Главная Офтальмология Аллергическому риниту может способствовать стрептококковая инфекция. Патогенез и клиническая характеристика стрептококковых инфекций

Аллергическому риниту может способствовать стрептококковая инфекция. Патогенез и клиническая характеристика стрептококковых инфекций

Ферментативные свойства. Стрептококки обладают сахаролитическими свойствами. Они расширяют глюкозу, лактозу, сахарозу, манит (не всегда) и мальтозу с образованием кислоты. Протеолитические свойства у них слабо выражены. Они свертывают молоко, желатин не разжижают.

Токсинообразование. Стрептококки образуют ряд экзотоксинов: 1) стрептолизины – разрушают эритроциты (О-стрептолизин обладает кардиотоксическим действием); 2) лейкоцидин – разрушает лейкоциты (образуется высоковирулентными штаммами);

3) эритрогенный (скарлатинозный) токсин – обусловливает клиническую картину скарлатины – интоксификацию, сосудистые реакции,сыпь и пр. Синтез эритрогенного токсина детерминирован профагом; 4)цитотоксины – обладают способностью вызывать гломерулонефрит.

Антигенная структура и классмфикация. У стрептококков обнаружены различные антигены. В цитоплазме клетки содержится видовой нуклепротеидной природы антиген – единый для всех ASстрептококков. На поверхности клеточной стенки расположены протеиновые типовые артигены. В клеточной стенке стрептококков обнаружен полисахаридный групповой антиген.

По составу полисахаридной группоспецифической фракции антигена все стрептококки делятся на

группы, обозначаемые большими латинскими буквами А, В,С,D и т. д. до S . Кроме групп, стрептококки разделены на серологические типы, которые обозначаются арабскими цифрами.

Группа А включает 70 типов. В эту группу входит большинство стрептококков. Группа В включает в основном условно-патогенные для человека стрептококки. Группа С включает патогенные для человека и животных стрептококки. Группа D состоит из непатогенных для человека стрептококков, однако в эту группу входят энтерококки, которые являются обитателями кишечного тракта

человека и животных. Попадая в другие органы, они обусловливают воспалительные процессы: холециститы, пиелиты и др. Таким образом, из можно отнести к условно-патогенным микробам.

Принадлежность выделенных культур к одной из серологических групп определяют с помощью реакции преципитации с групповыми сыворотками. Для определения серологических типов используют реакцию аглютинации с типоспецифическими сыворотками.

Устойчивасть к факторам окружающей среды. Стрептококки довольно устойчивы в окружающей среде. При температуре 60°С погибают через 30минут.

В высушенном гное и мокроте они сохраняются месяцами. Обычные концентрации дезинфицирующих веществ губят их через 15-20 мин. Энтерококки значительно устойчивее, дезинфицирующие растворы убивают их только через 50-60 мин.

Опишите патогенез и заболевания, вызываемые стрептококками. Назовите профилактику стрептококковых заболеваний.

Источники инфекции. Люди(больные и носители), реже животные или инфицированные продукты.

Пути передачи. Воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Иногда пищевой, возможно контактно-бытовой.

Заболевания могут возникать в результате экзагенного заражения, а также эндогенно-при активации условно-патогенных стрептококкков, обитающих на слизистых оболочках зева, носоглотки, влагалища. Снижение сопротивляемости организма (охлаждение, голодание, переутомление и пр.) может привести квозникновение аутоинфекции.

Большое значение в патогенезе стрептококковых инфекций имеет предварительная сенсибилизация- как следствие ранее перенесённого заболевания стрептококковой этиологии.

При проникновении в кровяное русло стрептококки обуславливают тяжело протекающий септический процесс.

Заболевания у человека чаще вызывает β-гемолитические стрептококки серологической группы А. Они продуцируют ферменты патогенности: гиалуронидазу, фибринолизин (стрептокиназу), дезоксирибонуклеазу и др. Кроме того, у стрептококков обнаруживают капсулу, М-протеин, обладающие антифагоцитарными свойствами.

Стрептококки вызывают у человека различные острые и хронически протекающие инфекции, как с образованием гноя, так и ненагноительные, различающиеся по клинической картине и патогенезу. Нагноительные-флегмоны, абсцессы, раневые инфекции, ненагноительные- острые инфекции верхних дыхательных путей. Рожистое воспаление, скарлатина, ревматизм и др.

Стрептококки часто вызывают вторичные инфекции при гриппе. Кори, коклюше и другие заболевания и нередко осложняют раневые инфекции.

Профилактика. Сводится к санитарно-гигиеническим мероприятиям, укреплению общей резистентности организма. Специфическая профилактика не разработана.

Определение. Стрептококковые инфекции - группа заболеваний, вызываемых стрептококками различных серогрупп, характеризующихся поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов и развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) и токсико-септических осложнений (некротический фасциит, миозит, синдром токсического шока, метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы и др.).

Патологические состояния стрептококковой природы регистрируются в 16 из 21 классов МКБ-10 на уровне трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик. Среди вызываемых стрептококками болезней доминируют заболевания, вызываемые стрептококками серогруппы А (S. pyogenes ).

Этиология. Впервые стрептококки обнаружены в тканях больных рожей в 1874 г. Бильрот. Им же и предложено название «стрептококк». В 1879 г. Л. Пастером выделен возбудитель при гнойных заболеваниях и сепсисе. Обстоятельно изучили возбудитель и сформулировали название Streptococcus erysepelatis и Streptococcus pyogenes в 1883 г. Фегейзен и Розенбах. В 1903 г. Шотмюллер и Браун (1919 г.) разделили все штаммы стрептококков в зависимости от их гемолитической активности на 3 группы.

Среди существующих на сегодняшний день классификаций стрептококков наиболее известны три: ITIS, NCBI и Bergey. Согласно интегрированной таксономической информационной системе (ITIS), стрептококки относятся к царству Monera , типу Bacteria , классу Schizomycetes , порядку Eubacteriales , семейству Lactobacillaceae , роду Streptococcus . Род Streptococcus состоит из 21 вида, имеющих биномиальную номенклатуру. В соответствии с материалами Национального центра информации по биотехнологии (NCBI, США) на конец 2007 г. в род Streptococcus входит 240 видов, имеющих персональный идентификационный номер. Медицинское значение имеют 49 видов стрептококков, среди которых основными патогенами человека являются S. pyogenes , S. agalactiae , S. рneumoniae .

Согласно Берджи (Bergey, 2004), стрептококки относятся к отделу Firmicutes (содержит грамположительные бактерии), классу Bacilli , семейству Streptococcaceae , роду Streptococcus . Типовой вид - Streptococcus pyogenes . В клинической микробиологии для идентификации видов стрептококков традиционно используют фенотипические характеристики, из которых наиболее полезна гемолитическая активность. В 2002 г. один из ведущих специалистов CDC по стрептококкам (Facklam R., 2002) еще раз подтвердил важность определения гемолитической активности, которая позволяет клиническим микробиологам сначала легко сгруппировать фенотипически близкие стрептококки, а затем провести их видовую дифференциацию по немногим фенотипическим признакам.

По характеру роста на агаре с кровью различают b-гемолитические (S. haemoliticus ) стрептококки, которые вызывают гемолиз эритроцитов с формированием вокруг колоний прозрачной обесцвеченной зоны, ширина которой значительно варьирует), a-зеленящие стрептококки (S. viridans , образуют вокруг колоний ореол серовато-зеленого цвета за счет разрушения эритроцитов) и g-негемолитические стрептококки (S. anhaemoliticus , не образуют гемолиз вокруг колоний).

Другой эффективный в клинической микробиологии подход, позволяющий дифференцировать патогенные и непатогенные для человека стрептококки, - серологическое группирование по Lancefield . Оно основано на особенности строения группоспецифического полисахарида (субстанции С) различных стрептококков и позволяет разделить большинство гемолитических и некоторые зеленящие стрептококки на 20 серологических групп, обозначенных заглавными буквами латинского алфавита от А до H и от L до V. На сегодняшний день, за исключением стрептококков серогруппы В (S. agalactiae ), принадлежность того или иного стрептококка к определенной серогруппе не обязательно совпадает с его видовой принадлежностью, поскольку представители одной и той же серогруппы стрептококков могут представлять собой самостоятельные виды. Другой наиболее существенный недостаток определения серогруппы по Lancefield - выделение из клинического материала культур, не типируемых известными групповыми сыворотками. В результате определения гемолитической активности, содержания определенных углеводных антигенов, ферментативной активности и толерантности к некоторым соединениям, выделены пиогенные, зеленящие, молочнокислые стрептококки и энтерококки. К пиогенным отнесены b- гемолитические стрептококки серогрупп A, B, C, F и G, а к зеленящим - стрептококки, которые не проявляют b-гемолиз, не растут при высоких значениях рН, температуре 10 о С и в присутствии высокой концентрации соли.

Современная классификация стрептококков основана на использовании нумерических, хемотаксономических и молекулярно-биологических подходов и филогенетического анализа, с помощью которых проведена группировка 55 видов (подвидов) стрептококков. В результате выделена пиогенная группа («pyogenes»), в которую вошли традиционные представители патогенных для человека гемолитических стрептококков, а также группы «anginosus», «mitis», «salivarius», «bovis» и «mutans» (Facklam R., 2002), применительно к которым разработана рациональная система идентификации на видовом уровне.

Деление стрептококков происходит только в одной плоскости, вследствие чего они располагаются парами (диплококки) или образуют цепочки разной длины. Некоторые виды имеют капсулу. Растут в интервале 25–45 о С, температурный оптимум 35–37 о С. На плотных средах образуют колонии диаметром 1–2 мм. На средах с кровью колонии некоторых видов окружены зоной гемолиза. Признаки, отличающие всех стрептококков, - отрицательные бензидиновый и каталазный тесты. Стрептококки достаточно устойчивы во внешней среде. Хорошо переносят высушивание и могут сохраняться месяцами в высохших гное или мокроте. В течение 30 мин выдерживают нагревание до 60 ° С. Под действием дезинфицирующих веществ погибают в течение 15 мин.

Стрептококки группы А имеют широкий спектр суперантигенов (САГ), (эритрогенные токсины А, В и С, Д, экзотоксин F (митогенный фактор), стрептококковый суперантиген (SSA), эритрогенные токсины SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, Sme Z-2). Все эти суперантигены могут взаимодействовать с антигенами главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) второго класса, экспрессированными на поверхности антиген-презентирующих клеток (АПК) и вариабельными участками β цепи (Vβ рецепторами) Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и тем самым мощный выброс цитокинов, особенно таких, как фактор некроза опухоли и гамма интерферона. Эта гиперпродукция оказывает системное воздействие на организм и приводит к разрушительным последствиям. Кроме того, стрептококк группы А способен продуцировать целый ряд других биологически активных экстрацеллюлярных веществ, таких как стрептолизин О и S, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНКаза В, стрептодорназа, липопротеиназа, C5a peptidase и др.

Клеточная стенка стрептококка включает капсулу, белковый, полисахаридный (группоспецифичекий антиген) и мукопротеидный слой. Важный компонент стретококков группы А - белок М, напоминающий по структуре фимбрии грамотрицательных бактерий. Белок М - основной фактор вирулентности и типоспецифический АГ. АТ к нему обеспечивают длительную невосприимчивость к повторному заражению, однако по структуре белка М выделяют более 150 серотипов, что значительно снижает эффективность гуморальных защитных реакций. Белок М ингибирует фагоцитарные реакции, непосредственно действуя на фагоциты либо маскируя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов, адсорбируя на своей поверхности фибриноген, фибрин и продукты его деградации. Белок также проявляет свойства супер-АГ, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов и образование АТ с низким аффинитетом. Подобные свойства играют существенную роль в нарушении толерантности к тканевым изоантигенам и развитии аутоиммунной патологии.

Свойствами типоспецифических АГ обладают также Т-белок клеточной стенки и липопротеиназа (фермент, гидролизующий липид-содержащие компоненты крови млекопитающих). Стрептококки разных М-вариантов могут иметь один и тот же Т-тип или комплекс Т-типов. Распределение же серотипов липопротеиназы точно соответствует определенным М-типам, но этот фермент продуцируют около 40% штаммов. АТ к Т-белку и липопротеиназе протективными свойствами не обладают. Капсула состоит из гиалуроновой кислоты и является одним из факторов вирулентности. Она защищает бактерии от антимикробного потенциала фагоцитов и облегчает адгезию к эпителию. Капсула образована гиалуроновой кислотой, аналогичной входящей в состав соединительной ткани. Соответственно капсула проявляет минимальную иммуногенную активность и не распознается как чужеродный агент. Бактерии способны самостоятельно разрушать капсулу при инвазии в ткани за счет синтеза гиалуронидазы. Третий по значимости фактор патогенности - С5а-пептидаза, подавляющая активность фагоцитов. Фермент расщепляет и инактивирует С5а компонент комплемента, выступающий мощным хемоаттрактантом.

Кроме того стрептококки группы А продуцируют различные токсины. Стрептолизин О проявляет гемолитическую активность в анаэробных условиях; титры АТ к нему имеют прогностическое значение. Стрептолизин S проявляет гемолитическую активность в анаэробных условиях и вызывает поверхностный гемолиз на кровяных средах. Оба гемолизина разрушают не только эритроциты, но и другие клетки; например стрептолизин О повреждает кардиомиоциты, а стрептолизин S - агоциты поглотивших бактерии. Кардиогепатический токсин синтезируют некоторые штаммы стрептококков группы А. Он вызывает поражения миокарда и диафрагмы, а также образование гигантоклеточных гранулем в печени.

Подавляющую часть изолятов стрептококков группы В составляет S. agalactiae . В последние годы они приобретают все большее медицинское значение. Серологически стрептококки группы В разделяют на 10 серотипов Ia, Ib, II - IХ. Штаммы одного и того же типа часто различаются по поверхностным белкам. СГВ имеют «излюбленные» места локализации: у женщин - это наружная треть и задний свод влагалища, перианальная область, слизистая шейки матки и устье уретры; у мужчин - секрет простаты, у новорожденных - пупочная культя, крылья носа, область паха, ушные раковины и ягодицы. Бактерии серотипов Ia и III тропны к тканям ЦНС и дыхательных путей, они часто вызывают менингиты у новорожденных.

Среди прочих видов важное медицинское значение имеют пневмококки (S. pneumoniae ), вызывающие большинство случаев внебольничных пневмоний у человека. Бактерии не содержат группового АГ и серологически неоднородны - по структуре капсульных АГ выделяют 91 серотипов пневмококков, отличающихся по строению полисахарида капсулы, и не менее 40 серогрупп, в некоторые из которых входят серотипы, дающие перекрестные реакции. Примерно 30 серотипов ответственны за большую часть пневмококковой патологии у человека.

Резервуар и источники инфекции - больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептококков. Наибольшее эпидемическое значение имеют больные с локализацией очагов в верхних дыхательных путях (скарлатина, ангина). Такие больные обладают высокой заразительностью, а выделяемые ими бактерии содержат основные факторы вирулентности: капсулу и белок М. Поэтому заражение восприимчивых лиц от указанных больных наиболее часто заканчивается развитием у них манифестной инфекции. Лица с локализацией очагов вне дыхательных путей (стрептококковые пиодермиты, отиты, мастоидиты, остеомиелиты и т.д.) имеют меньшее эпидемическое значение в связи с менее активным выведением возбудителя из организма больного.

Продолжительность заразного периода у больных острой стрептококковой инфекцией зависит в основном от способа лечения. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной с применением антибиотиков пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма реконвалесцентов от возбудителя (в течение 1,5–2 сут). Наоборот, применение препаратов, к которым стрептококки группы А полностью или частично потеряли чувствительность (сульфаниламиды, тетрациклины), определяет формирование реконвалесцентного носительства у 40–60% переболевших.

Резервуар возбудителя сохраняется за счет длительных носителей стрептококков (до года и более). Наличие в коллективе 15–20% длительных носителей определяет практически постоянную циркуляцию стрептококка среди людей. Считается, что носительство опасно для окружающих при величине микробного очага более 103 колониеобразующих единиц (КОЕ) на тампон. Уровень такого носительства значителен - около 50% здоровых носителей стрептококков группы А. Среди культур возбудителя, выделенных от носителей, вирулентные штаммы встречают в несколько раз реже, чем среди штаммов, выделенных от больных. Частота носительства в глотке стрептококков групп В, С и G значительно уступает частоте носительства стрептококков группы А. Для стрептококков группы В типично носительство бактерий во влагалище и прямой кишке. Уровень такого носительства среди женщин варьирует в пределах 4,5–30%. Локализация возбудителя в организме во многом определяет пути его выведения.

Механизм передачи инфекции - в основном аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Путь передачи - воздушно-капельный. Заражение происходит, как правило, при тесном длительном общении с больным или носителем. Возможен алиментарный (пищевой) и контактный (через загрязненные руки и предметы обихода) пути инфицирования людей. Факторами передачи возбудителя в первом случае являются грязные руки и предметы ухода, во втором - инфицированная пища. Так, известны вспышки ангин или фарингитов при употреблении молока, компотов, сливочного масла, салатов из вареных яиц, омаров, моллюсков, бутербродов с яйцами, ветчиной и др.

Возбудитель чаще всего выделяется во внешнюю среду при экспираторных актах (кашель, чихание, активный разговор). Заражение происходит при вдохе образующегося воздушно-капельного аэрозоля. Возможна передача и через капельно-ядрышковую фазу аэрозоля.

Стрептококки группы В, вызывающие урогенитальные инфекции, могут передаваться половым путем. Что касается патологии неонатального периода, то здесь в качестве факторов передачи выступают инфицированные околоплодные воды; возможно инфицирование и при прохождении плода через родовые пути (до 50%). Горизонтальную (между отдельными индивидами) передачу наблюдают значительно реже.

Клинические проявления стрептококковых инфекций у человека многообразны и зависят от вида возбудителя, локализации патологического процесса и состояния инфицированного организма. Болезни, вызываемые стрептококками группы А, можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы. К первичным формам относят стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангины, фарингиты, ОРЗ, отиты и др.), кожи (импетиго, эктима), скарлатину, рожу. Среди вторичных форм выделены заболевания с аутоиммунным механизмом (негнойные заболевания) и заболевания, при которых аутоиммунный механизм не выявлен (токсико-септические). К вторичным формам с аутоиммунным механизмом развития относят ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты, а к вторичным формам без аутоиммунного компонента - метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические поражения мягких тканей, септические осложнения.

К редким формам причислены некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, сепсис и др.

Поражения, вызванные стрептококками группы В, встречают во всех возрастных категориях, но среди них, безусловно, доминирует патология новорожденных. У 30% детей наблюдают бактериемию (без конкретного очага первичного инфицирования), у 32–35% - пневмонии, а у остальных - менингиты, отмечающиеся у 50% в течение первых 24 ч жизни. Заболевания новорожденных протекают тяжело, смертность достигает 37%. У детей с поздними проявлениями наблюдают менингиты и бактериемию. 10–20% детей погибают, а у 50% выживших наблюдают остаточные нарушения. У родильниц стрептококки группы В вызывают послеродовые инфекции: эндометриты, поражения мочевыводящих путей и осложнения хирургических ран при кесаревом сечении. Также для стрептококков группы В характерна способность вызывать поражения кожных покровов и мягких тканей, пневмонии, эндокардиты и менингиты у взрослых. Бактериемию также наблюдают у лиц пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, иммунодефицитам, заболеваниями периферических сосудов и злокачественными новообразованиями. В ряде случаев инфицирование таких лиц приводит к развитию тяжелейших осложнений. Особо следует отметить стрептококковые пневмонии, развивающиеся на фоне респираторных вирусных инфекций.

Стрептококки серологических групп С и G известны как возбудители зоонозов, хотя в ряде случаев могут вызывать локальные и системные воспалительные процессы и у человека. Зеленящие стрептококки в ряде случаев вызывают бактериальные эндокардиты с развитием клапанной патологии. Меньшая по значимости, но несравненно более частая патология - кариозное поражение зубов, вызываемое стрептококками биогруппы mutans (S. mutans , S. mitior , S. salivarius и др.).

Этиологический агент пневмококковых инфекций (Streptococcus pneumoniae ) - классический представитель возбудителей антропонозов с аэрозольным механизмом передачи. Группами максимально высокого риска приобретения инфекции, протекающих в виде широкого спектра клинических проявлений, являются преимущественно дети младшего возраста и лица пожилого возраста. Носительство пневмококков в человеческой популяции достигает уровня 50–70%, особенно в закрытых коллективах, при длительности персистенции возбудителя от 1 до 40 мес. Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный, иногда контактный. Отмечены случаи внутриутробного заражения плода от инфицированной матери. Наиболее примечательная характеристика эпидемического процесса пневмококковых инфекций - высокая заболеваемость детей младшего возраста.

Ежегодно от пневмококковых инфекций умирает около 1,6 млн человек, среди которых 0,7–1 млн - дети в возрасте до 5 лет жизни, преимущественно проживающие в развивающихся странах. Это одна из наиболее распространенных бактериальных инфекций человека. S. pneumoniae - наиболее частая причина пневмонии у взрослых, в т.ч. в России, Европе и США (внебольничная пневмония - до 76% от этиологически расшифрованных случаев среди взрослых пациентов и до 94% - у детей). Основная причина бактериальных инфекций среднего уха, синуситов, которыми болеет практически каждый ребенок, часто повторно (Str. pneumoniae вызывает отит в 30–50% случаев, а синусит - в 40–60%).

Эпидемический процесс при пневмококковых инфекциях проявляется спорадической и вспышечной заболеваемостью. Вспышки, вызванные как чувствительными, так и устойчивыми к антибиотикам пневмококками, возникают в детских учреждениях, среди военнослужащих, приютах для бездомных, исправительных учреждениях и стационарах различного профиля. В подавляющем большинстве (95%) пневмококковые инфекции имеют внегоспитальный характер.

По критерию тяжести течения пневмококковые инфекции можно разделить на инвазивные и неинвазивные. К инвазивным пневмококковым инфекциям традиционно относят бактериемию, менингит, пневмонию и другие патологические состояния, при которых возбудитель выделяется из обычно стерильных органов и тканей (кровь, цереброспинальная жидкость, реже - синовиальная, плевральная или перикардиальная жидкость). Критерий лабораторно верифицированного случая инвазивной инфекции - выделение S. pneumoniae и (или) подтверждение наличия его в исследуемом материале с помощью ПЦР (выявление специфической ДНК) или ИФА (обнаружение антигена). Среди неинвазивных форм болезни выделяют инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, параназальный синусит), нижних дыхательных путей (бронхит), а также другие относительно редко регистрируемые инфекции (конъюнктивит, перитонит, артрит, полиартрит и др.).

Самое эффективное и экономически выгодное профилактическое мероприятие от пневмококковой инфекции, известное современной медицине, - вакцинация. В настоящее время для профилактики пневмококковых инфекций сертифицированы принципиально отличающиеся по составу и тактике применения две вакцины - полисахаридная и конъюгированная. Во многих индустриальных странах Pneumovax 23 рекомендуется для вакцинации людей в возрасте 65 лет и старше, а также лиц в возрасте от 2 до 64 лет с повышенным риском приобретения пневмококковых инфекций. В отличие от полисахаридных вакцин, конъюгативные полисахаридные вакцины вызывают Т-зависимый иммунный ответ у детей младше 2 лет. Имеется несколько вакцин подобного типа (7, 10 и 13-валентная), зарегистрированые во многих странах мира. ВОЗ рекомендует включить вакцинацию против пневмококковой инфекции в национальный календарь прививок в странах, в которых смертность среди детей в возрасте до 5 лет составляет 50 на 1000 новорожденных или где более 50000 детей умирают ежегодно. Регистрация конъюгированной вакцины в России открывает перспективы снижения заболеваемости не только инвазивными, но и неинвазивными пневмококковыми инфекциями, о чем свидетельствует опыт ее использования за рубежом.

Диагностика. Клиническая диагностика стрептококковых инфекций довольно часто затруднена. Постановка достоверного этиологического диагноза стрептококковых глоточных и кожных инфекций во всех случаях, кроме скарлатины, требует проведения бактериологических исследований с выделением и видовой идентификацией выделенных стрептококков. Результаты микробиологического исследования играют важную роль в выборе и назначении уже на ранних этапах заболевания наиболее эффективных методов лечения, способных предупредить тяжелые последствия банальных стрептококковых инфекций (ревматизм, острый гломерулонефрит, васкулиты), а в случаях инвазивных стрептококковых инфекций - сохранить жизнь больному. Для этих целей применяют экспресс-методы идентификации стрептококков группы А, с помощью которых можно в течение 15–20 мин диагностировать острую стрептококковую инфекцию без предварительного выделения чистой культуры возбудителя. Вместе с тем, выделение стрептококков не всегда свидетельствует об их причастности к патологи в связи с широко распространенным здоровым носительством. Истинные инфекции, вызванные стрептококками группы А, всегда вызывают специфический иммунный ответ, что сопровождается значительным повышением титров АТ к одному из внеклеточных стрептококковых АГ-стрептолизину О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуронидазе или никотинамид-аденин-динуклеотидазе. При остром ревматизме и гломерулонефрите практически всегда происходит повышение титра антистрептококковых АТ уже в начале острой фазы заболевания, в периоде реконвалесценции титр АТ снижается. Если определять содержание АТ к трем различным АГ, в 97% случаев титр хотя бы к одному из них будет повышен (ВОЗ, 1998). Уровень АТ к каждому из внеклеточных АГ определяют с помощью реакции нейтрализации. В последнее время все большее развитие получают системы иммунодиагностики, основанные на определении АТ к компонентам клеточной стенки стрептококков (группоспецифическому полисахариду, липотейхоевой кислоте и др.). Определение АТ к группоспецифической детерминанте стрептококков серогруппы А существенно повышает возможности серологической диагностики и может иметь значение при прогнозировании формирования ревматических пороков сердца, а также других негнойных постстрептококковых заболеваний. Учитывая также, что у больных ревматизмом АТ к полисахариду А можно выявлять не только в крови, но и в других биологических средах, в частности в слюне, открываются перспективы применения неинвазивных методов исследования, в т.ч. для подтверждения диагноза ревматизма.

Наряду с определением антистрептококковых АТ, выявление циркулирующих АГ (свободных или в составе иммунных комплексов) играет важное значение при определении роли стрептококков в формировании иммунопатологических процессов. Основу современных диагностических методов составляет ИФА и применение антисывороток к дискретным АГ стрептококков группы А.

Лечение. Лечебные мероприятия направлены на предотвращение гнойных и аутоиммунных осложнений и включают применение этиотропных и патогенетических средств. Для лечения всех форм заболеваний, вызванных стрептококками группы А, обычно применяют препараты пенициллина, к которому сохраняется высокая чувствительность возбудителей. Большинство штаммов также высокочувствительны к эритромицину, азитромицину, кларитромицину, оксациллину и олеандомицину. В связи с малой чувствительностью возбудителей к тетрациклину, гентамицину и канамицину назначать эти препараты нецелесообразно. В качестве альтернативы возможно внутримышечное введение препаратов пролонгированного действия.

Инвазивные стрептококковые инфекции отличаются высокой скоротечностью процессов и только в случаях экспресс-диагностики поддаются терапии. Постадийное развитие болезни диктует стратегию лечебных воздействий: от лекарственной терапии до хирургических вмешательств или ампутаций некротизированных тканей. Наряду с противошоковой и антитоксической терапией первостепенное значение имеет адекватная срочная антибиотикотерапия при условии сочетания массивных доз бензилпенициллина (парентерально по 2,4 г через каждые 4 ч) и клиндамицина (парентерально по 0,6–1,2 г через каждые 6 ч).

Вне организма больного стрептококки сохраняют высокую чувствительность к этим антибиотикам, между тем как в организме пациента они резко снижают ее из-за недостаточной экспрессии микробом белков рецепторов пенициллина либо их экранированием сывороточными, плазменными и лимфатическими белками, обладающими высоким аффинитетом к белкам клеточной стенки микроба. В связи с этим лечение токсического шока антибиотиками не всегда бывает эффективным и летальность достигает порой 50%. Более рационально сочетать пенициллин и клиндамицин, в т.ч. и при лечении других неинвазивных форм стрептококковых инфекций. В последние годы показано, что в лечении инвазивных форм стрептококковой инфекции эффективным препаратом является нормальный полиспецифический иммуноглобулин человека, содержащий широкий спектр нейтрализующих АТ к супер-АГ стрептококков. Кроме того, разрабатывается новое направление в лечении тяжелой стрептококковой инфекции - применение пептидов, полученных из S. pyogenes , способных блокировать взаимодействие супер-АГ и клетками организма.

Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость людей высокая. В последние годы получены данные о связи между группами крови системы АВО, HLA-АГ и алло-АГ В лимфоцитов D 8/17 и заболеваниями ревматизмом, а также скарлатиной и ангиной. Противострептококковый иммунитет носит антитоксический и антимикробный характер. Наряду с этим имеет место сенсибилизация организма по типу гиперчувствительности замедленного типа, с которой связан патогенез многих постстрептококковых осложнений. Иммунитет у перенесших стрептококковую инфекцию типоспецифический и не препятствует повторному заболеванию при инфицировании другим сероваром возбудителя. Защитными свойствами обладают АТ к белку М, обнаруживаемые почти у всех больных на 2–5-й недели болезни; сохраняются длительное время (10–30 лет). М-АТ довольно часто обнаруживают в крови новорожденных, однако к 5-ти месяцам жизни их не определяют.

Факторы риска. Скученность людей в помещениях, длительное тесное общение - условия, благоприятствующие заражению. В организованных коллективах с круглосуточным пребыванием детей и взрослых воздушно-капельный путь передачи возбудителя наиболее эффективен в спальных помещениях, игровых комнатах, местах длительного пребывания членов коллектива. При этом следует учитывать, что в первую очередь заражению подвергаются лица, находящиеся в непосредственной близости с источником инфекции, т.к. на расстоянии более 3 м воздушно-капельный путь передачи практически не реализуется. Поздняя изоляция и нерацинальное лечение способствуют распространению инфекции в организованных коллективах и формированию осложнений.

Дополнительные факторы, способствующие передаче возбудителя, - низкая температура и высокая влажность воздуха в помещении, т.к. в этих условиях дольше сохраняется капельная фаза аэрозоля, в которой длительно сохраняются бактерии. Риску развития гнойных осложнений стрептококкового генеза подвергаются раненые, обожженные, больные в послеоперационном периоде, а также роженицы и новорожденные. Инфекция может развиться и эндогенным путем.

Проявления эпидемического процесса. Стрептококковые инфекции распространены повсеместно. В районах умеренного и холодного климата они проявляются преимущественно в форме глоточных и респираторных форм заболеваний, составляя 5–15 случаев на 100 человек в год. В южных районах с субтропическим и тропическим климатом ведущее значение приобретают кожные поражения (стрептодермия, импетиго), частота которых среди детей в определенные сезоны может достигать 20% и более. Небольшие травмы, укусы насекомых и несоблюдение правил гигиены кожи предрасполагают к их развитию. По данным ВОЗ, в мире страдает тяжелыми заболеваниями, вызванными стрептококками группы А 18,1 млн человек, из них 15,6 млн - с ревматическими заболеваниями сердца. Ежегодно регистрируется около 1,8 млн новых случаев, умирает свыше 500 000 человек. К приведенным цифрам следует добавить свыше 111 млн случаев стрептодермии и 616 млн случаев фарингитов.

Как внутрибольничные инфекции поражения актуальны для родовспомогательных учреждений, детских, хирургических, отоларингологических, глазных отделений. Заражение происходит как эндогенным, так и экзогенным (от персонала и больных - носителей стрептококков) путями, чаще всего при осуществлении инвазивных лечебно-диагностических манипуляций.

Периодическая цикличность - одна из характерных особенностей течения эпидемического процесса при стрептококковых инфекциях. Особенность этой волнообразности - появление и исчезновение особо тяжелых клинических форм. Значительное число случаев скарлатины и тонзилло-фарингиты осложняли гнойно-септические (отиты, менингиты, сепсис) и иммунопатологические (ревматизм, гломерулонефрит) процессы. Тяжелые генерализованные формы инфекции, сопровождавшиеся глубокими поражениями мягких тканей, обозначали термином «стрептококковая гангрена». С середины 1980-х гг. во многих странах отмечен рост заболеваемости стрептококковой инфекцией, совпавший с изменениями в нозологической структуре болезней, вызываемых S. pyogenes . Вновь стали регистрировать групповые случаи тяжелых генерализованных форм, часто заканчивающихся летально (синдром токсического шока, септицемия, некротический миозит, фасциит, септицемия и др.). В США ежегодно регистрируют 10–15 тыс. случаев инвазивных стрептококковых инфекций. Из них 5–19% (500–1500 случаев) составляет некротический фасциит. Случаи инвазивной стрептококковой инфекции в России регистрируются крайне редко, хотя, по мнению некоторых специалистов, эти заболевания распространены, но регистрируются под другими диагнозами. Отсутствие системы слежения, слабое развитие лабораторной базы не позволяет судить об истинных масштабах ее распространения и оставляет нерешенными многие вопросы диагностики, лечения и профилактики.

За последние годы также отмечен рост заболеваемости ревматизмом, зарегистрированы вспышки этого заболевания. Важно отметить, что эту тенденцию наблюдают как в развивающихся, так и в развитых странах. Широкое применение лабораторных методов исследования позволило установить, что возврат инвазивных стрептококковых заболеваний связан со сменой циркулирующих в популяциях серотипов возбудителя: М-серотипы 2, 4, 12, 22 и 49 сменили ревматогенные и токсигенные 1, 3, 5, 6, 18, 24 и 28 серотипы. Соответственно возросла заболеваемость ревматической лихорадкой и токсико-инфекциями (токсический тонзилло-фарингит, скарлатина и синдром токсического шока).

В России, так же как и в других странах, в конце 1980-х начале 1990-х гг. отмечено преобладание серотипов возбудителя, причастных к возникновению тяжелых генерализованных форм инфекции. В структуре общей заболеваемости генерализованными формами инфекции в стационарах г. Москвы доля стрептококковой (группы А) инфекции (СГА) составила по нашим данным 17,9% (1064 случая), из них летальные исходы - 92,6% (986 случаев).

Ориентировочное количество заболеваний стрептококковой (группы А) этиологии ежегодно составляет в последние годы в России в среднем 1,25 млн (86,1 на 10 000 населения), а распространенность - 3,1 млн случаев (207,1 на 10 000 населения), из них на ревматические поражения сердца (острая ревматическая лихорадка и ХРБС) приходится более 350 тыс. случаев. По нашим данным, в Москве в1996–2007 гг. ежегодно заболевало СГА инфекцией без малого 93 тыс. человек, или 103,1 на 10 000 населения. Среднемноголетний темп снижения составлял около 1% в год. Аналогичные величины распространенности - 221 000 случаев (245,4 на 10 000 населения и -1% соответственно). В России в этот период времени было выявлено ежегодное повышение показателей заболеваемости и распространенности - по 2% в год.

Удельный вес группы детей среди заболевших СГА инфекцией составлял в РФ 33% (991 тыс. случаев, или 389,7 на 10 000 населения), группы подростков - 9% (273,9 тыс. случаев, или 377,8 на 10 000 населения ежегодно), группы взрослых - 58% (более 1,7 млн случаев, или 154,8 на 10 000 населения ежегодно). В Москве аналогичные показатели составили - 42% (92,7 тыс., или 607,0); 6% (14 тыс., или 399,9) и 52% (114 тыс., или 160,3 на 10 000 населения.)

В последние годы происходит достоверное снижение заболеваемости ОРЛ и распространенности ХРБС в России и в Москве, как среди совокупного населения, так и по возрастным группам с СТП от -4% до -23%. За период 1996–2007 гг. среднемноголетние уровни заболеваемости ОРЛ составили 0,5 в Москве и 3,0 в России, а распространенности ХРБС 155,2 в Москве и 215,5 в России на 100 000 населения. Группой риска на всех территориях по заболеваемости ОРЛ и ХРБС были подростки 15–17 лет, по распространенности ОРЛ и ХРБС - группа подростков и взрослых (18 лет и старше) соответственно.

Смертность населения г. Москвы от ревматизма в течение 12 лет снижалась с СТП = –4%. В среднем умирало около 6 человек на 100 000 населения, или 547 человек в абсолютных показателях ежегодно. В России отмечена похожая ситуация, но интенсивные показатели смертности были меньше - 5,1 на 100 000 населения (табл. 13.12).

Установлено, что несмотря на выраженные тенденции к снижению показателей заболеваемости, распространенности, временной нетрудоспособности и смертности стрептококковая (группы А) инфекция продолжает наносить значительный социально-экономический ущерб и оставаться в числе актуальных проблем здравоохранения страны.

Экономический ущерб, наносимый стрептококковыми инфекциями, примерно в 10 раз выше, чем с вирусными гепатитами. Среди изучаемых стрептококкозов наиболее экономически значима ангина (57,6%), далее следуют ОРЗ стрептококковой этиологии (30,3%), рожа (9,1%), затем - скарлатина и активный ревматизм (1,2%) и, наконец, острые нефриты (0,7%).

Стрептококковые инфекции остаются одной из важных причин нетрудоспособности населения. В Москве в среднем регистрировалось 27,5 случаев и 682,7 пропущенных из-за ревматизма (ОРЛ + ХРБС) рабочих дня на 100 000 работоспособного населения (табл. 13.13).

В России характер динамики указанных показателей был аналогичен московскому, но среднемноголетние показатели были выше более чем в 2 раза - 78,0 и 1670,2 на 100 000 работоспособного населения соответственно (p < 0,05). В среднем за 12 лет длительность одного случая ревматизма в РФ составила 21 день, что на 20% меньше, чем в Москве (25 дней).

На сезонную заболеваемость приходится 50–80% заболеваний первичной стрептококковой инфекцией, зарегистрированных в году. Помесячная заболеваемость респираторной стрептококковой инфекцией имеет выраженную осенне-зимне-весеннюю сезонность. Месяцы минимальной и максимальной заболеваемости приходятся соответственно на июль–август и ноябрь–декабрь и март–апрель. Сезонный уровень заболеваемости определяют в основном дети, посещающие дошкольные учреждения. На сроки наступления сезонного повышения заболеваемости решающее влияние оказывают время формирования или обновления организованных коллективов и их численность.

В зависимости от численности коллектива, особенностей его формирования и функционирования увеличение заболеваемости стрептококковой инфекцией можно отметить через 11–15 дней (крупные центры отдыха детей, воинские коллективы и т.д.). Своего максимума она достигает в среднем через 30–35 сут. В дошкольных детских коллективах подъем заболеваемости, как правило, начинается через 4–5 нед. с максимумом заболеваемости на 7–8 нед. от периода их формирования. В организованных коллективах, обновляемых один раз в год, наблюдают однократный сезонный рост инфекций. При двукратном обновлении отмечают двукратные сезонные подъемы заболеваемости. Это наиболее демонстративно показано на воинских коллективах. Первый максимум заболеваемости, связанный с весенним призывом, наблюдают в июне–июле, второй, обусловленный осенним призывом, - в декабре–январе. В коллективах с небольшой численностью или с малой долей поступающих при обновлении лиц сезонные подъемы могут вообще не проявляться.

В развитии эпидемического процесса респираторных стрептококковых инфекций характерно наличие связи случаев скарлатины с предшествующими им заболеваниями ангиной и другими респираторными проявлениями стрептококковой инфекции, возникающими в детских дошкольных учреждениях, особенно вскоре после их формирования.

Эта эпидемиологическая закономерность - своеобразный «маркер» развития эпидемического процесса. Своевременно регистрируемые изменения в частоте встречаемости тех или иных клинических форм респираторных стрептококковых инфекций могут служить предвестником подъема заболеваемости. При этом необходимо учитывать тот факт, что появление в организованном коллективе заболеваний скарлатиной может являться признаком эпидемиологического неблагополучия по респираторной стрептококковой инфекции. Очаги скарлатины имеют, как правило, внутреннюю природу формирования. Занос возбудителей отмечают редко. В подобных ситуациях правильнее говорить о выносе вирулентного возбудителя из организованных коллективов в семьи и другие организованные коллективы.

Эпидемиологический надзор. В современных условиях добиться реального сокращения заболеваемости, а следовательно, и социально-экономических потерь, вызванных стрептококковыми инфекциями, можно лишь на основе функционирования рациональной системы эпидемиологического надзора. В настоящее время разработаны его теоретические (учение об эпидемическом процессе), методические (эпидемиологическая диагностика), правовые (нормативно-правовая база) и организационные (программы, силы и средства) основы.

Основные положения эпидемиологического надзора за стрептококковыми инфекциями включают:

● слежение за уровнем и динамикой заболеваемости и летальности стрептококковой инфекцией с различными клиническими проявлениями, уделяя особое внимание инвазивным формам инфекции;

● сбор и анализ данных о типовой структуре стрептококков группы А, выделяемых от больных и носителей возбудителя;

● использование скрининговых молекулярно-биологических и молекулярно-генетических методов исследования при осуществлении мониторинга биологических свойств циркулируюших штаммов СГА, включающих антибиотикорезистентность, на основе проведения выборочных репрезентативных обследований различных групп населения;

● оценку иммунологического статуса населения в отношении стрептококковой инфекции на основании планового и экстренного иммунологического контроля в организованных коллективах;

● оценку эффективности проводимых мер борьбы и профилактики респираторной стрептококковой инфекции и разработку мероприятий по их коррекции.

Признаваемый всеми многофакторный характер детерминант эпидемического процесса определяет необходимость рассмотрения эпидемиологического надзора как сложной социально-биологической системы, состоящей из ряда взаимосвязанных и в то же время самостоятельных подсистем. В соответствии с современными представлениями система эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией состоит из 3 самостоятельных подсистем: информационно-аналитической, диагностической и управленческой (рис.13.43).

Информационно-аналитическая подсистема - базовый раздел эпидемиологического надзора - включает: учет и регистрацию различных клинических форм стрептококковой инфекции; слежение за динамикой заболеваемости, летальности и носительства. Информационная подсистема ЭН должна содержать информацию о внешних проявлениях заболеваемости и ее детерминантах. Внешние проявления заболеваемости характеризуются интенсивностью, динамикой (многолетней и внутригодовой); территориальным распределением и структурой (возрастной, социальной, клинической, этиологической). В качестве детерминант, согласно учению об эпидемическом процессе, выступают факторы эпидемического процесса - биологический, природный и социальный.

Диагностическая подсистема эпидемиологического надзора предусматривает определение факторов риска, обусловливающих данную эпидемическую ситуацию. Теоретической базой диагностической подсистемы являются современные научные представления о причинно-следственных связях: судить не только на основе информации о проявлениях заболеваемости, как это чаще всего делают на практике, но и по совокупности данных, характеризующих все детерминанты эпидемического процесса. На этой основе на каждой территории разрабатываются критерии по определению предпосылок и предвестников (предэпидемическая диагностика) осложнения эпидемической ситуации.

Диагностическая подсистема эпидемиологического надзора преследует цель получения реальных представлений об эпидемиологических особенностях стрептококковой инфекции. Для чего необходимо:

● выявление закономерностей распространения заболеваний во времени, по территории и среди различных возрастно-социальных групп населения;

● определение факторов социально-экологического порядка (социальные, экономические и экологические), вызывающих рост заболеваемости;

● осуществление ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа.

Наряду с ретроспективным эпидемиологическим анализом важно проводить ежедневную оценку эпидемиологической ситуации в организованных коллективах, анализ движения заболеваемости ОРЗ, ангинами и скарлатиной, своевременное выявление больных и клиническую диагностику заболеваний, отстранение заболевших ангиной и стрептококковыми ОРЗ от посещения детских учреждений, а также этиотропное лечение больных.

Другая составная часть подсистемы диагностики - микробиологический мониторинг. Он включает слежение за широтой циркуляции возбудителя среди населения (уровень носительства) и определение типового состава стрептококков группы А, а также изучение их биологических и молекулярно-генетических свойств, чувствительности к антибиотикам и дезинфицирующим средствам. В системе эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией необходима комплексная оценка биологических свойств возбудителя с учетом маркеров вирулентности, которая может проводиться в два этапа. На первом этапе целесообразно определение групповой и типовой принадлежности возбудителя, осуществляемое в практических лабораториях, на втором этапе - более углубленное изучение биологических свойств, проводимое в специализированных центрах, включающее проведение исследований на молекулярно-биологическом и генетическом уровне.

Учитывая, что генетическая структура СГА (Streptococcus pyogenes ) поликлональна, и в его популяциях протекают разнообразные процессы внутривидовой и латеральной рекомбинации, к этому виду микроорганизмов вполне приложима парадигма пан-генома. Поэтому можно считать, что эпидемический процесс при стрептококкозе группы А поддерживается циркуляцией среди людей многочисленных независимых клонов возбудителя. Для их идентификации целесообразно использовать такие методы типирования СГА, как анализ полного генома с помощью пульс-электрофореза, сиквенс отдельных генов, ответственных за синтез факторов патогенности, а также определение генов, имеющих внехромосомную локализацию. Это существенно дополняет представления о типовой характеристике циркулирующих штаммов стрептококков, что расширяет возможности изучения особенностей развития эпидемического процесса инфекции. Еmm-типирование, определение генов эритрогенных токсинов и пульс-электрофорез позволяют выявлять гетерогенность СГА по основной системе генотипа (хромосоме), выявлять идентичные (эпидемические), а также родственные и неродственные кластеры исследуемых культур, что очень важно для изучения механизма развития эпидемического процесса.

Среди многочисленных методов внутривидового типирования СГА особое место занимает сиквенс-типирование определенных последовательностей emm-гена, кодирующего один из важнейших факторов вирулентности S. pyogenes (М-белка). Этот метод выгодно отличается от «классических» и других методов типирования по воспроизводимости и разрешающим возможностям. Представляется целесообразным использовать метод emm-типирования для слежения за циркуляцией эпидемически значимых вариантов СГА на глобальном, региональном и локальном уровнях. Это позволит прогнозировать изменение эпидемической обстановки и предсказать появление инвазивных (генерализованных) форм инфекции. Сегодня хорошо известен факт, что развитие ряда тяжелых заболеваний связано с инфицированием СГА определенных М серотипов (ревматизм, гломерулонефрит и др.).

В рамках микробиологического мониторинга важное значение имеет слежение за резистентностью к антимикробным препаратам, направленное на получение информации, необходимой для разработки и внедрения более эффективных подходов к сдерживанию появления и распространения устойчивости стрептококков к антибиотикам на локальном, региональном, национальном и международном уровнях. При надзоре за резистентностью стрептококков к антибиотикам особое внимание следует уделять стрептококкозу группы А, стрептококкозу группы В и пневмококковым инфекциям.

Полученные данные по уровню и характеру резистентности должны использоваться для:

● прогноза вероятности возникновения и распространения устойчивости стрептококков к антибиотикам с учетом механизмов формирования и распространения видов, устойчивых к антибиотикам и вызываемых ими форм заболеваний;

● информирования органов здравоохранения соответствующего уровня о сложившейся ситуации с целью разработки стратегии по сдерживанию распространения антибиотикорезистентности, проведения надлежащих мероприятий по борьбе с распространением резистентных форм;

● внедрения в работу микробиологических лабораторий соответствующих процедур и методов для своевременного и достоверного выявления резистентных вариантов стрептококков;

● обновления руководств по эмпирической антибактериальной терапии инфекций, изменения формуляров антимикробных препаратов.

В странах Евросоюза действует единая, финансируемая Еврокомиссией научная программа по мониторингу стрептококков и вызываемых заболеваний «Strep-EURO: severe Streptococcus pyogenes network». В США, Германии, Франции, Австралии, Италии, Швеции и других странах весьма развиты исследования по патогенезу, стрептококковых заболеваний, изучению генетики возбудителей, регуляции транскрипции их геномов и трансляции белков посредством биоинженерии и нанотехнологии. Наряду с микробиологическим мониторингом в системе эпидемиологического надзора важное значение имеет плановый и экстренный иммунологический контроль. Иммунологический мониторинг позволяет объективно оценивать и прогнозировать степень инфицированности населения СГА, что особенно важно при осуществлении профилактических мероприятий в организованных коллективах детей и взрослых. При проведении иммунологического мониторинга высокоинформативен тест по определению антител к группоспецифическому полисахариду СГА.

Сочетанное использование микробиологического и иммунологического мониторинга позволяет объективно оценивать интенсивность циркуляции СГА среди населения и способствует предсказанию изменения эпидемической ситуации по стрептококковой инфекции.

Подобно используемому в клинической практике понятию «донозологическая диагностика», т.е. распознавание пограничных состояний организма между здоровьем и болезнью, нормой и патологией, в эпидемиологической практике существует понятие «предэпидемическая диагностика», т.е. своевременное обнаружение предпосылок и предвестников возможного осложнения эпидемиологической ситуации и разработка на их основе рекомендаций по оперативной коррекции плана профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Основные предпосылки обострения эпидемической обстановки по стрептококковой инфекции - «перемешивание», создаваемое при формировании и обновлении организованных коллективов, условия существования этих коллективов, способствующие обмену штаммами возбудителя, а предвестники - рост числа носителей возбудителя, появление стертых форм стрептококковой инфекции, диагностированных как ОРЗ, циркуляция определенных (вирулентных) типов и выявлении молекулярно-биологических маркеров (клонов) стрептококка. Выявление признаков активизации эпидемического процесса следует осуществлять и на основе серологических исследований.

Еще одна подсистема эпидемиологического надзора - управленческая. Функции управления выполняют Учреждения Роспотребнадзора - это государственный орган для реализации ЭН на Федеральном и территориальном уровнях и осуществления деятельности по обеспечению законности и правовых аспектов санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Основные функциональные направления деятельности должностных лиц центров -эпидемиолого-диагностические и контрольные.

Конечный результат ЭН - выявление факторов риска, обусловивших эпидемическое неблагополучие, для принятия обоснованных управленческих решений. Управленческие решения в последующем реализуются через систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, регламентируемых санитарными правилами и методическими указаниями, утвержденными главным санитарным врачом страны. Органы Роспотребнадзора реализуют свои контрольные функции по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима на подконтрольных объектах и своевременному и качественному проведению мероприятий.

Профилактические мероприятия. Основу профилактики респираторных стрептококковых инфекций в организованных коллективах составляют планомерные и систематические лечебно-диагностические мероприятия. Ранняя и активная диагностика, изоляция и полноценное этиотропное лечение заболевших играют в этих условиях решающую роль. Реальность такого подхода объясняется тем, что возбудители сохраняют чувствительность к действию пенициллина и его производных. Для лечения всех форм заболеваний, вызванных стрептококками группы А, обычно применяют препараты пенициллина, к которому сохраняется высокая чувствительность возбудителей. Большинство штаммов также высоко чувствительны к эритромицину, азитромицину, кларитромицину, оксациллину и олеандомицину. В связи с малой чувствительностью возбудителей к тетрациклину, гентамицину и канамицину назначать эти препараты нецелесообразно. В качестве альтернативы возможно внутримышечное введение препаратов пролонгированного действия.

Применение препаратов группы пенициллина может обеспечить предупреждение и групповых заболеваний скарлатиной, ревматизма и снижение уровня заболеваемости ангиной и стрептококковыми ОРЗ. Для купирования вспышек респираторных стрептококковых заболеваний в организованных коллективах требуется лечение препаратами пенициллинового ряда больных не только явными, но и скрытыми формами стрептококковой инфекции. В условиях воинских контингентов, относящихся к группам высокого риска по респираторной стрептококковой инфекции, экстренную профилактику наиболее целесообразно проводить непосредственно после сформирования коллективов, до начала сезонного подъема заболеваемости (экстренная профилактика превентивного типа). В других коллективах, где сезонные подъемы заболеваемости относительно невысоки или не носят закономерного характера, можно применять прерывающий тип экстренной профилактики. В этом случае экстренную профилактику осуществляют в период эпидемического подъема заболеваемости в целях ликвидации сложившегося эпидемического неблагополучия.

Профилактика пенициллином - единственный возможный способ предотвратить рецидив стрептококковой инфекции и ее осложнений. Профилактика направлена на предотвращение рецидивов острых ревматических приступов. Для этого рекомендуют ежемесячные инъекции бензатинбензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин) 1200000–2400000 ЕД

каждые 3–4 нед. в/м. При аллергии на пенициллины - эритромицин 250 мг 2 р./сут.

Продолжительность вторичной профилактики: ревматическая лихорадка (РЛ) с кардитом и клапанным поражением - 10 лет после последнего эпизода и до 40-летнего возраста, иногда проводят пожизненную профилактику; РЛ с кардитом, но без клапанного поражения, - 10 лет или до 21 года и РЛ без кардита - 5 лет или до 21 года.

Рецидивы постстрептококкового острого гломерулонефрита очень редки, поэтому нет нужды в пенициллиновой профилактике. Санитарно-гигиенические мероприятия в организованных детских и взрослых коллективах, больничных условиях (уменьшение численности коллектива, его скученности, общие санитарные мероприятия, дезинфекционный режим) уменьшают вероятность реализации воздушно-капельной и контактно-бытовой передачи возбудителя. Профилактика алиментарного пути заражения осуществляется по тем же направлениям, как и при истинно кишечных инфекциях.

Противоэпидемические мероприятия. Решающее значение придают мерам, направленным на обезвреживание источников инфекции (больные, реконвалесценты, носители), одновременно расцениваемых как меры профилактики постстрептококковых осложнений. Лечение больных препаратами пенициллинового ряда необходимо осуществлять в течение 10 дней (рекомендации ВОЗ), что обеспечивает их полную санацию как источников инфекции и предупреждает развитие постстрептококковых осложнений.

Стрептококки – это род кокковых (сферических) грам-положительных бактерий, относящихся к типу Firmicutes и Lactobacillales (молочнокислые бактерии). Клеточное деление у этих бактерий происходит вдоль одной оси. Следовательно, они вырастают в цепи или пары, отсюда и название: от греческого «streptos», то есть легко согнутый или витой, как цепь (витая цепочка).

... неблагополучных семей являются наиболее уязвимыми для кариеса вскармливания. Кариес вскармливания - это инфекционное заболевание и бактерии являются основным его возбудителем. Бактерии не только производят кислоту, но и благоприятно размножаются в ней. Высокий уровень...

Этим они отличаются от стафилококков, которые делятся по нескольким осям и образуют скопления клеток, похожие на виноградные кисти. Большинство стрептококков оксидаза- и каталаза-отрицательные, и многие из них являются факультативными анаэробами.

В 1984 г. многие организмы, которые ранее считались стрептококками, были выделены в род Enterococcus и Lactococcus . В настоящее время в этом роде распознано более 50 видов.

Классификация и патогенез стрептококков

В дополнение к стрептококковому фарингиту (воспалению горла), определенные виды стрептококков повинны во многих случаях конъюнктивита, менингита, эндокардита, бактериальной пневмонии, рожистого воспаления и некротизирующего фасциита («плотоядные» бактериальные инфекции). Тем не менее, многие виды стрептококковых патогенными не являются, а образуют часть симбиотического микробиома полости рта, кишечника, кожи и верхних дыхательных путей человека. К тому же, стрептококки служат необходимым ингредиентом в производстве сыра Эмменталь («швейцарский»).

Классификация Streptococcus осуществляется на основе их гемолитических характеристик – альфа-гемолитические и бета-гемолитические.

Для медицины наиболее важными являются группа альфа-гемолитических организмов S. pneumoniae и Streptococcus viridans , и бета-гемолитические стрептококки из групп А и В по Лэнсфилд.

Альфа-гемолитические

Альфа-гемолитические виды вызывают окисление железа в молекулах гемоглобина в красных кровяных тельцах, что придает ему зеленоватый цвет на кровяном агаре. Бета-гемолитические виды вызывают полный разрыв красных кровяных телец. На кровяном агаре это выглядит как широкие области без клеток крови, окружающие колонии бактерий. Гамма-гемолитические виды гемолиз не вызывают.

Пневмококки

S. pneumoniae (иногда называемый пневмококк) является ведущей причиной бактериальной пневмонии и иногда этиологии среднего отита, менингита, синусита и перитонита. Основной причиной того, как пневмококки вызывают болезни , считается воспаление , поэтому оно учитывается, как правило, в диагнозах, связанных с ними.

Вириданс

Стрептококки вириданс – это большая группа симбиотических бактерий, которые либо α-гемолитические, давая зеленую окраску в чашках с кровяным агаром (с этим связано их название «виринданс», т.е. «зеленый» от латинского «vĭrĭdis»), либо негемолитические. Они не обладают антигенами Лэнсфилд.

Имеющие значение для медицины стрептококки

Бета-гемолитические

Бета-гемолитические стрептококки характеризуются серотипированием по Лэнсфилд, что описывается, как присутствие конкретных углеводов на стенках бактериальных клеток. 20 описанных серотипов разбиты на группы Лэнсфилд с буквами латинского алфавита от A до V (кроме I и J) в названии.

Группа A

S. pyogenes , также известные как группа A (GAS), являются возбудителями широкого диапазона стрептококковых инфекций. Эти инфекции могут быть неинвазивными или инвазивными. В целом неинвазивные инфекции отличаются большей распространенностью и не столь серьезны. Наиболее распространенные инфекции включают импетиго и стрептококковой фарингит (воспаление горла). Скарлатина – это также неинвазивная инфекция , но в последние годы встречалась не так часто.

Инвазивные инфекции, возбудителем которых является β-гемолитический стрептококк группы A, не столь распространены, зато протекают тяжелее. Это происходит, когда микроорганизм способен инфицировать области, где он обычно не обнаруживается, например, в крови и органах. Потенциальные заболевания включают синдром стрептококкового токсического шока, пневмонию, некротический фасциит и бактериемию.

GAS-инфекции могут вызвать дополнительные осложнения , а именно острую ревматическую лихорадку и острый гломерулонефрит . Ревматизм , болезнь , которая поражает суставы , сердечные клапаны и почки , является следствием нелеченной стрептококковой GAS-инфекции, вызванной не самой бактерией. Ревматизм вызывается антителами, созданными иммунной системой для борьбы с инфекцией, перекрестно реагирующими в организме с другими белками. Такая «кросс-реакция » по существу заставляет организм атаковать самого себя и приводит к повреждению. По оценкам, во всем мире GAS-инфекции вызывают более 500000 смертей каждый год, и именно поэтому это одни из ведущих патогенов в мире. Стрептококковые инфекции группы A, как правило, диагностируются при помощи экспресс-теста стрептококка или культуры.

Группа B

S. agalactiae или стрептококки группы В, GBS, вызывают у новорожденных и пожилых людей пневмонию и менингит, с редкой системной бактериемией. Они также могут колонизировать кишечник и женский репродуктивный тракт, повышая угрозу преждевременного разрыва плодных оболочек при беременности и передачи патогенов новорожденному. По рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американской академии педиатрии и Центров по контролю и профилактике заболеваний США , все беременные женщины на сроке 35-37 недель гестации должны провериться на GBS-инфекции. Женщинам с положительными результатами анализов следует пройти лечение антибиотиками во время родов, что, как правило, предотвратит передачу вируса ребенку.

В Соединенном Королевстве решили принять протокол на основе фактора риска, а не протокол на основе культуры, как в США. Согласно современным рекомендациям, если присутствует один или более из перечисленных ниже факторов риска, то женщины должны пройти лечение антибиотиками при родах:

Роды раньше срока (<37 недель)
Длительный разрыв мембран (>18 часов)
Интранатальная лихорадка (>38° C)
Ранее пострадавший от GBS-инфекции младенец
GBS- бактериурия во время беременности

Результатом этого протокола стало лечение 15-20% случаев беременности, а также профилактика 65-70% случаев раннего начала GBS-сепсиса.

Группа C

В эту группу входит S. equi , вызывающий удушье у лошадей, и S. zooepidemicus . S. equi является клональным потомком или биовариантом предков S. zooepidemicus , который является причиной инфекции у некоторых видов млекопитающих, включая крупный рогатый скот и лошадей. Кроме того, S. dysgalactiae входит в группу С, это β-гемолитический стрептококк, который потенциально является причиной фарингита и других гнойных инфекций, подобно стрептококкам группы A.

Группа D (энтерококки)

Многие стрептококки группы D были реклассифицированы и перемещены в род Enterococcus (в том числе E. faecium, E. faecalis, E. avium и E. durans ). Например, Streptococcus faecalis теперь является Enterococcus faecalis .

Остальные штаммы неэнтерококковой группы D включают Streptococcus equinus и Streptococcus bovis .

Негемолитические стрептококки вызывают заболевание в редких случаях. Тем не менее, бета-гемолитический стрептококк и Listeria monocytogenes (на самом деле это грамположительная бацилла) не следует путать с негемолитическими стрептококками.

Группа F

В 1934 г. Лонг и Блисс описали организмы из группы F среди «мельчайших гемолитических стрептококков». Кроме того, они известны как Streptococcus anginosus (по системе классификации по Лэнсфилд) или в качестве членов группы S. milleri (по Европейской системе).

Группа G

Обычно (не исключительно) эти стрептококкибета-гемолитические. S. canis считается примером организмов GGS, как правило, обнаруживаемых у животных, но потенциально вызывающих инфекцию у людей.

Группа H

Эти стрептококки являются возбудителями инфекции у собак средних размеров. В редких случаях они вызывают болезнь у человека, если он не вступает в прямой контакт со ртом животного. Один из самых распространенных способов его передачи – это контакт человека с животным и изо рта в рот . Тем не менее, собака может лизнуть руку человека, и инфекция также может распространиться.

Видео о стрептококке

Молекулярная таксономия и филогенетика

Разделение стрептококков на шесть групп основано на их последовательностей 16S рДНК:. S. mitis, S. anginosus, S. mutans, S.bovis, S. pyogenes и S. salivarius . Группы 16S были подтверждены посредством определения последовательности полного генома. Важные патогены S. pneumoniae и S. pyogenes принадлежат к группам S. mitis и S. pyogenes , соответственно. А вот возбудитель кариеса, Streptococcus mutans , является основным для группы стрептококковых.

Геномика

Была определена последовательность геномов сотен видов. Большинство геномов стрептококков размером от 1,8 до 2,3 Мб в размерах и отвечают за 1700-2300 белков. В таблице ниже приводятся некоторые важные геномы. 4 вида, указанные в таблице (S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae и S. mutans ) имеют среднюю попарную идентичность последовательности белка приблизительно 70%.

Свойство	*S. agalactiae*	*S. mutans*	*S. pyogenes*	*S. pneumoniae*
Пары оснований
Открытые рамки считывания

Согласно Берджи (Bergey, (2004), стрептококки относятся к отделу Firmicutes (содержит грамположительные бактерии), классу Bacilli , семейству Streptococcaceae , роду Streptococcus . Типовой вид - Streptococcus pyogenes . В клинической микробиологии для идентификации видов стрептококков традиционно используют фенотипические характеристики, из которых наиболее полезна гемолитическая активность. В 2002 г. один из ведущих специалистов CDC по стрептококкам (Facklam R., 2002) еще раз подтвердил важность определения гемолитической активности, которая позволяет клиническим микробиологам сначала легко сгруппировать фенотипически близкие стрептококки, а затем провести их видовую дифференциацию по немногим фенотипическим признакам.

Другой эффективный в клинической микробиологии подход, позволяющий дифференцировать патогенные и непатогенные для человека стрептококки, - серологическое группирование по Lancefield . Оно основано на особенности строения группоспецифического полисахарида (субстанции С) различных стрептококков и позволяет разделить большинство гемолитических и некоторые зеленящие стрептококки на 20 серологических групп, обозначенных заглавными буквами латинского алфавита от А до H и от L до V. На сегодняшний день, за исключением стрептококков серогруппы В (S. agalactiae ), принадлежность того или иного стрептококка к определенной серогруппе не обязательно совпадает с его видовой принадлежностью, поскольку представители одной и той же серогруппы стрептококков могут представлять собой самостоятельные виды. Другой наиболее существенный недостаток определения серогруппы по Lancefield - выделение из клинического материала культур, не типируемых известными групповыми сыворотками. В результате определения гемолитической активности, содержанию содержания определенных углеводных антигенов, ферментативной активности и толерантности к некоторым соединениям, выделены пиогенные, зеленящие, молочнокислые стрептококки и энтерококки. К пиогенным отнесены b- гемолитические стрептококки серогрупп A, B, C, F и G, а к зеленящим - стрептококки, которые не проявляют b-гемолиз, не растут при высоких значениях рН, температуре 10 о С и в присутствии высокой концентрации соли.

Деление стрептококков происходит только в одной плоскости, вследствие чего они располагаются парами (диплококки) или образуют цепочки разной длины. Некоторые виды имеют капсулу. Растут в интервале 25–45 о С, температурный оптимум 35–37 о С. На плотных средах образуют колонии диаметром 1–2 мм. На средах с кровью колонии некоторых видов окружены зоной гемолиза. Признаки, отличающие всех стрептококков, - отрицательные бензидиновый и каталазный тесты. Стрептококки достаточно устойчивы во внешней среде. Хорошо переносят высушивание и могут сохраняться месяцами в высохших гное или мокроте. В течение 30 мин выдерживают нагревание до 60 °0 С. Под действием дезинфицирующих веществ погибают в течение 15 мин.

Кроме того стрептококки группы А продуцируют различные токсины. Стрептолизин О проявляет гемолитическую активность в анаэробных условиях; титры АТ к нему имеют прогностическое значение. Стрептолизин S проявляет гемолитическую активность в анаэробных условиях и вызывает поверхностный гемолиз на кровяных средах. Оба гемолизина разрушают не только эритроциты, но и другие клетки; например стрептолизин О повреждает кардиомиоциты, а стрептолизин S- - агоциты, поглотивших бактерии. Кардиогепатический токсин синтезируют некоторые штаммы стрептококков группы А. Он вызывает поражения миокарда и диафрагмы, а также образование гигантоклеточных гранулем в печени.

Механизм передачи инфекции - в основном аэрозольный.

Восприимчивость ииммунитет. Естественная восприимчивость людей высокая. В последние годы получены данные о связи между группами крови системы АВО, HLA-АГ и алло-АГ В лимфоцитов D 8/17 и заболеваниями ревматизмом, а также скарлатиной и ангиной. Противострептококковый иммунитет носит антитоксический и антимикробный характер. Наряду с этим имеет место сенсибилизация организма по типу гиперчувствительности замедленного типа, с которой связан патогенез многих постстрептококковых осложнений. Иммунитет у перенесших стрептококковую инфекцию типоспецифический и не препятствует повторному заболеванию при инфицировании другим сероваром возбудителя. Защитными свойствами обладают АТ к белку М, обнаруживаемые почти у всех больных на 2–5-й недели болезни; сохраняются длительное время (10–30 лет). М-АТ довольно часто обнаруживают в крови новорожденных, однако к 5-ти месяцам жизни их не определяют.

Основные положения эпидемиологического надзора за стрептококковыми инфекциями включают:

● осуществление ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа.

Полученные данные по уровню и характеру резистентности должны использоваться для:

Профилактические мероприятия. Основу профилактики респираторных стрептококковых инфекций в организованных коллективах составляют планомерные и систематические лечебно-диагностические мероприятия. Ранняя и активная диагностика, изоляция и полноценное этиотропное лечение заболевших играет играют в этих условиях решающую роль. Реальность такого подхода объясняется тем, что возбудители сохраняют чувствительность к действию пенициллина и его производных. Для лечения всех форм заболеваний, вызванных стрептококками группы А, обычно применяют препараты пенициллина, к которому сохраняется высокая чувствительность возбудителей. Большинство штаммов также высоко чувствительны к эритромицину, азитромицину, кларитромицину, оксациллину и олеандомицину. В связи с малой чувствительностью возбудителей к тетрациклину, гентамицину и канамицину назначать эти препараты нецелесообразно. В качестве альтернативы возможно внутримышечное введение препаратов пролонгированного действия.

каждые 3–4 нед. в/м. При аллергии на пенициллины - эритромицин 250 мг 2 р./сут.

Продолжительность вторичной профилактики: ревматическая лихорадка (РЛ) с кардитом и клапанным поражением - 10 лет после последнего эпизода и до 40-летнего возраста, иногда проводят пожизненную профилактику. ; РЛ с кардитом, но без клапанного поражения, - 10 лет или до 21 года и РЛ без кардита - 5 лет или до 21 года.

Впервые стрептококки были обнаружены Бильротом в 1874 г. и Пастером в 1879 г.

Морфология и биологические свойства . Стрептококки имеют сферическую форму и диаметр 0,5-1 мкм. Располагаются цепочками. Спор не образуют, жгутиков не имеют. Некоторые стрептококки, выделенные из патологического материала, образуют нежную капсулу. Длина цепочек различна: в бульонной культуре они длиннее, чем при росте на плотных питательных средах. Хорошо красятся всеми анилиновыми красками, грамположительны. Большинство стрептококков является факультативными анаэробами, но встречаются и строгие анаэробы (в полости рта и кишечнике). На простых питательных средах стрептококки растут плохо. Хорошо культивируются на питательных средах с глюкозой, кровью, сывороткой при рН 7,2-7,6 и температуре 37°С. На жидких питательных средах стрептококки растут пристеночно или придонно в виде зернистого осадка, оставляя бульон прозрачным. На плотных средах колонии мелкие или средней величины (0,5-2,5 мм), полупрозрачные, плоские, блестящие, гладкие, реже шероховатые. При выращивании на кровяном агаре одни стрептококки образуют колонии, окруженные зоной полного гемолиза, другие - зоной зеленого цвета в результате перевода гемоглобина в метгемоглобин, третьи не изменяют среды. Стрептококки обладают выраженной ферментативной активностью: разлагают глюкозу, мальтозу, лактозу, сахарозу с образованием кислоты, желатин не разжижают.

Токсинообразование. Стрептококки выделяют различные экзотоксины:

1) гемолизины (стрептолизины), которые по своему составу неоднородны (различают О- и S-стрептолизины);

2) лейкоцидин;

3) некротоксин;

4) летальный токсин;

5) эритрогенный токсин, специфический скарлатинозный, который действует на эритроциты. С ним связано появление сыпи при скарлатине. Токсин этот состоит из двух фракций: термолабильной, обладающей токсическим действием и антигенными свойствами, и термостабильной, являющейся аллергеном.

Помимо этого, у стрептококков обнаружены другие токсические вещества, к которым относятся следующие ферменты: гиалуронидаза (стрептогиалуронидаза), фибринолизин (стрептокиназа), протеиназа и др. У больных стрептококковыми инфекциями обнаруживают антитела к стрептогиалуронидазе, стрептокиназе, О-стрептолизину, протеиназе.

Устойчивость. Стрептококки длительное время жизнеспособны в пыли, на различных предметах, но утрачивают при этом патогенность. В высушенном гное и мокроте они сохраняются месяцами. Низкие температуры переносят хорошо. Стрептококки погибают при 56°С в течение 30 мин; 1% раствор сулемы и 3-5% раствор карболовой кислоты убивают их в течение 15 мин. Стрептококки группы D (энтерококки) более устойчивы во внешней среде.

Антигенная структура. У стрептококка находят различные нерастворимые антигены, связанные с микробной клеткой. В цитоплазме клетки содержится видовой антиген Р нуклеопротеидной природы, единый для всех стрептококков. Антиген этот находят также у стафилококков и пневмококков. Субстанция Р способствует сенсибилизации организма; защитные антитела к этому антигену не продуцируются и поэтому при повторном заражении стрептококком сенсибилизация нарастает. Более поверхностно, в клеточной стенке, находится полисахаридный групповой антиген С. Все стрептококки разделены на 17 групп, каждая из которых имеет свой специфический антиген С. На поверхности клеточной стенки стрептококка расположены протеиновые типовые антигены М и Т. Наибольшее значение имеет М-субстанция, так как с ней связана вирулентность микроба. Антитела, образующиеся против М-антигена в организме, обладают защитными свойствами. Эти антитела защищают человека от заболеваний, вызванных тем же типом стрептококка.

Классификация. По классификации Шоттмюллера (1903) и Брауна (1915), все стрептококки разделены на три группы:

1) гемолитический (в-стрептококк (Streptococcus haemolyticus) на кровяном агаре образует колонии, окруженные зоной прозрачного гемолиза;

2) зеленящий а-стрептококк (Str. viridans) на кровяном агаре дает зеленовато-серые колонии с зоной гемолиза зеленоватого цвета;

3) негемолитический -у-стрептококк (Str. anhaemolyticus) не изменяет кровяного агара.

Гемолитическую способность стрептококка рассматривали как критерий патогенности. Однако установлено, что заболевания вызываются не только гемолитическими стрептококками. В свою очередь гемолитические стрептококки могут быть непатогенными.

Более совершенной оказалась классификация, предложенная Ленсфильд (1933) и Гриффитсом (1935), основанная на антигенной структуре стрептококков. Согласно этой классификации, все стрептококки были разбиты по групповому С-антигену на 17 групп - от А до S. Данные о распространении отдельных групп приведены в таблилице:

Наибольшее значение имеют группы А, В, С и D. В группу А входит большинство типов, патогенных для человека. Серологическая группа В включает как сапрофиты, так и патогенные типы. Группа D состоит главным образом из непатогенных штаммов; в нее же входят энтерококки - нормальные обитатели кишечника человека и животных. В отличие от других стрептококков энтерококки отличаются большей устойчивостью во внешней среде, температурный диапазон их роста 10-45°С, в то время как у других стрептококков он составляет 20- 40°С. Для дифференциации энтерококков от стрептококков группы А используют их способность расти в 40% желчи, в бульоне, содержащем 6,5% хлорида натрия, редуцировать и свертывать лакмусовое молоко с 0,1% метиленовым синим. Энтерококки обладают антагонистическими свойствами по отношению к представителям семейства кишечных бактерий. В кишечнике детей энтерококков больше, чем кишечных палочек.
Из 53 типов стрептококков, обнаруженных у человека, 49 входят в группу А, 3 - в группу С и 1 тип - в группу G.

Принадлежность культур к одной из серологических групп определяют с помощью реакции преципитации с групповыми стрептококковыми сыворотками, а к серологическим типам - реакции агглютинации с типоспецифическими сыворотками.

Патогенность. Из лабораторных животных наиболее чувствительны к стрептококку кролики и белые мыши. Однако штаммы, патогенные для человека, не всегда вирулентны для лабораторных животных.

Патогенез и клиника. Стрептококки встречаются во внешней среде реже, чем стафилококки. Стрептококки представляют обширную и разнородную группу. Среди них встречаются постоянные обитатели слизистой оболочки полости рта, зева, влагалища, верхних дыхательных путей, кишечника. Вместе с тем они могут вызывать различные заболевания у человека, как в результате аутоинфекции, так и при попадании стрептококков извне (экзогенная инфекция). Находясь на слизистой оболочке зева, стрептококки могут вызвать ангину, хронический тонзиллит. Ослабление защитных сил, охлаждение организма способствуют возникновению и других стрептококковых инфекций: бронхопневмонии, отита, эндокардита, менингита, нефрита, цистита и др. В случае проникновения стрептококков в кровь возможно развитие септического процесса, в частности послеродового сепсиса. Стрептококки могут быть причиной вторичной инфекции при гриппе, катаре верхних дыхательных путей, дифтерии, кори, коклюше. Попадая через поврежденные ткани в организм, они, так же как и стафилококки, вызывают гнойные процессы (послеоперационные нагноения ран, перитониты, флегмоны, абсцессы). Пептострептококки (анаэробные стрептококки) и энтерококки играют роль в патогенезе кариеса зубов. Проникая в ткань зуба, они разрушают дентин и усугубляют течение процесса.

В возникновении и развитии стрептококковых заболеваний большое значение имеют реактивность организма и предварительная сенсибилизация его стрептококком.
Стрептококки вызывают такие специфические заболевания, как рожистое воспаление кожи. Стрептококки группы А занимают особое место в этиологии скарлатины и ревматизма.

Иммунитет. Иммунитет при стрептококковых инфекциях (кроме скарлатины) нестойкий. Во время болезни образуются различные антитела, но защитным свойством обладают только антитоксин и типоспецифические М-антитела. Поэтому иммунитет к инфекции типоспецифический и не защищает от возникновения заболеваний, вызванных другими типами стрептококков. Наряду с этим у лиц, перенесших стрептококковую инфекцию, под влиянием стрептококка наступает аллергизация организма, чем и объясняются склонность к рецидивам и повышенное предрасположение к повторным стрептококковым заболеваниям.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Стрептококки, особенно группы А, высокочувствительны к пенициллину и в отличие от стафилококков, как правило, не приобретают к нему устойчивости. Эффективны сульфаниламидные препараты. При хронических процессах применяют вакцинотерапию, фаготерапию.

Роль стрептококка в этиологии скарлатины. Еще в конце прошлого столетия было высказано предположение, что возбудителем скарлатины является стрептококк, так как его постоянно находили в зеве больных скарлатиной, высевали из крови и органов лиц, умерших от скарлатины. В 1902 г. Г. Н. Габричевский получил от больных скарлатиной штамм гемолитического стрептококка и приготовил из него вакцину. В 1904 г. И. К. Савченко выделил из стрептококка от скарлатинозного больного токсин и использовал его для гипериммунизации лошадей и получения лечебной антитоксической сыворотки. Полученная сыворотка с успехом применялась для лечения тяжелых форм скарлатины. Несмотря на эти достаточно убедительные данные, многие оспаривали значение стрептококка в этиологии скарлатины главным образом ввиду отсутствия отличий «скарлатинозного» стрептококка от других. Помимо этого, наличие прочного иммунитета после перенесенной скарлатины - явление, нехарактерное для стрептококковых инфекций. Веские доказательства роли стрептококка при скарлатине были представлены американскими учеными супругами Дик (1923). Они получили экспериментальную скарлатину, смазав слизистую оболочку зева добровольцев культурой стрептококка, выделенной от больного скарлатиной. Они же ввели подкожно скарлатинозный токсин лицам, не болевшим скарлатиной, и наблюдали положительную реакцию в виде местного покраснения. У переболевших реакция была отрицательной, что объясняется наличием у них антител к стрептококковому токсину. Реакцию Дика широко применяют как метод выявления иммунитета и восприимчивости к скарлатине. Дальнейшими исследованиями была окончательно установлена роль стрептококка как возбудителя скарлатины.

Доказательствами стрептококковой этиологии скарлатины являются:

1) закономерное выделение от больных скарлатиной гемолитического стрептококка группы А;

2) положительная реакция Дика у восприимчивых к скарлатине лиц;

3) лечебный эффект применения антитоксической противострептококковой сыворотки;

4) феномен погашения сыпи, наступающий при введении в место локализации сыпи антитоксической сыворотки.
Воспроизвести скарлатину у экспериментальных животных не удается.

Патогенез и клиника. Входные ворота инфекции- слизистая оболочка зева. Источником инфекции являются больные, реконвалесценты и бактерионосители. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Поражаются в основном дети в возрасте от 1 года до 5 лет выделяют два периода течения инфекции: первый - токсический, сопровождается появлением сыпи; второй характеризуется аллергическими реакциями. В патогенез скарлатины играет роль не только эритрогенный токсин но и сам микроб.

Иммунитет. После перенесенного заболевания прочный, преимущественно антитоксический. Повторные заболевания встречаются крайне редко.
Микробиологическая диагностика. Обычно диагноз устанавливают по клинической картине. В сомнительных случаях используют:

1) реакцию Дика;

2) феномен погашения сыпи (внутрикожное введение 0,1 мл антитоксической сыворотки реконвалесцента);

3) выделение гемолитического стрептококка из зева;

4) обнаружение в моче, больных специфических преципитинов.

Профилактика и лечение. Основные меры профилактики сводятся к своевременному выявлению больных, их госпитализации, проведению карантинных мероприятий. Контактным ослабленным детям вводят 1,5-3 мл гамма-глобулина. Несмотря на многочисленные попытки, получить эффективную вакцину против скарлатины не удалось. Лечение проводят антибиотиками и введении ем антитоксической сыворотки.

Пневмококки.

Пневмококки впервые были описаны Пастером, Шамберланом и Ру в 1871 г.

Пневмококки представляют собой парно расположенные кокки овальной, слегка вытянутой ланцетовидной формы, напоминающие пламя свечи. Они могут располагаться также короткими цепочками, напоминая стрептококки. В организме человека и животных образуют капсулу; при выращивании на искусственных средах она отсутствует. Неподвижны, спор не образуют, грамположительны.

По типу дыхания - факультативные аэробы. На простых питательных средах не растут или дают скудный рост. Выращивают их на средах с добавлением белка: кровяных, сывороточных, с асцитической жидкостью. На кровяном агаре колонии пневмококков мелкие, напоминающие росинки, прозрачные в проходящем свете, с вдавленным центром, окружены зоной неполного гемолиза, зеленоватого оттенка, сходные с колониями зеленящего стрептококка. На жидких средах дают нежное помутнение, иногда образуя осадок.

Биохимически довольно активны: разлагают глюкозу, лактозу, мальтозу, инулин и другие углеводы с образованием кислоты, не разжижают желатина, не образуют индола. Расщепление инулина является дифференциально-диагностическим признаком, помогающим отличить пневмококки от стрептококков, которые инулин не разлагают. Важным отличительным признаком служит способность пневмококков растворяться в желчи, в то время как стрептококки хорошо в ней сохраняются.

Токсинобразование. Пневмококки содержат эндотоксин, а также гемотоксин, фибринолизин, лейкоцидин, гиалуронидазу. Вирулентность пневмококка связана с веществом капсулы. В ней находится антифагин, препятствующий фагоцитированию лейкоцитами пневмококков.

Устойчивость. Пневмококки малоустойчивы во внешней среде. Они быстро теряют жизнеспособность под действием различных дезинфицирующих веществ. При температуре 60°С погибают в течение 10 мин. На искусственных питательных средах сохраняются не более 6- 7 дней. Вместе с тем пневмококки довольно устойчивы к высушиванию: в высушенной мокроте остаются жизнеспособными до 2 мес.

Антигенная структура. У всех пневмококков имеется один общий видовой протеиновый антиген, находящийся в цитоплазме. В капсуле пневмококков имеются различные полисахариды, специфичные для каждого типа. В настоящее время пневмококки делят по капсульному антигену на 80 типов. Считают, что наибольшее значение в патологии человека имеют I, II и III типы, но с каждым годом выявляется патогенность новых типов.

Патогенность. Пневмококки могут вызывать заболевания у телят, поросят, ягнят, собак. В лабораторных условиях наиболее восприимчивы белые мыши и кролики.

Патогенез и клиника. Пневмококки являются возбудителями крупозной пневмонии у человека. Они могут также вызывать ползучую язву роговицы, катары верхних дыхательных путей, менингит, эндокардит, поражения суставов и другие заболевания. Вместе с тем пневмококки являются обитателями слизистой оболочки верхних дыхательных путей здорового человека. Установлено, что у здоровых носителей встречаются маловирулентные штаммы, не относящиеся к I, II и III типам, поэтому инфекция в большинстве случаев носит экзогенный характер и передается воздушно-капельным путем. Понижение сопротивляемости организма в результате переохлаждения, переутомления, перенесенного гриппа и другие неблагоприятные факторы способствуют возникновению заболевания. Входные ворота инфекции - слизистая оболочка верхних дыхательных путей. При крупозной пневмонии поражаются доли легкого или все легкое. Болезнь сопровождается высокой температурой, ознобом, сухим болезненным кашлем и другими симптомами. Микробные токсины поражают сосудистую и центральную нервную системы. В связи с успешным применением антибиотиков роль пневмококка в этиологии пневмоний резко снизилась. Лечат пневмококковые инфекции антибиотиками.

Иммунитет. У людей довольно выражена естественная невосприимчивость к пневмококковой инфекции. Об этом свидетельствует частое обнаружение пневмококков на слизистой оболочке верхних дыхательных путей здоровых лиц. После перенесенного заболевания иммунитет малонапряженный, кратковременный, типоспецифический. Перенесенная пневмококковая инфекция предрасполагает к повторным заболеваниям, так как пневмококки обладают сенсибилизирующими свойствами.

Менингококки.

Возбудитель эпидемического цереброспинального менингита (Neisseria meningitidis) подробно описан и выделен в чистой культуре Вейксельбаумом в 1887 г.

Морфология и биологические свойства. Менингококк относится к роду нейссерий (Neisseria), который включает, помимо менингококка, ряд непатогенных представителей, встречающихся в полости рта, носоглотке и верхних дыхательных путях. Это диплококки, круглые или слегка овальные, бобовидной формы, соединенные между собой по длинной оси вогнутыми сторонами, размером 0,6-0,8 мкм. В мазках из чистых культур могут находиться беспорядочно; в патологическом материале характерно парное расположение клеток различной величины и разной интенсивности окраски. Все нейссерии, в том числе и менингококки, грамотрицательны. Спор не образуют, жгутиков не имеют. В организме человека могут образовывать нежную капсулу, которую утрачивают при культивировании на искусственных средах.

Менингококк - аэроб, на простых питательных средах не растет. Для культивирования используют питательные среды, содержащие нативный белок (сыворотка, кровь, асцитическая жидкость, яичный белок). Оптимальный рН среды 7,0-7,4, температура роста 37°С, при 25°С рост прекращается. На сывороточном агаре колонии менингококка мелкие, диаметром 0,5-1 мм, нежные, слегка выпуклые, полупрозрачные, голубоватые в проходящем свете, с ровным краем и гладкой поверхностью. Свежевыделенные штаммы образуют гладкие S-формы колоний, а для старых культур характерно образование шероховатых R-форм колоний. В сывороточном бульоне при росте наблюдается помутнение с осадком и пленкой.

Биохимически микроб малоактивен: разлагает только глюкозу и мальтозу с образованием кислоты. Не дает гемолиза на кровяном агаре, не разжижает желатина, не образует индола и сероводорода.

Токсинообразование. Менингококки не выделяют экзотоксина, образуют только эндотоксин липополисахаридной природы. В естественных условиях животные к менингококку невосприимчивы.

Устойчивость. Во внешней среде менингококк очень нестоек: быстро погибает при отклонении температуры от 37°С, при высыхании. Температура 55°С убивает его в течение 3-5 мин. Плохо переносит охлаждение, поэтому при транспортировке в лабораторию материал должен быть тщательно предохранен от охлаждения и высыхания, а посев следует производить сразу же после его доставки.

Менингококк быстро гибнет под действием различных дезинфицирующих веществ в течение 1 мин.

Антигенная структура . У менингококков выделены три антигенные фракции:

1) углеводная С-субстанция, общая для всех менингококков, гонококков и пневмококков III типа;

2) протеиновая Р-субстанция, видовая, одна для всех типов менингококков;

3) поверхностные типоспецифические антигены, состоящие из полисахаридов или полисахаридополипептидов, различные по своему химическому составу.

В соответствии с этим вид Neisseria meningitidis разделяют на 10 групп, обозначаемых большими буквами латинского алфавита, из которых наибольшая роль принадлежит группам А, В и С. Штаммы группы А считают «эпидемическими», так как преимущественно с ними связано возникновение эпидемических вспышек менингита. Штаммы групп В и С чаще являются причиной спорадических случаев заболеваний.

Патогенез и клиника. Источником инфекции являются больные или здоровые носители менингококка, а также лица, перенесшие стертые формы в виде кратковременной лихорадки, с явлениями катара верхних дыхательных путей. Менингококки встречаются на слизистых оболочках носоглотки и верхних дыхательных путей у 5-10% здоровых людей. Клинические проявления заболевания весьма разнообразны. Выделяют следующие основные клинические формы: назофарингит, менингит, менингококковый сепсис. Попадая на слизистую оболочку носоглотки, менингококк распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам, проникает в оболочки спинного и головного мозга и вызывает в них гнойное воспаление. Эпидемический церебральный менингит начинается остро, после 2-4 дней инкубации. Отмечаются высокая температура, сильная головная боль, рвота, судороги, ригидность мышц и другие признаки поражения центральной нервной системы. Заболевание длится несколько недель. До применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов летальность составляла 30-60%. В настоящее время прогноз благоприятный.

Иммунитет. Врожденный иммунитет отсутствует. В связи с широко распространенным бактерионосительством менингококка возникает приобретенный естественный иммунитет. Чувствительность к менингококковой инфекции зависит от уровня приобретенного иммунитета, вирулентности штамма и других причин. После перенесенного заболевания возникает стойкий иммунитет. Повторные случаи заболевания редки. В процессе болезни вырабатываются различные антитела: агглютинины, преципитины, опсонины и комплементсвязывающие антитела.

Профилактика и лечение. Профилактика сводится к проведению карантинных мероприятий в очаге инфекции, выявлению и санации здоровых носителей, соблюдению санитарно-гигиенического режима в общественных и жилых помещениях, на предприятиях. Для лечения и профилактики с успехом применяются антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Гонококки.

Гонококк (Neisseria gonorrhoeae) был открыт в 1879 г. Нейссером. Он вызывает гнойное воспаление слизистых оболочек мочеполовых путей (гонорея) и конъюнктивы глаз у новорожденных (бленнорея). Относится к роду Neisseria.

Морфология и биологические свойства. Гонококки напоминают кофейные зерна или бобы. Это парные кокки, обращенные друг к другу вогнутыми сторонами. Размер их в среднем 0,7-1,3 мкм. В гнойном отделяемом располагаются в цитоплазме лейкоцитов, сохраняя там жизнеспособность (явление незавершенного фагоцитоза). В чистой культуре имеют вид круглых или бобовидных кокков, разных по величине, расположенных беспорядочно. Хорошо красятся всеми анилиновыми красками. Грамотрицательны. Внутриклеточное расположение, бобовидная форма и грамотрицательная окраска составляют характерную триаду свойств, которыми гонококки отличаются от других диплококков. Однако под действием лекарственных средств и при хроническом течении болезни они могут изменяться: наряду с грамотрицательными встречаются грамположительные гонококки неправильной формы, разной величины. При этом могут образовываться L-формы гонококка. Они обычно шаровидной формы и разных размеров: наряду с крупными встречаются очень мелкие. Спор, не образуют, неподвижны. В патологическом материале вокруг гонококка образуется слизистое капсулоподобное вещество. Аэробы. К питательным средам очень требовательны. Растут на средах, содержащих нативный человеческий белок (кровь, сыворотка, асцитическая жидкость), при рН 7,2- 7,4, с обязательным добавлением витаминов. Обязательное условие культивирования - достаточная влажность среды и присутствие СО 2 . Рост происходит в пределах 30-39°С при оптимуме 37°С. На асцит-агаре колонии мелкие (1-2 мм), напоминающие капельки росы; иногда образуются дочерние колонии. На асцитическом бульоне дают слабое помутнение, образуют пленку, которая оседает на дно пробирки. Из углеводов разлагают только глюкозу. На кровяном агаре гемолиза не дают. Экзотоксина гонококки не образуют. При разрушении клетки выделяют эндотоксин.
Устойчивость. Гонококк малоустойчив во внешней среде. При 40°С гибнет в течение 3-6 ч, а при 56°С - в течение 5 мин. Не переносит охлаждения. В гное может сохраняться до 24 ч. Особенно чувствителен к солям серебра - погибает в течение 1 мин. Высокочувствителен к пенициллину, стрептомицину, но в процессе лечения быстро приобретает устойчивость к ним.

Антигенная структура. Неоднородна, легко меняется под влиянием антибиотиков, условий внешней среды, хронического течения болезни. Групповая углеводная С-субстанция, общая с менингококками и пневмококком III типа. Выделены специфические типовые протеиновые антигены, по которым различают три типа гонококков.

Патогенез и клиника . Гонореей болеет только человек. Животные в естественных условиях невосприимчивы к гонококку. Заражение гонореей обычно происходит половым путем. Дети заражаются через предметы обихода (ночной горшок, полотенце, губка). Инкубационный период при гонорее 3-7 дней, реже 10-15 дней. Попадая на слизистые оболочки мочеполовых путей, гонококк размножается и проникает в подслизистую соединительную ткань. Наиболее часто поражаются уретра и шейка матки. Процесс может распространяться вглубь по лимфатическим путям. Клинически гонорея проявляется болями при мочеиспускании, чувством тяжести внизу живота, выделением гноя из уретры и влагалища и другими симптомами. Изредка гонококк может распространяться с током крови в различные органы, оседая в суставах, сердечных клапанах. Возможен сепсис. При бленнорее новорожденных возникает гнойное воспаление слизистой оболочки глаз.

Иммунитет. Врожденный иммунитет к гонококку у человека отсутствует. Перенесенное заболевание не предохраняет от повторного заражения. Фагоцитоз при гонорее носит незавершенный характер: гонококки не только сохраняются в лейкоцитах, но размножаются и могут переноситься ими в различные органы.

Профилактика и лечение. Профилактика сводится к санитарно-просветительной работе среди населения, своевременному выявлению и лечению больных. Специфическая профилактика не осуществляется. Для профилактики бленнореи новорожденным в конъюнктивальный мешок вводят по 1-2 капли 30% раствора альбуцида.

Для лечения применяют антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.) и сульфаниламидные препараты. Правильное их назначение излечивает гонорею. При хронической гонорее используют также гонококковую вакцину.

Похожая информация.

Офтальмология. Урология и нефрология. Лекарства. Аллергия. Косметология. Проктология

Аллергическому риниту может способствовать стрептококковая инфекция. Патогенез и клиническая характеристика стрептококковых инфекций

Опишите патогенез и заболевания, вызываемые стрептококками. Назовите профилактику стрептококковых заболеваний.

Классификация и патогенез стрептококков

Видео о стрептококке

Молекулярная таксономия и филогенетика

Геномика