Поджелудочная железа – один из важнейших органов пищеварения. Любое её заболевание требует немедленного лечения. Тем не менее, причину нарушения работы поджелудочной железы и печени редко возможно определить по симптомам. Только тщательное обследование позволяет точно определить особенности заболевания. Диагноз ставят только на основании результатов комплексного обследования, включающего три основных метода:

• Клинический. Общую картину симптомов врач получает исходя из первоначального осмотра и опроса пациентов. Главный признак проблем поджелудочной железы, печени, желчных протоков – боли. Обычно они возникают вверху живота и имеют различные характеристики: продолжительные или резкие, приступообразные, отдают в правую либо левую часть тела. Болевые ощущения усиливаются после употребления определённых продуктов питания: жареного, жирного, копчёного, острого или спиртных напитков.
• Лабораторный. Лабораторное обследование поможет определить особенности и стадию протекания болезни, наличие воспалительных процессов и других нарушений состояния организма. Для этого проводится анализ крови и мочи, назначают гемограмму, копрограмму, тесты на недостаточность ферментации.
• Инструментальный. Этот метод является необходимым для подтверждения болезни печени или поджелудочной железы. С его помощью можно визуально оценить изменения органов, наличие посторонних формирований. В список инструментальных методов входят эндоскопический осмотр, рентген брюшной полости, ультразвук, компьютерная томография, биопсия и виды холангиопанкреатографии.

Холангиопанкреатография – способ исследования желчных и выводного протоков поджелудочной железы. Проводится с использованием эндоскопа, рентгена и . Показания – болезни органов пищеварительной системы.

Виды обследования различают в зависимости от используемой аппаратуры и особенностей процедуры.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография сочетает применение рентгеновского аппарата и эндоскопа. С её помощью возможно обследование верхнего и среднего отдела ЖКТ. Во время процедуры берут ткани для определения угрозы злокачественных опухолей, пробу желчи. Возможно удаление образований и лишней желчи из желчного пузыря. Назначать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию можно, только имея серьёзные основания, так как инвазивная процедура может вызвать осложнения. Чтобы убедиться в необходимости ЭРХПГ, за состоянием и симптоматикой пациента ведётся наблюдение.

Показания и противопоказания

Обследование чаще всего назначают для определения причины недомогания при непроходимости желчных протоков. Симптомом нарушения проходимости являются боли в животе, которые свидетельствуют о новообразованиях в желчном пузыре и протоках. Среди других показаний к диагностике холецистит, цирроз печени, злокачественные образования поджелудочной железы. ЭРХПГ также позволяет врачу подготовиться к операции, изучив особенности строения протоков. Эндоскопические аппараты могут быть использованы для хирургического вмешательства во время РХПГ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография противопоказана при беременности, сужении просвета пищевода или фатерова сосочка, острой или обострении хронической формы воспалительных процессов печени, желчных протоков и поджелудочной железы, тяжёлых состояниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Сообщите врачу о применении препаратов и наличии аллергии.

Процедура невозможна, если у обследуемого выявлена непереносимость веществ, необходимых для проведения исследования. При применении инсулина и препаратов, угнетающих свёртываемость крови, предварительно уменьшают дозу, отменить лекарственное средство или заменить аналогами, не препятствующими исследованию.

Подготовка к ЭРХПГ

Чтобы подготовиться к процедуре, делают очищающее спринцевание. Исследование проводят натощак, пить также не рекомендуется. Пациента осматривают медицинские работники. Если двенадцатиперстная кишка в норме, противопоказаний нет, анестезиолог вводит препараты. Эндоскопия – сложная и болезненная процедура, поэтому применение седативных веществ обязательно. За тридцать минут до начала исследования используют растворы, уменьшающие мышечные спазмы, чтобы обеспечить расслабление двенадцатиперстной кишки. Для более комфортного проведения процедуры назначают препараты, минимизирующие выделение слюны, и местный анестетик. Процедура длится 30-40 минут. Если предполагается, что ЭРХПГ будет занимать больше времени, возможен общий наркоз.

Обследование

Пациенту в положении лёжа вводят эндоскоп и контрастное вещество, осуществляя контроль при помощи рентгеновских снимков. Эндоскоп через ротовую полость и пищевод присоединяют к устью большого дуоденального сосочка. Оттуда в общий желчный и поджелудочный протоки через катетер подаётся контрастное вещество на основе йода. После заполнения систем делают снимки. Если на снимках обнаружены камни или другие образования, в проток доставляют специальные инструменты и извлекают образования через разрез. По окончании процедуры контрастное вещество выводится из организма.

Побочные действия и осложнения

После диагностики больной несколько часов проводит под наблюдением, чтобы исключить риск осложнений. Диагностический процесс путём ЭРХПГ не имеет серьёзных побочных эффектов, возможны вздутие живота, тяжесть. Болезненные ощущения в горле, вызванные эндоскопом, могут беспокоить несколько дней.

Если во время процедуры выполнялось удаление образований или сбор тканей на анализ, возможно небольшое количество крови в стуле. Когда наблюдаются боли, озноб, рвота и изменение цвета кала, обратитесь к врачу. Возможны кишечная инфекция, повреждения кишечника или пищевода, кровотечения, панкреатит.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансный метод исследования не требует введения аппаратов и йодосодержащих контрастных веществ. Точное трёхмерное изображение органов получают с помощью магнитных полей и импульсов высокой частоты. Бесконтактное обследование является комфортным и не даёт осложнений, в то же время предоставляя необходимые сведения об особенностях строения органов пищеварительной системы и наличии патологии. МРХПГ – наиболее детальный способ исследования, при котором можно изучить особенности функционирования систем, выявить изменения, скрытые костными тканями. Тем не менее, магнитно-резонансная диагностика не позволяет увидеть мелкие камни и определить, насколько сужен проток.

Ход исследования

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию проводят при желтухе, панкреатите, для уточнения причины боли в животе, определения новообразований и воспалительного процесса перед операцией или чтобы оценить эффективность лечения.

Особая подготовка не требуется, однако необходимо воздержаться от пищи и жидкости за несколько часов. Предупредите врача о наличии заболеваний и аллергии, а также о хирургическом вмешательстве и беременности. Процедура длится не более пятнадцати минут. При необходимости через вену вводится контрастное вещество без содержания йода. Если больной страдает клаустрофобией или тревожностью, врач назначит успокоительное. Обязательное условие для успешного проведения МР-диагностики – полная неподвижность. Пациента размещают на столе и фиксируют положение, чтобы помочь оставаться неподвижным. В кабинете больной остаётся один, однако рентгенолог наблюдает за ходом обследования и находится на связи.

Противопоказания и меры предосторожности

Обследование осуществляется при воздействии мощного магнита. Чтобы не нарушить его работу, в кабинет запрещено вносить электронные устройства, металлические предметы, ювелирные изделия. Необходимо также убедиться в отсутствии металла в теле обследуемого. Искажение данных вызывают пирсинг, протезы с металлическими деталями, пломбы, брекеты, металлические скобки, стенты. Сложность может заключаться в наличии имплантов. Влияние магнита на некоторые искусственные устройства в организме может быть опасным для жизни. Возможно нагревание татуировки, выполненной красителем с содержанием железа. Повышенная температура некоторых участков тела – нормальное явление. Тем не менее, если состояние вызывает дискомфорт, необходимо сообщить медицинским работникам, так как самостоятельно двигаться и менять положение нельзя. В рабочем состоянии магнит гудит, возможен стук. Чтобы звуки не беспокоили пациента, можно попросить беруши.

Ограничения использования МРХПГ

Процесс проходит без последствий для организма, в некоторых случаях возникает аллергическая реакция на контрастное вещество. Его вводят через катетер, установка которого может вызывать дискомфорт. Женщинам желательно воздержаться от кормления грудью после процедуры на сутки. При возникновении побочных действий обратитесь к врачу. После применения сильных успокоительных или седативных средств пациент остаётся под наблюдением до полного восстановления.

Данный вид диагностики невозможен или имеет ограничения в некоторых случаях. Беременным не рекомендовано проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии без острой необходимости, хотя влияние на плод не выявлено. Такой метод также не подходит для диагностики пациентов с серьёзными травмами, при которых нельзя снять с тела фиксаторы или медицинские аппараты. Закрытый аппарат МРТ может оказаться тесным для полных пациентов. В некоторых медицинских учреждениях имеются открытые сканеры, что поможет решить проблему.

В настоящее время все чаще диагностируются заболевания поджелудочной железы и печени. Наиболее сильно это распространено у мужчин от 25 до 45 лет. Данные патологии могут осложняться несвоевременным обращением к врачу. Это связано с тем, что на первых этапах своего развития заболевание зачастую не имеет выраженной симптоматики. В связи с этим при появлении определенных признаков рекомендуется пройти обследование, включающее в себя ряд методов. Одним из них является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Что это такое и как данная процедура проводится, рассмотрим в статье.

Определение

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - что это такое? Данная процедура является комбинированным обследованием, включающим как эндоскопическое, так и рентгенологическое исследование поджелудочной железы и желчевыводящих путей. ЭРХПГ на сегодняшний день считается одной из наиболее точных диагностических мер. Обследование проводится в условиях стационара, в специально оборудованном для этого рентгенкабинете.

Но стоит помнить, что данный метод, по отзывам специалистов, считается весьма травмоопасным и может приводить к серьезным осложнениям. В связи с этим эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не проводится с профилактической целью.

Показания к процедуре

ЭРХПГ является технически сложным обследованием с вероятностью возникновения осложнений. В связи с этим врач принимает решение о назначении данной процедуры только в определенных случаях, например при подозрении на серьезные заболевания, которые связаны с непроходимостью желчевыводящих и панкреатических протоков.

Показаниями к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии являются следующие патологические состояния:

• Хронический панкреатит.
• Механическая желтуха. Причиной этому может стать любое механическое повреждение желчевыводящих путей (опухоль, сдавливание).
• Подозрения на опухолевые процессы желчных протоков и желчного пузыря.
• Панкреатические свищи.
• Подозрения на появление камней в протоках.
• Увеличение поджелудочной железы и неоднородность ее структуры.
• Воспаления желчных протоков.
• Подозрение на злокачественное образование поджелудочной железы.
• Подозрение на наличие фистулы желчных протоков. Фистула — это отверстие патологического характера в стенке органа, которое может возникнуть по причине травмы или недолеченного воспалительного процесса. Желчь в этом случае имеет возможность через фистулу выделяться в окружающие ткани и органы, вызывая опасные осложнения.

Лечебные показания

В некоторых случаях эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатграфия может использоваться и в лечебных целях:

1. Для удаления камней из желчевыводящих путей.
2. Для стентирования желчного протока.
3. Для проведения сфинктеротомии (создание небольшого разреза в общем желчном протоке, необходимого для оттока желчи и выхода небольших камней).
4. Для проведения папиллосфинктеротомия. Данная процедура проводится в том случае, если камни в желчевыводящих путях достаточно большие и не могут самостоятельно выйти в кишечник через дуоденальный сосочек. Во время холангиопанкреатографии производится разрез одной из стенок дуоденального сосочка, что позволяет камням беспроблемно удалиться.

Противопоказания к процедуре

Так как ЭРХПГ относится к обследованиям, при которых могут возникнуть опасные осложнения, существует ряд противопоказаний к проведению данной процедуры. К ним относятся следующие состояния:

• острый панкреатит;
• острый вирусный гепатит;
• беременность;
• острый холагнит;
• стеноз двенадцатиперстной кишки и пищевода;
• инсулинотерапия;
• новообразования поджелудочной железы;
• стенозирующий дуоденальный папиллит;
• прием антитромбических лекарственных средств;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• аллергия на рентгенконтрастное вещество.

Анализы перед процедурой

В связи с тем что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это сложное и довольно ответственное обследование, для минимизации осложнений и дискомфортных состояний необходимо провести тщательную подготовку. Она выполняется в условиях стационара и включает в себя следующее:

1. Клинический анализ мочи и крови.
2. Биохимическое исследование крови.
3. Флюорографию.
4. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
5. Электрокардиограмму.
6. Иногда может потребоваться МРТ.

Подготовительные действия

Пациент также должен соблюдать следующие правила:

• В день обследования не есть и не пить воду. Последний прием пищи должен быть не позднее 19 часов предыдущего дня.
• Не курить в течение суток до процедуры, так как во время курения в дыхательных путях образуется немалое количество слизи, которая может спровоцировать спазм.
• За 4-5 дней до обследования не употреблять алкоголь.
• Накануне ЭРХПГ необходимо сделать очистительную клизму.
• Пациент обязан предупредить врача об употреблении лекарственных препаратов, после чего потребуется их временная отмена или коррекция дозировки.

Лекарственные средства, которые применяются в период подготовки к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, - это препараты из следующего списка:

• "Атропин";
• "Димедрол";
• "Метацин";
• "Промедол";
• "Но-Шпа";
• "Бускопан";
• Седативные препараты, которые рекомендуется принимать за несколько дней до обследования (например, "Ново-Пассит").

Вышеперечисленные средства вводят внутримышечно. Они способствуют уменьшению слюноотделения, уменьшают сократительную способность мышц желудочно-кишечного тракта и болезненные ощущения.

Важно помнить, что все лекарственные препараты должны применяться только после назначения врача. Самолечение может усугубить ситуацию.

Техника проведения процедуры

Многих интересует вопрос о том, как проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Рассмотрим метод проведения обследования более подробно:

1. После выполнения подготовительных мероприятий пациента укладывают на левый бок.
2. В большинстве случаев применяется местная анестезия с помощью "Лидокаина" — им смазывают горло для уменьшения болезненных и дискомфортных ощущений во время введения эндоскопа. Многие думают, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это процедура, которая выполняется под общим наркозом, но на самом деле это не так. Глубокий наркоз применяется лишь в тех случаях, когда предполагаются очень болезненные и сложные манипуляции.
3. В ротовую полость вставляют загубник.
4. Пациента просят сделать глубокий вдох и через рот вводят эндоскоп, ведя к желудку, а затем и к двенадцатиперстной кишке. Продвигая прибор, специалист проводит осмотр слизистой.
5. Дойдя до двенадцатиперстной кишки, врач запускает в ее полость воздух, который раздувает стенки органа для более доступного исследования.
6. Найдя дуоденальный сосочек, врач вставляет в него специальный катетер, сквозь который в панкреатические и желчевыводящие пути вводится контрастное вещество.
7. После заполнения веществом всех протоков производятся рентгеновские снимки, которые выводятся на монитор, а иногда и распечатываются.
8. Если необходимо провести лечебные манипуляции для определения опухоли, через эндоскоп вводится инструмент для взятия материала для биопсии. Также во время обследования возможно проведение процедуры для устранения патологий дуоденального сосочка.
9. Врач обязательно осматривает стенки исследуемого органа на наличие активного кровотечения.
10. Проводится профилактика возможных осложнений.
11. После проведения всех манипуляций эндоскоп извлекается, а пациент переводится в палату, где некоторое время наблюдается специалистами.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это процедура, которая в среднем длится около часа.

Следует отметить, что после обследования, по отзывам пациентов, в течение нескольких дней наблюдаются болезненные ощущения в горле. Помочь в их устранении смогут леденцы от болей в горле.

Некоторое время после процедуры необходимо соблюдать диету № 5, которая исключает жареную, соленую, копченую пищу. Запрещено употребление алкоголя. Пища должна быть кашицеобразной и комфортной температуры. Длительность диеты определит лечащий врач.

Возможные осложнения

Иногда во время обследования или же после него могут возникнуть различные осложнения. Это связано с тем, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это инвазивная процедура. Наиболее распространенными опасными последствиями являются:

• Панкреатит. Это наиболее частое осложнение, которое характеризуется усилением болезненных ощущений в животе и повышением уровня амилазы в крови. В этом случае необходимо остаться в стационаре на несколько дней до устранения данного последствия.
• Повреждение стенок или кишечника. Это может произойти по неосторожности врача во время проведения процедуры или при повреждении стенки камнем, который врач пытается удалить. При сильном дефекте желчь может скапливаться в окружающих тканях, что вызовет еще более серьезные осложнения. В этом случае требуется ушивание поврежденного участка.
• Аллергические реакции на введенное контрастное вещество или анестетик. Пациент чувствует головную боль, нехватку воздуха, головокружение, отек слизистых и другое.
• Холангит. Воспалительное поражение желчевыводящих путей. Может возникнуть по причине повреждения слизистой во время процедуры, а также при занесении инфекции при обследовании.
• Гнойные осложнения.
• Кровотечения.

Кроме вышеперечисленных осложнений могут возникнуть и другие неприятные последствия при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии — это ощущение комка в горле, тяжесть в желудке, метеоризм, царапины глотки, конъюнктивит и другие.

При появлении устойчивого повышения температуры, рвоты с кровью, приступообразных болей в животе, а также горлового кровотечения необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Промедление в этом случае может стоить человеку жизни.

Первоначально она использовалась только как диагностический способ при патологии печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы, но в настоящее время, благодаря совершенствованию метода, ЭРХПГ может использоваться и с целью терапии.

Что такое ЭРХПГ

Вся суть этого метода диагностики и лечения отражена в его названии. «Эндоскопическая» – значит, что используется тонкий гибкий проводник, на конце которого закреплен источник света и необходимые инструменты. «Ретроградная» – означает движение эндоскопа и заброс рентгенконтрастного вещества против тока желчи и секрета поджелудочной железы в протоках. «Холангио» и «панкреато» – это названия органов (желчный пузырь с протоками и поджелудочная железа), которые подвергаются исследованию. «Графия» – свидетельствует о применении рентгенографии и создании серии снимков, отражающих состояние гепатобилиарной системы (печень с желчным пузырем и протоками) и поджелудочной железы.

Иными словами, эндоскоп вводится через пищевод и желудок в кишечник до того уровня, где находится фатеров сосочек – место входа общего протока, объединяющего желчный и панкреатический выводные каналы. Далее эндоскоп проходит в проток, и через него в просвет протоков вводят контрастное вещество. Распределение контраста по всей системе протоков фиксируется на рентгенограммах, которые позволяют четко визуализировать различные патологии печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы.

Прохождение эндоскопа по пищеводу, желудку и кишечнику при ЭРХПГ может дополнительно помочь в диагностике различных патологий этих органов. Так, нередко обнаруживаются эрозивно-язвенные поражения, свищи, дивертикулы, новообразования.

Показания и противопоказания к ЭРХПГ

Состояния, при которых необходима ЭРХПГ, можно представить следующим образом:

• подозрение на наличие камней в желчных протоках;
• подозрение на стеноз или стриктуру желчевыводящих путей или протока поджелудочной железы;
• врожденные аномалии протоков;
• подозрение на новообразование поджелудочной железы и желчных протоков;
• определение причин постхолецистэктомического синдрома (отклонений, появившихся после удаления камней из желчевыводящих путей);
• желтуха, возникшая по неясным причинам.

Несмотря на высокую информативность, безболезненность и малоинвазивность метода, ЭРХПГ необходимо заменить альтернативными способами, если пациент не переносит контрастное вещество (обычно содержащее йод), если на момент исследования у больного наблюдается клиника острого панкреатита или холецистита. Возможны и осложнения после ЭРХПГ, хотя развиваются они очень редко. Это анафилактический шок (при непереносимости йода), сепсис, развитие острого холецистита или панкреатита, кровотечения, перфорации стенок внутренних органов.

Подготовка и проведение ЭРХПГ

Никакой обременительной и длительной подготовки к ЭРХПГ не требуется. Нужно всего лишь воздержаться от приема пищи, алкоголя и курения за 12 часов до процедуры. Необходимо заранее поставить врача в известность о наличии аллергии на йод, а также о постоянно принимаемых медикаментах (инсулин, гепарин, аспирин). Кроме того, специалист должен знать о беременности и о хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердца и легких.

ЭРХПГ не требует применения наркоза. Перед исследованием специалист обрабатывает горло пациента обезболивающим гелем. Продвигая эндоскоп по пищеводу, желудку и кишечнику, врач постоянно поддерживает с больным связь и спрашивает о самочувствии.

Если ЭРХПГ назначена в качестве метода лечения, то, в зависимости от установленной патологии, производятся следующие действия:

• сфинктеротомия (коррекция формы, или пластика, общего протока с целью улучшения его проходимости);
• удаление камней из желчных путей;
• установка стента (специального пластикового расширителя протоков при их стенозе или стриктуре).

После ЭРХПГ больной находится в палате под присмотром медиков 1-2 часа, за это время должно исчезнуть чувство дискомфорта в горле и пищеводе. Очень желательно домой добираться не в одиночестве, а с сопровождающим. Кроме того, первые сутки после ЭРХПГ за пациентом должен присматривать кто-то из близких людей. Также в первые сутки не следует управлять автомобилем и работать с какими-либо механизмами.

ЭРХПГ является очень эффективным и перспективным методом, который позволяет за одну процедуру не только диагностировать патологию, но и предпринять меры для ее устранения. Это достойная замена многим способам хирургического вмешательства.

ЭРХПГ: что за исследование, показания и противопоказания

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (или ЭРХПГ) – это довольно сложная комбинированная методика обследования желчевыделительной системы и поджелудочной железы, сочетающая в себе эндоскопическое и рентгенологическое исследование, заключающееся во введении контрастного вещества в панкреатические и желчевыводящие протоки и выполнении серии снимков.

Она может назначаться при некоторых заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной системы и в некоторых случаях является единственным способом обследования, который позволяет поставить точный диагноз. При необходимости этот высокоинформативный метод дополняется выполнением биопсии или проводится в лечебных целях (т. е. как эндоскопическая операция) для удаления желчного камня, установки стента на одном из желчных протоков или сфинктеротомии.

В этой статье мы ознакомим вас с сутью этого способа диагностики, показаниями и противопоказаниями к его выполнению, способами подготовки пациента и принципами техники проведения ЭРХПГ. Эта информация поможет составить представление об этой методике, и вы сможете задать возникшие вопросы лечащему врачу.

Суть метода

Впервые ЭРХПГ в целях диагностики была проведена в 1968 году. С тех пор эта методика была значительно усовершенствована и, благодаря внедрению в медицину многих технических инноваций, стала еще более информативной и безопасной.

Теперь для ее выполнения и получения качественных снимков применяются:

• различные эндоскопы;
• набор катетеров, включающих в себя специальную канюлю из плотного материала для введения контраста;
• рентгенотелевизионная установка;
• контрастные препараты.

Обычно для проведения ЭРХПГ используют эндоскопические приборы с боковым расположением оптической системы, а для обследования больных после удаления желудка применяется аппаратура со скошенной или торцевой оптикой.

Современное рентгеновское оборудование позволяет следить за процессом выполнения исследования на всех его этапах, создает минимальную лучевую нагрузку на пациента и дает возможность получать высокоточные и качественные холангиопанкреатограммы. Кроме этого, теперь для выполнения ЭРХПГ могут применяться различные рентгенконтрастные препараты:

Исследование подразумевает введение эндоскопа в просвет двенадцатиперстной кишки. Впоследствии через трубку прибора проводится катетер с каналом для подачи контраста в желчевыводящие и панкреатические протоки. После поступления этих препаратов врач осуществляет серию снимков.

В проведении ЭРХПГ выделяют такие основные этапы:

• исследование двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка;
• введение канюли катетера в сосочек и поступление в него контрастного средства;
• заполнение контрастным веществом исследуемых областей;
• выполнение снимков;
• профилактические меры для предупреждения осложнений.

ЭРХПГ проводится в специально оборудованном рентгенкабинете в условиях стационара.

Показания

ЭРХПГ является достаточно сложной инвазивной процедурой и назначается только при строго определенных показаниях. Как правило, такое исследование проводится при подозрении на нарушение проходимости желчных и панкреатических протоков вследствие закупорки их просвета камнем или опухолевыми образованиями. Показания для такой процедуры всегда определяются всеми данными клинической картины заболевания и проведением дополнительного всестороннего обследования пациента.

ЭРХПГ может назначаться при следующих патологиях и состояниях:

• хронические заболевания панкреатических и желчных протоков;
• подозрение на присутствие камней в протоках;
• механическая желтуха невыясненного происхождения;
• подозрение на опухоль желчного пузыря или желчных протоков;
• фистула или воспаление желчных протоков;
• подозрение на рак поджелудочной железы;
• панкреатические свищи;
• периодические обострения хронического панкреатита;
• появление показаний для выполнения некоторых лечебных мероприятий.

Показаниями для проведения некоторых хирургических манипуляций могут становиться обнаруженные в ходе ЭРХПГ закупорки или сужения протоков. Для их устранения выполняются следующие лечебные процедуры:

• введение катетера для устранения избыточной желчи;
• удаление желчных камней;
• установка пластикового или металлического стента в просвет желчного протока;
• сфинктеротомия (выполнение небольшого разреза в наружном отверстии общего желчного протока для нормального оттока желчи или выхода небольших желчных конкрементов).

Противопоказания

В некоторых случаях проведение ЭРХПГ противопоказано:

• острый панкреатит;
• острый холангит;
• острый вирусный гепатит;
• стеноз фатерова сосочка;
• киста поджелудочной железы;
• сужение пищевода или двенадцатиперстной кишки;
• беременность;
• тяжелые патологии органов дыхания и сердца.

Это исследование не может выполняться на фоне инсулинотерапии или приема антикоагулянтов. В таких случаях ЭРХПГ проводится только после коррекции дозировки используемого препарата или его отмены.

Иногда проведение исследования невозможно из-за присутствия аллергической реакции на применяющийся рентгенконтрастный препарат. При невозможности его замены на другое безопасное для больного контрастное средство от проведения ЭРХПГ приходится отказываться.

В некоторых случаях противопоказанием к выполнению исследования становится категорический отказ пациента от процедуры.

Как подготовиться к процедуре

Обследование и психологическая подготовка

При назначении ЭРХПГ врач разъясняет пациенту суть процедуры и получает от него письменное информированное согласие на проведение исследования. Для исключения всех возможных противопоказаний больной госпитализируется и проходит всестороннее обследование:

При необходимости врач может расширить план обследования.

Немаловажное значение для правильной подготовки пациента имеет его психологическая готовность к процедуре. Врач обязательно должен объяснить больному диагностическую ценность этого обследования, ознакомить его с принципами выполнения и обезболивания процедуры. При присутствии выраженного волнения пациенту назначается прием седативных препаратов за несколько дней до исследования.

Больной обязательно должен сообщить врачу обо всех принимаемых им медикаментах и аллергических реакциях к лекарственным средствам. При необходимости доктор может порекомендовать отказаться от приема некоторых лекарств или скорректировать их дозу.

За день до процедуры

1. Накануне перед процедурой ЭРХПГ прием ужина должен состояться до 18.00-19.00. Он не должен быть плотным и тяжелым.
2. Перед сном проводится очистительная клизма.
3. Пациент принимает перед сном успокоительное средство.

В день исследования

1. Утром в день проведения ЭРХПГ пациент не должен пить воду и принимать пищу.
2. Больному вводят успокоительное средство внутримышечно.
3. За 30 минут до процедуры пациенту внутримышечно вводят необходимые препараты (премедикацию): Атропин, Метацин и Но-шпа (или Платифиллин), Промедол, Димедрол. Они применяются для уменьшения слюноотделения, обезболивания и расслабления двенадцатиперстной кишки. Если эти средства не поспособствовали прекращению перистальтики кишечника, то проводится введение Бензогексония или Бускопана.
4. Для подготовки ротоглотки к введению эндоскопа применяются местные анестетики (Лидокаин, Дикаин) в виде аэрозоля. Раствор этих препаратов может приниматься небольшими глотками внутрь.

Как проводится исследование

После появления онемения в ротоглотке пациента доставляют в кабинет для выполнения ЭРХПГ. Процедура проводится в следующей последовательности:

1. Больной укладывается на спину.
2. В полость рта вводится загубник.
3. Больного просят вдохнуть или выполнить глотательное движение и вводят эндоскоп в пищевод. Врач аккуратно продвигает его до двенадцатиперстной кишки и проводит ее осмотр.
4. После этого доктор подводит эндоскоп к открывающейся в просвет двенадцатиперстной кишки ампуле большого дуоденального сосочка (или фатерова сосочка – места соединения общего желчного и панкреатического протоков) и осматривает ее.
5. Для выполнения канюляции фатерова сосочка в эндоскоп вводится специальный катетер, который позволит ввести рентгенконтрастное средство в систему желчных и панкреатических протоков.
6. После канюляции, которая выполняется под контролем рентгентелевизионного экрана, врач рассчитывает дозу необходимого для обследования контрастного препарата и вводит его в катетер.
7. Спустя некоторое время желчные и панкреатические протоки заполняются контрастом, и специалист осуществляет серию рентгеновских снимков.
8. При выявлении камней или сужений врач проводит необходимые хирургические манипуляции при помощи введенных в просвет эндоскопа инструментов. Если возникает необходимость, то выполняется биопсия подозрительных участков тканей.
9. После завершения процедуры пациент некоторое время находится под наблюдением специалиста для исключения возможных осложнений процедуры (перфораций или кровотечения).
10. При исключении осложнений эндоскоп удаляется, и пациента транспортируют в палату.

После завершения процедуры ЭРХПГ доктор эндоскопической диагностики составляет заключение, в котором детально описываются все выявленные изменения и проведенные лечебные манипуляции. Результаты обследования отправляются лечащему врачу.

Длительность диагностической ЭРХПГ может составлять около часа. При дополнении исследования лечебными манипуляциями процедура в зависимости от тяжести патологии может занимать до 2 часов и требует повторного введения обезболивающих и успокоительных средств.

После процедуры

В первые дни после выполнения ЭРХПГ у пациента могут присутствовать следующие симптомы:

• боль в горле;
• тяжесть в животе;
• метеоризм;
• темный кал (если выполнялось удаление новообразования).

Все эти проявления не являются признаками осложнений и через несколько дней устраняются самостоятельно.

Сообщить врачу следует о появлении следующих опасных симптомов:

• боли в животе;
• повышение температуры;
• тошнота и рвота;
• темный цвет кала.

Они могут беспокоить больного на протяжении 2-3 дней и являются признаками осложнений ЭРХПГ.

Возможные осложнения

Панкреатит

Одним из наиболее частых осложнений ЭРХПГ является панкреатит. По данным статистики он развивается у 1,3-5,4 % пациентов и может провоцироваться целым рядом факторов, сопровождающих такое исследование.

Способствовать развитию панкреатита после ЭРХПГ может наличие этого заболевания в анамнезе больного, длительная и сложная канюляция фатерова сосочка, проведение сфинктеротомии, необходимость повторного введения контраста в протоки и др.

Кровотечение

В более редких случаях ЭРХПГ осложняется клинически значимым кровотечением. Частота такого нежелательного последствия исследования составляет 0,76-1,13 %.

Кровотечение чаще появляется после выполнения дополнительных хирургических манипуляций. Предрасполагающими факторами к его возникновению могут становиться патологии свертывающей системы крови и маленькие размеры устья большого дуоденального сосочка.

Перфорация двенадцатиперстной кишки

При неправильном проведении ЭРХПГ может возникать перфорация двенадцатиперстной кишки катетером, преампулярная или дуоденальная (отдаленная от фатерова сосочка) перфорация. Такие последствия процедуры наблюдаются крайне редко – в 0,57-1 % случаев.

Первый и второй вариант данного осложнения может устраняться активной аспирацией дуоденального содержимого и назначением антибиотиков широкого спектра действия. При отдаленной от фатерова сосочка перфорации для устранения последствий в большинстве случаев требуется проведение операции.

ЭРХПГ является высокоинформативным видом обследования гепатопанкреатодуоденальной системы и позволяет не только получать достоверные данные о состоянии желчевыводящих и панкреатических протоков, но и проводить некоторые хирургические манипуляции для лечения заболевания. Эта процедура всегда назначается по строгому регламенту, подразумевающему определение четких показаний к выполнению исследования, противопоказаний и организацию правильной подготовки пациента. ЭРХПГ редко приводит к осложнениям, так как данная процедура выполняется высококвалифицированными врачами и осуществляется под контролем рентгентелевизионной системы.

Доклад специалиста на тему «ЭРХПГ» (перевод с англ.):

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – диагностическая методика, объединяющая в себе эндоскопию и рентгенографию с введением контрастного вещества в желчный и панкреатический проток. Благодаря такой технике выполнения обследования, у врачей есть возможность осмотреть не только желчевыводящие пути, поджелудочную железу и верхние отделы ЖКТ, но также выполнить биопсию (забор небольшого количества органа, слизистой или патологического новообразования для последующих лабораторных анализов) и произвести хирургические операции. В большинстве случаев ЭРХПГ проходит довольно успешно, но иногда бывает так, что во время выполнения возникают осложнения в виде возникновения кровотечений, острого панкреатита, ретродуоденальной перфорации.

Необходимость применения и возможные последствия

Показаниями к проведению ЭРХПГ являются наличие у пациента следующих патологических состояний:

• недуги желчных или панкреатических протоков, в особенности хронического протекания;
• в случаях, когда необходимо подтвердить или опровергнуть наличие камней или плотных новообразований;
• изменении оттенка кожного покрова - желтушность;
• панкреатит, в особенности хронического протекания;
• онкологические новообразования;
• закупорка желчевыводящих протоков;
• цирроз печени.

Довольно редко возникают осложнения, среди которых могут быть:

• механические нарушения целостности слизистой органов ЖКТ;
• возникновение раздражения поджелудочной железы;
• возможность занесения инфекций;
• кровоизлияния.

К проявлению таких нежелательных процессов после осуществления ЭРХПГ могут привести:

• нарушения процесса свертываемости крови;
• заболевания легких;
• врожденные патологии строения или функционирования органов ЖКТ;
• затруднительное проведение аналогичной процедуры в прошлом;
• период вынашивания ребенка, на любых сроках;
• аллергические реакции на обезболивающее вещество, поскольку данная процедура проводится под наркозом;
• хронические сердечно-сосудистые заболевания;
• недуги органов дыхания;
• общее снижение иммунитета.

Следует отметить, что чаще осложнения возникают во время выполнения данного обследования в лечебных целях - при обычной диагностике риск их проявления значительно снижается.

Техника выполнения данной процедуры предусматривает инъекции обезболивающего не только для проведения диагностики, но и для осуществления врачебного вмешательства, которое проводится одновременно с данным мероприятием.

Подготовка и ход процедуры

Перед прохождением ЭРХПГ пациенту необходимо пройти своеобразную подготовку:

• отказ от употребления пищи за двенадцать часов до выполнения процедуры;
• в случаях, когда пациент страдает от сахарного диабета, нужно проконсультироваться с врачом по поводу приема лекарственных препаратов;
• предварительно договориться о том, кто будет сопровождать больного от клиники до дома, поскольку из-за воздействия наркоза человек самостоятельно не сможет этого сделать;
• перед проведением сообщить врачу о наличии аллергии на контрастное вещество (если есть);
• временное воздержание от применения некоторых медикаментов, в особенности тех, которые влияют на свертываемость крови.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выполняется только под наркозом, который может быть:

• местным – в виде спреев для горла;
• седативным – такие вещества способствуют полному расслаблению пациента;
• общим – применяется только в том случае, когда у специалиста возникнет предположение о том, что процедура продлится достаточно долго. В норме она продолжается не более тридцати минут, но в некоторых случаях длительность может достигать двух часов.

Данная диагностическая методика осуществляется в положении пациента на животе, голова - повернута вправо. Во время проведения ЭРХПГ врач-гастроэнтеролог использует эндоскоп с источником освещения и небольшой видеокамерой, расположенной на конце, благодаря чему у него будет возможность осмотреть внутреннюю поверхность органов участвующих в процессе пищеварения.

Для начала врачу необходимо обнаружить то место, где желчные протоки соединяются с кишечником, после чего он вводит тонкий зонд для внедрения контрастного вещества. Именно оно дает возможность получения изображения желчных протоков. Если в них будет обнаружено отложение камней, специалист может предпринять попытку их извлечения через эндоскоп. Кроме этого возможно проведение биопсии – забор небольшого образца ткани или новообразования для последующего лабораторного изучения.

В некоторых случаях во время ЭРХПГ врач, помимо удаления камней, может осуществить – сфинктеротомию, т.е. иссечение ткани, находящейся между желчным протоком и поджелудочной железой (это необходимо для облегчения вывода камней и желчи). Установка стента – еще одна манипуляция, позволяющая улучшить вывод желчи. После выполнения такого обследования пациента могут тревожить боли в горле, повышенное испускание газов, ощущения тяжести в животе, которые самостоятельно прекратятся через несколько дней.

В случаях проявления следующих симптомов после осуществления ЭРХПГ, необходимо в кратчайшие сроки проконсультироваться с врачом, так как они могут свидетельствовать о присоединении осложнений:

• постоянные острые боли в животе;
• значительное повышение температуры тела вплоть до лихорадки, сопровождающейся сильным ознобом;
• болезненность в области грудной клетки;
• приступы тошноты, нередко заканчивающиеся рвотой;
• каловые массы приобрели черный оттенок.

Зачастую пациенты после осуществления ЭРХПГ в этот же день отправляются домой, но в тех случаях, когда проводилась биопсия или операционный процесс, человека могут отставить в медицинском учреждении на сутки для наблюдения за состоянием его здоровья.

ЭРХПГ-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, показания и отзывы

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – один из самых эффективных методов диагностики, который направлен на исследование желчных протоков и поджелудочной железы. Методика объединяет использование рентгенологических и эндоскопических инструментов. Впервые техника была применена в 1968 году.

Сегодня, благодаря использованию высокотехнологического оборудования, можно с высокой степенью достоверности поставить точный диагноз и своевременно назначить лечение.

При прохождении эндоскопа по пищеводу, желудку и кишечнику техника дает возможность дополнительно установить наличие патологий этих органов. Часто результатом становится выявление свищей, новообразований и язвенных поражений.

Показания

ЭРХПГ применяется для выявления и уточнения диагноза относительно следующих проблем:

• Механическая желтуха. Возникает из-за стеноза дуоденального сосочка или при сужении холедоха. Позволяет выявить наличие и осложнение желчекаменной болезни. Симптоматика патологии включает боль в правом подреберье, которая отдает в руку и другие области тела.
• Раковые опухоли поджелудочной железы. Если УЗИ и МРТ не дают четкой картины, то проводится ЭРХПГ. Он позволяет исключить ложные результаты.
• Хронический панкреатит. Метод устанавливает особенности воспалительного процесса, позволяет начать терапию до момента возникновения дегенеративных изменений.
• Панкреатические свищи. Они чаще всего появляются после внешнего дренирования кист поджелудочной железы. Метод позволяет определить характер свищевого хода, а также количество и состав панкреатического сока.

Противопоказания

Нельзя проводить исследование при эпилепсии, острой сердечной недостаточности и инфаркте миокарда. Метод заменяется на другой, если у человека есть непереносимость контрастных препаратов.

К противопоказаниям относятся:

• Панкреонекроз (жировой, геморрагический).
• ЭРХПГ индуцированный панкреатит в анамнезе.
• Острая фаза панкреатита или обострение хронической формы.

Врач предложит отложить обследование и при приеме антикоагулянтов и при беременности. В первом случае сначала происходит корректировка дозы препарата или его замена на аналогичные средства.

Подготовка к процедуре

Перед процедурой необходимо на протяжении 12 часов отказаться от еды и питья. Это гарантирует пустоту желудка и верхней части кишечника. Накануне врачу предоставляется полный перечень препаратов, которые были использованы.

Заранее сообщите, если есть аллергия на йод, а также о наличии хронических заболеваний ЖКТ, сердца и дыхательной системы.

Методика проведения ЭРХПГ

Одним из направлений успешного проведения процедуры является релаксация 12-перстной кишки. Это достигается за счет вводимых препаратов перед исследованием или в процессе процедуры. Возможно применение седативных препаратов накануне исследования.

Для уменьшения боли проводится и местная анестезия с использованием аэрозоля с лидокаином или подобными средствами.

В самом начале исследования пациент укладывается на левый бок, располагая левую руку за спиной. Это позволяет начать гастроскопию. После этого эндоскоп продвигается к 12-перстной кишке. Человек занимает позицию лежа на животе. Руки могут располагаться вдоль туловища или за спиной.

Проводится ревизия кишки и пробное введение контрастного вещества. Затем осуществляется контрастирование потоковых систем и изготовление рентгенографических снимков с обязательным отслеживанием эвакуации контрастного вещества. По мере продвижения эндоскопа подается воздух для расширения кишечника.

Контрастное вещество вводится через эндоскоп у места выхода желчи и протоков. Контраст позволяет сделать каналы видимыми для рентгеновского излучения.

Если обнаруживаются проблемы, то врач может сразу их устранить. Например, при сфинктерометрии производится коррекция формы и пластика общего протока. Метод дает возможность удалить камни или установить стент. Под последним понимается специальный пластиковый элемент, который выполняет функцию расширителя при стенозе.

Осложнения после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

Самыми опасными осложнениями являются:

• Панкреатит. Это самое популярное осложнение. Для него характерным является появление или усиление болезненных ощущений в животе, повышение амилазы сыворотки в 3 и более раза. В этом случае назначается наблюдение в условиях стационара.
• Кровотечение. Обычно появляется при одновременном проведении лечебных манипуляций. Это может привести к сильному снижению гемоглобина и необходимости гемотрансфузии. К факторам риска развития такого осложнения относят маленькие размеры устья БДС и проблемы со свертываемостью крови.
• Перфорация. К факторам риска прорыва относится предварительное рассечение и инструментальное введение контраста.
• Гнойные осложнения. Они появляются при наличии обструкции потоковых систем, например, при кистах или стенозах.

После процедуры могут появиться и менее опасные осложнения, которые встречаются при других эндоскопических методах исследования. К ним относится: аллергия, конъюнктивит, аспирационная пневмония.

Смертность после исследования достигает 0,1-0,2%. В среднем частота осложнений встречается в 0,6-2,6% случаев.

Отзывы

ЭРХПГ – операция, которая проводится чаще всего. Ее успех зависит от двух составляющих: квалификации врача и оборудования. Поэтому пациенты рекомендуют перед процедурой тщательно их изучить.

Данная техника является инвазивной. Если есть альтернативные способы поставить диагноз, то предпочтение отдается им.

По отзывам пациентов можно понять, что многим рекомендован отдых на протяжении всего дня и запрещено употреблять алкоголь еще 24 часа. При появлении лихорадки и озноба, а также появлении рвоты с кровью рекомендуется сразу же обратиться к врачу.

Стоимость процедуры зависит от квалификации врача, используемого оборудования и действий во время исследования.

Видео показывает процедуру извлечения камней при ЭРХПГ:

Эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатография - отзыв

Удалить желчный камень без разрезов - это возможно!

Многие считают, что если у них удалили желчный пузырь, то вновь желчекаменная болезнь их не настигнет! Ан нет! Желчь в организме вырабатывает печень, а желчный пузырь просто место для её хранения. Если у человека имеется предрасположенность в образованию желчных камней, то они могут появиться вновь, но при отсутствии пузыря, уже где-нибудь в протоках. Ну или может случится история, как у меня, камень давно ушёл в проток, а невнимательный спец. по УЗИ его не нашёл, и хирург во время операции по удаления желчного пузыря тоже.

Что же предстоит такому человеку? Повторная лапораскопическая операция? Вовсе нет! Медицина современная предлагает малотравматичную операцию под лёгким наркозом, которая называется Эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатография.

Три месяца назад мне удалили желчный пузырь, т.к. частенько меня преследовали приступы - очень болезненные. Данная операция происходит под общим наркозом и мне на память остались 4 дырочки, но за это время следа от них почти не осталось. И вот меня вновь настиг приступ жёсткой боли в центре грудины. С помощью инета я поставила себе диагноз - панкреатит и 4 дня безуспешно его лечила, но боль так и не отпустила. На вторые сутки к этому я вся конкретно еще и пожелтела! К вечеру 4-го дня муж вызвал скорую и отправил меня в больницу, где тут же отмели всякий панкреатит и стали подозревать наличия камня в желчетоке. Утром на УЗИ диагноз подтвердили и отправили меня на мини-операцию под этим страшным названием «Эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатография».

Как все происходит. Мне сказали, что это похоже на фгс, но мне его не делали никогда, потому не знаю.

В палату за мной пригнали тачанку и предложили немного раздеться, не сильно, но сказали, что футболка может испачкаться (чего не случилось). Привезли меня в спец. операционную, где над операционным столом находится большая установка, как потом я узнала - это рентген такой.

Было две девушки - врача, обе в свинцовых накидках. Медсестра уложила меня специфическим образом на животе, ноги немного скрещены, руки в разные стороны, голова на боку. Поза вполне удобная. И одна врач об»яснила мне суть операции. Предупредила, что введут наркоз и у меня будет ощущение лёгкого алкогольного опьянения. Самым болезненным было введение этого наркоза - его впрыснули в катетер, который накануне мне поставили в руку. У меня было впечатление, что мне в вену толкают ледяной железной иглой! Потом прыснули в рот какую-то гадость для лёгкой заморозки горла и началась операция. Я все чётко слышала и могла видеть, но я закрывала глаза. После наркоза я ощутила себя медузой на солнцепеке, развалилась и не хотела даже дернуть ни рукой, ни ногой. В рот мне запихали трубку и видимо с ней вместе все остальное рабочее оборудование. Я почти ничего не ощущала, изредка лёгкое шевеление внутренностей, но никакой боли у меня вообще не было! Я слушала все разговоры и у меня сложилось впечатление, что вытащить мой камень не получилось, какого было моё удивление, когда в окончании процедуры мне сообщили, что все удачно и маленький камешек около 5 мм извлечён. Ещё при окончании операции во мне оставили трубочку, типа очень тонкого катетера, который вывели наружу через нос и оставили его для оттока лишней желчи. Есть и пить после операции так и не разрешили из-за данного катетера, по которому за сутки у меня набежало около 800 мл желчи!

После операции меня отправили обратно в палату - натыкали капельниц и уколов. От одного укола у меня постоянно начинались рвотные позывы и мне вкалывали противорвотное, но как я потом прочитала, это просто его побочный эффект.

Через сутки после операции, меня пригласили вновь в эту операционную, уже своими ногами и сделали снимок и вытащили катетер. Что оказалось немного неприятно, но не болезненно вовсе.

Таким образом, операция «Эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатография» звучит очень страшно, но для пациента она почти безболезненно и кажется не сложной. Сложности врача-эндоскописта обсуждать не будем, думаю, что все и так понимают, на сколько это сложная работа! Мне бы очень хотелось поблагодарить этих врачей за их очень не лёгкий труд! А всем пожелать здоровья и не ставить себе самостоятельных диагнозов с помощью интернета!

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - ЭРХПГ

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Описание

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется для лечения и диагностики проблем печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. ЭРХПГ использует комбинацию эндоскопии и рентгеновского обследования. Эндоскопия - использование специальной трубки с камерой для осмотра горла, желудка и верхних отделов кишечника.

Причины проведения ЭРХПГ

Врач может назначить ЭРХПГ если есть подозрения на следующие заболевания:

• Закупорка желчных протоков;
• Блокировка поджелудочной железы;
• Протекание желчного протока;
• Раздражение поджелудочной железы (панкреатит) или печени (гепатит).

Возможные осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется ЭРХПГ, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Повреждения пищевода, желудка, тонкого кишечника, или желчных протоков;
• Панкреатит (раздражение поджелудочной железы);
• Инфекция;
• Кровотечение.

Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

• Проблемы при проведении ЭРХПГ в прошлом;
• Нарушения свертываемости крови;
• Аномалии в анатомии;
• Беременность;
• Плохое общее состояние здоровья.

Как проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография?

Подготовка к процедуре

• Не употребляйте в пищу в течение 8-12 часов перед процедурой;
• Если у вас диабет, спросите врача, можно ли перед ЭРХПГ принимать назначенные лекарства;
• Нужно организовать поездку домой из больницы после процедуры. (Вы не должны садиться за руль в течение 24 часов после процедуры);
• Сообщите врачу, если у вас были аллергические реакции на рентгеноконтрастное вещество.

Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:

• Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
• Разжижающие кровь, такие как клопидогрельили варфарин.

Анестезия

• Местная анестезия - вам могут предоставить обезболивающее в виде спрея для горла;
• Седативное средство - чтобы помочь вам расслабиться;
• Если доктор считает, что ЭРХПГ займет много времени, может использоваться общий наркоз. Вы будете спать во время процедуры.

Описание процедуры ЭРХПГ

Вы будете лежать на животе с головой повернутой направо. Специальный расширитель будет размещен во рту, чтобы держать его открытым. Ассистент врача будет контролировать ваше дыхание и сердцебиение. Врач вставляет эндоскоп в рот. Трубка медленно вводится через горло в пищевод, желудок, и/или тонкую кишку. Через эндоскоп будет подаваться воздух, чтобы расширить кишечник по пути прохождения эндоскопа.

Врач будет наблюдать изображение на экране монитора. Конец эндоскопа будет подведен к месту, где протоки печени и поджелудочной железы соединяются с тонким кишечником.

Крошечная трубка через эндоскоп будет подводится месту выхода желчи и протоков поджелудочной железы. Через эту трубку врач будет вводить контрастное вещество. Контраст сделает каналы видимыми на рентгеновских снимках. Если на снимке обнаружиться желчный камень, врач может попытаться удалить его через эндоскоп. Рубцы или сужения в каналах также исследуются и фотографируются. Могут быть отобраны образцы тканей для биопсии. Образцы будут отправлены в лабораторию для дальнейшего исследования.

Сколько времени займет ЭРХПГ?

От 30 минут до двух часов.

ЭРХПГ - будет ли это больно?

Во время процедуры вы можете почувствовать дискомфорт в горле. После процедуры горло будет болеть в течение нескольких дней.

Среднее время пребывания в больнице

Если ЭРХПГ проводится для диагностики, вы можете отправиться домой в день теста. Однако, если с помощью эндоскопа проводились другие процедуры, может потребоваться остаться в больнице на ночь.

Уход после ЭРХПГ

Уход в больнице

Вы будете направлены для восстановления. Наблюдение за состоянием здоровья будет проводится по крайней мере один час, прежде чем вы отправитесь домой.

Уход на дому

Обязательно следуйте указаниям врача, которые могут включать:

• Не садитесь за руль в течение 24 часов;
• Отдыхайте остаток дня;
• Возвратитесь к обычной еде, если обратное не указано врачом;
• Не употребляйте алкоголь в течение 24 часов после процедуры;
• Если вас попросили прекратить прием некоторых лекарственных препаратов перед процедурой, спросите у врача, когда возобновить их прием.

Связь с врачом после ЭРХПГ

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
• Тошнота и/или рвота или рвота с кровью;
• Появились сильные боли в животе;
• Черный, как смола, или кровавый стул.

Холангиопанкреатография. Что это за исследование и для чего оно применяется? Виды холангиопанкреатографии. Противопоказания и побочные эффекты. Где сделать холангиопанкреатографию?

Что такое холангиопанкреатография?

Полученные данные могут быть использованы для постановки диагноза, а также для планирования или проведения различных хирургических вмешательств на желчевыводящих путях.

Чтобы понять, для чего применяется и как проводится холангиопанкреатография, нужны общие представления о механизмах формирования и выделения желчи, а также о ее роли в процессе пищеварения.

Показания к холангиопанкреатографии

• При механической желтухе. Причиной механической желтухи может быть опухоль, сдавливание, сужение или другое механическое повреждение желчевыводящих путей, по которым в норме желчь поступает из печени в кишечник. В данном случае пигмент билирубин (который образуется в печени и входит в состав желчи ) начнет поступать в кровь и вместе с ней доставляться в различные ткани организма, в том числе в кожу, придавая ей желтоватый цвет. Следовательно, повышение концентрации билирубина в крови и невозможность поставить диагноз с помощью более простых исследований является показанием для проведения холангиопанкреатографии. Во время проведения процедуры можно выявить уровень обструкции (перекрытия просвета ) желчевыводящих путей и предположить диагноз, а также спланировать дальнейшую лечебную тактику или оперативное вмешательство (если оно будет необходимо ).

• При подозрении на наличие стриктуры (сужения ) желчевыводящих путей. Стриктура – это патологическое сужение просвета желчевыводящих путей, которое может развиваться в результате острого или хронического воспалительного процесса в них (например, при травме, инфекции ). При этом отток желчи будет постепенно затрудняться, а в запущенных случаях может вовсе прекратиться, что станет причиной появления механической желтухи. В данном случае выполнение холангиопанкреатографии позволит определить уровень стриктуры, ее выраженность (то есть, полностью ли перекрыт просвет желчевыводящих путей или желчь все-таки может по ним проходить
• При подозрении на опухоль желчевыводящих путей. Опухоль может развиваться из тканей самих желчевыводящих путей, прорастая внутрь их просвета и перекрывая его, тем самым, нарушая отток желчи. В других случаях опухоль может располагаться вне желчевыводящих путей и сдавливать их снаружи, что также приведет к нарушению оттока желчи и к развитию желтухи. Холангиопанкреатография поможет выявить расположение патологического процесса, определить степень закупорки желчевыводящих путей (полная или частичная закупорка ) и спланировать дальнейшее лечение.
• При дисфункции сфинктера Одди. При данной патологии нарушается процесс расслабления сфинктера, вследствие чего желчь выделяется из желчевыводящих путей не полностью. Часть желчи застаивается в них, приводя к их расширению, что может быть выявлено при холангиопанкреатографии. В то же время, для постановки диагноза требуются и другие исследования (в частности измерение давления в области сфинктера Одди и давления в желчевыводящих путях ).
• Во время подготовки к операции. Если у пациента имеется опухоль, стриктура, аномалия развития или другая патология желчевыводящих путей или желчного пузыря, требующая хирургического вмешательства, перед проведением операции может быть выполнена диагностическая холангиопанкреатография. Данное исследование позволит врачу более точно изучить анатомическое расположение желчевыводящих путей и спланировать детали и объем операции.
• При подозрении на наличие фистулы желчных протоков.Фистула – это патологическое отверстие в стенке органа, которого в норме быть не должно. Фистула в желчных протоках может образоваться в результате травмы или неправильно леченного воспалительного процесса в данной области. Через фистулу желчь может выделяться в окружающее пространство, приводя к развитию осложнений. С помощью холангиопанкреатографии можно выявить наличие фистулы (на рентгене будет видно, что контрастное вещество выходит за пределы желчевыводящих путей ), а также спланировать ее хирургическое лечение.
• При хроническом панкреатите.Панкреатит – заболевание поджелудочной железы, при котором происходит разрушение ее клеток. Хронический панкреатит характеризуется приступообразным течением заболевания, во время которого приступы затишья (ремиссии ) сменяются обострениями. Причиной хронического панкреатита могут быть камни, аномалии расположения или опухоли желчевыводящих протоков, нарушающие отток сока поджелудочной железы и, тем самым, способствующие прогрессированию заболевания и развитию обострений. Чтобы установить причину хронического панкреатита, может применяться диагностическая холангиопанкреатография.

• Для удаления камней из желчевыводящих путей. Если камни в желчевыводящих путях небольшие и расположены относительно близко к сфинктеру Одди, их можно удалить прямо во время проведения процедуры. Для этого в желчевыводящие пути вводится специальный длинный эндоскоп – устройство с проволокой на конце, которое может захватить и вытащить камень. Вся процедура выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет визуально определить расположение камня и эндоскопа. После извлечения камня из желчевыводящих путей в кишечник начнет поступать большое количество желчи, что будет свидетельствовать об эффективности выполненной процедуры.
• Для папиллосфинктеротомии. Данная процедура показана в том случае, если камни в желчевыводящих путях слишком большие и не могут выделиться в кишечник через нормальный дуоденальный сосочек. Суть процедуры заключается в том, что во время выполнения холангиопанкреатографии производится разрез стенки дуоденального сосочка, что значительно увеличивает его диметр и делает возможным удаление камней по описанной выше методике.
• Для стентирования желчного протока. Суть процедуры заключается в том, что в желчевыводящие протоки вводится стент – своеобразная трубка, которая расширяет их, обеспечивая свободный ток желчи по ним. Показанием для этого может быть стеноз (патологическое сужение ) желчевыводящих путей, сдавливание или перекрытие их просвета опухолью, травматическое повреждение и так далее. Холангиопанкреатография позволяет провести саму процедуру, а также проконтролировать ее эффективность (после введения контраста на рентгене будут отображаться все желчевыводящие пути и сам стент, что будет свидетельствовать об успешном выполнении процедуры ).

Подготовка к холангиопанкреатографии

• Как давно у пациента начались проблемы с желчевыделением?
• Были ли у пациента ранее какие-либо операции в области желудочно-кишечного тракта? Это важно, так как после перенесенных операций в области желудочно-кишечного тракта могли образоваться спайки или рубцы, которые могут осложнить проведение процедуры.
• Нет ли у пациента аллергии на йод? Дело в том, что во время исследования в желчевыводящие протоки вводится контраст, который содержит йод. Если у пациента будет аллергия на данное вещество, его введение в организм может спровоцировать тяжелую аллергическую реакцию (вплоть до анафилактического шока, что может убить пациента ).
• Принимал ли пациент какие-либо медикаменты? Врача интересует, какие именно препараты пациент принимает постоянно (например, препараты от давления, успокоительные средства и так далее ). Дело в том, что холангиопанкреатография проводится под общим наркозом. Если пациент принимает успокоительные препараты, дозу средств для наркоза следует уменьшить.
• Не принимает ли пациент препараты, разжижающие кровь или нарушающие ее свертываемость? Если пациент регулярно принимает такие препараты (это может быть аспирин, варфарин, кардиомагнил и так далее ), перед проведением исследования следует оценить свертывающую систему крови (в частности исследовать уровень протромбина, фибриногена и уровень тромбоцитов ). Если выраженных нарушений свертывания выявлено не будет, процедуру можно проводить. Если же будут выявлены какие-либо нарушения, прием указанных препаратов следует временно прекратить (или уменьшить их дозу ), а после проведения исследования возобновить.
• Курит ли пациент?Курение может создать определенные трудности при наркозе (обезболивании ) во время процедуры.

Перед проведением холангиопанкреатографии следует:

• Не есть и не пить в течение минимум 12 часов. Во время процедуры в желудочно-кишечный тракт пациента будет вводиться аппарат для исследования. Это будет раздражать слизистую оболочку глотки, что может спровоцировать кашель или рвотные позывы. Если у пациента в желудке или в кишечнике будет еда или каловые массы, они могут попасть в глотку во время рвоты. Если при этом пациент будет находиться под действием наркоза, рвотные массы могут попасть в рвотные пути, вследствие чего пациент может умереть. Кроме того, наличие пищи или каловых масс в кишечнике затруднит обнаружение дуоденального сосочка и проведение исследования. Вот почему перед выполнением процедуры категорически запрещается есть или пить что-либо.
• Не курить в течение суток. Курение стимулирует железы бронхолегочной системы, вследствие чего в дыхательных путях образуется большее количество слизи. Во время наркоза это может спровоцировать нарушения дыхания или даже бронхоспазм (выраженное сужение бронхов, нарушающее доставку кислорода в организм ), что также может привести к смерти пациента. Вот почему за сутки перед выполнением процедуры следует отказаться от курения или хотя бы ограничить количество выкуриваемых сигарет.
• Не употреблять алкоголь. Алкоголь нарушает сознание пациента, что недопустимо во время проведения процедуры. Более того, употребление алкоголя может нарушить секрецию поджелудочной железы и желчи, чего также не следует допускать перед холангиопанкреатографией.
• Сделать очистительную клизму. Во время исследования аппаратура вводится в верхние отделы кишечника, где каловых масс обычно нет. В то же время, если у пациента имеются нарушения пищеварения или другие заболевания желудочно-кишечного тракта, накануне вечером и утром перед началом процедуры ему следует сделать клизму, чтобы очистить от каловых масс и нижние отделы кишечника. Это предотвратит развитие осложнений во время исследования (например, непроизвольную дефекацию во время наркоза ).

Виды и методики проведения холангиопанкреатографии

• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ );
• магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.

Анестезия при ЭРХПГ

• Местная анестезия. Суть ее заключается в том, что на слизистую оболочку глотки наносится специальное вещество (местный анестетик – лидокаин, новокаин ). Он распыляется в горло в виде спрея, вследствие чего в течение некоторого времени (нескольких минут или десятков минут ) вся чувствительность слизистой оболочки глотки блокируется. Это позволяет безопасно и безболезненно ввести в желудочно-кишечный тракт необходимую аппаратуру и провести исследование. Пациент при этом остается в сознании на протяжении всего исследования. Данный метод анестезии применяется при диагностической ЭРХПГ, когда длительность процедуры не превышает 10 – 20 минут. Обязательным условием является согласие пациента, так как не все больные могут перенести такую процедуру (психологически ).
• Седация. Суть метода заключается в том, что перед началом исследования в вену пациента вводятся специальные препараты, которые угнетают его сознание и память. Больной засыпает глубоким сном, после чего врачи выполняют необходимую процедуру. После пробуждения пациент не помнит ничего о проведенных манипуляциях. Такой метод может быть применен для диагностической или лечебной ЭРХПГ.
• Общий наркоз. Суть метода заключается в том, что сознание и рефлексы больного полностью угнетаются. При этом пациент теряет способность дышать самостоятельно (во время процедуры за него будет дышать специальный аппарат ). Во время проведения исследования пациент не будет ничего ощущать, а после пробуждения не вспомнит ничего о проведенной процедуре. Такое метод анестезии может использоваться при лечебной ЭРХПГ, длительность которой может превышать 60 – 90 минут.

После местной анестезии или седации пациент может отправляться домой через несколько часов после проведения процедуры. В то же время, при использовании общего наркоза больному придется остаться в стационаре под наблюдением врача в течение минимум 24 часов, так как после наркоза могут возникнуть определенные осложнения, которые нужно будет своевременно выявить и устранить.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ )

Магнитно-резонансная (МР ) холангиопанкреатография

• Отсутствие анестезии. Процедура не связана с введением в желудочно-кишечный тракт больного каких-либо инструментов, в связи с чем необходимость в анестезии, седации или наркозе исчезает. Также значительно снижается риск развития осложнений, характерных для обычной ЭРХПГ.
• Возможность визуализировать печень и поджелудочную железу. Вводимый в кровоток контраст накапливается не только в желчевыводящих путях, но и во внутрипеченочных протоках, в результате чего при проведении томографии можно получить более четкое изображение данного органа и более точно оценить его функциональное состояние.
• Короткий восстановительный период. Восстановительный период после проведения исследования значительно сокращается, в связи с чем оно может быть выполнено даже в амбулаторных условиях. После окончания процедуры пациент может отправляться домой через 30 – 60 минут, получив результаты и заключение на специальной пленке, диске или другом электронном носителе.

Противопоказания к холангиопанкреатографии

• При повышенной чувствительности к йоду. Как было сказано ранее, контраст, вводимый в желчевыводящие пути во время исследования, содержит в себе йод. Если у пациента имеется аллергия на это вещество, выполнять данную процедуру ему категорически запрещено.
• При остром панкреатите (или при обострении хронического панкреатита ). Данная патология характеризуется развитием острого патологического процесса в поджелудочной железе, что сопровождается разрушением ее ткани. Выполнение ЭРХПГ в таких условиях может спровоцировать усиленное прогрессирование патологического процесса и развитие осложнений.
• При остром холангите. Острый холангит – это воспаление стенок желчевыводящих путей. Проведение ЭРХПГ при наличии острого воспалительного процесса в желчных путях может усилить его, что приведет к более выраженному отеку тканей, нарушению оттока желчи и развитию других осложнений.
• При нарушениях свертывающей системы крови. Дело в том, что во время выполнения процедуры может быть травмирована слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта (особенно при извлечении камней из желчевыводящих путей и при папиллосфинктеротомии ). В нормальных условиях это не опасно, так как в области травмы сразу же образуется тромб, и кровотечение остановится. В то же время, если у пациента имеются нарушения свертываемости крови, даже небольшая травма слизистой оболочки может привести к обильному кровотечению. Вот почему пациентов с такими заболеваниями следует заранее подготавливать в холангиопанкреатографии.
• При декомпенсированных заболеваниях сердечно-легочной системы. Наркоз и холангиопанкреатография – это определенный стресс для организма, сопровождающийся нагрузкой на сердечно-сосудистую и легочную систему. Если у пациента имеются тяжелые заболевания данных органов (например, недавно перенесенный инфаркт, тяжелая сердечная недостаточность или дыхательная недостаточность ), выполнять процедуру ему не следует, так как при этом может обостриться имеющаяся сердечно-легочная патология, что может стать причиной развития тяжелых осложнений (повторного инфаркта, отека легких или даже смерти пациента ).
• При нарушении проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Как было сказано ранее, для проведения исследования врач должен будет ввести эндоскоп через пищевод и желудок в кишечник пациента. Если в области данных органов имеются какие-либо патологические сужения (например, врожденные аномалии развития, рубцы после перенесенных заболеваний и так далее ), эндоскоп не сможет пройти через них, вследствие чего выполнить процедуру будет невозможно.
• При остром вирусном гепатите (в активной фазе ). Суть данной патологии заключается в том, что вирусные частицы разрушают клетки печени. Во время активной фазы процессы размножения вирусов наиболее выражены. Если при этом попытаться выполнить ЭРХПГ, это может нарушить отток желчи и спровоцировать повреждение печени, тем самым, осложнив течение гепатита.

Проводить МР-холангиопанкреатографию запрещается:

• При наличии металлических деталей в теле пациента. Магнитно-резонансный томограф – это сильный электромагнит. Если в теле пациента будут какие-либо детали из металла (протезы, осколки, пирсинг и так далее ), они могут сильно разогреться, причинив больному сильнейшую боль.
• При наличии кардиостимулятора.Кардиостимулятор – это особый аппарат, который имплантируется под кожу пациента и регулирует ритм его сердечных сокращений. Работает такой приор от батареек. Если поместить кардиостимулятор в электромагнитное поле, его батарейки разрядятся, а сам он перестанет работать, вследствие чего у пациента может возникнуть аритмия (нарушение ритма сердечных сокращений ) или даже произойти остановка сердца.
• При аллергии на контрастное вещество. Хотя аллергия на гадолиний (контраст, используемый при МР-холангиопанкреатографии ) встречается значительно реже, чем аллергия на йод, аллергические реакции все-таки могут развиться во время проведения исследования. Вот почему в кабинете томографии обязательно должны быть все препараты и инструменты, необходимые для оказания срочной медицинской помощи при развитии подобных реакций.

Можно ли делать холангиопанкреатографию при беременности?

• Анестезией (наркозом ). Если при местной анестезии влияние используемых препаратов на плод незначительно, проведение седации или общего наркоза сопряжено с введением в организм женщины различных лекарственных веществ (в том числе наркотических болеутоляющих ). Данные вещества могут проникнуть в организм развивающегося плода и вызвать у него различные аномалии развития или даже спровоцировать его внутриутробную гибель.
• Введением контраста. Хотя контрастное вещество не проникает в организм плода, оно может вызвать аллергические реакции различной степени тяжести у беременной, что также может стать причиной внутриутробной гибели плода.
• Объемом лечебного вмешательства. При лечебной холангиопанкреатографии врачу может понадобиться выполнить удаление камней, папиллосфинктеротомию или другую травматичную процедуру. Это будет являться стрессовой реакцией для женского организма, что приведет к активации множества компенсаторных и восстановительных систем. В таких условиях также может нарушиться кровоснабжение плода, что станет причиной его повреждения.
• Рентгеновским облучением. Как было сказано ранее, после введения контраста в желчные протоки проводится ряд рентгеновских снимков, что дает врачу необходимую информацию. Для организма взрослого человека доза облучения при рентгеновском снимке незначительна и не наносит ему никакого вреда. В то же время, облучение развивающегося плода (особенно на ранних стадиях развития ) может стать причиной возникновения множества мутаций и тяжелых аномалий развития, часто несовместимых с жизнью.

Побочные эффекты и осложнения холангиопанкреатографии

• Кровотечением. Клинически значимое (опасное ) кровотечение может развиться при выполнении лечебной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (например, при папиллосфинктеротомии, удалении крупного камня и так далее ). Источником кровотечения при этом может быть какая-либо артерия стенки кишечника, которую врач травмирует во время процедуры. Если кровотечение выявлено сразу, врач может попытаться остановить его прямо во время процедуры (с помощью введения кровеостанавливающих средств через эндоскоп на кровоточащую поверхность слизистой оболочки ). Если остановить кровотечение не удается, может потребоваться хирургическое вмешательство (исключительно редко ). Если во время процедуры пациент потеряет слишком много крови, ему может потребоваться переливание донорской крови или плазмы. При МР-холангиопанкреатографии риск кровотечения отсутствует.

• Повреждением (прободением ) желчевыводящих путей или стенки кишечника. Целостность стенки желчевыводящих путей может быть нарушена в результате повреждения ее камнем, который врач пытается удалить. Также причиной прободения может быть неосторожная манипуляция врача во время папиллосфинктеротомии или другой процедуры. При достаточно крупном прободении желчевыводящих путей желчь начнет поступать в окружающее пространство и может начать скапливаться там, что приведет к развитию осложнений. Вот почему при прободении стенки желчных протоков может потребоваться хирургическая операция, целью которой будет восстановление целостности (ушивание ) поврежденных тканей. Прободение стенки кишечника является абсолютным показанием к операции. При МР-холангиопанкреатографии риск прободения стенки кишечника или желчных путей отсутствует.
• Аллергическими реакциями. Аллергические реакции могут возникнуть в ответ на введение контраста в организм пациента, у которого имеется повышенная чувствительность иммунной системы к данному веществу. Также у пациента может развиться аллергия на используемый местный анестетик (средство для местного обезболивания – лидокаин, новокаин ). При этом больной начнет жаловаться на резкое ухудшение состояния, головные боли и головокружения, одышку (чувство нехватки воздуха ), усиленное сердцебиение и так далее. Клинически может наблюдаться выраженное и быстрое падение артериального давления, отек слизистых оболочек и нарушение дыхания, что без экстренной помощи может привести к смерти пациента. Вот почему при выполнении холангиопанкреатографии в кабинете всегда должен быть набор инструментов и препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.
• Острым панкреатитом. Данное осложнение проявляется появлением или усилением болей в животе в течение первых суток после выполнения исследования. Болевой синдром должен сочетаться с характерными лабораторными данными (в частности с повышением концентрации фермента А-амилазы в крови, что указывает на повреждение ткани поджелудочной железы ). Согласно данным научных исследований, острый панкреатит развивается более чем у 5% пациентов, перенесших ЭРХПГ. Лечение данного осложнения проводится в условиях стационара, где пациент должен оставаться в течение минимум 2 суток с момента постановки диагноза. МР-холангиопанкреатография не повышает риск развития острого панкреатита.
• Холангитом. Данным термином обозначается воспалительное поражение желчевыводящих путей, возникающее в течение нескольких суток после выполнения ЭРХПГ. Причиной развития патологии может являться травматическое повреждение слизистой оболочки во время выполнения процедуры, а также занесение инфекции при неправильной обработке аппаратуры или несоблюдении правил антимикробной защиты.
• Инфекционными осложнениями. Инфекционные агенты могут попасть в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, поджелудочной железы или даже печени. При этом у пациента возникнут симптомы воспалительного поражения определенного органа, сопровождающиеся признаками общей интоксикации организма (повышением температуры, слабостью, головными болями и так далее ). Лечение заключается в применении антибактериальных препаратов и может проводиться амбулаторно (на дому – в легких случаях ) или в стационаре (при развитии тяжелых инфекционных осложнений ). Риск развития инфекционных осложнений при МР-холангиопанкреатографии минимален.

Где сделать холангиопанкреатографию?

В то же время, магнитно-резонансную томографию выполняют в клиниках или диагностических центрах, где имеется компьютерный томограф. Стоимость исследования может варьировать в широких пределах (от нескольких тысяч до десятков и даже сотен тысяч рублей ), что определяется целью процедуры (то есть, диагностическая или лечебная ) и объемом проделанной работы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является методом визуализации для диагностики заболеваний поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчных протоков. Ретроградная холангиопанкреатография сочетает в себе эндоскопию и рентгеновские изображения.

Цель эндоскопической холангиопанкреатографии

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется при лечении заболеваний, которые влияют на органы желудочно-кишечного тракта, в частности, поджелудочную железу, печень , желчный пузырь и желчные протоки. Поджелудочная железа представляет собой орган, который секретирует панкреатический сок в верхней части кишечника. Панкреатический сок состоит из специализированных белков, которые помогают переваривать жиры, белки и углеводы. Желчь – это вещество, которое помогает переваривать жиры; она вырабатывается печенью, секретируется через желчные протоки и скапливается в желчном пузыре. Желчь выделяется в тонкой кишке после приема пищи, содержащей жир.

Врач может рекомендовать ретроградную холангиопанкреатографию, если пациент испытывает боль в животе неизвестного происхождения, потерю веса, желтуху. Это могут быть симптомы заболевания желчных протоков. Например, камни в желчном пузыре, которые формируются в нем или желчных протоках могут застревать там, вызывая спазмы или тупую боль в верхней правой части живота, лихорадку и/или желтуху.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может применяться для диагностики ряда заболеваний поджелудочной железы, например, панкреатита , вызванного хроническим злоупотреблением алкоголем, травм, обструкции протоков поджелудочной железы (например, камней в желчном пузыре), либо других факторов. Заболевание может быть острым или хроническим. Симптомы панкреатита включают боль в животе, потерю веса, тошноту и рвоту.

Эндоскопическая холангиопанкреатография может быть использована для диагностики рака поджелудочной железы; псевдокисты поджелудочной железы; или стриктуры панкреатических протоков. Некоторые врожденные нарушения также могут быть идентифицированы с помощью ретроградной холангиопанкреатографии, например, наследственные проблемы с поджелудочной железой.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: описание

Эндоскопическая холангиопанкреатография выполняется либо с применением седативных препаратов, либо под общей анестезией . Врач после этого обрабатывает заднюю часть горла пациента местным анестетиком. Эндоскоп (тонкая, полая трубка, связанная со смотровым экраном) вставляется в рот. Трубка проходит через пищевод и желудок до двенадцатиперстной кишки (верхняя часть тонкой кишки). В этот момент через другую небольшую трубку вводится контрастное вещество. Термин «ретроградный» в названии процедуры относится к обратному направлению красителя.

Далее делается серия рентгеновских лучей. Если рентген показывает, что проблема существует, холангиопанкреатография может быть использована в качестве терапевтического средства. Специальные инструменты могут быть вставлены в эндоскоп, чтобы удалить камни в желчном пузыре, взять образцы ткани для дальнейшего изучения (например, в случае подозрении на рак), или может быть помещена специальная трубка-стент в канал, чтобы уменьшить преграду.

Ретроградная холангиопанкреатография: диагноз и подготовка

Эндоскопическая холангиопанкреатография, как правило, не выполняется, если другие менее инвазивные диагностические тесты не были использованы для определения причины симптомов у пациента. Такие тесты включают в себя: полную историю болезни и физическое обследование, анализы крови (некоторые заболевания могут быть диагностированы по ненормальным уровням компонентов крови), ультразвуковое исследование (процедура, которая использует высокочастотные звуковые волны для визуализации структур в человеческом теле), компьютерная томография (КТ) (устройство формирования изображения, которое применяет рентгеновские лучи для получения двумерных сечений на экране).

Перед проведением процедуры, пациенту предписывается воздерживаться от еды или питья в течение по крайней мере шести часов, чтобы гарантировать, что желудок и верхняя часть кишечника пусты. Врачу также должен быть предоставлен полный список всех принимаемых пациентом лекарственных средств, и альтернативных лекарств или препаратов. Пациент должен также уведомить врача, если он имеет аллергию на йод.

Эндоскопическая холангиопанкреатография: уход за выздоравливающим

Подпишитесь на наш Ютуб-канал !

После процедуры пациент остается в больнице или амбулаторном учреждении, пока действуют седативные препараты. Более длительное пребывание может быть оправдано, если пациент испытывает осложнения или были выполнены другие процедуры.

Риски ретроградной холангиопанкреатографии

Осложнения, которые были зарегистрированы при процедуре, включают панкреатит, холангит (воспаление желчных протоков), холецистит (воспаление желчного пузыря), травмы двенадцатиперстной кишки, боль, кровотечение, инфекции и образование тромбов. Факторы, которые повышают риск возникновения осложнений, включают в себя повреждения печени, нарушения свертываемости крови и некоторые другие моменты.

Нормальные результаты

После процедуры у пациента поджелудочная железа и желчные протоки должны быть свободны от камней и не проявлять стриктур, признаков инфекции или воспаления.

Заболеваемость и смертность

Общая частота осложнений, связанный с ретроградной холангиопанкреатографией составляет около 11%. Панкреатит может быть у 7% пациентов. Холангит и холецистит встречаются менее чем у 1% больных. Инфекции, травмы, образование сгустков крови происходят менее чем у 1% больных. Уровень смертности холангиопанкреатографии составляет около 0,1%.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: альтернативы

Несмотря на то, что существуют менее инвазивные методы (например, компьютерная томография и ультразвуковое исследование) для диагностики желудочно-кишечных заболеваний, эти исследования часто не достаточно точны, чтобы обеспечить диагноз определенных условий. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография является альтернативой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, первая может быть рекомендована, если нет возможности провести вторую процедуру.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография представляет собой также разновидность неинвазивного обследования желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Недостатком этой процедуры, однако, является то, что в отличие от эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, она не может быть использована для терапевтических процедур, а также получения изображений.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - один из эффективных диагностических методов. Его чувствительность - 71-93%, специфичность - 89-100%. Это говорит о его высокой точности и возможности проводить с его помощью своевременную диагностику и лечение. Может применяться для удаления желчного камня (литоэкстракции) эндоскопическим способом, стентирования любого желчного протока при его сужении или с целью проведения сфинктеротомии.

Что такое ЭРХПГ и каков принцип действия?

ЭРХПГ является комбинированным способом выявления нарушений в желчевыводящих путях и поджелудочной железы (ПЖ). Состоит из эндоскопического и контрастного рентгенологического исследования, которые проводятся последовательно и позволяют верифицировать неясный диагноз. Относится к инвазивным манипуляциям, приводящим к серьезным осложнениям.

Принцип исследования основан на введении специального контраста в протоки ПЖ и желчевыводящие пути и одновременном выполнении рентгенологических снимков. Таким образом, выявляются конкременты, кисты, и другие образования, перекрывающие протоки, их точное расположение и размеры.

В любом месте протоков, включая и большой дуоденальный сосочек ДПК, может образоваться , перекрывающий его просвет. Это приводит к тяжелым поражениям ткани ПЖ или нарушениям оттока желчи и холестазу.

Методика ЭРХПГ заключается во введении эндоскопического аппарата с боковой оптикой в просвет ДПК. Через тубус прибора протягивается катетер с имеющимся каналом для доставки контрастного вещества через устье фатерова сосочка. После поступления контраста в протоки производятся снимки рентгеновским оборудованием, после их изучения устанавливается точный диагноз.

Для диагностики изменений в протоковой системе используется холангиография - разновидность МРТ. Она характеризуется:

• неинвазивностью;
• отсутствием лучевой нагрузки на организм;
• точностью изображений всех каналов и внутреннего пространства желчного пузыря.

Специальные контрастные средства при этом исследовании не вводятся, поскольку можно ориентироваться на естественный контраст – желчь самого пациента, постоянный выход которой из фатерова сосочка виден при наблюдении.

Показания для назначения процедуры холангиопанкреатографии

Рассматриваемая диагностическая процедура является сложной технически и небезопасной, поскольку ее последствием могут стать лабораторные признаки холестаза и цитолиза гепатоцитов. В связи с этим, антеградная холангиопанкреатография (холецистохолангиография), при которой контраст вводится в непосредственно желчный проток, используется по строгим показаниям, в основном для диагностики, хотя в отдельных случаях применяется с целью лечения.

При проведении ЭРХПГ обнаруживаются:

• непроходимость вирсунгова протока ПЖ;
• изменения мелких протоков;
• камень или другие образования, нарушающие проходимость протока;

Показаниями для процедуры являются клинические проявления заболевания и результаты дополнительных обследований пациента, позволяющие заподозрить вышеперечисленную патологию.

Статистические данные свидетельствуют о следующих выявляемых нарушениях при ЭРХПГ:

• конкременты в желчных каналах (32%);
• дивертикулы фатерова сосочка (15%);
• стриктуры холедоха (10%);
• острый панкреатит;
• холецистолитиаз;
• киста ПЖ;

В связи с этим, к показаниям ЭРХПГ относятся:

1. Заболевания ПЖ - новообразования доброкачественные и злокачественные, кисты, камни, панкреатит (хроническое рецидивирующее течение с обострениями более 3 раз в год), при наличии фистул, свищей. При раке ПЖ больным из группы риска процедура назначается один раз в 2 года.
2. Патология желчевыводящиех путей - новообразования различного характера, конкременты, холангиоэктазии, стриктуры, дивертикулы, врожденные кисты.
3. Заболевания фатерова сосочка ДПК.
4. Обтурационная желтуха с целью проведения дифдиагностики, локализации и характера обтурации
5. ПХЭС (постхолецитэктомический синдром).

ЭРХПГ − достаточно информативный метод диагностики всех вышеперечисленных заболеваний. В связи с рентгеновским облучением, которому подвергается пациент, при отсутствии противопоказаний применяется МР холангиопанкреатография. В ее случае изображение получают с помощью магнитно-резонансной томографии ПЖ. В связи с высокой стоимостью, исследование используется недостаточно широко.

Методика проведения ЭРХПГ

Применение ЭРХПГ не требует введения пациента в наркоз. Перед исследованием обрабатывается горло больного специальным обезболивающим гелем или спреем с анестетиком. При введении эндоскопа по пищеводу врач находится на постоянной связи с больным и узнает о его самочувствии.

Подготовка к процедуре

Перед исследованием необходимо провести дополнительное обследование пациента с целью исключения противопоказаний или выявления тяжелой сопутствующей патологии. Используются рутинные методы:

• анализы крови и мочи (общий и );
• рентгенография органов грудной клетки;
• проба на переносимость контраста и анестетика.

При необходимости специалист объясняет в деталях суть процедуры, чтобы пациент имел представление об исследовании. Выясняется аллергологический анамнез, отменяются по возможности принимаемые лекарственные препараты.

Поскольку исследование проводится натощак, накануне разрешается легкий ужин не позднее 18 часов, перед сном рекомендуется очистительная клизма и прием успокоительного.

Утром исключается всякое питание. Это нужно, чтобы избежать заброса содержимого желудка в дыхательные пути и снижения вероятности развития рвоты у чувствительных пациентов. Не рекомендуется даже пить воду в день исследования.

За 20-30 минут до начала проведения манипуляции проводится премедикация. Обычно вводится Атропин (с целью уменьшения слюноотделения), Но-Шпа (как спазмолитик для расслабления гладких мышц кишечника), Димедрол или другой антигистамин. Нередко для уменьшения болезненной перистальтики кишечника используются Бензогексоний или Бускопан.

Применяются местные анестезирующие препараты (Лидокаин) в аэрозольном виде для обезболивания и снижения рвотного рефлекса. Допустим их прием внутрь в виде раствора для питья.

Применяется также медикаментозный сон - достигается внутривенным введением анестетиков. По структуре он напоминает физиологический. В таком состоянии пациент не чувствует дискомфорта и боли во время проведения процедуры, стенка кишечника максимально расслаблена, эндоскоп свободно достигает цели.

Техника проведения ЭРХПГ

При проведении манипуляции пациент занимает положение, лежа на левом боку. Челюсти фиксируются специальным кольцом - через него вводят трансдуоденальный эндоскоп. Тубус эндоскопа через рот, пищевод и желудок проникает в залуковичное пространство. На этом этапе процедура ничем не отличается от проведения ЭФГДС (эзофагофиброгастродуоденоскопии - манипуляции, которая проводится ежедневно в любой поликлинике для исследования желудка и ДПК). Через специальный тефлоновый катетер через фатеров сосочек (БДС) в общий ход холедоха и протока ПЖ предварительно вливается антисептик в растворе новокаина для анестезии. Это необходимо, чтобы провести канюлизацию на глубину примерно 1,5 см. Через установленную канюлю вводится 30 мл контраста. Весь процесс контролируется изображением на экране: одновременно делаются рентгеновские снимки протоковой системы, а также оценивается ее состояние и проходимость. После завершения манипуляции в каналы заливают растворы антисептиков и ингибиторов протеаз.

Надо ли ложиться в больницу для проведения процедуры?

В связи с тем, что исследование является инвазивным, может осложниться тяжелой патологией ПЖ и желчевыводящих путей, процедура проведения ЭРХПГ проводится в стационарных условиях. Пациент госпитализируется за 2-3 дня до проведения исследования. Это необходимо:

• для обследования с целью исключения противопоказаний к проведению РХПГ;
• для проведения аллерготестов на переносимость анестетиков и других лекарственных препаратов, которые планируется использовать при проведении рентген исследования.

Если все необходимые подготовительные обследования пациент проходит самостоятельно в другой больнице, рекомендуется не отказываться от предварительной госпитализации.

Может возникнуть необходимость в специальной лекарственной коррекции за несколько дней до назначенной процедуры. Особенно это относится к пациентам с высокой тревожностью и лабильной психикой – за 3-4 дня до исследования им назначаются транквилизаторы, проводятся беседы и разъяснения по поводу предстоящей процедуры.

Виды контраста

При проведении панкреатохолангиографии применяются йодсодержащие контрастные вещества: Холевид, Йопагност, Телепак, Билимин. Их введение в главный проток ПЖ может вызвать аллергическую реакцию разной степени тяжести, а также спровоцировать развитие панкреатита (подобные осложнения фиксируются у 1-5% пациентов).

Помимо ЭРХПГ, используется еще один метод, получивший положительный отзыв многих специалистов, который является альтернативой ЭРХПГ. Это проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Он представляет собой особый вид МРТ, благодаря которой получают четкое и подробное изображение панкреатической и гепатобилиарной системы, имеет ряд преимуществ и перед компьютерной томографией по качеству и безопасности обследования. Методика разработана на основе использования магнитного поля, полностью исключен контакт с вредным рентгеновским излучением. Отличается и используемым контрастом: при томографии используется гадолиний, не содержащий йода. Такой контраст не вызывает аллергических реакций.

Недостатком является невозможность выявления кальцинатов (скоплений кальция).

Осложнения после процедуры

При проведении ЭРПХГ из-за ретроградного способа введения контраста, который поступает под давлением, возможно развитие осложнений. Их частота составляет 0,8-36%, летальность после проведенной манипуляции - 0,15-1% случаев.

Более чем у половины больных после ЭРПХГ возникают следующие жалобы:

• и урчание;
• чувство распирания;
• тяжесть в подреберьях,
• боль.

Если такое состояние сопровождается , рвотой, не приносящей облегчения, поносом, причиной может быть развитие . Его частота после ЭРХПГ составляет около 7,1%.

Тяжелые осложнения в виде кровотечений разной степени тяжести и перфорации ДПК - редкость при проведении диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.

По статистике мультицентровых исследований, самые частые осложнения после ЭРПХГ:

• острый панкреатит;
• воспаление желчевыводящих протоков;
• сепсис;
• аллергия на йод, который входит в состав применяемого контраста;
• перфорация ДПК и холедоха;
• различной степени тяжести кровотечения;
• передозировка успокоительных препаратов;
• аспирация содержимого желудка.

Частота осложнений значительно возрастает после проведения лечебной ЭРХПГ, в сравнении с диагностической процедурой. Чаще всего возникает острый панкреатит и кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

Внутреннее кровотечение

Поскольку пациент покидает клинику после проведения исследования через несколько часов, то уже дома может появиться черный кашицеобразный стул. Это опасный признак даже при отсутствии боли в животе. Так может проявляться внутреннее кровотечение. В таком случае необходимо вызвать скорую помощь и принять горизонтальное положение до приезда врача, исключив всякое физическое напряжение.

Перфорация ДПК происходит в процессе проведения папиллотомии у 1% больных. В этих случаях не всегда проводится срочное хирургическое вмешательство - лечебная тактика индивидуальна. По наблюдениям специалистов, перфорация происходит при выполнении лечебной папиллотомии, которая делается для коррекции врожденных аномалий строения.

После выявления перфорации извлечение конкремента или дальнейшее проведение процедуры стентирования часто прекращают. Если своевременно проведен адекватный дренаж желчных протоков, дальнейшее распространение инфекции в область забрюшинного пространства ограничивается. С этой целью проводят назобилиарное дренирование (устанавливаются дренажи небольшого диаметра - 6-8 мм) и курс антибактериальной терапии. Пациента в срочном порядке готовят к операции по восстановлению проходимости билиарных протоков.

Плохое самочувствие на следующий день после процедуры

Во время процедуры появляется дискомфорт в горле. После процедуры горло будет болеть в течение нескольких дней. Поэтому в течение определенного времени необходимо будет соблюдать диету - по Певзнеру. Он ограничивает питание: исключается острое, жирное, жареное, копченое, категорически противопоказан . Помимо этого, пища должна быть щадящей: кашицеобразной консистенции и комфортной температуры для максимального щажения слизистых ротовой полости и пищевода. Длительность диетического питания определит врач.

Противопоказания для проведения ЭРХПГ

Проведение ЭРХПГ противопоказано при следующих заболеваниях:

• аллергия на используемый контраст или его непереносимость;
• имеющиеся заболевания ПЖ, желчевыводящих путей или гепатит в активной (острой) фазе на момент планируемого обследования;
• стриктура пищевода;
• деформация луковицы ДПК;
• дивертикул или стеноз большого сосочка ДПК;
• кисты ПЖ.

Помимо этого, процедура запрещена:

• при беременности на любом сроке;
• при бронхиальной астме и другой тяжелой патологии органов дыхания;
• при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (пороки, декомпенсированная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе).

Где можно сделать холангиопанкреатографию?

Обследование можно пройти в любом крупном областном центре России и любой страны СНГ. Практически в каждой крупной клинической больнице есть специалисты высокой квалификации, в совершенстве владеющие методикой РХПГ.

В России

Процедура проводится практически во всех крупных городах России. Санкт-Петербург предоставляет услуги по проведению холангиопанкреатографии в 22 лечебных учреждениях, в Москве - по 55 адресам.

В странах СНГ

В Киеве процедуру ЭРХПГ успешно проводят в нескольких лечебных учреждениях, среди них: Главный военно-медицинский клинический ордена Красной звезды центр «Главный военный клинический госпиталь» (стоимость исследования - 730 гривен), Добробут «Лечебно-диагностический центр для детей и взрослых», областная клиническая больница, где этим исследованием занимаются на протяжении многих лет. Средняя цена в столице Украины составляет 1 500 гривен за услугу.

В Казахстане медицинские центры, оснащенные современной техникой, находятся в Алма-Ате, среди них - Медицинский центр «Private Clinic Almaty (Приват Клиника Алматы)».

Сколько стоит процедура?

Цена во многом зависит от клиники и города, квалификации специалистов, имеющегося медицинского оборудования и объема проведенных манипуляций. Самая низкая - 2 900 рублей, при проведении параллельно исследованию лечебных мероприятий ее стоимость может вырасти до 80 000 рублей и выше.

ЭРХПГ - одна из перспективных методик, благодаря которой за одну процедуру можно диагностировать патологию и провести лечебные мероприятия для ее устранения. Является альтернативой многим хирургическим вмешательствам.

Список литературы

1. Адамонис Кастутис. Неудачи, ошибки и осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Автореферат диссертации 1992 г.
2. Васильев Ю.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999 г. №3 стр. 18–23.
3. Бурова В.А. Эндоскопическое дренирование Вирсунгова протока при остром панкреатите. М.: 1989 г.
4. Васильев Ю.В., Зеленикин С.А, Ставинский A.A. Диагностическая эндоскопия у больных с холедоходуоденальным анастомозом. Клин, хирургия 1984 г. №10 стр.80–82
5. Галлингер Ю.И., Крендаль А.П., Завенян З.С. и др. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография и папиллосфинктеротомия при дивертикулах области большого дуоденального сосочка. Хирургия 1988 г. №6 стр. 121–125.