При дефектах четвертой группы , т. е. в случаях, когда во рту нет ни одного зуба, так же как и при дефектах третьей группы, нужно определить высоту центральной окклюзии и горизонтальное (мезио-дистальное) положение нижней челюсти.

При построении протетической плоскости принимают во внимание две линии: камперовскую и зрачковую. В области боковых зубов валик формируется параллельно камперовской (носоушной линии), а в области фронтальных зубов - параллельно линии зрачков.

Следовательно, определение центральной окклюзии при дефектах зубного ряда четвертой группы состоит не из двух, как в случае дефектов третьей группы, а из трех моментов: из определения протетической плоскости, высоты центральной окклюзии и центрального положения нижней челюсти. Начинают с определения протетической плоскости.

Для этой цели вводят верхний базис с окклюзионным валиком в полость рта больного и подрезают валик с таким расчетом, чтобы его край был слегка виден из-под губы. Этим устанавливают линию для определения высоты режущих краев фронтальных зубов. Затем приступают к построению протетической плоскости в области жевательных зубов, для чего применяют две линейки,

Одну из них устанавливают на лице по камперовской линии, а другую - на валике. Валик срезают до тех пор, пока обе линейки не становятся параллельными. Затем формируют валик в области фронтальных зубов. Линейку укладывают на валике в области фронтальных зубов и срезают валик до тех пор, пока линейка не станет параллельной зрачковой линии, т. е. горизонтали, соединяющей середины обоих зрачков.

Следующим моментом является определение высоты центральной окклюзии, которое проводится по методике, применяемой в случаях дефектов третьей группы, т. е. по анатомо-физиологическому методу. Определив высоту относительного покоя, подрезают или наращивают нижний валик с таким расчетом, чтобы высота центральной окклюзии была меньше высоты покоя на 1-2 мм. Затем приступают к определению центрального положения челюстей.

Этот этап тоже проводится по методике, указанной для случаев дефектов третьей группы, но проведение его связано с большими трудностями, ибо при дефектах четвертой группы особенно трудно получить смыкание валиков без смещения шаблонов. Для этого нужно добиться одновременного смыкания валиков и одинаково плотного прилегания их по всей поверхности.

Получив в результате корригирования нижнего валика смыкание без смещения шаблонов, вынимают шаблоны из полости рта, охлаждают их в воде и накладывают на модели. При этом проверяют, не раздавлены ли шаблоны. Если края шаблона отстают от модели, то это свидетельствует о неправильном смыкании; в таких случаях необходимо исправить нижний валик повторным корригированием его (срезанием воска) и повторным введением в рот.

Затем вырезают на поверхности верхнего валика четыре неглубоких углубления клиновидной формы, по два с каждой стороны - одно в области моляров, а другое - в области клыков (эти углубления не должны быть параллельны друг другу). Приготовив узенькую восковую полоску, разогревают ее, прикладывают к валику нижнего шаблона и горячим шпателем еще больше размягчают пластинку.

После этих предварительных манипуляций вводят шаблоны в рот и, придерживая верхнюю и нижнюю пластинки большим и указательным пальцами левой руки, предлагают больному прикрыть немного рот и переместить кончик языка кверху и назад и правой рукой доводят нижнюю челюсть до плотного смыкания валиков. Шаблоны вынимают из полости рта, охлаждают и разъединяют в холодной воде. На нижнем валике образуются выступы, соответствующие углублениям, сделанным на верхнем валике.

Затем накладывают шаблоны на модели, складывают последние, срезают валики с вестибулярной и язычной сторон таким образом, чтобы при сомкнутых валиках верхний валик переходил в нижний гладко без шероховатостей, и в последний раз вводят шаблоны с валиками в рот. Если при смыкании валиков переход верхнего валика в нижний так же гладок во рту, как и на моделях, то это убеждает врача в правильном определении центральной окклюзии для протезирования беззубых челюстей.

Метод определения центральной окклюзии восковыми шаблонами с валиками является классическим, и он широко применяется в клинике зубного протезирования.

Однако этот метод имеет недостатки , применение его влечет за собой часто ошибки. Ошибки главным образом связаны с тем, что при резко выраженной атрофии альвеолярного отростка и тем более при полном его отсутствии восковые шаблоны с прикусными валиками не имеют устойчивости на челюстях и смещаются во время манипуляций, связанных с определением горизонтального (центрального) соотношения челюстей. Кроме того, малейшее несоответствие в высоте правой и левой сторон валика или неравномерный нажим пальцев врача на левую или правую его сторону вызывает рефлекторно смещение нижней челюсти в сторону большего давления. Не исключена возможность и деформации восковых валиков под влиянием температуры полости рта.

Наконец, необходимость удержания шаблонов на челюстях руками врача тоже приводит к частым ошибкам.

Для устранения указанных недочетов и достижения более точных результатов в определении центрального соотношения челюстей целесообразно использовать метод фиксации центральной окклюзии при помощи гипсовых блоков.

Этот метод в разных вариантах предложен А. И. Гольдманом, А. X. Топелем и Г. И. Сидоренко. Наиболее эффективным и простым является метод Сидоренко.

Данный термин берет свое начало из латыни и обозначает «закрытие».

Центральная окклюзия – это состояние равномерно распределенного напряжения челюстных мышц, при обеспечении единовременного контакта всех поверхностей элементов зубных рядов.

Необходимость определения центральной окклюзии заключается в том, чтобы корректно изготовить частичный или съемный протез.

Основные признаки

Специалистами определены следующие показатели центральной окклюзии:

  1. Мышечные. Синхронное, нормальное сокращение мышц, отвечающих за функционирование нижней челюстной кости.
  2. Суставные. Поверхности суставных головок нижней челюсти располагаются непосредственно у оснований скатов суставных бугорков, в глубине суставной ямки.
  3. Зубные:
  • полный контакт поверхностей;
  • противоположные ряды сводятся так, что каждая единица контактирует с одноименной и следующим элементом;
  • направление верхних фронтальных резцов и аналогичное направление нижних лежат в единой сагиттальной плоскости;
  • перекрытие элементами верхнего ряда фрагментов нижнего в передней части составляет 30% длины;
  • передние единицы контактируют таким родом, что края нижних фрагментов упираются в небные бугорки верхних;
  • верхний моляр вступает в контакт с нижним так, что две трети его площади совмещаются с первым, а остальная часть – со вторым;

Если рассматривать поперечное направление рядов, то их щечные бугорки перекрываются, при этом бугры на небе ориентированы продольно, в фиссуре между щечными и язычными нижнего ряда.

Признаки правильного контакта рядов

  • ряды сходятся в единой вертикальной плоскости;
  • резцы и моляры обоих рядов имеют пару антагонистов;
  • происходит контакт одноименных единиц;
  • нижние резцы в центральной части антагонистов не имеют;
  • верхние восьмые антагонистов не имеют.

Относятся только к передним единицам:

  • если условно разделить лицо пациента на две симметричных части, то линия симметрии должна проходить между передними элементами обеих рядов;
  • перекрытие верхним рядом фрагментов нижнего в передней зоне происходит на высоту в 30% от общего размера коронки;
  • режущие кромки нижних единиц контактируют с бугорками внутренней части верхних.

Относятся только к боковым:

  • щечный дистальный бугорок верхнего ряда базируется в промежутке между 6 и 7 молярами нижнего ряда;
  • боковые элементы верхнего ряда смыкаются с нижними таким образом, что попадают строго в межбугорковые борозды.

Используемые методы

Центральная окклюзия определяется на стадии изготовления протезирующих конструкций при потере нескольких единиц.

Большое значение в данном случае имеет показатель высоты нижней трети лица. Однако, при отсутствии большого количества единиц, этот показатель может быть нарушен и его необходимо восстанавливать.

В случае если у пациента частичная адентия, применяют несколько вариантов определения показателя.

Наличие антагонистов с обеих сторон

Метод применяется, когда антагонисты имеются во всех функциональных зонах челюстей.

При наличии большого количества антагонистов высота нижней трети лица сохраняется и является фиксированной.

Показатель окклюзии определяется, опираясь на как можно большее количество зон контакта одноименных единиц верхнего и нижнего ряда.

Такой вариант наиболее прост, так как не требует дополнительного использования окклюзионных валиков или специализированных ортопедических шаблонов.

Наличие трех окклюзионных пунктов между антагонистами

Данный метод применяется, если у пациента сохранились антагонисты в трех основных зонах контакта рядов. При этом малое количество антагонистов не позволяет нормально позиционировать гипсовые слепки челюсти в артикуляторе.

В таком случае естественная высота нижней трети лица нарушается, и для корректного сопоставления слепков применяются окклюзионные валики из воска или термопластичного полимера.

Валик укладывается на нижний ряд, после чего пациент сводит челюсти. После того, как валик извлекается из ротовой полости, на нем остаются отпечатки зон контакта антагонистов.

Данными отпечатками впоследствии пользуются техники в лаборатории для позиционирования слепков и создания полнофункционального и корректного, с ортопедической точки зрения, протеза.

Отсутствие антагонирующих пар

Наиболее трудоемкий вариант развития событий – полное отсутствие одноименных элементов на обеих челюстях.

В данной ситуации вместо положения центральной окклюзии определяют центральное соотношение челюстей .

Процедура включает в себя следующие шаги:

  1. Работа по формированию протетической плоскости , которая позиционируется вдоль жевательных поверхностей боковых едиинц и является параллельной лучу. Он строится от нижней точки носовой перегородки к верхним краям слуховых проходов.
  2. Определение нормальной высоты нижней трети лица.
  3. Фиксирование мезиодистального соотношения верхней и нижней челюсти за счет восковых или полимерных базисов с окклюзионными валиками.

Проверка центральной окклюзии при имеющихся парах одноименных элементов выполняется за счет смыкания зубов и проводится следующим образом:

  • тонкая полоска воска укладывается на уже подготовленную и припасованную контактную поверхность окклюзионного валика, приклеивается;
  • полученная конструкция нагревается до размягчения воска;
  • подогретые шаблоны помещаются в ротовую полость пациента;
  • после сведения челюстей вместе, зубы оставляют на восковой полосе отпечатки.

Именно эти отпечатки используются в процессе моделирования центральной окклюзии в лабораторных условиях.

Если в процессе определения окклюзии смыкаются поверхности верхнего и нижнего валиков, специалист корректирует их контактные поверхности.

На верхнем выполняются вырезы в форме клина, а с нижнего срезается некоторое количество материала, после чего на обработанную поверхность наклеивается восковая полоса. После повторного сведения рядов, материал полосы вдавливается в вырезы.

Изделия извлекаются из ротовой полости пациента и отправляются в лабораторию для последующего изготовления протеза.

Расчеты для ортопедических целей

В процессе создания протезирующих конструкций при нарушениях прикуса, специалистом-ортопедом выполняются замеры высот нижней трети лица пациента с применением анатомо-физиологического метода.

Для этого измеряется высота прикуса в состоянии полного сведения челюстей, при центральной окклюзии и в состоянии физиологического покоя.

Порядок проведения расчетов:

  1. В нижней точке носа , на уровне носовой перегородки, строго по центру ставится первая метка. В некоторых случаях специалист ставит метку на кончике носа пациента.
  2. В центре подбородка , в его нижней зоне ставится вторая метка.
  3. Между нанесенными метками выполняется замер высоты в состоянии центральной окклюзии челюстей. Для этого в ротовую полость пациента помещаются базисы с валиками для прикусывания.
  4. Выполняется повторный замер между метками , но уже в состоянии физиологического покоя нижней челюсти. Для этого специалист должен отвлечь пациента, чтобы он действительно расслабился. В некоторых случаях, пациенту предлагается стакан воды. После нескольких глотков мышцы нижней челюсти действительно расслабляются.
  5. Результаты фиксируются. Однако от показателя высоты в состоянии покоя отнимается стандартизированный показатель нормальной высоты прикуса, который равен 2-3 мм. И если после этого показатели будут равны, можно говорить о нормальной высоте прикуса.

Если при замере высоты по результатам расчетов получается отрицательный результат – нижняя треть лица пациента имеет занижение . Соответственно, если результат отклоняется в положительную сторону – прикус завышен .

Приемы для правильности постановки нижней челюсти

Правильное позиционирование челюсти пациента в положении центральной окклюзии предполагает применение двух методов постановки: функционального и инструментального.

Основное условие корректной постановки – миорелаксация мышц челюсти.

Функциональный

Порядок проведения данного метода следующий:

  • пациент немного отводит голову назад до напряжения мышц шеи, что препятствует выпячиванию челюсти;
  • дотрагивается языком до задней части нёба, как можно ближе к горлу;
  • в это время специалист помещает указательные пальцы на зубы пациента, слегка надавливая на них и при этом немного отводит в разные стороны уголки рта;
  • пациент имитирует глотание пищи, что практически в 100% случаев приводит к миорелаксации и предотвращает выпирание челюсти;
  • при сведении челюстей специалист касается поверхностей зубов и удерживает уголки рта до полного его закрытия.

В некоторых случаях процедура повторяется несколько раз до тех пор, пока не будет достигнута полная миорелаксация и корректное сведение обоих рядов.

Инструментальный

Выполняется с применением специализированных устройств, которые копируют движения челюстью. Применяется только в крайне серьезных ситуациях, когда отклонения прикуса значительные и необходима корректировка положения челюсти с применением физических усилий специалиста.

Чаще всего, при проведении данного метода применяется аппарат Ларина и специальные ортопедические линейки, позволяющие зафиксировать движения челюсти в нескольких плоскостях.

Допускаемые ошибки

Создание протезирующей конструкции в условиях нарушений прикуса – сложнейшая ортопедическая процедура, качество выполнения которой на 100% зависит от квалификации специалиста, ответственного подхода к работе.

Нарушения при определении положения центральной окклюзии могут привести к возникновению следующих проблем:

Прикус завышен

  • Складки лица сглажены, рельеф носогубной зоны слабо выражен;
  • лицо пациента имеет удивленный вид;
  • пациент чувствует напряжение при закрытии рта, во время сведения губ;
  • пациент ощущает, что во время общения зубы стучат друг об друга.

Прикус занижен

  • Складки лица сильно выражены, особенно в зоне подбородка;
  • нижняя треть лица визуально становится меньше;
  • пациент становится похож на пожилого человека;
  • уголки рта опущены;
  • губы западают;
  • неконтролируемое слюноотделение.

Постоянная передняя окклюзия

  • Между передними резцами наблюдается заметный зазор;
  • боковые элементы не контактируют нормально, бугоркового сведения не происходит.

Постоянная боковая окклюзия

  • Завышение прикуса;
  • зазор со стороны смещения;
  • смещение нижнего ряда в сторону.

Причины возникновения подобных проблем

  1. Некорректная подготовка восковых шаблонов.
  2. Недостаточное размягчение материала для снятия слепков и оттисков.
  3. Нарушение целостности восковых форм из-за преждевременного их извлечения из ротовой полости.
  4. Излишнее давление челюсти на валики во время снятия слепков.
  5. Ошибки и нарушения со стороны специалиста.
  6. Ошибки в работе техника.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Выводы

Процедура определения положения центральной окклюзии – лишь один этап сложной и длительной процедуры создания протезирующей конструкции для пациента. Но этап этот с уверенностью можно назвать самым значительным и ответственным.

Именно от квалификации, профессионализма и опыта специалиста-ортопеда зависит комфорт дальнейшей эксплуатации изделия пациентом и отсутствие проблем со стороны височно-нижнечелюстного сустава.

Ведь различные нарушения в его работе хоть и поддаются лечению, но занимают значительный отрезок времени, причиняя дискомфорт, болезненные ощущения и неудобства пациенту.

Следите за своими зубами, обращайтесь своевременно за помощью в кабинет стоматолога, чтобы сохранить здоровье ротовой полости и зубного ряда на долгие годы. Кроме того, забота о зубах и деснах позволит избежать столь неприятных процедур, описанных в нашей статье.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Вводные концепции окклюзии

Поиск центральной окклюзии

Фото 3. Листовой калибратор.

Фото 5. Жевательная мышца.

Фото 6. Височная мышца.

Шины с полным перекрытием

Гибридные аппараты

Когда прикус не проблема

Выводы

Основные концепции применения знаний окклюзии в клинической практике включают способность идентифицировать общие проблемы и нарушения окклюзионных соотношений, а также ассоциированные с ними изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНСЧ), что в дальнейшем помогает использовать полученные данные в ходе лечения пациентов. При наличие мышечных болей лечение пациентов может проводится посредством использования полных или частичных пластинок, которые помогают проводить депрограммацию мышц. При этом, важно понимать, когда и какие виды аппаратов лучше использовать. В данной статье будут описаны основные подходы к разбору и анализу параметров окклюзии, и методы их имплементации в клинической практике.

Вводные концепции окклюзии

При применении окклюзионных концепций в ходе реставрации, нужно четко понимать разницу между центральным соотношением и максимально фисурно-бугорковой позицией (MIP). При этом в отдельных случаях врачу удается определить так именуемый «направляющий» зуб. Данный зуб позволяет челюсти адаптироваться и направляет его в нужную позицию для смыкания при контакте с ним в стадии центральной окклюзии. Если в ходе лечения данный зуб неким образом изменяется, окклюзия перестает быть стабильной, и процедура полной реабилитации заметно ухудшается. Логично, что лучше всего избегать каких-либо ятрогенных вмешательств в области «направляющего» зуба», ведь цепочка изменений может привести к изменению позиции сустава и расположения диска. В подобных случаях для восстановления окклюзии необходимо собрать весь набор дополнительных диагностических данных, который будет крайне полезен в ходе дальнейшей реабилитации.

Определение центрального соотношения

Центральное соотношение представляет собой позицию сустава, при которой он находиться в максимально верхнем и переднем положении в суставной ямке. Центральное соотношение не следует путать с центральной окклюзией, максимальной интеркуспидацией, адаптивной центральной осанкой, центрическим слайдингом или центрической остановкой. Глоссарий ортопедических терминов определяет центральное соотношение как соотношение верхней и нижней челюстей, при котором суставной отросток взаимодействует с самой тонкой аваскулярной частью диска, и данный комплекс составляющих находиться в передневерхней позиции напротив соответствующей формы суставного бугорка. Таким образом, центральное соотношение никаким образом не зависит от контакта зубов. По существу, сустав должен находится в переднем положении, а как при этом смыкаются зубы – это второй вопрос. Frank Spear определяет центральное соотношение как положение мыщелка, при котором латеральная крыловидная мышца находиться в расслабленном состоянии, а мышцы, поднимающие челюсть, сближаются с правильно спозиционированным диском. Мышцы стараются притянуть все ближе к центру, что в принципе вполне нормально и правильно, если при этом не наблюдается никаких нарушений в области сустава в целом, или диска конкретно. Центральное соотношение является положением, которое самоцентрируется. Например, если мраморный шар упадет где-нибудь внутри чашки, он, в конце концов, скатиться в центр чашки. Если же у пациента наблюдается воспаление крыловидной мышцы, который препятствует центрированию мыщелка, то это все равно, что заменить шар в чашке на металлический, а ко дну чашки приставить магнит – таким образом позиция шара в чашке оказывается предрасположенной. Аналогичные процессы проходят и в области воспаленной латеральной крыловидной мышцы.

Поиск центрального соотношения

Центральное соотношение может быть определено несколькими различными способами.

Самый простой, но при этом наименее точный метод заключается в том, чтобы пациент расположил язык на заднюю часть неба и при этом укусил. Подобный подход является полезным для быстрого анализа, но по мнению автора, точность такового может желать лучшего.

Другим методом определения центрального соотношения является двустороннее манипулирование челюстью (билатеральная направляющая). Данная техника является очень чувствительной для выполнения. Нужно создать С-образную форму между большим и другими пальцами, расположив их при этом на нижней челюсти и подбородке. После этого просят пациента осторожно открывать и закрывать рот, таким образом позволяя ему адаптироваться к движению. После нескольких циклов открытия и закрытия, стоматолог просит пациента расслабиться, и с осторожностью, чтобы не спровоцировать активацию мышц, повторяет движения. При этом также важно не спровоцировать дистальное позиционирование мыщелка, ведь цель данной манипуляции состоит в том, чтобы добиться переднего и верхнего медиального его положения.

Третий метод поиска центрального соотношения предполагает использование переднего депрограмматора. Инструмент, по типу Lucia или quicksplint, помещается во рту с материалом для регистрации прикуса. Он прикреплен к центральным резцам. Пациент начинает движение нижней челюсти вперед и назад по Lucia джигу, расслабляя мышцы. После расслабления мышц пациента направляют так, чтобы он укусил на дистальную плоскость. Когда челюсть пациента возвращается на исходную точку мыщелок должен садиться строго в ямку. Аналогична этому подходу техника с использованием листового калибратора. Листовой калибратор позволяет открыть челюсть на разную величину, путем удаления или вставки между зубами одного или более листков одинаковой толщины. Может ли на самом деле листовой калибратор обеспечить дистализацию челюсти – пока не известно, но само его использование уже является более чем полезным. Если сустав здоров, диск не смещается и мышцы не удерживают его на месте. Следовательно, мышцы могут самостоятельно центрировать сустав. Хорошо отрегулированная каппа, которая способствует расслаблению мышц, также помогает отыскать центральное соотношение. После регистрации центрального соотношения, важно определить точку первого контакта. Она по своей сути является исходной для дальнейшего лечения, но при этом ее можно обнаружить не у всех пациентов. Данную точку всегда нужно отмечать, но не всегда в буквальном смысле (не всегда карандашом, иными словами). На фото 1 изображены зубы № 2 и № 3. В данной ситуации точка первого контакта находится на мезиоязычном бугре зуба № 2, на котором отмечается самая сильная отметка. Однако, небольшая, но все отметка, визуализируется и на дистальнощечном бугре зуба № 3. Повторим, что центральное соотношение является положением сустава и не зависит от контакта зубов. Однако, когда зубы-антагонисты в состоянии центрального соотношения находятся в контакте, то такая позиция уже именуется центральной окклюзией.

Фото 1. Точки первого контакта.

Поиск центральной окклюзии

Максимальная интеркуспидация – это термин, который используется для привычного прикуса, когда у пациента наблюдается максимальное количество контактов зубов-антагонистов. Центральная окклюзия может быть определена с помощью двусторонних манипуляций, двусторонней направляющей (фото 2) или с помощью листового калибратора (фото 3).

Фото 2. Бимануальное направление.

Фото 3. Листовой калибратор.

Определена таким образом центральная окклюзия может совпадать или не совпадать с положением максимального контакта зубов-антагонистов. При планировании лечения зуба, в области которого наблюдается первый контакт, необходимо определить наличие или отсутствие слайдинг-эффекта. Предпочитаемая автором методика определения слайдинг-эффекта заключается в том, чтобы пациент сжимает зубы вместе в положении максимальной интеркуспидации, а врач в этом время определяет смещается ли челюсть существенно в каком-либо направлении при достижении данного положения. Перед определением слайдинга, стоматолог должен измерить уровень вертикального и сагиттального перекрытия, для чего можно использовать пародонтальный зонд. Если уровень сагиттального (горизонтального) перекрытия больше, чем уровень вертикального, в ходе дальнейшего лечения нужно проявить значительную осторожность (фото 4).

Фото 4. Определение вертикального и сагиттального (горизонтального) перекрытия.

Для пациентов со слайдингом в центральной оклюзии, более характерно изменение вертикальных параметров перекрытия, нежели горизонтальных. При этом у большинства пациентов слайдинг будет отмечаться вправо, влево, вертикально, вперед или назад. Слайдинг более, чем в 1,5-2 мм с превалирующей горизонтальной составляющей по сравнению с вертикальной, указывает на наличие потенциальной проблемы, которая может быть связана с «направляющим» зубом. Термин «направляющий зуб» используется потому, что, его наличие является ключом к достижению стабильности соотношения дуг, и значительно определяющим фактором существующей окклюзионной функции. Реставрация данного зуба может привести к непрогнозированным изменения в окклюзии. Единственный способ понять возможные последствия подобных вмешательств - установить изменения в центральном соотношении, чтобы определить какие изменения отмечаются в прикусе после того, как окклюзия в области «направляющего» зуба была изменена. Благодаря уникальным свойствам физиологии, как только забываются паттерны того, (1) что частично удерживало окклюзию, (2) направления, в котором пациента закусывал, и (3) того, что удерживало диск на месте, начинается движение по обратной петли: от зубов до мышц, от мышц до зубов. Если цепь обратной связи прерывается, вернуть пациенту его привычный прикус уже не удастся. Поэтому важно определить возможность развития подобной проблемы до фиксации коронки. Не следует проводиться никаких модификаций со структурой зуба до того, как будет определена его полная роль в окклюзионном процессе. Если зубы продолжают поддерживать хороший контакт после лечения, и при этом не наблюдается изменений центрального соотношения, – тогда волноваться не о чем. Но если, обнаружены новые точки первого контакта, которые артикулируют «не совсем хорошо», или же наблюдается дефицит окклюзионного пространства между «направляющим» зубом и антагонистом, необходимо объяснить возможные последствия подобных нарушений пациенту. При этом, невозможно определить, спровоцирует ли реставрация проблему, которую пациентке не удастся стерпеть, или же такая будет находиться в границах компенсационного потенциала. Но предупредить пациента о возможных последствиях однозначно необходимо.

Тщательная диагностика перед началом лечения

Прежде чем клиницист начнет процесс лечения, необходимо провести полную диагностику пациента. Клиницист должен посвятить время пониманию специфике окклюзии, прикуса, взаимодействия мышц и ВНЧС. В идеале, врач должен определить все возможные факторы риска, которые могут компрометировать результат лечения в будущем. Цель диагностики состоит в том, чтобы четко категоризировать пациентов, у которых лечение не должно спровоцировать существенных изменений, от таковых, у которых лечение может запустить процесс развития потенциальных осложнений. Комплексный процесс диагностики начинается с анализа анамнеза, включая сбор данных о фактах предварительной травмы, или возникновение болевых симптомов. Необходимо также ознакомиться в общесоматическим состоянием пациента, подтвердить или же исключить наличие обструктивного апноэ сне, храпа, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, факт приема антиангиотических/антидепрессантных препаратов, и наличие/отсутствие головных болей. Пациенты с апноэ сне могут не знать об присутствии у них подобного нарушения, поэтому для определения вероятности риска следует использовать шкалу Epworth или аналогичный алгоритмы диагностической классификации.

Модифицируя степень инвазивности вмешательств

После сбора анамнеза врач приступает к тщательной клинической диагностике. Стоматолог должен опросить пациентов относительно его собственному отношении к окклюзии: например, у пациента могут наблюдаться признаки патологической стираемости, но он не жалуется на изменение их формы. При этом диагностика должна проводиться извне во внутрь, начиная от оценки менее личных зон челюстно-лицевого аппарат и продвигаясь к более личным. При этом необходимо продиагностировать все восемь мышц области исследования, а именно пару жевательных мышц (фото 5), пару височных мышц (фото 6), пару медиальных и пару боковых крыловидных мышц (фото 7).

Фото 5. Жевательная мышца.

Фото 6. Височная мышца.

Фото 7. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы.

Причинами нарушения в области ВНЧС могут быть также двубрюшная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ременная мышца головы, однако диагностику таковых при отсутствии видимых дисфункций ВНЧС проводить не обязательно. Первым делом в ходе диагностики проводят пальпацию жевательной мышцы при давлении около 3-5 фунтов. Для того, чтобы определить силу пальпации, можно протестировать его на весах в обычном магазине. Пальпируя жевательную мышцу по всей длине, врач может легко определить в какой именно области наблюдаются болевые ощущения. Аналогичная техника пальпации используется и для височных мышц. Обе крыловидные мышцы обычно пальпируются внутри полости рта, но данный процесс диагностики может быть затруднен для боковой крыловидной мышцы. Более простым методом оценки является оценка деятельности мышц при положении руки стоматолога на подбородок, после чего он просит пациента вывести его вперед, сопротивляясь давлению. После этого врач инструктирует пациента о необходимости движений челюсти влево и вправо.

Состояние сустава и диапазон движений

Крайне важно также собрать информацию о суставе, оценив диапазон его движения и данные полученные при пальпации. Для этого стоматолог кладет свой палец на боковую сторону, после чего просит пациента открывать и закрывать рот. Пациент должен продолжать делать данное движение до тех пор, пока врач не почувствует, что его палец передвигается немного в правом направлении перед ухом. После этого врач должен применить некое давление на область сустава, определяя порог болевой чувствительности. Данный прием можно выполнять и непосредственно в ухе пациента при отсутствии любых нарушений слухового аппарата. После того, как врач уже почувствовал специфику движения сустава при открывании и закрывании рта, стоматолог может надавить пальцем несколько вниз и вперед, как бы уходя за сустав, оценивая болевую реакцию пациента. При наличие болевых ощущений пациент должен оценить их в числовой шкале. Диапазон движений можно измерить с помощью линейки, треугольником или любым другим инструментом, разработанным специально для изменения расстояний. Диапазон движений должен определятся при открытой и закрытой позиции рта, с учетом параметров вертикального перекрытия. Кроме того, необходимо оценить диапазон движений челюсти влево и вправо.

Нагрузочный тест и реакция сустава

После диагностики мышц и сустава, приступают к анализу окклюзии, центрального соотношения и центральной окклюзии. С помощью нагрузочного теста проверяют состояние сустава. Данный тест проводится посредством помещения в ротовую полость объекта, по типу листового калибратора, после чего пациент двигает челюсть вперед и взад, а потом закусывает. Если в ходе диагностики пациенту больно передвигать челюсть вперед, то проблема состоит не в нагрузке, а в мышцах и тканях, позади суставного диска. После того, как пациент смещает челюсть назад и накусывает, наличие или отсутствие болевых ощущений позволяют врачу оценить степень смещения диска. Стоматолог может сделать вывод о том, имеется у пациента только латеральное смещение, или присутствует также медиального смещение, которое лечить значительно сложнее. После этого клиницист переходит от нагрузочного теста к осмотру непосредственно полости рта. Наличие признаков стертости, вибрации и фрактур зубов являются теми признаками, которые могут свидетельствовать о проблемах с окклюзией. Для оценки анализа их этиологии важно проанализировать специфику артикуляционных экскурсий и взаимодействия зубов в дистальном участке. С целью выполнения данной процедуры могут использовать артикуляционную бумагу двух разных цветов. Сначала доктор использует очень тонкую бумагу и инструктирует пациента подвигать челюстью влево-вправо-вперед-назад, пожевать бумагу, а потом и вовсе подвигать челюстью в любом направлении, в котором он сможет. На этом этапе при наличии нарушений, у большинства пациентов уже наблюдаются признаки кленчинга или бруксизма. После того, как пациент «пожевал» прежний листок бумаги, он должен закусить в максимальном фиссурно-бугорковом соотношении, используя при этом артикуляционную бумагу более темного цвета. Таким образом анализируя светлые маркировки на зубах врач может провести оценку помех артикуляционного движения, а более темные – контакт в состоянии максимальной интеркуспидации. Но подобный подход, не помогает врачу определить имеющиеся патологии ВНЧС. С другой стороны, полученные результаты можно использовать при планировании реставрационного лечения и прогноза функционального состояния пародонта. Альтернативой вышеописанной методики является применение новой технологии T-scan.

Методы изучения состояния суставного диска

Золотым стандартом для исследования диска является магнитно-резонансная томография (МРТ), с помощью которого можно визуализировать различные положения структурного элемента сустава. Но учитывая, что МРТ – не рутинный метод диагностики, в клинической практике врач может использовать тест «открыть, смотреть, слушать и чувствовать». Клиницист должен прислушиваться к звукам во время открытия и закрытия рта пациентом, при этом проводя еде и легкую пальпацию сустава. При этом врач также должен наблюдать за возможными отклонениями и смещения. Отклонения наблюдаются, когда диск перемещается в сторону, а затем снова центрируется, то есть отклоняется влево или вправо, но окончательная позиция все равно отмечается посредине. Смещения же характеризуются перемещением диска в одну или другую сторону, при котором он остается под этим углом. Дополнительно можно провести прослушивание сустава при помощи стетоскопа, таким образом удается изучить выскакивание диска из сустава. После сравнения полученных данных с предварительными, зарегистрированным в ходе проведения нагрузочного теста и смежных манипуляций, врач может поставить рабочий диагноз. В отдельных случаях может применятся метод допплеровского исследования. Оно позволяет транслировать аудиозвуки при движении сустава, так чтобы и мог услышать не только врач, но и пациент. Недостаток метода состоит в необходимости использования смазочного геля, ощущение которого неприятно для ряда пациентов. Также можно использовать анализ вибрации сустава (Joint vibration analysis - JVA). JVA представляет собой сложное измерительное устройство, содержащее небольшой микрофон, прикрепленный к наушникам, который проходят через область сустава. Данный аппарат регистрирует частотные и каталогизированные шумы сустава, но его недостаток – в чрезмерно высокой цене. Адекватная диагностика хронических или острых нарушения смещения диска позволит обеспечить профилактики осложнений в будущем, нивелируя риск неудачи клинических мероприятий.

Постановка диагноза исходя из нарушений сустава

Классификация изменений в области сустава может быть проведена согласно системы, предложенной Mark Piper. Данный подход предполагает категоризацию нарушения за 5 основными стадиями. Стадия I – нормальное состояние сустава. Стадия II представляет собой рыхлое состояние связки (слабость связки). Связка подобна резиновой ленте: она может растягиваться и становиться «тестообразной», провоцируя шум при движениях. Стадия III, как правило, предполагает боковое смещение диска. Причиной этого может быть травматическое действие на область сустава, но часто наличие боли не является признаком костной формы нарушения. Стадия IV диск предполагает медиальное смещение диска (острое или хроническое). Стадия V развивается при изменениях в анатомии диска в области позади лежащих тканей (ранняя / острая или хроническая перфорация). Для используя данной классификации необходимое глубокое понимание сустава.

Аппараты для лечения мышечной боли

Успех лечения пациентов с мышечными болями может зависеть от выбора соответствующего аппарата. Выбор же последнего зависит от этиологии нарушений. Если у пациента отмечаются признаки патологического стирания, в ротовой полости присутствуют керамические реставрации, а с точки зрения сустава никаких нарушения не зарегистрировано – значит цель лечения состоит в защите зубов от патологической стираемости. С этой целью можно использовать ночную размыкающую каппу. Аналогичные дизайны капп могут использовать и в ходе лечения мышечной боли, но в таком случае их называют сплинтами или шинами, или же другими видами капп. Сплинт предназначен для изменения положения челюсти в любом направлении, и коррекции вектора действующих сил для элиминации симптомов мышечной боли.

Шины с полным перекрытием

При смещении диска и наличие болевых ощущений пациенту необходима каппа, учитывающая этиологию нарушения. Для обычной защиты зубов от стирания используют каппы с полным перекрытием. Ее можно также использовать для оценки сложности патологии бруксизма или кленчинга. Каппу подобного дизайна можно изготовить прямо в стоматологическом кресле, но диапазон ее использования является ограниченным. Использования отдельных модификация данных капп даже следует избегать при наличии смещения диска. Жесткая шина с полным покрытием выполняет ту же функцию (защищает зубы), но также обеспечивает стабильную позицию сустава, которая предусмотренная конструкцией. При стабилизации сустава достигается расслабление мышц, что обеспечивает возможности для определения центрального соотношения. При наличие мышечных болей без смещения диска и трудностей определения центрального соотношения, жесткая шина с полным перекрытием является хорошим выбором для лечения. Подобные шины также также позволяют минимизировать или избежать деформации связки. При этом и пациент, и врач должен понимать, что универсальной конструкции каппы на все случаи жизни не существует. Существует множество типов жестких капп с полным покрытием. Например, шина Pankey / Dawson представляет собой аппарат с плоскостью нижней челюсти без углов, который не провоцирует смещения диска или сустава в заднем направлении. Верхнечелюстная передняя ортопедическая (Мичиганская) шина, представляет собой твердую акриловую каппу, покрывающую зубы верхней челюсти, с рампой поверх конструкции. Теория ее использования заключается в том, чтобы исключить дистальные зубы из пути введения. Каппа Tanner позволяет слега разъединить челюсти при этом удерживая позицию диска и сустава, таким образом достигается расслабление мышц, при котором значительно определить наличие или отсутствие патологии сустава.

Гибридные аппараты

Гибридные аппараты отличаются возможностью многозадачного использования. Наиболее распространенной является передняя прикусная плоскость, которую довольно-таки легко создать. Когда передняя прикусная плоскость сочетается с лингвальной рампой за зубами, данный аппарат уже можно классифицировать как аппарат Farrar. Последний используется при лечении пациентов с обструктивным апноэ сна. Аппарат Farrar не провоцирует дистализация сустава, поддерживания вертикальные параметры прикуса, но при этом не позволяет нижней челюсти соскальзывать взад, удерживая ее языковой рампой. Использование дистального аппарата Gelb позволяет сформировать только дистальную окклюзию. Но использовать его более 12 часов в день или более 3 месяцев не рекомендовано, поскольку формирование переднего прикуса может привести к развитию патологической стираемости. Использование аппарата Hawley с применение передних остановочных маркеров было впервые предложено Kois. Преимущество шины Kois заключается в том, что ее можно использовать для эквилибрации окклюзии в ходе реставрационного лечения. Кроме того, данную каппу также можно использовать в качестве направляющей. В ходе постоянного закусывания шины, врач может определить дистальные области остановки и нижние зоны укуса, вокруг которых необходимо провести соответствующие модификации. Сложная часть процесса эквилибрации челюсти состоит в том, что в ходе ее выполнения можно снизить вертикальный параметр прикуса, провоцируя также изменения в суставе. Ноцицептивного тригеминальная ингибирующая шина (NTI) по существу является передней накусочной плоскостью укуса, но меньшего размера, что также расширяет диапазон ее применения. Важно помнить о том, что гибридные аппараты нельзя носить 24 часа в сутки. Особенно аппараты с дистальной опорой, которые провоцируют изменение прикуса, которые легко можно было бы скорректировать посредством ортопедического или ортодонтического лечения. Если вероятность изменения укуса высока, стоматолог должен заранее обсудить это с пациентом, проинформирован его о возможных результатах лечения. При этом, необходимо помнить, цель всех гибридных аппаратов – освободить пациента от болевых ощущений.

Критические этапы применения капп

При постановке диагноза и выборе метода лечения, выбора соответствующей каппы не должен быть проблематическим. Перед фиксацией таковой врач должна быть осведомлен о наличие у него всего необходимого инструментария: боров, резинок, полировочных систем, и, конечно, знаний. При фиксации каппы начинают из этапа высушивания зубов перед нанесением на них маркировок. С этой целью на фиксаторы артикуляционной бумаги можно поместить слой ткани. После того приступают к применению сначала красной артикуляционной полоски, а затем и синей. Красная в основном используется для анализа боковых смещений, а синяя – для анализа изменений в вертикальном направлении. После этого проводят необходимые модификации с помощью бора.

Когда прикус не проблема

В стоматологическом сообществе с каждым годом все больше обращается внимание на проблему бруксизма во время сна. В 2005 году American Academy of Sleep Medicine (AASM) определила бруксизм сна, как расстройство движения, связанное со сном, похожее на синдром беспокойной ноги или парафункциональную активность зубочелюстного аппарата. Обычно это связано с пробуждением во время сна. По состоянию на 2014 год понимание бруксизма сна несколько изменилось. AASM теперь определяет данное нарушение как «повторяющуюся активность мышц челюсти, характеризующуюся сжиманием или стиранием зубов и / или изменением позиции нижней челюсти». В исследовании 2014 г. Hosoya и коллеги обнаружили корреляцию между синдромом обструктивного апноэ сна и высоким риском развития бруксизма во сне. Поэтому пациенты должны пройти скрининг на наличие факторов риска, связанных с бруксизмом сна. Если данная патология подразумевается, пациенту нужно пройти обследование у соответствующего врача, который может обеспечить индивидуальную консультацию и постановку надлежащего диагноза. Пациенты, у которых диагностируется бруксизм сна, характеризуются наличием гиперчувствительности зубов, наличием укусов области языка и щек, чувством жжения в области жевательных мышц и шумов и блокирующей функцией ВНЧС. Апноэ сна обычно также ассоциируется с усталостью и храпом. Факторы, указывающие на наличием апноэ сна и ассоциированного с ним бруксизма, должны быть идентифицированы еще в ходе сбора анамнеза или при проведении предварительного этапа диагностики.

Выводы

Эффективное применение методов диагностики и дифференциальной диагностики окклюзионных изменений предполагает раннюю идентификацию окклюзионных патологий путем оценки состояния межчелюстных соотношений, функции ВНЧС и ассоциированных с нарушениями болевых ощущений. Тщательное понимание концепций «направляющего» зуба, мышечной фиксации и бруксизма сна также является частью общего набора знаний врача, необходимого для проведения адекватного процесса диагностики. В ходе диагностики врач проводит анализ центрального соотношения и центральной окклюзии, состояния жевательных мышц, диапазон их движений и уровня смещения суставов. Эта информация основывается на комплексной предварительной диагностике, с использованием не только клинических приемов, но и дополнительных инструментальных методов. Диагностика пациент должна проводиться «снаружи вовнутрь», обязательно начинаясь с пальпации жевательных, височной, медиальной и латеральной крыловидной мышц. Тест на нагрузку позволяет клиницисту определить, вызывает ли нагрузка на сустав болевые ощущения, а система классификации применяется для категоризации результатов диагностики смещения диска. Лечение дискового смещения и мышечных болей зависит от выбора капп разных дизайнов, от жестких аналогов до гибридных конструкций. В конечном счете, крайне важно идентифицировать различие между проблемами, возникающими по причине нарушения прикуса и по причине бруксизма сна. Сочетание всех этих факторов имеет решающее значение для успешного восстановления функционально-стабильной окклюзии в общей практике врача-стоматолога.

Мышечные признаки : мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные) одновременно и равномерно сокращаются;

Суставные признаки: суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки;

Зубные признаки :

1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется максимально плотный фиссуро- бугорковый контакт;

2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний с одноименным и позади стоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним. Исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы;

3) средние линии между верхними и центральными нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;

4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном отделе не более ⅓ длины коронки;

5) режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками верхних резцов;

6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает ⅔ первого моляра и ⅓ второго. Медиальный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;

7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные бугры верхних зубов расположены в продольной фиссуре между щечными и язычными буграми нижних зубов.

Признаки передней окклюзии

Мышечные признаки: данный вид окклюзии образуется при выдвижении нижней челюсти вперед сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон височных мышц.

Суставные признаки: суставные головки скользят по скату суставного бугорка вперед и вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется сагиттальным суставным .

Зубные признаки :

1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями (встык);

2) средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между центральными зубами верхней и нижней челюсти;

3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), между ними образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит от глубины резцового перекрытия при центральном смыкании зубных рядов. Больше у лиц с глубоким прикусом и отсутствует у лиц с прямым.

Признаки боковой окклюзии (на примере правой)

Мышечные признаки: возникает при смещении нижней челюсти вправо и характеризуется тем, что в состоянии сокращения находится левая латеральная крыловидная мышца.

Суставные признаки: в суставе слева суставная головка находится на вершине суставного бугорка, смещается вперед, вниз и кнутри. По отношению к сагиттальной плоскости образуется угол суставного пути (угол Бенетта) . Эта сторона называется балансирующей . На стороне смещения - справа (рабочей стороне) , суставная головка находится в суставной ямке, совершая вращение вокруг своей оси и немного вверх.

При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на величину бугров верхних зубов. Зубные признаки:

1) центральная линия, проходящая между центральными резцами «разорвана», смещена на величину бокового смещения;

2) зубы справа смыкаются одноименными буграми (рабочая сторона). Зубы слева смыкаются разноименными буграми, нижние щечные бугры смы­каются с верхними небными (балансирующая сторона).

Все виды окклюзии, как и любые перемещения нижней челюсти, совершаются в результате работы мускулатуры - являются динамическими моментами.

Положение нижней челюсти (статическое) - это так называемое сосmoяние отнoсительного физиологического покоя. Мускулатура при этом находится в состоянии минимального напряжения или функционального равновесия. Тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, уравновешен силой сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также весом тела нижней челюсти. Суставные головки находятся в суставных ямках, зубные ряды разобщены на 2 - 3 мм, губы сомкнуты, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены.

Прикус

Прикус - это характер смыкания зубов в положении центральной окклюзии.

Классификация прикусов:

1. Физиологический прикус, обеспечивающий полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум.

а) ортогнатический - характеризуется всеми признаками центральной окклюзии;

б) прямой - имеет также все признаки центральной окклюзии, за исключением признаков, характерных для фронтального отдела: режущие края верхних зубов не перекрывают нижние, а смыкаются встык (центральная линия совпадает);

в) физиологическая прогнатия (бипрогнатия) - передние зубы наклонены вперед (вестибулярно) вместе с альвеолярным отростком;

г) физиологическая опистогнатия - передние зубы (верхние и нижние) наклонены орально.

2. Патологический прикус, при котором нарушается функция жевания, речи, внешний вид человека.

а) глубокий;

б) открытый;

в) перекрестный;

г) прогнатия;

д) прогения.

Деление прикусов на физиологические и патологические условно, так как при потере отдельных зубов или пародонтопатиях происходит смещение зубов, и нормальный прикус может стать патологическим.

Неотъемлемым клиническим этапом протезирования является вычисление центральной окклюзии.

Из этой статьи вы узнаете обо всех важных факторах, которые следует принять во внимание, для того, чтобы правильно зафиксировать ЦО, какие этапы процедуры и способы определения применяются, что означает контроль правильности.

Признаки

Характеризовать центральную окклюзию можно по мышечному, суставному и зубному признаку.

Для мышечных признаков характерно равномерное напряжение одновременно нескольких групп мышц (жевательных, височных, медиальных).

Для суставных признаков характерно прилегание суставной выпуклости нижнего зубного ряда к заднему скату суставного бугорка.

Для зубных признаков характерны определённые особенности сжатия челюсти в сопоставлении со всеми зубами, а также фронтальными и боковыми.

Особенности соприкосновения для всех зубов следующие:

  • средняя черта между фронтальными резцами соответствует линии лица;
  • большое количество фиссурно-бугорковых соединений обеих челюстей;
  • соприкосновение зубов с соответствующими антагонирующими парами.

Признаки соединения фронтальных зубов:

  • наличие соединительных контактов между краями нижних резцов и небом верхних;
  • перекрытие верхними фронтальными зубами около третьей части нижних;
  • размещение фронтальных зубов обеих челюстей в идентичной саггитальной плоскости во время их сжатия.

Признаки соприкосновения боковых резцов:

  • перекрытие щёчными бугорками верхних (левых или правых) резцов идентичных бугорков нижних;
  • поперечное расположение небных выпуклостей верхних зубов между оральными выпуклостями нижних.

Способы

При неполном отсутствии зубов проводится протезирование, которое предусматривает определение центральной окклюзии. Неверное фиксирование центральных пропорций может повлечь множество нежелательных эстетических и функциональных последствий.

Определить ЦО можно такими способами:

  1. Если антагонирующие пары присутствуют с обеих сторон , то для вычисления центрального соотношения применяются окклюзионные валики, изготовленные из воска.

    Для того чтобы установить ЦО, восковый валик аккуратно накладывается на нижний зубной ряд и припасовывается к верхнему. Затем определяется мезиодистальное положение челюстей.

  2. Если антагонисты находятся в трёх окклюзионных точках (спереди, слева и справа).

    Поскольку нижняя черта подбородка фиксируется натуральными зубами, центральные пропорции устанавливают без использования окклюзионных валиков.

    Эта методика вычисления ЦО заключается в фиксации максимального количества жевательных контактов. Допустимо применять такую методику при отсутствии двух боковых или четырёх фронтальных зубов.

  3. Если антагонирующие пары совсем отсутствуют , то окклюзия не прослеживается. Поэтому, для того, чтобы выяснить ЦО, необходимо установить и зафиксировать такие параметры - определение нижней точки лица, измерение мезиодистального расположения челюстей и окклюзионной поверхности.

Для определения корректного расположения зубов в центральном сопоставлении, используется следующая методика:

  • если присутствуют антагонические пары , окклюзия проверяется путём смыкания челюсти.

    Для этого на жевательную поверхность припасованного валика приклеивают размягченную тёплую полосу из воска и вставляют в ростовую полость, после чего пациент быстро сжимает челюсть, пока воск не остыл.

    В результате таких действий на восковой полосе образуется слепок, по которому изготавливается конструкция протеза в центральном сопоставлении;

  • при соприкосновении жевательной поверхности верхнего и нижнего валиков , производят клиноподобные нарезки на верхнем валике.

    С нижнего валикасрезают небольшой слой, затем сверху накладывают тёплую полосу из воска. Когда пациент сжимает зубы, восковая накладка нижнего валика в виде клиноподобных выпуклостей вставляется в нарезки верхнего.

Измерения для ортопедических целей

Высота нижней точки лица имеет большое значение в ортопедической стоматологии.

Замеры этой области необходимы для достижения наилучших эстетических показателей, для улучшения зубных контактов в условиях нормального функционирования, а также для образования места в вертикальной плоскости.

Стоматологам требуется установить размер нижнего отдела лица, используя такие методы:

  1. Анатомический. Суть этого метода заключается в измерении очертаний лица. При утрате фиксированного прикуса происходит деформация анатомических образований вокруг полости рта.

    Для возвращения правильных очертаний лица, следует учитывать тот факт, что во время измерения межальвеолярной высоты, пациент должен полностью сомкнуть губы, при этом, не напрягая их. Такой способ обычно применяется в совокупности с двумя другими.

  2. Антропометрический. Данный метод заключается в измерении пропорций отдельных участков лица. На практике он применяется крайне редко. Его можно использовать только, если у пациента классический тип лица.
  3. Анатомо-физиологический. Этот метод построен на изучении анатомо-физиологических данных.

    Для измерения высоты нижней точки лица, пациенту требуется двигать нижней челюстью, а затем приподнять её и слегка сомкнуть губы.

    В такой позиции специалист производит необходимые измерения и от полученной в результате цифры отнимает три миллиметра. Таким образом, устанавливается высота нижней точки лица в центральном сопоставлении.

Приёмы для правильности постановки нижней челюсти

Многие специалисты пользуются определёнными приёмами для точного вычисления нижней челюсти в ЦО.

Например, требуется, чтобы больной сжал челюсть и проглотил при этом слюну. Второй приём состоит в том, что пациент должен дотронуться языком до мягкого нёба.

Помимо этого, пациенту необходимо дотронуться правой рукой (ладонью) до подбородка, закрыть рот, и во время этого постараться оттолкнуть челюсть назад (без фиксации ЦО).

Когда пациент закрывает рот, на прикусном валике остаются отпечатки, образованные антагонирующими парами, по которым в дальнейшем создаются конструкции протезов.

Допускаемые ошибки

Ошибки при вычислении ЦО классифицируются по группам.

Ошибки в отвесной плоскости (повышение или понижение прикуса)

При повышении прикуса, у пациента отмечается напряженное сжатие губ, немного удивлённое выражение лица, удлинённый подбородок, постукивание зубов при разговоре.

Для устранения данной ошибки, при повышенной высоте прикуса за счёт нижних зубов, следует переделывать валики только для нижнего ряда.

Если высота повышена за счёт верхних резцов, новые валики требуются только для верхней челюсти. Далее требуется ещё раз вычислять ЦО и делать постановку зубов.

При понижении прикуса, у пациента отмечают ярко выделенные носо-губные морщины, подбородочные кожные складки, впалые губы, опущенные кончики рта, незначительное укорочение подбородка.

При занижении только за счёт нижних зубов , валики переделывают для нижней челюсти. Но если высота занижена за счёт верхних резцов, переделывают и те и другие валики. После этого производится переопределение ЦО.

Ошибки в трансверзальной плоскости

Если нижняя челюсть зафиксирована не в центральном сопоставлении, а во фронтальном, заднем или боковом (правом, левом).

При фронтальном расположении прослеживается прогнатический прикус, бугорковое соприкосновение боковых резцов, небольшой разъём между фронтальными зубами.

При боковом расположении – повышение прикуса, незначительный разъём между смещёнными зубами.

Ошибки при выдвинутой нижней челюсти

Самая распространённая ошибка – это фиксация выдвинутой вперёд нижней челюсти при измерении ЦО.

Для её исправления переделанные валики устанавливаются по бокам нижней челюсти. Если нижняя челюсть смещена назад, новые валики устанавливаются на всю нижнюю поверхность зубов.

Из-за того, что пациенты часто закрепляют челюсть в неправильном положении, установить точную ЦО не так просто.

Если между некоторыми антагонирующими парами отсутствует контакт, обьяснить это можно следующими факторами:

  1. Неправильная припасовка восковых валиков или их неравномерное размягчение. Чаще всего возникновение недочётов происходит из-за неравномерного смыкания валиков при установлении ЦО.

    Основными признаками этих недочётов является отсутствие соприкосновения между боковыми зубами с одной или двух сторон.

    Устранить их можно путём прикладывания не слишком нагретой восковой полосы на жевательную поверхность зубов. После чего, надо вновь зафиксировать прикус.

  2. Деформирование восковых валиков. Когда их извлекают из ротовой полости и устанавливают на модели, отслеживается неплотное соприкосновение с последними.

    Признаками этой ошибки являются повышение прикуса, просвет между фронтальными зубами, неравномерное бугорковое соединение жевательных зубов. Устраняют ошибку при помощи прикусных валиков с жёсткими основами.

  3. Анатомические дефекты в ротовой полости. В таких случаях целесообразно определять ЦО при помощи валиков, сделанных на жёстких основах.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Выводы

В заключении можно отметить, что определять центральную окклюзию должен квалифицированный специалист, учитывая анатомо-физиологические особенности зубных рядов.

Только после тщательной проверки ЦО, обнаружении и исправлении ошибок, можно загипсовать восковые слепки в артикулятор и оправить их в лабораторию для изготовления протезов.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .