Рассматриваемый недуг представляет собой воспалительное заболевание, что поражает дистальные отделы нижних дыхательных путей, и которое носит хронический характер. На фоне данной патологии легочная ткань и сосуды видоизменяются, а проходимость бронхов существенно нарушается.

Главный признак ХОБЛ – наличие обструктивного синдрома, при котором у больных может диагностироваться воспаление бронхов, бронхиальная астма, вторичная эмфизема легких и пр.

Что такое ХОБЛ – причины и механизм возникновения хронической обструктивной болезни легких

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, рассматриваемый недуг возглавляет 4 место в списке причин смертности.

Видео: Хроническая обструктивная болезнь легких

Указанная патология формируется под воздействием не одного, а целого ряда факторов, к которым относят:

• Табакокурение. Данная вредная привычка – наиболее распространенная причина развития ХОБЛ. Интересным является тот факт, что у жителей деревни хроническая обструктивная болезнь легких протекает в более тяжелых формах, нежели у жителей городов. Одна из причин подобного явления – отсутствие скрининга легких у курильщиков после 40-летнего возраста в российских селах.
• Вдыхание вредных микрочастиц на производстве . В частности, это касается кадмия и кремния, что поступают в воздух при обработке металлических конструкций, а также вследствие сгорания топлива. В повышенной зоне риска пребывают шахтеры, железнодорожники, рабочие строительных специальностей, что часто контактируют с цементосодержащими смесями, сельхозрабочие, что осуществляют переработку хлопка и зерновых культур.
• Неблагоприятная экологическая обстановка.
• Частые респираторные инфекции в дошкольном и школьном периодах.
• Сопутствующие недуги органов дыхательной системы : бронхиальная астма, туберкулез и пр.
• Недоношенность младенцев. При рождении легкие у них не раскрываются полностью. Это отображается на их функционировании и может стать причиной серьезных обострений в будущем.
• Врожденный недостаток белка , что продуцируется в печени, и призван оберегать ткань легких от разрушительного влияния эластазы.

На фоне генетических аспектов, а также неблагоприятных природных факторов, во внутренней оболочке бронхов происходят воспалительные явления, которые приобретают хронический характер.

Указанное патологическое состояние приводит к видоизменению бронхиальной слизи: ее становится больше, меняется ее консистенция. Это вызывает сбои в проходимости бронхов, и провоцирует развитие дегенеративных процессов в легочных альвеолах . Общая картина может усугубляться присоединением бактериальных обострений, что провоцирует повторное инфицирование легких.

Кроме того, рассматриваемая болезнь может стать причиной нарушений в работе сердца, что отображается на качестве кровоснабжения органов дыхательной системы. Данное состояние при хронических формах – причина смерти у 30% больных с диагнозом «хроническая обструктивная болезнь легких».

Признаки и симптомы хронического обструктивного заболевания легких – как вовремя заметить?

На начальных этапах развития рассматриваемая патология зачастую никак не проявляет себя . Типичная симптоматическая картина проявляется на среднетяжелых стадиях.

Видео: Что такое ХОБЛ и как вовремя обнаружить?

У данного легочного заболевания выделяют два типичных признака:

1. Кашель. Дает о себе знать чаще всего после пробуждения. В процессе кашля отделяется определенное количество мокроты, вязкой по консистенции. При вовлечении в патологический процесс бактериальных агентов, мокрота становится гнойной и обильной. Больные нередко связывают подобное явление с курением либо условиями труда, — в медицинское учреждение за консультацией поэтому обращаются не часто.
2. Одышку. Вначале развития болезни подобный симптом проявляется при быстрой ходьбе либо восхождении на горочку. По мере развития ХОБЛ человек задыхается даже когда проходит стометровку. Такое патологическое состояние заставляет больного передвигаться медленнее, чем здоровые люди. В некоторых случаях пациенты жалуются на одышку во время раздевания/одевания.

По своим клиническим проявлениям, данная легочная патология делится на 2 типа:

• Бронхитический . Симптоматическая картина здесь выражена ярко. Это связанно с гнойно-воспалительными явлениями в бронхах, что проявляется сильным кашлем, обильными слизистыми выделениями из бронхов. У больного повышается температура тела, он постоянно жалуется на усталость и отсутствие аппетита. Кожные покровы при этом приобретают синюшный оттенок.
• Эмфизематозный . Характеризуется более благоприятным течением, — пациенты с таким типом ХОБЛ зачастую доживают до 50-летнего возраста. Типичным симптомом эмфизематозного типа заболевания является затрудненный выдох. Грудина приобретает бочкообразную форму, кожа становится розово-серой.

Хроническая обструктивная болезнь легких сказывается не только на работе органов дыхательной системы, — страдает практически весь организм.

К наиболее частым нарушениям относят:

1. Дегенеративные явления в стенках кровеносных сосудов , что провоцирует образование атеросклеротических бляшек — и повышает риск появления тромбов.
2. Погрешности в работе сердца . У больных ХОБЛ нередко диагностируют систематическое повышение артериального давления, ишемическую болезнь сердца. Не исключена вероятность острого инфаркта миокарда.
3. Атрофические процессы в мышцах , что участвуют в дыхательной функции.
4. Серьезные нарушения в функционировании почек.
5. Психические расстройства , характер которых определяется стадией развития ХОБЛ. Такие нарушения могут быть представлены ночным апноэ, плохим сном, сложностями в запоминании событий, трудностями в мышлении. Кроме того, пациенты часто чувствуют печаль и тревогу, нередко впадают в депрессию.
6. Снижение защитных реакций организма .

Стадии ХОБЛ — классификация хронической обструктивной болезни легких

Согласно международной медицинской классификации, рассматриваемый недуг в своем развитии проходит 4 стадии .

Видео: ХОБЛ. Отчего легким нелегко?

При этом, в ходе деления недуга на конкретные формы, учитывают два основных показателя:

• Объем форсированного выдоха – ОФВ .
• Форсированная жизненная емкость легких – ФЖЕЛ – после приема препаратов, купирующих симптомы острой бронхиальной астмы. В норме ФЖЕЛ не должен превышать 70%.

Рассмотрим основные стадии развития указанной легочной патологии более детально:

1. Нулевая стадия . Стандартные симптомы на данном этапе – регулярный кашель c незначительным выделением мокроты. Легкие при этом всем работают без нарушений. Не всегда указанное патологическое состояние перерастает в ХОБЛ, но риск все же есть.
2. Первая (легкая) стадия . Кашель приобретает хронический характер, мокрота продуцируется регулярно. Диагностические мероприятия могут выявить мелкие обструктивные погрешности.
3. Вторая (среднетяжелая) стадия . Обструктивные нарушения усиливаются. Симптоматическая картина становится более выраженной при физических нагрузках. Возникают трудности с дыханием.
4. Третья (тяжелая) стадия . Воздушный поток при выдохе ограничивается в объемах. Обострения становятся регулярным явлением.
5. Четвертая (крайне тяжелая) стадия . Существует серьезный риск для жизни больного. Типичные осложнения на данном этапе развития ХОБЛ – дыхательная недостаточность, серьезные сбои в функционирования сердца, что сказывают на качестве кровообращения.

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под влиянием агрессивных факторов , чаще всего - курения.

