ИННОВАЦИИ В ОЦЕНКЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ INNOVATIONS IN EVALUATION OF COGNITIVE FUNCTIONS
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
И. В. ТАРАСОВА, О. А. ТРУБНИКОВА, И. Н. КУХАРЕВА, О. Л. БАРБАРАШ
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия
В настоящей статье описываются методические подходы к диагностике когнитивных нарушений (КН), в том числе послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКд), общепринятых и используемых в повседневной практике ФгБНУ НИИ КПССЗ. Подчеркивается важность и необходимость адекватной и своевременной диагностики пред- и послеоперационных КН с помощью как скриннинговых нейропсихологических шкал, так и специализированных тестов. Показана значимость проблемы ПОКд для выбора терапевтической тактики и оценки эффективности проводимой терапии. Особое внимание в этом отношении должно быть уделено больным с планируемой операцией на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Ключевые слова: послеоперационная когнитивная дисфункция, ишемия мозга, коронарное шунтирование, искусственное кровообращение.
METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE DIAGNOSIS OF POSTOPERATIVE COGNITIVE DYSFUNCTION IN CARDIAC SURGERY CLINIC
I. V. TARASOVA, O. A. TRUBNIKOVA, I. N. KUKHAREVA, O. L. BARBARASH Federal State Budgetary Scientific Institution Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia
This article describes the methodological approaches to the diagnosis of cognitive dysfunctions (CD), including postoperative cognitive dysfunction (PoCD), accepted and used in everyday practice of Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular diseases, Kemerovo. the importance and the need for adequate and timely diagnosis of the pre- and postoperative CD, using both screening neuropsychological scales and specialized tests. the importance of the PoCD to choose treatment strategies and evaluate the effectiveness of the therapy was shown. Particular attention in this regard should be given to patients with a planned heart surgery with cardiopulmonary bypass (CPB).
Key words: postoperative cognitive dysfunction, cerebral ischemia, on-pump coronary artery bypass grafting.
В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) лидирует среди сердечно-сосудистых заболеваний не только в структуре смертности, но также и инвалидизации лиц трудоспособного возраста России . Имеющиеся методы хирургического лечения ИБС (чрескожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование (КШ), несомненно, снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но не менее актуальным вопросом остается повышение и сохранение качества жизни пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на сердце .
Операция КШ - один из наиболее эффективных методов хирургического лечения ИБС, при этом ИК традиционно широко используется при проведении таких операций . Не всегда пациенты и их родственники остаются довольны результатами проведенного вмешательства, так как зачастую в послеоперационном периоде происхо-
дят негативные изменения когнитивного статуса . Вследствие ухудшения когнитивных функций складывается неверное представление пациента о реальной пользе перенесенной операции, и возникают сомнения по поводу ее целесообразности. Учитывая, что Россия стремится к конкурентоспособности в области кардиохирургии по отношению к ведущим клиникам Европы и мира, необходимо стремиться не только к снижению клинических проявлений ИБС, но и предотвращению развития тех динамических расстройств со стороны центральной нервной системы, одним их которых является ПОКД. Профилактику развития ПОКД необходимо начинать еще на догоспитальном этапе, в период амбулаторной подготовки пациента к операции. Особенно это касается категории кардиохирургических больных трудоспособного возраста, у которых послеоперационные изменения психической сферы затруд-
няют успешную послеоперационную реабилитацию, снижают социальную активность, а также вероятность возврата к трудовой деятельности. А тяжелое поражение когнитивных функций часто является причиной инвалидизации больного . Именно с развитием когнитивного дефицита связывают огромные социально-экономические потери, которые несет общество ввиду удлинения сроков госпитализации, увеличения числа осложнений и, как следствие, увеличения стоимости лечения. На сегодняшний день отсутствуют четкие алгоритмы подходов к медикаментозной коррекции и предотвращению ПОКД. Вместе с тем распространенность когнитивных расстройств в настоящий момент высока и отмечается тенденция к ее неуклонному росту .
Методы диагностики когнитивных нарушений
Под когнитивными функциями понимают наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира. Когнитивные функции связаны с интегративной или высшей нервной деятельностью головного мозга в целом. Когнитивные нарушения (дисфункции) (КН) - это субъективное или объективное ухудшение процессов получения, переработки и анализа информации вследствие поражения больших полушарий головного мозга. Нарушения когнитивных функций являются неспецифическими и отмечаются при многих заболеваниях головного мозга. Причинами когнитивных дисфункций могут быть возрастные инволютивные изменения головного мозга, дегенеративные и сосудистые нарушения (атеросклероз, артериальная гипертензия), нарушения психоэмоционального статуса (тревога, депрессия) и психопатология (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), различные соматические заболевания, в том числе инфекционные и воспалительные, дисметаболические расстройства (дислипидемия), а также опухоли головного мозга .
Пациентам, предъявляющим жалобы на нарушения памяти и других когнитивных функций, необходимо проведение нейропсихологическо-го обследования, позволяющего объективно выявить КН, определить их выраженность, а нередко и предположить возможную их причину. Исследование высших мозговых функций может включать в себя анализ состояния гностических процессов, праксиса (праксиса позы, пространственного, динамического, орального), речевых процессов (речи, чтения, письма) и зрительно-
пространственных функций, а также характеристику счета, памяти, внимания, интеллектуальной деятельности, эмоциональных реакций. Оценку полученных данных всегда следует проводить в сравнении с возрастной нормой и с учетом уровня образования. Показано, что более тяжелые когнитивные расстройства наблюдаются в группе лиц с низким уровнем образования . Дефекты диагностики КН прежде всего связаны с недостаточной информированностью населения. Бытует мнение, что снижение памяти и других когнитивных функций - это «нормальное» явление у пожилых людей, и обращаться по этому поводу за медицинской помощью не следует. В результате больной остается без лечения вплоть до развития крайне тяжелых нарушений с полной утратой навыков самообслуживания. Разумеется, таким больным помочь уже чрезвычайно сложно, в то время как на ранних стадиях заболевания применение адекватного лечения дает положительные результаты . Еще одна причина позднего распознавания КН - отсутствие у врачей необходимых знаний о методах диагностики КН. Между тем доказана важность простых клинико-психологических, так называемых скрининговых шкал деменции, если больной жалуется на снижение памяти и умственной работоспособности . Одной из таких шкал является краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) Mini-mental state examination (MMSE), которая была разработана M. F. Folstein, S. E. Folstein, P. R. Hugh в 1975 г. . Батарея лобной дисфункции Frontal Assessment Battery (FAB) была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSE может быть недостаточной .
В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности, напротив, снижается, прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов).
Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB.
Простым и высокоинформативным методом диагностики КН является тест рисования часов.
Выполнение данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеров-ской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. Для дифференциального диагноза данных состояний при неправильном самостоятельном рисунке больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгейме-ровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.
Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА) была разработана в качестве краткого скринингового инструмента для диагностики КН как альтернатива MMSE ввиду недостаточной чувствительности последней. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. МоСА делится на семь субтестов: образно-пространственные / исполнительные функции (5 баллов); именование предметов (3 балла); память (5 баллов для отсроченного воспроизведения); внимание (6 баллов); языковые навыки (3 балла); абстрактное мышление (2 балла), а также ориентацию (6 баллов). Один балл добавляется, если обследуемый имеет <12 лет общей продолжительности обучения. Было показано, что шкала МоСА более чувствительна, чем MMSE для обнаружения умеренных когнитивных нарушений в общей популяции .
Помимо скрининговых шкал существуют и более специфические тесты, направленные на диагностику нарушений в определенном когнитивном домене.
Для исследования свойств и характеристик внимания в клинической практике используют психологические пробы Бурдона (вычеркивание определенных букв или цифр из текста в течение 4-10 мин), Крепелина (сложение и вычитание чередующихся рядов цифр в течение 15 с), проба Шульте и т. д.
Память, как и внимание, относится к общим психическим явлениям, поскольку включена во все виды деятельности человека. В зависимости от вида психической деятельности, характера целей, времени хранения информации, выделяются разные виды и формы памяти. Нейропсихологи-
ческое исследование позволяет оценить состояние разных процессов памяти (запоминание, воспроизведение, забывание) и их основных механизмов, а также роль смысловой организации материала. Состояние памяти можно исследовать с помощью простой и доступной пробы на запоминание 10 слов или теста на запоминание 12 слов Гробера и Бушке. Особенность последней методики заключается в том, что она диагностирует расстройства свободного вспоминания, улучшаемого с помощью семантических подсказок.
Информативными являются также тесты Эб-бингауза (запоминание 10 бессмысленных слогов с последующим их воспроизведением в любой последовательности) и Лезера (аналогичное тесту Эббингауза запоминание 10 различных двузначных чисел).
Одной из причин ухудшения когнитивного статуса могут быть особенности психоэмоциональной сферы пациента . Наиболее часто встречающимся психоэмоциональным нарушением у больных с ИБС является тревога . Так, результаты исследования, проведенные О. В. Володиной, показали, что тревожная симптоматика выявляется у 77,58 % мужчин, страдающих ИБС . Также показано, что психические нарушения в предоперационном периоде - независимый предиктор неблагоприятного клинического прогноза течения послеоперационного периода КШ . Для оценки эмоциональной сферы могут использоваться шкалы оценки депрессии и тревоги, такие как шкала Спилбергера - Ханина. Тест позволяет оценить уровень личностной (как устойчивой характеристики) и реактивной тревожности (как состояние в данный момент) пациента . Для оценки выраженности депрессии используется опросник Бека. Этот опросник чувствителен к выявлению и изменению степени депрессивных расстройств и показал высокую эффективность при скрининго-вых и предварительных обследованиях в клинической практике. Несколько меньшей популярностью пользуется шкала депрессии Гамильтона .
Немаловажным является ранее показанное преимущество компьютеризированных нейропсихо-логических методик перед бумажными формами опросников и тестов .
Условия проведения нейропсихологического тестирования подразумевают шумоизолирован-ное, хорошо проветриваемое и освещенное помещение. Время тестирования рекомендуется назначать на первую половину дня при общей продолжительности обследования не более 30 минут, чтобы свести к минимуму воздействие утомления на когнитивные функции.
На базе Кемеровского государственного университета был разработан психофизиологический программно-аппаратный комплекс «Status PF» . Программа имеет свидетельство № 2001610233 об официальной регистрации Российского агентства по патентам и товарным знакам. Данный комплекс успешно применяется в диагностике когнитивных нарушений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями Кемеровского кардиоцентра и ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний». Для подробного изучения состояния когнитивных (нейродинамических показателей, внимания и памяти) функций, а также уровня тревожности у пациентов в периоперационном периоде КШ нами используются следующие нейрофизиологические методики:
1. Тест «Запоминание 10 чисел». На экране последовательно появляются 10 различных чисел, которые пациент должен запомнить и воспроизвести в любой последовательности.
2. Тест «Запоминание 10 слов». На экране последовательно появляются 10 различных слов, которые пациент должен запомнить и воспроизвести в любой последовательности.
3. Тест «Запоминание 10 слогов». На экране последовательно появляются 10 бессмысленных трехбуквенных слогов, которые пациент должен запомнить и воспроизвести в любой последовательности.
4. Корректурная проба Бурдона (КП) оценивает произвольное внимание. На экране компьютера появляется таблица с рядами расположенных в случайном порядке букв. Исследуемый просматривает буквы ряд за рядом и вычеркивает определенные, указанные в инструкции, например, А - М - К - З. Результаты пробы оцениваются по количеству пропущенных знаков, времени выполнения и количеству просмотренных знаков. Важными показателями являются врабатываемость и истощаемость внимания, оцениваемые по количеству просмотренных знаков на 1-й и 4-й минутах соответственно. Общее время прохождения теста - 4 минуты.
4. Сложная зрительно-моторная реакция (СЗМР) правой и левой рук оценивается в условиях выбора двух из трех предъявляемых (цветовых) сигналов, требуя оценки красного сигнала правой рукой, а сигнала зеленого цвета - левой. На сигналы желтого цвета никаких действий предпринимать не следует. Регистрируется минимальная и средняя экспозиция, количество пройденных сигналов (всего их было 30) и количество ошибок. Показатели здоровых лиц - 400-425 мс.
5. Уровень функциональной подвижности нервных процессов (УФП) оценивается при работе в режиме «обратная связь», когда длительность экспозиции тестирующего сигнала изменяется автоматически в зависимости от характера ответных реакций: после правильного ответа экспозиция следующего сигнала укорачивается на 20 мс, а после неправильного, напротив, удлиняется на ту же величину. Диапазон колебаний экспозиции сигнала при работе испытуемого находится в пределах 200-900 мс. Для переработки информации предлагается 120 раздражителей разного цвета. Последовательность предъявления сигналов носит случайный характер при сохранении равного представительства каждого вида. При оценке результатов теста регистрируется количество пройденных сигналов, минимальное значение экспозиции сигнала, время выхода на минимальную экспозицию, средняя экспозиция, количество пропущенных сигналов, допущенных ошибок отдельно для правой и левой руки.
6. Работоспособность головного мозга (РГМ) оценивается при работе установки в режиме «обратная связь», когда длительность экспозиции сигнала изменяется автоматически в зависимости от правильности ответных реакций. При появлении на экране монитора сигнала красного цвета испытуемому нужно как можно быстрее нажать и отпустить правой рукой правую кнопку. При появлении сигнала зеленого цвета - то же сделать левой рукой. В случае осуществления ошибочных реакций работа не прекращалась. Показателем РГМ (силы нервных процессов) является суммарное количество пройденных сигналов, отображающее способность нервных клеток ЦНС выдерживать длительное концентрированное возбуждение. Оценка теста проводится по следующим показателям: минимальной и средней экспозиции, количеству пропущенных сигналов, количеству совершенных ошибок для правой и левой руки отдельно.
7. Шкала Спилбергера - Ханина. Оценивается уровень личностной и реактивной тревожности.
Одним из способов установления ПОКД, широко используемым в литературе, является критерий «20 % снижение в 20 % тестах» . Этот критерий является обсуждаемым, однако показал свою значимость в большом числе исследований и был принят в качестве основного критерия диагностики ПОКД в нашей практике. Согласно данному критерию, проводится индивидуальный анализ послеоперационных изменений нейроп-сихологических показателей и рассчитывается процент изменения когнитивных показателей по
формуле: (исходное значение минус послеоперационное значение показателя) / исходное значение х 100 %. В случае, если у пациента наблюдается снижение послеоперационных показателей памяти, внимания и нейродинамики на 20 % и более по сравнению с исходными, дооперационными показателями в трех и более тестах из всей использованной тестовой батареи, ему диагностируется наличие ПОКД.
Таким образом, учитывая вышесказанное, можно заключить, что использование скриннинговых нейропсихологических шкал, а также специализированных нейропсихологических тестов позволяет не только установить факт наличия когнитивных или психоэмоциональных нарушений, но и оценить их выраженность количественно, при этом предпочтение следует отдавать более специфическим тестовым методикам. Это имеет большое значение для выбора терапевтической тактики и оценки эффективности проводимой терапии , однако в рутинной практике есть тенденция использовать скриннинговые методы, что не всегда дает адекватную и своевременную диагностику додементных КН и ПОКД.
Вследствие сложности и многофакторности проблемы ПОКД при ее изучении требуется муль-тидисциплинарный подход с привлечением специалистов различных областей - не только анестезиологов и кардиохирургов, но и неврологов, клинических нейрофизиологов, патофизиологов, медицинских психологов. В ряде случаев причиной развития когнитивного дефицита у пациентов после КШ является недооценка состояния когнитивных функций до операции. Несвоевременная диагностика когнитивного расстройства и, как следствие, отсутствие адекватной терапии приводят к их дальнейшему прогрессированию. Особое внимание в этом отношении должно быть уделено больным с планируемой операцией на сердце в условиях ИК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ / REFERENCES
1. Аронов Д. м., лупанов в. П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. М.: Триада-Х; 2009; 246.
Aronov D. M., Lupanov V. P. Atherosclerosis and coronary heart disease. M.: Triada-H; 2009; 246. .
2. акнурш Р. С.,Акчурин а. а., Дземешкевич С. л. Оценка факторов риска госпитальной летальности у больных с ишемической болезнью сердца с высоким операционным риском. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005; 2: 14-20.
Akchurin R. S., Akchurin A. A., Dzemeshkevich S. L. Assessment of risk factors for hospital mortality in patients with coronary heart disease with high operational risk. Grudnaja i serdechno-sosudistaja hirurgija. 2005; 2: 14-20. .
3. Бузиашвили Ю. и., Амбатьелло С. г., Алексахи-на Ю. А. и др. Влияние искусственного кровообращения на состояние когнитивных функций у больных с ишемической болезнью сердца. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005; 1: 30-35.
Buziashvili Yu. I., Ambat"ello S. G., Aleksahina Ju. A. i dr. Influence of cardiopulmonary bypass on the state of cognitive function in patients with coronary heart disease. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2005; 1: 30-35. .
4. Phillips-Bute B., Mathew J. P., Blumenthal J. A., Grocott H. P., Laskowitz D. T., Jones R. H. et al. Association of neurocognitive function and quality of life 1 year after coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Psychosomatic Medicine, 2006; 68: 369-375.
5. Бокерия л. А., голухова е. З., Полунина А. г., Бега-чёвА. в., лефтероваН. П. Когнитивные нарушения у кар-диохирургических больных: неврологические корреляты, подходы к диагностике и клиническое значение. Креативная кардиология. 2007; 1-2: 231-243.
Bokerija L. A., Goluhova E. Z., Polunina A. G., Bega-chjov A. V., Lefterova N. P. Cognitive impairment in cardiac patients: neurological correlates, approaches to diagnosis and clinical significance. Kreativnaja kardiologija. 2007; 1-2: 231-243. .
6. Сумушия м. А., вечеринина к. о. Прогностическое значение расстройств личности для клинического и социального прогноза на отдаленных этапах аортокоронарного шунтирования. Психиатрия и психофармакотерапия. 2003; 5 (6): 238-241.
Sumushiya M. A., Vecherinina K. O. Prognostic value of personality disorders in clinical and social prognosis at long-term stages of coronary artery bypass grafting. Psihiatriya i psihofarmakoterapiya. 2003; 5 (6): 238-241. .
7. левин о. С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: Медпресс-информ; 2010; 256.
Levin O. S. Diagnosis and treatment of dementia in clinical practice. M.: Medpress-inform; 2010; 256. .
8. Яхно Н. Н., Захаров в. в., локшина А. Б., кобер-ская Н. Н., мхитарян Э. А. Деменции: руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпрете-информ; 2011. 272.
Jahno N. N., Zaharov V. V., LokshinaA. B., Koberskaja N. N., Mhitarjan E. A. Dementia: a medical guide. 3-e izd. M.: MEDprecs-inform; 2011. 272. .
9. Захаров в. в., Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М., 2005. 71.
Zaharov V. V., Jahno N. N. Cognitive disorders in elderly and senile age. Metodicheskoe posobie dlya vrachey. M., 2005. 71. .
10. одинак м. м., кашин А. в., емелин А. Ю., лупа-нов и. А. Коррекция не достигающих степени деменции когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013; 5: 25-30.
OdinakM. M., Kashin A. V., Emelin A. Ju., Lupanov I. A. Correction does not reach the degree of dementia cognitive impairment in patients with dyscirculatory encephalopathy. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2013; 5: 25-30. .
11. гаврилова С. и., колыхалов и. в., Федорова Я. Б., калын Я. Б., Селезнева Н. Д., Самородов А. в. и др. Прогноз прогрессирования когнитивного дефицита у пожилых
пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения при длительном лечении (3-летнее наблюдение). Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013; 3: 45-53.
Gavrilova S. I., Kolyhalov I. V., Fedorova Ya. B., Ka-lyn Ya. B., Selezneva N. D., Samorodov A. V. et al. Prediction of cognitive impairment progression in elderly patients with the syndrome of mild cognitive impairment with prolonged treatment (3-year follow-up). Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2013; 3: 45-53. .
12. Milne A., Culverwell A., Guss R., Tuppen J., Whelton R. Screening for dementia in primary care: a review of the use, efficacy and quality of measures. Int Psychogeriatr. 2008; 20 (5): 911-926.
13. Kaszas B., Kovacs N., Balas I., Kallai J., Aschermann Z., Kerekes Z. et al. Sensitivity and specificity of Addenbrooke"s Cognitive Examination, Mattis Dementia Rating Scale, Frontal Assessment Battery and Mini Mental State Examination for diagnosing dementia in Parkinson"s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2012; 18 (5): 553-556.
14. Folstein M., Folstein S., Hugh P. R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189-198.
15. Dubois B., SlachevskyA., Litvan I., Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology. 2000; 55 (11): 1621-1626.
16. Nasreddine Z. S., Phillips N. A., Bedirian V., Charbon-neau S. , Whitehead V. , Collin I. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53: 695-699.
17. Blumenthal J. A., Lett H. S., BabyakM. A., White W., Smith P. K., Mark D. B. et al. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet. 2003; 362 (9384): 604-609.
18. Гафаров В. В., Пак В. А., Гагулин И. В., Гафаро-ва А. В. Личностная тревожность и ишемическая болезнь сердца. Тер. архив. 2005; 77 (12): 25-29.
Gafarov V. V., Pak V. A., Gagulin I. V., Gafarova A. V. Personal anxiety and ischemic heart disease. Ter. arhiv. 2005; 77 (12): 25-29. .
19. Володина О. В. Частота встречаемости тревожных симптомов у мужчин с ишемической болезнью сердца (по данным кардиологического отделения). Российский психиатрический журнал. 2004; 6: 4-7.
Volodina O. V. The frequency of anxiety symptoms in men with coronary heart disease (according to the cardiology department). Rossijskiy psihiatricheskiy zhurnal. 2004; 6: 4-7. .
20. Stroobant N., van Nooten G., De Bacquer D., Van Belleghem Y., Vingerhoets G. Neuropsychological functioning 3-5 years after coronary artery bypass grafting: does the pump make a difference? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 34 (2): 396-401.
21. VanDercar D. H., Greaner J., Hibler N. S., Spielber-ger C. D. , Bloch S. A description and analysis of the operation and validity of the psychological stress evaluator. J. Forensic. Sci. 1980; 25 (1): 174-188.
22. Silbert B. S., Maruff P., Evered L. A., Scott D. A., Kalpokas M., Martin K. J. et al. Detection of cognitive decline after coronary surgery: a comparison of computerized and conventional tests. Br. J. Anaesth. 2004; 92 (6): 814-820.
23. Иванов В. И., Литвинова Н. А., Березина М. Г. Автоматизированный комплекс для индивидуальной оценки индивидуально-типологических свойств и функционального состояния организма человека «СТАТУС ПФ». Вале-ология. 2004; 4: 70-73.
Ivanov V. I., Litvinova N. A., Berezina M. G. Automated complex for individual assessment of individual and typological characteristics of the human functional state «STATUS PF». Valeologija. 2004; 4: 70-73. .
24. Selnes O. A., Grega M. A., Bailey Maryanne M., Pham L., Zeger S., Baumgartner W. A. et al. Neurocognitive outcomes 3 years after coronary artery bypass graft surgery: a controlled study. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 1885-1896.
