Большая и малая дексаметазоновые пробы являются важным диагностическим инструментом, использующимся врачами-эндокринологами. Эти функциональные тесты позволяют установить наличие избыточного производства кортизола, а также предполагаемую причину этого явления. Их проведение необходимо по той причине, что анализ на определение базального уровня кортизола является малоинформативным исследованием. Для проведения проб и получения достоверных результатов необходимо соблюдать ряд определенных требований.

Малая дексаметазоновая проба

Малой эта проба называется из-за низкой дозы препарата, используемой при ее проведении. В настоящий момент применяется модификация этого метода, которая носит название ночной подавляющий тест с Дексаметазоном. Эта проба показывает наличие повышенного производства кортизола и используется при выявлении у пациента симптомов, подозрительных на гиперкортицизм:

• специфический (кушингоидный) тип ожирения - тонкие руки и ноги, перераспределение жира с отложением его в верхней половине туловища;
• багровые стрии;
• лунообразное лицо;
• артериальная гипертензия;
• нарушения менструального цикла и бесплодие у женщин.

Гиперкортицизм возникает в результате автономного производства кортизола корой надпочечников (кортикостерома, гиперплазия коры) или при стимуляции синтеза вещества высоким уровнем адренокортикотропного гормона (АКТГ) при аденоме гипофиза (болезнь Кушинга) или эктопированном АКТГ-синдроме (аномальный синтез АКТГ вне гипофиза, возникающий чаще всего при мелкоклеточном раке легкого).

Расстройства в сфере гинекологии встречаются только при болезни Кушинга. При этой патологии, помимо повышения уровня кортизола, развивается гиперандрогения - увеличение количества мужских гормонов в крови женщины.

Методика проведения

Тест проводится в амбулаторных или стационарных условиях. Специфическая подготовка к нему не требуется. Женщинам эту пробу можно проводить в любой день менструального цикла. Перед тестом во избежание недостоверных результатов желательно отменить следующие медикаменты:

• барбитураты за 1 сутки;
• противосудорожные за 1 сутки;
• Рифампицин за 1 сутки;
• комбинированные оральные контрацептивы за 6 недель до проведения теста.

Пациенту необходимо принять в 23:00 две таблетки Дексаметазона, которые содержат 1 мг действующего вещества. В 8:00 на следующий день проводится забор крови с определением уровня кортизола.

Интерпретация результатов

В норме такая доза Дексаметазона подавляет секрецию адренокортикотропного гормона гипофиза. В результате снижается его стимулирующее воздействие на синтез кортизола. По этой причине у здоровых людей после проведения ночного подавляющего теста уровень кортизола в 8 часов утра следующего дня не превышает 50 нмоль/л. Такую пробу называют положительной.

Если показатели выше 50 нмоль/л, тест является отрицательным, что свидетельствует о наличии гиперкортицизма, однако не позволяет установить его природу. Для определения предположительной причины проводится большая дексаметазоновая проба.

Расшифровку результатов теста должен осуществлять врач-эндокринолог.

Большая дексаметазоновая проба

Показанием к проведению этого исследования является отрицательный ночной подавляющий тест. Маленькая доза Дексаметазона (1 мг) у здорового человека приводит к подавлению синтеза АКТГ. При наличии аденомы гипофиза, которая производит избыточное количество вещества, этого не происходит.

Для диагностики депрессии используют дексаметазоновый тест. Он основан на том, что при депрессии повышается уровень кортикостероидов и кортизола. После введения 1 мг. дексаметазона, уменьшается количество АКТГ (адренокортикотропного гормона), а уровень кортизола остается высоким.

В таблице предоставлена информация о физиологической основе дексаметазонового теста.

В 80–е года прошлого века дексаметазоновый тест использовался чаще. Его чувствительность составляла 44%, а специфичность –93% при депрессии (Arana et Baldessarini). Если у пациентов были другие психические расстройства, то показатели специфичности снижались. При панических атаках и тревоге до 88,2%, при шизофрении – 86,9%, алкоголизме– 80%.

Ряд исследователей фиксировали положительные результаты дексаметазонового теста при обсессивно–компульсивном расстройстве.

Пол и возраст не влияли на показатели дексаметазонового теста, но у лиц пожилого возраста его значения могли быть выше.

Антипсихотики, антидепрессанты, препараты лития не оказывают влияния на результаты теста, а барбитураты, бензодиазепины, противосудорожные средства могут привести к ложноположительному результату.

При алкогольном опьянении и приеме кофеина также отмечаются ложноположительные результаты.

Аналогичные данные бывают при опухоли головного мозга, сахарном диабете, болезни Аддисона, Иценко–Кушинга, сердечно–сосудистой недостаточности, инфекционных заболеваниях, травмах, беременности. Это является показателем того, что дексаметазоновый тест имеет относительную специфичность.

Но все, же показатели дексаметазонового теста нормализуются при выходе из депрессии, а его повышенные показатели могут отражать негативный прогноз и повышенный риск суицида.

Большое диагностическое значение дексаметазоновый тест имеет при психотической депрессии и биполярном аффективном расстройстве.

Чувствительность теста связана с наследственной предрасположенностью к депрессии. Биохимической основой теста является изменение чувствительности рецепторов к глюкокортикоидам, что приводит к низкому уровню АКТГ в ответ на введение кортикотропин–релизинг фактора. Также отсутствует подавляющий эффект уровня кортизола при введении дексаметазона (синтетического глюкокортикоида). Таким образом, несмотря на некоторые недостатки, дексаметазоновый тест может использоваться при лечении депрессии.

Тест на подавление дексаметазона позволяет оценить реакцию организма на кортикстероиды (дексаметазон) и изменение кортизола в крови. Тест на подавление дексаметазона заключается в том, что вам необходимо принять таблетку этого кортикостероида и сдать кровь на следующий день. При гиперадренокортицизме (синдром Кушинга) производится повышенное количество кортизола. Когда гипофиз производит меньше АКТГ, надпочечники производят меньше кортизола. Дексаметазон подавляет производство АКТГ и позволяет проследить за изменениями уровня кортизола.

Зачем проводят тест на подавление дексаметазона?

Тест на подавление дексаметазона проводится для диагностики синдрома Кушинга.

Некоторые доктора считают, что суточный анализ мочи на кортизол даёт более точные результаты, чем тест на подавление дексаметазона. Суточный анализ мочи может также использоваться для диагностики синдрома Кушинга.

Кровь может сразу же проверяться на АКТГ.

2. Как подготовиться и как проводится тест?

Как подготовиться к тесту на подавление дексаметазона?

За 10-12 часов перед тестом на подавление дексаметазона нельзя есть и пить. Также рекомендуется сообщить доктору обо всех препаратах, которые вы принимаете, т.к. многие из них могут изменить результат. Возможно вам скажут не принимать какие-то из них перед тестом.

Как проводится тест на подавление дексаметазона?

Вечером перед взятием крови на анализ (около 11 часов) вам нужно будет принять таблетку, содержащую 1 миллиграмм дексаметазона. Рекомендуется запить её молоком. На следующее утро у вас возьмут кровь из вены. Забор крови проводится по стандартной процедуре.

3. Каковы риски и что может помешать тесту?

Возможные риски теста на подавление дексаметазона могут быть связаны только с забором крови из вены. В частности, появление синяков на месте пункции и воспаление вены (флебит). Тёплые компрессы по нескольку раз в день избавят вас от флебита. Если вы принимаете разжижающие кровь препараты, то возможно кровотечение в месте пункции.

Что может помешать тесту на подавление дексаметазона?

Причины, которые могут помешать тесту на подавление дексаметазона:

• Беременность или ожирение;
• Сильная потеря веса, обезвоживание или внезапное прекращение злоупотребления алкоголем;
• Диабет;
• Чересчур быстрый процесс метаболизма (требует большей дозы дексаметазона);
• Серьёзные травмы;
• Приём барбитуратов, фенитоина, контрацептивов, аспирина, морфина, метадона, лития, ингибиторов моноаминоксидазы, диуретиков.

Тест на подавление дексаметазона (ТПД) Дексаметазон - это синтетический глюкокортикоид длительного действия с большим периодом полураспада. Приблизительно 1 мг дексаметазона равен по действию 25 мг кортизола. Тест на подавление дексаметазона используется для подтверждения диагноза депрессии с меланхолией или эндогенной депрессии. Процедура. Больному вводят 1 мг дексаметазона перорально в 23 ч; измерения кортизола плазмы производятся в 8 ч утра, а также в 16 и в 23 ч вечера. Если уровень кортизола плазмы превышает 5 мг/дл, это характеризует отсутствие подавления и рассматривается как патологическая или позитивная реакция. Подавление кортизола указывает на то, что гипоталамо - адренало - гипофизарная ось функционирует нормально. Еще в 1930 г. было показано, что нарушение функции этих систем обусловлено стрессом.

ТПД можно использовать в качестве контроля за эффективностью лечения. Нормализация этого теста, однако, не означает, что можно прекращать лечение антидепрессантами, так как. ТПД иногда нормализуется раньше, чем исчезают клинические признаки депрессии.

Имеются данные о том, что у больных с позитивной реакцией на ТПД, особенно если уровень кортизола превышает 10 мг/дл, обычно бывает высокая эффективность лечения при применении соматических методов терапии, например, электросудорожной терапии (ЭСТ) или терапии циклическими антидепрессантами. Однако в связи с разной чувствительностью и специфичностью ТПД иногда возникают ложные результаты, как положительные, так и отрицательные.

Ложноположительные результаты этого теста могут иметь место, если больной получал фенитол (Phenitol), барбитураты, мепробаматы, глутетимид (Glutethimide), метиприлон (Methyprylon), метаквалон, карбамазепин, а также при наличии сердечной недостаточности, гипертензии, почечной недостаточности, рака в стадии диссеминации, серьезных инфекционных заболеваний, недавно перенесенных тяжелых травм, хирургических вмешательств, при лихорадке, тошноте, дегидратации, заболеваниях височной доли, лечении большими дозами эстрогенных гормонов, беременности, болезни Кушинга, сахарном диабете, сильном похудании (нарушение питания, анорексия), злоупотреблении алкоголем.

Ложные отрицательные результаты могут быть вызваны гипофункцией гипофиза, болезнью Аддисона, длительной терапией синтетическими стероидами, индометацином, большими дозами ципрогептидина и большими дозами бензодиазепинов.

Эндогенный гиперкортицизм или синдром Кушинга - это комплекс клинических симптомов, которые обусловлены длительным воздействием кортикостероидов на организм вследствие их избыточной эндогенной продукции. Эндогенный гиперкортицизм может быть АКТГ-зависимым (чаще всего) и АКТГ-независимым (АКТГ адренокортикотропный гормон). Наиболее частой причиной АКТГ-зависимого гиперкортицизма является кортикотропинома гипофиза (болезнь Кушинга или гиперкортицизм центрального генеза), реже - эктопическая продукция АКТГ опухолью или, крайне редко, эктопическая продукция кортикотропин-рилизинг-гормона. В большинстве случаев причиной заболевания АКТГ-независимым гиперкортицизмом служит опухоль коры надпочечника (кортикостерома или реже адренокортикальный рак). Рассмотрим основные принципы и тесты лабораторной диагностики эндогенного гиперкортицизма.

Запомните ! На практике наиболее частой причиной развития клинических признаков гиперкортицизма является экзогенный прием глюкокортикоидов, в связи с чем перед проведением диагностических исследований причины развития эндогенного гиперкортицизма крайне важно исключить :
во-первых, возможные варианты попадания в организм кортикостероидных препаратов;
во-вторых, псевдокушингоидные состояния (иначе - функциональный гиперкортицизм), которые сопровождаются гиперкортизолемией без развития ярких клинических признаков гиперкортицизма (депрессия и др. психические расстройства, алкоголизм, ожирение, гипоталамический синдром, некомпенсированный сахарный диабет, заболевания печени, беременность).

Согласно рекомендациям Европейского общества эндокринологов (2008) обследование на наличие эндогенного гиперкортицизма назначается в следующих случаях :
наличие патологических состояний, которые не соответствуют возрасту: остеопороз, артериальная гипертензия у молодых;
наличие нескольких прогрессирующих патологических симптомов, которые патогномоничны для гиперкортицизма (например, диспластическое ожирение, трофические изменения кожных покровов, проксимальная миопатия - мышечная слабость и атрофия мышц, нарушения менструального цикла и снижение либидо как следствия вторичного гипогонадизма, гирсутизм и др.)
появление багровых стрий шириной более 1 см;
сочетание нарушения роста и увеличения массы тела у детей;
наличие инциденталомы (новообразование надпочечника, которое случайно обнаружено методами исследования, выполняемыми с иными диагностическими целями).

Для определения повышенной продукции кортизола в организме (проявление гиперкортицизма) используют следующие лабораторные [диагностические] тесты:

(1 ) Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (или ПТД1). В основе пробы лежит подавление секреции АКТГ и, как следствие, снижение продукции кортизола в ответ на прием дексаметазона. Предварительная подготовка не требуется. Возможно амбулаторное проведение теста при уверенности в том, что пациент примет таблетки вовремя. Методика проведения: пациент принимает 1 мг дексаметазона в 23.00, в 8 - 9 ч следующего утра берут кровь для исследования уровня кортизола. В норме уровень кортизола подавляется менее нижней границы нормы для данной лаборатории, обычно менее 5 мкг/дл (<3 мкг/дл по рекомендациям других авторов) или 140 (100) нмоль/л. Однако ряд исследователей предлагают использовать более жесткие критерии: снижение кортизола должно быть менее 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л).

(2 ) 48-Часовой подавляющий тест с 2 мг в день дексаметазона (или ПТД2). Некоторые авторы предпочитают использовать данный тест в качестве скринингового, особенно при подозрении на псевдокушингоидное состояние, а также для исключения субклинического синдрома Кушинга. Методика проведения: дексаметазон назначается по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, кортизол определяют в 9 ч утра на 3-й день (через 6 ч после приема последней таблетки дексаметазона). В норме уровень кортизола составляет менее 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л).

(3 ) Исследование уровня свободного кортизола в слюне в вечернее время (двукратное определение). В норме уровни кортизола в слюне в 23 - 24 ч не превышают 145 нг/дл (4 нмоль/л) при использовании твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) или масс-спектрометрии.

(4 ) Определение содержания свободного кортизола в суточной моче (двукратное определение). Пациентам должны быть объяснены правила сбора суточной мочи: первая порция мочи после сна не собирается, а собираются все последующие, включая утреннюю порцию второго дня. Посуду для сбора мочи необходимо держать в холодильнике, но не замораживать. Тест имеет высокую чувствительность (95%), но низкую специфичность (считается, что если за сутки экскретируется > 250 мкг кортизола, то наличие эндогенного гиперкортицизма не вызывает сомнений).

(5 ) Исследование уровня кортизола крови в 23.00 ч (применяют в качестве дополнительного теста в случае приема пациентом противосудорожных препаратыов, а также в случае сомнительных результатов при ПТД1, и при исследовании содержания кортизола суточной мочи). Измерение кортизола сыворотки в ночное время (23.00) можно проводить во время сна (кровь должна быть взята не позднее чем через 5 - 10 мин после просыпания, предварительная катетеризация облегчает данную процедуру) либо в состоянии бодрствования. Уровень кортизола в сыворотке крови более 207 нмоль/л (7,5 мкг/дл) во время бодрствования либо более 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл) в пробе, взятой во время сна, характерен для эндогенного гиперкортицизма (синдрома Кушинга).

(6 ) Комбинированный тест: ПТД2 + стимуляция кортикотропин-рилизинг-гормона (может быть использован при сомнительных результатах определения свободного кортизола в суточной моче, а также результатов, полученных в ходе ПТД1 и ПТД2. Методика проведения: дексаметазон принимают по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 48 ч (начало приема с 12.00 дня), кортикотропин-рилизинг-гормона в дозе 1 мкг/кг (максимально 100 мкг) вводят внутривенно в 8.00 (через 2 ч после приема последней дозы дексаметазона). Уровень кортизола в крови определяют через 15 мин. Его повышение более 1,4 мг/дл (38 нмоль/л) подтверждает диагноз эндогенного гиперкортицизма (следует заметить, что в настоящее время препараты кортикотропин-рилизинг-гормона в РФ не зарегистрированы).