Роль медичної сестри в організації лікувального процесу і догляду за психічними хворими важко переоцінити, тому що він включає в себе широке коло питань, без чого неможливо було б саме здійснення терапевтичного підходу до хворих і, в кінцевому рахунку, реєстрування реміссіонной станів або одужання. Це не механічне здійснення лікарських призначень і рекомендацій, а рішення повсякденних питань, які включають в себе безпосереднє проведення лікувальних процесів (роздачу ліків, парентеральне введення препаратів, здійснення цілого ряду процедур), які слід здійснювати з урахуванням і знанням можливих побічних проявів та ускладнень. В кінцевому рахунку, це і прийняття на себе відповідальності за проведення цілого ряду заходів. Підготувати хворого до проведення тієї чи іншої процедури або заходу вимагає часом від медсестри також багато сил, вміння, знання психології хворого і характеру наявних психотичних розладів. Переконати хворого в необхідності прийняти ліки і піти на ту чи іншу процедуру нерідко буває важким через його хворобливої \u200b\u200bпродукції, коли за ідейно - маревних мотивах галюцинаторних переживань або емоційних розладів противиться проведенню часом всіх лікувальних заходів. У цьому випадку знання клініки захворювань допомагає правильно вирішити терапевтичну проблему, роблячи можливим позитивне рішення лікування. До цих пір актуальним залишається догляд і нагляд за психічно хворими людьми, які проводяться медсестрою. Воно включає в себе годування хворих, зміну білизни, проведення санітарно - гігієнічних заходів і так далі. Особливо важливо спостереження за цілим контингентом хворих. Це стосується депресивних хворих, пацієнтів з кататонічне симптоматикою, хворих з гострими психотичними розладами і порушеннями поведінкових актів. Догляд і нагляд, безсумнівно, є важливими ланками в загальному плані лікування хворих, так як неможливо було б проведення терапевтичних заходів без цих важливих лікарняних факторів. Інформація про хворих, динаміці їх захворюваннях, змінах в лікувальному процесі і так далі є неоціненним в ході комплексного лікувального процесу, який проводиться психічним хворим в психіатричних стаціонарах. Тільки медсестра може констатувати появу цілої низки делириозной симптоматики у вечірній час, запобігти реалізації суїцидальних тенденцій, встановити добові коливання настрою у пацієнтів за непрямими, з об'єктивних характеристиках, передбачити їх соціально небезпечні спонукання. Іноді, для того щоб заспокоїти хворого, медична сестра обіцяє йому чергове побачення з рідними, розмова по телефону, але потім не виконує обіцянки, тобто обманює хворого. Це абсолютно неприпустимо, оскільки хворий втрачає довіру до медичного персоналу. У разі, якщо неможливо прямо і конкретно дати відповідь на те чи інше питання, слід перевести розмову на іншу тему, відвернути хворого. Не рекомендується також обманним шляхом поміщати хворого в стаціонар. Це ускладнює в подальшому контакт з ним, він надовго стає недовірливим, нічого не розповідає про себе, про свої переживання, а іноді стає озлобленим. Не слід боятися хворих, але не потрібно хизуватися зайвої хоробрістю, так як це може призвести до тяжких наслідків.
Сестринський процес при шизофренії і афективних розладах.
Шизофренія (F20-29) - це хронічне прогредиентное (злоякісне) психічне захворювання з невідомою етіологією, що приводить до зміни особистості хворого, іноді малопомітним, але в подальшому поступово поглиблюються.
дефект (Від лат. Defectus - вада, недолік) позначає психічні, в першу чергу особистісні випадання, що трапилися через перенесеного психозу.
Головна характеристика дефекту і його головна відмінність від деменції в тому, що, по-перше, він пов'язаний з ремісією і, по-друге, - він динамічний.
Динаміка дефекту, полягає або в його наростанні (прогредиентности), або в його ослабленні (становлення власне ремісії), аж до компенсації і оборотності.
Афективні розлади (F30-F39) -розлади, при яких основним порушенням є зміна емоцій і настрою в сторону депресії (з тривогою або без неї) або в сторону піднесеності. Зміни настрою зазвичай супроводжуються змінами загального рівня активності.
Сестринський процес при шизофренії і афективних розладах настрою зараз включає в себе чотири складових:
1.Сбор інформації (обстеження),
2) планування,
3) втручання,
4) оцінку ефективності втручань.
Перш ніж розглянути кожну з цих стадій, зупинимося на проблемах спілкування з пацієнтами, що страждають на шизофренію.
Особливості спілкування з пацієнтами та їхніми близькими.
Слід, по-перше, мати на увазі, що пацієнти, які страждають на шизофренію і афективними розладами настрою, часто занурені в свої переживання, відгороджені від навколишнього світу, і спроби збору інформації, а тим більше проникнення в їхній внутрішній світ можуть викликати у них опір і навіть агресію. Це особливо можливо у пацієнтів з параноидной формою шизофренії.
Тому тривалість розмов з пацієнтами, навіть в стані неповної ремісії, не кажучи про періоди гострих проявів хвороби, повинна бути невеликою. Рекомендується не-скільки коротких бесід протягом дня, розділених інтервалами.
У бесідах з пацієнтами слід всіляко уникати загальних виразів, абстрактних побудов: факти і судження, що повідомляються пацієнтові, повинні бути гранично конкретними. Інакше внаслідок розладів мислення і маячних побудов сенс розмови в поданні пацієнта може бути спотворений.
Оскільки при спілкуванні з пацієнтами, що страждають на шизофренію і афективними розладами настрою. агресія з їх боку хоч і нечасто, але виникає, наводимо в скороченому вигляді схему з підручника для фахівців з догляду (США):
«ВВЕДИ ЦЕ В ПРАКТИКУ - ШВИДКЕ УПРАВЛІННЯ агресії і гніву»
1. Умовити клієнта, перенести його дії в іншу площину.
2. Заручитися підтримкою колег, щоб видалити інших пацієнтів, але одного тримати біля себе.
3. Ставити конкретні, нетревожащіе питання спокійним модульованим голосом.
4. Не випитувати причину агресії, але вказувати на її наслідки (перешкода роботі, неувага до інших пацієнтам і т. П.).
Збір інформації.
Аутичность пацієнтів, які страждають на шизофренію і афективними розладами настрою, недоступність і опір спілкуванню припускають збір інформації не тільки у пацієнтів, але і у їх родичів і близьких. При цьому слід врахувати те йдуть-тельство, що і серед родичів хворих на шизофренію чимало людей дивних, з особистісними відхиленнями, повно цінний контакт з якими також може не здійснитися. Тому по можливості про проблеми пацієнта бажано запитати кілька людей.
Прояви і наслідки хвороби, які необхідно виявити при зборі інформації, відзначити їх наявність або відсутність:
1. Наявність змін сенсорного сприйняття (галюцинації, ілюзії, сенестопатии і інші прояви, тут же вказується на наявність деперсоналізації і дереалізації).
2. Наявність змін пізнавальних процесів (марення, аутистических побудов мислення та інших проявів).
3. Наявність змін комунікації - формальність спілкування, небажання спілкування, повна відсутність спілкування і т. Д.
4. Зміни в руховій сфері - необхідні тести і пози, манірність, збудження, ступор.
5. Зміни афекту - незвично знижений або підвищений настрій, злостивість, апатія.
6. Підвищений ризик суїциду.
7. Підвищений ризик вчинення насильницьких дій.
8. Зміна сімейних взаємин: роз'єднаність з сім'єю, розпад сім'ї, нерозуміння родиною стану пацієнта, відторгнення пацієнта.
9. Наявність проблем із зайнятістю, падіння і втрата працездатності, нерозуміння колегами, загроза втрати зайнятості.
10. Наявність дефіциту самоухода (неохайність, неохайність, небажання себе обслуговувати і т. П.).
11. Наявність небажаних (побічних) реакцій на призначені психотропні засоби - тремор, уповільнення рухів, реакцій на зовнішні стимули і ін.
12. Стан сну (часткова, повна безсоння).
Виходячи з даних збору інформації, визначаються проблеми пацієнтів, а звідси і необхідні втручання.
