Тема занятия. ГИПО- И ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Общая цель занятия. Изучить классификацию, механизмы действия гипотензивных средств разных групп, особенности фармакокинетики и фармакодинамики отдельных препаратов. Составить четкое представление о патогенетических принципах лечения гипертонической болезни и симптоматических гипертоний, купировании гипертонических кризов, терапии регионарных спазмов сосудов. Иметь представление о препаратах, применяемых при гипотензиях, обусловленных снижением периферического сопротивления сосудов и/или снижением сердечного выброса.
Альтернативно, некоторые побочные эффекты, особенно менее серьезные, могут управляться с помощью образа жизни или мер по самообслуживанию. Ниже описаны меры, которые вы можете предпринять для некоторых распространенных побочных эффектов антигипертензивных препаратов. Всегда проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать какие-либо внебиржевые средства или вносить изменения в свой рацион.
Ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки и занимайтесь умеренными упражнениями в большинстве дней недели. Если эти меры не помогут, спросите своего врача о слабительных средствах. Пейте много жидкости каждый день. Если вы употребляете напитки, содержащие алкоголь или кофеин, делайте это в умеренных количествах.
Конкретные цели занятия
Студент должен знать:
Классификацию гипотензивных средств по локализации и механизму действия;
Механизмы гипотензивного действия препаратов нейротропного, миотропного действия, препаратов влияющих на ренин–ангиотензиновую систему, диуретиков гипотензивного действия;
Фармакологические эффекты и особенности действия препаратов отдельных групп; побочные эффекты и противопоказания к назначению;
Головокружение, легкомысленность или обморок. Когда вы встаете с сидящего положения, медленно поднимайтесь. Когда вы встаете с лежачего положения, сидите на краю кровати, ногами болтаетесь в течение одной-двух минут, а затем медленно вставайте. Будьте особенно осторожны, медленно поднимаясь, вставая посреди ночи, чтобы использовать ванную комнату. Не перегружайте себя во время физических упражнений или в жаркую погоду. Также старайтесь избегать длительного пребывания и употреблять большое количество алкоголя.
Сонливость. Попросите вашего врача, если вы можете принимать лекарства один раз в день за 30 минут до сна. Если вам нужно принимать несколько доз каждый день, спросите, можно ли принимать последнюю дозу близко к времени сна. Кроме того, старайтесь избегать других лекарств, которые могут привести к сонливости, такие как антигистаминные препараты, снотворное, лекарственные средства, отпускаемые по рецепту, и миорелаксанты.
Препараты с максимальным эффективным действием при лечении гипертонической болезни различных степеней тяжести;
Классификацию гипертензивных средств;
Механизмы действия отдельных групп препаратов, применяемых при острой и хронической гипотензиях.
Студент должен уметь:
Выписывать рецепты на препараты изучаемых групп;
Сухость во рту. Попробуйте сосать сахарную конфету, жевательную сахаристую камедь или тающие кубики льда во рту. Если эти меры не дают облегчения, обратитесь к врачу за заместителем слюны. Частое мочеиспускание ночью. Попросите вашего врача, можете ли вы принимать лекарство в разовой дозе утром после завтрака.
Головные боли. Принимая горячий душ или ванну, нажимая холодную упаковку на болезненную область, регулярные упражнения и глубокое дыхание могут облегчить головные боли. Если эти меры не помогут, попросите своего врача рекомендовать лекарство от головной боли.
Обосновать выбор препаратов при различных патологических состояниях;
Выбрать дозу и путь введения препарата с учетом степени тяжести и наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств.
Контрольные вопросы:
1. Регуляция тонуса сосудов и уровня артериального давления.
2. Препараты центрального действия. Особенности механизма действия и фармакологических эффектов клофелина и моксонидина.
Повышенная чувствительность к холоду. Платье тепло и обязательно держите уши, руки и ноги покрытыми в холодную погоду. Примите дополнительные меры предосторожности, если вы ожидаете длительного воздействия холода. Повышенная чувствительность к солнечному свету. Не используйте солнечные лучи или солярии или кабины.
Потеря калия. Увеличьте потребление богатых калием продуктов, таких как фрукты и овощи. В качестве альтернативы, ваш врач может добавить к вашему режиму лечения добавку калия или калийсберегающий диуретик. Нежные, опухшие или кровоточащие десны. Практикуйте хорошую гигиену зубов, чистя зубы и чистящие зубы и ежедневно массируя десны. Регулярно чистите зубы стоматологом.
3. Препараты периферического нейротропного гипотензивного действия: ганглиоблокаторы, α-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы, α, β-адреноблокаторы, симпатолитики.
4. Препараты миотропного гипотензивного действия. Механизмы сосудорасширяющего действия блокаторов Са 2+ -каналов (особенности действия препаратов дигидропиридинового ряда); активаторов К + -каналов; донаторов окиси азота.
Расстройство желудка. Попросите вашего врача, можете ли вы принимать лекарства во время еды или в стакане молока. Пакет листов: информация о потребителях. Внимательно прочитайте все эти брошюры, прежде чем начать использовать это лекарство, потому что оно содержит важную информацию для вас.
Если у вас возникнут дополнительные вопросы, спросите своего врача или фармацевта. Если вы получаете побочные эффекты, поговорите со своим врачом или фармацевтом. Глава 4.
- Сохраните этот листок.
- Возможно, вам придется его прочитать еще раз.
- Это лекарство для вас только и не должно даваться другим людям.
- Лекарство может нанести им вред.
5. Фармакологические эффекты и применение препаратов миотропного действия.
6. Механизм действия и фармакологические эффекты иАПФ. Показания к применению, побочные эффекты.
7. Механизм действия и фармакологические эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов вазопептидаз.
8. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов вазопептидаз.
Эглонил содержит сульпирид, который относится к лекарствам, называемым бензамидами. Они блокируют передачу импульсов в мозг, блокируя определенные рецепторы. Лекарство подходит для лечения некоторых поведенческих расстройств у взрослых. Если у вас аллергия на сульпирид или какие-либо другие ингредиенты этого лекарства. если у вас гипофизарная пролактинома или рак молочной железы; если у вас есть фехомоцитома или подозревается в наличии этого заболевания; если вы принимаете леводопу или лекарства для болезни Паркинсона; если у вас острая порфирия. Что нужно знать, прежде чем принимать Эглонил. . Предупреждения и меры предосторожности.
9. Механизм гипотензивного действия и фармакологические эффекты средств, влияющих на водно-солевой обмен (тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, петлевых диуретиков, антагонистов альдостерона).
10. Препараты для купирования гипертонических кризов.
11. Комплексная фармакотерапия гипертонической болезни. Принципы комбинированного применения препаратов для систематической терапии гипертонической болезни.
Поговорите со своим врачом или фармацевтом, прежде чем принимать Эглонил. Чтобы ваш врач определил дозу и позаботился о лечении, вы должны сообщить ему, если. Имеют нарушения сердечного ритма; у вас болезнь Паркинсона; имеют проблемы с почками; Если ваше кровяное давление велико; Тебе более 65 лет; иметь эпилепсию, если у вас были судороги; диабет; иметь инсульт; имеют деменцию; У вас агрессивное поведение или агитационные атаки; уменьшенный калий в крови; У вас или у кого-то в вашей семье был тромб, поскольку такие лекарства относятся к образованию сгустка; У вас или у ваших родственников был рак молочной железы. Если лихорадка неясна, кожа становится бледной или заметной, следует немедленно обратиться к врачу или в отделение неотложной помощи, так как это может быть признаком смерти или опасного осложнения - признаком нейролептического синдрома.
12. Классификация гипертензивных средств по локализации действия.
13. Механизм действия и эффекты средств, применяемых при острых гипотензиях: адреномиметиков, агонистов ангиотензиновых рецепторов.
14. Механизм действия и эффекты средств, применяемых при хронических гипотензиях: общетонизирующих средств и аналептиков.
Необъяснимые инфекции или лихорадка из-за использования антипсихотиков, включая Эглонил, могут быть признаком дислокации крови. В этом случае необходимо срочно изучить кровь. Следует проявлять осторожность у пациентов, которым был поставлен диагноз: глаукома, кишечная непроходимость, врожденный стеноз желудочно-кишечного тракта, удержание мочи или увеличенная простата.
Эглонил не был тщательно изучен с детьми, так что это только для взрослых. Если вы принимаете или недавно принимали любые другие лекарства, или потому, что вы не уверены, поговорите с вашим врачом или фармацевтом. Антиаритмические препараты; лекарства для снижения кровяного давления или для лечения сердечных проблем; лекарства для лечения некоторых психических расстройств; препараты для снижения калия: лекарства для выделения мочи, слабительные, глюкокортикостероиды, тетракактат; некоторые антибиотики: внутривенный эритромицин, внутривенный винамин, внутривенный амфотерицин В, пентамидин, спарфлоксацин; галофантрин используется для лечения малярии; Препараты, содержащие алкоголь, потому что алкоголь усиливает седативные эффекты. Лекарства, используемые для снижения артериального давления; средства подавления центральной нервной системы; лекарства для уменьшения желудочной кислоты, сукральфата; лития. Эглонил с пищей и напитками.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (АГ) – состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше. Если удается выявить причины АГ, то ее считают вторичной (симптоматической). При отсутствии явной причины гипертензии она является первичной, эссенциальной, идиопатической, а в России – гипертонической болезнью (ГБ). Вторичные АГ составляют 5-10% всех случаев артериальной гипертензиии, остальные случаи – ГБ. АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД выше 120 мм рт.ст.
Питье алкоголя строго запрещено во время лечения. Беременность и кормление грудью. Если вы беременны, кормите грудью, считайте, что вы беременны или планируете забеременеть, поговорите со своим врачом или фармацевтом, прежде чем принимать это лекарство.
Не рекомендуется использовать это лекарство во время беременности. Если Эглонил предназначен для использования беременной женщиной, строгое соблюдение предписанной дозы врача и длительность лечения должны строго соблюдаться. Следующие симптомы могут возникать у новорожденных, чья мать использовала Эглонил в течение последнего триместра беременности: тремор, мышечная жесткость и слабость, сонливость, ажитация, проблемы с дыханием и проблемы с питанием. Если ваш новорожденный имеет какие-либо из следующих симптомов, поговорите со своим врачом.
Основные факторы, определяющие уровень АД – сердечный выброс и ОПСС. Выделяют ряд факторов, участвующих в развитии ГБ. К эндогенным нейро-гуморальным факторам, регулирующим АД, относятся симпатическая нервная система, ренин-ангиотензиновая система, баро- и хеморецепторы, вазопрессорные (вазопрессин, нейропептид Y, простагландин F 2α , тромбоксан и др.) и вазодилатирующие вещества (ацетилхолин, брадикинин, гистамин, окись азота, простациклин, аденозин и др.).
Если женщина, принимающая лекарство, забеременела, вам следует обратиться к врачу, поскольку он или она может решить, продолжать ли его использовать. Рекомендуется не кормить грудью женщину, лечившейся этим лекарством. Приводная и управляющая техника.
Лекарство может вызвать сонливость даже при рекомендуемых дозах. Таким образом, способность управлять и использовать машины может быть уменьшена. Если вам сказали, что у вас есть непереносимость некоторых сахаров. Перед тем, как принять это лекарство, обратитесь к врачу.
Всегда принимайте это лекарство, точно так, как сразу вашим доктором. Если есть сомнения, обратитесь к врачу или фармацевту. Лекарство должно использоваться только взрослыми. Ваш врач даст вам самую низкую эффективную дозу, а затем постепенно увеличит вашу дозу.
В настоящее время в лечении АГ применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТII, α-адреноблокаторы. Кроме того, на практике широко используются препараты центрального действия, комбинированные средства.
Таблица 4-1. Классификация гипотензивных средств по локализации и
Пациенты с почечной недостаточностью. Начальная доза может быть ниже. Период увеличения дозы может быть более продолжительным. Регулировка дозировки необходима только в случае нарушения функции почек. Если вы принимаете более одной дозы, немедленно обратитесь к врачу или в отделение неотложной помощи из-за потенциальных сердечных аритмий.
Часто встречаются случаи смертельных случаев с одновременным использованием других антипсихотиков. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенный планшет. Если у вас есть дополнительные вопросы по поводу использования этого лекарства, спросите своего врача или фармацевта.
механизму действия
|
Локализация и механизм действия |
Фармакологическая группа |
Препараты |
|
Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему Как и все лекарства, это лекарство может вызвать побочные эффекты, хотя не каждый получает их. Общие побочные эффекты. Повышенные ферменты печени, повышение уровня гормона пролактина, бессонница, увеличение веса, седация или сонливость, экстрапирамидные расстройства, паркинсонизм, тремор, беспокойство, специфическая кожная сыпь с каплями и шишками, боль в груди, перерывы в грудном молоке. Необычные побочные эффекты. Ортостатическая гипотензия, повышенное слюноотделение, снижение количества лейкоцитов, увеличение мышечного тонуса или расстройства, расстройство движения, увеличение груди, менструация, оргазмическое расстройство, эректильная дисфункция. (нейротропные средства) |
Агонисты имидазо- линовых I 1 -рецепторов |
Моксонидин |
|
Клонидин (клофелин), гуанфацин (эстулик), метилдофа (допегит) |
||
|
Ганглиоблокаторы |
Гексаметония бензосульфонат (бензогексоний), азаметония бромид (пентамин) Редкие побочные эффекты. Нарушения сердечного ритма, аномальные движения глаз. Побочные эффекты с неизвестной частотой. Наблюдалось небольшое увеличение числа смертей у пожилых пациентов с деменцией, которые получали антипсихотики по сравнению с не-пользователями. Отчет о побочных эффектах. Сообщите своему врачу или фармацевту, если вы заметили какие-либо побочные эффекты, не перечисленные в этом листе. Сообщая о побочных эффектах, вы можете помочь нам получить больше информации о безопасности этого лекарства. Держите это лекарство в недоступном для детей месте. |
|
|
Симпатолитики |
Резерпин,гуанетидин (октадин) |
|
|
α –адреноблокаторы |
Фентоламин,празозин,доксазозин |
|
|
β- адреноблокаторы |
Пропранолол (анаприлин), надолол (коргард), атенолол (тенормин), метопролол (беталок), бетаксолол (локрен), бисопролол (конкор), небиволол (небилет), тенорик (атенолол+оксодолин ) |
|
|
α, β- адреноблокаторы |
Лабеталол (трандат),карведилол (дилатренд) |
|
|
Вазодилататоры |
Блокаторы кальциевых каналов |
Нифедипин (фенигидин), амлодипин (норвакс), фелодипин, лацидипин, верапамил,дилтиазем |
|
Активаторы калиевых каналов |
Диазоксид,миноксидил |
|
|
Артериолярные вазодилататоры |
Гидралазин (апрессин) |
|
|
Артериолярные и венозные вазодилятаторы |
Натрия нитропруссид |
|
|
Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему |
Ингибиторы АПФ |
Каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек,энап), периндоприл (престариум), фозиноприл(моноприл) |
|
Лозартан,валсартан |
||
|
Ингибиторы вазопептидаз |
Омапатрилат |
|
|
Средства, влияющие на водно-солевой обмен |
Диуретики |
Индапамид(арифон), дихлотиазид, фуросемид (лазикс), спиронолактон адельфан (резерпин+дигидралазин ),кристепин (резерпинин + дигидроэргокристин + клопамид ) |
Таблица 4-2. Механизмы действия гипотензивных средств
|
Класс препаратов |
Механизм действия |
|
Агонисты имидазолиновых I 1 -рецепторов |
Стимуляция I 1 -рецепторов в ядрах солитарного тракта → угнетение сосудодвигательного центра → уменьшение сердечного выброса и тонуса сосудов |
