Анемией, гепатомегалией и спленомегалией.

Заражение малярией происходит через укусы самок малярийного комара (Anopheles).

Другие наименования болезни — болотная лихорадка, перемежающаяся лихорадка.

Малярийный плазмодий (чаще всего Plasmodium falciparum) при попадании в организм прикрепляется к эритроцитам и тканевым макрофагам (защитные клетки иммунитета), после, распространяясь по всему организму вызывают ряд патологий в различных органах. Конечным результатом малярии может стать летальный исход инфицированного человека.

Наибольшее количество зарегистрированных случаев заражения малярией находится в странах Африки (ближе к экватору, т.е. ниже Сахары), Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки, Океании.

Пик заболеваемости малярией припадает на время наибольшей активности комаров – лето-осень.

Патогенез (развитие болезни)

Патогенез малярии во многом зависит от способа заражения инфекцией.

Так, при непосредственном укусе малярийного комара, спорозоиты плазмодия с его слюной, с током крови попадают в клетки печени, где оседают, развиваются, превращаясь в тканевые шизонты, после вырастают и многократно делятся (процесс размножения, или шизогонии). Далее, вокруг новых ядер распределяется цитоплазма и образовывается многотысячная «армия» тканевых мерозоитов (подвижных спор плазмодиев). Весь цикл развития плазмодия в клетках печени называется – тканевая шизогония. После, возбудитель малярии частично остается в печени, а частично, внедряется в эритроциты, распространяясь с током крови в другие органы и системы, где также начинает проходить процесс развития и размножения.

При прямом заражении малярийным плазмодием – через инъекции, при переливании крови и т.д., возбудитель сразу внедряется в эритроциты и распространяется по всему организму (эритроцитарная фаза шизогонии).

При тканевой шизогонии клинические проявления практически отсутствуют, в то время как при эритроцитарной, у пациента почти сразу же проявляются признаки поражения крови – лихорадка и другие.

Лихорадка при малярии развивается в следствие реакции иммунитета и теплорегулирующего центра на появление в организме веществ, появление которых обусловлено распадом морул мерозоитов. Это — малярийные пигмент, гемоглобин, остатки эритроцитов и т.д. Выраженность лихорадки зависит от степени инфицированности и реактивности защитных сил организма.

Периодичность приступов лихорадки обусловлено периодами эритроцитарной шизогонии (цикл развития и деления малярийных плазмодиев).

Наличие циркулирующих в крови чужеродных веществ вызывает раздражение ретикулярных клеток печени, селезенки, почек и других органов, что приводит к гиперплазии данных органов, результатом чего является разрастание соединительной ткани, увеличение пораженных органов в размерах и их болезненность.

Анемия при малярии обусловлена распадом эритроцитов на фоне эритроцитарной шизогонии, гемолизом при формировании аутоантител, а также повышенным фагоцитозом эритроцитов ретикулоэндотелиальной системы селезенки.

Рецидивы малярии обусловлены снижением реактивности иммунитета при наличии остатков эритроцитарных шизонтов, из-за чего возбудитель болезни вновь начинает размножаться. Рецидивы могут присутствовать даже через 6-14 месяцев после окончания клинических проявлений малярии.

Интересным моментом, к которому пришли ученые при экспериментах на мышах, что при инфицировании организма малярийным плазмодием, у «жертвы» комара меняется запах тела, которые в свою очередь приманивает к себе еще больше комаров.

Статистика

Согласно статистики ВОЗ, по состоянию на 2016 г в мире зарегистрировано 216 000 000 случаев малярии, причем эта цифра на 5 000 000 больше, нежели в 2015 г. Количество же смертей от данного заболевания в 2016 г составило 445 000. Однако, все же процент смертности от начала 21 столетия снизился на 47-54%, в зависимости от региона.

Если говорить об регионах, то 90% всех случаев малярии припадает на страны Африки, особенно ниже пустыни Сахары.

Больше всего заболевают дети, возрастом до 5 лет.

Малярия – МКБ

МКБ-10: B50 — B54;
МКБ-9: 084.

Симптоматика малярии зависит от способа инфицирования, реактивности защитных сил организма и степени поражения.

Другими видами заражения малярией являются — трансплацентарная (при беременности – от матери к младенцу), парентеральное (при переливаниях донорской зараженной крови) и контактно-бытовое (при инъекциях, порезах – крайне редкое явление).

Всего известно около 400 видов комаров Anopheles, из которых лишь около 30 являются переносчиками малярийной инфекции.

Малярийные комары живут практически по всему земному шару за исключением холодных или засушливых зон. Особенно их большое количество проживает в зонах с теплым и влажным климатом – Центральная и Южная Африка (около 90% всех случаев заболевания малярией), Центральная и Южная Америка, Юго-Восточная Азия, Океания.

На территории России к малярийным зонам можно отнести Европейскую часть страны – Юго-Восточные регионы.

Виды малярии

Классификация малярии производится следующим образом:

В зависимости от возбудителя:

Овале-малярия – характеризуется приступообразным циклическим течением с нарастанием и спаданием клинических проявлений болезни, период полного цикла которой составляет 2 дня. Возбудителем является плазмодий — Plasmodium ovale.

Трехдневная малярия – характеризуется приступообразным циклическим течением с нарастанием и спаданием клинических проявлений болезни, период полного цикла которой составляет 3 дня. Возбудителем является плазмодий — Plasmodium vivax.

Четырехдневная малярия – характеризуется приступообразным циклическим течением с нарастанием и спаданием клинических проявлений болезни, период полного цикла которой составляет 4 дня. Возбудителем является плазмодий — Plasmodium malariae.

Тропическая малярия – наиболее тяжелая форма малярии, возбудителем которой является Plasmodium falciparum. Подобное течение малярии может спровоцировать и другой патогенный для человека плазмодий — Plasmodium knowlesi. Характеризуется отсутствием тканевой шизогонии, т.е. накопления и размножения плазмодия в печени – развития происходит в крови (эритроцитарная шизогония).

По способу заражения:

Шизонтная малярия – заражение организма происходит при инфицировании крови уже готовыми (сформированными) шизонтами. Характеризуется ранним клиническим проявлением малярии.

Диагностика малярии

Диагностика малярии включает в себя следующие методы обследования:

Лечение малярии

Как лечить малярию? Лечение малярии направлено на купирование инфекции, поддержание организма и минимизацию клинических проявлений болезни. Основной метод терапии – медикаментозный, с применением противомикробных лекарственных препаратов.

1. Противомикробная терапия (основные лекарства от малярии)

Основные лекарственные средства для купирования малярии производятся на основании хинина (алкалоид, входящий в состав коры хинного дерева), хлорохинона (производное 4-аминохинолина), артемизинина (экстракт растения полыни однолетней — Artemisia annua) и его синтетические аналоги.

Сложность в лечении заключается в способности малярийного плазмодия мутировать и приобретать резистентность по отношению к тому или иному противомалярийному препарату, поэтому выбор лекарства производится на основании диагностики, а в случае мутирования, препарат меняют. Также стоит отметить, что многие противомалярийные лекарственные препараты на территории РФ не зарегистрированы.

Основные лекарства при малярии – хинин («Хинина гидрохлорид», «Хинина сульфат»), хлорохин («Делагил»), котрифазид, мефлохин («Мефлохин», «Лариам»), прогуанил («Саварин»), доксициклин («Доксициклин», «Доксилан»), а также комбинированные препараты — атовакуон/прогуанил («Маларон», «Маланил»), артеметер/люмефантрин («Коартем», «Риамет»), сульфадоксин/пириметамин («Фансидар»).

Разделение противомалярийных препаратов в зависимости от фазы болезни (локализации плазмодиев):

Гистошизотропные – воздействуют главным образом на тканевые формы инфекции (при наличии плазмодия в клетках печени, действующие вещества): хинопид, примахин.

Гематошизотропные – воздействуют главным образом на эритроцитные формы инфекции (действующие вещества): хинин, хлорохин, амодиахин, галофантрин, пириметамин, мефлохин, люмефантрины, сульфадоксин, клиндамицин, доксициклин, артемизинин.

Гаметотропные — воздействуют главным образом на гаметы: хиноцид, хинин, гидрооксихлорохин, примахин, пириметамин. Данная группа препаратов применяется в основном при тропической малярии.

2. Симптоматическая терапия

Если больной в коме, его поворачивают на бок во избежание удушья при рвоте рвотными массами.

При стойкой высокой температуре 38,5 °С и выше применяются компрессы и – « », « », « ». Ацетилсалициловая кислота противопоказана.

При нарушениях водного баланса с осторожностью проводят регидратационную терапию.

При снижении гематокрита ниже 20% назначается переливание препаратов крови.

Для поддержания здоровья печени, в том числе из-за применения противомикробных препаратов врач может назначить гепатопротекторы – «Фосфоглив», « », «Лив 52».

Выбор других лекарственных препаратов зависит от сопутствующих малярию осложнений и синдромов.

Лечение малярии народными средствами

Лечение малярии в домашних условиях проводить не рекомендуется, что связано с высокой смертностью от данного заболевания при отсутствии своевременной противомикробной терапии.

Профилактика малярии включает в себя:

• Уничтожение комаров в местах пребывания, применение инсектицидов (например ДДТ – дихлордифенилтрихлорметилметан).
• Установка в домах противомоскитных средств защиты – сетки, ловушки для комаров и другие, особенно повышается эффективность в случае обработки москитной сетки инсектицидом.
• Применение противомоскитных репеллентов.
• Отказ от поездки в эндемичные на малярию страны – Центральная и Южная Африка, Центральная и Южная Америка, Юго-Западная Азия, Океания.
• Применение некоторых лекарственных противомикробных препаратов, которые могут входить в курс лечения при заражении малярийным плазмодием – примахин, хинакрин, мефлохин («Лариам»), артезунат/амодиахин. Однако, если человек все-равно заболеет малярией, применяемое для профилактики средство уже использовать нельзя. Кроме этого, данные препараты имеют ряд побочных эффектов. Профилактическое средство начинают принимать за 1 неделю до поездки в эндемичную зону и до 1 месяца после поездки.
• Экспериментальные (по состоянию на 2017 г) вакцинации – PfSPZ (которая применима к Plasmodium falciparum), а также «Москирикс» (Mosquirix™, «RTS,S/AS01»).
• Некоторые ученые на сегодняшний день разрабатывают генетические модификации комаров, устойчивых к малярии.
• Иммунитет против малярийной инфекции формируется медленно и по данным врачей практически не защищает от повторного заболевания малярией.

К какому врачу обратится?

• Иммунолог

Видео

Малярия - это опасное инфекционное заболевание, возникающее при укусе москитов. Возбудителем является микроб Плазмодий.

Наибольший риск заражения малярией имеется у жителей и путешественников, посещающих страны Африки, юго-восточной Азии и Латинской Америки, поскольку

Основные симптомы: повышение температуры тела до 38-39С, озноб, головная боль, выраженная слабость, боли в мышцах и суставах. Тяжелая форма заболевания может привести к развитию почечной недостаточности, комы и даже к смерти.

В диагностике малярии используют следующие методы: изучение крови под микроскопом, обнаружение в крови особых антител и генетического материала возбудителя.

В лечении используются противомалярийные препараты. С целью профилактики все путешественники, направляющиеся в страны с высоким риском заражения малярией, должны использовать средства, отпугивающие насекомых (репелленты), либо регулярно принимать противомалярийные препараты.

Что нам известно о возбудителе малярии?

Плазмодий попадает в организм человека при укусе комара рода Анофелес (Anopheles). Всего существует около 20 видов комаров, которые способны передать малярию человеку. Их особенностью является то, что они кусают только в ночное время. Кроме того, эти комары размножаются в воде, поэтому наибольший риск заразиться малярией имеется в районах с повышенной влажностью, вблизи водоемов, во время сезонов дождей.

Риск заразиться малярией имеется у людей, проживающих, либо путешествующих по странам Африки, Юго-Восточной Азии, а также в Латинской Америке.

Малярия развивается только в случае попадания возбудителя в кровь человека. Существует 3 основных пути заражения:

1. Через укус комара, зараженного плазмодиями.
2. При переливании зараженной крови.
3. Во время беременности мать, инфицированная малярией, передает это заболевание своему ребенку.

Больной малярией не опасен для окружающих и не может заразить своих близких. Заражение возможно только при переливании крови или пересадке органов от больного человека здоровому.

Почему малярия опасна?

Во время укуса комара, инфицированного плазмодиями, возбудители малярии попадают в кровь человека. Проникнув в кровеносные сосуды, плазмодии достигают печени, где начинают свое размножение. Через некоторое время они снова попадают в кровь, где продолжают размножаться в красных клетках крови - эритроцитах . Размножение плазмодиев вызывает гибель эритроцитов.

Погибшие клетки крови склеиваются между собой, образуя сгустки. Эти сгустки перекрывают просвет кровеносных сосудов, что нарушает кровоснабжение органов. Это приводит к нарушению работы почек, печени, легких, головного мозга, а без лечения человек погибает.

Симптомы и признаки малярии

Инкубационный период (время от заражения малярией до появления первых симптомов) составляет от 7 до 14 дней. Тем не менее, описаны случаи, когда первые признаки малярии появились у человека спустя 6-12 месяцев после заражения.

Первые симптомы малярии могут напоминать простуду:

1. Основным симптомом является повышение температуры тела до 38-39С. Оно длится длится несколько часов и сопровождается сильным ознобом. Затем температура падает, что вызывает сильную потливость.
2. Боли в мышцах, в суставах.
3. Слабость, сонливость.
4. Снижение аппетита.
5. Кожа становится бледной, либо приобретает желтоватый оттенок .

Если вы находитесь в регионе где возможно заражение малярией или недавно вернулись оттуда и заметили у себя похожие симптомы — немедленно обратитесь к врачу.

Крайне важно начать лечение в первые 24 часа после появления симптомов заболевания. Промедление с лечением может привести к развитию почечной недостаточности, отека легких, комы и даже к смерти.

Диагностика малярии

В диагностике малярии применяют следующие методы:

В лечении малярии применяются противомалярийные препараты. Существует несколько лекарств, эффективных в ее лечении: Хлорохин, Хинин, Доксициклин, Тетрациклин, Примахин, Артемизин и др.

Большинство противомалярийных препаратов выпускаются в таблетках или капсулах. Внутривенное введение лекарств требуется крайне редко, лишь в случае тяжелого течения болезни.

После выздоровления

Малярия, вызванная P. vivax и P. ovale, даже после полного выздоровления может вернуться. Эти типы плазмодиев способны сохраняться в печени в «спящем» состоянии еще несколько лет после заражения малярией. Поэтому, если вы болели малярией ранее и у вас снова появились симптомы этого заболевания, вам следует обратиться к врачу и пройти повторное обследование.

Если вы болели малярией, то вам нельзя быть донором крови минимум 3 года после выздоровления. По истечении этого срока, если вы решите стать донором, обязательно сообщите в центре переливания крови о том, что вы болели малярией.

Малярия во время беременности

У беременных малярия, как правило, протекает тяжелее, и может привести к выкидышу или преждевременным родам. Если беременная женщина проживает (либо путешествует) в зоне с высоким риском заражения малярией, то ей необходимо серьезно отнестись к вопросу профилактики заболевания (см. ниже).

Если же заражение малярией все-таки произошло, то лечением должен заниматься опытный специалист. Большинство препаратов, применяемых в лечении малярии, безопасны для будущего ребенка и не повлияют на его внутриутробное развитие.

Малярия у детей

У детей малярия протекает более агрессивно, чем у взрослых, и без лечения намного быстрее приводит к развитию серьезных осложнений.

В лечении малярии у детей применяются те же препараты, что и у взрослых, но в меньшей дозе (в зависимости от возраста и веса ребенка).

П рофилактика малярии

Вакцина от малярии в настоящее время находится в разработке и пока не доступна для большинства людей. Основные методы профилактики — это защита от укусов насекомых-переносчиков заболевания, а также профилактический прием противомалярийных лекарств.

1. Отправляясь в путешествие, либо на проживание в зону с высоким риском заражения малярией, соблюдайте следующие рекомендации:
2. Защититесь от укусов москитов, которые могут заразить вас. Комары, передающие малярию, кусают только в ночное время, поэтому крайне важно избежать контакта с москитами от захода солнца до рассвета.
3. Надевайте одежду, закрывающую большую часть туловища, рук и ног.
4. Используйте репелленты (средства, отпугивающие насекомых) с содержанием вещества ДЭТА (или DEET). Репеллент следует наносить не только на кожу, но и на одежду, обувь, сумки и пр. Спрей с содержанием ДЭТА 95% подходит для использования взрослыми, он обеспечивает защиту от москитов на 10-12 часов. Спрей, содержащий 35% ДЭТА, действует в течение 3-4 часов. После того, как вы покинули зону с высоким риском укусов насекомых, следует немедленно смыть остатки спрея с кожи.
5. В помещении, где вы спите, используйте противомоскитные сетки на окна, либо полог, пропитанный перметрином (веществом, отпугивающим москитов). Полог представляет собой сетку, которую вы устанавливаете над кроватью или спальным мешком.
6. Если вы отправляетесь в зону с очень высокой заболеваемостью малярией, обратитесь к врачу-инфекционисту или эпидемиологу и обсудите возможность химиопрофилактики малярии. Химиопрофилактика представляет собой профилактическое использование противомалярийных препаратов на время всего путешествия и некоторое время после возвращения. Выбор препарата зависит от той страны, в которую вы направляетесь.
7. Если вас укусил москит или если вы заметили появление симптомов похожих на симптомы малярии (повышение температуры тела, озноб, слабость, головная боль, тошнота и пр.) немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Малярия - болезнь африканского континента, Южной Америки и Юго-Восточной Азии. Большая часть случаев заражения регистрируется у маленьких детей, проживающих в Западной и Центральной Африке. В этих странах малярия лидирует среди всей инфекционной патологии и является основной причиной нетрудоспособности и смертности населения.

Этиология

Малярийные комары распространены повсеместно. Они размножаются в непроточных, хорошо прогреваемых водоемах, где сохраняются благоприятные условия – повышенная влажность и высокая температура воздуха. Именно поэтому малярию называли раньше «болотной лихорадкой». Малярийные москиты внешне отличаются от других комаров: они немного крупнее, имеют более темную расцветку и поперечные белые полоски на ножках. Их укусы также отличаются от обычных комариных: кусаются малярийные москиты больнее, укушенное место отекает и зудит.

Патогенез

В развитии плазмодия выделяют 2 фазы: спорогонии в организме комара и шизогонии в организме человека.

В более редких случаях имеет место:

1. Трансплацентарный путь – от больной матери к ребенку,
2. Гемотрансфузионный путь – при переливании крови,
3. Заражение через контаминированный медицинский инструментарий.

Инфекция характеризуется высокой восприимчивостью. В наибольшей степени заражению малярией подвержены жители экваториальной и субэкваториальной зон. Малярия является основной причиной смерти маленьких детей, проживающих в эндемичных регионах.

регионы распространения малярии

Заболеваемость регистрируется обычно в осенне-летний период, а в жарких странах – в течение года. Это антропоноз: малярией болеют только люди.

Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, типоспецифический.

Клиника

Малярия имеет острое начало и проявляется лихорадкой, ознобом, недомоганием, слабостью и головной болью. повышается внезапно, больного трясет. В дальнейшем присоединяются диспепсический и болевой синдромы, которые проявляются болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, диареей, гепатоспленомегалией, судорогами.

Виды малярии

Для трехдневной малярии характерно приступообразное течение. Приступ длится 10-12 часов и условно подразделяется на 3 стадии: озноба, жара и апирексии.

В межприступный период температура тела нормализуется, больные испытывают усталость, разбитость, слабость. Селезенка и печень уплотняются, кожа и склеры становятся субиктеричными. В общем анализе крови обнаруживают эритропению, анемию, лейкопению, тромбоцитопению. На фоне приступов малярии страдают все системы организма: половая, выделительная, кроветворная.

Заболевание характеризуется длительным доброкачественным течением, приступы повторяются через день.

У детей малярия протекает очень тяжело. Клиника патологии у малышей в возрасте до 5 лет отличается своеобразием. Возникают атипичные приступы лихорадки без озноба и потливости. Ребенок бледнеет, его конечности холодеют, появляется общий цианоз, судороги, рвота. В начале болезни температура тела достигает высоких цифр, а затем держится стойкий субфебрилитет. Интоксикация часто сопровождается выраженной диспепсией: поносом, болью в животе. У больных детей развивается анемия и гепатоспленомегалия, на коже появляется геморрагическая или пятнистая сыпь.

Тропическая малярия протекает намного тяжелее. Заболевание характеризуется менее выраженными ознобом и потливостью, но более длительными приступами лихорадки с неправильной лихорадочной кривой. Во время падения температуры тела вновь возникает познабливание, второй подъем и критический спад. На фоне выраженной интоксикации у больных появляются церебральные признаки – головная боль, спутанность сознания, судороги, бессонница, бред, малярийная кома, коллапс. Возможно развитие токсического гепатита, респираторной и почечной патологии с соответствующими симптомами. У детей малярия имеет все характерные черты: лихорадочные пароксизмы, особый характер лихорадки, гепатоспленомегалия.

Диагностика

Диагностика малярии основывается на характерной клинической картине и данных эпиданамнеза.

Лабораторные методы исследования занимают ведущее место в диагностике малярии. Микроскопическое исследование крови больного позволяет определить количество микробов, а также их род и вид. Для этого готовят два типа мазка – тонкий и толстый. Исследование толстой капли крови проводят при подозрении на малярию, для идентификации плазмодия и определения его чувствительности к противомалярийным препаратам. Определить вид возбудителя и стадию его развития позволяет исследование тонкой капли крови.

В общем анализе крови у больных малярией обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, тромбоцитопению; в общем анализе мочи – гемоглобинурию, гематурию.

Быстрым, достоверным и надежным методом лабораторной диагностики малярии является ПЦР. Этот дорогостоящий метод не используют для скрининга, а только в качестве дополнения к основной диагностике.

Серодиагностика имеет вспомогательное значение. Поводят иммуноферментный анализ, в ходе которого определяют наличие специфических антител в крови больного.

Лечение

Всех больных с малярией госпитализируют в инфекционный стационар.

Этиотропное лечение малярии: «Хингамин», «Хинин», «Хлоридин», «Хлорохин», «Акрихин», сульфаниламиды, антибиотики – «Тетрациклин», «Доксициклин».

Кроме этиотропной терапии проводят симптоматическое и патогенетическое лечение, включающее дезинтоксикационные мероприятия, восстановление микроциркуляции, противоотечную терапию, борьбу с гипоксией.

Внутривенно вводят коллоидные, кристаллоидные, сложносолевые растворы, «Реополиглюкин», изотонический физиологический раствор, «Гемодез». Больным назначают «Фуросемид», «Маннитол», «Эуфиллин», проводят оксигенотерапию, гемосорбцию, гемодиализ.

Для лечения осложнений малярии используют глюкокортикостероиды – внутривенно «Преднизолон», «Дексаметазон». По показаниям переливают плазму или эритроцитарную массу.

Больным малярией следует укреплять иммунитет. В ежедневный рацион рекомендуют добавлять орехи, сухофрукты, апельсины, лимоны. Необходимо во время болезни исключить употребление «тяжелой» пищи, а отдавать предпочтение лучше супам, овощным салатам, кашам. Следует пить как можно больше воды. Она понижает температуру тела и выводит токсины из организма больного.

Лица, перенесшие малярию, находятся на диспансерном учете у врача-инфекциониста и в течение 2 лет проходят периодическое обследование на носительство плазмодиев.

Народные средства помогут ускорить процесс выздоровления:

Своевременная диагностика и специфическая терапия сокращают продолжительность болезни и предупреждают развитие тяжелых осложнений.

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в своевременном выявлении и лечении больных малярией и носителей малярийного плазмодия, проведении эпидемиологического надзора за эндемическими регионами, уничтожении комаров и использовании средств от их укусов.

Прививка от малярии в настоящее время не разработана. Специфическая профилактика малярии заключается в использовании противомалярийных препаратов. Лица, выезжающие в эндемичные районы, должны пройти курс химиопрофилактики «Хингамином», «Амодиахином», «Хлоридином». Для наибольшей эффективности эти препараты рекомендуют чередовать каждый месяц.

С помощью натуральных или синтетических репеллентов можно защитить себя от укусов комаров. Они бывают коллективными и индивидуальными и выпускаются в виде спрея, крема, геля, карандашей, свечей и спиралей.

Комары боятся запаха томатов, валерианы, табака, масла базилика, аниса, кедра и эвкалипта. Пару капель эфирного масла добавляют в растительное масло и наносят его на открытые участки тела.

Видео: жизненный цикл малярийного плазмодия

Малярия - частая причина смерти от приобретенной во время путешествия инфекции в Великобритании. Малярию не исключают у всех лихорадящих пациентов, возвращающихся из эндемичных для малярии местностей.

Патогенез:

• при всех формах возбудитель попадает в организм на стадии спорозоитов;
• спорозоиты заносятся в гепатоциты - здесь развивается тканевая шизогония, образуются мерозоиты;
• при распаде гепатоцитов мерозоиты развиваются в эритроцитах - возбудитель размножается в эритроцитах, что приводит к разрыву эритроцитов - цикл длится 48 часов, а при тропическом - 72 часа;
• начало приступа говорит о разрыве эритроцитов;
• во время шизогонии образуются гамонты (мужские и женские);
• гамонты.

Эпидемиология малярии

Механизм передачи: трансмиссивный, может быть парентеральный путь передачи - при переливании крови или через инструменты, загрязненные кровью предметы. Может быть заражение во время родов.

Причины малярии

Возбудитель малярии

Plasmodium falciparum - возбудитель самой тяжелой и потенциально фатальной или злокачественной формы малярии.

P. vivax, P. ovale и P. malariae могут вызвать хроническое рецидивирующее заболевание, но не опасны для жизни.

Нет никаких надежных клинических критериев, позволяющих отличить каждый тип инфекции. Морфология различных видов возбудителей при исследовании в мазке крови отличается, но для этого необходима экспертная интерпретация. С целью дифференциации между P. falciparum и P. vivax может быть применен надежный тест обнаружения в крови малярийного антигена. Возможно инфицирование несколькими видами возбудителя. При наличии сомнений в отношении вида возбудителя терапия должна быть направлена против P. falciparum.

Малярийные комары

Принято считать, что малярийные комары большей частью обитают в жарких, влажных странах, а в России для них нет подходящих условий. Однако это мнение ошибочно. На самом деле лишь Крайний Север и часть Восточной Сибири имеют зимой настолько низкие температуры, чтобы препятствовать выживанию комариного семейства.

Малярийный комар имеет свое собственное название - анофелес. Это всего лишь, один род комаров из их многочисленного семейства, но в России их водится 9 разновидностей. Никакие другие комары переносить малярийный плазмодий в человека не способны. На вид отличить анофелеса от прочих собратьев практически невозможно. Его биологические особенности (длинные задние ноги, черные точки на крыльях, особенное расположение тела во время укуса и пр.) знают лишь биологи, да и то специализирующиеся на изучении двукрылых.

Обычный человек не особенно рассматривает комара в подробностях, а старается по возможности быстрее прихлопнуть его.

