Травма – результат воздействия на организм в целом или какую-либо его часть, прежде всего механических или термических факторов (ушиб, рана, перелом кости, вывих в суставе, ожог, отморожение и др.).
Всякая значительная травма с момента своего возникновения становится травматической болезнью.
Организм реагирует на травму нервно-рефлекторными реакциями, имеющими общие и местные проявления.
Общие проявления выражаются в постепенном, в ходе иммобилизации или постельного режима, снижении показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и обменных процессов. Местные проявления, характеризуются тем, что в поврежденной костной ткани происходит разрыв сосудов, вследствие травмы васкуляризация и трофика на концах отломков значительно нарушаются. Надкостница в зоне перелома также значительно повреждается, отслаивается и разволокняется, травмируются мягкие ткани. Резко нарушается метаболизм в костной и окружающих мягких тканях, наступает дисбаланс мускулатуры.
Реабилитация больных с повреждениями ОДА включает медикаментозное и хирургическое лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру и психотерапию. Кроме того, сюда же относятся трудотерапия и определение степени трудоспособности больного, создание условий, которые способствовали бы возвращению больного к труду, трудоустройство больных со сниженной трудоспособностью после успешного окончания лечения или по завершении периода инвалидности, а также постоянное социальное и медицинское обслуживание работающих больных с последствиями тяжелых повреждений ОДА .
Основные принципы реабилитации больных с переломом костей общеизвестны: раннее начло, непрерывность, поэтапность, преемственность, комплексность, индивидуальность, совместное участие медиков и других специалистов: социологов, психологов, педагогов, представителей органов социального обеспечения и профсоюза, юристов и др..
Цель лечения любого перелома заключается в максимальном восстановлении анатомической целостности кости и функции конечности. Существует два основных способа лечения перелома: консервативный и оперативный. Приемлемая схема этапного лечения: травматологическое отделение – реабилитационное отделение стационара – травматологический пункт – санаторий-профилакторий – возврат к трудовой деятельности.
Наиболее часто из повреждений ОДА встречаются переломы костей. Перелом – нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы. Основная задача любого метода лечения переломов – не только сращение отломков, но и функциональное восстановление. Главный принцип лечения переломов можно сформулировать так: функциональный результат через анатомический. Общие принципы лечения переломов - это выбор метода лечения перелома, который определяется общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения; репозиция отломков обеспечивающая восстановление длины и формы конечности, создающая предпосылки для быстрейшего сращения и наиболее полного восстановления функции; вправленные отломки должны находиться в фиксированном положении до костного сращения; принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления. которые при лечении переломов взаимосвязаны и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо.
Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами – фиксационным, экстензионным и оперативным.
В соответствии с характером повреждения и этапами лечения больных весь курс реабилитации условно разделяют на три периода: иммобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.
Период иммобилизации – время, в течение которого происходит костное сращение – в среднем 60-90 дней после травмы. Средства ЛФК назначают с первых дней поступления больного в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения явлений гиподинамии. Общие задачи ЛФК: повышение жизненного тонуса больного; улучшение функции ССС и органов дыхания; профилактика возможных осложнений; адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке. Частные задачи ЛФК: усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (хирургического вмешательства) с целью стимуляции регенеративных процессов; профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов. Противопоказания к назначению средств ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями; стойкий болевой сидром; опасность кровотечения или возобновление кровотечения в связи с движениями; наличие инородных тел вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов. При выполнении больным физических упражнений необходимо исключить возможность появления боли или ее усиления, так как это приводит к рефлекторному напряжению мышц, создает условия, отягощающие выполнение движений, тем самым нарушая формирование двигательного навыка . При повреждении нижней конечности, находящейся на постоянном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой, в занятия ЛГ включают: дыхательные упражнения (статического и динамического характера); упражнения для туловища: легкие полуповороты, приподнимание (держась руками, например, за балканскую раму и т.п.), прогибание, наклоны в сторону и др.; упражнения для здоровой (симметричной) конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов: активные движения во всех суставах, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов (карандаша, салфетки и др.), имитация ходьбы по плоскости постели и др.; упражнения для поврежден- ной конечности, находящейся на скелетном вытяжении - идиомоторные движения, предупреждающие нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус (I стадия развития контрактур); изометрическое напряжение мышц способствует профилактике мышечной гипотрофии, снижению силы и выносливости мышц, лучшей компрессии отломков кости; дозированное сопротивление (рукам методиста ЛФК) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности; упражнения для поврежденной конечности, фиксированнойгипсовой повязкой: статическое удержание конечности (5-7 с); отведение и приведение конечности (вначале с помощью скользящей плоскости, методиста ЛФК, затем самостоятельно); изометрическое напряжение мышц бедра и голени (5-7 с); активные движения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения (операции), профилактику ригидности суставов; идиомоторные движения для иммобилизованных суставов и др.
При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа со 2-й недели. Вначале массируют здоровую конечность и соответствующие рефлекторные зоны, затем сегменты поврежденной конечности, свободные от фиксации. При использовании скелетного вытяжения уже со 2-3-го дня массируют здоровую конечность и рефлекторные зоны. Противопоказания к проведению массажа: острое течение травматического процесса; гнойные процессы в пораженных тканях; повреждения, осложненные тромбофлебитом; обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов; туберкулез костей и суставов в активной стадии. В этом периоде больные овладевают навыками самообслуживания, умением пользоваться бытовыми приборами. При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев кисти. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и др.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руками.
Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения. Общие задачи ЛФК: подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима); тренировка вестибулярного аппарата; обучение навыкам передвижения на костылях (при поражении нижних конечностей) и тренировка опороспособности здоровой конечности; нормализация осанки. Частные задачи ЛФК: восстановление функции поврежденной конечности; нормализация трофических процессов в зоне повреждения (операции); увеличение объема движений в суставах конечности; укрепление мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях ЛГ используют дыхательные упражнения, упражнения в равновесии и координации движений, упражнения статического характера в сочетании с упражнениями, направленными на расслабление мышц, упражнения у гимнастической стенки и с гимнастическими предметами.
На фоне общеразвивающих упражнений проводят и специальные: активные движения во всех суставах конечности (одновременно и попеременно); в первые дни целесообразно проводить упражнения в облегченных условиях (применение скользящих плоскостей, роликовых тележек и др.); изометрическое напряжение мышц конечности (экспозиция 5-7 с); статическое удержание конечности (экспозиция 5-7 с); упражнения с дозированным сопротивлением и отягощением - тренировка осевой функции. В первые дни после снятия иммобилизации рекомендуется использовать в занятиях ЛГ облегченные исходные положения - лежа на спине, на животе, на боку, затем - сидя и стоя. При наличии соответствующих показаний (выраженная слабость или гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) рекомендуется проведение курса массажа.
При повреждении верхней конечности используют элементарные трудовые процедуры, которые больной выполняет с частичной опорой травмированной руки на поверхность стола с целью расслабления мышц и уменьшения болевых ощущений: склейка конвертов, полировка и шлифовка различных предметов, вязание и плетение. В дальнейшем для повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности предлагают трудовые операции, в процессе выполнения, которых больной должен некоторое время удерживать рукой инструмент над поверхностью стола. При сохранении функциональных нарушений в суставе рекомендуются трудовые операции, связанные с активными движениями конечностей в вертикальной плоскости.
Восстановительный период характеризуется остаточными явлениями в виде недостаточности или ограничения объема движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности. Основная задача ЛФК - восстановление нарушенной функции поврежденной конечности, работоспособности больного. Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры ЛГ, количества упражнений и их повторяемости, различных исходных положений. Общеразвивающие упражнения дополняют специальными на тренажерах, гимнастической стенке, с гимнастическими предметами, ходьбой (при повреждении нижних конечностей) с преодолением предметов разного объема и высоты, упражнениями на батуте, мячах разного объема, упражнениями с сопротивлением и отягощением, в лечебном бассейне и др.
В этот период широко используют трудотерапию. Если профессия больного требует полного объема движений в крупных суставах поврежденной конечности, то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции, приближающие к профессиональной направленности .
Один из критериев восстановления трудоспособности больных - удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке ее функции учитывают также качество выполнения бытовых и трудовых операций .
Санаторно-курортное лечение
Отбор больных на санаторно-курортное лечение проводится с учетом изменений, возникающих в результате длительной иммобилизации в мышечной, нервной системах, суставах, а также выраженности функциональных изменений ОДА. Обязательным условием направления больного на курорт должно быть его самостоятельное передвижение.
Больным с мышечными контрактурами после перелома костей, с тугоподвижностью суставов, обусловленной иммобилизацией, при болезненной костной мозоли показано лечение на грязевых курортах (Балдоне, Евпатория, Липецк, Нальчик, Саки, Увильды, Хаапсалу). После оперативного лечения больные направляются на эти курорты через 4-5 месяцев. Одним их важных компонентов курортотерапии являются аппликации грязи на область перелома, что позволяет с большей эффективностью осуществлять активную и пассивную разработку движений в суставе при его тугоподвижности, а также проводить лечебную физкультуру, массаж, электростимуляцию при повышении силы и работоспособности мышц.
Из бальнеотерапевтических рекомендуются курорты с родоновыми (Белокуриха, Мироновка, Усть-Кут), сероводородными (Бакирово, Горячий Ключ, Кодры, Сочи, Тамиск, Шихово), хлоридными натриевыми (Бобруйск, Кашин, Моршин, Старая Русса, Татьма), йодобромными (Кудепста, Усть-Качка, Хадыженск), азотными кремнистыми термальными (Гагра, Горячинск, Иссык-Ата, Талая) водами .
Список литературы
1. Епифанов В.А., Кузбашева Т.Г. Роль и место лечебной физкультуры в медицинской реабилитации. – Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2004, 6, с.3-5.
2. Медицинская реабилитация. Под ред. В.А. Епифанова. – М., 2005.
3. Медицинская реабилитация. Под ред. В.М. Боголюбова. – М., 2007. Азов С.Х. Методологические основы физиотерапии. Учебное пособие. – Ставрополь, 1991.
4. Лещинский А.Ф., Улащик В.С. Комплексное использование лекарственных средств и физических лечебных факторов при различной патологии. – Киев, 1989.
5. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация или восстановительная медицина? – Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2006, 1, с.3-12.
6. Бокша В.Г. справочник по климатотерапии. – Киев, 1989.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Введение
1. Теоретическая часть.
1.1 Основные причины заболевания опорно-двигательного аппарата.
1.2 Диагностика при заболевании опорно-двигательного аппарата.
1.3 Лечение при заболевании опорно-двигательного аппарата.
1.4 Осложнения при заболевании опорно-двигательного аппарата.
1.5 Профилактика при заболевании опорно-двигательном аппарате.
1.6 Сестринский уход при заболевании опорно-двигательного аппарата.
2. Заключение
3. Список использованных источников или литературы.
Введение
Физическая реабилитация - это использование с лечебной и профилактической целью физических упражнений и природных факторов в комплексном процессе восстановления здоровья, физического состояния и трудоспособности больных и инвалидов. Она является неотъемлемой составляющей частью медицинской реабилитации и применяется во все её периоды и этапы. Физическую реабилитацию применяют в социальной и профессиональной реабилитации. Её средствами являются: лечебная физическая культура, лечебный массаж, физиотерапия, механотерапия, трудотерапия. Назначение средств физической реабилитации, последовательность применения её форм и методов определяются характером течения заболевания, общим состоянием больного, периодом и этапом реабилитации, двигательным режимом.
Занятие физическими упражнениями и спортом увеличивают прочность костной ткани, способствуют более прочному прикреплению к костям мышечных сухожилий, укрепляют позвоночник и ликвидируют в нём нежелательные искривления, способствуют расширению грудной клетки и выработке хорошей осанки.
Главная функция суставов - осуществление движения. Вместе с этим они выполняют роль демпферов, своеобразных тормозов, гасящих инерцию движения и позволяющих производить мгновенную остановку после быстрого движения. Суставы при систематических занятиях физическими упражнениями и спортом развиваются, повышается эластичность их связок и мышечных сухожилий, увеличивается гибкость.
Основной физкультурной формой борьбы с заболеваниями опорно-двигательного аппарата является лечебная физкультура. Она применяется в форме лечебной гимнастики, ходьбы, терренкура, игр, строго дозированных спортивных упражнений. Лечебная гимнастика - основная форма ЛФК. Упражнения лечебной гимнастики делят на 2 группы: для костно-мышечной и дыхательной.
Физические упражнения для укрепления здоровья нацелены на формирование правильной осанки и свода стопы, укрепление скелетных мышц, совершенствование работы различных органов и систем. Физические упражнения действуют на организм всесторонне. Так, под влиянием физических упражнений происходят значительные изменения в мышцах. Если мышцы обречены на длительный покой, они начинают слабеть, становятся дряблыми, уменьшаются в объеме. Систематические же занятия физическими упражнениями способствуют их укреплению. При этом рост мышц происходит не за счет увеличения их длины, а за счет утолщения мышечных волокон. Сила мышц зависит не только от их объема, но и от силы нервных импульсов, поступающих в мышцы из центральной нервной системы. У тренированного, постоянно занимающегося физическими упражнениями, человека эти импульсы заставляют сокращаться мышцы с большей силой, чем у нетренированного.
Упражнения по физической культуре имеют целью профилактическое, корригирующее и тонизирующее действие. В данном работе я хочу рассказать о том, что такое физическая реабилитация, её цели, методы, принципы, что является причиной заболеваний опорно-двигательного аппарата и о методике проведения физической реабилитации.
Актуальность этой проблемы обусловлена в первую очередь социальным аспектом, а именно высокой частотой встречаемости данной категории заболеваний в популяции и типичным развитием у больных временной и стойкой нетрудоспособности. Так, в Германии временная нетрудоспособность вследствие ревматических поражений суставов составляет до 24% от числа всех застрахованных, а в Великобритании, согласно данным ВОЗ, случаи временной нетрудоспособности при ревматических болезнях занимают третье место среди прочих заболеваний. Аналогичные статистические данные имеются и по России: временная нетрудоспособность, связанная с болезнями костно-мышечной системы, по частоте встречаемости находятся на четвертом месте, а по числу дней временной нетрудоспособности - на третьем. При этом болезни костно-мышечной системы занимают в России пятое место среди прочих причин инвалидизации населения. Неутешительная статистика, относящаяся к нашей стране, свидетельствует о том, что в России 40% людей старше 70 лет страдают деформирующим остеоартрозом, а 25% из них не могут переносить ежедневные физические нагрузки. Более половины больных с диагнозом ревматоидный артрит оказываются нетрудоспособными уже через 10 лет после начала развития заболевания, а 80% из их числа постоянно испытывают сильные боли, существенно ухудшающие качество жизни. Реабилитация больных травматологического профиля представляет собой одну из наиболее важных государственных социально-экономических задач. Травматизм как причина смертности и инвалидизации людей трудоспособного возраста, занимает ведущее место рядом с сердечно-сосудистой патологией.
Стереотипы прошлых лет и современное экономическое положение страны привели к тому, что врачи занимаются главным образом спасением жизни и непосредственным лечением больных, а проблемы качества здоровья и восстановления трудоспособности продолжают оставаться второстепенными Развитие и совершенствование системы реабилитации ортопедо-травматологических больных на современном этапе является объективной необходимостью, обусловленной изменением характера патологии населения, экологической ситуации, неуклонным ростом травматизма, а также невысокой эффективностью существующей системы восстановительного лечения.
Проведения реабилитации зачастую осуществляется в амбулаторных и домашних условиях. Большинство существующих отделений восстановительного лечения в больницах и поликлиниках широкого профиля не имеют соответствующих условий для реабилитации травматологических больных, продлевает путь функционального восстановления, увеличивает сроки временной и частоту стойкой потери трудоспособности.
Известно также, что в ответ на локальное повреждение костно-мышечной системы, развивается травматическая болезнь, недостаточное знание этапности лечения которой ведет к выраженным органических и функциональных нарушений. Наиболее эффективно и патогенетически обоснованно проводить реабилитацию в специализированных отделениях, обеспеченных соответствующими лечебными средствами и квалифицированным медперсоналом.
Целью моей курсовой работы является: использование физических методов реабилитации в домашних условиях при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
1. Теоретическая часть
1.1 Основные причины заболевания опорно-двигательного аппарата
Самая распространенная причина поражения опорно-двигательного аппарата - это несоответствие между нагрузкой на суставы и способностью хрящей сопротивляться ей. Как следствие - происходит быстрое «старение» суставного хряща. Он теряет свою эластичность, суставные поверхности становятся шероховатыми, на них появляются трещины. Позднее присоединяется воспаление, в ответ на которое происходит разрастание костной ткани.
Суставы начинают болеть и деформироваться. Приступы радикулита, обострение артрита, артроза и подагры провоцируют не только повышенные нагрузки (работа на дачном участке), но также и холод, сквозняк, холодная вода в жаркий летний день и т.д. Кроме этого, сильные боли при этих болезнях связаны с хроническим воспалением суставов, одна из причин которого - иммунные нарушения (это главная причина ревматических заболеваний суставов).Другой спутник недуга - нарушение циркуляции крови в суставах, то есть сосудистые нарушения. Эти проблемы, в свою очередь, тесно связаны с нарушением обмена веществ. И, наконец, колебания гормонального фона, которые ведут к нарушениям обмена веществ (из-за чего женщины после 45 лет нередко полнеют). Таким образом, в основе заболеваний опорно-двигательной системы лежит клубок тесно связанных нарушений в работе основных систем организма.
Также основной из причин заболевания опорно-двигательного аппарата является недостаток двигательной активности - гиподинамия. Она возникает в связи с активной заменой ручного труда механизированным, развитием бытовой техники, транспортных средств и т. д. Неблагоприятно сказывается на состоянии всех органов и систем организма, способствует появлению избыточного веса тела, развитию ожирения, атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. У пожилых людей под влиянием естественных возрастных изменений нервных структур и опорно-двигательного аппарата уменьшаются объём и быстрота движений, нарушается координация сложных и тонких движений, ослабляется тонус мышц, возникает некоторая скованность. Всё это обычно проявляется раньше и в более выраженной форме у тех, кто ведёт сидячий образ жизни.
Отсутствие двигательной активности мышц, окружающих кости, приводит к нарушению обмена веществ в костной ткани и потере их прочности, отсюда плохая осанка, узкие плечи, впалая грудь и другое, что вредно отражается на здоровье внутренних органов.
Отсутствие достаточной двигательной активности в режиме дня приводит к разрыхлению суставного хряща и изменению поверхностей, сочленяющихся костей, к появлению болевых ощущений, создаются условия для образования в них воспалительных процессов.
1.2 Диагностика при заболевании опорно-двигательного аппарата
Заболевания опорно-двигательного аппарата могут быть вызваны различными причинами. Среди них травмы, инфекция, дегенеративные изменения. Многие заболевания опорно-двигательного аппарата схожи в своих симптомах. Поэтому только профессиональная диагностика позволит установить правильный диагноз. А это в свою очередь позволит назначить эффективный курс лечения. Диагностика заболеваний складывается из клинической картины, оценки неврологического статуса, лабораторного и инструментального обследования пациента.
Лабораторные методы исследования имеют высокое диагностическое значение при болезнях суставов. Некоторые результаты лабораторный обследований позволяют поставить правильный диагноз. Например, повышенный уровень мочевой кислоты в крови свидетельствует о подагре, а цитопения является признаком системной волчанки. Другие результаты обследования позволяют оценить степень активности заболевания, побочные эффекты от медикаментозного лечения. Для диагностики заболеваний суставов, в частности моноартритов, большое значение имеет исследование синовиальной жидкости, при этом проводят бактериологический анализ на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам, определяется количество лейкоцитов. Иммунологические исследования позволяют выявить присутствие специфических иммуноглобулинов, ревматоидного фактора и др.
Основным инструментальным методом исследования для выявления патологий опорно-двигательного аппарата является рентгенография. С ее помощью определяют изменения положения костей, костной структуры, очаги деструкции, изменения суставной щели. Ренгенологическое исследование выявит изменения позвоночника, которые вызваны спондилоартропатией, признаки артрита, деформирующего остеоартроза.
Для уточнения диагноза и получения изображения костных тканей и мягких структур применяют компьютерную томографию (КТ). Данный метод диагностики благодаря возможности получения тонких срезов суставов, хорошей контрастности дает четкие изображения высокого качества даже мелких суставов. Исследование также позволяет выявить наличие костных разрастаний - остеофитов. Для повышения качества диагностики и получения на мониторе компьютера 3D - реконструкцию исследуемого сустава используют мультислайсовую спиральную компьютерную томографию.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)Магнитно-резонансная томография (МРТ) является уникальной и, самое главное, безопасной методикой обследования, которая широко используется для диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Позволяет увидеть изменения, которые практически невозможно выявить при проведении рентгенографии или сонографии (УЗИ). Проводят исследования всех отделов позвоночника, крупных и мелких суставов. Чаще всего ее используют для диагностики грыжи межпозвоночного диска. МРТ дает наиболее четкую информацию о размерах грыжи и ее расположении. Эта информация крайне важна при выборе оперативного метода лечения грыжи межпозвонкового диска и других патологиях позвоночника.
Ультразвуковое сканирование (сонография) относится к методам инструментальной диагностики. В ортопедии с помощью сонографии исследуют поясничный и шейный отделы позвоночника, (для выявления протрузий диска или межпозвонковых грыж), состояние сухожилий, мышц, суставов, связок.
Артроскопия относится к инвазивным методам исследования. Возможно проведение артроскопии тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, локтевого и лучезапястного суставов. Исследование применяют в том случае, если другие методы оказались малоинформативными.
Электромиография проводится для дифференциальной диагностики поражений нервных корешков (при межпозвоночных грыжах) от периферической невропатии. Позволяет определить стадию заболевания и степень поражений. Кроме этого, электромиографию проводят для оценки эффективности лечения.
На данный момент ни один инструментальный или лабораторный метод не является специфичным для конкретного заболевания ОДА. Данные, которые получены в результате обследования, должны быть связаны с клинической картиной заболевания.
1.3 Лечение при заболевании опорно-двигательного аппарата
Травмы возникают в результате воздействия на организм механического, термического, электрического, химического или лучевого факторов. Результатом этого является анатомические и функциональные нарушения в тканях и органах, сопровождающиеся развитием местной и общей реакции организма, которая называется травматическим болезнью. Местно она проявляется отмиранием клеток, разрывом сосудов, кровоизлиянием, нарушением обменных процессов воспалением. Травмированный участок является источником новых, неадекватных, чрезвычайных болевых раздражителей, которые идут в высшие отделы ЦНС и там вызывают изменения во взаимосвязях процессов возбуждения и торможения. Ухудшаются психическое состояние, деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, желез внутренней секреции, изменяются обменные процессы. Итоговым проявлением общих изменений может быть обморок, коллапс и, в тяжелых случаях, травматический шок.
Местные и общие проявления травматической болезни вместе с резким ограничением движений и вынужденным положением и длительным пребыванием в кровати могут вызвать тромбоэмболии, пневмонии, нарушения деятельности пищеварительной системы и др. В поврежденном участке и функционально связанных с ней частях тела возникает гипотрофия и атрофия мускулов, тугорухливость в суставах, остеопороз, контрактуры, уменьшение силы и тонуса мышц. Это предопределяет длительное пребывание в больнице, временную потерю трудоспособности и, нередко, приводит к инвалидности.
Травматическое болезнь лечат комплексно. Прежде больного выводят из тяжелого состояния, применяя оперативное или консервативное лечение с созданием покоя с фиксацией или разгрузкой поврежденного участка. Последующее лечение нацелено на предупреждение возможных осложнений, восстановление анатомической целостности и функций травмированной участки тела, а также функционального состояния организма и работоспособности пациента.
Важную роль в комплексном лечении больных с травмами опорно-двигательного аппарата играет физическая реабилитация, потому что без нее невозможно достичь желаемого результата оперативного и консервативного лечения. Именно поэтому средства физической реабилитации в той или иной последовательности и объеме используют от первого до последнего дня лечения травм опорно-двигательного аппарата и их последствий.
Одним из важнейших принципов современной медицины является комплексное лечение. Оно подразумевает одновременное или последовательное назначение больному различных по природе и механизму действия лечебных средств (лекарственных препаратов, оперативного лечения, физических лечебных факторов и санаторно-курортного лечения).
Наиболее эффективно в восстановительном лечении и реабилитации зарекомендовала себя физическая терапия, или физиотерапия. Физические факторы, как свидетельствуют многочисленные экспериментальные и клинические исследования, обладают выраженной способностью стимулировать саногенетические процессы организма, обеспечивающие приспособительный эффект.
Санаторно-курортное лечение суставных заболеваний является обязательным и неотъемлемым этапом реабилитации и профилактики дальнейшего прогрессирования патологического процесса.
В современной практике восстановительного лечения наиболее широко распространено комплексное использование физиотерапевтических факторов и медикаментозных средств, что обеспечивает взаимовлияние применяемых лечебных воздействий.
Все санаторно-курортные заведения по-своему уникальны и отличаются наличием определенных природных факторов (воды, грязи), что позволяет их подразделять на грязевые курорты, курорты с водами сульфидными (сероводородными), радоновыми, йодобромными, хлоридно-натриевыми (солеными).
Бальнеотерапия
При лечении опорно-двигательного аппарата наибольшую популярность завоевали лечебные грязи благодаря сочетанию теплового, химического, биологического факторов и других компонентов пелоида (грязи).БальнеотерапияВ настоящее время известно, что реализация лечебного действия пелоидов осуществляется через рефлекторный и нейрогуморальный механизмы, обусловливающие последовательное включение в ответную реакцию организма регуляторных, адаптивных, метаболических и других систем. Адекватная реакция нейрогуморальных и эндокринных систем чаще всего проявляется в активации функционального состояния гипофизарно-адреналовой и симпатоадреналовой систем.
Пелоидотерапия (грязелечение) способствует усилению метаболических процессов, повышению ферментативной активности и окислительно-восстановительного потенциала, улучшению процессов микроциркуляции, стабилизации проницаемости клеточных мембран.
Под влиянием грязелечения у больных с артрозом в очаге поражения увеличивается число хондробластов, повышается содержание рибонуклеопротеинов, возрастает активность окислительно-восстановительных ферментов, что, в свою очередь, обеспечивает повышение репаративной способности и улучшение метаболизма клеток. В результате устранения дисбаланса между адаптивными системами и клеточным метаболизмом замедляется развитие деструктивных процессов в суставах, ограничиваются пролиферативный и экссудативный компоненты воспаления, ослабляется болевой синдром, улучшается двигательная активность.
Положительный клинический эффект, который дает грязелечение больных с ревматоидным артритом, сочетается с восстановлением показателей состояния аутоиммунных процессов: исчезают боли, восстанавливается подвижность в суставах, что сопровождается нормализацией содержания антител к хрящевому антигену. Курс грязевых аппликаций у больных с суставной патологией повышает содержание иммуноглобулинов G и М, количество В-лимфоцитов, снижая количество циркулирующих иммунных комплексов.
Наряду с иммунокорригирующим действием пелоиды обладают выраженным противовоспалительным эффектом. В результате проведенных курсов грязелечения повышаются физиологические защитные свойства организма, зависящие от состояния ферментов антиоксидантной, противосвертывающей систем, активности системы лизоцима, отмечается положительная динамика ультразвуковых и денситометрических характеристик костной ткани.
Наряду с успешным применением грязелечения имеются отдельные случаи неэффективности пелоидотерапии или негативных реакций. При изучении влияния грязелечения на периферическую гемодинамику у больных артрозом и остеохондрозом позвоночника отмечались нарушения со стороны сердечнососудистой системы в виде учащения пульса, повышения артериального давления. В таких случаях необходимы более щадящие дозы воздействия или другие методы лечения.
При 1 -й стадии артроза возможен 100 %-ный успех от грязелечения. При 2-й стадии артроза к концу курса лечения болевой синдром полностью исчезает у 11 % больных, значительно уменьшается у 56%, функциональная амплитуда движений восстанавливалась у 41 % обследованных, а при наличии синовита -- только у 6 %.
Постоянно ведется поиск и разработка новых технологий использования лечебной грязи с целью повышения эффективности пелоидотерапии.
Предложены новые расстановки грязевых процедур во времени и использование «холодных грязей» (28--32 °С), что позволяет лучше переносить процедуры больным с синовитом, а также пациентам старших возрастных групп, страдающим различной сопутствующей патологией.
Одним из путей повышения эффективности пелоидотерапии является использование лечебной грязи в комплексе с другими физиотерапевтическими и медикаментозными средствами. Применение противовоспалительных средств не только предотвращает осложнения и обострение воспалительного процесса, но и усиливает эффект от грязелечения.
На грязевых курортах лечебными являются иловая грязь и рапа соленых озер и лиманов, морских заливов, сапропелевые грязи пресных водоемов, торфяные, вирипатические грязи.
Для эффективного уменьшения выраженности суставного синдрома у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов предложены лечебные комплексы, включающие аппликации лечебной грязи в комбинации с ваннами различного химического и газового состава.
Минеральные воды (ванны)
В восстановительном лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата на всех этапах реабилитации широко используются созданные природой и искусственно приготовленные минеральные ванны: сероводородные, радоновые, хлоридно-натриевые, йодобромные.
Применение сероводородных ванн сероводородных ванн помимо положительных сдвигов в организме вызывает специфические изменения, обусловленные, главным образом, рефлекторно-резорбтивным действием сероводорода. Анализ данных о терапевтической эффективности и механизме действия сероводородных ванн при дегенеративных заболеваниях суставов свидетельствует о положительном опыте их применения в восстановительном лечении.
Под действием сероводородных ванн нормализуются трофические процессы в синовиальной жидкости и хрящевой ткани. Эффект от применения сероводородных ванн при концентрации сероводорода до 150 мг/л обусловлен раздражением периферических окончаний кожного анализатора. При более высоком содержании сероводорода (300 мг/л и более) в воде происходит дополнительное влияние на интерорецепторы проникающего в кровь сероводорода.
В результате непосредственного действия сероводорода на нервно-сосудистые элементы кожи расширяются капилляры и прекапиллярная сеть, что улучшает периферическое кровоснабжение, трофику тканей, активизирует окислительно-восстановительные процессы, клеточный метаболизм.
Сероводород восполняет дефицит серы в организме, который наблюдается при заболеваниях опорно-двигательной системы. Как показало лабораторное исследование, под действием сероводородных ванн уменьшается выделение оксипролина с мочой, снижается содержание гексозаминов и активность кислой фосфотазы в сыворотке крови, что свидетельствует об улучшении обмена коллагена -- основного вещества соединительной и костно-хрящевой ткани. Важное место в механизме действия сероводородных ванн отводится активации биологически активных веществ -- гистамина, брадикинина, ацетилхолина, благодаря чему происходит включение нейрогуморальных механизмов регуляции и иммунных процессов.
Имеются наблюдения, свидетельствующие о недостаточной эффективности курса сероводородных ванн, что в первую очередь относится к больным со 2-й и 3-й стадиями заболевания. Для усиления терапевтического эффекта прибегают к комплексному использованию сероводородных ванн и других лечебных факторов.
Сероводородные ванны стимулируют метаболизм коллагена и гликозаминогликанов, соединительной, хрящевой ткани, уменьшают процесс деструкции хряща, усиливают пролиферацию синовиоцитов, что способствует нормальному функционированию синовиальных клеток синовиальной оболочки, секретирующих синовиальную жидкость.
Различные радоновые воздействия («сухие» и «влажные» радоновые ванны, ингаляции, аппликации) широко применяются как в лечебных или профилактических целях, так и в восстановительном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. В частности, установлена значительная эффективность лечения радоновыми ваннами больных с суставной патологией, в том числе пациентов с остеоартрозом.
При использовании радоновых ванн кожный покров человека является своеобразным депо радона и его продуктов, поэтому положительный эффект от лечения сохраняется долго. Большинство природных радоновых минеральных вод имеют малую минерализацию (менее 2 г/дм3). Кроме радона они содержат различные газы и минеральные вещества, также оказывающие лечебное воздействие.
Поступая в кровоток, радон активизирует симпатоадреналовую систему. Кожа реагирует на излучение изменением содержания серотонина, гистамина, лизосомальных ферментов. Радон нормализует содержание гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости и усиливает синтез гликозаминогликанов в соединительной ткани, что объясняет его влияние на восстановление хрящевой ткани путем формирования структурно упорядоченных волокон в соединительной ткани.
Непосредственное облучение клеточных структур, особенно находящихся в синовиальной оболочке, субхондральной кости и суставном хряще, меняет в них баланс энергетических и пластических процессов. Это в конечном итоге приводит к преобладанию анаболических процессов над катаболическими (восстановительных над деструктивными).
Под влиянием радоно-терапии улучшается функция опорно-двигательной системы у больных артрозом благодаря уменьшению болевого синдрома и степени контрактур. Курс радоновых ванн почти в два раза снижает уровень антител к синовиальной оболочке у больных с синовитом при ревматоидном артрите. Этим объясняется уменьшение выраженности аутоиммунных процессов при одновременном снижении активности лизосомальных ферментов. Курс лечения в комплексе с различными видами рефлексотерапии показал существенное уменьшение болей в покое и при движении, при пальпации, снижение утренней скованности, улучшение функции движения.
Радоновые ванны улучшают кровообращение, микроциркуляцию в синовии и метафизе костей, повышают метаболизм в хондроцитах и клетках соединительной ткани, повышают сопротивляемость хряща, уменьшают деструктивные явления в нем, снижают воспалительный процесс в суставе.
При 1-й и 2-й стадиях остеоартрозного процесса без явлений реактивного синовита концентрация радона составляет 30 нКи/л, при 3-й стадии поражения сустава -- 40 нКи/л. Температура -- 35--36°, продолжительность -- 10--15 минут, 12--15 сеансов.Необоснованное увеличение концентрации радона не улучшает лечебного эффекта, при этом может возникать бальнео-реакция. В то же время малые дозировки могут не давать ожидаемого эффекта, и в таких случаях приходится прибегать к комплексному использованию радоновых ванн с другими лечебными факторами. Повышение терапевтического эффекта может быть достигнуто благодаря использованию комбинированных ванн: кислородно-радоновых, углекисло-радоновых, скипидарно-радоновых.
Йодо-бромные ванны оказывают положительное влияние на трофические процессы, стимулируют кровообращение, обладают болеутоляющим действием. Концентрация -- 10 мл/л йода и 25 мл/л брома, температура -- 35--37°, длительность -- 10-- 15 минут, два дня подряд, третий -- перерыв, 15--20 сеансов.
В Под влиянием солевых ванн активизируются пролиферативные и обменные процессы, ускоряется рассасывание воспалительных очагов, повышается функция эндокринных желез, что приводит к активированию иммунной системы.
Концентрация NaCl-- 10--25 г/л, температура -- 35--37°, продолжительность -- 10--20 минут, через день или два дня подряд, на третий -- перерыв, 12--16 сеансов.
Физиотерапия
Лечение патологии опорно-двигательного аппарата современными лекарственными средствами позволило достигнуть значительных клинических успехов, однако в большинстве случаев эффект от применения медикаментозных препаратов неустойчив. Это зависит от многих факторов: индивидуального выбора дозировок, учета особенностей действия препарата, его фармакодинамики и фармакокинетики, частоты и выраженности побочных реакций, которые зачастую связаны с наличием сопутствующих заболеваний, особенно у лиц пожилого возраста.
Методы физиофармакотерапии, благодаря своей простоте, доступности, практически отсутствию побочных эффектов и достаточно высокой эффективности, заняли в последнее десятилетие одно из ведущих мест в восстановительном лечении суставной патологии.
Физические факторы существенно модифицируют действие лекарственных веществ на организм. Они усиливают действие лекарств, что позволяет снизить дозировку, влиять на продолжительность их действия и нахождения в организме, уменьшать частоту приема. Совместное применение лекарственных и физических средств сопровождается ослаблением побочных и токсических эффектов медикаментозных препаратов.
Среди немедикаментозных средств, предназначенных для лечения больных с остеоартрозом, можно выделить лазеротерапию, бальнеотерапию, ультразвук, кинезотерапию, массаж, программы по снижению веса, лечебную гимнастику.
В восстановительном лечении больных остеоартрозом наиболее часто и успешно используются физические лечебные факторы, такие как лечебные грязи, минеральные ванны, электромагнитные волны миллиметрового диапазона, низкоинтенсивное лазерное излучение, рефлексотерапия, акупунктура с пчелиным ядом.
Физиотерапевтическое лечение, назначаемое при заболеваниях суставов, можно разделить на процедуры общего действия и местные процедуры на область сустава.
Процедуры общего действия обладают адаптогенным, иммуномодулирующим действием, гармонизирующим влиянием на функцию вегетативной нервной системы, оптимизирует ретикулокортикальные взаимоотношения, повышают порог болевого раздражения.
К ним относятся:
электросон -- ежедневно или через день, продолжительность -- 40--60 минут, 20--25 сеансов;
электрофорез по методике Вермеля с 5 %-ным раствором новокаина, продолжительность -- 20 минут, 15--20 сеансов;
иглорефлексотерапия -- ежедневно или через день, 10-- 12 сеансов;
микроволновая резонансная терапия применяется ежедневно или через день, 10--15 сеансов на курс лечения.
Местные процедуры на область сустава стимулируют периферическое кровообращение, улучшают трофику тканей, оказывают анальгезирующее, противовоспалительное, гипосенсибилизирующее действие, предупреждают прогрессирование дистрофического процесса.
Определенные перспективы в восстановительном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата открывает применение электромагнитных волн миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия).
Основой действия КВЧ-терапии на организм человека является «резонансный эффект», который наблюдается только в очень узких интервалах частот. Анализ закономерностей чувствительности организма к электромагнитному полю с позиции биофизики позволяет высказать гипотезу об информационном характере воздействия КВЧ-терапии на биологические структуры.
Некоторые исследователи отмечают, что биологический эффект КВЧ-терапии является результатом опосредованного воздействия на регуляторные центры внутренних органов.
Первичное восприятие энергии осуществляется четырьмя видами тканей (венозная сеть верхних слоев кожи, коллаген кожи, мембрана клеток крови, эпителий хрусталика), затем происходит реагирование нервных и гуморальных структур, что, в свою очередь, влияет на функционирование организма в целом.
Таким образом, предпочтительно использовать КВЧ-терапию на биологически активные точки, зоны Захарьина -- Геда, а также на область крупных суставов, где находится скопление телец Руффини (место непосредственного контакта коллагена и нервных волокон).
Использование КВЧ-терапии позволяет уменьшить выраженность основных проявлений заболевания -- суставного синдрома, воспалительных реакций, изменений в иммунном гомеостазе. При реактивных артритах КВЧ-терапия на область надпочечников улучшает функцию суставов, локомоторную функцию, уменьшает болевой синдром, стабилизирует показатели регионального кровотока, увеличивает период ремиссии.
Применение КВЧ-терапии у больных старшей возрастной группы в комплексе с санаторно-курортным лечением позволяет уменьшить нагрузку на организм медикаментозных средств, дозы которых снижаются. У больных с остеопорозом применение КВЧ-терапии сопровождается повышением минеральной плотности костной ткани, уменьшением утренней скованности, снижением воспалительного индекса.
В практике физиотерапии широко используются электро- и магнито-процедуры.
Лекарственный электрофорез используется по поперечной методике, плотность тока -- 0,1--0,2 мА/см2, продолжительность -- 20--30 минут, 15--20 сеансов.
Рекомендуются следующие препараты: 0,25 %-ный раствор новокаина, 2 %-ный раствор натрия салицилата, 2 %-ный раствор лидокаина, 4 %-ный раствор йодистого лития, гиалуронидаза, грязевой раствор. Диодинамотерапия применяется поперечно на область сустава по схеме: при выраженном болевом синдроме -- двухполупериодный непрерывный ток в течение 2--3 минут, при подостром течении -- короткий период (10 минут); без выраженного болевого синдрома -- двухполупериодный непрерывный ток в течение 2--3 минут, короткий период (4--5 минут), длинный период (3--4 минуты).
Амплипульсотерапия используется по сегментарной методике и на область сустава поперечно. При поражении суставов рук -- на область С5--С7 и Th1--Тh4 позвонков.
При заболевании конечностей электроды накладываются на область Тh9--Тh12 и L1--L2 позвонков.
Ток в переменном режиме, глубина модуляции -- 50 %, частота модуляции -- 80-- 100 Гц, по 5 минут, 10--12 сеансов. На область суставов по поперечной методике -- режим переменный, частота модуляции -- 30--50 Гц, глубина -- 70%, по 5--7 минут каждый, 10--12 сеансов.
Для одновременного воздействия с лекарственными препаратами применяются растворы: 0,25 %-ный раствор новокаина, 5 %-ный раствор анальгина, 4 %-ный раствор йодистого калия, 4 %-ный раствор йодистого лития, 2 %- ный раствор натрия салицилата, 2 %-ный раствор тримекаи на, 30 %-ный раствор ихтиола, грязевой раствор.
Магнито-терапия применяется в непрерывном или импульсном режимах, величина магнитной индукции -- 30 мТл, время воздействия -- 25--30 минут, 15--20 сеансов. Импульсное магнитное поле должно иметь интенсивность 0,6-- 0,8 Тл, 20--30 импульсов в минуту, продолжительность -- 10 минут, всего 10 сеансов. Микроволновая терапия (СМВ и ДМВ): мощность -- 30--60 Вт, воздействует на два-три поля по 8--10 минут ежедневно, всего 12--15 сеансов.
Ультрафонофорез на область сустава можно проводить с гидрокортизоном, пеланом, анальгином, грязями. Интенсивность -- 0,4--0,6 Вт/см2, методика лабильная, режим непрерывный, ежедневно по 10--14 минут, 10--12 сеансов.
На рефлекторно-сегментарные зоны: озвучивание паравертебральных зон шейного и верхнегрудного или нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в импульсном режиме с интенсивностью 0,2--0,4 Вт/см2 и продолжительностью 10 минут, всего 10 сеансов.
В последние годы широкое распространение получило применение лазеров при деструктивно-дистрофических заболеваниях суставов. Лазерное воздействие на организм заключается в регенераторном, иммуностимулирующем, противовоспалительном, десенсибилизирующем, противоотечном, болеутоляющем действии.
Лазеротерапия в восстановительном лечении остеоартроза применяется в виде лазеропунктуры (воздействия на биологически активные точки, находящиеся в области суставов) и воздействия на область пораженного сустава сканирующим лазерным излучением. Существуют также инвазивные методики лазеротерапии: внутривенное и внутрисуставное облучение.
Изучение биологических эффектов воздействия лазеротерапии на организм позволяет сделать вывод, что под влиянием лазерного излучения в тканях организма происходит активация обменных и биоэнергетических процессов в результате физического, фотохимического, гуморального и нервно-рефлекторного воздействия.
Оценка эффективности применения лазеротерапии неоднозначна. Во время курса лечения иногда наблюдаются обострения основного или сопутствующего заболеваний. Ухудшение состояния больных в виде обострения суставного синдрома после лазерного облучения называется вторичным обострением.
Установлено, что низкоэнергетическое лазерное излучение обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим, болеутоляющим, спазмолитическим, противоотечным действием, стимулирует обменные, регенеративные и иммунные процессы. Лазеротерапия оказывает сложное многофакторное влияние, вызывает комплекс адаптационных и компенсаторных реакций в организме, которые направлены на восстановление гомеостаза.
Теплолечение применяется в виде аппликаций на область сустава с температурой 52--60° в течение 30--40 минут или аппликаций грязи температурой 38--40 °С в течение 20 минут, 15--20 сеансов.
В зависимости от стадии артрозного и воспалительного процесса в суставе рекомендуются различные физиотерапевтические мероприятия.
При наличии реактивного синовита проводят следующие процедуры:
Лекарственный электрофорез с 4 %-ным раствором йодистого калия, 0,25 %-ным раствором новокаина, 50 %-ным раствором анальгина.
УВЧ-терапия на сустав поперечно в непрерывном режиме, дозировка олиготермическая по 10--15 минут, ежедневно 10--15 сеансов. УВЧ-терапию в импульсном режиме области сустава проводят поперечно. Сила анодного тока -- 10--15 мА, длительность -- 2 мкс, продолжительность -- 10--15 минут ежедневно или через день.
Индукготермия области проекции надпочечников на уровне Тh10--Тh12 позвонков. Проводят при силе анодного тока 180--200 мА по 10-- 15 минут через день или два дня подряд, третий -- перерыв, 10--20 сеансов.
Ультрафиолетовое облучение окружности сустава полями, 4--6 биодоз на каждое поле, через день, 3--4 облучения каждого поля.
При туго подвижности сустава применяют следующие физиотерапевтические процедуры:
Лекарственный электрофорез на область сустава с 4 %- ным раствором йодистого калия, лидазой, ронидазой.
Ультра фонофорез на область сустава с гидрокортизоном, «Трилоном Б».
Грязевые аппликации температурой 42--44 °С, продолжительностью 15--20 минут на область сустава или рефлекторно-сегментарную зону. Интенсивный метод: 2--3 дня подряд и 1 день перерыв, 15--18 сеансов. Средняя интенсивность: через день, 12--14 сеансов. Малая интенсивность: через два дня на третий, 8--10 сеансов.
Парафино лечение в виде местных аппликаций температурой 49--55 °С. Продолжительность процедуры -- 15-- 20 минут, через день или ежедневно, 12--20 сеансов.
Озокерито лечение (озокерит) в виде аппликаций температурой 45--50 °С, толщиной на область сустава 2--3 см. Продолжительность сеанса должна составлять 20--30 минут. Ежедневно или через день, 10--15 сеансов.
Глино-лечение специальной белой глиной в виде аппликаций температурой 40--46 °С, продолжительностью 20-- 30 минут, через день или ежедневно, 10--15 сеансов.
Нафталанолечение в форме местных аппликаций или одно-, двух- и четырехкамерные ванны из нативного нафталана при температуре 37--38 °С. Продолжительность процедуры --10--15 минут, 10--15 процедур ежедневно или через день. Аппликации местные на область сустава рафинированным нафталаном или нафталановыми мазями и пастами, нагретыми до температуры 40--45 °С. Продолжительность процедуры -- 1--2 ч, 5--10 сеансов ежедневно.
Лечение песком в виде местных ванн естественного (солнечного) или искусственного нагревания до температуры 50--55 °С. Продолжительность процедуры до 1 ч, 15--25 сеансов. В качестве грелок к больному суставу прикладывают нагретый песок, насыпанный в матерчатые мешочки.
Электростимуляция применяется с целью ускорения восстановления функции сустава и уменьшения атрофии мышц -- электростимуляция соответствующих сегментов конечности по биполярной методике.
Таким образом, в восстановительном лечении пациентов с остеоартрозом необходимо рациональное сочетание общих и местных лечебных физиотерапевтических мероприятий. При этом локальное воздействие должно служить вспомогательным методом, направленным на уменьшение интенсивности воспаления и снятие болевого синдрома.
При этом лечение следует дополнять фармакологическими средствами -- это хондропротекторы, НПВП, средства, улучшающие кровообращение, витамины, минералы, а также лечебная гимнастика и массаж. Комплекс для каждого пациента разрабатывается индивидуально, с учетом клинической картины заболевания и возможных осложнений, сами процедуры проводятся под наблюдением лечащего врача.
Обязательным элементом комплексного лечения при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата является массаж. Он улучшает кровообращение, способствует сохранению нормального тонуса и трофики мышц, устраняет нежелательные последствия многих заболеваний. Однако следует помнить, что различные методики массажа находятся в строгой зависимости от стадии и особенностей заболевания.
Массаж нижних конечностей включает массаж пальцев ног, стопы, голеностопного сустава, голени, коленного сустава, бедра, тазобедренного сустава, области ягодиц и пояснично-крестцовой области. Массаж верхних конечностей включает массаж пальцев рук, кисти, лучезапястного сустава, предплечья, локтевого сустава, плеча, плечевого сустава, плечевого пояса и шейно-воротниковой зоны.
Массаж нижних конечностей проводят в положении лежа или полулежа. Для большего расслабления мышц в положении лежа на спине можно подложить под коленные су-ставы валики, в положении лежа на животе валики кладутся под голеностопные суставы.
Массаж начинают с пальцев ног. Пальцы поглаживают, сгибают, разгибают, приводят, отводят. При наличии заболеваний пальцев ног упражнения выполняют для каждого пальца отдельно. Массаж стопы начинают с кончиков пальцев и продолжают по тыльной поверхности стопы до голеностопного сустава. Поглаживание должно быть непрерывным, допускаются полукружные движения кончиками пальцев. На подошвенной стороне стопы поглаживания чередуются с растираниями в направлении от пальцев к пятке и обратно.
Массаж голеностопного сустава начинают с поглаживания тыльной поверхности стопы от основания пальцев по направлению к голени. После растирания применяют поглаживание и завершают процедуру физическими упражнениями: сгибание, разгибание, круговые движения, приведение и отведение.
Массаж голени начинают с охватывающего поглаживания, затем выполняют полукружное растирание снизу вверх и сверху вниз. На икроножной мышце проводят сотрясание, после чего начинают избирательный массаж различных групп мышц.
Коленный сустав массируют сначала поглаживанием, затем растиранием. Массировать нужно не только одними пальцами, но и всей ладонью. Массаж завершается сгибанием и разгибанием в коленном суставе.
Массаж бедра начинается с охватывающего поглаживания. Вначале проводится общее воздействие на бедро и ягодичные мышцы, затем массируют мышцы бедра избирательно. Применяют различные приемы поглаживания и растирания, в том числе разминание, прерывистую вибрацию поколачиванием и встряхиванием. Массажные движения выполняют в соответствии с расположением мышц и сухожилий.
Массаж тазобедренного сустава предусматривает следующие приемы: поглаживание, растирание в различных направлениях. После массажа выполняются физические упражнения на сгибание, разгибание, отведение, приведение, повороты и круговые движения.
Массаж верхних конечностей начинают с пальцев рук. Пальцы поглаживают, сгибают, разгибают, приводят, отводят. При наличии заболеваний пальцев рук упражнения выполняют для каждого пальца отдельно. Массаж кисти начинают с кончиков пальцев и ведут движение по тыльной поверхности кисти до лучезапястного сустава. Поглаживание должно быть непрерывным, допускаются полукружные движения кончиками пальцев. Наладонной стороне кисти поглаживания чередуются с растираниями в направлении от пальцев к основанию кисти и обратно.
Массаж лучезапястного сустава начинают с поглаживания тыльной поверхности кисти от основания пальцев по направлению к предплечью. После растирания применяют поглаживание и завершают процедуру физическими упражнениями: сгибание, разгибание, круговые движения, при-ведение и отведение.
Массаж предплечья начинают с охватывающего поглаживания, затем проводят полукружное растирание снизу вверх и сверху вниз, после чего начинают избирательный массаж различных групп мышц.
Локтевой сустав массируют сначала поглаживанием, затем растиранием. Массировать нужно не только одними пальцами, но и всей ладонью. Массаж завершается сгибанием и разгибанием в локтевом суставе, ротацией предплечья.
Массаж плеча начинают с охватывающего поглаживания. Вначале проводится общее воздействие на плечо и плечевой сустав, затем массируют мышцы плеча избирательно. Применяют различные приемы поглаживания и растирания, в том числе разминание, прерывистую вибрацию поколачиванием и встряхиванием. Массажные движения выполняют в соответствии с расположением групп мышц и сухожилий.
Массаж плечевого сустава включает следующие приемы: поглаживание, растирание в различных направлениях. После массажа выполняются физические упражнения на сгибание, разгибание, отведение, приведение, повороты и круговые движения.
Приступая к массажу верхних и нижних конечностей, необходимо помнить о том, что перед массажем надо стремиться максимально расслабить мышцы. Для этого подбирают удобные положения, температура воздуха должна быть комфортной (23--28 °С в зависимости от индивидуального ощущения температурного комфорта), следует исключить сквозняки. Массажу отдельных сегментов должен предшествовать общий массаж всей конечности.
При местном массаже в течение 2--3 процедур максимально расслабляют мышцы, используя приемы поверхностного поглаживания, растирания без воздействия на суставы. После 3--5 процедур начинают более интенсивный массаж с применением растирания, разминания мышц, вибрации для развития в них силы, уменьшения гипотрофии. Специальное воздействие на суставы осуществляется со 2--4-й процедуры, начиная с тех участков, где болевые ощущения проявляются меньше.
При наличии контрактур воздействие на отдельные группы мышц проводят дифференцированно. Мышцы в состоянии гипертонуса расслабляют с помощью приемов поверхностного массажа, а мышцы-антагонисты тонизируют глубокими приемами. Длительность процедуры -- 15--20 минут, 10--15 сеансов ежедневно или через день.
Рефлекторный массаж воздействует на определенные зоны -- дерматомы: при поражении суставов нижних конечностей -- на пояснично-крестцовые и нижне-грудные паравертебральные зоны иннервации спинномозговых сегментов Тh12--S3; при поражении суставов верхних конечностей -- на шейно-грудные паравертебральные зоны иннервации спинномозговых сегментов СЗ--Тh6.
При точечном массаже воздействуют на биологически активные точки (зоны).
Аппаратный массаж выполняют с помощью вибрационных, пневмо вибрационных, вакуумных, ультразвуковых, ионизирующих приборов.
При назначении и проведении массажа больным с заболеваниями верхних и нижних конечностей к каждому конкретному пациенту требуется индивидуальный подход.
К массажу следует подходить очень осторожно, чтобы не ухудшить состояния больного и не вызвать осложнений.
При заболеваниях суставов эффективность лечения во многом зависит от правильно поставленного диагноза. Перед назначением массажа обязательно должны быть определены функциональная недостаточность сустава, характер и выраженность активности процесса.
Очень важно выявить болевые точки, оценить истинное ограничение движения в суставе и уметь расслабить мышцы. При ревматоидном артрите, деформирующем остеоартрозе массаж является одной из составных частей комплексного лечения и должен сочетаться с лечебной гимнастикой, механотерапией и постизометрической релаксацией.
При ревматоидном артрите массаж допустим в период между приступами. Массаж назначается в подострой и хронической стадиях заболевания, независимо от степени активности процесса. В данном случае преследуется несколько целей.
При выполнении массажа улучшается кровообращение в пораженных суставах, мышцах и коже, а также трофика мышц, их тонус; происходит снятие напряжения и скованности при движении; восстанавливается нормальная амплитуда движений в суставе. Поскольку при заболеваниях суставов пациенты стремятся ограничить движения, выбирают наименее болезненную позу и фиксируют сустав в таком положении длительное время, сначала возникает контрактура в пораженном суставе, затем непораженные суставы также прекращают движение, что приводит к возникновению патологических установок конечности и закреплению деформаций.
Иногда больному необоснованно долго назначают постельный режим, что чревато ослаблением всех мышц. Чтобы избежать этого, назначают массаж, лечебную гимнастику и постизометрическую релаксацию. А учитывая возможные трофические изменения, лежачим больным рекомендуют уделять повышенное внимание уходу за кожей и мягкими тканями.
В острый период заболеваний суставов, когда движения резко ограничены, выражена отечность сустава, мышцы, отвечающие за движения в суставе, резко напряжены и болезненны, массаж противопоказан. Однако можно научиться правильному дыханию в сочетании с расслаблением мышц, что позволит уменьшить страдания.
Массаж должен включать специальные упражнения, которые выполняются под руководством массажиста или инструктора лечебной физкультуры. На первых процедурах больной выполняет упражнения в щадящем режиме, без преодоления силы тяжести. Для этого рекомендуется горизонтальное положение: для сгибательных мышц -- на боку, для отводящих -- на спине.
Со временем упражнения усложняются преодолением силы тяжести. При проведении щадящих упражнений амплитуда движений суставов не должна превышать физиологических норм подвижности суставов. Поначалу больной выполняет упражнение при помощи массажиста 1--2 раза, затем повторяет его самостоятельно 2--3 раза.
Мануальная терапия
Мануальная терапия при остеоартрозе является эффективным методом, который позволяет добиться устранения суставной контрактуры (тугоподвижности сустава), нормализовать объем движений в суставе, восстановить мышечную силу и мышечный баланс, оказывать рефлекторное обезболивающее и вегетативное действие.
...Подобные документы
Анатомическая характеристика строения опорно-двигательного аппарата. Позвоночник как опора всего организма. Элементы сустава, скелетная мускулатура человека. Функции опорно-двигательного аппарата, заболевания и их лечение. Нарушение осанки, радикулит.
реферат , добавлен 24.10.2010
Обзор причин и последствий заболеваний опорно-двигательного аппарата. Оздоровительные основы физических упражнений. Комплексы лечебной гимнастики, которые способствуют выздоровлению опорно-двигательного аппарата. Программы по оздоровлению позвоночника.
презентация , добавлен 26.05.2016
Заболевания опорно-двигательного аппарата, их причины и методы определения. Плоскостопие, его виды, стадии и причины. Сколиоз как наиболее часто встречающееся заболевание опорно-двигательного аппарата, его формы, медицинские методы лечения и профилактики.
реферат , добавлен 18.12.2009
Строение и функции опорно-двигательного аппарата. ЛФК при травмах опорно-двигательного аппарата. Методы оценки опорно-двигательного аппарата и самоконтроль за ним. Клинико-физиологические действия физических упражнений. Комплекс физических упражнений.
реферат , добавлен 24.01.2008
Различные заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата. Применение лечебной физкультуры и тренировок на тренажерах. Построение методики массажа, способствующей повышению эффективности комплексного лечения и методика сегментарного массажа.
реферат , добавлен 21.06.2011
Анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного аппарата. Причины, диагностика, профилактика и лечение остеопороза, остеоартроза, артрозоартита. Действия медсестры в связи с выявленными проблемами пациентов, страдающих заболеваниями суставов.
дипломная работа , добавлен 14.03.2015
Основные причины травм. Классификация травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у спортсменов. Наиболее часто встречающиеся повреждения костей и суставов. Растяжение связочного аппарата сустава. Способы первой помощи, лечения и реабилитации.
реферат , добавлен 26.08.2014
Понятие, причины и классификация нарушений опорно-двигательного аппарата. Формирование правильной осанки у детей. Профилактика и лечение сколиоза. Факторы риска детского церебрального паралича. Особенности эмоционально-личностного развития данных детей.
реферат , добавлен 26.10.2015
Условия формирования и структура профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы от физического перенапряжения. Заболевания от функционального перенапряжения. Эпикондилит плеча. Координационные неврозы.
реферат , добавлен 12.04.2007
Осанка и её виды. Характеристика и классификация сколиоза, его опасность для человека. Формы искривления позвоночника. Выявление причин развития заболеваний опорно-двигательного аппарата, меры их профилактики. Анализ заболеваемости среди учащихся школ.
Травмой называется одномоментное внезапное воздействие на организм внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и обшей реакцией [Юмашев Г.С.,1977]. В структуре заболеваемости населения травмы занимают третье место, а среди лиц молодого возраста - второе. Повреждения опорно-двигательного аппарата часто сопровождаются длительной нетрудоспособностью, нередко приводят и к инвалидности. Среди патологии, ведущих к инвалидности, в нашей стране травмы стоят на третьем месте [Журавлев С.М., 1997]. Огромны экономические потери, которые несет общество в результате травм. В связи с вышесказанным становится понятной роль восстановительного лечения пострадавших от травм опорно-двигательного аппарата. Проведение комплексной реабилитации позволяет в значительной мере улучшить клинико-функциональные исходы лечения, снизить сроки временной нетрудоспособности, предотвратить инвалидность. Поскольку проблемы реабилитации больных с черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой нами уже рассматривались, в рамках данной главы мы остановимся лишь на вопросах восстановительного лечения пострадавших с травмами конечностей.
8.1. Общие принципы реабилитации больных с травмами опорно-двигательного аппарата
8.1.1. Факторы, определяющие необходимость специализированного восстановительного лечения
Не все пострадавшие с травмами опорно-двигательного аппарата нуждаются в реабилитационных мероприятиях. Восстановительное лечение в условиях специализированного медицинского учреждения показано лишь тем, у кого высок риск длительной временной либо стойкой утраты трудоспособности. Будет ли пациент нуждаться в реабилитации или нет, зависит от вида и характера повреждения, качества и объема выполненного первичного пособия, что, в свою очередь, предопределяет вероятность развития функциональных нарушений.
Во многом характер и исход лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата определяются видом травмы. По данным А.П. Громова , механические повреждения в зависимости от того, повреждена или нет кожа, делят на закрытые и открытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы, подкожные разрывы, растяжения тканей, сдавление, закрытые переломы и вывихи. К открытым повреждениям, для которых характерно наружное кровотечение и, как правило, инфицирование, относят ссадины и царапины, раны, открытые переломы и вывихи, а также самые тяжелые травмы опорно-двигательного аппарата - отрывы и размозжения конечностей. В целом, по данным Г.С.Юмашева , среди всех случаев травм опорно-двигательного аппарата более 80% приходится на относительно легие повреждения - ушибы, растяжения, ссадины, раны.
Все механические повреждения делят на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные. Изолированными называют повреждения одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, поперечный перелом бедренной кости). Они могут быть монофокальными (перелом бедренной кости на одном уровне) и полифокальными (перелом бедренной кости на нескольких уровнях). Множественные повреждения - это повреждения двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата (переломы нескольких ребер). Сочетанными травмы опорно-двигательного аппарата называют в случаях одновременного повреждения внутренних органов (перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря). Патоло-гическое состояние, возникающее при совместном действии двух и более этиологически различных повреждающих факторов, называют комбинированным повреждением (перелом бедра и отморожение стоп).
В реабилитации обычно нуждаются больные с переломами, вывихами, повреждениями сухожильно-связочного аппарата, размозжениями сегментов конечностей, а также пациенты с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными травмами.
Характер течения репаративных процессов и риск развития функциональных инвалидизирующих осложенений во многом зависят от своевременности и качества оказанного больному первичного медицинского пособия. При закрытой травме мягких тканей (ушибы, дисторсии) лечение в остром периоде основывается на следующих принципах: относительный покой, холод, компрессия и возвышенное положение. Усилия врача должны быть направлены на купирование воспаления и уменьшение боли, поэтому, рекомендуется разумное использование противовоспалительных и обезболивающих средств.
При вывихах решающим фактором дальнейшего успеха лечения является минимальная травматичность вправления вывиха с последующей иммобилизацией конечности, при переломах - тщательная репозиция отломков и надежная их фиксация во вправленном состоянии до наступления консолидации.
Значение совершенной репозиции и стабилизации отломков при переломе не ограничивается только восстановлением формы кости и созданием таким образом наилучших условий для костного сращения и благоприятного функционального исхода перелома. Несомненна роль лечебной иммобилизации в устранении посттравматических изменений в мягких тканях, восстановлении их нормальной трофики. Наконец, качество фиксации определяет допустимую функциональную нагрузку на конечность до завершения процесса консолидации отломков. Однако длительная лечебная иммобилизация, вне зависимости от характера ее (исключение в этом отношении составляет только стабильная внутрикостная фиксация), снижает тонус мышц и способствует развитию контрактур в смежных с поврежденным сегментом суставах. Поэтому важно знать средние сроки иммобилизации при различных травмах опорно-двигательного аппарата, без основания не сокращая и не удлиняя их (таблица 8.1).
Таблица 8.1
Средние сроки иммобилизации при травмах опорно-двигательного аппарата. (по Г.С.Юмашеву, 1977; В.Ф.Трубникову, 1986; Корнилову Н.В., Грязнухину Э.Г., 1994)
| Вид патологии | Сроки иммобилизации |
|---|---|
| Переломы лопатки без смещения отломков | 3 недели |
| Переломы лопатки со смещением отломков | 4 недели |
| Переломы ключицы без смещения отломков | 25-28 дней |
| Переломы ключицы со смещением отломков, в том числе оперированные | 6-7 недель |
| Переломы головки и шейки плечевой кости без смещения отломков | 3-4 недели |
| Переломы головки и шейки плечевой кости со смещением отломков | 1,5-2 месяца |
| Диафизарные переломы плечевой кости | 1,5-2,5 месяца |
| 5 недель | |
| Изолированный перелом большого бугорка плечевой кости | 3 недели |
| Внутрисуставные переломы в локтевом суставе | 3-4 недели |
| Переломы локтевого отростка | 4-6 недель |
| Диафизарные переломы лучевой или локтевой кости без смещения отломков | 8 недель |
| Диафизарные переломы локтевой кости со смещением отломков | 12-14 недель |
| Диафизарный перепом лучевой кости со смещением отломков | 8-10 недель |
| Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения отломков | 21-25 дней |
| Перелом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков | 28-35 дней |
| Переломовывих костей предплечья Монтеджа | 3-4 недели |
| Переломовывих костей предплечья Галеаци | 8-10 недель |
| Диафизарный перелом обеих костей предплечья без смещения отломков | 8-10 недель |
| Диафизарный перелом обеих костей предплечья со смещением отломков | 10-12 недель |
| Переломы костей запястья | от 3 недель до 4 месяцев |
| Переломы пястных костей без смещения отломков | 3-4 недели |
| Переломы пястных костей со смещением отломков | 4-6 недель |
| Переломы фаланг пальцев без смещения отломков | 21-25 дней |
| Переломы фаланг пальце со смещением отломков | 4-5 недель |
| Неоперированные переломы шейки бедренной кости | 2-3 месяца |
| Оперированные переломы шейки бедренной кости | 3-4 недели |
| Неоперированные переломы диафиза бедренной кости | 3-4 месяца |
| Оперированные переломы диафиза бедренной кости | 2-3 месяца |
| Внутрисуставные переломы в коленном суставе | 60-100 дней |
| Переломы большеберцовой кости без смещения отломков | 45-85 дней |
| Переломы большеберцовой кости со смещением отломков | 100 дней |
| Закрытые переломы обеих костей голени неоперированный | 3,5 - 4 месяца |
| Закрытые переломы обеих костей голени оперированный | 3 месяца |
| Открытые переломы обеих костей голени | 4,5 месяца |
| Изолированные переломы лодыжки без смещения отломков | 3-4 недели |
| Изолированные переломы лодыжки со смещением отломков | 5-6 недель |
| Переломы обеих лодыжек без смещения отломков | 7-8 недель |
| Переломы обеих лодыжек со смещением отломков | 8-10 недель |
| Неоперированные переломы обеих лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза | 10-12 недель |
| Оперированные переломы обеих лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза | 12 недель |
| Переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости | 10 недель |
| Переломы костей голени типа Дюпюитрена | 9-12 недель |
| Переломы надколенника неоперированные | 4 недели |
| Переломы надколенника оперированные | 6 недель |
| Переломы пяточной кости | 8-10 недель |
| Переломы таранной кости | 8-10 недель |
| Переломы костей предплюсны | 1-2 месяца |
| Переломы плюсневых костей без смещения отломков | 4 недели |
| Переломы плюсневых костей со смещением отломков | 6-7 недель |
| Переломы фаланг пальцев стопы без смещения | 2-3 недели |
| Переломы фаланг пальцев стопы со смещением | 4 недели |
| I Переломы костей таза без нарушения целостности тазового 1 кольца | 4-5 недель |
| Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца | 6-8 недель |
| Переломы таза типа Мальгеня | 10-12 недель |
| Переломы вертлужной впадины | 12-14 недель |
| Переломы шейных позвонков без повреждения спинного мозга | 1,5-2 месяца |
| Переломы одного грудного или поясничного позвонка без повреждения спинного мозга | 1,5-2 месяца |
| Оперированные разрывы менисков | 2 недели |
| Оперированные разрывы ахиллова сухожилия | 7-8 недель |
| Повреждения сухожилий сгибателей пальцев | 3-4 недели |
| Повреждения сухожилий разгибателей пальцев | 3 недели |
| Неоперированный разрыв ключично-акромиального сочленения | 4 недели |
| Оперированный разрыв ключично-акромиального сочленения | 4-5 недель |
| Вывихи плеча | 18-21 день |
| Вывихи предплечья | 12-14 дней |
| Вывихи фаланг пальцев кисти (кроме 1-го) | 7-10 дней |
| Вывихи фаланги 1-го пальца | 3 недели |
| Вывихи бедра | 8-10 недель |
| Вывихи надколенника | 2-3 недели |
Наиболее распространенным средством иммобилизации при переломах конечностей является гипсовая повязка. Она должна быть хорошо смоделирована (соответственно естественным костным выступам). Для надежной иммобилизации гипсовая повязка должна захватывать, кроме поврежденного сегмента конечности, не менее двух смежных с ней суставов.
В случаях, где наряду с неподвижностью, необходимо обеспечить возможность периодических осмотров места повреждения и применение лечебных мероприятий, используют специальные повязки: съемные гипсовые, мостовидные, окончатые. Среди них наибольшее распространение имеют лонгетные и лонгетно-циркулярные повязки. Гипсовые лонгеты при свежих переломах находят ограниченное применение, их используют преимущественно при переломах костей верхних конечностей без смещения отломков или после репозиции отломков костей кисти, нижнего эпимета- физа лучевой кости. Иногда лонгетные повязки накладываются в качестве временной иммобилизации до ликвидации отека мягких тканей. Лонгетные повязки находят широкое применение в периоде долечивания переломов после формирования костной мозоли. Съемный лонгет в этом периоде не препятствует проведению физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной гимнастики.
Лонгетно-циркулярная повязка, состоящая из гипсовых лонгет, укрепляемых циркулярными ходами гипсового бинта, удовлетворяет требованиям прочности, удобна при наложении) хорошо моделируется и при правильной технике наложения не громоздка. Она является основным видом гипсовой повязки при большинстве переломов со смещением, сопоставленных методом одномоментной репозиции.
Погрешности в оказании медицинской помощи в острый период травмы, либо исходная тяжесть травмы и/ или наличие сопутствующей патологии, либо сочетание этих неблагоприятных обстоятельств могут привести к развитию у пациента функциональных нарушений, которые, собственно, и определяют необходимость привлечения к лечебному процессу врача-реабилитолога и целенаправленного применения комплексных реабилитационных мероприятий. К основным функциональным нарушениям у больных с травмами опорно-двигательного аппарата относятся: контрактуры, замедленная консолидация перелома, нейротрофические и гемодинамические расстройства.
Контрактуры в суставах верхней и нижней конечностей в большинстве случаев являются комбинированными и имеют смешанный характер. Нарушения репаративных процессов в виде замедленной консолидации переломов чаще наблюдаются при продольных переломах трубчатых костей кисти, ладьевидной кости, диафизарных переломах плеча и костей предплечья, ключицы со смещением отломков, костей голени и бедра. Периферические гемодинамические нарушения отмечаются у больных с тяжелыми размозжениями кисти и предплечья, переломами лучевой кости в типичном месте со смешением отломков, осложненных синдромом Зудека, множественных переломах костей кисти, повреждениях области голеностопного сустава и стопы. Нейротрофические нарушения выявляются у пострадавших с сочетанными повреждениями сухожилий и нервов, с осложненными вывихами плеча, термическими поражениями, переломами тел позвонков, костей таза, повреждениями области локтевого сустава.
Риск возникновения функциональных нарушений у больных с тяжелой травмой во многом может быть уменьшен при раннем начале (еще в период иммобилизации) комплексного восстановительного лечения.
8.1.2. Показания и сроки направления больных с травмами опорно- двигательного аппарата на восстановительное лечение
Консервативное восстановительное лечение пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата осуществляется в стационарных и амбулаторных условиях. Направлению в стационарное отделение восстановительного лечения подлежат пострадавшие с тяжелыми повреждениями верхних и нижних конечностей, способность которых к передвижению и самообслуживанию ограничена. В амбулаторные отделения и центры реабилитации направляются больные, которые в период реабилитации могут пользоваться общественным транспортом и в процессе лечения не нуждаются в постоянном медицинском наблюдении. В амбулаторных условиях осуществляются также завершающие этапы восстановительного лечения пациентов с функциональными нарушениями верхних конечностей. Критерием для перевода больных с повреждениями костей верхних конечностей из стационарного отделения реабидитации в амбулаторное служит полная консолидация перелома. Больные с повреждениями нижних конечностей переводятся из стационарного отделения реабилитации на амбулаторный этап при достижении ими способности к самостоятельному передвижению и возможности пользоваться общественным транспортом.
В таблицах 8.2 и 8.3 отражены показания к направлению больных на стационарное и амбулаторное восстановительное лечение, а также сроки направления в специализированное реабилитационное учреждение или отделение. Показания включают те виды травм, при которых в случае отсутствия реабилитационной помощи весьма высок риск развития функциональных нарушений. Сроки перевода пострадавшего из травматологического отделения в реабилитационное определяют ся появлением признаков начальної: консолидации перелома, а также за висят от конкретных условий, в которых работает реабилитационное учреждение (территориальная разобщенность организационные аспекты и т. д.).
Таблица 8.2
Показания и примерные сроки направления пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата на стационарное восстановительное лечение
| Показания | Вид проведенного лечения | Сроки перевода после лечения в специализированном травматологическом отделении |
|---|---|---|
| Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника без повреждения спинного мозга | Консервативное | 7-10 дней |
Переломы костей таза
|
Консервативное Консервативное Консервативное | 7-10 дней 4-6 дней 6 недель |
| Переломы бедренной кости * диафиза бедра | Погружной остеосинтез | 10-15 дней і |
| * шейки бедра | Остеосинтез | 10-15 дней |
| Переломы надколенника со смещением отломков | Шов надколенника и разгибательного аппарата | 4-5 недель |
| Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости | Остеосинтез | 14-16 дней |
| Внутрисуставные переломы копленого сустава | Консервативное | 3-4 недели |
| Переломы диафиза костей голени | 6-8 недель | |
| Переломы лодыжек с подвывихом стопы | Консервативное или оперативное | 6-8 недель |
| Консервативное | 6-8 недель | |
| Повреждения менисков коленного сустава | Менискэктомия | 7-10 дней |
| Повреждения связок коленного сустава | Шов или пластика связок | 6 недель |
Переломы костей верхних конечностей:
|
Остеосинтез Чрезкостный вне- очаговый остеосинтез Оперативное |
2-3 недели 7 дней 4 недели |
При определении сроков перевода ными переломами костей ориентиру- в реабилитационное отделение постраются на наиболее тяжелое повреждедавших с множественными и сочетайние.
Таблица 8.3
Показания и сроки направления больных на амбулаторное восстановительное лечение (по О.Н. Щепетовой и соавт., 1985; Н.В. Корнилову, Э.Г. Грязнухину,1994)
| Показания | Сроки направления |
|---|---|
| Внутрисуставные переломы фаланг пальцев | Через 3-5 дней после травмы |
| Переломы фаланг пальцев и пястных костей со смещением отломков, в том числе после остеосинтеза | |
| Переломы костей запястья | Через 5-7 дней после травмы |
| Травма кисти после реплантации | Перед окончанием или сразу после окончания периода иммобилизации |
| Повреждения сухожилий кисти и пальцев | Через 5-7 дней после травмы или по выписке из специализированного травматологического отделения |
| Сочетанная травма сухожилий и нервов после различных оперативных вмешательств | По выписке из специализированного травматологического отделения |
| Ампутационные культи пальцев и кисти, сопровождающиеся контрактурами в суставах кисти | |
| Прочие повреждения кисти, сопровождающиеся контрактурами в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах пальцев | По выявлении |
| Все переломы лучевой, локтевой кости или обеих костей предплечья, в том числе после остеосинтеза, с наличием осложнений в виде синдрома рефлекторной симпатической дистрофии руки, сопутствующих повреждений нервных стволов, контрактур и лимфостаза | Через 2-3 недели после травмы или по выписке из специализированного травматологического отделения |
| Внутрисуставные переломы в локтевом суставе, переломы локтевого отростка, в том числе после остеосинтеза, резекции головки лучевой кости | Через 5-7 дней после травмы |
| Вывихи костей предплечья | Через 5-7 дней после травмы |
| Переломы шейки плечевой кости, переломы большого бугорка | |
| Переломы диафиза плечевой кости, в том числе после остеосинтеза | |
| Надмыщелковые переломы плечевой кости | Через 10-14 дней после травмы |
| Вывихи головки плечевой кости, в том числе с поражением плечевого сплетения | Через 7-10 дней после травмы |
| Привычный вывих головки плеча (оперированный), разрыв ключично-акромиального сочленения (оперированный) | Через 10-14 дней после операции или по выписке из специализированного травматологического отделения |
| Все переломы ключицы, в том числе оперированные | Через 10-14 дней после травмы или по выписке из специализированного травматологического отделения |
| Переломы лопатки | Через 7-10 дней после травмы |
| Вывихи и переломовывихи головки бедренной кости | После достижения мобильности |
| Все переломы бедренной кости, в том числе после остеосинтеза | После достижения мобильности |
| Все переломы одной или обеих лодыжек голени, в том числе оперированные | После достижения мобильности |
| Переломы диафиза большеберцовой кости голени, в том числе оперированные | После достижения мобильности |
| Переломы малоберцовой кости голени | После прекращения иммобилизации |
| Внутрисуставные переломы в коленном суставе (внутрисуставные переломы мыщелков большеберцовой кости, межмыщелково- го возвышения) | После прекращения иммобилизации |
| Переломы надколенника, в том числе оперированные | После прекращения иммобилизации |
| Состояния после пластики связок, удаления менисков (кроме артроскопических вмешательств) | После прекращения иммобилизации |
| Переломы таранной, пяточной костей | После прекращения иммобилизации |
| Переломы костей таза с контрактурами в суставах нижних конечностей и болевым синдромом | Через 7-8 недель после травмы |
| Больные с наличием Рубцовых контрактур после перенесенных ожогов, отморожений | При практически полной эпителизации ожоговых и донорских поверхностей |
| Множественная травма и травма других локализаций с наличием контрактур в суставах верхних и нижних конечностей, лимфо- стаза | По выявлении |
Противопоказания для направления больных с травмами и их последствиями в реабилитационные отделения и учреждения соответствуют общепринятым (см. главу 3 первого тома).
8.1.3. Периоды восстановительного лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата и реабилитационные мероприятия
Успех восстановительного лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата определяется своевременностью и интенсивностью его проведения. Реабилитационные мероприятия назначаются в максимально ранние сроки после травмы или выполненного оперативного вмешательства. В восстановительном лечении этого контингента пострадавших различают три периода: иммобилизации, ранний постиммобилизационный и поздний постиммобилизационный.
8.1.3.1. Восстановительное лечение в период иммобилизации
Основная цель лечения в период иммобилизации - восстановить анатомическую целостность поврежденного органа. Основными задачами в первом периоде (соответствует стадии травматического воспаления) являются ликвидация болевого синдрома, стимуляция репаративных процессов, снятие отека и нормализация трофики тканей, улучшение местного кровообращения, предупреждение дистрофических расстройств и других функциональных изменений, связанных с иммобилизацией, улучшение общего состояния пациента, а при открытых переломах - и подавление инфекции.
С этой целью используют медикаментозные средства: витамины группы В, препараты кальция, фосфора, фтора, биогенные стимуляторы, сосудистые средства, а в ряде случаев - анаболические стероиды.
Из физиотерапевтических методик назначают токи УВЧ, постоянное и переменное магнитное поле, общее и сегментарное ультрафиолетовое облучение эритемными дозами. Слабое электрическое поле УВЧ вызывает легкое, но продолжительное расширение артериол и капилляров, обладает противовоспалительным, болеутоляющим, рассасывающим действием, способствует регенерации поврежденных тканей. Преимущество применения УВЧ- и магнитотерапии - возможность лечения через повязку, в том числе и гипсовую. Наличие в кости металла не является противопоказанием для применения указанных физических факторов, поскольку металлоконструкции, предназначенные для металлоостеосинтеза, изготавливаются из высококачественных сортов стали, которые не подвергаются электролизу, обладают относительной физико-химической устойчивостью и не участвуют в образовании тепла. Меняется лишь дозировка воздействия. Так, при УВЧ- терапии мощность не должна превышать 20вТ, доза олиготермическая. Передозировки воздействий ведут к застойным явлениям в сосудах и замедлению процессов репарации. Однако если в зоне воздействия имеются металлические осколки после огнестрельных ранений, применение этих факторов не показано, так как металлические осколки подвергаются электролизу [Развозова Е.П. и соавт., 1981].
Для стимуляции остеогенеза применяют импульсный электрофорез кальция и фосфора по Вермелю, продольно или поперечно через окно в гипсовой повязке. Электрофорез кальция и фосфора необходимо назначать с 15-20 дня после перелома, т. к. в первые две недели происходит процесс декальцинации, определяемый на рентгенограммах в виде остеопороза концов отломков. Введение ионов кальция и фосфора в этот период (в фазе реактивного разрыхления кости) не дает заметного эффекта; в стадии же рекальцинации введение кальция и фосфора создает в организме необходимый запас материалов, необходимых для минерализации костной ткани.
Назначают вибрационный массаж области повреждения, ручной массаж свободных от иммобилизации сегментов, что дает возможность нормализовать трофические нарушения, улучшить местное кровообращение и общее состояние больного, стимулировать репаративные процессы.
Уже в этот период больным назначается кинезотерапия (механотерапия, индивидуальная и групповая гимнастика, трудотерапия), которая не только способствует улучшению общего состояния пациента и кровоснабжения поврежденного сегмента, но и предупреждает образование контрактур. Всем больным в период иммобилизации назначают активные упражнения для здоровой конечности и сегментов поврежденной конечности, свободных от иммобилизации. В комплекс занятий, особенно для лиц старше 50 лет, включаются дыхательная гимнастика, общеукрепляющие упражнения и изометрические упражнения мышц поврежденной конечности. У пострадавших с повреждениями нижних конечностей для стимуляции сгибателей и разгибателей голени и бедра проводят блоковую механотерапию с адекватным грузом (6-10 кг), велотренинг, тренировку опорной функции.
Трудотерапия, назначаемая в период иммобилизации, предназначена для тренировки симметричной и свободных от иммобилизации дистальных сегментов поврежденной конечности.
8.1.3.2. Восстановительное лечение в раннем постииммобилизационном периоде
Задачами восстановительного лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата в этом периоде являются ликвидация контрактур суставов, восстановление силы и выносливости мышц, нормализация (для пациентов с повреждением нижних конечностей) походки. В этот период расширяется комплекс используемых физиотерапевтических и кинезотерапевтических средств. Физиотерапия и медикаментозное лечение, с одной стороны, направлены на ликвидацию болевого синдрома, мышечно-дисгрофических и нейроциркуляторных нарушений; с другой стороны, предназначены для создания фона, облегчающего проведение кинезотерапии.
Для снятия болевого синдрома используют синусоидальные модулированные токи и диадинамические токи, электрофорез анестезирующих препаратов, иглорефлексотерапию.
Для ликвидации остаточных трофических нарушений применяют микроволновую терапию, магнитотерапию, дарсонвализацию, лазеротерапию, отсасывающий массаж, электрофорез йодида калия, новокаина, сосудистых препаратов. При наличии постгравматических отеков на нижних конечностях показано применение баротерапии в барокамерах Кравченко, "Vasotrein" и др.
С рассасывающей целью (когда имеются выраженные контрактуры в суставах конечностей либо при открытых повреждениях, имеющих тенденцию к образованию грубых рубцов) применяют электро- и фонофорез ферментов - трипсина, ронидазы, лидазы, террилитина, лекозима, ультразвук в дозировках 0,6-0,8Вт/см2, СВЧ- терапию.
При имеющихся мышечных атрофиях наряду с массажем используют электростимуляцию мышц поврежденной конечности (в том числе и на аппаратах с биологической обратной связью). Параметры импульсного экспоненциального тока, используемого для электростимуляции, подбираются индивидуально. В процессе реабилитации продолжительность процедуры и ритм упражнения мышцы меняют в соответствии с её состоянием и характером ответной реакции.
В качестве вводных процедур перед кинезотерапией широко применяют теплопакеты, аппликации парафина, озокерита, парфино-озокеритовой смеси, лечебной грязи. Бытует мнение о рассасывающем действии лечебной грязи на вновь формирующуюся костную ткань. Однако исследования показывают, что метод грязелечения эффективен при лечении переломов костей, он является хорошим стимулятором костеобразования и действенной мерой профилактики контрактур [Шумада И.В. и соавт.,1985]. Однако следует помнить, что применение тепловых процедур требует большой осторожности при сосудистых нарушениях, поскольку тепло может увеличить застойные явления в сосудах и привести к застойной гиперемии.
Очень эффективными во втором периоде являются упражнения в теплой воде: ручные и ножные ванны, упражнения и ходьба в бассейне, вихревой и подводный душ-массаж.
Ведущее место в комплексе восстановительных мероприятий на данном этапе принадлежит кинезотерапии. Первоочередными задачами являются восстановление объёма движений в суставах поврежденного сегмента, мышечной силы, координации движений, нарушенных захватов, опороспособности и походки. После прекращения иммобилизации верхней конечности широко используются маятниковая и блоковая механотерапия, направленные на увеличение мышечной силы и объема движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, а также групповая лечебная гимнастика. Необходимо учитывать, что при проведении блоковой механотерапии, направленной на тренировку плечевого сустава, легко возникают компенсаторные движения лопатки и позвоночника, поэтому необходим строгий контроль инструктора по лечебной физкультуре за правильным выполнением упражнения. Лишь в случаях стойкого ограничения подвижности в плечевом суставе возможна тренировка у больного адаптационных движений пояса верхних конечностей и позвоночника.
Аппаратная механотерапия при контрактурах крупных суставов верхней конечности проводится с использованием различных приспособлений, предназначенных для тренировки активных и активно-пассивных движений в лучезапястном суставе, локтевом и плечевом суставах.
При повреждениях руки особое место в комплексе реабилитационных мероприятий принадлежит трудотерапии как методу, обладающему при этом виде патологии наибольшей восстановительной ценностью. Трудотерапия, назначаемая таким пациентам, включает работы на швейных машинках, занятия на ткацких станках, художественные работы (чеканка по металлу, керамические работы, макраме, оригами, плетение из соломки, ковроткачество, переплетные и картонажные работы).
При повреждениях нижних конечностей вначале проводят активно-пассивные упражнения в облегченных условиях (на скользящей поверхности с помощью роликовой дорожки-тележки), затем - активные с небольшим отягощением (пружинные педали), активно-пассивные (велоаппараты), при необходимости устранения контрактур - пассивные, выполняемые на специальных. механотерапевтических аппаратах.
Для укрепления мышц голени и бедра используют маятниковые и блоковые тренажеры, а также приспособления для экстензионной терапии. Сопротивление движению (грузы-противовесы) выбирают в зависимости от характера и локализации повреждения нижней конечности. Дозированная лечебная ходьба за каталкой назначается в этом периоде по 2-3 раза в день, рекомендуемое расстояние в процессе тренировки ходьбы зависит от уровня и характера перелома. Кинезотерапия включает также плавание, имитацию езды на велосипеде, имитацию гребли на лодке-тренажере, лечебную ходьбу по специальной дорожке с препятствиями, дозированную ходьбу на тредбане.
Нагрузки при занятиях лечебной гимнастикой, механотерапией и трудотерапией постепенно увеличивают.
8.1.3.3. Восстановительное лечение в позднем постиммобилизационном периоде
В третьем периоде основное место в комплексе восстановительного лечения занимает кинезотерапия. Активные кинезотерапевтические мероприятия становятся ведущими, а физиотерапия и медикаментозное лечение - вспомогательными. Увеличивается как продолжительность, так и количество занятий, нарастают нагрузки в течение каждого занятия. Применяются различные индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой, блоковая и маятниковая механотерапия, гидрокинезотерпия в бассейне и ваннах.
Групповые занятия гимнастикой проводятся в зале лечебной физкультуры. В группы подбираются больные с однотипными нарушениями органов движения (по локализации поражения) и с примерно одинаковой степенью физической подготовленности. Темп занятия выбирается по наиболее слабому в группе. Продолжительность занятия 30-45 минут. Во время занятия предусматриваются перерывы, которые определяются степенью утомления больных. При выполнении групповых упражнений большое значение придается фактору лидерства и соперничества: возникает определенная возможность для подбадривания и перенимания навыков выполнения полноценных движений.
У больных с повреждениями нижних конечностей основное внимание уделяется восстановлению силы и выносливости мышц, опороспособности и функции ходьбы. Назначают групповые занятия - активные упражнения во всех суставах нижних конечностей в различных исходных положениях (лежа, сидя, стоя) - 1-2 раза в день. Применяют блоковую и маятниковую механотерапию с грузами 2-10 кг в зависимости от уровня повреждения, занятия на велотренажере, приспособлении "баланс", аппаратах для разработки движений в коленном и голеностопном суставах, лодке-тренажере. Постепенно увеличивается нагрузка во время лечебной ходьбы: ходьба за каталкой заменяется ходьбой с костылем и клюшкой, затем - ходьбой с одной клюшкой.
На завершающем этапе назначается ходьба на тредбане с постепенно возрастающей нагрузкой от 100 до 500 м, ходьба в обычной обуви на специальной тренировочной площадке, на дорожках с различными видами покрытия (песок, асфальт, булыжник).
В комплекс занятий клинической трудотерапией при повреждениях руки включаются работы, требующие значительных усилий мышц плеча и предплечья (например, резьба по дереву) и предназначенные для разработки функций плечевых и локтевых суставов (столярные и слесарные работы).
В этом периоде врач-трудотерапевт определяет подготовленность пострадавшего к обычной, свойственной данному пациенту трудовой деятельности и свидетельствует о завершении лечения.
Мы рассмотрели общие принципы реабилитации больных с неосложненной травмой опорно-двигательного аппарата. В случае возникновения функциональных нарушений реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с принципами, изложенными во 2 и 3 главах. Мы не будем останавливаться на всех конкретных формах повреждений ввиду их многообразия как по виду, так и по локализации. Знание общих основ восстановительного лечения травм опорно-двигательного аппарата и особенностей реабилитационных мероприятий при возникновении функциональных нарушений позволяет реабилитологу в каждом конкретном случае составить индивидуальный план реабилитации пострадавшего. Ниже подробно будут рассмотрены лишь вопросы реабилитации пациентов с травмами кисти, поскольку проблема восстановительного лечения этих больных представляется наиболее важной как в медицинском, так и в социальном плане.
Предварительный просмотр:
«РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.»
Мотивацией выбранной темы является тот факт, что выздоровление больных, не проходивших курс реабилитации после перенесенных заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата, протекает медленнее.
Среди различных методов лечения и профилактики несомненное значение имеют физические факторы, так как они влияют на многие звенья этиопатогенеза, участвующие в возникновении и развитии заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА).
Многолетние исследования и на их основе широкое применение физических факторов в системе реабилитации больных свидетельствуют об их благоприятном воздействии на различные звенья патогенеза заболевания.
Наблюдения показывают, что раннее применение физических факторов, особенно после стационарного лечения, способствует оптимизации адаптационно-компенсаторных процессов, а на отдаленных этапах реабилитации - поддержанию функциональных систем на должном уровне. Доказано, что физические методы способны воздействовать на факторы риска, что позволяет применять с профилактической целью различные способы физического воздействия.
В последние годы исследования показали, что в основе многих заболеваний и травм ОДА лежат нарушения микроциркуляции, метаболизма тканей, гипоксемия и гипоксия тканей, гиподинамия и др.
В комплексе лечебно-восстановительных мероприятий физические методы занимают чрезвычайно важное место. С каждым годом они находят все более широкое применение в клинике и в спортивной практике. При лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата наиболее часто используют электрофорез, ультразвук (фонофорез), динамотерапию, амплипульстерапию, гидропроцедуры, УВЧ, массаж, парафино-озокеритовые аппликации и др.
Для эффективного применения физических методов необходимо знать их воздействие на организм и ткани человека, патогенез и течение заболеваний и возникновение травм. Предлагаем краткое описание основных физических методов и способы применения их при наиболее часто встречающихся в клинике и в спорте травмах и заболеваниях
Глубочайшим заблуждением является тот факт, что восстановительный период начинается только с момента снятия гипсовой лангеты и всех фиксирующих приспособлений. Что только с этого момента можно заниматься укреплением мышц, разработкой движений в суставах, восстанавливать опорные способности травмированных конечностей.
Важно понимать, что лечение переломов имеет две основные задачи:
- полное анатомическое восстановление перелома кости (вправление и иммобилизующая повязка);
- полное функциональное восстановление.
Таким образом, одновременно с точной репозицией отломков костей, решающую роль в излечении больного играет правильно проводимая реабилитация физиотерапевтическими средствами. Ее следует проводить одновременно с хирургическими и ортопедическими мероприятиями и осуществлять до полного излечения. Это значит, что необходим постоянный тесный контакт хирурга со специалистом по физиотерапии и реабилитации.
Существуют общие принципы применения лечебных физических факторов у конкретного больного при восстановительном лечении:
- Физиотерапевтические факторы должны соответствовать состоянию больного в данный момент. Нужно корректировать параметры физических факторов в течение всего периода лечения. Динамика заболевания требует изменения локализации, площади и времени воздействия, интенсивности и частоты физического фактора, назначения в комплекс лечения дополнительных лечебных физических факторов.
- Индивидуальный подход. Необходимо учитывать при назначении физиотерапии возраст пациента, пол и конституциональные особенности, даже расовую принадлежность. Наличие сопутствующих острых и хронических заболеваний, противопоказаний для применения конкретного физического фактора, общую и местную реактивность организма, порог чувствительности, вегетативный фон нервной системы, психоэмоциональное состояние больного.
- Отсутствие выраженного терапевтического эффекта после первых процедур не является основанием для отмены или замены одного физического фактора другим.
- Значимый лечебный эффект физических факторов, как правило, наступает в результате проведения курсового лечения. Его продолжительность может составлять 5-10 -15-25 процедур ежедневно или через день.
- При прохождении курса лечения существует так называемый период последействия физического фактора. В некоторых случаях речь идёт о нескольких неделях, а в других – до 6 – 12 месяцев. Незаконченный курс не может гарантировать и полноценный период последействия. Это стоит иметь в виду пациентам, которые самостоятельно прерывают лечение, получив первичное видимое улучшение.
- Лечение может быть сочетанным, если два физических фактора или физический фактор применяются одновременно с медикаментами, и последовательным, при котором один фактор следует за другим либо непосредственно, либо с некоторым интервалом. Необходимо учитывать также то, что предшествующая и последующая процедуры не должны отрицательно влиять на ответные реакции организма на каждую из этих процедур в отдельности.
Основными задачами физиотерапии (после вправления отломков и иммобилизации конечностей) в лечении переломов являются:
- оказать обезболивающее действие;
- ликвидировать отек и улучшить кровообращение;
- борьба с раневой инфекцией при открытых переломах, профилактика развития остеомиелита;
- снять мышечное напряжение;
- ускорить заживление раны и образование костной мозоли;
- профилактика развития мышечной атрофии и контрактур суставов;
- ускорить восстановление функции конечности в целом;
Начинать физиотерапию следует уже на 2–5й день после травмы. В зависимости от формирования костной мозоли ее делят примерно на 3 периода:
В первые 10 дней после травмы после репозиции и иммобилизации преобладают боли, отек и спазм мышц.
Для обезболивания, ликвидации отека, рассасывания кровоизлияний и ускорения регенерации кости применяют следующие методы физиотерапии:
- УВЧ-терапия, оказывающая обезболивающее действие, уменьшает отек тканей.
- Аналогичным лечебным действием обладает низкочастотная магнитотерапия, которую применяют при переломах костей после иммобилизации конечности через 2-3 дня с момента травмы. Наиболее эффективно магнитное поле, генерируемое аппаратами «Полюс-1», «Полюс-2», «Градиент», «Каскад», «Алимп», «Атос». При клинических и экспериментальных испытаниях установлено, что постоянное магнитное поле и переменное магнитное поле стимулируют срастание переломов и предотвращают появление осложнений. Положительный эффект наблюдался при применении постоянного магнитного поля и переменного магнитного поля, как с профилактической целью, так и при наличии (появлении) уже замедленного образования костной мозоли. Преимущества магнитотерапии заключаются в том, что ее можно проводить через гипсовую повязку и при металлическом остеосинтезе;
- Интерференционные токи. Четыре электрода располагают на свободных от гипса участках (или для них вырезают окошки в гипсовой повязке) так, чтобы оба электрода перекрещивались в области перелома; применяется ритмическая частота 0-100 Гц, которая действует болеутоляюще, ускоряет рассасывание отека и гематом и быстро регулирует нарушенные трофические процессы. При отсутствии аппаратов интерференционных токов используют аппарат амплипульстерапии (СМТ).
- С целью усиления местной гиперемии, улучшения кровообращения и минерального обмена применяют ультрафиолетовые эритемные облучения в сегментарной зоне или на симметричной непораженной конечности.
- При резко выраженном болевом синдроме и повышенной раздражительности рекомендуется электрофорез новокаина сегментарно, электрофорез брома на воротниковую зону или трусиковую зону либо электросон. Часто оптимальным методом лечения в этом случае является транскраниальная электростимуляция.
- Если невозможно применить указанные выше методы, то рекомендовано облучение лампой соллюкс.
- Лечебная гимнастика: ее начинают на 3-й день после травмы в виде упражнений для симметричной непораженной конечности и небольших необездвиженных суставов, расположенных ниже перелома; назначаются также упражнения в виде двигательных представлений для иммобилизированной конечности, так как они способствуют предотвращению контрактур; при постельном режиме особое значение придается дыхательной гимнастике ввиду возможного развития пневмонии.
Второй период охватывает в среднем время от 10-го до 45-го дня (в зависимости от того, какая кость сломана)
Это период образования соединительнотканной и первичной костной мозоли. Цель физиотерапии – стимулировать ее образование и предупредить функциональные нарушения (тугоподвижность суставов, атрофию мышц и др.).
Применяются следующие методы физиотерапии:
- Интерференционные токи постоянной или ритмической частоты.
- Электрическое поле УВЧ
- Общие (субэритемные дозы) или местные (эритемные дозы) ультрафиолетовые облучения, а в летние месяцы – воздушные и солнечные ванны.
- При замедленной консолидациии и одновременно для стимуляции кровообращения, предупреждения атрофии мышц и увеличения объема движений проводят ручной массаж (сначала симметричной здоровой конечности, а затем пораженной выше и ниже места перелома) и лечебная физкультура.
Третий период охватывает в среднем время от 30 - 45го дня до 2,5 – 3х месяцев после травмы, когда происходит окончательное образование костной мозоли
Главная цель физиотерапии – улучшить трофику тканей и предупредить появление осложнений (мышечной атрофии, тугоподвижности суставов, контрактур и др.).
После прекращения иммобилизации при всех видах переломов рекомендуется проводить лечение следующими методами физиотерапии:
- Интерференционные токи ритмической частоты 0-100 Гц. Они вызывают активную гипертермию, ускоряют ток лимфы, быстро регулируют нарушенные трофические процессы и действуют обезболивающе; ритмическая частота 0– 10 Гц используется при наличии блокированных обездвиживанием суставов и для мышечной гимнастики. Этот метод обладает тем преимуществом, что его можно применять и при наличии металлического гвоздя при остеосин-тезе. В более тяжелых случаях рекомендуется сочетать лечение интерференционными токами с другими подходящими физиотерапевтическими или медикаментозными средствами и др.
- Диадинамический ток вызывает гиперемию, оказывает болеутоляющее и улучшающее трофику действие.
- Ультразвук. Благоприятное действие ультразвука обусловливается тем, что он улучшает кровоснабжение суставных и околосуставных тканей и уменьшает или снимает спазм мышц. Использование лекарственных сред в виде мазей и гелей для проведения ультразвука усиливает лечебное действие фактора и носит название фонофорез. Применяется ультразвук в области перелома по лабильному способу, дозировка 0,2-0,5 Вт/см2.
Экспериментальным путем установлено, что в то время как малые дозы (0,2-0,6 Вт/см2) стимулируют процессы восстановления, высокие дозы (3-4 Вт/см2) могут вызывать образование микросеквестров, секвестров, остеолизис и даже спонтанные переломы. Как показывают исследования, ультразвук при постоянном режиме оказывает более благоприятный эффект. В малых дозах ультразвук действует обезболивающе и антиспазматически, улучшает орошение тканей и стимулирует образование костной мозоли. Металлические предметы в тканях, особенно спица Кюнчера, вызывают сильное рефлексирование ультразвуковой энергии; в таких случаях необходимо применять меньшую дозировку ультразвука и соблюдать импульсный режим. Последовательное применение интерференционного тока и ультразвука (без интервала между обеими процедурами) способствует взаимному усилению их лечебного эффекта.
- С целью усиления метаболизма костной ткани эффективна инфракрасная лазеротерапия. Лазерному облучению подвергается место перелома кости либо соответствующая сегментарная область пораженной конечности.
Массаж
Массаж представляет собою активный лечебный метод, сущность которого сводится к разнообразным воздействиям в виде поглаживаний, растираний, разминаний, сотрясений и вибраций в основном мягких частей тела в определенной системе и последовательности.
Сочетания воздействий, их варианты задаются в зависимости от исходного состояния организма, выраженности и особенностей полученной травмы, скорости репоративных изменений, общего состояния больного. Общая дозировка массажа зависит от лечебных задач.
Физиологическое действие массажа. Массаж оказывает многостороннее влияние на крово– и лимфообращение, обмен веществ, нервную систему. Механические манупуляция, затрагивая различные области тела, вызывая раздражение различных ресурсов обусловливают возникновение сложных рефлекторных реакций с выраженным влиянием на сосудисто-трофические процессы. Механизм действия может быть оценен как нейрогуморальный. При этом определенное значение имеет появление биологическим активных веществ, играющих активную роль в стимуляции адаптационно-трофических функций организма, формирование защитных и компенсаторных реакций.
Выражено влияние массажа на крово– и лимфообразование, тонус кровеносных и лимфатических сосудов, что является основным показанием в применении массажа в реконвалистентный период травматического больного.
Массаж активирует капиллярное кровообращение, что ведет к ускорению окислительно-восстановительных реакций в тканях за счет более интенсивного поступления кислорода в них и выведения продуктов метаболизма. Это в свою очередь способствуют исчезновению трофических расстройств и ускоряет процессы регенерации.
Под влиянием массажа усиливаются функции ретикулоэндотелиальной системы, рассасываются инфильтраты, выпоты, активируются функция мышц, их кровообращение, улучшается их питание. При рациональной дозировке характерно болеутоляющее действие массажа.
Короткий пятиминутный массаж быстрее снимает усталость, чем получасовой пассивный отдых. При общем нагрузочном массаже могут, наоборот, появиться (особенно на первых процедурах) чувство усталости; иногда небольшое увеличение СОЭ, болезненность мышц, что обычно в дальнейшем сопровождается выраженным утомлением общего состояния с уменьшением патологических проявлений в очаге поражения с повышением устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям окружающей среды. При этом меняется тонус вегетативной нервной системы. В ряде случаев, когда воздействия на болезненные зоны нежелательны, массируют соответствующие рефлекторно-сегментарные зоны, например проводят массаж поясничной зоны при невозможности проведения его на нижних конечностях.
Применение массажа хорошо зарекомендовало себя в травматологии, где массажные процедуры широко сочетаются с лечебной физкультурой. Массаж используют в разных сочетаниях с бальнеотерапией как в физиотерапевтических кабинетах, так и на курортах.
Методика и техника проведения процедур при проведении массажа: больной должен находиться в удобном положении с расслабленными мышцами. Продолжительность массажа части тела (поясницы, верхней, нижней конечности и др.) до 10–15 мин, общего 40–60 мин.
Процедура массажа складывается из ряда последовательных специальных приемов, из которых каждый имеет своего терапевтическую направленность.
При большом многообразии лечебных приемов массажа они укладываются в несколько основных вариантов.
Массаж начинается с поглаживающих действий. Поглаживание оказывает успокаивающее, болеутоляюще действие, способствует улучшению кровообращения кожи.
Следующий момент массажа – растирание (поверхностное или глубокое). Проводится с целью увеличения подвижности тканей, растяжения спаек и сращений, рассасывания тканевых уплотнений.
Разминание (третий момент массажа) – более глубокое захватывание тканей с их периодическим сдавливанием и перемещением. Направленность воздействия – улучшение трофики и тонуса мышц.
Покалачивание (последний момент массажа) Активирует местные и общие рефлекторные реакции.
Вибрация – разновидность поколачивания – заключается в быстрых колебательных движениях по ходу нервов и их веточек. Характеризуется вероятным болеутоляющим и рефлекторным действием.
Время на отдельные приемы массажа распределяется следующим образом (в %): поглаживание – 12; потряхивание – 23; неглубокое разминание – 65.
Более подробно о технике и методике массажа, особенно в восстановительной травматологии, можно узнать из специализированной литературы.
Противопоказаниями к проведению массажа являются: общие инфекции, гнойные процессы, кровотечение, тромбофлебиты, почечно-каменная болезнь, аппендицит, заболевания кожи, лимфоденит, злокачественные новообразования.
Кроме того, необходимо помнить, что тактика ведения массажа в травматологии должна быть основана на щадящем воздействии с постепенным увеличением интенсивности процедуры.
Помимо обычного массажа, возможно проведение массажа в воде, приомассажа, пневмомассажа.
Массаж в воде может быть ручным и с помощью щеток. Ручной массаж в воде является эффективным средством лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата (в первую очередь травматических). Его проводят в обычной воде, используя приемы поглаживания, растирания, разминания. Продолжительность процедуры 15–20 мин. По окончании массажа в кожу болезненных участков втирают противовоспалительные и противоотечные мази. В ванне или под душем больной может проводить самомассаж, особенно после лечебной физкультуры.
Массаж в воде щетками проводится с целью повышения адаптационных возможностей организма. Температура воды при проведении гигиенического самомассажа 30–32 °C, восстановительного – 36–39 °C. В ванну можно добавлять хвою, морскую соль, настойку ромашки, эвкалипта и др. Массаж щетками вызывает сильную гиперемию кожи, оказывая тем самым стимулирующее действие. Массажные движения – такие как в классическом массаже. Продолжительность процедуры 10–15 мин (в зависимости от возраста, общего состояния больного, характера травмы).
Баночный массаж
Сочетает в себе воздействие лечебных банок и массажа. В его основе также лежит рефлекторный механизм раздражения кожных рецепторов создавшимся в банке вакуумом.
Перед процедурой массируемую поверхность смазывают разогретым маслом вазелиновым, эвкалиптовым, подсолнечным, пихтовым и др. Затем берут банку емкостью 100–200 мл, вводят в нее на секунду стержень с горящей ватой, предварительно смоченной в эфире, и, удалив стержень, банку быстро прижимают к коже. После этого присосавшейся банкой делают скользящие массажные движения от поясницы и шейному отделу позвоночника, отступив 2–3 см от остистых отростков. После массажа больного необходимо укутать одеялом, дать стакан чая с лимоном или малиной. Применение данного вида массажа ограничено – только в случаях повреждения позвоночного столба (восстановительный период).
Баночный массаж показан ежедневно или через день. Продолжительность его 5–15 мин. Баночный массаж способствует ускорению крово– или лимфообращения, улучшению дыхания.
Криомассаж (массаж льдом)
С древних времен холод использовали как лечебное средство. Под влиянием холода происходит спазм мелких сосудов, снижается их проницаемость, уменьшается возбудимость нервных окончаний, замедляется кроваток, что необходимо для предотвращения отека тканей, уменьшения их болезненности.
Криомассаж проводили целофановым мешочком (или грелочным), наполненным льдом. Наиболее эффективным приемом является круговое или зигзагообразное растирание. Перед выполнением массажа льдом травмированному участку необходимо придать приподнятое положение. Массировать надо не только этот участок, но и участки, расположенные выше и ниже его.
Массаж льдом в посттравматическом периоде применяется в основном при развитии суставных осложнений в виде периартрита, артроза, а также как обезболивающее средство (положение холодовых аппликаций на «триггерные зоны»).
Продолжительность массажа – не более 5 мин во избежание стойкого сужения сосудов, возникновение синюшности. Следует чередовать криомассаж с тепловыми процедурами и лечебной гимнастикой.
Дренажный (отсасывающий) массаж
Травмы опорно-двигательного аппарата, особенно в сочетании с варикозным расширением вен, оперативными вмешательствами, нередко сопровождаются выраженным отеком и лимфостазом, что ведет к сдавлению мелких сосудов, которое в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции, ухудшению метаболических процессов в тканях, усилению гипоксии тканей.
Дренажный массаж способствует ускорению лимфо– и кровотока, ликвидации застойных явлений, ускорению регенерации тканей.
Он оказывает не только механическое, но и рефлекторное воздействие, которое имеет центральный генез. При массаже одних участков тела усиливается крово– и лимфообразование других, не массируемых участков, хотя и в меньшей степени. Это говорит о необходимости применения сегментарно-рефлекторного массажа в тех случаях, когда классический массаж на травмированном участке не представляется возможным.
Пневмомассаж (вакуум-массаж)
Аппараты для пневмомассажа построены по принципу чередования в них повышенного и пониженного давления воздуха и состоят из воздушного компрессора и насоса двойного действия. Массажный аппликатор (колокол) накладывается на определенную часть тела и соединяется с аппаратом. С помощью вакуум-массажа можно легко получить дозируемую пассивную и активную гиперемию.
Под влиянием вакуум-массажа улучшаются периферическое кровообращение и трофика тканей, ускоряется ток крови, повышается мышечный тонус, увеличивается количество функционирующих капилляров.
Гигиенический массаж
Целью гигиенического массажа являются: усиление крово– и лимфообращения, нормализация психоэмоционального состояния, ускорение вырабатываемости – подготовка человека к выполнению предстоящей работы. Перед занятием предпочтение отдается возбуждающим приемам.
На общий гигиенический массаж отводится 25–30 мин, при этом продолжительность массажа отдельных частей тела составляет: спина 5–8 мин, шея 5–8 мин, ноги 5–7 мин, грудь 3–4 мин, живот 1–2 мин, руки 2–4 мин.
Время на отдельные приемы массажа распределяется следующим образом (в %): поглаживание – 10; растирание – 20; разминание – 65; ударные приемы – 2; вибрационные приемы – 3.
После занятия преобладают успокаивающие приемы, при этом продолжительность массажа отдельных частей тела составляет: спина 5–8 мин, шея 5–8 мин, ноги 5–7 мин, грудь 3–4 мин, живот 1–2 мин, руки 2–4 мин.
Массаж при ушибах
Ушибами называются повреждения мягких тканей без нарушения целостности их наружных покровов. При сильных ушибах могут быть разрывы мышц, мелких кровеносных сосудов, нервов. В области ушиба, как правило, отмечаются болевые ощущения, местные кровоизлияния, сопровождающиеся повышением температуры кожи в месте ушиба, припухлость. Возможны и гнойные воспаления (в случае проникновения инфекции).
Массаж помогает обезболить травмированный участок, улучшить обмен веществ, благодаря чему происходит более интенсивное сокращение мышц, что способствует устранению атрофии мышц, рассасыванию инфильтратов, отеков и кровоизлияний.
Если имеются повреждения мышц, то массаж следует проводить в 2 приема: сначала подготовительный, затем основной.
Подготовительный массаж – массаж неповрежденных участков, которые располагаются выше травмы. Массажные приемы в этом случае создают благоприятные условия для оттока венозной крови, лимфы от места травмы без соприкосновения с ним. Подготовительный массаж можно проводить уже спустя 7–8 ч после ушиба. При выполнении приемов нужно учитывать характер повреждения и болевые ощущения пациента. Следует провести 4–6 сеансов такого массажа, а затем чередовать его с сеансами основного массажа (массаж поврежденного участка).
Чтобы добиться наилучшего результата, нужно делать массаж не только на поврежденной конечности, но и на симметрично расположенной части второй конечности. Необходимо выполнить 12–16 сеансов массажа.
Массаж при растяжении связок суставов
Растяжение связок – повреждения, сопровождающиеся смещением и нарушением целостности суставов. Травмированными могут оказаться места прикрепления связок, клетчатка, окружающая сустав, синовиальная оболочка суставов, сухожилия, хрящ, мышцы, сосуды, нервы. Могут быть и другие повреждения. Растяжение связок сопровождается острейшей болью при движении, опухолью в месте травмы, воспалением суставов. Массаж помогает снизить боль, улучшить крово– и лимфоотток в поврежденном участке, восстановить нормальную деятельность сустава.
При растяжении связок рекомендуется выполнять массажные приемы только через 24 ч после получения травмы. Перед массажем следует проводить прогревание. Делать массаж нужно, не причиняя пациенту боли, потому что это может привести к ухудшению его состояния. Перед массажем поврежденной области следует провести массаж вышерасположенных участков. Так, при травме сумочно-связочного аппарата голеностопного сустава необходимо массировать голень, при растяжении коленного сустава – бедро, при повреждении лучезапястного сустава – предплечье и т. д.
Как и при ушибах, при растяжении связок суставов нужно сначала проводить подготовительный массаж (1–2 раза в день по 5–10 мин), а затем основной (массаж травмированного участка). Время проведения массажа необходимо постепенно увеличить до 15 мин.
Массаж при переломах костей конечностей
Переломы костей могут быть закрытыми и открытыми. Во втором случае наблюдаются нарушения целостности кожных покровов, повреждение нервов, сосудов, мягких тканей (клетчатки и мышц). Кроме того, отмечаются боли, опухоль в месте перелома, отсутствие способности человека нормально передвигаться. В месте перелома, как правило, появляется костная мозоль, которая обеспечивает сращение костей. Время сращения зависит от толщины кости, характера перелома, возраста травмированного.
Массаж является эффективным средством для лечения закрытых переломов, При открытых переломах массаж противопоказан, потому что они могут осложниться местной или общей инфекцией.
Массаж при закрытых переломах рекомендуется делать на 2–3-й день после перелома. Массаж на ранней стадии заживления перелома кости помогает снять боль, способствует рассасыванию кровоизлияний в области перелома, улучшает трофику тканей в месте перелома, уменьшает время образования костной мозоли и восстановления функций травмированной конечности, предупреждает атрофию мышц.
Массаж поврежденной конечности можно проводить в гипсовой повязке или при наложении любого вида вытяжения.
При переломах костей руки массаж нужно выполнять в области шейно-затылочного и верхнегрудного отделов, в месте выхода корешков слева и справа. Зоны иннервации спинно-мозговых сегментов – СЗ-С1.
При переломах костей нижних конечностей массаж рекомендуется делать в области пояснично-крестцового и нижнегрудного отделов. Зоны иннервации – D12-D11, S3-S1, L5-L1.
После выполнения массажных приемов на вышеперечисленных областях необходимо делать массаж мышц неповрежденной конечности и массаж частей пораженной конечности, свободных от гипсовой повязки.
При наличии местных повреждений на верхних конечностях нужно выполнять массажные приемы на мышцах верхней части спины от линии, которая соединяет нижние углы лопаток, до надплечья.
Массаж при переломе кости голени
Следует проводить массажные приемы следует на мышцах бедра, на участках, расположенных выше и ниже области перелома. Через 7 дней после повреждения конечности можно, сделав отверстие в гипсе, проводить вибрацию на месте перелома с помощью пальцев рук или аппарата. После снятия гипса массаж нужно делать на всей конечности.
Массаж при переломах бедра
При переломах бедра нужно делать массаж живота, грудной клетки, массаж участков, находящихся ниже и выше места перелома. Следует проводить приемы поглаживания и растирания мышц нижней части бедра. Через 21 день после перелома бедра нужно выполнять вибрацию на поврежденном участке, проделав предварительно в гипсе отверстие. После снятия гипса массаж необходимо делать на всей конечности. Массаж помогает бороться с остаточными явлениями переломов костей, например с мышечной атрофией, контрактурами, замедлением образования костной мозоли, образованием избыточной костной мозоли, поздними отеками.
Лечебная физическая культура в травматологии
В зависимости от характера перелома костей конечностей и этапа стационарного лечения больных весь курс ЛФК условно разделяют на 3 периода: иммобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.
1.Период иммобилизации соответствует костному сращению отломков, которое наступает через 30-90 дней после травмы. Окончание этой стадии консолидации служит показанием к прекращению иммобилизации.
Задачи ЛФК: повышение жизненного тонуса больного, улучшение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, обменных процессов, трофики иммобилизированной конечности, лимфо- и кровообращения в зоне повреждения (операции) с целью стимуляции регенеративных процессов, предупреждения гипотрофии мышц и ригидности суставов.
Противопоказания к ЛФК : общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями, повышение температуры тела (свыше 37,5°С).
Занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения, общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. По мере адаптации больного к физической нагрузке занятия дополняют упражнениями на координацию, равновесие (профилактика вестибулярных нарушений), с сопротивлением и отягощением, с предметами.
Улучшению трофики иммобилизованной конечности способствуют упражнения для симметричной конечности. Улучшение кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения (операции) отмечаются при выполнении упражнений для свободных от иммобилизации суставов.
При переломах нижних конечностей в занятия включают: статическое удержание конечности (неповрежденной, поврежденной, иммобилизированной гипсовой повязкой); упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, имитация ходьбы, осевое давление на подстопник и т. д.); упражнения, направленные на тренировку периферического кровообращения (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности, иммобилизированной гипсовой повязкой и т. д.); дозированное сопротивление (с помощью инструктора) в попытке отведения и приведения поврежденной конечности, находящейся на вытяжении; изометрические напряжения мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения.
Перечисленные физические упражнения применяют комплексно в виде лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики и самостоятельных занятий.
Больные должны заниматься лечебной гимнастикой 2-3 раза в течение дня.
В этом периоде больные овладевают простейшими навыками самообслуживания. При повреждении верхней конечности больным предлагаются трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движение суставы пальцев руки. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание, картонажные работы и т. д.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руки.
2. Постиммобилизаннонный период начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения. Клинически и рентгенологически в эти сроки отмечается консолидация области перелома (первичная костная мозоль). Вместе с тем у больных определяется снижение силы и выносливости мышц и амплитуды движений в суставах иммобилизированной конечности.
Общие задачи ЛФК в этом периоде: подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима), тренировка вестибулярного аппарата, обучение навыкам передвижения на костылях и подготовка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижних конечностей).
По окончании иммобилизации (при повреждении верхней конечности) используют элементарные трудовые процессы, выполняемые больным стоя при частичной опоре поврежденной руки о поверхность стола (с целью расслабления мышц и уменьшения болезненности в зоне повреждения). Больные могут изготавливать конверты, несложные изделия, полировать и шлифовать поверхности, выполнять гончарные работы и др. В дальнейшем с целью повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности больным предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых требуется некоторое время удержать рукой инструмент над поверхностью стола (плетение, работа на ткацком станке и т. д.).
3. В восстановительном периоде у больных возможны остаточные явления в виде ограничения амплитуды движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности, препятствующие восстановлению трудоспособности. Общую физическую нагрузку в занятиях увеличивают за счет продолжительности и плотности процедуры, числа упражнений и их повторяемости, различных исходных положений (лежа, сидя и стоя). Общеразвивающие упражнения дополняют дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией.
Широко используется в этот период и трудотерапия. Если профессия больного требует полной амплитуды движений в локтевом, плечевом суставах (при повреждении верхней конечности), то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности. Больным, профессия которых не связана со сборкой мелких деталей, предлагают трудовые операции в столярных и слесарных мастерских, в кабинетах машинописи, в гончарной мастерской и т. д.
Одним из критериев восстановления трудоспособности больного служит удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке функции последней учитывается также качество выполнения элементарных бытовых и трудовых операций.
Преимущества санаторно-курортного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата
1. Мощный противовоспалительный эффект природных грязей и лечебных ванн. Уникальные методики грязелечения были разработаны в годы Великой Отечественной войны. Грязь применялась для лечения открытых инфицированных и долго незаживающих ран. Грязи, насыщенные солями, действуют как гипертонический раствор. Бактерицидность грязи определяет органический комплекс, пенициллиноподобные вещества. Военный опыт положил основу методов лечения травматических повреждений костей, остеомиелита.
2. Обезболивающий эффект, полученный от применения грязе-, водолечения и физиотерапии в сочетании с применением комплексов лечебной физкультуры и массажа позволяет существенно увеличить подвижность суставов, снять мышечные блоки и способствует рассасыванию очагов воспаления.
3. Диетотерапия способствует восстановлению обмена веществ и избавлению от избыточной массы тела.
4. Курортная обстановка и поддержка курортных врачей способствует получению состояния душевного покоя и настроя на выздоровление.
5. Повышение физической активности за счет прогулок по территории, плаванию в бассейне, занятий физкультурой.
6. Общее оздоровление и восстановление иммунного статуса.
Специальные процедуры:
.1. Метод внутритканевой электростимуляции по А.А. Герасимову. В основе метода лежит воздействие электрического тока специальных параметров с целью нормализации кровообращения кости, прекращения распада хрящевой ткани, ликвидации отложения солей, восстановления пораженных нервов.
.2. Подводное вертикальное и горизонтальное вытяжение позвоночника. Сочетание данного метода с применением лечебных вод (сероводородной, радоновой, хлоридно-натриевой) позволяет купировать болевой синдром за короткий срок и достичь более длительной ремиссии, чем медикаментозная терапия и другие методы лечения.
.3. Рефлексотерапия и мануальная терапия.
Методы санаторно-курортного лечения
- Радонотерапия эффективна не только при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева), но и при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов. Основные саногенетические эффекты радонотерапии при данной патологии: десенсибилизирующий, противовоспалительный, трофический, анальгезирующий, восстанавливающий нарушенные функции суставов, предотвращающий прогрессирование процесса. Курорты с радоновыми водами, по мнению российских и зарубежных курортологов, являются методом выбора при ревматоидном артрите.
- Сульфидные (сероводородные) ванны оказывают выраженное десенсибилизирующее, обезболивающее действие за счет усиления периферического кровообращения и процессов регенерации. Комплексное курортное лечение при ревматоидном артрите с применением сероводородных ванн основано на способности сероводорода воздействовать на общую реактивность организма, на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и на остаточные явления перенесенных внесердечных поражений (суставы и другие органы).
- Хлоридные натриевые ванны способствуют улучшению кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, устранению гиперкоагуляции крови и нормализации иммунологических процессов. Усиливая кровообращение в сосудах кожи и обмен веществ, они оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие. В коре головного мозга нормализуются процессы возбуждения и торможения, что очень важно при обменно-дистрофических процессах в тканях. Морские купания, один из существенных методов комплексной курортной терапии, применяются с лечебной, тренирующей и закаливающей целью (июнь-сентябрь). В межсезонье применяются лечебные ванны с природной либо искусственно приготовленной морской водой.
- Аппликации лечебной грязи оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие, способствуют увеличению объема движений в суставах, уменьшению воспалительных явлений, снижению скованности позвоночника. Грязевые аппликации на область позвоночника применяют при болезни Бехтерева, на область пораженных суставов – при ревматоидном артрите. Грязелечение при деформирующем остеоартрозе еще недавно имело ограниченное применение. В настоящее время отработаны методики применения пелоидов низких температур.Особенностью низкотемпературных воздействий является возможность их применения теми больным, которым тепловые процедуры противопоказаны (наличие сопутствующих заболеваний, ишемическая болезнь сердца, стабильная артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, варикозное расширение вен, лимфовенозная недостаточность, опухолевые процессы, явления синовиита).
- Гидротерапия в комплексном санаторно-курортном лечение больных с заболеваниями костно-мышечной системы оказывает терапевтическое воздействие за счет сочетания раздражений термического, химического, механического факторов. Широко применяют души (струевой, дождевой, Шарко, подводный душ-массаж), ванны (общие, двух-, четырехкамерные) В результате улучшается крово- и лимфообращение в тканях, усиливается их трофика, снижается мышечный тонус, уменьшается боль, создаются благоприятные условия для разработки суставов.
- Физиотерапевтические средства, включаемые в общий терапевтический комплекс, повышают общую эффективность санаторно-курортного лечения. В зависимости от выраженности болевого синдрома и экссудативных проявлений применяют ДУФ-облучение, индуктотермию, ДМВ-терапию, ультразвуковую терапию фонофорез гидрокортизона, а также электрофорез различных препаратов и другие физиотерапевтические методы. Криотерапия общая и локальная находит все большее применение при лечении болевого синдрома при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
- Массажи. В санаториях помимо классического лечебного массажа с успехом применяются многие другие виды, в том числе ручной подводный гидромассаж, механический массаж на специальных кушетках, и другие.
- В специализированных санаториях обязательно имеется штатный врач лечебной физкультуры и инструктор ЛФК, которые проводят групповые и индивидуальные занятия по специально разработанным комплексам. На фоне применения грязелечения, водолечения и физиотерапии, снимающие боль и отеки, данные комплексы позволяют восстановить подвижность суставов и снизить тяжесть патологического процесса. Эрготерапия, лечебная физкультура, гидрокинезитерапия направлены на коррекцию двигательных нарушений: спастичности, координаторных нарушений, патологической утомляемости.
- Физическая реабилитация и восстановление в санатории и центрах реабилитации после травм
- Обязательным этапом в процессе лечения травматологических заболеваний является реабилитация после травм, проводимая в специальных учреждениях. Насколько бы продуманной ни была программа основного лечения, без реабилитации добиться максимально возможного восстановления функций практически невозможно.
- Именно поэтому во всем мире появляется все больше реабилитационных центров и санаториев, деятельность которых включает разработку и проведение различных программ, направленных на устранение последствий перенесенных травм. Стоит отметить, что в последнее время огромной популярностью пользуются именно отечественные, а не европейские центры. Даже сложная спортивная реабилитация зачастую проводится на базе российских учреждений. Это обусловлено высокой квалификацией отечественных специалистов, существенным улучшением материальной базы учреждений, а также более низкой стоимостью подобных услуг.
- Роль санаториев в программах реабилитации
- Сегодня восстановление после спортивных травм, переломов и прочей травматологической патологии все чаще осуществляется именно в санаториях и специализированных реабилитационных центрах. Проводимые в условиях данных учреждений процедуры способствуют максимально возможному восстановлению утраченных функций организма и адаптации пациентов к повседневной жизни. Часто именно реабилитация в травматологии позволяет предотвратить возможную инвалидность.
- На данный момент физическая реабилитация при травмах в санаториях включает восстановление здоровья посредством воздействия естественных природных факторов, специально разработанных и индивидуально подобранных физических упражнений, а также проведения специализированных манипуляций, направленных на устранение конкретных проблем.
- Особенности современных санаториев
- Современный высококлассный центр реабилитации после травм – это мощный комплекс, в рамках которого пациенты получают не только высокопрофессиональную травматологическую помощь. Полноценное восстановление после травм включает также коррекцию психологического состояния человека, подготовку его к повседневной жизни. Кроме того, условия современных санаториев способствуют полноценному отдыху, что также являются важным фактором в борьбе с последствиями травмы.
В комплексном лечении пациентов с подобными заболеваниями важное место занимают методы физио- и бальнеотерапии, так как оказывают местное и общее воздействие, способствуют нормализации обменных процессов, улучшению микроциркуляции и переферического кровообращения. Под контролем врача ЛФК проводится лечебная физкультура в бассейне и зале.
С целью улучшения микроциркуляции и снятия болевых ощущений в конечностях широко применяется электрофорез лекарственных средств, 2-4-х камерные ванны, воздействие синусоидальными модулированными токами.
При наличии патологий опорно-двигательного аппарата назначается грязелечение в виде аппликаций и гальваногрязи. В реабилитационном лечении применяются ванны: лекарственные, углекислые, в том числе "сухие" углекислые ванны, минеральные (сероводородные, йодобромные), ароматические; лечебный душ; подводный душ-массаж.
Прием минеральной воды улучшает обмен веществ. С большим успехом используются такие методы лечения, как:
- кислородотерапия (в виде ингаляции и коктейля);
- гипокситерапия "Гоный воздух";
- иглорефлексотерапия;
- массаж;
компрессионная терапия.
ИТОГ
1. Возможно раннее начало реабилитационных мероприятий, которые должны органически вливаться в лечебные мероприятия, дополнять их.
2. Непрерывность реабилитации, что является основой ее эффективности.
3. Комплексный характер реабилитационных мероприятий. В реабилитации инвалида должны участвовать не только медицинские работники, но и другие специалисты: социолог, психолог, представители органов социального обеспечения и профсоюза, юристы и т. д. Руководство врача реабилитационными мероприятиями обязательно.
4. Индивидуальность системы реабилитационных мероприятий. Учитывается течение процесса заболевания, характер людей в различных условиях их жизни и работы, отсюда строго индивидуальные реабилитационные программы для каждого больного
Используемая литература.
- Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. – Киев: Здоровье, 1989.
Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига, 1991.
Гукасова Н.А. Реабилитация детей со сколиозом: Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. - М., 1998.
Довгань В. И., Темкин И. Б. Механотерапия. - М.: Медицина, 1981.
Епифанцев Е.А., Ролик И.С. Средства физической реабилитации в терапии остеохондроза позвоночника. - М.: ВНИТЦ, 1997.
Ибрагимова В.С. Точечный массаж. – М.: «Медицина», 1984. – 144 с.
Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата. - М.: Медицина, 1969.
Кокосов А.Н., Стрельцова Э.В. Лечебная физическая культура в реабилитации больных с заболеваниями легких. - Л.: Медицина, 1987.
Ловейко И.Д„ Фонарев М.И. Лечебная физическая культура при заболеваниях позвоночника у детей. - Л.: Медицина, 1988.
Научные основы физической культуры и здорового образа жизни. Учебное. пособие / Сост. В.Ю. Волков, Ю.С. Ланев, В.П. Петленко и др. под общей редакцией Д.Н. Давиденко. – СПб.: СПбГТУ; БПА, 2001.
При повреждениях опорно-двигательного аппарата (ОДА) часто возникают как анатомические, так и функциональные нарушения, которые ограничивают возможности самообслуживания, обеспечения бытовых потребностей и трудоспособность. Нередко они приводят к инвалидности. Часто утрата трудоспособности отмечается при повреждениях позвоночника, внутри- и околосуставных повреждениях, травмах кисти и пальцев.
Развивающиеся при повреждениях ОДА нарушения условно можно разделить на проявления общей и местной ответной реакции организма на патологический процесс. Так, в связи с тяжестью травмы могут нарушаться обменные процессы, снижаться реактивность организма, толерантность к физической нагрузке и др. Травма, а также вынужденный непривычный для больного режим ограниченной двигательной активности приводят к нарушению деятельности отдельных органов и систем. В ряде случаев перенесенные травмы ОДА провоцируют активизацию латентно протекавшего патологического процесса. Из-за существенного изменения функций органов и систем прежние механизмы их компенсации не справляются с нагрузкой.
Ведущее место среди нарушений функций, наблюдающихся при повреждениях ОДА, занимают двигательные расстройства, снижающие работоспособность верхних конечностей, опороспособность нижних, ограничивают статодинамическую функцию позвоночника. Выраженность этих расстройств связана с тяжестью повреждения, продолжительностью гипокинезии или акинезии, иммобилизации, постельного режима, а также с характером местных изменений. Речь идет о перестройке поврежденных тканей (формирование рубца, костной мозоли и др.), а также о вторичных изменениях в неповрежденных и непораженных тканях (гипотрофия мышц, сморщивание и утолщение суставной сумки, остеопороз и др.). Нередко, как общие, так и местные нарушения, развивающиеся при повреждениях ОДА, бывают обусловлены болью.
Составляя программу реабилитации при различных нарушениях двигательной функции, решение возникших при этом задач удобно разделить на ряд последовательных периодов, сформулировав предварительно одну или несколько специальных задач.
При первом знакомстве с больным, детально изучив особенности травматического повреждения, общее состояние больного, можно заранее прогнозировать результат: полное восстановление функции ОДА, частичное восстановление (улучшение), функциональный или анатомический дефект. В соответствии с этим формулируется цель, которая достигается при выполнении программы на соответствующем этапе (периоде).
При составлении программы реабилитации необходимо учитывать следующее:
Общее состояние больного, его психологический статус;
Состояние костной ткани (степень выраженности костной мозоли, остеопороз) и правильность сопоставления костных фрагментов;
Характер иммобилизации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез);
Состояние кожи, сухожилий, капсульно-связочного аппарата, мышечной ткани, сосудов и нервов;
Локализацию травмы (верхние, нижние конечности, кости таза, позвоночник) и ее характер (открытые или закрытые, около- или внутрисуставные повреждения);
Наличие повреждений нервных стволов и сосудов, сопутствующих костной травме.
Только при целости всех перечисленных структур (кость, связки, мышцы, нервы, сухожилия) можно говорить о функциональных нарушениях. В травматологической практике принято выделять три основных периода:
· иммобилизационный, длящийся до момента консолидации перелома или формирования соединительнотканного рубца, имеющего достаточную механическую прочность;
· постиммобилизационный - от момента снятия (прекращения) иммобилизации до улучшения состояния кожи, трофики тканей, восстановления амплитуды движений, тонуса мышц и т.п.;
· восстановительный - до полного восстановления работоспособности ОДА, или компенсации функционального дефекта.
При оперативных методах лечения говорят о раннем послеоперационном периоде (соответствует постиммобилизационному) и позднем послеоперационном периоде (часто его называют восстановительным). В каждом периоде лечения должна быть поставлена цель, определены конкретные задачи и выбраны соответствующие средства.
Период иммобилизации и реабилитации: Цель функционального лечения периода иммобилизации - обеспечить условия для максимально возможной двигательной активности больного и сохранение функции поврежденной конечности.
Задачи реабилитации : активизация кровообращения в поврежденной конечности; сохранение подвижности в свободных от иммобилизации суставах, при оперативных методах лечения в суставах смежных с оперированным сегментом; поддержание тонуса мышц поврежденной конечности; профилактика гипостатических осложнений при постельном режиме; обучение ходьбе при помощи костылей с наложенной гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации.
Выбор средств реабилитации зависит от характера иммобилизации. Следует учитывать, что даже при самом надежном (стабильном) виде фиксации есть вероятность смещения костных фрагментов, которая может привести к неправильному сращению (посттравматическая деформация) или несращению перелома (образование ложного сустава). Вместе с тем, при повреждениях суставов и сухожилий, поздние движения являются причиной формирования посттравматических контрактур.
Основные средства: общеразвивающие упражнения для неповрежденных конечностей; лечение положением (возвышенное положение для поврежденного сегмента); динамические упражнения для свободных от иммобилизации суставов травмированной конечности, выполняемые в облегченных условиях; различной интенсивности и длительности изометрические напряжения отдельных мышц (мышечных групп), при условии сопоставления отломков; идеомоторные упражнения; физические упражнения в водной среде, при стабильном накостном или внутрикостном остеосинтезе после заживления послеоперационной раны; ходьба при повреждении пояса верхних конечностей; обучение ходьбе с помощью костылей при травмах нижних конечностей.
Продолжительность периода иммобилизации определяется общепринятыми сроками консолидации переломов различной локализации.
Методические указания: 1) независимо от вида иммобилизации, важно помнить, что в период репозиции отломков не используются изометрические упражнения большой длительности и интенсивности, так как напряжение мышц может препятствовать проводимой для сопоставления отломков тракции и вызывать травматизацию мягких тканей костными отломками. Изометрические упражнения большой продолжительности и с возрастающей интенсивностью начинают выполнять только после сопоставления костных отломков (наличие репозиции перелома), так как взаимодавление отломков способствует формированию костной мозоли; 2) движения в смежных с травмированным сегментом конечности суставах следует выполнять в облегченных условиях или с самопомощью; 3) выполнение упражнений не должно вызывать усиления боли в области перелома; 4) занятие лечебной гимнастики (ЛГ) проводится 1 раз в день под руководством инструктора ЛФК и 3-4 раза в день самостоятельно; 5) общая нагрузка ЛГ регламентируется с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, она дозируется по общепринятым правилам; 6) возможность осевой нагрузки на травмируемую конечность (ходьба) и необходимость использования дополнительных средств опоры при ходьбе согласуется с врачом-травматологом.
Как правило, при переломах в постиммобилизационном или в послеоперационном периоде в той или иной степени наблюдаются трофические изменения в поврежденной конечности, отек травмированного сегмента конечности, болевой синдром, гипотрофия мышц, посттравматические контрактуры в суставах и связанные с ними нарушения координации движений.
Постиммобилизационный период . Цель реабилитации после прекращения иммобилизации или после удаления металлических конструкций (ранний послеоперационный период) - улучшение функции поврежденной конечности.
Задачи лечения и реабилитации в постиммобилизационном периоде: уменьшение болевого синдрома, отека и трофических нарушений в конечности, расслабление околосуставных мышечных групп, увеличение подвижности и эластичности мягкотканных периартикулярных тканей, улучшение подвижности в суставе. Наибольшие усилия требуются для восстановления подвижности в суставах - ликвидации контрактуры.
Ограничение подвижности в суставе может быть связано как с изменениями в самом суставе, так и вне него. Препятствия, которые ограничивают движения, могут быть твердыми и неподатливыми, например костные выступы при неправильно сросшихся переломах, остеофиты. В данном случае прогноз восстановления функции сустава неблагоприятный.
В соответствии с установкой дистального сегмента конечности и направлением ограничения движений в суставе контрактура бывает сгибательной (ограничение разгибания в суставе), разгибательной (ограничение сгибания в суставе), отводящей (ограничение приведения), приводящей (ограничение отведения) и ротационной (ограничение вращения). Исходя из того, насколько сохранившаяся подвижность сустава обеспечивает работоспособность конечности, контрактуры могут быть функционально выгодные и невыгодные. Для определения перспективы устранения контрактуры определяют их податливость корригирующему воздействию. Так, различают мягкую, или податливую, контрактуру в результате напряжения мышц и жесткую, фиксированную контрактуру, или артрогенную, с упругим противодействием при попытке ее коррекции.
В зависимости от того, какая ткань играет ведущую роль при образовании контрактуры, различают дерматогенные, десмогенные, миогенные, в том числе рефлекторные, артрогенные контрактуры и др. В клинической практике среди посттравматических контрактур чаще отмечаются комбинированные контрактуры, образование которых, в той или иной степени, связано как с мягкотканными структурами, так и с патологическими рефлекторными реакциями.
Общими принципами борьбы с контрактурами следует считать раннее начало, адекватность интенсивности воздействия, многократность повторений корригирующих воздействий в течение дня, оптимальную последовательность используемых средств реабилитации, комплексный подход, достаточную продолжительность курса реабилитационных мероприятий.
В постиммобилизационном периоде следует руководствоваться принципами реабилитации при так называемых свежих контрактурах (давность до 3 мес.).
Для реализации многократности воздействия в течение дня лечебно-восстановительные средства целесообразно применять сериями.
Первая серия лечебно-восстановительных мероприятий состоит из криотерапии, пассивной механотерапии и лечения положением. Криотерапия может проводиться с помощью специальных аппаратов, когда поверхность сустава и смежные сегменты конечности охлаждаются струей холодного воздуха. В отсутствие специальной аппаратуры можно проводить криомассаж кусочками льда, помещенными в пластиковый пакет. Продолжительность процедуры 10 мин. Сразу после криотерапии выполняются пассивные упражнения на механоаппарате (механическая шина) с минимальной скоростью и амплитудой движения до боли. Продолжительность процедуры 20-30 мин. При отсутствии специальных аппаратов возможно выполнение физических упражнений, состоящих в основном из пассивно-активных движений в суставе. Эти движения выполняются с помощью инструктора ЛФК или с помощью неповрежденной конечности. Следует помнить, что рычаговое усилие дистального сегмента конечности может привести к деформации костной мозоли при ее недостаточной зрелости. Поэтому при использовании, как механотерапии, так и физических упражнений следует выбирать адекватное для поврежденного сегмента конечности исходное положение. Например, при контрактуре коленного сустава исходное положение больного - лежа на животе, а движения в суставе должны выполняться за счет сгибания голени с помощью неповрежденной ноги или с помощью инструктора ЛФК, а при достаточной прочности костной мозоли или рубца с помощью рычага механотерапевтического аппарата. Движения нужно выполнять многократно, строго в одной плоскости. Продолжительность занятия 10-20 мин. Занятие заканчивается так называемым лечением (коррекцией) положением - специальной укладкой (фиксацией конечности) в положении максимально достигнутого угла сгибания на 5-7 мин. При этом у пациента может быть ощущение натяжения мягких тканей около сустава и допускается легкая боль, которая сразу после прекращения занятия купируется (см. рис 1.1).
Вторая серия мероприятий состоит из ручного массажа, физических упражнений, лечения положением и обезболивающей электротерапии. Ручной массаж проводят по классической методике. Сначала массируют проксимальный отдел конечности, затем сустав. При выраженном отеке области сустава или дистальных отделов конечности осуществляют ручной лимфодренаж, способствующий уменьшению отека тканей. Затем выполняют физические упражнения с самопомощью или помощью инструктора ЛФК в адекватном положении пораженной конечности. Следует отметить, что на этом этапе проведения реабилитационных мероприятий важен именно пассивный компонент движения, т.е. по возможности движение в суставе должно выполняться с минимальным мышечным напряжением. Этому способствуют как положение конечности, так и дополнительная помощь при движении. Продолжительность ЛГ 15- 30 мин. Занятие заканчивается лечением положением, аналогично предыдущей серии.
Третья серия мероприятий состоит из физических упражнений в воде в сочетании с вихревым массажем и лечением положением в воде. Температура воды в лечебной гидрокинезотерапевтической ванне поддерживается на уровне 35-37°С, что способствует лучшему расслаблению мягких тканей и связочного аппарата. В течение 10 мин. проводится вихревой массаж, а затем выполняются упражнения в воде в горизонтальной плоскости с плавучими предметами (см. рис. 1.2.)
Продолжительность занятия 15-30 мин. с последующим лечением положением в течение 5-7 мин. Вихревой массаж можно заменить подводным струевым массажем околосуставных мышц с давлением водной струи до 1 атм. и добавлением воздуха. Для более нежного, расслабляющего воздействия на мышцы используются насадка с большим диаметром и большое расстояние до массируемой поверхности.
В домашних условиях можно выполнять упражнения в ванне с добавлением в нее морской соли (1-1,5 кг на ванну).
При невозможности использования всех указанных средств необходимо повторять серии однотипных процедур в течение дня. Например, при отсутствии механотерапии и гидрокинезотерапии можно повторять занятия физическими упражнениями и лечение положением (см. рис. 1.3.)
Причем, если имеются ограничения сгибания и разгибания, следует на одном занятии делать акцент на сгибание, а на другом - на разгибание. После достижения 50-60% нормальной подвижности сустава нужно переходить к программе восстановительного периода.
Восстановительный период. Цель - полное восстановление функции и работоспособности поврежденной конечности.
Задачи этого периода - полное восстановление подвижности в суставе, нормализация тонуса мышц и их укрепление, восстановление координации движений и основных двигательных стереотипов.
Важно помнить, что сначала необходимо добиться по возможности полного восстановления подвижности, а лишь затем укреплять мышцы. Без достаточной амплитуды движений в суставе нельзя переходить к тренировке силы, координации движений.
Первая серия процедур состоит из последовательного применения средств физиотерапии. С целью рассасывания спаечного процесса применяется ультразвуковая терапия на область сустава. Затем проводится электростимуляция мышц, способствующая активной коррекции контрактуры.
Вторая серия мероприятий состоит из ручного массажа проксимально расположенного сегмента конечности также с преимущественным воздействием на мышцы, способствующие активной коррекции контрактуры, и на связочно-капсульный аппарат сустава. После массажа проводится занятие ЛГ с использованием упражнений как на увеличение подвижности в суставе (см. рис. 1.4, 1.5) так и на укрепление околосуставных мышц. Упражнения на увеличение подвижности в суставе продолжают выполняться в облегченных исходных положениях. Однако при выполнении движений с помощью инструктора ЛФК допускается растягивающее усилие в направлении коррекции контрактуры с преодолением легкой боли. Упражнения на укрепление мышц, способствующих активной коррекции контрактуры, выполняются с дополнительной нагрузкой на мышцы за счет растяжения резиновых бинтов, эспандеров (см. рис. 1.6), отягощения легкими гантелями (0,5 кг), медицинболами и др. Занятие заканчивается лечением положением с более интенсивным растяжением периартикулярных тканей в течение 5-8 мин.
Занятие ЛГ может быть дополнено механотерапией на аппаратах активного типа, направленной на укрепление соответствующих мышечных групп (блоковая терапия, изокинетические аппараты, тренажеры). Однако при назначении данных видов механотерапии должна быть полная уверенность в прочности костной мозоли.
Третья серия мероприятий включает физические упражнения в воде, подводный массаж и трудотерапию. Физические упражнения в воде выполняются в бассейне или гидрокинезотерапевтической ванне с температурой воды 30-32 °С. Показаны свободное плавание, упражнения с предметами, усиливающими сопротивление воды (ручные или ножные ласты, пенопластовые гантели). Подводный струевой массаж околосуставных мышц проводится с давлением водной струи до 1,5-2,0 атм., с использованием наконечника малого диаметра и уменьшением расстояния до массируемой поверхности.
Для восстановления координации движений верхней конечности применяются трудотерапия (шитье, вырезание, склеивание, вязание, лепка) и тренировка бытовых навыков (застегивание пуговиц, молний, открывание ручек, замков), работа с компьютером (пользование клавиатурой, мышью, джойстиком). Для нижней конечности используется тренировка в ходьбе (простой и усложненной) с преодолением препятствий, имитация ходьбы на тренажерах.
Контрольные вопросы и задания.
1. Факторы, которые надо учитывать при составлении программ реабилитации при повреждениях опорно-двигательного аппарата.
2. Охарактеризовать периоды реабилитации при травмах при консервативном и оперативном лечении.
3. Задачи, средства и методы физической реабилитации в иммобилизационном периоде.
4. Задачи, средства и методы физической реабилитации в постиммобилизационном периоде.
5. Дайте представление о задачах, средствах и методах физической реабилитации в восстановительном (тренировочном) периоде при повреждениях опорно-двигательного аппарата.