Описание:
Оптическая Лебера (атрофия зрительного нерва Лебера) - наследственное заболевание, характеризующееся быстро или постепенно развивающимися двусторонними нарушениями центрального зрения у соматически здоровых молодых людей.
История исследования проблемы. Заболевание впервые описано Theodor Leber в 1871 г., который сообщил о 15 пациентах из четырех семей. В последующем многие авторы опубликовали свои наблюдения за семьями из Европы, Азии, Америки, Африки и Австралии, у членов которых в нескольких поколениях выявляли оптическую нейропатию.
Причины наследственной оптической нейропатии Лебера:
Внимание большинства исследователей было сосредоточено на изучении механизмов наследования патологии. Хитросплетения проблемы исследования механизмов наследования оптической нейропатии Лебера заключаются в том, что заболевание передается исключительно по материнской линии и развивается преимущественно у лиц мужскою пола. В 1963 г. A. van Senus доказал, что оно никогда не передается мужчинами. В то же время при Х-сцепленных рецессивных заболеваниях ожидаемая частота поражения женщин не превышает 1 %, что значительно ниже уровня, наблюдаемого при оптической нейропатии Лебера. Основываясь на этих противоречивых фактах, D.C. Wallace (1970) сделал следующее заключение: «Поверхностное изучение пораженной семьи создает впечатление о сцепленном с полом наследовании. Исследователь, завершающий работу, может предполагать цитоплазматическое наследование. Более детальный анализ приводит к путанице». В своих последующих работах он подчеркнул важное значение внехромосомных материнских факторов. Некоторые авторы не исключали возможности переноса персистирующих вирусоподобных субстанций в материнскую овоплазму или трансплацентарного поражения эмбриона.
Одновременно изучалось влияние факторов внешней среды на течение заболевания. J. Wilson (1965) обнаружил корреляцию между тяжестью клинических проявлений оптической нейропатии Лебера и курением. На основании своих наблюдений он предположил, что в основе зрительных расстройств у пациентов с оптической нейропатией Лебера лежат нарушения метаболизма цианидов. Позднее ТА. Berninger и соавт. (1989) выявили повышение уровня цианидов в крови у пациентов с оптической нейропатией в острой фазе. К. Tsao и соавт. (1999) подтвердили корреляцию стажа и объема курения с пенетрантностью и экспрессивностью оптической нейропатии Лебера.
Генетические исследования. В настоящее время доказано, что развитие нейропатии Лебера обусловлено точковыми мутациями в митохондриальной ДНК, приводящими к замене одной аминокислоты другой. Предпола¬гаемое митохондриальное наследование оптической нейропатии Лебера было подтверждено в 1988 г. D.C Wallace и соавт., которые первыми идентифицировали точку мутации митоховдриальной ДНК в нуклеотвдной позиции 11778 у больных с оптической нейропатией Лебера из девяти семей. В результате этой мутации происходит замещение аргинина на гистидин в кодоне 340 гена субъединицы 4 НАДФ-дегидрогеназы. Мутация 11778 идентифицирована в 50-60 % всех обследованных генетиками семей, члены которых были больны нейропатией Лебера.
Другую патогенетически значимую (первичную) мутацию в положении 3460 митохондриальной ДНК у больных с нейропатией Лебера из трех семей, у членов которых не выявлена мутация 11778, установили К. Huoponen и соавт. (1991). Данная мутация в колоне 52 гена, кодирующего субъединицу 1 НАДФ-дегидрогеназы, приводит к замене аланина треонином. Позднее N. Howell и соавт. (1991), а также D.R. Johns (1992) идентифицировали мутацию в нуклеотидной позиции 3460 еще в 15 семьях больных с оптической нейропатией Лебера. Мутация в точке 3460 определена приблизительно у 8 % пациентов с нейропатией Лебера.
Вскоре бьыи обнаружены мутации в нуклеотидных позициях 15257 и 15182 в гене апоцитохрома b. При обследовании 120 семей, члены которых были больны оптической нейропатией Лебера, мутация 15257 выявлена у 8 % родословных.
D.Besch и соавт. (1999) установили у больного с оптической нейропатией Лебера, его матери и четырех непораженных членов этой семьи по материнской линии первичную точковую мутацию митохондриальной ДНК в нуклеотидной позиции 14568. Эта мутация обусловливала замену глицина на серии в гене ND6. У матери пробанда не обнаружено зрительных расстройств, но при выявлена перипапиллярная микроангиопатия.
Это далеко не весь перечень мутаций, установленных у больных с оптической нейропатией Лебера. В настоящее время известно около 20 точковых мутаций. Во всех случаях они затрагивают компоненты комплексов (и III дыхательной цепи окислительного фосфорилирования.
Комплекс 1 (NADH-дегидрогеназный комплекс) - самый крупный белковый компонент дыхательной цепи, содержащий более 22 полипептидных цепей, кодируемых как митохондриальным, так и ядерным геномами. Установлено, что мутация G3460A в гене ND1 в культивированных фибробластах приводит к снижению активности NADH-дегидрогеназы до 40 % по сравнению с нормой, при этом связанный с комплексом I синтез АТФ остается неизменным.
V.Carelli и соавт. (1999) исследовали влияние мутаций 14459 и 14484 в субьединице ND6 (Met 64 Val) на комплекс I. Мутация 14459 выявлена у больных с оптической нейропатией Лебера, сочетающейся с мышечной дистонией. Данная мутация индуцирует восстановление специфической активности NADH-дегидрогеназного комплекса и увеличивает его чувствительность к децилубихинолу - субстрату комплекса Ь-С| дыхательной цепи (комплекс II). Таким образом, комплекс I ингибируется продуктом катализируемой им реакции. Мутация 14484 не оказывает подобного влияния на специфическую активность комплекса I, однако обусловливает более высокую чувствительность этого ферментного комплекса по сравнению с немутированными формами к ингибиторам - аналогам убихинона.
Анализ 70 различных последовательностей ND6-субъединицы показал, что мутации 14484 подвержена наиболее консервативная область белковой молекулы, локально напоминающая участок цитохрома Ь, взаимодействующий с убихиноном или убихинолом в цитохромоксидазном комплексе (комплекс III).
Таким образом, все мутации воздействуют на систему окислительного фосфорилирования, нарушая тем самым энергетический обмен в клетке. Согласно гипотезе A. Sadun (1998), в результате уменьшения числа молекул АТФ ниже определенного порогового уровня блокируется антероградный аксональный транспорт митохондрий, что приводит к дефициту АТФ и в итоге к гибели нейрона.
Идентификация диагноза с помощью анализа митохондриальной ДНК показала, что оптическая нейропатия Лебера охватывает более широкий возрастной диапазон, а женщины болеют значительно чаще, чем предполагали раньше. Н. Thicme и соавт. (1999) сообщили о семье, у 9 членов которой была оптическая нейропатия Лебера, обусловленная мутацией 11778 субъединицы ND4, восемь из них - девочки в возрасте до 10 лет.
Пять мутаций (11778, 3460, 14484, 15257 и 14568) вместе составляют свыше 90 % точковых мутаций, выявленных во всех родословных с фенотипом оптической нейропатии Лебера. Предполагают, что каждая из них имеет первичное патогенетическое значение. Идентифицированы также несколько вторичных мутаций, которые, воздействуя сочетанию как синергисты, могут вызывать развитие оптической нейропатии Лебера.
R.I Oostra и соавт. (1994) исследовали распределение 7 мутаций митохондриальной ДНК и их связь с клиническими проявлениями оптической нейропатии Лебера у 334 пациентов из 29 семей. Мутации в нуклеотидных позициях 11778, 3460 и 14484, встречающиеся только при оптической нейропатии Лебера, были обнаружены в 15, 2 и 9 семьях соответственно. В 3 семьях не выявлена ни одна из этих мутаций. Мутации в нуклеотидных позициях 15257, 13708, 4917 и 4216, которые ранее были обнаружены как у пациентов с оптической нейропатией Лебера, так и у здоровых людей, идентифицированы в 1, 10, 3 и 12 семьях соответственно. Комбинации мутаций митохондриальной ДНК обнаружены у членов большинства обследованных семей. У пациентов из 11 семей, в которых была выявлена только одна мутация - 11778, заболевание манифестировало в среднем в возрасте 29,2 лет, а итоговая острота зрения составляла в среднем 0,113. Тяжесть фенотипических проявлений оптической нейропатии Лебера у больных с мутациями в других нуклеотидных позициях зависела от митохондриального генотипа.
В семьях больных с оптической нейропатией Лебера описано явление гетероплазмии: количество мутантной митоховдриальной ДНК варьирует у разных пациентов от 5 до 300 % от всей имеющейся митоховдриальной ДНК. Заболевание развивается в тех случаях, когда процентное содержание мутантной ДНК достигает порогового значения. Количество мутантной ДНК в клетках организма коррелирует с тяжестью клинических симптомов. В процессе эволюции гетероплазмия митохондриальной ДНК может эффективно поддерживаться на протяжении нескольких поколений. При этом у части лиц возможна фиксация одной из форм митохондриальной ДНК в результате случайной полной элиминации другой формы в ходе оогенеза. Так, в некоторых случаях благодаря гетероплазмии у матери мутантная ДНК не передается детям. М.Т. Lott и соавт. (1990) сообщили о родословных, в которых количество мутантной ДНК увеличивалось от поколения к поколению, коррелируя с тяжестью фенотипических проявлений. Авторы также обнаружили, что содержание мутантной ДНК в крови и волосах различно у одного и того же субъекта. Таким образом, выявление и количественная оценка гетероплазмии имеет чрезвычайно важное значение для диагностики, прогнозирования и определения фенотипической экспрессии.
Хотя атрофию зрительного нерва Лебера традиционно считают семейным наследственным заболеванием, в настоящее время достаточно часто клиницисты наблюдают больных, манифестацию заболевания у которых можно рассматривать как спорадическую. Семейные случаи оптической нейропатии Лебера составляют 43 % от общего числа пациентов для мутации 11778, 78 % - для мутации 3460, 65 % - для мутации 14484 и 57 % - для мутации 15257.
Симптомы наследственной оптической нейропатии Лебера:
Клинически -- острое начало потери зрения, сначала в одном глазу, а затем через промежуток времени от нескольких недель до нескольких месяцев -- в другом. Начинается обычно в юности, но были сообщения о начальном возрасте в диапазоне 7-75 лет. Начальный возраст немного выше у женщин, (диапазон 19-55 лет: в среднем 31,3 лет), чем мужчин (диапазон 15-53 лет: в среднем 24,3 года). Соотношение между мужчинами и женщинами колеблется в зависимости от мутаций: 3: 1 для 3460 G>A, 6: 1 для 11 778 G>А и 8: 1 для 14484 T>C.
