Центральная окклюзия - это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает.

Центральная окклюзия - положение функциональное, а не статическое. В течение жизни высота центральной окклюзии меняется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Состояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.

Характеризуется центральная окклюзия максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в положении центральной окклюзии развивают максимальную мышечную тягу; в этом положении происходит наиболее эффективное дробление пищи; собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно; средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные головки располагаются на скате суставных бугорков, у их основания.

Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о привычной окклюзии, которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координированная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС. Различают еще ретрузивное (крайне заднее положение) нижней челюсти, из которого она не может быть смещена дистально, так как ее смещение ограничивают боковые связки сустава. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной окклюзии на 0,5-1 мм и в 90% случаев не совпадает с центральной оклюзией.

Перечисленные положения нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с ними иногда приходится встречаться.

При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды. Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.

Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные.

Статические методы. В основу этих методов положен принцип постоянства центрального соотношения челюстей. Это метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Ватсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равно расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии; метод Гизи, который определял высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Все эти методы неточны и в основном дают завышение нижнего отдела лица.

фнвдпвльньБ методы. Габер предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную тягу, Габер ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. Впереди верхнего воскового валика укрепляли маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти - металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагали производить движения нижней челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчивается угол приблизительно 120°. Расположение штифта на вершине угла и будет показывать центральное соотношение челюстей.

Существует внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При выполнении различных движений нижней челюстью на нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

♦ Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения вследствие неточности определения или сложности выполнения. В повседневной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.

Анатомо-физиологинеский метод. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2-3 мм. Физиологический покой - это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами 2-3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были острыми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем.

Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть в переднем участке приблизительно 15 см, а в области жевательных зубов 5-7 мм.

В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3-4 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8-10 мм.

Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти должен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге.

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-15 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости.

от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм (рис. 200).

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником.

При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки - положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачкоь - должны быть параллельны (рис. 201). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: I 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикаль

ный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер.

Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1-15 мм, то этот участок необходимо срезать.

Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую - на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной ли|ниям, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша.

Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну - выше, другую - ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда.

предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде.

Следующий этап - припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2-3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом.

Рис. 201. Ориентиры лица для определения и формирования протетической плоскости, а - в переднем участке; б - в области жевательных зубов.

Рис. 200. Положение верхнего окклюзионного валика по отношению к верхней губе (схема). 1 - выше губы; 2 - на уровне губы; 3 - ниже губы.

Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм.

Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.

Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (рис. 202). При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.

Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края.

При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.

Функционально-физиологический метод. Организм человека представляет сложную, постоянно изменяющуюся биологическую.

Рис. 202. Постановка передних зубов по отношению к антропометрическим ориентирам.

систему, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи.

По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. Поэтому статические методы, а также методы, которые не способны учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функционально физиологические особенности, которые свойственны зублчелюстной системе в конкретный момент ортопедического лечения, приводят к целому ряду OL бок и снижению качества ортопедической помощи.

Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это в свою очередь влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. В связи с этим ортопедическое лечение при беззубых челюстях является одним из серьезнейших и сложных разделов ортопедической стоматологии.

Чем может быть представлен сигнал обратной связи, кото, рый можно было бы зарегистрировать при работе зубочелюстной системы, одним из основных функциональных свойств которой является пережевывание пищи? Естественно, усилием, которое способен развивать весь комплекс мускулатуры. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и других зон полости рта.

Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие, а само устройство, используемое для этой цели, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе. На основе такого подхода был разработан специальный аппарат определения центральной окклюзии АОЦО с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных факторов с точностью ±0,5 мм.

Аппарат имеет устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. Результаты усилий мышц могут фиксироваться в килограммах или быть записаны при помощи самописца на ортограмме. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия (рис. 203).

Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припасовывают во рту и после укорочения края на 1-2 мм и окантовки ортокором функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней - специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. Приданном соотношении расстояние между челюстями заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Последний не только ограничивает смыкание челюстей, но и балансирует всю систему и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способны развивать максимальное усилие. Следует отметить, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально уровень развиваемого усилия снизится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 204).

На опорную пластину верхней базисной ложки наносят тонкий слой расплавленного воска и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы. Вершина этой фигуры будет являться той точкой, в которой челюсти будут находиться в центральном соотношении.

Следующий этап - определение окклюзионной поверхности. Данный этап может осуществляться как традиционными методами, под контролем опорного штифта, так и с помощью воскокарборундовых валиков, которые позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают такими, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5-2,0 мм. Притирку валиков производят под строгим контролем штифта, при котором невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта в отношении фигуры на опорной площадке верхней челюсти.

С помощью внутриротового устройства целесообразно провести также снятие функциональных слепков под давлением штифта. Это позволит учесть не только податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функции в слепке, а следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.

Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям определение центрального соотношения челюстей производят с применением устройства, разработанного А. Л. Сапожниковым и М. А. Нападовым. Устройство состоит из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, передняя часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 205).

Обычным способом оформляют переднюю часть верхнего

кклюзионного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзион: ного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы внеротовая часть установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое.

После удаления устройства, имеющего толщину 15>-2,0 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.

После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.

Требования к восковым базисам с окклюзионными валиками:

базисы должны плотно прилегать к моделям на всем протяжении;

края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели;

восковые базисы должны быть укреплены проволокой для предупреждения их деформации;

окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;

высота валика должна быть 2 см, ширина 8-10 мм;

верхний окклюзионный валик в области вторых моляров должен быть срезай под углом в сторону верхнечелюстных бугров.

В том случае если прикусные валики располагаются напротив естественных зубов противоположной челюсти, то с окклюзионной поверхности прикусного валика срезают воск на толщину восковой пластины, которую разогревают и помещают на окклюзионную поверхность.

Для изготовления восковых базисов используют воск базисный, который разогревают и очень плотно обжимают вокруг модели.

С помощью регистраторов прикуса.

Данный вид фиксации осуществляется с помощью силиконовых оттискных материалов высокой вязкости. Представителями последних являются: Регистрадо фирмы «Воко» (Германия), Репросил, (США), Регисил (США), Гарант Димепшн.

Методика : Пациент смыкает зубы в положении центральной окклюзии. С помощью шприца- пистолета выдавливают пасту в межзубные промежутки по окклюзионной поверхности зубов, начиная с дистальных отделов. После затвердения пасты просят пациента открыть рот и вынимают силиконовый шаблон.

2 Клинический этап

Определяем центральное соотношение челюстей.

Методы установления нижней челю­сти в положение центральной окклюзии.

Функциональный -

Для установления нижней челюсти в центральное положе­ние голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед.

Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны.

После этого просят пациента поднять кон­чик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одно­временно сделать глотательное движение. Этот прием почти все­гда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной по­зиции.

Некоторые руководства по ортопедической стоматологии рекомендуют для этой цели на верхнем восковом шаблоне, по его заднему краю, сделать бугорок из воска, который больному сле­дует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот (Валькоф). Когда пациент закрывает рот, прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, ука­зательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, что­бы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следу­ет повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место прав ильное смыкание.

Насильствен­ный

Инструментальный (предусматривает ряд приспособлений, способствующих установлению нижней челюсти в центральной окклюзии), но они применяются редко, только в трудных слу­чаях клинической практики. При этом проводят насильствен­ное смещение нижней челюсти кзади давлением руки врача на подбородок пациента.

Эта статья о центральном соотношении и центральной окклюзии. О высоте прикуса и высоте покоя. Она поэтапно расскажет о том, как работает врач, какие методы определения центральной окклюзии он использует.

План статьи:

1. Что такое центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей? И в чём между ними разница?
2. Этапы определения центрального соотношения

Подробно:

• Методы определения нижней трети лица. Анатомо – физиологический метод.
• Методы фиксации ЦО после её определения.
• Нанесение анатомических ориентиров на готовый базис.

Начнём наш рассказ.

1) К стоматологу пришел назначенный пациент. Сегодня по плану — определение центрального соотношения. Врач приветствует своего подопечного и надевает перчатки и маску. Он усаживает пациента в кресло. Пациент сидит прямо, опирается на спинку кресла. Его голова слегка запрокинута назад…

Ах, да! Кое-что нужно вам объяснить. Иначе, мы с вами можем не понять друг друга. Это слова, которые будут часто встречаться в нашем рассказе. Их значение нужно точно знать.

Центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей

Понятия центральная окклюзия и центральное соотношение часто обобщают, но их значения абсолютно разные.

Окклюзия – это смыкание зубов. Как бы пациент не закрыли рот, если хотя бы два зуба соприкасаются – это окклюзия. Вариантов окклюзии тысячи, но их всех невозможно ни увидеть, ни определить. Для стоматолога важны 4 вида окклюзии:

• Передняя
• Задняя
• Боковые (левая и правая)
• и Центральная

Это окклюзия — равномерное смыкание зубов

Центральная окклюзия – это максимальное межбугорковое смыкание зубов. То есть, когда друг с другом контактирует столько зубов, сколько возможно у этого человека. (Лично у меня 24).

Если у пациента нет зубов, то нет и центральной (и вообще никакой) окклюзии. Зато есть центральное соотношение .

Соотношение – это расположение одного предмета по отношению другому. Когда мы говорим о соотношении челюстей, мы имеем в виду, как нижняя челюсть относится к черепу.

Центральное соотношение – самое заднее положение нижней челюсти, когда головка сустава правильно располагается в суставной ямке. (Крайнее передне-верхнее и срединно-сагитальное положение). В центральном соотношении может не быть окклюзии.

В центральном соотношении сустав занимает максимально верхне-заднее положение

В отличие от всех видов окклюзии центральное соотношение не меняется всю жизнь. Если не было болезней и травмы сустава. Поэтому если невозможно определить центральную окклюзию (у пациента нет зубов), врач воссоздаёт её, ориентируясь на центрального соотношения челюстей.

Чтобы продолжить рассказ не хватает еще двух определения.

Высота покоя и высота прикуса

Высота прикуса – это расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии

Высота прикуса — расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии

Высота физиологического покоя — это расстояние между верхней и нижней челюстью, когда все мышцы челюсти расслаблены. В норме она обычно больше высоты прикуса на 2-3 мм.

В норме она на 2-3 мм больше высоты прикуса

Прикус может быть завышенным или заниженным . Завышен прикус при неправильно изготовленном протезе. Грубо говоря, когда искусственные зубы выше, чем были свои собственные. Врач видит, что высота прикуса меньше высоты покоя на 1 мм или ровна ей, или больше ее

Нижняя треть лица значительно больше средней

Занижен – при патологической стираемости зубов. Но есть вариант и неправильного изготовления протеза. Врач видит, что высота прикуса больше высоты покоя. И эта разница больше 3-х мм. Чтобы не занизить и не завысить прикус врач измеряет высоту нижнего отдела лица.

На фото слева нижняя треть лица меньше средней трети

Теперь вы знаете всё что нужно, и мы можем вернуться к доктору.

2) Он получил от техника восковые базисы с прикусными валиками. Сейчас он внимательно рассматривает их, оценивая качество:

• Границы базисов соответствуют нарисованным на модели.
• Базисы не балансируют. То есть они на всём протяжении плотно прилегают к гипсовой модели
• Восковые валики изготовлены качественно. Они не расслаиваются и стандартного размера (в области передних зубов: высота 1,8 – 2,0 см, ширина 0,4 – 0,6 см; в области жевательных зубов: высота 0,8-1,2 см, ширина 0,8 – 1,0 см).

3) Врач снимает базисы с модели, дезинфицирует их спиртом. И он охлаждает их 2-3 минуты в холодной воде.

4) Верхний восковой базис врач надевает на челюсть, проверяет качество базиса во рту: держится ли он, соответствуют ли границы, нет ли балансировки.

6) После этого он формирует высоту валика в переднем отделе. Здесь всё зависит от ширины красной каймы губ пациента. Если губа средняя, то верхние резцы (а в нашем случае валик) торчат из-под нее на 1-2 мм. Если губа тонкая врач делает валик торчащим на 2 мм. Если она слишком толстая валик заканчивается до 2-х мм под губой.

Длина выступающего из-под губы резца около 2-х мм

7) Врач переходит к формированию протетической плоскости. Это довольно сложный этап. Мы остановимся на нем подробнее.

Формирование протетической плоскости

«Чтобы нарисовать плоскость нужны три точки»

© Геометрия

Окклюзионная плоскость

— плоскость, которая проходит через:

1) точку между нижними центральными резцами

2) и 3) точки на наружных задних бугорках вторых жевательных зубов.

Три точки:
1) Межу центральными резцами
2) и 3) Задний щёчный бугор второго моляра

Если у вас есть зубы, то есть и окклюзионная плоскость. Если зубов нет, то и плоскости нет. Задача стоматолога её восстановить. И восстановить правильно.

Протетическая плоскость

Как окклюзионная плоскость, только на протезе

– это окклюзионная плоскость полного съёмного протеза. Она должна проходить точно там, где когда-то была окклюзионная плоскость. Но стоматолог не экстрасенс, он не может видеть прошлое. Как он определит, где у она была пациента 20 лет назад?

После многих исследований учёные установили, что окклюзионная плоскость в переднем отделе челюсти параллельна линии, соединяющей зрачки. А в боковом отделе (это обнаружил Кампер) — линии, соединяющей нижний край перегородки носа (субнозале) с серединой козелка уха. Эта линия называется Камперовская горизонталь.

Задача врача – добиться, чтобы протетическая плоскость – плоскость воскового валика на верхней челюсти – была параллельна этим двум линиям (Камперовской горизонтали и зрачковой линии).

Всю протетическую плоскость врач делит на три сегмента: один фронтальный и два боковых. Начинает он с фронтального отдела. И делает плоскость фронтального валика параллельной зрачковой линии. Чтобы этого добиться он использует две линейки. Одну линейку врач устанавливает на уровне зрачков, вторую – прикрепляет к восковому валику.

Одна линейка устанавливается по зрачковой линии, вторая — приклеивается к прикусному валику

Он добивается параллельности двух линеек. Стоматолог добавляет или отрезает воск с валика, ориентируясь при этом на верхнюю губу. Как мы описывали выше, край валика должен равномерно выступать из-под губы на 1-2 мм.

Далее врач формирует боковые отделы. Для этого линейку устанавливают по Камперовской (носо-ушной) линии. И добиваются её параллельности с протетической плоскостью. Врач точно так же наращивает или убирает воск, как делал это в переднем отделе.

Линейка по камперовской горизонтали параллельна окклюзионной плоскости в боковом отделе

После этого он сглаживает всю протетическую плоскость. Для этого удобно пользоваться

аппаратом Найша.

Аппарат Найша представляет собой нагревающуюся наклонную плоскость с воскосборником.

Базис с прикусными валиками прикладывают к разогретой поверхности. Воск равномерно плавится по всей поверхности валика, в одной плоскости. В результате она получается идеально ровная.

Расплавленный воск собирается в воскосборник, который имеет форму заготовки для новых валиков.

Определение высоты нижнего отдела лица

Стоматологи делят лицо пациента на трети:

Верхняя треть – от начала роста волос до линии верхнего края бровей.

Средняя треть – от верхнего края бровей до нижнего края перегородки носа.

Нижняя треть – от нижнего края перегородки носа до самой нижней части подбородка.

Нижняя треть лица значительно больше средней

Все трети в норме примерно равны между собой. Но при изменениях высоты прикуса, изменяется и высота нижней трети лица.

Есть четыре способа определить высоту нижнего отдела лица (и высоту прикуса соответственно):

• Анатомический
• Антропометрический
• Анатомо-физиологический
• Функционально-физиологический (аппаратурный)

Анатомический метод

Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки, не напряжены ли щеки и губы и т.д.

Антропометрический метод

Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают реальную высоту прикуса.

Анатомо-физиологический метод

Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм.

Врач определяет высоту лица с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну — на верхней, вторую — на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.

Врач рисует на пациенте две точки

Врач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение физиологического покоя.

Врач измеряет расстояние между точками в положении физиологического покоя

Врач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм. Помните, в норме именно это число отличает физиологический покой от положения центральной окклюзии. Стоматолог подрезает или наращивает нижний прикусной валик. И замеряет расстояние между нарисованными точками, пока она не станет такой как надо (высота покоя минус 2-3 мм).

Неточность этого метода в том, что кого-то нужная разница 2-3мм, а у кого-то 5 мм. И точно ее вычислить невозможно. Поэтому нужно просто считать, что она у всех 2-3 мм и надеяться что протез получится.

Правильно ли врач определил межальвеолярную высоту, он проверяет с помощью разговорной пробы. Он просит больного произнести звуки и слоги (о, и, си, з, п, ф ). При произношении каждого звука пациент откроет рот на определенную ширину. Например, при произношении звука [о] рот открывается на 5-6 мм. Если шире – значит врач определил высоту неправильно.

При произношении звука «О» расстояние между зубами (валиками) равно 6 мм

Функционально-физиологический метод

Основан на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии.

Как зависит жевательная сила от положения нижней челюсти

Если среди вас есть бодибилдеры – вы поймёте моё сравнение. Когда вы качаете бицепс, если разогнуть руки на половину, то поднять штангу весом в 100 кг будет легко. Но если разогнуть их полностью, то поднять ее будет значительно сложнее. То же характерно и для нижней челюсти.

Чем толще стрелка, тем больше сила мышцы

В этом методе используют специальный аппарат — АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е. устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого штифта.

АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии)

Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.

Наш стоматолог использует анатомо-физиологический метод. Он самый простой и относительно точный.

10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.

На этом этапе нельзя просто сказать пациенту, закройте рот правильно. Даже моя бабушка часто жаловалась, что эти слова сбивают с толку: «И ты не знаешь, как закрыть рот. Кажется, как ни закрой – всяк правильно».

Чтобы закрыть рот «правильно» доктор кладёт указательные пальцы на прикусные валики в области жевательных зубов нижней челюсти и одновременно раздвигает углы рта. Далее он просит пациента дотронуться языком до заднего края твердого неба (Лучше сделать в этом месте пуговку из воска – не все пациенты знают, где у твёрдого нёба находится задний край.) и проглотить слюну. Пальцы врач убирает с жевательной поверхности валика, но продолжает раздвигать углы рта. Глотая слюну, пациент закроет рот «правильно». Так они повторяют несколько раз, пока врач точно не убедится, что это правильное центральное соотношение.

11) Следующий этап. Врач фиксирует валики в центральном соотношении.

Фиксация центрального соотношения челюстей

Для этого на валике верхней челюсти он делает насечки (чаще в виде буквы Х) с помощью разогретого шпателя. На нижнем валике напротив насечек врач срезает немного воска, а на его место приклеивает разогретую восковую пластинку. Пациент «правильно» закрывает рот. Разогретый воск затекает в насечки. В результате получается своеобразный ключ, по которому техник в будущем сможет сопоставить модели в артикуляторе.

Насечки в виде буквы Х

Есть ещё один – более сложный — способ фиксации центрального соотношения . Его придумали Черных и Хмелевский.

На базисы воском они приклеивают две металлические пластинки. На верхней пластинке закреплён штифт. Нижняя — покрыта тонким слоем воска. Пациент закрывает рот и двигает нижней челюстью вперёд, назад и в стороны. А штифт рисует на воске. В результате на нижней пластинке нарисованы разные дуги и полосы. И самая передняя точка этих линий (при самом заднем положении верхней челюсти) соответствует центральному соотношению челюстей. Поверх нижней металлической пластинки они приклеивают ещё одну – целлулоидную. Приклеивают так, что углубление в ней приходится на самую переднюю точку. А в это углубление должен попасть штифт при «правильном» закрытии рта. Если это случилось, значит центральное соотношение определено верно. И базисы фиксируют в таком положении.

12) Базисы с определённым центральным соотношением врач достаёт изо рта пациента. Проверяет их качество на модели (всё, о чём мы говорили где-то выше) охлаждает, разъединяет. Снова вводит в полость рта и снова проверяет «правильность» закрывания рта. Ключ должен попасть в замок.

13) Остался последний этап. Врач наносит на базисы ориентировочные линии. По этим линиям техник будет расставлять искусственные зубы.

Срединная линия, линия клыка и линия улыбки

На верхний базис вертикально наносят срединную линию – это линия которая делит всё лицо пополам. Врач ориентируется на подносовой желобок. Срединная линия делит его пополам.

Ещё одна вертикальная линия – линия клыка – проходит по левому и правому краю крыла носа. Она соответствует середине клыка верхней челюсти. Эта линия параллельна срединной линии.

Горизонтально врач рисует линию улыбки – это линия, которая проходит по нижнему краю красной каймы губ, когда пациент улыбается. Она определяет высоту зубов. Шейки искусственных зубов техник делает выше этой линии, чтобы во время улыбки не была видна искусственная десна.

Врач достаёт восковые базисы с окклюзионными валиками из полости рта, одевает на модели, соединяет друг с другом и передает их технику.

В следующий раз он увидит их уже с установленными искуственными зубами – почти готовый полный съёмный протез. А сейчас наш герой прощается с пациентом, желает ему всего наилучшего, и готовится принимать следующего.

Определение центрального соотношения челюстей при полной потере зубов обновлено: Декабрь 22, 2016 автором: Алексей Василевский

Выявление окколюзии – обязательный этап перед проведением протезирования.

В статье будет подробно рассказано о признаках ЦО, способах ее определения и измерении необходимых для ортодонта параметров.

Признаки

Признаки ЦО проявляются со стороны мышц, зубов и суставов. В первом случае о центральной окколюзии судят по состоянию мышц, отвечающих за поднятие челюсти. Жевательные и височные структуры должны сокращаться одновременно.

Основные суставные признаки — головки на нижней челюсти прилегают к суставной ямке.

Особенности контакта между всеми зубными единицами:

• наличие плотного контакта при смыкании элементов верхнего и нижнего ряда;
• смыкание всех пар антагонистов (за исключением верхних шестерок и передних нижних единиц);

Особенности прикуса фронтальных элементов:

• единицы верхней челюсти перекрывают элементы нижней не более, чем на 1/3 длины;
• режущая сторона нижних центральных единиц контактирует с бугорками, расположенными на верхних резцах;
• средние линии, расположенные между центральными элементами нижней и верхней челюсти располагаются в одной саггитальной плоскости.

Признаки смыкания боковых зубов:

• верхняя четверка соприкасается с антагонистом и пятеркой на нижней челюсти, покрывая около 2/3 длины первого и 1/3 второго моляра;
• перекрытие щечных бугров нижних элементов верхними буграми.

Общеизвестные методы

Определение ЦО – важный этап перед установкой протеза при адентии. Ортодонт должен определить соотношение единиц в саггитальном и трансверзальном направлении. Кроме того, определяется высота нижней части лица.

Если зубы антагонисты сохраняются, то высота прикуса фиксируется естественным способом. При потере антагонистов происходит смещение нижней точки лица.

ЦО определяется в зависимости от присутствия или потери зубов антогонистов. Вычисления проводятся по следующей схеме:

1. Присутствие антагонистов в трех окколюзионных плоскостях. Длина нижней части лица фиксируется естественными элементами.

   По этой причине ЦО устанавливают путем фиксации максимального количества соприкасающихся поверхностей. Изготовления восковых околлюзионных валиков при этом не требуется.

   Способ применяется при потере пациентом 2 боковых или 4 фронтальных единиц.

2. Присутствие зубов антагонистов в двух плоскостях. Для установки протеза в правильное анатомическое положение изготавливают специальный восковой валик.

   Для того чтобы определить необходимые ортодонтические параметры, изделие прикрепляется к элементам в нижнем ряду и припасовывается к зубам на верхней челюсти.

3. В ротовой полости отсутствуют пары антагонистов. Определение ЦО состоит из 3 последовательных этапов - выявление нижней точки лица, фиксации медиального соотношения костных структур и определения протетической поверхности.

Положение центральной окколюзии определяется следующим образом:

1. При наличии одноименных зубов на обеих челюстях параметр проверяется путем смыкания костных структур. Для этого используют припасованные валики, на жевательную сторону которых наносят теплые восковые полоски.

   Изделия вставляют в ротовую полость пациента. Человек должен быстро сомкнуть челюсти, до того момента, как остынут восковые полоски.

   В результате манипуляций на полоске с воском остается слепок зубов. По этому слепку изготавливают протез в центральном сопоставлении.

2. Если жевательные плоскости валиков соприкасаются , то выполняют клиновидные нарезки в той области верхней челюсти.

   У нижнего валика удаляют небольшой слой материала, а взамен фиксируют теплую полоску с воском. Сжатием челюстей восковая полоска соприкасается с засечками валика верхней челюсти.

   После манипуляций изделия вынимаются из ротовой полости пациента и направляются в лабораторию для создания будущего протеза.

Расчеты для ортопедических целей

При создании протезов большое значение имеет определение размера нижней точки лица. У здорового человека, не имеющего проблем с прикусом, все трети лица приблизительно равны.

При патологиях прикуса нижняя часть лица становится намного короче или длиннее остальных третей.

Существует 4 способа определения ортодонтических параметров, необходимых в процессе изготовления протеза:

1. Анатомический. Специалист измеряет черты лица пациента. Для этого он просит плотно сомкнуть губы, не напрягая их. После этого измеряется альвеолярная высота. Для точности измерений анатомический способ дополняется антропометрическим и анатомо-физиологическим.
2. Антропометрический. Методика основана на равенстве третей лица. Используется только в том случае, если пациент имеет идеальные контуры лица. Антропометрический метод дает небольшие погрешности - завышение высоты прикуса.
3. Анатомо-физологический. Суть метода состоит в том, что нижняя точка лица в состоянии прикуса располагается на 2-3 мм выше, чем в состоянии физиологического покоя.

   Вначале врач просит пациента плотно сомкнуть губы, рисует две точки на верхней и нижней челюсти и измеряет расстояние между ними.

   Важно, чтобы отметки располагались на центральной линии лица. От полученного значения отнимается 2-3 мм, поскольку именно это значение отличает состояние физиологического покоя от ЦО.

   Минус метода в его неточности, так как не у каждого человека разница, взятая за основу, составляет 2-3 мм. В некоторых случаях эта величина может составлять 5 мм.

4. Функциональный. Идея этого способа заключается в том, что мышцы способны развить наибольшую силу в положении ЦО.

   Для этого врачи используют жесткие ложки, созданные с учетом индивидуальных особенностей пациента. На нижнюю ложку крепят штифты, не дающие плотно смыкать челюстям между собой. При помощи штифтов измеряется прикус, а датчики на них определяют нагрузку жевательных мышц.

   Вначале для определения нагрузки используют штифт, размеры которого превышают прикус пациента. Затем параметр определяют при помощи штифта, короче первого на 0, 5мм и т. д.

   Показатель жевательной нагрузки резко уменьшается при использовании штифта, длина которого незначительно короче оптимальной. Искомый параметр равняется длине предыдущего использованного штифта.

Постановка нижней челюсти

Имеется несколько способов постановки нижней челюсти в положение ЦО:

• Функциональный. Для этого врач просит пациента слегка запрокинуть голову назад. Есть еще несколько приемов, которые устраняют выдвижение вперед нижней костной структуры.

  Это касание языком дальних отделов небной области и выполнение глотательных движений. Описанные манипуляции пациент выполняет до тех пор, пока специалист не выявит правильное смыкание зубных рядов.

• Инструментальный. Используются специальные приборы, которые фиксируют движения нижней костной структуры относительно горизонтальной плоскости. Инструментальный способ редко используется для постановки челюсти в положение ЦО при адентии.

При значительной утрате зубов или при потере антагонистов фиксация окколюзионной поверхности происходит при помощи аппарата Ларина.

Допускаемые ошибки

При измерении ортопедических параметров лица врач может допустить ряд ошибок. Все они классифицируются по группам:

Завышение прикуса

При неправильном определении параметра , зубы пациента будут постоянно соприкасаться друг с другом, становясь причиной перенапряжения жевательных мышц.

В таком состоянии перенагрузке подвергается и протезное ложе. При разговоре пациент будет испытывать трудности. Опасное последствие после установки протезов по завышенному прикусу – травмирование челюстного сустава .

Определить, что величина нижней трети завышена можно по симптомам:

• разница между состоянием физиологического покоя и ЦО составляет менее 2 мм;
• ощущение у пациента постоянного напряжения в губах;
• отсутствие носогубной складки.

Для исправления ошибки удаляются протезы с нижней челюсти , создается новый валик. Пропорции лица определяют анатомо-физиологическим способом.

При неправильном расположении верхнечелюстного протеза удаляются конструкции обеих челюстей и изготавливаются 2 новых изделия.

По ошибке врач может занизить прикус. В этом случае все осложнения у пациента будут связаны с недостаточной нагрузкой жевательных мышц. Основные признаки занижения верхней трети лица:

• западание губы;
• чрезмерная выраженность носогубной складки;
• выдвижение подбородка вперед.

Дефекты устраняются по тому же алгоритму, что и в описанном выше случае.

Погрешности в трансверзальной плоскости

Врач может совершить ошибку при фиксации ЦО, определив переднюю или боковую окколюзию. Пациенту будет трудно носить протез, из-за того что изделие постоянно смещается в ротовой полости.

При ошибочной фиксации передней окколюзии наблюдается отсутствие смыкания между резцами. Для устранения дефекта удаляются зубы с нижнего валика и заново фиксируются необходимые ортодонтические параметры.

Правильно определить центральную окколюзию может грамотный специалист. При этом он учитывает анотомо-физиологические особенности пациента.

После определения ЦО и перепроверки полученных данных, врач загипсовывает полученные восковые модели и отравляет их в лабораторию для изготовления протезов.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Выводы

Из всего вышесказанного понятно, что адекватность создания удобного для пациента протеза напрямую зависит от грамотного определения центральной окклюзии, да и, в общем, от профессионализма врача.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Нет комментариев

При загипсовке моделей и последующей расстановке на них зубов тех- ник-лаборант должен полагаться на ориентиры, обозначенные в момент определения центральной окклюзии. Это второй клинический этап . Он заключается в установлении характера взаимоотношения зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти называется артикуляцией.

Смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией. В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней и направлению ее смещения различают:

– состояние относительного физиологического покоя;

– центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей;

– переднюю окклюзию;

– заднюю окклюзию;

– боковые - правую и левую окклюзии.

Для зубного техника представляет интерес так называемая центральная окклюзия. Общими характерными для нее признаками при всех видах прикусов (вид смыкания зубных рядов при центральном соотношении челюстей) являются:

– смыкание верхних и нижних зубов при наиболее полном множественном контакте бугров и бороздок;

– совпадения средней линии сомкнутых зубов и расположение между центральными резцами обеих челюстей;

– прилегание суставных головок посредством дисков к скату суставных бугорков у их основания, к так называемой окклюзионной точке сустава.

Для ортогнатического прикуса (при расстановке зубов техник чаще всего учитывает эту разновидность физиологического соотношения челюстей) свойствен ряд признаков:

– верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 высоты их коронок;

– медиально-щёчный бугор верхних первых моляров попадает в поперечную борозду между щёчными бугорками нижних первых моляров (так называемый «ключ окклюзии»);

– щёчные бугорки верхних премоляров и моляров располагаются кнаружи от одноимённых бугорков нижних премоляров и моляров;

– вершина режущего бугорка клыка верхней челюсти совпадает с линией, проходящей между клыком и первым премоляром нижней челюсти;

– каждый зуб, кроме центральных резцов нижней челюсти и зубов мудрости, имеет два антагониста, т. е. верхний зуб смыкается с одноимённым нижним и позадистоящим, каждый нижний - с одноименным верхним и впередистоящим.

Благодаря указанным признакам нёбные бугорки верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних, а нижние щёчные - в продольные бороздки верхних зубов (табл. 6–9).

При частичной вторичной адентии различают три вида соотношения зубных рядов (рис. 13).

Рис. 13. Варианты определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов: а - не определяют, модели составляют по антагонирующим зубам; б - определяют при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках; в - определяют при помощи двух восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках

Центральную окклюзию при частичном отсутствии зубов определяют с помощью ряда методик (табл. 6). Схема её определения представлена в таблице 7.

Таблица 6

Методики определения центральной окклюзии или центральное соотношение челюстей и клинических ориентиров при частичном отсутствии зубов

Расположение зубов-
антагонистов	Средства действия	Критерии самоконтроля
(соотношение зубных дуг)
1. По треугольнику	Базисы из воска не	Модели составляют по бугорково-фис-
(см. рис. 13а )	применяются	сурным контактам антагонистов; вклю-
		ченные дефекты зубных рядов III, IV кл.
		по Кеннеди, при потере 2 боковых или 4
		передних зубов
2. Одна или две пары ан-	Базис из воска изготав-	Модели составляют по отпечаткам зубов
тагонистов (см. рис. 13б ).	ливают на челюсть с	на валиках или на гипсовых блоках и по
Фиксированная высота	большим количеством	соотношению бугорково-фиссурных кон-
	отсутствующих зубов.	тактов антагонистов
	Получение гипсовых
3. Пары зубов-антаго-	Базисы изготавливают	Определение высоты нижнего отдела ли-
нистов отсутствуют	на обе челюсти	ца и центрального соотношения челю-
(рис. 13в ). Нефиксиро-		стей. Фиксация центрального соотноше-
ванная высота прикуса		ния челюстей с помощью валиков

Таблица 7

Схема определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов

	Последовательность	Средства
	действия	выполнения
	1. Правильно поса-	Стоматологи-	Руки согнуты в локтевом суставе; кисти находятся на
	дить пациента в	ческое кресло	уровне полости рта больного, голова - несколько дис-
	2. Проверка качест-	Набор инст-	Модель должна быть без пор и повреждений, с чётки-
	ва изготовленных	рументов: зу-	ми границами базиса протеза, отмеченными каранда-
	моделей и восковых	ботехниче-	шом. Восковые базисы с окклюзионными валиками
	базисов с окклюзи-	ский шпатель,	должны плотно прилегать к модели, не балансировать
	онными валиками	спиртовка,	в поперечном и сагиттальном направлениях. Восковой
		зеркало, пин-	базис должен быть укреплен проволокой (во избежа-
		цет, базисный	ние его деформации в полости рта). Валики должны
			быть монолитными и плотно склеенными с базисом.
			Высота валиков должна составлять 1–1,5 см, ширина
			1 см. При наличии естественных зубов валики
			должны быть на 2–3 мм выше их уровня. Длина валика
			определяется по свободной от зубов протяженности
			альвеолярного отростка, концы их должны быть сведе-
			ны на нет, а края воскового базиса - закруглены. Гра-
			ницы базиса должны соответствовать линии, отмечен-
			ной на модели. В случае обнаружения дефекта модели
			или базиса их необходимо переделать

			Окончание табл. 7
	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действия	выполнения
	3. Определение	Набор инст-	Измерить высоту нижнего отдела лица пациента в со-
	высоты нижнего	рументов	стоянии физиологического покоя: ввести базис в по-
	отдела лица и выяс-		лость рта; зафиксировать высоту нижнего отдела лица
	нение, имеются ли		в положении центральной окклюзии; выявить лицевые
			и внутриротовые признаки.
			Измерить высоту нижнего отдела лица в состоянии фи-
			зиологического покоя: ввести в полость рта базис, туда
			где имеется большой дефект зубного ряда; измерить
			высоту нижнего отдела лица в состоянии центральной
			окклюзии; нанести клиновидные вырезки на верхний
	4. Фиксация цен-		Нижний окклюзионный валик плотно смыкается с
	трального соотно-		верхним. Высота нижнего отдела лица пациента при
	шения челюстей		сомкнутых валиках на 2–4 мм меньше, чем в состоянии
			физиологического покоя. Введение шпателя между
			окклюзионными валиками исключает между ними
			щель при вертикальных движениях базисов. Нижний
			восковой валик выводят из полости рта, с его окклюзи-
			онной поверхности срезают 1–2 мм воска и на это ме-
			сто приклеивают разогретую полоску воска. Восковой
			базис вводят в полость рта больного. Устанавливают
			нижнюю челюсть в медиально-дистальном положении
			и фиксируют центральное соотношение челюстей.
			Больной при этом глотает слюну и смыкает челюсти
			или кончиком языка касается дистальной границы по-
			верхности верхнего базиса и закрывает рот. Врач пра-
			вой рукой контролирует движения нижней челюсти
	5. Разметка на вали-	Лоток с инст-	См. (табл. 8. п. 6, 7, 8)
	ке ориентиров, не-	рументами
	обходимых для рас-
	становки зубов
	6. Проверка пра-		Базисы выводят из полости рта, охлаждают, разъеди-
	вильности опреде-		няют, вводят в рот пациента. Валики плотно смыкают-
	ления центральной		ся. Линии ориентиров совпадают. Высота нижнего от-
	окклюзии (цен-		дела лица правильная
	тральное соотноше-
	ние челюстей)
	7. Подбор цвета зу-	Расцветка зу-	См. (табл. 8, п. 9, 10)
		бов, зеркало

Таблица 8

Морфологические и физиологические признаки, ориентиры и элементы прикуса

	Признаки	Ориентиры	Элементы
	Зрачковая линия, крылья	Окклюзионная плоскость	Симметричная окклюзионная
носа, камперовская горизон-			поверхность зубных рядов
	Состояние физиологиче-	Высота прикуса на окклюзи-	Высота прикуса на искусст-
ского покоя		онных валиках	венных зубах
	Функциональная актив-	Уровень верхнего и нижнего	Длина верхних и нижних зу-
ность губ, анатомо-		прикусных валиков
топографические особенно-
сти челюстей
	Конфигурация лица, ме-	Рельеф вестибулярной по-	Расположение зубов в вести-
жальвеолярный угол		верхности прикусных вали-	булярном направлении
	Центрально-окклюзионное	Центральная окклюзия вос-	Центральная окклюзия ис-
положение суставных голо-		ковых валиков, равномерное	кусственных зубных рядов
вок, симметричное напряже-		соприкосновение оклюзион-
ние жевательной мускулату-		ных валиков, отсутствие де-
		формации воскового базиса
	Средняя линия лица	Эстетический центр на окк-	Эстетический центр искусст-
		люзионных валиках	венных зубных рядов
	Линии углов рта, ширина и	Линия клыков определяется	Расположение режущих буг-
длина лица		по наружному крылу носа	ров клыков, ширина фрон-
			тальных зубов
	Активное перемещение	Линия улыбки определяется	Расположение шеек искусст-
губ при разговоре и улыбке		по уровню красной каймы	венных зубов
		губ при улыбке
	Возраст больного, цвет ли-	Цвет естественных зубов	Цвет искусственных зубов
ца и волос
10. Тип, ширина и длина ли-		Форма и расположение есте-	Форма зубных рядов, распо-
ца больного, его положения		ственных зубов	ложение искусственных зу-
			бов (ровное, неровное и т. п.)

П РОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ЧСПП

Основываясь на данных, представленных врачом, зубной техник после загипсовки моделей с прикусными валиками в окклюдатор (артикулятор) расставляет зубы (табл. 9).

			Таблица 9
	Конструирование зубных рядов при частичном отсутствии зубов
	Последователь-	Материальное	Критерии и форма самоконтроля
	ность действия	оснащение
	Подобрать цвет	Гипсовые модели,	После загипсовки моделей в положении центральной
	искусственных	окклюдатор, искус-	окклюзии зубной техник подбирает фасон, величину,
	зубов для по-	ственные зубы,	цвет искусственных зубов в соответствии с указа-
	становки их в	воск, спиртовка,	ниями врача-ортопеда
	протезах

			Окончание табл. 9
	Последователь-	Материальное	Критерии и форма самоконтроля
	ность действия	оснащение
	Постановка		Ориентировочно расставляют искусственные зубы в
	передних зубов		области дефекта зубного ряда, соблюдая среднюю
			линию. При выраженном альвеолярном отростке пе-
			редние зубы устанавливают на «приточке», пришли-
			фовывая их так, чтобы каждый из них плотно приле-
			гал шейной частью к десневому краю альвеолярного
			отростка. При значительной атрофии альвеолярного
			отростка передние зубы устанавливают на искусст-
			венной десне. Подгоняют зуб на шлифмоторе карбо-
			рундовыми кругами различной формы и разных раз-
			меров. Подтачивают внутреннюю поверхность зуба
			так, чтобы она точно соответствовала выпуклости
			альвеолярногоотростка. Пришлифованные зубы рас-
			ставляют на разогретых окклюзионных валиках. При
			этом на верхней челюсти 2/3 толщины зуба распола-
			гают впереди середины альвеолярного гребня и 1/3
			Позади неё, чтобы восстановить форму зубной ду-
			ги и предотвратить западание верхней губы. В про-
			цессе пришлифовки зубов сохраняют их анатомиче-
			скую форму и правильное окклюзионное соотноше-
			ние с антагонистами. Нижние зубы ставят строго по-
			середине гребня беззубой части альвеолярного отро-
			стка, придав режущим краям небольшой наклон на-
			ружу или внутрь в зависимости от вида прикуса и
			характера расположения зубов-антагонистов
	Постановка		Искусственные зубы в боковом отделе во всех слу-
	боковых зубов		чаях ставят на искусственной десне, посередине аль-
			веолярного отростка, что способствует правильному
			распределению жевательного давления и достиже-
			нию большой устойчивости протеза во время выпол-
			нения функции. Жевательная поверхность искусст-
			венных зубов должна быть тщательно пришлифова-
			на к зубам-антагонистам с сохранением правильного
			соотношения в медиодистальном направлении. По-
			становку зубов предпочтительнее начинать с верх-
			ней челюсти

На третьем клиническом этапе приема больного врач проверяет конструкцию протеза и качество постановки зубов (табл. 10, 11).

Таблица 10

Схема проверки конструкции ЧСПП (схема ООД)

	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действий	выполнения
	1. Проверка на моделях челюстей всех конструктивных элементов
		съемного пластиночного протеза
	Базис протеза:	Модели челюстей
	– плотность приле-	в окклюдаторе с	Не должен балансировать на модели
	гания к протезному	восковыми ком-
		позициями съём-
	– границы	ного протеза	Границы базиса протеза должны совпадать с кон-
			турами протезного ложа, отмеченными врачом на
	Кламмеры:
	– правильность из-		Должны иметь удерживающее плечо, тело, отрос-
	готовления;
	– уточнение распо-		Должны располагаться на опорном зубе между
	ложения элементов:		шейкой и экватором
			На экваторе опорного зуба, на его аппроксималь-
			ной стороне
	в) отростка		Исключение составляют передние зубы, когда
			кламмер расположен:
			– ближе к шейке зуба;
			– вдоль беззубого альвеолярного гребня под ис-
			кусственными зубами
	Расстановка искус-
	ственных зубов:
	– положение каждо-
	го зуба по отноше-
	а) к альвеолярному		Вертикальная ось каждого зуба должна соответст-
	отростку;		вовать середине альвеолярного отростка
	б) к рядом стоящим		Должен быть плотный контакт естественных и ис-
			кусственных зубов
	в) к зубам-		Плотный множественный контакт всех зубов (в
	антагонистам;		области жевательных зубов фиссурно-бугорковое
			смыкание)
	– форма взаимоот-		Зависит от прикуса или соотношения альвеоляр-
	ношения зубных ря-		ных отростков челюсти пациента
	дов (прикус)
		2. Проверка конструкции протеза в полости рта
	Правильность поло-	Восковая компо-
	жения кламмеров на
	опорных зубах:
	– удерживающее
			Между шейкой и экватором зуба
			На экваторе зуба с аппроксимальной поверхности

			Окончание табл. 10
	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действий	выполнения
	Плотность прилега-	Стоматологиче-	Край базиса по периферии должен плотно приле-
	ния базиса к протез-	ское зеркало	гать к слизистой оболочке протезного ложа. От-
	ному ложу (проверка		сутствие баланса базиса
	наличия или отсутст-
	вия баланса базиса)
	Уточнение границы		Базис по форме должен правильно повторять кон-
			туры протезного ложа (указаны врачом)
	Взаимоотношение		Если не допущена ошибка, взаимоотношение зуб-
	зубных рядов в цен-		ных рядов должно быть таким же, как на моделях
	тральной окклюзии		в окклюдаторе
	Смыкание зубных ря-		При введении шпателя между зубами, контакт ме-
	дов в центральной		жду ними должен быть плотным, множественным,
	окклюзии		одновременным при центральной окклюзии
	Проверка высоты		Сравнить с высотой нижнего отдела лица при от-
	нижнего отдела лица		носительном физиологическом покое (1-я высота
	при сомкнутых зубах		должна быть меньше на 2–4 мм)
	Проверка выполнения
	эстетических ориен-
	– форма и цвет зубов;		Должно быть соответствие оставшимся естествен-
			ным зубам. При отсутствии передних естествен-
			ных зубов искусственные зубы должны соответст-
			вовать форме лица, по цвету - возрасту, а также
	– высота зубов (рас-		цвету кожи и волос пациента
	положение красной		Верхние передние зубы при разговоре должны вы-
	каймы верхней губы		ступать из-под края красной каймы на 1,0–1,5 мм.
	при улыбке);		При улыбке искусственная десна не должна быть
	– анатомическая рас-
	становка зубов с учё-		В спокойном состоянии у пациента должен быть
	том правильности		восстановлен правильный овал губ (прохелия губ).
	овала губ и в отноше-		Линия между центральными резцами должна сов-
	нии косметического		падать с линией косметического центра
	Проверка фонетиче-	Речевая проба	Во фронтальном участке на протезе верхней челю-
	ской правильности		сти при правильной расстановке всех зубов паци-
	расстановки искусст-		ент четко произносит звуки «т», «д», «н», «с». При
	венных зубов		правильной постановке фронтальных зубов ниж-
			ней челюсти пациент четко произносит звук «и».
			Четкость дикции звуков «г», «к», «х» зависит от
			того, насколько правильно сконструирован базис
			протеза в дистальном его участке
	Выявление и устране-		Характер взаимоотношений зубных рядов и смы-
	ние ошибок (если они		кание зубов в полости рта иные, чем на моделях
	допущены) на этапе		челюстей, загипсованных в окклюдаторе или ар-
	определения цен-		тикуляторе. Ошибку необходимо устранить, уда-
	трального соотноше-		лив модель верхней челюсти из окклюдатора.
	ния челюстей		Провести повторную проверку конструкции про-

			Таблица 11
		Ошибки конструкции ЧСПП
	Врачебные	Клинические проявления	Методы устранения
			Восковую пластинку разогревают,
	Занижение	При внешнем осмотре: старческое
	межальвеолярной	лицо, нижняя треть его снижена,	накладывают на искусственные зу-
		выражены носогубные складки,	бы нижней челюсти, просят боль-
		подбородок выдвинут вперед, крас-	ного сомкнуть зубы и, таким обра-
		ная кайма губ уменьшена	зом, восстанавливают необходимую
			высоту нижнего отдела лица (см.
			табл. 7). В лаборатории вновь про-
			изводят постановку зубов
	Завышение	Напряжение мягких тканей лица	Техник изготавливает восковые
	межальвеолярной	при внешнем осмотре, сглажен-	шаблоны с прикусными валиками,
		ность носогубных складок. В по-	врач вновь определяет межальвео-
		лости рта - плотный фиссурно-	лярную высоту и фиксирует поло-
		бугорковый контакт зубов	жение челюстей в центральной
			окклюзии (см. табл. 7)
	Смещение ниж-	В полости рта при смыкании челю-	Изготовление заново воскового ба-
	ней челюсти:	стей прогеническое соотношение	зиса с окклюзионными валиками,
		зубных рядов	повторение этапа определения и
			фиксации челюстей в положении
			центральной окклюзии
	– влево и вправо		- // - (см. табл. 7)
	Деформация	Повышение прикуса с неравномер-	Техник изготавливает новый шаб-
	верхнего и ниж-	ным и неопределённым бугорковым	лон с прикусными валиками, врач
	него восковых	контактом боковых зубов, просвет	вновь определяет центральную
	шаблонов	между фронтальными зубами	окклюзию (см. табл. 7)

П РИПАСОВКА И НАЛОЖЕНИЕ ЧСПП

Заканчивая проверку конструкции, врач дает указания зубному технику, касающиеся исправления ошибок, если они имеют место, и определяет в соответствии с условиями дату окончательного изготовления протеза.

Таблица 12

Схема ООД по припасовке и наложению частичного съемного пластиночного протеза и инструктаж больного

	Последовательность действия	Средства выполнения	Критерии самоконтроля
			действий
	Усаживание больного в кресло	Стоматологическое крес-	Удобная фиксация головы
			больного и высоты его тела
	Оценка готового протеза вне рта	Съемный пластиночный	Логико-дидактическая
			структура (см. табл. 13)
	Дезинфекция протеза	3 %-ный раствор Н2 О2	Обработка протеза
		или другой дезинфици-
		рующий раствор	Логико-дидактическая
	Припасовка и наложение протеза	Коррекция базиса проте-
		за, прикуса, фиксация
6. Информация для больного:	Собеседование с больным	Санитарные листки, ЛДС
– об ожидаемых трудностях;
– о режиме пользования протезом;
– об уходе за протезом
7. Окончание клинической работы	Образцы документации	Контроль и окончательное
с документацией		оформление документации

Пациент на основании имеющихся документов получает готовый протез в регистратуре. Это - заключительный клинический этап . Перед сдачей пациенту протеза окончательно проверяют качество последнего, проводят его припасовку и наложение во рту, а также дают наставления по поводу правил пользования им и гигиены полости рта (табл. 12, 13, 14).

Оценка вне полости рта

Припасовка в полости рта

Технические

Оценка после наложения

Действия врача

препятствующие

Действия врача

недостатки

наложению базиса

Некачественная об-

Устранение выяв-

Наклон естествен-

Попытка определить путь

Легко вводится и выводится.

Протез соот-

работка и полировка;

ленных недостат-

ных зубов:

введения протеза с учетом

Сохранность контакта поверх-

ветствует

нерациональная

ков вплоть до изго-

– в сторону дефекта;

дефектов. Поиск мест, пре-

ности базиса со слизистой

клиническим

товления нового

– в оральном

пятствующих наложению

протезного ложа. Сохранность

требованиям

артефакты, порис-

протеза. Медика-

направлении

протеза при помощи копи-

указанных врачом границ

и может быть

ментозная обра-

ровальной бумаги, заложен-

использован

– газовая;

ботка протеза

ной между протезом и есте-

для восста-

– гранулярная;

3 %-ным раствором

ственными зубами. Коррек-

новления

– сжатия

перекиси водорода

ция базиса металлической

или спиртом с по-

фрезой, начиная со стороны

нальных и

следующей про-

слизистой. При необходи-

эстетических

мывкой проточной

мости данную операцию

нарушений

повторяют

Степень сохранения

Не соответствуют

Коррекция смыкания зубов

Соответствие зубов:

индивидуальных

косметическим тре-

в окклюзии при помощи ко-

– косметическим требованиям;

особенностей:

бованиям. Нарушена

пировальной бумаги. Про-

– многоточечные контакты;

окклюзия:

верка контактов при артику-

– окклюзионной поверхности в

– величина;

ляции. Искусственные зубы

центральной окклюзии;

шлифуют до получения рав-

– свободная артикуляция;

– положение фрон-

номерных отпечатков на

– пластинка стабильна во время

тальных зубов

копировальной бумаге

выполнения функции;

Расположение и ка-

– расположение

Коррекция кламмера

– плечо кламмера располагает-

чество фиксации от-

кламмера по отно-

при помощи крампонных

ся по отношению к зубу в соот-

ростков кламмеров в

шению к зубу;

ветствии с эстетическими тре-

пластмассе

– неплотное приле-

бованиями и удерживающими

свойствами;

– плохая фиксация

– протез хорошо фиксируется

Глава 2 Бюгельные протезы

(основные конструктивные элементы)

При частичной вторичной адентии применяются различные виды протезов: мостовидные, съёмные и бюгельные. Частичная вторичная адентия (ЧВА)

Симптомокомплекс, возникающий в зубочелюстной системе (ЗЧС), основным морфологическим субстратом которого является нарушение целостности сформированного зубного ряда из-за потери зубов, вызванной различными причинами (осложнения кариеса, болезни пародонта, травма и т. д.).

Цель лечения данной патологии - не только восстановление целостности зубных рядов, но и нормализация функций всех составляющих ЗЧС, что возможно при использовании различных видов ортопедических конструкций, в зависимости от сочетания признаков ЧВА.

Основными принципами классификации ЧВА считаются локализация дефектов и степень выраженности адентии.

Показания к применению бюгельных протезов:

1. Двусторонние концевые дефекты зубного ряда.

2. Односторонние концевые дефекты зубного ряда.

3. Включенные дефекты зубного ряда в боковом отделе с отсутствием более 3 зубов.

4. Дефекты зубного ряда в переднем отделе при отсутствии более 4 зубов.

5. Дефекты зубных рядов в сочетании с заболеваниями периодонта.

6. Множественные дефекты зубных рядов.

Показания к выбору конструкции бюгельного протеза зависят не только от топографии дефектов зубного ряда, но и от его протяженности, состояния опорных зубов, антагонистов, вида прикуса и индивидуальных особенностей пациента.

Положительные свойства бюгельных протезов:

1. Функциональная эффективность бюгельных протезов выше, чем у

2. Бюгельные протезы обеспечивают распределение жевательной нагрузки между периодонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа.

3. Распределение функциональной нагрузки возможно при помощи кламмеров и других элементов.

4. Конструкция бюгельного протеза позволяет шинировать оставшиеся зубы и устранять функциональную перегрузку отдельных групп зубов.

5. Бюгельные протезы уменьшают горизонтальный компонент функциональной нагрузки на опорные зубы и альвеолярные отростки за счет более устойчивой фиксации.

6. Незначительное нарушение вкусовой, температурной, тактильной чувствительности тканей полости рта при использовании этих протезов.