Положение больного при пальпации желчного пузыря такое же, как и при пальпации печени. «Зона проекции» желчного пузыря находится на передней брюшной стенке, на месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (так называемая пузырная точка). Пальпаторное исследование желчного пузыря проводится с использованием дыхательных движений большим пальцем правой руки, который располагают мякотью по направлению вглубь правого подреберья. Установку большого пальца правой руки в пузырной точке под реберной дугой производят во время выдоха. Затем больного просят произвести глубокий вдох, и в этот момент печень опускается, а желчный пузырь соприкасается с пальпирующим пальцем. Пальпация одним большим пальцем предложена Гленаром, но подобную пальпацию можно производить одновременно двумя «большими» пальцами, верхушки которых расположены рядом друг с другом.

К числу нестандартных методов пальпации желчного пузыря относится ощупывание последнего в положении больного на левом боку, когда врач располагается за спиной пациента, погружая полусогнутые пальцы правой руки вглубь правого подреберья. При этом тыльная часть кисти находится на нижней части грудной клетки, а кончики пальцев рук – на правом подреберье (Chiray). Если желчный пузырь не прощупавается при классическом положении больного на спине и в не совсем стандартном положении на левом боку, то можно попытаться прощупать его у больного в стоячем положении с легким наклоном туловища вперед, когда исследующее лицо становится за спиной больного и погружает полусогнутые пальцы правой руки под реберную дугу (Glouzal).

При глубокой пальпации печени ниже края последней иногда определяется увеличенный желчный пузырь грушевидной формы, эластической консистенции с довольно значительной маятникообразной смещаемостью по отношению к оси исследуемого органа. Это может быть при раке головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье), водянке желчного пузыря при закупорке последнего камнем или выраженной гипотонической дискинезии желчного пузыря.

Аускультация печени

Выслушивание печени производится в зоне ее абсолютной тупости, т.е. между L. L. axillaris anterior, medioclavicularis dextra, parasternalis dextra, mediana anterior et parasternalis sinistra. При местном перитоните, посттравматическом перигепатите в этой зоне иногда выслушивается шум трения брюшины.

Техника проведения

Болевые точки

Выявленные нарушения

Болевые приемы

Дорогие читатели, в распоряжении докторов есть несколько способов диагностики состояния желчного пузыря, и первое, что сделает врач на осмотре - проведет пальпацию желчного пузыря. Здоровый орган трудно прощупать. Поэтому данный диагностический метод применяется при заболеваниях билиарной системы, когда появляются жалобы на боли под правым ребром, желтушность кожи, тошноту и другие симптомы желчнокаменной болезни и воспаления протоков.

Врач проводит пальпацию печени и желчного пузыря, так как эти органы анатомически связаны и прощупать какой-то один затруднительно даже для опытного специалиста.

Метод по информативности значительно уступает , но позволяет получить общие сведения о состоянии билиарного тракта и ЖКТ.

В норме при пальпации желчного пузыря не должна появляться боль. Определить границы здорового органа практически невозможно. Желчный расположен под нижней частью правой доли печени, его длина - до 14 см, а ширина - всего 4-5 см. Но во время воспалительных процессов, при , опухолях и других патологических состояниях размер органа увеличивается, изменяется и его консистенция - он становится более плотным и напряженным.

Кроме того, есть определенные симптомы и точки, которые при пальпации желчного пузыря позволяют заподозрить о наличии патологии. Но метод применяют только специалисты. Самостоятельная пальпация может спровоцировать осложнения и еще большее усиление и протоках.

С помощью пальпации желчного пузыря можно заподозрить наличие следующих заболеваний:

• желчнокаменная болезнь;
• холангит (воспаление протоков);
• доброкачественные и злокачественные новообразования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
• эмпиема пузыря (гнойное воспаление);
• водянка желчного.

Перечисленные выше заболевания сопровождаются воспалительным процессом, изменением структуры и размера органа. При пальпации желчного пузыря в таком состоянии можно обнаружить характерные для определенных патологий изменения. Это дает дополнительную информацию о состоянии билиарной системы и позволяет подобрать более информативные методы диагностики.

Показания для пальпации желчного

Пальпацию желчного пузыря проводит врач-гастроэнтеролог или терапевт при наличии следующих жалоб:

• любые болезненные ощущения в области правого подреберья, эпигастрия и кишечника;
• тошнота и рвота;
• желтушность кожных покровов и слизистых;
• вздутие живота;
• приступообразные боли в области правого подреберья после приема жирной пищи, жареных продуктов и алкоголя;
• привкус горечи во рту.

Подобные симптомы позволяют заподозрить наличие распространенных заболеваний желчного пузыря и печени. Во время пальпации можно увидеть лишь грубые нарушения в размере, форме и консистенции органов. Для уточнения диагноза обязательно проводят УЗИ.

Техника проведения

Существует несколько техник пальпации желчного пузыря. Врач выбирает ту, которая подходит для пациента и его текущего состояние здоровья. Пальпировать печень и желчный пузырь можно как в положении сидя, так и лежа.

Классический метод пальпации

Больному предлагают присесть на стул или кушетку, немного наклонившись вперед. Врач кладет руку в области наружного края прямой мышцы живота, которая расположена с правой стороны. Во время вдоха пальцы специалиста проходят внутрь подреберья. Врач просит пациента медленно и глубоко вдохнуть, а затем постепенно выдыхать. На выдохе печень становится доступна для прощупывания. Врач изучает ее консистенцию, размеры, состояние края и нижней части. При слабости брюшной стенки и значительном увеличении желчного пузыря классический способ позволяет прощупать этот орган. Но выраженный мышечный каркас мешает пальпации.

Для получения большей информативности пальпации прощупывание осуществляют с помощью большого пальца. Врач кладет его на область проекции желчного пузыря и делает скользящие движения во время дыхания. На вдохе можно прощупать край желчного пузыря, а при погружении в подреберную область - оценить консистенцию и размер органа.

Пациента просят лечь на кушетку. Врач прощупывают желчный пузырь большим пальцем. Пальпацию проводят на вдохе, когда печень и желчный пузырь естественным образом приподнимаются, и специалист получает возможность глубже проникнуть под реберную другу, чтобы изучить состояние органов.

Диагностика малоинформативна при выраженном мышечном каркасе в области брюшной стенки, лишнем весе и сильном вздутии живота. Пальпацию проводят на голодный желудок или через 2-3 часа после еды.

Болевые точки

Во время пальпации желчного врач оказывает давление на специальные диагностические точки, которые могут говорить о проблемах в работе билиарной системы и желудочно-кишечного тракта. Болезненность в определенных зонах говорит о течении воспалительного процесса, а изменение формы, консистенции и размера органа - о наличии патологических образований или конкрементов.

Основные болезненные точки расположены в эпигастрии и области правого подреберья. Прощупывания этих зон позволяет обнаружить следующие характерные симптомы:

• Лепене - усиление болезненности в тот момент, когда врач на вдохе слегка ударяет ладонью в нижнюю часть ребер справа;
• Образцова-Мерфи - возникновение болевого синдрома при погружении пальцев специалиста под правое подреберье;
• Сквирского - усиление боли при пальпации на уровне IX-XI грудных позвонков;
• Боаса - сильная боль при прощупывании области XII грудного позвонка, что чаще всего говорит о развитии острого холецистита;
• Мюсси-Георгиевского - возникновение острой простреливающей боли при нажатии на точку, которая расположена в области верхнего края ключицы, что говорит о развитии заболеваний печени и желчного пузыря инфекционно-воспалительного или опухолевого характера;
• Лидского - во время пальпации желчного специалист обнаруживает характерную атрофию мышц в области правого подреберья, и это свидетельствует о течении хронического воспалительного процесса.

У каждого специалиста свой алгоритм пальпации желчного пузыря. Профессионал может использовать различные приемы, включая постукивание ребром ладони, проникающую пальпацию, изучение контуров органов большим пальцем руки. Полученной информации недостаточно для постановки точного диагноза, но она необходима на предварительном этапе обследования и осмотра, когда специалист изучает анамнез и ставит предварительный диагноз.

Выявленные нарушения

Во время пальпации желчного можно обнаружить следующие нарушения:

• увеличение размеров печени и желчного пузыря;
• болевая реакция в момент давления на определенные точки;
• скопление жидкости и гноя внутри органа;
• изменение формы пузыря;
• наличие новообразований, большого количества конкрементов.

Из-за хронических заболеваний билиарной системы нарушается отток желчи, возникает воспалительная реакция. Это приводит к увеличению желчного пузыря. Обнаруживая подобное отклонения во время пальпации, врач может заподозрить наличие камней, водянки, новообразований. При наличии опухоли пузырь принимает неправильную форму, имеет плотную консистенцию и бугристые стенки.

Особое внимание специалист уделяет болезненности при пальпации желчного. Она появляется на фоне перерастяжения стенок из-за желчного застоя, острого и хронического воспалительного процесса, роста доброкачественных и злокачественнных опухолей.

Болевые приемы

Для диагностики заболеваний печени и желчного пузыря специалисты используют несколько приемов, которые вызывают характерную болевую реакцию. По ней можно понять, какие проблемы имеет пациент с желчным пузырем.

Врач кладет руки на живот пациента таким образом, чтобы кончики 2 и 3 пальцев располагались на пересечении наружного края прямой мышцы и правой реберной дуги. На вдохе врач продвигает пальцы под правое подреберье. В случае появления боли диагностируют положительный симптом Кера.

Болевой симптом Образцова-Мерфи

Для определения симптома Образцова-Мерфи необходимо положить руку вдоль прямой мышцы живота, чтобы большой палец оказался в месте пересечения наружная края прямой мышцы и реберной дуги справа. Эта точка называется точкой желчного пузыря. Во время ровного дыхания большой палец врач продвигает под правое ребро на несколько сантиметров. Затем пациент должен сделать медленный глубокий вдох, во время которого желчный пузырь упирается в палец. Появление боли в этот момент говорит о наличии положительного симптома Образцова-Мерфи.

Определение симптома Грекова-Ортнера используют также для диагностики имеющихся заболеваний желчного пузыря. В здоровом состоянии боль при использовании этих приемов отсутствует. Для определения симптома Грекова-Ортнера необходимо провести покалачивающие движения по реберной дуге. Справа при болезнях желчного появляется боль.

Определения болевого симптома Мюссе

Для выявления симптома Мюссе при пальпации желчного пузыря необходимо проводить давление указательным пальцем в точках над ключицами, а затем между ножками кивательных мышц. Появление боли позволяет заподозрить нарушения в работе желчного пузыря.

Дорогие читатели, желаю всем вам здоровья! Вам могут быть полезны следующие статьи:

Предлагаем посмотреть видео пальпации желчного пузыря и других органов ЖКТ, применения различных приемов и точек, которые используют специалисты во время осмотра.

Для печени и селезенки характерна определенная подвижность в брюшной полости при дыхании. Поэтому метод ощупывания их отличается от описанного уже метода пальпаторного исследования толстой кишки, желудка и поджелудочной железы.

Печень расположена в брюшной полости под куполом диафрагмы. Она лежит в поперечном направлении, занимая правое подреберье, подложечную область и отчасти - левое подреберье. При этом большая часть печени закрыта костным скелетом грудной клетки.

Перед пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов. При использовании перкуторного метода палец-плессиметр устанавливают в правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости таким образом, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой срединно-ключичной линии в поперечном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра и применяя тихие перкуторные удары, перкутируют по указанной линии снизу вверх в направлении правой реберной дуги до обнаружения границы перехода тимпанического звука в характерный для печени тупой звук (рис. 54).

Эта граница соответствует нижней границе печени. В случае использования для тех же целей аускультативного метода устанавливают стетоскоп на VIII ребро по правой срединно-ключичной линии, а указательным пальцем свободной руки производят штрихообразные движения по правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости. Постепенно смещают стетоскоп вниз до уровня, ниже которого шум от соприкосновения пальца с кожей резко усиливается (рис. 55).

На этом уровне находится нижняя граница печени. Найденную границу отмечают дермографом. В норме она проходит по краю правой реберной дуги.

Приступая к пальпации печени, врач кладет ладонь пальпирующей правой руки продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы. При этом кончики четырех сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец правой руки участие в пальпации не принимает. Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал нареберной дуге спереди, а остальные - располагались сзади. Это необходимо, чтобы во время пальпации, сдавливая реберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскурсии правой половины грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных движений правого купола диафрагмы, а следовательно, и печени.

При проведении пальпации врач регулирует дыхание больного. Вначале, попросив больного вдохнуть "животом", врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную краю печени. Создаваемый таким образом запас кожи под пальцами облегчает их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца следующего вдоха. Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должно оставаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени.

Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть "животом". В это время врач левой ладонью сдавливает правую реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стенке (рис. 56). Диафрагма во время вдоха опускается и правый купол ее смещает печень вниз.

Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между пальцами и реберной дугой в своеобразный карман, образовавшийся при давлении на брюшную стенку, затем, выскальзывает из кармана, обходит кончики пальпирующих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом ощупывается. Однако иногда печень не попадает в карман, а только наталкивается на кончики пальцев. В таких случаях во время вдоха нужно несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся печени и пытаясь кончиками их осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В то же время необходимо избегать "ныряющих" и резких движений пальпирующей руки.

Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию аналогичным образом в положении больного стоя с несколько наклоненным вперед туловищем. Если удалось ощупать печень, то необходимо определить ширину ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму (острый или закругленный), ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают характер ее поверхности (гладкая или бугристая).

В норме печень, как правило, не выступает из-под реберной дуги и не пальпируется. Однако при наличии висцероптоза, а также при опущении печени, обусловленном другими причинами, во время пальпации, особенно в вертикальном положении тела, можно прощупать тонкий, слегка заостренный или закругленный, ровный, мягкий и безболезненный ее край, выступающий из-под реберной дуги не более чем на 1-1,5 см.

Наряду с висцероптозом, нередко наблюдаемым у астеников, опущение печени может быть обусловлено повреждением ее связок в результате падения с высоты на ноги, после прыжков с парашютом и т.п.

В остальных случаях пальпируемый край печени свидетельствует об ее увеличении, причинами которого могут быть заболевания самой печени (гепатит, цирроз, рак), патологические состояния, затрудняющие отток желчи, застойная сердечная недостаточность, болезни системы крови, острые и хронические инфекции, системные иммуно-воспалительные процессы и др. Острый, слегка волнистый, плотный, безболезненный край характерен для цирроза печени. У больных раком печени край ее становится утолщенным, неровным, поверхность бугристой, консистенция твердой ("каменистой плотности"), болезненность при этом может также отсутствовать. Чрезвычайно плотной печень бывает и при амилоидозе.

Слегка утолщенный, закругленный, ровный, мягкоэластической консистенции, болезненный край выявляется при увеличении печени вследствие воспалительного отека и клеточной инфильтрации ее паренхимы (гепатит), затруднения оттока желчи (холестаз) или застоя венозной крови (правожелудочковая или тотальная сердечная недостаточность).

Наличие болезненности при пальпации печени зависит от темпа развития в ней патологического процесса, приводящего к растяжению глиссоновой капсулы либо от присоединения перигепатита. Неровная поверхность печени в виде локального выпячивания бывает при очаговом поражении (эхинококкоз, сифилитическая гумма, абсцесс).

Наиболее значительное увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при циррозе, раке, амилоидозе, а также застойной сердечной недостаточности. При этом нижний край ее иногда достигает крыла подвздошной кости. В таких случаях нет необходимости в описанном методе глубокой пальпации, поскольку печень может быть исследована поверхностным ощупыванием. Если подобное увеличение ее вызвано застойной сердечной недостаточностью, то толчкообразное надавливание на область правого подреберья ведет к набуханию шейных вен - гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша).

После пальпаторного исследования печени определяют ее перкуторные размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные удары. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.

Первый размер печени соответствует расстоянию между верхней и нижней ее границами по правой срединно-ключичной линии. На практике его находят, измерив расстояние между отметками дермографа, сделанными на коже при определении указанных границ печени на предыдущих этапах исследования, в частности, перед перкуссией правой границы сердца и перед пальпацией печени. В норме это расстояние составляет 8-10 см. Напомним, что верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз, нижнюю - перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх. При этом палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно искомой границе.

При нахождении второго и третьего размеров печени верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).

Для определения второго размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук (рис. 57а). Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 7-9 см.

При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фалангой ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (рис. 57б). После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме оно равняется 6-8 см.

Запись размеров печени по Курлову производят в истории болезни следующим образом: 10-9-8 см. Равномерное увеличение всех трех размеров печени свидетельствует о диффузном поражении органа. Как правило, при этом изменяется (опускается) только нижняя граница печени, поскольку данный орган в брюшной полости подвешен на связках. Существенное увеличение какого-либо одного размера может указывать на наличие в печени локального патологического процесса, например, опухоли, эхинококкоза, абсцесса и др.

