Острый лимфобластный лейкоз относится к числу самых опасных онкогематологических заболеваний. Часто для его лечения пациенты отправляются за границу. Дети болеют в полтора раза чаще взрослых. Но у ребенка болезнь обычно имеет более благоприятное течение и чаще излечивается.

Что такое консолидация?

Лечение острого лимфобластного лейкоза проходит в несколько этапов:

1. Индукция.
2. Консолидация.
3. Поддерживающее лечение.

Изначально ребенку назначается интенсивная химиотерапия. Это требуется для достижения ремиссии. По протоколу полной ремиссией считается снижения количества бластных клеток менее чем до 5% по данным анализа костного мозга. Обычно индукция длится 3-4 недели. Через 1 месяц ремиссии достигают 95% пациентов детского возраста.

После этого ребенок получает менее интенсивное, но более длительное лечение. Его называют консолидацией. Целью терапии является предотвращение рецидива болезни.

Методы лечения

Применяется минимум один, а иногда два варианта химиотерапии. Второй требуется только в случае распространения рака на центральную нервную систему.

1. Системная химиотерапия. Предполагает внутривенное введение лекарств и их прием внутрь. Они действуют на весь организм. Это основа лечения.
2. Интратекальная химиотерапия. Предполагает введение препаратов в спинномозговой канал. Это требуется для преодоления гематоэнцефалического барьера. Лекарства при таком способе введения проникают непосредственно в ликвор, достигая спинного и головного мозга.

Особенности химиотерапии у некоторых категорий пациентов:

• при лимфобластном лейкозе высокого риска увеличиваются дозы препаратов;
• при недостаточном ответе на химиотерапию используют отсроченную интенсификацию (короткий курс высокими дозами лекарств, как на этапе индукции);
• при неэффективности химиопрепаратов протокол предусматривает выполнение трансплантации стволовых клеток или использование иммунотерапии.

Дополнительные методы лечения:

1. Облучение мозга. Его стараются избегать. Но при появлении опухоли в головном мозге приходится выполнять эту процедуру. Значительных последствий у взрослых обычно нет, хотя могут появляться неврологические симптомы. У ребенка существует риск задержки интеллектуального развития.
2. Таргетная терапия. Может быть эффективной только при лейкозе с филадельфийской хромосомой.
3. Трансплантация стволовых клеток. Лучшие результаты дает пересадка костного мозга от донора. Им может быть брат или сестра, которые обладают достаточной тканевой совместимостью. Если родных совместимых доноров нет, их ищут в базе.
4. Иммунотерапия. Применяется при отсутствии хорошего ответа на химиотерапию или при рецидиве после трансплантации стволовых клеток. Используют CAR или моноклональные антитела.

Последствия

По причине приема химиопрепаратов для уничтожения опухоли всегда возникают побочные эффекты. Но тяжелые последствия на этом этапе развиваются редко. Они больше характерны для индукции. На этапе консолидации у большинства пациентов применяются меньшие дозы лекарств.

Стандартные побочные эффекты, которые возникают при лечении любых злокачественных опухолей:

• выпадение волос;
• тошнота;
• рвота;
• головная боль;
• диарея или запор.

На этапе консолидации лечение длится несколько месяцев. В течение этого времени используются препараты, которые уменьшают количество клеток в крови. Это случается по причине угнетения функции красного костного мозга. Поэтому пациент регулярно проходит диагностику. В общем анализе крови оценивается концентрация форменных элементов.

Возникающие симптомы:

• частые инфекционные болезни по причине снижения выработки зрелых лейкоцитов;
• носовые кровотечения, синяки на коже, кровоточивость десен из-за сниженного количества тромбоцитов;
• по причине нехватки эритроцитов появляются симптомы анемии: бледность кожи, учащение пульса, утомляемость.

По протоколу ведения таких пациентов, им делают переливание крови и её компонентов. Это помогает уменьшить симптомы.

Результаты

Консолидация и последующее поддерживающее лечение позволяют получить хорошие результаты лечения у большинства пациентов. Многим удается вылечиться от острого лимфобластного лейкоза с помощью химиотерапии. Иногда успех достигается за счет трансплантации стволовых клеток.

У детей прогноз лучше, чем у взрослых. Он ещё лучше, если ребенок страдает В-клеточным лейкозом и пребывает в возрасте до 9 лет.

Взрослые не всегда достигают ремиссии. Добиться её труднее, на это требуется больше времени. Рецидивы у них случаются чаще. Только в 40% случаев удается вылечиться полностью. Худшим прогнозом характеризуется возраст пациента после 65 лет. Часто они не способны перенести интенсивную химиотерапию, поэтому ограничиваются поддерживающим лечением. Оно не позволяет достигать полной ремиссии заболевания, а лишь увеличивает продолжительность жизни больного.

Большинство рецидивов происходит во время лечения или в первый год после его окончания. Очень редко анализы показывают возвращение болезни через 12-24 месяцев. Если же через 2 года рецидива нет, то с высокой вероятностью борьба с острым лейкозом завершилась успешно. Лишь в единичных случаях патология рецидивирует в столь отдаленные сроки.

Лечение за границей с Booking Health

Вы можете пройти эффективное лечение острого лимфобластного лейкоза за рубежом по современным протоколам оказания медицинской помощи. Для этого обратитесь к специалистам Booking Health. Мы организуем для вас поездку, снизим стоимость диагностики и терапии. Вы получите множество преимуществ:

• Выбор лучшей клиники онкологии для диагностики и лечения острого лимфобластного лейкоза за рубежом.
• Снижение стоимости курса терапии или операции по пересадке костного мозга по причине отсутствия надбавок и коэффициентов для иностранных пациентов.
• Запись на диагностику, консервативное лечение или операцию в удобные для вас даты.
• Подготовка программы с учетом выполненных исследований.
• Установление коммуникации непосредственно с врачом отделения онкологии.
• Контроль всех этапов программы.
• Контроль стоимость всех процедур и операций, возврат неизрасходованных средств.
• Приобретение и пересылка препаратов.
• Организация дополнительной диагностики рака, операции или реабилитации после основной программы.
• Коммуникация с клиникой после лечения острого лимфобластного лейкоза.

Пациенты зарубежных клиник, которые бронировали программу через сервис Booking Health, оставляют положительные отзывы о нашей работе. Ведь мы помогаем не только избавиться от забот по организации поездки, но и снизить стоимость лечебных услуг. В отзывах люди положительно отзываются и о качестве лечения за границей, в клиниках онкологии. Многим удается полностью вылечиться от тяжелого заболевания.

Мы обеспечим вам сервисные услуги: переведем медицинскую документацию, историю болезни, поможем оформить визу, закажем авиабилеты и номер в гостинице. Мы встретим вас в аэропорту и доставим в клинику онкологии, а после завершения курса лечения отвезем обратно в аэропорт.

Острые лейкозы - злокачественные клональные опухоли кроветворной ткани, субстратом которых являются клетки-предшественницы гемопоэза. Термин «острый лейкоз» объединяет гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови, характеризующихся первичным поражением костного мозга, морфологически незрелыми (бластными) клетками с вытеснением нормального гемопоэза и инфильтрацией различных органов и тканей.

ОЛ составляют 3% злокачественных опухолей человека и 5 случаев на 100 000 населения в год.
ОЛ характеризуются следующими признаками: клональность, бесконтрольная пролиферация, аберрантность экспрессии антигенов на лейкозных клетках.
Лейкозные клетки часто несут на своей поверхности маркеры, характеризующие определенные этапы дифференцировки нормальных гемопоэтических клеток, однако на нормальных гемопоэтических клетках никогда не встречается аберрантная экспрессия антигенов.
Существуют ОЛ, клетки которых несут маркеры разных линий гемопоэза или уровня дифференцировки. ОЛ подразделяют на миелобластные и лимфобластные. Соотношение частоты ОМЛ и ОЛЛ 1:6.

По МКБ-10
С91.0 Острый лимфобластный лейкоз;
С92.0 Острый миелоидный лейкоз.

Термин «острые миелоидные лейкозы» объединяет группу острых лейкозов, возникших из клетки-предшественницы миелопоэза и различающихся между собой определенными морфологическими, цитохимическими, иммунофенотипическими и цитогенетическими характеристиками.

