text_fields
text_fields
arrow_upward
Средний мозг (mesencephalon) развивается из среднего мозгового пузыря и входит в состав ствола мозга. С вентральной стороны к нему примыкает задняя поверхность сосцевидных тел спереди и передний край моста сзади (). На дорсальной поверхности передней границей среднего мозга является уровень задней спайки и основание шишковидного тела (эпифиза), а задней – передний край мозгового паруса. В состав среднего мозга входят ножки мозга и крыша среднего мозга (рис. 3.27; Атл.). Полостью этого отдела ствола мозга является водопровод мозга – узкий канал, который снизу сообщается с четвертым желудочком, а сверху – с третьим (рис. 3.27). В среднем мозге находятся подкорковые зрительные и слуховые центры и проводящие пути, связывающие кору больших полушарий с другими образованиями мозга, а также проводящие пути, проходящие транзитом через средний мозг и собственные пути.
1 – третий желудочек;
2 – эпифиз (оттянут);
3 – подушка таламуса;
4 – латеральное коленчатое тело;
5 – ручка верхнего двухолмия (6);
7 – поводок;
8 – ножка мозга;
9 – медиальное коленчатое тело;
10 – нижнее двухолмие и
11 – его ручка;
12 – мост;
13 – верхний мозговой парус;
14 – верхняя ножка мозжечка;
15 – четвертый желудочек;
16 – нижние ножки мозжечка;
17 – средняя ножка мозжечка;
IV – корешок черепно-мозгового нерва
Четверохолмие, или крыша среднего мозга
text_fields
text_fields
arrow_upward
Четверохолмие, или крыша среднего мозга (tectum mesencephali) (рис. 3.27) перпендикулярными друг другу бороздами делится на верхние и нижние холмики. Они прикрыты валиком мозолистого тела и большими полушариями. На поверхности холмиков находится слой белого вещества. Под ним в верхнем двухолмии лежат слои серого вещества, а в нижнем серое вещество образует ядра. На нейронах серого вещества заканчиваются и от них начинаются некоторые проводящие пути. Правый и левый холмики в каждом двухолмии соединены спайками. От каждого холмика латерально отходят ручки холмиков, которые достигают коленчатых тел промежуточного мозга.
Верхнее двухолмие
text_fields
text_fields
arrow_upward
Верхнее двухолмие заключает в себе центры ориентировочных рефлексов на зрительные раздражения. Волокна зрительного тракта доходят до латеральных коленчатых тел, а затем часть из них по ручкам верхних холмиков продолжается в верхние бугорки четверохолмия, остальная часть волокон уходит в таламус.
Нижнее двухолмие
text_fields
text_fields
arrow_upward
Нижнее двухолмие служит центром ориентировочных рефлексов на слуховые раздражения. От холмиков вперед и наружу идут ручки, оканчивающиеся у медиальных коленчатых тел. Холмики принимают часть волокон латеральной петли, остальные ее волокна идут в составе ручек нижних холмиков к медиальному коленчатому телу.
Тектоспинальный путь
text_fields
text_fields
arrow_upward
От крыши среднего мозга берет начало тектоспинальный путь. Его волокна после перекреста в покрышке среднего мозга идут к двигательным ядрам головного и к клеткам передних рогов спинного мозга. Путь проводит эфферентные импульсы в ответ на зрительные и слуховые раздражения.
Предкрышечные ядра
text_fields
text_fields
arrow_upward
На границе среднего и промежуточного мозга лежат предкрышечные (претектальные) ядра, имеющие связи с верхним двухолмием и парасимпатическими ядрами глазодвигательного нерва. Функция этих ядер заключается в синхронной реакции обоих зрачков при освещении сетчатки одного глаза.
Ножки мозга
text_fields
text_fields
arrow_upward
Ножки мозга (pedunculi cerebri) занимают переднюю часть среднего мозга и расположены над мостом. Между ними на поверхности появляются корешки глазодвигательного нерва (III пара). Ножки состоят из основания и покрышки, которые разделяются сильно пигментированными клетками черной субстанции (см. Атл.).
