31.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

♦ Свободная пересадка кожи

Метод свободной пересадки кожи в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области начал применяться с 1823 года когда Bunger Ch.H. пересадил взятый с бедра кусочек кожи во весь ее слой на нос. В 1869г. французский хирург Reverdin J.L. предложил срезать по­верхностные слои мелких кусочков кожи и пересаживать их на гранулирующую рану. Wolfe J.R. (1875) разработал технику свободной пересадки кожи во всю толщу и показания к ее примене­нию. Thiersh К. (1886) предложил способ пересадки тонких кожных лоскутов в целях эпителизации на больших участках. В развитии метода свободной пересадки кожи выдающаяся роль принадлежит русским хирургам - Пясецкому П.Я. (1870), Янович-Чайнскому СМ. (1871), Яценко А.С. (1871), Фомину И.Я. (1890) и другим ученым.

Схематическое строение кожи человека представлено на рис.31.5.1. На рисунке фигур­ными скобками и пунктиром обозначена толщина различных кожных саженцев применяемых для пересадок в челюстно-лицевой области. Толщина кожи челюстно-лицевой области в сред­нем равна 1 мм, но на различных участках лица и шеи она варьирует. Толщина кожи зависит от возраста, пола, а также индивидуальных особенностей организма (местности проживания, ус­ловий работы и т.п.).

Рис. 31.5.1. Схематическое строение кожи

человека (Мухин М.В., 1962). Фигурными скобками и пунктиром показана толщина

различных кожных саженцев, применяемых для пересадок.

1 -эпидермис;

3 - подкожная жировая клетчатка;

4- фасция;

а - тонкий лоскут по Тиршу; б - расщеплен-ный лоскут; в - лоскут во всю толщу кожи;

г - лоскут кожи с подкожной жировой клет-чаткой.

Наиболее подходящими донорскими местами для пересадки кожи на лицо являются сле­дующие участки человеческого тела - заушная область, внутренняя поверхность плеча и бе­дер. Эти участки лишены волосяного покрова и по цвету более близкие к коже челюстно-лицевой области.

В настоящее время, в зависимости от толщины взятой кожи, применяются кожные лоску­ты следующих видов: расщепленные (тонкие, средние, толстые) и полнослойные лоскуты во всю толщу кожи (без подкожной жировой клетчатки и с тонким ее слоем).

Толщина тонкого расщепленного трансплантата кожи в среднем равна 0,2-0,3 мм (тонкий лоскут по Тиршу), среднего - 0,5 мм и толстого - около 0,8 мм. Разную величину расщеп­ленного кожного трансплантата можно получить с помощью дерматома, который был впервые предложен Padgett E.C. в 1939 году.

Показания к свободной пересадке кожи:

Для замещения дефектов и устранения Рубцовых деформаций слизистых оболочек по­лости рта и носа после операционной и неогнестрельной травмы, ожогов, воспалитель­ных процессов;

Для углубления преддверия полости рта при полной или частичной атрофии альвео­лярного отростка челюсти;

С целью образования ложа для глазного протеза;

Для устранения послеожоговых Рубцовых деформаций лица и контрактур;

При травме мягких тканей, сопровождающихся дефектом кожных покровов;

После удаления келоидных рубцов;

При Рубцовых деформациях и выворотах век и губ;

Для закрытия гранулирующих ран и полостей, образующихся после удаления обширных капиллярных гемангиом, пигментных невусов, злокачественных опухолей и т.д.;

На этапах лечения термических поражений или гнойных ран.

Тонкие расщепленные кожные лоскуты (лоскуты по Тиршу) состоят: из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Находят широкое применение для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. В этих случаях пересадку кожи проводят на жестких вкладышах из стенса или мягких вкладышах из йодоформной марли. Термопластическую массу (стене) предварительно разогревают в горячей воде и при умеренном давлении заполняют ею рану (полость), прижимают к раневым стенкам. После того как стене затвердеет, на его поверх­ность, обращенную к стенкам раны, накладывают кожный лоскут эпителием к стенсу и прикреп­ляют на нем. Лоскут кожи должен вплотную прилегать к раневой поверхности. Вкладыш фикси­руют в неподвижном состоянии и удаляют только через 8-10 дней.

При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются через 7-8 дней. Вначале лоскут имеет бледный, сухой и пергаментный вид. В дальнейшем са­женец постепенно становится более розовым и утолщается, а края лоскута переходящие на ок­ружающую ткань сглаживаются. Отрицательной стороной применения тонкого лоскута является то, что со временем эти лоскуты имеют тенденцию к сморщиванию, которое происходит в ре­зультате рубцевания находящейся под лоскутом ткани. Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2 месяца (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление обычно через 5-6 месяцев (в зависимости от вели­чины лоскута). Под влиянием давления, травмы или температурных воздействий лоскуты могут трескаться и изъязвляться, а в дальнейшем инфицироваться и расплавляться.

Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты применяются для замещения де­фектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, при скальпированных ра­нах, а также для временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран (на лице, голове и шее). В последних случаях применяется двухэтапная (отсроченная) пересадка кожи. Вначале проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептические обработки раневой поверхности, мазевые повязки, повязки с гипертони­ческим раствором хлорида натрия, избытки грануляций прижигают 25% раствором нитрата се­ребра. После того как рана покрывается тонкими грануляциями приступают к закрытию ее сво­бодным кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к краям раны или к подлежащим тканям.

Пересаженные кожные лоскуты всегда подвергаются сокращению, что вызывает вторич­ные деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной пленкой и не пе­ревязывают до полного ее заживления под повязкой.

Пересадка кожи во всю толщу наиболее полноценно замещает отсутствующий кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычную окраску и подвижность, на лоскуте восста­навливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос. Автором пересадки полнослойной кожи является А.С. Яценко, который описал этот метод в 1871 году. Саженец из полнослойной кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые могут возникать при ее пересадке. Полнослойные лоскуты хорошо приживаются на рыхлой соедини­тельной ткани, фасциях и мышцах, а на жировой клетчатке, надкостнице, кости и гра­нуляционной ткани эти саженцы чаще не приживаются.

Рис. 31.5.2. Внешний вид больного с рубцовым выворотом нижнего века до операции и через 7 дней после свободной пересадки кожи (б).

Недостатком метода пересадки саженцев во всю толщину кожи является то, что рана на донорском участке после иссечения лоскута самостоятельно не эпителизируется, а должна быть зашита. Технически иссечение полнослойного лоскута кожи заключается в том, что обра­зец саженца вырезают из отмытой рентгеновской пленки и помещают на донорский участок. Иссечение кожи проводят с помощью скальпеля. По контуру шаблона рассекают кожу до под­кожной жировой клетчатки. С помощью пинцета приподнимают нижний край или угол лоскута и пилящими движениями скальпеля кожу отсекают от подлежащей жировой клетчатки. Транс­плантат, перенесенный на воспринимающее ложе, расправляют и фиксируют вначале наводя­щими швами, а затем накладывают окончательные узловые швы, с помощью которых плотно сопоставляются края раны и саженца. Операцию заканчивают наложением умеренно давящей асептической повязки. Первую перевязку проводят не ранее, чем на 7-8 день после операции. При пересадке лоскута на гранулирующие раны, на 3-5 день после операции следует проверить состояние трансплантата. При наличии гематомы или гнойного экссудата (нагноившейся гема­томы) саженец перфорируют для эвакуации содержимого, обрабатывают антисептиками и вновь накладывают повязку (рис. 31.5.2).

Ф. Буриан (1959) считает, что пересаженная кожа в течение первых 24 часов и более бе­рет питательные вещества из собственной основы. По истечению 24-48 часов начинают про­растать тонкие кровеносные сосуды ложа к сосудам пересаженного трансплантата. Пересажен­ный лоскут кожи должен находиться на новом месте в состоянии определенного натяжения, ве­личина которого должна быть равна натяжению кожи на первоначальном месте взятия транс­плантата, т.к. при сокращении лоскута уменьшаются или закрываются просветы пересеченных сосудов.

Условия необходимые для успешного проведения свободной пересадки кожи:

Асептичность места проведения пластики и донорского участка;

Тщательная подготовка ложа (полный гемостаз, иссечение рубцов на всю глубину, не должно быть неровностей и т.д.);

Правильное формирование кожного саженца (следует учесть возможность его после­дующего сокращения, бережное отношение к трансплантату, правильный подбор до­норского участка и т.д.);

Правильное размещение кожного саженца на воспринимающем ложе (тщательное со­прикосновение краев трансплантата и раны, умеренное и равномерное растяжение са­женца);

Обеспечение покоя и плотного соприкосновения кожного трансплантата с раневой по­верхностью воспринимающего ложа в течение всего периода приживления саженца за счет наложения повязки.

Свободная пересадка кожи на лицо и шею требует тщательного планирования и соблю­дения правил техники проведения оперативного вмешательства. Обильное кровоснабжение мягких тканей челюстно-лицевой области, с одной стороны может обеспечить хорошее прижив­ление трансплантата, а с другой - способствовать развитию гематомы, располагающейся под саженцем и ухудшающей его питание. Имеется возможность инфицирования за счет близкого расположения полости рта и носа. Подвижность тканей лица, в результате сокращения жева­тельных и мимических мышц (прием пищи, дыхание, речь, мимика), требуют обеспечение покоя и плотного соприкосновения саженца с раневой поверхностью ложа в течение всего периода приживления кожного трансплантата.

♦ Пересадка хряща

В восстановительной хирургии лица, благодаря своим биологическим свойствам, находит широкое применение хрящ. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, состоит из прочной и упругой ткани. В 1899 году Н. Mangoldt первый сделал свободную пересадку реберного хряща для за­мещения дефекта трахеи. Хрящ легко формируется и приобретает необходимую форму, при­живается почти не претерпевая изменений. Хрящ обладает большой жизнеспособностью и высокой сопротивляемостью к инфекции, легко приживает даже в малоблагоприятных условиях (под истонченной кожей). Он не всегда гибнет даже при развитии нагноения в области после­операционной раны. Хрящ не подвергается рассасыванию и не регенерирует, что имеет боль­шую ценность в пластической хирургии. После пересадки и приживления хрящ не меняет своей формы и величины.

Рис. 31.5.3. Внешний вид больного с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Рис. 31.5.4. Внешний вид больной с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Рис. 31.5.5. Внешний вид больной с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Неравномерное давление на хрящ на новом месте может вызвать его искривление, а также искривление возникает при сохранении в трансплантате надхрящницы (соединительнот­канной оболочки), которая со временем сморщивается и приводит к этому нежелательному ос­ложнению. Согласно исследованиям A.M. Солнцева (1964) доказано, что пересаженный хрящ, независимо от его вида и возраста больного, чаще всего не подвергается рассасыванию. Хрящ обладает маловыраженными антигенными свойствами. На новом месте он быстрее стареет (Ф. Буриан, 1959).

Для пересадки используется собственный {аутохрящ) реберный хрящ (чаще из VII реб­ра), трупный хрящ (первые сведения о пересадке трупного хряща для устранения деформации носа принадлежат Н.М. Михельсону и были опубликованы в 1931 году), замороженный и лиофипизированный (замороженный с последующим высушиванием в вакууме) аллохрящ.

Хондропластика используется для устранения седловидной деформации спинки носа или деформации крыла носа, при дефектах и деформациях нижнеорбитального края верхнечелю­стной и скуловой костей или нижней челюсти, при пластике ушной раковины, подбородка и нижнего века, врожденных и приобретенных деформациях лицевого скелета, а также для уст­ранения вторичных и остаточных деформаций лица после хирургического лечения врожденных несращений губы и неба (рис. 30.6.10, 30.6.11, 31.5.3-31.5.5).

♦ Пересадка кости

Первая свободная пересадка кости для замещения переднего отдела нижней челюсти была выполнена В.М. Зыковым в 1900 году. Трансплантат длиной 4 см был взят из переднего отдела неизмененного участка нижней челюсти и пересажен в область дефекта. Концы транс­плантата были помещены в углубления, сделанные во фрагментах нижней челюсти. Различают следующие виды пересадки тканей:

аутотрансплантация - пересадка собственной костной ткани;

аллотрансплантация - пересадка кости от одного человека другому;

имплантация - вживление в ткани чуждых организму материалов (пластмасс, биологи­чески неактивных металлов и др.).

Выделяют первичную костную пластику (дефект замещают сразу после ранения, уда­ления опухоли или другого опухолеподобного образования нижней челюсти) и вторичную ко­стную пластику (остеопластику выполняют через определенный срок после образования де­фекта).

Д
ля аутоостеопластики берется ребро (V, VI, VII, лучше справа, т.е. не со стороны распо­ложения сердца, чтобы послеоперационные боли не симулировали сердечную боль) или гре­бень подвздошной кости, а в некоторых случаях она проводится и кусочком (участком) тела нижней челюсти (рас. 28.1.10, 31.5.6). Ребро можно использовать как во всю его толщу, так и расщепленное. Для аллоостеопластики применяется консервированная (формалинизированная) или лиофилизированная (замороженная и высушенная в вакууме) нижняя челюсть, гре­бень подвздошной кости, ребро, бедренная или большеберцовая кость.

Рис. 31.5.6. Использование аутокос-ти (нижний край тела нижней челюс-ти) для костной пластики несросше-гося перелома.

В челюстно-лицевой хирургии для пересадки используются плоские кости (тазобедрен­ная, ребро, нижняя челюсть), т.е. кости образованные двумя пластинками компактного вещест­ва, между которыми находится тонкий слой губчатого вещества. Ребра имеют тонкие наружные компактные пластинки, а основная их часть - это губчатая кость. Пересаживать костные трансплантаты следует только на здоровую кость, скрепляя концы фрагментов (здоровой кости и саженца) различными металлическими скрепителями или формируя «замки» для соединения концов фрагментов (рис. 28.1.10, 31.5.6). Пересаженный костный трансплантат вызывает раз­дражение тканей ложа и эти клетки устремляются на него как на инородное тело (через 15 дней после пересадки кости начинается деструкция трансплантата, которая достигает своего макси­мума к концу второго месяца). В тоже время начинают активизироваться клетки, создающие но­вую кость, которые берут свое начало из самой основы трансплантата. Происходит регенера­ция кости (примерно через 6 месяцев), трансплантат утолщается и уплотняется. Если костные трансплантаты пересаживаются в мягкие ткани, например, в подкожную жировую клетчатку, то саженец подвергается рассасыванию.

Восстановительные и реконструктивные остеопластические операции на нижней челюсти и височно-нижнечелюстном суставе с использованием костных аллотрансплантатов, по мнению Н.А. Плотникова (1986), показаны при следующих повреждениях и их последствиях.

I . Артропластика височно-нижнечелюстного сустава ортотопическим алло-транс плантатом (трансплантатом, пересаженным на место удаленного участка челюсти) с го­ловкой нижнечелюстной кости, с восстановлением элементов сустава (суставной капсу­лы и латеральной крыловидной мышцы) показана при:

Кондилэктомии (по поводу посттравматического артроза или перелома мыщел-кового отростка);

Оскольчатом переломе головки нижней челюсти;

Переломе мыщелкового отростка (внутрисуставном, высоком, косом и застаре-лом) с вывихом головки.

II . Артропластика височно-нижнечелюстного сустава при удалении изменен-ных мыщелковых отростков по поводу анкилоза показана при:

Фиброзном анкилозе (пересадка полусустава - нижнего этажа сустава);

Костном анкилозе (пересадка полного аллогенного сустава).

III . Первичная одномоментная костная аллопластика показана при:

Оскольчатом переломе нижней челюсти с дефектом костной ткани;

Переломе, проходящем в области кисты;

Неправильно сросшемся переломе нижней челюсти;

Удалении обширного секвестра при посттравматическом остеомиелите.

IV . Вторичная костная пластика показана при:

Несросшихся переломах (ложных суставах);

Дефектах нижней челюсти протяженностью не более 5см в случае отсутствия выра­женных Рубцовых изменений в мягких тканях воспринимающего костного ложа.

V . Комбинированная пластика (ортотопический аллотрансплантат в сочетании с губчатым аутотрансплантатом) или аутопластика показана:

При дефектах протяженностью от 5 см до тотальных.

Противопоказания к проведению остеопластики нижней челюсти при травматических повреждениях, по мнению НА Плотникова (1986), связаны с нарушением общего состояния больного, а также с характером костного ложа (недостаток мягких тканей для покрытия транс­плантата, незакончившийся воспалительный процесс в области дефекта) или состоянием окру­жающих тканей (гнойничковые заболевания кожи лица). Согласно многолетним наблюдени­ям Н.А. Плотникова (1979, 1986) доказано, что не следует проводить артроостеопластику при дефектах ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка в детском возрасте, т.к. это вызывает замедление роста челюсти (на стороне операции) и приводит к ее дефор­мации. Детей с такими повреждениями должен лечить ортопед, а костную пластику необходи­мо отложить на несколько лет.

Рис. 31.5.7. Внешний вид больной с дефектом кончика носа до (а, б) и на 7-й день после пересадки комбиниро-ванного трансплантата, взятого с ушной раковины (в).

В последние годы, для костной пластики, находят все больше применение небиологиче­ские материалы (имплантаты), из которых изготавливают эндопротезы нижней челюсти и мы­щелкового отростка: сапфир (В.И. Куцевляк, Е.Н. Рябоконь, 1995), стеклокристаллический ма­териал «Биоситалл» (Э.У. Махкамов и соавт., 1995), кергап (А.А. Тимофеев, 1998), чистый титан и титан покрытый оксидом алюминия (А.А. Тимофеев и соавт., 1997,1998), пористый никелид титана (Ю.А. Медведев, 1995), биосовместимые остеокондуктивные полимеры (А.И. Неробеев и соавт., 1995) и др. Положительные отдаленные результаты применения эндопротезов из не­биологических материалов позволяют их широко внедрять в челюстно-лицевую хирургию для проведения костных пластических операций (рис. 28.1.13 - 28.1.14).

♦ Пересадка комбинированных трансплантатов

Комбинированными называют такие трансплантаты, которые состоят из разнородных тканей и пересаживаемых единым блоком. Впервые свободная пересадка комбинированного трансплантата была проведена К.П. Сусловым в 1898 году. Он успешно устранил дефект крыла носа после травмы путем свободной пересадки части ушной раковины. Операцию К.П. Суслова в некоторых учебниках называют именем König F., который описал аналогичное оперативное вмешательство, но только в 1902 году.

Операцию К.П. Суслова, выполняют для устранения дефектов крыла или кончика носа. Скальпелем освежают края дефекта, который обычно имеет треугольную или овальную форму. Измеряют размеры дефекта и зеленкой переносят их на отмытую рентгеновскую пленку. Из верхнесреднего отдела ушной раковины во всю ее толщу вырезают трансплантант и помещают его в дефект носа так, чтобы край хряща входил между наружным и внутренним слоями раны. Задняя поверхность ушной раковины всегда должна быть обращена кнаружи, а передняя - кнутри. Трансплантат тщательно фиксирует швами из тонкой полиамидной нити (рис.31.5.7 -31.5.11).

Рис. 31.5.8. Внешний вид больной с дефектом крыла носа до операции (а) и через 2 недели после свободной пересадки части ушной раковины (б).

Г.В. Кручинский (1978) разработал способ пересадки сложных трансплантатов для уст­ранения дефектов носа различной формы. Местом для взятия трансплантата является внут­ренний край ушной раковины. По мнению автора, именно в этом участке можно получить боль­шие по размеру трансплантаты, при этом сохранив размеры и форму донорской ушной ракови­ны.

Рис. 31.5.9. Внешний вид больной с дефектом крыла носа до (а) и через месяц после свободной пересадки комбинированного трансплантата, взятого с ушной раковины (б, в).

Рис. 31.5.10. Внешний вид больного с дефектом кончика носа до операции (а) и через полгода после свободной пересадки части правой ушной раковины (б).

Рис. 31.5.11. Внешний вид больного с дефектом крыла носа до (а) и через один год после свободной пересадки комбинированного трансплантата, взятого с ушной раковины (б).

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей. Различают пересадку собственных тка­ней человека - аутотрансплантацию; пересадку тканей от другого индивидуума - аллотрансплантацию; пересадку тканей от генети­чески идентичного человека - иэотрансплантацию; пересадку тка­ней животного человеку - ксенотрансплантацию; вживление ис­кусственных материалов - металлических, биоматериалов и др. - эксплантацию; пересадку нежизнеспособного трансплантата, кото­рый выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани - аллостатическую трансплантацию. В общей хирургии су­ществуют другие виды пересадки, не применяемые в восстанови­тельной хирургии лица.

Лучшим поспособности приживления считается аутопластиче-ский метод.Успех его основан на том, что ткань, отделенная от организма, никогда сразуне гибнет, а известноевремя сохраняет жизнеспособность. Перенесенная на новую почву, онане только остается живой,но и приживает. Однако применение метода в известной степениограничено, так как запасыпластического мате­риала при аутопластикеневелики. Кроме того, наносится дополни­тельная травма больномупри взятии ткани с донорского участка.

Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении. Например, от однояйцевого близнеца.

Аллогениая пластика -это пластика тканей и органов от одного организма к другомутого же вида. К сожалению, несмотря на многие способы снижения антигеннойактивности чужеродных тка­ней, нередко попытки пересадки органов оканчиваются иеудачей

из-за белковой несовместимости тканей. Лучшим материалом яв­ляется ткань, взятая от трупа, а не от живых организмов, так как антигенные свойства трупных тканей менее выражены.

Ксеногенная пересадка тканей - пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект.

В настоящее время большое распространение получила экспланта­ция - вживление неживых материалов - пластмассы, металла, уг­леродистых композитов, биоматериалов и т. д. Эксплантаты (имплан-таты с биологической точки зрения) могут приживаться и вживаться.

Пластика кожи. В качестве тканей для пересадки исполь­зуют кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки, слизистую обо­лочку, мышцу, хрящ, кость, нерв, сосуд, комбинированную ткань.

Свободная пересадка кожи является одним из перспективных методов пластической хирургии. В настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута.

Первый вид - тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,5 мм - представляет эпидермальный слой и верхний слой соб­ственно кожи - ростковый. Здесь мало эластических волокон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подле­жащей ткани.

Второй вид - расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7 мм <рис. 195). В расщепленный лоскут включается еще и солидная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали широко применять, когда появились специальные дер-матомы различной конструкции (Педжета, Колокольцева, Драже, НИИЭХАлИ с ручным приводом и т.д.) (рис. 196).

Третий вид - толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает все слои кожи. Заживление (эпителизация) донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После заимствования полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.

Применение различного вида лоскута имеет свои показания. При пересадке кожи отмечена различная жизнеспособность лоскутов в зависимости от их толщины. Так, лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый.

В каждом случае хирурги должны учитывать, какой способ вы­годнее применить. Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта - тонкий лоскут.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пере­садки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пере­садку кожи на свежую рану после острой травмы или на после­операционную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций.Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различ­ных гранулирующих ран Грануляции должны быть удалены пол­ностью Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.

Пересадка хряща В целях контурной или опорной пла­стики в практике восстановительной хирургии широко применяют хрящ Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологические свойства (это бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии тканевых соков) Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции

К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной де­формации спинки носа (рис 197, а, б, в, г), дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица и т. д.

Как правило, используют реберный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8-12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает ма­ловыраженным антигенным свойством и поэтому редко рассасыва­ется Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще

Костная пластика челюстей, особенно нижней, пред­ставляет определенные трудности Это связано со следующими осо­бенностями 1) нижняя челюсть - это самая подвижная кость, имеет тонкодифференцированные функции она участвует в разго­воре, дыхании, жевании, мимике, 2) у нее наиболее сложные дви­жения шарнирные и возвратно-поступательные, 3) челюсти явля­ются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное течение

Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависи­мости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику

С помощью первичной костной пластики замещают дефект сра­зу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти

Вторичную костную пластику осуществляют через определен­ный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6-8 мес

При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения После анализа дефекта следует ре­шить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован

Важнейшим моментом в успехе костной пластики является на­дежность фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпи­ливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор и т д Закрепляют фрагменты, как правило,

также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный (облегченный) саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, то лучше брать гребешок подвздошной кости.

Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти - по Кабакову, Павлову, Никандрову, Вернадскому и др.

После приживления трансплантата в нем происходят биологи­ческая перестройка и регенеративные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Ко­стный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: 1) не всегда удается получить массивный трансплантат; 2) трудно смо­делировать трансплантат нужной формы; 3) наносится дополнитель­ная травма больному.

Аллопластика нижней челюсти наиболее детально разработана Н. А. Плотниковым. Он предложил два варианта ал-лопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизиро-ванные трансплантаты - нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замороженная до -70°С и высушенная в вакууме при температуре -20°С. Холод значительно снимает антигенные

свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время.

С успехом также применяется консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость. Различные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсут­ствующим. Используются также ортотопические трансплантаты, взя­тые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют од­новременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эф­фекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н. А. Плотников и А. А. Никитин).

В последние годы многие хирурги стали отказываться от алло-пластики нижней челюсти лиофилизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости, воспалительный процесс, обра­зование ложного сустава). Это послужило причиной более частых обращений к аутопластике или эксплантации.

Свободную пересадку фасции используют как состав­ную часть операции при параличах мимической мускулатуры (ми-опластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при ге-миартрозах лица.

Свободная пересадка слизистой оболочки приме­няется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободная пересадка жировой ткани применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.

Свободная пересадка нервов с успехом применяется при параличах мимической мускулатуры (А. И. Неробеев).

Свободная пересадка комбинированных транс­плантатов. Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика де­фекта носа частью ушной раковины.

В последние годы в восстановительную хирургию внедрены ме­тоды пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Кееп). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием мик­рососудистой хирургии находят применение даже при пластике че­люстей.

В различных отделах лица и челюстей дефекты и деформации,

весьма разные по своему происхождению, но сходные по форме устраняются способами, основывающимися на принципиальныхос"- новах пластики: местными тканями, лоскутами на ножке, филатов-ским стеблем и свободной пересадкой тканей.

Впервые была описана Björn в 1963 г., и систематизирована Sullivan и Atkins (1968), оставаясь в тех пор актуальнейшей .

Эта процедура заключается в замещении неороговевающей подвижной слизистой оболочки или увеличении размеров десны за счет ороговевающей слизистой оболочки, которую чаше всего берут с поверхности неба. Зоны рецессии не закрывают. Иногда край десны самопроизвольно смещается ближе к коронке, то предсказать такой результат невозможно. Это распространенное вмешательство при тяжелом пародонтозе, которое широко применяет стоматология в Симферополе , имеющая большой опыт в лечении заболеваний полости рта.

Показания к пересадке десневого лоскута

Чтобы остановить локальную рецессию десны, часто достаточно провести коррекцию гигиены и устранить травмирующие факторы, например окклюзионную равму. Если рецессия десны продолжается, то показано хирургическое вмешательство - расширение прикрепленной десны. Операция также необходима, если рецессия десны выходит за пределы переходной складки, i гигиена затруднена, особенно в местах прикрепления уздечек. В подобных случаях развивается воспаление, которое с трудом поддается лечению. Десневой край постоянно сдвигается и подвергается травмированию зубной щеткой. В такой ситуации методом выбора становится прерывание рецессии посредством пересадки свободного десневого лоскута. При генерализованной рецессии десны такое лечение возможно, но затруднено, так как не всегда можно получить необходимое количество материала для трансплантации.

При генерализованной рецессии успешно применяется пересадка перфорированных лоскутов.

Противопоказания

Пересадка СДЛ не показана в участках стабилизированной рецессии, доступных для очищения, при отсутствии воспаления или явных эстетических нарушений. Операция также не выполняется, когда есть прямые показания к закрытию дефектов.

Принципы пересадки СДЛ

СДЛ чаще всего берется с поверхности неба. Ороговевающая слизистая оболочка сохраняет беловатый оттенок даже после трансплантации. В области верхних резцов и клыков этот оттенок может быть заметен, что следует учитывать на этапе планирования.

Процедура проводится под проводниковой анестезией. Операционное поле дополнительно инфильтрируется анестетиком.

Первый хирургический этап заключается в подготовке реципиентного поля, расположенного в апикальном направлении от зоны рецессии. Вдоль переходной складки выполняется горизонтальный разрез. Если прикрепления десна полностью отсутствует, разрез выполняется на расстоянии 1 мм от края десны. Разрез проникает сквозь слизистую оболочку в подслизистый слой, не достигая надкостницы. Слизистая оболочка, под слизистая соединительная ткань и мышцы аккуратно отделяются от надкостницы. Образуется реципиентное поле, покрытое надкостницей, для пересадки свободного десневого лоскута. Возможна успешная пересадка СДЛ на кровоточащую поверхность кости, не покрытую надкостницей.

Второй хирургический этап - это забор с поверхности неба лоскута толщиной примерно 1 мм.

Третий хирургический этап заключается в адаптации СДЛ к реципиентному полю и его фиксации шовным материалом.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Преимущества методики трансплантации СДЛ (десневого лоскута) при пародонтите: Остановка процесса рецессии десны. Углубление преддверия рта....
2. В последние годы показания к проведению пластических (мукогингивальных) операций в стоматологии расширились....

Лощинина Татьяна Олеговна

Брайан С. Гурински

Являясь практикующим пародонтологом, я обнаружил, что для большинства стоматологов проблема выявления, диагностики и подбора возможных вариантов лечения рецессии десны остается темным лесом. В данной статье я надеюсь пролить немного света на этот предмет с точки зрения пародонтолога.

Мы выясним, что такое мукогингивальные дефекты (рецессия десны) и как их определять, что и где измерять, а также когда, зачем и как мы можем их лечить.

Термин «мукогингивальный» подразумевает область слизистой оболочки и ткани десны, соответственно мукогингивальный дефект - это дефект, поражающий либо слизистую оболочку, либо десну, либо обе эти ткани. Эта короткая статья сконцентрирована на проблеме рецессии десны, т. е. на участках с недостатком прикрепленной десны и возможно-кератинизированной десны.

Прежде чем углубляться в тему, необходимо вспомнить наиболее распространенную классификацию дефектов Миллера.

1 класс дефектов по Миллеру : Рецессия не выходит за пределы мукогингивального соединения, межзубные костные перегородки и мягкие ткани не нарушены. Возможно полное закрытие корней, особенно если рецессия не превышает 3 мм.

На рис. 1 обратите внимание, что рецессия не выходит за пределы мукогингивального соединения, где розовая ткань десны переходит в красную слизистую оболочку. Десневые сосочки в норме, нет черных треугольников. Здесь возможно стопроцентное закрытие корней.

2 класс дефектов по Миллеру : Рецессия может приближаться к мукогингивальному соединению или выходить за его пределы. Убыль межзубных костных перегородок и мягких тканей не отмечается. Полное закрытие корней возможно, если рецессия не превышает 3 мм.

На рис. 2 обратите внимание на то, что рецессия переходит за пределы мукогингивального соединения, но целостность десневого сосочка сохранена. В данном случае возможно полное закрытие корней.

3 класс дефектов по Миллеру : Рецессия приближается к мукогингивальному соединению или выходит за его пределы. Наблюдается убыль костной ткани и отсутствие десневых сосочков. Сильно дистопированные зубы и зубы с обнаженными корнями также входят в эту группу. Полное закрытие корней маловероятно.

На рис. 3 рецессия выходит за пределы мукогингивального соединения и имеет место потеря десневого сосочка (слева). Стопроцентное закрытие корня невозможно. На рис. 4 клык смещен в щечном направлении, поэтому закрытие корня не гарантировано.

4 класс дефектов по Миллеру : Рецессия выходит за пределы мукогингивального соединения, с убылью межзубных костной и мягких тканей. Также к этой категории относятся сильно дистопированные и зубы с потерей костного прикрепления (рис. 5). Данный вид поражения встречается у пациентов с генерализованным пародонтитом. Полное закрытие корней невозможно.

Определение мукогингивальных дефектов

Отсутствие прикрепленной десны является показанием к тканевой трансплантации. Некоторые врачи подсаживают ткань на участки с минимальным количеством прикрепленной десны (менее 2 мм). Вы наверняка подумали «Как это можно померить?»

Чаще всего это видно невооруженным глазом, но в некоторых случаях не все так просто. Если возникают сомнения, первым делом нужно определить мукогингивальное соединение - линию отделяющую слизистую оболочку от кератинизированной десны. В некоторых случаях - 2 и возможно 3, 4 классы по Миллеру - кератинизированной десны может не быть.

Для примера представим дефект 1 класса. Шаг 1 - измерить количество кератинизированной десны - розовая (рис. 6). Шаг 2 - измерить глубину пародонтального кармана. Если глубина кармана равна или превышает количество кератинизированной десны, необходима пересадка, т. к. в данном случае прикрепленная десна отсутствует (Поправка: существуют исключения из данного правила, например, пациент, уже перенесший лоскутную операцию, имеет прикрепленные ткани, но не имеет кератинизированной десны). Взглянем на ситуацию клинически.

Во-первых, измерим количество кератинизированной десны (рис. 6). Видна ли вам линия мукогингивального соединения? Я выделил ее на рис. 7. А на рис. 8 вы можете видеть, что зондирование выходит за пределы мукогингивального соединения, соответственно - глубина зондирования превышает количество кератинизированной десны, а значит прикрепленная десна отсутствует.

Еще один способ определить мукогингивальное соединение - с помощью зонда подтянуть слизистую оболочку кверху (рис. 9). Подтягиваться будет только не прикрепленная ткань, делая границу перехода хорошо заметной.

Причины для беспокойства

Почему мы должны лечить рецессию десны, тем более, если нет чувствительности зубов и жалоб на эстетический дефект? Дело здесь не в десне, а в кости. По мере убывания мягких тканей, убывает и кость. Поэтому, восстанавливая прикрепленную десну, мы останавливаем процесс убыли костной ткани (если нет пародонтита).

Мукогингивальные дефекты могут образоваться на любом участке зубных рядов, но наиболее характерны для их появления области премоляров, клыков, нижних резцов и медиальных корней моляров. Показания для трансплантации: нехватка прикрепленной десны (должна ли она быть кератинизированной?), рецессия, тонкий биотип десен, чувствительность корней, косметический дефект и возможность ортодонтического лечения в будущем.

Что вызывает рецессию

• Тонкий биотип ткани (возможно генетически обусловленный)
• Техника чистки зубов
• Положение зуба
• Перемещение зуба (да простят меня ортодонты)
• Болезни пародонта
• Травма
• Окклюзия?
• Прикрепление уздечек

Возможные варианты лечения

Существует множество различных техник и вариантов лечения десневой рецессии. Для краткости разделим их на техники с использованием собственных тканей пациента и те, в которых применяется донорская ткань. При использовании собственных тканей пациента, мы можем взять их с различных участков слизистой оболочки полости рта. Чаще всего это небная аутогенная десневая ткань (свободная десневая ткань) или аутогенная соединительная ткань (субэпителиальная соединительная ткань). В отдельных случаях возможно использовать единственно технику коронально смещенного лоскута или технику латерального лоскута на питающей ножке. Кроме того данные методики используются в комплексе с применением субэпителиального соединительнотканного трансплантата.

Изначально для лечения мукогингивальных дефектов использовался свободный десневой трансплантат. Данная техника используется до сих пор и гарантированно позволяет получить толстый бандаж кератинизированной десны. Ткань обычно забирают с твердого неба и пришивают в области отсутствия кератинизированной десны. К достоинствам данной техники можно отнести гарантированное получение зоны кератинизированной ткани и ее долгосрочную стабильность. Основными недостатками метода являются болезненность выздоровления и неудовлетворительный эстетический эффект (смешение цветов). Если поставлена цель не только закрыть корни, но и добиться эстетического эффекта, то данный метод не самый подходящий.

Спустя несколько лет после того как свободный десневой трансплантат был впервые описан Бьерном, был предложен субэпителиальный соединительнотканный трансплантат. Вместо забора эпителиальной ткани (свободный десневой трансплантат) стали забирать соединительную ткань, лежащую под эпителием (субэпителиальный соединительнотканный трансплантат). В результате этого выздоровление для пациента становится куда более безболезненным. Клинически данная методика обеспечивает лучшее сочетание цветов и покрытие корней. Основным недостатком метода является невозможность создания широкой зоны кератинизированной десны; хотя тот факт, что отсутствие кератинизированной десны вокруг зуба обязательно повлечет дальнейшую убыль тканей, является спорным.

Давайте посмотрим на разницу межу тем, где и как мы берем ткань, и как это выглядит после операции. На рис. 10 показано иссечение свободного десневого трансплантата, на рис. 11 - иссечение субэпителиальног соединительнотканного трансплантата.

До и после: Свободный десневой трансплантат

Обратите внимание на созданный десневой бандаж на рис. 12 и 13. В то же время на рис. 14 показан другой пример данной операции после заживления свободного десневого трансплантата. Обратите внимание на низкую сочетаемость цвета и на то, что области рецессии остались. (Данный клинический случай не из практики автора).

До и после: Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат

Обратите внимание на хорошее сочетание цветов и закрытие корней (рис. 15 и 16).

Использование донорской ткани

Вторая обширная категория методов лечения мукогингивальных дефектов - это методы с использованием донорских тканей. Многие врачи с успехом пользуются этими продуктами. Обычно ткань получают путем особой обработки дермальных клеток человеческого трупа, таким образом, чтобы врач смог использовать ее так же как и субэпителиальный соединительнотканный трансплантат, но без иссечения небного лоскута.

Основным достоинством использования донорской ткани является отсутствие необходимости иссекать небный лоскут, что обеспечивает безболезненность выздоровления, а также возможность закрытия более крупных областей, т. к. не существует лимита требуемых тканей, как в случае с аутогенными трансплантатами. К недостаткам относится дополнительная стоимость ткани и непредсказуемость прогноза.

Существуют также различные биологические препараты (Emdogain и Gem 21), применяемые в дополнение к трансплантатам или как самостоятельные средства лечения. Но углубленное освещение этих вопросов не является целью данной статьи.

Заключение

Необходимо научиться правильно определять мукогингивальные дефекты и вовремя лечить их или направлять пациента к пародонтологу. Множество различных вариантов лечения основаны на поставленных целях, желаниях пациентов и текущем состоянии зуба (какой класс дефектов по Миллеру).

Не так важно понимать современные техники, которые очень быстро сменяют друг друга в условиях современного рынка. Гораздо важнее вовремя распознавать и диагностировать дефекты, дабы не оставить их без лечения.

Д-р Брайан С. Гурински родился в Далласе, посещал колледж Техасского Университета в Остине. Продолжил образование в Baylor College of Dentistry в Далласе, где получил звание доктора дентальной хирургии.

После выпуска прошел трехлетнюю ординатуру по пародонтологии и имплантологии и получил сертификат пародонтолога в University of Texas Helth Science Center в Сан Антонио. Имеет частную практику в Денвере и Сентенниале, Колорадо.

Перевод выполнен Татьяной Лощининой специально для портала сайт.

Наиболее эффективным методом хирургического лечения при тяжелых и обширных ожогах конъюнктивы и роговицы является операция пересадки слизистой. Замещая погибшую конъюнктиву глазного яблока, пересаженная слизистая предупреждает развитие симблефарона и в то же время способствует улучшению трофики роговицы. Поэтому операция пересадки слизистой особенно показана при ожоге глазного яблока с глубоким поражением роговицы и области лимба (роговица приобретает вид фарфоровой пластинки).

Для пересадки используют лоскут слизистой, взятой с губы больного (по Денигу), или лоскут трупной конъюнктивы, консервированной при 2°-4°С (выше нуля) в течение 1-4 дней. Операцию рекомендуется производить в первые часы после ожога (не позже 24-36 часов).

Так как слизистая губы , пересаженная на , в дальнейшем выделяется своим красным цветом, а трупная коньюнктива спустя некоторое время рассасывается (Л. В. Зенкина и др.), некоторые авторы предлагают использовать для пересадки на глазное яблоко при тяжелых ожогах лоскут коньюнктивы, взятый у пациента со второго, здорового, глаза (Спэт, Лихей). Однако это предложение вряд ли может быть широко реализовано при боевых поражениях.

Сорсби и Симоне пересаживали на обожженное глазное яблоко оболочку эмбриона (амнион) и получили хорошие результаты. Вопрос о преимуществах этого материала для пересадки на глазное яблоко по сравнению со слизистой губы или трупной конъюнктивой нуждается в проверке.

Операция пересадки слизистой с губы производится под местной капельной анестезией 0,1-0,25% раствором дикаина. Под слизистую нижней или верхней губы вводят 1,5-2 мл 2% раствора новокаина с адреналином. Иссекают полоску пораженной (некротизированной) конъюнктивы концентрично к лимбу. После этого отсепаровывают тонкий лоскут слизистой с губы, используя кровоостанавливающий окончатый пинцет.

Освободив лоскут от остатков клетчатки, укладывают его на обнаженный участок склеры, замещая таким образом удаленную часть конъюнктивы. Трансплантат нужно пришить к эписклере или к сухожилиям прямых мышц несколькими тонкими шелковыми швами. Край лоскута не должен заходить на роговицу. Если пострадала вся конъюнктива глазного яблока, следует пересадить два лоскута, окружив ими роговицу.

За веки вводят синтомициновую или альбуцидную мазь и накладывают повязку на оба глаза на 1 день. В дальнейшем завязывают один глаз, ежедневно сменяя повязку. Швы с лоскута снимают через 5-6 дней.

Трансплантат обычно хорошо приживает, причем нередко наблюдается значительное просветление роговицы. Возможно, что пересаженный лоскут слизистой действует на сохранившиеся нервные рецепторы как слабый раздражитель, в результате чего улучшается трофика роговицы и ускоряется процесс ее регенерации. К тому же, как упоминалось, трансплантат предупреждает развитие сращений между глазным яблоком и веком на месте, где была сделана пересадка слизистой.

Комплексное лечение ожогов конъюнктивы и роговицы проводится в нашей клинике следующим образом. Наряду с местным лечением (синтомициновая или левомицетиновая мазь, кортизон, разделение склеек между веком и яблоком) больной с первого же дня получает витамины (А, В1, В2, С), а также внутривенные вливания 40% раствора глюкозы. В случае необходимости срочно производится операция по Денигу или другие операции (например, фиксация резиновой прокладки между нижним веком и яблоком) . В дальнейшем назначается тканевая терапия по В. П. Филатову, а также парафинотерапия.

При тяжелых ожогах роговицы были сделаны попытки хирургического вмешательства не только на конъюнктиве, но и непосредственно на роговице в виде несквозной (послойной) кератопластики. Мысль о возможности такой операции при ожогах роговицы высказывалась в свое время В. П. Филатовым и др. В 1956 г. Леви сообщил о 7 больных, которым он произвел несквозную пересадку роговицы после безуспешной консервативной терапии. Пораженные ожогом слои роговицы иссекались, и на их место пересаживался несквозной лоскут трупной роговицы соответствующей формы и величины.

Лоскут фиксировался на роговице «клеем» из тромбина и плазмы. Автор считает, что у всех 7 больных операция помогла спасти глаз от гибели.