Пересадка поджелудочной железы (ПЖ) впервые проведена в 1891 году. Пациенту с тяжелым сахарным диабетом, находящемуся в коме, ввели в брюшную стенку взвесь клеток из поджелудочной железы донора. Через 30 лет открыли инсулин.

В 1966 году проведена первая трансплантация: пациентке с высокой гликемией попытались внедрить небольшую часть донорской поджелудочной железы в подвздошную ямку. Проток, через который происходит выделение панкреатического сока, перевязали. Последовал неблагоприятный исход: через 2 месяца ткани отторглись, развился сепсис, наступила смерть больной. Но в течение двух месяцев, пока она была жива, нормализовался сахар крови, и удалось достичь положительных результатов в общем состоянии. Эта операция и ее модификации используются и в настоящее время.

Можно ли пересадить поджелудочную железу?

Трансплантацию ПЖ, несмотря на сложность операции, продолжают проводить. В мире сделано примерно 200 случаев пересадки, и ежегодно, согласно статистическим данным, этой операции подвергается 1 тысяча человек.

Это связано с техническими особенностями, высокой стоимостью операции и выраженной чувствительностью железы, которая повреждается даже при прикосновении к ней пальцем. Кроме того, при проведении операции у реципиента возникает высокая вероятность выделения большого количества трипсина и самопереваривания органа. Аналогичная ситуация может произойти у живого донора при извлечении части органа: подтекание в результате хирургического повреждения сока с ферментами приводит к развитию патологии других органов брюшной полости и разрушению собственной поджелудочной железы.

Показания к назначению операции больному

Операция была разработана для спасения пациентов с сахарным диабетом первого типа. Изначально была задача добиться нормогликемии и избавить больного от почасового введения инсулина. С этой целью неработающие или поврежденные β-клетки островков Лангерганса нужно заменить здоровыми. Но после этого вместо инъекций инсулина возникает необходимость постоянно принимать иммуносупрессанты для предотвращения отторжения чужеродного органа или его части.

Показаниями к трансплантации являются:

• инсулинозависимый сахарный диабет у пациентов с начинающейся почечной недостаточностью, которым в ближайшее время потребуется гемодиализ или пересадка почек (согласно статистическим данным, в 90% случаев болезни трансплантация железы и почек делается одномоментно);
• вторичный диабет, возникший в результате глубокого поражения тканей ПЖ (рак, панкреатит, пигментный цирроз);
• развившаяся невосприимчивость к инсулину (синдром Кушинга, акромегалия);
• необъяснимая гипогликемия;
• отсутствие эффекта от стандартного лечения.

При имеющихся показаниях операцию необходимо сделать до развития необратимых осложнений в виде:

• выраженной ретинопатии и слепоты;
• тяжелой нейропатии;
• поражений микроциркуляции с некрозом тканей и заболеваний крупных сосудистых стволов.

Любое вмешательство на поджелудочной железе связано с трудностями технического плана, которые несравнимы с трансплантацией печени или почек. Только очень жесткие показания и отсутствие альтернативы в медикаментозной терапии позволяют использовать такой радикальный метод.

Необходимость в хирургической замене органа на донорский возникает также при выраженных повреждениях тканей железы, в результате чего все ее функции значительно нарушены и не поддаются коррекции:

• новообразования (доброкачественные);
• в брюшной полости, затрагивающий поджелудочную железу;
• массовая гибель клеток органа (хронический панкреатит с частыми обострениями, панкреонекроз).

Из-за технических и организационных сложностей, больших финансовых затрат пересадка органа в перечисленных случаях назначается исключительно редко. Основным показанием остается тяжелый сахарный диабет.

Противопоказания для трансплантации органа

В проведении операции нуждаются, в основном, тяжелые больные, когда стандартное лечение сахарного диабета неэффективно и уже имеются осложнения. Поэтому противопоказания к оперативному вмешательству являются относительными:

• возраст − более 55 лет;
• наличие злокачественных новообразований в организме;
• инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе;
• патология сосудов и сердца, обусловленная выраженными атеросклеротическими изменениями (осложненные формы ИБС, глубокое поражение атеросклерозом аорты и подвздошных сосудов, операции на коронарных артериях в прошлом);
• кардиомиопатия с низкой фракцией выброса;
• осложнения сахарного диабета в тяжелой стадии;
• активный туберкулез;
• наркомания, алкоголизм, СПИД.

Диагностика перед назначением трансплантации

Если все-таки без операции обойтись нельзя, пациент должен пройти тщательное обследование для исключения неожиданных тяжелых осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.

Ряд обязательных функциональных обследований установлен протоколами проведения операции:

• R0 ОГК (рентгенография органов грудной клетки);
• УЗИ ОБП и ЗП (органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
• КТ (компьютерная томография).

К необходимым лабораторным исследованиям относятся:

• общеклинические и , включая амилазу крови и мочи;
• анализы мочи для изучения функций почек;
• анализы на гепатиты, ВИЧ, RW;
• определение группы и резус-фактора крови.

Назначаются консультации узких специалистов:

• эндокринолога;
• гастроэнтеролога;
• кардиолога;
• нефролога и тех, к которым сочтут нужным направить хирурги.

В некоторых случаях требуется дообследование: оно назначается при тяжелом течении диабета, осложнившегося нейропатией. В такой ситуации диабетик может не ощущать приступов стенокардии, поэтому не предъявляет жалоб, и, несмотря на выраженный атеросклероз коронарных сосудов и сердечную недостаточность, диагноз ИБС (ишемическая болезнь сердца) не выставлен. Для его уточнения проводятся:

• ЭХОКГ,
• ангиография сосудов;
• радиоизотопное исследование сердца.

Виды трансплантаций железы

Радикальное лечение может проводиться в разных объемах. В ходе операции пересаживают:

• отдельные сегменты железы (хвост или тело);
• панкреатодуоденальный комплекс (полностью вся железа с сегментом прилегающей непосредственно к ней двенадцатиперстной кишки);
• полностью железу и почки одномоментно (90% случаев);
• поджелудочную железу после предварительной трансплантации почек;
• культуру β-клеток донора, вырабатывающих инсулин.

Объем оперативного вмешательства зависит от масштаба поражения тканей органа, общего состояния больного и данных обследований. Решение принимает хирург.

Операция является плановой, поскольку требует серьезной подготовки больного и трансплантата.

Методика операции по пересадке

Донорский орган помещают в подвздошную ямку (туда же укладывают и почку) через срединный разрез по белой линии живота. Артериальное кровообращение он получает через свои сосуды от аорты реципиента. Венозный отток осуществляется через систему портальной вены (это наиболее физиологичный путь) или нижнюю полую вену. Поджелудочную железу соединяют со стенкой тонкой кишки или мочевого пузыря больного бок в бок.

Проток ПЖ, по которому проходит панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты, выводится в просвет тонкого кишечника или мочевого пузыря. В последнем случае это происходит через сформированную из участка двенадцатиперстной кишки (ДПК) донора манжету, с которой была пересажена железа.

Продолжительность операции – не менее 4 часов.

Если необходима синхронная (симультанная) пересадка ПЖ с почкой, то предпочтителен более физиологичный первый вариант - присоединение к тонкой кишке. Таким образом, исключают развитие тяжелых осложнений, которые возникают при сшивании с мочевым пузырем. Вероятность отторжения поджелудочной железы возрастает во много раз в случае, если ее внедряют вместе с почкой. Это связано с тем, что, по сравнению с железой, почки отторгаются чаще. Отторжение отдельно подсаженной ПЖ отследить трудно.

Вывод протока в мочевой пузырь (это делается либо при трансплантации только поджелудочной железы – без почки, или же при пересадке железы после уже подсаженной почки) дает возможность:

• отслеживать уровень как маркера повреждения и, таким образом, выявлять процесс отторжения трансплантата в раннем периоде;
• снижать опасность развития инфекции.

В выведении протока ПЖ в мочевой пузырь есть много недостатков:

• развитие ацидоза;
• гематурия;
• возникновение инфекций;
• формирование стриктуры (сужения) уретры.

Если проводится пересадка небольшой части ПЖ, для отведения панкреатического сока используют неопрен - искусственный материал, который быстро затвердевает. Но этот способ нечасто применяется. Обычно проток отводится в мочевой пузырь или кишечник, как и при трансплантации целой железы.

При успешной пересадке отторжения донорского органа не происходит. Глюкоза нормализуется в течение первых дней, необходимость в инсулине отпадает. При этом больного переводят на длительный прием иммуносупрессоров. Схема включает 3 препарата с разнонаправленным механизмом действия.

Целью операции, помимо нормализации углеводного обмена, является предотвращение появления и прогрессирования жизнеопасных осложнений:

• нефропатии;
• ретинопатии (предупреждение слепоты);
• нейропатии.

При выполнении этой задачи качество жизни после трансплантации значительно повышается, по сравнению с жизнью на гемодиализе.

Пересадка островков Лангерганса

Теоретически, гипергликемия нормализуется путем пересадки островков Лангерганса или введением в организм их β-клеток, которые вырабатывают инсулин. Практически - сделать это крайне сложно. Требуется выполнить следующие этапы:

• измельчить поджелудочную железу донора;
• добавить к полученной смеси клеток коллагеназу;
• отцентрифугировать обработанные клетки в специальной центрифуге;
• полученную клеточную массу ввести в портальную вену, селезенку или капсулу почки.

После всех подготовительных манипуляций из одной железы получается чрезвычайно маленькое, недостаточное для проведения процедуры количество жизнеспособных клеток. Методика находится в процессе доработки, активно изучаются другие варианты введения готовых клеток донора. Например, делаются попытки пересаживать поджелудочную железу эмбриона, но она способна после трансплантации расти и выделять инсулин непродолжительное время.

Искусственная ПЖ

Ведутся исследования и разработки по пересадке искусственного трансплантата. Если они закончатся успешно, это решит проблему, поскольку методика имеет ряд преимуществ:

• нет необходимости зависеть от донора - пересадка может быть проведена в любой момент, даже экстренно;
• искусственный орган полностью имитирует все функции натурального.

Он представляет собой сложное устройство с датчиком, определяющим количество глюкозы в крови. Основная цель искусственной ПЖ - обеспечить потребности организма в инсулине, поэтому основным показанием является сахарный диабет.

Поджелудочная железа не может существовать более получаса без кислорода. Поэтому для хранения используется холодная консервация, позволяющая сохранять жизнедеятельность органа в течение 3–6 часов. Это усложняет подбор донора. Во избежание подобных ситуаций применяются новые технологии: например, пересаживают только малофункциональную часть ПЖ – хвостовую, с последующим введением в протоки имплантантов. Такие операции эффективны в 85% случаев.

Прогнозы после операции

Наиболее физиологичным и относительно безопасным методом с наилучшим прогнозом выживаемости является одномоментная трансплантация поджелудочной железы и почки. Стоимость такой операции значительно превышает все остальные варианты, требуется длительное время на ее подготовку и проведение и высокая квалификация хирурга.

Хирургическое вмешательство по пересадке органа и его исход напрямую зависят от нескольких факторов. Важно учитывать:

• объем выполняемых функций трансплантата на момент операции;
• возраст и общее состояния донора на момент смерти;
• совместимость тканей донора и реципиента по всем параметрам;
• стабильность гемодинамики пациента.

Согласно существующим статистическим данным, выживаемость после проведенной трансплантации ПЖ от донора-трупа составляет:

• два года – в 83% случаев;
• около пяти лет – в 72%.

Пересадка от живых доноров-родственников также проводится, но опыт пока небольшой. Хотя статистика в перспективе более оптимистична:

• выживаемость в течение года - 68%;
• в течение 10 лет - наблюдается полное восстановление здоровья у 38% пациентов.

Полностью пересадить железу от живого донора невозможно, поскольку орган непарный, и жить без него человек не сможет.

Если после операции началось отторжение органа, прогноз - неблагоприятный. Остановить процесс в подобных случаях крайне сложно, пациент может погибнуть в течение ближайших дней или недель. Нужно отметить, что отторжение наблюдается крайне редко.

Наблюдалось прекращение работы пересаженного органа через несколько лет – тогда пациенту вновь назначают инсулинотерапию или ставят вопрос о повторной трансплантации.

В каких странах проводятся операции по трансплантации поджелудочной железы?