В основании ножек проходит пирамидный путь, состоящий из кортико-спинального, направляющегося через мост в спинной мозг, и корково-ядерного, волокна которого доходят до нейронов двигательных ядер черепных нервов, расположенных в области четвертого желудочка и водопровода, а также корково-мостовой путь, оканчивающийся на клетках основания моста. Поскольку основание ножек состоит из нисходящих путей от коры полушарий, эта часть среднего мозга является таким же филогенетически новым образованием, как и основание моста или пирамиды продолговатого мозга.
Черная субстанция
text_fields
text_fields
arrow_upward
Черная субстанция разделяет основание и покрышку ножек мозга. Ее клетки содержат пигмент меланин. Этот пигмент существует только у человека и появляется в возрасте 3–4 лет. Черная субстанция получает импульсы от коры головного мозга, полосатого тела и мозжечка и передает их нейронам верхнего двухолмия и ядрам ствола, а далее – на мотонейроны спинного мозга. Черная субстанция играет существенную роль в интеграции всех движений и в регуляции пластического тонуса мышечной системы. Нарушение структуры и функции этих клеток вызывает паркинсонизм.
Покрышка ножек
text_fields
text_fields
arrow_upward
Покрышка ножек продолжает покрышку моста и продолговатого мозга и состоит из филогенетически древних структур. Верхняя ее поверхность служит дном водопровода мозга. В покрышке расположены ядра блокового (IV) и глазодвигательного (III) нервов. Эти ядра развиваются в эмбриогенезе из основной пластинки, лежащей под пограничной бороздой, состоят из двигательных нейронов и гомологичны передним рогам спинного мозга. Латеральнее водопровода вдоль всего среднего мозга тянется ядро мезенцефалического пути тройничного нерва. Оно принимает проприоцептивную чувствительность от жевательных мышц и мышц глазного яблока.
Медиальный продольный пучок
text_fields
text_fields
arrow_upward
Под серым веществом, окружающим водопровод, от нейронов промежуточного ядра начинается филогенетически старый путь – медиальный продольный пучок. В его составе проходят волокна, связывающие ядра глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. К пучку также присоединяются волокна, начинающиеся от ядра нерва преддверия (VIII) и несущие импульсы к ядрам III, IV, VI и XI черепных нервов, а также нисходящие – к мотонейронам спинного мозга. Пучок переходит в мост и продолговатый мозг, где лежит под дном четвертого желудочка около средней линии, а далее в передний столб спинного мозга. Благодаря таким связям при раздражении аппарата равновесия приводятся в движение глаза, голова и конечности.
Красное ядро
text_fields
text_fields
arrow_upward
В области ядер III пары нервов лежит парасимпатическое ядро; оно развивается на месте пограничной борозды и состоит из вставочных нейронов автономной нервной системы. В верхней части покрышки среднего мозга проходит дорсальный продольный пучок, связывающий таламус и гипоталамус с ядрами ствола мозга.
На уровне нижнего двухолмия совершается перекрест волокон верхних ножек мозжечка. Большая их часть заканчивается в лежащих впереди массивных клеточных скоплениях – красных ядрах (nucleus ruber), а меньшая часть проходит сквозь красное ядро и продолжается к таламусу, образуя зубчато-таламический путь.
В красном ядре оканчиваются также волокна из больших полушарий. От его нейронов идут восходящие пути, в частности, к таламусу. Основной нисходящий путь красных ядер – рубро-спинальный (красноядерно-спинно-мозговой). Его волокна, сразу по выходе из ядра совершающие перекрест, направляются вдоль покрышек ствола головного мозга и бокового канатика спинного мозга к мотонейронам передних рогов спинного мозга. У низших млекопитающих этот путь передает им, а затем мускулатуре тела переключенные в красном ядре импульсы, главным образом от мозжечка. У высших млекопитающих красные ядра функционируют под контролем коры больших полушарий. Они являются важным звеном экстрапирамидной системы, регулирующей мышечный тонус и оказывающей тормозное действие на структуры продолговатого мозга.
Красное ядро состоит из крупноклеточной и мелкоклеточной частей. Крупноклеточная часть развита в значительной степени у низших млекопитающих, в то время как мелкоклеточная – у высших и у человека. Прогрессивное развитие мелкоклеточной части идет параллельно с развитием переднего мозга. Эта часть ядра является как бы промежуточным узлом между мозжечком и передним мозгом. Крупноклеточная же часть у человека постепенно редуцируется.
