14198 0
Оперативные доступы. При оперативных вмешательствах на ЖП и желчеотводяших путях применяют продольный, косой или комбинированные разрезы (рисунок 6). Широко применяется верхнесрединная лаларотомия. Она создает достаточный доступ к ЖП и находящимся в толще гепатодуоденальной связки образованиям. Этот разрез успешно применяется при любой операции, производимой на желчной системе, у всех больных астенического и нормастенического телосложения.
Рисунок 6. Оперативные доступы:
а — разрез по Бруншвигу — Том Тхат Тунгу; б — разрез по Рио-Бранко; в — аркообразный разрез; г — разрез по СП. Федорову; д — разрез по С.П. Федорову, продолженный влево; е — разрез по Лонгмайеру—Прикелу, ж — разрез по Шпренгелю; з — разрез по Б.В. Петровскому—Е. А. Почечуеву
Начинающийся от реберной дуги правостороний длиной 10-12 см параректальный разрез также дает возможность выполнять операции на ЖП и желчных протоках, особенно у тучных мужчин. Лучший доступ к желчным путям и возможность выполнять любое оперативное вмешательство дают косые разрезы по Кохеру, Де-Рубену, Брайцеву и комбинированный разрез по Федорову. Помимо операций они создают возможность для дренирования брюшной полости. Эти разрезы считается целесообразным применять при острых заболеваниях желчных путей, особенно в тех случаях, когда ожидаются выраженные инфильтративные воспалительные изменения, когда диагноз не ясен, когда телосложение гиперстеничное и т.д. При применении косого разреза не возникает необходимости рассечь ткани около реберной дуги, уменьшается кровотечение из раны и тд. Разрез начинается со средней линии, затем пересекает правую прямую и наружные косые мышцы. Применяющиеся в некоторых случаях маленькие разрезы, при которых пересекают лишь часть прямой мышцы или совершенно не пересекают ее, не могут обеспечить достаточный доступ к желчным путям.
При повторных и реконструктивных операциях разрез, как правило, делается по направлению рубца. Составляют исключения и случаи, когда при первичной операции был произведен атипичный разрез или же когда в области послеоперационного рубца бывает гнойная рана или свищ. После вскрытия брюшной полости дальнейшие этапы направлены на создание доступа к желчным путям, рассечение спаек, существующих в области дна ЖП между окружающими тканями и органами.
До удаления ЖП необходимо обнажить переднюю стенку гепатикохоледоха путем поперечного сечения брюшины этой области. При необходимости производства манипуляции на желчных протоках и БДС необходимо мобилизовать ДПК. Пальпация желчных протоков и ревизия зондом производятся перед применением специальных методов исследования (холангиоманометрия, дебитометрия, холангиография). При необходимости выполнения повторных и реконструктивных операций для создания доступа к гепатодуоденальной связке вначале выделяют верхнюю поверхность печени, отделяя спайки и сращения между ней и диафрагмой, а затем отделяют органы, спаянные с его нижней поверхностью.
Холецистостомия. Эта операция, как правило, особой трудности не представляет. Ее производят лапаротомным доступом. Во избежание повреждения сосудов области ложа ЖП его опорожняют пункцией. На дне ЖП производят небольшой разрез и через него в просвет ЖП вводят резиновый катетер с боковыми отверстиями. Более удобным счиается катетер Петцера, который после введения в ЖП фиксируют кетгутовой лигатурой. Вокруг катетера накладывают два кисетных шва, которыми фиксируют ЖП к париетальной брюшине. Холецистостомический катетер выводят наружу дополнительным разрезом на брюшной стенке (рисунок 7). При невозможности и трудности подшить ЖП к брюшной стенке холецистостомию накладывают «на расстоянии». Разрез стенки ЖП двумя кисетными швами фиксируют вокруг катетера. Последний выводится отдельным разрезом и фиксируется к стенке живота несколькими швами.
