Гиперкинетические расстройства – синдром, для которого характерны двигательная гиперактивность, дефекты концентрации внимания и импульсивность поведения. Гиперкинетические расстройства отмечают при заболеваниях, сопровождающихся когнитивными (познавательными) и поведенческими расстройствами.

Очень часто с таким расстройством у детей встречаются учителя начальных классов и специалисты психолого-медико-педагогических комиссий выделяют два вида расстройства: нарушение активности и внимания, гиперкинетическое расстройство поведения.

В настоящее время принято считать, что в развитии гиперкинетических расстройств играют роль как биологические, генетические, так и средовые факторы. Показано, что вклад генетических факторов в этиологию синдрома составляет примерно 80%. Исследования семей пациентов и анализ их родословных тоже свидетельствует в пользу генетической природы гиперкинетических расстройств. Обнаружена более высокая встречаемость среди близнецов. Частота синдрома среди братьев и сестер пациентов значительно превышает среднюю для детского населения. Риск гиперкинетических расстройств выше у больных, чьи родители (один или оба) страдали гиперкинетическим расстройством в детском возрасте.

Среди средовых факторов, предположительно влияющих на формирование гиперкинетических расстройств, условно выделяют пре- и постнатальные.

Пренатальные факторы: гестационные факторы (такие, как воздействие на плод инфекционных агентов, внутриутробная гипоксия плода, резус-конфликт и др.), родовая травма. Все это в первую очередь приводит к микроструктурным повреждениям ЦНС.

Постнатальные факторы – различные повреждения головного мозга вследствие травм, хронических заболеваний, алиментарных дефицитов (витаминов, минералов), токсических факторов.

Большинству детей с гиперкинетическими расстройствами свойственны низкая самооценка и слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах.

У многих гиперактивных детей общий уровень интеллектуального развития высокий. Тем не менее, во время школьных занятий таким детям сложно справляться с заданиями, так как у них возникают трудности в организации работы и ее завершении. Навыки чтения и письма у этих пациентов значительно ниже, чем у их сверстников, и не соответствуют показателям их интеллектуальных способностей. При этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых. Сложность формирования навыков письма и чтения связана не только с нарушениями внимания, но и с недостаточностью координаций движений, зрительного восприятия и речевого развития.

В последние годы были разработаны стандартизированные диагностические критерии, представляющие собой перечни наиболее характерных и чётко прослеживаемых признаков такого расстройства.

Для гиперкинетических расстройств характерны три группы симптомов: симптомы невнимательности, гиперактивности, импульсивности.

- Симптомы невнимательности:

Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе;

Не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

Заметно, что ребенок не слушает, что ему говорят;

Ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);

Нарушена организация заданий и деятельности;

Избегает или очень не любит заданий, таких, как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;

Теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких, как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;

Легко отвлекается на внешние стимулы;

Забывчив в ходе повседневной деятельности.

- Симптомы гиперактивности:

Часто беспокойно двигает руками или ногами или ёрзает на месте;

Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется сидеть;

Начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);

Неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга;

Обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуации и требования.

- Симптомы импульсивности:

Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

Не способен дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

Прерывает других или вмешивается в разговоры или игры других людей;

Слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

Также нужно отметить, что симптомы заболевания должны возникнуть не позднее 7-летнего возраста, сохраняться на протяжении как минимум 6 месяцев и быть достаточно выраженными, чтобы свидетельствовать о неполной адаптации и о несоответствии нормальным возрастным характеристикам.

Основные симптомы для диагноза - нарушенное внимание и гиперактивность; они должны возникать более чем в одной сфере деятельности (дома, в классе, в больнице).

Имеются также дополнительные признаки:

Нарушения координации (их обнаруживают примерно в половине случаев расстройств), включая координацию тонких движений, зрительно-пространственную координацию, равновесие;

Эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам);

Нарушения отношений с окружающими вследствие плохого поведения;

Неравномерно выраженные задержки психического развития при сохраненном интеллекте;

Нарушение сна.

Гиперкинетические расстройства у детей требуют квалифицированного подхода. К немедикаментозным методам лечения относят модификацию поведения, психотерапию, педагогическую и нейропсихологическую коррекцию. Ребенку рекомендуют щадящий режим обучения – минимальное количество детей в классе (идеально – не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин.), место во время уроков - на первой парте (контакт глаз учителя и ребёнка улучшает концентрацию внимания).

В лечении обычно используют различные тренинги для детей, родителей и персонала учебных заведений. Широкое применение получило медикаментозное лечение, назначаемое врачом-психиатром, от которого зависит дальнейший прогноз при переходе в подростковый и зрелый возраст.

У 75% детей симптомы расстройства существуют в подростковом периоде, а у 30-60% - в зрелом возрасте, у 18-21% мальчиков есть расстройства поведения, а в возрасте 18-25 лет возникает антисоциальное расстройство личности.

Один из возможных факторов, способствующих плохому прогнозу с выраженной социальной дезадаптацией и трансформацией в личностные аномалии, - психический инфантилизм, который наблюдают у подавляющего количества больных. У пациентов с гиперкинетическими расстройствами повышен риск употребления психоактивных веществ и наркомании, причем злоупотребление психоактивными веществами возникает в более раннем возрасте, протекает тяжелее и приводит к быстрому формированию зависимости.

Отдалённые исходы зависят от социальных факторов. У детей из благополучных семей, где родители уделяют большое внимание преодолению у ребёнка трудностей обучения и проблем поведения, симптомы гиперкинетических расстройств постепенно регрессируют. У детей, воспитываемых в социально неблагоприятных условиях, нарушения сохраняются и создают предпосылки для формирования школьной, а в дальнейшем и социальной дезадаптации. Таким образом, прогноз при гиперкинетических расстройствах зависит от характера и лечения основного заболевания, в рамках которого отмечают этот синдром, а также от социального и психологического влияния.

Николай ДЮБАКОВ,
врач-психиатр МУЗ Мотыгинская ЦРБ

Уровень распространенности , в зависимости от этнических и социокультурных условий, колеблется в пределах 1 - 6% детей в предпубертатном периоде; преобладают мальчики (4-9:1). Пациенты составляют 40 - 70% стационарного и 30 - 50% внебольничного контингента, обслуживаемого детскими психиатрами. 17% больных являются усыновленными, что значительно выше соответствующего уровня не только в популяции, но и среди детских психиатрических пациентов в целом.

Причины

Гиперкинетическое расстройство вряд ли обязано своим появлением какому-то единому церебральному механизму. Последние, однако, недостаточно изучены, поэтому пока его продолжают определять преимущественно поведенческими критериями, перекрывающими многомерность этиопатогенеза. Хотя применяемые методы исследования не выявляют у больных выраженных структурных органических изменений ЦНС, предполагается, что возникновению расстройства может способствовать повреждение мозговой ткани на субклиническом уровне за счет нейроциркуляторных, нейроэндокринных, интоксикационных и механических воздействий в пре- и перинатальном периоде, а также инфекций и травм в раннем детстве. У детей с кортикальными повреждениями правого полушария гиперактивность встречается в 93% случаев. Те или иные вредности в пренатальном периоде являются наиболее значимыми в этиологии гиперактивности. Среди интоксикаций наиболее опасно воздействие свинца (основной бытовой источник - свинцовые компоненты красок, используемых для покрытия жилых помещений). Из лекарственных средств прослеживается взаимосвязь с бензодиазепинами, барбитуратами и карбамазепином. Несколько повышен процент неспецифических отклонений на ЭЭГ, данные КТ и профиль IQ обычно в пределах нормы. Признаки когнитивного дефицита многообразны и неспецифичны в сравнении с таковыми при нарушениях школьных навыков, социального поведения и умственной отсталости.

Повышенная конкордантность гиперкинетического расстройства у близнецов и сиблингов, повышенная наследственная отягощенность гиперкинезом (в особенности у девочек) позволяют предположить вовлеченность генетических механизмов в этиологию заболевания. Повышена наследственная отягощенность алкоголизмом, аффективными психозами, истерическим и диссоциальный расстройством личности, причем у биологических родителей больных в достоверно большей степени, чем у приемных. Можно идентифицировать группы больных с преимущественной отягощенностью определенным типом психической патологии в роду. Специфический ген не обнаружен, и наследственная передача, скорее всего, является полигенной с возможным участием психосоциальных факторов.

Обнаруживаемые нейрохимические отклонения противоречивы и не позволяют сформулировать самостоятельную гипотезу этиопатогенеза. Причиной гиперкинетического расстройства могут быть задержки на основных этапах развития мозга, компенсирующегося к пубертатному периоду. Предрасполагающими факторами могут быть продолжительная эмоциональная депривация, недостаточность питания и эпизоды психосоциального стресса. Гиперактивность и нарушения внимания выявляются у 60% детей с серьезным дефицитом питания на первом году жизни.

Клиническая картина

Сложность клинической оценки состояния определяется тем, что в беседе больной ребенок часто отрицает наличие симптоматики и не предъявляет жалоб. Основные данные могут быть получены из рассказов родителей и педагогов, а также непосредственного наблюдения за поведением ребенка в естественной ситуации. Признаки расстройства, хотя бы в умеренной степени, должны выявляться по меньшей мере в двух из трех зон наблюдения (домашняя обстановка, школа, медицинское учреждение), поскольку повсеместные поведенческие отклонения наблюдаются лишь в более тяжелых случаях.

Гиперкинетическое расстройство может начаться в самом раннем возрасте (матери обычно рассказывают об излишней подвижности плода во время беременности). В грудном возрасте больные мало спят и обнаруживают чрезмерную чувствительность к любым сенсорным раздражителям. В легких случаях признаки гиперактивности могут быть простым преувеличением нормальной детской активности. Они также зависят от возраста - чем младше ребенок, тем более его моторика спонтанна и тем менее она определяется окружающей обстановкой. Нарушения моторики характеризуются не только гиперактивностью, но и невозможностью модулировать активность в соответствии с социальными ожиданиями (например, быть менее подвижным в классной комнате и более подвижным, точным и собранным на игровом поле). Двигательная активность повышена даже во сне. Нарушения внимания проявляются не только в его количественном снижении (классический вариант - ребенок «не слушает» что ему говорят взрослые, избегая контакта взглядом), но и в невозможности им управлять, переключать в зависимости от требований ситуации.

Стержневая черта импульсивности - неспособность устанавливать причинно-следственные связи, вследствие чего ребенок не в состоянии предвидеть последствия своих поступков. Нарушения дисциплины, в отличие от случаев расстройства социального поведения, обычно являются непреднамеренными. Больные лишены нормальной осторожности и безрассудны в опасных ситуациях. Агрессивность является одним из аспектов проявления импульсивности, она отмечается у 75% больных. Агрессивным может выглядеть энергичное исследование новой обстановки, в которую попадает больной, сразу же начинающий карабкаться куда-либо и грубо обращаться с предметами. Динамика импульсивности параллельна уровню эмоциональной и сенсорной стимуляции, состояния голода и усталости. Симптомы могут быть более заметны в шумной классной комнате, чем в спокойной клинической обстановке. Взрывчатая раздражительность по малейшему поводу сочетается с выраженной лабильностью аффекта, быстрыми переходами от смеха к слезам. Для девочек по сравнению с мальчиками характерен более низкий уровень гиперактивности, но большая выраженность тревоги, колебаний настроения, нарушений мышления и речи.

Течение заболевания в подростковом возрасте более всего обращает на себя внимание трудностями обучения. Двигательная гиперактивность чаще всего нормализуется в подростковом периоде или раньше, импульсивность же задерживается дольше, сохраняясь ко взрослому периоду примерно у четверти больных. Последними компенсируются нарушения внимания. Начало улучшения маловероятно до 12-летнего возраста. В подростковом периоде у больных сравнительно с популяцией ниже уровень социальных навыков и самооценки, выше употребление алкоголя и наркотиков, больше суицидных попыток, соматизирующих расстройств и конфликтов с законом. Все это, возможно, является осложнением, а не присущими расстройству чертами.

У 25% взрослых больных определяется диссоциальное расстройство личности, таким образом, по мере продвижения в подростковый возраст повышается относительный удельный вес компонента диссоциальности поведения в структуре синдрома. Впрочем, многолетние катамнестические наблюдения не выявляют в этом отношении достоверных различий по сравнению с контрольными группами здоровых.

В целом, гиперкинетический синдром является хорошим примером того, как биологически обоснованное расстройство может модифицироваться психосоциальными влияниями и как генетические и неврологические факторы, доминирующие на ранних этапах развития, со временем перекрываются факторами среды.

Диагноз

Следует учитывать, что отчетливые нарушения внимания и моторики должны быть представлены достаточно долго, в разнообразных ситуациях и без причинной связи с другими заболеваниями (аутизм, аффективные синдромы).

Для диагностики гиперкинетического расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям.

1) Нарушения внимания . В течение не менее шести месяцев должно наблюдаться не менее шести признаков данной группы в выраженности, несовместимой с нормальным этапом развития ребенка. Дети:

• не в состоянии выполнить школьное или иное задание без ошибок, вызванных невнимательностью к деталям,
• нередко не в состоянии довести до конца выполняемую работу или игру,
• часто не слушают, что им говорят,
• обычно не могут следовать разъяснениям, необходимым для выполнения школьных или иных заданий (но не вследствие оппозиционного поведения или того, что не поняли инструкции),
• часто не в состоянии правильно организовать свою работу,
• избегают нелюбимую работу, требующую настойчивости, усидчивости,
• часто теряют предметы, важные для выполнения каких-то заданий (письменные принадлежности, книги, игрушки, инструменты),
• обычно отвлекаемы внешними стимулами,
• часто забывчивы в повседневной деятельности.

2) Гиперактивность . В продолжение не менее шести месяцев отмечается по меньшей мере три из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:

• часто размахивают руками и ногами или вертятся на сиденьях,
• покидают свое место в классной комнате или других ситуациях, в которых ожидается усидчивость,
• бегают вокруг или карабкаются куда-либо в неадекватных для этого ситуациях,
• часто шумны в играх или неспособны к тихому времяпрепровождению,
• демонстрируют стойкий рисунок излишней двигательной активности, неконтролируемой социальным контекстом или запретами.

3) Импульсивность . В продолжение не менее шести месяцев наблюдается не менее одного из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:

• часто выскакивают с ответом, не дослушав вопроса,
• часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях,
• часто перебивают или мешают другим (например, вмешиваясь в разговор или игру),
• часто излишне многословны, не реагируя адекватно на социальные ограничения.

4) Начало расстройства в возрасте до 7 лет ;
5) выраженность симптомов : объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы постоянного наблюдения (например, не только дома, но и в школе или клинике), т.к. рассказы родителей о поведении в школе могут быть недостоверны;
6) симптомы вызывают отчетливые нарушения социального, учебного или производственного функционирования;
7) состояние не соответствует критериям общих расстройств развития (F84), аффективного эпизода (F3) или тревожного расстройства (F41).

Для диагностики нарушения активности и внимания F90.0 состояние должно соответствовать общим критериям гиперкинетического расстройства F90, но не критериям расстройства социального поведения F91. Для диагностики гиперкинетического расстройства поведения F90.1 состояние должно соответствовать как общим критериям гиперкинетического расстройства, так и критериям расстройства социального поведения.

Дифференциальный диагноз . В возрасте до 3 лет гиперкинетическое расстройство может быть трудно отличимо от нормальных проявлений активного темперамента, поэтому диагноз обычно ставится позже. Гиперактивность и повышенная отвлекаемость как черты тревожных эпизодов в отличие от гиперкинетического расстройства носят очерченный во времени характер. Под действием социального стресса больные с гиперкинезом могут обнаруживать вторичные депрессивные проявления, отличимые от истинных депрессий благодаря отсутствию двигательной заторможенности и социальной изоляции.

В особой тщательности нуждается отграничение расстройства от психотических состояний, поскольку психотические симптомы в случаях психозов усиливаются при применении психостимулирующих средств, благотворно действующих в случаях истинного гиперкинетического расстройства. Высокие степени дефицита внимания могут создать внешнее впечатление загруженности психотическими переживаниями. Уровень активности и импульсивности при рассматриваемом расстройстве носит более постоянный характер сравнительно с менее предсказуемым поведением больных психозами. Подозрение на психоз должно усиливаться при несоответствии течения ожидаемому при гиперкинетическом расстройстве (прогрессирующее улучшение).

Снижение внимания и гиперактивность могут сопровождать нарушения зрения и слуха, неврологические заболевания (хорея Сиденгама), кожная патология (экземы). Гиперкинезы характерны для больных с синдромом Туретта, свыше половины из них отличаются двигательной заторможенностью.

Лечение

В легких случаях расстройства может оказаться достаточной оптимизация внешних условий пребывания ребенка, его пребывание в небольшой школьной группе, желательно с самообслуживанием в классе, продуманным рассаживанием детей. Здесь многое определяет педагог, который может адекватно структурировать наблюдение за ребенком и уделять ему достаточно индивидуального внимания. Родителям следует объяснить, что вседозволенность и освобождение от ответственности не полезны для ребенка. Их также следует обучить созданию предсказуемой для него системы поощрений и наказаний, методам более четкого подкрепления желательного и торможения нежелательного поведения. Комната ребенка должна быть выкрашена в успокаивающие цвета, обставлена простой и прочной мебелью. Следует ограничивать число приходящих друзей и используемых одновременно игрушек, избегать большого скопления людей, поощрять игры и занятия, требующие терпения и использования тонкой моторики.