Латеральнее красного ядра в покрышке расположена медиальная петля. Между ней и серым веществом, окружающим водопровод, лежат нервные клетки и волокна ретикулярной формации (продолжение ретикулярной формации моста и продолговатого мозга) и проходят восходящие и нисходящие пути.
Развитие Среднего мозга
text_fields
text_fields
arrow_upward
Средний мозг развивается в процессе эволюции под влиянием зрительной афферентации. У низших позвоночных, у которых почти отсутствует кора больших полушарий, средний мозг сильно развит. Он достигает значительных размеров и вместе с базальными ганглиями выполняет функции высшего интегративного центра. Однако в нем развито только верхнее двухолмие.
У млекопитающих в связи с развитием слуха, помимо верхних развиваются и нижние бугорки. У высших млекопитающих и, в особенности, у человека в связи с развитием коры больших полушарий высшие центры зрительных и слуховых функций переходят в кору. При этом соответствующие центры среднего мозга оказываются в подчиненном положении.
Латинское название: fasciculus longitudinalis medialis.
Где находится?
В стволе головного мозга МПП располагается близко к центральной линии, вентральнее центрального серого вещества, проходит чуть кпереди от ядер глазодвигательного нерва. В толще ствола мозга медиальный продольный пучок можно обнаружить на любом участке продольного среза. Начало свое МПП берет от рострального интерстициального ядра продольного пучка (риМПП). Спускаясь чуть ниже к волокнам от риМПП присоединяются пучки от ядра Даркшевича и Кахаля. Таким образом верхушка медиального продольного пучка напоминает цветочный букет.
Анатомия
Напомним, что говоря об отдельной структуре в головном мозга, не стоит забывать о том, что у человека головной мозг имеет два полушария, две гемисферы. А значит, описываемая нами структура является также парной. Зачастую парность структур мозга означает, что обмен данными между ними осуществляется за счет перекрестов, перемычек (анастомозов), специальных волокон. Однако есть исключения. Среди них – медиальный продольный пучок.
МПП образована группой волокон, плотно прижатых друг к другу. Близость волокон одной стороны с противоположными, позволяет обходиться без переключений, перемычек, отдельных волокон и свободно обмениваться сигналами.
Какая функция?
Основная роль МПП - участие в глазодвигательных функциях.. Волокна Медиального продольного пучка связаны с ядрами, которые обеспечивают самые разнообразные движения глазного яблока. В МПП текут сигналы в основном глазодвигательной иннервации, а также вестибулярные и слуховые. За счет такого особенного строения осуществляется ряд важнейших функций организма. Волокна некоторых черепно-мозговых ядер вливаются в медиальный продольный пучок, чтобы скоординировать ответ иннервируемых структур.
| Ядра среднего мозга | Ядра моста | Ядра продолговатого мозга |
|---|---|---|
| Ростральные интерстициальные ядра медиального продольного пучка | Ядра отводящего нерва | Гигантоклеточное ретикулярное ядро |
| Ядра Даркшевича | Вестибулярные ядра | Вестибулярные ядра |
| Ядра Кахаля | Слуховые ядра |
|
| Ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля | Ретикулярное ядро моста |
|
| Ядро Перлиа |
|
|
| Собственные ядра глазодвигательного нерва |
|
|
| Ядра блокового нерва |
|
|
| Препозитарные ядра |
|
|
И как это работает?
От каждого ядра идет персональная команда и, сливаясь в МПП, команда распределяется на все подключенные к системе волокна. Если привести пример, то МПП можно сравнить с участком автострады. Собираясь в единый поток любой сигнал может свернуть в нужную ему сторону.
Патология
Зная о том, какие функции обеспечивают структуры, волокна которых входят в состав МПП, можно предположить о нарушениях при поражении этой структуры.
Чаще всего это разнообразные проявления глазодвигательных функций: парез взора (невозможность одновременного взгляда в какую-нибудь сторону), косоглазие, симптом плавающих глаз (разобщенные движения). Все эти симптомы характерны для так называемой межъядерной офтальмоплегии.