По счастью, для того чтобы человека заразил малярийный комар, необходимо важнейшее условие: наличие человека, больного малярией, а в России она практически ликвидирована и возможны лишь варианты завозной инфекции. Впрочем, в наше время широкой миграции разных слоев населения исключать такую возможность нельзя. Кроме того, заразного комара можно случайно завезти в незараженную местность. Поэтому локальные вспышки малярии вполне возможны и периодически происходят. Случаи этого заболевания, например, постоянно регистрируются в Астраханской области.

Если анофелес не напьется зараженной малярийным плазмодием крови, он не сможет стать переносчиком малярии, а останется для всех обычным комаром. Его укус столь же безопасен, как и укусы его соплеменников.

Почему при малярии возникает лихорадка?

Лихорадочный озноб при малярии обусловлен патологией в системе теплообмена. Токсины плазмодиев, а главное, их «обломки» являются чужеродным белком, поэтому изменяют специфическую реактивность организма и дестабилизируют работу центра регуляции тепла в организме.

Минимальное количество возбудителя, способное вызвать симптомы развития малярии, называется пирогенным порогом. Этот порог зависит от уровня иммунитета человека и индивидуальных особенностей организма.

В результате температурной реакции ухудшается циркуляция крови, а это состояние ведет к нарушению питания тканей, изменению обмена веществ, а также к застою части крови и развитию в этих областях воспалительного процесса.

Разрушение возбудителем малярии красных кровяных телец ведет к гемолитической анемии. Именно этот процесс вызывает вялость, слабость, одышку, головокружения, склонность к обморокам.

Чужеродный белок ведет к повышению чувствительности тканей (сенсибилизации организма) и развитию аутоиммунной патологии.

Штрихи к портрету малярии

Лишь в конце прошлого века ученые обнаружили, что в печени могут долгое время существовать (персистировать) спящие формы некоторых видов малярийного плазмодия. Они обладают способностью проснуться, выйти в кровь и вызвать рецидив малярии спустя многие месяцы и даже годы. У В мире ежегодно миллионы людей погибают от малярии, в несколько раз больше, чем от СПИДа. За последнее десятилетие малярия, традиционно занимавшая третье место по летальности среди инфекционных болезней, вышла по этому показателю в лидеры.

В связи с усилившимся парниковым эффектом и потеплением климата районы, благоприятные для размножения малярийных комаров, постепенно продвигаются на север. Человеку, переболевшему малярией, нельзя быть донором в течение 3 лет после заболевания. В дальнейшем при сдаче крови необходимо предупреждать врачей о том, что человек перенес малярию. У Малярийные комары привязаны к стоячей воде. Более 8 км они пролететь не в состоянии, поэтому в горах, пустынях и степях их нет.

Симптомы и признаки малярии

Инкубационный период при трехдневном - 7-21 день, при четырехдневном - 14-42 дня, при тропическом - 6-16 дней, при овале - 7-21 день.

Острое начало. Иногда продромальный период: недомогание, ломота, боли в пояснице, ногах, спине.

Приступы лихорадки длятся до 12 часов. Смена озноба - фаза жара - фаза пота с периодичностью 48- 72 часа. В межприступном периоде наблюдается улучшение самочувствия. После трех приступов пальпируются печень, селезенка. Гемолитическая анемия, увеличение билирубина. Слизистые и кожа бледно-желтого цвета. Лихорадка интермитирующего характера. Затем кожа бледно-желтушного окрашивания. При тяжелом состоянии могут быть геморрагии. Во время озноба кожа бледная, холодная, во время жара - сухая, горячая, лицо гиперемированное. При снижении температуры - обильное потоотделение. Возможны одышка, нарушение легочной вентиляции, кровообращения. При пароксизмах: тошнота, рвота, метеоризм, боли в эпигастральной области. После трех приступов развивается гепатоспленомегалия. При тропической форме - диспепсические явления, снижение диуреза. При нефрите - повышение АД, отеки, альбуминурия, может быть ОПН. При тропической форме может быть гемоглобинурийная лихорадка: снижение диуреза, моча черная или красная. При пароксизмах: головная боль, бред, беспокойство, возбуждение, иногда проявление маниакального или депрессивного параноидального состояния. Зрачковый рефлекс угасает, больные на внешнее раздражение не реагируют, глаза закрыты, неподвижны. Могут быть менингеальные симптомы и патологические рефлексы, может быть возбуждение. Возможна кома: заторможенность, глубокий сон.

Высокую лихорадку и озноб сменяет потоотделение. Описана альтернирующая дневная лихорадка, но она редко проявляется.

Головная боль - крайне частый симптом. При сопутствующем нарушении сознания или поведения, а также при судорогах необходимо исключить гипогликемию. Церебральная форма малярии проявляется комой. Кровоизлияние в сетчатку, сонливость и другие неврологические симптомы могут быть ранними проявлениями повреждения мозга при малярии, которое в дальнейшем может прогрессировать.

Абдоминальные симптомы: анорексия, боль, рвота и диарея.

Приступ малярии обычно продолжается 6-10 часов и дольше. В межприступном периоде отмечается сильная слабость. После 3-4 приступов малярийной лихорадки увеличиваются печень и селезенка, иногда развивается миокардиодистрофия, острый транзиторный нефрит и другие патологические изменения органов. В разгар приступов возможны лихорадочный бред, вегетоневрозы и психозы.

Глазные симптомы. Патологические изменения связаны и интоксикацией и развившейся анемией (повреждаются стенки сосудов и формируются множественные тромбозы мельчайших сосудов). Это проявляется уже при первом приступе лихорадки точечными и более обширными кровоизлияниями на фоне гиперемированной конъюнктивы. У больных с трехдневной малярией происходит активирование герпесвирусной инфекции, что проявляется возникновением древовидного кератита. На глазном дне выявляется спазм ретинальных сосудов с нарушением в них микроциркуляции крови и явления эндартериита, ишемия сетчатки с преретинальными и ретинальными кровоизлияниями. Эти изменения обнаруживаются в центральных отделах глазного дна.

При тяжелом течении малярии с коматозным состоянием в патологический процесс вовлекаются зрительные нервы в виде двустороннего оптического неврита.

При хроническом течении малярии развиваются паралич аккомодации, блефариты, пигментация и ксероз конъюнктивы, пигментация роговицы и кератиты, иридоциклит, хориоидит, альтернирующее косоглазие.

Диагностика на основании:

• паспортных данных (место жительства, профессия);
• жалоб - лихорадка, ее характеристика, периодичность приступов, последовательность появления клинических признаков;
• анамнеза заболевания, жизни - начало острое, перенесенные заболевания;
• эпидемического анамнеза - пребывание в районах с тропическим и субтропическим климатом, переливание крови;
• клинических данных;
• OAK - анемия, лейкопения, нейтропения, коагулограмма, гемоглобин;
• микроскопии;
• ОАМ - протеинурия, цилиндрурия, альбуминурия;
• серологических исследований: РНИФ, иммуноферментный анализ (ИФА), применяется при обследовании доноров;
• исследований кислотно-основного состояния;
• биохимических показателей.

Дифференциальная диагностика - с брюшным тифом, ОРВИ, пневмонией, Ку-лихорадкой, возвратным тифом, пиелитом, пиелонефритом, околопочечным абсцессом, холециститом, холангитом, желчекаменной болезнью, сепсисом, гемолитической желтухой, лейкозами, гриппом, ОКИ, вирусными гепатитами, пневмонией, бруцеллезом, арбовирусными заболеваниями.

Малярия: лабораторно-инструментальные методы исследования

Общий анализ крови. Анемия, неиммунный гемолиз, лейкопения и тромбоцитопения позволяют предположить P. falciparum.

Глюкоза. Гипогликемию можно наблюдать при инфицировании P. falciparum или внутривенном введении хинина, особенно во время беременности
Мочевина, креатинин, функциональные пробы печени Острая почечная недостаточность и гемоглобинурия могут наблюдаться при тяжелом течении малярии, вызванной P. falciparum.

Бактериологическое исследование крови. Малярии могут сопутствовать другие инфекции, такие как грамотрицательный сепсис.

Компьютерная томография головного мозга и люмбальная пункция. Проведение данных исследований может потребоваться пои подозрении на церебральную форму малярии/

Газы артериальной крови. Метаболический ацидоз указывает на тяжелую малярию.

Малярия у детей

Всех заболевших малярией детей можно разделить на две большие группы: тех, кто заболел впервые, и тех, у которых малярия возникла повторно. В первую группу входят, как правило, малыши, во второй группе - дети старше 10 лет. В первой группе малярия протекает гораздо тяжелее, тогда как вторая группа хоть слегка, но защищена пусть и слабым, но иммунитетом.

В целом у детей малярия протекает гораздо серьезнее, агрессивнее, чем у взрослых. Основные симптомы - приступы лихорадки - наблюдаются такие же: при 3-дневной малярии - каждые двое суток по 5-6 часов кряду, при 4-дневной - каждые 3 суток по 12 и более часов. Также характерны головная боль, высокая температура, возбуждение, боли в суставах и мышцах, жажда и, конечно, приступы сильного озноба, от которого не спасают ни грелки, ни теплая постель. Приступ заканчивается обильным потоотделением, слабостью и сонливостью. Между приступами температура держится на нормальных показателях, общее состояние удовлетворительное.

Клиническое появление симптомов наблюдается на 8- 15-й день после заражения, но может появиться и спустя несколько месяцев. Маленькие дети, не умеющие объяснить, что с ними происходит, становятся плаксивыми, раздражительными, у них падает аппетит, нарушается сон, конечности холодеют, кожа бледнеет. Снижение температуры сопровождается некоторым потением головы и шеи. В начальном периоде температура у малышей в одних случаях может быть около нормы, в других резко стартует повышением до 40 "С. У грудничков приступов озноба практически не бывает, вместо них наблюдаются судороги.

С развитием болезни ребенок слабеет и худеет вследствие развития анемии, вызванной разрушением эритроцитов. Причем изменение формулы крови происходит очень быстро.

Малярия у беременных

Беременным очень нежелательно болеть этим недугом, поскольку это чревато потерей ребенка.

Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыши и мертворожденные дети) при малярии возникает в 3 раза чаще, чем обычно. Объясняется это тем, что малярийный плазмодий способен преодолевать плацентарный барьер. Ребенок внутриутробно погибает от интоксикации, гипогликемии, анемии.

Если заражение матери происходит на позднем сроке, младенец может родиться живым, но все же больным и с низким весом. У них обнаруживаются желтуха, лихорадка, эпилептические припадки, потому что в организме ребенка происходят те же неблагоприятные изменения (разрушение эритроцитов), что и у взрослого человека.

При раннем сроке беременности и тяжелом течении малярии врачи нередко рекомендуют прерывание беременности, поскольку чем в более раннем периоде произошло заражение, тем хуже для плода. В целом исход болезни для плода зависит не только от сроков заражения, но и состояния здоровья матери и времени начатого лечения.

Особенностью этого недуга у беременных является его тяжелое атипичное течение вследствие анемии и повышенный риск возникновения злокачественных форм, чреватых серьезными осложнениями на печень и появлением малярийной комы. Поэтому беременным не следует путешествовать по регионам, где можно попасть под укус малярийного комара. А если такой поездки не избежать, необходимо пройти курс профилактического лечения.

При стандартном протекании болезни беременных лечат по схожей схеме, что и обычных пациентов, так как большинство препаратов, применяемых при малярии, считаются достаточно безопасными. Во всяком случае среди врачей превалирует мнение, что лечебные результаты более существенны, чем возможное отрицательное медикаментозное влияние. Сколько бы ни велось дискуссий по этому поводу, все же риск развития внутриутробной малярии у ребенка превышает уровень опасности воздействия противомалярийных препаратов.

Лечение малярии

При резистентности P. vivax к хлорохину используют мефлохин или хинин.

Для лечения хлорохинустойчивых случаев также применяют хинин.

При олигоанурии, азотемии и гиперкалиемии назначают ультрафильтрацию плазмы или гемодиализ.

Хигнин внутрь, по 600 мг каждые 8 ч, при появлении признаков передозировки хинина (тошнота, шум в ушах, глухота) интервал увеличивают до 12 ч. В течение 5-7 дней до нормализации температуры тела и при отрицательных результатах исследования крови на присутствие возбудителя назначают однократно 3 таблетки фансидара (пириметамин и сульфадоксин) или при устойчивости возбудителя к фансидару (особенно часто наблюдаемой в Восточной Африке) или аллергии на фансидар назначают доксициклин.

Осложненная или тяжелая форма малярии, вызванная P. falciparum, у взрослых

Мефлохин также может быть эффективен, но к нему чаще возникает устойчивость, поэтому рекомендуют проконсультироваться со специалистом по малярии относительно выбора препарата, в том числе в зависимости от той страны, в которой пациент заразился малярией.

Противомалярийный иммунитет

Несмотря на высокую заразность малярийной инфекции, далеко не все люди заболевают этим недугом, так как некоторые имеют врожденный иммунитет. У других развивается приобретенный активный или пассивный иммунитет.

Активный иммунитет возникает после перенесенного заболевания. Он связан с перестройкой организма, выработкой специфических антител, повышением уровня иммуноглобулина. Однако этот иммунитет развивается медленно, лишь через несколько месяцев повторяющихся приступов, к тому же является нестойким и недолговременным. Пассивный иммунитет получают новорожденные от матери, обладающей противомалярийным иммунитетом, но он действует всего около трех месяцев.

Патогенез геморрагического генерализованного капилляротоксикоза обусловлен облитерацией (закупоркой) сосудов, нарушением питания нервных клеток и тканей мозга с последующим некрозом мозгового вещества и отеком мозговых оболочек.

Помимо собственно энцефалита могут проявиться и другие нарушения в нервной системе, вызывающие невралгию, неврит, радикулит, полирадикулоиеврит, серозный менингит и др.

При малярийном энцефалите наблюдаются общемозговые расстройства в виде нарушения речи и координации движений, головокружений, головной боли, тошноты, рвоты и т. п., вплоть до бреда и припадков, похожих на эпилептические. Психические расстройства могут привести к инвалидности. Правда, малярийные психозы практически не возникают при первичной малярии, они характерны для повторных приступов.

Малярийный энцефалит лечат в отделениях реанимации клиник, где применяются дезинтоксикация, гормонотерапия, нейропротекторы и другие препараты.

При успешном лечении первичного заболевания практически благополучно исчезают и признаки энцефалита.

Специфические и неспецифические методы защиты

Если предстоит поездка в эпидемически неблагополучный по малярии регион, следует принять профилактические меры, то есть противомалярийные препараты, а затем избегать укусов комаров, применяя средства защиты от кровососущих.

Если поездка не займет больше месяца, за несколько дней до отъезда и в течение всего путешествия надо пить ежедневно по 1 таблетке доксициклина. Если предстоит в неблагоприятном месте прожить больше, лучше запастись лариамом. Этот препарат надо начинать принимать за неделю до отъезда и далее в течение всего периода по 1 таблетке в неделю.

Как спасаться от укусов комаров, знают большинство людей. Прежде всего применяются репелленты: спреи, мази, лосьоны, причем наносить их надо не только на кожу, но и на одежду, обувь, рюкзаки, сумки и т. д.

Внутри помещений бороться с насекомыми помогают фумигаторы и противомоскитные сетки на окна.

Если предстоит ночевать на открытом воздухе, необходимо использовать противомоскитные сетки, которые накидываются на кровать или над спальным мешком.

Профилактика малярии

Если избавиться от комаров бывает весьма затруднительно, то в эпидемически неблагоприятных районах населению рекомендуется защищать себя от кровососущих индивидуально: носить соответствующую одежду, использовать отпугивающие кремы и спреи, лицо закрывать противомоскитной сеткой.

От развития плазмодия внутри организма можно уберечься путем превентивных профилактических мер. Есть специальные препараты, которые применяют, если предстоит поездка в опасные по отношению развития малярии районы. Курс их приема начинают за 2 недели до и через месяц после эпидемически неблагополучного места.

Обычно для профилактики используют те же средства, что и для лечения, однако применяются другие, меньшие дозы и другая схема их приема. В дальнейшем врачи учитывают тот факт, что если какой-то препарат применялся для профилактики и не дал эффекта (то есть человек все равно заболел), то этот медикамент уже бесполезно затем назначать в качестве лекарственного средства. Комбинации с артемизинином и хинин для профилактики не используются.

Вакцины для предотвращения заражения малярией пока нет, хотя постоянно ведутся активные работы по ее созданию, и уже есть некоторые промежуточные обнадеживающие результаты.