Эндотрахеальный наркоз – современный вид обезболивания, эффект которого основан на подаче анестетика через трахею. Проще говоря анестезия через дыхательные пути. Это вид общей анестезии, наиболее полно отвечает требованием современной многокомпонентной/сочетанной анестезии. Так как позволяет использовать различные фармакологические вещества, сугубо селективного(отдельного) вида действия(например мышечные релаксанты и/ или наркотики и гипнотики), но в то же время дополняя и усиливая действия друг друга.

Эндотрахеальный наркоз что это такое

Это последовательная методика при которой: больного погружают в медикаментозный сон, медикаментозно снижают рефлексы и выключают миорелаксантами дыхание и скелетную мускулатуру, после чего анестезиолог вводит в гортань или специальный воздуховод или ларингиальную маску или как в примере ниже- специальную эндотрахеальную трубку.

Эндотрахеальный и интубационный наркоз с развитием науки и высоких технологий, больше не являются абсолютными синонимами. Так как подача ингаляционного анестетика в трахею, может осуществляться не только через интубационную трубку, но и через надгортанный воздуховод или ларингеальную маску. Марлевую маску Эсмарха, пожалуй, можно встретить или на картинке или в музее.

И благодаря ему возможности хирургов и хирургии тех времен значительно увеличились. Снизилась летальность прежде всего от болевого шока.

А по настоящему расцвет эры эндотрахеального наркоза наступил после 1942 года, с революционным изобретением Г.Гриффита и Э. Джонсона мышечных релаксантов и успешным проведением эдотрахеальной анестезии в Монреале.

Современный эндотрахеальный наркоз

Наиболее полно отвечает понятию адекватной анестезии. Как-то:
-психическое(эмоциональное спокойствие пациента)
-полное и совершенное 100% обезболивание
-блокирование и торможение ненужных патологических реакций организма
-адекватный газообмен и основной обмен и уровень метаболизма организма
-адекватная гемодинамика и в конечном счете транспорт кислорода: доставка, потребление, утилизация.
Не простительным моментом, уважаемый читатель, было бы не упомянуть основные компоненты современной общей анестезии, которые лучше всего представлены на примере эндотрахеальной многокомпонентной анестезии.
Итак:

• Торможение психических реакций и восприятия(сон)
• Аналгезия. Блокада болевых (афферентных, от операционной раны к головному мозгу) импульсов.
• Гипорефлексия и или/арефлексия(блокада и торможение вегетативных реакции: учащенное сердцебиение(тахикардия) или наоборот медленное(брадикардия), повышенное слюноотделение, или слезотечение(лакримация).
• Миорелаксация-выключение двигательной активности.
• Управление кровообращением
• Контроль обмена газов крови за счет адекватного мониторинга функций внешнего дыхания(проходимость дыхательных путей).
  
  Широкой популярностью эндотрахеальной анестезии связано со следующим.
  -Применение мышечных релаксантов, при гарантированной адекватной функции газообмена в условиях поверхностной анестезии и полного обездвиживания, позволяет уменьшить дозу общих анестетиков и их токсическое воздействие на организм.
  -Обеспечение проходимости дыхательных путей,вне зависимости от положения больного на операционном столе и области операции, надежная защита от возможного попадания содержимого желудка, особенно при экстренных операциях(Синдром Мельденсона).
  -Оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции легких, а так же при операциях на одном легком и или в условиях искусственного кровообращения.

Эндотрахеальный наркоз показания и противопоказания, осложнения

• Противопоказания к и внутривенной анестезиям.
• Необходимость надежной защиты дыхательных путей.
  Больные к полным желудком или с риском регургитации(движению пищи противоположным физиологическому: из желудка в пищевод) и аспирации(попадания желудочного содержимого в дыхательные пути: cиндром Мендельсона).
• Вынужденное положение больного на операционном столе, при котором затруднен контроль и мониторинг за проходимостью дыхательных путей: Тренделенбурга, Оверхолта и т.д).
• При операциях на голове, лицевой черепа, шеи. Операции на глотке, полостях носа, в/нижней челюсти, внутреннего уха, глазниц, трахеи, дна полости рта, операции на щитовидной железе.
• При оперативных вмешательствах на средостении, сердце, брюшной полости(средние и верхние этажи, лапарскопические операции).
• Больные в критических состояниях,когда изначально имеются грубые расстройства функций вешнего дыхания и газообмена.
  Все виды шоков .
• Оперативное вмешательство длительнее 15-20 минут.
  
• Кровотечения и от слойка плаценты в акушерстве.Когда уже не проведешь.
  Абсолютных противопоказаний не существует. К относительным можно причислить лабараторно доказанная непереносимость средств для общей анестезии, а именно ингаляционных анестетиков. В этом случае, альтернатива тотальная внутривенная анестезия в условиях ИВЛ. Если же нет выраженной необходимости в защите дыхательных путей, регионарная: спинномозговая или .

Осложнения эндотрахеального нарко за

Они могут быть крайне трагичны , как и для больного так и для анестезиолога. Неадекватная анестезия больного приводит к рефлекторному и гормональному взрыву, в плоть до остановке сердца.Но это еще пол беды. Вся техника эндотрахеальной анестезии подразумевает установку интубационной трубки в трахею И сделать это необходимо за 30-40 секунд. Не повредив зубы, мягкие ткани, голосовые связки и саму трахею.

Интубация трахеи ответственный и крайне рискованный момент: так как больной не дышит, а в случае неудачной интубации трахеи может случится ряд жизнеугрожающих ситуаций, связанные с вентиляцией дыхательных путей:
-больного можно вентилировать(мешком Амбу, аппаратомИВЛ),но нельзя интубировать.
— больного можно вентилировать, и можно интубировать.
-больного нельзя вентилировать, нельзя интубировать.
Последнее фатальное осложнение обусловлено анатомическими особенностями:
-скошенные подбородок, большой и длинный язык и высокое небо.
-короткая « Бычья» шея
-неразгибающиеся шейные позвонки,
-туго подвижность нижней челюсти)
-потеря визуализации голосовой щели(вход в трахею),кровотечение,
-паталогическая жидкость из трахеи или желудочное содержимое.
О способах и методах решения этих фатальных осложнений я расскажу Вам в постах, посвященных интубации.
А сейчас следующая группа осложнений

• остановка сердца в следствии недостаточной глубины анестезии
• разрыв ткани легкого и попадание воздуха в плевральную полость
  (пневмоторакс и смещение средостения)
• ларингоспазм и бронх спазм (рефлекторное сжатие голосовых связок, трахеи и крупных бронхов
  
• повреждение голосовых связок: провисание одной или обоих или отрыв
  
• воспаление подвязочного пространства(особенно у детей)
  
• экстракция зубов, повреждение глаз, тканей губ и слизистых гортани и грушевидной ямки
  
• синдром Мендельсона (попадание желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево
  

Препараты для эндотрахеальной анестезии

Ингаляционные анестетики в зависимости от дозировки вызывают угнетение изгнания левого предсердия, сократительной функции правого и левого желудочков. Сведения о влиянии на влиянии на частоту возникновения желудочковых /предсердных аритмий разнятся. Нет 100% данных о доза зависимости препаратов на частоту возникновения аритмий. Однако, доказано что они оказывают кардио защитное действие на кардио сосудистую систему при инфарктах миокарда и стойкой ишемии сердечной мышцы.В большинстве случаев расслабляют мускулатуру бронхов, преимущественно дистальных(мелких) бронхов.
На данный момент самые популярные ингаляционные анестетики представлены семейством галогено содержащих агентов: севофлюран, изофлюран, десфлюран, галотан. Так же закись азота (галотан, до сих пор активно используется в нашей клинике у детей).
Преимущества перед внутривенными анестетиками

Ингаляционные анестетики можно измерить благодаря специальным испарителям. Внутривенные анестетики можно рассчитать только в шприце.

На распределение ингаляционных анестетиков в организме влияет: концентрация препарата, поток свежего газа, альвеолярной вентиляции и сердечного выброса. Пребывают в жидкой форме.
Краткая характеристика:
Севофлуран -современный анестетик третьего поколения.Минимальная альвеолярная концентрация МАК- 2,01 . Минимальное раздражение слизистой дыхательных путей, депрессии миокарда, тонуса периферической сосудистой системы(ОППС), повышает мозговой кровоток.Может быть использован при длительной седации пациента.
Изофлуран - представитель второго поколения ингаляционных анестетиков. По силе обезболивания опережает севофлуран. Изофлуран сильнее угнетает дыхание, часто вызывает тахикардию, за счет раздражения верхних дыхательных путей(запах крайне не нравится детям).Вызывает снижение тонуса переферических сосудов.Мак 1,15
Так в каких же величинах измерить препарат для ингаляционной анестезии,учитывая что во флаконе он жидкость,а попадая в специализированный испаритель в легкие больного подается как газ?
Для этого в 1960-е гг специально введен термин минимальной альвеолярной концентрации (МАK) как единой единицы силы действия ингаляционных анестетиков.
Итак МАК: определение минимальной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика при атмосферном давлении, необходимой для предотвращения двигательной реакции в ответ на болевой стимул у 50% пациентов.
МАК севофлурана, изофлурана и десфлурана в зависимости от возраста.
Десфлуран - как и севофлюран- ингаляционной анестетик третьего поколения.Мак 6,0 об% . Анестезирующая сила в 4 раза ниже,чем вышеописанные анестетики. Высокое давление насыщенного пара требует специального испарителя с термокомпенсацией.(Для каждого ингаляционного анестетика используют отдельный испаритель)

Существует спорное мнение о том,что пробуждение от десфлюрана быстрее,чем от севорана. Дезфлюран не лучший препарат для вводной анестезии, так как раздражает дыхательные пути.
На данный момент в свете концепции современной многокомпонентной анестезии моно наркоз (то есть анестезия одним препаратом) не применима.

Эндотрахеальный наркоз применяют с внутривенными анестетиками, мышечными релаксантами, гипнотиками и опиодными синтетическими наркотиками. Зачастую последние выполняют роль базис анестезии, а ингаляционные анестетики в первую очередь роль гипнотика(сон) и в меньшей степени анестетика как такового. Это позволяет за счет усиливающего действия друг друга снизить дозу и ингаляционных и внутривенных анестетиков. Следовательно, уменьшить вероятность депрессивного или токсического влияния на организм.Кроме того, часто при очень травматичных операциях в купе с .
Ну теперь Вы знаете, в хотя бы общих чертах, что такое эндотрахеальный наркоз, методику показания и осложнения.

Билет 27

Уход за послеоперационными больными.

Понятие о послеоперационном периоде. Послеоперационным принято считать период от окончания операции до выписки из хи­рургического отделения и восстановления трудоспособности. В за­висимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции. Боль­шая роль в выхаживании больных в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое от­ношение к больному создают условия для быстрого выздоровления.

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в тра- хеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубация трахеи.

Техника интубации

Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.

Ларингоскоп - прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащен прямым и изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света (рис. 7.3).

Различные виды ларингоскопов

Интубационные трубки изготавливаются из резины или специального пластика, могут быть одно- и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка.?

Интубацию производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации.

Интубацию трахеи осуществляют обычно через рот под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп (рис. 7ЛУ а).

При введении ларингоскопа вначале видна ротовая полость, корень языка (рис. 7.4, б), затем клинком ларингоскопа поднимается надгортанник, после чего становится виден вход в гортань и голосовая щель (рис. 7.4, в). После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят ее через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих легких.

При слишком далеком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка установлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают ее манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают вентиляцию через нее.

Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза

Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ:

¦ Возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсутствия мертвого пространства.

¦ Быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно к алвьеолам легких).

¦ Надежная проходимость дыхательных путей.

¦ Предупреждает развитие аспирационных осложнений.

¦ Возможность санации трахеобронхиального дерева.

В последнее время все большее распространение получает применение ларингеальной маски - специальной трубки с приспособлением для подведения дыхательной смеси ко входу в гортань. Использование ларингеальной маски проще, чем интубация трахеи, не требует ларингоскопии и не травмирует связочный аппарат.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введённую в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную про- ходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счёт уменьшения «мёртвого» пространства.Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии Мышечное расслабление.(релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществ- лён любым наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи.Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии (III1-III2), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызы- вают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путём ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.Применение НЛА предусматривает использование динитроген оксида с кислородом, фентанила, дроперидола, мышечных релаксантов. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции динитроген оксида с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели рО2, рСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введённую в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную про- ходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счёт уменьшения «мёртвого» пространства.Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии Мышечное расслабление.(релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществ- лён любым наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи.Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии (III1-III2), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызы- вают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путём ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.Применение НЛА предусматривает использование динитроген оксида с кислородом, фентанила, дроперидола, мышечных релаксантов. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции динитроген оксида с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели рО2, рСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

В ряде случаев в горле хирургическим путем делается отверстие. Это необходимо при определенных травмах или заболеваниях, сопровождающихся нарушением дыхания. Трубка в горле нужна для восстановления данной функции.

Возможные разновидности

Специально сделанное хирургическим путем отверстие в горле называется трахеостомой. В зависимости от показаний может быть установлена временная либо постоянная трубка. Но в любом случае это инородное тело, которое оказывает раздражающее действие на организм.

Если планируется, что трубка в горле будет находиться более месяца, то необходимо края кожи подшивать к слизистой оболочке трахеи. В этом случае образуется стойкая трахеостома. А вот при необходимости обеспечить поступление воздуха таким путем на более короткий срок, поступают иначе. В сделанный разрез вставляют специальную канюлю, а края образованной раны при этом не подшивают. Именно это приспособление препятствует закрытию созданного отверстия. Если ее удалить, то просвет закроется за 2-3 дня самостоятельно.

Использовать канюлю на протяжении длительных периодов не рекомендуют из-за возможности возникновения патологических реакции в районе паратрахеальных тканей.

Показания для проведения трахеостомии

Существует несколько причин, при которых без рассечения трахеи не обойтись. Эта операция необходима при

Они могут быть вызваны следующими факторами:

Еще одной группой причин, при которых необходима трахеостома, является нарушение дренажа трахеобронхиального дерева. Это возникает при:

• тяжелых черепно-мозговых травмах;
• недостаточности мозгового кровообращения (в т.ч. и после инсультов);
• опухолях головного мозга;
• коме, сопровождающейся нарушениями кашлевого и ;
• длительном астматическом статусе;
• нарушении целостности каркаса грудной клетки.

Также при некомпетентности нервно-мышечного аппарата необходима трубка в горле. Фото дает понять, что в этом нет ничего ужасного. Но многие люди стараются прикрыть устройство высокими воротниками или нашейными платками. Проблемы с нервно-мышечным аппаратом возникают из-за:

• бульбарной формы полиомиелита;
• повреждений в шейном отделе спинного мозга;
• полирадикулоневрита;
• тяжелой формы миостении;
• нейроинфекционных поражений (бутулизма, столбняка, бешенства).

Трахеостомия и интубация гортани

В ряде случаев без оперативного вмешательства не обойтись. Трахеостомию проводят в тех ситуациях, когда необходимо на длительный период обеспечить возможность дыхания. Часто ее делают для того, чтобы была возможность достаточно долго использовать аппарат искусственной вентиляции легких.

Если пациенту необходимо восстановить нормальное дыхание, обеспечить полноценный газообмен в легких во время оперативных вмешательств, то проводят интубацию трахеи. В этом случае в горло вводят трубку через нос либо рот. Но такой метод может использоваться лишь тогда, когда дополнительная вентиляция необходима на протяжении лишь нескольких часов либо дней. Правда, интубация может привести к повреждению внутренней стенки трахеи. Это станет причиной ее сужения.

При использовании трубки воздух не проходит выше трахеостомы, уменьшается анатомически мертвая часть дыхательных путей. При этом появляется возможность управлять на протяжении длительного периода дыханием.

Оперативные вмешательства

В некоторых случаях при операциях необходимо обеспечить полноценный газообмен в легких и бронхах. Многие не понимают, зачем трубка в горле в этом случае. Интубацию трахеи делают для обеспечения проходимости дыхательных путей. Это один из наиболее надежных способов, который также позволяет отсасывать из бронхов и трахеи образовывающийся секрет через специальные катетеры.

Делают интубацию в нескольких случаях. Это необходимо, если существует риск аспирации - попадания в легкие желудочного содержимого. Также эта процедура показана при нарушениях дренажных и бронхов.

А вот при лечении необходима трахеостомия. Ее проведение является одним из этапов терапии. Трубка в горле после операции по удалению гортани при наличии злокачественных опухолей является обязательной.

Процедура обеспечивает возможность проведения вспомогательного либо управляемого дыхания. У больного, вне зависимости от положения тела, обеспечивается нормальная проходимость дыхательных путей. Кроме того, исключается вероятность удушья от аспирации рвотными массами, слизью, кровью или от спазма связок, попадания инородных тел.

Виды операций

Непосредственное рассечение трахеи для обеспечения попадания воздуха и удаления в случае необходимости инородных тел, называется трахеотомией. А трахеостомия - это наложение на трахею наружного отверстия. После такого вмешательства появляется специальная трубка в горле для дыхания.

В зависимости от места разреза различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. Также она может быть продольной, поперечной и П-образной.

При верхней трахеостомии рассечение делают сверху над перешейком щитовидной железы. Такая операция считается наиболее простой и выполняется чаще всего.

Если разрез делают через перешеек, то такое вмешательство называется средней трахеостомией. Это один из самых опасных и сложных разрезов из-за того, что есть риск повреждения щитовидной железы. Делается такая операция только в тех случаях, когда нет возможности поступить иначе, например, при раковых заболеваниях щитовидки.

Также возможно проведение нижней трахеостомии. Она выполняется под перешейком. Такая операция показана детям в возрасте до 15 лет из-за особенностей строения органов. Многие задаются вопросом, почему трубка в горле встречается у детей. Часто она появляется у малышей, страдающих от врожденных патологий дыхательных путей.

Трахеостомия для ИВЛ

Если больному необходима то рассматривают вопрос о том, чтобы провести оперативное вмешательство и разрезать горло. Трахеостомия способна обеспечить стабильность трубки при этом будет отсутствовать риск повреждения подсвязочной области и гортани. Часто вопрос о таком вмешательстве поднимается после интубации больного на протяжении 7-10 дней. Именно в этот период становится ясно, что вентиляция легких будет нужна на протяжении длительного периода.

Тогда уже всем становится понятно, зачем вставляют трубку в горло. Исключения делаются лишь для грудных детей и маленьких пациентов из-за того, что у них трахеостомия часто вызывает осложнения. Операция выполняется под наркозом с интубацией больного.

Показания к проведению трахеостомии у детей

В ряде случаев даже самым маленьким пациентам нужна трубка в горле. Что за болезнь провоцирует такую необходимость? Вставляют устройство при врожденных либо приобретенных обструкциях, опухолях, травматических поражениях, незрелости дыхательных путей.

Последнее указанное состояние может выявляться в форме трахеомаляции и ларингомаляции. Также отмечается инспираторный стридор, втяжение межреберных мышц, раздувание крыльев носа. Возникнуть данное состояние может из-за врожденного паралича голосовых связок, поражения нервной системы, диафрагмального или гортанного нерва. К врожденным показаниям относят также агнезию трахеи.

Но существует и ряд приобретенных патологий, при которых будет необходима трубка в горле. После операции маленькие пациенты привыкают к инородному телу и продолжают вести обычный образ жизни. Часто трубка необходима после длительных операций для искусственной вентиляции легких. Также потребность в ней возникает при нейромышечных проблемах, хронической аспирации и инфекциях.

Особенности оперирования детей

Вне зависимости от того, что привело к необходимости делать трахеостомию ребенку, существуют особые нюансы проведения процедуры для самых маленьких пациентов. Это обуславливается особенностями строения их органов. Так, у всех детей щитовидная железа располагается достаточно высоко, поэтому им проводят нижнюю трахеостомию.

Маленьким пациентам никогда не иссекают хрящ, образованный из передней трахеальной стенки, так как это может привести к нестабильности самой трахеи и стать причиной появления сложностей при деканюляции. Также им не подходит вариант поперечного рассечения. В таком случае возникает деформация трахеального кольца из-за давления трубки.

Опухолевидные образования

Взрослым и детям может потребоваться трахеостомия при появлении тератом или сарком. Но у маленьких пациентов сдавливать трахею могут и такие образования, как гемангиома или лимфангиома.

При диагностировании рака гортани действия врачей должны быть направлены не только на удаление опухоли и предотвращение ее дальнейшего разрастания, но и на восстановление защитной, голосовой и дыхательной функций. Поэтому трубка в горле после операции рака гортани является обязательной в тех случаях, когда пациенту проводят ларингэктомию - операцию по удалению всей гортани.

Избежать этого можно только в том случае, если рак диагностирован на 1 стадии, при этом поражен будет лишь средний отдел гортани. В такой ситуации удаляют одну голосовую связку. Иногда достаточно резекции гортани, при которой убирается часть этого органа, но все его функции сохраняются.

Если же необходима полная экстирпация гортани, то надо быть готовым к тому, что невозможно будет использовать привычным образом голосовой аппарат. Его необходимо будет восстанавливать.

Уход за трахеостомой

Вне зависимости от причин, по которым необходима трубка в горле, нужно помнить, как за ней следить. Уход заключается в ежедневном промывании и дезинфицировании устройства. Помимо этого, в районе стомы необходимо постоянно смазывать кожу для того, чтобы исключить вероятность раздражения. Трубку можно обрабатывать мазью для облегчения скольжения.

Кроме этого, врачи рекомендуют оставлять стому без канюли на некоторое время (около часа). Но на первых порах важно внимательно следить за просветом. Со временем указанный период можно увеличивать до тех пор, пока отверстие полностью не сформируется. После этого ношение канюли становится необязательным. При этом заметно улучшается состояние пациента. Ведь канюля или трахеостомическая трубка раздражает стенки трахеи.

Особенности образа жизни

Разобравшись с тем, почему трубка в горле необходима, многие расстраиваются, ведь у них появляется масса ограничений. С указанным приспособлением нельзя принимать душ, плавать, купаться в бассейнах, ванных. Ведь все это сопряжено с риском захлебнуться. Но, правда, в продаже можно найти специальные накладки, которые предотвращают возможность попадания воды в стому.

Не стоит забывать и о том, что в обычной жизни в загазованных и запыленных местах срабатывает естественная защита носоглотки. А у людей, у которых трубка в горле, ее нет. Поэтому лучше избегать посещения таких мест. Все пациенты с трахеостомами более подвержены воспалительным и иным бронхолегочным болезням. Им необходимо в жаркую погоду прикрывать стому повязкой, смоченной водой. А в холодное время года воздух желательно согревать.

Виды трахеостом

Нередко появляется трубка в горле при операции. Поэтому если оперативное вмешательство проводится не в срочном порядке, то пациент может посоветоваться с врачом, какую именно трахеостому устанавливать.

Сейчас существует большой выбор этих аппаратов, но при этом большинство из них изготавливается из специального термопластичного материала. Их особенность заключается в том, что при температуре около 35-38 °C трубка в горле становится эластичной. Это позволяет сохранить целой слизистую оболочку трахеи и иных прилегающих к ней тканей. Внешний край трубки оканчивается конструкцией, напоминающей по форме бабочку. Она способна обеспечить защиту внешних тканей, окружающих сделанный в горле просвет.

Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами. Прежде всего следует подготовить наркозный аппарат к работе. Для этого необходимо: 1) открыть вентили баллонов с кислородом и динитроген оксидом; 2) проверить наличие газа в баллонах по показаниям манометра редуктора; 3) подсоединить с помощью шлангов баллоны к аппарату; 4) если наркоз осуществляется жидкими летучими наркотическими веществами (например, галотаном), залить их в испарители; 5) заполнить адсорбер химическим поглотителем; 6) заземлить аппарат; 7) проверить герметичность аппарата.

Масочный наркоз

Для проведения масочного наркоза врач встаёт у изголовья больного и накладывает на его лицо маску. С помощью лямок маску закрепляют на голове. Фиксируя маску рукой, её плотно прижимают к лицу. Больной делает несколько вдохов воздуха через маску, затем её присоединяют к аппарату. В течение 1-2 мин дают вдыхать кислород, а затем включают подачу наркотического средства. Дозу наркотического вещества увеличивают постепенно, медленно. Одновременно подают кислород со скоростью не менее 1 л/мин. При этом анестезиолог постоянно следит за состоянием больного и течением наркоза, а медицинская сестра контролирует уровень АД и пульс. Анестезиолог определяет положение глазных яблок, состояние зрачков, наличие роговичного рефлекса, характер дыхания. По достижении хирургической стадии наркоза прекращают увеличивать подачу наркотического вещества. Для каждого больного устанавливается индивидуальная доза наркотического вещества в объёмных процентах, необходимая для наркоза на первом-втором уровне хирургической стадии (III 1 -III 2). Если наркоз был углублён до стадии III 3 , необходимо вывести вперёд нижнюю челюсть больного.

Для этого большими пальцами нажимают на угол нижней челюсти и перемещают его кпереди, пока нижние резцы не встанут впереди верхних. В таком положении удерживают нижнюю челюсть III, IV и V пальцами. Предупредить западение языка можно, используя воздуховоды, которые удерживают корень языка. Следует помнить, что во время проведения наркоза на стадии III 3 существует опасность передозировки наркотического вещества.

По окончании операции отключают подачу наркотического вещества, в течение нескольких минут больной дышит кислородом, а затем с его лица снимают маску. После окончания работы закрывают все вентили наркозного аппарата и баллонов. Остатки жидких наркотических веществ сливают из испарителей. Шланги и мешок наркозного аппарата снимают и подвергают стерилизации в антисептическим растворе.

Недостатки масочного наркоза

1. Трудная управляемость.

2. Значительный расход наркотических препаратов.

3. Риск развития аспирационных осложнений.

4. Токсичность из-за глубины наркоза.

Эндотрахеальный наркоз

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введённую в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счёт уменьшения «мёртвого» пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии Мышечное расслабление (релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.

Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлён любым наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи.

Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии (III 1 -III 2), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путём ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.

Применение НЛА предусматривает использование динитроген оксида с кислородом, фентанила, дроперидола, мышечных релаксантов. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции динитроген оксида с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели рО 2 , рСО 2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Преимущества комбинированного эндотрахеального наркоза

1. Быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения.

2. Возможность оперировать в стадии аналгезии или стадии III 1

3. Уменьшение расхода наркотических препаратов, снижение токсичности наркоза.

4. Лёгкая управляемость наркоза.

5. Предупреждение аспирации и возможность санации трахеи и бронхов.

Адекватная проходимость дыхательных путей;

Проведение адекватной вентиляции легких;

Тотальная миорелаксация, значительно облегчающая работу хирургов и позволяющая делать операции большого объема на органах брюшной полости и грудной клетки;

Разобщение дыхательной и пищеварительной систем (за счет манжеты эндотрахеальной трубки) – профилактика аспирации желудочного содердимого;

Постоянная возможность проведения санации трахеи через эндотрахеальную трубку.

Осложнения эндотрахеального наркоза:

Во время вводного наркоза – такие же, как при масочном и внутривенном наркозе;

При интубации трахеи – травматическое повреждение слизистой ротоглотки, языка, мягкого и твердого неба, повреждение голосовых связок, повреждения зубов. Неправильное расположение интубационной трубки – при чрезмерном введении возможна интубация правого бронха; интубация пищевода.

На протяжении ИВЛ в условиях миорелаксации – разгерметизация дыхательного контура;

После операции – нарушение проходимости дыхательных путей и рекураризация.

Рекурарзизация – возврат действия миорелаксантов, возникает в том случае если прозерин вводился слишком рано, когда концентрация миорелаксанта в организме больного была еще высокой. При этом, после перевода больного в палату, действие прозерина прекращается, а оставшиеся молеклы антидепорляризующего миорелаксанта вновь блокируют холинорецепторы нервно-мышечного синапса, что приводит к развитию апное. В этом случае необходимо провести ИВЛ (ВВЛ) и повторно провести декураризацию. Для того, чтобы избежать этого осложнения, декураризацию следует проводить только после восстановления у больного хотя бы минимальной мышечной активности (попытки открывания глаз, движений в конечностях, сопротивление проведению ИВЛ).

ИВЛ при проведении ЭТН полностью решило проблему пневмоторакса за счет изменения биомеханики дыхания, что привело к широкому развитию торакальной хирургии (операции на сердце, легких, органах средостения, пищеводе).

Ингаляционная анестезия с использованием ларингеальной маски

В настоящее время широко применяются ларингеальные маски (ЛМ), часто как альтернатива интубации трахеи.

Ларингеальный масочный воздуховод (ларингеальная маска) (Laryngeal Mask Airway) изобретен английским анестезиологом А. Брейном (A. Brain) в 1981 году. Конструкция ларингеальной маски (ЛМ) обеспечивает свободное поступление воздуха из дыхательного контура к больному путем создания герметичного контакта с мягкими тканями гортаноглотки над входом в гортань больного. ЛМ состоит из трех основных частей: тубуса воздуховода, маски и трубки с контрольным баллоном и клапаном для заполнения воздухом обтуратора маски (рис. 14). Проксимальный конец тубуса соединяется с дыхательным контуром с помощью стандартного коннектора диаметром 15 мм. Продолжением дистального конца тубуса является манжетка обтуратора маски элиптической формы.

Рисю14. Устройство ларингеальной маски

ЛМ является альтернативой интубационного способа обеспечения проходимости дыхательных путей. Противопоказаниями являются только "полный желудок" и. и планируемая продленная ИВЛ. Она имеет существенные преимущества: установка проводится при любом положении больного (на боку, на животе, или иного положения), не требует использования ларингоскопа, проводится быстрее, чем интубация трахеи, освобождает руки персонала, устанавливается у больных с ограниченными возможностями открывания рта или невозможностью запрокидывания головы, не имеет постинтубационных осложнений.

При корректной установке ЛМ манжетка обтуратора маски при раздувании ее воздухом прилегает вверху - к корню языка, отодвигая его вперед и кверху и к верхнему краю надгортанника, приподнимая его над входом в гортань, латерально - к грушевидным синусам. Конический кончик манжетки обтуратора упирается в верхний пищеводный сфинктер. (рис. 15).

Рис.15. Правильное расположение ларингеальной маски в дыхательных путях.

Достаточно плотное прилегание обтуратора маски к тканям ротоглотки (давление не более 60 см Н 2 О) обеспечивает герметизацию сообщения воздуховода с гортанью, не вызывая при этом раздражения защитных рефлексов со стороны глотки и гортани.

Применение ЛМ обеспечивает высокий процент успеха адекватной вентиляции легких, облегчает интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой в случаях предсказуемой и неожиданной сложной интубации.

В отличие от эндотрахеальной интубации, установка ЛМ не травматична, не требует проведения ларингоскопии и дополнительной помощи среднего медперсонала, не сопровождается выраженными гемодинамическими изменениями и осложнениями во время ее установки и при ее извлечении.