ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - AESTNETICSURGERY.ru

Психологически подготовиться к любой операции нелегко, а удалению груди еще сложнение, но пациентка должна понимать всю степень риска и необходимость решительных мер по борьбе за свое здоровье в целом. Женщины хорошо знают, как развита сейчас пластическая медицина, нормальной практикой является восстановление молочной железы после мастэктомии, поэтому воспринять необходимость операции нужно прежде всего с учетом важных показаний течения болезни.

После операции по удалению груди при злокачественной опухоли следует находиться под медицинским наблюдением. После полного пробуждения от наркоза и стабилизации общего состояния женщину переводят в обычную палату.

В послеоперационный период сразу назначаются обезболивающие препараты, так как действие анестезии закончилось. Раз в несколько дней проводится перевязка. Если во время операции был установлен дренаж, то обычно через 3 – 4 дня он удаляется.

После операции можно ходить, но резко вставать не следует. Если делали органосохраняющую операцию, то Вы можете вернуться к обычной физической деятельности уже через несколько дней, а после мастэктомии - через 2 недели. Чаще всего после мастэктомии в ране остается 2 - 3 дренажа. Обычно один из них удаляется -на третьи сутки. Другой дренаж может быть оставлен на более длительное время. Швы, оставляемые на ране после операции, в большинстве случаев рассасываются самостоятельно.

Частым осложнением после операции является отек верхней конечности и тугоподвижность плечевого сустава соответствующей стороны, развивающиеся часто в ближайшее время после операции. Нарастающий отек верхней конечности – следствие лимфостаза в ней из-за нарушения сети лимфатических сосудов подмышечной области. Тугоподвижность в плечевом суставе наступает в результате деформации суставной сумки процессами рубцевания в этой области. Появляются боли при попытках отведения и поднятия руки. Резкое ограничение движений в суставе способствует нарастанию тугоподвижности. Больные стараются ограничить движение в суставе из-за болезненности, подвешивают руку на косынке, что способствует нарастанию тугоподвижности.

Лучшим методом борьбы с тугоподвижностью сустава и нарастанием отека конечности является лечебная гимнастика. Лучше уже с первых дней после выписки из больницы сначала в специальных кабинетах под руководством инструктора, а потом самостоятельно. Больная и ее родственники должны понимать значение лечебной гимнастики и осуществлять ее, руководствуясь специальными методическими указаниями. Вместо покоя руки оперированной стороны необходимы движения этой рукой: вначале осторожные, до появления болей, а затем все увеличивающиеся в амплитуде. Качательные движения в плечевом и локтевом суставах, отведение и поднятие руки первоначально производятся самой больной с помощью своей здоровой руки, а затем самостоятельно, без поддержки. Надо приучить больную к расчесыванию волос больной рукой, растиранию спины полотенцем, производить упражнения с гимнастической палкой и т. д.

Отеки на почве лимфостаза развиваются в ближайшее время после операции (недели, месяц) и легко поддаются лечению: продольные массажи, возвышенное положение конечности. Восстановление нарушенного лимфотока наступает за счет новообразованных лимфатических сосудов или появления коллатеральных путей.

После 6-12 месяцев после операции могут появится поздние плотные отеки конечности. Они бывают чаще у лиц, подвергшихся комбинированному лечению, когда зоны возможного метастазирования облучались до или после операции. Поздние плотные отеки конечности могут быть следствием процесса рубцевания в этих областях, препятствующего восстановлению путей лимфооттока. Но они могут явиться и первым признаком начинающегося рецидива. Поэтому каждый случай появления позднего отека конечности требует осмотра онколога. При жалобе больной на появление позднего отека конечности необходимо обратиться к онкологу вне зависимости от срока планового осмотра. Если онкологом будет снято подозрение на рецидив, приступают к мероприятиям по ликвидации или уменьшению отечности. Они требуют времени и терпения больной и близких родственников по выполнению комплекса назначений онколога: массаж, самомассаж, эластическое бинтование, комплекс лечебной гимнастики, возвышенное положение на ночь и ряд профилактических мер по предупреждению нагноения, рожистого воспаления, появления трещин.

РЖМ — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия долек или их выводных протоков.

Динамика заболеваемости и смертности женского населения России от рака молочной железы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• 50% всех случаев РМЖ приходится на США, Канаду, Западную Европу, где проживает около 18% женского населения планеты. Заболеваемость растет во всех странах мира, а смертность начала снижаться в некоторых западных странах.
• Самая высокая смертность в Дании, Нидерландах, Ирландии, Израиле. Низкая заболеваемость в странах Азии, Африки, Южной Америки.
• У 7-10% женщин в течении жизни развивается РМЖ.
• Наилучшие показатели 5-летней выживаемости в США (84%), Австралии (73%), Японии (74%). В Европе 63-67%, в России 55%. В целом в мире 5-летняя выживаемость 50-60%.

Смертность от рака молочной железы в различных странах мира в 2000 гг.

Анатомия молочной железы

• Парный орган, располагающийся на уровне III-IV ребра, представляет собой видоизмененную апокриновую железу.
• Сосок, ареола, 4 квадранта, подмышечный отросток.
• Состоит из 15-20 долек, каждая из которых имеет свой выводной проток, переходящий в «молочный синус», открывающиеся в 8-15 млечных отверстий.
• Заключена в соединительнотканный тканный футляр, образованный листками поверхностной фасции груди.
• Кровоснабжение – a. thoracica int. et axillaris, intercostalis.

Лимфатическая система молочной железы

• Внутриорганная – лимфатические капилляры, сосуды, сплетения самой молочной железы и покрывающей ее кожи.
• Внеорганная – отводящие лимфатические сосуды – коллекторы и регионарные лимфатические узлы.

Лимфатическая сеть молочной железы

1 – парамаммарные:

а – узел Бартельса;

б – узел Соргиуса;

2 – подмышечные 2-го уровня;

3 – подмышечные 1-го уровня;

4 – подлопаточные;

5 – подмышечные 3-го уровня

(апикальные или подключичные);

6 – надключичные;

7 – внутренние (парастернальные);

8 – межгрудные (узел Роттера);

9 – позадигрудные;

10 – лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастральную область

• Подмышечный;
• Подключичный;
• Парастернальный

• Медиастинальный;
• Межреберный;
• Перекрестный;
• Эпигастральный

(путь Герота)

Факторы риска РМЖ

• Пол, возраст
• Факторы репродуктивной функции
• Эндокринно-метаболические факторы
• Генетические факторы
• Экзогенные факторы

• Травма, воспаление
• Вирусная теория
• Пол, возраст

Факторы репродуктивной функции

• Раннее менархе (ранее 13 лет)
• Поздняя менопауза (после 55 лет)
• Продолжительность менструальной функции
• Поздние первые роды (после 30 лет)
• Число беременностей и абортов
• Аборты, особенно до первых родов
• Использование гормональных препаратов, особенно эстрагенового ряда во время беременности
• Длительность лактации
• Процесс эволюции

Эндокринно-метаболические факторы

• Ожирение
• Заболевания печени
• Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз)
• Фиброзно-кистозная болезнь
• Гиперпластические и воспалительные заболевания женской половой сферы
• Сахарный диабет
• Гипертоническая болезнь

Генетические факторы

• Кровные родственники по материнской линии
• Гиперэкспрессия гена BRCA 1, локализованного в 17 хромосоме увеличивает риск РМЖ до 50-80%.
• Гиперэкспрессия гена BRCA 2, локализованного в 13 хромосоме увеличивает риск РМЖ до 40-70%.

Экзогенные факторы

• Ионизирующая радиация
• Употребление алкоголя
• Избыток животных жиров в питании
• Химические канцерогены
• Курение

Патогенез РМЖ

• Повышенная выработка эстрагенов
• Снижение их утилизации
• Повышение содержания:

RE (рецепторов эстрагенов)

RP (рецепторов прогестинов)

Предрак молочной железы

• Внутрипротоковая папиллома;
• Внутрипротоковые иммунные пролифераты;
• Пролиферативные формы фиброзно-кистозной болезни (особенно с атипией клеток).

Особенности опухоли РМЖ

• Тип роста опухоли
• Узловые формы (70-75%)
• Диффузные (20%) :

— диффузно-инфильтративная;

— отечно-инфильтративная;

— панцирная;

— воспалительная

(маститоподобная и рожеподобная)

• Рак Педжета (2-4%)
• Скрытые (1-2%)

Распространенность опухолевого процесса (TNM, 2002, 6- е издание )
T – первичная опухоль

N – регионарные лимфатические
узлы

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 –нет признаков отдаленных метастазов

M1 – имеются отдаленные метастазы

Головной мозг

Лимфатические узлы

Морфология рака молочной железы

• Carcinoma in situ:

Внутрипротоковый рак

Внутридольковый рак

• Инфильтрирующие:

Инфильтрирующие протоковый рак,

Инфильтрирующий долькольвый рак,

Воспалительный

• Рак Педжета молочной железы

Степень злокачественности опухоли

C тепень дифференцировки опухоли

• Gx — нельзя установить степень дифференцировки
• G1 — высокая степень дифференцировки
• G2 — умеренная степень дифференцировки
• G3 — низкая степень дифференцировки
• G4 — недифференцированная опухоль

Рецепторный статус опухоли

• ER± («+» — более 10 фмоль / 1 мг белка)
• Her -2/ neu
• Трансмембранный гликопротеид – рецептор
• Локализован в хромосоме 17q21
• Гиперэкспрессия коррелирует с плохим прогнозом

Принципы метастазирования РМЖ

• Гипотеза W.Halsted об этапном метастазировании РМЖ (из первичной опухоли в лимфоузлы I-II-III порядка, затем гематогенная диссеминация опухоли).
• Гипотеза B.Fisher. РМЖ на стадии клинической манифестации — системное заболевание (лимфогенная и гематогенная диссеминация опухолевых клеток происходит одновременно).

Диагностика РМЖ

• Клиническая
• Инструментальная
• Диагностика метастазов

Клиническая диагностика РМЖ

• Анамнез;
• Осмотр;
• Пальпация молочных желез.

Анамнез

• Анамнез заболевания;
• Перенесенные и сопутствующие заболевания гениталий, печени, щитовидной железы и т.д.;
• Гинекологический и репродуктивный анамнез;
• Сексуальная функция;
• Социально-бытовая характеристика и профессиональные факторы;
• Семейные заболевания: эндокринные, обменные, онкологические.

Осмотр молочных желез

• Конституциональные особенности;
• Осмотр молочных желез (размер, форма, симметричность, нарушения конфигурации, состояние сока, состояние кожных покровов, расширение сосудов);
• Осмотр зон регионарного метастазирования;
• Состояние соска, выделения, с-м Краузе, с-м Прибрама.
• Кожные симптомы – умбиликации, площадки, «лимонной корки».

Симптом площадки

• Симптом Краузе
• Изменения формы МЖ
  
• Рак Педжета
• Прорастание кожи и распад опухоли
• Воспалительная форма РМЖ

Пальпация молочных желез

• 6-14 день цикла,
• Вертикальное и горизонтальное положение (с-м Кенига),
• Поверхностная ориентировочная пальпация;
• Глубокая пальпация,
• Характеристики опухолевого узла,
• Пальпация регионарных лимфатических узлов,

Инструментальная диагностика

• Рентгенологическое исследование: бесконтрастная маммография(диагностическая ценность 75-95%) , прицельная маммография, аксиллография, пневмоцистография, дуктография;
• УЗИ (диагностическая ценность 85%);
• Компьютерная томография;
• Магнитно-резонансная томография;
• Позитронно-эмиссионная томография;
• Термография;
• СВЧ-радиотермометрия;
• Сцинтиграфия (P 32);
• Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (до 70-85%);
• Трепан-биопсия;
• Рецепторный статус – ER, PR, Her-2/neu.
• Исторически – трансиллюминация.

Диагностика метастазов

• УЗИ рагионарных лимфатических узлов;
• Аксиллярная и черезгрудинная флебография;
• Лимфография, лимфосцинтиграфия (Au 198 и Tc 99);
• Сканирование костей скелета;
• Сканирование и/или УЗИ печени;
• УЗИ органов малого таза;
• Исследование опухолевых маркеров – СА 153

Эффективность диагностики

• I стадия – 81%,
• II стадия – 98 %,
• III стадия – 99%.
• Заключительный этап диагностики – гистологическое исследование удаленного во время операции препарата.

Методы лечения РМЖ

• Основные этапы эволюции хирургического лечения рака молочной железы
• до 1867 г.: иссечение опухоли.
• 1867г.: удаление молочной железы и подмышечных лимфатических узлов Moore,1867).
• 1895 г.: удаление единым блоком молочной железы вместе с обеими грудными мышцами и лимфатическими узлами, клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Halsted W.,1895; Meyer W.,1895). Стандартная радикальная мастэктомия.
• 1948 г.: удаление молочной железы вместе с малой грудной мышцей, лимфатическими узлами и клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Patey В.,DysonW.,1948).Модифицированная радикальная мастэктомия.
• 1949г.: удаление единым блоком — молочной железы, грудных мышц вместе лимфатическими узлами и клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной, парастернальных областей (Margottini M.,Bucalossi P.,1949; Холдин С.А.,1955; Баженова А.П.,1961; Veronesi U.,1962 и др.).Расширенная радикальная мастэктомия.
• 1951 г.: удаление молочной железы, грудных мышц с лимфатическими узлами, клетчаткой подключичных, подмышечных, подлопаточных, парастернальных, медиастинальных, надключичных областей (Urban J.,1951; Wangensteen О.,1952 и др.). Сверхрадикальная мастэктомия.
• 1965 г. удаление единым блоком молочной железы вместе с клетчаткой, лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной областей (Madden, 1965). Модифицированная радикальная мастэктомия.
• С 70-х годов XX века начали выполнять органосохраняющие операции; различные варианты радикальных резекций (лампэктомия, туморэктомия) U.Veronesi, l988,1997.
• 1992 г.: определение сигнального лимфатического узла (Morton, 1992).

Реконструктивно-пластические операции

• Первичная маммопластика
• Отсроченная маммопластика
• Существует два основные способа имитации формы и объема молочной железы: эндопротезирование или реконструктивная операция с использованием аутогенных тканей

Паллиативные хирургические вмешательства

• У больных с местнораспространенным иноперабельным или метастатическим процессом по витальным показаниям (кровотечение или абсцедирование распадающейся опухоли) могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства.
• Паллиативная операция, выполняемая у больной, не имеющей отдаленных метастазов или при остающихся перспективах подавления диссеминированной болезни, по возможности должна носить все признаки радикальной операции.
• Совершенно не исключено, что после проведения адъювантного лечения первая пациентка окажется радикально излеченной, а второй будут подарены годы жизни.

Лучевая терапия РМЖ

• Предоперационая (40-45 Гр)
• Послеоперационная (40-45 Гр)
• Радикальная (60-70 Гр)
• Паллиативная (2-24 Гр)

Любой «ранний» с клинической точки зрения рак является поздним с биологической точки зрения.

Химиотерапия РМЖ

• Неоадьювантная (индукционная)
• Адьювантная
• При диссеминированном раке

Неоадъювантная терапия при РМЖ (ХТ или ГТ)

• проводится до хирургического вмешательства;
• часть больных переводит из неоперабельного в операбельное состояние;
• у части больных позволяет выполнить органосохраняющие операции;
• может уменьшить риск возникновения метастазов;
• служит индикатором чувствительности опухоли к проводимому лечению.

Лекарственное лечение

• адъювантная химиотерапия применяется в большинстве случаев и минимальным количеством курсов считается – 6. Лучшим сочетанием является использование антрациклинов с таксанами (АС + таксаны) (C.Hudis, USA, 2005)
• для пожилых больных возможно использование CMF, AC с последующим приемом капецетабина

Эволюция гормонотерапии
РМЖ

Гормонотерапия РМЖ

• Антиэстрогены

тамоксифен (нольвадекс, зитазониум)

торемифен (фарестон)

ралоксифен (эвиста)

фазлодекс (фулвестрант)

• Ингибиторы ароматазы

стероидные (форместан, экземестан (аромазин))

нестероидные (фадразол, летрозол (фемара) аминоглютетемид (цитадрен), анастразол (аримидекс))

• Прогестины

мегейс, фарлутал, провера

Адъювантная терапия РМЖ герцептином

• 56% увеличение безрецидивной выживаемости
• 50% снижение риска развития отдаленных метастазов
• Неспецифическая иммунотерапия РМЖ
• Преинвазивный рак
  Дольковый рак in situ

Наружная локализация

• Секторальная резекция
• Лучевая терапия на молочную железу

Центральная и внутренняя локализация

• Секторальная резекция
• Лучевая терапия на молочную железу и регионарные зоны
• Преинвазивный рак
  Протоковый рак in situ и рак Педжета
• Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц с первичной или отсроченной маммопластикой

Диссеминированный РМЖ

• В среднем у ⅓ — ½ больных РМЖ в различные сроки (иногда через 20-30 лет) после первичного лечения наступает генерализация болезни.
• На долю III-IV ст. в России приходится ∽ 40% первичных случаев.
• Подавляющее большинство больных диссеминированным РМЖ нуждаются в системной лекарственной терапии.
• Средняя продолжительность жизни больных после генерализации процесса варьирует от 2 до 3,5 лет.
• Основные принципы лекарственной терапии диссеминированного РМЖ
• При наличии двух методов с одинаковой предполагаемой эффективностью предпочтение следует отдать менее токсичному.
• При отсутствии убедительных признаков прогрессирования опухоли не следует переходить на другой вид лечения.
• При планировании лечения следует учитывать результаты предыдущей терапии, а также последующие терапевтические мероприятия.

Показатели общей 5-летней выживаемости больных РМЖ в зависимости от стадии заболевания

Номер работы:

Год добавления:

Объем работы:

Список сокращений 3
Введение 4
1. Рак молочной железы 6
1.1. Этиология и патогенез рака молочной железы 6
1.2. Лечение рака молочной железы 13
2. Организация сестринского процесса 17
2.1. Исследование распространенности рака молочной железы 17
2.2. Сестринский процесс при раке молочной железы 21
2.3. Организация сестринской помощи при раке молочной железы 23
2.4. Профилактика рака молочной железы 33
Заключение 37
Список литературы 39

Презентация и речь

Выдержка из работы:

Некоторые тезисы из работы по теме Сестринский процесс при раке молочной железы


Список сокращений
МЖ – молочная железа
РМЖ – рак молочной железы
ДДМЖ – диффузная дисплазия молочной железы
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
УЗИ – ультразвуковое исследование

Введение
Актуальность исследования. Патологические процессы, происходящие в организме женщины до, во время беременности и после родов, влияют на здоровье плода и новорождённого. Эти процессы могут быть спровоцированы экстрагенитальными, генитальными, инфекционными заболеваниями и оперативными вмешательствами. Особенное внимание заслуживают женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез, поскольку эта патология возникает на фоне гормональных изменений, которые ставят под угрозу наступление беременности, её развитие, рождение здорового ребёнка и здоровье матери.
Молочные железы никогда не бывают в состоянии морфофункциональной стабильности. Они являются частью репродуктивной системы женщины как классический «орган-мишень» для таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин, гонадотропные и тиреоидные гормоны, кортикостероиды, инсулин.
Благодаря широкому спектру гормональных влияний молочная железа имеет большую склонность к развитию различных патологических дисгормональных процессов – мастопатий, которые могут быть фактором риска развития рака молочной железы. Частота злокачественных заболеваний молочных желез в России с 1995 года занимает первое место среди всех злокачественных новообразований женского населения репродуктивного возраста. При наличии пролиферативных форм риск развития рака увеличивается: в три – пять раз по данным И. И. Смоланки (2007); в 25–30 раз по данным В. И. Тарутинова (2006) и В.И. Старикова (2006).

Заключение
Итак, опухоль молочной железы относится к опухолям «визуальной локализации», то есть доступным непосредственному осмотру, что при правильной организации диагностических мероприятий позволяет выявлять их на ранней стадии, снижая уровень смертности, улучшая прогноз и уменьшая инвалидизацию. Ранняя диагностика опухолей молочной железы позволяет также существенно снизить расходы на лечение больных за счет снижения сроков госпитализации и нетрудоспособности (в связи с уменьшением объема операции), снижения первичного выхода на инвалидность, отсутствия необходимости в восстановительных реконструктивных операциях, в дорогостоящем химиотерапевтическом лечении при наличии метастатического поражения. Скрининговые исследования молочной железы должны проводиться сплошным методом среди всего женского населения старше 35-40 лет, именно в этой возрастной группе целесообразность скрининга доказана.
Мировой опыт показывает, что благодаря активной реализации скрининговых программ в странах Западной Европы и Северной Америки достигнута возможность выявления I стадии заболевания у 70-80% и, соответственно, выздоровления от рака молочной железы 60-80% женщин.
Если в РФ смертность от РМЖ продолжает увеличиваться, составляя до 50% от уровня заболеваемости, то в большинстве стран Европы и Северной Америки прослеживается тенденция к снижению смертности от рака молочной железы (до 30% от уровня заболеваемости).

Представленный учебный материал (по структуре - Теоретическая курсовая) разработан нашим экспертом в качестве примера - 23.05.2015 по заданным требованиям. Для скачивания и просмотра краткой версии курсовой необходимо пройти по ссылке "скачать демо... ", заполнить форму и дождаться демонстрационной версии, которую вышлем на Ваш E-MAIL.

Если у Вас "ГОРЯТ СРОКИ" - заполните бланк, после чего наберите нас по телефонам горячей линии, либо отправьте SMS на тел: +7-917-721-06-55 с просьбой срочно рассмотреть Вашу заявку.

Если Вас интересует помощь в написании именно вашей работы, по индивидуальным требованиям - возможно заказать помощь в разработке по представленной теме - Сестринский процесс при раке молочной железы... либо схожей. На наши услуги уже будут распространяться бесплатные доработки и сопровождение до защиты в ВУЗе. И само собой разумеется, ваша работа в обязательном порядке будет проверятся на плагиат и гарантированно раннее не публиковаться. Для заказа или оценки стоимости индивидуальной работы пройдите по

ЛЕКЦИЯ 8.2

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

2. ЭТИОЛОГИЯ.

3. ПАТОГЕНЕЗ.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

5. ОСМОТР И ДИАГНОСТИКА.

6. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Рак молочной железы относится к группе заболеваний, которую составляют мастопатии (гормональные гиперплазии).

Мастопатия – большая группа различных по морфологическому строению гиперпластических состояний, очевидно с единым патогенезом, но разной этиологией. Общим звеном для всех мастопатий является нарушение гормонального баланса. Установлена зависимость между дисфункцией половых желёз и развитием мастопатической перестройки молочных желёз.

Вероятность развития рака молочной железы находится в тесной связи с конституцией женщины, временем наступления менструаций, ритмом и продолжительностью менструального цикла, интенсивностью и характером менструальных кровотечений, началом половой жизни и её характером, использованием средств, предупреждающих беременность, временем наступления менопаузы и климактерическими нарушениями вегетативного, обменно-эндокринного и нервно-психического порядка. Немаловажную роль играют количеством родов и абортов, количеством лактаций, их интенсивностью и продолжительностью, заболевания женской половой сферы, в первую очередь молочной железы, наличие рака молочной железы в прошлом.

В настоящее время заболеваемость и смертность женщин от рака молочной железы занимает одно из первых мест среди всех онкологических заболеваний. Несмотря на развитие и совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, иммунологических методов лечения, снизить летальность от рака молочной железы можно только улучшив состояние ранней диагностики.

Развитие рака молочной железы, как и опухолей другой локализации, подчинено общим закономерностям, влияющим на темп роста опухоли.

Клинические формы рака молочной железы многообразны. В зависимости от характера роста все раки молочной железы делятся на две основные группы – узловые, растущие в виде более или менее отграниченного узла, и диффузные, растущие инфильтративно. Выделяют следующие самостоятельные формы:

1) мастиподобный рак, при котором доминирует реактивное воспаление с гиперемией, инфильтрацией и отёчностью кожи, местным и общим повышением температуры;

2) рожеподобный рак, характеризующийся обширной гиперемией кожи;

3) панцирный рак, при котором кожа на значительном протяжении превращается в толстый пласт;

4) рак Педжета (рак соска и ареолы);

5) рак выводных протоков (внутрипротоковый рак, комедокарцинома).

В 1956 г. Министерство здравоохранения предложило клиническую классификацию, предусматривающую четыре стадии развития заболевания. Также большое распространение получила международная классификация TNM, основанная на клинической оценке местного распространения опухоли (Т), поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдалённых метастазов.

Рак молочной железы длительное время развивается бессимптомно. Боли не характерны для начального периода. Небольшие и глубоко расположенные опухоли не вызывают изменения внешнего вида молочной железы.

При расположении опухоли в поверхностных слоях, особенно при инфильтративном росте, вследствие лимфангита и лимфостаза развивается отёк кожи, при котором она принимает вид «лимонной корки». Кожа над опухолью становится сухой, шелушащейся и тусклой. Прогрессируя рак ведёт к деформации молочной железы, соска и ареолы.

Раковая опухоль, как правило, пальпируется в виде узла, уплотнения неправильной формы с нечёткими контурами и бугристой поверхностью. Консистенция опухоли очень плотная, иногда достигает плотности хряща. Характерно нарастание плотности от периферии к центру. Распадающиеся раковые опухоли имеют мягкую консистенцию.

В зонах регионарного метастазирования (подмышечные, подключичные и надключичные области) увеличиваются лимфатические узлы, становятся очень плотными, принимают округлую форму.

При обследовании должен проводиться правильный осмотр. Женщин осматривают в положении стоя (руки на голове) и лёжа на спине. Обращается внимание на симметричность молочных желез, их размеры, форму, наличие деформаций, состояние кожи и её окраску, состояние ареол и сосков (есть ли выделения), проверяют, нет ли втяжений, изъязвлений, отёка. В начале пальпируют одну молочную железу, затем другую сравнивая симметричные участки. При выявлении уплотнения определяют его размеры, форму, консистенцию, подвижность, связь с кожей. Далее осуществляют двухстороннюю пальпацию мышечных, под- и надключичных лимфатических узлов.

Наиболее оптимальным и своевременным диагностическим комплексом обследования больных с подозрением на рак молочной железы является пальпация – маммография – пункция. Также получили большое признание методы термографии и эхографии.

Выбор метода лечения зависит в первую очередь от стадии заболевания. В I и частично II стадиях показано хирургическое вмешательство без применения каких-либо дополнительных специфических методов лечения.

Основной операцией при раке молочной железы является радикальная мастэктомия. У пожилых женщин может быть применена операция Патея с сохранением большой грудной мышцы.

В более поздних стадиях применяется комбинированное лечение – радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой терапией или с химиотерапией цитостатиками, гормонотерапия.

При IV стадии рака молочной железы, особенно при наличии множественных метастазов, лечение включает гормоно- и химиотерапию цитостатиками.

Противопоказания к химиотерапии : лейкопения ниже 3000, тромбоцитопения ниже 100 000, резко ослабленное общее состояние больной, кахексия, выраженное нарушение функции печени и почек в связи с сопутствующими заболеваниями или массивным метастазированием. Во время проведения лекарственного лечения следует помнить о миелодепрессивных свойствах большинства противоопухолевых препаратов, систематически, не реже 2 раз в неделю, контролировать количество лейкоцитов (особенно лимфоцитов) и тромбоцитов крови.

Особое значение имеет максимальное использование лечебных мероприятий, направленных на улучшение общего состояния больной и повышения защитных сил организма. Назначаются средства, нормализующие гемопоэз, комплекс витаминов, гемотрансфузии и при необходимости антибиотики. В дополнение к общепринятым методам лечения может применяться иммунотерапия.

Можно без преувеличения сказать, что лечение рака молочной железы, как и других злокачественных опухолей – это проблема ранней диагностики, ибо установлена совершенно чёткая зависимость отдалённого прогноза от продолжительности заболевания и степени его распространенности.

При раке молочной железы прогноз зависит от стадии заболевания, морфологического типа роста опухоли и от гистологического строения. Инфильтративные и малодифференцированные опухоли дают худшие результаты лечения. По данным Санкт-Петербургского института онкологии, при I стадии после лечения 10 лет прожило около 65%, при II стадии – около 35%, при III стадии 10%. Применение комбинированной терапии с включением гормонального и химиотерапевтического лечения в запущенных состояниях давало до 65% объективно регистрируемого эффекта (уменьшение или исчезновение опухоли или метастазов). У половины леченых больных средняя продолжительность жизни составляет около 2-х лет. Эффективность лечения рака молочной железы в последние годы повышается в связи с широким использованием комплексного метода.

Сестринский процесс при

раке молочной железы.

Эпидемиология

• · Заболеваемость раком молочной железы в России, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, растет.
• · В структуре онкологической заболеваемости России раку этой локализации принадлвжит первое место с1985 г.

Во всем мире в2000 г. впервые выявлено более 796 000 случаев рака молочной железы: – в Соединенных Штатах Америки – более 183 000; – в Великобритании – около 26 000.

• В2001 г. в России выявлено 45 257 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез.
• ·За последние 10 лет ежегодный прирост заболеваемости составляет 5,8%, составляя в общем 31,2%.
• В 17,8% случаев выявляемость связана с профилактическими осмотрами.

В России у 60,0% рак молочной железы выявлен в 1-11 стадиях, у 26,1% – в 111 стадии и у 12,5% – в 1V ст~аи болезни.

• Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста отмечены в возрастных группах 60-64 года (136,5 на 100 000 населения) и 65-69 лет (133,2 на 100 000 населе­ния).
• · В более молодом возрасте: 20-24, 25-29, 30–34, 35-39 – показатели заболеваемости стабилизировались, составляя: 0,59 и 0,67; 3,42 и 3,9; 13,12 и 13,5; 31,59 и 32,5 на 100 000 населения соответственно.
• · Наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы в Хабаровском крае – 49,7, Санкт-Петербурге – 48,3 и Москве – 46,4.
• · Злокачественные новообразования молочных желез имеют наибольший удельный вес в структуре смертности – 16,5%.
• · В2000 г. в мире от рака молочной железы умерло около 312 000 пациенток.
• · Ежегодно в США от рака молочной железы погибает 2000 – 3000 женщин.
• · В России от рака молочной железы за 2000 гг умерло 13 000 пациенток.
• · Наибольший повозрастной показатель смертности приходится на 75 и более лет – 86,2 и 70-74 года – 75,8 на 100 000 населения.
• · Самые высокие показатели смертности в2001 г. характерны для Санкт-Петербурга – 23,0, Москвы – 22,6 и Камчатской области – 22,8.
• · Более чем у 66% женщин, заболевших раком молочной железы, отсутствовали важней­шие факторы риска заболеваемости.
• · Из 367 632 находившихся под наблюдением в2001 г. в России больных раком молочной железы 199 408 женщин наблюдались 5 и более лет.

Средний показатель выживаемости при данной патологии в России.

Факторы риска

• Около 66% женщин, страдающих раком молочной железы, не подозревают о существо­вании факторов риска .

Факторы, повышающие риск:

Соотношение заболевших женщин и мужчин равно 135:1.

Возраст.

– наибольшим риском заболеть раком молочной железы отличается возрастная группа 55-65 лег,

– лишь около 10% пациенток относятся к возрасту менее 30 лет.

Менструальный статус:

Раннее менархе (ранее 13 лет) – риск возрастает в 2-2,5 раза; – поздняя менопауза (после 55 лет);

– длительный период климактерии (78% пациенток имеют различные климактерические нарушения.

Состояние репродуктивной сферы:

– поздние первые роды (риск повышается на 40% в группе, где первая беременность и ро­ды были в возрасте после 25 лет);

– наличие в анамнезе абортов, особенно до первых родов.

Гормональные факторы:

– использование во время беременности гормональных препаратов, особенно эстрогенно­го ряда;

– применение заместительной гормонотерапии в постменопаузальном периоде – спорный фактор риска

• заместительная гормонотерапия несколько увеличивает риск развития рака молоч­ной железы лишь во время ее использования (приблизительно в 2,1 раза);
• по окончании ее применения риск снижается;

Срок использования с минимальным риском – 2 года; – оральные контрацептивы:

• риск минимален;
• некоторое увеличение процента женщин, заболевших раком молочной железы, отме­чается при непрерывном использовании контрацептивов 6олее10 лет.

Мастопатия:

– риск увеличения заболеваемости минимален при низкой пролиферативной активности; – возрастает более чем в 3 раза при атипической пролиферации эпителия.

Анамнестические данные о другой онкологической патологии:

– в 2 раза выше риск развития рака молочной железы среди пациенток, страдающих кар­циномой эндометрия или яичников;

– экспозиционная доза 100 рад увеличивает риск рака молочной железы в 3 раза; -лучевая терапия, применяемая при лечении ходжинских лимфом, увеличивает риск забо­леваемости раком молочной железы,особенно у молодых пациентокстенденцией к била­теральному поражению.

• · Алкоголь:

– употребление алкоголя в дозе 50 мл ежедневно повышает риск заболеть раком молоч­ной железы в 1,4 – 1,7 раза.

• Генетический фактор:
• · О наследственном характере рака молочной железы было сделано предположение после изучения клиничвских особенностей возникновения процвсса:

– средний возраст наследственных форм рака – 44 года, что приблизительно на 10-16 лет выше, чем в популяции;

Кумулятивный риск возникновения рака второй молочной железы за 20-летний период на­блюдения при наследственной форме достигает 46%;

– наследственный рак молочной железы может сочетатыя с друпими типами опухолей (ин­тегральный специфический наследственный синдром рака молочной железы).

• · Сейчас установлен генетический субстрат – гены BRCA-1 и ВАСА-2.

– BRCA-1 – цитосомально-доминантный ген, локализованный в 17-й хромосоме:

Экспрессия его увеличивает общий риск до 85%, причем 33-50% в- возрасте до 50 лет и 56-87% – в возрасте до 70 лет. Общий риск в популяции по соответствующим воз­растам 2% и 7% соответственно;

• в 28-44% увеличивает риск развития рака

– BCRA-2 локализован в 13-й хромосоме:

• · экспрессия его увеличивает риск до 85%;
• · экспрессия данного гена – фактор риска для развития высокодифференцированного

рака молочной железы с низким митотическим индоксом; – генетически обусловленные синдромы:

• · рак молочной железы + опухоль мозга;
• · рак молочной железы + саркома;
• рак молочной железы + рак легкого + рак гортани + лейкоз;

SBLA-синдром + саркома + рак молочной железы + лейкоз + карцинома коры надпочечни­ков;

Болезнь GOWDEN + рак щитовидной железы + аденоматозный полип + рак толстой кишки + рак молочной железы;

• болезнь BLOOM + рак молочной железы;
• атаксия-теriеангиоэктазия + рак молочной железы.

– обследование у специалиста начиная с 20-летнего возраста;

Ежегодная маммография с возраста 25-35 лет;

Использование УЗКТ, доплерографии малого таза и обследование на СА 125,

– использование профилактической мастэктомии можно рекомендовать при соблюдении определенных принципов:

• это не экстренное мероприятие;
• возможно в менопаузальном возрасте или у кормящей женщины, имеющей ребенка;
• профилактическая мастэктомия снижает, но не исключает полностью риск заболеть раком молочной железы. Наиболеезначимые исследования:

Потенциальные факторы риска

• Диета:

– между низкокалорийной диетой и низким риском развития рака молочной железы.

Ожирение:

– в большей степени является фактором риска в группе постменопаузальных больных.

• · Гипотиреоз.
• · 3аболевания печени.
• · Гипертоническая болезнь.

Сахарный диабет.

Факторы, снижающие риск заболеваемости раком молочной железы

• · Ранние первые роды: появление первого ребенка в возрасте ранее 18 лет.
• · Активная обращаемость:

у 37% снижался рискзаболеваемости раком молочной железы при регулярных осмотрах

у специалистов.

Лактация:

– кормленые грудью в молодом возрасте позволяет снизить риск развития рака молочной

железы в периоде менопаузы.