Лекция № 2
Оценка
функционального
состояния пациента
ПМ-04,07
МДК- 03

ПЛАН
1. Механизмы терморегуляции.
2. Термометрия, виды и устройство
термометров. Основные способы
измерения температуры тела.
3. Понятие о лихорадке. Виды, периоды,
механизм развития лихорадки.
4. Понятие пульса, АД, ЧДД, Критерии
показателей здорового человека.

Функциональное состояние организма - это
комплекс
жизненно
важных
признаков,
отражающих физиологический статус организма в
данный конкретный момент времени.
К жизненно важным относят показатели:
Температуры тела
Пульса (Ps)
Артериального давления (АД)
Дыхания (ЧДД)

Механизм терморегуляции
Человек удерживает определённую
температуру тела независимо от температуры
окружающей среды. В обычных условиях
люди не чувствуют своей температуры
благодаря центру терморегуляции,
обеспечивающему баланс теплопродукции и
теплоотдачи.
Температура тела человека отражает баланс
между теплопродукцией и теплоотдачей.
Измеряя температуру тела, оценивают
внутреннюю температуру - температуру
тканей и внутренних органов.
Организм человека с помощью
физиологических механизмов регулирует
теплопродукцию и теплоотдачу. Постоянство

Физиологические колебания
температуры
у новорожденных - 36,8 - 37,2 "С,
обменные процессы протекают более
интенсивно, а механизмы
терморегуляции еще несовершенны;
у пожилых - 35,5 - 36,5 "С, и
подвержена быстрым изменениям при
заболеваниях;
температура слизистых оболочек на 0,5
- 0,8"С выше, чем в подмышечной
области;
Температура тела повышается после
приема пищи, физической нагрузки и

Температура
отражает
степень
реактивности заболевания человека, и
поэтому этот показатель необходим для
его физического состояния. Чрезмерные
отклонения температуры тела от нормы
-
гипотермия
(ниже
35")
или
гипертермия (выше 41") - могут
привести к нарушению жизненно важных
функций организма и вызвать судороги, а
в критических ситуациях - летальный
исход.
Внутренняя температура тела ниже 35 С
вызывает
снижение
активности
процессов метаболизма. К гипотермии
приводят:
воздействие
холодом,

Термометрия
Термометрия
(греч.
теплота,
мерить,
измерять) - измерение температуры тела и
регистрация
результатов
измерения
в
температурном
листе.
В
российской
медицинской практике для термометрии
используют шкалу Цельсия, в США и
Великобритании
-
используют
шкалу
Фаренгейта. Для измерения температуры тела
используют
чаще
медицинский ртутный
термометр.
В стационаре температуру тела
пациентам
измеряют два раза в
день:
утром натощак в 7 - 9 часов утра;
перед ужином в 17 - 19 часов.
Термометрия тела - один из обязательных

Места измерения температуры
тела
подмышечная
впадина.
полость уха;
полость рта;
прямая кишка;
влагалище.
Факторы, влияющие на поддержание нормальной
температуры:
гормональный фон;
Кофеин;
прием пищи (особенно белки);
время суток: 17 - 20 часов - максимальная
температура,
2 - 6 часов утра -
минимальная;
изменение температуры окружающей среды;
заболевания - повышают температуру: инфекции,
злокачественные новообразования, инфаркт,
кровоизлияние в мозг.

Лихорадка
Лихорадка (febris) - повышение температуры
тела человека выше 37 С, защитно приспособительная реакция организма в ответ на
воздействие чужеродных агентов (пирогенных
веществ).,
Пирогенные-вещества (греч. pyr - жар):
микробы и их токсины, вакцины, сыворотки,
продукты распада собственных тканей организма
при травмах, некрозах, ожоговых состояниях.
Пирогены вызывают изменение процесса
терморегуляции, резкое снижение теплоотдачи
ведет к сужению кровеносных сосудов,
теплопродукция растет и приводит к
накоплению
тепла и соответственно повышению
температуры тела - лихорадка.

Классификация лихорадочных
реакций
По высоте
лихорадка
Субфебрильна
я
Фебрильная
(Умереная)
(Высокая)
Пиретическая
(высокая)
градусы
По длительности
лихорадка
37,1 – 38,0 Мимолетна
я
время
Несколько
часов
38,1 – 39,0
Острая
До 15 дней
39,1 – 41,0
Подострая
До 45 дней
Выше 41,0
Хроническа
я
Более 45
дней

Пульс
Сердечно-сосудистая система
обеспечивает доставку крови к органам и
тканям. Критерии обеспечения
внутреннего дыхания - это показатели
пульса, АД, цвет кожных покровов и
слизистых.
При повышении Т тела на 1" С –
пульс учащается на 8-10
ударов.

Определение артериального
пульса
Пульс - это колебания стенки артерии,
обусловленные выбросом крови в артериальную
систему.
Характер пульса зависит от:
величины и скорости выброса крови сердцем;
эластичности стенки артерии.
Периферический пульс легче пальпировать на длинных
участках артерии или там где они проходят по
поверхности костей. У взрослых людей пульс чаще
определяют на лучевой артерии. Также
периферический пульс пальпируют на височной, сонной,
плечевой, бедренной, подколенной артериях, на

Подсчет пульса.
Характеристика
Последовательность действий:
1. Придать пациенту удобное положение - сидя или
лежа.:
2. Охватить кисть пациента пальцами своей руки у
основания большого пальца пациента.
3. 2, 3 и 4-м пальцами нащупать и прижать лучевую
артерию.
4. Подсчитать пульс в течение:
- 30 секунд, если пульс ритмичный, умножив результат
на 2;
-1 минуты, если пульс неритмичный.
5. Дать характеристику пульса по следующим
критериям:
ритм
частота
наполнение
напряжение

Ритм
Частота
Чередование пульсовых волн через
определенные интервалы времени. Пульс
ритмичный, если пульсовые колебания
стенки артерии возникают через равные
промежутки времени, аритмичный - если
интервалы времени неодинаковые.
Число пульсовых волн в минуту:
N - 60 - 80,
Больше - 80 - тахикардия
Меньше - 60 - брадикардия
Заполнение артерии кровью, зависит от
количества или объема крови. находящейся
Наполнение в данной артерии. Пульс полный, если
сердечный выброс нормальный, пустой -
при уменьшении объема циркулирующей
крови, нитевидный - малый, с трудом
определяемый пальпаторно

Напряжение
Сила, с которой нужно
прижать лучевую артерию
чтобы полностью
прекратились ее пульсовые
колебания зависит от
величины АД;
Если АД соответствует норме
- пульс умеренного
напряжения,
при высоком АД-пульс
твердый или напряженный,
при низком АД - пульс
мягкий

Артериальное
давление
Артериальное давление(АД) - это давление крови на
стенки артерий. Оно зависит от величины сердечного
выброса и
тонуса артериальной стенки. Различают
артериальное давление систолическое и диастолическое.
Систолическое АД (в норме составляет 100 - 140 мм рт.
ст.)- максимальное давление циркулирующей крови на
стенки артерии во время сокращения левого желудочка
сердца, которое отражает целостность сердца и
артериальной
системы.
минимальное
давление
циркулирующей крови на артериальные стенки в фазе
расслабления левого желудочка сердца, которое говорит о
сопротивляемости сосудов.

Артериальное давление
Диастолическое АД (в норме составляет 60 – 90 мм рт. ст.) –
минимальное давление циркулирующей крови на
артериальные стенки в фазе расслабления левого желудочка
сердца, которое говорит о сопротивляемости сосудов.
Пульсовое давление – разница между показателями
систолического и диастолического давления, оптимальное 40 – 50 мм рт. ст.

Артериальное
давление
Нормальные показатели АД:
верхняя граница 140/90 мм рт. ст.
нижняя граница 100/60 мм рт. ст.
повышение АД называют артериальной гипертензией,
понижение АД - артериальной гипотензией.
Цифры АД определяют индивидуальные особенности и образ жизни
человека.
Факторы, приводящие к снижению АД:
возраст (у младенцев АД низкое);
применение лекарственных препаратов;
уменьшение
общего
объема
циркулирующей
кровотечениях или обширных ожогах).
крови
(при

Артериальное
давление
Факторы, повышающие АД:
возраст
физическая нагрузка;
увеличение общего объема циркулирующей
крови;
чувство страха, тревоги, положительные и
отрицательные эмоции, стрессы, реакция на
врача - «гипертония белого халата»,
физическая боль;
сосудосуживающие средства (лекарственная
терапия);
повышенное потребление поваренной соли;
атеросклероз, заболевания почек, ожирение;
после курения, приема алкоголя.

Артериальное
давление
Артериальное давление измеряют
тонометром, тоны Короткова
выслушивают фонендоскопом.

Цели измерения АД
1. Иметь представление об исходном
(индивидуальном, рабочем) АД у пациента.
2. Определить состояние сердечно - сосудистой
системы пациента.
3. О ценить ответную реакцию организма
больного на потерю жидкости после
хирургического вмешательства, родов, травм
или ожогов.
4. Оценить реакцию организма больного на
введение жидкости, применение
медикаментов и другие терапевтические
вмешательства.

Артериальное давление
Рекомендации для медсестры:
измерять АД на обеих руках первично
обратившимся
пациентам;
учитывать показатели индивидуального АД;
измерять АД 3-х кратно. За достоверный
брать средний
результат, так как учитывается реакция
сосудов на сжатие.

Дыхание
Совокупность вдоха и следующего за ним
выдоха считают одним дыхательным
движением.
При оценке дыхания учитывают:
✳ Ритм
✳ Частоту
✳ Глубину
✳ Характер

Частота дыхательных
движений (ЧДД)
Определение частоты дыхательных движений
проводят незаметно для больного (в этот момент
положением руки можно имитировать
определение частоты пульса). Положение
больного - лёжа или сидя, при этом берут его за
руку как для исследования пульса, но наблюдают
за экскурсией грудной клетки и считают
дыхательные движения в течение 1 минуты.
Результат ЧДД записывают в соответствующую
документацию.
У человека различают грудной, смешанный и
брюшной типы дыхания. При этом существует
некоторое различие в дыхании у мужчин и
женщин. Мужчинам присуще "низкое" дыхание,

ЧДД
В норме ЧДД составляет 16 - 20 в
1 минуту
Учащение ЧДД > 20 - тахипноэ
Урежение ЧДД < 16 - брадипноэ
Отсутствие дыхания - апноэ
При повышении Т тела на 1"С ЧДД учащается на 4 дыхательных
движения

Оценка функционального состояния пациента.

Студенты должны:

Иметь представление о методике сестринского обследования.

Знать:

― правила и технику общего осмотра.

― виды нарушения сознания.

― виды положения в постели.

― Виды и периоды лихорадки.

― Проблемы пациента.

Уметь:

― провести объективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента;

― оценить данные физического развития пациента;

― оценить внешний вид, сознание пациента, положение в постели, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

― определить отёки, водный баланс.

― Обучить пациента и его родственников сестринским манипуляциям.

Отработать:

― технику измерения роста;

― технику измерения массы тела;

― определение водного баланса;

― технику измерения температуры тела;

― технику цифровой и графической записи показателей функционального состояния пациента.

Закрепить:

― организацию сбора объективных данных.

Место проведения: кабинет доклинической практики.

Время проведения: 270 минут.

Тема: 3.2.1 « Оценка функционального состояния пациента».

Пояснительная записка.

Данная разработка предназначена для реализации требований Государственного Стандарта подготовки медицинских сестер по теме «Оценка функционального состояния пациента»

Данный учебно –методический комплекс составлен согласно программе по дисциплине Технология оказания медицинских услуг. По специальности 060109 « Сестринское дело».

Тема «Оценка функционального состояния пациента» разбирается на курсе изучения основ сестринского дела, т.к знание правил обследования пациента, способствует повышению качества подготовки медицинских работников.

Основная цель дисциплины - дать студентам необходимые теоретические данные, умения, заложить основу профессиональным действиям.

В настоящее время во многих развивающих странах медицинские сестры самостоятельно пытаются дать оценку состоянию пациенту.

Для контроля знаний студентов предлагаются ситуационные задачи, тестовые задания, терминологический диктант.

Тема: 3.2.1 « Оценка функционального состояния пациента».

ПЛАН – ХРОНОКАРТА

1. Организационный момент – 5 минут

2. Мотивация – 10 минут

3. Вводный контроль – 10 мин

4. Объяснение нового материала (дискуссия)

– 50 минут

5. Перерыв – 10 минут

6. Самостоятельная работа под присмотром

Преподавателя – 110 минут

7. Перерыв – 10 минут

8. Закрепление (решение проблемных задач, терминологический диктант, заполнение температурного листа)– 30 минут

9. Итоговый контроль (тесты) – 20 минут

10. Подведение итогов

Домашнее задание (составление глоссария, решение задачи) – 15 минут

Тема: 3.2.1 « Оценка функционального состояния пациента».

Оснащение занятия

Температурный лист

Термометр

Ростомер

Весы (напольные электронные, медицинские)

Ручка (синяя, черная, синяя)

Учебный модуль

Дидактический материал

Тема: 3.2.1 « Оценка функционального состояния пациента».

Литература

Основная:

Мухина С.А., Тарновская И.И. «Теоретические основы сестринского дела», «Практическое руководство по основам сестринского дела» Москва издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2009 г.

Обуховец Т.П. «Основы сестринского дела: практикум» Ростов-на-Дону «Феникс» 2004 г.

Лекция преподавателя.

Учебно-методические комплексы по темам дисциплины - 40 шт.

Дополнительная:

Учебно-методическое пособие по «Основам сестринского дела» для студентов т. 1,2 под.ред.Шпирна А.И., Москва, ВУНМЦ 2003 г.

Мухина С.А., Тарновская И.И. «Атлас по манипуляционной технике» Моска 1998 г.

Абрамова Г.С. Психология в медицине - М., 1998 г.

Евплов В. Справочник старшей (главной) медицинской сестры. Ростов-на-Дону. Издательство «Феникс», 2000 г.

Журнал «Медицинская помощь», М., 2000-2008 г.

Журнал «Медицинская сестра» М., 2000-2008 г.

Журнал «Сестра милосердия», М., 2001-2008 г.

Журнал «Сестринское дело», М., 2000-2008 г.

Блок информации.

ΙΙ. Объективная информация - это наблюдения или измерения, проводимые лицом, собирающим информацию с помощью специальных методов.

Объективная информация о пациенте, полученная в результате:

1. осмотра пациента;

2. от медицинского окружения пациента (врачи, м/с, бригада скорой медпомощи);

3. изучения медицинской документации (амб.карта, история болезни, выписки об обследовании, анализы);

4. изучения специальной медицинской литературы (справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело»).

Объективный метод включает в себя:

1. наблюдение м/с за тем, как пациент удовлетворяет свои 14 основных жизненно-важных потребностей;

2. расспрос мед.окружения;

3. изучение мед.документации;

4. изучение специальной медицинской литературы в отношении данного пациента.

Правила и техника внешнего осмотра:

Объективное обследование пациента начинается с общего осмотра. Этот метод исследования даёт медсестре наиболее полную объективную информацию о пациенте. Поэтому м/с должна хорошо владеть этим методом исследования.

Наблюдение необходимо проводить при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении, причём источник света должен находиться сбоку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Субъективная информация включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинским окружением: жалобы пациента на самочувствие, мнение пациента о том, как проявляются у него нарушение той или иной потребности, ощущения самого пациента относительно проблем с его здоровьем.


Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск


Оренбургский институт путей сообщения – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения

высшего профессионального образования

«Самарский государственный университет путей сообщения»

Оренбургский медицинский колледж

ПМ.04, ПМ.07 Выполнение работ по профессии

Младшая медицинская сестра

МДК 04.03, МДК 07.03

Решение проблем пациента посредством сестринского ухода.

По специальности 060501 Сестринское дело

По специальности 060101 Лечебное дело

Тема: 3.2. Оценка функционального состояния пациента Лекция

Разработали

Преподаватели Дрючина Н.В.

Марычева Н.А.

Согласовано

на заседании ЦМК

Протокол №_____

от «___»_______2014г.

Председатель ЦМК

Тупикова Н.Н.

Оренбург 2014 г.

Занятие№2 Лекция

Тема: 3.2. Оценка функционального состояния пациента

Студент должен:

Иметь представление о методике сестринского обследования.

Студент должен знать:

  1. C одержание объективных методов обследования пациентов.
  2. Виды нарушения сознания
  3. Виды положения в постели.
  4. Виды одышки
  5. Типы дыхания;
  6. Характеристики пульса;

Самостоятельная работа

Лекция №2, ответить на контрольные вопросы.

ПЛАН ЛЕКЦИИ

  1. Правила и технику общего осмотра.
  2. Виды нарушения сознания.
  3. Виды положения в постели.
  4. Типы дыхания.
  5. Виды одышки.
  6. Характеристики пульса.
  7. Физиологические нормы артериального давления.

ЛЕКЦИЯ

  1. Содержание объективных методов обследования пациентов.

Всю информацию о пациенте можно разделить на две большие группы:

Методы сбора информации

Субъективный

Объективный

Жалобы, расспрос пациента

Расспрос немедицинского окружения пациента

Медицинская документация

Наблюдение за пациентом

Специальная мед. литература

Расспрос мед. окружения

  1. Субъективная информация включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинским окружением: жалобы пациента на самочувствие, мнение пациента о том, как проявляются у него нарушение той или иной потребности, ощущения самого пациента относительно проблем с его здоровьем.
  2. Объективная информация

Ι . Субъективная информация собирается посредством интервьюирования пациента. Интервью начинается со знакомства с больным: выяснения его Ф.И.О., года рождения, места жительства и работы, образования и далее последовательно по схеме.

Интервью также дает возможность наблюдать за пациентом. Наблюдение также является одним из методов сбора информации. Наблюдая за поведением, внешним видом, взаимоотношениями с окружающими, м\с определяет, насколько данные, полученные при наблюдении, согласуются с данными, полученными при беседе.

Располагая информацией о пациенте, пользуясь его доверием и расположением его родственников, медицинская сестра не должна забывать о праве пациента на конфиденциальность информации.

Схема субъективного обследования пациента:

  1. Причины обращения за мед.помощью (жалобы пациента в настоящий момент)
  2. Источник информации.
  3. Начало заболевания.
  4. Перенесенные заболевания и операции.
  5. Аллергоанамнез
  6. Наследственность.
  7. Эпидемиологический анамнез.
  8. Вредные привычки.
  9. Профессионально-производственные условия.
  10. Взаимодействие с членами семью.
  11. Отношение к процедурам.

1.Причины обращения (жалобы пациента в настоящий момент).

А) Пациент самостоятельно излагает свои болезненные ощущения, жалобы.

Обычно больному задается вопрос: «Что Вас беспокоит?», «На что жалуетесь?»
Необходимо фиксировать информацию, предоставляемую пациентом.

Б) Пациент отвечает на вопросы медсестры (студента).

М/с (студент) задает вопросы, позволяющие систематизировать и детализировать жалобы больного.

Например, при жалобах на боль необходимо выяснить у больного:

1) локализацию боли (где болит);

2) иррадиацию боли (распространение боли);

3) время появления болей;

4) длительность (постоянные, приступообразные);

5) интенсивность ;

6) характер боли (колющая, тупая, давящая);

7) причины, вызывающие или усиливающие боль

При жалобах на кашель м\с необходимо уточнить характер кашля (влажный, сухой), интенсивность, наличие мокроты (если есть, выясняют ее количество, характер, цвет, запах).

Жалобы могут носить общий характер (слабость, утомляемость, нарушение аппетита, нарушение сна, раздражительность, возбуждение, головная боль) и специфический характер (боли, одышка, изжога, тошнота, рвота, нарушение стула, нарушение мочеиспускания и др.)

Одышка - затруднение дыхания, характеризующееся нарушением ритма и силы дыхательных движений. Одышка является защитно-физиологическим приспособлением, при помощи которого восполняется недостаток кислорода и выделяется накопившийся избыток углекислоты.

Изжога - чувство жжения за грудиной по ходу пищевода, обусловленное попаданием кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода.

Тошнота - неприятное ощущение в подложечной области, чувство тяжести, сопровождающееся иногда побледнением лица, усилением потоотделения, сердцебиением, слюноотделением и замедлением дыхательных движений. Тошнота часто предшествует рвоте.

Рвота - сложный рефлекторный акт с участием мышц желудка, диафрагмы, передней брюшной стенки, а также надгортанника и мягкого неба, результатом которого является извержение содержимого желудка наружу через рот, носовые ходы (необходимо обратить внимание на наличии примесей в рвотных массах: крови, слизи, желчи, не переваренной пищи; рвота цвета «кофейной гущи» свидетельствует о желудочном кровотечении).

Метеоризм - вздутие, тягостное распирание живота из-за скопления газов в кишечнике.

Поносы - жидкий стул при частом опорожнении кишечника (выявляют кратность и наличие примесей: крови, слизи).

Запоры - длительная задержка кала в кишечнике (выявляют длительность запора).

Полиурия - увеличение суточного количества мочи (более2-х литров).

Олигурия - уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл).

Анурия - полное прекращение выделения мочи.

Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным.

2. Источники информации: пациент, семья больного, медперсонал, медицинские документы (подчеркнуть нужное)

3. Начало заболевания:

С какого времени считает себя больным ___________ _____________________

Когда и как появились первые проявления болезни

Состояние пациента непосредственно перед заболеванием (имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде) ____

Течение заболевания (последовательность проявления и развития отдельных симптомов; периоды обострения и ремиссии, исследования и способы лечения) __

4. Перенесенные заболевания и операции с указанием даты.

5. Аллергоанамнез:

а) непереносимость лекарственных препаратов;

б) пищевые аллергены;

в) бытовые аллергены;

Необходимо выяснить характер аллергической реакции (крапивница, отек Квинке и др).

6. Наследственность: отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер; особое внимание уделяется патологии имеющей значение для заболевания данного пациента).

7. Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, гемотрансфузии, инъекции, оперативное вмешательство, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев.

  1. Вредные привычки: привычные интоксикации (курение, употребление алкоголя, наркотиков, лекарств).
  2. Профессионально-производственные условия: наличие производственных вредностей (пыль, газ, ионизирующее излучение, вибрация, высокая температура и др.)
  3. Способность к удовлетворению физиологических потребностей.
  4. Способность к самообслуживанию.

Действия

Варианты ответа

Общая подвижность

Подвижность в кровати

Подвижен; неподвижен; ограничен в движениях

Способность питаться

Самостоятельно, с помощью, ч\з зонд, парентерально

Способность пользоваться туалетом

Способность готовить пищу

Самостоятельно; с посторонней помощью

Способность делать инъекции

Может; не может

Вести домашнее хозяйство

Может, не может

12. Взаимодействие с членами семьи: поддержка больного родственниками (есть или нет).

13.Отношение к процедурам: переносит удовлетворительно, хорошо и т.п.

II . Объективная информация - это наблюдения или измерения, проводимые лицом, собирающим информацию с помощью специальных методов.

Объективная информация о пациенте, полученная в результате:

  1. осмотра пациента;
  2. от медицинского окружения пациента (врачи, м/с, бригада скорой медпомощи);
  3. изучения медицинской документации (амб.карта, история болезни, выписки об обследовании, анализы) ;
  4. изучения специальной медицинской литературы (справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело») .

Объективный метод включает в себя:

  1. наблюдение м/с за тем, как пациент удовлетворяет свои 14 основных жизненно-важных потребностей;
  2. расспрос мед.окружения;
  3. изучение мед.документации;
  4. изучение специальной медицинской литературы в отношении данного пациента.
  1. Правила и техника внешнего осмотра.

Объективное обследование пациента начинается с общего осмотра. Этот метод исследования даёт медсестре наиболее полную объективную информацию о пациенте. Поэтому м/с должна хорошо владеть этим методом исследования.

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с наблюдения за удовлетворением низших физиологических потребностей. Наблюдение необходимо проводить при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении, причём источник света должен находиться сбоку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Сознание

а) Ясное

б) Спутанное (помрачённое, неясное)

в) Ступор (оглушение)

г) Сопор

д) Кома

Пациент полностью ориентируется в окружающей обстановке, чётко отвечает на вопросы.

Равнодушное безразличное отношение пациента к своему состоянию, на вопросы отвечает правильно, но с некоторым опозданием.

Пациент плохо ориентируется в окружающем, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, впадает в оцепенение.

Глубокое помрачение сознания. Пациент в состоянии «спячки». Сильный раздражитель (окрик, укол) могут вывести его из этого состояния на короткое время.

Полная утрата сознания. Нет реакции пациента на болевые и звуковые раздражители, отсутствуют рефлексы. Может развиться при тяж. течении сахарного диабета, почечной, печёночной недостаточности, отравлении алкоголем.

Положение пациента в постели

а) активное

б) пассивное

в) вынужденное

Такое положение больного, когда больной в состоянии самостоятельно повернуться, сесть, встать (лёгкое течение заболевания).

Пассивным называется положение, когда больной очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения (тяжелое течение заболевания).

Пациент занимает для улучшения своего самочувствия. Например: У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении. При заболевании сердца больной вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

V.Типы дыхания

Внешнее дыхание.

Дыхание состоит из фаз вдоха и выдоха, которые осуществляются в определенном постоянном ритме - 16-20 в минуту у взрослых и 40-45 в минуту у новорожденных.

Ритм дыхательных движений - это дыхательные движения через определенные промежутки времени. Если эти промежутки одинаковые - дыхание ритмичное, если нет - аритмичное. При ряде заболеваний дыхание может быть поверхностным или наоборот очень глубоким.

Различают три типа дыхания:

  1. Грудной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. При этом грудная клетка во время вдоха расширяется и слегка приподнимается, а в время выдоха сужается и незначительно опускается. Такой тип дыхания характерен для женщин.
  1. Брюшной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения мышц диафрагмы и мышц брюшной стенки. Движение мышц диафрагмы повышает внутрибрюшное давление и при вдохе брюшная стенка смещается вперед. При выдохе диафрагма расслабляется и поднимается, что смещает брюшную стенку назад. Этот тип дыхания еще называют диафрагменным. Он встречается преимущественно у мужчин.

3) Смешанный тип - дыхательные движения совершаются одновременно при помощи сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Такой тип чаще всего встречается у спортсменов.

При нарушении удовлетворения потребности ДЫШАТЬ может появиться одышка, то есть, нарушение ритма, глубины или частоты дыхательных движений.

  1. Виды одышки.

В зависимости от затруднения той или иной фазы дыхания различают три вида одышки:

1) Инспираторная - затруднен вдох. Это бывает например, при попадании в дыхательные пути инородного тела или любого механического препятствия.

2) Экспираторная - затруднен выдох. Такой тип одышки характерен для бронхиальной астмы, когда происходит спазм бронхов и бронхиол.

3) Смешанная - затруднен и вдох, и выдох. Такой тип одышки характерен для заболеваний сердца.

Если одышка резко выражена, это заставляет пациента занимать вынужденное сидячее положение - такая одышка называется удушьем. Кроме описанных выше видов патологической одышки различают физиологическую одышку, возникающую при значительной физической нагрузке.

При нарушении удовлетворения потребности дышать может изменяться частота дыхательных движений. Если частота дыхательных движений больше 20, такое дыхание называют ТАХИПНОЭ, если меньше 16 - БРАДИПНОЭ.

Иногда одышка носит определенный характер и соответствующее название:

Дыхание Куссмауля;

Дыхание Биота;

Дыхание Чейн-Стокса.

Виды патологического дыхания

Изменения при патологическом дыхании

Дыхание Куссмауля

Равномерные редкие дыхательные циклы с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом.

Дыхание Чейн-Стокса

Характеризуется периодическими задержками на выдохе длительностью от нескольких секунд до минуты, поверхностным дыханием в фазе диспноэ , нарастающим по глубине и достигающим максимума на пятый-седьмой вдох, затем убывающим в той же последовательности и переходящим в очередную дыхательную паузу. Чаще всего встречается как следствие нарушения функции нервных центров, повышенном внутричерепном давлении, сердечной недостаточности.

Дыхание Биота

Характеризуется чередованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных (до полуминуты и более) пауз. Наблюдается при органических поражениях мозга, расстройствах кровообращения, интоксикации, шоке и др. тяжёлых состояниях, сопровождающихся глубокой гипоксией головного мозга.

Таким образом, критерием (признаком) внешнего дыхания является частота и ритм. В норме дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 16-20 в минуту.

  1. Артериальный пульс (Ps) - это колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла (систола, диастола) .

Оценка состояния пульса по его качествам

РИТМ

ЧАСТОТА

ВЕЛИЧИНА

СИММЕТРИЧНОСТЬ

Это чередование

пульсовых волн

через пределен-

ные интервалы

времени. Если

интервалы вре-

мени одинаковые -

Ps ритмичный.

Если интервалы

времени не оди

наковые - Р s

неритмичный

(неправильный. Нарушения

сердечного

ритма

называется

аритмиями:

а) экстрасисто-

лия - внеочеред

ное сокращение

6) мерцательная

аритмия - беспорядочное хаотическое сокращение сердца

Это число пульсовых волн в минуту.

N = 60-80; больше

80 - тахикардия;

меньше 60 - брадикардия

напряжение

наполнение

Это сила, с

которой кровь

давит на стенки сосудов.

Определяется

степень усилия, необходимого для сдавления

лучевой артерии, чтобы прекратить

полностью

прохождение

пульсовой волны. Зависит от величины АД. При повышенном

АД - Ps твердый или напряженный.

При понижен-

ном АД -Р s

мягкий . При

нормальном АД - умеренного напряжения.

Это заполнен-

ность кровью

сосудов.

Характеризуется величиной сердечного выброса

(т.е. тем коли-

чеством крови, которое поступает в

кровяное русло), зависит от сокра-

тительной

силы сердца в

период систолы; определяется объемом

крови, посту-

пившим в

артерию.

Р s полный -

при достаточном сердечном выбросе.

Р s пустой -

при уменьшении объема

циркулирующей крови, уменьшении

сердечного

выброса

(кровопотеря).

В норме качества

пульса симмет-

ричны на правой

и левой стороне

тела.

Величина пульса определяется степенью напряжения и наполнения. Р s больший - хорошего наполнения, достаточного напряжения; Р s малый - малого наполнения, достаточного напряжения; Р s нитевидный - едва прощупывается.

  1. Физиологические нормы артериального давления.

5. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ - (АД ) - это давление крови на стенки артерий. Оно зависит от:

Величины и скорости сердечного выброса

Периферическое сопротивление стенок артерий

Кроме этих основных факторов, на величину АД оказывает влияние также количество циркулирующей крови, ее вязкость, колебания давления в брюшной и грудной полостях и многие другие факторы.

Максимального уровня АД достигает во время сокращения (систолы) левого желудочка сердца. При этом из сердца выталкивается около 70 мл крови. Давление это называется систолическим. В норме оно достигает 100-140 мм рт. ст. АД выражается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.).

Во время паузы между сокращениями желудочков сердца (то есть диастолы), стенки аорты и крупных артерий начинают сокращаться и проталкивать кровь в капилляры. Давление крови постепенно падает и к концу диастолы достигает минимальной величины: 60-90 мм рт. ст. Это давление называется диастолическим.

Разница между систолическим и диастолическим АД - это ПУЛЬСОВОЕ давление.

НОРМАЛЬНЫЕ показатели АД - верхняя граница 140/90,нижняя граница 100/60 мм рт. ст.

Повышение АД называется артериальной гипертензией. Понижение АД называется артериальной гипотензией.

Вопросы для самоконтроля.

1. Назовите методики сестринского обследования.

4. Перечислите правила общего осмотра.

5. Назовите виды нарушения сознания.

6. Какие виды положения в постели вы знаете?

7. Назовите виды одышки.

8. Перечислите типы дыхания.

9. Какие характеристики пульса вы знаете?

10. Назовите физиологические нормы артериального давления.

Литература.

Основная:

  1. Мухина С.А., Тарновская И.И.Теоретические основы сестринского дела:учебник. – 2-е изд., исправл. И доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 368с.:ил.116-148с.
  2. Лекция преподавателя.
  3. Обуховец Т.П. основы сестринского дела/Т.П.Обуховец, О.В.Чернова;под ред.Б.В.Кабарухина._Изд.19-е,стер. – Ростов н/Д: Феникс, 2013. – 766с.;ил. – (Медицина для вас) 143-192 с.

Дополнительная:

  1. Учебно-методическое пособие по «Основам сестринского дела» для студентов т. 1,2 под.ред.Шпирна А.И., Москва, ВУНМЦ 2003 г модуль №7-8 стр.147-179.

PAGE 13

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
17797. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СТУДЕНТОВ 62.27 KB
Перспективным методом изучения механизмов регуляции физиологических функций организма человека является оценка вариабельности ритма сердца (ВРС). Математический анализ ВРС с применением методов автокорреляционного, фрактального, факторного и спектрального анализов лежит в основе нового комплексного компьютерного исследования функционального состояния организма человека АМСАТ.
4690. Оценка финансового состояния ООО «Ломоватка – Лес» 75.83 KB
Целью дипломной работы является оценка финансового состояния ОАО «Ломоватка – Лес» на основании бухгалтерской отчетности, выявление основных недостатков в финансовой деятельности, нахождение путей улучшения финансового положения предприятия.
374. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И РАСЧЕТ ЗАЗЕМЛЕНИЯ ЭЛЕКТРООСТАНОВОК 629.39 KB
Переменного тока трехфазные трехпроводные и однофазные двухпроводные с изолированной нейтралью трехфазные четырехпроводные и однофазные двухпроводные с заземленной нейтралью; постоянного тока с изолированной от земли или с заземленной средней точкой трансформатора. В низковольтных сетях в основном используются следующие значения напряжений: 380 220 36 и 12 В переменного тока; 550 440 110 36 и 12 В постоянного тока. В этом случае величина тока...
19757. Оценка финансового состояния предприятия и ее основные методы 115.54 KB
Оценка финансового состояния предприятия и ее основные методы ДИПЛОМНАЯ РАБОТА Специальность 050509 - Финансы Костанай 2010 Министерство образования и науки Республики Казахстан Костанайский государственный университет им. ДИПЛОМНАЯ РАБОТА На тему: Оценка финансового состояния предприятия и ее основные методы по специальности 050509 - Финансы Выполнила...
19772. Оценка финансового состояния предприятия на примере АО «Шаймерден» 199.22 KB
Финансовое состояние организации является одним из основных стержней стабильной и успешной работы предприятия. Оно является важнейшей характеристикой деловой активности и надежности, определяет конкурентоспособность, потенциал в деловом сотрудничестве, оценивает, в какой степени гарантированы экономические интересы самого предприятия и его партнеров.
1558. Оценка состояния подроста дуба в связи с полнотой 6.17 MB
Оценка состояния подроста дуба в связи с полнотой Пояснительная записка выпускной квалификационной работы ВКР. Недостаточное внимание к наличию примеси дуба в составе мягколиственных насаждений. В результате необходимо принятие срочных мер по сохранению дубрав и их восстановлению в условиях наиболее благоприятных для выращивания дуба.
11398. Оценка финансового состояния предприятия (на примере «ООО Златоустовский Водоканал») 120.1 KB
Финансовое состояние организации оценивается показателями, характеризующими наличие, размещение и использование финансовых ресурсов. Эти показатели отражают результаты экономической деятельности предприятия, определяют его конкурентоспособность, деловой потенциал
19131. Аналитическая оценка финансового состояния и перспектив развития ОАО „Юждизельмаш” 153.63 KB
Теоретические основы формирования стратегии выхода предприятия из кризиса. Сущность кризисной ситуации на предприятии; стратегия выхода предприятия из кризиса. Факторы которые обуславливают возникновение кризисных явлений и угрозу банкротства предприятия. Методика разработки антикризисной стратегии предприятия.
12542. Оценка экологического состояния окружающей среды в городе Новолукомле 105.24 KB
СТАЦИОНАРНЫЙ ИСТОЧНИК ВЫБРОСОВ ПЕРЕДВИЖНОЙ ИСТОЧНИК ВЫБРОСОВ ПРЕДЕЛЬНОДОПУСТИМАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ СТОЧНЫЕ ВОДЫ Объект исследования – окружающая среда в районе города Новолукомля. Теоретическая и практическая значимость: знание основных загрязнителей воздушного и водного бассейна источников их поступления в конкретном районе позволяет экономично и рационально использовать средства направленные на улучшение экологической обстановки; проанализированный в работе материал вносит вклад в формирование профессиональные компетенции будущего...
19888. Оценка современного состояния и внутрифирменного управления в АО «Алматы Энерго Сбыт» 417.29 KB
Теоретические основы внутрифирменного управления на предприятии. Понятие и сущность внутрифирменного управления на Предприятии. Стратегическое управление в системе внутрифирменного управления. Направления совершенствования управления предприятием в современных условиях.

Тема: Оценка функционального состояния пациента

Цель лекции : формирование системы профессиональных знаний по оценке функционального состояния пациента.

Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу.

Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на:

состояние сознания;

■ положение пациента в постели;

■ выражение лица;

■ цвет кожных покровов и видимых слизистых;

■ состояние органов кровообращения и дыхания;

■ функцию органов выделения, стул.

1. Определение массы тела пациента

Цель: диагностическая.

Показания: выявление дефицита веса, ожирения, скрытых отеков, наблюдение за динамикой веса, отеков в процессе лечения, поступление пациента в стационар.

Противопоказания:

Тяжелое состояние пациента;

Постельный режим. Оснащение:

Весы медицинские;

Установить доверительные отношения с пациентом; объяснить цель и ход процедуры; получить согласие пациента.

Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.

Отпустить затвор весов.

Установить гири весов в нулевом положении, отрегулировать весы, закрыть затвор.

Застелить клеенку на площадку весов.

Предложить пациенту осторожно встать в центре площадки на клеенку (без тапочек).

Открыть затвор и путем передвижения разновесов установить равновесие.

Закрыть затвор.

Предложить пациенту осторожно сойти с весов.

Записать данные взвешивания в температурный лист.

Снять клеенку и обработать ее методом двукратного протирания 5%-ным раствором хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства .


2. Измерение роста пациента

Цель: диагностическая.

Показания: ожирение, нарушение функций гипофиза и др., прием пациента в стационар.

Установить доверительные отношения с пациентом; объяснить цель исследования и положение тела во время процедуры.

Вымыть руки, надеть перчатки.

Застелить клеенку на площадку ростомера.

Встать сбоку от ростомера и поднять планку выше предполагаемого роста пациента.

Предложить пациенту встать на площадку ростомера на клеенку так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера затылком, лопатками, ягодицами, пятками.

Установить голову пациента так, чтобы наружный угол глазницы и наружный слуховой проход были на одном горизонтальном уровне.

Опустить планку ростомера на темя пациента.

Предложить пациенту сойти с площадки ростомера.

По шкале ростомера определить рост пациента, записать результат:

Сообщить пациенту о результатах измерения.

Убрать клеенку и протереть двукратно 5%-ным раствором хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства.

Снять перчатки, погрузить в емкость для дезинфекции, вымыть и осушить руки.

3. Пульс и его характеристика

Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.

Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.

В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней больше-берцовой и других артериях.

Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.

Частота - это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85-90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на ГС пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца.

Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.


При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).

Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.

Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым - в медицинской документации, журналах, и графическим - в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.

4. Подсчет артериального пульса на лучевой артерии и определение его свойств

Цель: определить основные свойства пульса - частоту, ритм, наполнение, напряжение.

Показания: оценка функционального состояния организма.

Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.

Объяснить суть и ход процедуры

Подготовить необходимое оснащение.

Вымыть и осушить руки.

Охватить одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4-й пальцы находились над лучевой артерией (2-й палец у основания большого пальца). Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках.

Провести подсчет пульсовых волн на той артерии, где они лучше выражены в течение 60 секунд.

Оценить интервалы между пульсовыми волнами.

Оценить наполнение пульса.

Сдавить лучевую артерию до исчезновения пульса и оценить напряжение пульса.

Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе графическим, а в листе наблюдения - цифровым способом.

Сообщить пациенту результаты исследования.

Вымыть и осушить руки.

5. Измерение артериального давления

Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуляции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса.

Различают систолическое и диастолическое давление. Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим.

Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением.

Измерение артериального давления производится непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 году русским хирургом . Аппараты для измерения давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр , или сфигмоманометр.

В настоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие определить АД незвуковым методом.

Для исследования АД важно учитывать следующие факторы: размер манжетки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, которые могут быть повреждены.

Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования. Показания: по назначению врача.

Установить доверительные отношения с пациентом.

Объяснить суть и ход предстоящих действий.

Получить согласие пациента на процедуру.

Предупредить пациента о предстоящей процедуре за минут до ее начала.

Подготовить необходимое оснащение

Вымыть и осушить руки.

Придать пациенту удобное положение сидя или лежа.

Уложить руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, подложив валик под локоть.

Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил 1 палец.

Примечание: одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки. Исключается лимфостаз, возникающий при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов.

Трубки манжетки обращены вниз.

Соединить манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке.

Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы.

Определить пальцами пульсацию в локтевой ямке, приложить на это место фонендоскоп.

Закрыть вентиль груши, нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии +20- 30 мм рт. ст. (т. е. несколько Выше предполагаемого АД).

Открыть вентиль, медленно, выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра.

Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому АД.

Выпускать медленно из манжетки воздух.

«Отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД.

Примечание: возможно ослабление тонов, что тоже соответствует диастолическому АД.

13. Выпустить весь воздух из манжетки.

14. Повторить процедуру через 5 минут.

1. Снять манжетку.

2. Уложить манометр в чехол.

3. Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания 70% спиртом.

4. Оценить результат.

5. Сообщить пациенту результат измерения.

6. Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе -систолическое давление, в знаменателе - диастолическое) в необходимой документации.

7. Фонендоскоп обработать тампоном, смоченным 70% спиртом.

7. Вымыть и осушить руки.

II. Наблюдение за дыханием

Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания.

Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).

У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т. д.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1°С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.

1. Возможные изменения характера дыхания

Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.

К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин - брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма. При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку - это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную - дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную - дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.

2. Патологические типы дыхания

Различают:

■ большое дыхание Куссмауля - редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания);

■ дыхание Биотта - периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности (от нескольких минут до минуты);

■ дыхание Чейна-Стокса - характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5-7-м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют

сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.

Асфиксия - это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.

Астма - это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.

3. Подсчет частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД)

Цель: определить основные характеристики дыхания.

Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.

Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.

Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.

Создать доверительные отношения с пациентом.

Объяснить пациенту, необходимость подсчета пульса, получить согласие на процедуру.

Вымыть и осушить руки.

Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя). Примечание: необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки или живота.

Взять руку пациента, как для исследования пульса.

Положить свою и пациента руки I на грудь (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса.

Примечание: держать руку на запястье пациента.

5. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений.

6. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.

7. Вымыть и осушить руки.

1. Провести регистрацию данных в температурном листе (цифровым и графическим способом).

III. Инструктаж

Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.

Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.

Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.

Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.

Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.

Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

Заключение

Потребность в сестринском уходе универсальна, она необходима человеку от рождения до смерти. Медицинская сестра должна активно привлекать пациента, членов его семьи в удовлетворении потребностей в самоуходе, помогая ему сохранить свою самостоятельность, независимость.

Термин «самоуход» употребляется, когда речь идет о деятельности служб здравоохранения, участии членов семьи пациента, его друзей, групп самопомощи и взаимопомощи . Самоуход предполагает участие самого пациента направленную на удовлетворение его жизненно важных потребностей, в результате чего обеспечивается достаточный для него уровень здоровья.

Приложение

Пульс - периодические колебания стенок кровеносных сосудов, связанные с изменением их кровенаполнения и динамикой давления в них в течение одного сердечного цикла.

Пульс можно исследовать на артериях (артериальный пульс), венах (венный), капиллярах (капиллярный).

Определяемый пульс на аорте и сонных артериях называется – центральным , на лучевых артериях и тыльных артериях – периферическим.

Места исследования пульса:

Лучевая артерия

Височная артерия

Сонная артерия

Бедренная артерия

Подколенная артерия

Артерия тыла стопы

Исследование артериального пульса даёт возможность получить важные сведения о работе сердца и состояния кровообращения.

У здоровых людей частота пульса в норме колеблется в пределах 60 -80 ударов в минуту.

Характеристики пульса:

· Ритм – интервал между пульсовыми волнами

ритмичный пульс – пульсовые колебания стенки артерий через равные промежутки времени;

неритмичный пульс – неправильное чередование пульсовых волн

· Частота – число сердечных сокращений за 1 минуту

· Напряжение – сила, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратилась её пульсовые колебания.

Пульс умеренного напряжения – сдавливается умеренным усилием (при нормальном А. Д.)

Пульс напряжённый – трудно сжать артерию (при высоком А. Д.)

Мягкий пульс – сжимается легко (при низком А. Д.)

Артериальное давление - давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях.

Нормальные показатели систолического АД колеблются в пределах 90-130 мм рт. ст., диастолического – 60- 90 мм рт. ст.

На уровень артериального давления влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артерий.

Для измерения артериального давления используют метод предложенный русским хирургом в 1905 году с применением аппарата тонометра.

В несдавленной артерии звуки при движении крови обычно отсутствуют. Если поднять давление в манжете выше уровня систолического артериального давления, то она полностью сдавит просвет артерии и кровоток в ней прекратиться. Звуки при этом будут отсутствовать. Если теперь постепенно выпускать воздух из манжеты, то в тот момент, когда давление в ней станет чуть, ниже уровня систолического артериального давления, ток крови при систоле преодолевает сдавленный участок и прорывается за манжету. Удар порции крови о стенки артерии за манжетой создаёт звук, слышеемый ниже манжеты. Артериальное давление, которое соответствует этим первым слышимым звукам, называется – систолическим. При дальнейшем выпускании воздуха из манжеты давление в ней снижается и наступает момент, когда звук в артерии исчезает называется – диастолическим.

Пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим давление.

Наблюдение за дыханием является одним из необходимых условий для оценки функционального состояния пациента.

Частота дыхательных движений в норме у взрослого человека 16-20, у женщин на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. У новорождённых 40-45.

Частота дыхательных движений (ЧДД) – количество дыханий за 1 минуту

Дыхание может быть грудным, брюшным и смешанным.

Грудной тип дыхания – дыхательные движения осуществляются в основном за счёт сокращения межрёберных мышц, приводящих в движение грудную клетку: во время вдоха она заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха сужается и незначительно опускается. Такой тип дыхания преимущественно у женщин.

Брюшной тип дыхания (диафрагмальный) – дыхательные движения осуществляются в основном диафрагмой: в фазе вдоха она сокращается и опускается, способствуя быстрому заполнению лёгких воздухом, вследствие создания отрицательного давления в грудной полости (чаще у мужчин).

Смешанный тип дыхания – дыхательные движения совершаются одновременно за счёт сокращения межрёберных мышц и диафрагмы (в физиологических условиях можно наблюдать у лиц пожилого возраста).

Тахипноэ – учащение дыхания.

Брадипноэ – урежение дыхания.

Одышка – ощущения затруднения дыхания, обычно сопровождающееся неприятным чувством нехватки воздуха.

Инспираторная одышка – затруднён вдох.

Экспираторная одышка – затруднён выдох.

Смешанная одышка – затруднён вдох и выдох.

Показатели артериального давления, артериального пульса и ЧДД фиксируют в температурный лист.

Основная:

1. , Тарновская руководство к предмету «Основы сестринского дела», ГЕОТАР-Медиа, 2012.

Дополнительная:

1. , Широкова сестринского дела: Учебник для мед. уч-щ и колледжей..-М. :ГЕОТАР-Медиа, 2008 -320с.

2. , Тарновская основы сестринского дела: Учебник для мед. уч-щ и колледжей. -2-ое изд.,испр. и доп.-М. :ГОЭТАР-Медиа, 2009. -366с. :ил.

Оценка функционального состояния пациента

Медицинская сестра в приемном отделении измеряет температуру, проверяет документы поступающих больных; извещает дежурного врача о прибытии больного и его состоянии; заполняет на больного паспортную часть истории болезни, регистрирует в книге учета больных, находящихся на стационарном лечении; заносит паспортную часть больного в алфавитную книгу; при удовлетворительном состоянии больного производит антропометрию (измеряет рост, окружность груди, взвешивает); быстро и четко выполняет назначение врача по оказанию неотложной помощи, строго соблюдая асептику; принимает под квитанцию от больного ценности, при этом объясняет порядок их получения, знакомит с правилами поведения в больнице; организовывает санитарную обработку больного, сдачу (при необходимости) его вещей на дезинфекцию (дезинсекцию); заблаговременно сообщает (по телефону) дежурной медицинской сестре отделения о поступлении больного; организовывает отправку больного в отделение или сама его сопровождает.

Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели.

Общее состояние больного.

Положение больного.

Состояние сознания больного.

Антропометрические данные.

Общее состояние больного

Оценку общего состояния (степени тяжести состояния) осуществляют после комплексной оценки больного (с применением как объективных, так и субъективных методов исследования).

Общее состояние может быть определено следующими градациями.

Удовлетворительное.

Средней тяжести.

Тяжёлое.

Крайне тяжёлое (предагональное).

Терминальное (агональное).

Состояние клинической смерти.

Если больной находится в удовлетворительном состоянии, проводят антропометрию.

Антропометрия (греч. antropos – человек, metreo – измерять) – оценка телосложения человека путём измерения ряда параметров, из которых основными (обязательными) выступают рост, масса тела и окружность грудной клетки. Медицинская сестра регистрирует необходимые антропометрические показатели на титульном листе медицинской карты стационарного больного

Результаты измерения температуры заносят в Индивидуальный температурный лист. Его заводят в приемном отделении вместе с медицинской картой на каждого пациента, поступающего в стационар.

Помимо графической регистрации данных измерения температуры (шкала «Т»), в нем строят кривые частоты пульса (шкала «П») и артериального давления (шкала «АД»). В нижней части температурного листа записывают данные подсчета частоты дыхания в 1 мин, массу тела, а также количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (в мл). Данные о дефекации («стул») и проведенной санитарной обработке обозначают знаком «+».

Сестринский персонал должен уметь определять основные свойства пульса: ритм, частоту, напряжение.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн - неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Частоту пульса подсчитывают в течение 1 мин. В покое у здорового человека пульс 60-80 в мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) число пульсовых волн увеличивается, а при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс редкий.

Напряжение пульса определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания.

Зависит напряжение пульса, прежде всего от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее - такой пульс называют напряженным, или твердым. Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба, работа по дому) , перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могу т увеличить частоту и изменить другие свойств а пульса.

Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в «Медицинскую карту стационарного больного», план по уходу или амбулаторную карту, указывая ритм, частоту и напряжение.

Кроме того, частоту пульса в стационарном лечебном учреждении отмечают красным карандашом в температурном листе. В графу «П» (пульс) заносят частоту пульса - от 50 до 160 в мин.

Измерение артериального давления

Артериальным (АД) называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артерий. Артериальное давление обычно измеряют в плечевой артерии, в которой оно близко к давлению в аорте (можно измерять в бедренной, подколенной и других периферических артериях).

Нормальные показатели систолического АД колеблются в пределах 100-120 мм рт. ст., диастолического - 60-80 мм рт. ст. В определенной мере они зависят и от возраста человека. Так, у пожилых людей максимально допустимо систолическое давление 150 мм рт. ст., а диастолическое - 90 мм рт. ст. Кратковременное повышение артериального давления (преимущественно систолического) наблюдается при эмоциональных нагрузках, физическом напряжении.

Наблюдая за дыханием, в некоторых случаях необходимо определить его частоту. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в мин, у женщи она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении «лежа» число дыханий обычно уменьшается (до 14-16 в мин), в вертикальном положении - увеличивается (18-20 в мин). У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6-8 в мин.

Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений (ЧДД) или просто частотой дыхания.

Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увеличение глубины и учащение дыхания. Это - физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др. Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, глубину, ритм дыхания.