Рисунок 7. Техника холецистостомии:
а — пункция ЖП; б, в — наложение кисетного шва и введение дренажа; г — подшивание ЖП к париетальной брюшине и апоневрозу
В последние годы стали выполнять лапароскопическую холецистостомию, которая производится под местным обезболиванием в процессе лапароскопии. С помощью пункции опорожняют ЖП и его дно выводят через небольшой разрез брюшной стенки. ЖП дренируют тонким катетером и несколькими швами фиксируют к коже.
Холецистэктомия. Операцию обычно производят после пункции и удаления его содержимого. Это облегчает дифференцирование и выделение анатомических элементов области шейки ЖП. Рассекают спайки между ЖП и соседними органами, брюшину, переходящую из ЖП на гепатодуоденальную связку, и выделяют ПП и артерию. Их можно пересечь лишь в условиях хорошей видимости ЖП и стенок гепатикохоледоха. ПА перевязывают двукратно и пересекают, оставляя культю длиной не более 3-4 мм. При необходимости в культю ПП вводят ка-нюлу или пластмассовую трубку для холангиографии. ЖП удаляют от шейки. Кровотечение из ложа останавливают электрокоагуляцией сосудов, П-образными узловыми швами или непрерывным швом. Во избежание повреждения внутрипеченочных желчных протоков печеночную ткань глубоко не прокалывают. После операционной холангиографии канюлу или трубку удаляют из ПП. Последний перевязывают двукратно, один из швов прошиванием (рисунок 8) [С.Л. Касумьян, ОД. Барчук, 1999].
Рисунок 8. Техника холецистэктомии:
а, б, в — этапы отделения пузыря; г, д — удаление ЖП и перевязка пузырного протока; е — перитонизация ложа пузыря
При технической трудности или невозможности удалить ЖП от шейки его удаляют от дна. С этой целью субсерозно вводят новокаин, после чего рассекают брюшину над ЖП, на расстоянии 1,5-2 см от печени. ЖП отделяют от печени, кровоточащие сосуды перевязывают или подвергают электрокоагуляции. Приближаясь к области ЖП, необходимо произвести дифференциацию пузырного, печеночного и общего желчных протоков. При трудном сориентировании в этих и других анатомических образованиях ЖП удаляют после вскрытия его в области дна, опорожнения от желчи, гноя и удаления камней. Последующее отделение ЖП производят над пальцем, введенным в его полость. Более целесообразным и безопасным считается удаление ЖП «от дна».
Холецистодигестионые анастомозы.
Накладываются при опухолевой и рубцо-вой непроходимости терминального отдела ОЖП. Целесообразность наложения холепистодигестивного анастомоза определяется согласно данным интраоперационного исследования. Технически легче накладывать холецистогастростомию или холецистодуоденостомию. В функциональном отношении предпочтительным считается холецистоеюноанастомоз. Для последнего берут начальный отдел ТК, на расстоянии 50-60 см от связки Трейтца и отделяют ее на некотором расстоянии. На 20 см дальше от ЕДА накладывается межкишечный анастомоз шириной 4-5 см бок в бок. Для исключения дигестобилиарного рефлюкса считается целесообразным анастомоз нагадывать с У-образно выключенной петлей кишечника (по Ру), диаметр БДА составляет 3-4 см. Его формируют двухэтажными швами, наружный этаж — узловыми, внутренний — непрерывным швом, тонким хромированным кеттутом.
Супродуоденальная холедохотомия.
Для выполнения этой операции отделяют переднюю и правостороннюю стенки гепатикохоледоха. Выбирают место вскрытия его просвета (обычно в средней части). Разрез делают в продольном направлении. Длина его может колебаться от 0,5 до 3 см. Разрез продолжают до верхнегоризонтальной части ДПК. Вскрывают просвет протока и удаляют существующие в нем камни. После выполнения диагностических и лечебных манипуляций ОЖП зашивают узловыми швами, без вовлечения в швы СО. При тонких и нежных стенках протока его зашивают непрерывным швом. Как правило, применяют одноэтажный шов хромированным кетгутом или синтетическими нитками на атравматнческой игле. Считается обязательным дренирование области холедохотомии (рисунок 9).
Рисунок 9. ЖП удален, вскрыт ОЖП. в нем виден камень (по Керу)
Наружное дренирование желчных протоков. Осуществляется через холсдохотомическую рану, отдельное отверстие гепатикохоледоха, культю ПП или через паренхиму печени (транспеченочным путем). С этой целью часто применяют Т-образную дренажную трубку. Последняя не препятствует оттоку желчи естественным путем, не деформирует ОЖП и легко удаляется. Вокруг дренажа стенка протока тщательно зашивается узловыми или непрерывными швами. Обычно применяется кетгут или лавсановые нитки. Герметичность швов и положение дренажа контролируются с помощью холангиографии и введенной под давлением в дренаж жидкости.
Холедоходуоденоанастомоз (ХДА). Анастомоз накладывается атравматической иглой. Формирование ХДА начинают с задней стенки. После зашивания задней стенки наложением 3-4 швов строго последовательно и поочередно накладывают швы на правую и левую полуокружности будущего анастомоза, постепенно двигаясь снизу вверх. Швы накладывают через все слои кишки и протока, так, чтобы они располагались на дуоденальной стенке снаружи во внутрь, а на стенке ОЖП изнутри наружу. Особенность наложения швов подобной техникой состоит в том, что швы сразу не завязывают, а берут на держалки, так, чтобы ими одновременно завязывались пересеченные сосуды. Потягивая эти швы, между ними на холедохе делают продольный разрез длиной 3 см, не доходя до стенки кишки. Это вмешательство производится после мобилизации ДПК по Кохеру, без отделения ретродуоденальной части холедоха. ОЖП пересекается в его самой нижней части. Завершая диагностические и лечебные манипуляции (зондирование БДС, удаление камней), в поперечном направлении небольшим разрезом вскрывают просвет ДПК. Направление последнего фактически составляет продолжение разреза холедоха.
Более часто применяется латеральный супродуоденальный латеролатеральный ХДА. Этот метод является технически доступным и более эффективным, он обеспечивает ближайшие и отдаленные стабильные результаты. Предложены множественные методы (Финстерер, Юраш, Флеркен и т.д.) ХДА. Цель всех этих вариантов — обеспечить надежность швов области анастомоза, улучшить функциональные результаты оперативного вмешательства, предотвратить дигесто-билиарный рефлюкс и по возможности уменьшить неизбежное образование «слепого мешка» на выключенной части холедоха (рисунок 10). Очень важно правильное сопоставление краев анастомоза и исключение его деформации и сужения [В.В. Виноградов, 1977]. Для обеспечения герметичности область швов дополнительно покрывают брюшиной гепатодуоденальной связки. Для профилактики развития недостаточности швов анастомоза применяют клей МК-2. Во всех случаях важным условием считается наложение анастомоза шириной не менее 3-4 см, так как в первые месяцы происходит его сужение. Кроме того, достаточно широкий анастомоз предотвращает застой желчи и развитие холангита [В.Н. Вечерко, 1995; СЛ. Дадвани и соавт, 1999; Rathke, 1995].
Рисунок 10. Способы холедоходуоденостомии:
а — Финстерера; б — Флеркена; в — Юраша
Трансдуоденальная сфинктеропластика. Внедрение метода эндоскопической папиллосфинктеротомии изменило тактику и технику операций на желчных путях и фатеровом сосочке. Однако этот ценный и привлекательный метод доступен лишь узкому кругу специалистов, сложен технически и не лишен опасности развития тяжелых осложнений. Из-за этого обстоятельства эндоскопическая папиллосфинктеротомия пока не может служить альтернативой традиционным методам оперативного лечения при холедохолитиазе и сужении терминального отдела холедоха.
Чрескожно-чреспеченочное дренирование желчных путей. В последние годы при МЖ в клинической практике стали применять метод чрескожно-чреспеченочного дренирования и декомпрессии желчных путей. При необходимости производят и эндопротезирование желчных путей. Эти операции используют как паллиативное средство. Чреспеченочное дренирование состоит из трех последовательно выполняемых этапов:
1) холангиоскопия;
2) холангиография;
3) наружное, наружно-внутреннее или внутреннее дренирование.
Папиллосфинктеротомия. Производится при рубцово-склеротическом сужении БДС для восстановления нормального оттока желчи. После мобилизации ДПК находят ее большой сосочек и рассекают его над головкой зонда на передней стенке. Длина разреза в среднем составляет 15-20 мм (рисунок 11).
Рисунок 11. Папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика:
а — холедохотомия, введение зонда в ОЖЛ; в — рассечена передняя стенка ДПК, над большим сосочком; в — рассечение верхней стенки дуоденального сосочка; г — сшивание слизистой оболочки ОЖП и ДПК
Не нарушая целостности отверстия главного панкреатического протока, производят папиллосфинктеропластику, тонкой атравматической иглой зашивают СО холедоха и ДПК по длине разреза. Дуоденотомическую рану зашивают двухэтажными швами, холедох дренируют. Проверяют целостность задней стенки ДПК и ретродуоденалъную часть холедоха. В последние годы применяют эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Показаниями ее считают холедохолитиаз, сопровождающийся желтухой, чрезвычайно высокий риск оперативного вмешательства, вколоченные в фатеров сосочек камни, доброкачественный стеноз и рестеноз (после первичной операции) БДС, ХП, обусловленный сужением выходного отверстия панкреатического протока, резидуальные камни, сужение ХДА [В.С. Савельев и соавт., 1985; Э.И. Гальперин и соавт, 1988; АЛ. Шестаков и соавт, 1999;Ahaulli, 1981].
Циркулярный шов холедоха. Накладывается при случайном повреждении протока или после иссечения рубцово-суженного отдела. Анастомоз накладывается П-образньши и непрерывными швами, тщательно сопоставляя СО протока. Для предотвращения натянутости сшиваемых концов мобилизуют ДПК по Кохеру.
Через отверстие протока в его просвет вводят Т-образный или однопросветный дренаж, который служит каркасом для формирования области анастомоза. При повреждении или рубцовой непроходимости проксимального отдела печеночного протока производится восстановительная (реконструктивная) операция. Более часто применяется гепатикоеюноанастомоз, относительно редко гепатикодуоденоанастомоз.
Методы завершения операции. После завершения операции брюшную полость зашивают наглухо или дренируют. Первый метод считается допустимым при холецистэктомии по поводу XX, а также при наложении свища на невоспаленном ЖП. Для зашивания наглухо необходимым условием является полное отсутствие кровотечения и желчеистечения в брюшную полость. Во всех остальных случаях показано дренировать брюшную полость силиконовой диаметром 0,6-0,8 см трубкой. Дренажную трубку подводят к винсловому отверстию на небольшой глубине. Наружный конец выводят через дополнительный разрез в правую подреберную область.
Необходимость тампонирования брюшной полости возникает редко: при неостанавливающемся капиллярном кровотечении из ложа ЖП, истечении желчи и, наконец, после вскрытия парапузырных гнойников. Тампоны выводят наружу через нижний угол операционной раны.
Вскрытие брюшной полости или лапаротомия (laparotomia) обычно производится через разрез передней стенки живота. Разрезы могут быть продольные, косые, поперечные и комбинированные. Выбор того или иного разреза продиктован стремлением нанести минимальный ущерб нервам и сосудам. Желательно мышечные волокна не рассекать, а разделять по ходу их волокон, чтобы избежать атрофии мышечных элементов. Но разрезы брюшной стенки должны быть достаточными по размерам, чтобы хирург мог свободно манипулировать на больном органе (рис. 150).
Рис. 150. Линии разрезов передней брюшной стенки для доступов к органам брюшной полости.
1 - для подхода к желчному пузырю по Кохеру; 2 - для подхода к желчному пузырю и печени по С. П. Федорову; 3 - трансректальный для наложения желудочного свища; 4 - для подхода к сигмовидной кишке; 5 - срединный лапаротомный; 6 - по средней линии для подхода к мочевому пузырю; 7 - параректальный для подхода к червеобразному отростку по Ленандеру; 8 - для подхода к червеобразному отростку по Дьяконову-Волковичу. Инструменты: 1 - ранорасширитель Госсе; 2 - подошва Ревердена; 3 - зеркало для печени; 4 - зажим кишечный эластичный; 5 - жом желудочный со щелью; б - инструмент для наложения шва на тонкую кишку УТК-1.
Продольные разрезы . Наибольшее распространение получил срединный разрез, проводимый по белой линии живота. В зависимости от уровня разреза передней стенки живота можно говорить о верхнем и нижнем чревосечениях: при первом разрез выполняется выше пупка и при втором - ниже его. Трансректальный разрез, следующий продольно через прямую мышцу живота с разделением мышцы по ходу ее волокон, травматичен, ведет к разрушению части нервов и атрофии мышечных волокон. Используется для выполнения небольших разрезов.
Косые разрезы проводят с учетом расположения сосудов и нервов брюшной стенки, они следуют параллельно паховой связке. Для подхода к органам верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка) допускаются разрезы, проходящие по краю реберной дуги.
Поперечные разрезы выполняют в виде кривой, провисающей в сторону лона. Кривизна сечения рассчитана на возможность сохранения нервов брюшной стенки, расположенных по ходу паховых связок. Поперечное сечение мышц стенки живота, в том числе прямой мышцы, делает рану широко зияющей, позволяющей свободно оперировать на органах брюшной полости. Наличие реберной дуги исключает возможность использования подобного разреза для верхнего этажа полости живота.
Комбинированные разрезы чаще возникают по ходу выполнения операции, когда сложная топографическая обстановка заставляет основной разрез расширять, вводя дополнительное рассечение тканей в других направлениях.
Операции на полых органах брюшной полости по своему замыслу могут быть определены как: 1) вскрытие (tomia) полости органа с последующим ушиванием места разреза, 2) наложение свища (stomia) - организация сообщения полости органа с внешней средой, 3) создание анастомоза (anastomia), или соустья, между отделами желудочно-кишечного тракта и 4) иссечение (resectio) части органа.
В основе операций на полых органах брюшной полости лежит кишечный шов. Для него характерна герметичность, которая является главным условием для успешного выполнения операций. Проницаемость кишечного шва ведет к проникновению инфекции вместе с содержимым желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и возникновению воспаления брюшины - перитонита.
К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.
Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.
Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.
К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.
Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.
«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
Перевязка печеночной вены левой доли Вследствие перевязки сосудов, относящихся к доле печени, изменяется ее окраска. Руководствуясь этим, определяют линию отсечения удаляемой доли. Левую долю отсекают электроножом или скальпелем. Перевязывают отдельные кровоточащие сосуды на раневой поверхности печени. Культю печени перитонизируют серповидной связкой, сальником или стенкой желудка. К ложу удаленной доли подводят дренаж и тампон. Операционную рану…
Холецистостомия (cholecystostomia) Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому. Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера. Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную…
Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой. Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую его, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки, вводят…
Операцию производят при неустранимых сужениях большого соска и для удаления камней из терминального отдела протока. После вскрытия брюшной полости и ревизии желчных путей в супрадуоденальной части вскрывают общий желчный проток и в него вводят зонд, по которому определяют положение и ход протока. Затем производят дуоденотомию и выше соска рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и ретродуоденальную…
Соустье внутрипеченочных желчных протоков с желудком или тонкой кишкой производят при полной непроходимости внепеченочных желчных протоков, вызванных опухолью, рубцовыми сужениями или глубоко расположенными камнями. Гепатохолангиогастростомия по Долиотти (Dogliotti) После вскрытия брюшной полости мобилизуют левую долю печени. Для этого рассекают серповидную, треугольную и частично венечную связки. Левую долю выводят в рану и по линии предполагаемой резекции…
Показания: хронический рецидивирующий холецистит в случае дли-тельного безрезультатного консервативного лечения.
Неотложными показаниями являются гангрена, флегмона, прободение и рак желчного пузыря.
Доступы при холецистэктомии
Доступы при холецистэктомии можно разделить на вертикальные, ко-сые и угловые.
К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верх-ний срединный, параректальный и трансректальный.
Среди косых разрезов можно выделить доступы Кохера, Курвуазье, Федорова и др.
Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см.
Разрез Курвуазье - это дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу. Почти идентичен разрезу Кохера.
Разрез по Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем парал-лельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см.
Из подгруппы угловых разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко , который проводят по срединной линии на 2–3 см ниже мечевидно-го отростка вниз и, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка, поворачи-вают вправо и вверх к концу X ребра.
Различают два способа холецистэктомии:
1) холецистэктомия от шейки;
2) холецистэктомия от дна.
При обоих способах важнейшим моментом операции является выде-ление и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области пече-ночно-12-перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано 3-мя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12-перстную и попереч-ную ободочную кишки, 2-ю - между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3-ю - на желудок.
Удаление желчного пузыря от шейки
Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-12-перстной связки осторожно подсекают передний брю-шинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный про-ток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шей-ке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной
культи нежелательно, т. к. это может привести впоследствии к образова-нию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камне-образованием. Затем проток пересекается, и культю прижигают и прикры-вают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную арте-рию, ее тщательно перевязывают 2-мя шелковыми лигатурами и пересека-ют. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез передней по-верхности печеночно-12-перстной связки продолжают на стенку пузыря в виде 2-х полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-12-перстной связки. Таким образом, перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают и к куль-те подводят 2–3 марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя до печеночно-12-перстной связки; марлевые там-поны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытя-гиванием, начиная с 9–11-го дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом - брюшину, узловым шелковым швом - пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота.
Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сна-чала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь от-тягивают; тогда выделенная пузырная артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника Кало, ее изолируют и пересекают между 2-мя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пу-зыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т. к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки.
Возможные осложнения:
1. Кровотечение из культи артерии при соскальзывании лигатуры.
2. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя арте-риями - правой печеночной и пузырной. В этом случае происходит нек-роз правой доли печени.
3. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. В 12 % случаев правая печеночная артерия располагается кпереди от печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слия-ния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Ка-ло острым путем артерия может быть повреждена.
4. Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смеще-ние воротной вены правее общего печеночного протока в верхней полови-не печеночно-дуоденальной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней. Кровотечение остановить очень трудно.
5. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) ведет к форми-рованию «ложного» желчного пузыря с последующим камнеобразованием.
6. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) приводит к нарушению тока желчи в общем желчном протоке в связи с возможностью развития стриктур в нем.
7. При удалении «от дна» камни могут быть протолкнуты в нижеле-жащие протоки.
Треугольник Кало:
а) пузырный проток (слева);
б) общий печеночный проток (справа);
в) пузырная артерия (сверху).
Оглавление темы "Операции на желудке. Операции на печени.":Косой разрез брюшной стенки производят на 2 см ниже и параллельно правой реберной дуге (по Риделю-Кохе-ру или по Федорову).
Холецистэктомия от шейки, или ретроградная холецистэктомия.
Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз, желчный пузырь освобождают от спаек. В печеночно-дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. В треугольнике Кало отыскивают и перевязывают пузырную артерию.
Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря . При необходимости через неперевязанную часть протока производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток. После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий желчный проток. Между лигатурами пузырный проток пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей тупым и острым путём. Пузырь удаляют.
Производят перитонизацию ложа пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузырного протока.
Холецистэктомия от дна, или антеградная холецистэктомия.
Холецистэктомию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем перевязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами - со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный. Пузырь удаляют, его ложе перитонизируют.
В настоящее время в клиниках, располагающих видеоэндоскопической аппаратурой, практически все операции на жёлчном пузыре выполняют лапароскопически , начиная чаще всего от шейки. Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических вариантов хода жёлчных протоков или сосудов в печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротомного доступа.