В настоящее время в неврологической и нейропсихологической практике приняты следующие тесты на когнитивное снижение:
Mini-Cog
. MMSE. (Mini-Mental State Examination)
. MoCA (The Montreal Cognitive Assessment)
. FAB (Frontal Assessment Battery)
. TMTi (Trail Making Test)
Тест Mini-Cog (Мини-Ког)
Тест содержит всего два задания, которые оценивают кратковременную память (проба трех слов) и конструктивный праксис (задание на изображение часов).
1. Повторите 3 слова и постарайтесь их запомнить: груша, стул, тетрадь
.
2. Нарисуйте часы и установите время десять минут двенадцатого (необходимо уточнить, что часы должны быть с круглым циферблатом и со стрелками).
3. Вспомните 3 слова из первого задания.3. Вспомните 3 слова из первого задания.
Оценка результата:
1. Пациент получает 1 балл за каждое правильное слово после теста рисования часов.
2. Пациент, не запомнивший ни одного из трех слов, классифицируется как цементный (0 баллов).
3. Пациент, запомнивший все три слова, классифицируется как недементный (3 балла).
Пациент, запомнивший 1-2 слова, классифицируется в зависимости от результатов теста рисования часов (с ошибками - цементный, правильно - недементный).
Часто пациенты пожилого возраста имеют проблемы со зрением и не могут выполнить тест рисования часов. Мы полагаем, что в данной ситуации целесообразно проведение вариативного Mini-Cog, комбинации из первого задания и одного из заданий MMSE, в котором вместо рисования часов пациенту предлагается осуществить серию операций по вычитанию (от ста отнять семь, от полученной суммы еще семь и так пять раз).
NB! Задание должно звучать так: из 100 вычесть 7 (от ста отнять семь), из полученного значения вычесть 7 (отнять семь) и т.д. Нельзя спрашивать у пациента «100-7 - сколько будет? 93-7 - сколько будет?». При такой формулировке результат теста будет несколько искаженным.
Данный тест укажет на дефицит внимания, а также даст возможность оценить способность пациента переключаться с одного вида деятельности на другой:
1. Повторите три слова и постарайтесь их запомнить: груша, стул, тетрадь.
2. Вам необходимо из ста вычесть семь. Теперь нужно из полученного значения вычесть семь (таким образом 5 раз).
3. Вспомните три слова из первого задания.
Оценка результата аналогична предыдущему варианту.
При выявлении когнитивного снижения целесообразно проведение более обширных тестов.
Преимущества:
Относительная простота проведения теста;
Минимальные затраты времени;
. врач любой специальности может провести данный тест;
. оптимально подходит для скринингового тестирования пациентов с целью определения наличия или отсутствия когнитивных проблем.
Недостатки:
Не охватывает все когнитивные функции;
. малая специфичность;
. сомнительна достоверность результата;
. не учитывает различных способностей людей к усвоению материала на слух.
Тест MMSE (Mini-Mental State Examination) - краткая шкала оценки психического статуса
Тест составлен из 11 пунктов, объединенных в малые группы:
1. Ориентировка. Эта группа дает оценку пространственного и временного гнозиса.
2. Восприятие: тест трех слов. Оценивается способность пациента усваивать новую информацию и воспроизводить ее непосредственно и отсроченно.
3. Концентрация внимания и счет: тест вычитания 7 из 100. Данный тест дает возможность определить у пациента способность переключаться на другой вид деятельности, внимание, скорость реакции на новую задачу, умение совершать в уме простейшие счетные операции.
4. Отсроченное воспроизведение", продолжение теста трех слов. Оценка памяти.
5. Языковые навыки: номинация, повторение, выполнение трехэтапной инструкции, чтение, письмо, копирование. Путем определения состояния повторной речи определяется ее качество, путем называния указанных исследователем предметов оценивается предметный гнозис. Трехэтапная инструкция показывает уровень понимания речи.
Отдельным пунктом выделен тест на пространственный гнозис, представленный заданием по копированию геометрической фигуры (два пересекающихся пятиугольника).
| Баллы | ЗАДАНИЕ | |
| ОРИЕНТИРОВКА | ||
| 5 | () |
Какое сегодня число (месяц, год, время года, день недели?). За каждый правильный ответ - 1 балл. |
| 5 | () |
Где мы находимся (страна, город, больница, этаж, палата)? За каждый правильный ответ - 1 балл. |
| 3 | () |
ВОСПРИЯТИЕ Назовите три предмета (1 секунда на каждый предмет). Потом попросите пациента их повторить. За один правильный ответ - 1 балл. Учитываются только слова, повторенные с первого раза. Повторяйте слова до тех пор, пока пациент не выучит все три. Посчитайте количество попыток и запишите: Попытки: () Если пациент не запомнил три слова с шестой попытки, нет смысла проводить тест на отсроченное воспроизведение. |
| 5 | () |
КОНЦЕНТРАЦИЯ ВНИМАНИЯ И СЧЕТ Серия вычитаний по 7. 1 балл за каждый правильный результат. После пятого вычитания остановите пациента. В качестве альтернативы можно попросить пациента произнести слово «крест» наоборот. Баллы даются за количество букв в правильном порядке: «тсерк» - 5, «тсекр» - 3. |
| 3 | () |
ОТСРОЧЕННОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ Спросите, какие три предмета вы называли в начале теста. За каждое верно воспроизведенное слово - 1 балл. |
| 9 | () |
ЯЗЫКОВЫЕ НАВЫКИ Номинация. Покажите пациенту наручные часы и попросите сказать, что это. Проделайте то же с карандашом. За каждое верное слово - 1 балл. |
| () |
Повторение: Попросите пациента повторить за вами предложение «Никаких если, и или но». Верный повтор -1 балл. |
| () |
Трехэтапная инструкция. Дайте пациенту лист бумаги и попросите сделать следующее: «Возьмите листок в правую руку, согните его пополам и положите на пол». За каждую выполненную часть инструкции — 3 балла. |
| () |
Чтение. Напечатайте на листе бумаги крупными буквами «ЗАКРОЙТЕ ГЛАЗА». Попросите пациента прочитать и сделать, что написано. За верное выполнение - 1 балл. |
| () |
Письмо. Попросите пациента написать любое предложение. Не диктуйте и не подсказывайте. За предложение, в котором содержится мысль, - 1 балл. Соблюдение грамматических правил и грамотность не учитываются. |
| () |
Копирование рисунка. Попросите пациента скопировать рисунок. Если в копии есть все десять углов и соблюдено пересечение, пациент получает 1 балл. |
- Бодрый
- Заторможенный
- В ступоре
- В коме
Оценка результата:
Как правило, при оценке общего результата теста руководствуются следующими показателями:
28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций
24-27 баллов - умеренное когнитивное снижение (преддемент-ные когнитивные нарушения)
20-23 балла-деменция легкой степени выраженности
11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности
0-10 баллов - тяжелая деменция.
Эта система оценка принята в российской практике. Однако есть и другие варианты оценки
| Баллы |
Описание нарушения |
Стадия нарушения |
Продолжительность |
| 30-26 | Может отсутствовать | Может отсутствовать | Меняется |
| 25-20 | Легкое | Ранняя | От 0 до 2-3 |
| 19-10 | Умеренное | Средняя | 4-7 |
| 9-0 | Выраженное | Поздняя | 7-14 |
Сферы, в которых проявляются функциональные нарушения
| Баллы |
Повседневная активность |
Коммуникация | Память |
| 30-26 | Может быть в норме | Может быть в норме | Может быть в норме |
| 25-20 | Вождение, денежные операции,покупки | Подбор слов, повторение, уход от темы | Повторение трех слов, ориентация во времени и пространстве |
| 19-10 | Одевание, уход за собой, пользование туалетом | Фрагменты предложений, использование неопределенных местоимений (например, это, то) | Прочитывание слова наоборот затруднено, системные речевые нарушения, проблемы с выполнением тройной команды |
| 9-0 | Прием пищи, ходьба | Нарушения речи: заикание, нечленораздельность | Очевидные нарушения по всех областях |
Преимущества:
1. MMSE, в отличие от Mini-Cog, дает возможность проанализировать более широкий спектр когнитивных функций.
2. Относительная простота выполнения и оценки результатов теста, затрачиваемое время около 5 мин.
3. Четкая классификация нарушений.
Недостатки:
1. Не содержит заданий на выявление нарушений управляющих функций.
2. Уделяется недостаточное внимание нарушениям памяти. Трехсловная проба имеет низкую чувствительность по сравнению с другими.
3. Не учитывается начальный уровень образования пациента.
4. Не включен тест на лексическую беглость (скорость воспроизведения словарного запаса), который на практике часто бывает сниженным.
МоСА test (Montreal Cognitive Assessment) - Монреальская шкала оценки когнитивных функций
Тест был разработан для быстрой оценки следующих когнитивных функций: внимание и концентрация, исполнительные функции, память, речь, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация. В нем имеются общие с MMSE позиции, но есть ряд отличий, которые делают его более глубоким и широким в охвате когнитивных функций.
Оценка результата:
МоСА не имеет шкалы оценки выявленного балла и степени когнитивного дефицита, но дифференцирует нарушение отдельных видов когнитивных функций и дает возможность определить локализацию поражения.
По окончании теста суммируются все баллы в правой колонке. Максимальное количество баллов, которые пациент может получить за тест, - 30. При получении 26 баллов и более считается, что у обследуемого нет признаков когнитивного снижения.
На основании комплекса тестов и неврологического обследования у пациента возможно выявление признаков лобной дисфункции. Например, тест МоСа может выявить выраженное снижение способности копировать и выполнять тест рисования часов.
В подобных случаях необходимо проведение дополнительных специфических тестов на лобную дисфункцию, к которым относятся FAB и ТМТ.
Преимущества:
1. МоСА включает оценку зрительно-конструктивных и исполнительных навыков. В число заданий включены тест прокладывания пути, копирование куба и тест рисования часов, с помощью которых возможна оценка праксиса и, как результат, диагностика поражения теменно-затылочной области и лобной областей.
2. В отличие от MMSE, тест на память включает в себя 5 слов. Отсроченное воспроизведение проводится после проделывания шести других заданий, которые направлены на активизацию разных зон головного мозга, что дает более достоверную оценку памяти.
3. Тесты на внимание представлены в виде трех заданий и включают перечисление цифр в прямом и обратном порядке, реакцию сложного выбора, серийное вычитание 7 из 100. Дают возможность оценить способность пациента переключаться с одного типа задания на другой.
4. Задания на качество речи оценивают повторную речь и лексическую беглость (в MMSE этого нет). В совокупности с заданием на называние эти диагностические упражнения дают возможность дифференцировать вид нарушения речи.
5. Задание на обобщение дает возможность оценить логическое мышление.
6. Тест учитывает уровень образования пациента.
Недостатки:
1. Длительность выполнения от 15 до 20 минут в зависимости от выраженности когнитивного снижения и опыта исследователя. Как правило, пациенты сильно устают уже ближе к середине теста.
2. Трудоемкость и большие временные затраты ограничивают сферу врачей, которые могли бы использовать тестирование в своей работе.
3. Не оценивается письменная речь.
4. В отличие от MMSE, в тесте не предусмотрена оценка моторного праксиса.
FAB (Frontal Assessment Battery) - тест, известный как батарея оценки лобной дисфункции.
Комплекс включает в себя шесть пунктов: поиск общего (концептуализация), лексическая беглость (интеллектуальная гибкость), чувствительность к интерференции (противоречивые инструкции), «стоп-контроль», независимость от внешних стимулов (тест на хватание).
1. Поиск общего (концептуализация). Пациента спрашивают: «Что общего между бананом и апельсином?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, частично верный (например, «у них есть кожура»), ему говорят: «Банан и апельсин -это фрукты». В данном случае ставится 0 баллов.
Далее спрашивают: «Что общего между столом и стулом?», «Что общего между тюльпаном, розой и маргариткой?», но при этом не дают подсказки. Только категориальный ответ (фрукты, мебель, цветы и т.д.) считается правильным.
Результат: за каждый правильный ответ дается один балл.
2. Лексическая беглость {интеллектуальная гибкость). Нужно попросить пациента назвать как можно больше слов, начинающихся, к примеру, с буквы «с», за исключением имен собственных. Если пациент в течение 5 секунд не начинает называть слова, можно подсказать: «к примеру, собака». Если пациент еще 10 секунд молчит, можно его простимулировать, облегчив задание: «любые слова, которые начинаются на «с». Ограничение по времени -60 сек.
При подсчете не учитываются повторения, слова из одного словообразовательного гнезда {собака, собачник и т.п.), имена собственные.
Результат: более 9 слов за минуту. - 3 балла, от 6 до 9 - 2 балла, от 3 до 5- 1 балл, менее 3-0 баллов.
3. Моторные серии (программирование). Пациенту дается инструкция: «Смотрите внимательно, что я делаю». Врач садится напротив пациента и 3 раза левой рукой показывает пациенту одну из известных луриевских проб: кулак - ребро - ладонь. Далее предлагается пациенту правой рукой проделать те же движения вместе с врачом. Врач вместе с пациентом повторяет движения 3 раза, далее предлагает ему сделать самостоятельно.
Результат: пациент самостоятельно 6 раз правильно повторяет серию - 3 балла; пациент повторяет самостоятельно как минимум 3 серии - 2 балла; пациент не может повторить самостоятельно, но выполняет 3 серии совместно с врачом - 1 балл; пациент не может выполнить трех серий даже вместе с врачом - 0 баллов.
4. Чувствительность к интерференции (противоречивые инструкции).
Дается инструкция: «Если я хлопну один раз, Вы должны хлопнуть два раза». Чтобы удостовериться, что пациент понял инструкцию, необходимо дать ему три попытки среагировать на хлопки 1 - 1 - 1. Далее дать инструкцию: «Если я хлопну 2 раза, Вы должны хлопнуть 1 раз». Чтобы удостовериться, что пациент понял инструкцию, необходимо дать ему три попытки среагировать на хлопки 2-2-2. Далее отхлопывается следующий ритм: 1 — 1 — 2 — 1-2-2-2-1-1-2.
Результат: правильное выполнение - 3 балла, 1-2 ошибки - 2 балла, более 2 ошибок - 1 балл, копирование ритма врача более четырех раз подряд - 0 баллов.
5. «Стоп-контроль». Дается инструкция: «Если я хлопну один раз, Вы должны хлопнуть один раз», даются три попытки на ритм 1-1
- 1. Далее идет инструкция: «Если я хлопаю дважды, не хлопайте». Даются три попытки на ритм 2-2-2. После этого выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Результат: нет ошибок - 3 балла; 1-2 ошибки - 2 балла; более 2 ошибок - 1 балл, копирование ритма врача более четырех раз подряд
- О баллов.
6. Независимость от внешних стимулов (тест на хватание).
Врач садится перед пациентом. Пациент держит руки на коленях ладонями вверх. Не говоря ничего и не глядя на пациента, врач подносит свои руки к рукам пациента и дотрагивается до обеих ладоней пациента, чтобы проверить, схватит он руки или нет. Если пациент схватит руки, врач должен повторить процедуру еще раз, предупредив пациента: «Не хватайте мои руки».
Результат: пациент не хватает руки врача - 3 балла, пациент сомневается и спрашивает, что ему делать, - 2 балла, пациент уверенно хватает руки врача - 1 балл, пациент хватает руки врача даже после того, как его просят этого не делать - 0 баллов
Преимущества:
1. На проведение теста требуется всего десять минут.
2. Тест положительно и легко воспринимается пациентами.
3. Каждое задание связано с выявлением дисфункций у разных участков лобных долей.
Недостатки:
1. Задание на лексическую беглость не отражает должным образом языковые нарушения у пациента. Частотны случаи успешного выполнения этого задания при грубых речевых нарушениях на морфологическом и синтаксическом уровнях, причем как экспрессивного, так и импрессивного характера.
2. Задания на интерференцию и «стоп-контроль» часто оказываются сложны для понимания пациента и утомляют его.
3. Ряд диагностических элементов сложно и зачастую невозможно применить, если больной лежачий.
ТМТ (Trail Making Test) - тест прокладывания пути
Одним из тестов для определения лобной дисфункции и, соответственно, выявления поражения управляющих функций является Trail Making Test. Его целесообразно проводить у тех пациентов, которые не имеют двигательных нарушений, могут свободно сидеть, не испытывая боли, и способны сосредоточиться на письменном задании.
ТМТ состоит из двух частей: А и Б.
Схема проведения части А:
Задание заключается в том, чтобы как можно быстрее, не отрывая ручку от листа, соединить все цифры между собой. При этом засекается время.
В случае правильного выполнения линии между собой не должны пересекаться.
Часть А, состоящая из пронумерованных кругов от 1 до 25, является более простой, чем часть Б.
Оценка результата:
Время выполнения теста:
. от 29 до 78 сек - норма
. более 78 сек - дефицит.
Тест предусматривает возможность предварительной демонстрации задачи пациенту на небольших образца. В ходе анализа результатов необходимо обратить внимание на количество допущенных ошибок. Большое количество ошибок и исправлений может указывать на дефицит внимания пациента. При выполнении теста пациент может не понять поставленную задачу, что, в свою очередь, может указывать на дефицит управляющих функций, дефицит внимания.
Часто пациент при выполнении части Б может сначала соединить между собой цифры, а после буквы. Это может быть признаком дефицита переключения вида деятельности, что дополнительно укажет на нарушения управляющих функций.
Результаты ТМТ показательны в сочетании с результатами других нейропсихологических тестирований.
Страница 53 из 116
Обследование Мери сидит за столом. Маленькая, сжавшаяся и сгорбившаяся, она старается вести себя как можно лучше, внимательно смотрит на лица членов комиссии - учителей или родителей, экзаменующих. Они говорят:
«Добрый день, Мери. Как тебя зовут и сколько тебе лет, Мери?
Сегодня все мы здесь [собрались], чтобы помочь тебе.
Кстати, что сегодня за день? Какое сегодня число?»
Мери старается вспомнить год и место, где находится. (Прямо у всех на виду, полусонная после обеда и под послеполуденным солнцем.)
«Кстати, а что ты сегодня ела на обед, Мери? Как зовут нашего короля, ...а королеву?
А может ты помнишь, как зовут премьер-министра?
Или как называется столица Франции?» Мери плачет.
Она не может решить все эти задачи, нарисовать человека и велосипед, не может позволить себе ни единой ошибки, иначе она будет наказана, она должна выражать свои мысли.
Она хорошая девочка, пожалуйста, полюбите ее, она в самом деле очень старалась.
И не важно, кто она или кто эти экзаменаторы и что за тест они проводят и для чего.
Поскольку оценка когнитивных функций очень важна для психиатрического обследования пожилых лиц, ниже в этой же главе она выделена в отдельный раздел, однако сделано это лишь для удобства изложения. На практике, наверное, лучше всего поместить исследование когнитивных функций почти в начале беседы либо распределить его вопросы по всей беседе, чем давать их единым блоком. Расспрашивающему нужно решить это для себя заранее. Беспокойному и отвлекающемуся пациенту, который в принципе хочет сотрудничать, вначале следует задавать такие вопросы, чтобы получить наибольшую информацию: выяснить степень нарушения когнитивных функций, если это вероятный диагноз. С другой стороны, пациент, негодующий или испытывающий подозрения по поводу визита врача, может почувствовать себя лучше, если врач направит свои усилия в первую очередь на то, чтобы познакомиться и взглянуть на ситуацию глазами пациента и лишь потом начнет задавать вопросы, которые пациенту кажутся затруднительными и угрожающими.
Если благоразумно проводить оценку когнитивных функций, то она, как правило, вполне приемлема, а многие считают ее, несомненно, приятной. Весьма способствует этому заявление ведущего расспрос в начале исследования, что такие рутинные вопросы он задает всем. Это утверждение подкрепляется использованием заранее распечатанных форм, что, как ни удивительно, по-видимому, помогает уменьшить тревогу. Если пациент интересуется, для чего все эти вопросы, то не будет ничего страшного, если ведущий расспрос объяснит ему, что задает эти вопросы, чтобы выяснить, хороша ли у него теперь память, после чего самое лучшее - сразу спросить мнение о его памяти самого больного.
Очень важно, чтобы исследование было для пациента как можно более приятным и благодарным делом. На все ответы, как правильные, так и неправильные, он должен получать обратное положительное подкрепление. Когда ведущий расспрос не может сказать «Верно», он всегда может сказать «Спасибо», или «На самом деле сейчас ноябрь, однако вы были недалеки от истины», или «Неплохо, это был трудный вопрос» и т.д. Когда исследование завершено, пациент может спросить: «Ну как я справился?». В таком случае следует честно ответить: «Вы помните большинство имен и адресов, но не все. Однако это обычное дело. Вы абсолютно правильно называете предметы и читаете. То есть, похоже, что у Вас есть некоторые сложности с памятью, но не с использованием слов. Как Вы думаете, это на самом деле так?»
Случается, что пациент чрезмерно подозрителен и проявляет негодование по поводу любых прямых вопросов по оценке когнитивных функций: здесь лучше убрать заготовленный опросник и положиться на информацию, почерпнутую из ответов, которые пациент соизволит дать в ходе общей беседы (особенно важна внутренняя последовательность). Следует также дать ему возможность естественным образом практически продемонстрировать ориентировку, праксис и вербальные навыки, не жертвуя взаимоотношениями с ним.
Сфера оценки когнитивных функций
Существует несколько областей когнитивного функционирования, которые нужно охватить: ориентировка во времени, месте и личности- внимание и сосредоточение- фиксирование нового материала и его припоминание после отвлечения- простой счет- пространственное осознание, в том числе и осознание собственного тела- узнавание предметов и лиц- демонстрация адекватного использования предметов повседневного пользования- называние предметов, рецептивное и экспрессивное использование письменной и устной речи- воспроизведение в памяти общеизвестных фактов, как исторических, так и недавних. В литературе описано множество кратких тестов когнитивных функций у пожилых. При этом одни из них гораздо тщательнее валидизированы, чем другие. Одной из первых в этой области была Шкала оценки состояния психики (Mental Test Score) (Hodkinson, 1973), которая в основном оценивала память и ориентировку. В Когнитивной карте Кью (Kew cognitive map) (McDonald, 1969, модифицированная Hare, 1978) впервые четко обращено внимание на оценку функций, связанных с деятельностью теменной доли мозга, и речевых функций. Шкала когнитивной оценки CAPE (CAPE Cognitive Assessment Scale) (Pattie and Gilleard, 1979) является одной из наиболее структурированных и проверенных. Мини-схема исследования психического статуса (МИПС) (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein et al, 1975) - возможно, наиболее широко используемый тест. Модификация Теста поведенческой памяти Ривермид (Rivermead Behavioural Memory Test) (Cockbum and Collin,) была разработана для определения легких степеней нарушения памяти. У всех них есть недостатки и слабые места. Были опубликованы и более детализированные и исчерпывающие инструменты: Кембриджская схема выявления психических расстройств в позднем возрасте - «КЭМДЕКС» (Cambridge Examination for Mental Disorders in the Elderly - CAMDEX) (Roth et al, 1988)- Гериатрическая схема исследования психического состояния - ГСИПС (Geriatric Mental State Schedule - GMSS) (Copeland et al, 1976)- Всестороннее обследование и оценка направления - BOOH (Comprehensive Assessment and Referral Evaluation) (Gurland et al, 1978). Однако все они были разработаны и более пригодны скорее для исследовательских целей, а не для повседневной клинической практики.
Большинство геронтопсихиатрических бригад находят весьма полезным использовать один из кратких стандартных тестов: чем лучше расспрашивающий знаком с данным тестом, тем более гибко он может его применять. Например, ему надо знать слабые места теста и помнить все нормативные данные, с которыми сравниваются результаты обследования любого пациента. Все широко используемые тесты имеют ограничения в виде эффектов «потолка» и «пола», особенно последнего. Другими словами, пациенты с очень легкими или очень тяжелыми нарушениями выпадают из полезного дискриминативного диапазона тестов. Во всех тестах (кроме, может быть, теста Кью, в котором нет общей оценки) сумма правильных ответов менее важна, чем типы нарушений и выявляемых ошибок. Тесты, опирающиеся в основном на речевую функцию как на средство оценки (даже при проверке невербальных функций), не могут использоваться у пациентов с дисфазией. Кроме того, они, по-видимому, преуменьшают снижение когнитивных функций у высокообразованных людей и преувеличивают у малообразованных. Этого надо особенно остерегаться при обследовании человека, никогда не умевшего читать и писать и не желающего этого обнаруживать- его нежелание отвечать на некоторые вопросы может вовсе и не означать наличие нарушений когнитивных функций. (Ранее собранный анамнез должен предупредить о такой возможности. Это вполне вероятно, когда пациент заявляет: «Я не очень-то учился».)
Приводя эти оговорки, мы ни в коем случае не преследуем цель переубедить читателя не использовать стандартную последовательность вопросов. Однако мы хотели бы склонить читателя к разборчивому использованию этих диагностических инструментов и приобретению способности задавать целый ряд дополнительных вопросов или заданий в тех случаях, когда грубое скринирование по стандартному тесту обнаруживает области нарушений, нуждающиеся в дальнейшем исследовании. В посвященной деменции книге Fraser (1987) содержится очень полезный раздел по формализованному тестированию психического состояния (с. 113-128), где приведены и прокомментированы многие краткие тесты- у Black et al. (1990) можно найти сравнения некоторых наиболее широко применяемых тестов.
В приведенной ниже схеме обследования мы используем вопросы из МИПС (не обязательно в привычном порядке) в качестве основы и дополняем их некоторыми другими вопросами из приведенных выше, которые можно найти в брошюре Медицинского Исследовательского Совета (Medical Research Council - MRC) (1987).
Ориентировка
Ориентировка в личности не отражается в МИПС: она включает способность пациента правильно называть собственное имя (замужние женщины с нарушением памяти иногда называют свою девичью фамилию), узнавать людей вокруг по имени или по роду занятий, например: «это - врач, а это - медсестра». Неспособность пациента с деменцией узнавать членов семьи вызывает у него болезненные эмоции. Однако не всегда понятно, является ли эта неспособность следствием нарушения узнавания лиц (прозопагнозия) или более фундаментального нарушения способности вспомнить конкретную личность. Неспособность определить члена семьи по родственному отношению (например, «это мой отец» вместо «мой сын») опять же, по-видимому, представляет собой сложное нарушение, которое может в равной степени отражать как расстройство речи, так и дефект узнавания.
Включенные в МИПС вопросы по ориентировке во времени и в пространстве нужно задавать осторожно, чтобы избежать череды деморализующих пациента ответов: «Я не знаю». Если похоже, что пациент дезориентирован во времени, то прежде всего его следует спросить о месяце или времени года. Если в этом он сильно ошибается, то вряд ли на другие вопросы по ориентировке во времени будут даны правильные ответы, а потому такие вопросы можно опустить. Полезен дополнительный вопрос о времени суток: приблизительно правильный ответ мало информативен, но явно неверный ответ убедительно свидетельствует о глубокой дезориентировке во времени.
Называние предметов
Такие вопросы (назвать карандаш и наручные часы) в МИПС слишком легки, и почти все пациенты отвечают на них верно (Brayne and Calloway, 1990). Если есть хоть какие-нибудь основания подозревать номинальную дисфазию, необходимо задать дополнительные вопросы по называнию менее распространенных предметов. Например, показав ручку, можно попросить назвать перо (стержень) и колпачок- если на ведущем расспрос пиджак, можно спросить о лацканах- в наручных часах есть стрелки, головка для завода, ремешок с пряжкой. С помощью таких вопросов можно эффективно проверить способность называть предметы. Пациента также следует попросить назвать части тела (например, указать на собственный локоть или плечо, как делается в рекомендациях MRC).
Понимание речи
В МИПС используется простая трехшаговая команда («Пожалуйста, возьмите этот лист бумаги в правую руку, сложите его пополам, положите на пол»). В некоторых более поздних версиях эта формулировка модифицирована (например, в «КЭМДЕКС»). Важно, чтобы все части команды сообщались вместе, а затем пациенту было бы позволено выполнить их. Этот тест не только на понимание, но также на праксис и память. Оказывается, что некоторые пациенты с тяжелым нарушением памяти забывают третий этап команды прежде, чем достигнут его. Тем не менее на этой стадии тестирующему следует не подсказывать, а лишь поблагодарить пациента и соответствующим образом записать результат. Далее, согласно МИПС, пациента просят выполнить написанную команду («закройте глаза»). Так можно одновременно эффективно проверить способность к чтению и пониманию. Может оказаться полезным исследовать эти два аспекта раздельно: пациента просят прочитать вслух отрывок из газеты, а затем пересказать его. Иногда при этом обнаруживается поразительная диссоциация способностей: пациент читает вслух со всей выразительностью и соответствующей интонацией, а минутой позже оказывается совершенно неспособным повторить хоть единое слово или мысль из прочитанного отрывка. Пациент также может читать написанные инструкции, и в то же время он не в состоянии «перевести» их в соответствующие действия.
Запоминание и воспроизведение новой информации
Обычно проверка памяти относительно молодых людей ограничивается просьбой назвать имя и адрес. В МИПС с этой целью используются три объекта (первоначально не определенных- а в брошюре MRC и «КЭМДЕКС» - «яблоко - apple, стол - table, монета - penny»). Многим пациентам с деменцией назвать свое имя и адрес слишком сложно, они прежде всего не могут правильно запомнить их и уж, тем более, вспомнить после некоторой паузы. Поэтому сначала целесообразно использовать «три объекта», и если пациент справляется удовлетворительно, то затем спросить у него имя и адрес. Следует сказать пациенту: «А сейчас я хотел бы попросить вас запомнить три вещи, которые я вам назову. Вот они (например): «яблоко, монета, стол». Вы можете повторить их названия прямо сейчас?». Нужно выбирать обычные, конкретные предметы. Очевидно, следует избегать односложных слов, поскольку людям с нарушением слуха услышать их гораздо труднее. Слова необходимо произносить ясно и размеренно. Записывают показатель непосредственного запоминания, а затем все три слова предъявляются снова до тех пор, пока пациент не запомнит все. (Если он не сможет это сделать, то нет смысла в проверке отсроченного воспроизведения, и результат обозначается нулем.) Когда пациент правильно запомнит слова, тестирующий ясно и с выражением говорит: «Пожалуйста, постарайтесь помнить их, потому что позже я снова спрошу их». После паузы он продолжает: «Тем временем я хотел бы спросить кое-что другое» и переходит к отвлекающему заданию. Минутой- двумя позже тестирующий спрашивает пациента, может ли тот вспомнить три предмета, о которых говорилось ранее, и подсчитывает количество правильных ответов. Если пациент не может вспомнить ни одного предмета, то разрешается подсказать один из трех (естественно, потом он не засчитывается). Однако на практике подсказка редко помогает пациенту.
Проверка памяти на имя и адрес осуществляется точно так же. Элементы имени и адреса должны быть простыми и знакомо звучащими: необычные имена отвлекают. Необходимо запомнить шесть позиций: имя и фамилию, двузначный номер (дома), название улицы и города. Например: «Джон Грин, дом 32, Южная улица, Манчестер». Отвлекающее задание в тесте на имя и адрес четко не определено, однако и в нем до проверки памяти необходимо сделать пятиминутный перерыв с переключением внимания.
В МИПС отвлечение внимания достигается тестом на последовательное вычитание по семь или произнесением по буквам слова «столб» (в оригинале - «world») в обратном порядке. У обоих способов есть недостатки. Последовательное вычитание семерок определенно является тестом на сосредоточение и способность к устному счету. Для многих пациентов он слишком труден и поэтому тревожит их. Кроме того, его результаты очень зависят от образовательного уровня. Еще лучше применять тест на счет и просить пациента выполнить простое вычитание, например 8 из 13. В качестве альтернативы можно использовать задачу на оперирование простой суммой денег. (Оценивать способность к счету очень важно: люди с достаточно сохранными речевыми навыками могут иметь серьезные нарушения в этой области, не обнаруживая их явно, если у них хватает изобретательности справляться с проблемами, например, при совершении покупок.) Произнесение по буквам в обратном порядке слова «столб» проверяет сосредоточение - способность во время обработки информации держать в поле зрения несколько составляющих ее единиц. Пациентов этот способ меньше обескураживает, чем метод последовательного вычитания по семь. Однако прежде чем применять его, важно убедиться, что пациент может назвать это слово по буквам в обычном порядке. Это достаточно сложный тест- воспроизведение в обратном порядке названий месяцев - более простой тест на сосредоточение, но его чаще выполняют без затруднений. Поэтому тест на произнесение слова «столб» в обратном порядке полезно иметь в запасе, даже если формат МИПС соблюдается не строго. (Незначительный его недостаток заключается в трудности последовательного подсчета ошибок, при котором придается одинаковое значение пропускам и перестановкам букв.) Конечно же, использование отвлекающего задания, не адаптированного к способностям пациента, означает, что для разных пациентов время, затрачиваемое на его выполнение, будет различаться, а интервал между запоминанием и воспроизведением не всегда равен пяти минутам. Суждения, выносимые в конкретной клинической ситуации, практически настолько общи, что эта деталь не имеет большой важности.
Выражение с помощью речи
В МИПС нет специального теста на выражение (мыслей) с помощью речи, кроме теста «называния», и необходимость разрабатывать специальный тест на эту способность обычно отсутствует, поскольку она обнаруживается во время беседы. Тем не менее важно просто отметить те нарушения, которые могут встречаться в этой сфере, такие как легкие затруднения в подборе слов или парафазии (почти правильные слова). У любого пациента с нарушением экспрессивной речи важно особенно точно оценить понимание, поскольку можно легко сделать ошибочное предположение, что пациент понимает настолько же мало, насколько мало может сообщить другим. В этих случаях понимание можно оценить частично с помощью тщательного формулирования вопросов, позволяющих получать значимые и недвусмысленные утвердительные или отрицательные ответы по типу «да» или «нет» (если пациент не сохранил способности употреблять эти слова, то вместо них можно воспользоваться кивками или жестами), а частично - по действиям пациента, попросив его продемонстрировать свое понимание таких вопросов, как например: «Пожалуйста, не могли бы Вы кивнуть головой?» и «Пожалуйста, покажите сначала на окно, а затем на дверь». (Общение с пациентом, страдающим дисфазией, еще раз рассматривается также на с. 168.)
В МИПС есть один тест на владение письменной речью: пациента просят написать любое, какое ему нравится, предложение. Чтобы засчитать его как правильное, в нем должны содержаться глагол и какой-то смысл. Прелесть этого задания не в хорошем тестировании речи, а в выборе больным предложения. Иногда эти предложения достаточно банальны, но бывает, что они передают настроение пациента гораздо точнее и трогательнее, чем любая из предшествующих частей беседы. (Например, одна дама, страдавшая деменцией с ранним возрастом начала, была привезена для совместного проживания своей дочерью из Уэльса. Во время беседы она говорила о том, какая у нее чудесная дочь и как хорошо она за ней ухаживает. Однако после долгих раздумий она написала «Я хотела бы сейчас быть дома, в Уэльсе».)
Праксис
В МИПС проверяется лишь конструктивная апраксия, причем это очень сложный тест, в котором пациента просят скопировать чертеж с изображением двух соединенных пятиугольников. Многим пациентам, не справившимся с этим тестом, надо предложить более простое задание, примером может служить рисование квадрата, как в тесте Кью (Hare, 1978), или дома. Информативным тестом является рисование циферблата: врач рисует круг и предлагает пациенту расставить цифры. Если эта часть выполнена правильно, то можно попросить испытуемого изобразить стрелки, чтобы они показывали время, названное ведущим- таким образом, тест полезен для оценки широкого круга способностей. Проверку праксиса можно расширить, предложив пациенту продемонстрировать, как он пользуется гребнем, ключом или ручкой- более сложные действия (например, одевание) лучше оценивать в другой обстановке или косвенным путем со слов людей, предоставляющих информацию о больном.
Гнозис
При проверке узнавания предметов, чтобы доказать, что оно произошло, нужно задействовать второй аспект когнитивных функций. Пациент должен назвать предметы либо показать, как он их использует. Следовательно, при нарушении этих способностей (речи и праксиса) выполнение теста на агнозию затруднено. У людей с менее выраженными нарушениями разнообразные тесты могут выявить различные типы агнозии. В брошюру MRC (1987) включено узнавание картинки (три монохроматических изображения обыденных предметов под необычными углами зрения). (Более полная серия рисунков используется в «КЭМДЕКС».) Если у пациента не нарушено зрение, то неправильное узнавание картинок MRC свидетельствует о многом, поскольку пожилые люди с сохранными когнитивными способностями обычно узнают их немедленно. Узнавание лиц можно проверить по фотографиям известных людей (например, членов королевской семьи) или по семейным фотографиям, если имеются сведения, необходимые для оценки правильности узнавания близких пациента. Для проверки тактильного узнавания можно использовать монеты различного достоинства или другие мелкие предметы (например, ключ или гребень, которые пациент не глядя берет один за другим и пытается идентифицировать. Сложным тестом, включающим точное узнавание частей тела, определение правого/левого направления, речевых способностей и праксиса, является тест лицо-руки (Fink et al, 1952- Kahn et al., 1960). Сидящего напротив врача пациента просят поэтапно положить руки на колени, правой рукой коснуться правого уха, левой рукой - левого, затем правой рукой коснуться левого, а левой - правого. Именно два последних задания наиболее трудно выполнять людям, путающим правую и левую стороны, что указывает на возможную дисфункцию теменной доли доминантного полушария. Если существует такое подозрение, то необходимо искать также и сенсорные нарушения в визуальной и тактильной модальностях. Более детальное описание этого аспекта оценки можно найти в литературе по неврологии.
Осведомленность
В МИПС нет теста на осведомленность о событиях, как текущих, так и исторических. Многие сомневаются в том, насколько она важна для оценки когнитивных функций, поскольку не существует определенного способа выяснить, была ли эта информация известна пациенту раньше. Существует давняя традиция спрашивать о датах Второй мировой войны, от имени действующего премьер-министра. Однако смысл этих двух заданий совершенно различен: первое зависит от того, насколько хорошо заучен материал, предъявлявшийся очень давно, а последнее - от того, насколько пациент следит за текущими событиями.
Высшие когнитивные функции
Во многих кратких тестах когнитивной функции нет заданий для проверки более сложных интеллектуальных навыков, которые, как считают, опосредуются лобными долями. Абстрагирование можно проверить по вопросам типа: «Что общего у банана и яблока?» Однако, по-видимому, способность ответить на такой вопрос абстрактно, а не конкретно частично зависит от образованности пациента. Во время беседы необходимо следить за персеверациями (в речи или моторике), которые являются признаком поражения лобных долей мозга.
Полезен тест на беглость устной речи, первоначально описанный Isaacs and Kennie (1973) как тест на деменцию под названием Сет-тест (Set test). Сейчас он часто используется в упрощенной форме, например: «Пожалуйста, назовите как можно больше животных, сколько можете вспомнить, я имею в виду животных любых видов - птиц, рыб и др. (В «КЭМДЕКС» немного другие инструкции.) Затем подсчитывают число различных животных, названных за одну минуту (за исключением повторений). Бывает поразительным обнаружить, что пациент с видимым отсутствием нарушений в других аспектах когнитивного функционирования тщетно вспоминает новые названия животных и не может, как здоровые люди, использовать стратегию перехода от одной группы (сельскохозяйственные животные, домашние животные, млекопитающие джунглей, дичь, рыбы и т.д.) к другой. Альтернативными категориями являются слова, начинающиеся с определенной буквы алфавита, имена, предметы, которые можно купить в магазине. Тесты, требующие от пациента альтернативных или условно-рефлекторных ответов (например, «Постучите по столу, если я подниму один палец, и не стучите, если я подниму два»), включают определение способности подавлять нежелательный ответ, которая также зависит от функционирования лобных долей. Задания по выполнению сложных инструкций, включающих пространственные или грамматические связи (например, «Дотроньтесь до кончика зеленого карандаша, который ближе всего к красному карандашу», «Подвиньте меньший из этих двух карандашей вправо»), могут обнаружить затруднения, не выявленные более простыми тестами по проверке когнитивных функций.
Для всестороннего и детального исследования легких нарушений когнитивной сферы требуется участие психолога, являющегося специалистом в этой области. Однако широкий охват различных областей когнитивного функционирования с помощью простых вопросов находится в компетенции любого специалиста, работающего с людьми пожилого и старческого возраста, и значительно обогащает его понимание их проблем. Согласно приведенному здесь описанию эти тесты могут показаться трудоемкими и занимающими много времени, однако на практике проведение МИПС с расположенным к врачу пациентом занимает около 10 минут, чуть большее время (возможно, 15-20 минут) требуется в тех случаях, когда используются дополнительные вопросы или во взаимодействии с пациентом возникают особые проблемы.
Оценку когнитивных функций необходимо практиковать постоянно, делать это непринужденно и наряду с другими рутинными методами исследования, при этом следует стремиться к тому, чтобы процесс исследования был как можно более приятным для обоих участников. Когда ведущий расспрос направляет свои усилия на доброжелательное и внимательное наблюдение, а не на навязывание своей воли пациенту, то всегда можно получить полезную информацию, даже если остается неудовлетворенным навязчивое желание записать ответ на каждый вопрос.
В клинической практике невролога оценка когнитивных функций включает исследование ориентации, внимания, памяти, счёта, речи, письма, чтения, праксиса, гнозиса.
Ориентация
Исследование способности пациента ориентироваться в собственной личности, месте, времени и текущей ситуации проводят параллельно с оценкой состояния его сознания.
- Ориентация в собственной личности: просят пациента назвать своё имя, адрес проживания, профессию, семейное положение.
- Ориентация в месте: просят пациента сказать, где он сейчас находится (город, название медицинского учреждения, этаж) и каким образом прибыл сюда (транспортом, пешком).
- Ориентация во времени: просят больного назвать текущую дату (число, месяц, год), день недели, время. Можно спросить дату ближайшего приближающегося либо прошедшего праздника.
Дальнейшее исследование психических функций пациента проводят в том случае, если установлено, что он находится в ясном сознании и способен понимать инструкции и задаваемые ему вопросы.
Внимание
Под вниманием человека понимают как способность постигать множество аспектов стимулирующих воздействий в любой из моментов времени, так и неспецифический фактор обеспечения селективности, избирательности протекания всех психических процессов в целом. Неврологи нередко обозначают этим термином способность фокусироваться на определённых сенсорных стимулах, выделяя их из числа прочих. Принято различать фиксацию внимания, переключение внимания с одного стимула на другой и поддержание внимания (необходимое для выполнения задания без признаков утомления). Эти процессы могут быть произвольными и непроизвольными.
Способность концентрировать и удерживать внимание грубо нарушается при состояниях острой спутанности сознания, в меньшей степени страдает при деменции и, как правило, не нарушается при очаговых поражениях головного мозга. Концентрацию внимания проверяют, попросив пациента повторить серию цифр или в течение некоторого времени вычёркивать определённую букву, которая написана на листе бумаги в случайном чередовании с другими буквами (так называемая корректурная проба). В норме обследуемый правильно повторяет за исследователем 5-7 цифр и вычёркивает нужную букву без ошибок. Кроме того, для оценки внимания можно предложить пациенту посчитать до десяти в прямом и обратном порядке; перечислить дни недели, месяцы года в прямом и обратном порядке; расположить буквы, составляющие слово «рыбка», в алфавитном порядке или произнести это слово по звукам в обратном порядке; сообщить, когда среди названных в случайном порядке звуков встречается требуемый, и т.д.
Память
Счёт
Нарушение счёта и счётных операций, возникающее у больных с органическим поражением головного мозга, обозначают термином «акалькулия». Первичная (специфическая) акалькулия возникает в отсутствие других расстройств высших мозговых функций и проявляется нарушением представлений о числе, его внутреннем составе и разрядном строении. Вторичная (неспецифическая) акалькулия связана с первичными расстройствами узнавания слов, обозначающих числа и цифры, либо с нарушенной выработкой программы действия.
Оценка счёта в клинической неврологической практике чаще всего ограничивается заданиями на выполнение арифметических действий и решение простых арифметических задач.
- Серийный счёт: просят пациента выполнить серийное вычитание семи из 100 (вычесть семь из 100, затем последовательно вычитать семь из остатка ещё 3-5 раз) либо три из 30. Отмечают количество ошибок и время, необходимое пациенту для выполнения задания. Ошибки при выполнении теста могут наблюдаться не только при акалькулии, но и при расстройствах концентрации внимания, а также при апатии или депрессии.
- Если у пациента выявлены нарушения когнитивных функций при решении упомянутых задач, ему предлагают простые задачи на сложение, вычитание, умножение, деление. Можно предложить решение и бытовых задач с арифметическими действиями: например, подсчитать, сколько можно купить груш на 10 рублей, если одна груша стоит 3 рубля, сколько при этом останется сдачи и т.п.
Способность к обобщениям и абстрагированию
Способность к сравнению, обобщению, абстрагированию, формированию суждений, планированию относится к так называемым «исполнительным» психическим функциям человека, связанным с произвольной регуляцией всех других сфер психической деятельности и поведения. Различные нарушения исполнительных функций (например, импульсивность, ограниченность абстрактного мышления и др.) в мягкой форме возможны и у здоровых лиц, поэтому основное значение в диагностике придают не определению типа расстройств исполнительных функций, а оценке их выраженности. В неврологической практике применяют лишь самые простые тесты для оценки исполнительных функций. При обследовании важно получить информацию о преморбидных особенностях больного. Пациенту предлагают объяснить смысл нескольких известных метафор и поговорок («золотые руки», «не плюй в колодец», «тише едешь - дальше будешь», «волчий аппетит», «пчела за данью полевой летит из кельи восковой» и т.п.), найти сходство и различия между объектами (яблоко и апельсин, лошадь и собака, река и канал и т.д.).
Речь
При беседе с пациентом анализируют, как он понимает обращенную к нему речь (сенсорная часть речи) и воспроизводит её (моторная часть речи). Расстройства речи составляют одну из сложных проблем клинической неврологии, её исследуют не только неврологи, но и нейропсихологи, логопеды. Ниже рассматриваются лишь основные вопросы речевых расстройств , помогающие топической диагностике.
