ІННОВАЦІЇ В ОЦІНКИ когнітивних ФУНКЦІЙ INNOVATIONS IN EVALUATION OF COGNITIVE FUNCTIONS
МЕТОДИЧНІ підходи до діагностики ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ когнітивною дисфункцією в кардіохірургічних КЛІНІЦІ
І. В. ТАРАСОВА, О. А. Трубнікова, І. Н. Кухарева, О. Л. Барбараш
Федеральне державне бюджетна наукова установа «Науково-дослідний інститут комплексних проблем серцево-судинних захворювань», Кемерово, Росія
У цій статті описуються методичні підходи до діагностики когнітивних порушень (КН), в тому числі післяопераційної когнітивної дисфункції (ПОКд), загальноприйнятих і використовуваних в повсякденній практиці ФгБНУ НДІ КПССЗ. Підкреслюється важливість і необхідність адекватної та своєчасної діагностики перед- і післяопераційних КН за допомогою як скринінгове нейропсихологічних шкал, так і спеціалізованих тестів. Показана значимість проблеми ПОКд для вибору терапевтичної тактики і оцінки ефективності проведеної терапії. Особливу увагу в цьому відношенні має бути приділена хворим з планованою операцією на серці в умовах штучного кровообігу (ІК).
Ключові слова: післяопераційна когнітивна дисфункція, ішемія мозку, коронарне шунтування, штучний кровообіг.
METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE DIAGNOSIS OF POSTOPERATIVE COGNITIVE DYSFUNCTION IN CARDIAC SURGERY CLINIC
I. V. TARASOVA, O. A. TRUBNIKOVA, I. N. KUKHAREVA, O. L. BARBARASH Federal State Budgetary Scientific Institution Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia
This article describes the methodological approaches to the diagnosis of cognitive dysfunctions (CD), including postoperative cognitive dysfunction (PoCD), accepted and used in everyday practice of Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular diseases, Kemerovo. the importance and the need for adequate and timely diagnosis of the pre- and postoperative CD, using both screening neuropsychological scales and specialized tests. the importance of the PoCD to choose treatment strategies and evaluate the effectiveness of the therapy was shown. Particular attention in this regard should be given to patients with a planned heart surgery with cardiopulmonary bypass (CPB).
Key words: postoperative cognitive dysfunction, cerebral ischemia, on-pump coronary artery bypass grafting.
В даний час ішемічна хвороба серця (ІХС) лідирує серед серцево-судинних захворювань не тільки в структурі смертності, але також і інвалідизації осіб працездатного віку Росії. Наявні методи хірургічного лікування ІХС (черезшкірні коронарні втручання, коронарне шунтування (КШ), безсумнівно, знижують ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, але не менш актуальним питанням залишається підвищення і збереження якості життя пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання на серці.
Операція КШ - один з найбільш ефективних методів хірургічного лікування ІХС, при цьому ІК традиційно широко використовується при проведенні таких операцій. Не завжди пацієнти та їхні родичі залишаються задоволені результатами проведеного втручання, так як часто в післяопераційному періоді происхо-
дять негативні зміни когнітивного статусу. Внаслідок погіршення когнітивних функцій складається невірне уявлення пацієнта про реальну користь перенесеної операції, і виникають сумніви з приводу її доцільності. З огляду на, що Росія прагне до конкурентоспроможності в галузі кардіохірургії по відношенню до провідних клінік Європи та світу, необхідно прагнути не тільки до зниження клінічних проявів ІХС, але і запобігання розвитку тих динамічних розладів з боку центральної нервової системи, одним з яких є ПОКД. Профілактику розвитку ПОКД необхідно починати ще на догоспітальному етапі, в період амбулаторної підготовки пацієнта до операції. Особливо це стосується категорії кардіохірургічних хворих працездатного віку, у яких післяопераційні зміни психічної сфери затруд-
ють успішну післяопераційну реабілітацію, знижують соціальну активність, а також ймовірність повернення до трудової діяльності. А важке ураження когнітивних функцій часто є причиною інвалідизації хворого. Саме з розвитком когнітивного дефіциту пов'язують величезні соціально-економічні втрати, які несе суспільство з огляду на подовження термінів госпіталізації, збільшення числа ускладнень і, як наслідок, збільшення вартості лікування. На сьогоднішній день відсутні чіткі алгоритми підходів до медикаментозної корекції та запобігання ПОКД. Разом з тим поширеність когнітивних розладів в даний момент висока і відзначається тенденція до її неухильного зростання.
Методи діагностики когнітивних порушень
Під когнітивними функціями розуміють найбільш складні функції головного мозку, за допомогою яких здійснюється процес раціонального пізнання світу. Когнітивні функції пов'язані з інтегративної або вищої нервової діяльністю головного мозку в цілому. Когнітивні порушення (дисфункції) (КН) - це суб'єктивне або об'єктивне погіршення процесів отримання, переробки та аналізу інформації внаслідок ураження великих півкуль головного мозку. Порушення когнітивних функцій є неспецифічними і відзначаються при багатьох захворюваннях головного мозку. Причинами когнітивних дисфункцій можуть бути вікові інволюційні зміни головного мозку, дегенеративні та судинні порушення (атеросклероз, артеріальна гіпертензія), порушення психоемоційного статусу (тривога, депресія) і психопатологія (шизофренія, біполярний афективний розлад), різні соматичні захворювання, в тому числі інфекційні та запальні , дисметаболічних розлади (дисліпідемія), а також пухлини головного мозку.
Пацієнтам, що пред'являє скарги на порушення пам'яті та інших когнітивних функцій, необхідно проведення нейропсихологічних-го обстеження, що дозволяє об'єктивно виявити КН, визначити їх вираженість, а нерідко і припустити можливу їх причину. Дослідження вищих мозкових функцій може включати в себе аналіз стану гностичних процесів, праксису (праксису пози, просторового, динамічного, орального), мовних процесів (мовлення, читання, письма) і зорово
просторових функцій, а також характеристику рахунку, пам'яті, уваги, інтелектуальної діяльності, емоційних реакцій. Оцінку отриманих даних завжди слід проводити в порівнянні з віковою нормою і з урахуванням рівня освіти. Показано, що більш важкі когнітивні розлади спостерігаються в групі осіб з низьким рівнем освіти. Дефекти діагностики КН перш за все пов'язані з недостатньою поінформованістю населення. Існує думка, що зниження пам'яті та інших когнітивних функцій - це «нормальне» явище у людей похилого віку, і звертатися з цього приводу за медичною допомогою не слід. В результаті хворий залишається без лікування аж до розвитку вкрай важких порушень з повною втратою навичок самообслуговування. Зрозуміло, таким хворим допомогти вже надзвичайно складно, в той час як на ранніх стадіях захворювання застосування адекватного лікування дає позитивні результати. Ще одна причина пізнього розпізнавання КН - відсутність у лікарів необхідних знань про методи діагностики КН. Тим часом доведено важливість простих клініко-психологічних, так званих скринінгових шкал деменції, якщо хворий скаржиться на зниження пам'яті та розумової працездатності. Однією з таких шкал є коротка шкала оцінки психічного статусу (КШОПС) Mini-mental state examination (MMSE), яка була розроблена M. F. Folstein, S. E. Folstein, P. R. Hugh в 1975 р. Батарея лобової дисфункції Frontal Assessment Battery (FAB) була запропонована для скринінгу деменції з переважним ураженням лобових часток або підкіркових церебральних структур, тобто коли чутливість MMSE може бути недостатньою.
В діагностиці деменції з переважним ураженням лобових часток має значення зіставлення результату FAB і MMSE: про лобової деменції говорить вкрай низький результат FAB (менше 11 балів) при відносно високому результаті MMSE (24 і більше балів). При деменції типу Альцгеймера легкої вираженості, навпаки, знижується, перш за все показник MMSE (20-24 бала), а показник FAB залишається максимальним або знижується незначно (більше 11 балів).
Нарешті, при помірній та тяжкій деменції типу Альцгеймера знижується як показник MMSE, так і показник FAB.
Простим і високоінформативним методом діагностики КН є тест малювання годин.
Виконання даного тесту порушується як при деменція лобового типу, так і при Альцгеймера-ської деменції і деменція з переважним ураженням підкіркових структур. Для диференціального діагнозу даних станів при неправильному самостійному малюнку хворого просять домалювати стрілки на вже намальованому (лікарем) циферблаті з числами. При деменція лобового типу і деменція з переважним ураженням підкіркових структур легкої і середньої інтенсивності страждає лише самостійне малювання, в той час як здатність розташування стрілок на вже намальованому циферблаті зберігається. При деменції альцгейме-ровского типу порушується як самостійне малювання, так і здатність розташування стрілок на вже готовому циферблаті.
Монреальська шкала когнітивної оцінки (Мосаєв) була розроблена в якості короткого скринінгового інструменту для діагностики КН як альтернатива MMSE через недостатню чутливість останньої. Вона оцінює різні когнітивні сфери: увагу і концентрацію, виконавчі функції, пам'ять, мову, зорово-конструктивні навички, абстрактне мислення, рахунок і орієнтацію. Мосаєв ділиться на сім субтестів: образно-просторові / виконавчі функції (5 балів); іменування предметів (3 бали); пам'ять (5 балів для відстроченого відтворення); увагу (6 балів); мовні навички (3 бали); абстрактне мислення (2 бали), а також орієнтацію (6 балів). Один бал додається, якщо обстежуваний має<12 лет общей продолжительности обучения. Было показано, что шкала МоСА более чувствительна, чем MMSE для обнаружения умеренных когнитивных нарушений в общей популяции .
Крім скринінгових шкал існують і більш специфічні тести, спрямовані на діагностику порушень в певному когнітивному домені.
Для дослідження властивостей і характеристик уваги в клінічній практиці використовують психологічні проби Бурдона (викреслювання певних букв або цифр з тексту протягом 4-10 хв), Крепеліна (додавання і віднімання чергуються рядів цифр протягом 15 с), проба Шульте і т. Д.
Пам'ять, як і увагу, відноситься до загальних психічних явищ, оскільки включена в усі види діяльності людини. Залежно від виду психічної діяльності, характеру цілей, часу зберігання інформації, виділяються різні види і форми пам'яті. Нейропсіхологі-
чеський дослідження дозволяє оцінити стан різних процесів пам'яті (запам'ятовування, відтворення, забування) і їх основних механізмів, а також роль смислової організації матеріалу. Стан пам'яті можна досліджувати за допомогою простої і доступної проби на запам'ятовування 10 слів або тесту на запам'ятовування 12 слів Гробера і Бушко. Особливість останньої методики полягає в тому, що вона діагностує розлади вільного згадування, що поліпшується за допомогою семантичних підказок.
Інформативними є також тести Еббінгауза (запам'ятовування 10 безглуздих складів з наступним їх відтворенням в будь-якій послідовності) і Лезера (аналогічне тесту Еббінгауза запам'ятовування 10 різних двозначних чисел).
Однією з причин погіршення когнітивного статусу можуть бути особливості психоемоційної сфери пацієнта. Найбільш часто зустрічається психоемоційним порушенням у хворих на ішемічну хворобу серця є тривога. Так, результати дослідження, проведені О. В. Володіної, показали, що тривожна симптоматика виявляється у 77,58% чоловіків, які страждають на ІХС. Також показано, що психічні порушення в передопераційному періоді - незалежний предиктор несприятливого клінічного прогнозу перебігу післяопераційного періоду КШ. Для оцінки емоційної сфери можуть використовуватися шкали оцінки депресії і тривоги, такі як шкала Спілбергера - Ханіна. Тест дозволяє оцінити рівень особистісної (як стійкої характеристики) і реактивної тривожності (як стан в даний момент) пацієнта. Для оцінки вираженості депресії використовується опитувальник Бека. Цей опитувальник чутливий до виявлення і зміни ступеня депресивних розладів і показав високу ефективність при скринінгу-вих і попередніх обстеженнях в клінічній практиці. Дещо меншою популярністю користується шкала депресії Гамільтона.
Важливим є раніше показане перевага комп'ютеризованих нейропсіхо-логічних методик перед паперовими формами опитувальників і тестів.
Умови проведення нейропсихологічного тестування на увазі шумоизолирован-ве, яке добре провітрюється і освітлене приміщення. Час тестування рекомендується призначати на першу половину дня при загальній тривалості обстеження не більше 30 хвилин, щоб звести до мінімуму вплив стомлення на когнітивні функції.
На базі Кемеровського державного університету був розроблений психофізіологічний програмно-апаратний комплекс «Status PF». Програма має свідоцтво № 2001610233 про офіційну реєстрацію Російського агентства по патентах і товарних знаків. Даний комплекс успішно застосовується в діагностиці когнітивних порушень у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями Кемеровського кардіоцентру і ФГБНУ «НДІ комплексних проблем серцево-судинних захворювань». Для докладного вивчення стану когнітивних (нейродинамічних показників, уваги і пам'яті) функцій, а також рівня тривожності у пацієнтів в периоперационном періоді КШ нами використовуються такі нейрофізіологічні методики:
1. Тест «Запам'ятовування 10 чисел». На екрані послідовно з'являються 10 різних чисел, які пацієнт повинен запам'ятати і відтворити в будь-якій послідовності.
2. Тест «Запам'ятовування 10 слів». На екрані послідовно з'являються 10 різних слів, які пацієнт повинен запам'ятати і відтворити в будь-якій послідовності.
3. Тест «Запам'ятовування 10 складів». На екрані послідовно з'являються 10 безглуздих трибуквених складів, які пацієнт повинен запам'ятати і відтворити в будь-якій послідовності.