В связи с высокой технической сложностью операции, ее рекомендуется проводить в известных клиниках, имеющих определенный опыт и специалистов высокой квалификации. Крупные центры трансплантологии имеются во многих странах. Хорошо зарекомендовали себя:

• Россия;
• Беларусь;
• Казахстан;
• Германия;
• Израиль;
• Америка.

Сколько может стоить операция, зависит от цены не только самой хирургической манипуляции, но и других составляющих:

• подготовки пациента к хирургическому вмешательству;
• реабилитационного периода;
• труда медицинского персонала, участвующего в операции и уходе за больным после нее.

Стоимость трансплантации ПЖ колеблется от 275 500 до 289 500 $. Если пересадка проводится совместно с почкой, цена увеличивается почти в два раза и составляет примерно 439 тыс. $.

Подбор органов и их распределение среди пациентов

Органы для проведения трансплантации изымаются у недавно умерших пациентов не старше 55 лет. Донором может быть даже ребёнок с трехлетнего возраста. В анамнезе донора не должно быть непереносимости глюкозы и алкоголизма, причина наступившей смерти - мозговая катастрофа (инсульт). Помимо этих требований, донор должен быть здоров на момент летального исхода и не иметь:

• панкреатита;
• инфекций в брюшной полости;
• травматических повреждений;
• атеросклероза брюшного отдела аорты.

Поскольку поджелудочная железа - чрезвычайно чувствительный орган, ее извлекают для сохранения целостности вместе с печенью и селезенкой. Затем печень отделяют, а селезенку с железой и частью ДПК консервируют, используя специальные растворы, поместив их в транспортировочный контейнер с низкой температурой. Храниться ПЖ может не более 20 часов. При подготовке к пересадке проводится ряд анализов на совместимость тканей.

При необходимости в одномоментной пересадке ПЖ вместе с почкой, эти органы должны быть от одного донора.

Мизерное количество сегментарных пересадок ПЖ проводится от живых людей - они составляют менее 1%. Но их применение ограничено в связи с развитием серьезных осложнений для донора:

• инфаркт селезенки;
• панкреатит;
• диабетический абсцесс;
• подтекание панкреатического сока в результате изъятия части ПЖ и образование кисты;
• вторичный диабет.

При хорошем функционировании трансплантата и отсутствии осложнений качество жизни и ее продолжительность значительно повышаются. Важно тщательно выполнять все рекомендации врача в реабилитационный период - от этого зависит не только хорошее самочувствие, но и жизнь.

Список литературы

1. Общероссийская общественная организация трансплантологов, Российское трансплантологическое общество. Трансплантация поджелудочной железы. Национальные клинические рекомендации 2013 г.
2. Зайнутдинов, А. М. Острый деструктивный панкреатит: выбор оптимального метода лечения. Анналы хирургии 2008 г. № 6 стр.10–14.
3. Леонович С.И., Игнатович И.Н., Слука Б.А. Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы в красный костный мозг в эксперименте. Белорусский медицинский журнал 2004 г. №1, стр. 55–57.
4. Шумаков В.И., Игнатенко С.Н., Петров Г.Н. и др. Трансплантация почки и поджелудочной железы больным инсулинзависимым сахарным диабетом. Хирургия 1991 г. №7 стр. 3–8.
5. Боженков, Ю. Г. Практическая панкреатология. Руководство для врачей М. Мед. книга Н. Новгород Изд-во НГМА, 2003 г.
6. Молитвословов А.Б. Хирургия поджелудочной железы: острый панкреатит, травмы поджелудочной железы, трансплантация поджелудочной железы. Русский медицинский журнал, 1996 г., №4, 3, стр. 151–153.

Одним из альтернативных способов лечения является пересадка поджелудочной железы при сахарном диабете. Операция помогает устранить зависимость от ежедневного введения инсулина, актуальна такая терапия для пациентов с 1 типом диабетического заболевания, однако, и при 2 типе возможны показания к проведению подобного вмешательства. Но пациенты обязаны принимать во внимание все возможные риски, связанные с оперативным вмешательством, и то обстоятельство, что в большинстве случаев нужна пожизненная медикаментозная поддержка, чтобы избежать отторжения.

Показания к трансплантации

Трансплантация поджелудочной железы проводится пациентам страдающим осложненным течением основного заболевания. Поджелудочная - очень хрупкий орган и ее пересадка связана со многими рисками и осложнениями, поэтому проводится лишь при крайней необходимости. Показаниями к применению станут такие разновидности осложнений болезни:

• тяжелая форма почечной недостаточности или переход на гемодиализ пациентов с сахарным диабетом;
• наличие почечного имплантата у больных при диагностировании диабета;
• отсутствие реакции организма на лечение инсулином;
• тяжелые формы углеводного нарушения.

Виды пересадки

В медицинской практике применяют полную или частичную пересадку поджелудочной. При пересадке донорского органа врачи не удаляют поджелудочную пациента, как это принято при трансплантации сердца или почек. Практикуют одновременную или последовательную пересадку селезенки, одновременно с почкой. Такая операция дает позитивный результат в большом проценте случаев. Медицинская практика проводит такие виды операции на поджелудочной:

Эффективной методикой лечения заболевания считается персадка клеток островков Лангерганса.

• Пересадка от донора - проводится операция с рассечением брюшной полости.
• Трансплантация клеток Лангерганса - островки клеток берут от одного или нескольких доноров и вживляют с помощью катетера в воротную вену печени больного.
• Одновременная трансплантация селезенки и почки, такая процедура связана с повышенным риском, но имеет больший процент позитивной динамики.
• Подсадка донорских клеток при помощи специального аппарата, который питает их кислородом и предупреждает процесс отторжения (на стадии изучения).
• Пересадка бета-клеток, которые продуцируют инсулин.

Какой вид операции лучше?

Прием препаратов, подавляющих иммунную реакцию на донорский орган- пожизненный.

Операция на поджелудочной железе связана с большим риском, ведь этот орган довольно деликатный и поврежденные его клетки не восстанавливаются как, например, клетки печени. После трансплантации донорского органа в большинстве случаев требуется пожизненный прием препаратов для подавления реакции иммунитета на инородное тело - отторжение.

Пересадка островковых клеток Лангерганса не связана с сильным стрессом для организма и не требует последующего приема иммуноподавляющих препаратов. Поскольку клетки вживляются непосредственно в кровеносную систему, то эффект от проведения процедуры наблюдается сразу после проведения. В последующие дни функция клеток повышается.

Пациент, который решается на трансплантацию должен удостовериться, что риск для его жизни оправдывает опасности, связанные с проведением операции, и последствия, с которыми придется жить вследствие ее проведения.

Новая разработка израильских ученых - специальный аппарат в который помещаются клетки от здорового донора, они присоединяются к организму больного специальными трубками, и продуцируют в его кровь нужную дозу инсулина. По той же системе клетки получают кислород, одновременно оставаясь защищенными от реакции иммунитета, но такие аппараты пока на стадии разработки. Как и трансплантация бета-клеток, которые также могут совершить революцию при лечении диабетического заболевания.

Сахарный диабет первого типа (инсулинозависимый) – это наиболее распространенное заболевание во всем мире. Согласно статистике Всемирной организации здоровья, на сегодняшний момент около 80 миллионов человек страдает этим недугом, причем существует определенная тенденция к возрастанию этого показателя.

Несмотря на то, что медикам удается бороться с подобными болезнями вполне успешно, используя классические способы лечения, существуют проблемы, которые связанны с началом осложнений сахарного диабета, и здесь может потребоваться пересадка поджелудочной железы. Если говорить в цифрах, то больные инсулинозависимым диабетом:

1. слепнут в 25 раз чаще других;
2. страдают почечной недостаточностью в 17 раз больше;
3. поражаются гангреной в 5 раз чаще;
4. имеют проблемы сердца в 2 раза чаще других людей.

Кроме этого, средняя продолжительность жизни диабетиков почти на треть короче, нежели у тех, кто не страдает зависимостью от уровня сахара в крови.

Способы лечения поджелудочной железы

При применении заместительной терапии эффект от нее может быть далеко не у всех больных, да и стоимость такого лечения не каждому по карману. Это можно легко объяснить тем, что препараты для лечения и его верные дозировки достаточно сложно подобрать, тем более что производить это необходимо в индивидуальном порядке.

К поиску новых способов лечения докторов подтолкнули:

• тяжесть течения диабета;
• характер исхода недуга;
• сложности корректирования осложнений обмена углеводов.

К более современным методикам избавления от недуга относят:

1. аппаратные способы лечения;
2. трансплантацию поджелудочной железы;
3. пересадка поджелудочной железы;
4. трансплантацию островковых клеток.

Ввиду того, что при сахарном диабете могут быть обнаружены метаболические сдвиги, появившиеся из-за нарушения нормальной работы бета-клеток, лечение болезни может быть обусловлено пересадкой островков Лангерганса.

Подобное оперативное вмешательство способно помочь отрегулировать отклонения в процессах метаболизма или стать залогом недопущения развития серьезных вторичных осложнений течения сахарного диабета, зависимого от инсулина, несмотря на высокую стоимость операции, при диабете такое решение вполне оправдано.

Островковые клетки не в состоянии долгое время отвечать за корректировку углеводного обмена у пациентов. Именно поэтому лучше всего прибегать к аллотрансплантации той донорской поджелудочной железы, которая максимально сохранила свои функции. Подобный процесс предполагает обеспечение условий для нормогликемии и последующей блокировки сбоев метаболических механизмов.

В некоторых случаях появляется реальная возможность достичь обратного развития начавшихся осложнений диабета или же их приостановку.

Достижения в проведении трансплантации

Первой пересадкой поджелудочной железы стала операция, произведенная в декабре 1966 года. У реципиента удалось достичь нормогликемии и независимость от инсулина, однако это не дает возможности назвать операцию успешной, ведь женщина умерла спустя 2 месяца в результате отторжения органа и заражения крови.

Несмотря на это, результаты всех последующих пересадок поджелудочной железы произошли более чем успешно. На данный момент трансплантация этого важного органа не может уступать по результативности пересадке:

1. печени;
2. почек;
3. сердца.

В последние годы медицине удалось шагнуть далеко вперед в этой сфере. При условии применения циклоспорина А (СуА) со стероидами в малых дозировках, выживаемость пациентов и трансплантатов увеличилась.

Больные сахарным диабетом подвержены существенным рискам во время органной пересадки. Существует достаточно высокая вероятность осложнений как иммунного, так и неимунного характера. Они могут привести к остановке функции пересаженного органа и даже к летальному исходу.

Важной ремаркой станет информация о том, что при высоком проценте смертности больных сахарным диабетом во время операции, недуг не несет угрозы их жизни. Если пересадку печени или сердца невозможно отложить, то трансплантация поджелудочной железы – это не оперативное вмешательство по жизненным показаниям.

Для разрешения дилеммы необходимости пересадки органа, в первую очередь необходимо:

• улучшить уровень жизни больного;
• сопоставить степень вторичных осложнений с рисками операции;
• дать оценку иммунологическому статусу пациента.

Как бы там ни было, трансплантация поджелудочной железы – это вопрос личного выбора больного человека, который находится на стадии терминальной недостаточности почек. В основной массе у таких людей будут проявления симптомов диабета, например, нефропатия или ретинопатия.

Только лишь при успешном исходе оперативного вмешательства, становится возможным говорить о купировании вторичных осложнений диабета и проявлений нефропатии. При этом необходимо производить трансплантацию одновременную или последовательную. Первый вариант предусматривает изъятие органов у одного донора, а второй – трансплантацию почки, а затем уже поджелудочной железы.

Терминальная стадия недостаточности почек обычно развивается у тех, кто заболел инсулинозависимым сахарным диабетом еще 20-30 лет тому, а средний возраст оперируемых – это люди от 25 до 45 лет.

Какой вид пересадки лучше выбирать?

Вопрос оптимального способа проведения оперативного вмешательства до сих пор не решен в определенную сторону, ведь споры об одновременной или последовательной трансплантации ведутся уже давно. Согласно статистике и проведенным медицинским исследованиям, функция трансплантата поджелудочной железы после операции намного лучше, если была произведена одновременная пересадка. Это объясняется минимальной возможностью отторжения органов. Однако если рассматривать процентное соотношение выживаемости, то в таком случае преобладать будет последовательная пересадка, которая обуславливается достаточно тщательным подбором пациентов.

Пересадку поджелудочной железы в целях недопущения развития вторичных патологий сахарного диабета необходимо выполнять на максимально ранних этапах развития недуга. Ввиду того, что основным показанием к пересадке может быть только лишь серьезная угроза возникновения ощутимых вторичных осложнений, важно выделить некоторые прогнозы. Первый из них – протеинурия. При возникновении устойчивой протеинурии функция почек стремительно ухудшается, однако подобный процесс может иметь различную интенсивность развития.

Как правило, у половины тех больных, у кого была выявлена начальная стадия устойчивой протеинурии, примерно спустя 7 лет начинается и почечная недостаточность, в частности, терминальной стадии. Если у человека, страдающего сахарным диабетом без протеинурии, летальный исход возможен в 2 раза чаще фонового уровня, то у страдающих устойчивой протеинурией этот показатель увеличивается на все 100 процентов. По этому же принципу ту нефропатию, которая только развивается, необходимо рассматривать как оправданную пересадку поджелудочной железы.

На более поздних сроках развития сахарного диабета, зависимого от принятия инсулина, трансплантация органов крайне нежелательна. Если наблюдается существенно сниженная функция почек, то устранить патологический процесс в тканях этого органа уже практически невозможно. По этой причине подобные пациенты уже могут не пережить нефротического состояния, которое вызвано иммуносупрессией СуА после пересадки органа.

Нижней возможной чертой функционального состояния почек диабетика нужно считать ту, при которой скорость клубочковой фильтрации 60 мл/мин. Если же указанный показатель ниже этой отметки, то в подобных случаях можно говорить о вероятности подготовки к комбинированной пересадке почки и поджелудочной железы. При скорости клубочковой фильтрации свыше 60 мл/мин, пациент имеет достаточно весомые шансы на относительно быструю стабилизацию функций почек. В этом случае будет оптимальной пересадка только одной поджелудочной.

Случаи, предусматривающие пересадку

В последние годы трансплантация поджелудочной железы стала применяться при осложнениях течения инсулинозависимого диабета. В таких случаях речь идет о пациентах:

• тех, у кого наблюдается гиперлабильный диабет;
• сахарный диабет с отсутствием или же нарушением гормонального замещения гипогликемии;
• тех, у кого имеется устойчивость к подкожному введению инсулина различной степени всасывания.

Даже ввиду крайней опасности осложнений и серьезном дискомфорте, которые их вызывают, пациенты прекрасно могут сохранить почечную функциональность и перенесут лечение СуА.

На данный момент лечение указанным способом было уже произведено нескольким больным из каждой указанной группы. В каждой из ситуаций отмечены существенные положительные сдвиги в их состоянии здоровья. Есть также случаи пересадки поджелудочной после полной панкреатэктомии, вызванной панкреатитом хронической формы течения. Экзогенная и эндокринная функции были восстановлены.

Те, кто пережили пересадку поджелудочной железы из-за прогрессирующей ретинопатии, не смогли ощутить существенных улучшений своего состояния. В некоторых ситуациях был отмечен еще и регресс. К этому вопросу важно добавить, что трансплантация органов была произведена на фоне достаточно серьезных изменений в организме. Существует мнение, что можно достичь большей эффективности, если бы оперативное вмешательство было произведено на более ранних стадиях течения сахарного диабета, ведь, к примеру, достаточно просто диагностировать.

Трансплантация поджелудочной железы - форма замещения панкреатических р-клеток, которая позволяет восстановить нормальный уровень сахара в крови - нормогликемию - у больных диабетом. Поскольку реципиенты меняют необходимость инъекций инсулина на необходимость приема иммуносупрессантов, трансплантация поджелудочной железы выполняется главным образом пациентам с 1-м типом диабета с почечной недостаточностью, и которые, таким образом, являются кандидатами на трансплантацию почек; около 90 % трансплантаций поджелудочной железы проводятся вместе с трансплантацией почек. Во многих центрах критериями выбора этого метода лечения являются также недостаточность стандартного лечения и случаи необъяснимой гипогликемии. Относительными противопоказаниями являются возраст более 55 лет, серьезные сердечно-сосудистые атеросклеротические заболевания, инфаркт миокарда в анамнезе, хирургический шунт-трансплантат коронарной артерии, чрезкожные коронарные вмешательства или положительный стресс-тест; эти факторы существенно повышают периоперационный риск.

Трансплантация поджелудочной железы включает одновременную трансплантацию поджелудочной железы и почек (SPK - simultaneous pancreas-kidney), трансплантацию поджелудочной железы после почек (РАК - pancreas-after-kidney), трансплантацию одной поджелудочной железы. Преимуществами SPK являются одновременное воздействие иммуносупрессантов на оба органа сразу, потенциальная защита пересаженной почки от неблагоприятного воздействия гипергликемии и возможность контролировать отторжение почек; почки более склонны к отторжению, чем поджелудочная железа, чье отторжение трудно отследить. Преимуществом РАК является возможность оптимизировать подбор по HLA и время выполнения трансплантации почек при использовании органа живого донора. Трансплантация поджелудочной железы используется главным образом для пациентов, не имеющих терминальной стадии заболеваний почек, но имеющих серьезные осложнения диабета, включая недостаточный контроль уровня глюкозы крови.

Доноры представляют собой недавно умерших пациентов в возрасте 10-55 лет, не имеющих в анамнезе непереносимости глюкозы и не злоупотреблявшие алкоголем. Для SPK поджелудочная железа и почки забираются у одного и того же донора, ограничения при заборе органов те же, что и при донорстве почек. Проводится небольшое количество (

К настоящему времени общая двухлетняя выживаемость трупных трансплантатов поджелудочной железы достигает 83%. При этом основным критерием успеха является оптимальное функциональное состояние трансплантируемого органа, а вторичными - критерии возраста доноров старше 45-50 лет и общая гемодинамическая нестабильность. Имеющийся опыт трансплантации части поджелудочной железы от живого родственного донора также довольно оптимистичен. Годичная выживаемость трансплантата составляет 68%, 10-летняя - 38%.

Однако наилучшие результаты трансплантации поджелудочной железы у больных с диабетической нефропатией получены при одновременной трансплантации почки и поджелудочной железы.

Особенности анестезиологического обеспечения трансплантации поджелудочной железы в целом характерны для этой категории эндокринологических больных. Трансплантация поджелудочной железы обычно показана для больных сахарным диабетом с самым тяжелым, быстро прогрессирующим течением заболевания и осложнений.

Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы и патофизиологические изменения при недостаточной ее функции

Тяжелое состояние больных сахарным диабетом, которым показана трансплантация поджелудочной железы, обусловлено острым или хроническим дефицитом инсулина. Острый дефицит инсулина вызывает развитие быстрой декомпенсации углеводного и других видов обмена и сопровождается диабетическим симптомокомплексом в виде гипергликемии, глюкозурии, полидипсии, похудания вместе с гиперфагией, кетоацидозом. Достаточно длительное течение диабета приводит к системному поражению сосудов - диабетической микроангиопатии. Специфическое поражение сосудов сетчатки - диабетическая ретинопатия характеризуется развитием микроаневризм, кровоизлияний и пролиферацией эндотелиальных клеток.

Диабетическая нефропатия проявляется протеинурией, гипертонией с развитием впоследствии хронической почечной недостаточности.

Диабетическая нейропатия - специфическое поражение нервной системы, которое может проявлиться в симметричном множественном поражении периферических нервов, поражении одного или нескольких нервных стволов, развитии синдрома диабетической стопы, образовании трофических язв голеней и стоп.

Вследствие снижения иммунитета у пациентов с сахарным диабетом нередко встречается большое количество сопутствующих заболеваний: частые острые респираторные заболевания, пневмонии, инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей. Отмечается снижение внешнесекреторной функции желудка, кишечника, поджелудочной железы, гипотония и гипокинезия желчного пузыря, запоры. Нередко наблюдается снижение фертильности у молодых женщин и нарушение роста у детей.

Предоперационная подготовка и оценка состояния пациента до операции

Предоперационное обследование включает тщательное исследование органов и систем, наиболее подверженных воздействию диабета. Важно выявить наличие признаков ИБС, периферической нейропатии, степень нефропатии и ретинопатии. Тугоподвижность суставов может затруднять выполнение ларингоскопии и интубации трахеи. Наличие вагусной нейропатии может указывать на замедление эвакуации твердой пищи из желудка.

Перед операцией у таких больных выполняются биохимические анализы, включая пробу на толерантность к глюкозе; определение уровня С-пептида в моче и плазме, определение глюкозы крови (индекс гликемического контроля в течение предшествующих месяцев) и инсулиновых антител к островковым клеткам. Для исключения холелитиаза проводится УЗИ желчного пузыря.

В дополнение к постоянному предоперационному контролю плазменного уровня глюкозы обычно предпринимается механическая и антимикробная подготовка кишечника.

Премедикация

Схема премедикации не отличается от таковой при пересадке других органов.

Основные методы анестезии

При выборе метода анестезии предпочтение отдается ОА, комбинируемой с продленной ЭА. РАА обеспечивает адекватную послеоперационную аналгезию, раннюю активизацию больных, существенно меньшее количество послеоперационных осложнений. Индукция анестезии:

Мидазолам в/в 5-10 мг, однократно

Гексобарбитал в/в 3-5 мг/кг, однократно или Тиопентал натрий в/в 3-5 мг/кг, однократно

Фентанил в/в 3,5-4 мкг/кг, однократно или Пропофол в/в 2 мг/кг, однократно

Фентанил в/в 3,5-4 мкг/кг, однократно.

Миорелаксация:

Атракурия безилат в/в 25-50 мг (0,4-0,7 мг/кг), однократно или Пипекурония бромид в/в 4-6 мг (0,07-0,09 мг/кг), однократно или Цисатракурия безилат в/в 10-15мг (0,15-0,3 мг/кг), однократно. Поддержание анестезии: (общая сбалансированная анестезия на основе изофлурана)

Изофлуран ингаляционно 0,6-2 МАК I (в режиме minimal-flow)

Динитроген оксид с кислородом ингаляционно (0,3: 0,2 л/мин)

Фентанил в/в болюсно 0,1-0,2 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью

Мидазолам в/в болюсно 0,5-1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или (ТВВА) Пропофол в/в 1,2-3 мг/кг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью

Фентанил 4-7 мкг/кг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или (общая комбинированная анестезия на основе продленной эпидуральной блокады) Лидокаин 2% р-р, эпидурально 2,5-4 мг/кг/ч

I Бупивакаин 0,5% р-р, эпидурально 1-2 мг/кг/ч Фентанил в/в болюсно 0,1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью Мидазолам в/в болюсно 1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью. Миорелаксация:

Атракурия безилат в/в 1 - 1,5 мг/кг/ч или Пипекурония бромид в/в 0,03-0,04 мг/кг/ч или Цисатракурия безилат в/в 0,5-0,75 мг/кг/ч.

Вспомогательная терапия

Одним из важных условий выживания трансплантатов поджелудочной железы и почки является поддержание высокого ЦВД, равного 15-20 мм рт. ст. Поэтому важным представляется проведение корректной инфузионной терапии, в которой основными компонентами коллоидной составляющей являются 25% раствор альбумина, 10% раствор ГЭК и декстран со средней молекулярной массой 30 000-40 000, а кристаллоиды (30 мл/кг) вводятся в виде натрия хлорида/кальция хлорида/калия хлорида и 5% глюкозы с инсулином:

Альбумин, 10-20% р-р, в/в 1-2 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или

Гидроксиэтилкрахмал, 10% р-р, в/в 1-2 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000-40 000 в/в 1-2 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью

Декстроза, 5% р-р, в/в 30 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или

Натрия хлорид /кальция хлорид/ калия хлорид в/в 30 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью

Непосредственно перед снятием сосудистых зажимов вводятся 125 мг метилпреднизолона и 100 мг фуросемида:

Метилпреднизолон в/в 125 мг, однократно

Фуросемид в/в 100 мг, однократно.

При введении инсулина в предоперационном периоде следует избегать развития гипогликемии. Оптимальным считается уровень легкой гипергликемии, которая при необходимости корригируется в послеоперационном периоде.

Весьма важен интраоперационный мониторинг уровня глюкозы в плазме. При коррекции гипергликемии во время операции инсулин вводится как болюсно, так и в виде инфузии в растворе 5% глюкозы.

В настоящее время большинство трансплантаций поджелудочной железы выполняется с использованием технологии дренажа мочевого пузыря, предусматривающей ее экстраперитонеальное размещение.

Как происходит трансплантация поджелудочной железы?

Донору проводится антикоагуляция, и через чревную артерию вводится холодный консервирующий раствор. Поджелудочная железа охлаждается in situ ледяным солевым раствором, удаляется в блоке с печенью (для трансплантации разным реципиентам) и второй частью двенадцатиперстной кишки, содержащей фатеров сосок.

Донорская поджелудочная железа размещается интраперитонеально и латерально в нижней части брюшной полости. В случае SPK поджелудочную железу располагают в правом нижнем квадранте брюшной полости, а почку - в левом нижнем квадранте. Собственная поджелудочная железа остается на месте. Анастомозы формируются между донорской селезеночной или верхней брыжеечной артерией и повздошной артерией реципиента и между донорской портальной веной и подвздошной веной реципиента. Таким образом, эндокринный секрет систематически поступает в кровоток, приводя к гиперинсулинемии; иногда формируют анастомозы между панкреатической 1Ч венозной системой и портальной веной, "V дополнительно для восстановления нормального физиологического состояния, хотя эта процедура более травматичная, и ее преимущества не вполне ясны. Двенадцатиперстная кишка подшивается к верхушке желчного пузыря или к тощей кишке для дренажа экзокринного секрета.

Курсы иммуносупрессивной терапии разнообразны, но обычно включают иммуносупрессивные lg, ингибиторы кальциневрина, ингибиторы синтеза пурина, глюкокортикоиды, доза которых постепенно снижается к 12-му месяцу. Несмотря на адекватную иммуносупрессию, отторжение развивается у 60-80 % пациентов, изначально поражая экзокринный, а не эндокринный аппарат. По сравнению с трансплантацией только почки у SPK более высокий риск отторжения и случаи отторжения имеют тенденцию развиваться позже, рецидивировать более часто и быть резистентными к терапии глюкокортикоидами. Симптомы и объективные признаки не являются специфическими.

При проведении SPK и РАК отторжение поджелудочной железы, диагностируемое по повышению уровня сывороточного креатинина, почти всегда сопровождает отторжение почек. После проведения трансплантации только поджелудочной железы устойчивая концентрация амилазы в моче у пациентов с нормальным оттоком мочи исключает отторжение; ее уменьшение предполагает некоторые формы дисфункции трансплантата, но не специфические для отторжения. Поэтому ранняя диагностика затруднена. Диагноз ставится на основании данных цистоскопической трансдуоденальной биопсии, выполняемой под контролем ультразвука. Лечение проводится антитимоцитарным глобулином.

Клиника «Ихилов: Медицинский сервис» - это всемирно известный израильский центр трансплантологии, где осуществляется более 75% всех пересадок органов в Израиле. Медицинский центр успешно прошел международную аккредитацию JCI (1282 балла из возможных 1300) и считается одним из 5 лучших мировых медучреждений по трансплантации органов. Кроме того, у нас самый высокий процент выживаемости пациентов после пересадки органов в мире. Клиника «Ихилов: Медицинский сервис» вернет вам полноценную здоровую жизнь.

Когда требуется пересадка поджелудочной железы?

«Páncreas» или поджелудочная железа - это один из основных органов пищеварительной системы человека, который имеет внешность продолговатой пирамидки. У совершеннолетнего человека этот внутренний орган имеет длину 15 см, вес при этом находится в диапазоне между 80 и 100 грамм. Располагается орган позади желудка по центру брюшной полости. Самый большой по ширине фрагмент примыкает к двенадцатиперстной кишке, а зауженный отдел отходит к селезенке. Роль органа «Páncreas» для организма человека очень важна, в ней образуются важные ферменты (пищеварительный сок), принимающие участие в процессе пищеварения. Также функция поджелудочной железы заключается в вырабатывании инсулина, этот гормон контролирует консистенцию сахара в крови.

Если возникает дисфункция поджелудочной железы (причин этому довольно много), то нарушается работа всей системы пищеварения. Жизненно важные белки, жиры и углеводы не усваиваются, и в итоге страдают остальные системы организма. Такие гормоны, как глюкагон (одноцепочечный полипептид), а также инсулин, при условии нарушения основной функции органа «Páncreas», не смогут правильно контролировать количество глюкозы в составе крови (особо опасно для людей, страдающих сахарным диабетом). В этом случае потребуется незамедлительная медицинская помощь и возможно пересадка донорской поджелудочной.

Согласно статистическим данным, основной процент пересадок поджелудочной железы в Израиле - это операции у пациентов с сахарным диабетом. Это обусловлено тем, что начинают проявляться болезненные симптомы сахарного диабета: ухудшается работа почек, острота зрение, наносится значительный вред основным артериям и кровеносным сосудам, а также нервам в организме человека, и особенно нервам нижних конечностей. Выделяют две разновидности патологии:

1. Сахарный диабет, который есть у людей молодого и среднего возраста - когда главный орган (поджелудочная) перестает вырабатывать инсулин для нормального пищеварения.
2. Сахарный диабет людей в возрасте - характеризуется стойкостью организма к гормону инсулину, в результате поджелудочная железа должна вырабатывать гормон в увеличенном объеме, чтобы обеспечивался требуемый эффект.

Полностью излечить сахарный диабет современная медицина не может, однако, с помощью таких терапевтических методов, как медикаментозное лечение (препаратами), специальная диета, стабильная физическая активность, состояние пациента можно сбалансировать и не допустить осложнений. В случае если такой подход в терапии сахарного диабета окажется неэффективным, то назначается операция по пересадке поджелудочной железы. В клинике «Ихилов: Медицинский сервис» операция проводится с самыми высокими показателями успешности. Большинство пересадок органа «Páncreas» осуществляется среди пациентов с сахарным диабетом первого типа (у молодых). Если в ходе прогрессирования данной патологии большой ущерб будет нанесен почкам, то совместно с пересадкой поджелудочной железы назначается и .

Чтобы осуществить операцию по замене донорской поджелудочной железы, кандидата на пересадку сначала вносят в список на ожидание донора. Также специалистами клиники учитывается очень много факторов, чтобы можно было определить, соответствует ли выбранный человек на пересадку поджелудочной железы требованиям для его включения в список ожидания донорского органа или нет.

Операция по пересадке органов проводится не во всех случаях. Обязательно учитывается состояние здоровья человека, должна быть абсолютная уверенность, что больной перенесет операцию. Также замена новой поджелудочной железы невозможна при следующих обстоятельствах:

• перенесенные или текущие онкологические заболевания;
• болезни инфекционного характера;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• серьезные патологии легких, печени, почек и других внутренних органов.

В этих случаях проводить операцию слишком опасно. Поэтому для нормализации состояния пациента будут применены другие терапевтические технологии.

Какой результат трансплантации поджелудочной железы в Израиле?

Главная цель операции по пересадке поджелудочной железы в Израиле - избавить пациента от нужды в инъекциях инсулина. После успешной трансплантации более 80% пациентов клиники «Ихилов: Медицинский сервис» возвращаются к нормальной полноценной жизни. Результатом успешной операции также будет предотвращение возможных метаболических нарушений в организме и серьезных поражений внутренних органов в будущем. Таким образом, трансплантация поджелудочной железы в Израиле станет для вас прекрасной возможностью жить без страха за собственную жизнь. Обращайтесь в «Ихилов: Медицинский сервис», и мы вам поможем!

Как проходит пересадка донорского органа?

Пересадка органа «Páncreas» (поджелудочной железы) выполняется через разрез центральной части живота. Донорский орган вместе с определённым фрагментом кишки имплантируют в зону, расположенную по правую сторону от расположения мочевого пузыря. Трансплантат соединяется с артериями и всеми кровеносными сосудами пациента, после чего орган начинает полноценно выполнять свою работу. Завершающим этапом операции является сшивание стенок разреза брюшной полости и формирование специального дренажа, через который будет выводиться жидкость.

Процедура пересадки поджелудочной железы в Израиле проходит под общей анестезией. Часто данная операция является неизбежной для пациентов, имеющих сахарный диабет, поскольку эта патология не лечится медикаментозным путем. Успешная пересадка донорской поджелудочной железы, к тому же, поможет избежать серьезных проблем со здоровьем в будущем.

Какой вид анестезии будет применяться в ходе операции?

Анестезия общего типа.

Длительность операции по пересадке поджелудочной железы?

Возможные риски и процент успешной пересадки поджелудочной железы

Клиника «Ихилов: Медицинский сервис» - это центр трансплантологии, входящий в Топ-5 лучших медучреждений в мире. Процент успешных операций по пересадке поджелудочной железы у нас самый высокий в стране - выше 80%. Обращайтесь, и мы вернем вам здоровую полноценную жизнь.

Подготовка к операции

Перед выполнением операции по пересадке поджелудочной железы каждый больной должен пройти комплекс диагностических процедур. После этого, ссылаясь на результаты медицинского исследования, доктор назначает пересадку или опровергает ее возможность. Как правило, диагностика состоит из:

• сдачи анализов крови на свертываемость (коагулограмма) и анализов на наличие антигенов тканевой совместимости;
• электрокардиограммы и полной проверки сердечнососудистой системы;
• проверки у врача-эндокринолога, специалиста в терапии ;
• обследования у нефролога, квалификация которого заключается в терапии больных, перенесших операцию по пересадке почки или других внутренних органов;
• проверки у врача-трансплантолога.

Каждому доктору, у которого вы будете проходить проверку, пациент должен предоставлять результаты анализов крови, рентгеновские снимки за последний год, а также результаты ультразвукового исследования. Чем точнее и полнее будет информация о здоровье пациента, тем больше шансов на успешную операцию и отсутствие осложнений после трансплантации поджелудочной железы в Израиле.

Кроме того, перед операцией пациент должен сообщить лечащему врачу, какие медицинские препараты он принимает на постоянной основе, а также предупредить о повышенном артериальном давлении и сердечно-сосудистых заболеваниях. Необходимо ли перед операцией прекращать прием таких препаратов как плавикс, кумадин и даже аспирин, решает лечащий врач. Главное не забудьте поставить доктора в известность о том, что вы принимаете эти лекарства.

За 8 часов до операции запрещается прием пищи и жидкости.

Узнать стоимость у специалиста

Действия после операции

После успешного завершения операции больной переводится в послеоперационную палату, где он будет находиться несколько часов. Здесь больной должен прийти в сознание после наркоза. Дальнейшая терапия проходит в общем отделении.

Как правило, уже через 24 часа (следующий день) после хирургического вмешательства больной может вставать с кровати и передвигаться по палате. Прием пищи разрешается через 2-3 дня после имплантации (в зависимости от состояния больного), а питье - через 24 часа после пересадки. Первое время в области локации поджелудочной железы может ощущаться легкая боль, но с каждым днем она будет стихать. Обычно после успешной операции пациенту потребуется провести в больнице около недели. Должна быть абсолютная уверенность, что никаких жалоб у пациента нет. После выписки человек с донорской поджелудочной железой возвращается к повседневной жизненной деятельности.

Послеоперационный период

Когда пациент выписывается из больницы, то первое время он будет находиться под постоянным контролем специалистов клиники. Периодически нужно будет посещать отделение трансплантации, и проходить осмотр у некоторых врачей. Если никаких отклонений в работе организма не обнаруживается, то через месяц пациент может заниматься прежней работой и вести полноценный образ жизни.

Пересадка поджелудочной железы в Израиле, как и любого другого органа, подразумевает в дальнейшем прием специальных медицинских препаратов, исключающих возможность отторжения донорского органа. Препарат назначается в индивидуальном порядке с учетом возможных побочных эффектов и восприятия его организмом пациента. Никакой опасности назначенное лекарство для здоровья человека не несет, подбирается препарат очень тщательно.

Поскольку прием «антиотторгающих» лекарств ослабляет иммунную систему человека, то рекомендуется после выписки из медцентра не контактировать с людьми, имеющими различные заболевания, а также с животными. Примерно один год после пересадки противопоказаны большие физические нагрузки.

Если на протяжении этого периода появляются тревожные симптомы (повышенная температура, боль, неприятные ощущения в области расположения поджелудочной железы), необходимо сразу сообщить об этом доктору, который контролировал весь курс лечения.