|
Центральные α 2 -адреномиметики |
Стимуляция α 2 -АР и I 1 -рецепторов в ядрах солитарного тракта→ стимуляция центров вагуса→ угнетение сосудодвигательного центра→ угнетение стимулирующего действия симпатической нервной системы на сердце и сосуды Стимуляция пресинаптических α 2 -адренорецепторов→уменьшение высвобождения норадреналина |
|
Ганглиоблокаторы |
Блокада Nn-ХР ганглионарных нейронов, Nn-ХР хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников→ уменьшение выделения адреналина и норадреналина→ вазодилатация |
|
Симпатолитики |
Угнетение синтеза и обратного захвата норадреналина везикулами→истощение запасов медиатора в окончаниях адренергических волокон, угнетение выделения адреналина в синаптическую щель→угнетение передачи в адренергических синапсах Проникновение в везикулы и вытеснение норадреналина с последующим разрушением МАО→угнетение передачи в адренергических синапсах |
|
α -адреноблокаторы |
Блокада α 1 -адренорецепторов→расширение резистивных и емкостных сосудов→↓ОПСС→↓АД |
|
β- адреноблокаторы |
Блокада пресинаптических β 2 - рецепторов и угнетение выделения норадреналина Восстановление барорецепторного депрессорного рефлекса Угнетение центральных звеньев симпатической регуляции сердца и сосудов Блокада β 1 -рецепторов ЮГА почек и угнетение секреции ренина |
|
Α, β- адреноблокаторы |
Блокада α 1 -рецепторов→ расширение периферических сосудов, снижение общего периферического сопротивления Блокада β-рецепторов→ снижение частоты и силы сердечных сокращений, сердечного выброса |
|
Блокаторы кальциевых каналов |
Блокада потенциалзависимых Са 2+ -каналов L-типа→ препятствие вхождению ионов Са 2+ в клетку→ угнетение деполяризации клеточной мембраны→ вазодилатация |
|
Активаторы калиевых каналов |
Активация К + -каналов→выход К + из клеток→ гиперполяризация клеточной мембраны→ блокада Са 2+ -каналов→ вазодилатация |
|
Артериолярные и венозные вазодилататоры |
Высвобождение NO→стимуляция гуанилатциклазы→ образования цГМФ→активация протеинкиназы G → ↓ активности фосфоламбана → уровня Са 2+ -АТФазы→ ↓ концентрации Са 2+ в цитоплазме→ вазодилатация |
|
Диуретики |
Выведения из организма Na + → обмена внеклеточного Na + на внутриклеточные ионы Са 2+ → ↓ Са 2+ в цитоплазме гладкомышечных волокон→ расслабление мышц и вазодилатация |
|
Ингибиторы АПФ |
Блокада превращения ангиотензина I в ангиотензин II, в результате чего: ↓ сосудосуживающий эффект ↓ высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний ↓ секреция альдостерона корой надпочечников ↓ инактивация брадикинина |
|
Блокаторы АТ 1 -рецепторов ангиотензина II |
Блокада АТ 1 -рецепторов, сопровождаемая активацией АТ 2 -рецепторов →↓спазма артериол; почечного кровотока и выделения Nа + и воды; ↓высвобождения норадреналина в синаптическую щель (влияние на пресинаптические рецепторы) → ↓тонуса САС→вазодилатация и ↓ АД |
Основные принципы лекарственного лечения можно сформулировать из трех тезисов:
Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС.
Следует использовать комбинации препаратов для повышения эффективности и безопасности терапии.
Нужно использовать препараты длительного действия.
Рациональными комбинациями для лечения тяжелой АГ следует считать:
Диуретик+β- блокатор + антагонист Са 2+ или
Диуретик+ β- блокатор + иАПФ или
Диуретик+ β- блокатор + α -блокатор
При назначении препаратов в составе комбинированной терапии следует учитывать возможный эффект взаимодействия с другими лекарственными средствами, который может быть различным.
Таблица 4-3. Взаимодействие гипотензивных с препаратами разных групп
|
Гипотензивный препарат |
Комбинация |
|
|
Рациональная |
Нежелательная |
|
|
Диуретики |
Клофелин, допегит, резерпин, β-адреноблокаторы, гидралазин, изобарин, каптоприл и другие ингибиторы АПФ |
Нифедипин |
|
Клофелин |
Мочегонные средства, β- адреноблокаторы, нифедипин, верошпирон, гидралазин, ингибиторы АПФ |
Допегит, резерпин, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, нейролептики, аминазин, тизерцин; ингибиторы МАО |
|
β- адреноблокаторы |
Мочегонные средства, клофелин, допегит, гидралазин, нифедипин, верошпирон, ингибиторы АПФ |
Резерпин, изобарин, антидепрессанты, симпатомиметики |
|
Гидралазин |
Мочегонные средства, допегит, клофелин, резерпин, β- адрено- блокаторы, верошпирон, ингибиторы АПФ |
Нифедипин |
|
Резерпин |
Мочегонные средства, верошпирон, ингибиторы АПФ, гидралазин |
Клофелин, допегит, β- адреноблокаторы, антиаритмические препараты, нейролептики – амиазин, тизерцин, ингибиторы МАО |
В связи с тем, что у одного больного часто имеется сразу два и более заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ + стенокардия, АГ + аритмии и др.), проведение гипотензивной терапии ведется с учетом сопутствующего заболевания.