4. Корректурная проба Бурдона (КП) оцінює довільне увагу. На екрані комп'ютера з'являється таблиця з рядами розташованих у випадковому порядку букв. Досліджуваний переглядає літери ряд за рядом і викреслює певні, зазначені в інструкції, наприклад, А - М - К - З. Результати проби оцінюються за кількістю пропущених знаків, часу виконання і кількості переглянутих знаків. Важливими показниками є врабативаемості і виснаженість уваги, які оцінюються за кількістю переглянутих знаків на 1-й і 4-й хвилинах відповідно. Загальний час проходження тесту - 4 хвилини.
4. Складна зорово-моторна реакція (СЗМР) правої і лівої рук оцінюється в умовах вибору двох з трьох пропонованих (колірних) сигналів, вимагаючи оцінки червоного сигналу правою рукою, а сигналу зеленого кольору - лівої. На сигнали жовтого кольору ніяких дій робити не слід. Реєструється мінімальна і середня експозиція, кількість пройдених сигналів (всього їх було 30) і кількість помилок. Показники здорових осіб - 400-425 мс.
5. Рівень функціональної рухливості нервових процесів (УФП) оцінюється при роботі в режимі «зворотний зв'язок», коли тривалість експозиції тестирующего сигналу змінюється автоматично в залежності від характеру відповідних реакцій: після правильної відповіді експозиція наступного сигналу коротшає на 20 мс, а після декількох невдалих спроб, навпаки , подовжується на ту ж величину. Діапазон коливань експозиції сигналу при роботі випробуваного знаходиться в межах 200-900 мс. Для переробки інформації пропонується 120 подразників різного кольору. Послідовність пред'явлення сигналів носить випадковий характер при збереженні рівного представництва кожного виду. При оцінці результатів тесту реєструється кількість пройдених сигналів, мінімальне значення експозиції сигналу, час виходу на мінімальну експозицію, середня експозиція, кількість пропущених сигналів, допущених помилок окремо для правої і лівої руки.
6. Працездатність головного мозку (РГМ) оцінюється при роботі установки в режимі «зворотний зв'язок», коли тривалість експозиції сигналу змінюється автоматично в залежності від правильності відповідних реакцій. При появі на екрані монітора сигналу червоного кольору випробуваному потрібно якомога швидше натиснути і відпустити правою рукою праву кнопку. При появі сигналу зеленого кольору - то ж зробити лівою рукою. У разі здійснення помилкових реакцій робота не припинялася. Показником РГМ (сили нервових процесів) є сумарна кількість пройдених сигналів, що відображає здатність нервових клітин ЦНС витримувати тривалий концентроване порушення. Оцінка тесту проводиться за наступними показниками: мінімальної і середньої експозиції, кількості пропущених сигналів, кількості зроблених помилок для правої і лівої руки окремо.
7. Шкала Спилбергера - Ханіна. Оцінюється рівень особистісної та реактивної тривожності.
Одним із способів встановлення ПОКД, широко використовуваним в літературі, є критерій «20% зниження в 20% тестах». Цей критерій є обговорюваних, проте показав свою значимість у великому числі досліджень і був прийнятий в якості основного критерію діагностики ПОКД в нашій практиці. Згідно даним критерієм, проводиться індивідуальний аналіз післяопераційних змін Нейропен-сіхологіческіх показників і розраховується відсоток зміни когнітивних показників по
формулою: (початкове значення мінус післяопераційне значення показника) / початкове значення х 100%. У разі, якщо у пацієнта спостерігається зниження післяопераційних показників пам'яті, уваги і нейродинамики на 20% і більше в порівнянні з вихідними, доопераційну показниками в трьох і більше тестах з усієї використаної тестової батареї, йому діагностується наявність ПОКД.
Таким чином, з огляду на вищесказане, можна зробити висновок, що використання скринінгове нейропсихологічних шкал, а також спеціалізованих нейропсихологічних тестів дозволяє не тільки встановити факт наявності когнітивних або психоемоційних порушень, а й оцінити їх вираженість кількісно, при цьому перевагу слід віддавати більше специфічним тестовим методикам. Це має велике значення для вибору терапевтичної тактики і оцінки ефективності проведеної терапії, проте в рутинній практиці є тенденція використовувати скринінгове методи, що не завжди дає адекватну і своєчасну діагностику додементних КН і ПОКД.
Внаслідок складності і багатофакторності проблеми ПОКД при її вивченні потрібно муль-тідісціплінарний підхід із залученням фахівців різних областей - не тільки анестезіологів і кардіохірургів, але і неврологів, клінічних нейрофізіологів, патофізіологів, медичних психологів. У ряді випадків причиною розвитку когнітивного дефіциту у пацієнтів після КШ є недооцінка стану когнітивних функцій до операції. Несвоєчасна діагностика когнітивного розладу і, як наслідок, відсутність адекватної терапії призводять до їх подальшого прогресування. Особливу увагу в цьому відношенні має бути приділена хворим з планованою операцією на серці в умовах ІК.
Список використаної літератури / REFERENCES
1. Аронов Д. м., Лупанов в. П. Атеросклероз і коронарна хвороба серця. М .: Тріада-Х; 2009 року; 246.
Aronov D. M., Lupanov V. P. Atherosclerosis and coronary heart disease. M .: Triada-H; 2009 року; 246..
2. акнурш Р. С., Акчурин а. а., Дземешкевіч С. л. Оцінка чинників ризику госпітальної летальності у хворих з ішемічною хворобою серця з високим операційним ризиком. Грудна і серцево-судинна хірургія. 2005; 2: 14-20.
Akchurin R. S., Akchurin A. A., Dzemeshkevich S. L. Assessment of risk factors for hospital mortality in patients with coronary heart disease with high operational risk. Grudnaja i serdechno-sosudistaja hirurgija. 2005; 2: 14-20. .
3. Бузіашвілі Ю. і., Амбатьелло С. р, Алексахі-на Ю. А. та ін. Вплив штучного кровообігу на стан когнітивних функцій у хворих з ішемічною хворобою серця. Журнал неврології і психіатрії ім. С. С. Корсакова. 2005; 1: 30-35.
Buziashvili Yu. I., Ambat "ello SG, Aleksahina Ju. A. i dr. Influence of cardiopulmonary bypass on the state of cognitive function in patients with coronary heart disease. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. SS Korsakova. 2005; 1: 30-35. .
4. Phillips-Bute B., Mathew J. P., Blumenthal J. A., Grocott H. P., Laskowitz D. T., Jones R. H. et al. Association of neurocognitive function and quality of life 1 year after coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Psychosomatic Medicine, 2006; 68: 369-375.
5. Бокерія л. А., голухова е. З., Полуніна А. р, Бега-чёвА. в., лефтероваН. П. Когнітивні порушення у кар-діохірургіческіх хворих: неврологічні кореляти, підходи до діагностики і клінічне значення. Креативна кардіологія. 2007; 1-2: 231-243.
Bokerija L. A., Goluhova E. Z., Polunina A. G., Bega-chjov A. V., Lefterova N. P. Cognitive impairment in cardiac patients: neurological correlates, approaches to diagnosis and clinical significance. Kreativnaja kardiologija. 2007; 1-2: 231-243. .
6. Сумушія м. А., вечерініна к. О. Прогностичне значення розладів особистості для клінічного і соціального прогнозу на віддалених етапах аортокоронарного шунтування. Психіатрія і психофармакотерапия. 2003; 5 (6): 238-241.
Sumushiya M. A., Vecherinina K. O. Prognostic value of personality disorders in clinical and social prognosis at long-term stages of coronary artery bypass grafting. Psihiatriya i psihofarmakoterapiya. 2003; 5 (6): 238-241. .
7. левин о. С. Діагностика та лікування деменції в клінічній практиці. М .: МЕДпресс-інформ; 2010 року; 256.
Levin O. S. Diagnosis and treatment of dementia in clinical practice. M .: Medpress-inform; 2010 року; 256..
8. Яхно Н.Н., Захаров в. в., локшина А. Б., Кобер-ська Н. Н., Мхітарян Е. А. деменції: керівництво для лікарів. 3-е изд. М .: МЕДпрете-інформ; 2011. 272.
Jahno N. N., Zaharov V. V., LokshinaA. B., Koberskaja N. N., Mhitarjan E. A. Dementia: a medical guide. 3-e izd. M .: MEDprecs-inform; 2011. 272..
9. Захаров в. в., Яхно Н.Н. Когнітивні розлади в похилому і старечому віці. Методичний посібник для лікарів. М., 2005. 71.
Zaharov V. V., Jahno N. N. Cognitive disorders in elderly and senile age. Metodicheskoe posobie dlya vrachey. M., 2005. 71..
10. одинак м. М., Кашин А. в., Ємелін А. Ю., лупа-нів і. А. Корекція не досягають ступеня деменції когнітивних порушень у пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією. Журнал неврології і психіатрії ім. С. С. Корсакова. 2013; 5: 25-30.
OdinakM. M., Kashin A. V., Emelin A. Ju., Lupanov I. A. Correction does not reach the degree of dementia cognitive impairment in patients with dyscirculatory encephalopathy. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2013; 5: 25-30. .
11. Гаврилова С. і., Колихалов і. в., Федорова Я. Б., КАЛИН Я. Б., Селезньова Н. Д., Самородов А. в. та ін. Прогноз прогресування когнітивного дефіциту у літніх
пацієнтів з синдромом м'якого когнітивного зниження при тривалому лікуванні (3-річне спостереження). Журнал неврології і психіатрії ім. С. С. Корсакова. 2013; 3: 45-53.
Gavrilova S. I., Kolyhalov I. V., Fedorova Ya. B., Ka-lyn Ya. B., Selezneva N. D., Samorodov A. V. et al. Prediction of cognitive impairment progression in elderly patients with the syndrome of mild cognitive impairment with prolonged treatment (3-year follow-up). Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2013; 3: 45-53. .
12. Milne A., Culverwell A., Guss R., Tuppen J., Whelton R. Screening for dementia in primary care: a review of the use, efficacy and quality of measures. Int Psychogeriatr. 2008; 20 (5): 911-926.
13. Kaszas B., Kovacs N., Balas I., Kallai J., Aschermann Z., Kerekes Z. et al. Sensitivity and specificity of Addenbrooke "s Cognitive Examination, Mattis Dementia Rating Scale, Frontal Assessment Battery and Mini Mental State Examination for diagnosing dementia in Parkinson" s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2012; 18 (5): 553-556.
14. Folstein M., Folstein S., Hugh P. R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189-198.
15. Dubois B., SlachevskyA., Litvan I., Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology. 2000; 55 (11): 1621-1626.
16. Nasreddine Z. S., Phillips N. A., Bedirian V., Charbon-neau S., Whitehead V., Collin I. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53: 695-699.
17. Blumenthal J. A., Lett H. S., BabyakM. A., White W., Smith P. K., Mark D. B. et al. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet. 2003; 362 (9384): 604-609.
18. Гафаров В. В., Пак В. А., Гагулін І. В., Гафаров-ва А. В. Особистісна тривожність і ішемічна хвороба серця. Тер. архів. 2005; 77 (12): 25-29.
Gafarov V. V., Pak V. A., Gagulin I. V., Gafarova A. V. Personal anxiety and ischemic heart disease. Ter. arhiv. 2005; 77 (12): 25-29. .
19. Володіна О. В. Частота народження тривожних симптомів у чоловіків з ішемічною хворобою серця (за даними кардіологічного відділення). Російський психіатричний журнал. 2004; 6: 4-7.
Volodina O. V. The frequency of anxiety symptoms in men with coronary heart disease (according to the cardiology department). Rossijskiy psihiatricheskiy zhurnal. 2004; 6: 4-7. .
20. Stroobant N., van Nooten G., De Bacquer D., Van Belleghem Y., Vingerhoets G. Neuropsychological functioning 3-5 years after coronary artery bypass grafting: does the pump make a difference? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 34 (2): 396-401.
21. VanDercar D. H., Greaner J., Hibler N. S., Spielber-ger C. D., Bloch S. A description and analysis of the operation and validity of the psychological stress evaluator. J. Forensic. Sci. 1980; 25 (1): 174-188.
22. Silbert B. S., Maruff P., Evered L. A., Scott D. A., Kalpokas M., Martin K. J. et al. Detection of cognitive decline after coronary surgery: a comparison of computerized and conventional tests. Br. J. Anaesth. 2004; 92 (6): 814-820.
23. Іванов В. І., Литвинова Н. А., Березина М. Г. Автоматизований комплекс для індивідуальної оцінки індивідуально-типологічних властивостей і функціонального стану організму людини «СТАТУС ПФ». Вале-ологі. 2004; 4: 70-73.
Ivanov V. I., Litvinova N. A., Berezina M. G. Automated complex for individual assessment of individual and typological characteristics of the human functional state «STATUS PF». Valeologija. 2004; 4: 70-73. .
24. Selnes O. A., Grega M. A., Bailey Maryanne M., Pham L., Zeger S., Baumgartner W. A. et al. Neurocognitive outcomes 3 years after coronary artery bypass graft surgery: a controlled study. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 1885-1896.
В даний час в неврологічної і нейропсихологической практиці прийняті наступні тести на когнітивне зниження:
Mini-Cog
. MMSE. (Mini-Mental State Examination)
. MoCA (The Montreal Cognitive Assessment)
. FAB (Frontal Assessment Battery)
. TMTi (Trail Making Test)
Тест Mini-Cog (Міні-Ко)
Тест містить всього два завдання, які оцінюють короткочасну пам'ять (проба трьох слів) і конструктивний праксис (завдання на зображення годинника).
1. Повторіть 3 слова і постарайтеся їх запам'ятати: груша, стілець, зошит.
2. Намалюйте годинник і встановіть час десять хвилин на дванадцяту (необхідно уточнити, що годинник повинні бути з круглим циферблатом і зі стрілками).
3. Згадайте 3 слова з першого заданія.3. Згадайте 3 слова з першого завдання.
Оцінка результату:
1. Пацієнт отримує 1 бал за кожну правильну слово після тесту малювання годин.
2. Пацієнт, що не запам'ятався жодного з трьох слів, класифікується як цементний (0 балів).
3. Пацієнт, запам'ятався все три слова, класифікується як недементних (3 бали).
Пацієнт, запам'ятався 1-2 слова, класифікується в залежності від результатів тесту малювання годин (з помилками - цементний, правильно - недементних).
Часто пацієнти похилого віку мають проблеми із зором і не можуть виконати тест малювання годин. Ми вважаємо, що в даній ситуації доцільно проведення варіативного Mini-Cog, комбінації з першого завдання і одного із завдань MMSE, в якому замість малювання годин пацієнту пропонується здійснити серію операцій по вирахуванню (від ста відняти сім, від отриманої суми ще сім і так п'ять раз).
NB!Завдання повинно звучати так: з 100 відняти 7 (від ста відняти сім), з отриманого значення відняти 7 (відняти сім) і т.д. Не можна питати у пацієнта «100-7 - скільки буде? 93-7 - скільки буде? ». При такому формулюванні результат тесту буде кілька спотвореним.
Даний тест вкаже на дефіцит уваги, а також дасть можливість оцінити здатність пацієнта перемикатися з одного виду діяльності на інший:
1. Повторіть три слова і постарайтеся їх запам'ятати: груша, стілець, зошит.
2. Вам необхідно зі ста відняти сім. Тепер потрібно з отриманого значення відняти сім (таким чином 5 разів).
3. Згадайте три слова з першого завдання.
Оцінка результату аналогічна попередньому варіанту.
При виявленні когнітивного зниження доцільно проведення більш широких тестів.
переваги:
Відносна простота проведення тесту;
Мінімальні витрати часу;
. лікар будь-якої спеціальності може провести даний тест;
. оптимально підходить для скринінгового тестування пацієнтів з метою визначення наявності або відсутності когнітивних проблем.
недоліки:
Чи не охоплює всі когнітивні функції;
. мала специфічність;
. сумнівна достовірність результату;
. не враховує різних здібностей людей до засвоєння матеріалу на слух.
тест MMSE (Mini-Mental State Examination) - коротка шкала оцінки психічного статусу
Тест складається з 11 пунктів, об'єднаних в малі групи:
1. Орієнтування. Ця група дає оцінку просторового та часового Гнозис.
2. Сприйняття: тест трьох слів. Оцінюється здатність пацієнта засвоювати нову інформацію і відтворювати її безпосередньо і отсроченно.
3. Концентрація уваги і рахунок: тест вирахування 7 з 100. Даний тест дає можливість визначити у пацієнта здатність перемикатися на інший вид діяльності, увагу, швидкість реакції на нову задачу, вміння здійснювати в розумі найпростіші рахункові операції.
4. Відстрочене відтворення ", продовження тесту трьох слів. Оцінка пам'яті.
5. Мовні навички: номінація, повторення, виконання триетапної інструкції, читання, письмо, копіювання. Шляхом визначення стану повторної мови визначається її якість, шляхом називання зазначених дослідником предметів оцінюється предметний гнозис. Трьохетапна інструкція показує рівень розуміння мови.
Окремим пунктом виділено тест на просторовий гнозис, представлений завданням по копіюванню геометричної фігури (два пересічних п'ятикутника).
| бали | ЗАВДАННЯ | |
| ОРІЄНТУВАННЯ | ||
| 5 | () |
Яке сьогодні число (місяць, рік, час року, день тижня?). За кожну правильну відповідь - 1 бал. |
| 5 | () |
Де ми знаходимося (країна, місто, лікарня, поверх, палата)? За кожну правильну відповідь - 1 бал. |
| 3 | () |
СПРИЙНЯТТЯ Назвіть три предмета (1 секунда на кожен предмет). Потім попросіть пацієнта їх повторити. За одну правильну відповідь - 1 бал. Враховуються тільки слова, повторені з першого разу. Повторюйте слова до тих пір, поки пацієнт не вивчить всі три. Порахуйте кількість спроб і запишіть: Спроби: () Якщо пацієнт не запам'ятав три слова з шостої спроби, немає сенсу проводити тест на відстрочене відтворення. |
| 5 | () |
КОНЦЕНТРАЦІЯ УВАГИ І РАХУНОК Серія вирахувань по 7. 1 бал за кожну правильну результат. Після п'ятого вирахування зупиніть пацієнта. В якості альтернативи можна попросити пацієнта вимовити слово «хрест» навпаки. Бали даються за кількість букв в правильному порядку: «тсерк» - 5, «тсекр» - 3. |
| 3 | () |
відстрочене відтворення Запитайте, які три предмети ви називали на початку тесту. За кожне вірно відтворене слово - 1 бал. |
| 9 | () |
МОВНІ НАВИЧКИ Номінація. Покажіть пацієнтові наручний годинник і попросіть сказати, що це. Виконайте те ж з олівцем. За кожне вірне слово - 1 бал. |
| () |
Повторення: Попросіть пацієнта повторити за вами пропозицію «Ніяких якщо, і чи але». Вірний повтор -1 бал. |
| () |
Трьохетапна інструкція. Дайте пацієнту аркуш паперу і попросіть зробити наступне: «Візьміть листок в праву руку, зігніть його навпіл і покладіть на підлогу». За кожну виконану частину інструкції - 3 бали. |
| () |
Читання. Надрукуйте на аркуші паперу великими літерами «ЗАКРИЙТЕ ОЧІ». Попросіть пацієнта прочитати і зробити, що написано. За вірне виконання - 1 бал. |
| () |
Лист. Попросіть пацієнта написати будь-яку пропозицію. Чи не диктуйте і не підказуйте. За пропозицію, в якому міститься думка, - 1 бал. Дотримання граматичних правил і грамотність не враховуються. |
| () |
Копіювання малюнка. Попросіть пацієнта скопіювати малюнок. Якщо в копії є все десять кутів і дотримано перетин, пацієнт отримує 1 бал. |
- бадьорий
- загальмований
- В ступорі
- У комі
Оцінка результату:
Як правило, при оцінці загального результату тесту керуються такими показниками:
28-30 балів - немає порушень когнітивних функцій
24-27 балів - помірна когнітивне зниження (преддемент-ні когнітивні порушення)
20-23 бали-деменція легкого ступеня вираженості
11-19 балів - деменція помірного ступеня вираженості
0-10 балів - важка деменція.
Ця система оцінка прийнята в російській практиці. Однак є й інші варіанти оцінки
| бали |
опис порушення |
стадія порушення |
тривалість |
| 30-26 | може бути відсутнім | може бути відсутнім | змінюється |
| 25-20 | легке | рання | Від 0 до 2-3 |
| 19-10 | помірне | Середня | 4-7 |
| 9-0 | виражене | пізня | 7-14 |
Сфери, в яких виявляються функціональні порушення
| бали |
повсякденне активність |
комунікація | пам'ять |
| 30-26 | Може бути в нормі | Може бути в нормі | Може бути в нормі |
| 25-20 | Водіння, грошові операції, покупки | Підбір слів, повторення, відхід від теми | Повторення трьох слів, орієнтація в часі і просторі |
| 19-10 | Одягання, догляд за собою, користування туалетом | Фрагменти пропозицій, використання невизначених займенників (наприклад, це, то) | Прочитування слова навпаки утруднено, системні мовні порушення, проблеми з виконанням потрійний команди |
| 9-0 | Прийом їжі, ходьба | Порушення мови: заїкання, нечленороздільні | Очевидні порушення по всіх областях |
переваги:
1. MMSE, на відміну від Mini-Cog, дає можливість проаналізувати більш широкий спектр когнітивних функцій.
2. Відносна простота виконання і оцінки результатів тесту, що витрачається час близько 5 хв.
3. Чітка класифікація порушень.
недоліки:
1. Не містить завдань на виявлення порушень керуючих функцій.
2. Приділяється недостатня увага порушень пам'яті. Трехсловная проба має низьку чутливість в порівнянні з іншими.
3. Не враховується початковий рівень освіти пацієнта.
4. Не включений тест на лексичну швидкість (швидкість відтворення словникового запасу), який на практиці часто буває зниженим.
Мосаєв test (Montreal Cognitive Assessment) - Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій
Тест був розроблений для швидкої оцінки наступних когнітивних функцій: уваги і концентрація, виконавчі функції, пам'ять, мова, зорово-конструктивні навички, абстрактне мислення, рахунок і орієнтація. У ньому є загальні з MMSE позиції, але є ряд відмінностей, які роблять його більш глибоким і широким в охопленні когнітивних функцій.
Оцінка результату:
Мосаєв не має шкали оцінки виявленого бала і ступеня когнітивного дефіциту, але диференціює порушення окремих видів когнітивних функцій і дає можливість визначити локалізацію ураження.
Після закінчення тесту сумуються всі бали в правій колонці. Максимальна кількість балів, які пацієнт може отримати за тест, - 30. При отриманні 26 балів і більше вважається, що у обстежуваного немає ознак когнітивного зниження.
На підставі комплексу тестів і неврологічного обстеження у пацієнта можливе виявлення ознак лобової дисфункції. Наприклад, тест Мосаєв може виявити виражене зниження здатності копіювати і виконувати тест малювання годин.
У подібних випадках необхідне проведення додаткових специфічних тестів на лобову дисфункцію, до яких відносяться FAB і ТМТ.
переваги:
1. Мосаєв включає оцінку зорово-конструктивних та виконавчих навичок. У число завдань включені тест прокладання шляху, копіювання куба і тест малювання годин, за допомогою яких можлива оцінка праксису і, як результат, діагностика ураження тім'яно-потиличної області і лобової областей.
2. На відміну від MMSE, тест на пам'ять включає в себе 5 слів. Відстрочене відтворення проводиться після того різання шести інших завдань, які спрямовані на активізацію різних зон головного мозку, що дає більш достовірну оцінку пам'яті.
3. Тести на увагу представлені у вигляді трьох завдань і включають перерахування цифр в прямому і зворотному порядку, реакцію складного вибору, серійне віднімання 7 з 100. Дають можливість оцінити здатність пацієнта перемикатися з одного типу завдання на інший.
4. Завдання на якість мови оцінюють повторну мова і лексичну швидкість (в MMSE цього немає). У сукупності із завданням на називання ці діагностичні вправи дають можливість диференціювати вид порушення мови.
5. Завдання на узагальнення дає можливість оцінити логічне мислення.
6. Тест враховує рівень освіти пацієнта.
недоліки:
1. Тривалість виконання від 15 до 20 хвилин в залежності від вираженості когнітивного зниження і досвіду дослідника. Як правило, пацієнти сильно втомлюються вже ближче до середини тесту.
2. Трудомісткість і великі часові витрати обмежують сферу лікарів, які могли б використовувати тестування в своїй роботі.
3. Не оцінюється письмова мова.
4. На відміну від MMSE, в тесті не передбачена оцінка моторного праксиса.
FAB (Frontal Assessment Battery) - тест, відомий як батарея оцінки лобової дисфункції.
Комплекс включає в себе шість пунктів: пошук загального (концептуалізація), лексична швидкість (інтелектуальна гнучкість), чутливість до інтерференції (суперечливі інструкції), «стоп-контроль», незалежність від зовнішніх стимулів (тест на хапання).
1. Пошук загального (концептуалізація). Пацієнта запитують: «Що спільного між бананом і апельсином?». Правильним вважають відповідь, який містить категоріальне узагальнення ( «Це фрукти»). Якщо хворий не може або дає іншу відповідь, частково вірний (наприклад, «у них є шкірка»), йому кажуть: «Банан і апельсин це фрукти». В даному випадку ставиться 0 балів.
Далі питають: «Що спільного між столом і стільцем?», «Що спільного між тюльпаном, трояндою і маргариткою?», Але при цьому не дають підказки. Тільки категоріальний відповідь (фрукти, меблі, квіти і т.д.) вважається правильним.
Результат: за кожну правильну відповідь дається один бал.
2. Лексична швидкість (інтелектуальна гнучкість). Потрібно попросити пацієнта назвати якомога більше слів, що починаються, наприклад, з букви «с», за винятком власних назв. Якщо пацієнт протягом 5 секунд не починати називати слова, можна підказати: «наприклад, собака». Якщо пацієнт ще 10 секунд мовчить, можна його простимулювати, полегшивши завдання: «будь-які слова, які починаються на« с ». Обмеження за часом -60 сек.
При підрахунку не враховуються повторення, слова з одного словотвірного гнізда (собака, собачник і т.п.), власні імена.
Результат: більше 9 слів за хвилину. - 3 бали, від 6 до 9 - 2 бали, від 3 до 5 1 бал, менше 3-0 балів.
3. Моторні серії (програмування). Пацієнту дається інструкція: «Дивіться уважно, що я роблю». Лікар сідає навпроти пацієнта і 3 рази лівою рукою показує пацієнтові одну з відомих луриевские проб: кулак - ребро - долоня. Далі пропонується пацієнту правою рукою виконати ті ж рухи разом з лікарем. Лікар разом з пацієнтом повторює рухи 3 рази, далі пропонує йому зробити самостійно.
Результат: пацієнт самостійно 6 разів правильно повторює серію - 3 бали; пацієнт повторює самостійно як мінімум 3 серії - 2 бали; пацієнт не може повторити самостійно, але виконує 3 серії спільно з лікарем - 1 бал; пацієнт не може виконати трьох серій навіть разом з лікарем - 0 балів.
4. Чутливість до інтерференції (суперечливі інструкції).
Дається інструкція: «Якщо я хлопну один раз, Ви повинні грюкнути два рази». Щоб упевнитися, що пацієнт зрозумів інструкцію, необхідно дати йому три спроби зреагувати на удари 1 - 1 - 1. Далі дати інструкцію: «Якщо я хлопну 2 рази, Ви повинні грюкнути 1 раз». Щоб упевнитися, що пацієнт зрозумів інструкцію, необхідно дати йому три спроби зреагувати на удари 2-2-2. Далі отхлопивается наступний ритм: 1 - 1 - 2 - 1-2-2-2-1-1-2.