Система пучков (fasciculi proprii)
Система пучков (fasciculi proprii) . Основные пучки спинного мозга состоят из коротких восходящих и нисходящих волокон, которые возникают и оканчиваются в сером веществе спинного мозга и связывают между собой его различные сегменты. Эти пучки находятся во всех трех белых столбах спинного мозга, непосредственно окружая серое вещество. Некоторые волокна fasciculi proprii ventralis, лежащие по бокам передней продольной щели и обозначаемые как fasciculus sulco-marginalis, непосредственно продолжаются в стволовую часть головного мозга, где носят название fasciculus longitudinalis medialis или fasc. longitudinalis posterior. Основные пучки предназначены для внутриспинальных рефлексов.
Fasciculus septo-marginalis и fasciculus interfascicularis , находящиеся в задних столбах, частью состоят из волокон, которые возникают И оканчиваются в сером веществе спинного мозга, частью из волокон, образующих нисходящие подразделения задних нервных корешков.
Длинные проводящие пути в центральной нервной системе представляют собой сравнительно позднюю фазу развития и эволюции нервной системы позвоночных. Более примитивные проводящие пути состоят из цепи коротких нейронов. У человека из таких коротких нейронов построена система основных пучков.
Fasciculus longitudinalis medialis (f. longitudinalis posterior) - медиальный задний продольный пучок . Медиальный продольный пучок представляет собой пучок волокон двигательной координации, идущих по всей Длине мозгового ствола и тесно увязанных с вестибулярным аппаратом.
Fasc. longitudinalis medialis состоит главным образом из толстых волокон, которые покрываются миэлином в очень ранней стадии развития, - приблизительно в одно время с нервными корешками. Этот пучок существует почти у всех позвоночных. У некоторых из низших позвоночных он выражен даже лучше чем у млекопитающих; особенно велик он у амфибий и рептилий. По своей ранней миэлинизации и по контрасту с тонкими, более или менее рассеянными волоконцами находящегося впереди него текто-спинального тракта этот пучок особенно резко выступает в стволовой части мозга утробного младенца.
Как ясно выраженный пучок fasc. longitudinalis medialis распространяется вверх до задней коммиссуры и ядра общего глазодвигательного нерва. На этом уровне он приходит в связь с интерстициальным ядром Cajal, которое обычно называют начальным ядром продольного медиального пучка и которое располагается тотчас же кпереди от красного ядра. Интерстициальное ядро, говорит Ranson, не следует смешивать с ядром задней коммиссуры (ядро Даршкевича), которое помещается в среднем мозгу, тотчас же кпереди от ядра глазодвигательного нерва. От ядра Даршкевича волокна также могут направляться в медиальный продольный пучок.
Книзу fasc. longitudinalis medialis может быть прослежен до перекреста пирамид, после чего он продолжается в собственный пучок (fasciculus proprius) передних столбов и тянется по всей длине спинного мозга.
Изменение положения fasc. longitudinalis medialis, а также fasc. tecto-spinalis из вентрального, которое они имеют в спинном мозгу, в дорзальное, которое они имеют в продолговатом; зависит от того, что тотчас я кпереди от этих путей в продолговатом мозгу располагается перекрест медиальных лемнисков, а еще более кпереди перекрест пирамидных путей.
Верхний отдел fasc. longitudinalis medialis помещается под дном сильвиева водопровода, лежа по бокам срединной плоскости между нижним отделом серого вещества, окружающего сильвиев водопровод, где помещаются двигательные ядра глазных мышц, и ретикулярным образованием (formatio reticularis) среднего мозга. В варолиевом мосту и продолговатом мозгу он лежит на дне IV желудочка по боксам срединной бороздки. По средней линии волокна пучка одной стороны могут переходить в пучок другой стороны.
Значительная часть волокон продольного медиального тракта происходит от нервных клеток бокового вестибулярного Ара (ядро Deiters). Аксоны этих клеток, пройдя через прилежащие участки ретикулярного образования, вступают в продольный медиальный пучок той же самой или противоположной стороны и делятся в нем на восходящие и нисходящие ветви. Восходящие ветви, устанавливая связь бокового вестибулярного ядра с двигательными ядрами отводящего, блокового и глазодвигательного нервов, заставляют глазное яблоко реагировать соответствующим образом на проприоцептивные импульсы, возникающие в полукружных каналах. Нисходящие ветви в свою очередь устанавливают связь с двигательным ядром черепномозгового добавочного нерва (XI) и с передними рогами спинного мозга. Таким образом, при-помощи этих нисходящих волокон мышцы головы и туловища также становятся под непосредственный контроль проприоцептивных импульсов, приходящих от полукружных каналов. Другие волокна, входящие в состав fasc. longitudinalis medialis, могут начинаться: 1) от клеток, разбросанных в ретикулярном образовании среднего мозга, варолиева моста и продолговатого мозга; 2) от клеток, расположенных в чувствующих ядрах некоторых из черепномозговых нервов, преимущественно тройничного нерва, и 3) от клеток интерстициального ядра Cajal и ядра Даршкевича.