В более серьезных случаях необходимой является лекарственная терапия. Ее проведению должна предшествовать индивидуальная выработка мотивации к ней. Ребенок не должен ассоциировать ее с одним из средств контроля над собой, против которого он постоянно протестует. Он должен понять, что лекарства «на его стороне» и помогут лучше справляться с нелюбимыми занятиями, учебой.

Наиболее эффективным препаратом зарекомендовал себя метилфенидат (риталин), вызывающий улучшение состояния у примерно 75% больных как детского, так и подросткового возраста. Положительные изменения могут наблюдаться уже через полчаса после первого приема, устойчивый эффект в течение 10 суток. Начальная доза 5 мг утром повышается на 5 мг каждые 3 дня с приемом утром и днем, средняя суточная доза в зависимости от эффекта составляет 10 - 60 мг. Препарат пролонгированного (8 часов) действия удобен при нежелании больного принимать его в школе, однако несколько менее эффективен, вероятно, в силу повышения фармакодинамической толерантности. Последняя в любом случая дает о себе знать после непрерывного приема в течение года, что поднимает вопрос о переходе на другой стимулирующий препарат. Риталин может способствовать манифестации маскированного синдрома Туретта, поэтому тики в анамнезе и наследственная отягощенность этим заболеванием являются противопоказанием для его применения.

Декстроамфетамин (декседрин) оказывает действие в течение 6 часов, рекомендуется к приему в суточной дозе 5 - 40 мг. Для стимуляторов характерен эффект «отката», некоторого усиления поведенческих симптомов и возможного появления тиков после времени окончания фармакологического эффекта полученной дозы. Этого эффекта лишены три-циклические антидепрессанты (мелипрамин 0,3 - 2 мг/кг в сутки, дезипрамин), действие которых длится свыше 24 часов. Показаниями для использования антидепрессантов являются чрезмерность эффекта «отката» и побочных действий стимуляторов, подозрение на пристрастие к ним, желательность однократного в сутки приема препарата, комор-бидность с депрессивным синдромом и высокая наследственная отягощенность аффективной патологией. Потенциальный кар-диотоксический эффект мелипрамина ограничивает его применение возрастом не младше 6 лет.

Следующим препаратом выбора является пемолин (цилерт), агонист допамина, фармакодинамически активный в течение 12 часов, что делает возможным однократный прием в сутки. Стабильное улучшение наблюдается на суточной дозе свыше 50 мг, предельная суточная доза около 100 мг. Возможными осложнением пемолина могут стать гепатотокси-ческий эффект, провоцирование хореоатетоидных движений и моторных тиков.

При отсутствии эффекта, наблюдаемого в 20% случаев, нежелании родителей допустить медикацию, побочных эффектах стимуляторов в виде бессонницы, головных болей, задержке увеличения роста и веса, препаратами выбора могут быть клонидин (под контролем давления), карбамазепин (возможным осложнением является лейкопения), бупропион.

Ингибиторы МАО продемонстрировали хорошую эффективность в терапии гиперактивности, однако их применение ограничено в связи с невозможностью положиться на больных в соблюдении свободной от тирамина диеты и соответствующим риском гипертензивных реакций.

Низкие дозы нейролептиков (аминазин 10 - 50 мг в сутки в 4 приема) могут быть вариантом выбора, однако они дают неспецифический эффект, кроме того, побочные действия делают их малопригодными к длительному применению. Бензодиазепинов и барбитуратов следует избегать, поскольку они усиливают психомоторное возбуждение. В меньшей степени этот эффект свойственен хлоралгидрату и дифенгидрамину (бенадрилу), поэтому эти препараты могут использоваться для вызывания ночного сна.

При проведении лекарственной терапии желательной является ежедневная телефонная связь со школьным персоналом, периодическое прекращение приема препаратов для решения вопроса о необходимости его продолжения.

Программы поведенческой терапии гиперактивности более эффективны, чем плацебо, в особенности в отношении коррекции агрессивности поведения, но не более эффективны по сравнению с психофармакотерапией. Они более дороги, т.к. требуют большого времени участия терапевтов и педагогов, поэтому их использование как альтернативы психостимуляторов возможно лишь при невозможности применения последних.

Приемы когнитивной психотерапии в состоянии снизить дефицит внимания, но также уступают по эффективности лекарственным препаратам. Их основные задачи - выработка внутренней речи, способности формулировать для себя инструкции и видеть свои ошибки, а не смотреть на них. В целом полезной является дополнительная педагогическая помощь, хотя ее эффект и не распространяется за пределы ситуации обучения. Эффективность различных диетических приемов в лечении гиперактивности пока убедительно не продемонстрирована.

Психофармакологические средства не всегда обеспечивают повышение успеваемости в школе (даже при снижении дефицита внимания), но могут устранить диссоциальность в поведении и улучшить качество взаимоотношений с окружающими. Они создают предпосылки для повышения социального приспособления, но сами по себе не определяют, произойдет ли оно. При изолированном использовании они неэффективны относительно более сложных интегративных аспектов психического функционирования и развития, поэтому наиболее результативной является мультимодальная терапия, включающая психофармакологический, психопедагогический и психотерапевтический подходы. Проведение ее, однако, несколько ограничено низкой мотивацией больных и относительной малодоступностью.

Данная группа расстройств характеризуется ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства в выполнении любых заданий. Поведенческие особенности проявляются в любых ситуациях и постоянны во временном интервале.

Этиология / патогенез

Гиперкинетические расстройства возникают обычно в первые 5 лет жизни. Их главными особенностями являются отсутствие настойчивости в познавательной деятельности, тенденция переходить от одного задания к другому, не завершая ни одного из них; чрезмерная, но непродуктивная активность. Эти характеристики сохраняются в школьном возрасте и даже во взрослой жизни. Гиперкинетичные дети часто безрассудны, импульсивны, склонны попадать в затруднительные ситуации из-за необдуманных действий. Взаимоотношения со сверстниками и взрослыми нарушены, без чувства дистанции.
Вторичные осложнения включают дисоциальное поведение и сниженное чувство собственного достоинства. Часто наблюдаются сопутствующие трудности в освоении школьных навыков (вторичная дислексия, диспраксия, дискалькулия и другие школьные проблемы).

Диагноз

Наиболее трудно дифференцировать от расстройств поведения. Однако если имеется большинство критериев гиперкинетического расстройства, то следует ставить его диагноз. Когда имеются признаки выраженной общей гиперактивности и расстройств поведения, ставится диагноз «гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).
Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств (F40 - F43, F93), на--рушений настроения (F30-F39). Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Двойной диагноз возможен тогда, когда имеется отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства и, например, нарушений настроения.
Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

Симптомы

Основные признаки - нарушения внимания и гиперактивность, проявляющиеся в различных ситуациях - дома, в детских и лечебных учреждениях. Характерна частая смена и прерывание любой деятельности, без попыток ее завершить. Такие дети чрезмерно нетерпеливы, неусидчивы. Они могут вскакивать с места во время любой работы, чрезмерно болтать и шуметь, ерзать... Диагностически значимым является сравнение поведения таких детей с другими детьми данной возрастной группы.
Сопутствующие клинические характеристики: расторможенность в социальном взаимодействии, безрассудство в опасных ситуациях, бездумное нарушение социальных правил, прерывание занятий, необдуманные и неправильные ответы на вопросы. Довольно часто наблюдаются нарушения обучения и двигательная неуклюжесть. Они должны кодироваться под рубрикой (F80-89) и не должны являться частью данного расстройства.
Наиболее ярко клиника расстройства проявляется в школьном возрасте. У взрослых гиперкинетическое расстройство может проявляться в дисоциальном личностном расстройстве, токсикомании или другом состоянии с нарушениями социального поведения.

Лечение

Амбулаторное лечение - при легких проявлениях гиперкинетических расстройств. При невозможности купирования симптоматики в амбулаторных условиях, при затяжном течении и стойкой школьной дезадаптации - лечение в условиях стационара.

Прогноз

При большинстве форм эмоциональных расстройств прогноз благоприятный.

Примечание: Исследовательский диагноз гиперкинетического расстройства требует отчетливого наличия анормальных уровней невнимательности, гиперреактивности и беспокойства, которые являются общей характеристикой, проявляющейся в разных ситуациях и сохраняющейся во времени, что можно установить при прямом наблюдении и что не обусловлено другими расстройствами, такими как аутизм или аффективные расстройства.

G1. Невнимательность. По меньшей мере 6 симптомов невнимательности из числа следующих сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1) часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;

2) часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

3) часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;

4) ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);

5) часто нарушена организация заданий и деятельности;

6) часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;

7) часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;

8) часто легко отвлекается на внешние стимулы;

9) часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

G2. Гиперактивность. По меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1) часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;

2) покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;

3) часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);

4) часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в тихом проведении досуга;

5) обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

G3. Импульсивность. На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1) часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

2) часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

3) часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);

4) часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

G4. Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.

G5. Общий характер расстройства. Приведенные критерии должны выявляться не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательности и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клинике. (Для выявления кросс-ситуационного характера расстройства обычно требуется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны.)

G6. Симптомы в G1-G3 вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функционировании.

G7. Расстройство не отвечает критериям общих расстройств развития (F84-), маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или тревожных расстройств (F41-).

Примечание

Многие авторитетные психиатры выделяют также состояния, которые являются допороговыми по отношению к гиперкинетическому расстройству. Дети, отвечающие остальным критериям кроме гиперактивности и импульсивности соответствуют понятию дефицита внимания; наоборот, при недостаточности критериев нарушения внимания, но наличии других критериев речь идет о расстройстве активности. Аналогичным образом, при выявлении необходимых критериев лишь в единственной ситуации (например, только дома или только в классе) можно говорить о специфичном для дома или специфичном для школы расстройстве. Эти состояния пока не включены в основную классификацию из-за недостаточной эмпирической предикционной валидации, а также из-за того, что многие дети с допороговыми расстройствами обнаруживают и другие синдромы (такие как оппозиционно-вызывающее расстройство, F91.3) и должны кодироваться в соответствующих рубриках.

"F90" Гиперкинетические расстройства

Эта группа расстройств характеризуется: ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени.Считают, что конституциональные нарушения играют решающую роль в генезе этих расстройств, но знание специфической этиологии пока отсутствует. В последние годы для этих синдромов предлагался диагностический термин "расстройство дефицита внимания". Здесь он не использован потому, что предполагает знание о психологических процессах. которого все еще нет в распоряжении, он предполагает включение сюда тревожных, поглощенных раздумьями или "мечтательных" апатичных детей, проблемы которых, вероятно, другого рода. Однако ясно, что с точки зрения поведения, проблемы невнимания составляют главный признак гиперкинетических синдромов.

Гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в процессе развития (обычно в первые 5 лет жизни). Их главными характеристиками являются недостаточная настойчивость в деятельности, требующей когнитивных усилий и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмерной активностью. Эти недостатки обычно сохраняются во время школьных лет и даже во взрослой жизни, но у многих больных наблюдается постепенное улучшение в плане активности и внимания.

С этими расстройствами могут сочетаться некоторые другие нарушения. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получают дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно вызывающего, нарушения правил. Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, с отсутствием нормальной осторожности и сдержанности; другие дети их не любят и они могут становиться изолированными. Обычными являются когнитивные нарушения и непропорционально часты специфические задержки в моторном и речевом развитии.

Вторичные осложнения включают диссоциальное поведение и заниженное чувство собственного достоинства. Отмечается значительное совпадение гиперкинезии с другими проявлениями брутального поведения, таким как "несоциализированное расстройство поведения". Тем не менее, современные данные подтверждают выделение группы, в которой гиперкинезии является главной проблемой.

Гиперкинетические расстройства встречаются у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек. Частыми являются сопутствующие трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы).

Диагностические указания:

Кардинальными признаками, необходимыми для диагноза, являются нарушенное внимание и гиперактивность, они должны выявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в больнице). Нарушенное внимание проявляется преждевременным прерыванием заданий, когда занятие остается неоконченным. Дети часто меняют одну деятельность на другую, по-видимому, теряя интерес к одной задаче вследствие того, что они отвлекаются на другую (хотя лабораторные данные обычно не выявляют необычную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагностировать, только если они чрезмерны для возраста ребенка и коэффициента его умственного развития.

Гиперактивность предполагает чрезмерную нетерпеливость, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия. Это может, в зависимости от ситуации, включать в себя бегание и прыгание вокруг; или вскакивание с места, когда полагается сидеть; или чрезмерную болтливость и шумливость; или ерзание и извивание. Стандартом для суждения должно быть то, что активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта поведенческая особенность становится наиболее очевидной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведения.

Нарушенное внимание и гиперактивность должны быть в наличии; кроме того, они должны отмечаться более чем в одной ситуации (например, дом, класс, клиника).

Сопутствующие клинические характеристики не достаточны и даже не необходимы для диагноза, но подтверждают его; расторможенность в социальных взаимоотношениях; безрассудство в ситуациях, представляющих некоторую опасность; импульсивное нарушение социальных правил (об этом свидетельствует то, что ребенок вторгается или прерывает занятия других или преждевременно сбалтывает ответы на вопросы, до того, как они закончены, или ему трудно ждать в очереди), - все они являются характеристиками детей с этим расстройством.

Нарушения обучения и двигательная неуклюжесть встречаются с высокой частотой; в случае их наличия они должны кодироваться отдельно (под рубрикой F80 - F89), но они не должны являться частью настоящего диагноза гиперкинетического расстройства.

Симптомы расстройства поведения не являются критерием исключения или включения для основного диагноза; но их наличие или отсутствие составляет главную основу для подразделения расстройства (смотри ниже).

Характерные проблемы поведения должны иметь раннее начало (до возраста 6 лет) и длительную продолжительность. Однако до возраста поступления в школу гиперактивность тяжело распознать вследствие разнообразных вариантов нормы: только крайние уровни гиперактивности должны вести к диагнозу у детей дошкольного возраста.

Во взрослой жизни диагноз гиперкинетического расстройства все еще может быть сделан. Основание для постановки диагноза то же самое, но внимание и деятельность следует рассматривать со ссылкой на соответствующие нормы, связанные с процессом развития. Если гиперкинезия существовала с детского возраста, но в последующем сменилась другими состояниями, такими, как диссоциальное личностное расстройство или злоупотребление токсическими веществами, тогда следует кодировать текущее состояние, а не прошлое.

Дифференциальный диагноз:

Часто речь идет о смешанных расстройствах и в таком случае диагностическое предпочтение следует отдавать общим расстройствам развития, если таковые имеют место. Большую проблему в дифференциальном диагнозе представляет дифференциация от расстройства поведения. Гиперкинетическому расстройству, когда удовлетворяются его критерии, следует отдавать диагностическое предпочтение перед расстройством поведения. Однако, более легкие степени гиперактивности и невнимательности являются общими при нарушениях поведения. Когда имеются и признаки гиперактивности, и расстройство поведения, то в случае если гиперактивность тяжелая и носит общий характер, следует диагностировать "гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1).

Дальнейшая проблема состоит в том, что гиперактивность и невнимательность (совсем иные, чем те, что характеризуют гиперкинетическое расстройство) могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств. Таким образом, беспокойство, являющееся проявлением ажитированного депрессивного расстройства, не должно вести к диагнозу гиперкинетического нарушения. Сходным образом, беспокойство, нередко являющееся проявлением тяжелой тревоги, не должно вести к диагнозу гиперкинетического расстройства. Если выявляются критерии одного из тревожных расстройств (F40.-, F43.- или F93.х) то им следует отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическим расстройством, за исключением случаев, когда ясно, что помимо сочетающегося с тревогой беспокойства, отмечается дополнительное присутствие гиперкинетического расстройства.Аналогично, если встречается критерий для нарушения настроения (F30 - F39), гиперкинетическое расстройство не должно диагностироваться дополнительно только в связи с тем, что нарушена концентрация внимания и отмечается психомоторная ажитация. Двойной диагноз должен быть сделан только тогда, когда ясно, что здесь отдельно имеется симптоматика гиперкинетического расстройства, не являющегося просто частью нарушений настроения.

Острое начало гиперкинетического поведения у ребенка школьного возраста более вероятно обусловлено некоторыми видами реактивного расстройства (психогенного или органического), маниакальным состоянием, шизофренией или неврологическим заболеванием (например, ревматической лихорадкой).

Исключаются:

Общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-);

Тревожные расстройства (F40.- или F41.х);

Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0);

Расстройства настроения (аффективные расстроойства) (F30 - F39);

Шизофрения (F20.-).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)

Общая информация

Краткое описание

представляет собой группу сложных поведенческих нарушений, характеризующихся наличием определенного числа признаков по трем категориям: невнимание, импульсивность и гиперактивность (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) с наличием критериев расстройства социального поведения.

Протокол "Гиперкинетическое расстройство поведения"

Код по МКБ 10: F 90.1

Классификация

Клиническая классификация по степени тяжести - легкая, выраженная.

Диагностика

Диагностические критерии

Для диагностики гиперкинетического расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:

1. Нарушение внимания. В течение не менее шести месяцев должно наблюдаться не менее шести признаков данной группы в выраженности, несовместимой с нормальным этапом развития ребенка. Дети:
- не в состоянии выполнить школьное или иное задание без ошибок, вызванных невнимательностью к деталям;
- нередко не в состоянии довести до конца выполняемую работу или игру;
- часто не слушают, что им говорят;
- обычно не могут следовать разъяснениям, необходимым для выполнения школьных или иных заданий (но не вследствие оппозиционного поведения или того, что не поняли инструкции);
- часто не в состоянии правильно организовать свою работу;
- избегают нелюбимую работу, требующую настойчивости, усидчивости;
- часто теряют предметы, важные для выполнения каких-то заданий (письменные принадлежности, книги, игрушки, инструменты);
- обычно отвлекаемы внешними стимулами;
- часто забывчивы в повседневной деятельности.