Речь может страдать относительно изолированно от других высших мозговых функций при очаговых поражениях головного мозга либо одновременно с другими нарушениями в когнитивной сфере при деменциях. Афазия - нарушение уже сформировавшейся речи, которое возникает при очаговых поражениях коры и прилежащей подкорковой области доминантного полушария (левого у правшей) и представляет собой системное расстройство различных форм речевой деятельности при сохранности элементарных форм слуха и движений речевого аппарата (то есть без пареза речевой мускулатуры - язычных, гортанных, дыхательных мышц).
Классическая моторная афазия (афазия Брока) возникает при поражении задних отделов нижней лобной извилины доминантного полушария, а сенсорная афазия (афазия Вернике) - при поражении средних и задних отделов верхней височной извилины доминантного полушария. При моторной афазии нарушаются все виды устной речи (спонтанная речь, повторение, автоматизированная речь), а также письмо, но понимание устной и письменной речи относительно сохранно. При сенсорной афазии Вернике страдает как понимание устной и письменной речи, так и собственная устная и письменная речь пациента.
В неврологической практике речевые расстройства диагностируют при оценке спонтанной и автоматизированной речи, повторения, называния объектов, понимания речи, чтения и письма. Эти исследования проводят у больных с нарушениями речи. При обследовании больного важно определить доминантность его полушарий, то есть выяснить, правшой или левшой он является. Здесь можно упомянуть, что, по данным нейрофизиологов, левое полушарие обеспечивает функции абстрактного мышления, речи, логические и аналитические функции, опосредованные словом. Люди, у которых превалируют функции левого полушария (праворукие), тяготеют к теории, целеустремлённы, способны прогнозировать события, двигательно активны. У пациентов с функциональным доминированием правого полушария головного мозга (леворуких) преобладают конкретное мышление, медлительность и неразговорчивость, склонность к созерцательности и воспоминаниям, эмоциональная окраска речи, музыкальный слух. Для уточнения доминантности полушария используют следующие тесты: определение доминирующего глаза при бинокулярном зрении, складывание кистей в замок, определение силы сжатия в кулак динамометром, складывание рук на груди («поза Наполеона»), аплодирования, толчковой ноги и др. У праворуких доминирующий глаз правый, большой палец правой руки при складывании кистей в замок оказывается сверху, правая кисть сильнее, она же более активна при аплодировании, при складывании рук на груди сверху оказывается правое предплечье, правая нога толчковая, а у леворуких всё наоборот. Нередко наблюдают сближение функциональных возможностей правой и левой руки (амбидекстрия).
- Спонтанную речь начинают исследовать при знакомстве с больным, задавая ему вопросы: «Как Вас зовут?», «Кем Вы работаете?», «Что Вас беспокоит?» и др. Необходимо обратить внимание на следующие расстройства.
- Изменения скорости и ритма речи, что проявляется в замедлении, прерывистости речи либо, напротив, в её ускорении и трудностях остановки.
- Нарушения мелодичности речи (диспросодия): она может быть монотонной, невыразительной либо приобретает «псевдоиностранный» акцент.
- Подавление речи (полное отсутствие речевой продукции и попыток к речевому общению).
- Наличие автоматизмов («словесных эмболов») - часто, непроизвольно и неадекватно употребляемых простых слов или выражений (восклицания, приветствия, имена и т.д.), наиболее устойчивых к устранению.
- Персеверации («застревание», повторение произнесённого уже слога или слова, возникающее при попытке вербального общения).
- Затруднения в подборе слов при назывании предметов. Речь пациента нерешительна, изобилует паузами, содержит много описательных фраз и слов заместительного характера (типа «ну, как это там...»).
- Парафазии, то есть ошибки в произнесении слов. Выделяют фонетические парафазии (неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений: например, вместо слова «магазин» больной произносит «зизимин»); литеральные парафазии (замена одних звуков другими, близкими по звучанию или месту возникновения, например «кочка» - «почка»); вербальные парафазии (замена одного слова в предложении другим, напоминающим его по смыслу).
- Неологизмы (лингвистические образования, используемые больным как слова, хотя в языке, на котором он разговаривает, таких слов нет).
- Аграмматизмы и параграмматизмы. Аграмматизмы - нарушение правил грамматики в предложении. Слова в предложении не согласуются друг с другом, синтаксические структуры (вспомогательные слова, союзы и др.) сокращаются и упрощаются, однако общий смысл передаваемого сообщения остаётся понятным. При параграмматизмах слова в предложении формально согласуются правильно, синтаксических структур достаточно, однако общий смысл предложения не отражает реальных взаимосвязей вещей и событий (например, «Сено сушит крестьян в июне»), в результате понять передаваемую информацию невозможно.
- Эхолалия (спонтанное повторение произнесённых врачом слов или их сочетаний).
- Для оценки автоматизированной речи пациенту предлагают сосчитать от одного до десяти, перечислить дни недели, месяцы и т.п.
- Чтобы оценить способность к повторению речи, больного просят повторить вслед за врачом гласные и согласные звуки («а», «о», «и», «у», «б», «д», «к», «с» и т.д.), оппозиционные фонемы (губные - б/п, переднеязычные - т/д, з/с), слова («дом», «окно», «кошка»; «стон», «слон»; «полковник», «поклонник», «половник»; «кораблекрушение», «кооператив» и т.п.), серии слов («дом, лес, дуб»; «карандаш, хлеб, дерево»), фразы («Девочка пьёт чай»; «Мальчик играет»), скороговорки («На дворе трава, на траве дрова»).
- Способность к называнию объектов оценивают после того, как пациент назовёт демонстрируемые ему предметы (часы, ручка, камертон, фонарик, лист бумаги, части тела).
- Для оценки понимания устной речи применяют следующие тесты.
- Понимание смысла слов: называют предмет (молоточек, окно, дверь) и просят больного указать его в помещении или на картинке.
- Понимание устных инструкций: просят пациента выполнить последовательно одно-, двух- и трёхкомпонентные задания («Покажите мне Вашу левую руку», «Поднимите левую руку и прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху», «Поднимите левую руку, прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху, одновременно высуньте язык»). Инструкции не следует подкреплять мимикой и жестами. Оценивают правильность выполнения команд. Если у обследуемого возникают затруднения, повторяют инструкции, сопровождая их мимикой и жестами.
- Понимание логико-грамматических структур: просят пациента выполнить ряд инструкций, содержащих конструкции родительного падежа, сравнительные и возвратные формы глаголов или пространственные наречия и предлоги: например, показать карандашом ключ, ключом - карандаш; положить книгу под тетрадь, тетрадь под книгу; показать, какой предмет более, а какой менее светлый; разъяснить, о ком говорится в выражении «мамина дочка» и «дочкина мама», и т.д.
- Для оценки функции письма просят пациента (снабдив его ручкой и листом бумаги) написать своё имя и адрес, затем записать под диктовку несколько простых слов («кот», «дом»); предложение («Девочка и мальчик играют с собакой») и списать текст с напечатанного на бумаге образца. У пациентов с афазией в большинстве случаев страдает и письмо (то есть присутствует аграфия - утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции руки). Если пациент может писать, но не разговаривает, у него, скорее всего, мутизм, но не афазия. Мутизм может развиваться при самых разнообразных заболеваниях: при выраженной спастике, параличе голосовых связок, двустороннем поражении кортико-бульбарных трактов, а также возможен при психических заболеваниях (истерии, шизофрении).
- Для оценки чтения больному предлагают прочитать абзац из книги или газеты либо прочитать и выполнить написанную на бумаге инструкцию (например, «Подойдите к двери, постучите в неё три раза, вернитесь обратно»), оценивая затем правильность её выполнения.
Для неврологической диагностики большое значение имеет умение отличать моторную афазию от дизартрии , которая характерна для двусторонних поражений кортико-нуклеарных трактов или ядер черепных нервов бульбарной группы. При дизартрии больные говорят всё, но произносят слова плохо, особенно трудны для артикуляции речевые звуки «р», «л», а также шипящие. Построение предложений и словарный запас не страдают. При моторной афазии нарушается построение фраз, слов, но в то же время артикуляция отдельных членораздельных звуков чёткая. Афазия отличается и от алалии - недоразвития всех форм речевой деятельности, проявляющегося нарушением речи в детском возрасте. Ниже суммированы наиболее важные признаки различных афатических расстройств.
- При моторной афазии больные в целом понимают чужую речь, но затрудняются в выборе слов для выражения своих мыслей и чувств. Их лексикон весьма беден, может ограничиваться лишь несколькими словами («слова-эмболы»). При разговоре больные допускают ошибки - литеральные и вербальные парафазии, стараются их исправить и нередко сердятся на себя за то, что им не удаётся правильно говорить.
- Основные признаки сенсорной афазии включают затруднения при понимании чужой речи и плохой слуховой контроль собственной речи. Больные допускают много литеральных и вербальных парафазии (звуковых и словесных ошибок), не замечают их и сердятся на собеседника, который их не понимает. При выраженных формах сенсорной афазии пациенты обычно многоречивы, но их высказывания малопонятны для окружающих («речевой салат»). Для выявления сенсорной афазии можно использовать опыт Мари (больному дают три листка бумаги и предлагают один из них бросить на пол, другой положить на кровать или стол, а третий вернуть врачу) или Геда (обследуемому предлагают положить большую монету в маленький стаканчик, а маленькую - в большой; опыт можно усложнить, поставив четыре разных стакана, столько же разных по размеру монет и предложив пациенту разместить их).
- При очагах на стыке височной, теменной и затылочной доли может возникнуть один из вариантов сенсорной афазии - так называемая семантическая афазия, при которой больным непонятен не смысл отдельных слов, а грамматические и семантические связи между ними. Такие пациенты не могут, например, различить выражения «брат отца» и «отец брата» или «кошка съела мышь» и «кошка съедена мышью».
- Многие авторы выделяют ещё один вид афазии - амнестическую, при которой больные затрудняются назвать показываемые различные предметы, забывая их наименования, хотя в спонтанной речи могут пользоваться этими терминами. Обычно таким больным помогает, если им подсказать первый слог слова, обозначающего название показываемого предмета. Амнестические речевые расстройства возможны при разных видах афазий, но всё же чаще всего они возникают при поражениях височной доли или теменно-затылочного отдела. Амнестическую афазию следует отличать от более широкого понятия - амнезии, то есть расстройства памяти на ранее выработанные представления и понятия.
Праксис
Под праксисом понимают способность выполнять последовательные комплексы сознательных произвольных движений to совершать целенаправленные действия по выработанному индивидуальной практикой плану. Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жестикуляции и др.) без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений. В зависимости от локализации очага поражения различают несколько видов апраксий.
- Моторная (кинетическая, эфферентная) апраксия проявляется тем, что нарушается последовательное переключение движений и возникают расстройства формирования двигательных звеньев, создающих основу двигательных навыков. Характерно расстройство плавности движений, «застревание» на отдельных фрагментах движений и действий (двигательные персеверации). Наблюдают при очаге в нижних отделах премоторной области лобной доли левого (у правшей) полушария (при поражении прецентральной извилины развивается центральный парез или паралич, при которых апраксию выявить невозможно). Для выявления моторной апраксий пациента просят выполнить тест «кулак-ребро-ладонь», то есть стукнуть по поверхности стола кулаком, затем ребром ладони, а затем ладонью с выпрямленными пальцами. Эту серию движений просят повторить в довольно быстром темпе. Пациент с поражением премоторной области лобной доли испытывает затруднения при выполнении такого задания (сбивается с последовательности движений, не может выполнить задание в быстром темпе).