Типові проблеми пацієнтів випливають з описаних вище клінічних проявів різних форм шизофренії і афективних розладах настрою. Тут і галюцинаторно-маячні прояви, і дефіцит спілкування, і нерідке, особливо на початку захворювання або його рецидив, психомоторне збудження, що виявляється в різних формах. Слід зазначити, що в сучасних умовах, при широкому застосуванні психотропних засобів, ризик насильницьких дій з боку психічно хворих є більшою мірою обивательським помилкою; він менше ризику насильства в загальній популяції ( «здорових»). Зате ризик суїциду серед пацієнтів, які страждають на шизофренію і афективних розладах настрою, досить великий, і терапія нейролептиками цьому не перешкоджає. Слід пам'ятати і про можливість розвитку постшізофреніческая депресії.
Сімейні проблеми пацієнтів, які страждають на шизофренію і афективними розладами настрою, досить істотні. Сім'я, близькі можуть не розуміти паці-ента, вважати симптоми його хвороби за прояви поганого характеру. З іншого боку, в деяких випадках сім'я завзято наполягає на тому, що пацієнт здоровий, і шукає його хворобливим поведінковими проявами всілякі виправдання.
Особливо небажано і небезпечно, коли сім'я не розуміє стану пацієнта під час його виписки зі стаціонару, і він видається їй, наприклад, повністю видужав або ж безнадійним і нещасним. Тоді члени сім'ї проявляють до пацієнта постійну і недоречну жалісливість, або сім'я і близькі продовжують зберігати напружені, неприязні стосунки; нерідко сім'я відчуває перед пацієнтом страх і розгубленість.
Пацієнти, які страждають на шизофренію, нерідко втрачають роботу.
Особливо важку проблему може представляти занедбаність пацієнтів - це можна виправити, якщо йдеться про такі прояви, як їх неохайність і неохайність, але набагато серйозніше, якщо справа стосується самотності пацієнтів (особливо чоловіків) в результаті важкої хвороби або їх бездомності (наприклад, позбавлення житла в результаті шахрайства або від'їзду сім'ї).
Планування сестринських втручань і їх оцінка.
Частково вони випливають з тих положень які викладені розділах, що стосуються реабілітації: пацієнтів і психотерапії. Необхідно ще раз нагадати, що в зарубіжних країнах, де розвинений сестринський процес, медсестра є організуючим центром так званої «лікувальної команди», де лікарі - психіатр і психолог виконують переважно консультативний роль.
Втручання повинні плануватися, і в першу чергу повинні визначатися пріоритетні з них.
Типові сестринські втручання, предпрінімаеми пацієнтам, що страждають на шизофренію і афективними розладами настрою з гострими розладами і на переході до ремісії.
1. Виконувати і простежувати виконання лікарських та інших медичних призначень, відзначати ефективність, побічні ефекти ліків і звертати на це увагу лікаря.
2. Намагатися визначити стрес-фактори, які посилюють галюцинаційні і інші переживання пацієнта. Забезпечити йому спокійну заспокійливу обстановку, щоб зменшити імпульсивність, тривогу і інші прояви.
3. У міру стихання галюцинаторно-маячних і інших переживань спочатку відволікати пацієнта від них, роблячи їх менш актуальними; вказувати пацієнтові на наслідки, а не обговорювати маревні і інші переживання. Лише в подальшому підводити пацієнта до критичної оцінки його суджень і поведінки.
Допомагати пацієнту в особистій гігієні: одяганні, умиванні і т. П., Поки він (вона) не навчиться робити це самостійно. Встановити і позначити для пацієнта точний час само-обслуговування.
5. Залучати і спонукати пацієнтів до групової активності (спілкування з іншими хворими; участі в психотерапевтичних групах, працетерапії та т. П.).
6. Всіляко схвалювати пацієнта, у якого відбувається повернення до нормальних судженням, нормальної поведінки і посилення активності. Оцінювати і збільшувати ступінь самоповаги пацієнта; попереджати таким чином постшізофреніческая депресію.
7. Проводити бесіди з пацієнтом щодо його правильної поведінки вдома і способів запобігання рецидиву хвороби. Навчати розпізнаванню перших ознак рецидиву і необхідності термінового звернення за медичною допомогою.
8. Ретельно документувати і зберігати все одержане при взаємодії з пацієнтом.
9. Активно проводити роботу з сім'єю пацієнта. Підводити їх до розуміння його хворобливих симптомів і проблем, особливо після його виписки зі стаціонару.
Як видно з перерахованого вище, втручання, пронумеровані як 1 і 2, відносяться до гострого періоду хвороби, а інші до періоду затихання процесу і стабілізації ремісії. Фахівцям по догляду, крім того, доводиться часто мати справу з роботодавцями пацієнта, щоб забезпечити йому умови, необхідні для реабілітації, а також займатися речами, які зовні можуть здатися дрібними, але є для пацієнта стрессірующіе факторами (залишені тварини, недоглянуті рослини, невідправлені або неотримані листи і т. п.).
Оцінка ефективності втручань проводиться в різний час і залежить цілком від їх змісту: так, при визначенні ефективності лікування або побічних ефектів ліків - щодня; за допомогою в самоуходе або спонуканні пацієнта до активності - щотижня. Взагалі відновлення нормального поведінки при шизофренії і афективних розладах настрою відбувається досить повільно, і фахівці з догляду в США образно порівнюють його з «отриманням доходу надзвичайно малими приростами».
Всі втручання у пацієнтів, які страждають на шизофренію і афективними розладами настрою, виробляються зі збереженням основних правил спілкування з ними: бесіда короткої тривалості, особливо на початку спілкування, конкретність і визначеність заяв.
Медсестра психіатричного відділення повинна знати, що таке галюцинації, марення і маревні ідеї, параноя, маніакальне, депресивний, апатичного і кататоническое стану, щоб швидко зорієнтуватися, допомогти хворому не завдати шкоди оточуючим і собі самому, вчасно переконати в чомусь, але якщо це не вдається, запросити лікаря.
Для хворих у психіатричній лікарні намагаються створити такі умови, при яких був би забезпечений потрібний спокій. Шум як сильний подразник, особливо при тривалому впливі, виснажує нервову систему людини. Відомо, що шум втомлює і здорової людини, викликає у нього головний біль, прискорює пульс і т.д. Зрозуміло, що шум і суєта особливо шкідливо впливають на психічно хворої людини. Психічно хворі не виносять шуму, від цього у них посилюються головні болі, з'являється дратівливість, виникають спалахи збудження і можуть загострюватися симптоми захворювання.
Вся робота обслуговуючого персоналу у відділенні психіатричної лікарні поставлена \u200b\u200bі виконується так, щоб було тихо і ні в якому разі не допускалося ніякого шуму, щоб ніщо не хвилювало хворих. Таким чином, в умовах тиші і спокою мозок психічно хворого оберігають від дії на нього шкідливих подразників. Щоб створити спокій, все знову надходять хворі обов'язково знаходяться певний час за призначенням лікаря в ліжку. Постільна утримання хворого заспокоює і зберігає його сили, дозволяє краще його спостерігати.
Правильне чергування неспання і сну забезпечує людині нормальну роботу його мозку і оберігає нервові клітини мозку від виснаження. Тому і буває так корисний строго встановлений розпорядок дня; зрозуміло, що чітко встановлений розпорядок дня особливо показаний психічним хворим, які знаходяться на лікуванні в психіатричній лікарні. З цією метою в відділеннях психіатричної лікарні встановлюється обов'язкове для всіх хворих розклад дня з точним зазначенням годин ранкового підйому, прийому їжі, прогулянок, занять лікувальною працею, культурних розваг, сну і т.д. Такий точно встановлений режим сприяє тому, що у хворих швидше відновлюється нормальна діяльність їх нервової системи. Якщо хворий лягає спати і встає за розкладом, в певні години, то він звикає до засипання в встановлені годинник, його мозок отримує під час сну потрібний відпочинок. Якщо ж хворий лягає спати і встає в різні години, тоді відпочинок його буває беспорядочен і недостатній. Виконання хворими строгого розпорядку дня впорядковує їх поведінку. Тільки точне виконання режиму дня призведе до успішного лікування хворих. Навпаки, будь-яке порушення розпорядку веде до зриву лікувальних заходів і ускладнює роботу медичного персоналу.
Санітарні та гігієнічні процедури психічно хворих
Всі хворі повинні міститися в чистоті і регулярно митися, крім того, їм можуть призначатися гігієнічні та лікувальні ванни. При гігієнічної ванні треба швидко і добре вимити хворого, починаючи з голови, потім витерти простирадлом і швидко одягнути. При лікувальної ванні стежать за годинником за тим, щоб хворий не пересидів призначений час. Стежать за станом хворих у ванні (загальний вигляд, колір обличчя). Особливий нагляд ведеться за хворими з епілепсією. У ванну кімнату і назад хворих супроводжує санітарка. Слабких хворих слід умивати, причісувати, годувати, стежити за фізіологічними відправленнями, своєчасно подавати судно, качку. Якщо хворий ходить під себе, його слід своєчасно обмити, насухо витерти і одягнути чисту білизну; таким хворим під простирадло підкладають клейонку. У лежачих хворих можуть з'явитися пролежні, з метою їх попередження частіше змінюють положення хворого в ліжку. Стежать, щоб не було складок, крихт. Під крижі підкладають гумовий круг, почервонілі місця змащують камфорним спиртом. Якщо він зробив пролежень, змащують його маззю Вишневського, при нагноєнні - обробляють серветками, змоченими диоксидином. Стежать за чистотою порожнини рота, шкіри, нігтів.
Догляд за хворими депресивними
При догляді за хворими депресивними за ними строго стежать і вдень, і вночі: треба проводжати їх в туалет, умивальну, ванну. Оглядають одяг і ліжко, не приховані чи в них небезпечні предмети. Ліки дозволяється приймати тільки в присутності сестри, щоб хворий не збирав їх з метою самогубства. Стежать, щоб такі хворі вчасно приймали їжу. Депресивним хворим потрібен спокій. Всякі розваги погіршують його стан, і не потрібно вмовляти його дивитися телевізор. У депресивних хворих часто бувають запори, їм своєчасно роблять клізми.
Догляд за хворими в стані збудження
Неспокійних хворих поміщають в спеціальні відділення, де є палати для сільнобеспокойних і слабобеспокойних. Якщо хворий дуже збуджений, то необхідно зберігати спокій медперсоналу. Треба прагнути м'яко і ласкаво заспокоїти хворого, переключити його на іншу думку. Якщо хворий починає битися головою об стіну, його утримують, застосовують заспокійливі засоби.
Утримання роблять так: хворого кладуть на спину в витягнутому положенні, з боків ліжка стоять по дві санітарки - двоє тримають руки і двоє ноги. Для утримання можна використовувати ковдру, простирадло. Не можна хворого тримати за ребра, тиснути на живіт, зачіпати обличчя. Стояти краще з боків від ліжка, щоб уникнути удару ногою хворого. Не можна сідати на ноги хворого при утриманні. У разі небезпечного порушення підходити до хворого треба, тримаючи перед собою ковдру і матрац, для пом'якшення раптового удару з боку хворого. Кожна ситуація залежить від характеру і ступеня збудження. Прийоми утримування засвоюються на практиці під керівництвом лікаря і досвідчених медсестер. Після внутрішньом'язового введення неспокійного хворому нейролептиків настає сон. Хворого перевертають на живіт, голову відводять набік і утримують під час ін'єкцій. Якщо хворий знову прагне вскочити з ліжка, бігти, нападати, нейролептики призначають курсом. Неспокійним хворим призначають тривалі теплі ванни (температура води 37-38 ° С). Хворого відводять в ванну; заходять ззаду, беруть його за руки і швидко схрещують їх спереду, під грудьми; при цьому медперсонал з санітаркою стоять збоку, щоб хворий не вдарив ногою.
Розрізняють шість видів психомоторного збудження.
1. Галлюцинаторно-параноидное, зустрічається при галюцинаторно-параноїдних станах. Хворий обороняється від ворогів, нападає на них. Умовляння тут не діють. Застосовують заспокійливі засоби.
2. Депресивний порушення зустрічається при депресивному стані. Хворий б'ється об стіну, дряпає обличчя, кусається. Тут ласкаві слова можуть допомогти, додатково призначаються психотропні протіводепрессівнимі кошти, хворого можна притримувати за участю одного санітара.
3. Маніакальний збудження при маніакально-депресивний психоз. На тлі балакучості, галасливості хворий може напасти на оточуючих. Вмовляння не застосовують, тільки психотропи в поєднанні з наркотичними засобами.
4. Порушення в стані делірію (при інфекціях, алкогольних або ін. Отруєннях). Хворий схоплюється, біжить, жене від себе кого-то. На обличчі вираз страху. Слова можуть подіяти на хворого, застосовують снодійні, серцеві засоби.
5. Кататонічне збудження при кататонію станах. Рухи хворого безглузді, безладна мова. Слова персоналу не впливають. Потрібно утримання, використовують нейролептики в поєднанні з заспокійливими препаратами.
6. Порушення при сутінковому стані свідомості виникає у хворих на епілепсію. Він бореться з вогнем, переживає страшні події. Хворий небезпечний, нападає на оточуючих. Слова не приносять користі, хворого утримують. Наближатися треба обережно, спробувати взяти хворого за кінцівки, укласти в ліжко і утримувати до закінчення нападу.
Допомагає клізма з хлоралгідрату. Останнім часом епілепсія з сутінковим станом зустрічається рідко.
Догляд за неврологічними і психічними хворими має подібності та відмінності. Мета одна - полегшити страждання хворих, поліпшити їхнє самопочуття і допомогти швидше одужати або досягти тривалої ремісії. Робота медсестри пов'язана не тільки з фізичним, а й з психічним напруженням, але якщо добиватися успіхів, то робота не буде здаватися важкою і важкою.
Широке застосування психофармакологічних засобів в психіатрії змінило як загальну обстановку в психіатричних відділеннях, так і характер догляду за психічно хворими, які перебувають на стаціонарному лікуванні. Рідше зустрічаються ступорозні стану, випадки порушення. Нейролептичні засоби виявляються досить ефективними в купировании стану збудження у хворих. Однак у деяких хворих порушення знімається не відразу і не повністю, і вони потребують спеціального гігієнічного догляду і постійного спостереження, для того щоб вони не могли завдати собі ушкоджень. Цих хворих найкраще містити в палатах з невеликим числом хворих. У зв'язку з великою поширеністю психофармакотерапії в психіатричних лікарнях важливого значення набуває спостереження за соматичним станом хворих, які отримують психотропні засоби, за дотриманням ними лікувального режиму.
У спеціальному догляді потребують також загальмовані (стану ступору) і соматично ослаблені хворі. Загальмовані хворі, як правило, відмовляються від їжі, вони потребують примусовому або штучному годуванні. Крім цього, при тривалих станах загальмованості у них так само, як і у соматично ослаблених хворих, можуть виникати трофічні розлади. У зв'язку з цим особливого значення набувають гігієнічний догляд і зміцнює лікування.
В системі загального догляду та спостереження за психічно хворими постійна увага треба приділяти попередженню небезпечних дій з їх боку по відношенню до персоналу і іншим хворим, спроби до самогубства. Слід також мати на увазі і можливість диссимуляции (приховування) хворими своїх тенденцій до небезпечних дій. В останні роки в багатьох лікарнях і відділеннях практикується система відкритих дверей.
Робляться і інші заходи, які також можуть сприяти усуненню настороженості й підозрілості у хворих по відношенню до психіатричних лікарнях: проведення групових бесід з хворими з метою допомогти їм краще адаптуватися до умов стаціонару, правильніше усвідомити необхідність свого перебування там.
Лікування психофармакологічними засобами проводиться тривало і систематично і після виписки хворого з лікарні. Активне лікування хворих і догляд за ними поза стаціонару повинні сприяти їх соціально-трудової адаптації та реадаптації. Сприятливий вплив на психічний стан хворого надає працю. Потрібно намагатися якомога раніше включати хворого в трудову діяльність. З урахуванням психічного стану хворого повинні бути визначені характер і умови його роботи. Особливу увагу приділяють створенню сприятливих побутових умов. Якщо у хворого є труднощі в сім'ї, у взаєминах з оточуючими, то потрібно допомогти йому в усуненні цих труднощів; пояснити його близьким і тим особам, які найбільш часто спілкуються з ним, як потрібно правильно ставитися до хворого. При погіршенні психічного стану хворого спостереження за ним має бути посилений, слід своєчасно вирішити питання про характер і умови його подальшого лікування.
ОСОБЛИВОСТІ СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ ЗА ПСИХІЧНО ХВОРИМИ ЛІТНЬОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ
А.В.Аверін, М.А.Шуваліна
Республіканська клінічна психіатрична лікарня, Чебоксари
Досягнення цивілізації і успіхи в розвитку охорони здоров'я сприяли значному збільшенню середньої тривалості життя населення та істотного зростання частки осіб похилого віку. Відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), люди у віці 60-74 років вважаються літніми, вік 75 років і старше - старечий, понад 90 років - період довгожительства.
Люди похилого віку частіше страждають психічними розладами (ПР), ніж молоді і люди середнього віку. Так, за даними ВООЗ, частота ПР серед літніх людей - 236 на 100 тис. Населення, в той час як у віковій групі від 45 до 64 років - тільки 93. Чисельність психічно хворих осіб літнього віку в Російській Федерації за 1999-2004 р збільшилася на 12,4%, і в 2004 р частота ПР в цій групі склала 2443,3 на 100 тис. населення. У Чуваської Республіці даний показник дорівнює 444,23.
Тенденція до збільшення популяції літніх людей спричинила за собою збільшення їх потреби в медико-соціальної допомоги. Прогнозоване збільшення кількості людей з ПР змушує шукати оптимальні моделі надання психіатричної допомоги таким хворим. Одна з таких моделей - відділення сестринського догляду (ГСУ).
ГСУ широко поширені в охороні здоров'я, зокрема в психіатрії. На тлі що відбуваються в Росії депопуляційних процесів їх число щороку збільшується, так як вони показали свою ефективність і затребуваність населенням старшого віку.
Пацієнти психіатричного стаціонару частіше страждають захворюваннями серцево-судинної і дихальної систем, порушеннями гормональних функцій і жирового обміну, а також новоутвореннями, ніж населення в цілому. Найважчими як по психічному, так і по соматичного стану є хворі з різними формами деменцій. Тому переважна більшість пацієнтів психіатричної лікарні потребують одночасному лікуванні ПР і супутніх соматичних захворювань, а більше 1/3 - в забезпеченні догляду.
У 2001-2005 рр. в ГСУ Республіканської клінічної психіатричної лікарні (РПБ) знаходилося на лікуванні 425 осіб. Число осіб, які отримують медико-соціальну допомогу в ГСУ, зростає з року в рік. Так, якщо в 2001 р тут проліковано 46 осіб, то у 2005 році - вже 120, тобто більше в 1,6 рази. Відповідно оборот ліжка збільшився з 1,9 до 4,8. Середня зайнятість ліжка в році також збільшилася на 1,4% і склала в 2005 р 310 днів. Середня тривалість перебування в стаціонарі знизилася з 156,0 до 63,7 дня.
Від ефективності проведення сестринського процесу (СП) залежать якісні показники роботи будь-якого відділення. СП в ГСУ застосовується з 1999 р Середня тривалість перебування пацієнта у відділенні становить 85 днів. Оцінка стану пацієнта здійснюється в 2 етапи - в момент надходження і виписки.
Ефективність СП в ГСУ оцінюється за наступними критеріями:
l психічний статус пацієнтів;
l зниження здатності пацієнтів до самообслуговування;
l ризик розвитку пролежнів з заповненням шкали Ватерлоу;
l число падінь пацієнтів і їх наслідки.
Оцінка психічного статусу проводиться за допомогою експрес-методу, який дозволяє виявити такі ПР, які при менш систематизованому підході залишаються непоміченими. Специфічність методу щодо органічних ПР у госпіталізованих хворих становить 82%, чутливість - 87%. Пацієнту пропонують виконати кілька завдань, після проводиться оцінка в балах, яка свідчить про можливе делирии або деменції, про легких, помірних або тяжких порушеннях.
У пацієнтів ГСУ, як правило, порушена короткострокова пам'ять. Вони не можуть запам'ятати поточні події, дату, час року, місцезнаходження. Довгострокова пам'ять порушена в меншій мірі, і хворі здатні надати деякі відомості про своє минуле і захворюванні. Медсестра показує хворому його палату, при цьому кілька разів протягом дня повторює її номер для кращого запам'ятовування. Вона систематично тренує пам'ять пацієнта, показуючи предмети побуту і виділяючи їх відмінні риси. Наприклад: «Ваша ліжко знаходиться біля вікна, ваша палата знаходиться навпроти сестринського посту». У ряду хворих в початковій стадії деменції використовується немедикаментозний метод стимуляції пам'яті. Така робота вимагає від медсестри терпіння і витримки. Зазвичай через 2-3 тижнів пацієнт починає орієнтуватися в відділенні. При оцінці здатності до самообслуговування особлива увага приділяється вмінню самостійно пересуватися, вживати їжу, користуватися душем, туалетом, контролювати сечовипускання і ін.
Здійснюючи догляд, необхідно знати чинники, що погіршують функціональні здатності хворого, і по можливості виключити їх. До факторів, що підсилює симптоми деменції, відносяться:
l незнайомі місця;
l перебування на самоті протягом тривалого часу;
l надмірна кількість зовнішніх стимулів і подразників (наприклад, зустрічі з великим числом незнайомих людей);
l темрява (необхідно відповідне освітлення, навіть у нічний час);
l все інфекційні захворювання (найчастіше - інфекції сечовивідних шляхів);
l оперативні втручання і наркоз (застосовують лише за абсолютними показаннями);
l спекотна погода (перегрівання, втрата рідини);
l прийом великої кількості лікарських препаратів.
При нездатності хворого забезпечити самоуход медсестра встановлює фактори, які впливають на неможливість самообслуговування (побічні ефекти лікарських засобів, стан вираженого психічного дефекту, фізична безпорадність), залучає членів сім'ї для збору інформації і розробки плану догляду. Вона навчає навичкам самообслуговування, забезпечує атмосферу інтимності в такі моменти для збереження у пацієнтів почуття власної гідності.
Пацієнти ГСУ нерідко страждають від самотності і соціальної ізоляції. З огляду на це, медсестра являє хворого сусідам по палаті, розміщує в палаті з урахуванням віку, соціокультурних і комунікативних факторів, а також специфіки захворювання, демонструє інтерес до його розповідями про себе. Пацієнта приймають таким як є, заохочують його висловлювання про свій настрій. Медсестра підтримує у пацієнта контакт з реальністю, використовуючи сенсорні стимули, вводячи в курс новин і нагадуючи дати. Проблеми виникають не тільки у пацієнтів, але і у їх родичів (наприклад, неефективна адаптація до догляду за інвалідом в сім'ї). Вступаючи в психологічний контакт з родичами пацієнтів, медсестра навчає їх догляду, обговорює з ними всі виникаючі питання.
Метою обліку числа падінь є виявлення і зменшення числа факторів, що сприяють їм, зниження числа падінь і травм, підтримка відчуття самостійності, збереження у пацієнтів почуття власної гідності. Медсестра дає оцінку стану пацієнта після падіння, яка включає в себе:
l опис падіння (пацієнт, співробітники, інші свідки);
l рівень свідомості пацієнта;
l основні показники неврологічного стану;
l основні показники стану організму;
l когнітивні зміни;
l відсутність / наявність деформації кінцівок;
l діапазон довільних рухів;
l огляд шкіри для виявлення синців або пошкоджень.
Після огляду медсестра приймає рішення самостійно або (при наявності ускладнень) звертається за консультацією до співробітників, повідомляє лікаря.
Результати моніторингу фіксуються протягом 48 годин після падіння. Проводиться також розбір ситуації, що призвела до падіння, намічаються дії поліпрофессіональной бригади.
