Здравствуйте Андрей Анатольевич! У моей мамы ей 59 -уже 3 недели держится аномально высокое артериальное давление, ранее бывали единичные случаи подъема и то не до таких пределов как 210 на 130. Она у меня с одной почкой, увеличенной щитовидной железой, аллергетик, имеет грыжу межпозвоночных дисков шейного отдела и компрессионный перелом позвонка в поясничной области, ИБС и гипертрофия левого желудочка. Еще давно ставили диагноз энцефалопатия.Мы решили пройти обследование на предмет аномального давления. Вот результаты МРТ. Записались на прием к невропатологу, но к хорошему невропатологу очень большая очередь, нам долго ждать. Пожалуйста подскажите насколько все серьезно. И самое главное, что это за зоны патологического МР-сигнала. На серии МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях визуализированы суб и супратенториальные структуры. Боковые желудочки мозга обычных размеров и конфигурации, умеренная физиологическая ассиметрия (S>D). 3 и 4 желудочки не расширены. супраселлярная цистерна выражено пролабирует в область турецкого седла, остальные базальные цистерны не изменены. Хиазмальная область без особенностей, ткань гипофиза имеет обычный сигнал. На уровне заднего рога правого бокового желудочка субэпендимарно определяется патологического Мр-сигнала (слабо гипеинтенсивного по Т2 изоинтенсивного по Т1) округлой формы размерами 1,0 х 1,2 см с нечеткими и неровными контурами. Субарахноидальное конвексиальное пространство умеренно расширено, преимущественно в области лобных и теменных долей. Отмечается умеренное расширение периваскулярных пространств Вихрова_Робина по ходу пенетрирующих сосудов в области лобных и теменных долей, базальных ядер. Срединные структуры не смещены. Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия. Отмечается повышение интенсивности сигнала по Т2 и утолщение слизистой оболочки лобных, клиновидной, верхнечелюстных пазух, ячеек решетчатого лабиринта, вероятно, за счет отека воспалительного генеза. В правой верхнечелюстной пазухе определяется участок округлой формы с гиперинтенсивным по Т2 и изоинтенсивным по Т1 сигналом, занимающая практически всю верхнечелюстную пазуху. С ровными, четкими коньтурами, размерами 12,7 х 2,0 см, наиболее вероятно киста. Заключение: МР картина зоны патологического МР-сигнала на уровне заднего рога правого бокового желудочка. Наружная заместительная гидроцефалия. Формирующееся "пустое" турецкое седло. Риносинусопатия. Киста правой верхнечелюстной пазухи. Выполнить исследование в условиях контрастного усиление не предоставляется возможным из-за наличия противопоказаний в анамнезе.

Т 2 SE/T2 TSE/T2 FSE

Т2-взвешенные изображения.

На T2-взвешенном изображении, ткани с длинными значениями T2, выглядят яркими. Импульсные последовательности используемые для получения T2-взвешенных изображений минимизируют вклад параметра T1. Это обычно достигается за счет использования длинного времени повторения TR (2000-6000ms), чтобы максимизировать разницу в поперечной релаксации во время возвращения к равновесию, и длинного TE Echo Time (100-150ms), чтобы минимизировать вклад параметра T2 во время получения сигнала.

Особенности Т2-взвешенных изображений.

На T2-взвешенных изображениях, заполненные жидкостью пространства в организме (например, спинномозговая жидкости в желудочках мозга и позвоночном канале, свободная жидкости в брюшной полости, жидкость в желчном пузыре и желчном протоке, синовиальной жидкости в суставах, жидкость в мочевом канале и мочевом пузыре, отек или любое другое патологическое образование жидкости в организме). Жидкость обычно выглядит яркой на Т2-взвешенных изображениях.

Ткани и их вид на Т2-взвешенных изображениях.

Костный мозг: такой же или более светлый чем мышцы (жир в костном мозге, как правило, светлый)

Мышцы: серые (темнее, чем мышцы на T1-взвешенных изображениях)

Жир: яркий (темнее, чем жир на T1-взвешенных изображениях)

Белое вещество: темно серое

Кровь: темная

Серое вещество: серое

Жидкости: яркие

Кости: темные

Воздух: темный

Патологическое проявление.

Использование:

Исследования брюшной полости (на задержке дыхания) (!)

Исследования органов малого таза (матки, предстательной железы, мочевого пузыря и прямой кишки) (!)

Исследования груди (на задержке дыхания) (!)

Исследования плечевого и поясничного сплетений

Исследования гортани, орбит и лица

Исследования конечностей (!)

Исследования позвоночника (!)