Таблица 4-4. Выбор лекарственных препаратов для лечения АГ в зависимости от сопутствующих заболеваний
|
Показания |
Препараты выбора |
|
Сердечная недостаточность |
Диуретики Ингибиторы АПФ |
|
Стенокардия |
β-адреноблокаторы Антагонисты кальция |
|
Пожилой возраст |
Диуретики Антагонисты кальция |
|
После инфаркта миокарда |
β-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ |
|
Диабетическая нефропатия |
Ингибиторы АПФ |
|
Метаболический синдром | |
|
Сухой кашель при лечении ИАПФ |
Антагонисты рецепторов АТ II |
|
Гипертрофия простаты |
α-адреноблокаторы |
Таблица 4-5. Побочные эффекты и противопоказания к применению гипотензивных средств
|
Класс препаратов |
Побочные эффекты |
Противопоказания |
|
Диуретики |
Гипокалиемия, гипонатриемия, головная боль, парестезии, диспепсические расстройства, тромбоцитопения, уровня холестерина и триглицеридов | |
|
Неселективные β-адреноблокаторы |
↓ЧСС и сократимости миокарда; бронхоспазм; повышенная утомляемость; похоладание конечностей; гипогликемия у больных СД |
Бронхиальная астма и ХОБЛ; АВ-блокада II-IIIстепени; |
|
Ингибиторы АПФ |
Приступообразный сухой кашель; холестаз; гиперкалиемия; протеинурия; нарушение функции почек |
Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность |
|
Антагонисты кальция |
Головная боль; сердцебиение; отеки голеней; брадикардия; АВ-блокады |
Застойная сердечная недостаточность. |
|
Α-адреноблокаторы |
“Феномен первой дозы” (артериальная гипотония и ортостатический коллапс после приема первой дозы) |
Ортостатическая гипотензия (относительное противопоказание) |
|
Антагонисты рецепторов ангиотензина II |
Те же что и у иАПФ, но развиваются реже. Частота развития примерно такая же, как при использовании плацебо |
Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность. |
|
Агонисты имидазолиновых рецепторов |
Сухость во рту; утомляемость; головные боли; нарушение сна; |
Тяжелая сердечная недостаточность. Блокада проводящих путей сердца (относительные противопоказания). |
При лечении пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией и отечным синдромом в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии рекомендованы тиазидные и тиазидоподобные диуретики (Рекомендации ВОЗ 2003; ВНОК 2004гг.). Наряду с пролонгированными антагонистами Са 2+ тиазидные диуретики являются наиболее эффективными гипотензивными средствами по данным показаниям.
Одним из препаратов выбора данной группы является индапамид , оказывающий помимо диуретического еще и сосудорасширяющее действие. Механизм вазодилатирующего действия препарата связан с:
блокадой Са 2+ -каналов и снижением ОПСС;
стимуляцией синтеза простагландинов I 2 и E 2 , обладающих вазодилатирующими свойствами;
агонизмом в отношении К + -каналов.
Гипотензивный эффект антагонистов Са 2+ связан с периферической вазодилатацией. При этом происходит не только снижение АД, но и повышается приток крови к сердцу, головному мозгу, почкам. Гипотензивный эффект сочетается с умеренным натрийуретическим и диуретическим эффектом, что приводит к дополнительному ↓ОПСС и ОЦК.
Основные фармакологические эффекты иАПФ:
Нейрогуморальные: ↓образования ангиотензина II, альдостерона; ↓ активности симпатоадреналовой системы; активности парасимпа-тической системы; высвобождения NO.
Гемодинамические: ↓ ОПСС, ↓ системного АД; ↓ пост-и преднагрузки; улучшение кровообращения в сердце, почках, ЦНС.
Сосудистые: улучшение функции эндотелия; профилактика повреждения атеросклеротической бляшки.
Кардиальные: обратное развитие гипертрофии левого желудочка; ↓объемов камер сердца; антиаритмический эффект.
Почечные: расширение артериол почечных клубочков и ↓выраженности внутриклубочковой гипертонии; натрийуреза и диуреза с задержкой К.
Метаболические: ↓инсулинорезистентности; синтеза ЛПВП и распада ЛПОНП.
Побочные эффекты и АПФ
- сочетание двух и более компонентов позволяет одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза заболевания (например, на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем; на кальций-зависимые механизмы сокращения мускулатуры сосудов и миокарда, уменьшающие вазоконстрикцию, и на состояние выделительной функции почек, что уменьшает задержку натрия и воды в организме), в итоге повышается эффективность и надежность контроля АД;
- сочетание различных механизмов действия благоприятно сказывается на состоянии органов-мишеней, предотвращает цереброваскулярные и кардиальные осложнения;
- компоненты комбинированных препаратов применяются в умеренных дозах, что обычно означает хорошую переносимость лечения, минимальное проявление побочных эффектов и их взаимное нивелирование;
- применение комбинированных препаратов удобнее, поскольку нет необходимости оценивать совместимость компонентов, принимать одновременно 23 препарата; кроме того, как правило, комбинированные препараты благодаря большой длительности действия принимают 1 раз в день, а это уменьшает вероятность пропуска приема лекарства и повышает комплайенс пациента его приверженность лечению, готовность соблюдать рекомендации.
- β-адреноблокатор + мочегонный препарат;
- β-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов (только дигидропиридинового ряда!);
- β-адреноблокатор + ингибитор АПФ;
- ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + диуретик;
- блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II);
- α-адреноблокатор + β-адреноблокатор;
- препарат центрального действия + диуретик;
- возможны также сочетания трех и даже четырех компонентов, в том числе гипотензивных и гипохолестеринемических.
- Жарінов О. Порівняння антигіпертензивної ефективності і переносимості амлодипіну й еналаприлу у хворих з есенціальною гіпертензією // Медицина світу. 2005. Т. XVIII. С. 5257.
- Люсов В. А., Харченко В. И., Савенков П.М. и др. Потенцирование гипотензивного эффекта лабеталола у больных гипертонической болезнью при воздействии на баланс натрия в организме // Кардиология. 1987. № 2. С. 7177.
- Мареев В. Ю. Четверть века эры ингибиторов АПФ в кардиологии // РМЖ. 2000. Т. 8. №1516.
- Новые возможности в лечении артериальной гипертензии и профилактике ее осложнений // Новости медицины и фармации. 2005. № 8. С. 35.
- Ольбинская Л. И., Андрущишина Т. Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9, № 15. С. 615621.
- Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. М., 2001.
- Свищенко Е. П. Комбинированная антигипертензивная терапия: оригинальный трехкомпонентный препарат ТОНОРМА // Провизор, 2005. № 8. С. 16.
- Сидоренко Б. А., Преображенський Д. В. Фармакотерапія гіпертонічної хвороби. Діуретики як гіпотензивні препарати // Медицина світу. 2001. Том Х. С. 9398.
- Чазова И. Е., Ратова Л. Г., Дмитриев В. В. с соавт. Лечение ко-ренитеком пациентов с умеренной и тяжелой фармами гипертонической болезни // Терапевтический архив. 2003. Т.75, № 8. С. 2126.
- Штрыголь С. Ю. Исследование модуляции фармакологических эффектов при различных солевых режимах: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2000. 37 с.
- Chalmers J. et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999. World Health Organisation International Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension. J. Hypertense. 1999. № 17. Р. 151185.
- Digiesi V., Pargi P. Associazone fra nifedipina e dieta iposodica con supplemento potassio nella terapia dellipertensione arteriosa essenziale // Min. Med. 1987. Vol. 78, № 19. P. 14271431.
- INTERSALT Cooperative Research Group. INTERSALT: an international study of electrolyte excretion and blood pressure: results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion // Br. Med. J. 1988. Vol. 297. P. 319328.
- Siani A., Strazzullo P., Giacco A. et al. Increasing the dietary potassium reduces the need for antihypertensive medications // Ann. Int. Med. 1991. Vol. 115, № 7. P. 753759.
головная боль
головокружение
тошнота, снижение аппетита
утомляемость
неврологические расстройства
гиперкалиемия
усугубление почечной недостаточности
сухой кашель (причина отмены препарата у 2% больных)
ангионевротический отек
аллергические реакции
нейтропения
Комбинированные лекарственные препараты гипотензивного действия
С. Ю. Штрыголь, доктор медицинских наук, профессор,
Е. А. Гайдукова, провизор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков
Неблагоприятная тенденция уменьшения продолжительности жизни населения в Украине в значительной степени обусловлена высокой смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой системы, среди которых важнейшие позиции занимает артериальная гипертензия. Это связано с несколькими причинами : недостаточной выявляемостью заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением (АД) гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензий; слабой осведомленностью пациентов о том, что у них повышено АД (примерно каждый третий пациент не знает об этом); отсутствием практического учета факторов риска, первичной и вторичной профилактики в масштабах популяции; зачастую неадекватным выбором фармакотерапии и поэтому недостаточной ее эффективностью. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель адекватного контроля артериальной гипертензии не превышает 27 % . В Украине он, к сожалению, значительно ниже.
Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии, артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст. или выше у лиц, не получающих гипотензивную терапию.
В мире проведены широкомасштабные исследования, которые позволили разработать новые классификации артериальной гипертензии. Определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, проведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных. Сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии. Основу лечения артериальной гипертензии составляет фармакотерапия. Еще недавно в выборе тактики лечения артериальной гипертензии преобладал ступенчатый подход, когда при недостаточном эффекте монотерапии увеличивали дозу препарата или переходили к следующей ступени лечения, добавляя к используемому препарату еще одно гипотензивное средство. Сегодня на основании результатов крупных многоцентровых исследований рекомендуется максимальная индивидуализация гипотензивной фармакотерапии. Показано, что наименьшее количество осложнений (острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов миокарда, почечной недостаточности, нарушений кровообращения в сетчатке глаза со снижением зрения и др.) имеет место у пациентов с уровнем диастолического давления не выше 83 мм рт. ст., достигнутым в ходе лечения. Ведь опасно не само по себе повышенное значение АД (оно направлено на обеспечение кровоснабжения различных органов и тканевого обмена в изменившихся условиях кровообращения при стрессовой дезадаптации сердечно-сосудистой системы, ремоделировании сосудистой стенки и др.). Опасность представляют прежде всего уже упомянутые прогрессирующие изменения со стороны органов-мишеней, особенно гипертрофированного миокарда (ишемия), головного мозга (инсульт), почек (хроническая почечная недостаточность).
Современный арсенал лекарств дает много возможностей и для монотерапии, и для комбинированного гипотензивного лечения. Анализ данных литературы показывает, что комбинированного лечения требует примерно 70 % больных, у значительно меньшего количества пациентов достаточный эффект оказывает монотерапия.
Эффективный контроль АД, улучшение состояния органов-мишеней, повышение качества жизни лучше достигается путем использования комбинированной фармакотерапии. Наиболее удобны официнальные комбинированные препараты. Их достоинства вполне очевидны:
Все шире используются фиксированные комбинации двух и даже трех препаратов в малых дозах. Их прием обладает перечисленными достоинствами и наиболее удобен пациенту. Рекомендуются следующие наиболее рациональные комбинации гипотензивных препаратов :
Не все комбинированные препараты гипотензивного профиля действия, имеющиеся на фармацевтическом рынке Украины, ориентированы на подобные сочетания. Рассмотрим некоторые из них подробнее.
Из препаратов, содержащих три и более компонентов (табл. 1), только один Тонорма объединяет три антигипертензивных средства первого ряда: кардиоселективный β1 -адреноблокатор, мало проникающий в головной мозг (атенолол), дигидропиридиновый вазодилататор (нифедипин), тиазидный длительно действующий диуретик (хлорталидон). Рассматриваемая синергидная композиция является достаточно эффективной: в открытом клиническом исследовании показано, что прием одной таблетки в сутки у 66 % пациентов снизил АД до 140/90 мм рт. ст. и более низких значений, еще у 20% больных применение Тонормы дало умеренный результат, т.е. эффективность составила 86 %. Незначительные побочные эффекты, не требовавшие отмены препарата, отмечались только у 8 % больных .
Таблица 1. Примеры многокомпонентных гипотензивных препаратов на фармацевтическом рынке Украины
|
Что касается остальных препаратов, то только мочегонный их компонент относится к числу препаратов первого ряда. Периферические вазодилататоры (дигидралазин, дигидроэргокристин) и симпатолитики (резерпин) препараты второго ряда. Симпатолитик центрального и периферического действия резерпин обладает большим количеством побочных эффектов: типичны угнетение ЦНС вплоть до психической депрессии, развитие паркинсонизма из-за истощения запаса моноаминов, ваготонические нарушения со стороны пищеварительного тракта (интенсивная саливация, тошнота, диарея, боли в желудке). Не является современным подходом к лечению артериальной гипертензии применение комбинированного препарата раунатина, содержащего резерпин в составе смеси алкалоидов раувольфии. Препарат «Андипал-В», обеспечивающий преимущественно спазмолитическое и болеутоляющее действие, также не относится к числу эффективных гипотензивных средств.
Благоприятно в фармакотерапии артериальной гипертензии сочетание β-адреноблокатора и диуретика (табл. 2). β-адреноблокатор, уменьшая симпато-адреналовые влияния на миокард, обеспечивает уменьшение ударного и минутного объема сердца, при длительном применении несколько уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов. Диуретик, усиливая почечную экскрецию натрия и воды, сокращает объем циркулирующей крови, а также оказывает расслабляющее влияние на артериальные сосуды. Входящий в состав вискальдикса пиндолол является неселективным β-адреноблокатором, клопамид тиазидным мочегонным средней длительности действия. В составе двух других препаратов (тенорет, атенол-Н) кардиоселективный β1 -адреноблокатор атенолол в сочетании с тиазидовым диуретиком хлорталидоном. Обсуждая эти синергидные в отношении нормализации АД сочетания, следует отметить, что возможность их применения лимитируется бронхообструктивными заболеваниями, особенно бронхиальной астмой, и сахарным диабетом, поскольку возможно неблагоприятное влияние на углеводный обмен. Однако малые дозы тиазидовых диуретиков, входящие в состав комбинированных препаратов, влияют на метаболические процессы незначительно. Кроме того, уменьшение экскреции кальция на фоне лечения этими препаратами является благоприятным моментом в лечении женщин, страдающих артериальной гипертензией в постменопаузе . Как показано в исследовании SHEP, лечение β-адреноблокаторами и диуретиками позволяет на 34 % снизить риск сердечно-сосудистых осложнений .
Таблица 2. Двухкомпонентные гипотензивные препараты, содержащие β-адреноблокатор и диуретик
Следующая группа комбинированных препаратов это β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (табл. 3). β-адреноблокатор уменьшает работу сердца, а амлодипин обеспечивает длительное снижение тонуса резистивных сосудов. При этом нет взаимного усиления побочных эффектов со стороны сердца амлодипин, как и другие дигидропиридины, мало влияет на миокард, не вызывает брадикардию и замедление проводимости, как β-адреноблокатор. Назначаемый отдельно амлодипин (в начальной дозе 2,5 мг, далее 510 мг) позволяет в течение 8 недель достигнуть целевого давления 140/90 мм рт. ст. у 72,4 % пациентов, при этом побочные эффекты отмечаются в 5 % случаев . β-блокатор потенцирует его гипотензивное действие. Кроме того, такая комбинация снижает риск синдрома отмены (напомним, что резкое прекращение приема β-блокаторов недопустимо из-за риска развития гипертензивного криза, обострения течения ишемической болезни сердца).
Таблица 3. Комбинированные гипотензивные препараты, содержащие дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и β-адреноблокатор
Благоприятны также выраженное сосудорасширяющее и умеренное диуретическое, антиатерогенное действие блокатора кальциевых каналов, отсутствие нарушений со стороны обмена углеводов и мочевой кислоты.
Все большее значение приобретают в гипотензивной терапии комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с диуретиками. По количеству торговых наименований они преобладают над другими комбинированными гипотензивными средствами. Примеры таких препаратов приведены в табл. 4. Они представляют собой эффективные гипотензивные комбинации, снижающие АД и за счет уменьшения работы сердца, и за счет уменьшения тонуса сосудов. При этом важно, что ингибиторы АПФ (особенно последнего поколения эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) и индапамид обладают кардиопротекторным действием эффективно уменьшают гипертрофию левого желудочка (на 1325 %), а также проявляют нефропротекторные свойства . Периндоприл и индапамид представлены в препаратах нолипрел, нолипрел-форте. Высокая эффективность комбинаций ингибиторов АПФ и диуретиков неоднократно подтверждена в контролируемых исследованиях. Так, эналаприл (стартовая доза 5 мг, далее 10 и 20 мг в сутки) позволил выйти на целевой уровень АД 67 % пациентов, при этом побочные эффекты отмечались в 17 % случаев . Ко-ренитек в течение 16-недельного применения у пациентов с умеренной и тяжелой формами гипертонической болезни уменьшил дневное АД в среднем на 14,9/8,9 мм рт. ст., ночное на 18,8/11,4 мм рт. ст., нормализовал суточный ритм АД. Целевое систолическое АД достигнуто у 77 % пациентов, диастолическое у 69 %. Кроме того, ко-ренитек значительно редуцировал микроальбуминурию, что подтверждает его нефропротекторные свойства . Эти данные показывают, что комбинированные препараты, содержащие ингибитор АПФ и диуретик, способствуют повышению эффективности лечения артериальной гипертензии.
Таблица 4. Препараты, содержащие ингибитор АПФ и диуретик
|
Менее обширный на фармацевтическом рынке Украины ассортимент комбинаций ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов представлен в табл. 5. Верапамил (входит в состав препарата тарка) вызывает ритмзамедляющий эффект, преимущественно уменьшает работу сердца. Амлодипин практически не влияет на частоту сердечных сокращений, главным образом уменьшает сопротивление сосудов, потенцируя гипотензивное действие ингибитора АПФ . В этих сочетаниях привлекательна метаболическая нейтральность обоих компонентов, что дает возможность применять их у больных сахарным диабетом. Рассматриваемые лекарственные комбинации благоприятно влияют на гипертрофированный миокард, повышают качество жизни.
Таблица 5. Двухкомпонентные гипотензивные препараты, содержащие ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов
Нельзя не обратить внимание на такие комбинированные препараты, как блокаторы рецепторов к ангиотензину-II в сочетании с диуретиками (табл. 6). Антагонисты рецепторов к ангиотензину II нивелируют влияние ангиотензина на сердечно-сосудистую систему посредством избирательной блокады рецепторов типа АТ1. При этом кандесартан становится активным лишь после ряда метаболических превращений в печени, остальные перечисленные в таблице препараты сами по себе обладают фармакологической активностью, а лозартан имеет еще и несколько активных метаболитов с сильным и продолжительным действием. У эпросартана (теветен) имеется дополнительный механизм действия, которого нет у остальных представителей данной группы: он влияет на симпатическую нервную систему, тормозя высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон, и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов в гладких мышцах сосудов . Лечение гизааром, судя по результатам клинических исследований , обеспечивает эффективный контроль АД у 76 % пациентов. Близкие значения эффективности комбинации другого антагониста ангиотензиновых рецепторов ирбесартана с гидрохлортиазидом (77 % для систолического и 83 % для диастолического АД) получены в исследовании INCLUSIVE . У больных артериальной гипертензией нередко встречается гиперурикемия. Тиазидовый диуретик гидрохлортиазид, входящий в состав комбинированных препаратов, сам может вызывать вторичную гиперурикемию и подагру. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов, особенно лозартан, входящий в состав гизаара, увеличивает экскрецию мочевой кислоты и снижает уровень гиперурикемии .
Таблица 6. Гипотензивные препараты, содержащие блокатор рецепторов к ангиотензину II и диуретик
|
Диуретики, как уже отмечалось, входят в число антигипертензивных препаратов первого ряда . До 30 % пациентов достигают целевого уровня АД путем применения наиболее широко распространенного гидрохлортиазида . Недостаток этого препарата высокая частота электролитных нарушений, прежде всего гипокалиемии. Поэтому рационально комбинировать его с калийсберегающими мочегонными препаратами, такими как триамтерен и амилорид (табл. 7). Возможны гипомагниемия, гиперурикемия, нарушения обмена холестерина и глюкозы (поэтому не следует применять эти препараты у пациентов с сахарным диабетом). Иногда возникает импотенция, что следует учитывать при выборе препарата конкретному пациенту.
Таблица 7. Комбинированные мочегонные препараты
|
Развитию артериальной гипертензии способствуют гиперхолестеринемия и атеросклероз. К сожалению, на фармацевтическом рынке Украины пока отсутствуют комбинированные гипотензивные препараты, в состав которых входят гипохолестеринемические средства.
Чрезвычайно большое значение имеет контроль количества потребляемой пациентом поваренной соли и сочетание ограничения натрия с лекарственным лечением артериальной гипертензии. Так, по данным крупнейшего многоцентрового исследования INTERSALT , при уменьшении суточного потребления хлорида натрия до 100 ммоль (6 г) систолическое давление в популяции снижается в среднем на 2,2 мм рт.ст., что уменьшает риск коронарной смерти на 6 %. А если на этом фоне возрастает потребление солей калия и магния, особенно за счет овощей и фруктов или заменителей поваренной соли, применяемых для досаливания готовых блюд, то систолическое давление снижается уже на 5 мм рт. ст., риск смерти от ИБС уменьшается на 14 %, а в пожилом возрасте на 23 %. Однако сочетание с солями калия недопустимо при лечении ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов. Получено немало доказательств усиления гипотензивного эффекта, возможности снижения доз и уменьшения побочных эффектов салуретиков, лабеталола, вискена, нифедипина на фоне малосолевой диеты и дополнительного приема солей калия . Нами подтверждены и расширены эти данные, изучены механизмы взаимодействия солей калия, магния и кальция с гипотензивными средствами разных групп . Кроме того, эффективность гипотензивной терапии, в том числе комбинированными препаратами, значительно возрастает при ограничении или отказе пациента от курения.
В заключение необходимо отметить, что современный ассортимент гипотензивных препаратов, особенно комбинированного состава, позволяет совершенствовать лечение артериальной гипертензии и ассоциированных с ней заболеваний. С позиций доказательной медицины об этом убедительно свидетельствуют результаты клинических исследований.
Литература