Расширение верхней границы печеночной тупости при нормальном положении нижней ее границы чаше всего бывает кажущимся и вызвано такими причинами, как обширная пневмоническая инфильтрация в нижней доле правого легкого, выпот в правую плевральную полость или поддиафрагмальный абсцесс. Уменьшение всех трех размеров печени может выявляться при тяжелом гепатите (острая желтая атрофия печени) либо при атрофическом варианте цирроза печени. Одновременное умеренное смещение вниз верхней и нижней печеночных границ наблюдается при опущении печени, эмфиземе легких, пневмотораксе.

Равномерная приподнятость нижней и верхней границ печени чаще всего вызвана повышением внутри брюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, беременность), реже, рубцовым сморщиванием или резекцией правого легкого. У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и имеет мягкую консистенцию, поэтому в норме он не доступен пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени. Прощупать удается только значительно увеличенный желчный пузырь при его растяжении вследствие атонии стенок, переполнения камнями, гнойного воспаления (эмпиема), водянки и, реже, при опухолевом поражении.

Обычно такой увеличенный желчный пузырь выявляется при пальпации печени. На вдохе он опускается вниз, обходит кончики пальпирующих пальцев и в это время может быть ощупан. Размеры желчного пузыря, его форма, консистенция, смещаемость и наличие болезненности зависят от характера патологического процесса. Например, увеличение желчного пузыря при атонии его стенок, эмпиеме и желчнокаменной болезни обычно бывает умеренным, а пальпация такого пузыря, как правило, болезненна.

Водянку желчного пузыря вызывает стойкое нарушение оттока желчи в результате сдавления холедоха опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска. При этом ниже правой реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота пальпаторно определяется значительно увеличенный желчный пузырь. Он грушевидной формы, с гладкими напряженными стенками, безболезненный, подвижен при дыхании и легко смещается в стороны при пальпации (симптом Курвуазье-Терье).

В случае, если при пальпации в правом подреберье выявлены болезненность и локальная резистентность передней брюшной стенки, однако увеличение печени и желчного пузыря не определяется, необходимо проверить так называемые желчно-пузырные симптомы. Прежде всего используют метод проникающей пальпации в точке желчного пузыря (рис. 58). О патологии желчного пузыря свидетельствует появление резкой болезненности в указанной точке при проведении проникающей пальпации на высоте вдоха "животом" (симптом Кера) либо, если больной делает вдох "животом", после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья (симптом Образцова-Мерфи).

Кроме того, у больных с патологией желчного пузыря выявляются некоторые другие симптомы:

• симптом Василенко - болезненность при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на вдохе;
• симптом Грекова-Ортнера - боль в правом подреберье при поколачивании улънарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам (рис.59);
• симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц (рис. 60).

Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках при определении френикус-симптома должны быть одинаковыми. Следует, однако, учитывать, что положительный симптом Мюсси на соответствующей стороне может выявляться также при диафрагмальном плеврите.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости

Желчный пузырь , vesica fellea (biliaris), представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость дости­гает 40-70 см 3 . Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.

В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, — самую дистальную и широкую его часть, тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae, — среднюю часть и шейку желчного пузыря, collum vesicae felleae, — проксимальную узкую часть, от кото­рой отходит пузырный проток, ductus cysticus. Последний, соединившись с об­щим печеночным протоком, образует общий желчный проток, ductus choledochus.

Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, fossa vesicae felleae, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени. Дно его направлено вперед к нижнему краю печени в месте, где расположена небольшая вырезка, и выступает из-под нее; шейка обращена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в дупликатуре печеночно-дуоденальной связки. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейка оказывается лежа­щей под углом к телу.

Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины поверхностью и соединяется с фиброз­ной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в по­лость живота, покрыта серозным лист­ком висцеральной брюшины, перехо­дящей на пузырь с прилежащих участ­ков печени. Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметь брыжейку. Обычно высту­пающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон.

Строение желчного пузыря.

Строение желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхней внебрюшинной стенки): серозной оболочки, tunica serosa vesicae felleae, мышечной оболочки, tunica muscularis vesicae felleae, и слизистой оболочки, tunica mucosa vesicae felleae. Под брюшиной стенку пузыря покрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основа желчного пузыря, tela subserosa vesicae felleae; на внебрюшинной поверх­ности она развита сильнее.

Мышечная оболочка желчного пузыря, tunica muscularis vesicae felleae, образо­вана одним круговым слоем гладких мышц, среди которых имеются также пучки продольно и косо расположен­ных волокон. Мышечный слой слабее выражен в области дна и сильнее — в области шейки, где он непосредст­венно переходит в мышечный слой пу­зырного протока.

Слизистая оболочка желчного пузыря, tunica mucosa vesicae felleae, тонкая и об­разует многочисленные складки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, придающие ей вид сети. В области шейки слизистая оболочка образует несколько идущих одна за другой расположенных косо спиральных складок, plicae spirales. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в области шейки в подслизистой основе имеются железы.

Топография желчного пузыря.

Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на пе­редней брюшной стенке в углу, образо­ванном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем пра­вой реберной дуги, что соответствует концу IX реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает пра­вый изгиб ободочной кишки.

Нередко желчный пузырь бывает со­единен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкой брюшинной складкой.

Кровоснабжение: от желчно-пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии.

Желчные протоки.

Внепеченочных желчных протоков три: общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, пузырный проток, ductus cysticus, и общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris).

Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется в воротах печени в результате слияния правого и левого печеночных протоков, ductus hepaticus dexter et sinister, последние же образуются из описанных выше внутрипеченочных протоков, Спустившись в составе печеночно-дуоденальной связки, общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря; таким образом возникает общий желчный проток, ductus choledochus.

Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину около 3 см, диаметр его равен 3-4 мм; шейка пузыря образует с телом пузыря и с пузырным протоком два изгиба. Затем в составе печеночно-дуоденальной связки проток направляется сверху справа вниз и слегка влево и обычно под острым углом сливается с общим печеночным протоком. Мышечная оболочка пузыр­ного протока развита слабо, хотя и содержит два слоя: продольный и круговой. На протяжении пузырного протока его слизистая оболочка образует в несколько оборотов спиральную складку, plica spiralis.

Общий желчный проток, ductus choledochus. заложен в печеночно-дуоденальной связке. Он является прямым продолжением общего печеночного протока. Длина его в среднем 7-8 см, иногда достигает 12 см. Различают четыре участка общего желчного протока:

1. расположенный выше двенадцатиперстной кишки;
2. находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки;
3. залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки;
4. прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий косо через нее к стенке двенадцатиперстной кишки.

Стенка общего желчного протока в отличие от стенки общего печеночного и пузырного протоков имеет более выраженную мышечную оболочку, образующую два слоя: продольный и круговой. На расстоянии 8-10 мм от окончания протока круговой мышечный слой утолщен, образуя сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi. Слизистая оболочка общего желчного протока складок не образует, за исключением дистального участка, где имеется несколько складок. В подслизистой основе стенок в не печеночных желчных протоков имеются слизистые железы желчных протоков, glandulae mucosae biliosae.

Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в общую полость — печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, которая открывается в просвет нисходящей части двенадца­типерстной кишки на вершине ее боль­шого сосочка, papilla duodeni major, на расстоянии 15 см от привратника же­лудка. Размер ампулы может дости­гать 5×12 мм.

Тип впадения протоков может варь­ировать: они могут открываться в кишку отдельными устьями или один из них может впадать в другой.

В области большого сосочка двенадцатиперстной кишки устья протоков окружены мышцей — это сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Кроме кругового и продольного слоев, здесь имеются отдельные мышечные пучки, образующие косой слой, кото­рый объединяет сфинктер ампулы со сфинктером общего желчного протока и со сфинктером протока поджелудоч­ной железы.

Топография желчных протоков. Внепеченочные протоки заложены в печеночно-дуоденальной связке вместе с общей печеночной артерией, ее вет­вями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него — общая пече­ночная артерия, а глубже этих образо­ваний и между ними — воротная вена; кроме того, между листками связки за­легают лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Деление собственной печеночном артерии на правую и левую печеноч­ные ветви происходит на середине длины связки, причем правая печеноч­ная ветвь, направляясь кверху, прохо­дит под общим печеночным протоком; в месте их пересечения от правой пече­ночной ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, которая напра­вляется вправо и вверх в область угла (промежутка), образуемого слиянием пузырного протока с общим печеночным. Далее желчно-пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Иннервация: печень, желчный пузырь и желчные протоки — plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi).

Кровоснабжение: печень — a. hepatica propria, а ее ветвь a. cystica подходит к желчному пузырю и его протокам. Кроме артерии, в ворота печени входит v. portae, собирающая кровь от непарных органов в брюшной полости; пройдя по системе внутриорганных вен, покидает печень через vv. hepaticae. впадающие в v. cava inferior. От желчного пузыря и его протоков венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфа отводится от печени и желчного пузыря в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

Вам интересно будет это прочесть :

Пальпация жёлчного пузыря позволяет диагностировать заболевания, возникающие в органе. Из-за того, что он имеет небольшие размеры, лишь немного выдаётся под печенью и имеет мягкие стенки, пропальпировать орган у людей без патологий невозможно. Соответственно если пузырь прощупывается, можно делать вывод о наличии в нём отклонений от нормы. Но чаще пальпация позволяет определить не пузырь, а болевые точки, что являются показателем воспаления органа или протоков.

Пальпация жёлчного пузыря - самый информативный метод исследования органа. Но при этом довольно затруднённый.

Причина - в расположении жёлчного, как, собственно, и соседней печени: обычно пальпируют сразу оба органа, поскольку они связаны и анатомически, и функционально.

Так вот значительная часть их «спрятана» глубоко в подреберье, досягаемы для пальпации лишь небольшие их участки:

1. Передняя поверхность левой доли печени (чаще недоступная, чем доступная).
2. Передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии.
3. Частично нижняя поверхность правой доли печени.
4. Дно жёлчного пузыря.

Провести процедуру более легко у пациентов, у которых пузырь:

• со злокачественной опухолью;
• с водяным отёком;
• заполнен гноем;
• с конкрементами, закупоривающими билиарный тракт;
• с пониженным тонусом стенок.

Дело в том, что при наличии вышеперечисленных патологий орган сильно увеличен. Потому хорошо прощупывается.

Заболевания могут быть случайно обнаружены при надавливании на печень. Когда пациент делает глубокий вдох, жёлчный смещается вниз, благодаря чему его можно потрогать концевыми фалангами пальцев.

Врач, проводящий осмотр, нащупывает орган под печенью рядом с прямой мышцей живота, находящейся справа. Он определяет его консистенцию и структуру.

Зачастую при пальпации жёлчный пузырь представляет собой большое уплотнённое грушевидное или яйцевидное образование, находящееся немного ниже печени. Тем не менее процедуру проводят и тогда, когда обследуемый орган сохраняет прежние размеры и форму, но у пациента есть другие симптомы, свидетельствующие о нарушениях.

Часто пальпацию проводят для пропедевтики заболеваний жёлчного пузыря или протоков. Специалист может назначить процедуру даже при отсутствии увеличения размеров органа.

Так, есть возможность определить симптом Ортнера посредством лёгкого надавливания на нижнюю часть рёбер. Появление болевых ощущений в подреберье при проведении процедуры свидетельствует о патологиях.

Кроме того, есть возможность диагностировать этим методом симптомы Образцова-Мерфи и Захарьина. Чтобы дифференцировать первый, кисть врача погружается под правое ребро пациента, а пациент вдыхает. Если есть симптом Образцова-Мерфи, у обследуемого появляются неприятные ощущения. Присутствие болей при лёгком постукивании над местом локализации жёлчного пузыря говорит о симптоме Захарьина. Пальпация помогает найти у пациента ряд болевых точек.

Это могут быть:

• подложечная область;
• зона рядом с ГКС-мышцей;
• область под лопаткой с правой стороны;
• точка на правом плече;
• зона на органе, находящаяся в точке соединения абдоминальной мышцы с хрящами нижней части рёбер.

Также болезненные ощущения могут возникать при давлении на точку, находящуюся справа между X и XII позвонками.

Болезненные ощущения в правом подреберье часто встречаются как при остром, так и хроническом холецистите. Пальпация даёт врачу необходимую информацию об органе.

Это данные о:

• размерах;
• месте расположения;
• форме;
• характере стенок.

Из-за близкого расположения жёлчного пузыря к печени, их пальпацию проводят по одной методике.

Часто врачи при диагностике прибегают к помощи простого метода, описание которого нельзя найти ни в одном учебном пособии. Тем не менее он помогает правильно поставить диагноз пациенту.

Метод заключается в следующем:

1. Больной занимает сидячее положение и немного опирается на кушетку, слегка наклонившись вперёд. Это позволяет избавиться от напряжения в мышцах живота.
2. Врач берёт человека за плечо, при этом слегка наклоняя его корпус, и находит такое положение, при котором лучше всего пальпировать орган.
3. Затем врач устанавливает свою ладонь ребром на тело пациента и постепенно погружает свою кисть в его подреберье.
4. Больной делает глубокий вдох, благодаря чему печень и пузырь смещаются вниз. Врач получает возможность хорошо прощупать органы.

Пальпация при таком методе проводится кончиками пальцев, которые обладают повышенной чувствительностью. Кроме того, обследуемая поверхность при использовании данного метода расширяется.

Есть и другой вид пальпации жёлчного пузыря, который называется классическим.

Процедура проходит следующим образом:

1. Больной принимает положение лёжа.
2. Специалист кладёт свою левую руку на тело пациента таким образом, чтобы все пальцы, кроме большого, находились на груди, а большой надавливал на орган.
3. Пациент делает вдох.
4. Врач ощупывает жёлчный пузырь большим пальцем.

Первый метод необходим для дифференциации причины болезненных ощущений в органе. Он считается универсальным, поскольку может использоваться как при наличии патологий в печени и жёлчном пузыре, так и болезнях двенадцатиперстной кишки.

Пальпация невозможна при:

• хорошо развитых мышцах живота;
• лишнем весе;
• вздутии живота.

Практически всегда пальпация является причиной возникновения у пациента сильных болевых ощущений. Исключением является закупорка жёлчного прохода опухолью головки жёлчного пузыря, поскольку прощупывание органа не вызывает болей.

Сильно увеличившийся жёлчный пузырь может ощущаться как округлое образование. Его упругость и структура поверхности определяются состоянием стенок и содержимого органа.

Если у больного жёлчнокаменная болезнь и орган закупоривается конкрементами, то редко достигает больших размеров. Однако его поверхность становится неравномерной, а растяжение стенок и надавливание причиняют боль.

При пальпации можно дифференцировать некоторые патологии заболеваний жёлчного пузыря.

К ним относятся симптомы:

1. Образцова-Мерфи (появляются болезненные ощущения в зоне правого подреберья после погружения кисти в брюшную область);
2. Лепене (возникают болезненные ощущения после удара ладонью в правую нижнюю часть рёбер, когда больной совершает вдох);
3. Сквирского (появляется боль при пальпации, производимой в области IX–XI грудных позвонков);
4. Ортнера-Грекова (характеризуется появлением боли при постукивании ребром ладони по рёберной дуге);
5. Боаса (появляются сильные боли при нажатии на XII позвонок);
6. Лидского (характеризуется атрофией мышц в зоне правого подреберья);
7. Мюсси-Георгиевского (возникают сильные болезненные ощущения во время надавливания на точку, находящуюся рядом с верхней частью ключицы);
8. Кера и Лепене (появление боли во время пальпации при вдохе).

Увеличение жёлчного пузыря происходит из-за:

• появления камней;
• увеличения объёма жёлчи в органе;
• скопления гноя в его полости.

Причиной увеличения в размерах может быть и водянка. Вместо жёлчи пузырь начинает заполняться отёчной жидкостью.

Упругость и плотность стенок зависит от патологий, вызывающих увеличение жёлчного пузыря:

1. Когда жёлчный проток закупоривается камнем, орган не увеличивается. Стенки не растягиваются, а становятся очень плотными и неоднородными. При этом надавливание вызывает у пациента болевые ощущения.
2. При закупоривании жёлчного протока опухолью орган сильно увеличивается, что обусловлено скоплением жёлчи в нём. Он приобретает груше- или яйцеобразную форму, при этом стенки остаются упругими.
3. Когда появляется опухолевое образование на головке жёлчного пузыря, стенки органа становятся напряжёнными. Они остаются упругими, а надавливание практически не причиняет боли. Орган немного смещается в сторону при дыхании.

Одновременно с пальпацией иногда применяют ещё одну методику исследования - перкуссию - простукивание и диагностирование по звуку. Соседство печени и жёлчного с воздухо(газо)носными органами - лёгкими, кишечником и желудком - создаёт благоприятные условия для перкуторного определения.