Т2-взвешенное изображение мозга, аксиальная проекция (TSE )

Когда пациент находится в магнитном поле, магнитные моменты атомов водорода, находящихся в воде тканей его тела выстраиваются вдоль магнитного поля. В результате действия радиочастотного импульса магнитные моменты атомов водорода меняют свое направление (отклоняются от первоначального направления “по полю” на некоторый угол а ), при выключении радиочастотного импульса происходит восстановление первоначального направления “по полю”. Этот процесс восстановления называется - релаксацией. Это самое время релаксации или другими словами - быстрота восстановления направления магнитных моментов атомов водорода к первоначальному направления “по полю” изменяется от одного типа ткани к другому. Это различие времен релаксации используется в МРТ, чтобы отличить нормальные и патологические ткани. Каждая ткань характеризуется двумя временами релаксации:

  • T1 - время продольной релаксации и
  • Т2 - время поперечной релаксации

Большинство изображений получаемых в результате МРТ исследования пациента отражают распределение в срезе одного из этих двух параметров, являющихся основным источником контраста. Это означает, когда изображение описывается как Т1-взвешенное изображений, Т1 является основным источником контраста. Когда изображение описывается как Т2-взвешенное изображений, Т2 является основным источником контраста.

Т1-взвешенные изображения.

На T1-взвешенном изображении, ткани с коротким значений T1, выглядят яркими. Импульсные последовательности используемые для получения T1-взвешенных изображений минимизируют вклад параметра T2. Это обычно достигается за счет использования короткого времяни повторения TR (300-600ms), чтобы максимизировать разницу в продольной релаксации во время возвращения к равновесию, и короткого TE Echo Time (10-15ms), чтобы минимизировать вклад параметра T2 во время получения сигнала.

Особенности Т1-взвешенных изображений.

На T1-взвешенных изображениях, заполненные жидкостью пространства в организме (например, спинномозговая жидкости в желудочках мозга и позвоночном канале, свободная жидкости в брюшной полости, жидкость в желчном пузыре и желчном протоке, синовиальной жидкости в суставах, жидкость в мочевом канале и мочевом пузыре, отек или любое другое патологическое образование жидкости в организме). Жидкость обычно выглядит темной на Т1-взвешенных изображениях.

Ткани и их вид на Т1-взвешенных изображениях.

Костный мозг: темный

Мышцы: серые

Кровь: темная

Белое вещество: светлое

Серое вещество: серое

Жидкости: темно

Кости: темные

Жир: яркий

Воздух: темный

Патологическое проявление.

Патологические процессы, как правило, увеличивают содержание воды в тканях. Это приводит к потере сигнала на Т1-взвешенных изображениях и увеличению сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Следовательно патологические процессы, как правило, яркие на T2-взвешенных изображениях и темные на Т1-взвешенных изображениях.

Использование:

Исследования малого таза (используется для выявления инфекций органов малого таза, с применением контраста)

Исследования брюшной полости (на задержке дыхания)

Исследования грудной клетки (на задержке дыхания)

Исследования плечевого и поясничного сплетений (!)

Исследования гортани, орбит и лица (!)

Исследования опорно-двигательного аппарата (!)

Исследования конечностей (!)

Исследования головного мозга (!)

Исследования позвоночника (!)

Т1-взвешенное изображение мозга, аксиальная проекция (TSE )

Описанный Bloch и Putec в 1946 г эффект ядерно-магнитного резонанса составляет физическую основу . Ее объектом являются протоны ядер водорода, которые широко представлены во всех водосодержаших тканях, белках, ли-пидах и других макромолекулах организма.

Магнитное поле . Так как протоны не только имеют определенный заряд, но и спин (вращаясь вокруг своей оси), каждый прогон обладает собственным маленьким магнитным полем. Он ведет себя как стрелка компаса. Попадая в зону действия магнитного поля, протон ориентируется в большинстве случаев параллельно направлению магнитною поля, значительно реже -в противоположном направлении.

Частота . Когда протоны подвергаются действию электромагнитной энергии виде радиоволн определенной частоты, то при определенной их частоте (частоте резонанса, или частоте Лармора) они могут поглощать энергию и менять ориентацию в магнитном иоле с параллельной на энергетически более затратную противоположную ориентацию («антипараллельную»).

Релаксация . В процессе последующей релаксации протоны высвобождают поглощенную и вновь приобретают прежнее направление вращения, заданное им магнитным полем. Время релаксации характеризуется двумя ткане-специфичными временными константами T1- и Т2.