Это, как правило, развивается в очень тяжелую атрофию зрительного нерва и постоянное снижение остроты зрения, отражаясь на оба глаза одновременно (25 % случаев) или последовательно (75 % случаев) со средним интервалом 8 недель. Лишь в редких случаях только один глаз может пострадать. В острой стадии, длящейся несколько недель, пораженный глаз демонстрирует появление отёка слоя нервных волокон, особенно в дугообразных пучках и увеличенных или телеангиэктатических и извилистых околососковых сосудов (микроангиопатии). Главные особенности видны при офтальмоскопии, перед или после потери зрения. Дефекты зрачка также могут быть видны в острой стадии. Анализ показывает снижение остроты зрения, потерю цветового зрения и тифлоцентральную скотому при тестировании поля зрения.
«LHON Плюс» - имя, данное редким случаям болезни глаз при наличии других условий.
Симптомы этой высшей формы заболевания включают потерю способности мозга контролировать движения мышц, и сердечную аритмию.Во многих случаях LHON Плюс был сопоставим с рассеянным склерозом из-за недостатка мышечного контроля.
Лечение наследственной оптической нейропатии Лебера:
Без знания истории семьи LHON диагноз, как правило, требует нервно-офтальмологической оценки и анализа крови для митохондриальной оценки ДНК. Здесь важно исключить влияние других возможных причин потери зрения и важных, связанных синдромов, таких как сердечная электрическая проводимость системных аномалий. Прогноз для пострадавших, остающихся неизлечимыми, почти всегда означает продолжение существенного в обоих глазах. Регулярные проверки остроты зрения и проверки периметрии рекомендуется для дальнейших шагов пострадавших лиц. Существует прекрасная терапия для некоторых случаев этого заболевания, особенно для раннего начала болезни. Кроме того, экспериментальные протоколы лечения продолжаются. Должно быть предложено генетическое консультирование. Здоровье и образ жизни должны быть пересмотрены, особенно в свете токсичных и пищевых теорий экспрессии генов. Зрячие помощники и восстановительные работы должны быть использованы для оказания помощи в сохранении рабочих мест.
Для тех, кто являются носителями мутации LHON, доклинические маркеры могут быть использованы для мониторинга прогресса. Например фотография дна может контролировать отёк слоя нервных волокон. Оптическая когерентная томография может быть использована для более детального изучения толщины слоя нервных волокон сетчатки. Тестирование красно-зеленого цветоощущения может обнаружить потери. Контрастная чувствительность может быть уменьшена. Может быть выявлена ненормальная электроретинограмма или зрительный вызванный потенциал. Нейрон-энолаза и маркеры аксонов тяжелой цепи нейрофиламентов крови может предсказать статус преобразования для пострадавших.
Цианокобаламин (форма витамина В12) следует избегать, поскольку это может привести к слепоте у больных болезнью Лебера.
Как правило рекомендуется избегать токсинов зрительного нерва, особенно табак и алкоголь. Некоторые отпускаемые по рецепту лекарства, как известно, несут потенциальный риск, так что ко всем препаратам следует относиться с подозрением и проверить перед использованием степень риска. Этамбутол, в частности, был причастен как импульс к потери зрения у носителей LHON. В самом деле, токсичные и пищевые оптические нейропатии могут иметь пересекающиеся с LHON симптомы, митохондриальные механизмы болезни и управления. Следует отметить, когда пациент в результате LHON или токсической/ пищевой оптической невропатии перенес , усложнюющий процесс болезни, нитропруссид (торговое название: Nipride) не должны использоваться в связи с повышенным риском ишемии зрительного нерва, как следствие реакции на этот антигипертензивный препарат.
Идебенон в небольшом плацебо-контролируемом исследовании, был показан примерно половине пациентов для достижения умеренной пользы. Лучшие результаты были у людей, которые были в начале заболевания.
α-Токотриенол-quinone, метаболит витамина Е, имел в небольших открытых исследованиях некоторый успех в обращении вспять начавшейся потери зрения.
Есть различные подходы к лечению, которые проходили предварительные испытания или предложения, ни один еще не привел убедительных доказательств полезности и безопасности для лечения или профилактики том числе: бримонидин, Миноциклин, куркумин, глутатион, фототерапия инфракрасного излучения, и методы вирусного вектора.
«Экстракорпоральное оплодотворение в третьем лице» является доказательством концепции исследовательских методов для предотвращения митохондриальной болезни в развитии человеческого плода. До сих пор, были произведены жизнеспособные макаки. Но препятствия этического и познавательного характера останавливают использование этого метода на людях.
Содержание статьи
Заболевание впервые было описано Leber в 1871 г. Предполагается, что атрофия зрительных нервов является наследственным заболеванием, обусловленным нарушением обмена цианидов. В большинстве случаев заболевание наследуется по рецессивному типу, сцепленному с полом, так как значительно чаще болеют мужчины, чем женщины. Но возможны и другие типы наследования. Встречаются также спорадические случаи.
Патологическая анатомия атрофии зрительных нервов
Основные морфологические изменения при этом заболевании заключаются в потере ганглиозных клеток сетчатки, демиелинизации и разрушении аксонов, идущих в составе зрительных нервов. В некоторых случаях, описанных в литературе, разрушение миелина и дегенеративные изменения аксонов с разрастанием астроглии обнаруживались в головном и спинном мозге.Клиника атрофии зрительных нервов
Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще от 13 до 28 лет, у членов одной семьи. По клиническим данным течение заболевания напоминает двусторонний ретробульбарный неврит. В течение нескольких дней на фоне полного здоровья развивается резкое снижение зрения на оба глаза, реже зрение снижается сначала на одном, а затем и на другом глазу. В течение нескольких недель острота зрения продолжает снижаться, а затем останавливается на некотором уровне. Полная слепота развивается относительно редко.В начале заболевания глазное дно остается без изменения, иногда лишь отмечаются некоторая гиперемия сосков зрительных нервов и нечеткость границ. При исследовании полей зрения обнаруживаются центральные скотомы. В дальнейшем развивается атрофия зрительных нервов. У членов одной семьи заболевание обычно протекает однотипно в отношении времени появления первых симптомов, уровня снижения зрения, характера скотом и других симптомов.
У большинства больных обнаруживается прогрессирующее ухудшение зрения в течение месяцев и лет, но примерно у 1/5 больных отмечается улучшение зрения на один или оба глаза. Описано несколько случаев полного восстановления зрения. В случаях длительного течения заболевания к симптомам поражения зрительного пути могут присоединяться симптомы, свидетельствующие о более диффузном поражении центральной нервной системы. Описаны случаи прогрессирующей деменции, развития депресии, возникновения бульбарных симптомов, явлений атаксии мозжечкового и спинального характера, спастической параплегии. В таких случаях следует проводить дифференциальный диагноз с рассеянным склерозом, опухолью зрительных нервов или хиазмальной области.
Лечение атрофии зрительных нервов
Одним из предрасполагающих к развитию заболевания факторов является курение, так как в табаке содержится цианид, поэтому прекращение курения является одним из важных способов улучшения состояния больных.ы Кроме того, известно, что некоторые бактериальные инфекции, вызывающие поражение мочевых путей, способствуют повышению концентрации цианидов в тканевых жидкостях. Интенсивное лечение этих заболеваний уменьшает или устраняет явления атрофии зрительных нервов.
УДК 617.7-007.681:577.17:616.832-004]-036(01) DOI: 10.22141/2224-0713.7.93.2017.116553
Попова ЕВ.12, Брюхов В.В.3, Кротенкова М.В.3
1ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 ДЗМ», г. Москва, Россия
2РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия
3ФГБНУ «Научный центр неврологии», г. Москва, Россия
Harding-синдром - наследственная оптическая нейропатия Лебера и рассеянный склероз: клинический случай и обзор литературы
Резюме. В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с диагнозом «НагМ^-синдром - сочетание наследственной оптической нейропатии Лебера и рассеянного склероза». Обсуждается современное представление о патогенезе.
Ключевые слова: НагМщ-синдром; рассеянный склероз; наследственная оптическая нейропатия Лебера
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ КЛ1Н1ЧНИЙ випддок /CLINICAL CASE/
Введение
Наследственная оптическая нейропатия Лебера (LHON) является заболеванием, передающимся от матери к потомству, в основе которого лежит мито-хондриальная дегенерация ганглионарных клеток сетчатки и их аксонов, что приводит клинически к безболезненной острой или подострой двусторонней потере центрального зрения. Данное заболевание впервые было описано в 1871 году немецким офтальмологом Теодором Лебером . В последующем, в 1964 году, было опубликовано описание сочетания LHON и рассеянного склероза у одного пациента . Спустя практически 30 лет (в 1992 году) были опубликованы уже несколько случаев диагностированного сочетания LHON и рассеянного склероза группой авторов во главе с профессором Anita Harding, в честь которой данное сочетание в последующем и стали называть Harding-синдромом . При последующем детальном исследовании LHON и рассеянного склероза было отмечено, что в обоих случаях наблюдается митохондриальная патология, которая занимает ведущую позицию в патогенезе. Такая схожесть в мито-хондриальных нарушениях данных заболеваний, ве-
роятно, и привела к тому, что после активного внедрения магнитно-резонансной томографии (МРТ) при LHON были выявлены очаговые изменения в центральной нервной системе (ЦНС), которые не имеют специфических отличий от очагов демиелинизации при рассеянном склерозе . Морфологических отличий очаговых изменений и при LHON, и при рассеянном склерозе к настоящему времени не выявлено, и, более того, были отмечены схожие атрофические процессы . В связи с этим при диагностике у одного пациента и LHON, и рассеянного склероза возникает ряд вопросов в отношении этиологии очаговых изменений по данным МРТ, что имеет большое значение в определении тактики ведения. В подтверждение неоднозначности современной трактовки очаговых изменений при сочетании LHON с рассеянным склерозом (Ш^щ-синдром) приводим клинический случай.
Клинический случай
На базе Межокружного отделения рассеянного склероза при ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ» совместно с отделением лучевой диагностики ФГБНУ «Научный
© «Международный неврологический журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Попова Е.В., Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, ул. Островитянова, 1, г. Москва, 117997, Россия; e-mail: [email protected]
For correspondence: E. Popova, Pirogov Russian National Research Medical University, Ostrovitianov st., 1, Moscow, 117997, Russia; e-mail: [email protected]
центр неврологии» наблюдается молодая пациентка 1997 года рождения с отягощенной наследственностью по материнской линии в отношении болезни Лебера и сахарного диабета.
Дебют заболевания развился в сентябре 2011 года в виде снижения зрения на правый глаз, не сопровождающегося болевым синдромом, и пареза правого лицевого нерва, а через 2 недели присоединилось двоение. На МРТ головного мозга от 03.11.2011 было выявлено три очага повышенной интенсивности МР-сигнала в режимах Т2 и Т2 FLAIR: в задних нижних правых отделах варолиева моста, правых отделах колена мозолистого тела, глубоких отделах белого вещества лобно-теменной области правого полушария большого мозга (рис. 1). После введения контрастного вещества патологического накопления последнего не обнаружено. При проведении МРТ спинного мозга очаговых изменений выявлено не было. Диагностиро-
ван оптический неврит справа без болевого синдрома. По месту жительства была проведена гормональная пульс-терапия с частичным регрессом неврологической симптоматики, и в последующем осуществлялся клинико-МРТ-мониторинг.
Следующее ухудшение состояния пациентка отметила в октябре 2012 года в виде повторного эпизода снижения зрения на правый глаз без болевого синдрома. При проведении МРТ головного мозга по сравнению с предыдущим исследованием отмечается появление двух новых очагов: в центральных отделах колена мозолистого тела и передних отделах левого полушария мозжечка, а очаг в варолиевом мосту уменьшился в размерах (рис. 2). После введения контрастного вещества патологического накопления последнего не выявлено. При исследовании толщины зрительных нервов по данным МРТ головного мозга в режиме Т2 FatSat (с подавлением сигнала от
Рисунок 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением от 03.11.11 в режимах Т2 (а-г), Т1 после
введения контрастного вещества (д), Т2 FLAIR (е)
Примечание: в задних нижних правых отделах варолиева моста, правых отделах колена мозолистого тела, глубоких отделах белого вещества лобно-теменной области правого полушария большого мозга выявляются три очага повышенной интенсивности МР-сигнала в режимах Т2 и Т2 FLAIR (стрелки). После введения контрастного вещества патологического накопления последнего не выявлено.
Рисунок 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением от 17.10.12 в режимах Т2 (а-в, е), Т2 FLAIR (г), Т1 после введения контрастного вещества (д)
Примечание: по сравнению с МРТ головного мозга от 03.11.11 отмечается появление двух новых очагов в центральных отделах колена мозолистого тела и передних отделах левого полушария мозжечка; очаг в варолиевом мосту уменьшился в размерах. После введения контрастного вещества патологического
накопления последнего не выявлено.
Рисунок 3. МРТ головного мозга с прицельным изучением зрительных нервов от 17.10.12 в режиме Т2 FatSat (с подавлением сигнала от жировой ретробульбарной клетчатки)
Примечание: отмечается уменьшение толщины обоих зрительных нервов до 0,2 см (при норме 0,3-0,4 см).
Рисунок 4. МРТ шейного и грудного отделов спинного мозга с контрастным усилением от 14.03.14 в режимах Т2 (а, в), Т1 после введения контрастного вещества (б, г)
Примечание: интрамедуллярно на уровне нижних отделов тела ТЬе-позвонка определяется очаг с нечеткими контурами. После введения контрастного вещества патологического накопления последнего не выявлено.
жировой ретробульбарной клетчатки) было обнаружено уменьшение толщины обоих зрительных нервов до 0,2 см (при норме 0,3-0,4 см) (рис. 3). Проведена генетическая консультация на предмет болезни Лебе-ра - выявлена мутация 3460G/A. При исследовании ликвора был обнаружен интратекальный синтез оли-гоклональных IgG. Выставлен диагноз: болезнь Лебе-ра + ремиттирующий рассеянный склероз (Harding-синдром). Назначена терапия препаратом интерферон бета-1а, 44 мкг, подкожно, 3 раза в неделю.
На фоне назначенной терапии проводилось клинико-МРТ-наблюдение, в ходе которого какой-либо динамики не отмечалось до марта 2014 года. В марте 2014 года на фоне полного клинического благополучия на МРТ спинного мозга с контрастным усилением выявлен интрамедуллярно на уровне нижних отделов тела ТИ6-позвонка очаг с нечеткими контурами (рис. 4). После введения контрастного ве-
щества патологического накопления последнего не обнаружено. По данным МРТ головного мозга отрицательная динамика не выявлена. Терапия препаратом интерферон бета-1а 44 мкг продолжена. При последующем клинико-МРТ-мониторинге какой-либо динамики обнаружено не было до осени 2015 года, когда на повторной МРТ головного мозга с контрастным усилением и по сравнению с предыдущими данными было определено появление нового очага в правых отделах варолиева моста (рис. 5). После введения контрастного вещества патологического накопления последнего не выявлено. Остальные очаги имеют прежние характеристики и несколько уменьшились в размерах.
Таким образом, представлен клинический случай сочетания LHON и рассеянного склероза у молодой пациентки с отягощенной наследственностью в отношении носительства мутации болезни Лебера
Рисунок 5. МРТ головного мозга с контрастным усилением от 27.10.15 в режимах Т2 (а, б), Т2 FLAIR (в, г, е), Т1 после введения контрастного вещества (д)
Примечание: по сравнению с предыдущей МРТ головного мозга отмечается появление нового очага в правых отделах варолиева моста (серые стрелки). После введения контрастного вещества патологического накопления последнего не выявлено. Остальные очаги прежних характеристик,
несколько уменьшились в размерах (белые стрелки).
по материнской линии. Диагноз болезни Лебера подтвержден генетически - обнаружена мутация 3460G/A. Диагноз «рассеянный склероз» подтвержден согласно критериям Макдонольда от 2010 года. Данной пациентке в соответствии со стандартами лечения рассеянного склероза назначена терапия препаратом интеферон бета-1а 44 мкг, на фоне чего отмечается появление новых очагов, что, с одной стороны, можно расценивать как субклиническую неэффективность проводимой патогенетической терапии рассеянного склероза, а с другой - как естественное течение болезни Лебера, для которой, как известно, также может быть характерно образование очагов в ЦНС.
Обсуждение
Исходя из проведенного анализа опубликованных к настоящему времени данных, становится очевидным, что дебют заболевания LHON в среднем приходится на конец подросткового возрастного периода. Выделяют и некоторые гендерные особенности LHON и Harding-ма: так, изолированный LHON чаще встречается у мужчин (до 77 % случаев), но именно сочетание c рассеянным склерозом наблюдается чаще среди женщин (примерно до 2/3 случаев) . В связи с этим в настоящее время преобладает гипотеза о том, что LHON у женщин может быть фактором риска развития либо радиологи-чески изолированного синдрома, либо рассеянного склероза .
Ряд проведенных научных исследований показал, что в основе патогенеза LHON лежат точечные мутации митохондриальной ДНК. Так, например, согласно данным, опубликованным в 1988 году D.C. Wallace с соавторами, атрофия зрительных нервов при LHON связана с заменой 11778-го нуклеотида митохондри-ального гена, который кодирует 4-ю субъединицу комплекса I дыхательной цепи. В последующем проводились более углубленные исследования и были обнаружены и другие мутации, ведущие к этой болезни. Было также отмечено, что в большинстве случаев мутации затрагивают митохондриальные гены, кодирующие белки, которые участвуют в процессе переноса электронов в дыхательной цепи, что приводит к нарушениям фосфорилирующей функции митохондрий. К настоящему времени известно, что в 95 % случаев в митохондриальной ДНК выявляются три мутации при LHON: в 11778, 3460 и 14484-м положениях . Считается также, что именно митохондриаль-ные дефекты при LHON запускают и аутоиммунный воспалительный процесс. Целый ряд современных научных исследований демонстрирует, что именно наличие митохондриальной дисфункции играет ключевую роль в формировании очагового поражения, аксонального повреждения и нейродегенерации при рассеянном склерозе . Именно различия в митохондриальной ДНК и ядерной кодировке ми-тохондриальных генов при LHON могут повлиять на
генетическую предрасположенность к рассеянному склерозу . Но, несмотря на это, к настоящему времени истинный генез очаговых изменений в ЦНС при LHON/Harding-синдроме остается дискутабельным, и в связи с этим вопрос касательно алгоритма лечения данной категории больных также остается открытым.
Митохондриальное нейродегенеративное заболевание с поражением зрительного нерва, часто характеризуется внезапной потерей зрения.
Распространенность этого заболевания точно неизвестна, но оценивается в 2-4 случая на 100 000 населения.
НОНЛ возникает в результате мутации в митохондриальной ДНК (мтДНК). Доказано, что триггерными механизмами для заболевания могут послужить стресс, курение, алкоголь, токсины, вирусы, прием некоторых лекарственных средств.
Клиника. Заболевание проявляется внезапной, безболезненной, острой/подострой потерей центрального зрения, обычно в возрасте от 18 до 30 лет.
При НОНЛ поражаются или оба глаза одновременно или последовательно с интервалом в несколько недель или месяцев после первого. Чаще потеря зрения происходит подостро в течение нескольких недель, затем состояние стабилизируется. Однако у многих пациентов в течение нескольких лет продолжаются расширяться размеры центральной скотомы, приводя к глубокой слепоте.
На ранних этапах поражения зрения могут наблюдаться нарушения цветового восприятия красного и зелёного и контрастности.
Могут присутствовать также и другие неврологические симптомы. Эти нарушения известны как Лебера плюс, и включают двигательные расстройства, дистонию, постуральный тремор и мозжечковую атаксию.
Диагноз ставится на основании офтальмоскопической экспертизы. Признаки НОНЛ при офтальмоскопии включают отек диска зрительного нерва, извитые сосуды, перипапиллярные телеангиоэктазии, микроангиопатии и центральные скотомы при визуальном тестировании полей зрения.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) помогает подтвердить отек слоя нервных волокон сетчатки. Еще до снижения зрения у пациентов- носителей мутации удается выявить нарушение цветового восприятия красный-зеленый, а также сниженные или пограничные показатели электроретинограммы и зрительных вызванных потенциалов.
При дифференциальной диагностике, в первую очередь, следует исключить рассеянный склероз, при котором распространённым признаком является неврит зрительного нерва. Также необходимо исключить другие генетические оптические невропатии, такие как синдром Вольфрама и классические аутосомно-доминантные типы атрофии зрительного нерва.
Лечение. Не существует специфического лечения для НОНЛ. Основной поддерживающей терапии являются препараты для слабовидящих. Несколько веществ показали положительные результаты в восстановлении зрения. Синтетический аналог коэнзима Q10 - идебенон улучшил зрение после года применения.
В настоящее время проходит испытание третье поколение хинонов, и также есть сообщения о положительном эффекте. Очень важно, чтобы пациент исключил употребление алкоголя, табака и прием некоторых антибиотиков, которые также влияют на митохондриальное окислительное фосфорилирование.
Прогноз заболевания зависит от возраста появления симптомов. У молодых прогноз более благоприятный. При некоторых мутациях описано спонтанное частичное восстановление зрения через 1-2 года после дебюта заболевания. У 30-50% мужчин и 80-90% женщинносителей мутации, слепота не наступает. Полная слепота развивается крайне редко.
Link to Orphanet
| Leber optic atrophy |
|
Наследственная оптическая нейропатия Лебера (Leber hereditary optic neuropathy, LHON), или наследственная атрофия зрительных нервов Лебера , или болезнь Лебера (не путать с амаврозом Лебера !!! названия похожи, но клинические проявления различаются) митохондриальное заболевание, манифестирующее, как правило, в возрасте 15-35 лет (однако возраст начала заболевания может варьировать от 1 до 70 лет). Леберовская атрофия зрительного нерва характеризуется острым или подострым двусторонним медленным снижением остроты центрального зрения, при этом не сопровождается болью в глазных яблоках. Глаза могут поражаться как одновременно, так и последовательно, с интервалом в несколько месяцев. Как правило, снижение зрения остается выраженным и постоянным, но описаны случаи, когда спустя несколько лет происходит спонтанное улучшение зрения, иногда значительное. На ранних стадиях заболевания часто отмечается поражение цветового зрения. В ряде семей кроме снижения остроты зрения выявляются и неврологические симптомы: тремор, атаксии, дистония, судороги, а в некоторых случаях заболевания, не отличимые от рассеянного склероза. Характерными особенностями наследственной оптической нейропатии Лебера являются неполная пенетрантность (до 50% у мужчин и 10% у женщин) и большая частота заболевания среди мужчин (мужчины болеют в 3-5 раз чаще женщин), возможно, связанная с действием Х-сцепленного модифицирующего гена, расположенного в районе Xp21. Показано, что важное влияние на начало и развитие заболевания оказывают факторы риска стрессы, курение, употребление алкоголя, действие токсинов, лекарств и инфекций. Как и для других заболеваний с митохондриальным наследованием, для наследственной оптической нейропатии Лебера характерны передача по материнской линии, а также явление гетероплазмии (присутствие в клетке более одного типа митохондрий), которым в ряде случаев можно объяснить неполную пенетрантность. Причиной развития наследственной оптической нейропатии Лебера являются мутации в митохондриальной ДНК . Выделяют 18 аллельных вариантов заболевания, связанных с миссенс-мутациями в ряде митохондриальных генов. Большинство этих мутаций являются редкими (встречаются в одной или нескольких семьях в мире), однако в 95% случаев выявляется одна из трех мажорных мутаций: m.3460G>A, m.11778G>A или m.14484T>C. Все они изменяют структуру генов, кодирующих белки первого комплекса дыхательной цепи митохондрий. Показано, что степень тяжести заболевания и возможность восстановления зрения коррелируют с выявленными мутациями. Так, считается, что мутация m.11778G>A вызывает наиболее тяжелые формы, m.3460G>A более легкие, а m.14484T>C дает наиболее благоприятный прогноз. В Центре Молекулярной Генетики проводится диагностика основных мажорных мутаций m.11778G>A, m.14484T>C, m.3460G>A, а также 9 более редких первичных мутаций: m.3733G>A, m.4171C>A, m.10663T>C, m.14459G>A, m.14482C>G, m.14482C>A, m.14495A>G, m.14502T>C, m.14568C>T. Www.dnalab.ru |
Зрительный нерв состоит из волокон, которые передают импульсы в мозг. Нарушения проводимости волокон могут быть вызваны многими причинами, назову самые распространенные из них:
- глаукома;
- ишемическая оптическая невропатия;
- злокачественная опухоль мозга;
- неврит зрительного нерва;
- воспаление зрительного нерва;
- наследственная предрасположенность (наследственная оптическая нейропатия Лебера);
- врожденное неправильное формирование зрительного нерва.
В основном симптомы болезни относятся к ухудшению зрения:- неточность зрения;
- потеря периферийного зрения;
- потеря цветопередачи;
- снижение остроты зрения.
При возникновении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обратиться к офтальмологу. Доктор проведет исследование ваших глаз с помощью офтальмоскопа. Этот диагностический метод помогает зафиксировать уменьшение кровообращения в диске зрительного нерва, что является главным признаком болезни. Также может потребоваться пройти дополнительное исследование (в случае подозрения на злокачественное новообразование мозга).
К сожалению, никакого специфического лечения самого заболевания в настоящее время не существует. Могу рекомендовать пациентам регулярно проходить проверку зрения.
Вся терапия обычно сводиться к улучшению кровообращения, лечению заболеваний, вызвавших атрофию и уменьшению отека (при его наличии). Для этих целей популярно лечение физиотерапевтическими методами.
Прогноз напрямую зависит от того, что послужило причиной развития этой болезни. Если причиной стал неврит зрительного нерва, то велики шансы добиться полного восстановления зрения после снятия воспалительного процесса. Если причина в травме - то зрение скорее всего не улучшится, но и не будет ухудшаться. При глаукоме болезнь будет медленно прогрессировать, аналогичная картина будет наблюдаться и при наследственных формах заболевания. В случаях злокачественной опухоли мозга все будет зависеть от ее лечения. Если удастся ее вылечить и тем самым уменьшить давление на зрительный нерв, возможно полное восстановление зрения.
www.blackpantera.ru ==>
В июне 2011 года 24-летний сын Рассела Уилера Ричард начал испытывать проблемы со зрением. Проведенное обследование выявило воспаление зрительного нерва, которое, по мнению врача, было вызвано вирусной инфекцией. В течение последующих нескольких недель зрение Ричарда резко ухудшилось, и после серии анализов специалисты предположили, что причиной для этого, возможно стало редкое заболевание - наследственная оптическая нейропатия Лебера (LHON), которое также известно под названием «болезнь Лебера». Это врожденное заболевание, передаваемое по материнской линии, которое приводит к быстрой потере центрального зрения.
«Никто из нас ничего не знал об этом заболевании, и получить рекомендации по его лечению оказалось чрезвычайно сложно, - рассказывает Рассел, - для местных врачей это также был первый случай, поэтому все их предположения о характере и течении болезни строились исключительно на основе информации, найденной в Интернете». Ведущий специалист, к которому обратилась семья, дал неутешительный прогноз. Он подтвердил, что шансов на излечение нет, и Ричарду придется привыкать к слепоте.
«Конечно, есть более страшные болезни, чем слепота, но потеря зрения может привести в отчаянье любого человека. Кроме того, существует вероятность, что у брата, сестры или матери Ричарда тоже могут внезапно проявиться симптомы этого заболевания», - говорит Рассел.
Отец и сын оба отмечают, что врачи относятся к их несчастью с большим сочувствием, но мало чем могут помочь, помимо предоставления информации, которая гораздо шире представлена в Интернете. Рассел рассказывает: «Врачи передали нас на попечение социальных служб и благотворительных организаций, таких как Королевский национальный институт слепых, которые обеспечивают поддержку в решении повседневных проблем. Одним из немногих положительных моментов в нашей ситуации является исключительно высокая сознательность и самоотверженность некоторых представителей этих организаций, которые оказывают нам помощь, несмотря на свои крайне ограниченные финансовые возможности».
Основным источником информации и способом поддержания контактов с людьми, оказавшимися в такой же ситуации, для Уилеров является группа поддержки в социальной сети Facebook и сайт www. lhon.org, на котором публикуется информация о новых максимально доступных методах лечения и лекарствах.
Рассел, который принимает активное участие в работе группы поддержки, считает, что предпринимаемых ею усилий явно недостаточно, особенно для людей, впервые столкнувшихся с этим недугом. Вот что он говорит по этому поводу: «Ни один врач, даже из тех, кто считает себя «специалистом» по данному заболеванию, не смог предоставить нам необходимую информацию - мы были полностью предоставлены сами себе».
До самого последнего времени болезнь Лебера считалась неизлечимой, и больные, как правило, посещали специалиста раз в несколько лет, поскольку никакого лечения им, по сути, не предлагалось. Как говорит Рассел, «люди просто привыкали к своему новому состоянию и продолжали жить».
«Соответственно, - высказывает предположение Рассел, - группы поддержки не пользуются особой популярностью у пациентов с этим заболеванием, потому что у этих групп отсутствует четко сформулированная цель. Люди, которые в наибольшей степени могли бы выиграть от их деятельности, никогда не слышали о таком заболевании и даже не подозревают, что именно оно является причиной их слепоты».
Поэтому Рассел считает, что первоочередной задачей является повышение уровня информированности специалистов и пациентов об этой болезни. Он надеется, что чем больше людей будут знать об этом заболевании, тем больше шансов, что найдутся деньги на проведение научных исследований, направленных на изучение причин его возникновения и поиски методов лечения: «Хотя болезнь Лебера и относится к орфанным заболеваниям, у нее немало общего с другими болезнями, а значит, вероятность получения положительных результатов увеличивается при проведении совместных исследований по сходным направлениям».
Недавно были представлены два орфанных препарата для лечения болезни Лебера. Один из них, предназначенный для проведения генной терапии, был представлен Французским институтом зрения и включен в реестр орфанных препаратов в 2011 году. Эта новость дает основания надеяться, что в будущем могут быть найдены способы лечения этого наследственного заболевания.
Www.eurordis.org -->
Наследственность и генетика стационарной ночной слепоты.
Синонимы:
тапеторетинальная дистрофия, пигментная дегенерация сетчатки.
Минимальные диагностические признаки:
снижение зрения вплоть до слепоты, характерная офтальмоскопическая картина.
Клиническая характеристика
Первый симптом пигментного ретинита снижение ночного зрения и сужение полей зрения. Существует несколько генетических вариантов пигментного ретинита с различной степенью тяжести.
Наиболее частая форма аутосомно-рецессивная, которая составляет 80% всех случаев данной патологии. Она начинается на 2-м десятилетии жизни, постепенно прогрессирует и обусловливает значительное снижение зрения к 50 годам. Аутосомно-доминантная форма тоже начинается на 2-м десятилетии жизни, характеризуется более легкими проявлениями и медленным прогрессированием: центральное зрение может сохраняться до 60 70 лет. В некоторых семьях обнаружены больные с секторальными формами пигментного ретинита. Эти формы прогрессируют очень медленно и характеризуются нормальной функцией непораженных участков сетчатки.
Х-сцепленная рецессивная
наиболее тяжелая форма пигментного ретинита с полной потерей зрения на 4-м десятилетии жизни. Женщины-носительницы часто имеют признаки поражения сетчатки.
Офтальмоскопически обнаруживаются типичные изменения на сетчатке: в области экватора глыбки пигмента, похожие на остеобласты, уменьшение артериол и воско-видно-бледный диск зрительного нерва. В редких случаях пигмент не обнаруживается. Наиболее характерны изменения в виде глыбок пигмента, окруженного участками депигментации. Повышен порог темновой адаптации. Однако при легких и атипичных формах заболевания он может быть нормальным.
Поля зрения поражаются в первую очередь в экваториальной области, обусловливая парацентральную скотому, которая распространяется к периферии и центру. Может поражаться цветовое зрение. Характерны изменения на электроретинограмме, выражающиеся в понижении или отсутствии двух волн. Анатомически определяются изменения в пигментном эпителии и в слое палочек и колбочек, пролиферация глии, утолщение адвентиции стенок сосудов. Возможными осложнениями являются задняя подкапсульная катаракта и макулярная дегенерация.
Синдром сочетается с миопией, глаукомой, отслойкой сетчатки, кератоконусом, микрофтальмией, ахроматопсией, офтальмоплегией. Может отмечаться также снижение слуха. Пигментный ретинит как признак наблюдается при гипо- -липопротеинемии, синдроме Рефсума, липофусцинозе, мукополисахаридозах типа I, II и III, синдроме Барде Бидля, наследственной атаксии и миотонической дистрофии.
Популяционная частота
1:2000 1:7000 (в зависимости от формы).
Соотношение полов
М1:Ж1 (при аутосомно-доминантном и аутосомно-рецессивном типах), M1:Ж0 (для X-сцепленной формы).
Тип наследования
аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный, X-сцепленный рецессивный.
Дифференциальный диагноз:
синдром Ушера, злокачественная миопия, тапетохориоидальная дистрофия, стационарная ночная слепота.
Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование,
С.И. Козлов, Е.С. Еманова
< Пероксидазы щитовидной железы дефицит (thyroid peroxidase defect)
www.meddr.ru
Настраиваем монитор для себя.
Рано или поздно эйфория от компьютерной техники проходит и человек понимает, что чтобы не получить психическое расстройство и не потерять здоровье необходимо правильно работать за компьютером, а это означает:1. Правильное освещение рабочего места.
2. Запланированные перерывы после 1ч полтора работы.
3. Правильная посадка на рабочем месте.
4. Правильная настройка яркости и контраста на мониторе.
Последнему пункту я бы хотел уделить особое внимание, т.к. видел кучу однотипных инструкций по настройке с помощью программ, калибровщиков и т.д, но все они производят настройку на основе выходного сигнала. Это означает, что после такой настройки монитор будет выдавать оптимальную картинку, а будет ли это комфортно для ваших глаз…. А за это программа – калибровщик не отвечает.
Единственно верная настройка контрастности и яркости – это та настройка, которая позволяет вам работать с экраном монитора, как с обычным листом из книги, т.е. не обращая внимания на яркость ламп подсветки и в то же время не разглядывая полутона, когда они почти слиты в один цвет.
Итак, начнем настройку. Перед этим мы должны быть уверены, что нет источников света, которые дают засветку монитора, часто засветка идет от настольных ламп. Проверить это очень просто. Включите только настольную лампу и проведите пальцем по диагонали монитора. Если в некоторых частях палец ярко освещен, а в других нет, значит лампа или другие источники света дают засветку.
Засветку можно полностью убрав все рядом расположенные источники света и используя только подпотолочный рассеянный свет. Такой свет равномерно освещает всю рабочую поверхность и не бьет лучами в монитор. Если у вас нет точечных светильников или центрального освещения, то эту проблему можно решить с помощью настольной лампы на гнутой ножке, которая будет поднята максимально высоко и светить ровно в пол! При этом работая за монитором вы не должны замечать в поле вашего зрения этот подвешенный источник света, иначе вы постоянно будете на него отвлекаться, а глаза будут излишне напрягаться.
Засветку убрали, теперь время настройки яркости и контраста. Никто не спорит что установка этих значений на максимум дает потрясающую картинку и четко различимые черные и белые тона, но после роботы за таким монитором посмотрев в реальный мир вы еще долго будете приходить в себя. Лампы подсветки в этом случае просто выжигают сетчатку, а завышенная контрастность излишне напрягает мышца глаз, потому, что буквы начинают светиться и становятся крайне резкими. Поэтому как бы красиво все не смотрелось, так делать не стоит.
Настройка контрастности: контрастность позволяет нам четко разделить белый и черный и сформировать правильные полутона на мониторе. Берем белый лист бумаги и кладем его точно под монитором, открываем Word и смотрим на белый лист.
1. Доводим контрастность до максимальной и смотрим как лист стал кристально белым значительно белее того, что лежит на столе.
2. Наберем немного текста черным цветом в редакторе Word. Теперь посмотрим на любой печатный текст на листе бумаге на вашем столе и на текст в редакторе Word. В Wordе текст слишком сильно бросается в глаза, яркий или очень резкий? Убавляем контрастность.
3. Убавляем контрастность до тех пор, пока на текст в редакторе не будет возможно также комфортно смотреть, как и на текст на печатном листе.
4. Если контрастность излишне низкая, то белая страница Word будет заметно серее чем лист на столе, в таком случае глаза будут напрягаться пытаясь рассмотреть текст в темноте и сам текст вам будет казаться несколько более гладким или даже расплывчатым. Потому что это равносильно тому, что вы будете читать книгу при плохом освещении. Такого допускать нельзя. Надо увеличивать контрастность пока текст не будет слишком резким.
Вывод: контрастность регулируем так, чтобы черный текст на белом фоне читался также легко и без напряжения, как и текст в печатной книге. Буквы не должны быть резкими, но при этом не должны быть и слишком тусклыми, слабо различимыми и даже замыленными.
Контраст настроили, теперь яркость.
Настройка яркости: эта настройка позволяет нам воспринимать монитор как обычный печатный лист из книги. Если контрастностью мы установили правильное восприятие текста, то яркостью установим правильное восприятие фона для этого текста.
1. Смотрим на освещение объектов вокруг монитора, это могут быть рабочие бумаги, стены, шторы.
2. Смотрим на яркость монитора открыв страницу редактора Word. Монитор выделяется больше остальных подсвеченных предметов на рабочем месте? Убавляем яркость.
3. Изображение на мониторе кажется более темным, чем все остальные элементы рядом с монитором? Тогда увеличиваем яркость.
Вывод: яркость монитора настраиваем таким образом, чтобы монитор не выделялся на фоне рабочего окружения, превращаем монитора в рыбу камбалу или хамелеона, т.е сливаем его с окружающей обстановкой. Переводя взгляд с расположенных на столе документов на монитор мы не должны чувствовать, что монитор ярче и не должны чувствовать, что монитор тусклее, поэтому приходиться напрячься, чтобы прочитать с него.
Заключение
Правильная настройка яркости и контрастности монитора заключается в том, чтобы работа за монитором была такой же комфортной, как и чтение книги при том же освещении и в тех же условиях. Именно при таких условиях настройка считается оптимальной, а не при тех, что настраивает нам программа или дает цветовой профиль. Кстати, на сайте самсунга так и написано, что яркость и контраст настраиваются в соответствии с индивидуальными предпочтениями, вот мы и настроили в соответствии с индивидуальными предпочтениями. настройка пк,
comuedu.ru
в разделе "Статьи" на сайте
Если Вы попали на эту страницу значит, у Вас есть проблемы с глазами. Попробую помочь вам своим 25 летним опытом работы на ПК.
Общеизвестны правила организации рабочего места:
|
|
Процессор и.. | Охлаждение ПК | Статьи | Полезные советы | Ссылки | Электроника | Linux | Список литературы | Проекты, идеи | На днях обратил внимание, стали сильно уставать глаза. Особенно при длительной работе, а ведь раньше этого не было. Но мне подарили ЖК монитор и, учитывая, что много приходится работать с фото настроил его с помощью программы Adobe Gamma. Это потребовало поднять яркость для расширения динамического диапазона монитора (проработки плотных цветов). И только тогда я вспомнил, почему раньше все было нормально. А все нормально со зрением раньше было потому, что я настраивал монитор своего компьютера на минимальную (оптимальную) яркость, как Вам будет ясно из изложенного ниже. | Существует множество теорий, советов, СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, защитных экранов и специальные программы, все они посвящены защите зрения людей работающих на ПК. Но еще когда я работал в DOS, а мониторы были зеленые и имели частоту обновления как обычные телевизоры, но эта проблема уже существовала. И уже тогда я нашел для себя выход. С тех пор я работаю на ПК без очков (хожу и езжу в очках). Не раз наблюдал, как на моих глазах люди, не выполнявшие моих советов в течение нескольких месяцев вынуждены были переходить на очки. Так что же надо делать? |
Индивидуальность зрения. Наши глаза очень индивидуальны. Как сам человек они склонны к увиливанию от работы и поэтому как только появляется возможность они начинают требовать для себя более комфортных условий. А это в первую очередь относится к освещенности рабочего поля. Они хотят комфортной для себя освещенности, ну а мы, не задумываясь о последствиях, добавляем свет. Хотя излишне яркий свет даже вреднее для глаз, чем его недостаток.Если Вы почувствовали быструю утомляемость глаз - это первый сигнал неправильной организации света на рабочего месте. И важнейшей стороной организации рабочего места является оптимальное освещение. Но, как говорилось выше, наши организмы и глаза очень индивидуальны. Это значит, что каждому человеку нужны индивидуальные условия работы по освещенности рабочего места, а значит и экрана ПК. И не пугайтесь, если Вам кажется, что при изменении освещения в помещении Ваши глаза почувствовали потерю комфорта, они правы поскольку, как будет сказано ниже, комфортные освещенность или яркость всех объектов на рабочем месте связаны. |
Яркость монитора. Главное требование - установите комфортную яркость экрана монитора (я по возможности снижаю ее). При такой яркости экран не должен быть слишком бледный и требовать напряжения зрения при чтении текста. Но и слишком ярким он тоже не должен быть. Как в первом, так и во втором случае глаза устают и даже быстрее. Причем эта настройка строго индивидуальна и монитор с оптимальной настройкой для одного пользователя может быть не оптимальна для другого.Частота обновления экрана. На мониторах с электронно лучевых трубках (ЭЛТ) частота обновления экрана желательна максимальная. Это связано с тем, что люминофор точек образующих изображение на экране светится ограниченное время, а изображение разворачивается полукадрами с частотой равной половине заданной вами частоты развертки. А эта частота на грани реакции глаза на изменения яркости. С плоскими жидкокристаллическими мониторами дела обстоят иначе. У них используется прогрессивная развертка. Это развертка, когда весь кадр строится последовательным включением пикселов экрана с первого до последнего. И частота обхода экрана равна кадровой частоте. Она более чем в 2 раза выше частоты обновления экрана мониторов на ЭЛТ. Поэтому проблемы мерцания не существует. Высокая частота обновления нужна для повышения реакции монитора на быстрое движение в игра, быстрой графики (просмотр быстро меняющихся процессов). Если частота обновления ЖК монитора низкая такие сцены замазываются (теряют четкость). В офисных приложениях, графических редакторах вполне хватает частоты 60 Гц. Современные ЖК мониторы имеют высокую скорость переключения, поэтому на них распространяются рекомендации аналогичные мониторам на электронно лучевых трубках. Поэкспериментируйте с частотой обновления экрана (посмотрите на экран при разных частотах обновления). Вы заметите, частоту при превышении которой тект на экране начнет замазываться, расплываться. Снизьте частоту до наивысшей четкости изображения и работайте. Глаза будут уставать меньше. Все написанное выше относится и к освещению рабочего места. Освещенность стола с клавиатурой и документами должна быть примерно одинаковой все время работы и не слишком высокой. Для этого в помещениях, где работают с ПК должны сочетаться как общее освещение помещения, так и местное. Общее освещение должно быть неяркое комфортное, при его недостатке применяется как дополнительное - местное освещение.Теперь что говорят об окружающем свете нормативные документы. Пункт 7.3. СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы говорит: "Освещенность на поверхности стола в зоне размещения рабочего документа должна быть 300 - 500 лк. Допускается установка светильников местного освещения для подсветки документов. Местное освещение не должно создавать бликов на поверхности экрана и увеличивать освещенность экрана более 300 лк." SA. Как Вы заметили, СанПиН ограничивает максимальные значения освещенности. Практика показывает стремиться к ним нельзя, учитывая индивидуальные свойства Вашего организма освещенность надо оптимизировать. Причем при этом надо стремиться к минимальным уровням освещенности. В таких уровнях снижается нагрузка на глаза. Возможно, Вам не удастся изменить общую освещенность помещения (оно только отключается), но местное освещение (настольную лампу) в любом случае надо иметь с регулятором и лампой накаливания. Пункт 7.4. Следует ограничивать прямую блесткость от источников освещения, при этом яркость светящихся поверхностей (окна, светильники, потолок и др.), находящихся в поле зрения, должна быть не более 200 кд/кв. м. SA. Тоже ограничения касаются только максимума, а повышенная яркость приводит к быстрому утомлению глаз. 7.7. Следует ограничивать неравномерность распределения яркости в поле зрения пользователя ВДТ и ПЭВМ, при этом соотношение яркости между рабочими поверхностями не должно превышать 3: 1 - 5:1, а между рабочими поверхностями и поверхностями стен и оборудования - 10: 1. SA. Если СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 устанавливают максимальные значения, то реально нормальные уровни должны отличаться не более чем на 30-50%. Надо постараться не приближаться к величинам СанПиН, поскольку даже здесь п. 7.7. противоречат 7.3. поскольку 300 / 500 лк это никак не 3/1 и тем более не 5/1. Если принять за нормальную яркость рабочей поверхности 100 кд/кв. м, то согласно п.7.7. яркость рабочих поверхностей может быть до 500 кд/ кв. м, а поверхностей стен и оборудования до 1000 кд/кв.м. а по максимуму в два раза больше и это при ограничении 200 кд/кв. м согласно п.7.4. Из пункта 7.7. следует взаимосвязь между яркостью монитора - стола - поверхности стен, оборудования, мебели и других предметов в рабочем помещении, и даже если их величины нереальны, то все равно ясно, что их яркости не должны сильно отличаться. 7.14. Коэффициент пульсации не должен превышать 5%, что должно обеспечиваться применением газоразрядных ламп в светильниках общего и местного освещения с высокочастотными пускорегулирующими аппаратами (ВЧ ПРА) для любых типов светильников. SA. Это требует специальных измерений и проверки, какие именно светильники установлены. Кроме того люминесцентные светильники, как любые приборы с объемным разрядом подвержены внешним воздействиям магнитных и электрических полей, которые модулируют их разрядный ток и соответственно яркость света. Светильники с использованием ламп накаливания не имеют пульсаций в силу инерционности нагретых спиралей. Поэтому могу присоединиться к совету Константина Ферста: "2. Лампы дневного света лучше сразу все поразбивать (SA - это шутка, в лампе ртуть, не разбивать!), установив на потолке обычную лампу накаливания. Не стоит располагать единственный источник света в виде, скажем, настольной лампы за монитором. Если этого не избежать, то, по крайней мере, направьте свет лампы в потолок - это даст более мягкое освещение. Ни за какие коврижки не соглашайтесь работать с компьютером в полной темноте. В него моментально вселятся древние силы зла и сделают с вами то, что обычно делают с героями второго плана в фильмах ужасов. " SA. Можно сказать одно люминесцентные светильники, не зависимо от схемы включения или применяемых типов пускорегулирующих аппаратов, использовать не рекомендую. У них более жесткий свет, и иногда попадаются лампы с некачественным нанесением люминофора, поэтому под ними можно загорать, поскольку они служат источником ультрафиолета (УФ). Признак этого запах озона, но для этого уровень УФ уже многократно превышает допустимый. Замер уровня УФ излучения в таких помещениях обязателен, но нигде не проводится. |
Упражнения для отдыха по Уильяму Г.Бейтсу "Улучшение зрения без очков по методу Бейтса" г. Москва 1990г. Глава 24. Отдых для глаз. Простейшим способом отдыха глаз является их закрытие на более или менее длительный период времени и мысленное представление чего-нибудь приятного. Этот метод служит средством первой помощи, и к нему надо прибегать в первую очередь. Лишь очень немногие люди не получают от него пользы. Еще большую степень отдыха можно достичь, если человек закроет глаза и прикроет их ладонями рук, чтобы полностью исключить свет. Закройте оба глаза и прикройте их ладонями рук, пальцы при этом скрещены на лбу. Простое исключение воздействия света часто оказывается достаточным, чтобы добиться значительной степени расслабления, хотя иногда напряжение может и возрасти. Как правило, успешный пальминг включает в себя знание других способов расслабления. Простое прикрытие ладонями закрытых глаз бесполезно, если в то же время не достигается состояния покоя психики. Когда Вам удастся идеально сделать пальминг, Вы увидите поле зрения таким черным, что вспомнить, представить или увидеть что-либо чернее невозможно. Когда Вы добьетесь этого, ваше зрение станет нормальным. Убедитесь сами в том, что повороты не только улучшают Ваше зрение, но и снижают или полностью снимают болезненные ощущения, чувство дискомфорта и утомления. Станьте, расставив ступни ног на расстоянии около фута (около 30 см) друг от друга, обратившись лицом к одной из стен комнаты. Отрывая немного левую пятку от пола, поворачивайте одновременно плечи, голову и вправо до тех пор, пока линия плеч не станет перпендикулярной стене, к которой были обращены лицом. Теперь, опуская левую пятку на пол и отрывая правую от пола, поворачивайте свое тело влево. Чередуйте попеременные взгляды то на правую, то на левую стены, обращая внимание на то, чтобы голова и глаза двигались вместе с плечами. Когда повороты делаются легко, непрерывно, без усилий и без обращения какого-либо внимания на движущие объекты, человек заметит вскоре, что напряжение мышц и нервов снижается. (Помните, однако, что чем короче со временем Вы сможете делать эти повороты, тем больше будет Ваш прогресс.) Неподвижные объекты движутся с различными скоростями. Те, что находятся почти прямо перед Вами, покажутся движущимися со скоростью экспресса и должны быть сильно смазаны. Очень важно не делать никаких попыток увидеть четко объекты, которые человеку в момент поворотов кажутся стремительно проносящимися мимо него. SA . Упражнения приведены в первоисточнике как лечебные, но они просты и могут быть использованы для отдыха глаз. |
Это уже не Уильям Г.Бейтс! Упражнение для мышц хрусталика. Для этого упражнения надо использовать окно, из которого видно множество выделяющихся предметов на разных расстояниях. На стекле на уровне глаз наносите небольшую точку с четкими очертаниями. Встав перед ней, посмотрите в окно, на одной линии с точкой должно быть несколько контрастных предметов, на разных расстояниях (дальний более 500 м). Стоя на расстоянии 50 см перед вашей точкой фокусируйте свой взгляд сначала на эту точку, потом на предмет находящийся на расстоянии несколько метров, потом на расстоянии 10-15 м и так далее вплоть до самого дальнего предмета или линии горизонта. При фокусировании на предмет он будет четким все остальные нечеткие. Повторите упражнение несколько раз для каждого глаза по отдельности. Упражнения для мышц глаз. Движения глаз, выполняются при неподвижной голове находящейся в одном положении. Последние два упражнения уже не Уильям Г.Бейтс! и улучшают кровоснабжение глаз. |
 Проблема зрительного утомления и заболеваний, связанных с ним, у персонала, занятого работой на компьютере, официально подтверждена Всемирной организацией здравоохранения (Женева, 1989 год). В связи с этим в начале 90-х годов российской фирмой "Sensor" была разработана программа, снимающая зрительное утомление. В основу методики положено открытие английского нейрофизиолога Ф.Кэмпбелла. Ученый обнаружил повышение зрительных функций при показе определенных геометрических изображений. Существуют специализированные аппараты, использующие так называемый Кэмпбелл-эффект в лечебных целях в клинических условиях. Разработанное программное средство "Safe Eyes" включает показ определенных динамических графических изображений, построенных на основе Кэмпбелл-эффекта. Длительность процедуры 8-10 минут. Систематическое использование программного средства в перерывах и (или) по окончании работы позволяет повысить работоспособность персонала и проводить профилактику глазных заболеваний, возникающих при постоянной работе на компьютере. Программа бесплатная и работает на всех операционных системах начиная с Windows 95. Нужно признать, что программа "Safe Eyes" безусловно, заслуживает внимания. По нашим данным, это первая российская разработка подобного рода, рассчитанная на массового пользователя. |
Внимание! Поскольку настройки, организация рабочего места требует понимания ситуации и достаточно сложных действий иногда и затратных - не позволяйте детям самостоятельно заниматься этим самим. Уделите внимание и некоторое время, тогда у ваших детей не будет проблем со зрением. А программа "Safe Eyes" и советы доктора Уильяма Г.Бейтса могут даже помочь поправить зрение детей испорченное в школе! Защитные экраны не помогают в защите зрения, они только ослабляют яркость мониторов, но одновременно они увеличивают яркость бликов. Яркость монитора Вы сможете снизить и сами. Яркость бликов от защитных экранов высока из-за их полированной поверхности. Экраны мониторов сейчас все матовые! Единственный эффект от применения экранов более быстрый выход из строя электроннолучевых трубок мониторов (примерно на треть). P.S. |
Отзыв через гостевую книгу. Литература: · СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы. http://www.skonline.ru/doc/37965.html · Советы по организации рабочего места от Константина Ферста. http://www.vision-ua.com/patient/sovet/CVS/Anti-EyeStrain.php · Программа для тренировки глаз Safe Eyes http://proriv.com.ua/games/razv_safeyes.zip или http://www.visus-1.ru/relax/s_eyes.exe . · Упражнения для отдыха по Уильяму Г.Бейтсу "Улучшение зрения без очков по методу Бейтса» г. Москва 1990г. Назад>> в начало>> на главную>> |
electrosad.narod.ru |
НАЧИНАЕМ РАБОТУ:
НАСТРАИВАЕМ МОНИТОР И ADOBE PHOTOSHOP ЗА 5 ШАГОВ
Зачем мне это нужно?
Если вы когда-нибудь учились водить машину, то наверняка помните, с чего начинается такое обучение. Вы долго крутите зеркала, подгоняете кресло, чтобы ноги доставали до педалей, а руки до руля, то есть делаете то, что собственно вождением машины не является, но сильно облегчает поездку в дальнейшем. И это абсолютно правильно: к ответственным делам и подходить нужно ответственно.
Почему-то многие начинающие фотолюбители это правило забывают, и совершенно не задумываются над тем, хорошо ли они подготовились к такому ответственному занятию, как обработка фотоизображений. Поэтому не стоит удивляться, если, показывая фотографии друзьям, придется объяснять, что у ребенка на самом деле нет диатеза и лицо нормального цвета, а это очень красивый пейзаж, и снег вовсе не сине-зеленый, и экология там хорошая.
Немного теории
Сколько цветов способен различить человеческий глаз? А сколько их можно увидеть на экране вашего монитора? На исследование подобных вопросов было потрачено немало усилий, в результате которых появились описания различных цветовых моделей и соответствующих им диапазонов цветов, называемых цветовыми пространствами.
Таких цветовых моделей разработано несколько, например CMYK, используемая в полиграфии, RGB, являющаяся общепринятым стандартом при работе с изображениями для Web, или LAB – единственная модель, цветовое пространство которой полностью охватывает диапазон восприятия человека. Поэтому обладателям цифровых фотокамер, работающих в основном в более «узком» диапазоне RGB, придется смириться с тем, что всего богатства цветовых оттенков окружающего мира на полученных фотографиях им не увидеть.
Работа с оцифрованным изображением напоминает детскую игру в «испорченный телефон». Зеленый цвет глаз вашей подружки цифровой фотоаппарат или сканер запишет в своем понимании зеленого, а компьютер, «прочтя» записанные цифры, воспроизведет их согласно своему «видению», поэтому на мониторе глаза вполне могут стать и желтыми и синими. Способов починки «испорченного телефона» придумано немало: от простейших настроечных таблиц для мониторов до специальных приборов – калибраторов. Калибраторы могут наиболее точно настроить ваш монитор, однако цена этих приборов измеряется сотнями долларов, поэтому предлагаю оставить их в покое до тех пор, пока вы не станете продвинутым компьютерным дизайнером. Мы настроим монитор пусть и не настолько точно, зато абсолютно бесплатно, тем более что Adobe Photoshop предоставляет для этого специальную утилиту Adobe Gamma.
В общем случае процесс калибровки выглядит примерно так: с помощью специальной программы воспроизводимые монитором цвета, сравниваются с некими "эталонными" цветами, в результате чего получается так называемый «профиль» монитора: файл с расширением .icm , содержащий описание особенностей вашего монитора. Подобные описания называют ICC-профилями, по имени организации International Color Consortium, разработавшей этот стандарт. Профили часто поставляются производителями мониторов, однако их можно построить и самостоятельно. Кстати, ICC - профили создаются не только для мониторов, но и для принтеров, сканеров, и даже сочетаний принтер + конкретный тип фотобумаги (для особо озабоченных этой проблемой фотографов).
Чтобы механизм работы с профилями стал более понятным, читатели могут провести нехитрый эксперимент. Открыв в Photoshop фотографию, желательно как можно более разноцветную, попробуйте «примерить» к ней различные профили, выбрав пункт меню Image > Mode > Аssign Profile (Изображение > Режим > Назначить профиль) . Выбирая профили из длинного списка, можно узнать, как различные модели мониторов «видят» вашу фотографию. На приведенной иллюстрации все стулья на самом деле одного цвета, для правой части фотографии был специально выбран неподходящий профиль.
Использование подходящего ICC-профиля позволит монитору наиболее правильно отображать цвета ваших фотографий, с другой стороны, использование неправильного профиля может наоборот, сильно навредить вашей репутации фотографа. Поэтому если вас и ваших зрителей и так все устраивает, мучить калибровкой себя и монитор нет необходимости.
Приступаем к делу
Сразу уточним, что мы работаем на платформе PC под управлением ОС семейства Windows. Автор использовал Adobe Photoshop 7, но всё изложенное так же справедливо и к 6-й его версии, и к Photoshop CS.
Шаг 1. Если ваш монитор позволяет устанавливать цветовую температуру белой точки и гамму, установите их равными соответственно 6500К и 2.2. Эти значения являются стандартными для платформы PC.
Шаг 2. Попробуем настроить монитор при помощи утилиты Adobe Gamma, которая сама появляется на панели управления вашего компьютера при установке Adobe Photoshop. Идем в Control Panel (Панель управления) , ищем значок и запускаем программу.
После запуска в самом первом экране выбираем «Step by Step (Wizard)» , жмем кнопку «Next» («Далее») .
Рекомендую изменить название в окне ввода, чтобы потом легко найти созданный профиль в длиннейшем списке готовых профилей Photoshop. В качестве объекта для экспериментов предлагается sRGB, но вы можете выбрать любой другой начальный ICC-профиль, нажав кнопку «Load» . Если вы настраиваете монитор повторно, в качестве стартового можно выбрать профиль, созданный вами при предыдущей настройке.
Настройте яркость и контрастность монитора. Вы должны различать темно-серый квадрат внутри черного, а белая область должна быть очень яркой.
Тут нам с вами предлагается перерыть всю документацию к монитору, и вдоволь побродить по Интернет, пытаясь найти сведения о типе люминофора, используемого производителем вашего монитора. Если вам лень этим заниматься, положитесь на предлагаемый программой вариант.
Самый интересный экран: установка гаммы монитора. Установите галочку «View Single Gamma Only» , чтобы было не так страшно, а затем долго и старательно двигайте ползунок, добиваясь незаметности серого квадратика на полосатом фоне и одновременно наблюдая за превращениями экрана Windows.
Установите значение точки белого 6500К, которое вы уже указывали монитору на первом шаге. Если же ваш монитор не позволяет себе указывать, остается только нажать кнопку «Measure» («Измерить») , а владельцы «послушных» мониторов могут спокойно пропустить следующий абзац.
После нажатия кнопки «Измерить» вам придется ознакомиться с рекомендациями по самостоятельному измерению температуры точки белого, а именно: выключить свет, а затем долго и вдумчиво выбирать наиболее нейтрально-серый квадрат из предложенных трех вариантов. Игра продолжается до тех пор, пока самым нейтральным вам не покажется квадрат в центре.
Если на вашем экране появилось это окошко, предлагаю выбрать «Same As Hardware» , будем считать, что вы хотите работать именно с аппаратно установленной точкой белого.
Наконец-то мы добрались до финиша! У вас есть прекрасная возможность, переключая кнопочки «Before» и «After» , оценить результат своего труда и решить, помогли вы себе или только навредили такой калибровкой. Советую не спешить с принятием решения и попробовать в таком режиме просмотреть отснятые ранее фотографии, прежде чем нажимать кнопку «Finish»(«Готово») .
После нажатия этой кнопки вам будет предложено сохранить созданный профиль. Настоятельно рекомендую изменить опрометчиво предлагаемое компанией Adobe имя файла по умолчанию, совпадающее с одним из стандартных ICC-профилей.
Описанный способ настройки применялся мной как на ЭЛТ-мониторе Mitsubishi Diamond, так и на стареньком ЖКИ – LG Flatron. И хотя результат, полученный на ЖКИ, нельзя было назвать полностью удачным, все же состояние «After» было значительно лучше состояния «Before».
Теперь вы можете со спокойной душой начинать работу, не читая того, что написано дальше. Но если вы всё же решите сделать оставшиеся 3 шага, уверена, что общение с Photoshop станет для вас намного удобнее.
Шаг 3. Откройте Adobe Photoshop и выберите пункты меню Edit > Color Settings (Редактирование > Цветовые установки) . Я советую вам выбрать те же настройки, что на иллюстрации.
Working Spaces: RGB (Указание рабочего пространства RGB) . Если у вас цифровой фотоаппарат, желательно, чтобы настройки вашей фотокамеры и Photoshop совпадали. Как правило, цифровые фотокамеры работают в пространстве sRGB, некоторые модели, например Nikon D70, поддерживают наряду с sRGB более широкий диапазон AdobeRGB. Если вы только начинаете фотографировать и мучать фотошопом полученные изображения, а также готовите фотографии для Web-публикации, вам вполне хватит диапазона sRGB, более продвинутым любителям лучше выбрать AdobeRGB.
Color Management Policies (Политика управления цветом) . Вы указываете, как поступать в тех случаях, когда ICC-профиль фотографии не совпадает с выбранным рабочим пространством Photoshop. По умолчанию считается, что фотошоп разберется с таким несоответствием без нас, однако будет лучше, если он известит нас о таких несовпадениях, по умолчанию предлагая оставить собственный ICC-профиль фотографии.
Шаг 4. Выясним, насколько оптимально Photoshop использует оперативную память компьютера. Выберите пункты меню Edit > Preferences > Memory & Image Cache (Редактирование > Предпочтения > Память и кэш изображения) .
Для нормальной работы Photoshop требуется не менее 48 Мб оперативной памяти, а на основании собственного опыта могу сказать, что при обработке пяти-мегабайтного файла программа впадает в задумчивость уже на пороге 96 Мб. Так что если вы не любитель медитировать перед экраном, ожидая пока выполнится ваше несложное задание, увеличьте процент памяти, отводимый Photoshop.
Вы всегда сможете узнать, хватает ли программе памяти, выбрав команду Efficiency (Эффективность) из раскрывающегося меню в нижней части окна Photoshop. Значение меньшее 100% указывает на то, что отведенной памяти не хватает и программе приходится активно использовать жесткий диск.
Шаг 5. Напоследок займемся внешним видом рабочего экрана Photoshop. Как уже говорилось, этот редактор обладает огромным количеством возможностей и при запуске эти возможности гордо показывает восхищенным зрителям. Экран при этом буквально усеян панелями (в документации к Photoshop их еще называют палитрами) с закладками и кнопочками, но что нужно иметь под рукой с самого начала, а что может и подождать? Отображение большинства палитр на экране включается/выключается отметками в меню Window(Окно) . На иллюстрации отмечены палитры, которые понадобятся сразу и навсегда.
Tools (Инструменты)
– абсолютно незаменимая панель, содержащая все инструменты Photoshop.
Options (Настройки)
– содержит дополнительные параметры для выбранного инструмента.
Navigator (Навигатор)
- удобный инструмент масштабирования изображения, быстрого просмотра различных его участков.
Палитра History (История)
позволяет быстро вернуться к предыдущему состоянию изображения, сравнить варианты до и после обработки и т.д.
Палитра Layers (Слои)
предоставляет огромные возможности для редактирования изображений.
File Browser (Обозреватель файлов)
. Если у вас Photoshop версии 7 и выше, попробуйте использовать удобный встроенный браузер для быстрого просмотра каталогов с вашими фотографиями.
Если разрешение экрана вашего монитора 1024*768 и выше, можно часть палитр перетащить мышкой в верхний правый угол экрана, чтобы были под рукой, но не мешались на экране и не загораживали ваши фотографии.
Вот, собственно и всё, что нужно начинающему фотолюбителю, чтобы начать работать с Adobe Photoshop. Удачи!
© 2005 Маша Рыжикова [email protected]
Что ещё можно сделать:
Обсудить статью на Форуме >>>
photo-element.ru
Следующие статьи
- Офтальмологические осложнения при ринологических и стоматологических вмешательствах. Офтальмоскопия без искусственного расширения зрачка. Оценка тренированности собственных глаз.
– наследственное заболевание, характеризующееся врожденным поражением светочувствительных клеток сетчатки глаза и в некоторых случаях другими общими нарушениями (аномалии почек, ЦНС). При этой патологии в первые месяцы жизни ребенка или сразу после рождения появляется нистагм, ослабление или отсутствие реакции зрачка на свет. В дальнейшем ребенок может тереть глаза (симптом Франческетти), возникает дальнозоркость и светобоязнь, возможна полная потеря зрения. Диагностика основывается на данных осмотра пациента врачом-офтальмологом, электроретинографии, исследования наследственного анамнеза и генетических анализов. Специфическое лечение амавроза Лебера на сегодняшний день не разработано.
Общие сведения
Врожденный амавроз Лебера представляет собой гетерогенную группу заболеваний, причиной которых выступают мутации в 18 генах, кодирующих различные белки сетчатки, в том числе опсин. Впервые амавроз был описан еще в XIX веке (в 1867 году) Т. Лебером, указавшим основные проявления этого заболевания – маятниковый нистагм, слепота, появление пигментных пятен и включений на глазном дне. Средняя распространенность заболевания составляет 3:100000 населения. Основной механизм наследования заболевания – аутосомно-рецессивный, но есть также формы, передающиеся по аутосомно-доминантному принципу. Амавроз Лебера в равной мере поражает как мужчин, так и женщин. Заболевание составляет примерно 5% от всех наследственных ретинопатий . Современная генетика разрабатывает методики лечения данной патологии, имеются обнадеживающие результаты генной терапии одной из форм амавроза Лебера, обусловленной мутацией в гене RPE65.
Отдельно выделяют атрофию зрительных нервов Лебера, которая также характеризуется постепенной потерей остроты зрения и впоследствии полной слепотой. Однако это заболевание совершенно другой генетической природы и обусловлено повреждением митохондриальной ДНК, которая имеет свой уникальный тип наследования (по материнской линии).
Причины амавроза Лебера
Основной механизм расстройства зрения при амаврозе Лебера – нарушение метаболизма в палочках и колбочках, которое ведет к летальным повреждениям фоторецепторов и их разрушению. Однако непосредственная причина таких изменений различается в зависимости от того, мутация какого именно гена вызвала заболевание.
Один из наиболее распространенных типов амавроза Лебера (тип 2, LCA2) обусловлен наличием мутантного гена RPE65 на первой хромосоме. Известно более 80-ти мутаций этого гена, некоторые из которых, помимо амавроза Лебера, вызывают и определенные формы пигментной абиотрофии сетчатки . Белок, кодируемый PRE65, отвечает за метаболизм ретинола в пигментном эпителии сетчатой оболочки глаза, поэтому при наличии генетического дефекта этот процесс нарушается с развитием побочных метаболических путей. В результате этого синтез родопсина в фоторецепторах прекращается, что и приводит к характерной клинической картине заболевания. Мутантные формы гена наследуются по аутосомно-рецессивному механизму.
Менее распространенная форма амавроза Лебера (тип 14) вызвана мутацией гена LRAT на 4-й хромосоме. Он кодирует белок лецитин-ретинол-ацилтрансферазу, который располагается в микросомах гепатоцитов и обнаружен в сетчатке глаза. Этот фермент участвует в метаболизме ретиноидов и витамина А, из-за наличия мутаций в гене полученный протеин не может полноценно выполнять свои функции, из-за чего развивается дегенерация фоторецепторов, которая клинически проявляется амаврозом Лебера или ювенильной пигментной абиотрофией сетчатки. Имеет аутосомно-рецессивный характер наследования.
Амавроз Лебера тип 8 наиболее часто приводит к врожденной слепоте, ответственный за развитие этой формы заболевания ген CRB1 располагается на 1-й хромосоме и имеет аутосомно-рецессивный характер наследования. При этом выяснено, что кодируемый данным геном белок принимает непосредственное участие в эмбриональном развитии фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки. Более точных данных по патогенезу данной формы амавроза Лебера на сегодняшний день не накоплено. Аналогичная ситуация с мутацией гена LCA5, расположенного в 6-й хромосоме и ассоциированного с 5-м типом амавроза. В настоящее время выявлен только белок, кодируемым данным геном – леберцилин, но его функции в сетчатке непонятны.
Также выявлено две формы амавроза Лебера, которые наследуются по аутосомно-доминантному механизму – тип 7, обусловленный мутацией гена CRX, и тип 11, ассоциированный с нарушением гена IMPDH1. Ген CRX кодирует белок, который обладает множеством функций – контроль развития фоторецепторов в эмбриональный период, поддержание их адекватного уровня во взрослом возрасте, участие в синтезе других протеинов сетчатки (является фактором транскрипции). Поэтому в зависимости от характера мутации гена CRX клиника амавроза Лебера 7-го типа может быть разнообразной – от врожденной слепоты до относительно позднего и вялотекущего ухудшения зрения. Инозин-5"-монофосфатдегидрогеназа 1, кодируемый геном IMPDH1, представляет собой фермент, регулирующий рост клеток и образование нуклеиновых кислот, однако это пока не позволяет прояснить патогенез того, как нарушения этого белка приводят к 11-му типу амавроза Лебера.
Классификация амавроза Лебера
В настоящее время полностью доказана взаимосвязь между клиническими проявлениями и мутациями определенных генов для 16-ти типов амавроза Лебера. Также имеются указания об открытии еще двух генов, повреждения в которых приводят к такому заболеванию, но пока в этом отношении проводятся дополнительные исследования.
- Тип 1 (LCA1, от английского Leber’s congenital amaurosis) – поврежденный ген GUCY2D на 17-й хромосоме, тип наследования аутосомно-рецессивный.
- Тип 2 (LCA2) – поврежденный ген RPE65 на 1-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование, имеются первые положительные результаты по генной терапии этой формы амавроза Лебера.
- Тип 3 (LCA3) – поврежденный ген RDH12 на 14-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование.
- Тип 4 (LCA4) – поврежденный ген AIPL1 на 17-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование.
- Тип 5 (LCA5) – поврежденный ген LCA5 на 6-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование.
- Тип 6 (LCA6) – поврежденный ген RPGRIP1 на 14-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование.
- Тип 7 (LCA7) – поврежденный ген CRX на 19-й хромосоме, аутосомно-доминантное наследование. Характеризуется вариабельной клинической картиной.
- Тип 8 (LCA8) – поврежденный ген CRB1 на 1-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование. Статистически чаще остальных типов приводит к врожденной слепоте.
- Тип 9 (LCA9) – поврежденный ген LCA9 на 1-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование.
- Тип 10 (LCA10) – поврежденный ген CEP290 на 12-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование.
- Тип 11 (LCA11) – поврежденный ген IMPDH1 на 7-й хромосоме, аутосомно-доминантное наследование.
- Тип 12 (LCA12) – поврежденный ген RD3 на 1-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование.
- Тип 13 (LCA13) – поврежденный ген RDH12 на 14-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование.
- Тип 14 (LCA14) – поврежденный ген LRAT на 4-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование.
- Тип 15 (LCA15) – поврежденный ген TULP1 на 6-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование.
- Тип 16 (LCA16) – поврежденный ген KCNJ13 на 2-й хромосоме, аутосомно-рецессивное наследование.
Кроме того, иногда в клинической классификации выделяют не только название поврежденного гена, но и характер мутации, поскольку это имеет значительное влияние на течение амавроза Лебера. Более того, различные типы мутаций в одном и том же гене могут приводить к совершенно разным заболеваниям – например, некоторые разновидности делеций в гене CRX могут приводить не к амаврозу, а к палочко-колбочковой дистрофии. Некоторые мутации генов RPE65, LRAT и CRB1 являются причиной различных форм пигментной абиотрофии сетчатки.
Симптомы амавроза Лебера
Симптоматика амавроза Лебера достаточно вариабельна и зависит от типа заболевания и характера мутации гена. В большинстве случаев при рождении ребенка патология не определяется – даже при осмотре глазного дна изменения наблюдаются лишь в нескольких процентах случаев. По мере его роста родители могут замечать, что ребенок не задерживает взгляд на предметах и окружающих, а в более старшем возрасте может болезненно реагировать на свет (появляется фотофобия), часто тереть глаза и указывать на них пальцем (симптом Франческетти, окулопальцевый синдром). Обнаруживается нистагм , который возникает еще в первые 2-3 месяца жизни и часто является одним из первых проявлений амавроза Лебера, замедленная реакция зрачка на свет или ее полное отсутствие.
В ряде случаев наблюдается врожденная слепота. Если же ребенок родился с относительно сохранной функцией зрения, то в первые годы жизни, помимо указанных симптомов, у его также развивается дальнозоркость , косоглазие , сильно страдает острота зрения. Обычно к 10-ти годам большинство больных с амаврозом Лебера полностью слепнут. В дальнейшем у них могут возникать и другие нарушения зрительного аппарата – кератоконус , катаракта , глаукома . При некоторых типах заболевания могут наблюдаться и сопутствующие нарушения – поражения ЦНС, глухота.
Диагностика амавроза Лебера
В современной офтальмологии диагностика амавроза Лебера производится на основании осмотра глазного дна, мониторинга динамики изменений в нем, данных электроретинографии . Немаловажную роль играет также изучение наследственного анамнеза, а для некоторых типов заболевания – генетическое секвенирование последовательности ключевых генов.
При осмотре глазного дна относительно долгое время (первые несколько лет жизни) никаких изменений может не регистрироваться. Первыми, но не специфическими офтальмологическими симптомами амавроза являются нистагм, косоглазие, замедленная или отсутствующая реакция зрачков на свет. Возникающие со временем изменения сетчатки сводятся к появлению пигментных или непигментированных пятен различного размера, сужения артериол, бледности диска зрительного нерва. К 8-10 годам практически у всех больных наблюдаются костные пигментные тельца, расположенные по периферии глазного дна. Характерным признаком является более быстрое прогрессирование изменений на сетчатке по сравнению с функциональными нарушениями зрения, которые развиваются относительно медленно. До развития слепоты острота зрения составляет 0,1 и менее, часто регистрируется дальнозоркость, светобоязнь.
У подростков и взрослых людей помимо указанных симптомов могут диагностироваться кератоконус и катаракта. Электроретинография при амаврозе Лебера, как правило, отражает сильное снижение амплитуды всех волн или их полное отсутствие. Генетические исследования позволяют выявить поврежденный ген и тип мутации только в 50-60% случаев (частота наиболее распространенных повреждений генов). Подавляющее большинство клиник производят секвенирование последовательностей с целью выявления мутаций только в отношении генов RPE65, CRX, CRB1, LCA5 и KCNJ13.
Дифференциальную диагностику производят с различными формами пигментной абиотрофии сетчатки (при ней сохраняется нормальная или немного сниженная амплитуда волн на электроретинограмме) и некоторыми типами атрофии зрительных нервов.
Лечение и прогноз амавроза Лебера
На сегодняшний день специфического лечения любого типа амавроза Лебера не существует. На этапе клинических испытаний находится генно-инженерное введение гена RPE65 в сетчатую оболочку глаза больных амаврозом 2-го типа, имеются первые данные о значительном улучшении зрения подопытных больных. В случае же остальных форм заболевания такого прогресса пока нет. Поддерживающее лечение сводится к витаминной терапии, внутриглазным инъекциям сосудорасширяющих средств. При дальнозоркости назначается ношение очков.
В плане сохранения зрения прогноз крайне неблагоприятный, практически 95% больных полностью теряют способность видеть к 10-му году жизни. Кроме того, это наследственное заболевание может осложняться проблемами с ЦНС, почками, эндокринной системой, что требует более тщательного медицинского мониторинга для своевременного выявления подобных нарушений.