- Идеомоторная (кинестетическая, афферентная) апраксия возникает при поражении нижней теменной дольки в области надкраевой извилины, которую относят ко вторичным полям коры кинестетического анализатора. При этом рука не получает афферентных сигналов обратной связи и не в состоянии выполнить тонкие движения (вместе с тем очаг в области первичных полей постцентральной извилины вызывает грубое нарушение чувствительности и афферентный парез, при котором полностью теряется способность управлять противоположной рукой, но это расстройство к апраксий не относят). Апраксия проявляется нарушением тонких дифференцированных движений на противоположной очагу поражения стороне: рука не может принять позу, необходимую для выполнения произвольного движения, приспособиться к характеру предмета, которым выполняются заданные манипуляции (феномен «рука-лопата»). Характерны поиск необходимой позы и ошибки, особенно если отсутствует зрительный контроль. Кинестетическая апраксия выявляется при выполнении простых движений (как с реальными предметами, так и при имитации этих действий). Для её выявления следует попросить пациента высунуть язык, свистнуть, показать, как зажигают спичку (наливают воду в стакан, пользуются молотком, держат ручку, чтобы ею писать, и т.п.), набрать телефонный номер, причесать волосы. Можно также предложить ему закрыть глаза; складывают его пальцы в какую-либо простую фигуру (например, «коза»), затем разрушают эту фигуру и просят самостоятельно восстановить её.
- Конструктивная апраксия (пространственная апраксия, апрактогнозия) проявляется нарушением координации совместных движений рук, затруднением при выполнении пространственно ориентированных действий (трудно застелить постель, одеться и т.д.). Чёткой разницы между выполнением движений с открытыми и закрытыми глазами не прослеживается. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия, проявляющаяся в трудности конструирования целого из отдельных элементов. Пространственная апраксия возникает при локализации очага в зоне стыка теменной, височной и затылочной областей (в зоне угловой извилины теменной доли) коры левого (у правшей) или обоих полушарий головного мозга. При поражении этой зоны нарушается синтез зрительной, вестибулярной и кожно-кинестетической информации и ухудшается анализ координат действия. Тесты, выявляющие конструктивную апраксию, заключаются в копировании геометрических фигур, в изображении циферблата часов с расстановкой цифр и стрелок, в построении конструкций из кубиков. Пациента просят нарисовать трёхмерную геометрическую фигуру (например, куб); срисовать геометрическую фигуру; изобразить круг и расставить в нём цифры так, как на циферблате часов. Если больной справился с заданием, просят его расставить стрелки так, чтобы они показывали определённое время (например, «без четверти четыре»).
- Регуляторная («префронтальная», идеаторная) апраксия включает нарушения произвольной регуляции деятельности, непосредственно касающейся двигательной сферы. Регуляторная апраксия проявляется в том, что нарушается выполнение сложных движений, включая выполнение серии простых действий, хотя каждое из них в отдельности больной может выполнить правильно. Сохраняется и способность к подражанию (пациент может повторить действия врача). В то же время обследуемый не способен составить план последовательных шагов, необходимых для выполнения сложного действия, и не в состоянии контролировать его выполнение. Наибольшие сложности представляет имитация действий с отсутствующими предметами. Так, например, пациент затрудняется показать, как размешивают сахар в стакане с чаем, как пользуются молотком, расчёской и др., тогда как все эти автоматические действия с реальными предметами он выполняет правильно. Начиная выполнять действие, больной переключается на случайные операции, застревая на фрагментах начатой деятельности. Характерны эхопраксия, персеверации и стереотипии. Пациентов также отличает излишняя импульсивность реакций. Регуляторная апраксия возникает при поражении префронтальной коры лобной доли доминантного полушария. Для её выявления больным предлагают достать спичку из спичечного коробка, зажечь её, затем потушить и положить обратно в коробок; открыть тюбик с зубной пастой, выдавить столбик пасты на зубную щётку, завинтить колпачок на тюбике с пастой.
Гнозис
Агнозия - расстройство узнавания объектов (предметов, лиц) при сохранности элементарных форм чувствительности, зрения, слуха. Различают несколько типов агнозии - зрительную, слуховую, обонятельную и др. (в зависимости от того, в пределах какого анализатора произошло нарушение). В клинической практике наиболее часто наблюдают оптико-пространственную агнозию и аутотопагнозию.
- Оптико-пространственная агнозия представляет собой нарушение возможности воспринимать пространственные признаки окружающей среды и изображений объектов («дальше-ближе», «больше-меньше», «слева-справа», «сверху-снизу») и способности ориентироваться во внешнем трёхмерном пространстве. Развивается при поражении верхнетеменных или теменно-затылочных отделов обоих полушарий или правого полушария головного мозга. Для выявления этой формы агнозии пациенту предлагают нарисовать карту страны (в приблизительном варианте). Если он не может этого сделать, рисуют карту самостоятельно и просят отметить на ней месторасположение пяти крупных нехорошо известных городов. Можно также предложить пациенту описать путь от дома к больнице. Проявлением оптико-пространственной агнозии считают феномен игнорирования одной половины пространства (односторонняя зрительно-пространственная агнозия, односторонний пространственный неглект, гемипространственный неглект, гемипространственное сенсорное невнимание). Данный синдром проявляется в затруднении восприятия (игнорирование) информации, поступающей из одной полусферы окружающего пространства, при отсутствии у больного первичного сенсорного или двигательного дефицита, в том числе гемианопсии. Например, пациент ест только ту пищу, которая лежит на правой стороне тарелки. Феномен игнорирования связывают в основном с поражением теменной доли, хотя он возможен также при височной, лобной и подкорковой локализации патологического процесса. Наиболее распространён феномен игнорирования левой половины пространства при поражении правого полушария головного мозга. Для выявления синдрома игнорирования используют следующие тесты (необходимо подчеркнуть, что они применимы только при отсутствии у больного гемианопсии).
- Пациенту дают тетрадный лист «в линейку» и просят разделить пополам каждую линию. При синдроме игнорирования правша поставит метки не на середине линий, а на расстоянии трёх четвертей от её левого края (то есть делит пополам лишь правую половину линий, игнорируя левую).
- Больного просят прочитать абзац из книги. При наличии игнорирования он может прочесть лишь текст, расположенный на правой половине страницы.
- Аутотопагнозия (асоматогнозия, агнозия схемы тела) - нарушение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу. Её вариантами считают пальцевую агнозию и нарушение распознавания правой и левой половин тела. Больной забывает надевать одежду на левые конечности, мыть левую сторону тела. Синдром чаще всего развивается при поражении верхне-теменных и теменно-затылочных областей одного (чаще правого) или обоих полушарий. Для выявления аутотопагнозии пациенту предлагают показать большой палец правой кисти, указательный палец левой кисти, дотронуться до левого уха правым указательным пальцем, указательным пальцем левой руки дотронуться до правой брови.
Регистрация и оплата
Total:
дОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Когнитивные шкалы
Тесты расстройств познавательных способностей
Шесть вопросов
- Спросите больного: «Какой сейчас год?» (за неправильный ответ 4 балла)
- Спросите больного: «Какой сей час месяц?»
- Предложите больному запомнить адрес, состоящий из 5 компонентов (например, Иван Коваленко, ул. Героев, 25, Полтава)
- Спросите больного: «Который сей час час приблизительно - с точностью до часа?» (за неправильный ответ 3 балла)
- Попросите больного выполнить обратный счет от 20 до 1 (за одну ошибку 2 балла, за несколько ошибок 4 балла)
- Попросите больного назвать месяцы года в обратном порядке (за одну ошибку 2 балла, за несколько ошибок 4 балла)
- Попросите больного повторить адрес, который был назван ему раньше
Трактовка результата:
Суммарная оценка 8 баллов и более клинически значимое расстройство познавательных способностей.
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
(M. F. FOLSTEIN, S. E. FOLSTEIN, P. R. HUGH, 1975)
Краткое Исследование Психического Состояния
Наиболее широко распространенная методика для скрининга и оценки тяжести деменции
Оценка результатов
1. Ориентировка во времени: 0 – 5
Назовите дату (число, месяц, год, день недели)
2. Ориентировка в месте: 0 – 5
Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната)
3. Восприятие: 0 – 3
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка
4. Концентрация внимания: 0 – 5
Серийный счет («от 100 отнять 7») - пять раз
Либо: Произнесите слово «земля» наоборот
5. Память 0 – 3
Припомните три слова (см. п. 3)
6. Речь
* Называние (ручка и часы) 0-2
* Повторите предложение: «Никаких если, и или но» 0 -1
* 3-этапная команда:
* «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол» 0 – 3
* Чтение: «Прочтите и выполните» (текст –«3акройте глаза») 0 – 1
* Напишите предложение 0-1
9. Срисуйте рисунок 0 – 1
ОБЩИЙ БАЛЛ 0 – 30
Инструкции
1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число, спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.
4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на один балл.
Другой вариант: просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» – 3 балла, и т. д.
5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.
6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.
Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.
7. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.
8-9. Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команды больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.
Оценка результатов
Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение.
28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций
24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения
20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности
11 –19 баллов – деменция умеренной степени выраженности
0 – 10 баллов – тяжелая деменция
Следует отметить, что чувствительность вышеприведенной методики не является абсолютной: при деменции легкой выраженности суммарный балл MMSE может оставаться в пределах нормального диапазона. Чувствительность данного теста особенно невелика при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или при деменциях с преимущественным поражением лобных долей головного мозга.
FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (FAB)
(B.DUBOIS И СОАВТ., 1999)
Батарея лобной дисфункции
Методика была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSE может быть недостаточной
1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между пальто и курткой?»... «Что общего между столом и стулом?». Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте – 3, минимальный – 0.
2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту – 3 балла, от 7 до 9 – 2 балла, от 4 до 6 – 1 балл, менее 4 – 0 баллов.
3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении серии больной только следит за врачом, при втором предъявлении – повторяет движения врача, наконец, последующие две серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное выполнение трех серий движений – 3 балла, двух серий – 2 балла, одной серии (совместно с врачом) – 1 балл.
4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз. Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок – 1 балл, полное копирование ритма врача – 0 баллов.
5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично п. 4.
6. Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае – 0 баллов.
Таким образом, результат теста может варьировать от 0 до 18; при этом 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям.
В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности напротив, снижается прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов).
Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB.
Тест рисования часов
Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делает его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики данного клинического синдрома.
Тест проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Врач говорит: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате, и чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два». Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции, В норме, это задание никогда не вызывает затруднений. Если возникают ошибки, они оцениваются количественно по 10-балльной шкале:
10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время.
9 баллов – незначительные неточности расположения стрелок.
8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок
7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время
6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)
5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.
4 балла – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или расположена вне круга
3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом
2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно
1 балл – больной не делает попыток выполнить инструкцию
Выполнение данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. ,Для дифференциального диагноза данных состояний, при неправильном самостоятельном рисунке, больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.
1 – нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций.
2 – очень мягкие расстройства: жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов (а) – не помнит, что куда положил; (б) забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.
3 – мягкие расстройства: негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее одного из следующих: (а) невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место; (б) сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах; (в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних; (г) пациент не запоминает то, что только что прочел; (д) не запоминает имена людей, с которыми знакомится; (е) куда-то положил и не смог найти важный предмет; (ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета.
Объективизировать когнитивные расстройства при этой степени выраженности можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций.
Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения. Часто легкая или умеренная тревожность.
4 – умеренные нарушения: очевидная симптоматика. Основные проявления: (а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях; (б) нарушена память о некоторых событиях жизни; (в) нарушен серийный счет; (г) нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и т. д.
Обычно нет нарушений (а) ориентировки во времени и в собственной личности; (б) узнавания близких знакомых; (в) способности находить хорошо знакомую дорогу.
Неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.
5 – умеренно тяжелые нарушения: утрата независимости. Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например, домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал.
Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2).
В то же время, основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.
6 – тяжелые нарушения: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседневной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл «сон-бодрствование». Почти всегда сохранно припоминание собственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей.