Год утверждения: 2016 (пересмотр каждый год)

Профессиональные ассоциации :

Российское общество урологов

1. Краткая информация о хроническои пиелонефрите

1.1 Определение

Хронический пиелонефрит (ХП) - длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки.

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого, однако в большинстве случаев - относительно спокойно текущий процесс.

1.2 Этиология и патогенез

Неосложненный пиелонефрит в 75-95% вызывается E.coli, в 5-10% - Staphylococcus saprophyticus.

1.3 Эпидемиология

Самое частое заболевание почек и второе после инфекций верхних дыхательных путей

Заболеваемость 18 на 1000.

Женщины болеют в 2-5 раз чаще.

Распространённость, по данным о причинах смерти, от 8% до 20%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

1.5 Классификация

По этиологии:

Первичный - развивается в интактной почке.

Вторичный - на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника;
  • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома и склероз простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • кисты и опухоли почки;
  • новообразования мочевыводящих путей;
  • злокачественные опухоли половых органов.

По локализации: одно- или двусторонним.

Фазы хронического пиелонефрита:

  • активного воспаления;
  • латентного воспаления;
  • ремиссии или клинического выздоровления.

2. Диагностика хронического пиелонефрита

2.1 Жалобы

В активную фазу:

  • Тупые боли в поясничной области;
  • Дизурия не характерна, но возможно учащение мочеиспускания;
  • Эпизоды познабливания и субфебрилитета;
  • Утомляемость;
  • Общая слабость;
  • Снижение работоспособности.

В латентную фазу жалобы могут отсутствовать.

В стадии ремиссии жалоб нет.

2.2 Физикальное обследование

Возможны:

  • болезненность при пальпации;
  • положительный симптом Пастернацкого;
  • полиурия;
  • изменение АД - особенно при аномалии почек;
  • повышенная температура тела.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи :

  • Лейкоцитурия;
  • Бактериурия;
  • Протеинурия до 1г/сут;
  • Микрогематурия;
  • Гипостенурия;
  • Щелочная реакция.

УЗИ органов мочевыделительной системы :

  • отёк паренхимы при обострении;
  • повышенная эхогенность (нефросклероз);
  • уменьшение размеров почки;
  • расширение чашечно-лоханочной системы;
  • деформация почки.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально .

Бактериологический анализ мочи

Общий и биохимический анализ крови

Проба Реберга при подозрении на ХПН

Анализ на суточную протеинурию

Экскреторная урография для уточнения состояния мочевыводящих путей и диагностики нарушения пассажа мочи.

Ранние рентгенологические признаки хронического пиелонефрита :

  • снижение тонуса верхних мочевых путей,
  • уплощенность и закругленность углов форниксов,
  • сужение и вытянутость чашечек.

Поздние рентгенологические признаки хронического пиелонефрита :

  • резкая деформация чашечек,
  • сближение чашечек,
  • пиелоренальные рефлюксы,
  • пиелоэктазия,
  • симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса.

Радиоизотопные методы - для выявления симметричности нефропатии и оценки функции.

Микционная цистоуретрография и/или радиоизотопная ренографии - выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса и изменений нижних мочевыводящих путей.

КТ и МРТ - выявление провоцирующих заболеваний.

Биопсия почки - при дифференциальной диагностике.

При сохранении лихорадки после 72 часов лечения:

  • спиральная КТ,
  • экскреторная урография или нефросцинтиграфия.

При артериальной гиперте нзии - анализ крови на:

  • ренин;
  • альдостерон;
  • ангиотензин.

3. Лечение хронического пиелонефрита

Цель - санация мочевых путей и восстановление пассажа для ликвидации/уменьшения воспаления.

Показания к госпитализации

Экстренная госпитализация:

  • Обострение вторичного пиелонефрита;
  • Осложнения на фоне амбулаторной терапии первичного необструктивного пиелонефрита;
  • Неэффективность терапии;
  • Невозможность устранения влияющих факторов;
  • Септическая реакция.

Плановая госпитализация:

  • Дообследование;
  • Дообследование и подбор терапии при высокой артериальной гипертензии.

3.1 Немедикаментозное лечение

Для достаточного диуреза необходимо выпивать по 2-2.5 литра жидкости.

Приём мочегонных сборов.

При АГ - ограничение потребления соли до 5-6г/сут и не более 1 литра жидкости.

Вне обострения - санаторно-курортное лечение.

3.2 Медикаментозное лечение

Ведущее - антибактериальная терапия после бактериологического исследования и определения чувствительности.

Ангипертензивная терапия - преимущественно ингибиторами АПФ, при их непереносимости - антагонисты рецепторов ангиотензина II. Подбор препаратов при нефросклерозе - с учётом пробы Реберга.

При рецидиве/обострении антибиотики назначаются после нормализации пассажа мочи, устранения влияющих факторов и, при возможности, смены дренажей.

При рецидиве острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени - эмпирически пероральный антибиотик на 10-14 дней.

Препараты выбора:

  • Ципрофлоксацин 500—750 мг 2 раза в день;
  • Левофлоксацин 250-500 мг 1 раз в день 7-10 дней или 750 мг 1 раз в день 5 дней.

Альтернативные препараты для эмпирической 10-дневной терапии:

  • Цефиксим 400 мг 1 раз в день;
  • Цефтибутен 400 мг 1 раз в день.

При известной флоре не для стартовой терапии:

  • Ко-амоксиклав 0.25-0.125 3 раза в день 14 дней.

При рецидиве острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени рекомендован один из парентеральных антибиотиков:

  • фторхинолоны при резистентности E.сoli <10%;
  • цефалоспорины III поколения при резистентности E.сoli <10%;
  • аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз при чувствительных грамположительных;
  • аминогликозиды или карбапенемы при резистентности E.сoli к фторхинолонам >10%.

Начальная терапия тяжёлого пиелонефрита:

  • Ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день;
  • Левофлоксацин 250-500-750 мг 1 раз в день.

Альтернативные препараты при тяжёлом пиелонефрите:

  • Цефотаксим 2г 3 раза в день;
  • Цефриаксон 1-2г в день;
  • Цефтазидим 1-2г 3 раза в день;
  • Цефипим 1-2г 2 раза в день;
  • Ко-амоксиклав 1.5г 3 раза в день;
  • Пиперациллин/тазобактам 2/0.25 - 4/0.5 3 раза в день;
  • Гентамицин 5 мг/кг 1 раз в день;
  • Амикацин 15 мг/кг 1 раз в день;
  • Эртапенем 1г 1 раз в день;
  • Ипинем/циластатин 0.5/0.5 3 раза в день;
  • Меропенем 1г 3 раза в день;
  • Дорипенем 0.5г 3 раза в день.

3.3 Хирургическое лечение

Цель - восстановление пассажа мочи.

В гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул) - декапсуляция почки и нефростомия .

Показания к нефрэктомии :

  • односторонний нефросклероз с утратой или значительным снижением функции и при почке - очаге хронической инфекции;
  • тяжёлая и плохо контролируемая артериальная гипертензия;
  • пионефроз.

4. Реабилитация хронического пиелонефрита

В случае присоединения артериальной гипертензии рекомендуется постоянная гипотензивная терапия.

5. Профилактика хронического пиелонефрита

Исключение переохлаждений.

Лечение очаговых инфекционных процессов.

Коррекция нарушений углеводного обмена.

Своевременное восстановление нарушений пассажа мочи.

47. De la Prada FJ, Prados A, Ramos R et al. Silent ischemic heart disease in patient with Wegener"s necrotizing glomerulonephritis. Nefrologia. 2003; 23 (6): 545-549.

48. Arenillas JF, Candrell-Riera J, Romero-Farina G et al. Silent myocardial ischemia in patients with symptomatic intracranial atherosclerosis. Stroke. 2005; 36: 12011206.

49. Sejil S, Janand-Delenne B, Avierinos JF et al. Six-year follow-up of a cohort of 203 patients with diabetes after screeningfor silent myocardial ischaemia. Diabet Med. 2006; 23 (11): 1186-1191.

50. Bounhoure JP, Galinier M, Didier A et al. Sleep apnea syndromes and cardiovascular disease. Bull Acad Natl Med. 2005; 189 (3): 445-459.

51. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S et al. Surveillance and prevention of major perioperative ischemic cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review. CMAJ. 2005; 173 (7): 779-788.

© Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова, А.Р Богданова, 2015 УДК 616.61-002.3:001.8(048.8)

АРХИПОВ ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей врачебной практики ГБОУ Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия,

420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

СИГИТОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей врачебной

практики ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России,

Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 843-231-21-39, e-mail: [email protected] БОГДАНОВА АЛИНА РАСЫХОВНА, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей врачебной практики ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия,

420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

Реферат. Пиелонефрит - одно из наиболее распространенных и потенциально излечимых заболеваний в амбулаторной практике, нередко принимает рецидивирующее течение и прогрессирует в хроническую болезнь почек. Цель - анализ современных данных по проблеме диагностики, классификации и лечения пиелонефрита. Материал и методы. Проведен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов, изучены данные рандомизированных клинических и эпидемиологических исследований. Результаты и их обсуждение. Представлены современная классификация, подходы к диагностике и тактика антимикробной терапии пиелонефрита с позиции доказательной медицины, которые должны быть руководством для практикующих врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Заключение. Использование в клинической практике современных методов диагностики и терапии пиелонефрита позволяет снизить риск развития рецидивов и осложнений заболевания, достичь не только клинического, но и микробиологического выздоровления.

Ключевые слова: пиелонефрит, инфекция мочевых путей, диагностика, антибактериальная терапия.

Для ссылки: Архипов, Е.В. Современные рекомендации по диагностике и лечению пиелонефрита с позиции доказательной медицины / Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова, А.Р Богданова // Вестник современной клинической медицины. - 2015. - Т. 8, вып. 6. - С.115-120.

52. Ozhan Н, Akdemir R, Duran S et al. Transient silent ischemia after percutaneous transluminal coronary angioplasty manifested with a bizarre electrocardiogram. J Electrocardiology. 2005; 38 (3): 206209.

53. Caglar M, Mahmoudian B, Aytemir К et al. Value of 99mTc-methoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI) gated SPECT for the detection of silent myocardial ischemia in hemodialysis patients: clinical variables associated with abnormal test results . NucI Med Commun. 2006; 27 (1): 61-69.

54. Witek P. Silent myocardial ischemia. Przegl Lek. 2001; 58 (3): 127-130.

55. Xanthos R, Ekmektzoglou КА, Papadimitriou L. Reviewing myocardial silent ischemia: Specific patient subgroups. Int J Cardiol. 2007; 1-8.

56. Zellweger MJ. Prognostic significance of silent coronary artery disease in Type 2 Diabetes. Herz. 2006; 31 (3): 240-246.

current REcoMMENDATioNs

for the diagnosis and treatment

of pyelonephritis and evidence-based medicine

ARKHIPOV EVGENIY V., c. Med. Sci., assistant of professor of the Department of general practice of Kazan State Medical university, Russia, Kazan, tel. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

SIGITOVA OLGA N.. D. Med. Sci., professor, Head of the Department of general practice of Kazan State Medical university, Russia, Kazan, tel. 49, 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

BOGDANOVA ALINA R., C. Med. Sci., assistant of professor of the Department of general practice of Kazan State Medical university, Russia, Kazan, tel. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

Abstract. Pyelonephritis - one of the most common and potentially treatable diseases in outpatient practice, often it takes a relapsing course and progresses to chronic kidney disease. The aim of the article to analyze of current data on the issue of diagnosis, classification and treatment of pyelonephritis. Material and methods. A review of publications

domestic and foreign authors, studied data from randomized clinical and epidemiological studies. Results. Modern classification, approaches to diagnosis and tactics of antimicrobial therapy of pyelonephritis are Present in the article from the position of evidence based medicine, that should be the guide for practitioners engaged in management and treatment of these patients. Conclusion. Use in practice of modern methods of diagnosis and rational therapy of pyelonephritis can significantly reduce the risk of recurrence and complications of the disease, with a real ability to fully achieve both clinical and microbiological cure.

Key words: pyelonephritis, urinary tract infection, diagnosis, antibacterial therapy.

For reference: Arkhipov EV, Sigitova ON, Bogdanova AR. Current recommendations for the diagnosis and treatment of pyelonephritis and evidence-based medicine. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (6): 115-120.

Инфекции мочевых путей (ИМП) входят в 20 наиболее частых причин обращения пациентов к врачу общей практики и терапевту. Ведение пациентов с внебольничным неосложненным пиелонефритом осуществляется, как правило, на догоспитальном этапе. Стационарному лечению подлежат пациенты с осложненными, обструктивными пиелонефритами и при невозможности приема лекарственных препаратов внутрь (например, при рвоте). Диагностика и лечение инфекции мочевых путей не вызывает, как правило, затруднений. Однако проблема микробиологического выздоровления с эрадикацией уропатогена остается одной из актуальных.

Пиелонефрит - неспецифический воспалительный процесс в ткани почек и чашечнолоханочной системе с преимущественным поражением тубулоинтерстиция - одного из наиболее распространенных инфекционных заболеваний во всех возрастных группах. Ежегодно в России регистрируется до 1,3 млн случаев острого пиелонефрита . Пиелонефрит вместе с циститом, бессимптомной бактериурией и инфекциями мужских половых органов объединяется в синдром

Классификация пиелонефрита разработана Международной и Европейской ассоциациями урологов (EAU, 2004), с использованием критериев ИМП Американского общества по инфекционным болезням (IDSA, 1992) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID, 1993).

1. По месту возникновения делится на:

Внебольничный (амбулаторный);

Нозокомиальный (внутрибольничный).

2. По наличию осложнений:

Неосложненный;

Осложненный (абсцесс, карбункул, паранефрит, острое почечное повреждение, уросепсис, шок).

3. По течению:

Острый [первый эпизод; новая инфекция (de novo) позже 3 мес после перенесенного острого эпизода];

Рецидивирующее (рецидив - эпизод инфекции, развившийся в течение 3 мес после перенесенного острого пиелонефрита).

Термин «хронический» по отношению к пиелонефриту в зарубежной практике используется только при наличии анатомических аномалий, гипоплазии почек, обструкции, кристаллов солей или везикоуретрального рефлюкса . В этом случае пиелонефрит по МКБ-10 проходит под кодом N11.0 (необструктивный хронический пиелонефрит,

связанный с рефлюксами) и рассматривается как рефлюкс-нефропатия.

В отечественной медицине под термином «хронический» до настоящего времени подразумевается рецидивирующая инфекция тубулоинтерстиция неспецифической уропатогенной флорой. При этом обострение пиелонефрита - клинически манифестное заболевание с лихорадкой, болью в пояснице, дизурией, воспалительными изменениями в крови и моче; ремиссия - клинико-лабораторная нормализация симптоматики заболевания с эрадикацией возбудителя или без. Термин «латентный» (пиелонефрит), используемый иногда для обозначения субклинического микробного воспаления в тубулоинтерстиции, не должен иметь право на существование с позиции доказательной медицины, так как позволяет при лечении стремиться не к реконвалесценции, а к «улучшению» состояния с сохранением «латентного» воспаления. А это недопустимо, поскольку «латентная» бактериальная инвазия чашечек, лоханки и тубулоинтерстиция почки приводит к рубцеванию почечной ткани, сморщиванию почки и деформации чашечно-лоханочной системы .

Пиелонефрит, возникший в амбулаторных условиях или в течение первых 48 ч пребывания Больного в стационаре, является внебольничным. Внутрибольничный пиелонефрит развивается после 48 ч пребывания Больного в стационаре и в течение 48 ч после выписки из стационара, имеет более тяжелое течение, чем пиелонефрит, развившийся амбулаторно.

Важность выделения неосложненного и осложненного течения продиктована необходимостью дифференцированного подхода к терапии. Неосложненный пиелонефрит развивается в амбулаторных условиях у лиц, как правило, не имеющих структурных изменений почек и нарушений уродинамики. Осложненные пиелонефриты имеют высокий риск развития тяжелых гнойно-септических осложнений, сепсиса; обычно возникают при проведении инвазивных урологических процедур; у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, у страдающих мочекаменной болезнью, аденомой простаты, сахарным диабетом, при иммунодефицитных состояниях.

Этиология пиелонефрита достаточно хорошо изучена. Чаще возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых основным возбудителем (65-90%) является Escherichia coli . Значительно реже неосложненный пиелонефрит вызывают Klebsiella, Enterobacter и Proteus spp., а также Enterococci . Структура возбудителей нозокомиального пиелонефрита

существенно сложнее - спектр бактериальных возбудителей значительно шире , при этом доля грамотрицательных микробов, в том числе E. coli, снижается, чаще выделяются грамположительные кокки - Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa и др.

«Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита - выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с жалобами (классическая триада: боль в пояснице, лихорадка, дизурия), данными анамнеза и физического обследования.

Лабораторная диагностика. Методы исследования и лечения пиелонефрита на основании данных доказательной медицины представлены с приведением уровней доказательности и степени рекомендаций в табл. 1, 2.

Т а б л и ц а 1

Уровни доказательности данных

Уро- вень Тип данных

1а Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований

1Ь Доказательства, полученные, как минимум, в одном рандомизированном исследовании

2а Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования

2Ь Доказательства, полученные, как минимум, в одном хорошо спланированном квазиэкспериментальном исследовании другого типа

3 Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)

4 Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов

А Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум, одно из которых было рандомизированным

B Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований

C Клинические исследования должного качества не проводились

Для выявления лейкоцитурии и бактериурии как экспресс-методы могут быть использованы:

1. Тест-полоски на лейкоцитурию как альтернатива общему анализу мочи в диагностике неосложненного ОП (уровень доказательности 4, степень рекомендации С) :

Эстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность - 74-96%; специфичность - 94-98%);

Нитритный тест на бактериурию (чувствительность - 35-85%; специфичность - 92-100%): положительный результат подтверждает бактериурию, отрицательный не исключает ее, поскольку при кок-

ковой флоре (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) нитритный тест всегда отрицательный;

Объединенный эстеразный и нитритный тест более точен (чувствительность - 88-92%; специфичность - 66-76%).

2. Общий анализ мочи (или анализ мочи по Не-чипоренко):

Количественная оценка числа лейкоцитов (чувствительность - 91%; специфичность - 50%): более 3-4 лейкоцитов в поле зрения или более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл средней порции мочи;

Обнаружение бактериурии (знак +) соответствует 105 КОЕ в 1 мл мочи;

Протеинурия минимальна или выражена умеренно;

Гипостенурия как следствие нарушения концентрационной функции канальцев, при олигурии возможна гиперстенурия;

Микрогематурия (редко макрогематурия при некрозе почечных сосочков).

3. Бактериологическое исследование (посев мочи):

Подсчет числа микроорганизмов в моче:

Пороговая величина для обнаружения бактериурии - 102 КОЕ/мл мочи;

Уровень бактериурии для диагностики симптом-ной ИМП - 103 КОЕ/мл мочи;

Неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин >104 КОЕ/мл мочи - клинически значимая бактериурия (уровень доказательности 2Ь, степень рекомендации С) ;

Осложненный пиелонефрит у небеременных женщин >105 КОЕ/мл мочи ;

Осложненный пиелонефрит у мужчин >104 КОЕ/ мл мочи ;

Пиелонефрит у беременных >103 КОЕ/мл мочи (уровень доказательности 4, степень рекомендации В).

Определение чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам, показания к бактериологическому исследованию:

Отсутствие эффекта от эмпирической антимикробной терапии через 5-7 дней от начала лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендации В);

Пиелонефрит у беременных, в том числе контроль через 1-2 нед после лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендации А);

Рецидив пиелонефрита (уровень доказательности 4, степень рекомендации С);

Нозокомиальный пиелонефрит;

Осложненный пиелонефрит;

Пиелонефрит у госпитализированных в стационар.

При неосложненном пиелонефрите, удовлетворительном состоянии пациента и хорошем ответе на курс антимикробной терапии проведения посева мочи не требуется.

4. Общий анализ крови при неосложненном пиелонефрите не является обязательным, при осложненном пиелонефрите в крови увеличивается скорость оседания эритроцитов, нейтрофильный

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопения, анемия.

5. Биохимический анализ крови и дополнительные исследования проводят только по показаниям (при подозрении на осложнения, рецидив пиелонефрита или альтернативный диагноз): электролиты, креатинин сыворотки крови (при рецидивирующем и/или осложненном течении, нозокомиальном пиелонефрите и обструкции мочевых путей, а также у пациентов, находящихся в стационаре); глюкоза плазмы крови (у Больных сахарным диабетом или при подозрении на него).

6. Бактериологическое исследование крови (позволяет идентифицировать возбудителя у трети пациентов) проводят при наличии лихорадки с лейкопенией, отдаленных очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях, интраваскулярных вмешательствах; в сочетании с посевом мочи увеличивает процент идентификации возбудителя до 97,6% (уровень доказательности 4, степень рекомендации В).

7. Тест на беременность: при положительном тесте лечение пиелонефрита беременной проводится антимикробными препаратами с учетом их тератогенной безопасности по критериям FDA.

Инструментальная диагностика позволяет уточнить диагноз пиелонефрита (уровень доказательности 4, степень рекомендации В): УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы - для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни (уровень доказательности 4, степень рекомендации С), а также для исключения других заболеваний почек (опухоль, туберкулез, гематома).

При сохранении у пациента лихорадки более 72 ч от начала терапии для исключения камней, структурных изменений, абсцессов почки или пара-нефрального пространства при неинформативности УЗИ проводится мультиспиральная компьютерная томография, экскреторная урография или радиоизотопная реносцинтиграфия (уровень доказательности 4, степень рекомендации С). Рутинное выполнение экскреторной урографии и цистоскопии для уточнения причины обструкции у женщин с рецидивирующей ИМП не рекомендуется (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации В). При подозрении на осложненный пиелонефрит при беременности предпочтительнее выполнять УЗИ и магнитно-резонансную томографию во избежание радиационного риска у плода (уровень доказательности 4, степень рекомендации В).

Лечение направлено на клинико-лабораторное и микробиологическое выздоровление (достижение абактериурии). Клинико-лабораторное выздоровление без абактериурии допустимо у пациентов с сахарным диабетом, при обструкции мочевых путей. Нелекарственные методы, в частности, употребление повышенного объема жидкости, неэффективны в лечении пиелонефрита (степень рекомендации С). С целью профилактики возможно использование сока клюквы (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации С) .

Решающую роль в достижении выздоровления играет эмпирическая антимикробная терапия, кото-

рая начинается сразу после установления диагноза (не допускается «инкубационный период» между установлением диагноза и началом лечения), до идентификации возбудителя.

Выбор стартовой эмпирической терапии определяется на основе данных микробиологических исследований (региональных и/или национальных) спектра возбудителей ИМП и уровня их чувствительности и резистентности к антимикробным препаратам . Если резистентность уропато-гена к антимикробному препарату более 10-20%, антибиотик не используется в качестве препарата эмпирического выбора .

При выборе эмпирического антимикробного препарата необходимо также учитывать следующие факторы (степень рекомендации В):

Беременность и кормление грудью;

Другие принимаемые лекарственные препараты (совместимость);

Аллергологический анамнез;

Предшествующее лечение антибиотиками (для рационального выбора эмпирического антибактериального препарата);

Перенесенные недавние инфекции (прием антибиотиков);

Недавнее путешествие (возможность заражения резистентным микробом);

Контакт с человеком, принимающим антибиотики (возможность заражения резистентным микробом).

Оценка эффективности терапии осуществляется через 2-3 дня после начала терапии; при отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики либо увеличивается доза антимикробного препарата, либо осуществляется замена препарата, либо присоединяется второй антимикробный препарат с синергичным действием. После получения результата бакпосева и идентификации возбудителя с определением его чувствительно-сти/резистентности к антимикробным препаратам проводится коррекция лечения, если отсутствует клинико-лабораторное улучшение или выявлена резистентность микроба к эмпирически назначенному препарату.

Лечение внебольничного неосложненного пиелонефрита проводят в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами для приема внутрь до выздоровления, достаточно назначения терапии в течение 10-14 дней (IDSA, 1999), (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации В). При невозможности принимать пероральные препараты (тошнота, рвота) назначается «ступенчатая» терапия: начальное парентеральное введение препарата с последующим переводом после улучшения состояния на прием внутрь (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации В). Длительность терапии осложненного пиелонефрита обычно составляет 10-14 дней (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации А), но может быть пролонгирована до 21-го дня (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации А).

Препараты выбора при внебольничном неосложненном пиелонефрите: фторхинолоны (уро-

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

2 раза в день.

Препараты альтернативного выбора:

Цефалоспорины 2-3-го поколения (уровень доказательности 1b, степень рекомендации В): цефуроксима аксетил по 250 мг 2 раза в день; цеф-подоксим по 100 мг 2 раза в день; цефтибутен или цефиксим 400 мг в день;

Защищенные аминопенициллины (уровень доказательности 4, степень рекомендации В): амок-сициллин/клавулановая кислота по 500 мг/125 мг

3 раза в день.

При осложненном пиелонефрите терапия должна начинаться только после устранения обструкции мочевыводящих путей (риск бактериотоксического шока). Подбор препарата осуществляется также эмпирически, с переходом на этиотропную терапию после получения результатов бактериологического исследования мочи.

Препараты стартовой эмпирической терапии при внебольничном осложненном пиелонефрите или внутрибольничном пиелонефрите:

Фторхинолоны: ципрофлоксацин в/в по 250- 500 мг 2 раза в день; левофлоксацин в/в 500 мг 1 раз в день; офлоксацин в/в по 200 мг 2 раза в день; пефлоксацин в/в 400 мг 1 раз день;

Защищенные аминопенициллины: амоксицил-лин/клавулановая кислота в/в 1,5-3 г в сут; тикар-циллин/клавулановая кислота в/в по 3,2 г 3 раза в сут;

Цефалоспорины 2-3-го поколения: цефурок-сим в/в по 750 мг 3 раза в день; цефотаксим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 раза в день; цефтриаксон в/в 2 г в сут; цефтазидим в/в по 1-2 г 3 раза в день; цефо-перазон/сульбактам в/в по 2-3 г 3 раза в сут;

Аминогликозиды: гентамицин в/в или в/м в дозе 1,5-5 мг/кг 1 раз в сут; амикацин в/м, в/в 10-15 мг/ кг/сут 2-3 раза в сут;

Возможна комбинация фторхинолонов с ами-ногликозидами или цефалоспоринов с аминогли-козидами.

При пиелонефрите у беременных лечение при отсутствии осложнений и/или угрозы прерывания беременности проводится амбулаторно антибактериальными препаратами для приема внутрь до выздоровления (уровень доказательности 1b, степень рекомендации А) . Длительность терапии неосложненного пиелонефрита у беременных такая же, как у небеременных, - от 7 до 14 дней (уровень доказательности 1b, степень рекомендации В) . Беременным с осложненным пиелонефритом или при невозможности получать препараты внутрь необходима госпитализация и назначение «ступенчатой» терапии (уровень доказательности 4, степень рекомендации В).

Препараты в качестве стартовой эмпирической терапии у беременных:

Защищенные аминопенициллины: амоксицил-лин/клавулановая кислота в/в по 1,5-3 г в сут или внутрь по 500 мг/125 мг 3 раза в день;

Цефалоспорины 2-3-го поколения: цефурок-сим внутрь по 250 мг 2 раза в день или в/в по 750 мг 3 раза в день; цефтибутен внутрь по 400 мг в сут; цефиксим 400 мг в день; цефотаксим в/в или в/м по 1 г 2 раза в день; цефтриаксон в/в или в/м 1 г в сут;

Аминогликозиды (применяют только по жизненным показаниям): гентамицин в/в в дозе 120-160 мг в сут;

Противопоказаны фторхинолоны, тетрацикли-ны, сульфаниламиды в течение всей беременности, ко-тримоксазол - в I и Ш триместре.

Пиелонефрит у пожилых чаще протекает на фоне сопутствующей патологии (сахарный диабет), нарушений гемодинамики (атеросклероз почечных артерий, артериальная гипертензия) и уродинамики (аденома предстательной железы). Возможна смена возбудителя, развитие полирезистентных форм в течении болезни. Характерно рецидивирующее, более тяжелое течение. Допустимо достижение клинического излечения без микробиологического. Дозы антибактериальных препаратов подбирают с учетом функции почек, нефротоксичные препараты (аминогликозиды, полимиксины, нитрофураны) противопоказаны.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II / В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова [и др.] // Урология. - 2004. - № 2. - С.1-5.

2. Lohr, J.W. Pyelonephritis chronic / J.W. Lohr, A. Gowda, Ch.M. Nzerue. - 2005. - URL: http: // WWW: emedicine. medscape.com/article/245464-overview (дата обращения: 04.11.2015).

3. Schaeffer, A.J. Infection of urinary tract / A.J. Schaeffer // Campbell"s Urology. - 1998. - Vol. 1. - P.533-614.

4. Tisher, C.C. Renal pathology with clinical and functional correlations / C.C. Tisher, B.M. Brenner. - Lippicott Company, Philadelphia, 1994. - 1694 p.

5. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАР-МИС» (2010-2011) / И.С. Палагин, М.В. Сухорукова, А.В. Дехнич [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2012. - Т 14, № 4. - С.280-303.

6. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации / Т.С. Пере-панова, PC. Козлов, В.А. Руднов, Л.А. Синякова. - М.: ООО «Прима-принт», 2013. - 64 с.

7. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) / G.G. Zhanel, T.L. Hisanaga, N.M. Laing // International Journal of Antimicrobial Agents. - 2005. - Vol. 26. - P380- 388.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

8. Рафальский, В.В. Антибактериальная терапия острой гнойной инфекции почек / В.В. Рафальский // Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8, № 4. - С.5-8.

9. Stamm, W.E. Management of urinary tract infections in adults / W.E. Stamm, T.M. Hooton // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329 (18). - Р1328-1334.

10. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI / U.S. Rubin, V.T. Andriole, R.J. Davis // Clin. Infect. Disease. - 1992. - № 15. - P.216-227.

11. General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI / U.S. Rubin, V.T. Andriole, R.J. Davis . - Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. - 1993. - P.240-310.

12. Stothers, L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women / L. Stothers // Can. J. Urol. - 2002. - T. 9, № 3. - P1558-1562.

13. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA) /

J.W. Warren, E. Abrutyn, J.R. Hebel // Clin. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 29 (4). - P745-58.

14. Outpatient treatment of pyelonephritis in pregnancy: a randomized controlled trial / L.K. Millar, D.A. Wing, R.H. Paul // Obstet. Gynecol. - 1995. - № 86 (4, pt. 1). - P.560-564.

15. Schaeffer, A.J. Infections of the urinary tract / A.J. Schaeffer, E.M. Schaeffer // Cambell-Walsh urology / Editor A.J. Wein. - 10th edition. - Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2012. - P.257-326.

1. Rafal"skiJ VV, StrachunskiJ LS, Krechikova 01 et al. Rezistentnost" vozbuditeleJ ambulatornyh infekciJ mochevyvodJashhih putej po dannym mnogocentrovyh mikrobiologicheskih issledovaniJ UTIAP-I i UTIAP-II . UrologiJa . 2004; 2: 1-5.

2. Lohr JW, Gowda A, Nzerue ChM. Pyelonephritis chronic. 2005. Access mode: WWW. URL: http://emedicine. medscape.com/article/245464-overview. - 04.11.2015.

3. Schaeffer AJ. Infection of urinary tract. Campbell"s Urology, 7-th Edition. 1998; 1: 533-614.

4. Tisher CC, Brenner BM. Renal pathology with clinical and functional correlations. Lippicott Company, Philadelphia. 1994; 1694 p.

5. Palagin IS, Suhorukova MV, Dehnich AV et al. Sovremennoe sostoJanie antibiotikorezistentnosti

vozbuditeleJ vnebol"nichnyh infekciJ mochevyh puteJ v Rossii: rezul"taty issledovaniJa «DARMIS» (2010-2011) . KlinicheskaJa mikrobiologi i antimikrobnaJa himioterapiJa . 2012; 14 (4): 280-303.

6. Perepanova TS, KozIov RS, Rudnov VA, SinJakova LA. AntimikrobnaJa terapiJa i profilaktika infekciJ pochek, mochevyvodJashhih puteJ i muzhskih polovyh organov: rossiJskie nacional"nye rekomendacii . M: 000 «Prima-print». 2013; 64 p.

7. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). International Journal of Antimicrobial Agents. 2005; 26: 380-388.

8. Rafal"skiJ VV. Antibakterial"naJa terapiJa ostroJ gnoJnoJ infekcii pochek . Consilium Medicum. 2006; 8 (4): 5-8.

9. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med. 1993; 329 (18): 1328-1334.

10. Rubin US, Andriole VT, Davis RJ et al. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI. Clin Infect Disease. 1992; 15: 216-227.

11. Rubin US, Andriole VT, Davis RJ et al. General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI. Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 1993; 240-310.

12. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol. 2002; 9 (3): 1558-1562.

13. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis. 1999; 29 (4): 745-758.

14. Millar LK, Wing DA, Paul RH et al. Outpatient treatment of pyelonephritis in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1995; 86 (4): 560-564.

15. Schaeffer AJ, Schaeffer EM. Infections of the urinary tract. Cambell-Walsh urology; 10th edition: editor AJ Wein, Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 2012; 257-326.

© А.Р Богданова, РР Шарипова, 2015 УДК 616.61-005.4-085.21.3(048.8)

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОпАтии

БОГДАНОВА АЛИНА РАСЫХОВНА, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей врачебной практики ГБОУ Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия,

420012, казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: [email protected]

ШАРИПОВА РОЗАЛИЯ РАДИКОВНА, врач-терапевт терапевтического отделения клинического госпиталя Мсч МВД по Рт, Россия, 420059, казань, ул. оренбургский тракт, 132, e-mail: [email protected]

Реферат. Цель - анализ современных данных по проблеме консервативного лечения ишемической нефропатии. Материал и методы. Проведен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных вопросу медикаментозной коррекции артериальной гипертензии как ведущего синдрома ишемической нефропатии и нарушений липидного обмена. Результаты и их обсуждение. Представлены современные принципы

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

Методы лечения заболеваний постоянно совершенствуются. Опубликованы новые клинические рекомендации по диагностике и терапии хронического пиелонефрита.

Перманентное воспаление почек подразделяют на больничное и амбулаторное. В первом случае недуг возникает спустя двое суток после госпитализации либо выписки из больницы. Заболевание характеризуется нарушением мочевыделения и тяжело протекает. Амбулаторный пиелонефрит возникает у пациентов, не страдающих блокировкой оттока мочи и не имеющими структурных изменений почечной ткани.

Осложненный пиелонефрит возникает в больничных условиях у пациентов, получающих иммунодепрессанты, страдающих сахарным диабетом, мочекаменной болезнью, аденомой простаты. Высока вероятность развития гнойно-септического воспаления.

Лечение

Терапевтическая тактика развивается по перечисленным направлениям:

  • диетотерапия;
  • консервативное лечение;
  • хирургическая операция.

Диетотерапия

Заключается в ежедневном употреблении не <2 дм 3 жидкости, ограничении приема соли, исключении кушаний, раздражающих мочепроводы. Уменьшают количество белков. Под запрет попадают алкоголь, табак, кушанья из бобовых растений, продукты и напитки, содержащие кофеин.

Консервативное лечение

Главная цель - устранение возбудителя. Лечение начинают, не дожидаясь результатов определения чувствительности микрофлоры, выделенной из мочевых путей, к антибиотикам. При неосложненном пиелонефрите препаратами выбора назначают медикаменты, которые с успехом применяли в данной больнице. Чаще всего используют оральные препараты. При вынашивании эмбрионов практикуют защищенные пенициллины - суспензию Амоксиклава. По усмотрению врача назначают Цефалоспорины.

У пожилых людей пиелонефрит протекает совместно с воспалением простаты, сахарным диабетом, другими перманентными патологиями. Противомикробные средства дозируют, учитывая состояние больного. Препараты с нефротоксическим побочным действием не назначают.

Антибиотикотерапию не проводят, если пиелонефрит сопровождается нарушением оттока урины. После восстановления пассажа применяют лекарства тех же категорий, что и при неосложненном воспалении.

Первые 2…4 дня проводят внутривенные инфузии. Если удается сбить температуру, переходят на внутримускульное введение антибиотиков. На 7…10 сутки врач заменяет парентеральные формы антисептиков оральными.

Хирургическая операция

При возникновении абсцесса удаляют почечную капсулу. Когда заблокирован пассаж мочи, делают нефростомию. В почку вставляют и выводят наружу дренажную трубку. Если орган поражен полностью, становится очагом инфекции, его удаляют.

Заключение

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты (N11.8)

Общая информация

Краткое описание

Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Код протокола : H-Т-039 "Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)"
Для стационаров терапевтического профиля

Коды по МКБ:

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

N11 Тубулоинтерстициальный нефрит не уточненный как острый или хронический

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N11.8, N14 Другие тубуло-интерстициальные нефриты


Классификация

Классификация [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997]:


1. По МКБ (см. выше)

2. По локализации :
- односторонний;
- двухсторонний.

3. По интактности почек :
- первичный;
- вторичный.

4. По состоянию функции почек - международная Классификация хронических болезней почек (ХБП), K/DOQI:

- І стадия, СКФ (скорость клубочковой фильтрации) - ≥ 90 мл/мин.;

- ІІ стадия, СКФ - 89-60 мл/мин.;

- ІІІ стадия, СКФ - 59-30 мл/мин.;

IV стадия, СКФ - 29-15 мл/мин.;

V стадия, СКФ - менее 15 мл/мин (ТХПН).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
- повышение температуры;
- боли в области пояснице;
- дизурия;

Эпизоды макрогематурии;
- полиурия;
- слабость, недомогание.

Физикальное обследование:
- болезненность при пальпации в области проекции почек;

Артериальная гипертония.


Лабораторные исследования :
- бактериурия 10 5 ;
- лейкоцитурия;
- эритроцитурия;

Протеинурия (β2-микроглобулин);
- снижение функции концентрирования;
- СКФ;
- анемия.


Инструментальные исследования:

УЗИ почек: признаки застоя мочи, врожденные аномалии развития;

Цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции;

Нефросцинтиграфия: очаги поражения паренхимы почек;

При неясности диагноза: диагностическая пункционная биопсия почки.


Показания для консультации специалистов :
- ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- аллерголога - при проявлениях аллергии;
- окулиста - для оценки изменений микрососудов;
- выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;
- при признаках системности процесса - ревматолога;
- при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции - инфекциониста.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит;

Посев мочи с отбором колоний и антибиотикограммой;

Определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты;

Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта:
СКФ, мл/мин. = (140 - возраст в годах) х вес (кг) х коэффициент / 0.82 х креатинин крови (мкмоль/л).
Коэффициент: для женщин = 0.85; для мужчин =1;

Определение общего белка, белковых фракций;

Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов;

Определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора;

Исследование кислотно-основного состояния;

ИФА на зоонозные инфекции;

Общий анализ мочи;

Электрофорез белков мочи (определение бета2- и альфа1-микроглобулина в моче);

Анализ мочи по Зимницкому;

УЗИ органов брюшной полости;

Допплерометрия сосудов почек;

Соскоб на яйца гельминтов;

Копрограмма.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Исследование кала на скрытую кровь;

Рентгенография грудной клетки (одна проекция);

ЭКГ, ЭхоКГ;

Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы);

Биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.

Дифференциальный диагноз

Признак

Обострение хронического

тубулоинтер-
стициального нефрита

Хронический нефритический синдром

Начало заболевания Острое с дизурических проявлений, повышения температуры, в анамнезе острый пиелонефрит Постепенное, случайное обнаружение микрогематурии,

повышенного АД

Отеки Не характерны Часто
Пол Чаще женщины Как мужчины, так и женщины

Артериальное давление

Не характерно Чаще повышено
Общие симптомы

Лихорадка, интоксикация выражены, дизурия

Отеки, гематурия,
повышение АД

Местные симптомы

Боли в пояснице, в области проекции почек

Не выражены
Дизурия Характерна Не характерна
Лейкоцитурия Выраженная Не характерна
Гематурия Редко Постоянно
Гиперазотемия Реже, транзитораная

Чаще, с постепенным

нарастанием

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
- ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани (антибактериальная терапия);
- симптоматическая терапия - коррекция артериальной гипертензии, нарушений гомеостаза, анемии;

Диуретическая, нефропротективная терапия.

Немедикаментозное лечение :
- диета №5, с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
- режим охранительный.

Медикаментозное лечение


Дезинтоксикационная терапия:
- обильное питье;
- парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).

Антибактериальная терапия
Основным принципом является раннее и длительное назначение противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, высеянной из мочи, чередование антибактериальных препаратов либо их сочетанное применение. Кроме того, по возможности необходимо устранить препятствия к нормальному пассажу мочи.


1. Грамположительная флора: полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин + клавулановая кислота).
2. Грамотрицательная флора: ко-тримоксазол + флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).

3. Нозокомиальная инфекция: аминогликозиды (гентамицин) + цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим).

4. Резервные антибиотики: имипенем, амикацин.

5. Уроантисептики: нитрофураны (фурагин).


Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью инфекционного процесса, наличием осложнений.

В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами - уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол - 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.

В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение - симптоматическое.

Лекарственный нефрит требует отмены лекарств-причин болезни, обильное питье, щадящая диета.

Профилактические мероприятия:

Профилактика вирусных, грибковых инфекций;

Профилактика нарушений электролитного баланса;

Профилактика обострений.

Дальнейшее ведение:
- контроль фильтрационной, концентрационной функций почек;

Контроль анализов мочи;
- контроль артериального давления;
- УЗИ почек;
- нефросцинтиграфия почек.
В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).

Перечень основных медикаментов:

1. Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг

2. Ампициллин - 500 мг, фл.

3. Цефтриаксон 500 мг, 1 г, фл.

4. Имипенемы

5. Флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин)
6. Ко-тримоксазол - 120 мг, 480 мг, таб.

7. Цефуроксим аксетил - 125 мг, 250 мг, таб., суспензии

8. Гентамицин 40 мг, 80 мг, фл.

9. Фурагин 50 мг, таб.

10. Эналаприл 5 мг, 10 мг, таб.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 г

СРБ количественным методом;

Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови;

УЗИ почек.


Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Борисов И. А., Сура В. В. Современные подходы к проблеме пиелонефрита // Тер. архив. 1982. № 7. С. 125-135. 2. Мухин Н. А., Тареева И. Е. Диагностика и лечение болезней почек. М., 1985. 3. Пытель А. Я., Голигорский С. Д. Пиелонефрит. М., 1977. 4. Чиж А. С. Лечение острого и хронического гломерулонефрита: Метод, рекомендации. Мн., 1982. 5. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002. 6. Kincaid Smith P. Pyelonephritis chronic, Interstitial. Nephritis and Obstructive Uropathy // Nephrology / Ed. Hambyrger et al. Paris, 1979. P. 553-582. 7. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York 8. Gilbert D. Guide to antimicrobial therapy. 2001. USA 9. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2 Suppl 1): S1-246. 10. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г. 11. А.Ю. Земченков, Н.А.Томилина. «K/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220. 12. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002
    2. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
    3. Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
    4. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

3,1 Немедикаметозное лечение.

  При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи рекомендовано поддерживать достаточный диурез.

 Комментарии. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.
  Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) .
  Не рекомендовано назначение обильного питья или значительныx по объёму инфузий при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) .
 Комментарии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

3,2 Медикаментозное лечение.

  Для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендовано назначение антибактериальной терапии.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) .
 Комментарии. При остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.
 Выбор препарата должен определяться:
  спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
  эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
  переносимостью и нежелательными реакциями;
  стоимостью;
  доступностью.
  До получения результатов бактериологического посева мочи рекомендовано проведение эмпирического лечения.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:
  Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
  Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
  Учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
  Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
  Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
  После выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам рекомендован подбор адекватной антибактериальной терапии с коррекцией эмпирической терапии.

  Если острый пиелонефрит выявлен впервые в жизни, а больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то рекомендовано предположить, что возбудитель заболевания - кишечная палочка (E. Coli).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
 Комментарии. Однако в качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору.
  В качестве терапии первой линии рекомендовано назначение фторхинолонов на срок 7–10 дней как препаратов выбора для лечения острого пиелонефрита, если уровень резистентности E. Coli к ним в данном регионе составляет.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
 Комментарии. При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E. Coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.
  В качестве альтернативы фторхинолонам может быть рекомендовано назначение пероральных цефалоспоринов 3-го поколения: цефтибутен или цефиксим.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
 Комментарии. Вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином**.
  Не рекомендовано назначение препарата амоксициллин + клавулановая кислота** для эмпирического перорального лечения острого пиелонефрита.
 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b) .
 Комментарии. Антибиотик может быть назначен при выявлении чувствительных к нему грамм-положительных микроорганизмов.
  В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. Coli (10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
  При тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом рекомендована экстренная госпитализация.

 Комментарии. Это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния больного возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия).
 Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в таб. 1, 2.
 Таблица 1. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения.
 Таблица 2. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения.
Антибиотик Суточная доза Продолжительность курса лечения, дни
Стартовая парентеральная терапия
Эртапенем** В/в, в/м 1 г 1р/сут 7–10
Имипенем/циластатин** В/в 500–мг 4 р/сут 7–10
Меропенем** В/в 1 г 3–р/сут 7–10
Пиперациллин/тазобактам В/в 2,25 г 4 р/сут 7–10
Тикарциллин/клавуланат В/в 3,2 г 3–р/сут 7–10
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут –
Альтернативная терапия (при известной чувствительности и если БЛРС
Цефтазидим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 14
Цефотаксим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 14
Цефтриаксон** В/в, в/м 1–2 г 2 р/сут 14
Цефепим** В/в, в/м 2 г 2 р/сут 14
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут –
Только при известной чувствительности возбудителя и если БЛРС
Левофлоксацин** В/в 500 мг 1–2 р/сут 7–10
Ципрофлоксацин** В/в 800 мг 2 р/сут 7–10
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут –

 Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.
  У больных декомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка рекомендованы в качестве препаратов выбора ингибиторзащищённые аминопенициллины и ципрофлоксацин**.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
  Если острый пиелонефрит развивается у больных, имеющих выраженную почечную недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендовано учитывать фармакокинетику лекарственных средств.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 Комментарии. Предпочтение отдаётся препаратам, имеющим печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения, - пефлоксацину, цефтриаксону**, цефоперазону. Это существенно упрощает подбор дозы и значительно увеличивает безопасность лечения.
  При любой выраженности ХПН не рекомендовано применение нефротоксичных антибиотиков - аминогликозидов и гликопептидов.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
  При остром пиелонефрите у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «внутривенных» наркоманов рекомендовано применение схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия. Рекомендовано назначение антибактериальных средств, не метаболизируюхщися в организме и имеющих почечный путь выведения, - фторхинолоны (особенно офлоксацин** и левофлоксацин**), аминогликозиды, цефалоспорины (кроме цефотаксима**, цефтриаксона** и цефоперазона).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .