Особенности:
ü При пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвигается в сторону пупка;
ü При пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка кожа сдвигается вверх от пупка.
ü При пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки скользят (пальпируют) в сторону от пупка.
ü При пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка скользят (пальпируют) вниз.
ü Возможен второй вариант пальпации сигмовидной и нисходящей ободочной кишки – движение руки и скольжение от себя, справа налево и как бы снизу вверх.
ü Можно пальпировать сигмовидную кишку не четырьмя пальцами, а ульнарной стороной лишь одного мизинца. Но и в этом случае последовательно выполняются все четыре момента пальпации.
ü При напряжении мышц передней брюшной стенки, препятствующем пальпации слепой кишки, большим пальцем и областью тенара левой кисти надавливают в области пупка, чем достигается некоторое расслабление мышц (В.П. Образцов).
ü Перед пальпацией поперечной ободочной кишки следует определить нижнюю границу желудка (см. ниже), так как поперечная ободочная кишка обычно располагается на 2 - 3 см ниже желудка.
ü Если при первой попытке не удалось отчетливо пропальпировать кишку, то руку передвигают влево или вправо, выше или ниже.
ü Для более точного определения свойств пальпируемого органа необходимо повторить пальпацию 2 - 3 раза.
5.7.4. Пальпация тонкого кишечника
Из всех отделов тонкого кишечника наиболее четко можно пропальпировать только конечный отрезок подвздошной кишки.
Техника выполнения.
ü Полусогнутые пальцы правой руки располагают в глубине правой подвздошной впадины у места соединения подвздошной кишки с толстой кишкой.
ü Во время вдоха кожу сдвигают к пупку.
ü Во время выдоха правую руку погружают вглубь живота.
ü В конце выдоха скользят по кишке кнаружи (от пупка), перпендикулярно оси кишки.
Все остальные отделы тонкого кишечника пальпируют в мезогастрии, преимущественно вокруг пупка. Однако, ввиду отсутствия здесь каких-либо плотных костных образований, невозможно прижать и четко пропальпировать отдельные отрезки тонкой кишки. О состоянии тонкого кишечника можно судить по косвенным признакам – наличие при пальпации в этой области болезненности и опухолевидных образований. О поражении тонкого кишечника свидетельствует болезненность при пальпации слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонков (симптом Поргеса).
5.7.5. Исследование внутрибрюшных лимфоузлов
При глубокой пальпации живота исследуют мезентериальные и парааортальные лимфатические узлы.
1) Мезентериальные лимфоузлы определяют в околопупочной зоне в положении больного на спине при глубоком брюшном дыхании аналогично исследованию отделов кишечника.
2) Парааортальные лимфоузлы пальпируют справа и слева от абдоминального отдела аорты вдоль срединной линии живота в области эпигастрия и мезогастрия при глубоком дыхании больного в положении на спине . Передвигают руку сверху вниз от эпигастральной до околопупочной области.
Эту же группу лимфоузлов пальпируют также в положении на левом боку в областях левого и правого подреберий и фланков.
Пример заключения для нормы:
При пальпации толстого кишечника в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра, толщиной до 2 см, смещаемость ее до 3 см вниз и вверх. В области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка, толщиной до 2,5 см, при смещаемости до 2 см вправо и влево. На уровне пупка, справа и слева от него, в области мезогастрия определяется поперечно-ободочная кишка в виде цилиндрического тяжа, толщиной до 2 см, смещаемость ее до 3 см. В области правого фланка прощупывается восходящая ободочная кишка, толщиной 2,5 см, смещаемость ее 2-3 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, смещаемость в пределах 1,5-2 см. Все отделы толстого кишечника имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, безболезненны и без урчания.
Слева от нижней трети восходящего отдела толстого кишечника пальпируется конечный отрезок подвздошной кишки в виде эластичного, округлого, гладкого тяжа толщиной до 1,5 см, безболезненного. При пальпации в области остальных отделов тонкого кишечника (вокруг пупка) болезненности, урчания, опухолевидных образований не определяется. Мезентериальные и парааортальные лимфоузлы не пальпируются.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
При глубокой пальпации живота в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной 5 см, малоподвижная, болезненная, с бугристой поверхностью, почти деревянистой плотности, без урчания.
В области левого фланка пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде вздутого цилиндра, шириной до 3 см, с гладкой поверхностью, слегка болезненная, средней плотности, без урчания, смещаемая на 1,5 – 2 см.
В мезогастрии на 2 см выше пупка прощупывается поперечная ободочная кишка в виде округлого цилиндра, с гладкой поверхностью, средней плотности, безболезненная и без урчания, с подвижностью 1,5 – 2 см. Восходящую ободочную кишку пропальпировать не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде короткого округлого цилиндра, толщиной до 3 см, с гладкой поверхностью, средней плотности, безболезненная, без урчания.
При пальпации тонкого кишечника уплотнений, опухолей, урчания, болезненности не определяется. Мезентериальные и парааортальные лимфоузлы не пальпируются.
Вывод: симптоматика злокачественной опухоли сигмовидной кишки.
5.7.6. Пальпация желудка
Выполняют как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Малую кривизну желудка, как правило, не удается прощупать даже в вертикальном положении больного из-за высокого и глубокого ее расположения. Однако в ее зоне (в подложечной области, под мечевидным отростком), у больного удается обнаружить опухолевидные образования и болезненность.
Техника исследования .
1. Находят нижнюю границу желудка (большую кривизну). Наиболее простым методом определения положения большой кривизны желудка является метод аускульто-аффрикции :
ü Мембрану фонендоскопа располагают в эпигастрии чуть слева от передней срединной линии. II пальцем правой руки в радиальном направлении наносят «штрихи» по передней поверхности живота. При этом над желудком выслушиваются громкие скребущие звуки, которые прекращаются в определенных точках (вне зоны проекции желудка).
ü Отмечают эти точки и соединяют их между собой. В результате получается дугообразная линия, соответствующая большой кривизне желудка.
Пальпация слепой кишки. Пальпируется у 78-85% людей, в правой подвздошной области. Ее длинник располагается косо (справа сверху вниз и влево) на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость подвздошной кости.
Рис. 55. Пальпация:
а, б - сигмовидной кишки соответственно четырьмя пальцами и локтевым краем мизинца;
в, г - соответственно слепой и подвздошной кишки.
Техника пальпации слепой кишки (рис. 55, в) аналогична таковой при пальпации сигмовидной кишки. Слепую кишку пальпируют четырьмя полусогнутыми сложенными вместе пальцами правой руки. Их устанавливают параллельно длиннику кишки. Поверхностным движением пальцев по направлению к пупку создают кожную складку. Затем, постепенно погружая пальцы в брюшную полость, во время выдоха доходят до задней брюшной стенки, скользят по ней, не разгибая пальцы, перпендикулярно кишке, по направлению к правой передней ости подвздошной кости и перекатываются через слепую кишку. Если ее пропальпировать сразу не удалось, пальпацию следует повторить. При этом стенка слепой кишки из расслабленного состояния под влиянием раздражения переходит в состояние напряжения и уплотняется (из-за сокращения мышечного слоя кишки). При напряжении брюшного пресса можно тенаром и большим пальцем свободной левой руки надавить около пупка на переднюю брюшную стенку и продолжить исследование слепой кишки пальцами правой руки. Этим приемом напряжение брюшной стенки в области слепой кишки переносится на соседнюю.
В норме слепая кишка прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность слепой кишки в норме составляет 2-3 см. При чрезмерной подвижности ее могут наблюдаться приступы внезапных болей с явлениями частичной или полной непроходимости вследствие перегибов и заворотов. Уменьшение подвижности кишки или полная ее неподвижность могут быть вызваны спайками, возникшими после перенесенного воспалительного процесса в этой области.
Слепая кишка больше, чем сигмовидная, подвержена разным изменениям. Консистенция, объем, форма, болезненность при пальпации и акустические феномены (урчание) слепой кишки зависят от состояния ее стенок, а также от количества и качества содержимого. Болезненность и громкое урчание при пальпации слепой кишки наблюдаются в случае воспалительных процессов в ней и сопровождаются изменением ее консистенции. При некоторых заболеваниях (туберкулез, рак) кишка может приобретать хрящевую консистенцию и становится неровной, бугристой и малоподвижной. Объем кишки зависит от степени наполнения ее жидким содержимым и газом. Он увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.
Слепая кишка расположена в правой подвздошной области и имеет несколько косое направление: справа сверху вниз налево.
У женщин нижняя граница слепой кишки совпадает с верхней границей подвздошной области (межостная линия), у мужчин – она расположена несколько ниже. Однако нередко слепая кишка бывает значительно выше обычного уровня. Слепая кишка находится на границе средней и наружной третей правой пупочно‑остной линии (linea umbilico‑iliaca dextra – условная линия соединяющая верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком). Правая рука кладется плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была обращена к пупку, линия среднего пальца совпала с правой пупочно‑остной линией, а линия кончиков II‑V пальцев пересекала пупочно‑остную линию приблизительно на ее середине. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом перед ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно больного просят сделать вдох животом. После этого больного просят сделать выдох и погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончики пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом перекатываются через слепую кишку. В момент перекатывания определяют диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания (рис.69).
Рис.69. Пальпация слепой кишки (вид сверху).
У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко‑эластичной консистенции, шириной в 3‑4 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.
Пальпация терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки расположен в правой подвздошной области (направление косое слева снизу направо вверх) и впадает с внутренней стороны под острым углом в слепую кишку (45°). Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом перед ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончики пальцев скользят по задней брюшной стенке в косом направлении сверху слева вниз направо. В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания.
Конечная часть подвздошной кишки может пальпироваться на протяжении 10‑12 см. В случае, если кишка сокращена или заполнена плотным содержимым, создается ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр, толщиной с мизинец. Если стенка кишки расслаблена и содержимое жидкое, то ощущается тонкостенная трубка, пальпация которой вызывает громкое урчание.
Пальпация поперечно‑ободочной кишки.
Прежде чем провести пальпацию поперечно‑ободочной кишки, необходимо найти большую кривизну желудка. С этой целью применяют следующие методы.
Метод перкуторной пальпации. Ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, врач вдавливает переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец – на срединной линии). Исследующий отрывистым, быстрым сгибанием II‑IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2‑3 см и производя подобные движения, исследование продолжают до того уровня, когда шум плеска исчез, этот уровень представляет границу большой кривизны желудка.
Метод аускульто‑перкуссии. Исследующий левой рукой устанавливает стетоскоп (фонендоскоп) на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносит отрывистые, но не сильные удары по внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно спускаясь сверху вниз. Выслушивая стетоскопом (фонендоскопом) перкуторные звуки над желудком, отмечают границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка.
Метод аускульто‑аффрикции. Этот метод отличается от предыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.
Техника пальпации поперечно‑ободочной кишки. Пальпация кишки осуществляется одной (правой) или двумя руками (рис.70).
Пальпирующей руке придается положение, необходимое для пальпации кишечника, она кладется на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота. При этом ни один палец пальпирующей руки не должен лежать на прямых мышцах живота. Пальцы руки располагаются на 2 см ниже уровня предварительно найденной большой кривизны желудка вдоль ожидаемой проекции кишки. Во время вдоха больного руку (руки) перемещают вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно‑ободочной кишки.
По методике школы В.П. Образцова пальпация толстого кишечника начинается с сигмовидной кишки, которая более доступна для исследования и почти всегда пальпируется, по данным Ф.О. Гаусмана - в 91% случаев. Только сильное ожирение или
вздутие живота, мощный брюшной пресс, асцит не позволяют прощупать эту кишку. Длина кишки около 40 см (15-67 см). В случаях врожденной аномалии она может быть в 2-3 раза длиннее Пальпации доступен отрезок кишки на протяжении 20-25 см - ее начальная и средняя часть. Конечную часть сигмы, переходящую в прямую кишку, пропальпировать не удается.
При пальпации сигмовидной кишки необходимо оценить такие ее свойства, как:
- локализация;
- толщина;
- длина;
- консистенция;
- характер поверхности,
- перистальтика;
- подвижное ib (смещаемоеib),
- урчание, плеск,
- болезненность.
Рис. 404. Пальпация сигмовидной кишки.
А. Схема топографии сигмовидной кишки. В овале обозначена часть кишки, подлежащая пальпации. Пунктирная линия соединяет переднюю верхнюю часть подвздошной кости с пупком, она пересекает сигму примерно по средине Б. Положение руки врача при пальпации Пальцы устанавливаемся на средине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости Вначале пальпируется средняя часть кишки.
Нормальная сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра диаметром
- 2,5 см (толщина большого пальца пациента), умеренно плотного, с ровной гладкой поверхностью, не урчащая, со смещаемостью
- 5 см (максимально до 8 см). При короткой брыжейке кишка может быть почти неподвижной. В норме перистальтика сигмовид- цой кишки не ощущается, пальпация кишки безболезненная.
Если сигмовидная кишка не прощупывается в обычном месте, то можно предположить ее смещение из-за длинной брыжей
ки. Чаще это врожденное удлинение со значительным смещением кишки («блуждающая сигмовидная кишка»). В этом случае поиск кишки должен начинаться с нахождения преректальной части сигмовидной кишки, располагающейся над входом в малый таз. Затем, поступательно поднимаясь вверх, отыскиваются остальные ее части. Полезно в момент пальпации надавить левой рукой справа от срединной линии ниже пупка, что может способствовать возвращению кишки в левую подвздошную область.
Второй вариант пальпации сигмовидной кишки заключается в том, что пальцы правой кисти устанавливаются в том же месте, что и в предыдущем варианте, только в латеральном направлении, а ладонь при этом ложится на стенку живота (рис. 405). Забор кожной складки делается в медиальном направлении (в сторону пупка). После погружения пальцев скользящее движение по задней стенке совершается в сторону подвздошной кости, при этом ладонь должна быть неподвижной, а скольжение делается за счет разгибания пальцев Этим вариантом пальпации удобнее пользоваться при мягкой брюшной стенке, особенно у женщин.
Третий вариант пальпации сигмовидной кишки - пальпация ребром кисти (метод косой пальпации, рис. 406). Ребро ладони с пальцами, направленными к голове пациента, устанавливается на средине расстояния oi пупка до передней верхней ости подвздошной кости параллельно оси кишки. После небольшого смещения кожи живота в сторону пупка ребро кисти погружается с учетом
Рис. 405. Второй вариант пальпации сигмовидной кишки. Стрелка указывает направление движения пальцев при пальпации.
Рис. 406. Третий вариант пальпации сигмовидной кишки (метод косой пальпации ребром ладони).
дыхания вглубь до задней стенки, затем делается скользящее движение наружу Ребро кисти перекатывается через кишку, получая представление об ее состоянии.
Если при пальпации сигмы имеется выраженное рефлекторное напряжение брюшной стенки в области исследования, то необходимо использовать прием «демпфа» - левой ладонью умеренно надавить на брюшную стенку в области правой подвздошной ямки.
Необходимо еще раз отметить, что толщина, консистенция сигмы может меняться в процессе пальпации.
Патологическими признаками, выявленными при пальпации, могут быть следующие:
Толстая сигмовидная кишка с диаметром до 5-7 см наблюдается при снижении ее тонуса вследствие нарушения иннервации, хронического воспаления, длительного переполнения и застоя из-за нарушения проходимости прямой кишки (спазм, геморрой, трещина заднего прохода, опухоль). Определенную роль в увеличении толщины сигмовидной кишки играет утолщение ее стенки при гипертрофии мышцы кишки, воспалительная инфильтрация ее стенки, развитие опухоли, полипоза. Широкая и удлиненная сигмовидная кишка (мегадолихосигма) бывает как врожденное состояние, так и при возникновении механического препятствия в области прямой кишки.
Тонкая сигма в виде карандаша свидетельствует об отсутствии в ней каловых масс при полном ее очищении после поноса, клизмы, а также при наличии спазма. Подобное бывает и при расстройствах иннервации, хроническом воспалении.