Медиальный (задний) продольный пучок (fasciculis longitudinalis medialis) — парное, сложное по составу и функции образование, начинающееся от ядра Даркшевича и промежуточного ядра Кахаля на уровне метаталамуса. Меди-альный продольный пучок проходит через весь ствол мозга вблизи средней линии, вентральнее центрального околоводопроводного серого вещества, и под дном IV желудочка мозга проникает в передние канатики спинного мозга, заканчивается у клеток его передних рогов на шейном уровне. Он представля-ет собой совокупность нервных волокон, относящихся к различным системам. Состоит из нисходящих и восходящих проводящих путей, связывающих между собой парные клеточные образования ствола мозга, в частности III, IV и VI ядра черепных нервов, иннервирующих мышцы, обеспечивающие движения глаз, а также вестибулярные ядра и клеточные структуры, входящие в состав ретикулярной формации, и передних рогов шейного отдела спинного мозга. Благодаря ассоциативной функции медиального продольного пучка в нор-ме движения глазных яблок всегда являются содружественными, сочетанны-ми. Вовлечение в патологический процесс медиального продольного пучка ведет к возникновению различных окуловестибулярных расстройств, характер которых зависит от локализации и распространенности патологического оча-га. Поражение медиального продольного пучка может обусловить различные формы расстройства взора, косоглазие и нистагм. Поражение медиального пучка чаще возникает при тяжелой черепно-мозговой травме, при нарушении кровообращения в стволе мозга, при его компрессии в результате вклинения структур медиобазальных отделов височной доли в щель Биша (щель между краем вырезки намета мозжечка и ножкой мозга), при сдавлении ствола мозга опухолью субтенториальной локализации и пр. (рис. 11.5). При поражении медиального продольного пучка возможны следующие синдромы. Парезы взора — следствие нарушения функций медиального пучка — не-возможность или ограничение содружественного поворота глазных яблок в ту или иную сторону по горизонтали или вертикали. Для оценки подвижности взора пациента просят следить за перемещаю-щимся по горизонтали и вертикали предметом. В норме при повороте глазных яблок в стороны латеральный и медиальный края роговицы должны коснуться соответственно наружной и внутренней спайки век или приближаются к ним на расстояние не более 1—2 мм. Поворот глазных яблок вниз в норме возмо-жен на 45°, вверх — на 45—20° в зависимости от возраста больного. Парез взора в вертикальной плоскости — обычно является следствием пора-жения покрышки среднего мозга и метаталамуса на уровне задней спайки моз-га и расположенной на этом уровне части медиального продольного пучка. Рис. 11.5. Иннервация глазных мышц и медиальные продольные пучки, обеспечиваю-щие их связи между собой и с другими структурами мозга. I — ядро глазодвигательного нерва; 2 — добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича—Эдингера—Вестфаля); 3 — заднее центральное ядро глазодвигатель-ного нерва (ядро Перлиа), 4 — ресничный узел; 5 — ядро блокового нерва; 6 — ядро от-водящего нерва; 7 — собственное ядро медиального продольного пучка (ядро Даркше-вича); 8 — медиальный продольный пучок; 9 — адверсивный центр премоторной зоны коры большого мозга; 10 — латеральное вестибулярное ядро. Синдромы поражения 1а и 16 — крупноклеточного ядра глазодвигательного (111) нерва, II — добавочного ядра глазодвигательного нерва; III — ядра IV нерва; IV — ядра VI не-рва; V и VI — поражение правого адверсивного поля или левого мостового центра взора Красным цветом обозначены пути, обеспечивающие содружественные движения глаз. Парез взора в горизонтальной плоскости развивается при поражении пок-рышки моста на уровне ядра VI черепного нерва, так называемого мостового центра взора (парез взора в сторону патологического процесса). Парез взора в горизонтальной плоскости возникает и при поражении кор-кового центра взора, расположенного в задней части средней лобной изви-лины. В таком случае глазные яблоки оказываются повернутыми в сторону патологического очага (больной «смотрит» на очаг). Раздражение коркового центра взора может сопровождаться сочетанным поворотом глазных яблок в сторону, противоположную патологическому очагу (больной «отворачивается» от