Компоненты ядерно-магнитного резонанса и действие на них радиоизлучения.
(А) Протон ядра водорода находится в состоянии постоянного вращения (аналогично гироскопу).
(Б) В состоянии покоя ориентация осей вращения произвольна.
(В) При включении внешнего магнита все оси ориентируются вдоль продольной z-оси. Большинство осей параллельны, некоторые (незначительное количество) не параллельны.
(Г) Одновременно сразу происходит прецессинг магнитных моментов вокруг этой оси (аналогично колебательным движениям гироскопа, ориентированного в промежуточном положении между z-осью магнитного поля и перпендикулярной к ней осью х-у).
(Д) Возбуждающий высокочастотный импульс, расположенный перпендикулярно оси внешнего магнита, направляет магнитные моменты по спирали в плоскость х-у.
(Е) При включении радиочастотного передатчика ядра осуществляют прецессинг синфазно.
(Ж) При выключении передатчика происходит немедленный выход ядер из фазы за короткий постоянный промежуток времени Т2.
(З) Конический прецессинг возобновляется под действием внешнего магнита за более продолжительный постоянный промежуток времени Т1.

MP-сигнал . Во время релаксации протоны, которые вращаются в плоскости, поперечной направлению внешнего магнитного тюля, излучают электромагнитные волны, которые можно зарегистрировать и измерить с помощью радиоантенны или катушки как MP-сигнал. Время релаксации Т1 и Т2 значительно более вариабельно, чем различия в рентгеновской плотности тканей. В силу этого МРТ позволяет получить более контрастное изображение тканей и является более чувствительным методом исследования, чем КТ или обычная рентгенография.

МРТ-изображение представляет собой картографическое распределение МР-сигнала, интенсивность которого зависит от физических свойств тканей. Магнитно-резонансные изображения могут быть Т1 -, Т2-взвешенными или полученными в режиме протонной плотности. Это зависит от выбранной импульсной последовательности, времени между повторами (TR - интервал между повторами импульсной последовательности), а также времени эхо (ТЕ - интервал между стимуляцией радиоволнами и измерением MP-си гнала).

Опухоли и другие ткани с высоким содержанием свободной воды выглядят темными на Т1-взвешенных изображениях и светлыми на Т2-взвешенных изображениях или изображениях, полученных в режиме протонной плотности. ЦСЖ с очень высоким содержанием свободной поды выглядит очень темной в режиме Т1 и очень светлой - в режимах Т2 и протонной плотности. В Т 1 -режиме получаются более четкие изображения некрозов и кист внутри опухоли, а также кровоизлияний в подостром периоде, чем с помощью Т2-режима.

Градиенты . Для того чтобы построить МР-изображение, необходимо локализовать источник МР-сигнала. Это осуществляется с помощью градиентов - линейно нарастающих в пространстве магнитных полей, перекрывающих гомогенное главное магнитное поле в трех измерениях. Чтобы получить качест венное изображение, предпочтительно применять приборы с напряжением магнитного поля в 1,0-1,5 Тл.

Пространственное разрешение зависит от выбранного поля зрения (FOV - field ofview, для изображения головы, как правило, около 25 см), матрицы (обычно 256x256-51 2x51 2) и толщины среза. Величина поля зрения, разделенная на размер матрицы, представляет собой длину стороны двухмерного элемента изображения - пиксела. В свою очередь, размер пиксела, умноженный на толщину среза, образует воксел - трехмерный элемент МР-изображения.

Время исследования головного мозга с помощью последовательностей спин-эхо составляет 10-20 мин. С помощью модифицированных последовательностей продолжительность исследования значительно сокращается, а применение новых методов, таких как эхопланарная технология, позволяет получить изображение в течение нескольких секунд.

За последние годы произошли значительные изменения в диагностике патологии головного и спинного мозга. Это связано с внедрением магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Диагностические возможности этих методов в разы превышают возможности ранее использовавшихся методов (вентрикулография, церебральная ангиография, спондилография).

С помощью КТ и МРТ возможно определить точную локализацию патологического очага, его отношение к сосудам и костным структурам .

Однако, ни один из методов, включая магнитно-резонансную и компьютерную томографии, не может всецело заменить остальные методы исследования. В связи с этим, необходимо придерживаться определенного алгоритма в обследовании, что бы получить максимальное количество необходимой информации для клинициста.

Демиелинезирующие процессы (в том числе рассеивающий склероз)

  • Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии

    Возможности МРТ велики, и ограничения ее применения вызваны лишь высокой стоимостью и, в связи с этим, низкой доступностью метода.

    В диагностике патологии головного мозга магнитно-резонансная томография занимает особое место. Ведь практически любая органическая патология может быть диагностирована с помощью данного метода.

    Показаниями для проведения МРТ являются:

    • Длительные головные боли не уточненной этиологии
    • Объемные образования головного мозга, опухоли, подозрение на их наличие
    • Черепно-мозговые травмы
    • Врожденные аномалии и наследственные заболевания
    • Демиелинезирующие процессы
    • Воспалительные заболевания головного и спинного мозга
    • Контроль лечения (оперативного, медикаментозного)
    • Нарушение мозгового кровоснабжения, сосудистые заболевания и аномалии
    • Патология ликворосодержащей системы
    • Эпилепсия, неэлепсические припадки не уточненного генеза.

    Диагностический поиск в каждом случае имеет свою специфику, поэтому врачу лучевой диагностики необходимо ориентироваться в причинах проведения МРТ. От этого зависит техника исследования, использование контрастных веществ.

    С помощью МРТ диагностируются:

    • Доброкачественные и злокачественные опухоли даже на ранних стадиях, определяются их точные размеры, тип кровоснабжения и роста, отношение с окружающими тканями. Эти данные ложатся в основу определения типа опухолевого процесса и выбора тактики лечения.
    • Клинические данные, указывающие на рассеивающий склероз и другие демиелинезирующие процессы, подтверждаются только данными магнитно-резонансной томографии. При этом диагностика возможна после первого эпизода болезни.
    • Для оценки состояния кровоснабжения головного мозга, обнаружения геморрагических и ишемических изменений, а так же сосудистых аномалий оптимальным методом исследования является проведение магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
    • Воспалительные процессы головного мозга и его оболочек, отек тканей, нарушение оттока ликвора.
    • Для диагностики черепно-мозговых травм в острый период МРТ остается вспомогательным методом, но в подострый период и для диагностики отдаленных последствий имеет ключевое значение.

    Что показывает МРТ головного мозга?

    Ангиомы

    Кавернозная ангиома на снимке МРТ

    На томограммах имеют вид многоузловых образований смешанной интенсивности сигнала, окруженные гипоинтенсивным ободком. При введении контраста картина не специфична: возможно обнаружение аваскулярного очага либо участка с артериовенозным шунтированием.

    Артериовенозные мальформация

    Артериовенозная мальформация сосудов головного мозга

    Аномалия достаточно частая. Интерес к ней вызван и тем, что она является частой причиной субарахноидальных кровоизлияний. МР-картина характеризуется наличием очага различной формы пониженной интенсивности. При обнаружении артериовенозной мальформации необходимо обнаружить питающий сосуд, что хорошо показывает МРТ головного мозга с контрастированием (магнитно-резонансная ангиография). Важно так же определить количество питающих сосудов, их ход, кровоснабжают ли они прилежащую мозговую ткань.

    Аневризмы

    При исследовании отличаются отсутствием сигнала от быстрого кровотока. Этот признак не патогномоничен, так как и компактная костная ткань на томограммах может иметь такой вид. Для подтверждения используется исследование с контрастом, при котором наблюдается эффект «дефекта» в центральной части аневризмы. Если имеется пристеночный тромб, он дает яркий сигнал на Т1-взвешенных томограммах.

    Инсульты

    Визуализируются уже через несколько часов при проведении МРТ. Это делает данный вид исследования приоритетным. На томограммах в ранние сроки определяются исчезновение эффекта «пустоты потока» в артериях пораженной зоны. Паренхиматозное накопление контраста наблюдается уже с 3 – 4-х суток, однако контрастирование при инсультах еще весьма редко используется .

    Демиелинезирующие процессы (в том числе рассеивающий склероз)

    Эффективно диагностируются с помощью МРТ. В острую фазу демиелинезирующие процессы характеризуются накоплением контрастного вещества по центральному или периферическому типу. На обычных томограммах наблюдается снижение интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ.

    МРТ при рассеянном склерозе

    Хронический демиелинезирующий процесс

    Не имеет проявлений на Т1-взвешенных изображениях и при использовании контрастных веществ, а изменения на Т2-ВИ неспецифичны. Для диагностики рассеивающего склероза разработана таблица критериев, исходя из которой по количеству очагов, накапливающих контрастное вещество, и их расположении можно судить о наличии и интенсивности процесса.

    Менингит

    На обычных томограммах не имеет отличительных признаков, особенно в первые дни заболевания. Для МР-диагностики обязательно используется контраст. На постконтрастных изображениях наблюдается усиление сигнала в очагах воспаления. При развитии осложнений воспалительного процесса, очаг формирования абсцесса визуализируется достаточно четко, что делает МРТ незаменимым методом исследования в данной сфере. Однако, данные МРТ не позволяют определить этиологический агент и, соответственно, не являются решающими при выборе этиотропной терапии.

    Опухоли головного мозга

    Имеют ряд общих признаков на томограммах. К ним относятся:

    • равномерное или локальное увеличение интенсивности МР-сигнала
    • снижение интенсивности сигнала на томограммах
    • неоднородность структур за счет очагов повышенной и пониженной интенсивности сигнала
    • дислокация структур относительно срединной линии
    • деформация, смещение желудочков мозга
    • окклюзионная гидроцефалия.

    Несмотря на ряд общих признаков, каждая опухоль имеет свои отличительные признаки на томограммах.

    Астроцитома

    Представляет собой опухоль с инфильтративным типом роста и склонностью к образованию участков кистозной дегенерации и кровоизлияний. В связи с этим, она на томограммах выглядит гетерогенной, с сигналом повышенной интенсивности на Т2-ВИ. При этом истинный размер опухоли может превышать очаг на Т2-томограммах. Использование контраста позволяет оценить истинные размеры опухоли, ее структуру, соотношение солидного и кистозного компонента.

    Глиобластома

    На Т1-ВИ выглядит гипоинтенсивной, а на Т2-ВИ наблюдается неравномерное усиление сигнала с более яркой зоной некроза в центре. На постконтрастных изображениях наблюдается накопление контраста по периферии опухоли, участки некроза контраст не накапливают. Обнаружение питающих сосудов по периферии, артерио-венозных шунтов говорит о злокачественности процесса.

    Менингиома

    Характерными признаками менингиом являются: наличие широкого основания опухоли, прилежание ее к твердой мозговой оболочке. На Т2-взвешенных изображениях опухоль имеет однородную повышенную интенсивность сигнала, при наличии очагов обызвествления определяются гипоинтенсивные очаги. При введении контраста наблюдается его равномерное накопление, с максимальным уровнем в первые 5 минут после введения.

    Аденома

    Аденома гипофиза на МРТ

    В диагностике аденом МРТ имеет ключевое значение. На Т1-взвешенных изображениях они имеют гипоинтенсивный сигнал, а на Т2-ВИ - умеренно повышенный. При применении контрастирования происходит неравномерное интенсивное накопление контрастного вещества.
    МРТ диагностика черепно-мозговых травм с повреждением головного мозга в острый период уступает по информативности КТ, но в диагностике отдаленных последствий занимает лидирующие позиции.

    Ушибы головного мозга

    Ушиб головного мозга на МРТ

    Имеют несколько вариантов МР-картины: одиночные очаги повышенной интенсивности сигнала; множественные мелкоточечные очаги повышенной интенсивности на Е1 и Т2-ВИ; неоднородные округлые или овальные участки повышенной интенсивности сигнала. В процессе разрешения происходит трансформация вариантов между собой.

    Эпидуральные гематомы

    Эпидуральные гематомы на МРТ

    Имеют двояковыпуклую или плосковыпуклую форму, субдуральные гематомы имеют полулунную форму. Оба вида гематом имеют умеренно повышенную интенсивность сигнала на Т2-томограммах в острую стадию с усилением сигнала в подострую стадию на Т1 и Т2-ВИ. Хронические гематомы характеризуются постепенным снижением сигнала по мере ее разрешения.

    Диффузные аксональные травмы

    На томограммах характеризуются увеличением объема головного мозга, сдавливанием субарахноидального пространства, очаги повреждения имеют повышенную эхогенность. Втечении времени проходит воспаление и интенсивность сигнала уменьшается. В отдаленный период визуализируются гиперинтенсивные очаги кровоизлияния, которые могут сохраняться несколько лет.

    Травмы и переломы костей свода и основания черепа

    Так же хорошо визуализируются с помощью магнитно-резонансной томографии, однако ввиду высокой стоимости метода используются более дешевые лучевые методы диагностики.

    Внедрение магнитно-резонансной томографии в диагностику патологии головного мозга расширила перечень диагностируемой патологии и, соответственно, возможности лечения. Метод используется достаточно недавно, поэтому в настоящее время происходит накопление данных и оценка диагностических возможностей. Но уже в настоящее время нет сомнений в том, что широкое применение метода позволит диагностировать многие заболевания на начальной стадии, не дожидаясь осложнений. То, что показывает мрт головного мозга часто спасает жизни пациентов, поэтому результатами этой диагностики не следует пренебрегать!