Главная Медицинская консультация Кларитромицин и азитромицин — в чем разница и что лучше выбрать. Что лучше: кларитромицин или азитромицин? Азитромицин или кларитромицин что лучше

Кларитромицин и азитромицин — в чем разница и что лучше выбрать. Что лучше: кларитромицин или азитромицин? Азитромицин или кларитромицин что лучше

Имеет широкий спектр действия, включающий как грамположительные (стафилококки, продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу; стрептококки, пневмококки, клостридии, Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae), так и грамотрицательные микроорганизмы (гонококки, гемофильная и коклюшная палочки, бруцеллы, легионеллы), микоплазмы, хламидии, спирохеты, риккетсии.

Устойчивы к эритромицину грамотрицательные палочки: кишечная, синегнойная, а также шигеллы, сальмонеллы и др.

Rp.:Erythromycini 0,25

D.t.d. N.20 in tab.

S.По 2 таблетки 4 раза в сутки.

В течение 14 дней

При легионеллёзе.

Азитромицин (сумамед)

В больших концентрациях оказывает бактерицидное действие в отношение грамположитель.
oniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi. Не активен в отношении грамположительных бактерий, устойчивых к эритромицину.

Показания:

Инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов, вызванные чувствительной микрофлорой: ангина, синусит, тонзиллит, средний отит; скарлатина; инфекции нижних отделов дыхательных путей: бактериальные и атипичные пневмонии, бронхит; инфекции кожи и мягких тканей: рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы; инфекции урогенитального тракта: гонорейный и негонорейный уретрит и/или цервицит; болезнь Лайма (боррелиоз).

Rp.:Azithromycini 0,25

D.t.d. N.10 in caps.

S.В первый день по 1 капсуле

утром и вечером, со 2-ого по

5-ый день по 1 капсуле 1 раз

в день. При инфекциях

верхних и нижних отделов

дыхательных путей.

Рокситромицин (рулид)

К препарату чувствительны: Streptococcii группы А и В, в т.ч. Str. pyogenes, Str. agalactiae, Str. mitis, saunguis, viridans, Streptococcus pneumoniae; Neisseria meningitidis; Branhamellacatarrhalis; Воrdetella pertussis; Listeria monocytogenes; Corynebacterium diphtheriae; Clostridium; Mycoplasma pneumoniae; Pasteurella multocida; Ureaplasma urealyticum; Clamydia trachomatis, pneumoniae и psittaci; Legionella pneumophila; Campylobacter; Gardnerella vaginalis. Непостоянно чувствительны: Наеmophilus influenzae; Bacteroides fragilis и Vibrio cholerae. Устойчивы: Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter.

Показания:

Лечение чувствительных к препарату инфекций верхних и нижних дыхательных путей, кожи и мягких тканей, мочеполового тракта (включая инфекции, передающиеся половым путем, кроме гонореи), инфекции в одонтологии (бронхит, пневмония, ангина, скарлатина, отит, синусит, дифтерия, коклюш, трахома, бруцеллез, болезнь легионеров и др.). Профилактика менингококкового менингита у лиц, находившихся в контакте с заболевшим.

Rp.:Tab. Roxithromycini 0,15 N.20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в

сутки, уторм и вечером до

еды.

alexmed.info

В настоящее время наблюдается возросший интерес к применению макролидов в клинической и амбулаторной практике при терапии инфекций в пульмонологической и оториноларингологической практике. Макролиды входят в отечественные рекомендации по ведению пациентов с широко распространенными внебольничными инфекциями, в частности, с синуситом, отитом, внебольничной пневмонией; при этом они не только формально являются средствами эмпирической терапии этих заболеваний, но и фактически занимают ведущее место как в предпочтениях врачей, так и в реальных повседневных назначениях.

ОБЩИЕ СВОЙСТВА МАКРОЛИДОВ

На состоявшемся в июне 2006 г. в Лиссабоне XII Международном конгрессе по инфекционным заболеваниям и антимикробной химиотерапии на обсуждение была выдвинута привлекательная своей практической направленностью клинико-фармакологическая классификация макролидов. Предлагается разделить антибиотики этого класса на 2 группы согласно их внутриклеточной фармакодинамике. Препараты первой группы проникают внутрь лейкоцитов быстрее, медленнее высвобождаются в очаге инфекции, но что принципиально важно - они задействуют только фагоцитирующие клетки, в отличие от антибиотиков второй группы. Макролидные антибиотики в высоких концентрациях накапливаются в воспаленных клетках, включая фагоциты, которые, как известно, быстро доставляют эти антибиотики в очаг инфекции. В частности, азитромицин обнаруживается в воспаленных тканях уже через несколько часов после приема и сохраняется в высоких эрадикационных концентрациях в течение нескольких дней. Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо; в зависимости от числа содержащихся в нем атомов углерода различают 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (спирамицин, джозамицин, мидекамицин) макролиды.

К общим свойствам макролидов относятся: преимущественно бактериостатическое действие; активность против грам(+) кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы); низкая активность против H. influenzae; высокие концентрации внутри клеток; низкая токсичность; отсутствие перекрестной аллергии с бетта-лактамами.

Спектр антимикробной активности макролидов охватывает практически все респираторные бактериальные патогены, включая атипичные микроорганизмы, природно-устойчивые к бета-лактамным антибиотикам. Для всех макролидов характерно преимущественно бактериостатическое действие, активность против грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы), высокие концентрации в тканях, низкая токсичность, отсутствие перекрестной аллергии с бетта-лактамами. Макролиды в субингибирующих концентрациях способны снижать продукцию альгината (он обеспечивает адгезию бактерий на биологических поверхностях) и подвижность P. aeruginosa и Proteus mirabilis, тем самым уменьшая степень колонизации и формирования биопленок. Макролиды относятся к «тканевым» антибиотикам и наиболее интенсивно накапливаются в миндалинах, лимфатических узлах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, легких, бронхиальном секрете, плевральной жидкости, органах малого таза. Препараты группы макролидов проникают в гранулоциты, моноциты, альвеолярные макрофаги, фибробласты и доставляются ими к очагу инфекции, где создают концентрации, во много раз превышающие минимально подавляющие концентрации для чувствительных микроорганизмов.

Современные макролиды, в отличие от других антимикробных препаратов, обладают противовоспалительными, иммуномодулирующими и мукорегулирующими свойствами. Они благотворно влияют на фагоцитоз, хемотаксис, киллинг и апоптоз нейтрофилов, ингибируют окислительный «взрыв» - образование высокоактивных окисляющих соединений, в первую очередь NO, способных повреждать собственные ткани. Взаимодействуя с полиморфноядерными нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, макролиды подавляют синтез и секрецию провоспалительных цитокинов - интерлейкинов (ИЛ) - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли и усиливают секрецию противовоспалительных цитокинов - ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10. Они снижают вязкость и эластичность бронхиального и назального секрета и способны уменьшать продукцию мокроты у пациентов с избыточной ее секрецией. Азитромицин имеет наибольшую степень проникновения в полиморфноядерные нейтрофилы и значительно дольше задерживается в них в сравнении с кларитромицином и эритромицином, что в большей степени повышает способность к фагоцитозу и антиинфекционной защите. Азитромицин вызывает дегрануляцию нейтрофилов и стимулирует оксидативный взрыв (потребление кислорода, необходимое для осуществления функций макрофагов). Доказательствами дегрануляции нейтрофилов является повышение уровня лизосомальных ферментов в плазме крови и снижение - в макрофагах после приема первой дозы азитромицина.

ЭРИТРОМИЦИН И КЛАРИТРОМИЦИН

Познакомимся теперь подробнее с представителями этого класса препаратов.

До сих пор широко применяется эритромицин - первый природный макролид, действует на гeмолитические стрептококки группы А, пневмококки, стафилококки, внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, легионеллы, кампилобактеры), возбудители коклюша, дифтерии. При приеме внутрь препарат частично инактивируется в кислой среде желудка, поэтому биодоступность может варьировать от 30 до 60% и значительно снижается в присутствии пищи. Плохо проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени, выводится преимущественно через ЖКТ. Применяется при стрептококковых инфекциях у пациентов с аллергией на пенициллины (тонзиллофарингит, скарлатина, профилактика ревматической лихорадки).

Эритромицин можно применять для плановой «стерилизации» кишечника перед оперативными вмешательствами, при кампилобактериозе, внебольничной пневмонии, дифтерии, коклюше, периодонтите, инфекциях кожи и мягких тканей, хламидийной инфекции, микоплазменной инфекции, легионеллезе. Эритромицин применяется внутрь - по 0,25-0,5 г каждые 6 ч за 1 ч до приема пищи; при стрептококковом тонзиллофарингите по 0,25 г каждые 8-12 ч в течение 10 дней; для профилактики ревматической лихорадки по 0,25 г каждые 12 ч. Внутривенно капельно по 0,5-1,0 г каждые 6 ч. Антимикробная активность олеандомицина меньше, чем эритромицина, к тому же он хуже переносится больными, поэтому препарат назначают очень редко.

Кларитромицин - полусинтетический 14-членный макролид. По спектру активности близок к эритромицину. В отличие от эритромицина кларитромицин имеет активный метаболит - 14-гидрокси-кларитромицин, за счет которого повышена активность против Н. influenzae; наиболее активный макролид против H. Pylori; действует на атипичные микобактерии; лучше переносится; не назначается детям до 6 мес., беременным и кормящим грудью.

Также современным препаратом группы макролидов является азитромицин. В отличие от эритромицина азитромицин активен в отношении H. influenzae (включая продуцирующие бета-лактамазы).

ВЫГОДНОЕ ОТЛИЧИЕ АЗИТРОМИЦИНА

Азитромицин активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae и мн. др.; анаэробных бактерий: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.; внутриклеточных микроорганизмов: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Borrelia burgdorferi, а также в отношении Treponema pallidum.

Основные места создания высоких и стабильных концентраций азитромицина - это ткань легкого, бронхиальный секрет, пазухи носа, миндалины, среднее ухо, простата, почки и моча. При приеме той же дозы в слизистой бронхов концентрация азитромицина в 200 раз, а в бронхоальвеолярном секрете в 80 раз превышает сывороточную. Таким образом, азитромицин выгодно отличается от других макролидов по созданию высоких концентраций в очагах инфекций - в 30-50, а по некоторым данным, в 100 раз больше, чем в сыворотке. У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью и у пожилых фармакокинетика значительно не меняется, что позволяет его использовать без видимых опасений.

По способности проникать через гистогематические барьеры азитромицин превосходит бета-лактамы и аминогликозиды. Строение молекулы антибиотика обеспечивает прочную связь с кислыми органеллами клетки и наибольший период полувыведения препарата (48-60 часов в зависимости от дозы азитромицина), что позволяет принимать его один раз в сутки. При этом постантибиотический эффект сохраняется в течение 7-10 и более суток после завершения 3-5-дневных курсов приема внутрь в стандартной дозе. Несомненным преимуществом азитромицина по сравнению с другими макролидами является существенно большая устойчивость к действию соляной кислоты желудочного сока, а отсутствие ингибирующего влияния на микросомальную систему цитохрома Р450 обеспечивает низкую вероятность лекарственных взаимодействий.

НАКАПЛИВАЕТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ЛИЗОСОМАХ

Азитромицин хорошо проникает в дыхательные пути, органы и ткани урогенитального тракта, в предстательную железу, в кожу и мягкие ткани. Высокая концентрация в тканях (в 10-50 раз выше, чем в плазме крови) и длительный T1/2 обусловлены низким связыванием азитромицина с белками плазмы крови, а также его способностью проникать в эукариотические клетки и концентрироваться в среде, окружающей лизосомы, которая имеет значение рН ниже 7 единиц.

Способность азитромицина накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Доказано, что фагоциты доставляют азитромицин в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях, и коррелирует со степенью воспалительного отека. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, азитромицин не оказывает существенного влияния на их функцию. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5-7 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие (3-дневные и 5-дневные) курсы лечения.

Показаниями к применению азитромицина являются инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит), инфекции нижних дыхательных путей (НДП) (обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония), ородентальные инфекции, инфекции кожи и мягких тканей, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, профилактика атипичных микобактериозов при СПИДе, скарлатина. Взрослым при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей азитромицин назначают по 500 мг (2 капс.) в сут в течение 3 дней; курсовая доза - 1,5 г. При инфекциях кожи и мягких тканей назначают 1 г (4 капс.) в 1-й день, далее - по 500 мг (2 капс.) ежедневно со 2 по 5-й день; курсовая доза - 3 г. При остром неосложненном уретрите или цервиците назначают однократно 1 г (4 капс.).

При болезни Лайма (боррелиозе) для лечения начальной стадии (erythema migrans) назначают по 1 г (4 капс.) в 1-й день и по 500 мг (2 капс.) ежедневно со 2-го по 5-й день (курсовая доза - 3 г). При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter Pylori, назначают по 1 г (4 капс.) в сут в течение 3 дней в составе комбинированной антихеликобактерной терапии. Детям старше 12 лет при инфекциях ВДП и НДП, кожи и мягких тканей препарат назначают из расчета 10 мг/кг 1 раз/сут в течение 3 дней (курсовая доза - 30 мг/кг) или в первый день - 10 мг/кг, затем 4 дня - по 5-10 мг/кг/сут. Детям при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, инфекциях кожи и мягких тканей азитромицин в форме суспензии назначают из расчета 10 мг/кг массы тела в течение 3 дней.

16-ЧЛЕННЫЕ МАКРОЛИДЫ

Спирамицин - один из первых природных 16-членных макролидов. Особенности: активен против некоторых пневмококков и Streptococcus pyogenes, устойчивых к 14- и 15-членным макролидам, действует на токсоплазмы и криптоспоридии, биодоступность (30-40%) не зависит от приема пищи, создает более высокие и стабильные тканевые концентрации, чем эритромицин, Т равен 8-14 ч. Препарат не влияет на активность изоферментов цитохрома Р450, поэтому не изменяет метаболизма других ЛС. Показания к применению: инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит), инфекции НДП (обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония), ородентальные инфекции, инфекции кожи и мягких тканей, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, токсоплазмоз, криптоспоридиоз.

Мидекамицин - природный 16-членный макролид. По спектру активности и другим свойствам сходен со спирамицином (но не действует на простейшие). Показаниями к его применению являются инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит), инфекции НДП (обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония), инфекции кожи и мягких тканей, урогенитальные инфекции, микоплазменная инфекция.

Джозамицин по основным характеристикам близок к другим 16-членным макролидам, незначительно ингибирует цитохром Р450. Клинически значимые взаимодействия зарегистрированы лишь при сочетании с карбамазепином и циклоспорином. Показаниями к его применению являются инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит), инфекции НДП, кожи и мягких тканей, урогенитальные инфекции.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МАКРОЛИДОВ

14-членные макролиды снижают активность изофермента цитохрома Р450 ЗА4, поэтому замедляют печеночный метаболизм многих ЛС (табл. 26-11). 15- и 16-членные макролиды слабо или практически не влияют на активность микросомальных ферментов. При одновременном применении азитромицина и антацидов (алюминий- и магнийсодержащих) замедляется всасывание азитромицина. Этанол и пища замедляют и снижают абсорбцию азитромицина. При совместном назначении варфарина и азитромицина (в обычных дозах) изменения протромбинового времени не выявлено, однако, учитывая, что при взаимодействии макролидов и варфарина возможно усиление антикоагулянтного эффекта, пациентам необходим тщательный контроль протромбинового времени. Сочетанное применение азитромицина и дигоксина повышает концентрацию последнего. При одновременном назначении с теофиллином, карбамазепином, циклоспорином, бромкриптином, дизопирамидом эритромицин повышает их концентрацию в крови за счет торможения метаболизма в печени. При сочетании эритромицина с ловастатином возможно развитие тяжелой миопатии и рабдомиолиза. Биодоступность дигоксина на фоне приема эритромицина может возрастать в связи с уменьшением инактивации дигоксина кишечной микрофлорой.

Среди нежелательных реакций на эритромицин можно выделить диспептические и диспепсические явления (у 20-30% пациентов) - обусловлены стимуляцией моторики ЖКТ (прокинетическое, мотилиноподобное действие), пилоростеноз у новорожденных детей (поэтому им предпочтительнее назначать 16-членные макролиды - спирамицин, мидекамицин). Аллергические реакции при применении макролидов развиваются очень редко. При внутривенном введении препаратов возможно развитие тромбофлебитов (поэтому следует вводить в максимально возможных разведениях и в виде медленной инфузии).

При одновременном применении азитромицина с эрготамином и дигидроэрготамином отмечается усиление токсического действия последних (вазоспазм, дизестезия). Совместное назначение триазолама и азитромицина снижает клиренс и усиливает фармакологическое действие триазолама. Азитромицин замедляет выведение и повышает концентрацию в плазме и токсичность циклосерина, непрямых антикоагулянтов, метилпреднизолона, фелодипина, а также лекарственных средств, подвергающихся микросомальному окислению (карбамазепин, терфенадин, циклоспорин, гексобарбитал, алкалоиды спорыньи, вальпроевая кислота, дизопирамид, бромокриптин, фенитоин, пероральные гипогликемические средства, теофиллин и другие ксантиновые производные) - за счет ингибирования азитромицином микросомального окисления в гепатоцитах. Линкозамины ослабляют эффективность азитромицина, а тетрациклин и хлорамфеникол - усиливают. Фармацевтически азитромицин несовместим с гепарином.

НА ПЕРВОМ ПЛАНЕ В ЛЕЧЕНИИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Макролиды сохраняют активность в отношении практически всех возбудителей респираторных инфекций, что выдвинуло их на первый план при лечении инфекций ВДП и НДП. Препараты макролидов широко применяются при лечении внебольничной пневмонии, инфекционно-зависимых обострений хронической обструктивной болезни легких, инфекциях в оториноларингологической практике (антибактериальной терапии острого и хронического тонзиллита, острого бактериального синусита, отита, фронтита). Многие авторы отмечают предпочтительное использование азитромицина в терапии данной патологии.

У госпитализированных больных рекомендовано проводить комбинированную антибактериальную терапию, особенно при тяжелом течении, что подтверждено многими клиническими наблюдениями. Так, когортное исследование на 1391 пациенте с внебольничной пневмонией различной этиологии показало, что смертность при лечении комбинацией цефалоспорина III поколения с макролидом в 2 раза ниже, чем при монотерапии бета-лактамом (ОР 2; 95% ДИ 1,24-3,23). В другом исследовании установлено, что комбинация бета-лактам + макролид эффективнее, чем бета-лактам + хинолон (смертность 4,9% и 15,0% соответственно) .

Многоцентровое рандомизированное исследование лечения внебольничной пневмонии показало одинаковую клиническую эффективность ступенчатой монотерапии азитромицином (внутривенные инфузии антибиотика с переходом на прием внутрь; n=202) и ступенчатой монотерапии цефуроксимом (n=105) и в комбинации с эритромицином (n=96). Выздоровление и улучшение состояния пациентов в первой группе составило 77%, во второй группе - 74%. Преимущества азитромицина заключались в сокращении средней продолжительности лечения (8,6 и 10,3 дня соответственно), и меньше отмечалось побочных эффектов.

Поскольку азитромицин обладает клинически значимой активностью против H. influenzae, он имеет приоритет при лечении острого бронхита, обострения хронической обструктивной болезни легких у пациентов молодого возраста без серьезных сопутствующих заболеваний и выраженного нарушения бронхиальной проходимости . Но у пациентов старше 60 лет и/или страдающих сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов, поэтому требуется комбинированная терапия, вариантом которой является сочетание современных макролидов (например азитромицина) с цефалоспоринами III поколения или ингибиторозащищенными пенициллинами.

У пациентов моложе 60 лет без сопутствующей патологии при монотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии таблетированным азитромицином сроки лечения могут быть сокращены до трех дней, если ежесуточная доза составляет 500 мг. При остром среднем отите общепринятая продолжительность антибактериальной терапии, которая показана при отсутствии положительной динамики в течение 24-72 ч наблюдения, составляет 10 дней. При остром стрептококковом тонзиллите, отите 5-дневный курс азитромицина обеспечивает эрадикацию S. pyogenes и H. influenzae при сокращении стандартных сроков лечения в 2 раза.

Применение азитромицина при остром бактериальном синусите и терапии острого трахеобронхита и инфекционно-зависимом обострении хронической обструктивной болезни легких в течение 3 дней (по 500 мг в сутки) позволяет достичь такой же клинической эффективности, как при лечении амоксициллином/клавуланатом в течение 10 и 5-10 дней (по 650 мг 3 раза в сутки); при этом сокращается число побочных эффектов.

Итак, современные макролиды, в первую очередь азитромицин, занимают ведущие позиции в лечении респираторных бактериальных инфекций благодаря уникальным фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам, адекватному антимикробному спектру, наличию иммуномодулирующей и противовоспалительной активности, безопасности и экономической выгоде при применении. Отличительной особенностью азитромицина является пролонгированная фармакокинетика (Т1/2 в зависимости от дозы составляет 48-60 часов) и способность накапливаться и длительно задерживаться в иммунокомпетентных клетках в течение 8-12 суток после завершения 3-5-дневных курсов приема внутрь в стандартной дозе, что согласуется с общей тенденцией сокращения сроков антимикробной терапии не в ущерб качеству лечения. Препараты этой группы имеют небольшое количество нежелательных реакций в сравнении со многими другими антибиотиками, а также позитивными неантибиотическими эффектами, что важно при использовании их в пульмонологической, оториноларингологической, геронтологической практике. Некоторые макролиды (эритромицин, азитромицин и др.) могут быть использованы для лечения различных инфекций в период беременности и лактации. Кроме того, антибиотики этой группы демонстрируют хорошие клинико-экономические результаты при наиболее распространенных инфекциях.

Источник: www.medvestnik.ru

pharmacology.by

Макролиды (эритромицин, кларитромицин и азитромицин)[править]

Историческая справка[править]

Эритромицин был обнаружен в 1952 г. Мак-Гиром и его сотрудниками в продуктах метаболизма Streptomyces erythreus. Этот микроорганизм был выделен из пробы почвы, взятой на Филиппинах. Кларитромицин и азитромицин - полусинтетические производные эритромицина (Alvarez- Elcoro and Enzler, 1999).

Химические свойства[править]

Макролиды получили свое название благодаря макроциклическому лактонному кольцу (14-членному у эритромицина и кларитромицина и 15-членному у азитромицина), с которым соединен по крайней мере один остаток дезоксисахара. Кларитромицин отличается от эритромицина метальной группой, замещающей водород гидроксильной группы в положении 6, а у азитромицина в состав лактонного кольца входит дополнительный атом азота с присоединенной к нему метильной группой. Благодаря этим структурным отличиям азитромицин и кларитромицин более стабильны в кислой среде, лучше проникают в ткани и обладают более широким спектром действия. Химические формулы макролидов следующие:

Антимикробная активность[править]

Эритромицин обычно оказывает бактериостатический эффект, но в высоких концентрациях на высокочувствительные микроорганизмы может действовать бактерицидно. In vitro эритромицин наиболее активен в отношении аэробных грамположительных кокков и палочек (Steigbigel, 2000). МПК для чувствительных штаммов Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae колеблется от 0,015 до 1 мкг/мл. Однако число устойчивых к эритромицину штаммов стрептококков растет. Механизм устойчивости одинаков для всех макролидов, поэтому такие штаммы перекрестно устойчивы и к другим препаратам этой группы. Вследствие широкого применения макролидов доля устойчивых к ним штаммов Streptococcus pyogenes может достигать 40% (Seppala et al., 1997; Esposito et al., 1998). У Streptococcus pneumoniae распространенность устойчивости к макролидам особенно велика среди пенициллиноустойчивых штаммов и составляет 60% по сравнению с 5% среди пенициллиночувствительных штаммов (Thomsberry et al., 1997; Thomsberry et al., 1999). МПК эритромицина для зеленящих стрептококков составляет 0,06-3,1 мкг/мл.

К эритромицину чувствительны некоторые стафилококки, но МПК для них колеблется в широких пределах (для Staphylococcus epidermidis - от 8 до более чем 32 мкг/мл, для Staphylococcus aureus - от 0,12 до более чем 128 мкг/мл). Больничные штаммы Staphylococcus aureus часто устойчивы к макролидам; кроме того, Staphylococcus aureus может приобрести устойчивость в ходе лечения. Устойчивые к макролидам штаммы Staphylococcus aureus проявляют перекрестную устойчивость к клиндамицину (Fass, 1993). К эритромицину чувствительны многие грамположительные палочки: МПК для Clostridium perfringens составляет 1 мкг/мл, для Corynebacterium diphtheriae - 0,2-3 мкг/мл, для Listeria monocytogenes - 0,25-4 мкг/мл.

На большинство энтеробактерий эритромицин не действует, но проявляет активность в отношении других грамотрицательных микроорганизмов. In vitro он умеренно активен в отношении Haemophilus influenzae (МПК 1-32 мкг/мл) и Neisseria meningitidis (МПК 0,4-1,6 мкг/мл), высокоактивен в отношении большинства штаммов Neisseria gonorrhoeae (МПК0,12-2 мкг/мл; Ste-igbigel, 2000). Кроме того, он действует на Pasteurella mul-tocida, Borrelia spp. и Bordetella pertussis. Штаммы Bacteroides fragilis часто устойчивы к эритромицину (МПК 2-32 мкг/мл), a Campylobacter jejuni - чувствительны (МПК 0,5-4 мкг/мл). Эритромицин эффективен при инфекциях, вызванных Mycoplasma pneumoniae (МПК 0,004-0,02 мкг/мл) и Legionella pneumophila (МПК 0,01-2 мкг/мл). Для большинства штаммов Chlamydia trachomatis МПК составляет 0,06-2 мкг/мл. In vitro к эритромицину чувствительны и некоторые атипичные микобактерии, включая Mycobacterium scrofulaceum. Чувствительность Mycobacterium kansasii и Mycobacterium avium-intracellulare колеблется (Molavi and Weinstein, 1971). Mycobacterium fortuitum устойчива к эритромицину.

Кларитромицин немного активнее эритромицина в отношении чувствительных к последнему штаммов стрептококков и стафилококков, умеренно активен в отношении Haemophilus influenzae и Neisseria gonorrhoeae. Кроме того, кларитромицин хорошо действует на Moraxella catarrhalis, Chlamydia spp., Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium leprae (Chan et al., 1994).

Азитромицин в целом менее активен, чем эритромицин, в отношении грамположительных бактерий (стрептококки, энтерококки), но немного сильнее, чем эритромицин и кларитромицин, действует на Haemophilus influenzae и Campylobacter spp. (Peters et al., 1992). Азитромицин высокоактивен в отношении Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida. Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae. Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi, Fuso-bacterium spp. и Neisseria gonorrhoeae.

Микроорганизм считается чувствительным к новым макролидам (кларитромицину и азитромицину), если МПК для него не превышает 2 мкг/мл. Исключение составляет Haemophilus influenzae: МПК для чувствительных к кларитромицину штаммов не превышает 8 мкг/мл, а МПК для чувствительных к азитромицину штаммов -4 мкг/мл.

Азитромицин и кларитромицин активнее эритромицина в отношении Mycobacterium avium-intracellulare. Новые макролиды действуют также на некоторых простейших (Toxoplasma gondii, Cryptosporidium spp., Plasmodium spp.).

Механизм действия[править]

Макролиды - бактериостатические антибиотики, подавляющие синтез белка путем обратимого связывания с 505-субъединицей рибосом (рис. 47.3; Brisson-Noel et al., 1988). Макролиды действуют на ту же мишень, что и хлорамфеникол, конкурентно ингибируя его связывание с рибосомами (рис. 47.2). Изменение 50S-субъединицы рибосом вследствие мутации, нарушающее связывание макролидов с мишенью, приводит к развитию лекарственной устойчивости. В отличие от хлорамфеникола, препятствующего образованию пептидной связи, макролиды действуют на этапе транслокации - переноса вновь синтезированной молекулы пептидил-тРНК изаминоацильногоучастка рибосомы в пептидильный участок.

Грамположительные бактерии накапливают почти в 100 раз больше эритромицина, чем грамотрицательные.

В щелочной среде антимикробная активность препарата гораздо выше, вероятно потому, что в неионизированной форме, преобладающей при высоком pH, он значительнолучше проникает в бактериальные клетки (Sabath etal., 1968; Vogel et al., 1971).

Приобретенная устойчивость к макролидам обусловлена тремя основными механизмами:

активным выведением препарата из клетки (у стафилококков переносчик кодируется геном mrsA, у Streptococcus pyogenes-геном mefA, у Streptococcus pneumoniae - геном mefE),

уменьшением сродства рибосом к препарату, обусловленным их метилированием под действием индуцируемого или конститутивного фермента метилтрансферазы (этот фермент кодируется генами егтА, егтВ и егтС)

гидролизом макролидов эстеразами энтеробактерий (Barth61dmy et al., 1984).

Второй механизм, опосредуемый генами егт, обусловливает устойчивость не только к макролидам, но и к линкозамидам и стрептограминам (фенотип MLSB). Все эти препараты действуют наоднуиту же мишень, метилирование которой приводит к формированию устойчивости. Существует еще один механизм устойчивости к макролидам, обнаруженный у Bacillussubtilis, Campylobacter spp. и грамположительных кокков. Он обусловлен хромосомными мутациями, изменяющими строение белка 508-субъединицы рибосом.

Фармакокинетика[править]

Всасывание[править]

Эритромицин в виде основания всасывается в ЖКТ в достаточной мере, но не полностью; всасывание происходит в верхних отделах тонкой кишки. В кислой среде препарат разрушается, поэтому его выпускают в виде таблеток в кислотоустойчивой оболочке, растворяющейся в двенадцатиперстной кишке, или в виде капсул, содержащих покрытые такой оболочкой гранулы. При приеме пищи pH содержимого кишечника снижается, и всасывание препарата замедляется. После приема внутрь в дозе 250 мг максимальная сывороточная концентрация эритромицина достигается через 4 ч и составляет всего лишь 0,3-0,5 мкг/мл, а после приема внутрь в дозе 500 мг - 0,3-1,9 мкг/мл. Эфиры эритромицина - стеарат, эстолат и этилсукцинат - более устойчивы в кислой среде и лучше всасываются, в особенности эритромицина эстолат (прием пищи почти не влияет на его биодоступность). После приема внутрь эритромицина эстолата максимальная сывороточная концентрация достигается через 2 ч; при дозе 250 мг она составляет примерно 1,5 мкг/мл, а при дозе 500 мг -4 мкг/мл. При этом на долю неактивного эфира приходится 65-80%, то есть фактическая концентрация активного препарата примерно такая же, как и при приеме внутрь эритромицина в виде основания. Другой эфир, эритромицина этилсукцинат, тоже хорошо всасывается. После приема внутрь в дозе 500 мг максимальная сывороточная концентрация эритромицина этилсукцината достигается через 1-2 ч и составляет 1,5 мкг/мл (концентрация активного препарата - 0,5 мкг/мл).

Для в/в введения эритромицин выпускают в виде лак-тобионата и глюкогептоната. Сывороточная концентрация препарата при в/в введении выше, чем при приеме внутрь. Спустя 1 ч после введения в дозе 500-1000 мг она составляет около 10 мкг/мл.

Кларитромицин быстро всасывается после приема внутрь, но в значительной степени метаболизируется при первом прохождении через печень, поэтому его биодоступность составляет лишь 50-55%. Максимальная концентрация достигается примерно через 2 ч. Обычные (не длительного действия) препараты кларитромицина можно принимать как во время еды, так и между приемами пищи. Препарат длительного действия принимают во время еды (1 г 1 раз в сутки), чтобы увеличить биодоступность. При приеме в дозе 500 мг каждые 12 ч максимальная сывороточная концентрация в стационарном состоянии составляет 2-3 мкг/мл и достигается через 2 ч после приема (Fraschini et al., 1993). При приеме таблеток длительного действия (1 г 1 раз в сутки) эта концентрация достигается через 2-4 ч.

Азитромицин быстро всасывается после приема внутрь и проникает во все ткани и биологические жидкости, за исключением СМЖ. При одновременном приеме анта-цидных средств, содержащих гидроксид алюминия и магния, максимальная сывороточная концентрация препарата уменьшается, но биодоступность не снижается. Азитромицин не следует принимать во время еды. После приема насыщающей дозы (500 мг) максимальная сывороточная концентрация препарата составляет око-ло0,4мкг/мл. Если в дальнейшем препарат принимать в поддерживающей дозе 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 сут, максимальная сывороточная концентрация в стационарном состоянии составит 0,24 мкг/мл. Азитромицин выпускают и для в/в введения. К концу часовой инфузии в дозе 500 мг сывороточная концентрация препарата равна 3-4 мкг/мл.

Распределение[править]

Эритромицин легко проникает в межклеточную жидкость и проявляет антибактериальную активность во всех тканях и биологических жидкостях, за исключением головного мозга и СМЖ. В секрете предстательной железы концентрация эритромицина достигает примерно 40% сывороточной. Концентрация препарата в отделяемом из среднего уха (50% сывороточной) может оказаться недостаточной для лечения среднего отита, вызванного Haemophilus influenzae. Эритромицин на 70-80% связывается с белками плазмы, а эритромицина эстолат - на 96%. Эритромицин проникает через плаценту; его сывороточная концентрация у плода составляет примерно 5-20% сывороточной концентрации у матери. В значительном количестве (50% сывороточной концентрации) препарат обнаруживается в молоке.

Кларитромицин быстро метаболизируется при первом прохождении через печень с образованием активного метаболита, 14-гидроксикларитромицина. Оба вещества распределяются по всему организму, достигая высоких концентраций внутри клеток. Концентрации кларитромицина и его активного метаболита в тканях обычно выше, чем в сыворотке, а концентрации в отделяемом из среднего уха превышают сывороточные на 50%. Степень связывания кларитромицина с белками плазмы составляет 40-70% и зависит от сывороточной концентрации препарата.

Фармакокинетические свойства азитромицина уникальны. Он распределяется по всему организму, в высоких концентрациях присутствует в клетках (в том числе в фагоцитах). В результате концентрация препарата в тканях и биологических жидкостях оказывается намного выше, чем в сыворотке. In vivo азитромицин накапливается в фибробластах, из которых, вероятно, легко поступает в фагоциты (McDonald and Pruul, 1991). Степень связывания азитромицина с белками плазмы невелика и, по-видимому, уменьшается с ростом сывороточной концентрации (при низких концентрациях этот показатель составляет 51%).

Элиминация[править]

В активной форме с мочой выводится лишь 2-5% принятого внутрь эритромицина; при в/в введении этот показатель увеличивается до 12-15%. Препарат накапливается в печени и в активной форме выводится с желчью, где его содержание при очень высокой сывороточной концентрации может достигать 250 мкг/мл. Т1/2 составляет примерно 1,6 ч. По некоторым данным, при анурии выведение эритромицина замедляется, но у больных с почечной недостаточностью дозу препарата обычно не снижают. При перитонеальном диализе и гемодиализе препарат выводится незначительно.

В элиминации кларитромицина участвуют почки и печень. В печени он метаболизируется с образованием нескольких метаболитов. Самый важный из них, 14-гидро-ксикларитромицин, обладает антимикробной активностью. При использовании высоких доз кларитромицина его фармакокинетика становится нелинейной, по-видимому, за счет насыщения реакций метаболизма (Chu et al., 1992). Основные пути метаболизма - стереоспеци-фическое гидроксилирование в положении 14 и окислительное N-деметилирование. In vivo при стереоспецифи-ческом гидроксилировании образуются R- и S-изомеры, причем R-изомер обладает более высокой биологической активностью и образуется в большем количестве. Т|/2 кларитромицина и 14-гидроксикларитромицина составляют соответственно 3-7 и 5-9 ч. При увеличении дозы Т1/2 растет. В неизмененном виде с мочой выводится от 20 до 40% кларитромицина, в зависимости от дозы и лекарственной формы (таблетки или суспензия для приема внутрь). Еще 10-15% приходится на долю 14-гидроксикларитромицина. При почечной и печеночной недостаточности фармакокинетика кларитромицина меняется. Тем не менее дозу снижают только при тяжелой ХПН (СКФ меньше 30 мл/мин).

Фармакокинетика азитромицина до конца не изучена. Основной путь элиминации - экскреция с желчью; часть препарата превращается в печени в неактивные метаболиты. В неизмененном виде с мочой выводится лишь 12% азитромицина. Длительный Т1/2 (40-68 ч) обусловлен накоплением и связыванием азитромицина в тканях.

Применение[править]

В зависимости от возбудителя и тяжести инфекции доза эритромицина для приема внутрь у взрослых обычно составляет 1-2 г/сут в несколько приемов (как правило, препарат принимают каждые 6 ч). Даже в дозе 8 г/сут внутрь в течение 3 мес эритромицин переносится хорошо. По возможности эритромицин и эритромицина стеарат не следует принимать непосредственно перед едой и сразу после нее (это не касается эритромицина эстолата и эритромицина этилсукцината). У детей суточная доза для приема внутрь составляет 30-50 мг/кг в 4 приема; при тяжелых инфекциях ее можно удвоить. В/м введение не рекомендуется, так как инъекции болезненны. Препараты для в/в введения (эритромицина глюкогептонат или эритромицина лакгобионат) используют при тяжелых инфекциях, таких, как болезнь легионеров. Обычная доза - 0,5-1 г в/в каждые 6 ч. При лечении эритромицина глюкогептонатом в дозе 1 г в/в каждые 6 ч в течение 4 нед выраженных побочных эффектов не наблюдалось, за исключением тромбофлебита в месте венепункции.

Кларитромицин выпускают в виде таблеток, порошка для приготовления суспензии для приема внутрь и порошка для приготовления инъекционного раствора. Препарат обычно назначают 2 раза в сутки. При легких и среднетяжелых инфекциях у детей старше 12 лет и взрослых разовая доза составляет 250 мг. Если инфекция тяжелая (например, пневмония) или вызвана микроорганизмом, в отношении которого кларитромицин не очень активен (например, Haemophilus influenzae), разовую дозу увеличивают до 500 мг. В клинических испытаниях детям младше 12 лет назначали 7,5 мг/кг 2 раза в сутки. Таблетки длительного действия, содержащие 500 мг кларитромицина, принимают по 2 штуки 1 раз в сутки.

Азитромицин выпускают в виде таблеток, суспензии для приема внутрь и порошка для приготовления инъекционного раствора. Внутрь препарат дают за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. При лечении внебольничной пневмонии, фарингита, инфекций кожи и подкожной клетчатки в амбулаторных условиях в первые сутки дают насыщающую дозу, 500 мг, а со 2-х по 5-е сутки - поддерживающую, 250 мг/сут. Для лечения и профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellula-ге, у больных СПИДом применяют более высокие дозы. При этом влечебных целях азитромицин назначают в дозе 500 мг/сут в комбинации с одним или несколькими другими препаратами. Для первичной профилактики этой инфекции азитромицин принимают в дозе 1200 мг I раз в неделю. При неосложненном негонококковом уретрите (предположительно вызванном Chlamydia trachomatis) назначают 1 г азитромицина однократно. В дозе 2 г однократно препарат эффективен при гонорее, нос этой целью его широко не применяют (Centers for Disease Control and Prevention, 1998).

Детям азитромицин назначают в виде суспензии для приема внутрь. При остром среднем отите и пневмонии в первые сутки дают 10 мг/кг (не более 500 мг), а в последующие 4 сут - по 5 мг/кг/сут (не более 250 мг/сут). При ангине и фарингите азитромицин принимают в дозе 12 мг/кг/сут (не более 500 мг/сут) в течение 5 сут.

Микоплазменные инфекции . Эритромицин (500 мг внутрь 4 раза в сутки) снижает продолжительность лихорадки, а при мико-плазменной пневмонии способствует более быстрой нормализации рентгенологической картины (Rasch and Mogabgab, 1965). В случае непереносимости приема внутрь эритромицин вводят в/в. При микоплазменных инфекциях эффективны также другие макролиды и тетрациклины.

Болезнь легионеров. Эритромицин, который ранее был препаратом выбора при пневмонии, вызванной Legionella pneumophila Legionella micdadei и другими представителями Legionella spp,’ сейчас вытеснен азитромицином и фторхинолонами. Азитромицин высокоактивен в отношении легионелл in vitro, накапливается в тканях в больших концентрациях, чем эритромицин удобен в применении (назначается 1 раз в сутки) и лучше переносится (Stout etal., 1998; Gareyand Amsden 1999; Yu, 2000).Доза составляет 500 мг внутрь или в/в в течение 10-14 сут.

Хламидийные инфекции . Все макролиды эффективны при хла-мидийных инфекциях. Азитромицин рекомендуют использовать вместо доксициклина при неосложненном уретрите, эндоцервиците, проктите и эпидидимите (Centers for Disease Control and Prevention, 1998). Основное преимущество азитромицина-однократный прием, обеспечивающий уверенность в соблюдении предписаний врача. При хламидийных инфекциях мочевых путей и половых органов у беременных препаратом выбора служит эритромицин (500 мг 4 раза в сутки в течение 7 сут). Вместо него можно использовать азитромицин, 1 г внутрь однократно (Centers for Disease Control and Prevention, 1998). Грудным детям с хламилийной пневмонией и хламидийным конъюнктивитом назначают эритромицин (50 мг/кг/сут в 4 приемав течение 10-14 сут), поскольку тетрациклины им противопоказаны. При пневмонии, вызванной Chlamydia pneumoniae, эффективны макролиды, фторхинолоны и тетрациклины. Препараты назначают в дозах, обычно используемых для лечения внебольничной пневмонии. Сравнительные испытания не проводились. Окончательно не решен и вопрос о продолжительности лечения. Как правило, рекомендуется двухнедельный курс (Bartlett et al., 1993). Однако на практике возбудителя определяют редко и сроки терапии устанавливают эмпирически, ориентируясь на клиническую эффективность.

Дифтерия . Эритромицин позволяет искоренить Corynebacteri-um diphtheriae как у больных, так и у носителей. У взрослых при лечении эритромицина эстолатом (250 мг 4 раза в сутки в течение 7 сут) носительство удается устранить в 90% случаев. Другие макролиды тоже могут оказаться эффективными, но опыт их использования невелик, и их применение с этой целью не одобрено ФЛА. Антибиотики (в том числе и эритромицин) не влияют на течение дифтерии и не снижают риск осложнений; больным вводят противодифтерийную сыворотку.

Коклюш . Эритромицин - препарат выбора для лечения коклюша и для профилактики этого заболевания у членов семьи и других лиц, тесно контактировавших с больным. Семидневный прием эритромицина эстолата (40 мг/кг/сут, но не более 1 г/сут) не уступает по эффективности рекомендуемому обычно двухнедельному курсу лечения (Halperin et al., 1997). Кларитромицин и азитромицин, по-видимому, столь же эффективны, как и эритромицин, но опыт их применения невелик (Aoyamaetal., 19%; Васе et al., 1999). Гели лечение начато в катаральном периоде, эритромицин сокращает продолжительность заболевания. Лечение, начатое с наступлением периода спазматического кашля, почти не влияет на течение болезни, но позволяет искоренить возбудителя из носоглотки. Если на фоне антибактериальной терапии состояние больного не улучшается, показан посев материала из носоглотки, поскольку имеется сообщение об устойчивости Bordetella pertussis к эритромицину (Centers for Disease Control, 1994).

Стрептококковые инфекции . Макролиды эффективны при ангине, фарингите, скарлатине, роже и флегмоне, вызванных Streptococcus pyogenes, а также при пневмококковой пневмонии. Эти препараты назначают при тяжелой аллергии к пенициллинам. К сожалению, все чаще встречаются штаммы, устойчивые к макролидам. Как уже отмечалось, пенициллиноустойчивые штаммы Streptococcus pneumoniae нередко устойчивы и к макролидам.

Стафилококковые инфекции . Эритромицин - препарат резерва ши лечения легких инфекций, вызванных как пенициллиночувствительными, так и пенициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. Однако многие штаммы Staphylococcus aureus, в том числе внебольничные, устойчивы к макролидам, поэтому последние назначают только в том случае, если чувствительность возбудителя подтверждена iv vitro.

Инфекции, вызванные Campylobacter spp . При гастроэнтерите, вызванном Campylobacter jejuni, эритромицин (250-500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут) ускоряет исчезновение возбудителя из кала и уменьшает продолжительность заболевания (Salazar-Lindo et al., 1986). У взрослых на смену эритромицину пришли фторхинолоны, высокоактивные в отношении Campylobacter spp. и других возбудителей кишечных инфекций. Но детям по-прежнему назначают эритромицин.

Инфекция, вызванная Helicobacter pylori . При язвенной болезни на фоне инфекции, вызванной Helicobacter pylori, применяют кларитромицин (500 мг) в комбинации с омепразолом (20 мг) и амоксициллином (1 г). Препараты принимают 2 раза в сутки в течение 10-14 сут (Peterson et al., 2000). Были предложены множество других схем лечения, в том числе 7-дневных (Misiewicz et al., 1997; Hunt et al., 1999). Наиболее эффективные из них, как правило, включают 3 препарата, одним из которых является кларитромицин.

Столбняк . Эритромицин (500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут) применяют для искоренения Clostridium tetani у больных с аллергией к пенициллинам. Однако антибактериальная терапия при столбняке играет лишь вспомогательную роль; основу лечения составляют хирургическая обработка раны, поддержание жизненно важных функций, введение противостолбнячной сыворотки и устранение судорог.

Сифилис . Прежде эритромицин применяли при раннем сифилисе у больных с аллергией к пенициллинам. Теперь вместо эритромицина назначают тетрациклины (Centers for Disease Control and Prevention, 1998). Беременным с аллергией к пенициллинам рекомендуется провести десенсибилизацию. Микобактериальные инфекции. Кларитромицин и азитромицин - препараты выбора для профилактики и лечения диссеминированной инфекции, вызванной Mycobacterium avium-in-tracellulare, у больных СП ИДом, а также для лечения вызванного этим возбудителем поражения легких у больных без ВИЧ-ин-фекции (American Thoracic Society, 1997; Kovacs and Masur, 2000). Больным СПИДом с числом лимфоцитов CD4 меньше 50 мкл’1 для первичной профилактики диссеминированной инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, назначают азитромицин в дозе 1200 мг 1 раз в неделю или кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Для лечения и вторичной профилактики этой инфекции у больных СПИДом монотерапия непригодна. В этих случаях методом выбора служит комбинированное лечение кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и этамбутолом (15 мг/кг 1 раз в сутки); иногда в дополнение к этим двум препаратам назначают рифабутин. Вместо кларитромицина можно использовать азитромицин (500 мг 1 раз в сутки), но по эффективности последний немного уступает кларитромицину (Ward et al., 1998). В сочетании с миноциклином кларитромицин применяют при лепроматозной проказе (Ji et al., 1993).

Прочие инфекции . Кларитромицином и азитромицином лечат возникшие на фоне СПИДатоксоплазменный энцефалит (Saba et al., 1993) и хронический понос, вызванный Cryptosporidium spp. (Rehg, 1991). Однако в клинических испытаниях эффективность макролидов при этих заболеваниях не доказана. Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита. Эритромицин применяют для вторичной профилактики ревматизма у больных с аллергией к пенициллинам. Раньше таким больным назначали эритромицин и для профилактики инфекционного эндокардита при стоматологических вмешательствах и вмешательствах на дыхательных путях. Сегодня вместо эритромицина с этой целью используют клиндамицин. Клиндамицин можно заменить азитромицином (500 мг однократно) или кларитромицином (Dajani et al., 1997).

Побочные эффекты[править]

Эритромицин редко вызывает тяжелые побочные эффекты. Аллергические реакции включают лихорадку, эозинофилию и сыпь, которые могут наблюдаться по отдельности или в сочетании друг с другом. После отмены препарата симптомы быстро исчезают. Самый тяжелый побочный эффект - холестатиче-ский гепатит. Его вызывает в основном эритромицина эстолат, очень редко - эритромицина этилсукцинат или эритромицина стеарат (Ginsburg and Eichenwald, 1976). Заболевание начинается примерно через 10-20 сут после начала лечения с тошноты, рвоты и схваткообразной боли в животе. Боль при этом нередко такая же, как при | остром холецистите, что может послужить поводом для ненужного хирургического вмешательства. Вскоре появляется желтуха, иногда сопровождаемая лихорадкой, лейкоцитозом, эозинофилией и повышением активности аминотрансфераз. При биопсии печени обнаруживают холестаз, перипортальную инфильтрацию нейтрофи-лами, лимфоцитами и эозинофилами, а иногда и некроз гепатоцитов. Проявления гепатита редко сохраняются дольше нескольких дней после отмены препарата. Возможно, холестатический гепатит возникает в результате аллергической реакции на эритромицина эстолат (Tolman et al., 1974). Возможно небольшое повышение активности печеночных ферментов в сыворотке (McCormack et al., 1977).

При приеме внутрь, особенно в больших дозах, эритромицин часто вызывает боль в эпигастрии, иногда довольно сильную. При в/в введении тоже возможны желудочно-кишечные нарушения - схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, понос. Показано, что эритромицин усиливает моторику ЖКТ, связываясь с рецепторами мотилина (Smith et al., 2000). Желудочно-кишечные нарушения дозозависимы и чаще встречаются у детей и молодых людей (Seifert etal., 1989). Более длительная ин-фузия (в течение 1 ч) и предварительное назначение гликопирро-ния бромида смягчают эти симптомы (Bowler et al., 1992). В/в введение препарата в дозе 1 г, даже при разведении в большом объеме жидкости, часто сопровождается тромбофлебитом. При медленном введении риск этого осложнения снижается.

Имеются сообщения о том, что эритромицин вызывает нарушения сердечного ритма, в том числе удлинение интервала QT и, на его фоне, желудочковую тахикардию. В большинстве случаев эти нарушения возникали у больных с заболеваниями сердца либо наблюдались при назначении эритромицина одновременно с такими препаратами, как цизаприд и терфенадин (Вгап-driss et al., 1994).

Применение эритромицина в больших дозах (эритромицина глюкогептонат или эритромицина лактобионат, 4 г/сут в/в, либо большие дозы эритромицина эстолата внутрь) может сопровождаться преходящим нарушением слуха (Karmody and Weinstein, 1977).

Лекарственные взаимодействия[править]

Эритромицин и кларитромицин взаимодействуют с другими лекарственными средствами (Periti et al., 1992). Эритромицин усиливает действие астемизола, карбамазепина, глюкокортикоидов, циклоспорина, дигоксина, алкалоидов спорыньи, терфенадина, теофиллина, триазолама, вальпроевой кислоты и варфарина, вероятно, путем ингибирования микросомальных ферментов печени, участвующих в метаболизме этих лекарственных средств (Ludden, 1985; Martell et al., 1986; Honig et al., 1992). Кларитромицин, близкий по строению к эритромицину, взаимодействует с теми же препаратами. Азитромицин, по-видимому, не вступает в лекарственные взаимодействия, так как, в отличие от эритромицина и кларитромицина, имеет в своем составе 15-членное лактонное кольцо. Тем не менее назначать азитромицин одновременно с перечисленными выше препаратами следует с осторожностью.

Matveev V.A.

Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University, Belarus

The comparative characteristics of clarithromycin in the treatment of respiratory tract infectios in children

Резюме. Проведено сравнение фармакокинетических и клинических параметров различных 14- и 15-членных макролидов при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у детей. Показано, что кларитромицин является препаратом выбора при указанной патологии, что обусловлено его преимущественным накоплением в целевых органах, оптимальным спектром действия, низкой индуцирующей резистентность бактерий активностью, хорошей переносимостью и клинической апробированностью в различных клинических ситуациях.

Ключевые слова: кларитромицин, инфекции дыхательных путей, дети.

Summary. The comparison of the pharmacokinetic and clinical properties varies 14- and 15-membered macrolides in the treatment of respiratory tract infections in children was performed. It is shown that clarithromycin is a drug of choice for this pathology that is caused by the next good characteristics: the primary accumulation in target tissues, the optimum spectrum of antibacterial action, the low resistance inducing activity, the good tolerance and broad clinical experience in various clinical situations.

Keywords : clarithromycin, respiratory tract infections, children .

Макролиды - химические структуры, имеющие в центре лактонное кольцо, являются одними из наиболее давно применяемых и широко используемых антибиотиков (АТБ). Первым представителем данной группы стал эритромицин, который был выделен из культуры Streptomyces erythreus и вошел в клиническую практику в 1952 г. . В дальнейшем было обнаружено еще несколько природных макролидов: спирамицин, джозамицин, мидекамицин. Путем химической модификации природных соединений были получены полусинтетические препараты: мидекамицин-ацетат, рокситромицин, кларитромицин, а также близкий к макролидам по структуре азалид - азитромицин, выгодно отличающиеся от исходных АТБ рядом положительных качеств: более высокой биодоступностью, устойчивостью в желудочно-кишечном тракте, дополнительной активностью в отношении значимых патогенов, незначительным мотилиноподобным эффектом .

По количеству атомов в лактонном кольце выделяют 14-, 15- (азалиды) и 16-членные макролиды. Спектр данной группы АТБ-средств является относительно узким: наибольшая активность отмечается в отношении грамположительных кокков, особенно стрептококков, в том числе S . pneumoniae . Стафилококки гораздо менее чувствительны. Одним из главных преимуществ макролидов является активность в отношении атипичных бактерий, что обусловлено их избирательным внутриклеточным накоплением. Определенное значение имеет способность макролидов подавлять размножение палочек дифтерии, а также некоторых грамотрицательных бактерий, в первую очередь B . pertussis , H. p ylory , N . meningitidis , H . influenzae .

Различные представители группы макролидов рекомендованы при неослож-ненных инфекциях кожи и мягких тканей, токсоплазмозе новорожденных и беременных, атипичных микобактериозах, хеликобактериозе желудка и 12-перстной кишки, гинекологических инфекциях. Однако главным клиническим показанием для использования данной группы лекарственных средств (ЛС) являются инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей у детей и взрослых. При этом активность различных макролидов при указанной патологии существенно различается. Наиболее оптимальными свойствами обладают 14- и 15-членные макролиды, в первую очередь - представитель «новых» полусинтетических препаратов - кларитромицин.

Кларитромицин (6-О-метилэритромицин) разработан в результате химиче-ского модифицирования эритромицина путем замещения гидроксильной группы в положении С 6 на CH 3 -группу. Это привело к лучшему и более стабильному всасыванию препарата в желудочно-кишечном тракте, повысило его кислотную устойчивость, АТБ-активность в отношении ряда чувствительных к макролидам микроорганизмов, в том числе за счет стабильности в кислой среде эндосом, что принципиально важно для воздей-ствия на внутриклеточные патогены .

Формы выпуска и дозирование

Кларитромицин выпускается в виде таблеток, порошков для приготовления суспензии для перорального и инфузионного раствора для парентерального применения. Последняя лекарственная форма в нашей стране в настоящее время отсутствует.

Таблетированный кларитромицин существует в форме с немедленным высвобождением («Фромилид», таб. по 250 мг и 500 мг) и пролонгированной («Фромилид-Уно», таб. 500 мг).

При лечении инфекций верхних и нижних отделов дыхательных путей детям в возрасте старше 12 лет и/или с массой тела >33 кг обычный кларитромицин назначают по 250 мг каждые 12 ч. Для лечения острого синусита, тяжелых инфекций и в случае, когда процесс вызван H. influenzae , доза составляет 500 мг каждые 12 ч.

Пролонгированный кларитромицин той же возрастной категории назначают по 500 мг каждые 24 ч. Для лечения тяжелых инфекций суточную дозу увеличивают до 2 таблеток 500 мг каждые 24 ч. Таблетки не следует разламывать. Их проглатывают целиком, запивая небольшим количеством жидкости. Рекомендуется прием препарата во время еды. Детям до 12 лет кларитромицин с замедленным высвобождением не назначают.

У детей в возрасте младше 12 лет и/или с массой тела менее 33 кг кларитромицин («Фромилид») обычно используют в виде суспензии из расчета 15 мг/кг/сут в два приема (табл. 1). Данное ЛС рекомендуется запивать небольшим коли-чеством жидкости, так как суспензия содержит крошечные гранулы, горькие на вкус. Предоставляется шприц для перорального введения препарата. Один наполненный шприц вмещает 5 мл суспензии, содержащей 125 мг кларитромицина. Шприц следует промывать после каждого использования.

Таблица 1. Дозирование суспензии «Фромилид» у детей в зависимости от массы тела

Масса тела ребенка, кг	Доза в мл (шприц)	Доза в мг
	2,5-3,0 мл 2 раза в сутки
	3,0-3,6 мл 2 раза в сутки
	3,6-4,2 мл 2 раза в сутки
	4,2-4,8 мл 2 раза в сутки
	4,8-5,4 мл 2 раза в сутки
	5,4-6,0 мл 2 раза в сутки
	6,0-6,6 мл 2 раза в сутки
	6,6-7,2 мл 2 раза в сутки
	7,2-7,8 мл 2 раза в сутки
	7,8-8,4 мл 2 раза в сутки
	8,4-9,0 мл 2 раза в сутки
	9,0-10,0 мл 2 раза в сутки

Курс лечения инфекций верхних и нижних отделов дыхательных путей ЛС «Фромилид» и «Фромилид-Уно» обычно составляет 7-14 дней.

Механизм действия и резистентность

Эффект кларитромицина, как и других макролидов, обусловлен подавлением синтеза белка в микробной клетке. Последнее связано со способностью данных АТБ обратимо связываться с различными доменами каталитического пептидилтрансферазного центра 50S субъединицы рибосом . В результате нарушается протекание реакций транспептидации и транслокации . Установлено также негативное влияние макролидов на процесс сборки самой 50S субъединицы. Указанные эффекты особенно значительны у кларитромицина, превышая таковые у эритромицина и азитромицина в 2 и 33 раза соответственно . За счет различий в структуре рибосом эукариотических и прокариотических клеток негативное влияние на белковый синтез в значительно большей степени затрагивает бактерии в сравнении с макроорганизмом. Данная особенность является причиной низкой токсичности всей группы макролидов, в том числе кларитромицина .

Эффект кларитромицина на микроб-ные клетки связан не только с действием самого АТБ, но и его активного метаболита: 14-гидроксикларитромицина (14-гидроксикларитромицин). Указанный продукт обладает выраженной активностью в отношении важнейшего возбудителя инфекций дыхательной системы - H . influenzae . Данное свойство положительно отличает кларитромицин от большинства других представителей группы макролидов, подавляющее действие которых на указанный патоген, кроме азитромицина, является недостаточным .

Действие макролидов на чувствительную флору обычно бактериостатическое. Однако возможен и бактерицидный эффект для реализации которого имеет значение вид микроорганизма, фаза роста бактерий, размер очага поражения и рН среды . Бактерицидное действие описано в отношении S . pyogenes , S . pneumoniae , N . meningitidis , B . pertussis , C . diphtheria , H. influenzae и M. catarrhalis .

Резистентность к макролидам обусловлена двумя основными механизмами: модификацией мишени путем метилирования точек связывания в структуре рибосом (MLS B -фенотип) либо активацией механизма удаления (эффлюкса) данных АТБ из бактериальной клетки (М-фенотип). Первое происходит под воздействием бактериального фермента метилазы и, как правило, приводит к возникновению резистентности высокого уровня (МПК 90 >32-64 мг/л) ко всем макролидам . Данный вариант устойчивости характерен для S . aureus , M . pneumoniae , S . pneumoniae , S . pyogenes .

Второй механизм, регулируемый mef - генами, существенное значение имеет только для 14- и 15-членных представителей группы макролидов, выраженность формирующейся резистентности суще-ственно меньшая (МПК 90 1-32 мг/л) и, в принципе, имеется шанс ее преодоления высокой дозой в случае накопления АТБ в очаге поражения. Эффлюкс наиболее типичен для S . pneumoniae , S . pyogenes , S . aureus , S . epidermidis . Полагают также, что в значительной степени именно за счет деятельности указанного внутреннего насоса большинство штаммов H. influenzae имеют более высокие значения МПК для макролидов по сравнению со S. p neumoniae .

Исследование ПеГАС-I показало, что на территориях, близко прилегающих к Республике Беларусь, основное значение (около 75%) имеет М-фенотип резистентности патогенов к макролидам .

Фармакокинетика

Кларитромицин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность при приеме внутрь достигает 55%, что существенно выше в сравнении с показателями других «новых» макролидов, в том числе азитромицина (37%). Степень всасывания от приема пищи не зависит, что выгодно отличает кларитромицин от эритромицина и спирамицина. Связь с белками составляет, по разным данным, от 42 до 90%, в среднем - 65-75% . Примерно 20% всосавшегося кларитромицина немедленно метаболизируется в печени ферментами цитохрома CYP 3A4, CYP3A5 и CYP3A7 с образованием нескольких продуктов, главным образом 14-гидроксикларитромицин. Последний в отношении ряда патогенных бактерий, особенно H . influenza е , действует в сочетании с кларитромицином синергично . Метаболиты других макролидов подобными свойствами не обладают.

Максимальная плазменная концентрация достигается менее чем через 3 ч после перорального приема. Кларитромицин легко проникает в ткани и жидкости тела, причем особенно активно накапливается в ткани легких, где его концентрация в 5-6, а в эпителиальных клетках - в 20 раз выше, чем в плазме крови (табл. 2). Аналогичные показатели для слизистой носа и ткани миндалин составляют 2-4 раза . Альвеолярные макрофаги накапливают кларитромицин в количествах, превышающих сывороточный уровень в 200-400 раз. Он также концентрируется в клетках иммунной системы . Так, в гранулоцитах содержание кларитромицина в 20-38, а в мононуклеарах - в 16-24 раза выше, чем во внеклеточной жидкости . За счет этого возможен транспорт АТБ непосредственно в очаг воспаления. Активный метаболит 14-гидроксикларитромицин также хорошо проникает в жидкости и ткани дыхательной системы, хотя достигаемые при этом концентрации ниже в сравнении с исходным веществом .

Как видно из табл. 2, степень накопления кларитромицина в различных жидкостях и структурах легочной ткани максимальна по сравнению с другими 14- и 15-членными макролидами, в том числе азитромицином.

Таблица 2. Сравнительные концентрации кларитромицина и других 14- и 15-членных макролидных антибиотиков в сыворотке и легких при пероральном приеме

Макролид, доза	Анализируемый материал
Макролид, доза	сыворотка, мг/мл	бронхиальный секрет, мг/мл	слизистая бронхов, мг/г	жидкость, выстилающая эпителий, мг/мл	легочная паренхима, мг/г
Эритромицин,		0,59 (доза 1 г)		0,97 (доза 250

Кларитромицин,

Азитромицин,

Рокситромицин,

Eще одним позитивным качеством кларитромицина является поддержание на фоне терапии его относительно высокого уровня в плазме/сыворотке крови . В отличие от этого азитромицин, характеризующийся избыточным внутриклеточным накоплением, в указанных субстратах практически отсутствует . Потенциально такое распределение указанного препарата способно повысить риск неблагоприятного исхода при тяжелых легочных инфекциях, протекающих с бактериемией.

Период полувыведения кларитромицина (T 1/2) после приема дозы 250 мг составляет от 3 до 4 ч, после приема дозы 500 мг - от 5 до 7 ч. Эти цифры значительно ниже таковых для азитромицина - 48-96 ч . С одной стороны, длительный период полувыведения позволяет использовать особые режимы применения последнего: один раз в сутки в течение всего 3-5 дней. С другой стороны, значительный T 1/2 несет в себе угрозу избыточной индукции резистентности бактерий. Находящийся практически исключительно внутри клеток азитромицин постепенно выделяется во внеклеточную жидкость, где находятся основные пневмопатогены, например S . pneumoniae , S . pyogenes , H . influenzae и др., и подавляет их жизнедеятельность. Такой период эффективного воздействия продолжается после завершения короткого курса терапии еще примерно в течение 5-7 дней . Затем чрезвычайно длительно - до 4 недель - концентрация азитромицина во внеклеточной жидкости для основных патогенов сохраняется на субингибирующем уровне. Это так называемое селективное окно, способствующее энергичному формированию резистентности флоры, причем не только в отношении причинного АТБ, но и других макролидов. Механизм возникающей при этом резистентности точно не установлен, но полагают, что он связан с активацией эффлюкса . С другой стороны, азитромицин является мощными индуктором фермента метилазы, обеспечивающей особенно неблагоприятный MLS B -фенотип резистентности сразу ко всем макролидным АТБ .

За счет короткого периода полувыведения кларитромицин указанных недостатков лишен. Кроме того, при его применении гораздо меньше опасность пролонгированных и отсроченных аллергических реакций, что описано на фоне использования азитромицина. Постантибиотическое действие кларитромицина по длительности превосходит бета-лактамные АТБ а в отношении S. pneumoniae - тот же азитромицин .

Кларитромицин выводится преимущественно с мочой, а также с желчью и интестинально . Соотношение исходного вещества и его метаболитов при экскреции примерно одинаково . У больных с выраженной почечной недостаточностью (уровень экскреции креатинина <30 мл/мин) процесс выделения существенно нарушается и доза кларитромицина должна быть уменьшена .

Фармакокинетика кларитромицина при использовании в виде суспензии практически не отличается от вышеописанной, хотя количество образующегося в ходе обмена метаболита 14-гидрокси-кларитромицин несколько меньше .

Таблетки замедленного высвобождения для улучшения всасывания необходимо применять во время еды, тогда как для обычного кларитромицина в этом нет необходимости . Максимальная концентрация (C max) в плазме крови несколько ниже, достигается примерно через 7-8 ч, а ее постепенное снижение начинается лишь во второй части 24-часового интервала . Таким образом, колебания уровня АТБ в плазме при приеме пролонгированной формы значительно (p = 0,0001) меньше . Показатели для обеих форм в отношении 14-гидрокси-кларитромицина близки, концентрации активных компонентов в плазме к концу суток аналогичны . Прочие фармакокинетические параметры также существенно не различаются, детали экскреции не изучены .

Спектр действия

Минимальные ингибирующие концентрации кларитромицина для 50 и 90% штаммов (МИК 50 и МИК 90 соответственно) важнейших бактериальных патогенов представлены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительная активность кларитромицина и других 14- и 15-членных макролидов в отношении важнейших патогенов при исследованиях in vitro

Микроорганизмы	Средний уровень МИК90 мг/л
Микроорганизмы	кларитромицин	14-гидроксикларитро мицин	эритромицин	рокситромицин	азитромицин
Грамположительные
S. pneumoniae
PS (МИК50) (МИК90)
PI (МИК50) (МИК90)
PR (МИК50) (МИК90)
Str. pyogenes
Str. agalactiae
Listeria monocytogenes
S. aureus (МИК50)
S. epidermidis (МИК50)
Грамотрицательные
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Haemophilus influenzae
B. pertussis
B. parapertussis
Legionella pneumophila

Helicobacter pylory
Атипичные
Chl. pneumoniae
Chl. trachomatis (МИК50)
M. pneumoniae
Ureaplasma urealyticum

П р и м е ч а н и е: уровень ≤2 мг/л считали признаком чувствительности, 2-8 мг/л - умеренной чувствительности, >8 мг/л - резистентности патогенов к макролидным антибиотикам . PS - пенициллинчувствительные штаммы; PI - штаммы с промежуточной чувствительностью к пенициллину; PR - пенициллинрезистентные.

Как видно из табл. 3, спектр действия кларитромицина в отношении практиче-ски всех важнейших патогенных бактерий является оптимальным по сравнению с другими 14- 15-членными макролидами. Так, он имеет наименьшие МИК 50-90 в отношении важнейших грамположительных кокков: пневмококков, в том числе с промежуточной чувствительностью к пенициллину, стафилококков, стрептококков гр. А и В, а также листерий. То же касается значительной части грамотрицательных бактерий, в том числе возбудителя такого тяжелого инфекционного поражения легких, как легионеллез. Кларитромицин достаточно эффективно воздействует на большинство штаммов Moraxella (Branhamella ) catarrhalis , причем как вырабатывающих, так и не вырабатывающих бета-лактамазы . За счет синергизма с метаболитом 14-гидрокси-кларитромицин отмечается достаточная клиническая активность в отношении наиболее проблемного для макролидов патогена - H. influenzae . Наряду с азитромицином кларитромицин единст-венный в рассматриваемой группе АТБ, обладающий указанным свойством. При этом подавляющий эффект отмечается и в отношении штаммов указанного возбудителя, продуцирующих бета-лактамазы . Чрезвычайно высокой является и активность кларитромицина в отношении атипичных бактерий. В частности, его МИК для хламидий в данной группе АТБ минимальна. Превосходит он, за исключением азитромицина, другие 14 и 15-членные макролиды и в отношении воздействия на M . р neumoniae .

В то же время необходимо принимать во внимание следующие важные в практическом отношении факты. Метициллинрезистентные (MRSA и MRSE) стафилококки к кларитромицину, как и ко всем другим макролидам, не чувствительны . Высокая активность кларитромицина наблюдается преимущественно в отношении эритромицинчувствительных стрептококков и стафилококков. Эритромицинрезистентные гораздо более устойчивы, однако это справедливо и в отношении большинства остальных представителей группы макролидов, в том числе азитромицина . При этом в случае MLS B -варианта уровень резистентности очень высок, тогда как на фоне активации механизма эффлюкса умеренная эффективность кларитромицина за счет достижения высоких концентраций в участках поражения может сохраняться .

Клиническая эффективность кларитромицина при инфекциях дыхательных путей у детей

Эффективность кларитромицина доказана при поражении различных участков дыхательной системы у детей.

Стрептококковый тонзиллит/фарингит. Как и при других инфекционных поражениях нижних и верхних отделов дыхательных путей, при данной патологии макролиды, в том числе кларитромицин, чаще назначают при аллергии на бета-лактамные АТБ. Однако, учитывая чрезвычайно высокую активность в отношении S. pyogenes , в данном случае их можно рассматривать и как препараты выбора. Кроме того, современные макролиды обеспечивают более надежную эрадикацию возбудителя из носоглотки, достигающую 90-95%, что важно для профилактики поздних осложнений стрептококковой инфекции: гломерулонефрита и ревматизма .

Эффективность кларитромицина при стрептококковых процессах не вызывает сомнений. Так, в исследовании J.G. Still et al. при лечении 191 ребенка в возрасте от 6 мес. до 12 лет со стрептококковым фарингитом клиническая эффективность достигала 96%, бактериологическая - 92%. Последний показатель существенно превосходил таковой для феноксиметилпенициилина - 81% . При сравнении с другими АТБ кларитромицин был также клинически эффективен, как цефадроксил, линкомицин или бензатин-пенициллин, а клинические симптомы купировались раньше, чем на фоне применения амоксициллин/клавуланата . Уровень эрадикации S. pyogenes 94,7% приводят и исследователи из Японии . N.L. Kearsley et al. продемонстрировали равную клиническую эффективность кларитромицина (98%) и амоксициллина (97%) у 229 детей со стрептококковым тонзиллитом/фарингитом в Англии . При лечении более чем 1000 детей в Италии клиническая эффективность кларитромицина достигала 90,9%. При этом в данном исследовании был зафиксирован относительно высокий уровень резистентности стрептококков к макролидам, обусловленный различными механизмами . Это подтверждает опасность использования представителей группы, вызывающих интенсивный рост резистентности патогенных бактерий, в первую очередь азитромицина.

Доказательная база для кларитромицина замедленного освобождения не столь обширна, однако в рандомизированном двойном слепом мультицентровом исследовании при использовании данного ЛС в течение 5 дней по 500 мг/сут однократно у 539 больных со стрептококковым тонзиллофарингитом, в число которых входили и дети с 12 лет, клинический эффект достигал 94%, а уровень эрадикации S. pyogenes - 89%, что не отличалось от результатов 10 дневного курса феноксиметилпенициллина .

Риносинусит/средний отит. Этиологически основную роль при отитах и риносинуситах играет уже не S . pyogenes , а другие микроорганизмы: S . pneumoniae , Moraxella (Branhamella ) catarrhalis , H . influenzae , Staph . spp ., однако большинство из них также входит в спектр действия кларитромицина. Кроме того, данное ЛС накапливается в полости среднего уха, слизистой носа и придаточных пазух в концентрациях, существенно превышающих сывороточные, что и обеспечивает оптимальный клинический эффект .

По данным A. Arguedas et al., клиническая эффективность 10-дневного курса кларитромицина при остром среднем отите у детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет составила 95,7% . Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что кларитромицин при данной патологии по крайней мере так же эффективен, как амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефаклор . Так 5-дневные курсы кларитромицина и амоксициллина/клавуланата имели клиническую эффективность 92 и 95% соответственно , 10-дневные курсы кларитромицина и амоксициллина - 95 и 92% соответственно, а уровень бактериологической санации достигал 100 и 89% соответственно . При этом переносимость кларитромицина детьми был наилучшей по сравнению с другими АТБ, особенно защищенными аминопенициллинами . В то же время необходимо иметь в виду, что и при данной патологии зафиксирована неуклонно нарастающая резистентность патогенов к макролидным АТБ .

Опыт применения кларитромицина при инфекционных поражениях придаточных пазух носа также в целом положительный. В частности, многоцентровое европейское исследование, включавшее 310 детей, продемонстрировало эффективность указанного препарата на уровне 97,3% . Вследствие этого кларитромицин рассматривается в качестве АТБ выбора при острых и хронических риносинуситах у детей с аллергией на бета-лактамные АТБ . В ходе несравнительного исследования в Японии при назначении кларитромицина в дозе 10 мг/кг 2 раза в сутки положительная динамика клинических симптомов наблюдалась у 89% из 36 с детей синуситом и средним отитом, а улучшение рентгенологической картины - у 82% . Мультицентровые рандомизированные двойные слепые исследования показали сравнимую активность кларитромицина, цефуроксим аксетила, левофлоксацина, спарфлоксацина и ципрофлоксацина при остром синусите у взрослых . Наличие каких-либо отличий в этом отношении у детей маловероятно. Применение обычного кларитромицина и кларитромицина замедленного высвобождения у 39 подростков с диагнозом синусит продемонстрировало уровень клинической эффективности 90% .

При использовании кларитромицина у детей с хроническими процессами ЛОР-органов необходимо иметь ввиду увеличение риска присутствия высоко резистентных к макролидным АТБ патогенов, в том числе анаэробов - B. fragilis .

Бронхит и пневмония. Кларитромицин высокоактивен в отношении большинства возбудителей инфекционных поражений нижних дыхательных путей, в том числе вызванных атипичной флорой: M . pneumoniae , Chl . pneumonie . Что же касается уровня клинической эффективности, то хотя основные исследования были проведены на взрослых пациентах , имеются сведения и из педиатрической практики (табл. 4).

Таблица 4. Эффективность кларитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у детей (частично адаптировано из )

	*Дизайн исследования**	Возраст (число детей), патология	Клиническая эффективность	Бактериологическая эффективность	Результаты препарата сравнения
Macklin J.L. et al., 1993		1-12 лет (52), инфекция нижних дыхательных путей			Амоксициллин, 94,2%
Block S. et al., 1995		3-12 лет (124), внегоспиталь-ная атипичная** пневмония			Эритромицин, 95 и 89%
Farhat C.K., 1995		Внегоспитальная пневмония (131), атипичная пневмония (64), острый бронхит (179)	94, 98, 95% соответ-ственно
Zarkovic J. et al., 1996		5 мес. - 10 лет (30), острый бронхит			Амоксициллин/ клавуланат, 97%
Peters H.D. et al., 1997		Острый бронхит, пневмония, бронхопневмония	85, 94, 87% соответственно	>89%, для H. influenzae 62%
Chien S.M. et al., 1998		>12 лет, внегоспитальная пневмония (всего 268)		88,5%, атипичные - 93,8%	Эритромицин, 96, 97, 100, 90,9% соответ-ственно, в 2 раза чаще ПЭ***, в связи с этим в 5 раз чаще прекращение лечения
Numazaki K. et al., 2000		Внегоспитальная пневмония, бронхит (все атипичные)
Aurangzeb B. et al., 2003		3-72 мес., внегоспитальная пневмония			Амоксициллин 97%, цефуроксим 95%
Bradley J.S. et al., 2007		5-16 лет, внегоспитальная пневмония (всего 134)			Левофлоксацин, 96,5%
Lee P.I. et al., 2008		Внегоспитальная пневмония (всего 97 пациентов, у 47 атипичная)	100% при атипичной		Эритромицин, 100% при атипичной, в 4 раза чаще ПЭ
Spurling G.K. et al., 2011		<7 мес, бронхиолит (21)	Снижение в 5 раз повторного поступ-ления в стационар

Как видно из табл. 4, эффективность кларитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у детей была достаточно высокой, причем как в клиническом отношении, так и по уровню эрадикации причинных патогенов, особенно хламидий и микоплазм. При этом результативность лечения не уступала другим широко используемым АТБ-средствам, например амоксициллин/клавуланату или цефуроксиму. Переносимость кларитромицина была хорошей, существенных побочных эффектов, в отличие от эритромицина, не наблюдалось. Положительным фактором была высокая скорость наступления результата, нередко превышающая таковую у пенициллина, амоксициллина и некоторых цефалоспоринов, что положительно влияет на фармакоэкономические показатели использования кларитромицина .

Опыт применения кларитромицина замедленного высвобождения при инфекциях нижних дыхательных путей в педиатрической практике невелик, а в связи с имеющимися рекомендациями по назначению практически ограничивается лишь подростками. Тем не менее S.L. Block показал равную (90%) эффективность данной лекарственной формы и обычного кларитромицина у пациентов возрасте 6-16 лет с внегоспитальной пневмонией при меньшем числе побочных эффектов у последнего .

Таким образом, кларитромицин - высокоэффективное и широко апробированное ЛС. Благодаря накоплению в тканях и жидкостях дыхательной системы, оптимальному спектру действия, доказанной клинической эффективности, удобству применения его следует рассматривать как препарат выбора среди всего семейства макролидов при инфекционных поражениях верхних и нижних дыхательных путей у детей.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1.Peters H . D ., Clissold S . P . // Drugs. - 1992. - Vol. 44, N 1. - P. 117-164.

2. Рациональная антимикробная фармакотерапия / Под ред В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. - М., 2003. - С. 102-111.

3. Зубков М.Н. // Рус. мед. журнал. - 2006. - Т. 14, № 21. - С. 1545-1551.

4. Козлов С.Н., Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия. - М., 2009. - С. 106-119.

5. Дейкс М., Перри К. // Рус. мед. журнал. - 2006. - Т. 14, № 17 (269). - С. 1264-1279.

6.Zuckerman J . M . // Infect. Dis. Clin. N. Am. - 2004. - Vol. 18. - P. 621-649.

7. Белобородова Н.В . // Педиатрия. - 2007. - № 2. - С. 42-44.

8. Langtry H.D., Brogden N.R. // Drugs. - 1997. - Vol. 53, N 6. - P. 973-1004.

9. Arguedas A., Loaiza C., Rodriguez F . et al. // J. Chemother. - 1997. - Vol. 9, N 1. - P. 44-50.

10. Fraschini F., Scaglione F., Pintucci G . et al. // Journal of Antimicrob. Chemotherapy. - 1991. - Vol. 27, suppl. A. - P. 61-65.

11. Cazzola M., D’Amato G., Matera M.G. // Antibiotics and the lung. The European respiratory monograph. - 2009. - Vol. 9. - P. 12-44.

12. Shentag J.J., Ballow C.H. // Amer. J. Med. - 1991. - Vol. 91. - P. 5-11.

13. Guggenbichler J.P., Kastner H . // Infections and Medicine, Supplement.

14. Rivers E., Nguyen B., Havstad S . et al. // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1368-1377.

15. Hardy D.J., Guay D.R., Jones R.N . // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 1992. - Vol. 15. - P. 39-53.

16. Guay D.R., Gustavson L.E., Devcich K.J. et al. // Clin. therapeutics. - 200l. - Vol. 23, N 4. - P. 566-577.

17. Ednie L.M., Visalli M.A., Jacobs M.R, Appelba-um P.C. // Antimicrob. agents and chemotherapy. - 1996. - P. 1950-1952.

18. Piscitelli S.C., Danziger L.H., Rodvold K.A. // Clin. Pharmacy. - 1992. - Vol. 11. - P. 137-151.

19. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Клиническая фармакология макролидов. - Режим доступа: http://med-lib.ru/speclit/farma/13.php.

20. Still J.G., Hubbard W.C., Poole J.M . et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1993. - Vol. 12, suppl. 3. - P. 134-141.

21.Nishimura T . , Sugita K . , Taniguchi K . et al. // Jpn. J. Antibiot. - 2003. - Vol. 56, N 4. - P. 281-288.

22. Kearsley N.L., Campbell A., Sanderson A.A . et al. // Br. J. Clin. Pract. - 1997. - Vol. 51, N 3. - P. 133-137.

23. Rondini G., Cocuzza C.E., Cianflone M . et al. // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2001. - Vol. 18, N 1. - P. 9-17.

24. Takker U., Dzyublyk O., Busman T., Notario G . // Curr. Med. Res. Opin. - 2003. - Vol. 19, N 5. - P. 421-429.

25. McCarty J., Good C., Renteria A . et al. // IC MASK. - 1996. - P. 24-25.

26. Ramet J . // Poster presented at the Third International Conference on Macrolides, Azalides and Streptogramins. - Lisbon, 1996.

27. Craft J.C., Siepman N., Palmer R.N. et al. // Poster presented at the Third International Conference on Macrolides, Azalides and Streptogramins. - Lisbon, 1996.

28. Courter J.D., Baker W.L., Nowak K.S. // Ann. Pharmacother. - 2010. - Vol. 44, N 3. - P. 471-478.

29. Wald E.R. // Clin. Rev. Allergy Immunol. - 2006. - Vol. 30, N 3. - P. 143-152.

30. Novembre E., Mori F., Pucci N . et al. // Pediatr. Allergy Immunol. - 2007. - Vol. 18, suppl. 18. - P. 56-61.

31. Block S.L. // Clin. Pediatr. (Phila). - 2006. - Vol. 45, N 7. - P. 641-648.

Медицинские новости. - 2011. - №2. - С. 39-44.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Многие из нас не любят лечиться и тем более обращаться к врачам. Насморк, боль в горле, кашель - как часто мы не придаем значения этим симптомам! А между тем банальный кашель, вызванный раздражением слизистой, при благоприятных условиях превращается в воспаление бронхов. И его уж точно нужно лечить. Причем самые излюбленные лекарства отечественных врачей - антибиотики - при бронхите показаны далеко не всегда. Но к сожалению, многие больные и что еще печальней, некоторые врачи или игнорируют эту информацию, или вовсе ею не владеют.

Попробуем постепенно разобраться, что же такое бронхит, и почему антибактериальные средства не панацея от этой болезни. А заодно и выяснить, когда и какие антибиотики показаны при бронхите.

Что такое бронхит?

Итак, бронхитом принято называть воспаление бронхов - дыхательных путей, простирающихся от трахеи. На уровне четвертого и пятого позвонков трахея разделяется на два главных бронха, которые дополнительно разветвляются на целую сеть более мелких бронхов и бронхиол. Визуально такая картина очень напоминает дерево, что и отразилось в названии всей сложной бронхиальной системы.

Острый бронхит проявляется кашлем, длящимся меньше трех недель. Именно длительность и тяжесть кашля, сопровождающего воспалительный процесс, становится главной причиной, по которой врачи не могут удержаться от назначения антибиотиков при остром бронхите.

Острый бронхит - пятая причина обращения взрослых за медицинской помощью. Заболевание настигает 44 человека из 1000, причем в 82% случаев это происходит в осенне-зимний период. По приблизительным оценкам у 4% пациентов острый бронхит переходит в хроническую форму. Специалисты говорят, что эти и так весьма красноречивые цифры не полностью отражают действительность. Множество больных, страдающих бронхитом, предпочитают кашлять дома, обрекая свои дыхательные пути на длительное воспаление, которое может вылиться в пневмонию.

Хронический бронхит - это кашель, сопровождающийся мокротой и продолжающийся три месяца и дольше . В процессе хронического бронхита происходят серьезные изменения в строении слизистой бронхов. Постепенно запущенное заболевание переходит в самую опасную стадию, обструктивную, которая доставляет еще больше неприятностей. Однако хронический бронхит чаще всего вызван неблагоприятными условиями окружающей среды и курением, и антибиотики абсолютно не показаны при этой патологии. Поэтому мы сегодня будем в основном говорить об остром бронхите у детей и взрослых.

И начнем с того, что острый бронхит нужно лечить… правильно. И вот тут-то многих врачей и пациентов подстерегают тонкости и сложности. Разобраться с ними поможет информация о возбудителях заболевания.

>>Рекомендуем: если вы интересуетесь действенными методами избавления от хронического насморка, фарингита, тонзиллита, бронхита и постоянных простуд, то обязательно загляните на эту страницу сайта после прочтения данной статьи. Информация основана на личном опыте автора и помогла многим людям, надеемся, поможет и вам. Сейчас возвращаемся к статье.<<

Причины острого бронхита

Самой распространенной причиной острого бронхита являются банальные респираторные вирусы. К числу «популярных» микроорганизмов относятся вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус.

Гораздо реже острый бронхит развивается в результате бактериальной инфекции. Среди микробов, чаще всего поражающих бронхиальное дерево, микоплазмы, хламидии Chlamydia pneumoniae, моракселлы, пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Только в случае бактериальной инфекции лечение антибиотиками будет эффективным при бронхите.

Нельзя не упомянуть и о растущих в родительской среде настроениях против вакцинации. Вследствие большого количества детей, которые не были своевременно привиты против коклюша, к числу причин острого бронхита все чаще относится инфицирование Bordetella pertussis, возбудителем коклюша.

Симптомы

Наряду с самым распространенным проявлением болезни - кашлем - при остром бронхите могут быть:

лихорадка.
Повышение температуры при бронхите - повод немедленного обращения к врачу. Симптом может свидетельствовать об осложнении бронхита - пневмонии, которая требует немедленного лечения антибиотиками, или сопутствующем гриппе;
тошнота и рвота;
общее недомогание, боль в груди (в тяжелых случаях);
одышка и цианоз (синюшная окраска кожных покровов).
Эти проявления характерны больше для хронического обструктивного бронхита, сопровождающегося ухудшением функции легких;
боль в горле;
насморк и заложенность носа;
головная и/или мышечная боль;
усталость.

Добавим, что об остром бронхите говорит кашель длительностью от пяти дней. Густая мокрота самых разных оттенков - один из важных признаков заболевания. Острый бронхит, как правило, протекает в течение трех недель, а в тяжелых случаях затягивается до двух месяцев.

Лечение острого бронхита: общие положения

Терапия острого бронхита в первую очередь нацелена на облегчение симптомов. Препаратами первой линии являются муколитики и отхаркивающие средства , которые помогают эффективно вывести мокроту. Достаточное количество кислорода, необходимое больным, обеспечивается путем регулярного проветривания помещения. Не менее важно контролировать и влажность воздуха. Сухой воздух зимних квартир способствует проникновению инфекции в нижние отделы дыхательных путей и развитию грозного осложнения - пневмонии.

При кашле, сопровождающемся одышкой и затруднением дыхания, назначают бронхолитики, например, Сальбутамол.

Таким образом, стандартное лечение острого бронхита вовсе не подразумевает применение антибиотиков. Когда же принято отклоняться от исключительно симптоматической схемы терапии?

Антибиотики при бронхите у взрослых: когда они оправданы?

Данных о целесообразности назначения антибактериальных препаратов при остром бронхите у взрослых людей с нормальным иммунным ответом очень немного. Как подтверждает практика, применение антибиотиков существенно не влияет на симптомы воспаления бронхов. А между тем побочные эффекты не самых безопасных препаратов развиваются независимо от того, насколько они эффективны.

Статистка приводит пугающие цифры: примерно 65–80% пациентов с острым бронхитом все-таки получают антибиотики, при этом положительные результаты лечения наблюдаются в единичных случаях. Почему же антибактериальные препараты почти не работают при остром бронхите?

Давайте вспомним информацию о возбудителях: в подавляющем большинстве случаев заболевание вызывают вирусы. А ведь антибиотики совершенно неэффективны при вирусной инфекции. Единичные случаи бактериального заражения, которое оказывается причиной острого бронхита, и дают в среднестатистической выборке данные о положительном действии антибактериальных средств.

Последние рекомендации ведущих мировых специалистов в пульмонологии, врачей из Национального института здравоохранения Великобритании, расставляют точки над i. В них говорится о том, что лечение острого бронхита антибиотиками не рекомендуется, за исключением случаев риска серьезных осложнений. Обычно такая вероятность существует у взрослых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Итак, попробуем перечислить ситуации, когда назначение антибиотиков при остром бронхите не только оправдано, но и единственно верно:

у пациентов в возрасте старше 65 лет с острым кашлем, если они были госпитализированы в течение предыдущего года или страдают сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, а также принимают стероидные (гормональные) лекарственные препараты;
у пациентов с острым обострением хронического бронхита. Клинические данные подтвердили, что в таких случаях антибиотики дают прекрасные результаты, в том числе и снижают смертность.

Острый бронхит: нужны ли антибиотики при воспалении бронхов у детей?

Дети болеют острым бронхитом гораздо чаще взрослых. Существует два возрастных пика среди заболевших воспалением бронхов: первые два года жизни и 9–15 лет. Именно в этом возрасте вероятность заболеть острым бронхитом наиболее высока. По статистике около 20–28% детей в течение года подстерегает кашель, который приводит к воспалению бронхов.

Эритромицин

Показания:
Бактериальные инфекции: дифтерия (в т.ч. дифтерийное носительство), коклюш (в т.ч. профилактика заболевания у чувствительных лиц, подвергшихся риску заражения), трахома, бруцеллез, болезнь легионеров, скарлатина, амебная дизентерия, гонорея; конъюнктивит новорожденных, пневмония у детей и мочеполовые инфекции у беременных, вызванные Chlamydia trachomatis; первичный сифилис (у пациентов с аллергией к пенициллинам), неосложненный хламидиоз у взрослых (с локализацией в нижних отделах мочеполовых путей и прямой кишки) при непереносимости или неэффективности тетрациклинов и др; инфекции ЛОР-органов (ангина, отит, синусит), инфекции желчевыводящих путей (холецистит), инфекции верхних и нижних дыхательных путей (трахеит, бронхит, пневмония), инфекции кожи и мягких тканей, гнойничковые заболевания кожи, инфицированные раны, пролежни, ожоги II и III ст, трофические язвы, инфекции слизистой оболочки глаз - вызванные чувствительными к препарату возбудителями; профилактика обострений стрептококковой инфекции (тонзиллит, фарингит) у больных ревматизмом, инфекционных осложнений при стоматологических вмешательствах у больных с пороками сердца. Является антибиотиком резерва для лечения бактериальных инфекций, вызванных штаммами грамположительных возбудителей (в частности стафилококками), устойчивыми к пенициллину. При тяжелых формах инфекционных заболеваний, когда прием препарата внутрь малоэффективен или невозможен, прибегают к в/в введению растворимой формы эритромицина - эритромицина фосфата. Эритромицин в свечах назначают в случаях, когда приём внутрь затруднен.

Rp.:Erythromycini 0,25

D.t.d. N.20 in tab.

S.По 2 таблетки 4 раза в сутки.

В течение 14 дней

При легионеллёзе.

Азитромицин (сумамед)

В больших концентрациях оказывает бактерицидное действие в отношение грамположительных кокков: Streptococcus pneumoniae, S.pyogenes, S.agalactiae, стрептококков групп С, F и G, S.viridans, Staphylococcus aureus; грамотрицательных бактерий: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B.parapertussis, Legionella pneumophila, H.ducrei, Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae и Gardnerella vaginalis; некоторых анаэробных микроорганизмов: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp; а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi. Не активен в отношении грамположительных бактерий, устойчивых к эритромицину.

Показания:

Rp.:Azithromycini 0,25

D.t.d. N.10 in caps.

S.В первый день по 1 капсуле

утром и вечером, со 2-ого по

5-ый день по 1 капсуле 1 раз

в день. При инфекциях

верхних и нижних отделов

дыхательных путей.

Рокситромицин (рулид)

Показания:

(лат. azithromycin ) - полусинтетический антибиотик класса макролидов, производное эритромицина.

Азитромицин - химическое соединение

Химически азитромицин представляет собой 9-деоксо-9а-аза-9а-метил-9а-гомоэритромицин А (также в виде дигидрата). Эмпирическая формула азитромицина: C 38 H 72 N 2 O 12 . Азитромицин - белый или почти белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в хлороформе и спирте 96 %, практически нерастворимый в воде. Молекулярная масса азитромицина - 827,995

Относится к подклассу азалидов, отличающихся от других макролидов тем, что в 14-членное лактнонное кольцо добавлен атом азота (на схеме молекулы азитромицина сверху-слева).

Азитромицин - лекарственный препарат

Азитромицин - международное непатентованное наименование (МНН) лекарственного средства. По фармакологическому указателю азитромицин относится к группе «Макролиды и азалиды». По АТХ азитромицин входит в группу «J01 Антибактериальные препараты для системного использования» и имеет код J01FA10.

Азитромицин, кроме того, торговое наименование лекарства.

Показания к применению азитромицина

Инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов (ангина, синусит, тонзиллит, средний отит), скарлатина, инфекции нижних отделов дыхательных путей (бактериальные пневмонии, бронхит), инфекции кожи и мягких тканей, инфекции мочеполового тракта (Инструкция к препарату).

Применение азитромицина и дозы

Азитромицин принимают один раз в сутки, обязательно за час до или через два часа после еды.
рослым при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, при инфекции кожи и мягких тканей назначают по 0,5 г в сутки в течение 3 дней, при неосложненных заболеваниях мочеполовых путей (неосложненный уретрит или цервицит) - однократно 2 таблетки по 0,5 г. Детям назначают из расчета 10 мг на кг веса ребенка 1 раз в сутки в течение 3 дней или в первый день - 10 мг на кг веса, затем 4 дня - по 5–10 мг на кг веса в сутки в течение 3 дней (курсовая доза - 30 мг на кг веса).

Азитромизин в порошке растворяют в воде (в соответствии с указаниями в инструкции к лекарству). Перед употреблением хорошо взбалтывают и принимают однократно внутрь. Азитромизин следует принимать натощак, по крайней мере, за час до или через два часа после еды. Доза рассчитывается аналогично приведенным выше цифрам.

Азитромицин в схемах эрадикации Helicobacter pylori

Азитромицин включен ВОЗ в первый ряд активных в отношении Helicobacter pylori препаратов (Теплова Н.В., Теплова Н.Н.), однако он не упоминается «Стандартами диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение)» в составе эрадикационных схем Helicobacter pylori .

Многие авторитетные гастроэнтерологи рекомендуют применение азитромицина, аргументируя тем, что в схемах антихеликобактерной терапии широко используются макролиды, главным образом кларитромицин и, что, несмотря на высокую эффективность кларитромицин является дорогостоящим и вызывает ряд побочных реакций (диарею), которые ухудшают переносимость лечения. В результате ставится вопрос поиска макролидов, которые не уступали бы кларитромицину по эффективности, но стоили бы дешевле и давали меньше побочных эффектов. Одним из таких препаратов является азитромицин (Теплова Н.В., Теплова Н.Н.).

Азитромицин является удачным примером для иллюстрации возможностей оптимизации эрадикационной схемы тройной терапии. Макролидные антибиотики, представляемые в тройных схемах, в основном кларитромицином, наиболее эффективны.
итромицин в течение ряда лет пытались применять, как один из возможных компонентов терапии, однако в ранних исследованиях использовалась относительно невысокая доза препарата. Увеличение курсовой дозы до 3 г привело к повышению эффективности стандартной семидневной тройной схемы на основе ингибитора протонной помпы до требуемого уровня более 80%. При этом несомненным преимуществом является то, что в составе недельного курса полная доза азитромицина принимается в течение трех дней, причем один раз в сутки. Это удобно для пациента и снижает процент побочных эффектов. Кроме того, в России стоимость азитромицина ниже, чем других современных макролидов (Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т.).

Все препараты группы макролидов характеризуются развитием перекрестной резистентности штаммов in vitro, но не все макролиды в равной мере могут формировать таковую у Helicobacter pylori in vivo, поскольку это зависит также от способности препарата накапливаться в слизистом слое. Поскольку кларитромицин быстро достигает ингибирующей концентрации на поверхности слизистой оболочки желудка, после курса лечения 2/3 не уничтоженных штаммов Helicobacter pylori становятся резистентными к нему. Этого нельзя сказать об азитромицине - он имеет низкую эффективность эрадикации (62%), но вторичная резистентность развивается только в 23% случаев (Корниенко Е.А., Паролова Н.И.).

Монотерапия Helicobacter pylori азитромицином не допускается. Азитромицин не используются при эрадикации Helicobacter pylori вне специальных схем, без препаратов, снижающих кислотность желудка. Азитромицин также не применяют для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастрита при отсутствии у больного Helicobacter pylori.

Профессиональные медицинские публикации, касающиеся вопросов применения азитромицина при эрадикации Helicobacter pylori

Теплова Н.В., Теплова Н.Н. Антихеликобактерная терапия язвенной болезни азитромицином и амоксициллином // РМЖ. Болезни органов пищеварения. – 2004. – т. 6. – № 2.– 68–70.
Русова Т.В., Селезнева Е.В., Глазова Т.Г. Диспансеризация детей с хроническим гастродуоденитом // Вопросы детской диетологии, 2015, т. 13, № 1, С. 62-69.

На сайте gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Антибиотики, применяемые при лечении заболеваний ЖКТ», содержащий статьи, посвященные применению антимикробных средств при терапии заболеваний органов пищеварительного тракта.

Азитромицин, как прокинетик

Азитромицин, как и другие макролиды, является агонистом мотилиновых рецепторов и поэтому обладает эффектами прокинетика и в этом качестве рассматривается, как средство, оказывающее воздействующие на моторику желудочно-кишечного тракта.
ло показано, что у больных ГЭРБ с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (<3 см) приём азитромицина уменьшает размер грыжи, увеличивает период её стабилизации и способствует перемещению «кислотного кармана» в более дистальное положение по сравнению с плацебо. При этом наблюдалось снижение интенсивность кислотного рефлюкса (с 38% до 17%), тогда как общее количество рефлюксов не изменилось. У больных с большими грыжами (≥ 3 см) эти эффекты не наблюдались (Бордин Д.С.). Применение в качестве прокинетика при функциональной диспепсии не показано в связи с «нефизиологичным ускорением опорожнения желудка» (Шептулин А.А., Курбатова А.А.).

На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Прокинетики», содержащий статьи, посвященные применению прокинетиков при лечении заболеваний органов ЖКТ.

Микроорганизмы, в отношении которых активен или не активен азитромицин

Азитромицин активен в отношении многих микроорганизмов, в том числе:

Азитромицин не активен в отношении грамположительных бактерий, устойчивых к эритромицину.

Применение азитромицина при беременности, кормлении грудью и у грудных детей

Терапия беременных женщин азитромицином допускается, если ожидаемый эффект от лечения превышает потенциальный риск для плода и ребенка. Категория риска для плода при приеме беременной азитромицина по FDA - B (исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия азитромицина на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было).

При необходимости лечения азитромицином женщин, кормящих грудью, таковое кормление прекращается.

Азитромицин, за исключением инъекционных форм, может по показаниям применяться у детей старше 6 месяцев.

Азитромицин и фатальные сердечно-сосудистые события

FDA в своем коммюнике от 12 марта 2013 г. предупреждает, что азитромицин может вызывать развитие синдрома удлиненного интервала Q-T и, как следствие, развитие аритмии.
При анализе количества смертей от сердечно-сосудистых причин у лиц, принимавших азитромицин, амоксициллин, ципрофлоксацин, левофлоксацин или не принимавших антимикробные средства, было установлено, что число фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов, проходивших пятидневный курс терапии азитромицином, больше, чем у тех кто принимал амоксициллин, ципрофлоксацин или не принимавших антибиотики вообще. При сравнении принимавших азитромицин и левофлоксацин число фатальных сердечно-сосудистых событий сопоставимо.

FDA предписывает, чтобы инструкции на препараты, содержащие азитромицин, были дополнены записью, что азитромицин может вызывать удлинение интервала Q-T и развитие аритмий.

В то же время, в результате выполнения крупнейших европейских исследований «Аритмогенный потенциал лекарственных препаратов» (ARITMO) установлено*, что применение азитромицина вкдёт к двухкратному увеличением риска желудочковых нарушений ритма в сравнении с отсутствием какой-либо антибактериальной терапии, но подобный риск не наблюдается, если сравнивать терапию азитромицином и амоксициллином. Отсюда делается вывод, что риск обусловлен самой антибактериальной терапией, а не конкретным антибиотиком.

*Trifirò G, de Ridder M, Sultana J, et al. Use of azithromycin and risk of ventricular arrhythmia // CMAJ 2017; 189:E560-568.

Азитромицин не рекомендован для длительного лечения больных с раком крови или лимфатических узлов

В коммюнике от 3 августа 2018 года FDA предупреждает, что азитромицин не рекомендуется назначать долгосрочно пациентам с раком крови или лимфатических узлов, перенёсших трансплантацию донорских стволовых клеток, так как это может вызвать рецидив рака.

Общая информация

Азитромицин - рецептурное лекарство. На вождение автотранспорта азитромицин не влияет.

Торговые наименования лекарств с действующим веществом азитромицин

В России зарегистрированы (были зарегистрированы) следующие ле.
Суматролид солютаб, Суматролид Солюшн Таблетс, Тремак-Cановель, Экомед, Хемомицин.

Продаваемые на Западе брэнды азитромицина: AzaSite, Azitrox, Sumamed, Zentiva, Zithromax, Zmax и другие.

Инструкции по применению препаратов, содержащих азитромицин

Некоторые инструкции по медицинскому применению препаратов, содержащих единственное действующее вещество азитромицин (pdf):

инструкции для Украины (на русском языке):

«», капсулы, содержащие 250 мг азитромицина
«», таблетки, покрытые плёночной оболочкой, содержащие 500 мг азитромицина, от 21.07.2010 г.
«», порошок для оральной суспензии, 5 мл суспензии содержат 100 мг азитромицина, от 14.12.2012 г.
«», порошок для оральной суспензии, 5 мл суспензии содержат 200 мг азитромицина, от 31.08.2012 г.

инструкция для США (на английском языке):

«Zitromax (azithromycin tablets) and (azithromycin for oral suspension)», январь 2013 г.

У азитромицина имеются противопоказания, побочные действия и особенности применения, необходима консультация со специалистом.

Назад в раздел

www.gastroscan.ru

Кларитромицин: описание средства

Продается Кларитромицин в виде таблеток и капсул. Действующее вещество – – содержится в концентрации 250 или 500 мг. Также в препарате присутствуют прежелатинизированный крахмал, микрокристаллическая целлюлоза, кроскармеллоза натрия, стеариновая кислота, стеарилфумарат натрия и диоксид кремния.

Защитная оболочка состоит из гипромеллозы, Е1200, макрогола 3350, Е172 и титана диоксид. Таблетки и капсулы в количестве 7 или 10 штук фасуются в пластины и пакуются в картонные коробки.

Кларитромицином лечат:

Пневмонии.
Синуситы.
Рожистое воспаление.
Бронхиты.
Фарингиты.
Фолликулиты.
Отиты.
Микробактериальные инфекции, спровоцированные деятельностью Mycobacterium intracellulare, avium, chelonae, kansasii, fortuitum.

Запрещается принимать медикамент при:

Его непереносимости.
Одновременном использовании дериватов спорыньи, пимозида, терфенадина, цизаприда, астемизола (есть риск развития аритмии, тяжелых почечных и печеночных нарушений).
Вынашивании ребенка.
Возрасте 1-12 лет.
Грудном вскармливании малыша.

Детям от 12 лет и взрослым Кларитромицин следует принимать дважды в сутки по 250 мг. В тяжелых случаях допускается удвоение дозы. Курс лечения варьируется от 5 до 14 дней. При поражении печени и почек дозу корректируют.

На фоне лечения у больного могут возникнуть побочки:

Изменение вкуса.
Крапивница.
Подташнивание.
Анафилактический шок.
Расстройство кишечника.
Стоматит.
Псевдомембранозный колит.
Бессонница.
Головокружение.
Дезориентация.
Деперсонализация.
Кандидоз.

Азитромицин: описание средства

Выпускается Азитромицин в таблетированной и капсульной формах. Активный компонент – азитромицин — содержится в количестве 250, 125 или 500 мг. Дополнительно в антибиотике есть стеарат магния, лаурилсульфат натрия и лактоза.

Назначают медикамент для лечения инфекционных патологий, спровоцированных чувствительными к азитромицину патогенами:

Острых тонзиллитов.
Кольпитов.
Хронических бронхитов.
Отитов.
Рожи.
Уретритов.
Фарингитов.
Цервицитов.
Синуситов.

Нельзя использовать антибиотик при:

Выраженных нарушениях функционирования печени.
Гиперчувствительности.
Грудном вскармливании.
Возрасте 1-5 лет.
Почечной недостаточности.
Первом триместре беременности.

Во втором и третьем триместрах средство допускается пить лишь в том случае, когда предполагаемая польза для женщины больше потенциального риска для эмбриона.

Пьют таблетки за час до еды раз в сутки. Для взрослых в первые дни лечения доза равна 500 мг, потом принимают по 250 мг. Детям препарат подбирают с учетом массы тела: на килограмм берут 10 мг антибиотика. Рекомендуется трехдневный курс лечения.

В период терапии возможны побочки:

Боль в эпигастрии.
Тахикардия.
Отек Квинке.
Кандидоз.
Изменение вкуса.
Запор.
Сыпь на эпидермисе.
Анорексия.
Конъюнктивит.
Нарушение сна.
Невроз.

Сравнение: в каких случаях, какое средство лучше применять

Кларитромицин и Азитромицин – два действенных антибиотика макролидной группы, которые выпускаются в таблетированной и капсульной формах. Биодоступность Азитромицина в два раза ниже, чем у Кларитромицина. Но этот препарат реже вызывает побочки, считается более безопасным. Поэтому его разрешается принимать детям с 5-летнего возраста и беременным женщинам, начиная со второго триместра. Курс лечения им более короткий.

Кларитромицин более активен в отношении заболеваний, вызванных Helicobacter pylori . Поэтому при гастрите и язвенной болезни стоит выбирать этот антибиотик. Также препарат превосходит по действию Азитромицин в лечении патологий, появившихся на фоне заражения пневмококками, стрептококками, золотистыми стафилококками, хламидиями и легионеллами. В отношении микоплазм действует хуже.

Азитромицин эффективнее в плане болезней, спровоцированных энтеробактериями, синегнойной палочкой. Этот препарат более удобен в использовании: его достаточно принимать раз в сутки. Из организма выводится дольше, чем Кларитромицин.

В отличие от Азитромицина Кларитромицин обладает иммуностимулирующими и противовоспалительными свойствами. Поэтому его лучше использовать при лечении инфекционных патологий хронического вида.

parazits.ru

Азитромицин – средство, обладающее особым эффектом по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям. Препарат широко используется в лечении ряда инфекционных и воспалительных процессов, свойства которых были произведены от возбудителей разного рода. В ходе поступления внутрь тела антибиотик создает повышенные концентрации главного вещества в очаге воспалительного процесса – азитромицина дигидрата. Оно не восприимчиво к негативным факторам кислой среды и является растворимым в жирах, поэтому способно запросто проникать в мягкие ткани, разные жидкости биологического происхождения, пути дыхания. Спустя двухчасовой промежуток времени после приема средство достигает максимального содержания по концентрации.

Аналоги и разновидности препарата

Фармацевтика предлагает несколько производимых форм препарата:

Таблетки (пленочная оболочка);
капсулы с желатиновым содержанием;
порошковое вещество для суспензии.

Таблетированные формы предполагают по 250 мг и 500 мг главного действующего вещества вдобавок со вспомогательными элементами. Упаковка осуществляется в специальные картонные пачки по три таблетки.

Показания к использованию средства

От чего эти таблетки :

Назначение антибиотических групп берет под свою ответственность исключительно специалист, принимая во внимание индивидуальные особенности организма, присутствие патологий и прочих явлений.

Противопоказания к использованию

Особых сложностей при приеме не обнаруживается, но при наличии чувствительности к компонентам стоит прекратить прием. Если есть аллергические реакции, лечение лучше не начинать. К особым противопоказаниям можно отнести состояние беременности, кормление, детский возраст до 12 лет.

Азитромицин инструкция по применению капсулы по 500 мг

Прием лекарственного препарата осуществляется разово в сутки за час или 2 часа до приема или после приема пищи.

Взрослым лицам в случае обнаружения инфекционных процессов в области дыхательных путей 500 мг в сутки однократно, на протяжении 3 дней (общая курсовая дозировка — 1,5 г).
При инфекциях кожи и мягких тканей показан следующий режим приема лекарств: на 1-е сутки лечения средство 1000 мг (две капсулы по 500 мг) однократно. А начиная со вторых суток по 5-е сутки – принимают препарат дозировки по 500 мг (1 капсула) за суточный период.
Если обнаружена хроническая эритема мигрирующего типа, необходимо принимать средство по определенной схеме. На 1-й день принимается 4 капсулы (250 мг) — 1 г одноразово. Начиная со вторых суток по пятый день – капсулы 500 (курс – всего, получается, 4 дня) в количестве 2 штук в сутки.
В случае обнаружения уретрита, цервицита принимается однократно 1 г по 250 мг.
Если выявлены желудочные болезни, а также патологии в области функционирования двенадцатиперстной кишки, назначается по 1 г (4 капсулы по 250 мг) за сутки на протяжении 3-х дней. И это не основная, а часть комбинированной терапии.

При ангине и при других ЛОР заболеваниях (например, при гайморите ) необходимо строго следовать инструкции врача. Поскольку на дозировки значительно влияют индивидуальные особенности организма. Если одна из дозировок средства пропущена, необходимо принять ее как можно раньше. А последующие дозы пьются с соблюдением перерыва в 24 ч. Описанные дозировки актуальны для приема представителями взрослого и детского населения с массой более 45 кг.

Азитромицин инструкция по применению для детей 250

В рамках инструкции детям, не достигшим 12-летнего возраста, запрещается использовать таблетки. Их успешно заменяет суспензия для детей или специальный сироп, призванный поддаваться наиболее успешному дозированию.

Младенцам до полугода антибиотическое вещество противопоказано полностью, поскольку могут наблюдаться побочные эффекты и осложнения.
Деткам для лечения воспалений в области верхних путей дыхания, отита, пневмонии, назначается одноразовый прием лекарства в количестве 10 мг/кг.
Дети после 14 лет используют таблетки массой 125 мг или 250 мг, а также специальный сироп. Им назначается 1-2 ч. л. состава, исходя из массы тела. На протяжении последующих дней лечебный процесс продолжается в более малой дозировке, составляющей 5 мг / кг.

Азитромицин цена таблетки 500 мг цена

Как уже отмечалось, упаковка средства осуществляется по 3 таблетки . В целом, в России стоимость этого препарата находится в пределах от 32 до 190 рублей. При этом она имеет зависимость от дозировки. Средство 500 мг стоит не более 90-100 рублей за упаковку.

Азитромицин аналоги препарата дешевые

Препарат может иметь хорошую замену в виде бюджетных аналогов. Которые стоят дешевле , а по эффективности (в суспензии ли таблетках) не уступают стандартному образцу.

Азитромицин совместимость с другими препаратами

Препарат может использоваться как самостоятельный элемент терапии, так и в комплексе с другими составами. Важно знать особенности его совместимости с прочими препаратами.

Азитромицин и циклоферон

Препарат циклоферон имеет прекрасную совместимость со всеми средствами, поэтому рассматриваемое лекарство (антибиотик) – не исключение. При совместном использовании обязательна консультация медика.

Азитромицин и парацетамол

Парацетамол – антипиретик, так что может прекрасно сочетаться со многими средствами антибактериальной природы и направленности.

Азитромицин и амоксициллин

Азитромицин способствует ослаблению мощного бактерицидного действия препарата амоксициллин , поэтому совместное использование нежелательно.

Азитромицин и ингавирин

Нарушений при одновременном приеме препаратов не обнаружено, но для уточнения дозировок средства стоит проконсультироваться с врачом.

Азитромицин и ибупрофен

Ибупрофен является универсальным препаратом, поэтому практически не имеет средств, с которыми его одновременный прием был бы неуместным.

Азитромицин и кагоцел

Кагоцел может применяться при запущенных стадиях лечения и порой может использоваться после курса лечения азитромицином и одновременно с ним.

Азитромицин в чем разница с другими препаратами

В отличие от препарата сумамед , азитромицин является дженериком, в то время как его аналог – оригинален, поэтому и стоит значительно дороже. Есть некоторые различия в побочных эффектах и системе противопоказаний.
Если сравнивать препарат со средством азитрокс , можно отметить, что один препарат выступает в качестве бюджетного аналога второго. Наиболее оптимальный вариант выбирает врач.
Амоксиклав – еще один антибиотик, эффективно борющийся с инфекциями бактериального типа широкого спектра.

Азитромицин и кларитромицин что эффективней

Оба средства находятся в десятке первых лекарств против рассматриваемых болезней. Отличия азитромицина от кларитромицина, если проводить сравнение , заключаются в нескольких аспектах.

азитромицин имеет более короткий курс лечения;
может приниматься раз в сутки и обладать эффектом;
легче переносится и является наиболее безопасным.

Разница в принципе невелика, но она существует. Тем не менее, самостоятельное лечение здесь не поможет, так что важно обратиться к специалисту, который назначит действенный препарат.

Азитромицин и алкоголь совместимость

Употребляя средство совместно с алкогольными напитками, можно спровоцировать переход многих заболеваний в хроническую форму. Поэтому ответ на вопрос о том, через сколько можно пациенту пить пиво , заключается в том, чтобы прошли все симптомы болезни. В противном случае могут стартовать последствия в виде патологических осложнений, болей в голове.

А вы принимали азитромицин? Инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги информация пригодилась? Оставьте свое мнение или отзыв для всех на форуме!

womaninc.ru

С.В.Яковлев

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

URL

Макролидные антибиотики применяются в клинической практике более 40 лет. Первый препарат этого класса — эритромицин — был внедрен в практику в 1952 г., спустя три года появились еще два препарата — олеандомицин и спирамицин. До середины 80-х годов макролиды применялись ограниченно, в основном при инфекциях верхних дыхательных путей. Однако в последние годы наблюдается значительное увеличение интереса к этим препаратам, их использование в клинике существенно расширилось.

Следует выделить несколько объективных причин повышения интереса к макролидам в последние годы.

1. Увеличение резистентности пневмококков к бензилпенициллину.

2. Увеличение частоты штаммов микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, в результате чего наблюдается снижение активности наиболее часто применяющихся природных и полусинтетических пенициллинов.

3. Увеличение частоты атипичных микроорганизмов (микоплазм, хламидий, легионелл) при инфекциях дыхательных путей и мочеполовой системы. Эти микробы развиваются внутри клеток макроорганизма и недоступны для многих антибактериальных препаратов (например, пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов), которые плохо проникают через клеточную оболочку.

В настоящее время известно более 20 макролидных антибиотиков, из них около 8 применяются в клинике. Наиболее хорошо изучена группа 14-членных макролидов, среди которых имеется природный антибиотик эритромицин и несколько полусинтетических препаратов.

Недостатками эритромицина являются низкая стабильность в кислой среде, в связи с чем он плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, быстрая элиминация, что требует частого дозирования, а также достаточное большое количество побочных явлений. Эти недостатки, ограничивающие применение эритромицина, способствовали поиску новых высокоактивных макролидных антибиотиков.

В последние годы были синтезированы макролиды с улучшенными физико-химическими, биологическими и фармакокинетическими свойствами. Среди 14-членных макролидов получены препараты, которые имеют близкий с эритромицином спектр антимикробной активности, но существенно более устойчивы к кислотному гидролизу и лучше всасываются при приеме внутрь. К числу таких препаратов принадлежит кларитромицин.

Кларитромицин (клацид) является полусинтетическим макролидом, в котором лактонное кольцо соединено с двумя сахарами. В отличие от эритромицина в лактонном кольце кларитромицина в 6-й позиции атом водорода замещен на метильную группу, которая обусловливает кислотную стабильность препарата и улучшенные фармакокинетические свойства. Основной метаболит кларитромицина — 14-гидроксикларитромицин (14-ГКМ) также обладает антимикробной активностью, синергидной с основным препаратом в отношении некоторых бактерий.

Антимикробная активность

Кларитромицин является одним из самых активных макролидных антибиотиков in vitro в отношении основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей. Кларитромицин превосходит другие 14-членные макролиды (эритромицин, рокситромицин) и азитромицин по действию на различные стрептококки (S.pyogenes, S.agalactiae), пневмококки (Streptococcus pneumoniae), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), легионеллы и хламидии и примерно равен другим препаратам по действию на микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) и Moraxella catarrhalis (табл. 1). В отношении гемофильной палочки (Haemophilus influenzae) кларитромицин уступает азитромицину, однако в комбинации с 14-ГКМ его активность существенно повышается . Кларитромицин также проявляет высокую активность в отношении других грамположительных бактерий (Bacillus spp., Listeria monocytogenes, оксациллинчувствительных коагулазонегативных стафилококков, анаэробных кокков) и некоторых грамотрицательных бактерий — Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis, Borrelia burgdorferi, Helicobacter pylori (в отношении этого микроорганизма кларитромицин превосходит другие препараты); другие грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas и Acinetobacter обладают природной устойчивостью к макролидным антибиотикам.

Таблица 1. Активность кларитромицина и других макролидов in vitro (МПК90, мг/л) в отношении наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей

Микроорганизмы		Эритромицин	Рокситромицин
Streptococcus pneumoniae	0,015	0,03	0,03	0,12
Streptococcus pyogenes	0,015	0,03	0,06	0,12
Staphylococcus aureus	0,06	0,12	0,25	0,12
Haemophilus influenzae	4-8 (1*)	4	8	0,5
Moraxella catarrhalis	0,25	0,25	1	0,06
Legionella pneumophila	<0,125	0,5	<0,125	<0,125
Mycoplasma pneumoniae	0,03	0,01	0,03	0,001
Chlamydia pneumoniae	0,007	0,06	0,25	0,5
*В сочетании с 14-ГКМ

Антимикробная активность 14-ГКМ несколько уступает кларитромицину в отношении большинства микроорганизмов, однако в отношении H.influenzae он более активен . В отношении многих возбудителей респираторных инфекций (H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp., S.aureus) кларитромицин и 14-ГКМ действуют синергидно .

Иммуномодулирующая и противовоспалительная активность

Установлено, что кларитромицин обладает иммуностимулирующими свойствами . В частности, он повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, увеличивает дегрануляцию фагоцитов, бактерицидную активность лейкоцитов, а также увеличивает активность Т-киллеров.

Кларитромицин обладает местным противовоспалительным действием, которое обусловлено торможением продукции цитокинов, уменьшением гиперсекреции слизи и мокроты в дыхательных путях и вязкости мокроты . Эти свойства кларитромицина могут оказывать дополнительный эффект (помимо антибактериального) при лечении хронических инфекций дыхательных путей, таких как отит, синусит, бронхит.

Фармакокинетика

Кларитромицин быстро всасывается при приеме внутрь, максимальные концентрации в крови достигаются через 1-2 ч; биодоступность препарата составляет около 55% . Всасываемость кларитромицина не изменяется при приеме пищи. После однократного приема кларитромицина внутрь в дозе 250 и 500 мг в крови создаются максимальные концентрации, превышающие МПК для основных респираторных патогенов (табл. 2).

Таблица 2. Фармакокинетические параметры кларитромицина и его 14-ГКМ после однократного приема внутрь в дозе 250 и 500 мг

Параметры	250 мг		500 мг
Параметры		14-ГКМ		14-ГКМ
C max, мг/л	1,0	0,63	2,41	0,66
Cmin, мг/л	0,19	0,20	0,73	0,32
AUC, мг/л.ч	6,3	4,5	18,9	6,0
T1/2, ч	3,5	4,7	4,9	7,2
Clr, мл/мин	195	122	168	140
Экскреция с мочой, %	18	12	36	9,6
Примечание. Cmax — максимальные концентрации в крови; Cmin — минимальные (перед очередным приемом) концентрации в крови; AUC — площадь под кривой “концентрация — время”; T1/2 — период полувыведения; Clr — почечный клиренс.

Кларитромицин хорошо проникает в жидкости и ткани организма, объем распределения составляет в среднем 240 л, связывание с белками сыворотки — 42-70% . Концентрации кларитромицина в легочной ткани, бронхиальном секрете, экссудате среднего уха, миндалинах и мокроте в несколько раз превышают сывороточные и более длительно сохраняются на терапевтическом уровне. Кларитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в клетках: концентрации препарата в альвеолярных макрофагах превышают внеклеточные в 94 раза, а в мононуклеарных клетках — в 20 раз .

Кларитромицин метаболизирует в организме с образованием активного метаболита — 14-ГКМ, период полувыведения которого больше, чем основного препарата. Частично кларитромицин экскретирует с мочой в неизмененном виде, частично — в виде метаболита; от 6 до 11% препарата выводится с фекалиями.

Клиническое применение

Кларитромицин с высокой эффективностью применяется при различных внебольничных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей: стрептококковом тонзиллофарингите, синусите, обострении хронического бронхита, пневмонии.

Тонзиллофарингит . Клиническая эффективность кларитромицина при остром тонзиллите и остром фарингите составляет более 90%. В сравнительных исследованиях показано, что кларитромицин в дозе 250 мг с интервалом 12 ч в течение 10 дней не уступает по клинической и бактериологической эффективности феноксиметилпенициллину и эритромицину. В одном исследовании показано, что при одинаковой клинической эффективности кларитромицин приводил к более полной эрадикации стрептококков, чем феноксиметилпенициллин .

Синусит. При остром синусите положительный клинический эффект на фоне применения кларитромицина достигается у 80-98% больных ; при хронических инфекциях эффект препарата менее выражен. Показана одинаковая клиническая эффективность кларитромицина в сравнении с ампициллином, амоксициллином, ко-амоксиклавом и цефаклором.

Пневмония и бронхит. Отмечается высокая клиническая эффективность кларитромицина при лечении инфекций нижних дыхательных путей при применении препарата в дозе 250 или 500 мг с интервалом 12 ч. Высокая клиническая и бактериологическая эффективность кларитромицина показана при инфекциях, вызванных S.pneumoniae и H.influenzae, а также при атипичных пневмониях, вызванных хламидиями, микоплазмами, легионеллами. По клинической эффективности кларитромицин не уступает пероральным пенициллинам и цефалоспоринам (ампициллин, амоксициллин, ко-амоксиклав, цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим), а при внебольничной пневмонии — другим макролидам (эритромицин, рокситромицин, джозамицин) .

Побочные явления

В большинстве исследований отмечается хорошая переносимость кларитромицина. По сводным данным контролируемых исследований, при лечении кларитромицином 4291 больного нежелательные явления наблюдались у 19,6% пациентов, среди которых чаще регистрировались тошнота (3%), диарея (3%), диспепсия (2%), боли в животе (2%), головная боль (1%) . В другом обобщающем исследовании отмечено, что наиболее частыми нежелательными явлениями на фоне кларитромицина были желудочно-кишечные нарушения: тошнота (3,8%), диарея (3%), боли в животе (1,9%), диспепсия (1,6%), изменение вкуса (1,5%), рвота (1,1%) . В сравнительных исследованиях показано, что частота побочных явлений при применении кларитромицина была одинаковой с азитромицином, рокситромицином, амоксициллином и меньшей по сравнению с эритромицином.

Дозирование

Кларитромицин выпускается в таблетках для приема внутрь (250 и 500 мг) и инъекционной форме (флаконы 500 мг). У взрослых при остром тонзиллофарингите, нетяжелой внебольничной пневмонии или обострении хронического бронхита кларитромицин назначают внутрь в дозе 250 мг каждые 12 ч; длительность лечения при тонзиллофарингите составляет 10 дней, при бронхите — 7-10 дней, при пневмонии — 5-7 дней. При более тяжелом течении пневмонии, синусите, а также подозреваемой или документированной инфекции, вызванной H.influenzae, дозу кларитромицина целесообразно увеличить до 500 мг каждые 12 ч. У госпитализированных больных с внебольничной пневмонией средней тяжести или тяжелого течения лечение кларитромицином целесообразно начать с парентерального введения препарата (500 мг внутривенно в виде инфузии с интервалом 12 ч) в течение 2-3 дней, после чего перейти на прием препарата внутрь до полного излечения пациента. У детей кларитромицин назначают из расчета 7,5 мг/кг 2 раза в день.

Место кларитромицина при лечении инфекций дыхательных путей

Кларитромицин является высокоэффективным макролидным антибиотиком при лечении различных внебольничных инфекций дыхательных путей. По сравнению с эритромицином кларитромицин характеризуется стабильностью в кислой среде, лучшей всасываемостью при приеме внутрь, которая не зависит от приема пищи, меньшей кратностью приема и лучшей переносимостью. Кларитромицин является одним из самых активных in vitro макролидных антибиотиков, причем эта активность увеличивается in vivo благодаря образованию в организме активного метаболита, также обладающего антимикробными свойствами. Кларитромицин создает высокие концентрации в крови, тканях и клетках, превышающие МПК для основных возбудителей инфекций дыхательных путей. Наличием активного метаболита и высокими тканевыми и внутриклеточными концентрациями препарата можно объяснить тот факт, что кларитромицин проявляет высокую клиническую эффективность даже при наличии инфекции, вызванной слабочувствительными микроорганизмами (например, H.influenzae).

На основании клинических и фармакодинамических исследований было установлено, что адекватная суточная доза кларитромицина составляет (в зависимости от тяжести инфекции) 500-1000 мг, разделенная на 2 приема .

Кларитромицин является препаратом выбора при лечении стрептококкового тонзиллита и фарингита у детей, а также в качестве альтернативы может применяться при остром синусите.

Макролидные антибиотики в настоящее время рассматриваются в качестве средств 1-го ряда при лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения у взрослых и детей. Учитывая высокую активность кларитромицина в отношении основных респираторных патогенов, препарат следует назначать в амбулаторной практике при легком течении пневмонии у больных молодого и среднего возраста, а также при подозрении на атипичную этиологию (хламидийную или микоплазменную). Преимуществом кларитромицина является наличие двух лекарственных форм — для внутривенного введения и приема внутрь, что позволяет применять препарат в режиме ступенчатой терапии (внутривенно — внутрь) при более тяжелом течении пневмонии у госпитализированных больных. При тяжелом течении пневмонии общепринятым стандартом антибактериальной терапии является сочетание макролидного антибиотика (например, кларитромицин внутривенно) с цефалоспоринами III поколения (цефотаксимом или цефтриаксоном) . В качестве средства 1-го ряда (наряду с амоксициллином, ко-амоксиклавом) кларитромицин может применяться при нетяжелом обострении хронического бронхита.

Литература:

Ball P. Therapeutic considerations for the management of respiratory tract infections. The role of new macrolides and fluoroquinolones. Infect. In Med 1991; 8 (Suppl. A): 7-17.
Williams J.D., Sefton A.M. Comparison of macrolide antibiotics. J. Antimicrob. Chemother. 1993; 31 (Suppl. C): 11-26.
Peters D.H., Clissold S.P. Clarithromycin. A review of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potencial. Drugs 1992; 44 (1): 117-64.
Bergeron M.G., Bernier M., L’Eciyer J. In vitro activity of clarithromycin and its 14-Hydroxy metabolite against beta-lactamase positive and negative strains of Haemophilus influenzae. 1st International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Santa Fe, New Mexico, 1992.
Jones R.N., Erwin M.E., Barrett M.S. In vitro activity of clarithromycin and 14-OH clarithromycin alone and in combination against Legionella species. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1990; 9: 846-8.
Takeds H., Miura H., Kawahira M., et al. Long-term administration study on TE-031 (A-56268) in treatment of diffuse panbronchiolitis. Kansenshogaki Zasshi 1989; 63: 71-8.
Labro M.T. Pharmacology of spiramycin in comparison with other macrolides. Drug Invest. 1993; 6 (Suppl 1): 15-28.
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, “Русич”. 1998; 304 с.
Neu H/C/ The development of macrolides: clarithromycin in perspective. J. Antimicrob. Chemother. 1991; 27 (Suppl. A): 1-9.
Kees F., Wellenhofer M., Grobecker H. Serum and cellular pharmacokinetics of clarithromycin 500 mg q.d. and 250 mg b.i.d. in volunteers. Infection 1995; 23: 168-72.
Scrock C.G. Clarithromycin vs penicillin in the treatment of streptococcal pharyngitis. J. Fam. Pract. 1992; 35: 622-6.
Guay D.R., Patterson R., Seipman N., Craft J.C. Overview of the tolerability profile of clarithromycin in preclinical and clinical trials. Drug safety 1993; 8 (5): 350-64.
Periti P., Mazzei T. Clarithromycin: pharmacokinetic and pharmacodynamic interrelationships and dosages regimen. J. Chemotherapy 1999; 11 (1): 11-27.
Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М., “РМ-Вести”. 1998; 28 с.

Офтальмология. Урология и нефрология. Лекарства. Аллергия. Косметология. Проктология

Кларитромицин и азитромицин — в чем разница и что лучше выбрать. Что лучше: кларитромицин или азитромицин? Азитромицин или кларитромицин что лучше

Rp.:Erythromycini 0,25

D.t.d. N.20 in tab.

S.По 2 таблетки 4 раза в сутки.

В течение 14 дней

При легионеллёзе.

Азитромицин (сумамед)

Rp.:Azithromycini 0,25

D.t.d. N.10 in caps.

S.В первый день по 1 капсуле

утром и вечером, со 2-ого по

5-ый день по 1 капсуле 1 раз

в день. При инфекциях

верхних и нижних отделов

дыхательных путей.

Рокситромицин (рулид)

Rp.:Tab. Roxithromycini 0,15 N.20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в

сутки, уторм и вечером до

еды.

ОБЩИЕ СВОЙСТВА МАКРОЛИДОВ

ЭРИТРОМИЦИН И КЛАРИТРОМИЦИН

ВЫГОДНОЕ ОТЛИЧИЕ АЗИТРОМИЦИНА

НАКАПЛИВАЕТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ЛИЗОСОМАХ

16-ЧЛЕННЫЕ МАКРОЛИДЫ

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МАКРОЛИДОВ

НА ПЕРВОМ ПЛАНЕ В ЛЕЧЕНИИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Макролиды (эритромицин, кларитромицин и азитромицин)[править]

Историческая справка[править]

Химические свойства[править]

Антимикробная активность[править]

Механизм действия[править]

Фармакокинетика[править]

Всасывание[править]

Распределение[править]

Элиминация[править]

Применение[править]

Побочные эффекты[править]

Лекарственные взаимодействия[править]

Что такое бронхит?

Причины острого бронхита

Симптомы

Лечение острого бронхита: общие положения

Антибиотики при бронхите у взрослых: когда они оправданы?

Острый бронхит: нужны ли антибиотики при воспалении бронхов у детей?

Эритромицин

Rp.:Erythromycini 0,25

D.t.d. N.20 in tab.

S.По 2 таблетки 4 раза в сутки.

В течение 14 дней

При легионеллёзе.

Азитромицин (сумамед)

Rp.:Azithromycini 0,25

D.t.d. N.10 in caps.

S.В первый день по 1 капсуле

утром и вечером, со 2-ого по

5-ый день по 1 капсуле 1 раз

в день. При инфекциях

верхних и нижних отделов

дыхательных путей.

Рокситромицин (рулид)

Азитромицин - химическое соединение

Азитромицин - лекарственный препарат

Показания к применению азитромицина

Применение азитромицина и дозы

Азитромицин в схемах эрадикации Helicobacter pylori

Профессиональные медицинские публикации, касающиеся вопросов применения азитромицина при эрадикации Helicobacter pylori

Азитромицин, как прокинетик

Микроорганизмы, в отношении которых активен или не активен азитромицин

Применение азитромицина при беременности, кормлении грудью и у грудных детей

Азитромицин и фатальные сердечно-сосудистые события

Азитромицин не рекомендован для длительного лечения больных с раком крови или лимфатических узлов

Общая информация

Торговые наименования лекарств с действующим веществом азитромицин

Инструкции по применению препаратов, содержащих азитромицин

Кларитромицин: описание средства

Азитромицин: описание средства

Сравнение: в каких случаях, какое средство лучше применять

Аналоги и разновидности препарата