Детская психиатрия в первую очередь является отражением внутреннего формирования организма, а также воздействия множественных факторов окружающей среды. В первую очередь, это родители, близкие родственники, школьные педагоги. Они либо способствуют нормальному и гармоничному личностному развитию, либо наоборот, даже сами того не понимая, создают ряд препятствий. Данный процесс абсолютно индивидуален для всех детей, так как у каждого свои собственные генетические особенности. Психическое развитие имеет длительный период, и практически, оно длится всю жизнь. Но особая интенсивность динамики данного направления характерна именно для детского возраста.

Проявления детской нервозности наблюдаются в любом возрасте. Например, до трех лет возникают пароксизмальные состояния, такие как аффективно-респираторные припадки, спазмофилия, судорожные состояния при инфекциях, и прочее. У дошкольников нередко наблюдаются сноговорения, снохождения, беспокойство во время сна, истерические припадки, пикнолептические припадки, имеющие резидуально-органическое происхождение. В данном случае, специалист-педиатр должен правильно распознать психические нарушения, и произвести дифференцированное лечение подобных пароксизмальных состояний у детей, в том числе, и эпилепсию.

Психиатрия детского возраста, в период до трех лет, часто выявляет невропатию, а в определенных случаях и невротические ранние реакции. Проявления нервозности у детей рудиментарны, своеобразны, могут проявляться в виде соматовегетативных нарушений, при этом происходит имитация соматических заболеваний, например, субфебрилитета, нарушения аппетита, стула. Если у ребенка имеются инфекционные заболевания, то в дошкольном возрасте возникает чувство тревоги, делириозные возбуждения, сновидные переживания. После того, как ребенком перенесены инфекционные болезни, иногда развивается резидуальное состояние, предупредить которое в большинстве случаев могут и специальный режим.

Особенности психиатрии детского возраста

Известно, что изначально при любых жалобах ребенка осматривает врач-педиатр, которые в случае необходимости дает направление к другим детским специалистам. Психиатрия детского возраста подразумевает, что педиатр должен выявить у ребенка ряд основных симптомов, а также признаки психических нарушений, сделать их грамотное клиническое описание. Также педиатр имеет возможность удержать возбужденного ребенка, подростка, и назначить необходимые медикаментозные средства, которые успешно корректируют патологическое состояние. В то же время, необходимо принимать во внимание, что после того, как пройдет курс лечения у детского психиатра, участковый педиатр продолжает лечение имеющихся соматических заболеваний.

Врач должен знать подробно обо всех особенностях течения соматических заболеваний у ребенка, имеющего психическое расстройство. Также большое значение придается возможным осложнениям во время лечения пациента с применением психофармакологических препаратов, так как может возникнуть нейролептический синдром. Дети более старшего возраста, имеющие острое развитие диссоциации, могут испытывать ощущения, при котором им кажется, что они сходят с ума, в связи с чем пребывают в состоянии постоянной растерянности и нуждаются в помощи. Установлено, что при диссоциации затрагивается не только психика ребенка, но и его психомоторика, выражаясь в рассогласованности движений, также мимики.

Подобное состояние в большинстве случаев не позволяет произвести оценку эмоциональных особенностей пациента, поэтому создается впечатление некой причудливой нарочитости, вычурности, неуместной манерности. Часто встречающийся у детей шизофренический аутизм заставляет больного погружаться в мир внутренних переживаний, отличающихся своей оторванностью от реальности переживаний. У некоторых данное психическое нарушение проявлено в виде ограничения общения, либо полным его прекращением. Другие пациенты наоборот, демонстрируют абсолютную открытость, так называемый аутизм наизнанку.

Сложности детской психиатрии

В силу своей особенной эмоциональности и несформированной психики дети всегда являются трудными пациентами, независимо от сложности заболевания. Известно, что если болезнь протекает в легкой форме, или находится в самом начале своего развития, то контакт с больным сохраняется, наблюдается определенное оживление. Но, в то же время, страданию подвержена интуитивная и эмоциональная сторона, ощущение реальности, общее сопереживание. Данное явление в психиатрии имеет название симптом регрессивной синтонности. При эмоциональном поведении производится впечатление тупости в эмоциональной сфере. В значительной мере это связано с аутическим и диссоциированным содержанием поведенческих проявлений и переживаний пациента.

Если ребенок страдает таким заболеванием, как астеническая психопатия, то его чувства отличаются особенной глубиной. Они обуславливают самочувствие, направление активности больного, его планы на ближайшее и более позднее время. Также с учетом собственных чувств ребенок производит оценку деятельности окружающих и рассматривает свое собственное поведение. Если в жизни возникают серьезные разочарования, значительные потери, то это заканчивается тяжелыми неврозами и активными депрессиями. При астенической психопатии в детском возрасте присутствуют признаки невропатии, которые выражены в плохом сне, чрезмерной капризности детей, пугливости, и прочее.

ПСИХИАТРИЯ, наука о психических заболеваниях, История П. Как научная дисциплина П. сформировалась только в 19 в. , хотя трактуемые ею заболевания начали привлекать в себе интерес и внимание людей на самых ранних ступенях человеческого общества.… … Большая медицинская энциклопедия

Дата рождения: 1891 год(1891) Дата смерти: 1981 год(1981) Место смерти: Москва Страна … Википедия

- (греч. dys + Онтогенез нарушение психического развития индивидуума. Причины П. д. разнообразны. К ним относят наследственные факторы (на уровне генных изменений и хромосомных аберраций), внутриутробные поражения (например, вирусные инфекции,… … Медицинская энциклопедия

В широком смысле слова включает профессиональное вмешательство, направленное на разрешение или предупреждение психологических проблем у детей. Психологические расстройства в детстве. Исследования, проведенные в США и других странах, показывают,… … Энциклопедия Кольера

I (morbilli) острая инфекционная болезнь, сопровождающаяся интоксикацией, катаральным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз, пятнисто папулезной сыпью. Этиология. Возбудитель К. вирус семейства Paramyxoviridae рода… … Медицинская энциклопедия

I Невропатия в психиатрии (греч. neuron нерв + pathos страдание, болезнь) одна из форм аномалий развития (дизонтогенеза) нервной системы, характеризующаяся ее повышенной возбудимостью в сочетании с повышенной истощаемостью. Понятие «невропатия»… … Медицинская энциклопедия

- (лат. infantilis младенческий; детский; синоним психическая незрелость) психопатологическое состояние, характеризующееся детскостью, незрелостью психики. В основе И. п. лежит задержка темпа психического развития. Различают И. п. врожденный… … Медицинская энциклопедия

Литература - ◘ Астапов В.М. Ведение в дефектологию с основами нейро и патопсихологии. М., 1994. ◘ Басова А. Г., Егоров С. Ф. История сурдопедагогики. М., 1984. ◘ Блейхер В.М., Крук И.В. Словарь психиатрических терминов. Воронеж, 1995. ◘ Буянов М.… … Дефектология. Словарь-справочник

- (греч. hēbe юность, половое созревание + eidos вид; синоним: криминальный гебоид, маттоид, паратимия) психическое расстройство, характеризующееся патологическим искажением черт пубертатного периода. Возникает преимущественно у лиц мужского пола.… … Медицинская энциклопедия

I Дисморфофобия (греч. dys + morphē образ, форма + phobos страх) психическое расстройство, характеризующееся убежденностью больного в наличии у него какого либо физического недостатка, в действительности не существующего, или резкой переоценкой… … Медицинская энциклопедия

I Каннера синдром (L. Kanner, австрийский психиатр, родился в 1894 г.; синоним ранний детский аутизм) психопатологический симптомокомплекс, характеризующийся аутизмом (ослаблением или потерей связи с действительностью, утратой интереса к… … Медицинская энциклопедия

ЧАСТЬ 2. ПСИХИАТРИЯ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

На первый взгляд, питание младенца представляется феноменом простым сводящимся к удовлетворению только биологической потребности, а нарушения питания традиционно сводятся лишь к перечню расстройств, описанных в руководствах но педиатрии, детской хирургии и инфекционным болезням Вместе с тем. рядом исследователей последних десятилетий показано, что пси­хологически обусловленные расстройства питания чаще являются причиной пониженного веса, чем недокорм или специфические инфекции, и отражают трудности во взаимоотношениях между ребенком, матерью и другими членами семьи.

Особенности пищевого поведения в онтогенезе. Пищевое поведение и свя­занные с ним поведенческие реакции являются сложноинтегрированным актом, появляющимся с момента рождения и объединяющим в единый приспособи­тельный компонент целый ряд структур и функций организма, начиная от анатомо-физиологических звеньев и заканчивая высшими психическими. В про­цессе приема пищи у ребенка активируются различные органы чувств: обоня­тельная, вкусовая, тактильно-кинестетическая. Помимо сосательных движений у ребенка в момент кормления также наблюдается изменение ряда вегетатив­ных показателей (дыхание, сердечная деятельность, артериальное давление, моторика желудка и т. д.), двигательной активности (движение пальцев рук) и изменение внутреннего гомеостаза.

Основные структурные элементы пищеварительной системы закладываются уже на 3-4 мес внутриутробной жизни. До рождения формируются сосательная и глотательная функции. Уже на 4 мес внутриутробного развития наблюдают открывание рта и заглатывание околоплодной жидкости. Нормально разви­вающийся плод в течение суток заглатывает около 450 мл околоплодной жид­кости. Ее белок для будущего ребенка является важным источником питания и фактором развития функциональной активности пищеварительной системы. В 5 месяцев плод начинает совершать спонтанные жевательные и сосательные движения. Предпочтение материнского запаха, лежащее в основе раннего пи­щевого поведения, формируется на протяжении всего внутриутробного перио­да. Обонятельная и вкусовая стимуляция, получаемая плодом из амниотической жидкости, оказывает влияние на избирательное формирование соответствую­щих сенсорных каналов. Их специфическая настроенность, в свою очередь, формирует постнатальные обонятельно-вкусовые предпочтения, значимые как для поддержания жизненно важных нутритивных потребностей ребенка, так и для формирования ранних детско-родительских отношений.

к моменту рождения пищевое поведение плода представлено достаточно со­вершенно развитыми сосательными и глотательными движениями. Закончено формирование обонятельно-вкусовых предпочтений. После рождения в пище­варительную систему включается также температурно-тактильная чувствитель­ность. В период новорожденности в регуляции питания постепенно начинает принимать участие и зрительная система. Возникающая с первых часов жизни система детско-материнской привязанности также будет оказывать влияние на пищевое поведение младенца.

Основой пищевого поведения у новорожденного является сосание. В первые минуты и часы жизни сосательные движения возникают спонтанно, без контак­та с грудью и более похожи на жевание и облизывание, так как ребенок не мо-жс1 самостоятельно находить сосок. Однако у ребенка, уже прожившею сутки, в организации пищевого поведения возникают такие компоненты, как: 1) поиск матери; 2) поиск области расположения соска; 3) захват соска; 4) сосание. Во время приема пищи у новорожденного происходит синхронизация дыхания, изменение сердечной деятельности и кровяного давления, появляются специ­фические движения пальцев рук. Новорожденный ребенок способен осуществ­лять сосание, Дыхание и глотание одновременно, хотя у взрослых во время гло­тания дыхание останавливается. Это происходит за счет перераспределения ра­боты дыхательных мышц, перехода со смешанного дыхания на грудное. Вы­ключение из процесса дыхания брюшного компонента способствует прохожде­нию пищи в желудок.

Для нормального развитая пищевого поведения младенца большое значение имеют такие стимулы, как запах и тепло матери, а также вкус материнскою мо­лока. Подобная закономерность имеет филогенетическую природу и отмечается у многих видов млекопитающих. Например, у щенков первых часов жизни на­блюдается стойкое предпочтение запаха шерсти матери другим обонятельным стимулам. У крысят и котят, ранние формы поведения которых изучены доста­точно хорошо, этап пищевого поведения, включающий в себя поиск матери, определяется температурной рецепцией. В свою очередь, процесс поиска соска зависит от получаемых обонятельных стимулов матери.

Поведение котят, лишенных в эксперименте обоняния, отличается сущест­венными особенностями. При принципиальной сохранности основных пищева­рительных процессов (актов сосания и глотания) они все же не прибавляют в весе и прозревают на 3-4 дня позже котят с нормальным обонянием. У них рез­ко снижается Двигательная активность. Если же котята лишались обоняния сра­зу после рождения, до первого кормления, они были не способны захватить со­сок и без искусственного вскармливания вскоре погибали.

Поиск соска у новорожденных животных во многом осуществляется под влиянием вкуса и запаха околоплодной жидкости, наносимой матерью на по­верхность живота после родов. Высказано предположение, что околоплодная жидкость и слюна, наносимая на поверхность живота в течение всего периода лактации, близки по составу. У человека состав слюны матери, амниотической жидкости vi молозива также сходен. После рождения дети безошибочно распо­знают запах своей матери и предпочитают его всем другим.

Классификации нарушений пищевого поведения. Различают 4 формы расстройств пищевого поведения, преимущественно связанных с нарушениями детско-матсринских отношений: Г) регургиташюнное и «жевательное» рас­стройство («жвачка», мерицизм); 2) младенческая нервная анорексия (инфан­тильная анорексия); 3) постоянное поедание несъедобных веществ (Р1СД-синдром): 4) пищевое недоразвитие.

Развитие сна в онтогенезе

У детей старшего возраста и взрослых выделяют две качественно различные фазы сна: ортодоксальный сон или фаза медленного сна (ФМС) и парадоксаль­ный сон или фаза быстрого сна (ФБС).

Сон начинается с медленной фазы. Глазные яблоки при этом совершают медленные вращательные движения, иногда с саккадическим компонентом. Это I стадия медленного сна, которая длится от 30 секунд до 7 минут. Погружение в сон на этой стадии пока еще неглубокое. III стадия медленного сна наступает спустя 5-25 минут после II. На III и IV стадиях ФМС разбудить человека уже достаточно трудно.

Обычно через час после начала сна можно зафиксировать первый период фа­зы быстрого сна (ФБС). Проявлениями ФБС являются: быстрые движения глаз­ных яблок, нерегулярность пульса, нарушения дыхания с его остановками, микродвижения конечностей. Во время парадоксального сна увеличивается температура головного мозга и интенсивность обменных процессов, усиливает­ся мозговой кровоток. В большинстве случаев, если человека разбудить в этой фазе сна, он способен рассказать о своих сновидениях. Первый период ФБС со­ставляет около 10-15 минут.

В течение ночи происходит чередование ФБС и ФМС с интервалами 90-120 минут. Фазы медленного сна преобладают в первой половине ночи, фазы быст­рого сна - в утреннее время. В течение ночи регистрируется 4-6 полных цик­лов сна.

Сон сопровождается разнообразной двигательной активностью. Можно вы­делить специфичные для каждой фазы сна движения. «Подергивание» мышеч­ных групп характерно для фазы парадоксального сна, повороты тела - для первой и четвертой фаз медленного сна. Самой «спокойной» в отношении ко­личества производимых спящим движений является III стадия медленного сна. Во сне наблюдаются как относительно простые движения, так и движения, со­вершаемые с приспособительной целью. К простым движениям относятся: об­щие движения тела и конечностей без изменения позы, изолированные движения головой или конечностями, локальные одиночные движения (качания), одиночные движения по типу вздрагиваний, подергиваний (миоклонии), ритмические движения (сосание, «дирижирование»), изометрические движения (например, упирание ногами в стену). К приспособительным двигательным ак­там относятся: укрывание, манипуляции с одеждой, потягивание, принятие удобной позы. Кроме того, во сне отмечаются движения, связанные с дыхани­ем, работой желудочно-кишечного тракта и движения, сопровождающиеся во­кализациями и речью. К ним относятся: сопение, храп, вздохи, нерегулярное дыхание, кашель, глотание, икание, стон, бормотание.

Разделение сна на две фазы впервые можно зафиксировать с 28 нед внутри­утробного развития, когда впервые появляются движения глазных яблок во сне. В этот период регистрируется спокойный (СС) и активный сон (АС), являю­щиеся «прообразами» медленного и пародоксального сна у взрослых. По дру­гим данным, быстрый цикл подвижности плода (в течение 40-60 мин) как фазу АС. можно зарегистрировать уже с 21 нед пренатального периода. Быстрым он называется в противоположность второму, более медленному (90 100 мин), ко­торый наблюдается только до рождения и связан с аналогичным материнским циклом. Быстрый цикл совпадает со средней длительностью цикла быстрых движений глаз у новорожденных, который в первые недели жизни регулярно повторяется с интервалом в 40-60,минут и не зависит от состояния ребенка.

В активном сне наблюдаются синхронные движения глаз при закрытых ве­ках. Такие движения многочисленны у новорожденных, уменьшаются в первую неделю жизни и могут исчезать вовсе до периода 3-4 мес. когда опять хорошо выражены. В активном сне наблюдается сосание, тремор подбородка и рук, гримасы, улыбки, потягивания. Сердечная и дыхательная деятельность нерегу­лярны. Напротив, спокойный сон характеризуется более ритмичной сердечной и дыхательной деятельностью, минимальными движениями тела и глаз.

На ранних этапах развития активный сон преобладает над спокойным, затем их соотношение перераспределяется в сторону увеличения доли СС. Активный сон составляет 90% продолжительности сна недоношенных со сроком гестации 30 недель и тЬлько 50% у рожденных в срок. В возрасте 5-7 дней он уже со­ставляет 40%. На 3-5 месяце жизни он также равен 40%. Только к 3-5 годам продолжительность сна снижается до 20-25%, приближаясь к показателям взрослых. В период новорожденное™ фаза СС состоит только из одной стадии, соответствующей IV стадии медленного сна взрослых, К 2-3 месяцам жизни созревание III стадия, в 2-3 года II стадия, в 8-12 лет I. По другим данным, ста­дия II появляется с 6 месяца жизни.

Кроме полисомнографических показателей, важными критериями сна на пер­вом году жизни являются его продолжительность и распределенность в течение суток. В период новорожденности дети спят 16-17 час, в 3-4 мес - 14-15 час, в 6 мес - 13-14 час. С 3 до 14 мес суточная продолжительность сна является величиной постоянной и составляет 14 час. Суточный сон по сравнению с су­точным бодрствованием уменьшается с 79% у новорожденных до 52-48% в возрасте 2 лет. Снижение этого показателя более интенсивно происходит до 3 мес и 1 г. В период новорожденности ребенок пробуждается через каждые 4 часа. что главным образом зависит от кормления, С 5 нед жизни сон начинает за­висеть от смены дня и ночи, и периоды сна ночью удлиняются. К 2-3 мес ноч­ные периоды сна увеличиваются по сравнению с дневными. В этом возрасте около 44% детей уже спят всю ночь. Далее эта цифра увеличивается, и к году большинство детей ночью спят без пробуждений в течение 8-9 час. Данный феномен получил название «погружение».

Дневной сон уменьшается с 3-4 раз в 6 мес до 2 раз в 9-12 мес. Значи-1сльная часть детей старше 8 мес вообще в дневном сне не нуждается. На протяжении 1 года жизни изменяется поза ребенка во сне. Так, новорож­денный спит в позе эмбриона и у него наблюдается повышение мышечного тонуса. С 9 дня жизни появляется пластический тонус («застывание» во время сна конечностей в принятом положении или в том положении, кото­рое ребенку придадут). После 6 месяца тонус мышц во сне быстро снижает­ся, и ребенок принимает позу полного расслабления. Излюбленная поза де­тей до 3-летнего возраста - на животе (43% детей).

Окончательно фазовая структура сна сформируется после того, как последо­вательно созреют IV, III, II и I стадии медленного сна. Медленный сон развива­ется под влиянием разнообразных ритмических раздражителей и правильного режима. Это укачивание, колыбельные песни, поглаживание. Если же естест­венный стсреолип изменяется (например, при госпитализации или раннем отня­тии от груди), то нарушается созревание механизмов синхронизации сна («внутренних часов» организма). С этим может быть связано появление боль­шого количества двигательных стереотипии во сне (качания, биения, повышен­ной двигательной активности). Последние возникают как компенсация недос­татка внешней стимуляции. Своевременное созревание всех фаз медленного сна. особенно I стадии и предшествующего ей периода, приводит к возникно­вению у ребенка субъективного чувства «хочу спать». При недостаточном раз­витии этого чувства необходимо соблюдение определенной последовательно­сти отхождения ребенка ко сну, состоящая из привычных манипуляций, кача­ния, колыбельных песен.

Учитывая, что до 6 месяцев активный сон составляет 40-50% общей про­должительности сна, с него часто начинается процесс засыпания. Это приводит к тому, что дети часто просыпаются через 40-50 минут в стадию активного сна. В связи с тем, что в фазу АС обычно возникают сновидения, существует боль­шая вероятность появления в этот момент ночных страхов. Данная гипотеза ос­нована на предположении, что дети первого полугодия жизни не отличают сна от реальности. Пробуждаясь после АС, они ожидают увидеть реальное вопло­щение своих снов, например, человека, которого ребенок только что видел во сне рядом с собой. При этом дети часто «проверяют» окружающую обстановку. прежде чем снова заснуть.

Распространенность расстройств сна. Расстройства сна у детей первых трех лет жизни - самая частая психическая патология. 30% до 3 мес неодно­кратно просыпаются между первым и пятым часом ночи. У 17% этих детей та­кой прерывистый сон продолжается до 6 мес, а у 10% - до 12 мес. В возрасте 3 лет трудности засыпания отмечаются у 16% детей, 14,5% просыпаются ночью около трех раз в неделю.

Высока коморбидность расстройств сна с пограничными психическими за­болеваниями раннего возраста. Среди них, в первую очередь, следует отметить невропатию, резидуально-органические церебральные расстройства перина­тального генеза (синдром дефицита внимания, парциальные задержки развития и др.). психосоматические расстройства пищевого поведения. Нарушения сна выявляются у 28.7%.) детей раннего и дошкольного возраста, страдающих гипердинамическим синдромом.

С" возрастов частота встречаемости расстройств сна у детей снижается. Од­нако возрастает распространенность патогенетически связанные с ними погра­ничных расстройств невротического регистра. Наибольшая распространенность нарушений сна отмечается в младенческом возрасте. Далее в период раннею возраста она прогрессивно снижается, достигая стабильных цифр к 3 годам. В возрасте 3-8 лет распространенность нарушений сна существенно не меняется. составляя примерно 10-15%. До 14 мес расстройства сна отмечаются у 31% де­тей. В 3 г. они сохраняются у 40% из них, а у 80% к расстройствам сна присое­диняются другие пограничные психические расстройства.

Анализ возрастной динамики различных форм психических патологии ран­него возраста позволяет заключить, что нарушения сна являются одним из ос­новных компонентов так называемого «преневротического» состояния, которое представляет собой полиморфные преходящие нарушения (расстройства сна, аппетита, колебания настроения, эпизодические страхи и др.), связанные в ос­новном с психотравмирующими факторами и не складывающиеся в отчетливый клинический синдром. Дальнейшая возрастная динамика указанных состояний, согласно В. В. Ковалеву , обычно связана с их трансформацией в общие и системные невротические расстройства (чаще всего неврастенический невроз).

Этиология расстройств сна. В происхождении расстройств сна у детей раннего возраста играют роль несколько факторов. Прежде всего, это общий для всех психогенных заболеваний психотравмирующий фактор. Однако нема­ловажную роль играют наследственно обусловленные особенности темпера­мента детей, сказывающиеся в индивидуальных характеристиках нервно-психического реагирования детей, в том числе индивидуально сформирован­ных закономерностях процессов засыпания, пробуждения, глубины и длитель­ности сна.

В происхождении диссомнических нарушений у детей первых трех лет жиз­ни особую роль играет возрастной фактор. Согласно представлениям о веду­щем возрастном уровне психического реагирования, у детей первых 3 лет жиз­ни отмечается избирательная чувствительность сомато-вегетативной сферы. легкость возникновения расстройств сна, аппетита, нарушений вегетативной регуляции и др.

Предрасполагающим фактором для возникновения нарушений сна в раннем возрасте также следует считать церебрально-органическую недостаточность перинатального генеза. У одной трети детей в анамнезе выявляется патология беременности и родов (хроническая внутриутробная гипоксия, тяжелый токси­коз, внутриутробные инфекции, асфиксия в родах, стремительные или затяж­ные роды, кесарево сечение и др.). Клинически выраженное перинатальное поражение мозга отмечается у 30%-детей, страдающих диссомниями, и лишь у 16° о детей, имеющих здоровый сон. Особое значение резидуально-органическая патология мозга имеет при нарушениях цикла сон-бодрствова­ние,

Исследование детей, страдающих диссомниями, выявило связь нарушений сна с другими заболеваниями раннего возраста. Так, показано, что у 55% детей, страдающих расстройствами сна, имеются другие психические нарушения по­граничного уровня. В большинстве случаев это различные проявления невропатии и гиеркинетического синдрома.

Среди причин, приводящих к диссомниям, особое место занимают острые и хронические психотравмы. К нарушению засыпания и частым пробуждениям у детей приводят постоянные конфликты, происходящие в семье в вечерние ча­сы, незадолго до момента отхода ребенка ко сну. В большинстве случаев это ссоры между родителями, в том числе и за право контроля за поведением детей. Для нарушений сна также имеют значение психотравмирующие обстоятельст­ва, связанные с переживанием резкого испуга, боязнью остаться одному, стра­хом одиночества, замкнутого пространства и т. д.

С первых Месяцев жизни возникновению и закреплению неправильного сте­реотипа сна у детей способствует нарушение эмоциональной привязанности в системе «мать-дитя». Такие особенности отношения родителей к детям, как сверхконтроль и гиперопека, приводят к подавлению инициативы и самостоя­тельности и, как следствие, чрезмерной зависимости ребенка от ближайшего взрослого. Закреплению патологического стереотипа сна способствует незна­ние родителей о допустимых способах воздействия на ребенка, непонимание потребностей детей и неспособность ориентироваться в поведении детей в це­лом. Частым условием возникновения диссомнических нарушений у детей яв­ляется отсутствие устоявшегося режима сна у взрослых членов семьи.

Классификация расстройств сна. По этиологии различают следующие диссомнии: 1) первичные, являющиеся единственным или ведущим проявлени­ем заболевания (инсомния, хроническая гиперсомния, нарколепсия и др.);

2) вторичные, являющиеся проявлениями другого заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный синдром, невроз и т. д.). Патологические (в том числе пароксизмальные) феномены сна относятся к так называемым парасомниям. Отдельно в рамках диссомнических нарушений рассматриваются рас­стройства, провоцируемые сном (никталгический синдром, приступы апноэ во сне и др.).

Патологические феномены сна делятся на 5 групп: 1) стереотипные движе­ния, связанные со сном (качание, биение, «складывание», феномен «челнока», сосание пальцев во сне и др.); 2) пароксизмальные явления во сне (судороги. ночные страхи, энурез, бруксизм, ночная астма, никталгия, ночные рвоты и др),

3) статические феномены сна (странные позы, сон с открытыми глазами);

4) сложные формы психической деятельности во сне (снохождение, сноговорение, кошмарные сновидения); 5) нарушение цикла «сон-бодрствование» (на­рушения засыпания, нарушение пробуждения, инверсия сна и бодрствования).

Согласно Американской ассоциации психофизиологического изучения сна, по клиническим проявлениям диссомнии делятся на 3 большие группы: 1) расстройства собственно процессов сна и пробуждения; 2} чрезмерная сон­ливость; 3) нарушения цикла сон-бодрствование. К диссомниям относятся: 1) гиперсомния - повышенная сонливость, связанная преимущественно с внут­ренними причинами; 2) инсомния - бессонница, связанная преимущественно с внешними причинами; 3) расстройства, связанные с нарушением циркадных ритмов сна. К парасомниям относятся: 1) расстройства пробуждения; 2) рас­стройства, возникающие при переходе от сна к бодрствованию; 3) парасомнии, возникающие в фазе парадоксального сна; 4) смешанные расстройства

(табл. 21,22).

Таблица 21 Диссомнии

Таблица 22 Парасомнии

С клинических позиций наиболее оправдано разделение нарушений сна на следующие группы: 1) первичные расстройства сна различной этиологии (протодмссомния, инсомния, нарушение цикла сон-бодрствование); 2) вторичные расстройства сна, являющиеся проявлением других заболеваний (психических, неврологических, соматических).

Клиническая картина различных форм расстройств сна. Протодиссом­нии - наиболее распространенные нарушения сна у детей раннего возраста. К протодиссомниям относят различные по этиологии расстройства, при которых нарушения сна являются первичным и ведущим клиническим проявлением. Встречаются у 25-50% детей, начиная со второго полугодия жизни, и характе­ризуются: а) трудностями засыпания вечером, длящимися более 20 минул: б) ночными пробуждениями (после 6 месяца жизни здоровые доношенные дети должны спать всю ночь без ночных кормлений); в) ночными страхами, возникающими через 60-120 минут после засыпания, с дезориентировкой, беспокой­ством, криком, пробуждением. Вследствие этого мать вынуждена брать ребенка в свою постель.

Протоднесомнии могут быть связаны с расстройством пробуждения. Так на­зываемая «внутренняя стимуляция к пробуждению» обычно возникает в конце I или во 11 фазу медленного сна. Если дети, например, утомлены, то они не могут полностью проснуться, а начинают стонать, потягиваться, биться. Если эти фе­номены становятся длительней по времени и интенсивнее по выраженности, то могут легко появиться ночные страхи, снохождения. Такой вариант протодиссомнии называют «беспорядочным пробуждением». Беспорядочные пробужде­ния встречаются в первой половине ночи, обычно через час после засыпания. Большинство этих эпизодов длятся 5-15 минут. Пробуждения, возникающие в утреннее время, обычно легче тех. которые наблюдаются через короткое время после засыпания.

Различия между детьми, страдающими протодиссомниями, и здоровыми детьми заключаются не в количестве ночных пробуждений, а в способности по­сле пробуждения снова быстро заснуть. Если, например, дети просыпаются но­чью в неудобном положении (например, не могут освободить руки) и не в со­стоянии самостоятельно его изменить, то необходима помощь родителей. Если же ребенок может повернуться сам, но привык, чтобы в этом ему помогали ро­дители, то происхождение расстройств сна будет связано с неправильной так­тикой родительского поведения. Укладывание в постель детей перед сном в та­ком положении, в котором они чаще всего ночью просыпаются, в некоторых случаях поможет избежать длительных ночных пробуждений.

Сложность диагностики протодиссомнии у конкретного ребенка может быть связана с индивидуальными особенностями его сна. Для установления диагноза «протодиссомния» также имеет значение не столько выяснение продолжитель­ности сна. сколько его глубины, длительности засыпания, легкости пробужде­ния, а также влияние отклонений сна на поведение ребенка в целом. При поста­новке диагноза «протодиссомния» также следует учитывать критерий продол­жительности нарушений сна. Нарушениями сна считаются только те расстрой­ства, которые длятся у детей более 3 месяцев, в течение которых 5 и более но­чей в неделю ребенок плохо спит.

Протодиссомнии следует отличать от нарушений сна при гипертензионно-гидроцефальномсиндроме как следствии перинатального поражения мозга. Особенностями таких нарушений сна является их частое возникновение во вто­рой половине ночи, в ответ на незначительное воздействие - открытие двери в комнате, легкое прикосновение, изменение положения тела. Бессонница сопро­вождается характерным плачем высокой интенсивности, громким, напряжен­ным, раздражительным, монотонным («плач на одной ноте»).

Пароксизмальные нарушения сна, связанные с повышенной судорожной го­товностью, чаще всего проявляются ночными страхами и бруксизмом. Ночные страхи возникают через 2-4 часа после засыпания, характеризуются учащенным дыханием и сердцебиением, повышенным потоотделением, дезориенти­ровкой («стеклянный взгляд»), невозможностью разбудить ребенка. Сопутсвующими проявлениями часто являются фебрильные судороги или неонатальные судороги в анамнезе.

Протодиссомнии и пароксизмальные расстройства сна между собой часто не имеют четкой границы. Поэтому окончательный диагноз ставится с учетом до­полнительных методов исследования (ЭЭГ, компьютерная томография мозга. УЗИ головного мозга и др.). Лечебная же тактика должна включать в себя воз­действие на резидуально-органические и психотравмирующие механизмы патогенеза расстройств сна у детей.

Расстройства, связанные с нарушениями в цикле сон-бодрствование прояв­ляются поздним засыпанием (после полуночи) и затрудненным утренним про­буждением. Особенностью этих расстройств является отсутствие нарушении глубины сна. Дети не просыпаются по ночам, спят всю ночь без пробуждений и ночных кормлений. Нарушения цикла сон-бодрствование у детей могут быть связаны с особенностямирежима сна их родителей. Часто родители бодрству­ют и спят вместе со своими детьми. Так, например, мать одного годовалого ре­бенка в 11 часов вечера начинала уборку в квартире, включала пылесос, сти­ральную машину. До полудня, а иногда и длительнее в таких семьях принято спать.

Нарушения цикла сон-бодрствование могут быть связаны с ранним укла­дыванием спать. Дети, как и взрослые, прежде чем отойти ко сну. проходят пе­риод активного бодрствования, необходимого для наступления полноценного сна. Если детей укладывают в постель в 8 часов вечера, а ребенок готов заснуть только в 10, то оставшиеся 2 часа младенец не спит. Кроме того, раннее укла­дывание может способствовать возникновению ночных страхов.

Диагноз «нарушение цикла сон-бодрствование» ставится в том случае, ес­ли ребенок не привыкает к режиму в течение 6 месяцев и просыпается ночью более 3 раз в неделю. Эти расстройства следует отличать от кратковременных и обратимых нарушений циклов сна, возникающих под влиянием непродолжи­тельных психотравмирующих факторов (переезд на новое место, госпитализа­ция в больницу и т. д.).

Гиперсомния, отмечающаяся в дневное время, обычно встречается у детей, испытывающих недостаток внимания и заботы со стороны взрослых. Такая си­туация реже наблюдаться в семьях, и чаще в детских учреждениях (домах ре­бенка), где персоналу отведено мало времени на уход за детьми. Взрослые при­ветствуют длительный сон детей, так как спящий доставляет меньше хлопот. Причины подобных нарушений, особенно в детских закрытых учреждениях, часто не распознаются, и дети не получают своевременной помощи.

Причиной ранних пробуждений могут быть дремотные состояния в утреннее время. Ребенок может проснуться в 5 утра, а в 7 утра опять «вздремнуть». Цикл сна при этом запустится снова и сон перемещается на более позднее время. Причиной ранних утренних пробуждений могут также быть постоянные корм­ления в раннее утреннее время.

Прогноз. Расстройства сна в отличие от нарушений питания могут сохра­няться длительно. 17% детей раннего возраста, страдающие нарушениями сна имеют их и в 8 лет. Со временем к расстройствам сна могут присоединяться другие пограничные психические заболевания. Возможна трансформация дис-сомний в общие или системные неврозы. Ночные двигательные стереотипии в раннем возрасте могут распространяться на дневное время, приобретая свойст­ва навязчивых 1 движений.

Терапия. Комплексная терапия расстройств сна включает в себя использо­вание методов психотерапевтического воздействия в сочетании с медикамен­тозными средствами. Основной целью психотерапии нарушений сна следует считать нормализацию детско-материнских отношений. Главный принцип пси­хотерапии - это воздействие на систему «мать-дитя» в целом. Ребенок и мать представляют собой единый объект психотерапевтического воздействия. Прин­цип основывается на известном положении I. Во\\4Ьу о том, что «для недиффе­ренцированной психики младенца необходимо влияние психического организа­тора матери>>. В связи с тем, что «любой контакт младенца с окружающим миром опосредован значимым для него взрослым окружением», психотерапев­тическое- воздействие на ребенка включает в себя обязательное воздействие на родителей.

При нарушениях сна прежде всего используется рациональная психотерапия. Беседа с матерью построена на разъяснении основных положений, необходи­мых для формирования адекватного режима сна ребенка. К ним относятся:

1. Соблюдение определенной последовательности мероприятий при уклады­вании ребенка спать («ритуала» отхождения ко сну). Ритуал отхождения ко сну включает в себя: купание ребенка, чтение книги, выключение света при остав­ленном включенном ночнике, пение колыбельной песни, поглаживание ребенка, но головке, рукам, туловищу («материнский массаж»).

2. Для новорожденного и ребенка первых месяцев жизни необходимо ис­пользование укачивания. Известно, что при монотонном движении младенец успокаивается и быстро засыпает. Для этих целей ребенка можно укладывать в люльки, которые можно раскачивать из стороны в сторону. Кровати на колесах используются для более старших детей и для укачивания непригодны.

3. Пение колыбельных песен. Успокаивающее действие оказывает ритм колыбельной, а также многообразие шипящие и свистящие звуков.

4. Исключение повышенной активности ребенка перед сном, предпочтение тихих и спокойных занятий.

5. Установление режима сна, предусматривающего утреннее пробуждение в одно и то же время, включая выходные дни.

6. Разумное отношение к дневному сну. Длительный дневной сон для детей
не является обязательным. После 8-месячного возраста многие дети вообще не нуждаются в дневном сне. В возрасте 3-х месяцев и старше суточный сон ребенка составляет в среднем 14 часов. Желательно, чтобы основная часть этого времени приходилась на ночные часы. Если имеется длительный дневной сон,
то, скорее всего, ночной сон будет укорачиваться, сопровождаясь многочис­ленными пробуждениями.

7. Исключение ночных пробуждений. Большинство детей после 6 месячного возраста спят всю ночь. После полугода необходимо исключить кормление грудью, рожком, питье воды. Даже спящий ребенок способен обучаться привычным стереотипам поведения с одного двух раз. Если мать во время пробу­ждения берет ребенка на руки или в собственную постель, такой младенец вряд ли в последующем будет спать всю ночь.

8. При пробуждении ребенка ночью не следует подходить к его кровати и брать его на руки. Помните, что «укачать» младенца можно и на расстоянии, ИСПОЛЬЗУЯ ласковый голос, колыбельные песни.

9. Укладывание ребенка в кровать должно происходить в максимально возможных комфортных условиях с минимальным уровнем шума и света и при привычной температуре. Сон младенца при включенном телевизоре, радио и т.д. недопустим.

РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ

В зарубежной литературе синдром раннего детского аутизма впервые бы ч описан Ь. Каппег. В нашей стране синдром описали Г. Е. Сухарева и Т. П. Сим-сон.

По данным В. В. Ковалева, распространенность колеблется, от 0,06 до 0 17 на 1000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек, по разным данным, составляет от 1,4:1 до 4,8:1. Конкордантность по раннему детскому ау­тизму у дизиготных близнецов составляет 30-40%, у монозиготных - 83-95%

Синдром раннего детского аутизма наблюдается при шизофрении, консти­туциональной аутистической психопатии и резидуально-органическом заболе­вании мозга. В. М. Башина описывала синдром Каннера как особое конститу­циональное состояние. М. Ш. Вроно и В. М. Башина, относя синдром к нару­шениям шизофренического регистра, рассматривали его как доманифестный дизонтогенез. инициальную стадию шизофрении или постпроцессуальные из­менения в результате недиагностированного шуба. С. С. Мнухин описывал раз­личные проявления раннего детского аутизма в рамках особой атонической разновидности психического недоразвития, возникшего вследствие экзогенно-органического поражения мозга на ранних этапах развития. Сходные с ранним детским аутизмом нарушения описываются при некоторых врожденных дефектах обмена - фенилкетонурии, гистидинемии, церебральном липидозе, муко-полисахаридозах и др., а также прогрессирующих дегеративных заболеваниях мозга (синдром Ретта). При них аутистические нарушения всегда сочетаются с выраженным интеллектуальным недоразвитием, часто со временем нарастаю­щим.

Существуют несколько вариантов синдрома, общим для которых является аутизм - болезненное отсутствие контактов с окружающими, имеющее свою специфику в раннем детском возрасте. В большинстве случаев заболевание но­сит непроцессуальный характер.

Этиология. В связи с клинической гетерогенностью синдрома, различной выраженностью интеллектуального дефекта и разной степенью социальной де­задаптации единая точка зрения относительно происхождения заболевания к настоящему времени пока еще отсутствует.

Влияние онтогенетического фактора. В общей биологии онтогенез понимается как индивидуальное развитие организма от момента его зарождения до момента смерти [Северцов А. Н., 1939 Шмидт Г. А., 1972].

1. пренатальный

2. постнатальный онтогенез. Важнейшей составной частью постнатального онтогенеза является психический онтогенез , т. е. психическое развитие индивида.

Психический онтогенез

Наиболее интенсивный психический онтогенез приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются как отдельные психические функции, так и личность человека. Психическое развитие протекает неравномерно . Резкие количественные и качественные изменения он претерпевает в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных кризов: 2-4 года, 6-8 лет, пубертатный возраст 12-18 лет (по А. Е. Личко, 1979).

Психический дизонтогенез- нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга [Ковалев В. В., 1973, 1976, 1981, 1983].

Психический дизонтогенез-

ПРИЧИНЫ: 1. биологические (генетическими, экзогенно-органическими и др.) патогенные факторы. 2. неблагоприятные, более или менее длительные микросоциально- психологические средовые воздействия, а также разнообразные сочетаниями тех и других.

Типы психического дизонтогенеза

1. Ретардации (по Н. Rumke – цит. W. Kretschmer, 1972; Kretschmer E., 1971] и

2. Асинхронии психического развития.

3. Тип высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования

Ретардация -запаздывание или приостановка психического развития.

Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае имеется запаздывание или приостановка развития отдельных психиче-ских функций, компонентов психики, отдельных свойств личности. Клиническим выражением тотальной психической ретардации является общее психическое недоразвитие (олигофреническое слабоумие ). Парциальная психическая ретардация проявляется психическим инфантилизмом, синдромами невропатии, незрелостью отдельных сторон психики и отдельных психических процессов: психомоторики, речи, внимания, пространственного восприятия, эмоциональной незрелостью, запаздыванием формирования школьных навыков чтения, письма и счета (дизлексия, дизграфия, дискалькулия).

Асинхрония - искаженное, диспропорциональное, дисгармоническое психическое развитие [Сухарева Г. Е., 1959; Harbauer H., 1980, и др.], характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом.

Психический дизонтогенез по типу диспропорционального (искаженного) развития находит клиническое выражение в различных психопатических синдромах как проявлениях аномального формирования (т. е. дизэволютивного развития) личности, в специфических для младшего детского возраста дизонтогенетических синдромах раннего детского аутизма, а также отчасти в гебоидном синдроме, свойственном подростковому возрасту.

Фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования

Тип, связанный с механизмами высвобождения и фиксации бол ее ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования. Основу этого типа психического дизонтогенеза составляет преходящая физиологическая незрелость, а также временный возврат к незрелым формам нервно-психического реагирования. Однако под влиянием неблагоприятных воздействий среды (как биологических, так и психических) может происходить задержка дальнейшего созревания незрелых структур и функций или персистирование (т. е. более или менее стойкое сохранение) онтогенетически более ранних форм нервно-психического реагирования.

Общее

Основными проявлениями заболеваний являются симптомы и синдромы.

«Симптом» (древнегреческий врач Сораном Эфесским)- «статистически значимое отклонение того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления».

Синдром (А. В. Снежневскому (1969),- система, состоящую из определенным образом взаимосвязанных между собой симптомов.

Основными критериями выделения психопатологического синдрома, по К. Jaspers (1973), являются ярко выраженные объективные и субъективные феномены, «сцепленные между собой», одновременность их возникновения и повторяемость при различных заболеваниях.

Диапазон психопатологических синдромов в детстве

1. в младшем детском возрасте сравнительно узок, в основном это немногие дизонтогенетические синдромы раннего детского аутизма, гиперактивности, патологических страхов, тотального и парциального психического недоразвития.

2. Общепсихопатологические синдромы: аффективные, галлюцинаторные, бредовые, дисм-нестические и другие – до школьного возраста, как правило, не обнаруживаются ввиду незрелости психики. С возрастом диапазон психопатологических синдромов расширяется.

3. Наиболее поздно (в старшем детском и подростковом возрасте) выявляются бредовые синдромы, синдром Кандинского-Клерамбо и синдромы деперсонализации-дереализации, формирование которых возможно лишь при относительно полной зрелости самосознания.

Особенности негативных психопатологических симптомов и синдромов у детей и подростков

В раннем детском возрасте негативные симптомы в основном связаны с нарушениями психического развития, т. е. носят дизонтогенетический характер .

В дошкольном и младшем школьном возрасте интеллектуально-мнестическое и эмоциональное снижение часто изменчиво, нестойко.

Негативные изменения свойств личности, которые входят в структуру синдромов снижения уровня личности, регресса личности и деменции у взрослых (по А. В. Снежневскому, 1983), в младшем детском возрасте редуцированы в связи с возрастной незрелостью личности.

Позитивные (продуктивные) психопатологические расстройства

У детей (вплоть до препубертатного возраста), как правило, рудиментарны

Например, бредовые страхи и бредовая настроенность вместо бредовых идей, патологические образные фантазии вместо сверхценных идей, визуализированные образные представления, гал-люцинации воображения, гипнагогические галлюцинации и другие галлюциноиды вместо истинных галлюцинаций).

Кроме того, продуктивные расстройства у детей часто фрагментарны, неразвернуты, эпизодичны.

Периодизация этапов психического развития

1. Пиаже (1967) 2. А. Валлон (1967), 3. Г. К. Ушаковым (1973), включает

Моторный (1-й год жизни),

Сенсомоторный (до 3 лет),

Аффективный (3-12лет)

Идеаторный (12-14 лет)

Уровни нервно-психического реагирования

1) соматовегетативный (0-3 года);

2) психомоторный (4-7 лет),

3) аффективный (5-10 лет)

4) эмоционально-идеаторный (11-17 лет)"

Классификация психических расстройств детского
и подросткового возраста

Выделено семь основных групп детских психических расстройств, признанных практически всеми клиницистами:

(1) реакции адаптации;

(2) общие нарушения развития (психозы детского возраста);

(3) специфические нарушения развития;

(4) расстройства поведения (асоциальные, или

Экстернализированные);

(5) гиперкинетические расстройства (расстройства с дефицитом внимания);

(6) эмоциональные (невротические или соматоформные) расстройства;

(7) симптоматические расстройства.

Эпидемиология

По данным Richman et al. (1982), у 7% детей трехлетнего возраста наблюдаются симптомы, приравниваемые к умеренным или тяжелым нарушениям. у15%отмечаются легкие проблемы, такие как непослушание.

Частота психических расстройств в среднем детском возрасте варьирует в зависимости от специфики места жительства: в городах этот показатель (около 25%) вдвое выше, чем в сельской местности (около 12%) (Rutter et al. 1975b).

Среди четырнадцатилетних годичная распространенность существенных психических нарушений составила около 20%.

О распространенности аналогичных нарушений среди подростков старшего возраста известно меньше, но, вероятно, показатели сходны с относящимися к среднему подростковому возрасту.

Этиология

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

ТЕМПЕРАМЕНТ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ

СОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

МИНИМАЛЬНАЯ МОЗГОВАЯ

ДИСФУНКЦИЯ

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Психиатрическое обследование детей
и их семей

БЕСЕДА С РОДИТЕЛЯМИ

ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ФPAГMEHT КНИГИ

Глава XVIII
ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА ПРИ НЕКОТОРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Воспитание и обучение детей и подростков, страдающих психическими заболеваниями, пограничными и другими нервно-психическими расстройствами, является неотъемлемой частью всей лечебно-восстановительной работы (В. П. Кащенко, В. Штромайер, 1926; Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1970, 1973; F. Homburger, 1939; Н. Asperger, 1965, и др.). Лечебная, или медицинская, педагогика - это педагогическое воздействие на личность больного ребенка или подростка с лечебной целью. В ее задачи входит коррекция поведения, ликвидация связанной с болезнью педагогической и социальной запущенности, стимуляция эмоциональной, интеллектуальной и социальной активности, направленной на восстановление возможности и желания учиться (педагогическая реабилитация, В. В. Ковалев, 19(73) или же приобретение профессиональных навыков.
Решение этих задач становится возможным при всестороннем развитии больного ребенка на базе его сохранных возможностей. В процессе лечебно-педагогической работы при ликвидации отставания в учебно-трудовых навыках, социально-эстетических и общеобразовательных знаниях нейтрализуется отрицательный социальный опыт личности, корригируются неправильные жизненные установки. Лечебную педагогику условно можно подразделить на общую и частную. Последняя объединяет лечебно-педагогические мероприятия, специфические для разных групп больных.

ОБЩАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА
Общие принципы лечебной педагогики совпадают с теми, на которых строится и общая педагогика. В трудах, педагогической и организационной деятельности выдающихся педагогов Я. Коменского, И. Песталоцци, К. Д. Ушинского, Н. К. Крупской, А. С. Макаренко, Я- Корчака, В. А. Сухом-линского и др. большое внимание уделялось обездоленным, запущенным и больным детям, их обучению, социальному и трудовому^ воспитанию, заботе не только об их интеллектуальном, но и о физическом здоровье и развитии. Вместе
с тем следует отметить, что лечебная педагогика тесно связана с клинической медициной, в первую очередь с детской и подростковой психиатрией, психогигиеной, психотерапией, патопсихологией и возрастной физиологией. В процессе восстановительного лечения педагогические мероприятия тесно связаны с медицинскими и в первую очередь с психотерапевтическими.
Наиболее отчетливо это проявляется в коллективной психотерапии, являющейся как бы комбинацией, сплавом психотерапии и лечебной педагогики.
Сходство лечебно-педагогического и психотерапевтического воздействий на больного заключается в том, что в обоих методах слово врача или педагога и его эмоциональное воздействие на больного ребенка или подростка являются основным действующим фактором. Отсюда психотерапевтическое воздействие неизбежно содержит элементы воспитания, а лечебная педагогика дает положительный психотерапевтический эффект. Вместе с тем основные задачи лечебной педагогики выходят за рамки лечебного психотерапевтического воздействия и заключаются в разработке специальных индивидуальных и групповых воспитательных и педагогических методов и приемов. Исходя из особенностей болезненных проявлений, лечебная педагогика помогает решать общепедагогические и общевосиитательные задачи по передаче больным детям и подросткам необходимых общеобразовательных знаний и трудовых навыков в целях социальной адаптации и реабилитации. Из этого вытекают основные принципы лечебной педагогики. К сожалению, несмотря на большое значение ее в детской психиатрии и дефектологии, ее формы, приемы методы недостаточно разработаны, а практическая работа в большинстве случаев ведется методом проб и ошибок (Г. Е. Сухарева, 1959; И. А. Невский, 1970).
Основным принципом лечебной педагогики является единство лечебного и педагогического процессов. Вся программа педагогической и воспитательной работы с психически больными детьми и подростками строится с учетом нозологической принадлежности, особенностей клиники, ведущего синдрома, этапа развития заболевания, возраста, степени социальной и педагогической дезадаптации и запущенности. Важным принципом является сочетание лечебно-корриги-рующего воздействия на личность больного ребенка и подростка с оздоравливающим влиянием на окружающую его микросоциальную среду (семью, школу, группы сверстников). Одним из общих принципов лечебной педагогики следует считать необходимость индивидуального подхода к каждому больному, определение наиболее сохранных, «здоровых» звеньев и "свойств личности и использование их для организации лечебно-педагогического процесса.
Весьма важен «принцип соответствия». Требования, предъявляемые больному, и нагрузки должны соответствовать его психическим и физическим возможностям и тем самым способствовать повышению эмоционального тонуса, восстановлению веры в свои способности и силы, самоутверждению больного. Увеличение и усложнение нагрузки следует проводить постепенно, по мере улучшения состояния больного. На начальных этапах требования должны несколько отставать от возможностей больного, на заключительном этапе - соответствовать им, а в ряде случаев превосходить те социальные нагрузки, с которыми больному придется встретиться в жизни. С этим принципом связано сокращение продолжительности урока (до 35мин), а также сведение к минимуму самостоятельных заданий в условиях психиатрического стационара.
Одной из важнейших задач лечебной педагогики следует считать интеллектуальное развитие ребенка и его школьное обучение, направленные на ликвидацию педагогической запущенности, отставания в учебе и восстановление желания учиться. Болезненный процесс обычно приводит к перерывам в учебе или же в той или иной степени ограничивает возможность больного учиться и как следствие этого ведет к негативному отношению ребенка к занятиям. В основе всей воспитательной и педагогической работы с больными детьми и подростками должны лежать постоянное использование подбадривания, поощрения, эмоциональная заинтересованность взрослых в их успехах. Неудовлетворительные оценки, удаления с уроков и другие меры наказания не могут быть использованы в лечебно-педагогическом процессе. Каждый случай, когда в воспитательных целях педагог считает нужным выставить больному неудовлетворительную оценку, должен предварительно обсуждаться с лечащим врачом. Очень важно, чтобы перед больным были открыты определенные и обязательно оптимистичные ближайшие w отдаленные перспективы, мобилизующие его на выполнение реабилитационной программы, разработанной врачом и педагогом. В содержание лечебно-педагогической работы в условиях психиатрического стационара наряду с учебным процессом и индивидуальной работой с больными входит организация необходимого для успешного лечения «психотерапевтического климата» в отделении-«терапия средой».
В процессе лечебно-педагогической работы наряду с педагогами и воспитателями активное участие должен принимать весь медицинский персонал. Педагогическая работа ведется под руководством лечащего врача и при его непосредственном активном участии. План лечебно-корригирующих и воспитательных мероприятий составляется лечащим врачом п педагогом совместно. Кардинальное решение задачи обучения отставшего или потерявшего интерес к учебе ребенка или подростка состоит не в облегчении и упрощении учебного процесса, а в том, чтобы, используя удовлетворение от самого мыслительного процесса, будить его мысль. Учебный материал далеко не всегда захватывает, волнует, вызывает ^интерес. Педагогу следует добиваться того,^ чтобы выполнение учебной работы приносило ребенку радость, заключающуюся в преодолении трудностей познания, победе над своим нежеланием работать. Только этим воспитывается интерес к учебе.
Первостепенное значение имеет развитие умственных способностей, а не простое «снабжение» ребенка разнообразной информацией. При правильно проводимом учебном процессе, направленном на развитие и восстановление всех компонентов такого сложного поведенческого акта, каким является учеба, в процессе лечебной работы снимается напряженное отношение к необходимости учиться. Учебный процесс перестает быть неприятной и принудительной обязанностью. Постепенное, но систематическое развитие мышления создает необходимую базу для успешного усвоения материала. Поощрения, применяемые во всех разделах учебного процесса, способствуют формированию положительной эмоциональной установки.

ЧАСТНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА
Лечебно-педагогическая работа при шизофрении в условиях стационара зависит от психопатологической картины заболевания, остроты состояния и возраста больного. По отношению-к больным, находящимся в остром психотическом состоянии, возможности педагогического воздействия невелики. На выходе же из психотического состояния, особенно при отсутствии дефекта или нерезко выраженном дефекте, значение и возможности лечебной педагогики в процессе восстановления больного все время возрастают. При работе с детьми младшего возраста основное значение приобретает преодоление аутистических и негативистических тенденций, развитие речи и общей моторики и обучение навыкам опрятности и самообслуживания. Эти дети требуют чрезвычайно терпеливого и доброжелательного отношения. Вовлечение их в коллективные формы деятельности - групповые игры, музыкальные занятия должно происходить естественно, без принуждения, под влиянием эмоциональной заинтересованности. Из наблюдателя ребенок должен постепенно становиться участником общих игр и занятий. С этой целью в игры и занятия должны включаться элементы, интересующие больного ребенка. Интересы ребенка можно выяснить при наблюдении за его самостоятельными играми и занятиями. Для этого ему дают пластилин, глину, наборы деревянных кубиков и различные предметы, бумагу и карандаш или же предоставляют возможность свободно чертить на песке, стене и т. д. Целесообразно занятия проводить на природе, в условиях, способствующих положительному эмоциональному состоянию детей.
Лечебно-педагогическая работа с больными шизофренией школьного возраста строится в зависимости от их возможности к продолжению учебы. Важно решить, в группу какого класса или в какой класс направить больного. Целесообразно направлять больного в тот класс, к которому он себя причисляет. Задания же поначалу следует давать более легкие, основанные на ранее усвоенном материале. Больного следует постоянно хвалить и поощрять его тенденции к учебе и. полезной деятельности.
По мнению некоторых педагогов (Р. И. Окунева, А. А. Сметанина и др.), в процессе обучения следует использовать методику так называемых полуфронтальных уроков. В этих случаях в одном помещении может находиться несколько классов. Для всех одновременно дается сравнительно простое и доступное задание, требования же к ответам предъявляются разные, соответствующие возможностям и знаниям каждого. Проводятся сочинения или «творческие диктанты», при которых педагог диктует схему сочинения или диктанта, а больные самостоятельно, «творчески» его дорабатывают. Широко используются рассказы по картинкам и карточкам. Полезно проведение дидактических игр с использованием устного счета. В процессе подобных занятий ученики положительно эмоционально «заряжаются», и в то же время педагог выявляет пробелы в их знаниях и уровень их возможностей.
Требования педагога во время проведения фронтального урока строятся в соответствии с состоянием больного. Поначалу больной может формально присутствовать на уроке и почти не заниматься, по возможности читая короткие рассказы, рассматривая иллюстрации. Урок строится с учетом особенностей психической деятельности больных шизофренией, которым свойственны недостаточная целенаправленность, рассеянное внимание, разлаженность и вычурность мышления, снижение психической активности и в то же время нередко высокий уровень абстрагирования, хорошая вербальная память. Одним из полезных приемов, способствующих повышению психической активности, является фронтальная работа по типу свободных диктантов, сочинений, изложений, при которых основное внимание обращается на смысловую сущность работы, разбираемого текста. Подобные работы не только повышают активность больного, но и позволяют лучше разобраться в характере его психопатологических нарушений. Для закрепления пройденного материала и создания у больного убеждения в том, что он может справиться с программой, служит повторение старого материала. Этот способ облегчает обучение больных с разлаженным мышлением. Больные этой группы нуждаются в постоянной помощи при приготовлении домашних заданий.
Разбор ошибок проводится с учетом повышенной сенси-тивпости некоторых больных.
То или иное отношение больного к занятиям может быть обусловлено бредовыми идеями или неверием в свои силы. В то же время может наблюдаться переоценка своих возможностей, недостаточно критичное отношение к себе или окружающим. Начинать коррекцию поведения бредового больного можно только после того, как у педагога будет налажен с ним эмоциональный контакт. После установления контакта можно пытаться вовлечь больного в коллектив, в общественно полезную деятельность. Вся деятельность больного должна подчеркивать его силные, сохранные стороны и протекать в благоприятных условиях, создаваемых для него врачами и педагогами. Вокруг больных создастся благоприятное общественное мнение. Педагог постоянно корригирует всю внешнюю деятельность больного, учит его правильным взаимоотношениям со сверстниками, нормам коллективной жизни и деятельности.
Педагогическая работа с детьми и подростками, страдающими эпилепсией, ведется с учетом интеллектуальных возможностей, специфических изменений личности, характера и частоты припадков, темпа интеллектуальной работы и других особенностей больных. При формально сохранном интеллекте многие больные с трудом переключаются, у них заметно снижена память. Вместе с тем многие больные крайне усидчивы, достаточно внимательны и сосредоточены, даже скрупулезны в работе, их работоспособность повышена. В основе успешной педагогической работы с этой группой больных лежит индивидуальный подход к каждому больному. В процессе занятий больных не следует торопить. Ошибочно принимать длительное молчание за незнание материала. Иногда полезно и целесообразно вовремя подсказать, расчленить большой вопрос на более мелкие и конкретные. Полезны частые повторения, направленные на закрепление пройденного материала. Большое значение имеет наглядность материала, использование зрительных впечатлений, так как у этих больных преобладает зрительная память. С этой же целью полезно использовать инсценировки, в которых больные охотно участвуют.
Интерес к чтению художественной литературы развивается постепенно. Поначалу подбираются книги с крупным шрифтом, яркими иллюстрациями и занимательным сюжетом. Затем как бы исподволь больные подводятся к чтению художественной литературы по программе. В письменных работах необходимо анализировать характер допускаемых ошибок и других нарушений письма, в ряде случаев они указывают на кратковременные выключения сознания. В классе у каждого больного эпилепсией должно быть строго закрепленное место, хорошо подготовленное к началу урока. В этом отношении педагоги должны всячески помогать больным. Перед началом занятий педагог должен ознакомиться с состоянием больного за время, предшествующее занятию. Для этого используются записи в историях болезни и в дневнике наблюдений, который ведут постовые сестры. Особое внимание следует обращать на припадки, ссоры с детьми, колебания настроения. В случае дисфорического настроения в процессе занятия больному следует предлагать легкие и интересные задания, хвалить его и завышать оценку. В периоды дисфорий больные должны пользоваться повышенным вниманием персонала.
У больных эпилепсией затруднено включение в занятие, не менее трудным является и выход из него. В этих случаях не следует прибегать к безапелляционным указаниям и требованиям. Добиваться переключения внимания следует мягко, терпеливо, напоминая о других приятных и нужных видах деятельности. Переключаемость больных тренируется с помощью занятий лечебной физкультурой, музыкальных занятий и ритмики, а также во время различных подвижных игр. Упражнения следует начинать в замедленном темпе, а затем постепенно их убыстрять. Больные эпилепсией неплохо осваивают игру в шахматы, шашки, охотно участвуют в трудовых процессах, требующих более однотипных действий. Вместе с тем следует помнить, что в любых играх, трудовых процессах они мало терпимы к другим больным и часто вступают с ними в конфликты, причем аффект у них стремительный, бурный.
В процессе воспитательной работы следует использовать приверженность больных эпилепсией к порядку и системе. В процессе самообслуживания они должны убирать постель, палату, класс, следить за опрятностью одежды, правильно накрывать столы в столовой, ухаживать за растениями, ведать библиотекой, приводить в порядок книги. Выполнение конкретных заданий приносит этим больным большое удовлетворение, улучшает настроение, уменьшает возможность столкновений с другими больными.
Лечебно-педагогическая работа с детьми дошкольного возраста, имеющими резидуально-органические психические расстройства, в основном должна проводиться в специализированных детских учреждениях или отделениях для дошкольников. Основной задачей работы является подготовка детей к обучению в школе. У большинства детей дошкольного возраста имеются задержки интеллектуального, речевого и моторного развития. Многие дети дви-гательно расторможены, трудны в поведении, у них недостаточно развиты навыки опрятности, самообслуживания. У многих нарушена способность к игре, познавательной деятельности. В связи с этим первостепенной задачей воспитания является привитие детям элементарных навыков самообслуживания, простейших гигиенических правил. Детей учат самостоятельно одеваться, аккуратно складывать свои вещи, умываться, самостоятельно есть, пользоваться туалетом. Большое внимание уделяется развитию общей моторики. Занимаясь в группе, дети обучаются ходить парами, один за другим, образовывать круг, повторять простейшие движения, которые им показывает педагог. Это особенно важно, так как многие дети этой группы не способны выполнять действия по подражанию. Постепенно от подражания дети переходят к выполнению простейших действий по словесной инструкции («встань», «сядь», «кинь мяч», «попрыгай» и т. д.). По мере усвоения простейших движений и действии в процессе занятий начинается работа по развитию более тонкой моторики, формированию пространственных предствлений, различению правой и левой сторон. Дети обучаются игре в мяч, прыга-нию на одной ножке. С большой охотой они имитируют более сложные действия, например, пилку или рубку дров и пр.
Следующая важнейшая задача педагогической работы - включение ребенка в игровую деятельность, которая у многих детей искажена или полностью отсутствует. На первом этапе ребенку прививается интерес к игре с отдельными предметами, а затем дети постепенно вовлекаются в групповые игры, соответствующие их возможностям и возрасту. В процессе коллективных игр они обучаются выполнению определенных правил игры, что в известной степени формирует и развивает умение тормозить непосредственные импульсы и действия. От спонтанных, недирективных игр постепенно переходят к играм, которые имеют целевой характер. Так, для тормозимых и негативистичных детей хорошо использовать хороводные игры с пением, включающие плавные движения на фоне напевных мотивов. Возбужденным детям предлагаются игры, дающие возможность использовать избыток энергии. Подвижные игры целесообразно чередовать со спокойными, с эмоциональной заинтересованностью ребенка. Для детей медлительных, инертных используются игры, развивающие способность к переключению.
Педагоги-воспитатели постоянно должны вести работу по возможной компенсации отставания в умственном развитии, развитию моторики, мышления, творчества. Особое значение имеют меры но развитию речи, которые осуществляются в тесном сотрудничестве с логопедом. Постоянно формируется речь, пополняется словарный запас. Детей учат излагать свои мысли, описывать предметы. Моторные и игровые действия сопровождаются их словесным описанием. В процессе работы дети овладевают понятиями цвета, соотношения величин (большой-маленький, много-мало), пространственной ориентацией. Постепенно совершается переход к более сложной познавательной и творческой деятельности. Дети начинают складывать кубики по образцам, строить пирамиды, домики. Более тонкие движения и умение производить сложные построения развиваются в процессе занятий с мозаикой. Ручная моторика развивается при работе с ножницами, плетении и т. п. Очень полезно обучение ребенка рисованию, работе с пластилином, так как наряду с тренировкой моторики рисование и лепка развивают творчество, фантазию, мышление и дают важный материал для клинического наблюдения и изучения ребенка (наблюдения за произвольной игрой с песком, глиной или свободными рисунками на бумаге, стене, земле).
По мере успешного обучения ребенка занятия все больше приближаются к программе массового детского сада. Однако ведутся они с учетом клинического состояния детей, строго индивидуально дозируются в соответствии с возможностями ребенка. Вся игровая и обучающая деятельность должна вызывать эмоциональную заинтересованность ребенка. Очень полезно проводить занятия на улице с использованием окружающих природных факторов. Эти занятия пополняют знания детей об окружающем их мире растений, животных, явлений. Для детей, у которых наступает компенсация болезненного состояния, используются эмоционально насыщенные утренники. Значительно повышается эффективность лечебнопедагогической работы, если она сочетается с музыкальными занятиями и музыкальной ритмикой.
Начальный этап музыкальной ритмики - простейшие движения под музыку. Затем включаются более сложные двигательные акты и комплексы упражнений, развивающие моторику и тренирующие внимание. Наконец, следуют упражнения, развивающие чувство ритма, и как заключительный этап - хоровое пение и групповой танец. Результативность лечебно-педагогической работы с этой группой детей определяется возможностью обучения ребенка в 1-м классе массовой или вспомогательной школы.
Особое значение принадлежит лечебной педагогике в клинике пограничных состояний, при которых психотерапевтическое и лечебно-педагогическое воздействия являются основными и решающими в лечении, социальной адаптации и реабилитации больных. Больные нейронами, с их пониженной самооценкой, чувством неполноценности, тревожными опасениями и страхами, сниженным настроением, напряженные и чаще всего одинокие, в первую очередь нуждаются в терапии средой. В большинстве случаев присохранном и даже хорошем интеллекте они в процессе учебы свои возможности полностью не используют и часто бывают беспомощными при решении тех или иных бытовых задач.
Как никто другой в процессе обучения дети и подростки этой группы нуждаются в доброжелательном отношении со стороны учителей, постоянной, но неназойливой и незаметной для других учащихся поддержке. Продолжительность уроков для таких детей в специализированных учреждениях должна быть сокращена до 35 мин. В условиях же обучения в массовой школе этим больным бывает целесообразно предоставлять дополнительный свободный от занятий день или же отпускать их с последнего урока. Домашние задания должны быть облегченными, а освобождающееся время нужно использовать для общеоздоровительных и лечебных мероприятий. Учебный материал следует преподносить ярко, образно, максимально использовать иллюстрации, возможности учебного кино и т. п. В процессе проведения урока учитель должен больше привлекать больного к неиоередггпепному участию в учебном процессе, отвлекая его от болезненных переживаний. Не на все предъявляемые больным жалобы учителю следует реагировать, однако выслушивать больного нужно внимательно. Отпускать ребенка с занятий или принимать какие-либо другие меры необходимо в тех случаях, когда педагог видит, что состояние больного действительно требует этого. Все преподавание должно вестись по программе массовой школы. Важно, чтобы больные не становились второгодниками.
В лечебных учреждениях для этих больных необходимо создание терапевтической обстановки, постепенное вовлечение их в жизнь коллектива, обучение выполнению общественных поручений, создание малых групп, в которых больные оказывают друг на друга положительное влияние. Чрезвычайно важно, чтобы предъявляемые больным требования поначалу были бы несколько ниже их возможностей в данный момент и способствовали самоутверждению. В дальнейшем возможности и способности больных используются все более полно. Перед выпиской социальные и учебные нагрузки должны соответствовать или даже превосходить те, с которыми больному придется встретиться в жизни.
Лечебно-педагогическая работа с больными, страдающими неврозоподобными расстройствами непроцессуального характера, строится с учетом наличия более выраженных, чем при неврозах, нарушений поведения. Эти больные труднее включаются в учебный процесс, они несобранны, невнимательны, стараются выполнять задания наспех, небрежно. В связи с этим у них часто формируется стойкая школьная неуспеваемость. На уроках они могут быть вялыми, медлительными или же, наоборот, двигательно расторможенными. Коррекционно-педагогическая работа с такими больными проводится с учетом этих особенностей: умственная нагрузка дозируется, задания строятся от прочно усвоенных, простых к более сложным. В учебном материале важно дифференцировать основное, что может быть усвоено прочно, и то, что может быть только прослушано, без необходимости запоминания. В процессе работы важен постоянный контроль и поощрение за успехи.
При посттравматической церебрастении, когда заметно страдает память, педагог должен изыскивать пути, облегчающие запоминание, закрепление пройденного материала. Облегчает процесс запоминания в этих случаях активное использование зрительных впечатлений. На занятиях широко применяется дидактический материал, который готовят сами больные, наглядные пособия. Учебный материал излагается в несколько облегченной форме, часто делаются перерывы в занятиях. Чрезмерная стимуляция нецелесообразна. Напротив, при астенических состояниях соматического происхождения стимуляция к деятельности нужна и эффективна. При многих неврозоподобных состояниях приходится сталкиваться с повышенной аффективной возбудимостью детей, раздражительностью, конфликтностью, иногда озлобленностью. На этих больных положительно сказывается участие в занятиях, соответствующих их интересам и возможностям. Переключение их интересов с узко личного на общественное, коллективное способствует более быстрой адаптации.
Наибольшее значение приобретает лечебная педагогика при расстройствах формирования личности (конституциональные и органические психопатии, психогенные патологические формирования личности, патохарактерологические реакции, психопатоподобные состояния непроцессуального характера). При этом лечебно-педагогическая работа направлена на коррекцию патологических личностных реакций, связанных с психомоторной перевозбужденностью и повышенной общей возбудимостью или же, наоборот, с заторможенностью, на ликвидацию педагогической и социальной запущенности и связанные с ней асоциальные тенденции у и отрицательное отношение к труду и учебе. Больные обычно " трудны в семье и коллективе, поэтому в коррекционной работе должны объединяться усилия семьи, социальных работников, школы и лечебного учреждения. От согласованности их действий, преемственности во многом зависит успех всей
работы. В основу коррекционно-воспитательных мероприятий должен быть положен четкий и неуклонно соблюдаемый режим с правильным чередованием труда и отдыха.
Трудовое воспитание и обучение приобретают первостепенное значение. Труд должен приносить больному эмоциональное удовлетворение. Ритмическое повторение одних и тех же трудовых процессов приводит к успокоению перевозбужденной нервной системы и психической деятельности ребенка. Вместе с тем труд используется как средство обогащения ребенка новыми навыками и знаниями. В более младшем возрасте дети охотно и старательно ухаживают за животными, работают в саду. Положительное влияние оказывают занятия в столярном, авиамодельном, радиотехническом, художественном и других кружках. Подростков важно привлекать к труду, организующему их, приучающему к социально полезной деятельности. Они должны овладевать и определенными профессионально-трудовыми навыками, способствующими их дальнейшей профессиональной ориентации. Вместе с тем длительная, монотонная, однообразная трудотерапия, прививающая подросткам однотипные трудовые навыки, длительное время может быть использована только по отношению к больным со сниженными возможностями. Большое значение имеют организация коллективных форм деятельности больных, постепенное привлечение к общественной работе путем поручения конкретных заданий с постоянным контролем их выполнения и положительной оценкой успехов. Немалое значение имеет выбор занятий, в которых ребенок или подросток может проявить положительные стороны своей личности, а также правильный подбор группы детей.
Коррекционно-педагогическая работа требует учета ведущих патохарактерологических проявлений.
В группе детей и подростков с преобладанием синдрома повышенной аффективной возбудимости особое коррекционно-воспитательное значение имеют систематические занятия трудом, спортивные игры, различные общественные поручения, основанные на доверии (но при строгом контроле), воздействие коллектива, обсуждение неправильного поведения в группе детей. В работе с детьми, у которых преобладает синдром эмоционально-волевой неустойчивости, основная роль принадлежит выработке положительной трудовой установки. В процессе трудового воспитания таких детей постепенно сглаживаются их иждивенческие установки, появляется потребность в продуктивной деятельности. Дети и подростки с истероидными чертами личности должны встречать ровное отношение. Им необходимо подбирать занятия, соответствующие их интересам и возможностям. Нужно добиваться преодоления представления больного о его «исключительности», учить его умению подчинять свои интересы интересам коллектива, воспитывать чувство товарищества, дисциплины! и ответственности.
Черты тормозимости (робость, неуверенность, нерешительность, отсутствие инициативы) преодолевают привитием противоположных качеств с помощью вовлечения в коллективные формы деятельности с постоянным поощрением за каждый даже незначительный успех. Серьезным разделом коррекционно-педагогической работы с детьми и подростками, у которых имеются отклонения в формировании личности и нарушения поведения, является правильная организация учебного процесса. Несмотря на сохранный интеллект, внутреннее побуждение к учебной деятельности у педагогически запущенных детей, как правило, недостаточно. Мотивация действий у них нередко имеет эгоистический, противоречащий интересам коллектива характер. Учебный процесс, основываясь на предшествующем отрицательном личном опыте, они относят к разряду неприятных моментов. Поэтому «...достаточные для обычных школьников побуждения к выполнению учебных действий, поручений, поступков для педагогически и социально запущенных школьников оказываются недостаточными и неэффективными» (И. А. Невский, 1970).
Весь учебный процесс должен отличаться стройностью и. четкостью. Предпочтительна постоянная структура урока, что способствует выработке у учащихся соответствующего стереотипа. Материал следует излагать максимально разнообразно. Оценка знаний проводится в щадящей самолюбие форме. Возбудимых больных необходимо удерживать от преждевременных, торопливых и недостаточно обдуманных ответов. Тормозимых не следует торопить, им нужно ставить наводящие вопросы, сложные задания делить на части. Для восстановления побуждений к учебе задания целесообразно давать в четкой форме, сопровождая их планом выполнения, гарантируя будущие успехи. Возвращающаяся вера в свои силы, перспективы успеха, текущие достижения оказывают стимулирующее влияние и восстанавливают у таких больных желание учиться (И. А. Невский, 1970).
В организационном плане лечебно-педагогические мероприятия проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В последнем случае лечебно-педагогические мероприятия складываются из обучения родителей правильному педагогическому подходу к больным детям, разъяснительной и обучающей работе с персоналом детских учреждений, школьными работниками и из психогигиенических и пси-хопрофилакгических мероприятий. Знание психологической атмосферы в семье и классе помогает врачу и педагогу в выборе обоснованных рекомендаций, направленных на исправление ошибок воспитания или нарушенных межличностных-отношений, приводящих к патологическому формированию
личности ребенка. Многие авторы (Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; О. В. Кербиков, 1961; В. В. Ковалев, 1970) наиболее частыми типами неправильного воспитания считают гипоопеку или гиперопеку ребенка, что приводит в первом случае к недостаточной выработке у него сдерживающих навыков, во втором - развивает пассивность, неуверенность " в своих силах. Неправильным является и воспитание по типу «кумира семьи», способствующее выработке эгоистических установок, переоценке своих возможностей, жажде признания. Особенно вредным является деспотическое воспитание детей с унижением достоинства ребенка и применением физических наказаний. В этом случае ребенок растет робким, пугливым, без чувства собственного достоинства, а нередко со скрытным, жестоким и мстительным характером.
Одним из направлений психогигиенической работы врача и педагога является участие в организации правильного режима школьника. Перегрузка дополнительными занятиями, требования, превосходящие возможности ребенка, недостаток физических нагрузок, пребывания на воздухе переутомляют его и создают угрозу возникновения пограничной нервно-психической патологии. Часто встречается неправильное отношение родителей к школьным оценкам ребенка, предъявление к нему требований, превышающих его возможности, использование угроз и наказаний при получении ребенком более низкой оценки. Такое отношение является источником страха перед оценкой, а нередко ведет к отказу от посещения школы (В. В. Ковалев, 1970).
Важное психогигиеническое значение имеет коррекция отношения родителей и педагогов школ к подросткам с учетом таких возрастных психологических особенностей, как повышенное самолюбие, скептическое отношение к окружающим при недостаточной критике к себе, обостренное восприятие несправедливости, ранимость, склонность к легкому возникновению специфических для подростков нарушений поведения- реакций отказа, оппозиции, отрицательной имитации, компенсации и гиперкомпенсации, эмансипации и др. (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1970, 1973; А. Е. Личко, 1977).
В заключение остановимся на организационных вопросах лечебно-педаюгической работы в условиях стационара.
При поступлении больного ребенка или подростка в отделение педагог-воспитатель проводит его обследование. У детей дошкольного возраста выявляются степень несоответствия навыков и знаний возрастному уровню, у школьников - степень педагогической запущенности, а также особенности характера, поведения, интересов, необходимые для дальнейшей работы с ними. Затем проводят совместное врачебно-педагогическое обсуждение больного, на котором разрабатывают план лечебно-коррекционных мероприятий, учитывающий клиническое состояние. Динамику лечебно-педагогичес-.кой работы регистрируют в истории болезни и педагогических листах или дневниках наблюдения педагога. В заключительном эпикризе подводят итог проделанной работы, совместно с врачом определяют ее эффективность. Кроме того, врач и педагог вырабатывают совместные рекомендации для родителей и решают вопросы дальнейшего обучения или устройства больного после выписки.
Важная роль принадлежит организации детского коллектива. Целесообразно формирование разновозрастных отрядов, в которых старшие дети являются шефами младших. Попадая в отделение, где уже налажен детский коллектив с хорошими традициями и установками, дети с трудностями поведения постепенно подчиняются его требованиям в незаметно для себя включаются в общественную жизнь, а потом и активно участвуют в ней. Вовлечение происходит не столько по указаниям взрослых, сколько под влиянием сверстников. Педагог должен тщательно продумывать и четко представлять все содержание предстоящей работы, те требования, которые он предъявляет к детскому коллективу. Эти требования должны быть ясными и предельно конкретными. Любое поручение должно выполняться последовательно и систематически. В создании детских коллективов участвуют не только педагоги и врачи, но весь обслуживающий персонал отделения. Большое значение имеет выбор ответственного «вожатого. Так, если в отделении преобладают дети вялые, психически заторможенные, живущие своим внутренним миром и в сущности безразличные к проблемам общественной жизни, то выбор на эту роль такого же вялого, аспонтанного «вожатого» нецелесообразен. Если же большее число детей обнаруживает трудности поведения, чрезмерную возбудимость, конфликтность, то похожий на них «вожатый» при наличии инициативности, живости может стать чрезмерно раздражительным и агрессивным в утверждении своей роли. Поэтому вся его деятельность должна находиться под строгим контролем персонала.
В коллективе, независимо от постоянного изменения его состава, должны складываться полезные традиции, например, подведение итогов определенных периодов - празднование «дня урожая» после летних садовых и огородных работ с демонстрацией достижений, премированием лучших. Полезны выставки детских работ, рисунков, образцов вышивания, выпиливания, выжигания, лепки и т. п. Традиционными, кроме празднования «красных дат календаря», могут быть спортивные праздники, празднование начала учебного года, прием в коллектив нового больного с прикреплением к нему кого-либо из более старших или выздоравливающих детей. В этих случаях вновь поступивший легче и быстрее осваивается в новой обстановке, меньше страдает от пребывании н стационаре и в то же время оба больных, контактируя друг с другом, «раскрываются» несомненно лучше, чем даже при длительных беседах со взрослыми.
В стационаре вся педагогическая работа проводится на фоне медикаментозного лечения, тесно сочетаясь с ним. Лечебно-педагогическая работа может служить фоном для медикаментозного лечения, или же, наоборот, медикаментозное лечение подготавливает почву для плодотворного педагогического воздействия. У напряженных больных с резко отрицательным отношением к стационированию и ко всем окружающим и у больных с выраженным психопатоподобным поведением в первые дни эффект достигается за счет медикаментозного лечения. Только после снятия напряжения, когда больной становится доступнее контакту, постепенно вводятся лечебно-педагогические и психотерапевтические формы воздействия, включающие больного в жизнь коллектива, в учебные занятия, в трудовые процессы. По мере улучшения состояния больных роль лечебной педагогики постоянно нарастает.
При активизации режима прием больными седативных средств переносится на вторую половину дня, что позволяет не снижать интеллектуальную работоспособность в часы занятий. В случае же резкой аффективной возбудимости больного целесообразен прием небольших доз седативных средств и в утренние часы. При наличии вялости и аспонтанности больного для повышения и стимуляции работоспособности показано назначение тонизирующей терапии в утренние часы, на которые приходятся учебные занятия. По мере улучшения состояния больных в процессе лечебно-педагогической работы им предоставляется возможность больше работать самостоятельно, чаще выходить за пределы отделения и в отдельных случаях даже ездить в свои школы для сдачи зачетов или экзаменов. В некоторых случаях практикуется и пробная выписка. Все перечисленные мероприятия направлены на постепенный возврат больных к обычной жизни в семье и к продолжению обучения в обычных школах.
В стационарах для лечения детей и подростков с преимущественно пограничными состояниями более широко используются различные формы самоуправления больных: выбираются старосты, создаются комиссии, отдельным больным или группам даются более ответственные поручения, используются различные варианты наставничества. Наиболее сознательные и старшие дети и подростки знакомят вновь поступивших с особенностями жизни коллектива, режимом отделения, привлекают их к тому или иному виду деятельности. Необходимо внимательное отношение к просьбам и предложениям больных.
Особой формой воспитания является общее совместное собрание больных и персонала. На этих собраниях заслуши-^ ваются отчеты комиссий, например, учебной, трудовой, дисциплинарной. Сотрудники и больные сравнительно свободно обмениваются мнениями. Обсуждаются проступки отдельных больных. Разрабатываются недельные и месячные планы мероприятий. На этих собраниях последовательно формируется коллективное мнение и самознание, воспитываются коллективизм, ответственность за порученное дело и другие черты характера, необходимые для жизни в коллективе.
В отделениях чрезвычайно важно использовать взаимное положительное влияние больных, которое часто действует на детей значительно сильнее попыток воспитательного воздействия со стороны взрослых. Решение этой проблемы при работе с подростками неизмеримо сложнее, чем при работе с взрослым коллективом. Как правило, приходится сталкиваться с доминированием отрицательного взаимного влияния. Отрицательные лидеры нередко пользуются большей популярностью, чем положительные. В этом плане особое значение^ приобретают привильное формирование палат, классов, управ-. ляемых групп, использование шефства, взаимопомощи. В процессе наблюдения определяются основные тенденции больного, его возможности, склонность к тем или иным поведенческим реакциям. На основании изучения больных подбираются управляемые группы, поддерживаются положительные лидеры. Каждому больному подбирается целесообразная и соответствующая его интересам и возможностям роль в коллективе.
Вся лечебно-педагогическая работа при пограничных состояниях должна проводиться в условиях минимального ограничения свободы, максимально приближенных к условиям жизни здорового коллектива. Залогом успеха лечебно-педагогической работы в психиатрическом стационаре являются единство взглядов и согласованность действий медицинского и педагогического персонала.