Повышенная плотность сигмовидной кишки обуславливается спастическим сокращением ее мышцы, ее гипертрофией при хроническом воспалении, в случаях сужения прямой кишки, прорастания стенки опухолью, а шкже скопления плотных каловых масс.
Очень мягкой сигма становится при ее шиоюпии или атонии из-за нарушения иннервации, она пальпируется в виде ленгы шириной в 2-3 пальца.
Бугристую поверхность ситовидная кишка приобретает при спастических запорах, образовании в кишке каловых камней или опухоли ее сюпки, при развитии фиброзных спаек вокру! кишки (иериси!моидит). Бугрис1ая кишка чаще становится очень плотной. Скопление каловых камней в кишке придает ей четкообраз- ность
Усиленная, ощущаемая перистальтика в виде попеременного увеличения и уменьшения плотное!и кишки наблюдается при остром сигмоидиге, при нарушении проходимости прямой кишки.
Увеличение подвижности сигмовидной кишки обусловлено удлинением брыжейки (вариант врожденной аномалии) и длительными запорами.
Полная неподвижность сш мовидной кишки возможна при врожденной короткой брыжейке, при перисигмоидите, при раке си1мы с прорастанием в окружающие ткани.
Болезненность при пальпации отмечается у невротизированных личностей, при наличии воспалительного процесса кишки и ее брыжейки.
Урчание и плеск во время пальпации возникают в условиях скопления в кишке газов и жидкого содержимого. Это бывает при воспалении за счет экссудации воспалительной жидкости, а также при поражении тонкого кишечника (энтерит) с ускоренной эвакуацией жидкого содержимого.
В случаях выявления таких патологических признаков, как утолщение кишки, очаговое уплотнение, бугристость, пальпацию следует повторить после очищения кишечника, после стула, но лучше после клизмы, что позволит отдифференцировать запор, кишечный завал от органической патологии кишки.
Исследование слепой кишки
Осмотр. При осмотре правой подвздошной области, места расположения слепой кишки у здорового человека никаких отклонений не отмечается, она симметрична левой подвздошной области, не выбухает, не западает, видимой перистальтики не заметно.
При патологических состояниях слепой кишки возможно выбухание в месте ее локализации или ближе к пупку, что особенно характерно для непроходимости кишки. В таких случаях кишка приобретает колбасовидную форму и располагается не в типичном месте, а ближе к пупку.
Перистальтику слепой кишки даже при ее переполнении и вздутии увидеть трудно, она ощущается лишь пальпаторно.
Перкуторно в норме над слепой кишкой всегда слышен тимпанит. При ее резком вздутии тимпанит становится высоким, при переполнении каловыми массами, поражении ее опухолью будет выявляться притупленно-тимпанический звук.
Пальпация слепой кишки
Пальпация слепой кишки проводится в двух положениях пациента - в обычном положении на спине и в положении на левом боку. К исследованию на левом боку врач прибегает тогда, когда возникает необходимость уточнить смещаемость слепой кишки, локализацию болезненности при пальпации, провести дифференциацию патологического состояния слепой кишки и соседних органов.
При пальпации слепой кишки, также как и сигмовидной кишки, необходимо оценить такие ее свойства, как:
- локализация;
- толщина (ширина);
- консистенция;
- характер поверхности;
- подвижность (смещаемость);
- перистальтика;
- урчание, плеск;
- болезненность.
косо - справа и сверху вниз и влево. Обычно слепая кишка лежит на границе средней и наружной трети правой пупочно-остевой линии, это примерно на расстоянии 5-6 см от правой передней верхней ости подвздошной кости (рис. 407).
Пальпирующие 4 пальца устанавливаются в указанной точке параллельно длинной оси кишки в направлении к пупку, ладонь при этом должна касаться гребня подвздошной кости. Пальцы следует слегка согнуть как и при пальпации сигмовидной кишки, но не очень прижимать друг к другу. После смещения кожи в сторону пупка и погружения пальцев вглубь до задней стенки (до дна подвздошной ямки) с учетом дыхания пациента делается скользящее движение пальцев наружу. Если кишка не пальпируется, то маневр повторяется. Это делается потому, что кишка с расслабленной мускулатурой может в норме не пальпироваться. Механическое раздражение пальпацией вызывает ее сокращение и уплотнение, после чет она становится ощутимой, хотя и не всегда.
Нормальная слепая кишка пальпируется примерно у 80% здоровых людей. Она воспринимается как гладкий мягкий ци-
Рис. 407. Пальпация слепой кишки.
А. Схема топографии слепой кишки. Пунктиром обозначена пупочно-ос тевая линия. Слепая кишка лежит на уровне средней и наружной трети этой линии. Б. Положение руки врача при пальпации. Пальцы устанавли ваются на расстоянии 5-6 см от верхней ости подвздошной кости парси лельно оси кишки. Движение пальцев - наружу
А
линдр толщиной 2-3 см (реже 4-5 см), безболезненный, слегка урчащий, с ровной поверхностью, со смещаемостью до
- 2,5 см, с небольшим грушевидным слепым расширением книзу (собственно слепая кишка). Нижний конец слепой кишки у мужчин обычно находится на уровне на 1 см выше линии, соединяющей верхние передние ости, у женщин - на ее уровне. В отдельных случаях возможно более высокое расположение слепой кишки со смещением ее вверх на 5-8 см. Пропальпировать такую кишку можно лишь с помощью так называемой бимануальной пальпации. Твердым основанием, к которому будет прижиматься при прощупывании кишка, будет служить левая рука врача, подкладываемая поперек туловища со спины у края подвздошной кости. Действия пальпирующей руки аналогичны обычной пальпации, установка пальцев должна быть поступательной выше зоны нормального расположения кишки.