очага), как это иногда бывает, например, при эпилептическом припадке. Симптом плавающих глаз заключается в том, что у больных в коматозном со-стоянии при отсутствии пареза глазных мышц вследствие нарушения функции медиальных пучков глаза спонтанно совершают плавающие движения. Они медленны по темпу, неритмичны, хаотичны, могут быть как содружественны-ми, так и асинхронными, проявляются чаще в горизонтальном направлении, однако возможны и отдельные перемещения глаз в вертикальном направлении и по диагонали. При плавающих движениях глазных яблок обычно сохраняется окулоцефалический рефлекс. Эти движения глаз являются следствием дезор-ганизации взора и не могут воспроизводиться произвольно, всегда указывая на наличие выраженной органической мозговой патологии. При выраженном угнетении стволовых функций плавающие движения глаз исчезают. Симптом Гертвига—Мажанди — особая форма приобретенного косоглазия, при котором глазное яблоко на стороне поражения повернуто книзу и кнутри, а другое — кверху и кнаружи. Такое диссоциированное положение глаз сохра-няется и при изменениях положения взора. Симптом обусловлен поражением медиального продольного пучка в покрышке среднего мозга. Чаще возникает вследствие нарушения кровообращения в стволе мозга, возможен при опухо-ли субтенториальной локализации или черепно-мозговой травме. Описали в 1826 г. немецкий физиолог К.Н. Hertwig (1798-I887) и в 1839 г. французский физиолог F. Magendie (1783—1855). Межъядерная офтальмоплегия — следствие одностороннего повреждения медиального продольного пучка в покрышке ствола мозга на участке между средней частью моста и ядрами глазодвигательного нерва и возникающей при этом деэфферентации этих ядер. Ведет к нарушению взора (содружественных движений глазных яблок) в связи с расстройством иннервации ипсилатераль-ной внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. В результате возникает паралич этой мышцы и невозможность поворота глазного яблока в медиаль-ном направлении за среднюю линию или же умеренный (субклинический) парез, ведущий к снижению скорости приведения глаза (к аддукционной его задержке), при этом на противоположной пораженному медиальному про-дольному пучку стороне обычно наблюдается монокулярный абдукционный нистагм. Конвергенция глазных яблок сохранена. При односторонней межъ-ядерной офтальмоплегии возможно расхождение глазных яблок в вертикаль-ной плоскости, в таких случаях глаз расположен выше на стороне поражения медиального продольного пучка. Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия характеризуется парезом мышцы, приводящей глазное яблоко, с обеих сторон, нарушением содружественных движений глаз в вертикальной плоскости и по-воротах взора при проверке окулоцефалического рефлекса. Поражение меди-ального продольного пучка в передней части среднего мозга к тому же может вести и к нарушению конвергенции глазных яблок. Причиной межъядерной офтальмоплегии могут быть рассеянный склероз, нарушения кровообращения в стволе мозга, метаболические интоксикации (в частности, при паранеоплас-тическом синдроме) и др. Синдром Лютца — вариант межъядерной офтальмоплегии, характеризую-щийся супрануклеарным параличом отведения, при котором нарушаются про-извольные движения глаза кнаружи, однако рефлекторно, при калорической стимуляции вестибулярного аппарата возможно его полное отведение. Описал французский врач Н. Lutz. Полугорный синдром — сочетание мостового пареза взора в одну сторону и проявлений межъядерной офтальмоплегии при взгляде в другую сторону. Ана-томической основой полуторного синдрома является сочетанное поражение ипсилатеральных медиального продольного пучка и мостового центра взора или мостовой парамедианной ретикулярной формации. В основе клинической картины нарушение движений глаз в горизонтальной плоскости при сохран-ной вертикальной экскурсии и конвергенции. Единственным возможным дви-жением в горизонтальной плоскости является отведение противоположного патологическому очагу глаза с возникновением при этом его мононуклеарного абдукционного нистагма при полной неподвижности глаза, ипсилатерально-го относительно патологического очага. Название «полуторный» имеет такое происхождение: если обычное содружественное движение в одну сторону при-нять за 1 балл, то движения взора в обе стороны составляют 2 балла. При полуторном синдроме у больного сохраняется способность отводить только один глаз, что соответствует 0,5 балла от нормального объема движений глаз в горизонтальной плоскости. Следовательно, 1,5 балла оказываются утраченны-ми. Описал в 1967 г. американский невролог С. Fisher. Окулоцефалический рефлекс (феномен «головы и глаз куклы», проба «куколь-ных глаз», симптом Кантелли) — рефлекторное отклонение глазных яблок в противоположную сторону при поворотах головы больного в горизонтальной и вертикальной плоскостях, которые проводятся обследующим сначала мед-ленно, а затем быстро (не проверять при подозрении на повреждение шейно-го отдела позвоночника!). После каждого поворота голову больного на неко-торое время следует удерживать в крайнем положении. Эти движения взора осуществляются с участием стволовых механизмов, а источниками идущей к ним импульсации являются лабиринт, вестибулярные ядра и шейные пропри-орецепторы. У больных в коме проба считается положительной, если глаза при ее проверке двигаются в направлении, противоположном повороту голо-вы, сохраняя свое положение по отношению к внешним предметам. Отрица-тельная проба (отсутствие движений глаз или их дискоординация) указывает на повреждение моста или среднего мозга или на отравление барбитуратами. В норме рефлекторные движения взора при проверке окулоцефалического рефлекса у бодрствующего человека подавляются. При сохранном сознании или легком его угнетении вестибулярный рефлекс, обусловливающий фено-мен, полностью или частично подавляется, и целостность отвечающих за его развитие структур проверяют, предложив больному фиксировать взгляд на определенном предмете, пассивно поворачивая при этом его голову. В слу-чае дремотного состояния пациента в процессе проверки окулоцефалического рефлекса при первых двух-трех поворотах головы возникают содружественные повороты взора в противоположную сторону, но затем исчезают, так как про-ведение пробы ведет к пробуждению больного. Описал заболевание Cantelli. Конвергентный нистагм. Характеризуется самопроизвольными медленными девергентными движениями типа дрейфа, прерываемыми быстрыми конвер-гентными толчками. Возникает при поражении покрышки среднего мозга и ее связей, может чередоваться с ретракционным нистагмом. Описали в 1979 г. Ochs и соавт. Вестибулоокулярный рефлекс — рефлекторные координированные движения глазных яблок, обеспечивающие удержание точки фиксации в зоне наилучше-го зрения в случаях изменения положения головы, а также силы тяжести и ускорения. Осуществляются с участием вестибулярной системы и черепных нервов, иннервирующих мышцы, обеспечивающих движения взора
Изолированных движений одного глазного яблока не существует. Движения глаз всегда одновременны и сочетанны, что требует совместного движения нескольких наружных мышц глаза, иннервируемых при этом разными нервами. На рис. 37 видно, что, например, при взгляде кверху сокращаются одновременно четыре мышцы, иннервируемые из четырех клеточных групп ядер III нервов; при взгляде вниз - две мышцы, иннервируемые III нервами и две - от IV нервов; при взгляде в сторону происходит одновременное сокращение m. recti externi (VI нерв) одного и m. recti interni (III нерв) другого глаза; при конвергенции глазных осей сокращаются оба mm. recti interni от ядер nn. oculomotorium; наконец, ряд других комбинированных мышечных сокращений происходит при «косых» направлениях взора, например вправо и вверх и т.д. Если еще учесть, что при сокращении каких-либо глазодвигательных мышц одновременно должен снижаться тонус соответствующих мышц-антагонистов, то станет ясной необходимость весьма тонкой и точной иннервационной системы, регулирующей движения глаз.
Как рефлекторные, так и произвольные движения глазных яблок всегда ассоциированы и совместны. Все это обусловлено наличием особой связующей иннервационной системы, обеспечивающей как межъядерные (III, IV, VI нервы обеих сторон) связи, так и связи ядер глазных мышц с другими отделами нервной системы. Такой системой является задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis posterior, или medialis). Ядра пучка или ядра Даркшевича расположены кпереди от ядер nn. oculomotorii, около habenula и comissura posterior.
Волокна обоих пучков направляются по мозговому стволу вниз, располагаясь в дне сильвиева водопровода и ромбовидной ямки дорсально, по сторонам и близко от средней линии и отдают коллатерали к клеткам ядер III, IV и VI пар нервов, что обеспечивает совместность и одновременность движений глазных мышц в той или иной комбинации.
Другими волокнами, входящими в состав заднего продольного пучка, являются волокна от клеток вестибулярного ядра, направляющиеся в пучок как своей, так и противоположной стороны. Они разветвляются на восходящие и нисходящие ветви: направляющиеся кверху контактируют с клетками ядер глазных мышц; нисходящие - спускаются в спинной мозг, проходят в нем в составе передних столбов и заканчиваются около клеток передних рогов - tractus vestibulo-spinalis .
«Произвольная» иннервация взгляда осуществляется из так называемого «центра» произвольного поворота глаз и головы в противоположную сторону, расположенного в заднем отделе второй лобной извилины. Волокна из коры, подходя к мосту в переднем его отделе, перекрещиваются и заканчиваются около ядра n. abducentis противоположной, следовательно, стороны. Из ядра VI нерва импульс одновременно распространяется по нерву к m. rectus externus и к клеточной группе III нерва, дающей волокна к m. rectus internus другого глаза, что обусловливает сочетанный поворот глазных яблок в сторону данного ядра («мостового центра взгляда»), но в противоположную тому полушарию, где возник импульс. Следовательно, при поражении второй лобной извилины наблюдается паралич взора в противоположную сторону, а при поражении моста дистально от перекрестка центральных волокон в нем или самого ядра n. abducentis наблюдается паралич взгляда в ту сторону, где находится очаг поражения. И в том и в другом случае вследствие преобладания непораженных антагонистов может наступить сочетанное отклонение глазных яблок и головы при поражении моста - в сторону, противоположную очагу; при поражении корковых отделов - в сторону очага. При раздражении же заднего отдела второй лобной извилины (джексоновская эпилепсия) наблюдаются тоноклоничеокие судороги глазных мышц и головы в сторону, противоположную очагу раздражения.
Система заднего продольного пучка.
1 - ядро заднего продольного пучка (ядро Даркшевича); 2 и 5 - задний продольный пучок; 3 - вестибулярный нерв; 4 - вестибуло-спинальный пучок.
Локализация корковой проекции (путей) поворота глаз вверх и вниз недостаточно выяснена; по-видимому, она находится вблизи от проекции поворота в сторону, в основании той же второй лобной извилины. Волокна отсюда входят в систему заднего продольного пучка через ядра n. oculomotorii. Процессы в области переднего двухолмия - ядерные (III нервы) и околоядерные - нередко сопровождаются параличами взора вверх и вниз, аналогично тому, как очаги в мосту или в области ядер VI нервов обусловливают параличи взора в сторону.
Таблица 11
Группа нервов глазных мышц
Ядра, их локализация |
Выход из мозга |
Выход из черепа |
|
В дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия |
На границе ножек мозга и моста, с медиальной стороны ножек мозга |
||
В дне сильвиева водопровода, на уровне задних бугров четверохолмия |
С дорсальной поверхности мозга, позади четверохолмия, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе |
Через fissura orbitalis superior |
|
В дне ромбовидной ямки, в colliculus facialis (в мосту) |
На границе моста и продолговатого мозга, на уровне пирамид |
Через fissura orbitalis superior |
При поражении заднего продольного пучка наблюдается, кроме того, нистагм.
Только что разобранные связи определяют иннервацию взора из коры головного мозга. Через вестибулярное ядро задний продольный пучок устанавливает связи с вестибулярным аппаратом и мозжечком. Связи с экстрапирамидной системой осуществляются, по-видимому, через ядра Даркшевича. Нисходящие волокна заднего продольного пучка обусловливают связи со спинным мозгом. Наконец, существуют связи ядер глазных мышц с подкорковыми центрами зрения и слуха (передними и задними буграми четверохолмия), что обусловливает «непроизвольный», рефлекторный поворот глаз и головы в сторону зрительного или слухового раздражения.