Результат: правильне виконання - 3 бали, 1-2 помилки - 2 бали, більше 2 помилок - 1 бал, копіювання ритму лікаря більш ніж чотири рази поспіль - 0 балів.
5. «Стоп-контроль». Дається інструкція: «Якщо я хлопну один раз, Ви повинні грюкнути один раз», даються три спроби на ритм 1-1
- 1. Далі йде інструкція: «Якщо я ляскаю двічі, чи не хлопайте». Даються три спроби на ритм 2-2-2. Після цього вистукувати ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Результат: немає помилок - 3 бали; 1-2 помилки - 2 бали; більше 2 помилок - 1 бал, копіювання ритму лікаря більш ніж чотири рази поспіль
- Про балів.
6. Незалежність від зовнішніх стимулів (тест на хапання).
Лікар сідає перед пацієнтом. Пацієнт тримає руки на колінах долонями вгору. Не кажучи нічого і не дивлячись на пацієнта, лікар підносить свої руки до рук пацієнта і доторкається до обох долонь пацієнта, щоб перевірити, схопить він руки чи ні. Якщо пацієнт схопить руки, лікар повинен повторити процедуру ще раз, попередивши пацієнта: «Не хапайте мої руки».
Результат: пацієнт не вистачає руки лікаря - 3 бали, пацієнт сумнівається і питає, що йому робити, - 2 бали, пацієнт впевнено вистачає руки лікаря - 1 бал, пацієнт вистачає руки лікаря навіть після того, як його просять цього не робити - 0 балів
переваги:
1. На проведення тесту потрібно всього десять хвилин.
2. Тест позитивно і легко сприймається пацієнтами.
3. Кожне завдання пов'язане з виявленням дисфункцій у різних ділянок лобових часток.
недоліки:
1. Завдання на лексичну швидкість не відображає належним чином мовні порушення у пацієнта. Частотних випадки успішного виконання цього завдання при грубих мовних порушеннях на морфологічному і синтаксичному рівнях, причому як експресивного, так і імпресивного характеру.
2. Завдання на інтерференцію і «стоп-контроль» часто виявляються складні для розуміння пацієнта і стомлюють його.
3. Ряд діагностичних елементів складно і часто неможливо застосувати, якщо хворий лежачий.
ТМТ (Trail Making Test) - тест прокладання шляху
Одним з тестів для визначення лобової дисфункції і, відповідно, виявлення ураження керуючих функцій є Trail Making Test. Його доцільно проводити у тих пацієнтів, які не мають рухових порушень, можуть вільно сидіти, не відчуваючи болю, і здатні зосередитися на письмовому завданні.
ТМТ складається з двох частин: А і Б.
Схема проведення частини А:
Завдання полягає в тому, щоб якомога швидше, не відриваючи ручку від листа, з'єднати всі цифри між собою. При цьому засікається час.
У разі правильного виконання лінії між собою не повинні перетинатися.
Частина А, що складається з пронумерованих кіл від 1 до 25, є більш простий, ніж частина Б.
Оцінка результату:
Час виконання тесту:
. від 29 до 78 сек - норма
. більше 78 сек - дефіцит.
Тест передбачає можливість попередньої демонстрації завдання пацієнту на невеликих зразка. В ході аналізу результатів необхідно звернути увагу на кількість допущених помилок. Велика кількість помилок і виправлень може вказувати на дефіцит уваги пацієнта. При виконанні тесту пацієнт може не зрозуміти поставлену задачу, що, в свою чергу, може вказувати на дефіцит керуючих функцій, дефіцит уваги.
Часто пацієнт при виконанні частини Б може спочатку з'єднати між собою цифри, а після букви. Це може бути ознакою дефіциту перемикання виду діяльності, що додатково вкаже на порушення керуючих функцій.
Результати ТМТ показові в поєднанні з результатами інших нейропсихологічних тестувань.
Сторінка 53 з 116
Обстеження Мері сидить за столом. Маленька, зіщулившись і згорбившись, вона намагається вести себе якнайкраще, уважно дивиться на обличчя членів комісії - вчителів або батьків, іспитів. Вони говорять:
«Добрий день, Мері. Як тебе звуть і скільки тобі років, Мері?
Сьогодні всі ми тут [зібралися], щоб допомогти тобі.
До речі, що сьогодні за день? Яке сьогодні число?"
Мері намагається згадати рік і місце, де знаходиться. (Прямо у всіх на виду, напівсонна після обіду і під післяполуденні сонцем.)
«До речі, а що ти сьогодні їла на обід, Мері? Як звуть нашого короля, ... а королеву?
А може ти пам'ятаєш, як звуть прем'єр-міністра?
Або як називається столиця Франції? » Мери плаче.
Вона не може вирішити всі ці завдання, намалювати людини і велосипед, не може дозволити собі жодної помилки, інакше вона буде покарана, вона повинна виражати свої думки.
Вона хороша дівчинка, будь ласка, полюбите її, вона справді дуже старалася.
І не важливо, хто вона або хто ці екзаменатори і що за тест вони проводять і для чого.
Оскільки оцінка когнітивних функцій дуже важлива для психіатричного обстеження літніх осіб, нижче в цьому ж розділі вона виділена в окремий розділ, проте зроблено це лише для зручності викладу. На практиці, напевно, найкраще помістити дослідження когнітивних функцій майже на початку бесіди або розподілити його питання по всій бесіді, ніж давати їх єдиним блоком. Розпитували потрібно вирішити це для себе заздалегідь. Неспокійного і відволікає пацієнту, який в принципі хоче співпрацювати, спочатку слід задавати такі питання, щоб отримати найбільшу інформацію: з'ясувати ступінь порушення когнітивних функцій, якщо це ймовірний діагноз. З іншого боку, пацієнт, обурений або відчуває підозри з приводу візиту лікаря, може відчути себе краще, якщо лікар направить свої зусилля в першу чергу на те, щоб познайомитися і поглянути на ситуацію очима пацієнта і лише потім почне задавати питання, які пацієнту здаються скрутними і загрозливими.
Якщо розсудливо проводити оцінку когнітивних функцій, то вона, як правило, цілком прийнятна, а багато хто вважає її, безсумнівно, приємною. Вельми сприяє цьому заяву ведучого розпитування на початку дослідження, що такі рутинні питання він задає всім. Це твердження підкріплюється використанням заздалегідь роздрукованих форм, що, як не дивно, по-видимому, допомагає зменшити тривогу. Якщо пацієнт цікавиться, для чого всі ці питання, то не буде нічого страшного, якщо ведучий розпитування пояснить йому, що задає ці питання, щоб з'ясувати, чи гарна у нього тепер пам'ять, після чого найкраще - відразу запитати думку про його пам'яті самого хворого .
Дуже важливо, щоб дослідження було для пацієнта якомога більш приємним і вдячною справою. На всі відповіді, як правильні, так і неправильні, він повинен отримувати зворотний позитивне підкріплення. Коли ведучий розпитування не може сказати «Вірно», він завжди може сказати «Дякую», або «Насправді зараз листопад, проте ви були недалекі від істини», або «Непогано, це був важкий питання» і т.д. Коли дослідження завершено, пацієнт може запитати: «Ну як я впорався?». В такому випадку слід чесно відповісти: «Ви пам'ятаєте більшість імен і адрес, але не всі. Однак це звичайна справа. Ви абсолютно правильно називаєте предмети і читаєте. Тобто, схоже, що у Вас є деякі складності з пам'яттю, але не з використанням слів. Як Ви думаєте, це насправді так? »
Трапляється, що пацієнт надмірно підозрілий і проявляє обурення з приводу будь-яких прямих запитань по оцінці когнітивних функцій: тут краще прибрати заготовлений опитувальник і покластися на інформацію, почерпнуту з відповідей, які пацієнт захоче дати в ході спільної бесіди (особливо важлива внутрішня послідовність). Слід також дати йому можливість природним чином практично продемонструвати орієнтування, праксис і вербальні навички, не жертвуючи взаємовідносинами з ним.
Сфера оцінки когнітивних функцій
Існує кілька областей когнітивного функціонування, які потрібно охопити: орієнтування в часі, місці і особистості-увагу і сосредоточеніе- фіксування нового матеріалу і його пригадування після отвлеченія- простий рахунок-просторове усвідомлення, в тому числі і усвідомлення власного тіла-впізнавання предметів і осіб- демонстрація адекватного використання предметів повсякденного пользованія- називання предметів, рецептивное і експресивне використання письмової та усної мови-відтворення в пам'яті загальновідомих фактів, як історичних, так і недавніх. У літературі описано безліч коротких тестів когнітивних функцій у літніх. При цьому одні з них набагато ретельніше валидизировать, ніж інші. Однією з перших у цій галузі була Шкала оцінки стану психіки (Mental Test Score) (Hodkinson, 1973), яка в основному оцінювала пам'ять і орієнтування. У Когнітивною мапі Кью (Kew cognitive map) (McDonald, 1969, модифікована Hare, 1978) вперше чітко звернуто увагу на оцінку функцій, пов'язаних з діяльністю тім'яної частки мозку, і мовних функцій. Шкала когнітивної оцінки CAPE (CAPE Cognitive Assessment Scale) (Pattie and Gilleard, 1979) є однією з найбільш структурованих і перевірених. Міні-схема дослідження психічного статусу (МІПС) (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein et al, 1975) - можливо, найбільш широко використовуваний тест. Модифікація Тесту поведінкової пам'яті Рівермід (Rivermead Behavioural Memory Test) (Cockbum and Collin,) була розроблена для визначення легких ступенів порушення пам'яті. У всіх них є недоліки і слабкі місця. Були опубліковані і більш деталізовані і вичерпні інструменти: Кембриджська схема виявлення психічних розладів в пізньому віці - «КЕМДЕКС» (Cambridge Examination for Mental Disorders in the Elderly - CAMDEX) (Roth et al, 1988) - Геріатричний схема дослідження психічного стану - ГСІПС (Geriatric Mental State Schedule - GMSS) (Copeland et al, 1976) - Всебічне обстеження та оцінка напрямки - BOOH (Comprehensive Assessment and Referral Evaluation) (Gurland et al, 1978). Однак всі вони були розроблені і більш придатні скоріше для дослідницьких цілей, а не для повсякденної клінічної практики.
Більшість геронтопсіхіатріческіх бригад знаходять вельми корисним використовувати один з коротких стандартних тестів: чим краще розпитувати знайомий з даними тестом, тим більш гнучко він може його застосовувати. Наприклад, йому треба знати слабкі місця тесту і пам'ятати всі нормативні дані, з якими порівнюються результати обстеження будь-якого пацієнта. Всі широко використовувані тести мають обмеження у вигляді ефектів «стелі» і «підлоги», особливо останнього. Іншими словами, пацієнти з дуже легкими або дуже важкими порушеннями випадають з корисного Діскрімінатівность діапазону тестів. У всіх тестах (крім, може бути, тесту Кью, в якому немає загальної оцінки) сума правильних відповідей менш важлива, ніж типи порушень і виявляються помилок. Тести, які спираються в основному на мовну функцію як на засіб оцінки (навіть при перевірці невербальних функцій), не можуть використовуватися у пацієнтів з дисфазія. Крім того, вони, мабуть, применшують зниження когнітивних функцій у високоосвічених людей і перебільшують у малоосвічених. Цього треба особливо остерігатися при обстеженні людини, ніколи не вмів читати і писати і не бажає цього обнаружівать- його небажання відповідати на деякі питання може зовсім і не означати наявність порушень когнітивних функцій. (Раніше зібраний анамнез повинен попередити про таку можливість. Це цілком ймовірно, коли пацієнт заявляє: «Я не дуже-то вчився».)
Наводячи ці застереження, ми ні в якому разі не ставимо собі за мету переконати читача не використовувати стандартну послідовність питань. Однак ми хотіли б схилити читача до розбірливому використання цих діагностичних інструментів і придбання здатності ставити цілий ряд додаткових питань або завдань в тих випадках, коли грубе скринировании по стандартному тесту виявляє області порушень, які потребують подальшого дослідження. У присвяченій деменції книзі Fraser (1987) міститься дуже корисний розділ по формалізованого тестування психічного стану (с. 113-128), де наведені і прокоментовані багато короткі тести- у Black et al. (1990) можна знайти порівняння деяких найбільш широко застосовуваних тестів.
У наведеній нижче схемі обстеження ми використовуємо питання з МІПС (не обов'язково в звичному порядку) в якості основи і доповнюємо їх деякими іншими питаннями з наведених вище, які можна знайти в брошурі Медичного Дослідницького Ради (Medical Research Council - MRC) (1987).
орієнтування
Орієнтування в особистості не відбивається в МІПС: вона включає здатність пацієнта правильно називати власне ім'я (заміжні жінки з порушенням пам'яті іноді називають своє дівоче прізвище), впізнавати людей навколо по імені або за родом занять, наприклад: «це - лікар, а це - медсестра ». Нездатність пацієнта з деменцією дізнаватися членів сім'ї викликає у нього хворобливі емоції. Однак не завжди зрозуміло, чи є ця нездатність наслідком порушення впізнавання осіб (прозопагнозія) або більш фундаментального порушення здатності згадати конкретну особистість. Нездатність визначити члена сім'ї по родинному відношенню (наприклад, «це мій батько» замість «мій син») знову ж таки, мабуть, являє собою складне порушення, яке може в рівній мірі відображати як розлад мови, так і дефект впізнавання.
Включені в МІПС питання за орієнтуванням в часі і в просторі потрібно задавати обережно, щоб уникнути низки деморалізуючих пацієнта відповідей: «Я не знаю». Якщо схоже, що пацієнт дезорієнтований в часі, то перш за все його слід запитати про місяць або пори року. Якщо в цьому він сильно помиляється, то навряд чи на інші питання за орієнтуванням в часі будуть дані правильні відповіді, а тому такі питання можна опустити. Корисний додаткове питання про час доби: приблизно правильну відповідь мало інформативний, але явно невірну відповідь переконливо свідчить про глибоку дезорієнтація в часі.