Если пальпация слепой кишки не удается из-за мышечного напряжения, полезно использовать прием давления на брюшную стенку левой кистью врача (большим пальцем и тенаром) у пупка справа. Этим достигается некоторое расслабление мышц брюшной стенки. В случае безуспешности такого приема можно попытаться пропальпировать кишку в положении больного на левом боку Приемы пальпации обычные.
У здорового человека слепая кишка во время пальпации может смещаться латерально и медиально в общей сложности на 5-6 см.Из-за длинной брыжейки она может располагаться ближе к пупку и даже дальше («блуждающая слепая кишка»). Поэтому, если она не пальпируется в обычном месте, необходим пальпаторный поиск со смещением места пальпации в различных направлениях, особенно к пупку. С помощью прессорного приема левой руки врача иногда удается вернуть кишку на обычное место.
Патологическими признаками, выявленными при пальпации слепой кишки, могут быть следующие:
Слепая кишка может быть смещена вверх или в сторону пупка из-за врожденных особенностей или за счет удлиненной брыжейки, а также за счет недостаточной фиксации кишки к задней стенке из-за сильного растяжения клетчатки позади слепой кишки
Широкая слепая кишка (5-7 см) может быть при снижении ее тонуса, а также при ее переполнении каловыми массами из-за нарушения эвакуаторной способности толстого кишечника или возникновения непроходимости ниже кишки.
Узкая, тонкая и уплотненная слепая кишка толщиной с карандаш и даже тоньше пальпируется при длительном голодании пациента, при поносе, после приема слабительных. Такое состояние кишки обусловлено спазмом.
Плотная слепая кишка, но не широкая и не переполненная бывает при туберкулезном ее поражении, нередко она приобретает гакже бугристость. Плотной, увеличенной в объеме кишка становится при скоплении плотных каловых масс, при образовании каловых камней. Такая кишка чаще бывает и бугристой.
Бугристая поверхность слепой кишки определяется при ее новообразованиях, скоплении в ней каловых камней, при туберкулезном поражении кишки (туберкулезный тифлит).
Смещаемость слепой кишки обусловлена удлинением брыжейки и недостаточной фиксацией к задней стенке Офаничение или отсутствие подвижности кишки возникает в связи с развитием спаечного процесса (перигифли!), что всеiда сочетается с появлением боли в положении нациста на левом боку (смещение кишки в силу тяжесш и натяжении спаек), а также возникновением боли при пальпации кишки в этом же положении
Усиленная перистальтика слепой кишки определяется в виде попеременного уплотнения и расслабления под пальпирующими пальцами. Она бывает при наличии сужения ниже слепой кишки (рубцы, опухоль, сдавление, непроходимость).
Громкое урчание, плеск при пальпации свидетельствует о наличии газа и жидкого содержимого в слепой кишке, что бывает при воспалении тонкого кишечника - энтерите, когда в слепую кишку поступает жидкий химус и воспалительный экссудат. Урчание и плеск в слепой кишке отмечается при брюшном тифе.
Легкая болезненность слепой кишки при пальпации возможна и в норме, выраженная и значительная - характерны для воспаления внутренней оболочки кишки и для воспаления брюшины, покрывающей кийжу. Однако боль при пальпации подвздошной области может быть обусловлена вовлечением в процесс соседних органов, таких как аппендикс, мочеточник, яичник у женщин, тощая и восходящая кишка.
Исследование поперечного, восходящего и нисходящего отделов толстой кишки
Поперечная оболочная кишка, ее длина равна 25-30 см, она чаще располагается в пупочной области и имеет форму гирлянды. Восходящая часть ободочной кишки имеет длину до 12 см, расположена она в правой латеральной области живота. Нисходящая часть ободочной кишки имеет длину около 10 см, ее локализация - левая латеральная область живота.
Осмотр живота. При осмотре областей расположения указанных частей ободочной кишки у здорового человека заметных выбуханий, западений или перистальтики не отмечается. Их появление в любом о1деле свидетельствует о патологии, причины которой упоминались при описании исследований сигмовидной и слепой кишки.
Среди мегодов физического исследования этих отделов ободочной кишки наибольшее значение имеет пальпация, хотя и ее возможности ограничены из-за их особого расположения в брюшной полости.
Пальпация проводится последовательно:
- поперечная ободочная кишка;
- восходящая часть ободочной кишки;
- нисходящая часть ободочной кишки.
Пальпация поперечной ободочной кишки (ПОК)
При пальпации этого отдела толстого кишечника необходимо учитывать то, что он лежит за толстой передней брюшной стенкой, а спереди прикрыт сальником, что существенно снижает доступность к нему при исследовании. Местоположение ПОК в значительной степени зависит от положения желудка и тонкого кишечника. ПОК имеет связь с желудком посредством гастрокишечной связки, длина которой колеблется от 2 до 8 см, в среднем - 3-4 см. Снизу ПОК расположен тонкий кишечник. Следовательно, степень наполнения желудка, положение его большой кривизны, длина связки, наполнение тонкого кишечника, а также наполнение самой ПОК будут определять се локализацию в брюшной полости
Положение пациента и врача при пальпации ПОК обычные Прощупывание кишки проводится либо двумя руками одновременно билатерально, либо одной рукой - сначала с одной стороны от срединной линии, затем с другой {рис. 408).
Обе кисти с полусогнутыми пальцами укладываются на переднюю брюшную стенку так, чтобы конечные фаланги находились вдоль длинной оси кишки на 1-2 см ниже найденной границы желудка с обеих сторон от срединной линии. Чаще это - 2-3 см выше пупка. Если нижняя граница большой кривизны не известна, то ее надо определить и сделать отметку на коже.
При сильно развитых прямых мышцах живота попытки исследовать ПОК под ними результатов не дает, лучше пальцы обеих
А
В
Рис. 408. Пальпация поперечной ободочной кишки.
А. Схема топографии поперечной ободочной кишки. Обратите внимание на положение гирлянды кишки, ее соотношение с большой кривизной желудка, на положение печеночной и селезеночной кривизны кишки Б. Пальпация кишки двумя руками одновременно. В. Пальпация одной рукой.
рук сразу установить у наружных краев прямых мышц на том же уровне и проводить исследование.
Пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла на выдохе осторожно погружаются вглубь живота вплоть до задней стенки, а затем на очередном выдохе делается спокойное скользящее движение вниз. ПОК пальпируется в 60-70% случаев исследования и воспринимается в виде легко смещаемого цилиндра, находящегося за толстым слоем мышц и сальником. Обычно кишка определяется на уровне пупка у мужчин и на 1-3 см ниже пупка у женщин, что оказывается ниже большой кривизны желудка на 2-3 см. Локализация кишки очень индивидуальна и непостоянна. Диаметр цилиндра 2-3 см, поверхность его гладкая, эластичная, пальпация безболезненная, кишка легко смещается, не урчит при ощупывании
Переполненная каловыми массами кишка становится плотной, иногда ее плотность неравномерная, бугристая. После очистительной клизмы плотность и бугристость такой кишки исчезает. Пустая кишка, особенно после поноса и клизмы, прощупывается в виде тонкого плотноватого тяжа, а при наличии воспаления - болезненная.
Для увеличения соприкосновения пальцев с кишкой во время пальпации их следует немного расставить. После исследования ПОК у срединной линии руки врача перемещаются латеральнее с каждой стороны по ходу ПОК к подреберьям вплоть до селезеночного угла слева и печеночного угла справа примерно на 6-10 см в каждую сторону, но с учетом прогиба кишки.
Если после 2-3 кратной пальпации ПОК не прощупывается, то необходим ее поиск, начиная от мечевидного отростка вплоть до лонного сочленения. ПОК может лежать горизонтально и с восходящим и нисходящим отделами напоминать букву П, но может иметь значительный прогиб и напоминать латинскую букву U.
Иногда за ПОК можно принять большую кривизну желудка, их различия следующие:
- Большая кривизна воспринимается как складка, с которой соскальзывают пальцы. ПОК при пальпации огибается пальцами сверху и снизу.
- Большая кривизна прощупывается лишь слева, ПОК - с двух сторон от пупка.
- Наиболее достоверный принцип - одновременное прощупывание и большой кривизны и ПОК.
Эти отделы ободочной кишки прощупать всегда трудно, что обусловлено глубоким их расположением, а также отсутствием плотной поверхности, к которой можно было бы их прижать для ощупывания. Поэтому пальпация той и другой кривизны проводится бимануально.
При пальпации печеночной кривизны врач левую руку подкла- дывает под поясницу пациента так, чтобы указательный палец касался XII ребра, а кончики пальцев упирались в мышцы спины. Правая рука устанавливается у края печени параллельно прямой мышце, пальцы при этом должны быть слегка согнуты. На выдохе пациента обе руки двигаются навстречу одна другой. На завершающем этапе на очередном выдохе пальцы правой руки делают скользящее движение вниз.
Печеночная кривизна в норме пальпируется зачастую и в виде шаровидного, эластичного, безболезненного, смещаемого образования.
Рис. 409. Бимануальная пальпация печеночной и селезеночной кривизны поперечной ободочной кишки.
Печеночную кривизну ПОК можно спутать с правой почкой и желчным пузырем. Отличие заключается в том, что почка лежит более глубоко, имеет более плотную консистенцию, меньшую смещаемость, не урчит. Отличие от желчного пузыря - более латеральное и поверхностное расположение кишки, тимпанический звук над ней, нередко меняющиеся свойства кишки при пальпации вследствие эвакуации из нее содержимого.
При пальпации селезеночной кривизны левая рука врача просовывается под пациентом до левой поясничной области, располагаясь на том же уровне, что и справа. Правая рука устанавливается у края реберной дуги параллельно прямой мышце живота. Дальнейшие действия аналогичны тем, что выполнялись при исследовании печеночной кривизны. Можно пальпировать левой рукой, а правую подложить под спину (рис. 409).
В норме селезеночная кривизна не пальпируется из-за глубокого расположения (примерно на уровне IX-X ребра по подмышечной линии) и более жесткой ее фиксации с помощью диафра! мально-кишечной связки. Если она пальпируется, то это уже признак патологии.
Пальпация восходящего отдела ободочной кишки (рис. 410).
Кишка расположена в правом фланке живота, сзади нее нет плотной поверхности, поэтому ее пальпация проводится бимануально. Левая рука врача с сомкнутыми пальцами укладывает-
Рис. 410. Бимануальная пальпация восходящего отдела ободочной кишки А. Схема поперечного сечения живота на уровне пупка и пальпации восходящего отдела ободочной кишки. Функцию жесткой поверхности, к которой прижимается пальпируемая кишка, выполняет левая р\ка врача Б. Положение рук врача при пальпации
ся на правую поясничную область так, чтобы кончики пальцев упирались в край длинных мышц спины, создавая жесткость для пальпирующей правой руки. Правая рука устанавливается над правым фланком параллельно левой руке, пальцы правой руки должны упираться в наружный край прямой мышцы. С учетом дыхания пациента правая рука вра-ча погружается во фланк живота, левая рука при лом также должна смещаться на сколько jto возможно в сторону правой руки. На 2-3 выдохе правая рука, достигнув задней стенки, делает скользящее движение наружу.
Пальпация нисходящего отдела ободочной кишки также проводится бимануально (рис. 411). Левая рука врача просовывается под пациентом до левой поясничной области на том же уровне, что и справа, правая рука накладывается на левый фланк параллельно левой руке так, чтобы кончики пальцев были у наружного края левого фланка и лежали параллельно длинной оси кишки. После их погружения вглубь до задней стенки с учетом дыхания нациста пальцы делают скользящее движение к позвоночнику
Существует друюй, несколько измененный способ пальпации нисходящей кишки. Левая рука врача устанавливается как и при предыдущем способе, а правая ложится пальцами не наружу, а медиальное, касаясь края прямых мышц или отступая от них на 2 см. После погружения в брюшную полость пальцы скользят к наружному краю левого фланка
Пальпировать восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки трудно. Это удается лишь у лиц со слабой брюшной стенкой и у худощавых. Кишка воспринимается в виде подвижного, нежного, мягкого, безболезненного, неурчащего (хотя и не всегда) тяжа до 1,5-2 см диаметром.
Рис. 411. Бимануальная пальпация нисходящего отдела ободочной кишки.
При патологических состояниях изменения физических свойств отделов ободочной кишки будут аналогичны тем, что были описаны в разделах исследования сигмовидной и слепой кишки.
Исследование червеобразного отростка - аппендикса
Исследование червеобразного отростка представляет трудности из-за глубокой локализации и большой вариабельности его расположения относительно слепой кишки.
При осмотре правой подвздошной области, места локализации аппендикса, в норме никаких особенностей не выявляется, обе подвздошные области симметричны, активно участвуют в акте дыхания.
В патологии в большинстве случаев осмотр этой области также мало информативен. Но при воспалительном поражении аппендикса с нагноением помимо выраженных признаков общей реакции организма выявляется отставание правой подвздошной области в дыхании, локальное вздутие живота. С развитием разлитого перитонита отмечается вздутие всего живота, его полное неучастие в акте дыхания, доскообразность брюшной стенки.
Перкуторно при заболевании аппендикса определяется локальный или распространенный выраженный тимпанит и локальная болезненность над расположением аппендикса. Аускультативно на начальных этапах заболевания отклонений не выявляется, лишь с развитием разлитого перитонита появляются грозные симптомы - исчезновение перистальтики и шум трения брюшины.
Ведущим методом диагностики заболевания аппендикса на всех этапах развития патологического процесса является пальпация.
Пальпация червеобразного отростка
Результаты пальпации зависят от локализации аппендикса и наличия в нем патологического процесса.
Чаще аппендикс лежит в глубине правой подвздошной ямки, но может находиться значительно выше или ниже, порой достигая малого таза. Важно отметить то, что какое бы аппендикс не занимал положение, место его впадения в слепую кишку остается постоянным: на медиально-задней поверхности слепой кишки, на 2,5-3,5 см ниже впадения подвздошной кишки (ТОПК). Длина аппендикса - 8-15 см, диаметр - 5-6 мм.
Выделяют 4 варианта положения аппендикса:
- Нисходящее, аппендикс расположен книзу от слепой кишки,
- Латеральное, аппендикс расположен кнаружи от слепой кишки.
- Медиальное, аппендикс расположен кнутри от слепой кишки. Встречается в 17-20% случаев.
- Восходящее, конец аппендикса идет вверх и назад от слепой кишки (ретроцекальное положение). Встречается в 13% случаев. Исходя из этого установлено, что в норме аппендикс можно
Пальпацию аппендикса начинают лишь после того, как удалось пропальпировать слепую и подвздошную кишку. Если этого не сделать, то обнаруженный в подвздошной ямке объект может оказаться спазмированной слепой или подвздошной кишкой, а не
аппендиксом.
При пальпации рука врача плоско укладывается на правую подвздошную область так, как при прощупывании ТОП К, то есть, под
тупым углом к слепой кишке с внутренней ее стороны (рис. 412). Погружение пальцев в брюшную полость производится в соответствии с принципами глубокой пальпации. Достигнув задней стенки, пальцы делают скользящее движение по поверхности подвздошно-поясничной мышцы у внутреннего края слепой кишки выше и ниже подвздошной кишки. Если мышца определяется с трудом, то установить ее местоположение можно, попросив пациента приподнять вытянутую правую ногу. Пальпаторный поискдолжен проводиться осторожно, но настойчиво, не причиняя боли пациенту, меняя положение руки и место исследования.
Нормальный аппендикс напоминает тонкий, до 5-6 мм в диаметре безболезненный, мягкий цилиндрик, легко смещаемый пальцами. Его имитировать может дупл и катура брыжейки и лимфатический пучок.
Вспомогательным приемом, облегчающим нахождение аппендикса, может быть исследование при постоянно приподнятой до 30°, вытянутой и несколько повернутой наружу ноге. Однако поднятие ноги ведет к напряжению мышц живота, что затрудняет пальпацию.
Пальпацию аппендикса можно проводить в положении пациента на левом боку. Техника исследования обычная.
Пальпаторными признаками патологии червеобразного отростка являются:
- боль при пальпации, как симптом воспаления;
- пальпация утолщенного и уплотненного аппендикса;
- грушевидная форма аппендикса из-за скопления внутри его
- наличие инфильтрата из-за распространения воспаления от аппендикса на окружающие ткани.
Исследование прямой кишки (ПК)
Прямая кишка - единственный отрезок кишечника, доступный непосредственному исследованию. Перед пальпацией обязательно проводится осмотр задне-проходного отверстия (ануса). Для этих целей исследуемого ставят в коленно-локтевое положение, раздвигают обеими руками ягодицы, обращая внимание на состояние кожи вокруг ануса, наличие наружных геморроидальных узлов и других признаков {рис. 413). У здорового человека кожа вокруг ануса имеет обычную окраску или несколько повышенную пигментацию, анальное отверстие сомкнуто, геморроидальные узлы, трещины, свищи отсутствуют.
Ощупывание ПК проводится указательным пальцем правой руки, одетой в резиновую перчатку. Ноготь указательного паль
ца должен быть коротко острижен. Для легкого прохождения пальца через сфинктер используется вазелин или другой жир. Пальпацию лучше проводить после опорожнения кишки или очистительной клизмы.
Положение исследуемого может быть в следующих вариантах:
- лежа на спине с силь
под крестец подуш- и пальпации прямой кишки.
кой;
- лежа на левом боку с подтянутыми к животу ногами;
- коленно-локтевое положение.
Пальпация прямой кишки должна проводиться осторожно. Указательный палец вводят через сфймктер медленно, делая легкие поступательно-вращательные движения попеременно влево-вправо, не причиняя исследуемому боли. Направление пальца в процессе исследования должно меняться в соответствии с анатомическим направлением прямой кишки; при положении исследуемого на спине палец продвигается сначала на 2-4 см вперед, а затем назад к углублению крестцовой кости. Пройдя несколько сантиметров, палец делает уклон влево по направлению сигмовидной кишки. Проникновение вглубь должно быть максимально возможным вплоть до третьего сфинктера, что примерно соответствует 7-10 см от ануса. Никогда не следует применять насилие при затруднении продвижения пальца. Чаще всего сопротивление возникает при неправильном направлении пальца, когда он упирается в стенку кишки. Вот почему продвижение должно быть медленным, осторожным и строго соответствовать просвету кишки. Нередко возникают затруднения в самом начале исследования из-за судо
рожного сокращения наружного сфинктера ПК. В этом случае палец следует вынуть, исследуемого успокоить и сделать осторожную попытку повторно пройти через сфинктер.
Пальпация ПК дает возможность определить:
- состояние сфинктеров;
- состояние слизистой оболочки;
- состояние стенки прямой кишки;
- состояние окружающей прямую кишку клетчатки;
- положение и состояние прилежащих спереди органов таза.
Пальпация слепой кишки. Пальпируется у 78-85% людей, в правой подвздошной области. Ее длинник располагается косо (справа сверху вниз и влево) на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость подвздошной кости.
Рис. 55. Пальпация:
а, б - сигмовидной кишки соответственно четырьмя пальцами и локтевым краем мизинца;
в, г - соответственно слепой и подвздошной кишки.
Техника пальпации слепой кишки (рис. 55, в) аналогична таковой при пальпации сигмовидной кишки. Слепую кишку пальпируют четырьмя полусогнутыми сложенными вместе пальцами правой руки. Их устанавливают параллельно длиннику кишки. Поверхностным движением пальцев по направлению к пупку создают кожную складку. Затем, постепенно погружая пальцы в брюшную полость, во время выдоха доходят до задней брюшной стенки, скользят по ней, не разгибая пальцы, перпендикулярно кишке, по направлению к правой передней ости подвздошной кости и перекатываются через слепую кишку. Если ее пропальпировать сразу не удалось, пальпацию следует повторить. При этом стенка слепой кишки из расслабленного состояния под влиянием раздражения переходит в состояние напряжения и уплотняется (из-за сокращения мышечного слоя кишки). При напряжении брюшного пресса можно тенаром и большим пальцем свободной левой руки надавить около пупка на переднюю брюшную стенку и продолжить исследование слепой кишки пальцами правой руки. Этим приемом напряжение брюшной стенки в области слепой кишки переносится на соседнюю.
В норме слепая кишка прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность слепой кишки в норме составляет 2-3 см. При чрезмерной подвижности ее могут наблюдаться приступы внезапных болей с явлениями частичной или полной непроходимости вследствие перегибов и заворотов. Уменьшение подвижности кишки или полная ее неподвижность могут быть вызваны спайками, возникшими после перенесенного воспалительного процесса в этой области.
Слепая кишка больше, чем сигмовидная, подвержена разным изменениям. Консистенция, объем, форма, болезненность при пальпации и акустические феномены (урчание) слепой кишки зависят от состояния ее стенок, а также от количества и качества содержимого. Болезненность и громкое урчание при пальпации слепой кишки наблюдаются в случае воспалительных процессов в ней и сопровождаются изменением ее консистенции. При некоторых заболеваниях (туберкулез, рак) кишка может приобретать хрящевую консистенцию и становится неровной, бугристой и малоподвижной. Объем кишки зависит от степени наполнения ее жидким содержимым и газом. Он увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее