Среди методов первичной диагностики заболеваний органов дыхания выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.

Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.

Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.

Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:

  1. Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
  2. Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
  3. Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.

Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

  1. Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
  2. Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
  3. Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.

Она выполняется по следующим правилам:


Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

Особенности сравнительной и топографической перкуссии

Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.

Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.

Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.

Нормальные показатели

Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.

Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.

Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.

Определение верхних границ легких

Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.

Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.

В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.

Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.

Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.

При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.

Что означают отклонения?

Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.

Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.

Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.

Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.

При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.

Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.

Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:

Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.

Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.

При исследовании органов дыхания задачи топографической перкуссии следующие:

  • определить нижние границы легких слева и справа;
  • определить верхние границы легких слева и справа, то есть, высоту стояния верхушек;
  • определить подвижность нижних краев легких.
Необходимо учитывать то, что положение краев легких у здорового человека непостоянное, оно меняется во время дыхания (даже при спокойном дыхании края смещаются на 1-2 см), при перемене положения. Вот почему фаницы легких на разных участках, слева и справа надо определять в одном положении пациента и при спокойном неглубоком дыхании, когда смещение краев будет минимальным. В процессе перкуссии ухо врача должно научиться улавливать последовательность изменения легочного звука: с уменьшением толщины перкутируемого края легкого ясный легочный звук становится притупленным, а там, где кончается легкое, появляется абсолютная тупость.
Топографическая перкуссия легких проводится с соблюдением следующих правил:
  1. Перкутировать следует перемещаясь от ясного легочного звука к тупому. Начинающим надо перкутировать только по межреберь- ям, так как перкуссия по ребрам увеличивает перкуторную зону и затрудняет исследование. С накоплением опыта можно перкутировать подряд - и по межреберьям, и по ребрам, перемещая палец- плессиметр на 1 - 1,5 см или на ширину пальца вниз.
  2. Палец-плессиметр всегда располагается параллельно исследуемому краю легкого.
  3. Учитывая поверхностное расположение края легкого и небольшую его толщину, используется тихая перкуссия. Исключение составляет перкуссия верхушек легких сзади и определение ши
    рины полей Кренига, где из-за толстого слоя мышц применяется громкая перкуссия.
  4. Начинается определение нижних границ легкого с установки палыда-плессиметра на 2-3 ребра выше (на ширину ладони) предполагаемого положения края, учитывая данные сравнительной перкуссии.
  5. Перемещение пальца вниз заканчивается на уровне абсолютно тупого звука, а отметка границы легкого делается по стороне пальца со стороны легочного звука, то есть, по верхнему краю плессиметра.
  6. Положение пациента при перкуссии должно быть стоя или сидя, если исследование проводится лежа, то надо помнить о пассивном смещении нижних границ легких.
Начинают топографическую перкуссию с определения нижних границ легкого с правой стороны - сначала спереди, затем сбоку и сзади, устанавливается легочно-печеночная граница (рис. 295, 296). Исследование справа предпочитают потому, что здесь имеется соседство

Рис. 295. Определение нижний границ легких спереди.
Перкуссия проводится по вертикальным топографическим линиям, справа ее начинают от III межреберья, слева - от II межреберья.


Рис. 296. Определение нижних границ легких сзади и определение подвижности нижнею края легких слева и справа
Перкуссия начинается от уровня средины или нижней трети лопатки Подвижность нижнего края определяется по лопаточной и задней аксил- лярной линиям

воздушного и безвоздушного органов (легкие - печень), а это значительно облегчает улавливание разницы перкуторного звука на границе органов. Затем перкутируется левая сторона. Границы легких определяются по всем топографическим линиям, палец-плессиметр устанавливается так, чтобы средина II фаланги приходилась на линию.
Определение нижних границ левого легкого, особенно по срединно-ключичной и передней аксиллярной линиям, затруднительно из- за соседствующих органов, содержащих газ - желудок, кишечник, которые при перкуссии дают тимпанический звук. Границу же между легочным звуком и тимпанитом установить сложно, необходим тонкий слух и большой навык. Определение нижней границы слева обычно начинают с передней аксиллярной линии, далее переходят с боковой поверхности на заднюю поверхность грудной клетки. Однако надо научиться определять край легкого и по парастернальной линии, помня о том, что из-за сердечной вырезки она лежит на IV ребре, справа же она находится на VI ребре.

Закончив перкуссию по определенной топографической линии, найденную границу отмечают точкой йодным тампоном, мелом или фломастером. Соединив точки по всем линиям, можно получить целостное представление о положении нижних границ легких с обеих сторон.
Положение нижних границ легких зависит от типа конституции. В табл. 9 приводим данные для нормостеника.
Таблица 9. Положение нижних фаниц легких у нормостеника

У лиц гиперстенической конституции уровень краев легких лежит на одно ребро выше, у астеников - на одно ребро ниже, чем у нормостеников.
При ожирении, беременности, вздутии живота нижние границы легких смещаются вверх. У много рожавших женщин, у исхудавших, а также из-за слабости брюшной стенки, снижения внут- рибрюшного давления и опущения внутренних органов нижние границы легких опускаются.
Легочные и другие заболевания, сопровождающиеся уменьшением или увеличением объема легких, приводят к смещению их границ вверх или вниз. Это возможно с обеих сторон, или с одной стороны, или на ограниченном участке.
Двустороннее опущение границ отмечается при вздутии легких - приступе бронхиальной астмы, хронической эмфиземе легких, а также при висцероптозе. Одностороннее смещение фаниц вниз наблюдается при викарной эмфиземе, то есть вздутии здорового легкого после удаления другого или выключений его из акта дыхания по разным причи
нам* воспаление, спадение, склероз, сморщивание. Ложное смещение нижней границы легкого на стороне поражения возможно при пневмотораксе.
К смещению нижних границ легкого вверх с одной стороны приводят сморщивание легкого, скопление жидкости в плевральной полости, крупозное воспаление, ателектаз, рубцовый процесс в плевре. Двустороннее смещение границ вверх бывает при асците, крупной опухоли или кисте брюшной полости, параличе диафрагмы, резком вздутии живота.
Помимо изменений стояния нижних краев легких возможно смещение края легкого в области сердечной вырезки. При вздутии легких край опускается вниз, площадь сердечной вырезки уменьшается. Сморщивание легкого, увеличение размеров сердца, скопление жидкости в перикарде приводит к смещению края легкого вверх, площадь сердечной вырезки увеличивается.
Перкуссия верхушек легких. Она представляет некоторые технические трудности из-за небольшой их величины и толстого слоя мышц над ними сзади. Определяется высота стояния верхушек спереди и сзади и их ширина. Спереди применяется тихая перкуссия, сзади громкая. Пациент сюи! или сидит. При выполнении исследования спереди палец- плессиметр можно устанавливать по трем вариантам {рис. 297).

Рис. 297. Определение высоты стояния верхушек спереди, справа - методом веерообразной перкуссии, слева - перкуссией по срединно-ключичной линии.

Первый (левая верхушка) - палец укладывается над ключицей параллельно ее краю, средина фаланги должна находиться на уровне средины ключицы. Во время перкуссии палец-плессиметр постепенно (0,5-1 см) смещается вверх к скату плеча, придерживаясь срединно-ключичной линии, до появления тупого звука. Отметка делается со стороны ясного легочного звука.
Второй вариант (правая верхушка) - палец-плессиметр устанавливается в таком же положении, но только конечная фаланга должна быть направлена наружу как слева, гак и справа. Далее при перкуссии палец постепенно перемещается вверх по направлению к наружному краю кивательной мышцы, то есть, вверх и немного внутрь от срединно-ключичной линии (подобно вееру). Здесь располагается полюс верхушки. Измерение производится от найденного полюса до ключицы. Высота верхушки справа - 3-4 см над ключицей, слева - 3-5 см, ю есть, правая верхушка в норме находится чуть ниже левой.
Третий вариант определения высоты стояния верхушки спереди представлен на рис. 298.
При перкуссии верхушек сзади пациента лучше посадить. Используется громкая перкуссия из-за большой толщины мышц. Палец- плессиметр устанавливается в средине надостной ямки конечной фалангой наружу (рис. 298). Перемещением по 0,5-1 см он продвигается в направлении VII шейного позвонка, местоположение которого легко определить наклоном головы пациента вперед. Но лучше перед перкуссией отметить ориентировочную точку на 3-4 см


Рис. 298. Определение высоты стояния верхушек легких Спереди - перкуссия подобная веерообразной, но положение пальца горизонтальное, параллельно ключице. Сзади - установка пальца в надостной ямке параллельно ости, затем перпендикулярно скату плеча

в сторону от вершины VII шейного остистого отростка и перкутировать в направлении к ней до появления тупого звука. В норме полюс верхушки сзади находится на уровне VII шейного позвонка,
при этом правая верхушка, как и спереди, чуть ниже левой. Положение верхушек, как и уровень нижних краев легких, зависит от типа конституции.
Смещение верхушек легких вверх чаще всего отмечается при эмфиземе легких и при бронхиальной астме. Подъем диафрагмы (беременность, ожирение, вздутие живота, асцит) мало сказывается на уровне стояния верхушек.
Снижение высоты стояния верхушек чаще бывает односторонним и связано оно со сморщиванием легкого, воспалением, опухолью, обтурационным ателектазом, оперативным вмешательством на легком - резекция доли, легкого.
Более полное представление о состоянии верхушек можно получить, исследуя поля Кренига (рис. 299). Поле Кренига - это проекция верхушек на поверхность тела. Оно представляет собой полосу легочного звука шириной 3-8 см, справа уже, чем слева на 1 - 1,5 см. Обычно ограничиваются определением ширины поля Кренига, исследуя ее по верхнему краю трапециевидной мышцы в положении пациента сидя. Врач при перкуссии находится сзади. Палец-плессиметр устанавливается поперек края трапециевидной мышцы, на средине верхушки, используется громкая перкуссия. Вначале перемещение пальца идет в медиальном направлении до получения тупого звука, затем от начальной точки в сторону плечевого сустава, также до появления тупого звука.

Рис. 299. Определение ширины поля Кренига.

Уровень стояния верхушек и ширина полей Кренига взаимосвязаны, высокое стояние верхушек приводит к расширению полей, низкое стояние - к сужению полей.
Определение подвижности нижних краев легких. Выделяют активную и пассивную подвижность. Активная подвижность - это смещение краев легких в силу их эластичности при глубоком вдохе и при полном выдохе. Пассивная подвижность - это смещение края легкого вниз в горизонтальном положении тела из-за снижения внутрибрюшного давления и смсщеггия органов брюшной полости.
Во время исследования активной подвижности пациент и врач находятся в том же положении, что и при определении нижнего края легкого. Применяется тихая перкуссия. Определение активной подвижности проводится по всем топографическим линиям, однако после отработки техники исследования для практических целей достаточно ограничиться тремя линиями - срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной, а как ориентировочное исследование - в местах наибольшей подвижности краев, то есть, по средней или задней аксиллярной линии, где чаще всего отмечается ограничение подвижности из-за спаечного процесса в плевральной полости
Палец-плессиметр устанавливается на мегку найденной границы нижнего края легкого. Пациента просят максимально вдохнуть, задержать дыхание и тотчас перкутируют вниз до появления тупого звука, перемещаясь на 0,5-1 см. Остановившись на уровне тупого звука, делают отметку у пальца со стороны легочного звука. Если ест ь достаточный навык по перкуссии, то сразу после определения границы дается команда пациенту максимально выдохнуть воздух, после чего врач немедленно продолжает перкутировать вверх до появления легочного звука. Закончив перкуссию, не забывайте сказать пациенту дышать как обычно. Описанный прием требует расторопности, четких и быстрых движений
Однако в период освоения техники лучше пользоваться следующим приемом. После определения смещаемости края легкого вниз и установления отметки пациенту сразу разрешается дышать как обычно. В это время палец-плессиметр перемещается вверх выше найденной ранее границы легких на ширину ладони. Далее пациенту предлагают сделать 2-3 умеренно глубоких вдоха, а потом глубокий выдох и насколько возможно задержать дыхание. С момента выдоха врач перкутирует вниз от ясного легочного звука до появле
ния тупого. Отметка делается у пальца со стороны ясного легочного звука, далее замеряется расстояние между отметками. Этот прием более удобен тем, что приходится перкутировать от ясного легочного звука к тупому, границу между которыми ухо воспринимает лучше, чем при движении от тупого к легочному. Приводим цифры общей (на вдохе + на выдохе) подвижности нижних краев легких по основным линиям:
срединно-ключичная - 5-6 см, средняя аксиллярная - 6-8 см, скапулярная - 4-6 см.
Пассивная подвижность нижнею края легких исследуется в 2 этапа. Сначала определяется положение нижнего края легкого при спокойном дыхании стоя, делается отметка. Затем пациент укладывается на кушетку и вновь от первоначального уровня определяется граница нижнего края легкого. В положении пациента на спине край легкого по срединно-ключичной линии опускается примерно на 2 см, в положении на боку при перкуссии по средней аксиллярной линии край опускается на 3-4 см.
Высокие показатели подвижности нижних краев легких свидетельствуют о хорошем состоянии дыхательной системы, о хорошей эластичности легких. Ограничение подвижности нижних краев легких, а иногда и полное отсутствие указывают на неблагополучие, обусловленное либо внелегочными, либо легочными причинами. Плохая подвижность края легкого может выявляться с обеих сторон или с одной стороны.
К внелегочным причинам относятся патология грудной стенки, плевры, дыхательной мускулатуры и высокое внутрибрюшное давление. Ограничение подвижности нижнего края легких часто связано с нарушением вентиляции легких из-за боли при травме грудной клетки, переломе ребер, миозите, межреберной невралгии, а также из- за воспаления плевры (сухой плеврит). Плохая вентиляция легких бывает при окостенении реберно-позвонковых суставов, при слабости дыхательной мускулатуры (миастения), диафрагматите, параличе диафрагмы. Ограничение подвижности нижних краев легких наступает при высоком стоянии диафрагмы из-за высокого внутри- брюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).
Подвижность нижних краев легких становится ограниченной в результате легочных процессов, проявляющихся:

  • нарушением эластичности альвеол (острое вздутие альвеол, хроническая эмфизема);
  • снижением растяжимости легких из-за диффузного или локального пневмофиброза;
  • уменьшением дыхательной поверхности легких при крупозной пневмонии, туберкулезе, обтурационном ателектазе, опухоли, кистозной гипоплазии легких, после лобэктомии.
Отсутствие пассивной подвижности нижнего края легких может
свидетельствовать:
  • о наличии межплевральных спаек;
  • о накоплении жидкости в плевральных синусах;
  • пневмотораксе;
  • о патологии диафрагмы.

На грудной клетке условно можно провести следующие топографические вертикальные линии:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior) проходит по средине грудины;

2) грудинные правая или левая (linea sternalis dextra et sinistra) – проходят по правому и левому краям грудины;

3) срединно-ключичные (сосковые) правая и левая (linea medioclavicularis dextra et sinistra) – начинаются на середине ключицы и идут перпендикулярно вниз;

4) окологрудинные правая и левая (linea parasternalis dexra et sinistra) –располагаются на середине расстояния между срединно-ключичными и грудинными линиями;

5) передние и задние подмышечные (linea axyllaris anterior et posterior) – проходят вертикально соответственно по переднему и заднему краям подмышечной впадины;

6) средние подмышечные (linea axyllaris media) – проходят вертикально вниз от середины подмышечных впадин;

7) лопаточные правая и левая (linea scapularis dextra et sinistra) – проходят через нижний край лопатки;

8) задняя срединная (позвоночная) линия (linea vertebralis, linea mediana posterior) проходит по остистым отросткам позвонков;

9) околопозвоночные правая и левая (linea paravertebralis dextra et sinistra) находятся на средине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями.

Границы между легочными долями сзади начинаются с обеих сторон на уровне ости лопаток. С левой стороны граница идет вниз и к наружи до средней подмышечной линии на уровне 4 ребра и заканчивается на левой срединно-ключичной линии на 4 ребре.

Справа она проходит между легочными долями, сначала так же, как и слева, а на границе между средней и нижней третями лопатки делится на две ветви: верхнюю (граница между средней и нижней долями), идущие кпереди до места прикрепления к грудине 4 ребра, и нижнюю (граница между средней и нижними долями), направляющимися вперед и оканчивающиеся у правой срединно-ключичной линии на 6 ребре. Таким образом, справа спереди располагаются верхняя и средняя доли, сбоку – верхняя, средняя и нижняя, сзади с обеих сторон – в основном нижние, а сверху – небольшие участки верхних долей.

21. Правила топографической перкуссии легких.

    Направление перкуссии - от органа, дающего громкий перкуторный звук, к органу, дающему тихий звук. Для определения нижней границы легкого перкуссию ведут, перемещая палец-плессиметр сверху вниз по направлению к брюшной полости.

    Положение пальца-плессиметра - палец-плессиметр располагают на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.

    Сила перкуторного удара. При перкуссии большинства органов выделяют 2 зоны притупления (тупости):

    1. абсолютная (поверхностная) тупость локализируется в той части тела, где орган непосредственно прилежит к наружной стенке тела и где при перкуссии определяется абсолютно тупой перкуторный тон;

      глубокая (относительная) тупость располагается там, где безвоздушный орган прикрыт воздухосодержащим и где выявляется притупленный перкуторный звук.

Для определения абсолютной тупости применяется поверхностная (слабая, тихая) перкуссия. Для определения относительной тупости органа применяется более сильная перкуссия, но перкуторный удар должен быть лишь немного сильнее, чем при тихой перкуссии, однако палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности тела.

    Отметка границы органа производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.

      Методика топографической перкуссии легких: определение нижних и верхних границ легких, ширины полей Кренига и подвижности нижнего края легких.

Положение перкутирующего должно быть удобным. При перкуссии спереди врач располагается по правую руку больного, при перкуссии сзади – по левую руку больного.

Положение больного стоя или сидя.

С помощью топографической перкуссии определяют:

1) верхние границы легких - высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига;

2) нижние границы легких;

3) подвижность нижнего края легких.

Определение высоты стояния верхушек легких производится путем их перкуссии спереди над ключицей и сзади над осью лопатки. Спереди перкуссию проводят от средины надключичной ямки кверху. Применяется метод тихой перкуссии. При этом палец-плессиметр располагают параллельно ключице. Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссию продолжают до появления тупого звука. При таком способе перкуссии высота стояния верхушек определяется спереди на 3-5 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого VII шейного позвонка.

Перкуторно определяют величину полей Кренига . Поля Кренига – это полосы ясного легочного звука шириной около 5 см, идущие через плечо от ключицы до лопаточной ости. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, а потом латерально – к плечу. Места перехода ясного легочного звука в тупой отмечают. Расстояние между этими точками и будет являться шириной полей Кренига. В норме ширина полей Кренига составляет 5-6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см. Слева эта зона на 1,5 см больше, чем справа.

Патологические отклонения от нормы расположения верхушек легких могут быть следующими:

    более низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких, что чаще всего бывает при туберкулезе;

    более высокое стояние верхушек легких и расширение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких.

Определение нижних границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница). Перкутируют сверху вниз, начиная со 2 межреберья последовательно по парастернальной, среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям.

Палец - плессиметр располагают горизонтально, перкутируют, применяя слабую перкуссию. Палец постепенно перемещают вниз до тех пор, пока ясный звук не сменится абсолютно тупым. Место перехода ясного звука в тупой отмечают. Таким образом определяют нижний край легкого по всем вертикальным линиям – от окологрудинной до околопозвоночной, каждый раз отмечая границу легкого. Потом эти точки соединяют сплошной линией. Это и есть проекция нижнего края легкого на грудной стенке. При определении нижней границы легкого по подмышечным линиям больной должен положить соответствующую руку на голову.

Определение нижней границы левого легкого начинают от передней подмышечной линии, так как медиальнее расположена сердечная тупость.

Границы нижнего края легких в норме :

справа слева

Окологрудинная линия верхний край 6 ребра -

Срединно-ключичная линия нижний край 6 ребра -

Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

С обеих сторон нижняя граница легких имеет горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места расположения сердечной вырезки. Однако, возможны некоторые физиологические колебания положения нижней границы легких, так как положение нижнего края легкого зависит от высоты стояния купола диафрагмы.

У женщин диафрагма стоит выше на одно межреберье и даже более, чем у мужчин. У стариков диафрагма расположена ниже на одно межреберье и даже более, чем у лиц молодого и среднего возраста. У астеников диафрагма стоит несколько ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников – несколько выше. Поэтому диагностическое значение имеет лишь значительное отклонение положения нижней границы легких от нормы.

Изменения положения нижней границы легких может быть обусловлено патологией легких, диафрагмы, плевры и органов брюшной полости.

Смещение книзу нижней границы обоих легких отмечается:

    при острой или хронической эмфиземе легких;

    при выраженном ослаблении тонуса брюшных мышц;

    при низком стоянии диафрагмы, что чаще всего бывает при опущении органов брюшной полости (висцероптоз).

Смещение нижней границы легких кверху с обеих сторон бывает:

    при повышении давления в брюшной полости вследствие скопления в ней жидкости (асцит), воздуха (прободение язвы желудка или 12-перстной кишки), вследствие метеоризма (скопление газов в кишечнике);

    при ожирении;

    при двустороннем экссудативном плеврите.

Одностороннее смещение нижней границы легких кверху наблюдается:

    при сморщивании легкого вследствие пневмосклероза;

    при ателектазе вследствие закупорки бронха;

    при накоплении в плевральной полости жидкости;

    при значительном увеличении размеров печени;

    при увеличении селезенки.

Пропедевтика внутренних болезней А. Ю. Яковлева

29. Топографическая перкуссия легких

В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования, приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или транссудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной. При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.

Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3–4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6–7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.

Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастернальной, средне-ключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастер-нальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберью, а по срединноключичной соответствует VI ребру.

Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.

По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка. Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колеблются от 2 до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4–8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.

Из книги Травматология и ортопедия автора Ольга Ивановна Жидкова

автора А. Ю. Яковлева

Из книги Пропедевтика внутренних болезней автора А. Ю. Яковлева

автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

автора А. Ю. Яковлева

Из книги Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций автора А. Ю. Яковлева

Из книги Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций автора А. Ю. Яковлева

Из книги Терапевтическая стоматология. Учебник автора Евгений Власович Боровский

Из книги Восточный массаж автора Александр Александрович Ханников

Вертикальные опознавательные линии

Нижняя граница правого легкого

Нижняя граница левого легкого

Срединно-ключичная

Не определяют

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

VIII ребро

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка

У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников - на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже - при выраженном опущении органов брюшной полости (висцероптоз). Опущение ни» них границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которое при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например при ожирении, асците, метеоризме.

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележа­щей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообраз­ной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди - у грудины и сзади - у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Кон­фигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется. Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти гори­зонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплош­ная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой - продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко). Следует учиты­вать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то вре­мя как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

Некоторые патологические состояния сопровождаются одновре­менным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне пора­жения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.

При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соот­ветствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же верти­кальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра. Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опу­скается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направ­лении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 7). Измерив расстояние между двумя найденными таким образом гра­ницами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.

Рис. 7. Схема перкуторного определения под­вижности нижнего легочного края по правой задней подмышечной линии: стрелками показано направление перемещения пальца-плессиметра от исходного положения:

    - нижняя граница легкого при полном выдохе;

    - нижняя граница легкого при глубоком вдохе

Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сто­рон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфи­земы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легоч­ного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспали­тельного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафраг­мы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем - сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутиру­ет от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевид­ного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перку­торных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис.8, а). Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное поло­жение (рис.8, б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

Рис. 8. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении высоты стояния верхушки правого легкого спереди (а) и сзади (б)

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечья так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессимет­ра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра. Затем аналогичным образом перку­тирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 9). Измерив расстояние между опреде­ленными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме состав­ляет 5-8 см.

Рис. 9. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкутор­ном определении ширины полей Кренига

Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с рас­ширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствую­щего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выяв­ляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.