Наявність в ГСУ різних фахівців, сестринського і молодшого медичного персоналу дозволяє забезпечити цілодобовий повноцінний догляд за хворими. Робота медсестри з пацієнтом будується за принципом «Моя медсестра - мій пацієнт», що передбачає надання психіатричної допомоги, забезпечення основного догляду, надання пацієнту прав і свобод, роботу з сім'єю та родичами. Медсестри - основні куратори пацієнтів. Вони здійснюють основний догляд, супроводжують пацієнтів на прогулянки, маніпуляції, навчають пацієнтів навичкам самообслуговування, тобто проводять свій робочий час з пацієнтом з метою виявлення його проблем, контролю за динамікою його психічного стані, надають хворим допомогу в адаптації до умов життя. Тобто функції медсестри не обмежуються виконанням сестринських маніпуляцій, а включають в себе елементи медичної, соціальної, психолого-педагогічної роботи.
У тому, що ГСУ розташоване на базі великого лікувально-профілактичного закладу республіки, є певні вигоди як для пацієнтів, так і для їхніх родичів. Це, зокрема, передбачена положенням консультативно-діагностична допомога лікарів-фахівців (психіатра, терапевта, невролога і т.д.), можливість використання сучасної фізіотерапевтичної бази, кваліфікована невідкладна допомога при погіршенні стану.
ЛІТЕРАТУРА
1. Голєнков А.В., Козлов А.Б., Аверін А.В., Ронжина Л.Г., Шуваліна М.А. Перший досвід застосування сестринського процесу в психіатричній практиці // Медична сестра. - 2003. - №1. - С. 6-9.
2. Ріттер С. Керівництво по сестринської роботі в психіатричній клініці: Принципи і методики. - Київ: Сфера, 1997. - 400 с.
3. сестринський процес. Учеб. посібник. Переклад з англ. / За заг. ред. Г.М. Перфильеву. - М .: ГЕОТАР-МЕД, 2001. - 80 с.
4. Шуваліна М.А., Аверін А.В., Козлов А.Б., Голєнков А.В. Надання геронтопсіхіатріческой допомоги у відділенні сестринського догляду // Сучасні тенденції організації психіатричної допомоги: Клінічні та соціальні аспекти. Матеріали Російської конференції - М., 2004. - 22 с.
ВСТУП
Роль медичної сестри - керівника в організації лікувального процесу і догляду за психічними хворими важко переоцінити, тому що він включає в себе широке коло питань, без чого неможливо було б саме здійснення терапевтичного підходу до хворих і, в кінцевому рахунку, реєстрування реміссіонной станів або одужання. Це не механічне здійснення лікарських призначень і рекомендацій, а творче вирішення повсякденних питань, які включають в себе безпосереднє проведення лікувальних процесів (роздачу ліків, парентеральне введення препаратів, здійснення цілого ряду процедур), які слід здійснювати з урахуванням і знанням можливих побічних проявів та ускладнень.
В кінцевому рахунку, це і прийняття на себе відповідальності за проведення цілого ряду ургентних заходів. Підготувати хворого до проведення тієї чи іншої процедури або заходу вимагає часом від медсестри - керівника також багато сил, вміння, знання психології хворого і характеру наявних психотичних розладів.
Переконати хворого в необхідності прийняти ліки і піти на ту чи іншу процедуру нерідко буває важким через його хворобливої \u200b\u200bпродукції, коли за ідейно - маревних мотивах галюцинаторних переживань або емоційних розладів противиться проведенню часом всіх лікувальних заходів. У цьому випадку знання клініки захворювань допомагає правильно вирішити терапевтичну проблему, роблячи можливим позитивне рішення лікування.
До цих пір актуальним залишається догляд і нагляд за психічно хворими людьми, які проводяться медсестрою - керівником. Воно включає в себе годування хворих, зміну білизни, проведення санітарно - гігієнічних заходів і так далі.
Особливо важливо спостереження за цілим контингентом хворих.
Це стосується депресивних хворих, пацієнтів з кататонічне симптоматикою, хворих з гострими психотичними розладами і порушеннями поведінкових актів. Догляд і нагляд, безсумнівно, є важливими ланками в загальному плані лікування хворих, так як неможливо було б проведення терапевтичних заходів без цих важливих лікарняних факторів. Говорячи з приводу цих обов'язків медсестер - керівників, слід особливо підкреслити значимість їх щоденних рапортів на п'ятихвилинка. Інформація про хворих, динаміці їх захворюваннях, змінах в лікувальному процесі і так далі є неоціненним в ході комплексного лікувального процесу, який проводиться психічним хворим в психіатричних стаціонарах. Тільки медсестра-керівник може констатувати появу цілої низки хворих делириозной симптоматики у вечірній час, запобігти реалізації суїцидальних тенденцій, встановити добові коливання настрою у пацієнтів за непрямими, з об'єктивних характеристиках, передбачити їх соціально небезпечні спонукання.
Перебуваючи протягом всього робочого часу серед хворих людей, медсестра являє собою приклад самовідданості, гуманізму, альтруїзму.
Таким чином, роль медсестри - керівника в загальному лікувальному процесі надзвичайно актуальна і значима.
ЦІЛІ І ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Метою даної роботи є обґрунтування лікарських препаратів і ЕСТ в клініці психічних захворювань.
ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.
- 1. Проаналізувати використання нейролептиків в лікуванні психічних хворих.
- 2. Оцінити динаміку застосування антидепресантів в клініці депресивних хворих.
- 3. Вивчити результативність застосування солей літію в лікуванні хворих з маніакальною симптоматикою.
- 4. Дослідити терапевтичну результативність застосування модифікованих "химиошоков" у психічних хворих.
- 5. Дослідити застосування ЕСТ у психічних хворих.
- 6. Роль психокорекційної відходу в комплексному лікуванні психічних хворих.
- 1. ОРГАНІЗАЦІЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПСИХІЧНО ХВОРИМ
лікування маніакальний псіхокорекціонний антидепресант
У зарубіжній і вітчизняній психіатрії підкреслюється, що поступово збільшується вартість лікування психічних хвороб.
Загальноекономічні втрати суспільства ділять на прямі (витрати на лікарняні і позалікарняних служби, оплату праці медичних працівників та допоміжного персоналу, витрати на медикаменти та обладнання, наукові дослідження, професійну підготовку кадрів і непрямі втрати у заробітній платі хворих, втратою ринкової продукції, викликані зниженням або втратою працездатності хворих. при цьому мало враховується "тягар" сім'ї і моральні витрати при утриманні душевнохворого. Відзначається, що незалежно від рівня соціально-економічного розвитку тієї чи іншої країни, створення психіатричних служб відповідає інтересам і потребам будь-якого суспільства, оскільки психічне здоров'я нації є передумовою для хорошого соціально-економічного розвитку. Психічна хвороба коштує надзвичайно дорого, якщо її вимірювати у втратах продуктивності і корисності для суспільства, тому планування служб повинно грунтуватися на задачі зниження соціальних витрат, а не на орієнтації на невідкладну і з корую допомогу. Очевидно, що до теперішнього часу цей аспект асигнування матеріальних ресурсів є наслідком ставлення населення до психічно хворим.
Велика частина національного бюджету охорони здоров'я в країнах, що розвиваються абсолютно справедливо відводиться на ліквідацію інфекційних хвороб, з якими пов'язані високі захворюваність і смертність населення. Поки рідко беруться до уваги величезні витрати, пов'язані з психічними хворобами.
З цієї точки зору, програми з охорони психічного здоров'я повинні стати пріоритетними для більшості країн, тим більше, що психічні хвороби (включаючи алкоголізм і наркоманію) розглядаються деякими дослідниками в якості однієї з основних загроз здоров'ю та продуктивності людства взагалі. У зв'язку з цим, цікавими видаються дані про капіталовкладення в охорону здоров'я в різних країнах світу і їх частка в відрахування на психіатрію. У 1950 році витрати на лікування та утримання психічно хворих у США склали 1,7 млрд. Доларів. У 1965 році США витрачали на службу психічного здоров'я вже 2,8 млрд. Доларів. Національний інститут психічного здоров'я США в 1968 році оцінив вартість лікування всіх форм психічних хвороб в 3,7 млрд. Доларів. Половина суми витрачалася на стаціонарне лікування. Чверть всієї госпіталізації, 1/10 всіх амбулаторних візитів доводилося на хворих на шизофренію. На лікування таких хворих витрачалося 40% відпущеної суми або 1,5 млрд. Доларів. "Ціна" шизофренії для суспільства США в середині 70-х років визначалася в 11,6-19,5 млрд. Доларів щорічно. Близько 2/3 суми становили втрати продуктивності хворих і тільки 1/5 витрати фактично на лікування. Суми були б значно більшими, якби вдалося точніше оцінити витрати суспільства на підтримку таких хворих поза стінами лікарні. У 1993 році "ціна" психічно хворих для суспільства в США (виключаючи токсикоманів і хворих на алкоголізм) склала майже 7,3 млрд. Доларів, близько 1/2 суми відноситься до прямих витрат (лікування, підтримка хворих) і 1/2 - до непрямим (втрати працездатності і кваліфікації). Зростання відрахувань на психіатрію склав 1,7% в рік і до 70-х років сягав приблизно 7,7% від усього бюджету на охорону здоров'я США. Для порівняння, слід зазначити, що в СРСР в 1971-1975 р.р. витрати державного бюджету на охорону здоров'я були близько 52 млн. рублів, що склало 6% всіх витрат по держбюджету і понад 4% національного доходу. Виділення асигнування на психіатрію в США продовжує збільшуватися з кожним роком. У 1990 році передбачалося їх зростання на 9,1% в порівнянні з 1989 роком.
Представлені дані наочно показують зростання вартості психіатричної допомоги в 3-х видах установ США: державної лікарні, приватному стаціонарі, громадському центрі психічного здоров'я. У державній лікарні витрати на забезпечення одного пацієнта склали 56,47 долари на добу в 1978 році і 85 доларів в 1982 році. У приватних психіатричних лікарнях в 1978 році ці показники дорівнювали 96 доларам, а в 1982 році видатки зросли вдвічі. Вартість перебування 1 дня в загальному психіатричному стаціонарі в системі ОЦПЗ досягла 214,52 долара в 1979 році і 300 доларів в 1982 році. У ФРН вартість лікування в психіатричній лікарні в 1980 році протягом року становила 20-100 доларів США, вартість позалікарняного лікування - 85,77 доларів. У порівнянні, інтерес представляють і дані радянських авторів. Вартість 1 дня перебування в психіатричній лікарні в 70-80 роках становила близько 4,5 рублів, а в 1980-1990 роках - 7,5-9 рублів. Вкрай низька вартість одного дня перебування в психіатричній лікарні в Росії свідчить про недостатньо високу якість медичної допомоги і низькому науково-технічний потенціал лікарень.
Всі сучасні національні плани скорочення вартості медичної допомоги засновані на зусиллях урізати страхове відшкодування, а також на перспективних платежах і стимуляції розвитку змагальних систем страхування. Однак здійснення цих планів породжує ряд складних проблем, так як скорочення страхових відшкодування, в першу чергу, б'є по тривало хворіють і тим особам, ефект лікування яких важко передбачуваний і, в свою чергу, може збільшити витрати служб. У зв'язку з цим вивчаються прямі і непрямі витрати на групу "важких і дорогих" хворих в психіатрії. Виділення групи йшло за принципом частоти відвідування лікувального закладу і у деяких хворих досягало 25 разів на рік. Витрати на них склали 50% від усіх врахованих хворих, незважаючи на те, що частка цих "дорогих" хворих склала 9,4%. Диференціація видів психіатричної допомоги та її фінансування в залежності від потреб виділяються груп хворих дозволяє більш повно використовувати можливості існуючих психіатричних служб. Також ці автори вважають, що важко розділити пацієнтів з необхідною їм частці використання ресурсів системи (в залежності від діагнозу, віку, статі). Вважається принциповим виділення відносно малої групи тривало хворіють, яка поглинає непропорційно високу частку коштів і ресурсів системи. Має значення вартість щоденного лікування хворого, яка, ймовірно, знижується в міру скорочення перебування пацієнта в стаціонарі.
Про пріоритетність виділення певних груп пацієнтів в психіатрії з розробкою подспеціалізацій і більш диференційованого лікування повідомляють. Вітчизняні автори виділяють групи "економічного ризику". Це хворі, сформовані на основі диференціального показника "важких і дорогих" пацієнтів.
На думку ряду авторів, найбільш пріоритетними в роботі з "дорогими" хворими в даний час, повинні бути заходи, спрямовані на зменшення тривалості та частоти госпіталізації, профілактика рецидивів, спроби купірувати загострення в амбулаторних умовах, інтенсивне лікування в стаціонарах з ранньої випискою і доліковування в денних стаціонарах. Наводяться дані про високий вихід на інвалідність (до 30%) при захворюванні приступообразной на шизофренію. Відсоток ремісій з дефектом середньої і вираженому ступені зростає після кожного з перших трьох нападів, а потім після 4-го, 5-го нападу чітко знижується. Тому, медикаментозні заходи повинні будуватися переважно з урахуванням продуктивної симптоматики. Виходячи з цього, можна планувати соціально-трудової прогноз і вибирати для пацієнта аспекти трудової спрямованості. На думку зарубіжних авторів, тільки розрахунок економічних витрат, пов'язаних із шизофренією, дозволить встановити, наскільки в досить приблизних оцінках витрат, що спираються на поширеність захворювання і смертність, недооцінювалися наслідки такої хвороби як шизофренія, яка тягне за собою частіше інвалідність, ніж смерть.
Процеси, що призводять до скорочення числа госпіталізацій, тривало перебування в стаціонарі і зростанню числа амбулаторних хворих, що охопили багато країн світу, продовжують поширюватися. Медичні, організаційні, економічні, соціально-правові, етичні проблеми, що виникають у зв'язку з цим, широко обговорюються. Численні порівняльні дані показали, що позалікарняних лікування має деяку перевагу в економічному, клінічному і соціальному плані в порівнянні зі стаціонарним і не має явних недоліків щодо отриманих результатів.
У документах ВООЗ і поруч авторів вказувалося, що більшість розвинених країн рухається двома шляхами до основних цілей в психіатричному обслуговуванні. Перше рух - від відкритих установ, які були поширені ще в XIX столітті, до менш великим відділенням, що знаходяться в районних загальних лікарнях і до різних форм позалікарняного обслуговування типу амбулаторних клінік, денних і нічних стаціонарів, клубних будинків, центрів або притулків Друге рух - в сторону недиференційованого закритого обслуговування, коли хворі різного віку і захворювань поміщаються разом, до окремого лікування психічно хворих і розумово відсталих осіб. Згідно з висновками робочої групи Європейського регіонального бюро ВООЗ за останнє десятиліття відбулося зрушення з традиційною стаціонарної служби на позалікарняних, амбулаторну.
В результаті цих змін, стаціонарні хворі становлять лише невеликий відсоток навантаження, яку несе сучасна служба охорони психічного здоров'я. Перебування в неповних стаціонарах в економічному сенсі вигідніше. За найбільш поширеною оцінкою, воно обходиться в 1/3 вартості цілодобового лікарняного змісту. На думку інших авторів, різні види амбулаторної допомоги психічно хворим не тільки більш економічні, але можуть принести прибуток. У ряді досліджень розглядається вартість лікування і вигода від денних стаціонарів для хворих на шизофренію. Для них була прийнятна програма інтенсивного амбулаторного лікування. Новий підхід не поліпшив прогноз щодо психіатричної симптоматики, соціальної ролі непрацездатності, але загальна вартість лікування була нижчою, ніж у звичайних хворих. Як інновацію розглядають установа короткострокового перебування для психічно хворих. Воно може виступити як пункт надання екстреної психіатричної допомоги. Ця лікарня не тільки вирішує фінансові проблеми надання швидкої допомоги, а й обіцяє бути прибутковою як 24 часовий лікарні. Установи напівстаціонарні типу досить різноманітні: недільні стаціонари, стаціонари "кінця тижня", денні відділення, денні центри, денні і нічні клініки і т.д. Найбільш поширена денна допомога, яка визнається успішною, альтернативної цілодобовим лікуванню. Політики деінстітуціоналізаціі грунтувалися на думці, що лікування хворих в суспільстві при збереженні звичних умов життя матиме позитивний вплив на характер перебігу і прогноз психічних захворювань.
Вважалося, що психічно хворі можуть легко адаптуватися в суспільстві. Однак з'ясувалося, що пацієнти, які живуть в суспільстві, розрізнялися не тільки по здатності протистояти тягот реальному житті, але і по прагненню і можливості до реадаптації. Для одних пацієнтів можливе відновлення їхнього колишнього соціального статусу, інші змушені функціонувати на більш низькому рівні і їм потрібна певна допомога, а треті не можуть вижити без значної суспільної підтримки. Розуміння меж можливостей кожного окремого пацієнта багато в чому вважається запорукою успіху в його лікуванні.
Навпаки, пред'явлення до нього надмірних і нереальних вимог призводить до декомпенсації. В даний час доведено, що соціальні заходи відіграють важливу роль в лікуванні та реабілітації психічно хворих. Однак, деякі автори відзначають значну переоцінку «середовищних факторів». Хоча поліпшення навколишнього оточення і зменшує небезпеку рецидиву шизофренічного процесу, не менш важливе значення має "біологічний компонент", а загострення захворювання далеко не завжди пов'язане зі стресом. Не заперечуючи можливості соціального обслуговування та допомоги у вирішенні кризових ситуацій, автор підкреслює необхідність тривалої медикаментозної терапії, часто, протягом усього життя. При цьому допускається можливість саморегуляції дози. В такому випадку, пацієнту призначається максимально допустима доза, яка може бути збільшена їм самим при погіршенні стану. Це прагнення до співпраці з пацієнтом щодо його лікування має досить широку популярність, незважаючи на появу робіт, що вказують на неможливість адекватної оцінки хворим свого психічного стану.
Лікування психозів піддавалося значних змін протягом останніх десятиліть. З 30-х років шокова терапія була основним методом лікування і проводилася виключно в стаціонарах. Введення нейролептиків до кінця 50-х років внесло глибокі зміни при лікуванні психозів в умовах стаціонару. Крім того, цей метод лікування був успішним і для позалікарняних умов. Протягом останнього десятиліття відбулося подальше збільшення амбулаторно лікувалися хворих. На цей факт звертається значна увага, підкреслюється важливість психотерапії та реабілітація в лікуванні психозів, особливо функціональної природи.
У Гельсінкі тривалість першої госпіталізації хворих на шизофренію скоротилася в період до 1970 року на 2/3. Однак існує ряд досліджень, що показують, що впровадження в практику нейролептиків призвело також в почастішання регоспіталізацій. Збільшення обсягу позалікарняної терапії є найбільш важливим фактором, що знижує необхідність в стаціонарному лікуванні. У тих місцях, де позалікарняна терапія була недостатньо розвинена, лікарська терапія сама по собі не приводила до зменшення необхідності в стаціонарному лікуванні.
У численних роботах Г.Я. Авруцкий і його співробітників вказується, що для правильного показання до терапії необхідно враховувати, по крайней мере, дві обставини:
- 1. знання спектрів психотропної активності медикаментів з урахуванням особливостей як психотропної, так і нейротропного і соматотропного впливу;
- 2. співвідношення цих даних з цілісною картиною стану і якісними характеристиками складових його психопатологічних порушень.
При цьому важливе значення має правильна клінічна кваліфікація статусу і виділення кола розладів, які купують основне значення в клінічній картині, тобто що визначають стан хворих в даний момент. В результаті багаторічних досліджень відділу психофармакології Московського НДІ психіатрії МОЗ РРФСР було створено шкали наростання загального і елективного антіпсіхологіческого дії в основних класах психотропних засобів .. Як приклад, наводиться ряд нейролептиків, складених по наростанню загального антипсихотичної ефекту: терален -неулептіл - тіоридазин - пропазин - тизерцин -хлопротіксен-аміназин-лепонекс-френолон-еперазін - метеразин - тріфтазін - галоперидол -фторфеназін (модитен) -тріседіл - мажептіл.
Багаторічні дослідження в області психофармакотерапії показали також відмінності в дії психотропних засобів в межах одного класу. Так, якщо розглянути клас нейролептиків, то можна виділити:
- 3. препарати, які надають переважно психоемоційну блокаду (аміназин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс);
- 4. препарати з вираженим антібредовим і антігаллюцінаторним ефектом (тріфтазін, етаперазин, хлорпротиксен, триседил);
- 5. препарати зі збалансованим седативно-стимулюючим і легким тімоаналептіческім дією (тіоридазин, терален, неулептил).
Серед антидепресантів можна виділити препарати з переважним стимулюючим ефектом (мелипрамин, дезипрамін, інгібідори МАО), з переважаючим седативним компонентом (амітриптилін, фторазін) і препарати зі збалансованим ефектом, прикладом якого є піразидол.
Показник якості життя робить більш повної оцінку терапевтичного ефекту антидепресантами. У процесі лікування хворих тривожною депресією амізол ці показники виявляють неухильне поліпшення майже паралельно з редукцією афективних розладів. При тужливої \u200b\u200bі апатичного депресії з початком лікування і особливо до кінця другого тижня терапії виявляється розбіжність зі зворотним динамікою депресивних розладів. Вплив такої розбіжності в процесі фармакотерапії в амбулаторних умовах є важливим і має враховуватися для уникнення необґрунтованого переривання прийому ліків.
У 40% хворих на шизофренію визнаються в наявності у них думок про самогубство, 9-13% кінчають життя самогубством. Факторами ризику можуть бути постпсихотичні депресія, переконаність в несприятливому прогнозі хвороби, що робить його ізгоєм суспільства; половина всіх самогубств відбувається під час їх лікування в стаціонарі, інша половина під час амбулаторного лікування. Загальні підходи з метою підвищення ефективності лікування існуючими нейролептиками включають використання менших доз при пероральному прийомі препаратів, антипаркінсонічна лікування, помірні дози препаратів комулятівного дії, більш пильну спостереження за перебігом захворювання, більш інтенсивне застосування лікувальних заходів, спрямованих на вирішення кризових станів і можливість часткової або повної госпіталізації на необхідний період часу. З усього сказаного випливає, що необхідно шукати інші, які не потребують великих витрат способи зниження частоти самогубств при шизофренії. Інтерес представляє клозапін-а, типовий нейролептик, хоча в 1-2% випадків він і викликає розвиток гранулоцитопенії та агранулоцитозу. Зменшення схильності до самогубства при лікуванні клозапином може бути пов'язано з його антидепресивну дію, зменшенням ступеня тяжкості пізньої дискінезії, відсутність паркінсонізму, активацією пізнавальної функції і соціальної активності.
На зміну концепції синдромів-мішеней з часом прийшло поняття про динамічний принципі терапії психозів, що має на увазі зміни показань і методик лікування відповідно до закономірними зрушеннями в клінічній картині і перебігу захворювання, що виникають в ході психофармакотерапії.
Це було обумовлено декількома причинами. По-перше, психопатологічні синдроми, що представляють поєднання кількох складових їх симптомів, нерівномірно реагують на застосування препарату з певним "локальним" спектром дії. Так, в разі гострих психозів у рамках періодичної і близькою до неї приступообразной шизофренії з переважаючими афективно-маячними і шізоаффектівнимі структурами нападів призначення нейролептиків-седатіков буде лише сприяти нормалізації афекту і поведінки при збереженні галюцинаторних і маячних переживань. Це, в свою чергу, вимагає призначення препаратів з елективний антібредовим і антігаллюцінаторним спектром дії, тобто галоперидолу, трифтазина. По-друге, необхідно враховувати зрушення, що відбулися в загальній картині і перебігу психозів у зв'язку з багаторічною фармакотерапією, тобто фактор лікарського патоморфозу.
Порівняння в цілому основних нині шизофренічних синдромів, відображає наростання глибини ураження або тяжкості захворювання. Значно рідше, ніж в 50-ті роки, стали спостерігатися кінцеві стану (вторинна кататонія, розгорнуті параноїдні синдроми. З іншого боку, значно збільшилася кількість астенічних, афективних і неврозоподібних синдромів. Це, за даними Г.А. Авруцкий і А.А. Недува (1988), особливо помітно при аналізі галюцинаторних, галюцинаторно-параноїдних і параноїдних синдромів, які в ході псіхофармакотерапевтіческого впливу порівняно швидко втрачають інтенсивність, залишаються на незавершеному рівні і часто супроводжуються критичним або полукрітіческіе ставленням, що зближує їх з нав'язливістю. Ці дані відносяться і до афективних порушень, які в даний час швидко трансформуються з психотичного рівня (симптоматика страху, тривоги, розгубленості) в затяжні субмеланхоліческіе амбулаторні стану.
Узагальнюючи ці спостереження, можна відзначити, що під впливом постійно діючого фармакогенного фактора виникають своєрідні силові взаємодії між симптомами, які нібито вступають в нові зв'язки один з одним, утворюючи нові, але досить типові синдроми. Ці спостереження дозволяють використовувати клініко-психо-фармакотерапевтический метод як додатковий до основного клініко-психопатологічного в дослідженні деяких закономірностей загальної психопатології.
Іншою особливістю клінічної картини психозів в умовах лікарського патоморфозу є схильність синдромів як до тривалого існування, так і лабільності і незавершеності. Іншими словами, виникає як би стан динамічної рівноваги між хворобою і ремісією. При цьому часто бувають коливання в бік погіршення. Розглянуті особливості сіндромообразованія при ендогенних психозах в умовах багаторічної психофармакотерапії отримали назву "затяжних підгострих станів".
В рамках першого напряму були вивчені методи так званої "ударної" терапії із застосуванням високих доз нейролептиків у вигляді "зигзагів". "Зигзаг" з нарощуванням доз до максимальних супроводжується великим терапевтичним ефектом при менш вираженому екстрапірамідному синдромі.
Крім "зигзагів" з метою інтенсивної терапії були рекомендовані інші клініко-психо-фармакотерапевтичні методики:
- 1. Зміна шляхів введення препаратів, тобто перехід від прийому всередину до внутрішньом'язові і особливо внутрішньовенного введення;
- 2. Застосуванням полінейролепсіі, тобто одночасне поєднання кількох нейролептиків;
- 3. Застосування політімоаналепсіі, тобто одночасне поєднання декількох антидепресантів;
- 4. Застосування тімонейролепсіі і політімонейролепсіі;
- 5. Комбінована терапія під якою мається на увазі поєднання инсулинкоматозной терапії в будь-якому її варіанті з різними психотропними препаратами. Вітчизняні та зарубіжні автори відзначають електросудорожну терапію (ЕСТ) як найбільш ефективний метод, який в "дофармакологіческую еру психології" посідав друге місце за значимістю після инсулинкоматозной терапії.
У ряді робіт радянських психіатрів наведені докладні методики застосування ЕСТ, запропонована модифікація методики ЕСТ, яка полягає в монополярному накладення електродів на недомінантний півкуля, що зменшує побічний ефект ЕСТ у вигляді порушення пам'яті.
Поряд з цим використовувалися різні модифікації ЕСТ, що передбачають її поєднання з міорелаксантами і наркотичними засобами. На особливу увагу заслуговують питання клінічної ефективності ЕСТ і показань до її проведення, що також знайшло відображення в роботах радянських авторів. Найбільш задовільні результати ЕСТ надає при афективних психозах, а також в свіжих випадках (з тривалістю захворювання до 1 року), кататонической і кататоно- параноїчної форми шизофренії. Сприятливий ефект ЕСТ спостерігається в хронічних випадках захворювання, коли є гостра процесуальна симптоматика: напруженість афекту, розгубленість, безглузда настороженість.
У роботах, пов'язаних з ефективністю застосування ЕСТ, робиться висновок, що ЕСТ-метод краще застосовувати при так званому "парциальном кататоническом синдромі", який характеризується ступорозная станом і виражений негативізмом. Хворі з такими станами відрізняються поєднанням вираженої рухової адинамії з живим виразом очей і обличчя, швидкими мімічними реакціями на навколишнє, що вказує на відсутність адинамії в идеаторной сфері і дозволяє говорити про наявність "інформних" включень за кататоническим фасадом у вигляді галюцинацій, марення, нав'язливості.
З іншого боку, при "порожньому ступорі", коли "інформние" освіти відсутні і спостерігається інтенсивне рухове збудження при мінімальному мовному, ЕСТ рідко дає позитивний ефект.
В останні роки в відділенні терапії психозів Московського НДІ психіатрії МОЗ РРФСР був розроблений метод так званої форсованої инсулинкоматозной терапії (ФІКТ). Це метод, на відміну від традиційного, заснований на крапельному внутрішньовенному введенні інсуліну і дозволяє досягти стану вираженого оглушення або коми вже в перші дні лікування, сприяє швидшій редукції психотичної симптоматики і скорочуючи терміни лікування. Поряд з цим, вказаний метод дає менше ускладнень, дозволяє домогтися більш глобального обриву психозу і отримати більш глибокі й стійкі результати.
Найкращий ефект инсулинокоматозная терапія, на думку групи авторів дає при параноидно-депресивних, кататоно-депресивних, галюцинаторно-параноїдних, кататоно-онейроидних, кататоно-параноїдних і гострих депресивно-іпохондричних формах шизофренії. Менш ефективна інсулінотерапія при ступорозних кататонических і уповільнених депресивно-іпохондричних формах.
Психотерапія при ендогенних психозах без вираженої галюцинаторно-божевільною симптоматики може надавати важливе лікувальний вплив, стати засобом збереження працездатності хворих, адаптації їх до навколишнього середовища. Визначення можливості психотерапевтичних методів відзначається в стабілізації антипсихотичної дії психофармакологічних засобів, формування критики до хвороби, психічної активізації, пом'якшення негативистических і аутистических тенденцій. Підвищена увага залучає складне питання застосування способів психічного впливу при ендогенних депресіях -зберігається обережність при гострому перебігу і вираженою симптоматикою. Однак, стерті, астенічні, мляві форми депресій дозволяють досить активно домагатися зняття напруженості, підвищення рівня активності, зміцнення надії на відновлення здоров'я. Психотерапія більш дешевий засіб, воно становить 1/6 від вартості шестимісячної госпіталізації.
В системі реабілітації по М.М. Кабанову виділяються три етапи, кожен з яких має певні завдання.
Завданням першого етапу - відновного лікування - є попередження формування психічного дефекту, інвалідизації, так званого госпіталізму, що спостерігався в неправильно організованою лікарняному середовищі, а також усунення або зменшення цих явищ. Цю задачу вирішують шляхом біологічної терапії з психосоциальнимі заходами (лікування середовищем, зайнятістю, розвагою, психотерапії).
На другому етапі - реадаптація - завдання полягає в розвитку можливостей пристосування хворих до умов зовнішнього середовища. Зростає роль трудотерапії, можливо перенавчання хворого з придбанням нової професії. Проводиться активна психотерапія і психокорекційна робота як з хворими, так і з їх родичами за участю лікаря і медичного психолога. Дози біологічних засобів знижуються і виконують роль "підтримуючої" терапії.
На третьому етапі - реабілітація в прямому значенні цього слова - в якості основного завдання висувається відновлення хворого в його правах. Необхідно вивчення побуту, роботи і його працевлаштування.
Ефективність реабілітаційної системи значно підвищується при її застосуванні не тільки в стаціонарі, але і напівстаціонар і в психоневрологічних диспансерах. Така система реабілітації на всіх етапах психіатричної служби логічно випливає із сутності самої реабілітації, так як її кінцевою метою є повернення хворого (або інваліда) в суспільство.
Таким чином, за даними аналізу літератури при оцінці сучасних тенденцій в психіатричну допомогу необхідно відзначити перш за все, значне збільшення витрат на охорону здоров'я. Це пов'язано з розширенням медичної допомоги, впровадженням все більш складних і дорогих технологій по діагностиці, застосуванням дорогих ліків. При цьому підкреслюються величезні економічні втрати суспільства в результаті психічних хвороб.