При этой болезни человек испытывает трудности при вдохе и выдохе. ХОБЛ часто является сочетанием хронического бронхита и эмфиземы.

Заболевание со временем становится тяжелее , остановить процесс повреждения тканей легкого невозможно. Но современная медицина предлагает способы замедления процессов разрушения.

Основной причиной ХОБЛ является курение , т.к. табачный дым раздражает слизистую, легкие, разрушает легочные альвеолы. Еще одна причина - вдыхание химически опасных паров, газов, пыли. Вероятность заболеть данной болезнью повышается у людей, перенесших много инфекционных заболеваний.

Хроническая обструктивная болезнь может приобретать наследственный характер.

Жалобы пациентов при ХОБЛ

Жалобы пациентов зависят от стадии и тяжести заболевания . Пациенты не замечают, когда началась болезнь, прогрессируя со временем, она вызывает ряд неприятностей, с которыми люди обращаются к врачу.

Голосовое дрожание

Вибрация при произношении звуков грудной клетки. Дрожание ощущается рукой врача, оно перкуторно и с тупым приглушенным звуком .

Кашель

Одно из главных проявлений — кашель, который становится длительным, хроническим, с мокротой . На начальной стадии заболевания он эпизодический, пациент не обращает на него внимание.

Но со временем кашель начинает беспокоить человека даже во сне. Чаще всего появляется в утренние часы. Хорошо прослушиваются хрипы.

Характер мокроты: что это значит

При кашле происходит выделение слизистой мокроты, которая может быть гнойной (в фазе обострения хронической обструктивной болезни). Главный клеточный компонент — микрофаги. Мокрота — один из ранних признаков ХОБЛ, так же, как и кашель. При обострении заболевания возможно появление прожилок крови в мокроте (кровохарканье).

Одышка

Пациент жалуется на одышку, которая возникает при физических нагрузках. С развитием болезни она появляется при респираторных инфекционных заболеваниях. Степень одышки различна: у одних проявляется в недостатке воздуха, а у других — тяжелой дыхательной недостаточности.

Другие возможные жалобы

Кашель, повреждение легких влекут за собой серьезные изменения в организме , на которые жалуется пациент:

• Невралгия в области грудины, мышечная боль.
• Образование тромбов из-за изменения сосудов.
• Сердечные проблемы — ишемическая болезнь, артериальная гипертензия, инфаркт.
• Боль в костях, суставах.
• Частые простуды из-за снижения иммунной защиты.
• Бессонница, апноэ.

Важно! Возможны эмоциональные, психические нарушения, снижение работоспособности. Корректировать такие расстройства весьма проблематично.

Симптомы при ХОБЛ

Клиническая картина при заболевании следующая:

Первые признаки хронического обструктивного заболевания легких

Одним из первых признаков является кашель с мокротой . Пациенты не придают значения данному симптому, однако, со временем начинают замечать, что он сопровождает их всегда и везде: с утренних часов и даже ночью. В анамнезе у больных частые респираторные заболевания в зимнее время года.

Какая одышка

Одышка — основной признак и главная жалоба при обращении к врачу. Однако если кашель возникает сначала заболевания, то одышка появляется примерно через 10 лет. Главными чертами одышки являются:

• Усиление при простудах, респираторных инфекциях.
• Постоянный характер (каждый день).
• Постепенное нарастание (прогрессирование).

Существует специальная шкала , определяющая степень выраженности данного симптома:

• Легкая степень — при небольшом подъеме и быстрой ходьбе.
• Средняя степень — в результате одышки человек ходит медленнее, чем его ровесники.
• Тяжелая степень — одышка является причиной остановки при ходьбе (через каждые 100 м ).
• Очень тяжелая степень — одышка сопровождает человека при малейших движениях, переодевании.

Хрипы в легких

Хрипы при хронической обструктивной болезни легких — свистящие, усиливаются при имитации кашля , форсированном вдохе, в положении лежа на спине. Также хрипы могут быть рассеянными и гудящими . Во время обострения заболевания хрипы сухие, сопровождающиеся тяжелым дыханием.

Вам также будет интересно:

Проблемы с дыханием при заболевании

Дыхание затрудненное, тяжелое, для его осуществления требуется больше усилий и энергии. Пациенту тяжело сделать полноценный вдох.

Также затруднен выдох, часть воздуха остается в легких, образуя «подушку», причина этому — ослабление мускулатуры и поражение легочных тканей.

Удлиняется фаза выдоха, дыхание приобретает свистящее звучание.

Внелегочные проявления у взрослого или ребенка и их причины

Проблемы с легкими влекут за собой изменения в работе всего организма. Существует ряд внелегочных симптомов при ХОБЛ:

• Снижение веса обусловлено проблемами с обменом веществ, а также макро и микро-нутриентов, повышается уровень распада белка мышц, исчезает подкожный жир.
• Сердечно-сосудистые заболевания — это связывается с недостатком кислорода в крови, из-за чего страдают сосуды и сердце.
• Остеопороз , причина которого кроется в том, что воспаление в легких влияет на метаболизм в костях.
• Нервно-психические расстройства.
• Анемия , недостаток гемоглобина связан с недостатком кислорода в организме и воспалением в легких.

Фото 1. Симптомы при анемии с указанием места их локализации. Она может возникать вследствие развития хронической обструктивной болезни легких.

Головные боли

Один из частых симптомов болезни, причем, таинственный, потому что человек не обращает внимание на то, что ее причиной является проблема с легкими. Головная боль носит пульсирующий характер , проявляется после пробуждения с утра. Причина этому — недостаточное глубокое дыхание во время сна , влекущее за собой скопление углекислого газа. Именно он провоцирует расширение в головном мозге кровеносных сосудов, из-за чего и возникают боли в голове.

Внимание! Лечение этого симптома не избавит от основного заболевания. Необходимо проконсультироваться со специалистом и подобрать лекарство, увеличивающее поглощающую способность легких.

Нарушения сна и упадок сил

Нехватка сил, нарушение сна, депрессия — спутники заболевания.

У многих пациентов наблюдается ночная гипоксемия , пик которой приходит на фазу быстрого движения глаз во время сна. У таких людей внешний кислород увеличивает гиповентиляцию, приводит к негативным последствиям.

Часто больные боятся полноценного отдыха, т.к. присутствует риск нехватки воздуха, высока вероятность асфиксии , которая приводит к снижению работоспособности в дневное время.

Диагностика

Прогрессирующее заболевание требует проведения своевременной диагностики, с помощью которой возможно подобрать необходимое лечение.

Наиболее важным является проведение исследования функций внешнего дыхания , оно осуществляется для обнаружения ограничения потока воздуха.

• Пневмотахометрия или спирометрия — главные методы определения обструкции легких. При проведении обследования происходит оценка форсированного выдоха за первую секунду. Также необходимо измерить объемные показатели: жизненную емкость легких и форсированную емкость легких. Определение соотношений полученных показателей помогает определить наличие или отсутствие заболевания.

Фото 2. Проведение спирометрии. Пациент дует в специальный прибор, при этом нос зажат, чтобы воздух не выходил из него.

• При наличии мокроты необходимо отправить ее на цитологическое обследование , с помощью которого можно определить стадию заболевания, степень воспаленности легких, и исключить наличие онкологии.
• Выявить увеличение эритроцитов (полицетемию) возможно с помощью проведения клинического исследования крови . У пациентов с дыхательной недостаточностью наблюдается большое количество газов в крови.
• Бодиплетизмография помогает оценить функциональное состояние легких, при таком исследовании сопоставляются результаты спирографии и показатели колебания грудной клетки за время дыхательного цикла.
• Оценить бронхиальную проходимость можно с помощью пикфлоуметрии , определяющей объем пиковой скорости выхода воздуха.
• Также для диагностики заболевания используется компьютерная томография , позволяющая определить необходимость оперативного лечения и точные показатели функционирования легких.
• Бронхоскопия проводится с целью осмотра слизистой оболочки бронхов, забора на дальнейшее исследование бронхиального секрета.

Фото 3. Проведение бронхоскопии. При помощи специального аппарата у пациента осматривается слизистая лёгких.

• ЭКГ показывает изменения, связанные с развитием легочной гипертензии.
• Исследования с физической нагрузкой, чаще всего — тест 6-минутной ходьбы , перед началом и в конце исследуется характер одышки.

Каким образом проявляется на рентгене легких?

При жалобах пациента врач назначает рентген легких, чтобы исключить туберкулез или рак. На начальных стадиях увидеть заболевание с помощью рентгеновского снимка практически невозможно, поэтому назначают компьютерную томографию. Однако с течением времени деформируются легкие, они становятся «легкими». На снимке видно:

• Повышение прозрачности легкого.
• Изменение купола диафрагмы (ее уплощение, прогибание к брюшной полости).
• Ограничение подвижности диафрагмы.
• Сердце расположено вертикально в прямой проекции.
• Появление «саблевидной трахеи»: преобладает переднезадняя часть при боковом снимке над фронтальным размером на прямом рентгеновском снимке.
• Увеличивается ретростернальное пространство при боковой проекции снимка.

Синдромы, которые могут сопровождать патологию

Синдром представляет собой совокупность симптомов, которые характеризуют определенное заболевание.

Главными синдромами ХОБЛ являются:

• Эмфизема легких — расширение воздушного пространства дистальных бронхиол, сопровождающееся изменением альвеолярных стенок. Одним из главных признаков является бочковидная грудная клетка.

Фото 4. Так выглядят здоровые альвеолы легких (снизу) и ткани, пораженные эмфиземой (сверху).

• Бронхиальная обструкция — нарушение проходимости выдыхаемого воздуха, одна из форм дыхательной недостаточности, которая приводит к неправильной вентиляции легких.
• Мукоцилиарная недостаточность — пониженная степень защиты слизистой оболочки легких, проявляется в кашле и повышенном выделении мокроты.
• Общая интоксикация — влияние токсинов на весь организм, который проявляется в головной боли, тошноте, слабости, головокружении и т.д.

Методы лечения

• Медикаментозная терапия

Применение бронхолитических препаратов — ведущий метод при комплексной терапии заболевания, пациент принимает антихолинергические лекарственные препараты как длительного, так и короткого действия. На всех стадиях заболевания целесообразно назначать антихолинергические препараты , наиболее популярным является ипратропия бромид .

Применение препаратов снижает одышку, увеличивает терпимость к нагрузкам, однако, прием таких лекарств не тормозит прогрессирование болезни. Также применяют муколитические средства , разжижающие мокроту.

• Кислородотерапия

Этот метод компенсирует недостающий кислород в организме на клеточном уровне.

• Хирургическое лечение

При нём& врачи сокращают объем легкого. Из легкого удаляют буллы — полости, заполненные мокротой или воздухом. Проведение этого метода возможно лишь при средней степени заболевания и не подходит для тяжелых форм.

Важно! Для предотвращения возникновения хронической обструктивной болезни легких важно заниматься профилактикой: отказаться от курения, пребывания в местах, где курят. Также следует проходить санаторное лечение и вести активный образ жизни.

Будь первым!

Средняя оценка: 0 из 5 .
Оценили: 0 читателей .

На I этапе диагностического поиска вьивляют основные симптомы ХОБЛ: хронический кашель, выделение мокроты и/или одышку. Изучая анамнез, большое внимание уделяют выявлению факторов риска развития ХОБЛ (курение и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи) в связи с тем, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики и длительное время протекает без ярких клинических симптомов. По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется выраженностью клинических проявлений и неуклонно прогрессирующим течением.

Выраженность основных симптомов зависит от степени тяжести заболевания и фазы течения - стабильное или обострение. Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить при длительном динамическом наблюдении за больным (6-12 мес), а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.

Обострение характеризуется ухудшением состояния больного, проявляющимся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающими внезапно или постепенно и длящимися не менее 5 дней.

На I этапе диагностического поиска проводится тщательный анализ жалоб, предъявляемых пациентом. В тех случаях, когда пациент недооценивает свое состояние и самостоятельно не предъявляет жалоб, врач при беседе с больным должен активно выявлять наличие кашля и выделение мокроты.

Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) является наиболее ранним симптомом, проявляющимся к 40-50 годам жизни. Он отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося (чаще наблюдается днем, редко ночью).

Мокрота (необходимо выяснить характер и ее количество), как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл в сутки), имеет слизистый характер. Появление гнойной мокроты и увеличение ее количества - признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте дает основание заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез или бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появляться у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля.

Хронический кашель и избыточная продукция мокроты в большинстве случаев задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

Одышка (необходимо оценить ее выраженность, связь с физической нагрузкой) является кардинальным признаком ХОБЛ и служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу, так как она - основной фактор, ограничивающий их физическую активность. Довольно часто диагноз ХОБЛ устанавливается именно на этой стадии заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля.

Крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки. Это бывает при наличии эмфиземы, которая развивается в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците ос,-ан-титрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Учебное видео методики аускультации легких и звуков выслушиваемых при ней

По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной и может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыха тельной недостаточности. Одышку пациенты описывают по-разному: "нарастание усилий при дыхании", "тяжесть", "воздушное голодание", "затрудненное дыхание". Одышка при ХОБЛ характеризуется прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке и при респираторных инфекциях.

Кроме того, больного могут беспокоить утренняя головная боль, сонливость днем и бессонница ночью вследствие гипоксии и гиперкапнии, развивающихся на поздних стадиях заболевания.

При сборе анамнеза уделяется внимание изучению факторов , провоцирующих обострение заболевания (бронхолегочная инфекция, повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов, неадекватная физическая нагрузка и др.), частоте обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче, а при нарастании тяжести приобретают практически персистирующий характер.

Уточняется наличие сопутствующих заболеваний (патология сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта), встречающихся более чем у 90 % больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть ХОБЛ и характер комплексной медикаментозной терапии. Выясняются эффективность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность ее выполнения пациентом.

На II этапе диагностического поиска наибольшую информацию можно получить на стадии развернутых клинических проявлений заболевания и развития осложнений. На ранних стадиях заболевания клинические симптомы могут отсутствовать. Патологические симптомы, которые могут выявляться по мере прогрессирования болезни, зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, эмфиземы и тяжести легочной гиперинфляции (перерастяжение легких), наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце.

Осматривая пациента, оценивают его внешний вид, поведение, реакцию дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны "трубочкой", вынужденное положение тела свидетельствует о тяжело протекающей ХОБЛ. Оценивается окраска кожных покровов: центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности.

Осматривая грудную клетку, обращают внимание на ее форму - деформированная, "бочкообразная", малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса, значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - все это признаки тяжело протекающей ХОБЛ. При перкуссии грудной клетки определяются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких (признаки эмфиземы). Аускультативная картина легких зависит от преобладания эмфиземы или бронхиальной обструкции.

Так, при эмфиземе дыхание ослабленное везикулярное, а у больных с выраженной бронхиальной обструкцией, как правило, жесткое, а главным аускультативным симптомом являются сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.

При необратимой бронхиальной обструкции преобладают признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного легочного сердца при физикальном обследовании затруднительно, тоны сердца прослушиваются с трудом, но возможно выявление акцента II тона над легочной артерией. Можно выявить пульсацию в эпигастральной области за счет правого желудочка. По мере прогрессирования заболевания определяется диффузный цианоз.

В дальнейшем формируется декомпенсированное легочное сердце: увеличивается печень, появляются пастозность, а затем отечность голеней и стоп.

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, "розовые пыхтелыцики") и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, "синие одутловатики"). Основные их различия приведены в табл. 5. Однако на практике чаще всего встречается смешанная форма заболевания. Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов при диагностике ХОБЛ и определении степени ее тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

III этап диагностического поиска является определяющим этапом в постановке диагноза ХОБЛ.

Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжелом и тяжелом течении

Симптомы	Бронхитическая форма	Эмфизематозная форма
Соотношение основных симптомов Обструкция бронхов Гиперинфляция легких Цвет кожи и видимых слизистых оболочек Кашель Изменения на рентгенограмме Легочное сердце Полицитемия, эритроцитоз Кахексия Масса тела больного Функциональные нарушения Нарушения газообмена Смерть	Кашель > одышки Выражена Слабо выражена Диффузный синий С гиперсекрецией мокроты Диффузный пневмосклероз В среднем и пожилом возрасте; более ранняя декомпенсация Часто выражена, вязкость крови повышена Нехарактерна Тучные больные Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН РаО2 45 В среднем возрасте	Одышка > кашля Выражена Сильно выражена Розово-серый Малопродуктивный Эмфизема легких В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация Нехарактерны Часто имеется Снижение Уменьшение DLCO. Преобладание ДН РаО2<60, РаС02<45 В пожилом возрасте

Исследование ФВД служит важнейшим методом в диагностике ХОБЛ и дифференциации от ХБ. Ее выполнение необходимо всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска даже при отсутствии одышки с целью выявления ХОБЛ на ранних этапах развития заболевания. Это исследование проводится не только для постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки ее эффективности, уточнения прогноза течения заболевания и при экспертизе трудоспособности.

При ХОБЛ определение ПСВ является методом контроля в период обострения заболевания.

Бронходилатационный тест проводится при первичном обследовании, а также при динамическом наблюдении. Тест проводится с короткодействующими ингаляционными бронхолитиками: (32-агонистами и М-холинолитиками. После назначения этих препаратов оценивается изменение величины ОФВ,. Бронхиальная обструкция считается обратимой, если прирост ОФВ, > 15 % от должного.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки . При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.

Первичное рентгенологическое обследование органов грудной клетки помогает исключить другие заболевания (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающиеся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения заболевания рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот и др.

При развитии легочного сердца выявляются "выбухание" ствола легочной артерии на левом контуре тени сердца, расширение прикорневых артерий с последующим конусообразным их сужением и уменьшением диаметра периферических разветвлений. Рентгенография органов грудной клетки помогает выявить эмфизему, однако более уточненную ее характеристику может дать только компьютерная томография, особенно высокого разрешения, которая имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы.

Компьютерная томография может идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы (панацинарный, центриацинарный или парасептальный) и выявить ее в тех случаях, когда при обычном рентгенологическом обследовании она не выявляется.

При бронхитическом варианте ХОБЛ благодаря компьютерной томографии можно диагностировать бронхоэктазы и четко установить их локализацию.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронхов, а также помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ с другими бронхообструктивными заболеваниями, в первую очередь - с раком бронхов.

Электрокардиография обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, выявляет нарушения ритма и проводимости; при появлении иных изменений позволяет выявить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Особое место в диагностических исследованиях у больных с ХОБЛ отводится пробе с физической нагрузкой. Она проводится в следующих случаях: когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ, для контроля за эффективностью проводимой терапии и для отбора больных на реабилитационные программы.

Предпочтение отдается выполнению теста с шестиминутной ходьбой. Этот метод является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания и может быть выполнен в условиях амбулаторной практики.

Лабораторные исследования помогают оценить активность воспалительного процесса и уточнить степень дыхательной недостаточности.

В клиническом анализе крови при обострении заболевания обычно выявляют нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение c развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром: повышается число эритроцитов, растет уровень Hb, снижается СОЭ, повышается гематокрит > 47 % у женщин и > 52 % у мужчин.Обнаруженная анемия может быть причиной одышки на ранних стадиях ХОБЛ или фактором, усиливающим ее на более поздних стадиях заболевания. У больных с дефицитом 0ц -антитрипсина обнаруживается отсутствие - глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки крови.

Исследование мокроты (цитологический анализ) дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна быть онкологическая настороженность). Окраска по Граму дает возможность для ориентировочного выявления групповой принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя.

Более детальную информацию о характере возбудителя получают по результатам посева мокроты.

Пульсоксиметрия позволяет измерить и мониторировать насыщение крови кислородом (Sa02), однако дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО2.

Если показатель SaО2 составляет менее 94 %, необходимо исследование газов крови. Оно проводится пациентам при нарастании одышки, снижении значений ОФВ, менее 50 % от должного или появлении клинических признаков дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.

РаО2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.) или Sat02 менее 90 % в сочетании (или без) РаС02 > 6 кПа (45 мм рт. ст.) является объективным критерием дыхательной недостаточности.

ХОБЛ является очень важной проблемой для пульмонологов, терапевтов и даже кардиологов. Прогрессирующий характер течения, неуклонно приводящий к развитию тяжелой недостаточности респираторной функции, а также частота обострений и осложнений делают прогноз заболевания неблагоприятным, особенно при отсутствии адекватной медикаментозной терапии.

Анамнестические и физикальные данные осмотра

Хроническая обструктивная болезнь легких протекает довольно выраженно. Самый распространенный симптом – одышка. Это нарушение ритмичности и глубины дыхания. Оно становится частым, затруднительным. При ХОБЛ диспноэ носит экспираторный характер при выраженном бронхообструктивном компоненте. Возможно наличие смешанной одышки, если к респираторным проявлениям присоединяются признаки недостаточности функции сердца.

Кашель – ранний симптом. Он типичен на самых начальных стадиях болезни. Это касается в большей степени бронхита курильщиков. Кашель беспокоит пациентов по утрам. При этом наблюдается отхождение мокроты с течением времени.

Собирая анамнез, врачи выясняют хронологию выявленных симптомов:

Большое внимание следует уделять вопросу курения. Пациент должен рассказать, как долго он курит, сколько сигарет в день он может выкурить, бросал ли он эту привычку.

На типичные респираторные признаки ХОБЛ наслаиваются проявления декомпенсации работы сердца. Возникает перегрузка правого предсердия, а затем и недостаточность правого желудочка. Больные жалуются на боли в загрудинной области, перебои в ритме сердечной деятельности, усиление одышки в горизонтальном положении.

При визите к врачу пациент не только озвучивает жалобы. Диагностический процесс включает себя осмотр и активное исследование состояния органов и систем при помощи пальпации.

При наличии одышки больные активно пользуются для облегчения своего состояния вспомогательной дыхательной мускулатурой. Также они шумно вдыхают воздух, раздувая носовые крылья. Это позволяет увеличить объем вдыхаемого воздуха.

Кожа становится синеватой, сизой. Это состояние носит название диффузного акроциоаноза. При декомпенсации функции сердца присоединяется акроцианоз – синюшность губ, носогубного треугольника, пальцев рук, кончиков ушей. Поэтому здесь очень важен дифференциальный диагноз.

Перкуссия определяет притупление легочного звука. Иногда возможен коробочный звук (если «стаж» заболевания длительный). Эти перкуторные признаки типичны для всех легочных полей.

Сравнительная перкуссия не выявляет важных изменений, если нет очаговых изменений в анамнезе – туберкулез, эхинококкоз, опухоли.

При исследовании нижних границ легких определяется их увеличение по всем обследуемым линиям. Это связано с развитием эмфизематозных признаков. Экскурсия нижней границы легких изменяется – она уменьшается.

При исследовании при помощи стетофонендоскопа опытный врач выявляет следующие аускультативные признаки:

• хрипы сухие;
• дыхание жесткое, иногда бронхиальное;
• на фоне обострения или декомпенсации сердечной деятельности появляются влажные разнокалиберные хрипы;
• одышка носит экспираторный характер (протяжный выдох) или смешанный при сердечной недостаточности.

Выявление эти признаков требует назначения рентгенографии легких или флюорографии, а также оценки функции внешнего дыхания.

Общеклинические методы исследования

Любой врач диагностический процесс начинает с назначения общего анализа крови. Этот вид обследования не является специфичным. Однако, выявленные изменения периферической крови обычно ориентируют специалиста на дальнейшую диагностику.

Со стороны красной крови оценивается количество гемоглобина, эритроцитов, гематокрит. Если имеет место анемический синдром по результатам общего анализа крови, то это может быть вызвано наличием злокачественной опухоли легких или бронхов, а также туберкулезом.

Для неосложненного течения хронической обструктивной болезни легких типично увеличение гемоглобина и количества эритроцитов. Из-за дыхательной недостаточности кровь сгущается, развивается относительный эритроцитоз. Другой механизм появления этого лабораторного синдрома – гипоксия, которая стимулирует выработку ренина почками и усиливает эритропоэз. То есть эритроцитоз носит компенсаторный характер.

Важно также обращать внимание на белую кровь. Лейкоциты отражают процесс воспаления в легочной ткани или бронхах.

При обострении их количество превышает нормальные значения. Чем выше уровень гранулоцитов, тем более выражены воспалительные процессы. Лимфоцитоз свидетельствует о вирусной инфекции или туберкулезе. Это важно для дифференциальной диагностики и лечения.

Скорость оседания эритроцитов также может отражать процессы воспаления в респираторной системе. Для женщин СОЭ должно быть в пределах 2 -16 мм/ч. У мужчин этот показатель ниже – до 8 мм/ч. Ускорение СОЭ типично для обострения хронической обструктивной болезни легких.

Анализы мочи могут помочь в диагностике, особенно в дифференциальной. Изменения мочевого осадка с эритроцитами или лейкоцитами – проявление патологии почек – гломерулонефрита или пиелонефрита. Это важно при наличии температурной реакции и подозрении на воспалительный процесс неясной локализации.

Биохимический профиль выявляет увеличение концентрации острофазовых реактантов. К ним относится с-реактивный белок. При обострении ХОБЛ этот показатель становится выше 6 мг/дл.

Анализы мокроты

Это исследование не утратило до сих пор своей диагностической значимости. Ведь мокроту можно исследовать не только макро- и микроскопически, но и с помощью бактериологических или бактериоскопических методов.

Собирать мокроту необходимо в утренние часы. Перед процедурой зубы чистить не рекомендуется. Если мокрота отходит плохо, накануне используются раздражающие ингаляции.

Лаборанты обращают внимание на консистенцию, цвет. Мокрота при ХОБЛ отходит тяжело, поэтому она густая. На фоне приема муколитиков может быть жидкой. Цвет варьирует от желтоватого до серого. При выраженном обострении мокрота приобретает зеленый гнойный оттенок и неприятный запах. Возможны прожилки крови. Эта ситуация должна быть тщательно обследована, так как подобные изменения характерны еще для рака и туберкулеза.

Увеличение количества нейтрофилов в мокроте свидетельствует о том, что имеет место обострение хронической обструктивной болезни легких. Лимфоциты все также косвенно говорят о возможном туберкулезном процессе.

Кристаллы Шарко, также как и Куршмановские спирали, говорят о том, что это бронхиальная астма. То есть процесс бронхоспазма связан с аллергическим компонентом. Это еще один важный дифференциально-диагностический признак.

Рентгенологические признаки ХОБЛ

Диагностические критерии ХОБЛ включают не только результаты осмотра и физикальных методов исследования, но и результаты лабораторно-инструментальных обследований. При любых легочных жалобах первоочередно выполняется рентгенография легких для исключения пневмонии.

Этот легкий метод позволит не только исключить острую инфекционную патологию, туберкулезное поражение легочной ткани, злокачественное новообразование, но и увидеть признаки хронической обструктивной болезни легких при ее наличии.

На ранних стадиях сложно увидеть какие-либо патогномоничные проявления ХОБЛ. Только КТ может их определить. Уже на первых фазах, в самом начале заболевания выявляется утолщение стенок бронхиальных структур. Позднее может присоединиться деформация бронхов. Для более четкой картины требуется проведение КТ.

Эмфизематозная деформация легочной ткани выявляется не сразу. Со временем, когда легкие теряют свою эластичность по разным причинам, возникают «респираторные» ловушки. Легочная ткань становится избыточно воздушной.

На снимке это видно, как повышение прозрачности рисунка. Корень легких деформируется. Меняются и конфигурации средостения. Так, правый желудочек и правое предсердие меняют его структуру и размеры. КТ позволяет дополнить обследование, особенно если требуется дифференцировать разновидность эмфиземы.

Принято выполнять снимок во фронтальной и латеральной позициях. На латерограмме виден четкий признак эмфиземы – увеличение позадигрудинного пространства. Нижние края легких расположены ниже, чем в норме. Это же касается и диафрагмы.

Компьютерный метод или томография (КТ) применим в диагностически трудных случаях. Она обладает высокой разрешающей способностью, точно определяет признаки эмфиземы и поражения бронхов на ранних стадиях, но не используется в рутинной практике, так как это дорогостоящая процедура. Поэтому к КТ прибегают при неясных случаях.

Функциональные методы диагностики

Спирография выявляет нарушения бронхиальной проводимости при обычном исследовании без применения лекарственных веществ. Показатели жизненной емкости легких обычно снижены по сравнению с нормальными показателями здоровых людей. Но снижение ЖЕЛ неспецифично, так как может встречаться при различных заболеваниях бронхолегочной системы.

По этой причине рассчитывают другой параметр – объем форсированного выдоха за первую секунду исследования. Пациент после глубокого вдоха пытается совершить максимально возможный выдох. Соблюдается временной интервал, а оценивается тот объем воздуха, который больной смог выдохнуть за первую секунду. Этот параметр показывает бронхиальную обструкцию.

Исследуется также величина индекса Тиффно. Это частное от деления объема форсированного выдоха за секунду на объем ЖЕЛ. Как и первый параметр, его изменение свидетельствует о наличии сужения бронхиального просвета.

Диагноз ХОБЛ правомочен при положительной пробе с бронходилататорами.

Сначала проводится спирография без использования препаратов, действующих на бронхиальную проходимость. Результаты оцениваются. Затем пациент вдыхает ингаляционный б-адреномиметик. После его приема бронхообструкция должна значительно уменьшиться.

Патология сердца нередко сопутствует длительному течению хронической обструктивной болезни легких. Она проявляется наличием застоя в правом предсердии и правом желудочке. Эти изменения гемодинамики неизменно отразятся на электрической записи работы сердца – ЭКГ.

Врачи-функционалисты обращают внимание на морфологию зубца Р, он отражает деполяризацию в обоих предсердиях. При легочных заболеваниях, в том числе и при хронической обструктивной болезни легких, он будет иметь своеобразную конфигурацию. Она называется P-pulmonale или легочный зубец Р. Картина этого элемента электрокардиограммы такова: зубец становится заостренным, «готическим». Его амплитуда превышает нормативные значения.

При ХОБЛ на кардиограмме можно увидеть признаки перегрузки правого желудочка. К ним относятся глубокие зубцы S в последних отведениях от грудины, а также высокие R в первых. Следует проводить дифференциальный диагноз с гипертрофией правого желудочка.

Диагностика ХОБЛ важна не только для постановки диагноза, но и для оценки течения болезни, а также эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

Обновление: Октябрь 2018

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – актуальная проблема современной пульмонологии, напрямую связанная с нарушениями экологического благополучия человечества и, в первую очередь, с качеством вдыхаемого воздуха. Данная легочная патология характеризуется продолжающимся нарушением скорости продвижения воздуха в легких со склонностью к прогрессированию и вовлечению в патологический процесс помимо легких других органов и систем.

В основе ХОБЛ лежат воспалительные изменения легких, реализующиеся под действием табачного дыма, выхлопных газов и прочих вредных примесей атмосферного воздуха.

Основная особенность ХОБЛ – это возможность предупреждения его развития и прогрессирования.

На сегодня по данным ВОЗ данное заболевание – четвертая по частоте причина смертности. Пациенты погибают от дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых патологий, ассоциированных с ХОБЛ, рака легкого и опухолей иных локализаций.

В целом, человек с этим заболеванием по экономическому ущербу (невыходам на работу, менее эффективному труду, стоимостям госпитализаций и амбулаторного лечения) превосходит пациента с бронхиальной астмой в три раза.

Кто рискует заболеть

В России примерно каждый третий мужчина старше 70, болен хронической обструктивной болезнью легких.

• На первом месте среди рисков для ХОБЛ стоит табакокурение.
• За ним следуют вредные производства (в том числе с высокой запыленностью рабочего места) и жизнь в промышленных городах.
• Также в группу риска попадают лица старше 40 лет.

К предрасполагающим факторам развития патологии (особенно у молодых) стоят генетически обусловленные расстройства формирования соединительной ткани легких, а также недоношенность младенцев, при которой в легких не хватает сурфактанта, обеспечивающего их полноценное расправление с началом дыхания.

Интересны эпидемиологические исследования различий развития и течения ХОБЛ у городских и сельских жителей РФ. Для сельчан более характерны более тяжелые формы патологии, гнойные и атрофические эндобронхиты. У них хроническая обструктивная болезнь легких чаще сочетается с другими тяжелыми соматическими заболеваниями. Виновниками этого, вероятнее всего становятся недостаточная доступность квалифицированной медицинской помощи в российской деревне и отсутствие скрининговых исследований (спирометрии) среди широких слоев курильщиков старше 40 лет. При этом психологический статус у жителей села, больных ХОБЛ, не отличается от такового у горожан, что демонстрирует, как хронические гипоксические изменения в ЦНС у больных данной патологией, независимо от места проживания, так и общий уровень депрессивности российского города и деревни.

Варианты болезни, стадии

Различают два основных типа хронической обструктивной болезни легких: бронхитический и эмфизематозный. Первый включает в себя преимущественно проявления хронического бронхита. Второй – эмфизему. Иногда выделяют и смешанный вариант заболевания.

1. При эмфизематозном варианте отмечается повышение воздушности легких за счет разрушения альвеол, более резко выражены функциональные нарушения, определяющие падение насыщения крови кислородом, снижение работоспособности и проявления легочного сердца. При описании внешнего вида такого пациента пользуются словосочетанием “розовый пыхтельщик”. Чаще всего это курящий мужчина в возрасте около 60 лет с дефицитом веса, розовым лицом и холодными руками, страдающий выраженной одышкой и кашлем со скудной слизистой мокротой.
2. Хронический бронхит проявляет себя кашлем с мокротой (на протяжении трех месяцев за последние 2 года). Пациент с таким вариантом патологии подходит под фенотип “синий отечник”. Это женщина или мужчина около 50 лет со склонностью к полноте, с диффузной синюшностью кожи, кашлем с обильной слизисто-гнойной мокротой, склонный к частым респираторным инфекциям, часто страдающий от правожелудочсковой сердечной недостаточности (легочного сердца).

При этом патология довольно долгий период времени может протекать без регистрируемых пациентом проявлений, развиваясь и прогрессируя медленно.

У патологии выделяются фазы стабильности и обострения. В первом случае проявления неизменны на протяжении недель или даже месяцев, динамика отслеживается лишь при наблюдении в течение года. Обострение знаменуется ухудшением симптомов на протяжении не менее 2 суток. Клинически значимыми считаются частые обострения (от 2 за 12 месяцев или обострения, повлекшие из-за тяжести состояния госпитализацию), после которых пациент выходит с уменьшенными функциональными возможностями легких. В этом случае число обострений влияет на продолжительность жизни пациентов.

Отдельным вариантом, выделяемым в последние годы, стала ассоциация бронхиальная астма/ХОБЛ, развившаяся у курильщиков, страдавших астмой ранее (так называемы оверлап-синдром или перекрестный синдром). При этом еще больше снижаются потребление кислорода тканями и адаптационные возможности организма.

Классификация стадий данной болезни была отменена комитетом экспертов GOLD в 2011 году. Новая же оценка степеней тяжести объединила не только показатели бронхиальной проходимости (по данным спирометрии см табл 3), но и клинические проявления, регистрируемые у больных, а также частоту обострений. См табл 2

Для оценки рисков используют опросники см табл 1

Диагноз

Формулировка диагноза хронической обструктивной болезни легких выглядит так:

• хроническая обструктивная болезнь легких
• (бронхитический или эмфизематозный вариант),
• легкая (среднетяжелая, тяжелая, крайне тяжелая) степени ХОБЛ,
• выраженные клинические симптомы (риск по опроснику больше или равен 10 баллам), невыраженные симптомы (<10),
• редкие (0-1) или частые (2 или больше) обострения,
• сопутствующие патологии.

Половые различия

У мужчин ХОБЛ встречается статистически чаще (из-за приверженности курению). При этом частота профессионального варианта болезни одинакова для лиц обоего пола.

• У мужчин болезнь лучше компенсируется за счет дыхательной гимнастики или физических тренировок, они реже страдают обострениями и более высоко оценивают качество жизни во время болезни.
• Для женщин характерна повышенная реактивность бронхов, более выраженная одышка, но лучшие показатели насыщения кислородом тканей при одинаковых с мужчинами показателях проходимости бронхиального дерева.

Симптомы ХОБЛ

К ранним проявлениям болезни стоит отнести жалобы на кашель и (или) одышку.

• Кашель чаще появляется по утрам, при этом отделяется то или иное количество слизистой мокроты. Имеется связь кашля и с периодами инфекций верхних дыхательных путей. Так как пациент чаще связывает кашель с курением или влиянием неблагоприятных факторов воздушной среды, он не уделяет данному проявлению должного внимания и более детально обследуется редко.
• Выраженность одышки можно оценить по шкале Британского медицинского совета (MRC). Нормально чувствовать одышку при сильной физической нагрузке.
  1. Легкая одышка 1 степени – это форсированное дыхание при быстрой ходьбе или подъему на пологий холм.
  2. Средняя тяжесть и 2 степень – одышка, вынуждающая на ровной местности ходить медленнее, чем здоровый человек.
  3. Тяжелой одышкой 3 степени признается состояние, когда пациент задыхается при прохождении стометровки или через несколько минут ходьбы по ровной местности.
  4. Очень тяжелая одышка степени 4 возникает во время одевания или раздевания, а также при выходе из дома.

Интенсивность данных проявлений меняется от стабильности к обострению, при котором увеличивается выраженность одышки, нарастает объем мокроты и интенсивность кашля, меняется вязкость и характер отделяемой мокроты. Прогрессирование патологии проходит неравномерно, но постепенно состояние больного все ухудшается, присоединяются внелегочные симптомы и осложнения.

Нелегочные проявления

Как всякое хроническое воспаление, хроническая обструктивная болезнь легких оказывает системное действие на организм и приводит к ряду нарушений, не связанных с физиологией легких.

• Дисфункция скелетных мышц, участвующих в дыхании (межреберных), мышечные атрофии.
• Поражение внутр6нней выстилки сосудов и развитие атеросклеротических поражений, увеличение склонности к тромбообрахованию.
• Вытекающее из предыдущего обстоятельства поражение сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, в том числе, острый инфаркт миокарда). При этом для лиц с артериальной гипертензией на фоне ХОБЛ более характерна гипертрофия левого желудочка и его дисфункция.
• Остеопороз и связанные с ним спонтанные переломы позвоночника и трубчатых костей.
• Почечная дисфункция со снижением скорости клубочковой фильтрации, обратимых снижениях количества отделяемой мочи.
• Эмоциональные и психические нарушения выражаются в расстройствах трудоспособности, склонности к депрессиям, сниженному эмоциональному фону, тревожности. При этом, чем больше степень тяжести основной болезни, тем хуже поддаются коррекции эмоциональные расстройства. Также у больных регистрируются нарушения сна и ночные апноэ. Больной ХОБЛ средней и тяжелой степени нередко демонстрирует когнитивные расстройства (страдают память, мышление, способность к обучению).
• В иммунной системе отмечается увеличение фагоцитов, макрофагов, у которых, тем не менее, падает активность и способность к поглощению бактериальных клеток.

Осложнения

• Воспаление легких
• Пневмоторакс
• Острая дыхательная недостаточность
• Бронхоэктазы
• Легочные кровотечения
• Легочная гипертензия осложняет до 25% среднетяжелых случаев легочной обструкции и до 50% тяжелых форм болезни. Ее цифры несколько ниже, чем при первичной легочной гипертензии и не превышают 50 мм.рт.ст. Часто именно повышение давления в легочной артерии становится виновником госпитализации и смертности больных.
• Легочное сердце (в том числе, декомпенсация его с выраженной недостаточностью кровообращения). На формирование легочного сердца (правожелудочковой сердечной недостаточности) несомненное влияние имеет стаж и объем курения. У курильщиков с сорокалетним стажем легочное сердце – это почти обязательное сопровождение ХОБЛ. При этом формирование данного осложнения не различается для бронхитического и эмфизематозного вариантов ХОБЛ. Оно развивается или прогрессирует по мере прогресса основной патологии. Примерно у 10-13 процентов пациентов легочное сердце декомпенсируется. Почти всегда легочная гипертензия ассоциирована с расширением правого желудочка, лишь у редких больных размеры правого желудочка остаются нормальными.

Качество жизни

Для оценки данного параметра используются Вопросники SGRQ и HRQol, тесты Pearson χ2 и Fisher. Учитывается возраст начала курения, количество выкуриваемых пачек, длительность симптомов, стадия заболевания, степень одышки, уровень газов крови, количество обострений и госпитализаций за год, наличие сопутствующих хронических патологий, эффективность базисного лечения, участие в программах реабилитации,

• Одним из факторов, который необходимо учитывать при оценке качества жизни пациентов с ХОБЛ становится стаж курения и количество выкуренных сигарет. Исследования подтверждают. Что с увеличением стажа курения у пациентов ХОБЛ существенно снижается социальная активность, и нарастают депрессивные проявления, ответственные за снижение не только работоспособности, но и социальной адаптированности и статусности больных.
• Наличие сопутствующих хронических патологий других систем снижает качество жизни за счет синдрома взаимного отягощения и увеличивает риск летальных исходов.
• Более старшие пациенты имеют худшие функциональные показатели и возможности к компенсации.

Диагностические методы выявления ХОБЛ

• Скрининговой методой выявления патологии становится спирометрия. Относительная дешевизна метода и простота выполнения диагностики позволяет охватить им достаточно широкие массы пациентов первичного лечебно-диагностического звена. Диагностически значимыми признаками обструкции станоятся трудности с выдохом (снижение отношения объема форсированного выдоха к форсированной жизненной емкости легких меньше 0,7).
• У лиц без клинических проявлений заболевания настораживать могут изменения экспираторной части кривой “поток-объем”.
• Дополнительно при выявлении сложностей с выдохом проводятся лекарственные тесты с использованием ингаляционных бронхорасширяющих средств (Сальбутамола, Ипратропия бромида). Это позволяет отделить пациентов с обратимыми нарушениями бронхиальной проходимости (бронхиальной астмой) от пациентов с ХОБЛ.
• Реже пользуются суточным мониторированием дыхательной функции с целью уточнить вариабельность расстройств в зависимости от времени суток, нагрузки, наличии вредных факторов во вдыхаемом воздухе.

Лечение

При выборе стратегии ведения пациентов с данной патологией неотложными задачами становятся повышение качества жизни (в первую очередь за счет уменьшения проявлений болезни, улучшения переносимости физических нагрузок). В долгосрочной же перспективе нужно стремиться к ограничению прогрессирования бронхообструкции, снижению возможных осложнений и в конечном итоге ограничить риски смертельного исхода.

Первичными тактическими мероприятиями следует считать немедикаментозное оздоровление : уменьшение действия вредных факторов во вдыхаемом воздухе, просвещение пациентов и потенциальных жертв ХОБЛ, ознакомление их с факторами риска и методами улучшения качества вдыхаемого воздуха. Также пациентам с легким течением патологии показана физическая активность, а при тяжелых формах – легочная реабилитация.

Все пациенты с ХОБЛ должны прививаться от гриппа, а также против пневмококковой инфекции.

Объемы медикаментозного обеспечения зависят от выраженности клинических проявлений, стадии патологии, наличия осложнений. На сегодня предпочтение отдается ингаляционным формам препаратов, получаемых пациентами как из индивидуальных дозировочных ингаляторов, так и с помощью небулайзеров. Ингаляционный путь введения не только повышает биодоступность лекарственных средств, но и снижает системное воздействие и побочные эффекты многих групп препаратов.

• При этом следует помнить, что пациент должен быть обучен пользоваться ингаляторами различных модификаций, что важно при замене одних препаратов на другие (особенно при льготном лекарственном обеспечении, когда зачастую аптеки не в состоянии снабжать больных одними и теми же лекарственными формами постоянно и требуется перевод с одних препаратов на другие).
• Самим пациентам следует внимательно читать инструкции к спинхаллерам, турбухаллерам и другим дозирующим устройствам перед началом терапии и не стесняться спрашивать врачей или провизоров о правильном использовании лекарственной формы.
• Также следует не забывать о феноменах рикошетов, актуальных для многих бронхорасширяющих средств, когда при превышении режима дозирования, препарат перестает эффективно помогать.
• Не всегда при замене комбинированных препаратов сочетанием отдельных аналогов достигается тот же эффект. При снижении эфффективности лечения и возобновлении тягостной симптоматики стоит информировапть лечашего врача, а не пытаться менять режим дозировок или кратность приема.
• Использование ингаляционных кортикостероидов требует постоянной профилактики грибковой инфекции полости рта, поэтому следует не забывать о гигиенических полосканиях и ограничении использования местных антибактериальных средств.

Лекарственные средства, препараты

1. Бронхорасширяющие назначаются либо постоянно, либо в режиме потребности. Предпочтительны ингаляционные формы длительного действия.
   • Длительные бета-2 агонисты: Формотерол (в аэрозоли или порошковом ингаляторе), Индакатерол (порошковый ингалятор), Олодатерол.
   • Агонисты короткого действия: аэрозоли Сальбутамол или Фенотерол.
   • Антихолинэргические дилятаторы короткого действия – аэрозоль Ипратропия бромид, длительные – порошковые ингаляторы Тиотропия бромид и Гликопиррония бромид.
   • Комбинированные бронходилятаторы: аэрозоли Фенотерол плюс Ипратропия бромид (Беродуал), Сальбутамол плюс Ипратропия бромид (Комбивент).
2. Глюкокортикостероиды в инагляторах обладают низким системным и побочным эффектом, хорошо увеличсивают бронхиальную проходимость. Они уменьшают число осложнений и повышают качество жизни. Аэрозоли Бекламетазона дипропионат и Флутиказона пропионат, порошковый Будесонид.
3. Комбинации глюкокортикоидов и бета2-агонистов позволяет снизить смертность, хотя и повышает риски развития пневмонии у пациентов. Порошковые ингаляторы: Формотерол с Будесонидом (Симбикорт турбухаллер, Формисонид, Спиромакс), Салметерол, аэрозоли: Флутиказон и Формотерол с Беклометазона дипропионатом (Фостер).
4. Метилксантин Теофиллин в низких дозах снижает частоту обострений.
5. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 – Рофлумиласт урежает обострения тяжелых форм бронхитического варианта заболевания.

Схемы и режимы дозирования

• Для легкого и среднетяжелого течения ХОБЛ при невыраженной симптоматике и редких обострениях предпочтительны Сальбутамол, Фенотерол, Ипратропия бромид в режиме “по требованию”. Альтернатива – Формотерол, Тиотропия бромид.
• При тех же формах с яркими клиническими проявлениями Форотерол, Индакатерол или Тиотропия бромид, либо их комбинации.
• Среднетяжелое и тяжелое течение со существенным снижением объема форсированного выдоха при частых обострениях, но невыраженной клинике требует уже назначения Формотероли илил Индакатерола в сочетании с Будесонидом, Бекламетоазоном. То есть чаще пользуются ингаляционными комбинированными препаратами Симбикорт, Фостер. Возможно и изолированное назначение Тиотропия бромида. Альтернатива – назначение длительных бета-2 агонистов и Тиотропия бромида в сочетании или Тиотропия бромида и Рофлумиласта.
• Среднетяжелое и тяжелое течение при выраженной симптоматике – это Формотерол, Будесонид (Бекламетазон) и Тиотропия бромид или Рофлумиласт.

Обострение ХОБЛ требует не только увеличивать дозы основных препаратов, но также подключать глюкокортикостероиды (если ранее они не гназначались) и проводить антибиотикотерапию. Тяжкелых больлных нередко приходится переводить на кислородотерапию или искусственную вентиляцию легких.

Кислородотерапия

Нарастающее ухудшение кислородного обеспечения тканей требует дополнительной оксигенотерапии в постоянном режиме при снижении парциального давления кислорода от 55 мм.рт.ст и сатурация менее 88%. Относительными показаниями становятся легочное сердце, сгущение крови, отеки.

Однако пациентам, продолжающим курить, не получающим медикаментозное лечение или не настроенным на кислородотерапию, данный вид помощи не проводится.

Длительность лечения занимает порядка 15 часов в сутки с перерывами не длиннее 2 часов. Средняя скорость подачи кислорода от 1-2 до 4-5 литров за минуту.

Альтернативой у пациентов с менее грубыми нарушениями вентиляции становится длительная домашняя вентиляция легких. Она предполагает использование кислородных респираторов в ночные часы и несколько часов днем. Подбор режимов вентиляции проводится в стационаре или респираторном центре.

Противопоказаниями к этому виду терапии становятся низкая мотивированность, ажитация пациента, расстройства глотания, потребность в длительной (порядка 24 часов) кислородотерапии.

К другим методам респираторной терапии относят перкусионный дренаж бронхиального содержимого (небольшие объемы воздуха подаются в бронхиальное дерево с определенной частотой и под определенным давлением), а также дыхательная гимнастика с форсированным выдохом (надувание шариков, дыхание ртом через трубочку) или .

Легочная реабилитация должна проводиться всем пациентам. начиная со 2 степени тяжести . Она включает обучение дыхательной гимнастике и физическим упражнениям, при необходимости – навыкам кислородотерапии. Также оказыввается психологическая помощь больным, проводится мотивация их на изменение образа жизни, обучение распознаванию признаков ухудшения заболевания и навыкам быстрого обращения за медпомощью.

Таким образом, на современном этапе развития медицины хроническая обструктивная болезнь легких, лечение которой достаточно детально проработано, – это патологический процесс, который можно не только корректировать, но и предупреждать.