Классификация
ФАБ классификация ОМЛ:
М0 - острый недифференцированный лейкоз
M1 - острый миелобластный лейкоз без признаков созревания
М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками созревания
М3 - острый промиелоцитарный лейкоз
М4 - острый миеломонобластный лейкоз
М5 - острый монобластный лейкоз
Мб - острый эритробластный лейкоз
М7 - острый мегекариобластный лейкоз.

В 1999 г. экспертами ВОЗ была разработана новая классификация ОМЛ, являющаяся шагом вперед по сравнению с ФАБ классификацией, основанной на морфологических и цитохимических критериях.
По мере накопления знаний стало ясно, что ФАБ классификация не удовлетворяет всем требованиям клиницистов, т.к. в рамках одного варианта встречаются разные цитогенетические мутации с образованием различных химерных генов, ответственных за развитие ОМЛ и определяющих различный ответ на терапию.
При выявлении основных форм и вариантов заболеваний в соответствии с классификацией ВОЗ для определения клональности, линейной принадлежности и уровня дифференцировки клеток необходимо учитывать результаты иммунофенотипирования, цитогенетического или молекулярно-генетического анализа, в том числе методов флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), и полимеразно-цепной реакции (ПЦР).
Ряд генетических аномалий позволяет более четко дифференцировать отдельные нозологические варианты, другие могут быть использованы в определении прогностических факторов.

Наряду с этим в новой классификации учитывается развитие процесса на фоне предшествующей терапии цитостатиками.

Классификация ВОЗ 1999г.:
1. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) с цитогенетическими транслокациями:
- ОМЛ с транслокацией t(8;21)(q22;q22) и химерным геном AML1/ETO;
- ОМЛ с нарушениями эозинофилопоэза и цитогенетическими изменениями в 16 хромосоме (инверсией inv(16)(pl3q22) или транслокацией t(16;16)(pl2;q22;) с образованием химерного гена (CRFP/MYH11));
- острый промиелоцитарный лейкоз с транслокацией t(15;17)(q22; ql2) и химерным геном (PML/RARa) и другими вариантами транслокации 17 хромосомы;
- ОМЛ с транслокацией llq23 (с участием гена MLL). Эта группа ОМЛ введена в новую классификацию в связи с относительно хорошим прогнозом для трех первых вариантов и очень плохим прогнозом для варианта с транслокацией 1 lq23 и необходимостью выбора особой терапевтической тактики для этих вариантов ОМЛ.

2. Острый миелоидный лейкоз с дисплазией во многих ростках:
- с предшествующим МДС, без предшествующего МДС миелопролиферативного заболевания;
- без предшествующего МДС или МДС/ МПЗ, но с дисплазией более 50% клеток в 2-х или более миелоидных линиях.
Эта группа введена в связи с очень плохим прогнозом и особой терапевтической тактикой.

3. ОМЛ, связанный с предшествующей терапией:
- алкилирующими препаратами;
- ингибиторы топоизомеразы II типа (также может быть ОЛЛ);
- другие.

4. ОМЛ, не попадающий под перечисленные категории:
- ОМЛ с минимальной дифференцировкой;
- ОМЛ без созревания;
- ОМЛ с созреванием;
- острый миеломоноцитарный лейкоз;
- острый моноиитарный лейкоз;
- острый эритроцитарный лейкоз;
- острый мегакариоцитарный лейкоз;
- острый базофильный лейкоз;
- острый панмиелоз с миелофиброзом;
- острый бифенонотипический лейкоз.

Эпидемиология.
Частота ОМЛ у взрослых одинакова во всех возрастных группах. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.
Дети болеют ОМЛ редко.

Патогенез.
В основе патогенеза ОМЛ лежат различные мутации на уровне клетки-предшественницы миелопоэза, что влечет за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий и довольно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз, что приводит к развитию дефицита зрелых клеток в периферической крови.
Снижение количества или полное отсутствие зрелых клеток периферической крови обусловливает выпадение соответствующих функций периферической крови, что влечет за собой развитие клинических симптомов заболевания.
Степень злокачественности опухолевых клеток при ОЛ с течением времени возрастает (как и для других групп опухолей, для ОЛ правомочен закон опухолевой прогрессии). Поскольку опухолевые клетки при ОЛ в большинстве вариантов изначально имеют выраженный дефект созревания, то большая злокачественность часто проявляется возникновением экстрамедуллярных очагов кроветворения, увеличением пролиферативной активности, развитием резистентности к проводимой терапии.

Клинические проявления.
Синдромы недостаточности костного мозга: инфекционные осложнения, геморрагический, анемический и ДВС-синдром. Развитие инфекционных осложнений происходит из-за угнетения нормального гемопоэза и развития нейтропении или агранулоцитоза.
При ОЛ чаще всего имеют место инфекционные осложнения бактериального происхождения, микотические и вирусные инфекции встречаются реже. Ангина, гингивит, стоматит, остеомиелиты челюстно-лицевой области, пневмония, бронхит, абсцессы, флегмоны, сепсис - все эти состояния могут развиться на фоне иммунодефицита у больных с ОМЛ.
Геморрагический синдром при ОЛ проявляется геморрагическим диатезом петехиально-пятнистого типа. На коже и слизистых оболочках появляются небольшого размера «синячки» и петехии.
Появление геморрагии легко провоцируется самыми незначительными воздействиями - трением одежды, легкими ушибами.
Могут иметь место кровотечения из ЖКТ, носовые кровотечения, кровотечения из десен, метроррагии, кровотечения из мочевыводящих путей.

Анемический синдром. У больных выявляются бледность, одышка, сердцебиение, сонливость. ДВС-синдром характерен для острого промиелоцитарного лейкоза.

Признаки специфического поражения. У больных отмечаются признаки интоксикации: снижение массы тела, лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита.
Пролиферативный синдром может проявиться увеличением размеров лимфатических узлов (лимфоаденопатия), селезенки, печени.
В ряде случаев, особенно при М4 и М5 вариантах, на коже появляются лейкемиды - приподнимающиеся над поверхностью кожи образования мягкой или плотной консистенции.
Цвет их может соответствовать цвету кожи или быть светло-коричневым, желтым, розовым. У больных ОМЛ может наблюдаться инфильтрация десен лейкозными клетками.
Десны гиперплазированы, нависают над зубами, гиперемированы (также М4 и М5 варианты).
Поражение ЦНС (нейролейкемия) при ОМЛ возникает значительно реже по сравнению с ОЛЛ и характеризуется проникновением бластных клеток через гематоэнцефалический барьер и инфильтрацией мозговых оболочек головного и спинного мозга. В последнее время нейролейкемия часто регистрируется у пациентов с ОПЛ на фоне терапии весаноидом. Клинически возможны проявления различной тяжести - от головной боли до тяжелых очаговых поражений.

Таким образом, клинические проявления ОЛ могут быть довольно полиморфными.
Не существует характерного начала, каких-либо специфических клинических признаков, свойственных ОЛ.
Однако тщательный анализ клинической картины позволяет распознать скрывающееся под видом «банального» заболевания более серьезное и назначить необходимое обследование.

Диагностика.
Критерии диагностики ОЛ: по ФАБ классификации - наличие более 30% бластов в костном мозге, по ВОЗ - > 20% бластов.
ОМЛ с клональными цитогенетическими нарушениями могут верифицироваться как ОМЛ независимо от количества бластных клеток в костном мозге и периферической крови.
Верификация ОМЛ - на основании цитохимического исследования и иммунофенотипического исследования.
Для ОМЛ характерны положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорапетатэстеразу.
ШИК-реакция зависит от формы острого миелоидного лейкоза. Иммунофенотипирование бластов позволяет более точно по сравнению с цитохимическим исследованием определить направление и уровень дифферениировки бластных клеток.
Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии, а, следовательно, вариант ОМЛ с цитогенетическими поломками, что часто влияет на прогноз и выбор терапевтической тактики.

Лечение. Целью лечения ОЛ является достижение полной ремиссии, увеличение безрецидивной выживаемости больного и выздоровление больного.

Ответ на терапию оценивается как:
- полная клинико-гематологическая ремиссия (ПР), если в пунктате костного мозга обнаруживают 5 и меньше % бластов при нормальном соотношении всех ростков гемопоэза, при количестве нейтрофилов в периферической крови больше 1,5х10*9/л, при количестве тромбоцитов более 100 000 при отсутствии экстрамедулярных очагов лейкемического роста. Названные показатели должны сохраняться в течение более 1 мес;

Цитогенетическая ремиссия - полная клинико-гематологическая ремиссия, при которой методами стандартной цитогенетики не выявляются исходные аномалии кариотипа;

Молекулярная ремиссия - полная ремиссия при отсутствии определявшихся ранее маркеров ОЛ (ПЦР);

Резистентная форма ОЛ - отсутствие полной ремиссии после проведения 2-х курсов индукционной терапии или после 1-го курса консолидации ремиссии;

Рецидив - появление более 5% бластов в пунктате костного мозга;

Ранний рецидив - в сроки менее 1 года после достижения полной ремиссии;

Нейролейкемия - цитоз более 15/3 (у взрослых).

Полная клинико-гематологическая ремиссия в течение 5 лет расценивается как выздоровление.

Прогностические факторы при ОМЛ.
К неблагоприятным факторам достижения ПР относятся неблагоприятный кариотип (поломки 5 или 7 хромосомы, трисомия 8, транслокация (9; 11), 11q23, 20q-), возраст более 60 лет, вторичные ОМЛ, плохой соматический статус больного, лейкоцитоз на момент диагностики более 20х10*9/л, неблагоприятный иммунофенотип (Мб, М7).

Факторы риска развития рецидива: неблагоприятный кариотип, возраст старше 60 лет, отсутствие ПР на 28 и 56 день индукционной терапии, лейкоцитоз более 20х10*9/л, женский пол, увеличение ЛДГ.

К благоприятным факторам относятся кариотип t(8;21), t(15;17), инверсии и траслокации 16 хромосомы.

Основные направления терапии ОМЛ.
Начинать химиотерапию до установления варианта острого лейкоза нельзя.

Цитостатическая терапия включает в себя:
- индукционную терапию, цель которой - достижение ПР;
- консолидацию, цель которой - закрепление полученной ремиссии;
- поддерживающую терапию.
Сопутствующая терапия - борьба с инфекциями, уменьшение интоксикации. Заместительная терапия - при угрожающей тромбоцитопении, тяжелой анемии, нарушениях свертывания крови.
Трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга.
Индукционная терапия одинакова при любом варианте ОМЛ за исключением М3 варианта.

В качестве индукционной терапии могут применяться различные схемы, такие как «7+3», «7+3»+VP-16, «5+2», TAD-TAD, TAD-HAM, HDAC, ADE-8, 10DAT-10.

Схема «7+3» (цитарабин 100 мг/м2 каждые 12 ч х 7 дней + даунорубицин или рубомицин 60 мг/м2 в/в через 2 ч после введения цитарабина х 3 дня) принята в качестве стандартной индукционной терапии во многих странах, в том числе в РФ.
ПР после 2 курсов достигается в 58-64% случаев (Bishop J., 1997).
При достижении ПР на схеме «7+3» та же схема используется в качестве консолидации и поддерживающей терапии.
По данным В.Г.Савченко анализ общей выживаемости (ОВ) и бессобытийной выживаемости (БСВ) показал, что как эффект индукционной терапии, так и долгосрочный эффект лечения по программе «7+3» с даунорубицином 45 и 60 мг/м2 одинаковы.
Для всех больных ОВ-25%, БСВ-26%, вероятность сохранения полной ремиссии 32%.
Наиболее эффективна терапия в течение 1 года по программе 7+3 (индукция, консолидация и поддерживающая терапия) - всего 9-10 курсов.
В настоящее время нет безусловных доказательств целесообразности замены даунорубицина на идарубицин, хотя некоторые авторы (Ellin Bertram, Peter H. Wiernik, AML collaborative group, 1998) показывают большую эффективность «7+3» с идарубицином вместо даунорубицина; также не получено достоверных данных об использовании в качестве индукции ремиссии схемы «7+3»+VP-16 по сравнению с «7+3».

Протокол лечения ОМЛ (Buchner Т. Германия) включает в себя разные ветки терапии:

1. Индукция по схеме TAD-GM (цитозар 100 мг/м2 постоянная в/в инфузия (дни 1,2) и 100 мг/м2 каждые 12 ч в/в 30 мин инфузия (дни 3-8) + даунорубицин 30 мг/м2 или 60 мг/м2 в/в за1 ч (дни 3,4,5) + тигуанин 100 мг/м2 каждые 12 ч внутрь (дни 3-9) + КСФ) - 2 курса с последующей консолидацией 1 курсом TAD-GM и поддерживающей терапией альтернирующими схемами AD (цитозар 100 мг/м2 каждые 12 ч п/к (дни 1-5 + даунорубицин 45 мг/м2 в/в за 1 ч (дни 3,4)), AT (цитозар 100 мг/м2 каждые 12 ч п/к (дни 1-5) + тигуанин 100 мг/м2 каждые 12ч внутрь (дни 1-5)), АС (цитозар 100 мг/м2 каждые 12 ч п/к (дни 1-5) + циклофосфамид 1 г/м2 в/в (день 3)) в течение 3 лет.
Схема TAD - стандартная в качестве индукционной терапии используется в Германии и других странах.
ПР достигается в 45% случаев при использовании даунорубицина в дозе 30 мг/м2 (рекомендована для пациентов старше 60 лет), 5-летняя ОВ - 24%. При использовании даунорубицина в дозе 60 мг/м2 ПР наблюдается в 52%, 5-летняя ОВ - 25% (Buchner Т. 1997).

2. Схема TAD/HAM в качестве индукционной терапии (2 курса) с последующей консолидацией по схемам TAD или НАМ (цитозар 3 г/м2 каждые 12 ч в/в 3-часовая инфузия (дни 1-3) + митоксантрон 10 мг/м2 за 60 мин (дни 3, 4, 5)).
Для пациентов с благоприятным прогнозом эффективность индукционной терапии по протоколам TAD/TAD и TAD/HAM равна (ПР 73/78%).
Для пациентов с неблагоприятным прогнозом эффективность индукционной терапии по схеме TAD/HAM выше (ПР - 36/76%).

Эффективность индукционной терапии по схеме ADE (Великобритания) (даунорубицин 50 мг/м2 (дни 1-3) + цитозар 100 мг/м2 п/к (дни 1-10) + этопозид 100 мг/м2 (дни 1-5)) - ПР - 86%, ОВ - 44% (5-летняя), БСВ - 43% (5-летняя).

Терапия ОМЛ по программе GALGB (США).
Индукиия ремиссии по схеме 7 + 3 (даунорубицин 45 мг/м2) - 1-2 курса. Консолидация ремиссии по различным схемам:
1) 4 курса цитозара 3 г/м2;
2) 4 курса цитозара 400 мг/м2;
3) 4 курса цитозара 100 мг/м2 и 4 курса поддерживающей терапии по схеме «5 + 2».
Терапия по этому протоколу показала улучшение долгосрочных результатов в группе благоприятного и среднего прогноза (CBF-аномалии - inv16; t(16;16), de116, t(8;21) и нормальный кариотип) на фоне консолидации ремиссии высокими дозами цитарабина.
5-летняя выживаемость увеличивается после 3-4 курсов по сравнению с 1 курсом - 71%/37% (ByrdJ.,C. 1989).

Лечение пациентов в возрасте старше 60 лет по стандартным протоколам связано с возникновением высокой токсичности и смертностью.
Пациентам этой группы рекомендовано применение длительной поддерживающей терапии малоинтенсивными ротирующимися курсами (Buchner), а не короткими интенсивными курсами.

Несмотря на значительные успехи стандартной химиотерапии у пациентов ОМЛ практически у всех рано или поздно развивается рецидив заболевания.

В качестве терапии рецидива применяются различные схемы с большими дозами цитозара (НАМ, FLAG и др.).

Схема FLAG (флюдара 30 мг/м2/день (дни 2-6) - 30 мин инфузия + цитозар 2 г/м2/денъ (дни 2-6) через 4 ч после флюдара + + нейпоген 400 (с 1 дня до нейтрофилов > 1,0х10*9/л)) эффективна у большинства пациентов с резистентным и рецидивирующим ОМЛ.
Однако продолжительность достигнутой ремиссии не высока.

Аллогенная трансплантация ГСК является единственным методом, позволяющим достичь выздоровления у больных ОМЛ.
Трансплантация показана пациентам молодого возраста (моложе 55 лет) и не имеющим противопоказаний к ТГСК в первой полной ремиссии, исключением являются пациенты ОМЛ с t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO), ОМЛ с нарушениями эозинофилопоэза (inv(16)(p13q22) или t(16;16)(p12;q22;)), (CRFP/MYH11), острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12), (PML/RARa) и варианты.

Во второй ремиссии трансплантация показана всем пациентам ОМЛ независимо от варианта лейкоза и группы риска на момент диагноза.
Эффективность аллогенной ТГСК связана не только с элиминацией остаточного клона злокачественных клеток, но и с иммунной реакцией трансплантат-против-лейкоза.
Все исследования подтверждают уменьшение развития риска рецидива у пациентов ОМЛ, получивших ТГСК в ремиссии до 24-36% по сравнению с 46-61% у пациентов, получивших в качестве консолидации ремиссии трансплантацию аутологичного костного мозга.
5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов, получивших аллогенную ТГСК в первой ПР, составляет 40-50%.

Специфическая химиотерапия при остром промиелоцитарном лейкозе. Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) - 10% от всех ОМЛ, выделяют 2 варианта ОПЛ - типичный и атипичный.

Характерны цитогенетические поломки:
1) t(15;17)(q22;q12-21) с химерным геном PML/RARa;
2) t(11;17)(q13,q21) - химерный ген NUMA/RARa, ген NUMA участвует в заключительной фазе митоза и формировании ядра дочерних клеток, морфологически типичный вариант;3) t(11;17)(q21;q23) - химерный ген PLFZ/RARa, ген PLFZ (ген промиелоцитарного лейкоза с цинковыми пальцами) экспрессирован во многих тканях, особенно ЦНС, подавляет клеточный рост, ингибирует миелоидную дифференцировку, увеличивает экспрессию BCL2.
Этот вариант ОПЛ морфологически атипичен, напоминает по морфологии М2, CD56 + 4 Т(5;17) - химерный ген NPM/RARa, морфологически атипичен, напоминает М2.
Наиболее часто (95%) имеет место транслокация 15; 17, при которой ген PML, расположенный на 15 хромосоме, переносится на длинное плечо 17 хромосомы в область, где находится ген а-рецептора ретиноевой кислоты (RARa).
В норме этот ген участвует в дифференцировке клеток миелоидного ряда. Продукт химерного гена PML/ RARa накапливается в миелоидных клетках, что приводит к блоку дифференцировки на уровне промиелоцитов.
Этот блок дифференцировки может быть снят высокими дозами трансретиноевой кислоты.

Особенностями клиники при ОПЛ являются выраженный геморрагический синдром, гематомный тип кровоточивости, ДВС-синдром, молодой возраст больных.
К неблагоприятным факторам, связанным с высоким риском рецидива, относятся лейкоцитоз больше 10х10*9/л, возраст старше 70 лет, экспрессия CD56.
Плохой прогноз наблюдается при ОПЛ с лейкопенией (% полных ремиссий тот же, но большее количество осложнений на фоне терапии весаноидом и больше частота рецидивов).

В лечении острого промиелобластного лейкоза используют препарат ATRA (all-трансретиноевая кислота, весаноид).
Принципы использования ATRA: препарат следует назначать одновременно с XT, либо за 3 дня до нее, прием ATRA должен быть длительным, минимум 30 дней, ATRA должна использоваться и в период поддерживающего лечения.
ATRA неэффективна при ОПЛ с t(11;17)(q21;q23) с химерным геном PLFZ/RARa.

Существуют различные протоколы терапии ОПЛ:
1. «7+3» + ATRA. Весаноид принимают внутрь в дозе 45 мг/м2 в два приема за 4 дня до первого индукционного курса «7+3» и до достижения полной ремиссии (но не более 90 дней) с последующей консолидацией и поддерживюшей терапией.

2. Протокол GINEMA. Индукция по схеме AIDA - идарубицин 12 мг/м2 (дни 2, 4, 6, 8) + ATRA 45 мг/м2 со дня до достижения ремиссии. Консолидация ремиссии - всего 3 курса:
1 курс - идарубицин 5 мг/м2/день (дни 1-4) + цитозар 1 г/м2/день (дни 1-4); 2 курс - митоксантрон 10 мг/м2/день (дни 1-5) + этопозид 100 мг/м2/день (дни 1 -5); 3 курс идарубицин 12 мг/м2/день (I день)+ цитозар 150 мг/м2/день - 8 ч (дни 1-5) + тигуанин 70 мг/м2/день каждые 8 ч (дни 1-5).

Поддерживающая терапия в течение 2-х лет: 6-меркаптопурин 50 мг/день, метотрексат 15 мг/1 раз в нед, ATRA 45 мг/м2 - в течение 15 дней - 1 раз/3 мес.
Эффективность: ПР - 90%, 2-летняя ОВ - 85%, БСВ-69%.

3. Испанская исследовательская группа РЕТНЕМА.
Индукция ремиссии - AIDA (идарубицин + весаноид).
Консолидация: 1-й курс- идарубицин 5 мг/м2 (дни 1-4); 2-й курс - митоксантрон 10 мг/м2 (дни 1-5); 3-й курс - идарубицин 12 мг/м2. Поддерживающая терапия аналогична протоколу GINEMA.
Отсутствие цитарабина не ухудшило результаты терапии: 4-летняя ОВ- 80%, безрецидивная выживаемость - 77%, БСВ - 88%.

Наиболее частым осложнением терапии весаноидом является ATRA-синдром, возникающий вследствие высвобождения цитокинов (ИЛ-1b, ФНО, ИЛ-6), медиаторов воспаления (катепсин G и сериновые протеазы), что приводит к повышению проницаемости мембран капилляров, особенно в легочной ткани. Клинические проявления: нарастание количества лейкоцитов, повышение температуры тела до 37,5-38,5 С/
В дальнейшем присоединяются сухость кожи, слизистых, головная боль, дыхательная недостаточность вследствие дистресс-синдрома, выпот в плевральных полостях и полости перикарда, в легочной ткани - инфильтраты из созревающих нейтрофилов, может быть почечная недостаточность и гипотензия.
Диагноз ATRA-синдрома подтверждается при наличии как минимум 3-х признаков.

Терапия: дексаметазон 10 мг в/в 2 раза в сут.

К новым перспективным препаратам в лечении ОПЛ относятся липосомальная ATRA, Am 8 - синтетический ретиноид, триоксид мышьяка TRISENOX As2O3.

Сопутствующая терапия.
Одним из главных условий выживания пациентов с ОЛ является профилактика инфекций.
Для этого больных с числом лейкоцитов в периферической крови менее 1000 полностью изолируют.
Поддерживается строгий санитарный режим.
Проводится регулярная дезинфекция.
Для профилактики инфекций ЖКТ больные должны получать только термически обработанную пищу.
Кроме того, необходима деконтаминация ЖКТ с помощью неабсорбируемых антибиотиков (канамицин, мономицин, гентамицин) или бисептола.

При подозрении на инфекционный процесс (лихорадка и т. п.) - немедленное клиническое и бактериологическое обследование и назначение комбинации антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, тиенам).

Длительные периоды агранулоцитоза и антибактериальная терапия делают необходимым использование фунгистатических препаратов.

Заместительная терапия.
Осуществляются трансфузии эритроцитарной массы (при снижении НЬ менее 70 г/л и появлении клинических симптомов анемии), тромбоцитарной массы или тромбоконцентрата (при кровоточивости на фоне содержания тромбоцитов менее 20x10*9/л) и компонентов крови (по жизненным показаниям).

Профилактика. Эффективной профилактики ОМЛ не существует.

В настоящее время используется две основные стратегии постремиссионной терапии – химиотерапия и сочетание химиотерапии с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, причем преимущество имеет аллогенная трансплантация.

Крупное исследование CALGB продемонстрировало преимущество 4 курсов HiDAC (3 г/м 2 каждые 12 часов в 1, 3, 5 дни) в сравнении с промежуточными (400 мг/м 2 1-5 дни в виде продленной инфузии) и стандартных (100 мг/м 2 в/в 1-5 дни) у пациентов с аномалиями CBF гена и, в меньшей степени, у пациентов с нормальным кариотипом. 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов, имеющих аномалии CBF (inv(16); t(8;21) при проведении высокодозной консолидации составила 78% в сравнении с 16% при стандартном лечении. При нормальном кариотипе различия соответственно 40% и 20%. Этой же группой было продемонстрировано преимущество 3-х курсов HiDAC в сравнении с одним курсом у пациентов с аномалиями CBF (от англ. Corebindingfactor). В этой группе пациентов никакие другие вмешательства в виде пролонгирования интенсивной консолидации с 3х до 8ми курсов, добавление других химиотерапевтических агентов и проведение аутологичной или аллогенной трансплантации ГСК не превосходят монотерапию высокими дозами цитозара

Однако, группа CBF неоднородна и при наличии других генетических аномалий, например, мутаций с-kit или EVI1 имеется риск рецидива.

У пациентов без аномалий CBF при наличии совместимого донора оптимальным методом постремиссионной терапии является аллогенная трансплантация ГСК , которая обычно выполняется после первого курса консолидации. При отсутствии донора пациентам проводится химиотерапия, направленная на консолидацию ремиссии. В настоящее время нет единого мнения о том какой режим и какое количество курсов является оптимальным для консолидации у пациентов моложе 45 лет.

Исследование AML 8B доказало, что у пациентов в возрасте 46-60 лет высокодозная консолидация не привела к увеличению 4-х летней выживаемости, составившей 32% в интенсивной группе и 34% в стандартной (р=0,29). В интенсивной группе частота рецидивов была меньше, в сравнении со стандартной (75% vs 55%), но выше летальность, связанная с лечением (22% vs 3%). Именно поэтому снижение частоты рецидивов не привело к увеличению общей выживаемости в группе, где проводилась интенсивная консолидация.

У пациентов молодого возраста, особенно с нормальным кариотипом и без неблагоприятных молекулярно-генетических маркеров, высокодозная консолидация, особенно с применением высоких доз цитозара применяется большинством кооперативных групп, но её результаты остаются неудовлетворительными и высокий риск рецидивов сохраняется.

Результаты протоколов, которые не используют высокие дозы цитарабина, достаточно сопоставимы с исследованиями, где они применяется. По данным японского исследования после четырех курсов стандартной консолидации без поддерживающей терапии 5-летняя общая выживаемость составила 52,4%. В немецком исследовании, где применялась высокодозная консолидация, 5-летняя общая выживаемость составила 44,3% . На результаты исследований влияют не столько дозы и препараты, используемые в консолидации, количество курсов, сколько трансплантационная активность.

В исследовании Финской группы показано, что 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость после проведения двух или шести курсов интенсивной консолидации была сопоставима .

Таким образом, у пациентов из группы высокого и промежуточного риска при отсутствии возможности аллогенной трансплантации ГСК выполняется консолидация не менее, чем двумя курсами. В большинстве случаев, за исключением пациентов молодого возраста с нормальным кариотипом и без дополнительных молекулярных маркеров плохого прогноза могут использоваться режимы со стандартными дозами.

Аутологичная трансплантация ГКС может использоваться как элемент консолидации у пациентов из группы промежуточного цитогенетического риска при отсутствии совместимого донора или как «мост к аллогенной трансплантации». При низкой химиочувствительности опухоли (отсутствие ремиссии после завершения индукции) и наличии неблагоприятных цитогенетических аномалий результаты аутологичной трансплантации ГКС не отличаются от стандартной химиотерапии .

Интересные данные получены в исследовании AML96. Выживаемость у пациентов из группы промежуточного риска (post-remissiontreatmentscoregroups) после аутологичной трансплантации составила 62% и значимо превышала не только группу химиотерапии (41%), но и группу пациентов с аллогенной трансплантацией ГСК (44%) .

У пожилых пациентов по данным рандомизированного исследования CancerandLeukemiaGroupB повышение дозы цитозара не улучшает ответ и повышает частоту побочных эффектов, в особенности нейротоксических. В настоящее время отсутствует конценсус по вопросу постремиссионной терапии у пожилых пациентов. Вопрос решается в основном индивидуально в зависимости от общего состояния и коморбидного статуса и выбор может варьировать от аллогенной транспланатации ГСК с кондиционированием пониженной интенсивности до проведения паллиативной терапии или адекватного ухода без специфического лечения.

Заболеваемость составляет 1,5 случая на 100 тыс. населения и приблизительно соответствует таковой в США и странах Европы. Болеют несколько чаще мужчины, чем женщины в соотношении 1,2/1,0. Пик заболеваемости приходится на детей до 10 лет – возраст, для которого острый лимфобластный лейкоз составляет до 30% всех злокачественных опухолей. Второе небольшое повышение заболеваемости отмечается после 55 лет, однако, в силу естественной убыли населения количество таких пациентов не столь велико. Точных данных по смертности от этого заболевания в нашей стране нет.

Прогресс последних десятилетий в лечении острого лимфобластного лейкоза у детей базируется с одной стороны на открытии еще в 1950-80-х годах ряда эффективных противоопухолевых препаратов, обладающих антилейкемической активностью, а с другой стороны с разработкой риск-адаптированных терапевтических протоколов, регламентирующих оптимальные дозовые и временные режимы их комбинированного использования.

Онкогематология стала той отраслью медицины, где такой подход, как рандомизированное контролируемое исследование показал свое неоспоримое преимущество. В 1940-х годах имелись определенные опасения, что в случае конкретного пациента не смогут оставить “доктрину личного опыта” и принять необходимость рандомизировать различные варианты лечения. Однако уже в самых первых работах было показано, что протокольная терапия в рамках контролируемого исследования несет в себе объективную пользу для пациента по сравнению с непротокольным индивидуализированным лечением. В результате проведения серии последовательных контролируемых исследований в 1990-х годах 5-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) детей с острый лимфобластный лейкоз в развитых странах достигла 70-83% . В России в ходе многоцентровых исследований Москва-Берлин данный показатель для детей достиг 73% .

К сожалению, результаты терапии острый лимфобластный лейкоз у взрослых менее обнадеживающие: выздоравливают менее 40%, даже, несмотря на использование во многих случаях трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) . Плохой прогноз у взрослых с острый лимфобластный лейкоз связывают с большим числом случаев резистентности к цитостатикам, худшей переносимостью терапии и тяжелыми осложнениями. Также не исключается, что взрослые протоколы сами по себе просто менее эффективны по сравнению с педиатрическими, так как имеют ряд различий, которые могут иметь принципиальное значение.

Определение групп риска при остром лимфобластном лейкозе

Современные классификации групп риска базируются на легко определяемых клинических и лабораторных параметрах, характеризующих особенности, как самого пациента, так и непосредственно опухолевых клеток.

Большинство педиатрических групп разделяют пациентов на категории стандартного, высокого (промежуточного или среднего) и очень высокого риска. Детская онкологическая группа (CCG, США) предлагает выделять пациентов с очень низким риском рецидива. Во взрослых протоколах больных обычно разделяют только на группы стандартного и высокого риска.

Клинические прогностические факторы при остром лимфобластном лейкозе

Важными факторами прогноза являются возраст, иммунофенотип и число лейкоцитов на момент дебюта заболевания. Мужской пол часто рассматривается как фактор неблагоприятного прогноза. В исследованиях CCG, с целью нивелирования его негативного значения, пациенты мужского пола получали поддерживающую терапию до 3-х лет общей продолжительности лечения, против 2-х лет у лиц женского. Инициальное поражение ЦНС также рассматривается как предиктор неблагоприятного исхода и предполагает терапию как минимум по группе промежуточного риска.

Генетика опухолевых клеток

Важное прогностическое значение имеют количественные и структурные хромосомные нарушения, выявляемые в лейкемических клетках. Такие изменения, как гипердиплоидность (более 50 хромосом) и транслокация TEL-AML1 t(12;21) имеют место в 50% случаев В–линейных острый лимфобластный лейкоз у детей и в 10% у взрослых и являются маркерами благоприятного прогноза (табл. 3). Случаи трисомии 4, 10 и 17 хромосом имеют также относительно благоприятный прогноз. Гиподиплоидность (менее 45 хромосом) обнаруживается менее чем в 2% случаев, как у детей, так и у взрослых и ассоциируется с очень неблагоприятным прогнозом, который даже хуже, чем в случаях с очень низкой гиподиплоидностью (33-39 хромосом) или близкими к гаплоидному набору хромосом (23-29 хромосом). Крайне плохой прогноз характерен для ситуаций с такими абберациями как MLL-AF4 t(4;11) и BCR-ABL t(9;22) . В случае T-острый лимфобластный лейкоз наличие t(11;19) с транскриптом MLL-ENL и гиперэкспрессией гена HOX11 рассматривается как маркер с благоприятным прогностическим значением. Более половины случаев Т-острый лимфобластный лейкоз имеют мутации гена NOTCH1, но прогностическое значение этой находки пока не ясно.

Фармакокинетика и фармакогенетика

На эффективность терапии могут влиять индивидуальные особенности самого пациента. Установлено, что профиль чувствительности бластных клеток к противоопухолевым препаратам in vitro различаются у детей до 10 и подростков старше 10 лет. Анализ случаев В-линейных острый лимфобластный лейкоз показал, что у подростков в 7 раз чаще встречается резистентность к преднизолону, в 4 раза к дексаметазону, в 13 раз к L-аспарагиназе и 2,6 раза к 6-меркаптопурину.

При одной и той же дозе метотрексата или 6-меркаптопурина, слабое накопление активных метаболитов в опухолевых клетках вследствие его высокого клиренса, инактивации или других механизмов ассоциируется с плохим прогнозом. Сопутствующий прием некоторых противосудорожных препаратов (например, фенобарбитала и карбамазепина) значительно увеличивает системный клиренс противоопухолевых препаратов посредством активации ферментного комплекса цитохрома P-450 и может неблагоприятно влиять на активность цитостатиков. Метаболизм некоторых ключевых препаратов уже у подростков старшего возраста отличается от таковой у детей, что ассоциируется с риском чрезмерной токсичности. В частности в американском исследовании C-10403, в которое было включено 112 молодых людей в возрасте от 16 до 39 лет, отмечалась повышенная частота серьезных нежелательных явлений связанных с применением пегилированной формы L-аспарагиназы: реакции гиперчувствительности (11%), коагулопатии (20%) и панкреатиты (3%) .

Пациенты с наследственным гомозиготным или гетерозиготным дефицитом фермента тиопуринметилтрансферазы, катализирующего S-метилирование (инактивацию) 6-меркаптопурина, имеют высокий риск возникновения гематологической токсичности. В то же время, результаты их лечения лучше по сравнению с пациентами без данного ферментного нарушения вследствие более интенсивного лечения этим препаратом. Амплификация региона энхансера гена тимидилатсинтетазы, одной из главных мишеней метотрексата, связана с усиленной экспрессией данного фермента и высоким риском рецидива.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Появление новых терапевтических режимов часто нивелирует прогностическую значимость отдельных факторов, имевших значение в прошлом. Так, пациенты со зрелым В-клеточным иммунофенотипом (лейкоз Беркитта) имели крайне неблагоприятный прогноз в случае терапии по стандартным протоколам для острый лимфобластный лейкоз, в то время как лечение по протоколам для В-клеточных неходжкинских лимфом (НХЛ) позволяет излечить до 70-80% пациентов. Во многих исследованиях потеряли неблагоприятное прогностическое значение T-клеточный вариант и мужской пол.

Не менее интересным является то, что в ретроспективных исследованиях было показано, что БСВ подростков 15-20 лет, пролеченных по педиатрическим протоколам, значительно выше, чем у пациентов того же возраста, пролеченных по взрослым. Отражают ли эти различия результатов особенности самих терапевтических режимов, комфортность протоколов для пациентов и врачей, большую подготовку педиатров-гематологов к проведению сложной терапии или других факторов неизвестно.

Ответ на терапию

Ранний ответ на терапию отражает генетические особенности бластных клеток, фармакогенетические и фармакодинамические особенности организма пациента и имеет большее прогностическое значение, чем любые другие биологические или клинические признаки, исследованные по отдельности. В этом отношении, измерение минимальной резидуальной болезни (МРБ) с применением проточной цитометрии или полимеразной цепной реакции (ПЦР) с высоким уровнем чувствительности и специфичности, которая не может быть получена с помощью традиционной морфологической диагностики, приобретает особую важность. В частности пациенты с уровнем МРБ 1% и более в конце индукционной терапии или более 0,1% в последующем периоде имеют очень высокий риск рецидива.

L-аспарагиназа является ферментным препаратом, катализирующим биохимическую реакцию, в результате которой аминокислота аспарагин превращается в аспартат и аммиак. В нормальных клетках существует другой фермент – аспарагинсинтетаза, который катализирует реакцию в обратном направлении, восстанавливая уровень L-аспарагина. Чувствительность лимфобластов к L-аспарагиназе обусловлена низкой активностью аспарагинсинтетазы в этих клетках.

Принципы терапии

Осознание того, что острый лимфобластный лейкоз является группой гетерогенных заболеваний, привело к развитию дифференцированного лечения в зависимости от иммунофенотипа, цитогенетических находок и группы риска. В настоящее время лишь лейкоз Беркитта является единственным субтипом острый лимфобластный лейкоз, который лечится по коротким интенсивным программам, применяемым для терапии В-клеточных НХЛ. Для всех других вариантов, специфические терапевтические подходы различаются, но обязательно включают индукцию ремиссии, за которой следует консолидирующая (интенсифицирующая) терапия, а затем длительная поддерживающая терапия, направленная на элиминацию остаточного пула лейкемических клеток.

Профилактика нейролейкемии имеет принципиальное значение. Её начинают с первого дня терапии с интенсивностью и продолжительностью определяемой степенью риска рецидива, объемом системного лечения и от того предполагается использовать краниальное облучение или нет.

Индукция ремиссии при остром лимфобластном лейкозе

Цель индукции ремиссии – эрадикация не менее 99% инициальной массы лейкемических клеток, восстановление нормального гемопоэза и общего соматического статуса пациента. Этот этап терапии почти всегда включает прием глюкокортикостероидов (преднизолон или дексаметазон), введение винкристина и, по крайней мере, еще одного препарата (обычно L-аспарагиназы и/или антрациклина). Дети с высоким или очень высоким риском рецидива и почти всегда все взрослые получают 4 или более препаратов. Современная терапия позволяет получить полные ремиссии у 98% детей и 85% взрослых.

В литературе описаны попытки интенсификации индукционной терапии в надежде, что более быстрая редукция опухолевой массы может предотвратить формирование лекарственной резистентности и улучшить конечную результативность. Как оказалось, интенсивная индукция совершенно не нужна детям со стандартным риском острый лимфобластный лейкоз, в случае если они получаю адекватную постиндукционную терапию. Кроме того, очень агрессивная индукционная терапия может на самом деле привести к увеличению токсической гибели пациентов. Не ясно целесообразно ли добавление циклофосфамида, высокодозного цитарабина или антрациклинов.

Предполагается, что повышенная пенетрация через гематоэнцефалический барьер и больший период полувыведения дексаметазона в случае его применения в индукции и постиндукционной терапии обеспечивает лучший контроль нейролейкемии и системного эффекта, по сравнению с преднизолоном. В ряде педиатрических исследований достоверно показано улучшение БСВ в случае применения дексаметазона вместо преднизолона. Эта позиция не является однозначной. В ходе многоцентрового исследования ALL-MB-91/ALL-BFM-90 в России было показано, что у подростков 10-18 лет чувствительность бластных клеток к дексаметазону хуже, чем к преднизолону, в отличие от детей 1-9 лет, у которых чувствительность к обоим стероидам сходная.

Открытие селективного ингибитора тирозинкиназы – иматиниба мезилата (гливек) дает определенные надежды в лечении BCR-ABL позитивного острый лимфобластный лейкоз, особенно у пожилых пациентов. Применение иматиниба в качестве монотерапии или как части комбинированного режима было достаточно успешным, однако, окончательные выводы делать еще рано.

Консолидация ремиссии

После восстановления нормального гемопоэза, больные, достигшие ремиссии получают консолидирующую терапию. Обычно у детей используют 6-меркаптопурин плюс высокие дозы метотрексата или длительную терапию L-аспарагиназой и курсы реиндукционной терапии. Использование одного режима исключает использование другого, а их комбинация используется для больных высокого риска.

Высокие дозы метотрексата улучшают результаты лечения больных с Т-острый лимфобластный лейкоз. Эти находки согласуются с низким накоплением полиглутаматов метотрексата (активные метаболиты) в бластных клетках в случаях Т-острый лимфобластный лейкоз по сравнению с В-острый лимфобластный лейкоз, поэтому более высокие концентрации препарата необходимы для адекватного терапевтического эффекта при Т-острый лимфобластный лейкоз. Бластные клетки с химерными генами TEL-AML1 или E2A-PBX1 хуже накапливают полиглутаматы, чем в случае других генетических поломок, подтверждая, что при данных генотипах целесообразна эскалация дозы метотрексата.

Уровень минимальной резидуальной болезни (МРБ) < 10-4, верифицированный с помощью проточной цитометрии, соответствует расчетному количеству бластных клеток у пациента < 108. Этого порога уже через 2 недели лечения достигают 49% пациентов, в конце индукции (через 6 недель) – еще 26%. Данный уровень МРБ в конце индукции ассоциируется с хорошим прогнозом.

Уникальным препаратом для лечения острый лимфобластный лейкоз является L-аспарагиназа (рис. 2). Интенсивное использование L-аспарагиназы в консолидации дает прекрасные результаты при относительно низкой терапевтической летальности. Применение этого фермента в индукции параллельно с глюкокортикостероидами менее желательно, так как ассоциируется у части больных с тромботическими осложнениями и гипергликемией. Для терапевтических целей доступно несколько форм L-аспарагиназы, каждая с индивидуальным фармакокинетическим профилем и разным дозовым режимом. В отношении контроля лейкоза, дозовая интенсивность и продолжительность терапии L-аспарагиназой более важны, чем тип использованного препарата. В исследовании Dana Farber 91-01 не было выявлено различий в результатах лечения между пациентами, получавшими один из двух форм L-аспарагиназы (E.coli или Erwinia chrysanthemi). В тоже время прогноз ухудшался при сокращении продолжительности лечения L-аспарагиназой менее 26-30 недель.

Реиндукция – повторение индукционной терапии в течение нескольких первых месяцев ремиссии, обязательный компонент ряда протоколов по лечению острый лимфобластный лейкоз.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при остром лимфобластном лейкозе

Аллогенная ТГСК необходимая опция лечения. Только 30-40% взрослых с острый лимфобластный лейкоз имеют длительную безрецидивную выживаемость, полученную на стандартной ПХТ, против 45-75% при использовании аллогенной ТГСК. Интерпретация этих результатов осложняется селекцией пациентов для трансплантации и их небольшим числом.

Аллогенная ТГСК эффективна для детей и взрослых с высоким риском рецидива, например, в случае Ph-позитивного острый лимфобластный лейкоз или плохого раннего ответа на лечение. ТГСК, по-видимому, улучшает клинические результаты взрослых с острый лимфобластный лейкоз с транслокацией t(4;11), но полезна ли трансплантация младенцам с таким генотипом, остается неясным. Последние исследования показали, что у взрослых, трансплантация от неродственного донора или стволовых клеток пуповинной крови дает сходные результаты, с таковыми, полученными при родственной трансплантации.

Поддерживающая терапия острого лимфобластного лейкоза

Пациентам с острый лимфобластный лейкоз обычно требуется продолжительная поддерживающая терапия. Попытки сократить её длительность с 18 до 12 мес. или ограничить ее интенсивность показали ухудшение результатов, как у детей, так и у взрослых. Несмотря на то, что, по крайней мере, ? пациентов с острый лимфобластный лейкоз могут быть излечены за 12 мес. лечения, в настоящее время проспективно их идентифицировать невозможно. Таким образом, все пациенты вынуждены получать как минимум 2-х летнюю поддерживающую терапию.

Комбинация метотрексата, вводимого 1 раз в неделю и ежедневный прием 6-меркаптопурина составляют основу большинства режимов поддерживающей терапии. Дозирование метотрексата и 6-меркаптопурина ограничивается гематологической переносимостью препаратов. В большинстве протоколов рекомендуется поддерживать число лейкоцитов периферической крови ниже 3,0х109/л на всем протяжении терапии. Чрезмерное использование 6-меркаптопурина контрпродуктивно, поскольку может приводить к тяжелой нейтропении, перерывам в лечении и снижению общей дозовой интенсивности.

6-меркаптопурин более эффективен, при использовании вечером, а не утром, его не следует давать вместе с молоком и молочными продуктами, которые содержат ксантиноксидазу, так как этот фермент разрушает препарат. Идентификация врожденного дефицита тиопуринметилтрансферазы у больных с чрезмерной гематологической токсичностью позволяет редуцировать дозы 6-меркаптопурина селективно, не ограничивая дозы метотрексата. Повышение уровней АЛТ и АСТ в крови, типичная проблема на протяжении поддерживающей терапии связанная с накоплением метилированных метаболитов 6-меркаптопурина. Осложнение быстро разрешается после завершения терапии и коррелирует с благоприятным прогнозом. В случае отсутствия признаков тяжелой печеночной токсичности или активности вирусных гепатитов, обычно нет необходимости редуцировать дозировки препарата.

Профилактика и лечение нейролейкемии

Факторы, ассоциирующиеся с риском нейрорецидива, включают генетические изменения, Т-клеточный иммунофенотип и наличие лейкемических клеток в ликворе (даже вследствие ятрогенного попадания клеток при травматичной люмбальной пункции). Поскольку краниальное облучение может быть причиной острых и отдаленных осложнений, включая вторичные опухоли, отдаленные нейрокогнитивные проблемы и эндокринопатии, оно часто замещается интратекальной и системной химиотерапией. В большинстве протоколов, облучение пока еще рекомендуется для больных высокого риска, в частности в случаях поражения ЦНС или Т-острый лимфобластный лейкоз, особенно в сочетании с инициальным гиперлейкоцитозом более 100 тыс./мкл. В некоторых исследованиях было показано, что СОД может быть снижена до 12 Гр для больных с Т-острый лимфобластный лейкоз и 18 Гр для больных с нейролейкемией, подразумевая, что используется эффективная системная терапия. Тем не менее, используется облучение или нет, необходима оптимальная интратекальная терапия. Следует избегать травматичных люмбальных пункций, особенно при первой пункции, когда у большинства пациентов присутствуют циркулирующие бластные клетки в периферической крови. Пациентам с поражением яичек, как правило, облучение гонад не проводится.

Педиатрическая стратегия лечения острыго лимфобластного лейкоза, апробированная нами у подростков и молодых взрослых оказалась достаточно успешной, что подтверждается высокой частотой ПР (87%), показателями 6-летней общей (73%) и бессобытийной выживаемости (64%), а также относительно благоприятным профилем токсических осложнений.

В 1988 г. американские (CCG) предложили использовать в лечении подростков с острый лимфобластный лейкоз в возрасте от 16 до 21 года модифицированный вариант немецкого протокола ALL-BFM-76/79, которому они дали название «усиленного BFM». По сравнению с оригинальным протоколом на 1-м году лечения было увеличено количество введений винкристина, L-аспарагиназы и суммарных доз кортикостероидов, а также использовалась технология системного введения последовательно увеличивающихся доз метотрексата (до момента появления признаков токсичности) без использования антидота лейковарина. Ретроспективный сравнительный анализ эффективности этого протокола (CCG-1800) с результатами одновременно проведенных в США взрослых исследований CALGB 8811 и 9511 показал неоспоримое преимущество педиатрического режима: 6-летняя БСВ 64% против 38% (p < 0,05) .

Почти одновременно похожие работы были опубликованы Европейскими группами. Во Франции было продемонстрировано преимущество лечения подростков по педиатрическому протоколу FRALLE-93 по сравнению со взрослым LALA-94: 5-летняя БСВ 67% против 41% (p < 0,05) . В Нидерландах 5-летняя БСВ в случае лечения по педиатрическому протоколу DCOG-ALL составила 69% против 34% (p < 0,05) по взрослым NOVON ALL-5 и 18 . Недавно испанские исследователи опубликовали свои данные по использованию для лечения подростков и молодых взрослых с острый лимфобластный лейкоз педиатрического протокола ALL-96: 6-летняя БСВ – 61%; общая – 69% .

Основываясь на успешном опыте применения педиатрических протоколов в лечении подростков и лиц молодого возраста, в последние годы был инициирован ряд соответствующих проспективных исследований. В частности, в онкологическом центре Dana-Farber в протокол DFCI-ALL 00-01 стали включать всех пациентов с Ph-негативным острый лимфобластный лейкоз в возрасте от 1 года до 50 лет, во французском GRAALL 2003 – от 15 до 60 лет.

В настоящей работе впервые в России исследована клиническая эффективность педиатрических протоколов для лечения пациентов с острый лимфобластный лейкоз старше 18 лет, получено научное обоснование рациональности использования данных терапевтических технологий применительно к практике взрослой гематологической службы. Наши результаты согласуются с накопленным международным опытом и подтверждают, что лечение подростков и молодых взрослых с острый лимфобластный лейкоз по педиатрическим протоколам более эффективно, чем по взрослым. Окончательного объяснения этого факта не существует. Предполагается, что полученное преимущество связано с большей интенсивностью и спектром используемых противолейкемических препаратов. Взрослые протоколы ориентированы на оптимальную переносимость лечения для пациентов разного возраста, включая пожилых людей для которых интенсивная химиотерапия потенциально непереносима. Молодые пациенты могут просто «не дополучать» необходимого объема лечения.

Таким образом, наши данные подтверждают, что педиатрические протоколы Москва-Берлин являются эффективной и переносимой опцией для молодых пациентов, по крайней мере, моложе 40 лет. Продолжение исследований в области возрастной необходимо для накопления данных по биологии острый лимфобластный лейкоз у подростков и молодых взрослых, поиску методов «таргетной» менее токсичной терапии.

Страница 16 из 93

После получения полной клинико-гематологической ремиссии проводят консолидацию ремиссии, добиваясь максимального уничтожения лейкозных клеток, преимущественно экстрамедуллярной локализации. Обычно один дополнительный курс терапии осуществляется теми цитостатическими препаратами, с помощью которых была получена ремиссия. Применение другого комплекса химиопрепаратов в связи с возможной первичной резистентностью бывает неэффективным. Выбор программы консолидации ремиссии зависит от варианта острого лейкоза. При остром лимфобластном лейкозе могут применяться более мягкие схемы лечения (8-10-дневные схемы ВАМП, L-аспарагиназа). При тяжелом течении острого лимфобластного лейкоза, а также при остром миелобластном лейкозе показаны жесткие программы химиотерапии: ЦАМП, ЦВАМП, ПОМП, ЦОАП, схемы с рубомицином. В период консолидации ремиссии проводят профилактику нейролейкоза.
Сразу после одного курса, закрепляющего ремиссию, начинают непрерывную поддерживающую терапию ремиссии. Прекращение химиотерапии после достижения ремиссии через 2-6 мес. приводит к рецидиву заболевания, так же как и длительные перерывы в поддерживающей терапии. Наиболее важными факторами, определяющими длительность ремиссии, являются продолжительность и интенсивность цитостатической поддерживающей терапии. Следовательно, поддерживающая терапия должна проводиться непрерывно на протяжении ряда лет. Интенсивность химиотерапии, то есть выбор комбинации химиопрепаратов, определяется агрессивностью и формой острого лейкоза. При относительно благоприятном течении острого лимфобластного лейкоза поддерживающую терапию можно проводить 6-меркаптопурином и метотрексатом по схеме: 6-мер каптопурин в суточной дозе 50 мг/м2 внутрь, ежедневно; метотрексат в суточной дозе 20 мг/м2 внутрь, 1 раз в неделю (7-й день недели).
Поскольку большинство лейкозных клеток находится в фазе «покоя» Go, оптимальным является введение в схему поддерживающей терапии циклофосфана: 6-меркаптопурин в суточной дозе 50 мг/м2 внутрь, ежедневно; метотрексат - 20 мг/м2 внутрь, 1 раз в неделю (6-й день неде ли); циклофосфан - 200 мг/м2 внутривенно, 1 раз в неделю (7-й день недели). Перерывы в поддерживающей терапии делают только в связи с проведением реиндукции ремиссии. На первом году ремиссии реиндукция проводится через каждые 2-3 мес, в последующие годы - 1 раз в квартал. Реиндукционная терапия является коротким, интенсивным цитостатическим воздействием на лейкемический процесс. Курсы реиндукции осуществляются по тем же программам, что и индукция, и консолидация ремиссии.
При тяжелом течении острого лимфобластного лейкоза, а также при остром миелобластном лейкозе поддерживающая терапия в период ремиссии должна быть более жесткой. Может быть использована комбинация: 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфан с курсами реиндукции по программе ЦВАМП, ЦОАП, ПОМП, «7 + 3». Ряд авторов рекомендуют проводить поддерживающую терапию, продолжая цикличную полихимиотерапию по тем программам, с помощью которых была достигнута ремиссия, только с удлиненным интервалом между циклами до 2-3 нед.
Имеются данные об эффективности многокомпонентных интермиттирующих программ L-2 и L-6. Программу L-2 применяют для индукции и поддерживающей терапии острого лимфобластного лейкоза, программу L-6 - при остром миелобластном лейкозе. В частности, для поддерживающей терапии используют последовательную смену курсов из 8 цитостатических препаратов (тиогуанин, циклофосфан, метотрексат, бисхлорэтилнитрозомочевина, гидроксимочевина, рубомицин, цитозар и винкристин).
Во время поддерживающей терапии периода ремиссии необходим постоянный гематологический контроль. Обязательным условием является еженедельный амбулаторный анализ крови, включая количество тромбоцитов. Исследование костномозгового пунктата проводят 1 раз в 1 - 1,5 мес. на первом году ремиссии, в дальнейшем - 1 раз в квартал. Контрольные спинномозговые пункции с введением цитостатических препаратов осуществляют 1 раз в квартал в течение каждого курса реиндукции (В. И. Курмашов, 1985).
При уровне лейкоцитов не ниже 2 X 10 9 /л поддерживающую терапию проводят в полных дозах. Если уровень лейкоцитов находится в пределах 1 X 10 9 /л - 2Х 10 9 /л, дозы препаратов уменьшают вдвое и отменяют при количестве лейкоцитов 1 X 10 9 /л и ниже. При повышении уровня лейкоцитов до 3 X 10 9 /л возвращаются к первоначальным дозам.
Лечение рецидива острого лейкоза. Развитие рецидива острого лейкоза любой локализации (костномозговой или экстрамедуллярный) требует немедленной отмены поддерживающей терапии и начала активного цитостатического воздействия. Если позволяет состояние гемоцитопоэза, лечение начинают с жестких программ, ранее не применявшихся. Как правило, повторные ремиссии удается получить только при остром лимфобластном лейкозе и в значительно меньшем проценте, чем в первично-активной фазе. Эффект могут дать программы с рубомицином, циклофосфаном, L-аспарагиназой. При невозможности жесткой цитостатической тактики, направленной на подавление лейкозного процесса, используют тактику ограничения патологического процесса. В этих целях применяют только преднизолон или в сочетании с винкристином или 6-меркаптопурином.
Выход из состояния нейтропении позволяет сделать новую попытку в нанесении цитостатического удара. Необходимыми компонентами терапии в этот период, как и во время индукции ремиссии, являются борьба с инфекций, симптоматическая терапия, заместительная гемотрансфузионная терапия.