2. Гиперактивность. В продолжение не менее шести месяцев отмечаются по меньшей мере три из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:
- часто размахивают руками и ногами или вертятся на сиденьях;
- покидают свое место в классной комнате или других ситуациях, в которых ожидается усидчивость;
- бегают вокруг или карабкаются куда-либо в неадекватных для этого ситуациях;
- часто шумны в играх или неспособны к тихому времяпрепровождению;
- демонстрируют стойкий рисунок излишней двигательной активности, неконтролируемой социальным контекстом или запретами.

3. Импульсивность. В продолжение не менее шести месяцев наблюдается не менее одного из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:
- часто выскакивают с ответом, не дослушав вопроса;
- часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
- часто перебивают или мешают другим (например, вмешиваясь в разговор или игру);
- часто излишне многословны, не реагируя адекватно на социальные ограничения.

4. Начало расстройства в возрасте до 7 лет.

5. Выраженность симптомов: объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы постоянного наблюдения (например, не только дома, но и в школе или клинике), т.к. рассказы родителей о поведении в школе могут быть недостоверны.

6. Симптомы вызывают отчетливые нарушения социального, учебного или производственного функционирования.

7. Состояние не соответствует критериям общих расстройств развития (F84), аффективного эпизода (F3) или тревожного расстройства (F41).

Жалобы и анамнез

1. Нарушения внимания включают:
- неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении;
- снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете;
- частые забывания того, что нужно сделать;
- повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое;
- еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно.

2. Импульсивность - неспособность устанавливать причинно-следственные связи, вследствие чего ребенок не в состоянии предвидеть последствия своих поступков:
- неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно;
- частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков;
- «влезаниями» в разговор или работу других детей;
- неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т. д.;
- частыми драками с другими детьми (причина - не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать).
С возрастом могут быть - недержание мочи и кала; в начальных классах - излишняя активность в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования учителя (при том, что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость.

3. Гиперактивность повышена, нарушение поведения, преднамеренные социальные расстройства, диссоциальное расстройство личности. В старшем детском и подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность и поведенческие расстройства выраженнее и заметнее.

Физикальные обследования: неврологический статус - нарушения координации в виде нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом); поведенческие расстройства; эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам); отношения с окружающими нарушены и со сверстниками, и со взрослыми; парциальные задержки развития несмотря на нормальный IQ в виде дислексии, дисграфии, дискалькулии. Могут быть нарушения засыпания, энурез.

Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи без патологии.

Инструментальные исследования:

1. Электроэнцефалография.

Характерны изменения: избыточная медленноволновая активность в передне-центральных отведениях; билатерально-синхронная, медленноволновая активность в задних отведениях; появление не характерной для данного возраста активности; большая представленность тета-ритма в фоновой записи; высокоамплитудная ЭЭГ; появление вспышек тета-активности в затылочных отведениях.

2. КТ и МРТ данные. Характерны изменения: незначительные субатрофические изменения в лобных и височных долях; незначительное расширение субарахноидального пространства; незначительное расширение желудочковой системы; асимметрия базальных структур (левое хвостатое ядро меньше правого).

Показания для консультаций специалистов:

1. Психолог для проведения психологической диагностики и коррекции.

2. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры.

3. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.

4. Окулист для определения состояния глазного дна.

5. Ортопед для исключения ортопедической патологии.

6. Сурдолог для определения остроты слуха.

Минимум обследования при направлении в стационар:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

АЛТ, АСТ;

Кал на я/г.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Электроэнцефалография.

3. Осмотр психолога, логопеда.

4. Компьютерная томография головного мозга.

5. Осмотр окулиста.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Магнитно-резонансная томография головного мозга.

2. Осмотр ортопеда.

3. Осмотр сурдолога.

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Манифестация	Клиника	Этиопатогенетические факторы
СДВГ	До 8 лет	Импульсивность, нарушение внимания, гиперактивность, интеллектуальное развитие по возрасту, моторная неловкость, дислексия, дисграфия, дискалькулия	Генетические, перинатальные, психосоциальные факторы
Гиперкинетическое расстройство поведения	Манифестация до 7 лет	Гиперактивность, импульсивность, агрессивность, отвлекаемость, интеллектуальное развитие по возрасту, моторная неловкость, дислексия, дисграфия, дискалькулия плюс критерии расстройства социального поведения	Биологические факторы, продолжительная эмоциональная депривация; психосоциальные стрессы
Психоорганический синдром	После 8 лет	Признаки интеллектуальной недостаточности различной степени: снижение интеллектуальной продуктивности вследствие резкой истощаемости внимания, недостаточности памяти, критичности, беспечности, недостаточность познавательных интересов при высоких возможностях абстрагирования, инертность мышления, затруднения переключаемости, однообразие поведения	Перинатальные и психосоциальные факторы
Депрессии	12-15 лет	Снижение фона настроения, поведенческие расстройства, двигательная заторможенность, социальная изоляция	Биологические факторы, психосоциальные факторы
Снижение остроты слуха, зрения	С рождения	Поведенческие расстройства, гиперактивность, снижение внимания, патология органов слуха и зрения со снижением остроты	Биологические и экзогенные факторы

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения

Цели консервативного лечения:

1. Коррекция нервно-психического статуса пациентов.

2. Обеспечить больному социальную адаптацию.

3. Определить степень расстройства поведения и обеспечить подбор терапии.

Немедикаментозное лечение

Просветительная работа для родителей и ребенка, объяснить особенности заболевания, обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т. п. Если ребенку трудно учиться в обычном классе, его переводят в специализированный класс (коррекционный). Оптимизация внешних условий пребывания ребенка в коллективе, его пребывание в небольшой школьной группе, желательно с самообслуживанием в классе, продуманным рассаживанием детей.