називання предметів
Такі питання (назвати олівець і наручний годинник) в МІПС занадто легкі, і майже всі пацієнти відповідають на них вірно (Brayne and Calloway, 1990). Якщо є хоч якісь підстави підозрювати номінальну дисфазія, необхідно поставити додаткові запитання по називання менш поширених предметів. Наприклад, показавши ручку, можна попросити назвати перо (стрижень) і колпачок- якщо на провідному розпитування піджак, можна запитати про лацканах- в наручних годинниках є стрілки, головка для заводу, ремінець з пряжкою. За допомогою таких питань можна ефективно перевірити здатність називати предмети. Пацієнта також слід попросити назвати частини тіла (наприклад, вказати на власний лікоть або плече, як робиться в рекомендаціях MRC).
розуміння мови
У МІПС використовується проста трехшаговий команда ( «Будь ласка, візьміть цей аркуш паперу в праву руку, складіть його навпіл, покладіть на підлогу»). У деяких більш пізніх версіях це формулювання модифікована (наприклад, в «КЕМДЕКС»). Важливо, щоб всі частини команди повідомлялися разом, а потім пацієнту було б дозволено виконати їх. Цей тест не тільки на розуміння, але також на праксис і пам'ять. Виявляється, що деякі пацієнти з тяжкими порушеннями пам'яті забувають третій етап команди перш, ніж досягнуть його. Проте на цій стадії тестує слід не підказувати, а лише подякувати пацієнта і відповідним чином записати результат. Далі, згідно з МІПС, пацієнта просять виконати написану команду ( «закрийте очі»). Так можна одночасно ефективно перевірити здатність до читання і розуміння. Може виявитися корисним дослідити ці два аспекти окремо: пацієнта просять прочитати вголос уривок з газети, а потім переказати його. Іноді при цьому виявляється вражаюча дисоціація здібностей: пацієнт читає вголос з усією виразністю і відповідною інтонацією, а хвилиною пізніше виявляється абсолютно нездатним повторити хоч єдине слово або думка з прочитаного уривка. Пацієнт також може читати написані інструкції, і в той же час він не в змозі «перевести» їх в відповідні дії.
Запам'ятовування і відтворення нової інформації
Зазвичай перевірка пам'яті відносно молодих людей обмежується проханням назвати ім'я та адресу. У МІПС з цією метою використовуються три об'єкти (спочатку НЕ определенних- а в брошурі MRC і «КЕМДЕКС» - «яблуко - apple, стіл - table, монета - penny»). Багатьом пацієнтам з деменцією назвати своє ім'я та адресу занадто складно, вони перш за все не можуть правильно запам'ятати їх і вже, тим більше, згадати після деякої паузи. Тому спочатку доцільно використовувати «три об'єкти», і якщо пацієнт справляється задовільно, то потім запитати у нього ім'я і адресу. Слід сказати пацієнтові: «А зараз я хотів би попросити вас запам'ятати три речі, які я вам назву. Ось вони (наприклад): «яблуко, монета, стіл». Ви можете повторити їх назви прямо зараз? ». Потрібно вибирати звичайні, конкретні предмети. Очевидно, слід уникати односкладових слів, оскільки людям з порушенням слуху почути їх набагато важче. Слова необхідно вимовляти ясно і розмірено. Записують показник безпосереднього запам'ятовування, а потім все три слова пред'являються знову до тих пір, поки пацієнт не запам'ятає всі. (Якщо він не зможе це зробити, то немає сенсу в перевірці відстроченого відтворення, і результат позначається нулем.) Коли пацієнт правильно запам'ятає слова, тестує ясно і з виразом говорить: «Будь ласка, постарайтеся пам'ятати їх, тому що пізніше я знову запитаю їх» . Після паузи він продовжує: «Тим часом я хотів би запитати дещо інше» і переходить до отвлекающему завданням. Мінутой- двома пізніше тестує запитує пацієнта, чи може той згадати три предмети, про які говорилося раніше, і підраховує кількість правильних відповідей. Якщо пацієнт не може згадати жодного предмета, то дозволяється підказати один з трьох (природно, потім він не зараховується). Однак на практиці підказка рідко допомагає пацієнтові.
Перевірка пам'яті на ім'я та адресу здійснюється точно так же. Елементи імені та адреси повинні бути простими і знайоме звучать: незвичайні імена відволікають. Необхідно запам'ятати шість позицій: ім'я та прізвище, двозначний номер (будинку), назва вулиці і міста. Наприклад: «Джон Грін, будинок 32, Південна вулиця, Манчестер». Відволікаючу завдання в тесті на ім'я та адресу чітко не визначено, однак і в ньому до перевірки пам'яті необхідно зробити п'ятихвилинну перерву з перемиканням уваги.
У МІПС відволікання уваги досягається тестом на послідовне віднімання по сім або проголошенням по буквах слова «стовп» (в оригіналі - «world») в зворотному порядку. У обох способів є недоліки. Послідовне віднімання сімок безумовно є тестом на зосередження і здатність до усного рахунку. Для багатьох пацієнтів він занадто важкий і тому турбує їх. Крім того, його результати дуже залежать від освітнього рівня. Ще краще застосовувати тест на рахунок і просити пацієнта виконати просте віднімання, наприклад 8 з 13. В якості альтернативи можна використовувати завдання на оперування простою сумою грошей. (Оцінювати здатність до рахунку дуже важливо: люди з досить зберіганню мовними навичками можуть мати серйозні порушення в цій галузі, не виявляючи їх явно, якщо у них вистачає винахідливості справлятися з проблемами, наприклад, при здійсненні покупок.) Проголошення по буквах в зворотному порядку слова «стовп» перевіряє зосередження - здатність під час обробки інформації тримати в полі зору кілька складових її одиниць. Пацієнтів цей спосіб менше бентежить, ніж метод послідовного вирахування по сім. Однак перш ніж застосовувати його, важливо переконатися, що пацієнт може назвати це слово по буквах в звичайному порядку. Це досить складний тест відтворення в зворотному порядку назв місяців - більш простий тест на зосередження, але його частіше виконують без труднощів. Тому тест на проголошення слова «стовп» в зворотному порядку корисно мати в запасі, навіть якщо формат МІПС дотримується не строго. (Незначний його недолік полягає в труднощі послідовного підрахунку помилок, при якому надається однакове значення перепустками і перестановок букв.) Звичайно ж, використання відволікаючого завдання, які не адаптованого до здібностям пацієнта, означає, що для різних пацієнтів час, що витрачається на його виконання, буде відрізнятися , а інтервал між запам'ятовуванням і відтворенням не завжди дорівнює п'яти хвилинах. Судження, що виносяться в конкретній клінічній ситуації, практично настільки загальні, що ця деталь не має великої ваги.
Вираз за допомогою мови
У МІПС немає спеціального тесту на вираз (думок) за допомогою мови, крім тесту «називання», і необхідність розробляти спеціальний тест на цю здатність зазвичай відсутня, оскільки вона виявляється під час бесіди. Проте важливо просто відзначити ті порушення, які можуть зустрічатися в цій сфері, такі як легкі труднощі в підборі слів або парафазии (майже правильні слова). У будь-якого пацієнта з порушенням експресивної мови важливо особливо точно оцінити розуміння, оскільки можна легко зробити помилкове припущення, що пацієнт розуміє настільки ж мало, наскільки мало може повідомити іншим. У цих випадках розуміння можна оцінити частково за допомогою ретельного формулювання питань, що дозволяють отримувати значні і недвозначні позитивні або негативні відповіді на кшталт «так» або «ні» (якщо пацієнт не зберіг здатності вживати ці слова, то замість них можна скористатися кивками або жестами) , а частково - щодо дій пацієнта, попросивши його продемонструвати своє розуміння таких питань, як наприклад: «Будь ласка, не могли б Ви кивнути головою?» і «Будь ласка, покажіть спочатку на вікно, а потім на двері». (Спілкування з пацієнтом, страждаючим дисфазія, ще раз розглядається також на с. 168.)
У МІПС є один тест на володіння письмовою мовою: пацієнта просять написати будь-який, яке йому подобається, пропозиція. Щоб зарахувати його як правильне, в ньому повинні міститися дієслово і якийсь сенс. Краса цього завдання не в хорошому тестуванні мови, а у виборі хворим пропозиції. Іноді ці пропозиції досить банальні, але буває, що вони передають настрій пацієнта набагато точніше і трогательнее, ніж будь-яка з попередніх частин бесіди. (Наприклад, одна дама, яка страждала деменцією з раннім віком початку, була привезена для спільного проживання своєю дочкою з Уельсу. Під час бесіди вона говорила про те, яка у неї чудова дочка і як добре вона за нею доглядає. Однак після довгих роздумів вона написала «Я хотіла б зараз бути вдома, в Уельсі».)
праксис
У МІПС перевіряється лише конструктивна апраксія, причому це дуже складний тест, в якому пацієнта просять скопіювати креслення із зображенням двох з'єднаних п'ятикутників. Багатьом пацієнтам, які не впорався з цим тестом, треба запропонувати більш просте завдання, прикладом може служити малювання квадрата, як в тесті Кью (Hare, 1978), або вдома. Інформативним тестом є малювання циферблата: лікар малює коло і пропонує пацієнту розставити цифри. Якщо ця частина виконана правильно, то можна попросити випробуваного зобразити стрілки, щоб вони показували час, назване ведущім- таким чином, тест корисний для оцінки широкого кола здібностей. Перевірку праксису можна розширити, запропонувавши пацієнтові продемонструвати, як він користується гребенем, ключем або ручкой- більш складні дії (наприклад, одягання) краще оцінювати в іншій обстановці або непрямим шляхом за словами людей, що надають інформацію про хворого.
Гнозис
При перевірці впізнавання предметів, щоб довести, що воно відбулося, потрібно задіяти другий аспект когнітивних функцій. Пацієнт повинен назвати предмети або показати, як він їх використовує. Отже, при порушенні цих здібностей (мови і праксису) виконання тесту на агнозію утруднено. У людей з менш вираженими порушеннями різноманітні тести можуть виявити різні типи агнозии. До брошури MRC (1987) включено впізнавання картинки (три монохроматичних зображення звичайних предметів під незвичайними кутами зору). (Більш повна серія малюнків використовується в «КЕМДЕКС».) Якщо у пацієнта не порушений зір, то неправильне впізнавання картинок MRC свідчить багато про що, оскільки люди похилого віку з зберіганню когнітивними здібностями зазвичай дізнаються їх негайно. Впізнавання осіб можна перевірити по фотографіях відомих людей (наприклад, членів королівської сім'ї) або за сімейними фотографіями, якщо є відомості, необхідні для оцінки правильності впізнавання близьких пацієнта. Для перевірки тактильного пізнавання можна використовувати монети різних номіналів або інші дрібні предмети (наприклад, ключ або гребінь, які пацієнт не дивлячись бере один за іншим і намагається ідентифікувати. Складним тестом, що включає точне впізнавання частин тіла, визначення правого / лівого спрямування, мовних здібностей і праксису, є тест особа-руки (Fink et al, 1952- Kahn et al., 1960). Того, Хто сидить навпроти лікаря пацієнта просять поетапно покласти руки на коліна, правою рукою торкнутися правого вуха, лівою рукою - лівого, потім правою рукою торкнутися лівого, а лівої - правого. Саме два останніх завдання найбільш важко виконувати людям, плутають праву і ліву сторони, що вказує на можливу дисфункцію тім'яної частки домінантної півкулі. Якщо існує така підозра, то необхідно шукати також і сенсорні порушення у візуальній і тактильної модальності. Більш детальне опис цього аспекту оцінки можна знайти в літературі по неврології.
поінформованість
У МІПС немає тесту на поінформованість про події, як поточних, так і історичних. Багато хто сумнівається в тому, наскільки вона важлива для оцінки когнітивних функцій, оскільки не існує певного способу з'ясувати, чи була ця інформація відома пацієнту раніше. Існує давня традиція питати про дати Другої світової війни, від імені чинного прем'єр-міністра. Однак зміст цих двох завдань абсолютно різний: перше залежить від того, наскільки добре завчений матеріал, що пред'являються дуже давно, а останнім - від того, наскільки пацієнт стежить за поточними подіями.
Вищі когнітивні функції
У багатьох коротких тестах когнітивної функції немає завдань для перевірки більш складних інтелектуальних навичок, які, як вважають, опосредуются лобовими частками. Абстрагування можна перевірити з питань типу: «Що спільного у банана і яблука?» Однак, мабуть, здатність відповісти на таке питання абстрактно, а не конкретно частково залежить від освіченості пацієнта. Під час бесіди необхідно стежити за персеверациями (в мові або моториці), які є ознакою ураження лобових часток мозку.
Корисний тест на швидкість усного мовлення, спочатку описаний Isaacs and Kennie (1973) як тест на деменцію під назвою Сет-тест (Set test). Зараз він часто використовується в спрощеній формі, наприклад: «Будь ласка, назвіть якомога більше тварин, скільки можете згадати, я маю на увазі тварин будь-яких видів - птахів, риб і ін. (В« КЕМДЕКС »трохи інші інструкції.) Потім підраховують число різних тварин, названих за одну хвилину (за винятком повторень). Буває вражаючим виявити, що пацієнт з видимим відсутністю порушень в інших аспектах когнітивного функціонування марно згадує нові назви тварин і не може, як здорові люди, використовувати стратегію переходу від однієї групи (сільськогосподарські тварини, домашні тварини, ссавці джунглів, дичину, риби і т. д.) до іншої. Альтернативними категоріями є слова, що починаються з певної букви алфавіту, імена, предмети, які можна купити в магазині. Тести, що вимагають від пацієнта альтернативних або умовно-рефлекторних відповідей (наприклад, «Постукаєте по столу, якщо я підніму один палець, і не стукайте, якщо я підніму два»), включають визначення здатності пригнічувати небажаний відповідь, яка також залежить від функціонування лобових часток . Завдання з виконання складних інструкцій, що включають просторові або граматичні зв'язки (наприклад, «Доторкніться до кінчика зеленого олівця, який найближче до червоного олівця», «Посуньте менший з цих двох олівців вправо»), можуть виявити труднощі, не виявлені більш простими тестами по перевірці когнітивних функцій.
Для всебічного і детального дослідження легких порушень когнітивної сфери потрібна участь психолога, що є фахівцем в цій галузі. Однак широке охоплення різних областей когнітивного функціонування за допомогою простих запитань знаходиться в компетенції будь-якого фахівця, який працює з людьми похилого і старечого віку, і значно збагачує його розуміння їх проблем. Відповідно до наведеного тут опису ці тести можуть здатися трудомісткими і займають багато часу, проте на практиці проведення МІПС з розташованим до лікаря пацієнтом займає близько 10 хвилин, трохи більший час (можливо, 15-20 хвилин) потрібно в тих випадках, коли використовуються додаткові питання або у взаємодії з пацієнтом виникають особливі проблеми.
Оцінку когнітивних функцій необхідно практикувати постійно, робити це невимушено і поряд з іншими рутинними методами дослідження, при цьому слід прагнути до того, щоб процес дослідження був якомога більш приємним для обох учасників. Коли ведучий розпитування спрямовує свої зусилля на доброзичливе і уважне спостереження, а не на нав'язування своєї волі пацієнтові, то завжди можна отримати корисну інформацію, навіть якщо залишається незадоволеним нав'язливе бажання записати відповідь на кожне питання.
У клінічній практиці невролога оцінка когнітивних функцій включає дослідження орієнтації, уваги, пам'яті, рахунку, мовлення, письма, читання, праксису, гнозису.
орієнтація
Дослідження здатності пацієнта орієнтуватися у власній особистості, місці, часу і поточної ситуації проводять паралельно з оцінкою стану його свідомості.
- Орієнтація у власній особистості: просять пацієнта назвати своє ім'я, адресу проживання, професію, сімейний стан.
- Орієнтація в місці: просять пацієнта сказати, де він зараз перебуває (місто, назва медичного закладу, поверх) і яким чином прибув сюди (транспортом, пішки).
- Орієнтація в часі: просять хворого назвати поточну дату (число, місяць, рік), день тижня, час. Можна запитати дату найближчого наближається або минулого свята.
Подальше дослідження психічних функцій пацієнта проводять в тому випадку, якщо встановлено, що він знаходиться в ясній свідомості і здатний розуміти інструкції і поставлені йому запитання.
Увага
Під увагою людини розуміють як здатність осягати безліч аспектів стимулюючих впливів в будь-який з моментів часу, так і неспецифічний фактор забезпечення селективності, вибірковості протікання всіх психічних процесів в цілому. Неврологи нерідко позначають цим терміном здатність фокусуватися на певних сенсорних стимулах, виділяючи їх з числа інших. Прийнято розрізняти фіксацію уваги, переключення уваги з одного стимулу на інший і підтримання уваги (необхідне для виконання завдання без ознак втоми). Ці процеси можуть бути довільними і мимовільними.
Здатність концентрувати і утримувати увагу грубо порушується при станах гострої сплутаності свідомості, в меншій мірі страждає при деменції і, як правило, не порушується при вогнищевих ураженнях головного мозку. Концентрацію уваги перевіряють, попросивши пацієнта повторити серію цифр або протягом деякого часу викреслювати певну букву, яка написана на аркуші паперу в довільному чергуванні з іншими буквами (так звана коректурних проба). У нормі обстежуваний правильно повторює за дослідником 5-7 цифр і викреслює потрібну букву без помилок. Крім того, для оцінки уваги можна запропонувати пацієнтові порахувати до десяти в прямому і зворотному порядку; перерахувати дні тижня, місяці року в прямому і зворотному порядку; розташувати букви, складові слово «рибка», в алфавітному порядку або вимовити це слово по звуках в зворотному порядку; повідомити, коли серед названих у випадковому порядку звуків зустрічається необхідний, і т.д.
пам'ять
рахунок
Порушення рахунку і рахункових операцій, що виникає у хворих з органічним ураженням головного мозку, позначають терміном «акалькулия». Первинна (специфічна) акалькулия виникає під час відсутності інших розладів вищих мозкових функцій і проявляється порушенням уявлень про число, його внутрішній склад і розрядному будові. Вторинна (неспецифічна) акалькулия пов'язана з первинними розладами впізнавання слів, що позначають числа і цифри, або з порушеною виробленням програми дії.
Оцінка рахунку в клінічній неврологічній практиці найчастіше обмежується завданнями на виконання арифметичних дій і рішення простих арифметичних задач.
- Серійний рахунок: просять пацієнта виконати серійне віднімання семи з 100 (відняти сім з 100, потім послідовно віднімати сім з залишку ще 3-5 разів) або три з 30. Відзначають кількість помилок і час, необхідний пацієнтові для виконання завдання. Помилки при виконанні тесту можуть спостерігатися не тільки при акалькулія, але і при розладах концентрації уваги, а також при апатії або депресії.
- Якщо у пацієнта виявлено порушення когнітивних функцій при вирішенні згаданих завдань, йому пропонують прості задачі на додавання, віднімання, множення, ділення. Можна запропонувати рішення і побутових завдань з арифметичними діями: наприклад, підрахувати, скільки можна купити груш на 10 рублів, якщо одна груша коштує 3 рубля, скільки при цьому залишиться здачі і т.п.
Здатність до узагальнень і абстрагування
Здатність до порівняння, узагальнення, абстрагування, формування суджень, планування належить до так званим «виконавчим» психічних функцій людини, пов'язаних з довільною регуляцією всіх інших сфер психічної діяльності і поведінки. Різні порушення виконавчих функцій (наприклад, імпульсивність, обмеженість абстрактного мислення і ін.) В м'якій формі можливі і у здорових осіб, тому основне значення в діагностиці надають не визначення типу розладів виконавчих функцій, а оцінці їх вираженості. У неврологічній практиці застосовують лише найпростіші тести для оцінки виконавчих функцій. При обстеженні важливо отримати інформацію про преморбідні особливості хворого. Пацієнту пропонують пояснити сенс декількох відомих метафор і приказок ( «золоті руки", "не плюй в колодязь», «тихіше їдеш - далі будеш», «вовчий апетит», «бджола за даниною польовий летить з келії воскової» і т.п. ), знайти схожість і відмінності між об'єктами (яблуко і апельсин, кінь і собака, річка і канал і т.д.).
мова
При бесіді з пацієнтом аналізують, як він розуміє звернену до неї мову (сенсорна частина мови) і відтворює її (моторна частина мови). Розлади мови складають одну із складних проблем клінічної неврології, її досліджують не тільки неврологи, але і нейропсихології, логопеди. Нижче розглядаються лише основні питання мовних розладів, що допомагають топічної діагностики.
Мова може страждати щодо ізольовано від інших вищих мозкових функцій при вогнищевих ураженнях головного мозку або одночасно з іншими порушеннями в когнітивної сфері при деменція. Афазія - порушення вже сформувалася мови, яке виникає при вогнищевих ураженнях кори і прилеглої подкорковой області домінантної півкулі (лівого у правшів) і являє собою системне розлад різних форм мовної діяльності при збереженні елементарних форм слуху і рухів мовного апарату (тобто без парезу мовної мускулатури - мовних, гортанних, дихальних м'язів).
Класична моторна афазія (афазія Брока) виникає при ураженні задніх відділів нижньої лобової звивини домінантної півкулі, а сенсорна афазія (афазія Верніке) - при ураженні середніх і задніх відділів верхньої скроневої звивини домінантної півкулі. При моторної афазії порушуються всі види усного мовлення (спонтанне мовлення, повторення, автоматизована мова), а також лист, але розуміння усної та письмової мови щодо Зберегти. При сенсорної афазії Верніке страждає як розуміння усної та письмової мови, так і власна усна і письмова мова пацієнта.
У неврологічній практиці мовні розлади діагностують при оцінці спонтанної і автоматизованої мови, повторення, називання об'єктів, розуміння мови, читання та письма. Ці дослідження проводять у хворих з порушеннями мови. При обстеженні хворого важливо визначити домінантність його півкуль, тобто з'ясувати, правшой або лівшею він є. Тут можна згадати, що, за даними нейрофізіологів, ліва півкуля забезпечує функції абстрактного мислення, мовлення, логічні та аналітичні функції, опосередковані словом. Люди, у яких превалюють функції лівої півкулі (праворукі), тяжіють до теорії, цілеспрямовані, здатні прогнозувати події, рухово активні. У пацієнтів з функціональним домінуванням правої півкулі головного мозку (ліворуких) переважають конкретне мислення, повільність і неговіркий, схильність до споглядальності і спогадами, емоційне забарвлення мови, музичний слух. Для уточнення домінантності півкулі використовують такі тести: визначення домінуючого очі при бінокулярний зір, складання кистей в замок, визначення сили стиснення в кулак динамометром, складання рук на грудях ( «поза Наполеона»), аплодування, поштовховою ноги і ін. У праворуких домінуючий очей правий , великий палець правої руки при складанні кистей в замок виявляється зверху, права кисть сильніше, вона ж більш активна при аплодування, при складанні рук на грудях зверху виявляється праве передпліччя, права нога толчковая, а у ліворуких все навпаки. Нерідко спостерігають зближення функціональних можливостей правої і лівої руки (амбідекстрія).
- Спонтанну мова починають досліджувати при знайомстві з хворим, задаючи йому питання: «Як Вас звати?», «Ким Ви працюєте?», «Що Вас турбує?» та ін. Необхідно звернути увагу на наступні розлади.
- Зміни швидкості і ритму мови, що проявляється в уповільненні, уривчастості мови або, навпаки, в її прискоренні і труднощі зупинки.
- Порушення мелодійності мови (діспросодія): вона може бути монотонної, невиразною або набуває «псевдоіностранний» акцент.
- Придушення мови (повна відсутність мовної продукції і спроб до мовного спілкування).
- Наявність автоматизмов ( «словесних емболів») - часто, мимоволі і неадекватно вживаних простих слів або виразів (вигуки, вітання, імена і т.д.), найбільш стійких до усунення.
- Персевераціі ( «застрявання», повторення вимовленого вже складу або слова, що виникає при спробі вербального спілкування).
- Труднощі в підборі слів при називання предметів. Мова пацієнта нерішуча, рясніє паузами, містить багато описових фраз і слів замісного характеру (типу «ну, як це там ...»).
- Парафазії, тобто помилки в проголошенні слів. Виділяють фонетичні парафазии (неадекватна продукція фонем мови через спрощення артикулярних рухів: наприклад, замість слова «магазин» хворий вимовляє «зізімін»); літеральние парафазии (заміна одних звуків іншими, близькими за звучанням або місцем виникнення, наприклад «купина» - «нирка»); вербальні парафазии (заміна одного слова в реченні іншим, що нагадує його за змістом).
- Неологізми (лінгвістичні освіти, використовувані хворим як слова, хоча в мові, на якому він розмовляє, таких слів немає).
- Аграматизми і параграмматізми. Аграматизми - порушення правил граматики в реченні. Слова в реченні не узгоджуються один з одним, синтаксичні структури (допоміжні слова, союзи та ін.) Скорочуються і спрощуються, однак загальний зміст переданого повідомлення залишається зрозумілим. При параграмматізмах слова в реченні формально узгоджуються правильно, синтаксичних структур досить, проте загальний зміст речення не відображає реальних взаємозв'язків речей і подій (наприклад, «Сіно сушить селян в червні»), в результаті зрозуміти передану інформацію неможливо.
- Ехолалія (спонтанне повторення вимовлених лікарем слів або їх поєднань).
- Для оцінки автоматизованої мови пацієнту пропонують порахувати від одного до десяти, перерахувати дні тижня, місяці і т.п.
- Щоб оцінити здатність до повторення мови, хворого просять повторити вслід за лікарем приголосні і голосні звуки ( «а», «о», «і», «у», «б», «д», «до», «з» і т.д.), опозиційні фонеми (губні - б / п, переднеязичниє - т / д, з / с), слова ( «будинок», «вікно», «кішка», «стогін», «слон», «полковник »,« шанувальник »,« ополоник »;« корабля »,« кооператив »і т.п.), серії слів (« будинок, ліс, дуб »;« олівець, хліб, дерево »), фрази (« Дівчинка п'є чай »;« Хлопчик грає »), скоромовки (« на дворі трава, на траві дрова »).
- Здатність до називання об'єктів оцінюють після того, як пацієнт назве демонстровані йому предмети (годинник, ручка, камертон, ліхтарик, аркуш паперу, частини тіла).
- Для оцінки розуміння мовлення застосовують такі тести.
- Розуміння сенсу слів: називають предмет (молоточок, вікно, двері) і просять хворого вказати його в приміщенні або на зображенні.
- Розуміння усних інструкцій: просять пацієнта виконати послідовно одно-, дво- і трикомпонентні завдання ( «Покажіть мені Вашу ліву руку», «Підніміть ліву руку і доторкніться пальцями цієї руки до правого вуха», «Підніміть ліву руку, доторкніться пальцями цієї руки до правого вуха, одночасно висуньте мову »). Інструкції не слід підкріплювати мімікою і жестами. Оцінюють правильність виконання команд. Якщо у обстежуваного виникають труднощі, повторюють інструкції, супроводжуючи їх мімікою і жестами.
- Розуміння логіко-граматичних структур: просять пацієнта виконати ряд інструкцій, що містять конструкції родового відмінка, порівняльні і зворотні форми дієслів або просторові прислівники і прийменники: наприклад, показати олівцем ключ, ключем - олівець; покласти книгу під зошит, зошит під книгу; показати, який предмет більш, а який менш світлий; роз'яснити, про кого йдеться в вираженні «мамина донька» і «доччині мама», і т.д.
- Для оцінки функції листа просять пацієнта (забезпечивши його ручкою і аркушем паперу) написати своє ім'я та адресу, потім записати під диктовку кілька простих слів ( «кіт», «будинок»); пропозиція ( «Дівчинка і хлопчик грають з собакою») і списати текст з надрукованого на папері зразка. У пацієнтів з афазією в більшості випадків страждає і лист (тобто присутній аграфия - втрата здатності правильно писати при збереженні рухової функції руки). Якщо пацієнт може писати, але не розмовляє, у нього, швидше за все, мутизм, але не афазія. Мутизм може розвиватися при найрізноманітніших захворюваннях: при вираженій спастиці, паралічі голосових зв'язок, двосторонній поразці кортико-бульбарних трактів, а також можливий при психічних захворюваннях (істерії, шизофренії).
- Для оцінки читання хворому пропонують прочитати абзац з книги або газети або прочитати і виконати написану на папері інструкцію (наприклад, «Підійдіть до дверей, постукайте в неї три рази, поверніться назад»), оцінюючи потім правильність її виконання.
Для неврологічної діагностики велике значення має вміння відрізняти моторну афазію від дизартрії, яка характерна для двосторонніх уражень кортико-нуклеарні трактів або ядер черепних нервів бульбарної групи. При дизартрії хворі говорять все, але вимовляють слова погано, особливо важкі для артикуляції мовні звуки «р», «л», а також шиплячі. Побудова пропозицій і словниковий запас не страждають. При моторної афазії порушується побудова фраз, слів, але в той же час артикуляція окремих членороздільних звуків чітка. Афазія відрізняється і від алалии - недорозвинення всіх форм мовної діяльності, який проявляється порушенням мови в дитячому віці. Нижче підсумовані найбільш важливі ознаки різних афатических розладів.
- При моторної афазії хворі в цілому розуміють чужу мову, але не можуть у виборі слів для вираження своїх думок і почуттів. Їх лексикон дуже бідний, може обмежуватися лише кількома словами ( «слова-емболи»). При розмові хворі допускають помилки - літеральние і вербальні парафазии, намагаються їх виправити і нерідко сердяться на себе за те, що їм не вдається правильно говорити.
- Основні ознаки сенсорної афазії включають труднощі при розумінні чужої мови і поганий слуховий контроль власної мови. Хворі допускають багато літеральних і вербальних парафазии (звукових і словесних помилок), не помічають їх і сердяться на співрозмовника, який їх не розуміє. При виражених формах сенсорної афазії пацієнти зазвичай просторікуваті, але їх висловлювання малозрозумілі для оточуючих ( «мовної салат»). Для виявлення сенсорної афазії можна використовувати досвід Марі (хворому дають три листка паперу і пропонують один з них кинути на підлогу, інший покласти на ліжко або стіл, а третій повернути лікаря) або Геда (обстежуваному пропонують покласти велику монету в маленький стаканчик, а маленьку - у великій; досвід можна ускладнити, поставивши чотири різних склянки, стільки ж різних за розміром монет і запропонувавши пацієнтові розмістити їх).
- При осередках на стику скроневої, тім'яної і потиличної долі може виникнути один з варіантів сенсорної афазії - так звана семантична афазія, при якій хворим незрозумілий не сенс окремих слів, а граматичні та семантичні зв'язки між ними. Такі пацієнти не можуть, наприклад, розрізнити вираження «брат батька» і «батько брата» або «кішка з'їла миша» і «кішка з'їдена мишею».
- Багато авторів виділяють ще один вид афазії - амнестичний, при якій хворі не можуть назвати показуються різні предмети, забуваючи їх найменування, хоча в спонтанному мовленні можуть користуватися цими термінами. Зазвичай таким хворим допомагає, якщо їм підказати перший склад слова, що позначає назву показуваного предмета. Амнестичні мовні розлади можливі при різних видах афазий, але все ж найчастіше вони виникають при ураженнях скроневої частки або тім'яно-потиличної відділу. Амнестичного афазію слід відрізняти від більш широкого поняття - амнезії, тобто розлади пам'яті на раніше вироблені уявлення та поняття.
праксис
Під праксисом розуміють здатність виконувати послідовні комплекси свідомих довільних рухів to здійснювати цілеспрямовані дії по виробленому індивідуальною практикою плану. Апраксия характеризується втратою навичок, вироблених в процесі індивідуального досвіду, складних цілеспрямованих дій (побутових, виробничих, символічної жестикуляції і ін.) Без виражених ознак центрального парезу або порушень координації рухів. Залежно від локалізації вогнища ураження розрізняють кілька видів Апраксія.
- Моторна (кінетична, еферентна) апраксія проявляється тим, що порушується послідовне перемикання рухів і виникають розлади формування рухових ланок, що створюють основу рухових навичок. Характерно розлад плавності рухів, «застрявання» на окремих фрагментах рухів і дій (рухові персеверации). Спостерігають при вогнищі в нижніх відділах премоторной області лобової частки лівого (у правшів) півкулі (при ураженні прецентральной звивини розвивається центральний парез або параліч, при яких апраксию виявити неможливо). Для виявлення моторної Апраксія пацієнта просять виконати тест «кулак-ребро-долоню», тобто стукнути по поверхні столу кулаком, потім ребром долоні, а потім долонею з випрямленими пальцями. Цю серію рухів просять повторити в досить швидкому темпі. Пацієнт з ураженням премоторної області лобової частки відчуває труднощі при виконанні такого завдання (збивається з послідовності рухів, не може виконати завдання в швидкому темпі).
- Ідеомоторне (кинестетическая, аферентна) апраксія виникає при ураженні нижньої тім'яної дольки в області надкраевой звивини, яку відносять до вторинних полях кори кинестетического аналізатора. При цьому рука не отримує аферентних сигналів зворотного зв'язку і не в змозі виконати тонкі руху (разом з тим вогнище в області первинних полів постцентральна звивини викликає грубе порушення чутливості і аферентних парез, при якому повністю втрачається здатність керувати протилежною рукою, але це розлад до Апраксія НЕ відносять). Апраксия проявляється порушенням тонких диференційованих рухів на протилежній вогнищу ураження стороні: рука не може прийняти позу, необхідну для виконання довільного руху, пристосуватися до характеру предмета, яким виконуються задані маніпуляції (феномен «рука-лопата»). Характерні пошук необхідної пози і помилки, особливо якщо відсутній зоровий контроль. Кинестетическая апраксія виявляється при виконанні простих рухів (як з реальними предметами, так і при імітації цих дій). Для її виявлення слід попросити пацієнта висунути язик, свиснути, показати, як запалюють сірник (наливають воду в стакан, користуються молотком, тримають ручку, щоб нею писати, і т.п.), набрати телефонний номер, причесати волосся. Можна також запропонувати йому закрити очі; складають його пальці в якусь просту фігуру (наприклад, «коза»), потім руйнують цю фігуру і просять самостійно відновити її.
- Конструктивна апраксія (просторова апраксія, апрактогнозія) проявляється порушенням координації спільних рухів рук, утрудненням при виконанні просторово орієнтованих дій (важко застелити ліжко, одягнутися і т.д.). Чіткої різниці між виконанням рухів з відкритими і закритими очима не простежується. До цього типу розладів відноситься і конструктивна апраксія, що виявляється в труднощі конструювання цілого з окремих елементів. Просторова апраксія виникає при локалізації вогнища в зоні стику тім'яної, скроневої і потиличної областей (в зоні кутової звивини тім'яної частки) кори лівої (у правшів) або обох півкуль головного мозку. При ураженні цієї зони порушується синтез зорової, вестибулярної і шкірно-кінестетичний інформації і погіршується аналіз координат дії. Тести, що виявляють конструктивну апраксию, полягають в копіюванні геометричних фігур, в зображенні циферблата годинника з розстановкою цифр і стрілок, в побудові конструкцій з кубиків. Пацієнта просять намалювати тривимірну геометричну фігуру (наприклад, куб); змалювати геометричну фігуру; зобразити коло і розставити в ньому цифри так, як на циферблаті годинника. Якщо хворий впорався із завданням, просять його розставити стрілки так, щоб вони показували певний час (наприклад, «без чверті чотири»).
- Регуляторна ( «префронтальная», идеаторная) апраксія включає порушення довільної регуляції діяльності, яка безпосередньо стосується рухової сфери. Регуляторна апраксия проявляється в тому, що порушується виконання складних рухів, включно з виконанням серії простих дій, хоча кожне з них окремо хворий може виконати правильно. Зберігається і здатність до наслідування (пацієнт може повторити дії лікаря). У той же час обстежуваний не здатний скласти план послідовних кроків, необхідних для виконання складної дії, і не в змозі контролювати його виконання. Найбільші труднощі становить імітація дій з відсутніми предметами. Так, наприклад, пацієнт не може показати, як розмішують цукор у склянці з чаєм, як користуються молотком, гребінцем і ін., Тоді як всі ці автоматичні дії з реальними предметами він виконує правильно. Починаючи виконувати дію, хворий переключається на випадкові операції, застряє на фрагментах розпочатої діяльності. Характерні ехопраксія, персевераціі і стереотипії. Пацієнтів також відрізняє надмірна імпульсивність реакцій. Регуляторна апраксія виникає при ураженні префронтальної кори лобової частки домінантної півкулі. Для її виявлення хворим пропонують дістати сірник з сірникової коробки, запалити її, потім згасити і покласти назад в коробок; відкрити тюбик із зубною пастою, видавити стовпчик пасти на зубну щітку, загвинтити ковпачок на тюбику з пастою.
Гнозис
Агнозия - розлад впізнавання об'єктів (предметів, осіб) при схоронності елементарних форм чутливості, зору, слуху. Розрізняють декілька типів агнозии - зорову, слухову, нюхову та ін. (В залежності від того, в межах якого аналізатора відбулося порушення). У клінічній практиці найбільш часто спостерігають оптико-просторову агнозію і аутотопагнозія.
- Оптико-просторова агнозія є порушенням можливості сприймати просторові ознаки навколишнього середовища і зображень об'єктів ( «далі-ближче», «більше-менше», «зліва-праворуч», «зверху-знизу») і здатності орієнтуватися в зовнішньому тривимірному просторі. Розвивається при ураженні верхнетеменних або тім'яно-потиличних відділів обох півкуль або правої півкулі головного мозку. Для виявлення цієї форми агнозии пацієнтові пропонують намалювати карту країни (в приблизному варіанті). Якщо він не може цього зробити, малюють карту самостійно і просять відзначити на ній місце розташування п'яти великих недобре відомих міст. Можна також запропонувати пацієнтові описати шлях від будинку до лікарні. Проявом оптико-просторової агнозии вважають феномен ігнорування однієї половини простору (одностороння зорово-просторова агнозія, односторонній просторовий неглект, геміпространственний неглект, геміпространственное сенсорне неувага). Даний синдром проявляється в скруті сприйняття (ігнорування) інформації, що надходить з однієї півсфери навколишнього простору, при відсутності у хворого первинного сенсорного або рухового дефіциту, в тому числі гемианопсии. Наприклад, пацієнт їсть тільки ту їжу, яка лежить на правому боці тарілки. Феномен ігнорування пов'язують в основному з ураженням тім'яної частки, хоча він можливий також при скроневої, лобової і підкіркової локалізації патологічного процесу. Найбільш поширений феномен ігнорування лівої половини простору при ураженні правої півкулі головного мозку. Для виявлення синдрому ігнорування використовують такі тести (необхідно підкреслити, що вони можуть бути застосовані тільки при відсутності у хворого гемианопсии).
- Пацієнту дають аркуш із зошита «в лінійку» і просять розділити навпіл кожну лінію. При синдромі ігнорування правша поставить позначки не на середині ліній, а на відстані трьох чвертей від її лівого краю (тобто ділить навпіл лише праву половину ліній, ігноруючи ліву).
- Хворого просять прочитати абзац з книги. При наявності ігнорування він може прочитати лише текст, розташований на правій половині сторінки.
- Аутотопагнозія (асоматогнозія, агнозія схеми тіла) - порушення впізнавання частин свого тіла, їх розташування по відношенню один до одного. Її варіантами вважають пальцеву агнозію і порушення розпізнавання правої і лівої половин тіла. Хворий забуває надягати одяг на ліві кінцівки, мити ліву сторону тіла. Синдром найчастіше розвивається при ураженні верхньо-тім'яних і тім'яно-потиличних областей одного (частіше правого) або обох півкуль. Для виявлення аутотопагнозія пацієнтові пропонують показати великий палець правої кисті, вказівний палець лівої кисті, доторкнутися до лівого вуха правим вказівним пальцем, вказівним пальцем лівої руки доторкнутися до правої брови.
Реєстрація та оплата
Total:
додаткові матеріали
когнітивні шкали
Тести розладів пізнавальних здібностей
шість питань
- Запитайте хворого: «Який зараз рік?»(За неправильну відповідь 4 бали)
- Запитайте хворого: «Який ця година місяць? »
- запропонуйте хворому запам'ятати адреса, що складається з 5 компонентів(Наприклад, Іван Коваленко, вул. Героїв, 25, Полтава)
- Запитайте хворого: «Який ця година годинуприблизно - з точністю до години? »(За неправильну відповідь 3 бали)
- Попросіть хворого виконати зворотний рахунок від 20 до 1 (За одну помилку 2 бали, за кілька помилок 4 бали)
- Попросіть хворого назвати місяці року в зворотному порядку (За одну помилку 2 бали, за кілька помилок 4 бали)
- Попросіть хворого повторити адресу, який був названий йому раніше
Трактування результату:
Сумарна оцінка 8 балів і більше клінічно значиме розлад пізнавальних здібностей.
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
(M. F. FOLSTEIN, S. E. FOLSTEIN, P. R. HUGH, 1975)
Короткий Дослідження психічного Стану
Найбільш широко поширена методика для скринінгу та оцінки тяжкості деменції
оцінка результатів
1. Орієнтування в часі: 0 - 5
Назвіть дату (число, місяць, рік, день тижня)
2. Орієнтування в місці: 0 - 5
Де ми знаходимося? (Країна, область, місто, клініка, кімната)
3. Сприйняття: 0 - 3
Повторіть три слова: олівець, будинок, копійка
4. Концентрація уваги: 0 - 5
Серійний рахунок ( «від 100 відняти 7») - п'ять разів
Або: Вимовте слово «земля» навпаки
5. Пам'ять 0 - 3
Пригадайте три слова (див. П. 3)
6. Мова
* Називання (ручка і годинник) 0-2
* Повторіть пропозицію: «Ніяких якщо, і чи але» 0 -1
* 3-етапна команда:
* «Візьміть правою рукою аркуш паперу, складіть його вдвічі і покладіть на стіл» 0 - 3
* Читання: «Прочитайте і виконайте» (текст - «3акройте очі») 0 - 1
* Напишіть пропозицію 0-1
9. срісуйте малюнок 0 - 1
ЗАГАЛЬНИЙ БАЛ 0 - 30
інструкції
1. Орієнтування в часі. Попросіть хворого повністю назвати сьогоднішнє число, місяць, рік і день тижня. Максимальний бал (5) дається, якщо хворий самостійно і правильно називає число, місяць і рік. Якщо доводиться ставити додаткові питання, ставиться 4 бали. Додаткові питання можуть бути наступні: якщо хворий називає тільки число, запитують «Якого місяця?», «Якого року?», «Який день тижня?». Кожна помилка або відсутність відповіді знижує оцінку на один бал.
2. Орієнтування в місці. Задається питання: «Де ми знаходимося?». Якщо хворий відповідає не повністю, задаються додаткові питання. Хворий повинен назвати країну, область, місто, установа, в якому відбувається обстеження, номер кімнати (або поверх). Кожна помилка або відсутність відповіді знижує оцінку на один бал.
3. Сприйняття. Дається інструкція: «Повторіть і постарайтеся запам'ятати три слова: олівець, будинок, копійка». Слова повинні вимовлятися максимально розбірливо зі швидкістю одне слово в секунду. Правильне повторення слова хворим оцінюється в один бал для кожного з слів. Слід пред'являти слова стільки разів, скільки це необхідно, щоб випробуваний правильно їх повторив. Однак, оцінюється в балах лише перше повторення.
4. Концентрація уваги. Просять послідовно віднімати з 100 по 7. Досить п'яти вирахувань (до результату «65»). Кожна помилка знижує оцінку на один бал.
Інший варіант: просять вимовити слово «земля» навпаки. Кожна помилка знижує оцінку на один бал. Наприклад, якщо вимовляється «ямлез» замість «ялмез» ставиться 4 бали; якщо «ямлзе» - 3 бали, і т. д.
5. Пам'ять. Просять хворого згадати слова, які заучували в п. 3. Кожне правильно назване слово оцінюється в один бал.
6. Мова. Показують ручку і запитують: «Що це таке?», Аналогічно - годинник. Кожна правильна відповідь оцінюється в один бал.
Просять хворого повторити вищевказану складну в граматичному відношенні фразу. Правильне повторення оцінюється в один бал.
7. Усно дається команда, яка передбачає послідовне здійснення трьох дій. Кожна дія оцінюється в один бал.
8-9. Даються три письмових команди; хворого просять прочитати їх і виконати. Команди повинні бути написані досить великими друкованими літерами на чистому аркуші паперу. Правильне виконання другої команди передбачає, що хворий повинен самостійно написати осмислене і граматично закінчене речення. При виконанні третьої команди хворому дається зразок (два пересічних п'ятикутника з рівними кутами), який він повинен перемалювати на нелінійованому папері. Якщо при перемальовуванні виникають просторові спотворення або Несполучені ліній, виконання команди вважається неправильним. За правильне виконання кожної з команд дається один бал.
оцінка результатів
Результат тесту виходить шляхом сумування результатів по кожному з пунктів. Максимально в цьому тесті можна набрати 30 балів, що відповідає найвищим когнітивним здібностям. Чим менше результат тесту, тим більш виражений когнітивний дефіцит. За даними різних дослідників, результати тесту можуть мати таке значення.
28 - 30 балів - немає порушень когнітивних функцій
24 - 27 балів - преддементних когнітивні порушення
20 - 23 бали - деменція легкого ступеня вираженості
11 -19 балів - деменція помірного ступеня вираженості
0 - 10 балів - важка деменція
Слід зазначити, що чутливість вищенаведеної методики не є абсолютною: при деменції легкої вираженості сумарний бал MMSE може залишатися в межах нормального діапазону. Чутливість даного тесту особливо невелика при деменція з переважним ураженням підкіркових структур або при деменція з переважним ураженням лобових часток головного мозку.
FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (FAB)
(B.DUBOIS і співавт., 1999)
Батарея лобової дисфункції
Методика була запропонована для скринінгу деменції з переважним ураженням лобових часток або підкіркових церебральних структур, тобто коли чутливість MMSE може бути недостатньою
1. Концептуалізація. Пацієнта запитують: «Що спільного між яблуком і грушею?». Правильним вважають відповідь, який містить категоріальне узагальнення ( «Це фрукти»). Якщо хворий не може або дає іншу відповідь, йому кажуть правильну відповідь. І запитали: «Що спільного між пальто і курткою?» ... «Що спільного між столом і стільцем?». Кожне категоріальне узагальнення оцінюється в 1 бал. Максимальний бал в даному субтесте - 3, мінімальний - 0.
2. Швидкість мови. Просять закрити очі і протягом хвилини називати слова на букву «с». При цьому імена власні не зараховуються. Результат: більше 9 слів за хвилину - 3 бали, від 7 до 9 - 2 бали, від 4 до 6 - 1 бал, менше 4 - 0 балів.
3. Динамічний праксис. Хворому пропонується повторити за лікарем однією рукою серію з трьох рухів: кулак (ставиться горизонтально, паралельно поверхні стола) - ребро (кисть ставиться вертикально на медіальний край) - долоню (кисть ставиться горизонтально, долонею вниз). При першому пред'явленні серії хворий тільки стежить за лікарем, при другому пред'явленні - повторює рухи лікаря, нарешті, наступні дві серії робить самостійно. При самостійному виконанні підказки хворому неприпустимі. Результат: правильне виконання трьох серій рухів - 3 бали, двох серій - 2 бали, однієї серії (спільно з лікарем) - 1 бал.
4. Проста реакція вибору. Дається інструкція: «Зараз я перевірю Вашу увагу. Ми буде вистукувати ритм. Якщо я вдарю один раз. Ви повинні вдарити два рази поспіль. Якщо я вдарю два рази поспіль, Ви повинні вдарити тільки один раз ». Вистукувати наступний ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оцінка результату: правильне виконання - 3 бали, не більше 2 помилок - 2 бали, багато помилок - 1 бал, повне копіювання ритму лікаря - 0 балів.
5. Ускладнена реакція вибору. Дається інструкція: «Тепер якщо я вдарю один раз, то Ви нічого не повинні робити. Якщо я вдарю два рази поспіль, Ви повинні вдарити тільки один раз ». Вистукувати ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оцінка результату аналогічно п. 4.
6. Дослідження хапальний рефлексів. Хворий сидить, його просять покласти руки на коліна долонями вгору і перевіряють хапальний рефлекс. Відсутність хапального рефлексу оцінюється в 3 бали. Якщо хворий запитує, чи повинен він схопити, ставиться оцінка 2. Якщо хворий хапає, йому дається інструкція не робити цього і хапальний рефлекс перевіряється повторно. Якщо при повторному дослідженні рефлекс відсутній, ставиться 1, в іншому випадку - 0 балів.
Таким чином, результат тесту може варіювати від 0 до 18; при цьому 18 балів відповідають найбільш високим когнітивним здібностям.
В діагностиці деменції з переважним ураженням лобових часток має значення зіставлення результату FAB і MMSE: про лобової деменції говорить вкрай низький результат FAB (менше 11 балів) при відносно високому результаті MMSE (24 і більше балів). При деменції типу Альцгеймера легкої вираженості навпаки, знижується насамперед показник MMSE (20-24 бала), а показник FAB залишається максимальним або знижується незначно (більше 11 балів).
Нарешті, при помірній та тяжкій деменції типу Альцгеймера знижується як показник MMSE, так і показник FAB.
Тест малювання годин
Простота і надзвичайно висока інформативність даного тесту, в тому числі і при легкій деменції, робить його одним з найбільш загальновживаних інструментів для діагностики даного клінічного синдрому.
Тест проводиться наступним чином. Хворому дають чистий аркуш нелінійованому паперу і олівець. Лікар каже: «Намалюйте, будь ласка, круглий годинник з цифрами на циферблаті, і щоб стрілки годинника показували без п'ятнадцяти два». Хворий самостійно повинен намалювати коло, поставити в правильні місця все 12 чисел і намалювати стрілки, що вказують на правильні позиції, В нормі, це завдання ніколи не викликає ускладнень. Якщо виникають помилки, вони оцінюються кількісно за 10-бальною шкалою:
10 балів - норма, намальований круг, цифри в правильних місцях, стрілки показують заданий час.
9 балів - незначні неточності розташування стрілок.
8 балів - більш помітні помилки в розташуванні стрілок
7 балів - стрілки показують абсолютно неправильний час
6 балів - стрілки не виконують свою функцію (наприклад, потрібний час обведено кружком)
5 балів - неправильне розташування чисел на циферблаті: вони слідують в зворотному порядку (проти годинникової стрілки) або відстань між числами неоднакове.
4 бали - втрачена цілісність годин, частина чисел відсутні або розташована поза колом
3 бали - числа і циферблат більш не пов'язані один з одним
2 бали - діяльність хворого показує, що він намагається виконати інструкцію, але безуспішно
1 бал - хворий не робить спроб виконати інструкцію
Виконання даного тесту порушується як при деменція лобового типу, так і при Альцгеймера деменції і деменція з переважним ураженням підкіркових структур. , Для диференціального діагнозу даних станів, при неправильному самостійному малюнку, хворого просять домалювати стрілки на вже намальованому (лікарем) циферблаті з числами. При деменція лобового типу і деменція з переважним ураженням підкіркових структур легкої і середньої інтенсивності страждає лише самостійне малювання, в той час як здатність розташування стрілок на вже намальованому циферблаті зберігається. При деменції типу Альцгеймера порушується як самостійне малювання, так і здатність розташування стрілок на вже готовому циферблаті.
1 - немає ні суб'єктивних, ні об'єктивних симптомів порушень пам'яті або інших когнітивних функцій.
2 - дуже м'які розлади: скарги на зниження пам'яті, найчастіше двох видів (а) - не пам'ятає, що куди поклав; (Б) забуває імена близьких знайомих. У бесіді з хворим порушення пам'яті не виявляються. Хворий повністю справляється з роботою і самостійний у побуті. Адекватно стривожений наявної симптоматикою.
3 - м'які розлади: негрубі, але клінічно окреслена симптоматика. Не менш одного з наступних: (а) неможливість знайти дорогу при поїздці в незнайоме місце; (Б) по службі пацієнта знають про його когнітивних проблемах; (В) труднощі пошуку слова і забудькуватість на імена очевидна для домашніх; (Г) пацієнт не запам'ятовує те, що тільки що прочитав; (Д) не запам'ятовує імена людей, з якими знайомиться; (Е) кудись поклав і не зміг знайти важливий предмет; (Ж) при нейропсихологическом тестуванні може відзначатися порушення серійного рахунки.
Об'єктивізувати когнітивні розлади при цьому ступені вираженості можна лише за допомогою ретельного дослідження вищих мозкових функцій.
Порушення можуть позначатися на роботі і в побуті. Хворий починає заперечувати наявні у нього порушення. Часто легка або помірна тривожність.
4 - помірні порушення: очевидна симптоматика. Основні прояви: (а) пацієнт недостатньо обізнаний про події навколо події; (Б) порушена пам'ять про деякі події життя; (В) порушений серійний рахунок; (Г) порушена здатність знаходити дорогу, здійснювати фінансові операції і т. Д.
Зазвичай немає порушень (а) орієнтування в часі і у власній особистості; (Б) впізнавання близьких знайомих; (В) здатності знаходити добре знайому дорогу.
Нездатність виконання складних завдань. Заперечення дефекту стає основним механізмом психологічного захисту. Відзначається сплощення афекту і уникнення проблемних ситуацій.
5 - помірно тяжкі порушення: втрата незалежності. Неможливість пригадати важливі життєві обставини, наприклад, домашню адресу або телефон, імена членів родини (наприклад, онуків), назва навчального закладу, який закінчував.
Зазвичай дезорієнтація в часі або в місці. Труднощі серійного рахунку (від 40 по 4 або від 20 по 2).
У той же час, основна інформація про себе і оточуючих збережена. Пацієнти ніколи не забувають власне ім'я, ім'я чоловіка і дітей. Не потребує сторонньої допомоги при їжі і природних відправленнях, хоча можуть бути труднощі при одяганні.
6 - важкі порушення: не завжди можливо пригадування імені чоловіка чи іншої особи, від якого є повна залежність в повсякденному житті. Амнезія на більшість подій життя. Дезорієнтація в часі. Труднощі рахунки від 10 до 1, іноді також від 1 до 10. Більшу частину часу потребує сторонньої допомоги, хоча іноді зберігається здатність знаходити добре знайому дорогу. Часто порушується цикл «сон-неспання». У більшості випадків сохранно пригадування власного імені. Зазвичай сохранно впізнавання знайомих людей.