Соблюдение режима дня, педагогическая коррекция, создание психологического комфорта;

Когнитивная психотерапия;

Занятия с психологом;

ЛФК в группе;

Массаж шейно-воротниковой зоны;

Физиолечение;

Кондуктивная педагогика;

Занятия с логопедом.

Медикаментозное лечение

1. Метилфенидат принимают 1-3 раза в сутки (в зависимости от формы): утром однократно при пролонгированных формах (пролонгированного высвобождения), при форме немедленного высвобождения - утром, в полдень и, по возможности, после школы. Одна из сложностей заключается в том, что слишком поздний дневной прием препарата может нарушить сон. Доза метилфенидата - 10-60 мг/сут. внутрь, дозу следует подбирать индивидуально, исходя из потребностей конкретного больного и его реакции на лечение. Прием препарата по 18 мг один раз в сутки, утром запивая жидкостью (нельзя разламывать, разжевывать), с последующим повышением по 18 мг еженедельно, но не более 54 мг/сут.

Подбор препарата производится пока не будет достигнут максимальный терапевтический эффект или не разовьются побочные эффекты - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница (обычно - при позднем приеме). В случае парадоксального усиления симптомов или других нежелательных явлений дозу препарата необходимо снизить, и потом только отменить. Физическая зависимость от психостимуляторов у детей обычно не развивается. Толерантность также не характерна; как кратковременное явление она возможна в начале лечения, но обычно устраняется при повышении дозы.

2. Нейролептики: хлорпротиксен, тиоридазин показаны при выраженной гиперактивности и агрессивности.

3. Антидепрессанты при вторичной депрессии: флуоксетин, мелипрамин.

4. Транквилизаторы при неэффективности вышеописанного лечения: грандаксин, клоразепат.

5. Применяют также противосудорожные нормотимические средства (фенитоин-дифенин, карбамазепин и вальпроевую кислоту).

6. При непереносимости психостимуляторов показана ноотропная терапия: глицин, пантокальцин, ноофен.

7. Антиоксидатная терапия: оксибрал, актовегин, инстенон.

8. Общеукрепляющая терапия: витамины группы В, фолиевая кислота, препараты магния.

Профилактические мероприятия:

Улучшение качества жизни;

Хорошая переносимость препаратов;

Профилактика побочных действий психостимуляторов, антиконвультантов;

Педагогический контроль;

Создание психологического комфорта в семье;

При проведении лекарственной терапии - ежедневная телефонная связь со школьным персоналом, периодическое прекращение приема препаратов для решения вопроса о необходимости его продолжения;

При неэффективности лекарственной терапии возможно применение программы поведенческой терапии с участием психотерапевтов, педагогов-специалистов.

Дальнейшее ведение: диспансерный учет у невропатолога по месту жительства, при приеме психостимуляторов необходимо контролировать качество сна, за побочными эффектами; при приеме антидепрессантов - контроль ЭКГ при учащенном сердцебиении; при приеме антиконвульсантов - биохимический анализ крови - АЛТ, АСТ; создание оптимальных условий для нормального обучения, успешной социализации ребенка и воспитания самоконтроля.

Основные медикаменты:

1. Метилфенидат - концерта, таблетки пролонгированного высвобождения по 18 мг, 36 мг, 54 мг

2. Флуоксетина гидрохлорид, капсулы 20 мг

3. Хлорпротиксен, таблетки по 0,015 и 0,05

4. Тиоридазин (сонапакс), драже по 0,01, 0,025 и 0,1

5. Конвулекс, капли для приема внутрь с дозирующей капельницей, 300 мг/мл, 1 капля 10 мг, 1 мл =30 капель=300 мг

6. Конвулекс, таблетки пролонгированного действия 300 и 500 мг

7. Карбамазепин, таблетки 200 мг

8. Винкамин (оксибрал), капсулы 30 мг

9. Актовегин, ампулы по 80 мг

10. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%

11. Магне В6, таблетки

12. Цианкобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг

13. Тиамин бромид, ампулы 1 мл 5%

14. Клоразепат (транксен), капсулы 0,01 и 0,005

Дополнительные медикаменты:

1. Грандаксин, 50 мг

2. Мебикар, таблетки 300 мг

3. Имипрамин (мелипрамин), 25 мг

4. Танакан, таблетки 40 мг

5. Пантокальцин, таблетки 0,25

6. Нейромультивит, таблетки

7. Фолиевая кислота, таблетки 0,001

8. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг

9. Глицин, таблетки

10. Ноофен, таблетки 0,25

11. Дифенин, таблетки 0,117

Индикаторы эффективности лечения:

1. Повышение уровня активного внимания.

2. Улучшение поведения.

3. Снижение уровня импульсивности, агрессивности.

4. Повышение школьной успеваемости, самостоятельности.

Госпитализация

Показания к плановой госпитализации: нарушение внимания, расторможенность, моторная неловкость, забывчивость, невнимание к деталям, отсутствие самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности, школьная дезадаптация и неуспеваемость, диссоциальность, вторичные депрессивные проявления.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. «Неврология» под редакцией М. Самуэльса, 1997 г. Петрухин А.С. Неврология детского возраста, Москва 2004 «Психиатрия» под редакцией Р. Шейдер, 1998 г. «Клиническая психиатрия» под редакцией В.Д.Вид, Ю.В.Попов. СПб. - 2000.

Информация

Список разработчиков:

№	Разработчик	Место работы	Должность
	Кадыржанова Галия Баекеновна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3	Заведующая отделением
	Серова Татьяна Константиновна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1	Заведующая отделением
	Мухамбетова Гульнара Амерзаевна	КазНМУ, кафедра нервных болезней	Ассистент, кандидат медицинских наук
	Балбаева Айым Сергазиевна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение № 3	Врач-невропатолог

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.