Главная Офтальмология Изменение дыхательной системы с возрастом. Пожилой больной с хроническим обструктивным заболеванием легких в практике интерниста

Изменение дыхательной системы с возрастом. Пожилой больной с хроническим обструктивным заболеванием легких в практике интерниста

Анатомофизиологические особенности. Пожилому и старческому возрасту характерны свои анатомо-физиологические особенности системы внешнего дыхания.

В костномышечном комплексе грудной клетки после 60 лет постепенно происходят дегенеративнодистрофические процессы: снижается эластичность соединительной и мышечной тканей; появляются очаги обызвествления в реберных хрящях; возникает остеопороз ребер в результате повышения рН в костной ткани и снижения фиксации минеральных веществ; ограничивается подвижность реберно-позвоночных сочленений; изменяется осанка в возрасте 75 лет и старше практически у всех людей имеет место кифоз. Катаболические процессы приводят к снижению содержания белка в скелетных мышцах, в том числе и в дыхательной мускулатуре: ослабевает поперечная исчерченность миофибрилл, уменьшается содержание воды (явления дегидратации организма). Между мышечными волокнами формируются жировые отложения и соединительная ткань. Постепенно развивается ригидность костносуставного комплекса и снижение сократительной способности дыхательных мышц. В результате это приводит к уменьшению вепичин дыхательных объемов и емкостей, минутной и максимальной вентиляции легких, ограничиваются также резервы дыхания.

В соединительной и мышечной тканях бронхиального дерева появляются очаги инфильтрации лимфоидными и плазматическими клетками либо атрофии. Поскольку первоначально происходит потеря эластичесности тканей бронхов, то это приводит к увеличению их просвета. В дальнейшем возникают явления их склерозирование с последующим сужением диаметра воздухоносных путей. Поэтому в пожилом и старческом возрасте объемноскоростные величины воздушного потока в воздухопроводящей (кондуктивной) зоне легких первначально увеличиваются, а затем снижаются.

В соединительной ткани легких у пожилых и старых людей развиваются явления дегидратации (проявление общего снижения содержания воды в тканях организма), поэтому волокна утрачивают фибриллярность и упругость. В различных участках воздухоносных путей появляются отложения солей кальция, которые усиливают ригидность и снижают растяжимость легочной ткани. В результате подвижность легочных краев и экскурсии купола диафрагмы в период между 60 и 90 годами жизни уменьшается на 11,5 см. Это уменьшает величину жизненной емкости легких и составляющих ее объемов (в среднем при смещении купола диафрагмы на 1 см легочный объем изменяется на 250 мл). Снижение эластических свойств легочной ткани вызывает увеличение ее эластической тяги, что повышает потребление энергиии в процессе сокращения дыхательных мышц. Базальная мембрана аэрогематического барьера увеличивается с 11,5 мкм (лица 4049 лет) до 34 мкм (70 лет). Стенки альвеол неравномерно утолщаются, а прорастающие в них коллагеновые волокна заполняют альвеолы, формируя зоны склероза (в 82% случаев у людей старше 90 лет). Увеличение аэрогематического барьера препятствует диффузии газов из альвеол в кровь, в результате, снижается насыщение крови кислородом и в ней повышается содержание СО 2 (Рис.6-6). К 8590 годам масса легочной ткани уменьшается их в среднем на 23% относительно 6585 лет.

Снижение эластичности соединительной ткани в пожилом и старческом возрасте уменьшает подвижность всего костно-мышечного каркаса грудной клетки. Это формирует новые (относительно среднего возраста) тенденции в показателях и резервах внешнего дыхания: появляется тенденция к уменьшению жизненной емкости легких, снижена величина дыхательного объема, в большей степени резервного объема вдоха и еще в большей степени резервного объема выдоха. Последний вместе с остаточным объемом легких (увеличен у старых и пожилых субъектов) составляет важную величину резервных показателей системы внешнего дыхания человека функциональную остаточную емкость. Ее величина характеризует объем газа, который непосредственно участвует в газообмене между альвеолами и кровью. При этом важно ещу одно объемное соотношение, а именно дыхательного объема к функциональной остаточной емкости. У пожилых и старых людей оно не превышает 812%, что в среднем ниже, чем у лиц молодого и среднего возрастов. Процент последнего от общей емкости легких в возрасте 2030 лет составляет в среднем 25%, то в возрасте 6069 лет 45%, а в возрасте 90 лет и старше 50%. Это негативно отражается на функциональных резервах внешнего дыхания снижается эффективность легочной вентиляции. При физических нагрузках, а также при гипоксии или гиперкапнии ограниченные резервы дыхания у пожилых и старых людей могут быть лимитирующим фактором адаптации дыхания к физической нагрузке. Однако в позднем и пожилом возрасте у людей повышена частота дыхания, что может существенно увеличить минутный объем дыхания (в!,52 раза). Вместе стем, у субъектов 6080 лет увеличено физиологическое мертвое пространство (до 40%). Причиной последнего является изменение соотношения альвеолярной вентиляции и перфузии легких, часто ведет к гипоксемии и стимуляции дыхательного центра через артериальные хеморецепторы. После 80 лет минутный объем дыхания снижается, как и такой важный показатель резервных возможностей внешнего дыхания максимальная вентиляция легких(в возрасте 70 лет 7375 л/мин, а в 90 лет и старше до 40 л/мин). Динамические показатели внешнего дыхания (скорость вдоха и выдоха, объемная скорость выдоха) также понижаются (Табл.6-3).

Таблица 6-3.

Уменьшение объемной скорости воздушного потока (л/с) в воздухоносных путях человека в зависимости от возраста

_______________

Пол Объемная скорость воздушного потока

В д о х В ы д о х

___________________________________________________________________________

Возраст 30-39 лет 80 - 90 лет 30 - 39 лет 80 - 89 лет ___________________________________________________________________________

Мужчины 5,3 2,5 4,1 1,5

Женщины 4,5 2,9 3,5 1,5

___________________________________________________________________________

Это является следствием повышенной ригидности тканей грудной клетки, ослабления сократительной способности дыхательных мышц и понижения бронхиальной проходимости. В результате у пожилых и старых людей недостаточный резерв вентиляции может ограничивать физическую работоспособность.

У старых и пожилых людей уменьшается насыщение артериальной крови кислородом, поскольку возрастает альвеолоартериальный градиент О 2 (см. Рис.6-2) и СО 2 . Факторами, вызывающими артериальную гипоксемию в старческом возрасте, являются: несоответствие объема альвеолярной вентиляции и перфузиии в различных участках легких; снижение диффузионной способности легких.

У лиц старого и пожилого возраста увеличивается чувствительность периферических хеморецепторов к гипоксии, т.е. гипоксия вызывает парадоксально большую вентиляторную реакцию при невыраженной по степени гипоксемии.

В позднем возрасте центральные механизмы регуляции дыхания имеют следующие особенности: повышается порог реакции хеморецепторов на гуморальные стимулы (например, на гипоксию); снижается чувствительности легочных механорецепторов к растяжению легочной ткани за счет чего понижается афферентная активность в волокнах блуждающих нервов в покое и при дыхательных нагрузках (утрачиваются рефлексы Геринга - Брейера и снижаются рефлекторные реакции на раздражение ирритантных рецепторов слизистых оболочек дыхательных путей, юкстакапиллярных рецепторов легких (Jрецепторы), а также рецепторов растяжения дыхательных путей. Снижение чувствительности ирритантных рецепторов к раздражающим стимулам нарушает кашлевой рефлекс у пожилых людей. Так, кашлевой рефлекс существенно снижается даже у некурящих людей в возрасте 8083 лет, по сравнению с молодыми людьми (средний возраст 20 лет). Аналогичное снижение чувствительности ирритантных рецепторов слизистой трахеи и гортани у лиц пожилого возраста к механическим воздействиям повышает риск аспирации инородных тел, а также бронхолегочных инфекций.

Резервы системы дыхания в пожилом возрасте . В пожилом и старческом возрастеснижается потребление О 2 . Это обусловлено тем, что в старческом возрасте снижается мышечная масса, интенсивность метаболизма в органах и системах. Например, к 90 годам общая масса активно функционирующих тканей составляет порядка 30 кг, против 40 кг в среднем возрасте. Происходит значительная дегидратация тканей в результате понижения содержания в них белка (преобладают анаболические процессы), лимитируется тканевое дыхание из-за недостатка субстратов окисления, в клетках снижается активность ферментов биологического окисления. Поэтому у людей пожилого и старческого возраста понижается гипоксический порог реакции дыхания, т.е. вентиляторный ответ начинается при гипоксии меньшей степени (в среднем 18,5% О 2 во вдыхаемом воздухе), чем у лиц среднего возраста (17% О 2). Резервы дыхательной системы реализуются за счет увеличения частоты дыхания. Ответная реакция дыхания через увеличение глубины дыхания ограничивается у старых людей слабостью дыхательных мышц и ригидностью структур грудной клетки и тканей легких. Вентиляторный ответ на гипоксию в виде учащения дыхания ведет к увеличению доли мертвого пространства в дыхательноим объеме, что снижает эффективность альвеолярной вентиляции.

Показателем резервных возможностей системы дыхания является степень насыщения крови О 2 . Так, у старых людей при гипоксической нагрузке возникает выраженная артериальная гипоксемия (насыщение крови порядка 9496% против 9697% у лиц среднего возраста). Причиной более выраженной в этих условиях артериальной гипоксемии является замедление диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану и мембраны тканевных структур.

Максимальная вентиляция легких у лиц среднего возраста составляет 8597 л/мин, то в возрасте 8089 лет 52 л/мин, а возрасте более 90 лет до 40 л/мин (Рис.6-7). Примерно в три раза в процессе онтогенеза сокращается функциональный резерв системы дыхания. При тяжелой нагрузке на систему дыхания в старческом возрасте (выраженная гипоксия, тяжелая физическая работа) легочная вентиляция и прирост потребления кислорода никогда не достигают показателей у лиц среднего возраста. Это “отставание” является тем лимитирующим фактором, который вызывает отказ лиц старческого возраста от физических нагрузок на организм. Наконец, максимальный прирост вентиляции легких у старых людей возникает не в период физической нагрузки, а сдвинут на период восстановления.

Изменения в системе внешнего дыхания у лиц пожилого и старческого возраста не следует рассматривать как только инволютивные. Дело в том, что в процессе старения организма наряду с ослаблением функционирования органов и систем мобилизуются компенсаторные механизмы, т.е. старение это формирование нового уровня приспособления к внешней среде.

В результате газообмен между альвеолярным воздухом и внешней средой, а также потребление кислорола в пожилом и старческом возрасте поддерживается на достаточном уровне в условиях покоя, о чем свидетельствует нормальная величина парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе. Отсутствие возрастных различий величины парциального давления O 2 в альвеолярном воздухе обусловлено компенсаторными механизмами, развивающимися у пожилых и старых людей. К таким механизмам относится в первую очередь учащение дыхания. Поэтому минутный объем дыхания у пожилых и стариков поддерживается практически на том же уровне, что и в молодом возрасте, несмотря на уменьшение дыхательного объема. К компенсаторным механизмам вентиляции легких в пожилом и страческом возрасте относится преимущественное уменьшение резервного объема выдоха по сравнению с резервным объемом вдоха. Если у мужчин в возрасте 90 лет и старше резервный объем вдоха уменьшен по сравнению с 2029 годами вдвое, то резервный объем выдоха втрое. В результате соотношение между дыхательным объемом и функциональной остаточной емкостью (сумма резурвного объема выдоха и остаточного объема легких) становится более благоприятным для поддержания газообмена в легких.

У лиц пожилого и старческого возраста оптимальный уровень регуляции дыхания поддерживатеся за счет повышения чувствительности периферических хеморецепторов к гипоксическому стммулу и фармакологическим препаратам, нейронных структур гипоталамуса к адреналину и ацетилхолину медиаторам, играющим важную роль в опосредовании влияния центральных нервных структур на дыхание. Важными структурными компонентами приспособительных процессов в дыхательной системе в процессе при старении являются гипертрофия мышечно-эластического аппарата респираторной части легкого, которая сохраняет упругоэластические свойства легочной ткани.

Адаптивными механизмами оптимального кислородного обеспечения тканей у пожилых и старых людей при гипоксеми относится повышенное напряжение O 2 в крови (выше, чем у молодых). Кривая диссоциации оксигемоглобина смещается вправо, что отражает более легкую отдачу кислорода тканям у пожилых и старых людей. Сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо обусловлен, в основном, увеличением содержания в эритроцитах 2,3дифосфоглицерата.

Таким образом, в системе дыхания в процессе старения формируются приспособительные механизмы, которые направленны на сохранение оптимального уровня ее функционирования. Тем не менее, в силу возрастных морфофункциональных изменений в системе дыхания эти приспособительные механизмы не всегда отличаются достаточностью: например, поддержание уровня минутной вентиляции легких, аналогичного молодому возрасту достигается у пожилых и стариков за счет более частого и поверхностного дыхания на фоне пониженной эффективности альвеолярной вентиляции. Компенсаторные механизмы у пожилых и старых людей уже включены на фоне споскойного уровня жизнедеятельности, что затрудняет их использование при нагрузках на организм. На фоне сниженной эффективности приспособительных механизмов возрастные морфофункциональные сдвиги, возникающие в процессе старения, приводят в конечном итоге к гипоксии тканей, как одному из ведущих факторов старения.

Факторы риска. Основным фактором риска нарушения здоровья пожилого и старого человека является кислородная недостаточность или гипоксия. На развитие кислородной недостаточности в пожилом и старческом возрасте оказывают влияние особенности системы внешнего дыхания. Такие процессы, как уменьшение воздушной проходимости в пределах кондуктивной зоны легких, недостаточная эффективность вентиляции, неравномерность активности дыхательных ферментов в клетках различных органов и тканей являются непосредственными причинами возрастной гипоксии. Кроме того, гипоксия у людей пожилого и старческого возраста обусловлена нестабильностью кислородных режимов в организме. Это касается содержания О 2 в альвеолярном воздухе и скорости его переноса в крови и тканях.

У пожилых и старых людей имеет место положительная реакция системы внешнего дыхания на гипероксию, которая возникает на фоне именно хронической гипоксии в организме. Реакция проявляется в том, что при кислородной пробе у пожилых и старых субъектов возрастает коэффициент использования О 2 в тканях, повышается эффективность легочной вентиляции и снижается минутный объем дыхания (при этом уменьшается вентиляционный эквивалент). Напротив, у лиц молодого и среднего возраста при гипероксии не изменяются эти показатели. Старость характеризуется новым уровнем адаптации функции систем организма к гипоксии как к фактору риска нарушения здоровья. Поэтому гипоксия компенсируется рядом механизмов: гиперпноэ, повышенный минутный объем дыхания, уменьшение резервного объема выдоха, повышение сократительной способности мышечного эластического аппарата вблизи альвеол. Возрастная динамика резервного объема выдоха ведет к тому, что емкость вдоха (сумма дыхательного объема и резервного объема вдоха) имеет большее соотношение с функциональной остаточной емкостью (сумма резервного объема выдоха и остаточного объема легких) и составляет в среднем 0,5, в то время как у лиц молодого возраста 0,38. Это повышает эффективность легочной вентиляции у пожилых и старых людей. Гипертрофия мышечноэластического аппарата у входа в альвеолы предохраняет легкие от перерастяжения.

Однако в пожилом и старческом возрасте особенностью компенсаторных механизмов системы внешнего дыхания, возникающих на фоне гипоксемии, является их нестойкость, а нередко превращение факторов компенсации в факторы риска нарушения внешнего дыхания. Например, частое и поверхностное дыхание у лиц пожилого и старческого возраста является менее эффективным, чем редкое и глубокое дыхание. При частом и поверхностном дыхании в дыхательном объеме возрастает доля мертвого пространства, что снижает обновление атмосферным воздухом альвеолярного пространства. Гипоксия в пожилом и старческом возрасте является причиной жировой дистрофии гладких мышц респираторных бронхиол, мышечноэластических элементов, препятствующих ослаблению эластической тяги легких в структурах ацинусов легких. Тем не менее, система внешнего дыхания не относится к единственному фактору, который лимитирует степень физического напряжения человека как в молодом, так и в пожилом и старческом возрастах. Важное значение при этом имеет функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Другими факторами риска нарушения системы внешнего дыхания у лиц пожилого и старческого возраста являются гиподинамия, табакокурение и алкоголь. При действии этих факторов на систему внешнего дыхания людей указанной возрастной группы усиливаются явления гипоксии, на фоне которой более интенсивно развиваются процессы старения организма пожилых и старых людей.

6179 0

Структурные изменения аппарата внешнего дыхания

При анализе тех изменений дыхательной системы, которые возникают в процессе старения организма, первое, что привлекает внимание, - это сгорбленная спина и деформация грудной клетки.

Обызвествление и потеря эластичпости реберных хрящей (Rolleston, 1922; Таращук, 1951; Granath et al., 1961; Садофьев, 1963) снижают подвижность позвоночно-реберных сочленений (Рохлин, Рейхлин, 1945).

Атрофия мышечных волокон, особенно межреберных мышц и диафрагмы (т. е. мышц, принимающих непосредственное участие в осуществлении дыхательного акта), пролиферация фиброзной ткани и жировые отложения между мышечными волокнами (Rolleston, 1922; Абрикосов, 1947; Давыдовский, 1956) - все это обусловливает общий характер изменения грудной клетки в старости.

Она укорачивается, уплощается с боков, приобретает бочкообразную форму и теряет способность увеличивать свой объем в такой степени, как это имеет место в молодом возрасте (Binet, Bour, 1960; Granath et al., 1961).

При форсированном вдохе и выдохе разница периметров грудной клетки, подвижность нижних краев легких и экскурсия диафрагмы уменьшаются (Гамбурцев, 1962; Коркушко, Джемайло, 1969). Изменяются в старости и сами легкие, они уменьшаются в размере, массе и становятся малоподвижными.

Уменьшение упругости эластических волокон и их атрофия приводят к необратимому растяжению и утрате структуры альвеол, исчезновению межальвеолярных перегородок, расширению альвеолярных ходов. Развиваются эмфизематозные старческие изменения (Hartung, 1975), сопровождающиеся уменьшением газообменной поверхности легких.

Наряду с этим явления пневмосклероза, разрастание коллагеновых волокон и отложение коллагена в межальвеолярных перегородках (Крыжанова, 1962; Scherrer et al., 1975) ограничивают растяжимость легочной ткани и соответственно резервные возможности легочного дыхания.

Легочные объемы

При старении снижается жизненная емкость легких, уменьшается ряд ее компонентов: дыхательный объем, резервный объем вдоха и выдоха (Чеботарев и др., 1974, 1979; Lynne-Davies, 1977). Вместе с тем возрастает объем остаточного воздуха и особенно его доля в общей емкости легких (Шик и др., 1952; Чеботарев и др., 1974; Prefaut et al., 1977).

В то время как в возрасте 20- 29 лет отношение остаточного объема к общей емкости легких составляет 25%, в возрасте 60-69 лет оно уже возрастает до 44%, в 70-79 лет - до 46%, в 80-89 лет - до 49% и в 90 лет и старше - до 52% (Коркушко, Джемайло, 1969).

Для анализа возрастных изменений органов дыхания большое значение имеет оценка функциональной остаточной емкости легких, включающей резервный объем выдоха и остаточный объем и характеризующей объем газа, который заполняет альвеолы и непосредственно участвует в обмене О2 и СО2 между воздухом и кровью легочных капилляров.

Данные о величине функциональной остаточной емкости легких в старости противоречивы, отмечают как ее уменьшение (Granath et al., 1961), так и увеличение (Nishida et al., 1973; Mauderly, 1974). Если принять, что у пожилого мужчины она составляет 3440 мл (Greifenstein et al., 1952), то при дыхательном объеме, равном 450 мл, 50-60% которого достигает альвеол, количество воздуха, участвующего в газообмене, колеблется во время дыхательного цикла от 3440 до 3890 мл.

Отношение альвеолярной части дыхательного объема к функциональной остаточной емкости в этом случае составит всего лишь около 7-8%. Если же принять в качестве исходной величины объем функциональной остаточной емкости равным у лиц старше 50 лет 2280 мл (Granath et al., 1961), то общее количество воздуха, непосредственно принимающее участие в газообмене во время дыхательного цикла при спокойном дыхании, будет колебаться в других пределах - от 2280 до 2730 мл.

В этом случае отношение альвеолярной порции дыхательного объема к функциональной остаточной емкости не превысит 12%; таким образом, и в первом, и во втором случае оно ниже, чем в среднем или младших возрастах (Лауэр, Колчинская, 1975).

Вентиляция легких

Из приведенного выше видно, что в процессе старения складываются неблагоприятные условия для обеспечения кислородного режима организма за счет системы внешнего дыхания. Однако при этом на фоне увядания стареющего организма и угасания его функций одновременно развивается сложная перестройка организма с возникновением новых приспособительных механизмов, что в ряде случаев обеспечивает достаточный уровень функции при, казалось бы, серьезных структурных нарушениях (Фролькис, 1970, 1975).

С этой точки зрения представляет интерес то, что, несмотря на отмеченное выше уменьшение дыхательного объема в старости, одновременно развивающееся учащение дыхания (Burger, 1957; Mauderly, 1974; Чеботарев и др., 1979) приводит к увеличению вентиляции легких (Binet, Bour, 1960; Shock, 1962; Mauderly, 1974; Horak et al., 1979).

Считают (Лихницкая, 1963), что минутный объем дыхания (МОД) может увеличиваться в пожилом и старческом возрасте до 150-200% от должной для среднего возраста величины. После 80 лет легочная вентиляция несколько уменьшается (Hemingway et al., 1956; Нагорный и др., 1963). Механизмы, поддерживающие повышенную вентиляцию в преклонном возрасте, еще недостаточно изучены.

Определенное значение в этом явлении может иметь развивающаяся в процессе старения гипоксемия. Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (рО2а) опосредованно, через хеморецепторы каротидного тельца, оказывает возбуждающее влияние на дыхательный центр.

Изменение структуры дыхательных путей, расширение и увеличение объема трахеи и бронхов (Ashoff, 1937) способствуют увеличению в старости анатомического мертвого дыхательного пространства. Помимо этого, в связи с изменением равномерности вентиляции и нарушением соотношений между альвеолярной вентиляцией и кровотоком в легких увеличивается также физиологическое мертвое дыхательное пространство и его доля в дыхательном объеме (Колчинська и др., 1965а; Prefaut et al., 1973).

Так, если у лиц 26-39-летнего возраста отношение физиологического мертвого дыхательного пространства к дыхательному объему составляет 30.55±2.34%, то у людей 62-84 лет оно возрастает до 41.35±1.88% (Середенко, 1965).

Эффективность дыхания

Один из важных показателей эффективности дыхания - относительная величина альвеолярной вентиляции, т. е. соотношение между альвеолярной вентиляцией и МОД, так как оно определяет ту часть О2, которая из общего объема вентилируемого кислорода поступает в альвеолярный резервуар для непосредственного участия в газообмене.

В результате учащения дыхания в процессе старения доля альвеолярной вентиляции в общем объеме вентиляции легких уменьшается, поэтому в старости из всего объема поступающего в легкие О2 вместо 65-70%, как это имеет место в среднем возрасте, в газообмене принимает участие только 51-58% (Лихницкая, 1963; Середенко, 1965; Prefaut et al., 1973).

Изменения объемов легочной и альвеолярной вентиля ции в старческом возрасте непосредственно отражаются на количестве О2, поступающего в легкие. Расчеты показали (Лауэр, Колчинская, 1966а), что если в легких человека средних лет на 1 кг массы тела вентилируется 18.4 мл О2 за 1 мин, то у старого человека - более 20 мл.

Но при этом количество О2, поступающее в альвеолы, у последнего может быть таким же или несколько меньшим, чем в среднем возрасте. Сам по себе этот факт говорит о снижении эффективности внешнего дыхания в старости.

Кроме этого, эффективность дыхания в старости снижается также и по отношению к кислородному запросу организма, что находит свое непосредственное выражение в увеличении вентиляционного эквивалента О2. Если у людей среднего возраста 100 мл потребляемого О2 используется из 2.5±0.3 л вентилируемого в легких воздуха, то у 60-69-летних - из 3.6±0.2 л, а в возрасте 70-79 лет - из 4.0±0.2 л воздуха (Коркушко, Джемайло, 1969).

Соответственно этому изменяется с возрастом и коэффициент использования О2 из легких, который от 26-39-летнего возраста до 62-84 лет уменьшается с 37.09±1.43 до 23.99±0.53 мл соответственно (Середенко, 1965). Выраженное снижение после 70 лет коэффициента использования О2 проявляется при расчете его не только к общей, но и к альвеолярной вентиляции (Лихницкая, 1963).

Необходимо указать, что снижение эффективности дыхания в старческом возрасте обусловлено не только увеличением вентиляции легких, но и возникающим в результате молекулярных, структурных и функциональных изменений снижением окислительного метаболизма и кислородного запроса организма.

Обращает на себя внимание то, что в старости легочная вентиляция является «избыточной» и к уменьшающемуся с возрастом кровотоку. Принято считать, что в среднем возрасте наиболее благоприятная для газообмена ситуация создается тогда, когда соотношение между альвеолярной вентиляцией и минутным объемом кровообращения равно 0.8-1.0 (Comroe et al., 1961; Лихницкая, 1963), в старости же оно увеличивается до 1.34 и выше (Лихницкая, 1963).

Увеличенная вентиляция и снижающийся коэффициент использования О2 из легких обусловливают в старости сравнительно высокое рО2 в альвеолярном воздухе (рО2А), сочетающееся одновременно со снижением pCО2 (Binet, Bour, 1960; Simonson et al., 1961; Середенко, 1965). Так, если рО2А в возрасте 20-30 лет составляет 96.54±2.88 мм рт. ст. (128.71±3.83 гПа), то в 80-89 лет - 99.7±4.8 мм рт. ст. (132.9±6.4 гПа), а в 90 лет и старше - 103.5±3.71 мм рт. ст. (138.0±4.95 гПа) (Чеботарев и др., 1969).

Наряду с этим встречаются также данные и об отсутствии изменений рО2А в старости (Greifenstein et al., 1952). Эти разногласия скорее всего связаны с различиями в способах забора проб альвеолярного воздуха и с разным возрастом испытуемых.

Физиологическая гипоксемия

Одним из важнейших показателей сдвигов состава внутренней среды организма, в которых как бы интегрируются все возрастные изменения функции внешнего дыхания, является развитие в старости так называемой физиологической гипоксемии (Середенко, 1965; Лауэр, Середенко, 1975; Коркушко, Иванов, 1977; Lynne-Davies, 1977).

В ходе старения насыщение О2 артериальной крови от 97.8±0.50% в среднем возрасте снижается к 60-69 годам до 90.3±1.33%, а в дальнейшем уже почти не изменяется (Чеботарев и др., 1969). Подобные данные позволили Диллу (Dill et al., 1940) образно говорить о том, что старые люди даже в состоянии покоя живут как бы на высоте 1500-2000 м над уровнем моря.

В развитии в ходе старения кислородной недостаточности организма, которая обусловлена различными по своей значимости и направленности факторами (Сиротинин, 1960; Примак, 1961; Чеботарев и др., 1969), изменению дыхательного аппарата и связанному с ним снижению уровня оксигенации крови отводится одна из ведущих ролей (Чеботарев и др., 1969, 1974).

Обращает на себя внимание тот факт, что наблюдаемое в старости снижение рО2 в артериальной крови неадекватно сравнительно высокому рО2А. Это является причиной увеличения в старости альвеолярно-артериального градиента кислорода - АрО2 (А-а). Согласно современным представлениям, в среднем возрасте у людей в состоянии покоя этот градиент колеблется в пределах 5-12 мм рт. ст. (7-16 гПа) (Backlund, Tammivaara-Hiltv, 1972).

Однако уже в возрасте 40-66 лет он увеличивается до 16.7+4.8 мм рт. ст. (22.3 гПа) (Raine, Bishop, 1963), а в 62-84 года - до 24.4±2.4 мм рт. ст. (32.5 гПа) (Колчинская и др., 1965а, 1965б). Вопрос о причинах развития в старости артериальной гипоксемии и увеличения АрО2 (А-а) в связи с возможным участием в этом ряда механизмов не представляется достаточно ясным.

По-видимому, важную роль играет нарушающаяся с возрастом равномерность распределения вдыхаемого воздуха в легких (Чеботарев, Коркушко, 1975; Hart et al., 1978). Показано, что у людей 30-39 лет время перемешивания воздуха в легких составляет 2.8+0.16 мин, в 40-49 лет оно увеличивается до 3.3±0.17 мин, в 50-59 лет - до 4.1±0.15 мин, в 60-69 лет - до 5.0±0.35 мин, в 70-79 лет - до 5.8±0.45 мин, в 80-89 лет - до 6.1±0.32 мин (Чеботарев и др., 1969; Коркушко, Иванов, 1977).

С возрастом также увеличивается время, необходимое для максимального насыщения крови О2 придыхании кислородом (Чеботарев и др., 1969; Чеботарев, Коркушко, 1975). Нарушения равномерности вентиляции легких и особенно дискоординация между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком считаются важнейшей причиной развития естественной старческой артериальной гипоксемии и существования более высокого, чем в среднем возрасте, рО2(А-a) (Harris et al., 1974; Scherrer, 1975; West, 1975; Коркушко, Иванов, 1977).

Несомненно также значение возрастных изменений, происходящих на уровне аэрогематического барьера легких, в затруднении диффузии О2 в кровь легочных капилляров в пожилом и старческом возрасте (Robin, 1963; McHardy, 1973; Scherrer, 1975; Коркушко, Иванов, 1977).

Не представляется пока ясной роль шунтирования венозной крови по легочным сосудистым анастомозам в артериальное русло в ухудшении оксигенации крови в старости, хотя и этому фактору придают определенное значение для объяснения более высокого, чем в среднем нозрасте, ApО2(A-a) (Harris et al., 1974; West, 1975).

Н.И. Аринчин, И.А. Аршавский, Г.Д. Бердышев, Н.С. Верхратский, В.М. Дильман, А.И. Зотин, Н.Б. Маньковский, В.Н. Никитин, Б.В. Пугач, В.В. Фролькис, Д.Ф. Чеботарев, Н.М. Эмануэль

Сегодня немало людей, интересующихся тем, что покажет флюорография в норме и при наличии какого-либо заболевания. При этом конкретную информацию по данному вопросу отыскать действительно проблематично.

Что покажет флюорография в норме

На сегодняшний день данная методика используется для скрининга онкологических заболеваний и туберкулёза лёгких.

О нормальной флюорографии можно говорить только в том случае, если у пациента отсутствуют какие бы то ни было изменения со стороны сердца и лёгких. То есть врач не наблюдает на снимке абсолютно никаких патологических затемнений, а также смещений. Кроме этого на нормальной флюорографии должно быть видно сердце. Причём его размеры обязаны быть в пределах нормы. Что касается лёгких, если в них нет абсолютно никаких изменений, то наблюдаются чистые легочные поля, тени рёбер и В норме "корни" лёгких должны быть ровными и не слишком разветвлёнными. Тень сердца при нормальных размерах доходит до среднеключичной линии своим левым краем, а правым выходит за пределы грудины на 1-1,5 см максимум.

О возрастных изменениях

Какие заболевания можно заподозрить после этой процедуры?

Существует достаточно много заболеваний, которые проявляются изменениями на флюорографии. При этом все они поражают либо бронхолегочную систему, либо сердце.

Люди часто интересуются тем, В том случае, если данное заболевание имеется, на снимке можно будет увидеть области затемнения. Чаще всего они располагаются в нижних долях лёгких тогда, когда у человека имеется пневмония. Не меньший интерес людьми проявляется к тому, что покажет флюорография при туберкулёзе. В случае с данным заболеванием на снимке можно увидеть затемнения в верхних отделах легочных полей.

Если на снимке видны затемнения, то это может говорить о наличии пневмонии, туберкулёза, опухоли и многих других недугов. Что касается сердца, то посредством такого исследования можно выявить увеличение его размеров. Подобный симптом может говорить о развитии кардиомегалии, гипертрофии того или иного желудочка или предсердия, а также многих других недугах. В случае с сердцем о том, что покажет флюорография, расскажет пациенту уже кардиолог.

очищает полость носа , облегчая носовое дыхание

дренирует пазухи, поддерживая их воздушность

создает условия для лучшего контакта сосудосуживающего препарата со слизистой

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей у пожилых людей: особенности развития и медикаментозного лечения

В.М.Свистушкин Кафедра болезней уха, горла и носа (зав. – член-корр. РАМН, проф. Ю.М.Овчинников) ММА им. И.М.Сеченова

Со второй половины прошлого века проблемы старения занимают существенное место среди огромной массы медико-социальных проблем. Прогрессивное старение общества – объективный процесс, характерный для подавляющего количества стран и регионов, в последнее время становится чрезвычайно актуальным для нашей страны. Пожилые и престарелые люди нуждаются в особых медицинских подходах, касающихся всех сторон медицинского обслуживания, включая диагностику, амбулаторное и стационарное лечение, проведение на постоянной основе профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваемости и инвалидности.

Геронтологические аспекты заболеваний, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, эндокринными нарушениями, подробно и систематически изучаются, имеют достаточно регулярное освещение в периодической печати. В сравнении с этим работ, посвященных возрастным особенностям течения и лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, крайне мало. Однако проблема заслуживает этого.

Безусловно доказанным является факт преобладания болезней системы кровообращения у больных в возрасте 60 лет и старше. Заболевания органов дыхания занимают следующее место наряду с болезнями костно-мышечной системы, соединительной ткани, нервной системы и составляют 12% в общей структуре патологий данной возрастной группы .

Анатомо-физиологические особенности
Полость носа и околоносовые пазухи
Анатомо-физиологические изменения, происходящие в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, являются основой развития большинства воспалительных заболеваний у пожилых людей. Хорошо известно, что главными являются атрофические процессы . В полости носа и околоносовых пазухах дегенеративные изменения касаются слизистой оболочки, слизистых желез, что приводит к уменьшению секреции, увеличению плотности и вязкости слизи, "подсыханию" слизистой оболочки носа. Атрофические процессы захватывают и подэпителиальный слой. Кавернозная ткань теряет порозность вследствие разрастания соединительнотканных элементов.

Морфологические изменения в слизистой оболочке полости носа влекут за собой ряд функциональных изменений. В первую очередь это относится к нарушениям мукоцилиарного клиренса . Как известно, одной из основных функций дыхательного эпителия является защитная функция, что обеспечивает охрану дыхательных путей от многих агрессивных агентов, поступающих в полость носа вместе с окружающим воздухом (бактерии, вирусы, поллютанты, аллергены). В специальных механизмах очищения участвуют реснички клеток мерцательного эпителия (cilia) и слизистый секрет – мукос (mucous). Поэтому процесс очищения органов дыхания называется мукоцилиарным клиренсом (МЦК). Одним из важнейших его компонентов является мукоцилиарный транспорт (МЦТ) – однонаправленное (в полости носа – движение в сторону носоглотки, в нижних отделах дыхательных путей – движение в верхние отделы) перемещение инородных частиц вместе со слоем слизи в результате гребковых движений ресничек. МЦТ обеспечивается взаимодействием ресничек клеток мерцательного эпителия (ответственных за транспорт слизи вдоль дыхательных путей), вязкой слизи (продуцируемой бокаловидными клетками) и жидкости серозного слоя (вырабатываемой железами слизистой оболочки). Реснички расположены на апикальной поверхности клеток мерцательного эпителия, выстилающие практически всю поверхность дыхательных путей, совершают периодические движения в форме гребка. Реснички погружены в слой жидкости (слой золь), которая называется серозной и обладает вязкостью, на порядок превышающей вязкость воды, поверх которого находится более вязкий (с вязкостью, в 1000 раз превышающей вязкость воды) слой слизи (слой гель). Этот слой гель и транспортируется вместе с оседающими на него чужеродными частицами при МЦТ.

С возрастом отчетливо проявляются изменения в мукоцилиарном клиренсе слизистой оболочки дыхательных путей. Наиболее существенно меняется скорость транспорта слизистого секрета – у пожилых людей она значительно ниже. Это создает условия для развития или усугубления имеющегося воспаления, присоединения микробной флоры, активной персистенции, активации имеющихся колоний микроорганизмов. Развивается замкнутый круг: воспалительный процесс еще более угнетает МЦТ. У 90% обследованных больных с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей обнаружены значительные нарушения МЦТ, что проявляется помимо снижения его скорости в нарушении всасывательной и выделительной функции слизистой оболочки, морфологических изменениях – укорочения ресничек до 5–6 мкм (в норме – до 8 мкм) .

Кроме того, нарушения защитной функции слизистой оболочки полости носа у пожилых людей проявляются в снижении температуры в различных ее участках и, следовательно, нарушениях калориферной функции носа.

Происходит усиленная десквамация эпителия, что свидетельствует о метаплазии цилиндрического эпителия в плоский.

Тактильная чувствительность слизистой оболочки носа у большинства пожилых и старых людей снижена и примерно у 30% из них зависит от степени атрофии слизистой оболочки.

При рентгенологическом обследовании околоносовых пазух у людей пожилого и старческого возраста выявляются повышенная пневматизация, расширение носовых ходов в связи с истончением кости и атрофией альвеолярных отростков верхней челюсти . Вместе с тем истончение костных стенок верхнечелюстных пазух может быть связано и с патологическими процессами в пазухах (киста, полипы).

Глотка и гортань
С возрастом отмечаются выраженные изменения и со стороны других отделов верхних дыхательных путей – глотки, гортани. Меняется положение гортани. У людей старше 60 лет гортань опускается до уровня Тh11, хрящи гортани окостеневают, развивается фиброз надгортанника. Слизистая оболочка гортани подвергается атрофии с метаплазией мерцательного эпителия в многослойный плоский.

Голосовые складки истончаются, в части случаев они смыкаются не полностью. Вследствие возникающей у некоторых людей слабости m.vocalis и тугоподвижности черпалоперстневидного сустава голос ослабевает, тембр голоса становится тусклым, бесцветным.

Наряду с дегенеративными процессами в слизистой оболочке развивается атрофия констрикторов мышц глотки и мягкого неба, изменяются форма и положение носоглотки. Атрофические изменения слизистой оболочки носоглотки в сочетании с уменьшенным слюноотделением могут вызвать у пожилых людей нарушение глотания и аспирацию пищей.

Тактильная чувствительность слизистой оболочки глотки в пожилом и старческом возрасте понижается резче, чем тактильная чувствительность слизистой оболочки в полости носа.

Инволютивно возрастные изменения лимфаденоидной ткани глоточного кольца появляются уже в 30–40-летнем возрасте . Небные миндалины становятся плотными, число крипт в миндалинах уменьшается, а лакуны становятся более широкими. Лимфатическая капиллярная сеть вокруг фолликулов у людей старше 60 лет исчезает. Нервные волокна истончаются, приобретают штопорообразный мелкоизвилистый ход. Отмечаются фрагментация и набухание нервных волокон.

Данные изменения лимфаденоидного глоточного кольца сопровождаются общими нарушениями иммунитета на фоне старения: прогрессирующей с возрастом атрофией всей лимфоидной ткани, снижением продолжительности жизни Т-клеток и общего их числа, увеличением количества незрелых лимфоцитов за счет нарушения их дифференцировки, растормаживанием аутоиммунных процессов, снижением продукции интерлейкинов, снижением противоопухолевой устойчивости организма и т.д. . Происходит угасание всех звеньев иммунной системы, в большей части клеточного, но также гуморального, фагоцитарного. Как следствие, увеличение у пожилых людей частоты аутоиммунных, аллергических, грибковых, вирусных, злокачественных и других заболеваний, в патогенезе которых существенная роль принадлежит иммунной системе.

Следствием всех обозначенных изменений являются часто наблюдаемые у пожилых людей хронические воспаления каждого из перечисленных отделов дыхательных путей различного характера и степени выраженности: от катарального до продуктивного или атрофического риносинусита, фарингита, ларингита.

Изменения мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки носоглотки, а также нарушения МЦТ слуховой трубы являются основой патологии среднего уха. Данные проявления выражаются в нарушении вентиляции и дренажа барабанной полости, что приводит к евстахииту, экссудативному отиту, длительному гноетечению из уха, развитию деструктивных процессов в височной кости, опасности развития осложнений со стороны лицевого нерва, лабиринта внутричерепных структур.

Кроме того, патологические проявления со стороны носа, околоносовых пазух, глотки и гортани являются одним из существенных факторов в развитии заболеваний нижних дыхательных путей у пожилых людей. Так, общеизвестно, что микробная колонизация полости рта и глотки является начальным звеном патогенеза абсолютного большинства пневмоний, в том числе и внебольничной .

У лиц пожилого возраста происходит закономерное изменение видового состава микробной флоры ротоглотки. При этом увеличивается представительство таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, аэробных грамотрицательных энтеробактерий (Кlebsiella pneumoniae, Escherichia coli). Но причина данных изменений до сих пор остается не совсем ясной.

Аспирация секрета из верхних отделов дыхательных путей является основным путем инфицирования респираторных отделов легких, т.е. является основным патогенетическим механизмом развития пневмонии. Причинами аспирации могут быть нарушение перистальтики пищевода, неэффективный кашлевой рефлекс, расстройства сознания, назогастральная или эндотрахеальная интубация. Естественно предположить, что у пожилых людей возрастает опасность аспирации.

Клинические особенности
Риносинусит
Клинические проявления воспалений верхних дыхательных путей также имеют свои определенные особенности у лиц пожилого и старческого возраста. В течение риносинусита четко прослеживается стертость клинической картины, рецидивирование процесса, поражение нескольких или всех околоносовых пазух (пансинусит) .

В отличие от больных риносинуситом молодого и среднего возраста, которые предъявляют несколько жалоб, ярко характеризующих происходящие изменения (затруднение носового дыхания, обильные выделения из носа, интенсивная головная боль и т.д.), пожилые больные, как правило, жалуются на что-то одно либо доминантными являются жалобы общего характера. Нередко при обострении риносинусита жалобы на выделения из носа и головную боль отсутствуют даже при выраженном поражении околоносовых пазух.

Нередко симптомы риносинуситов, часто встречающиеся в пожилом и старческом возрасте, отодвигаются на второй план или полностью маскируются заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта.

Жалобы на затруднение носового дыхания достаточно часто встречаются у пожилых больных с наличием вазомоторных изменений в полости носа, при отягощенном аллергологическом анамнезе.

У некоторых больных с гнойным или полипозным синуситом появляются давящие боли в области глаза, усиливающиеся при чиханьи или искусственном повышении внутриносового давления, при пальпации глазного яблока или пораженной пазухи.

Вследствие давления обтурирующих полипов или другого патологического содержимого верхнечелюстной пазухи на истонченные костные стенки возникает выпячивание ее стенок.

Нередко при наличии гнойного процесса в околоносовых пазухах экссудат в носовых ходах не выявляется.

При развитии фронтитов механическое закрытие лобно-носового соустья на стороне поражения может привести к накоплению гнойного секрета в лобной пазухе, что в свою очередь легко разрушает истонченную межпазушную перегородку. Экссудат при этом через лобно-носовое отверстие непораженной пазухи выделяется в полость носа противоположной стороны, что может привести к диагностическим ошибкам .

При пункции верхнечелюстных пазух пункционная игла не встречает значительного препятствия также в связи со значительным истончением медиальной стенки, а в некоторых случаях свободно проваливается в пазуху. Несмотря на легкость прохождения иглы при проколе верхнечелюстной пазухи, в шприц отсасывается значительное количество свежей крови, что объясняется ломкостью сосудов у пожилых больных.

Резкое истончение стенок околоносовых пазух в старческом возрасте вплоть до образования костного дефекта создает условия для внутриглазничных и внутричерепных осложнений при обострении гнойного или полипозно-гнойного синусита.

Фарингит
Воспалительные проявления со стороны глотки у лиц пожилого и старческого возраста чаще всего представлены субатрофическим и атрофическим фарингитом. При этом заболевании происходит истончение слизистой оболочки глотки, которая местами лишается эпителиального покрова, а количество слизистых желез и их размер уменьшаются. Эпителий выводных протоков атрофируется, а просветы сосудов сужаются или облитерируются.

Помимо возрастных изменений слизистой оболочки глотки у больных пожилого и старческого возраста в развитии фарингита определенную роль играет патология печени, кишечника, желудка с пониженной секрецией желудочного сока, особенно при полном отсутствии соляной кислоты (восходящий фарингит). Имеют значение и такие заболевания, как пороки сердца, эмфизема легких, опухоли органов грудной полости, при которых затрудняется отток крови из крупных вен и развиваются застойные явления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Основными местными симптомами заболевания являются сухость и истончение слизистой оболочки, бледный, тускло-синюшный оттенок слизистой оболочки, густые гнойные выделения или корки грязно-серого цвета на слизистой оболочке задней стенки глотки.

Помимо сухости, першения, зуда больных беспокоит ощущение инородного тела в глотке. Обычно такие ощущения возникают после легкой травмы слизистой оболочки грубой пищей. Иногда у больных возникают затруднение или боль при глотании слюны.

Нередко у больных хроническим фарингитом бывают повышенная утомляемость и изменение тембра голоса. Периодически возникает рефлекторный мучительный кашель.

Не всегда жалобы больных соответствуют тяжести процесса. У некоторых пациентов при незначительных патологических изменениях или даже при видимом их отсутствии возникает ряд неприятных ощущений (как правило, парестезии).

Особенности лечения
В определении тактики медикаментозного лечения больных с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей необходимо помнить о возникновении парадоксальных реакций на лекарственные препараты у пожилых людей. Этому способствует ряд факторов: ухудшение кровоснабжения тканей, витаминная недостаточность, преобладание возбудительных процессов в нервной системе и др. Кроме того, в пожилом возрасте наблюдается изменение чувствительности к медикаментам .

Следует особо подчеркнуть, что у пожилых увеличивается частота лекарственных осложнений. Так, в 60 лет она возрастает в 2 раза, а после 70 лет – в 7 раз. Это объясняется тем фактом, что в пожилом возрасте у одного пациента нередко диагностируется несколько болезней, в среднем 5–6 так называемых сопутствующих заболеваний и соответственно увеличивается потребление медикаментов.

В связи с этим для пожилых предпочтительна моно-, а не полифармакотерапия, при этом необходимо учитывать взаимодействие лекарственных препаратов.

Особенности фармакокинетики в пожилом возрасте обусловлены прежде всего функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, почек и других органов. С возрастом замедляется абсорбция лекарственных препаратов, изменяется их распределение в организме, нарушается метаболизм лекарств в печени, уменьшается экскреция в связи с функциональными нарушениями в почках.

Снижение скорости кровотока и интенсивности периферического кровообращения может увеличивать длительность циркуляции лекарств и изменять их распределение, привести к кумуляции определенных препаратов, увеличению числа побочных реакций. Поэтому у пациентов старших возрастных групп повышен риск развития лекарственной интоксикации даже при использовании средних доз препаратов .

В связи с этим одним из эффективных и безопасных способов лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у лиц пожилого и старческого возраста является использование топических средств. Данный вид лечения с доставкой препарата непосредственно к очагу поражения имеет крайне низкий процент побочных действий. В случае применения местных антибактериальных средств не отмечено развития перекрестной бактериальной устойчивости, не происходит селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

Естественно, при развитии синусита средней и тяжелой степени с наличием выраженных признаков интоксикации невозможно обойтись без системных антибиотиков (препараты выбора – аминозащищенные пенициллины: амоксициллина клавуланат, цефалоспорины II–III поколения, поздние фторхинолоны) . Риск развития осложнений синусита у пожилых людей в данной ситуации заставляет обратиться к общей антибактериальной терапии без промедления. Но нельзя забывать и о достаточно большом проценте вирусного риносинусита (примерно в трети случаев), когда системные антибиотики могут оказаться вредными у больных данной возрастной категории.

Также определенную осторожность необходимо проявлять при решении вопроса об антибактериальном лечении при развитии ангины. Бесспорно, что стрептококковая ангина требует назначения системных антибиотиков (препараты выбора – пенициллиновая группа, цефалоспорины II–III поколения, при непереносимости которых возможно использование макролидов). Но данный вид ангины у пожилых встречается гораздо реже, нежели в молодом возрасте. Значительно чаще острые воспаления глотки имеют нестрептококковую этиологию.

Из местных препаратов по-прежнему актуальным является применение фюзафюнжина при ранних проявлениях риносинусита, фарингита или ларингита вирусной и бактериальной этиологии. Сочетание антибактериального и противовоспалительного эффектов препарата во многом позволяет ограничиться проведением именно монотерапии. Препарат прекрасно сочетается с системными антибиотиками, если этого требует клиническая картина заболевания.

Выраженным местным антибактериальным эффектом обладают такие средства, как фрамицетина сульфат, полидекса с фенилэфрином (назальные капли и спрей). В состав последнего входят компоненты, имеющие антибактериальное (неомицин и полимиксин), противовоспалительное, противоотечное, гипосенсибилизирующее (дексаметазон), мягкое сосудосуживающее действия (фенилэфрин). Однако важно помнить, что в связи с возрастным снижением вазомоторных реакций слизистой оболочки носовых раковин сосудосуживающие капли дают у пожилых меньший эффект, чем у молодых пациентов.

Находит применение и ряд других комбинированных препаратов местного действия. В виде капель в нос используют гикомицин-тева, активными ингредиентами которого являются аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия неомицин и гидрокортизон; виброцил, в состав которого входят симпатомиметик фенилэфрин и антагонист H1-гистаминовых рецепторов диметинден . Препарат "Эвкабал", содержащий экстракты эвкалипта, пихты, камфоры, подорожника, обладает противовоспалительным и смягчающим действием, так же как и пиносол, что всегда благоприятно воздействует на слизистую оболочку у пожилых людей.

Необходимость влияния на мукоцилиарный транспорт диктует целесообразность применения мукорегуляторных препаратов, разжижающих вязкий секрет, налаживающих его отток, положительно влияющих на функцию мерцательного эпителия. Весьма эффективно в этой связи применение местного комбинированного препарата "Ринофлуимуцил", обладающего прямым муколитическим действием за счет ацетилцистеина, а также, благодаря туаминогептену, мягким сосудосуживающим эффектом. Кроме того, наличие жидких форм флуимуцила позволяет использовать его в виде ингаляций, в том числе в виде небулайзерной терапии. Эффективное удаление вязкой слизи при ингаляционном лечении важно именно у пожилых больных при сочетании воспаления с атрофическими изменениями слизистой оболочки полости носа и глотки. К сожалению, высокая стоимость аппаратуры имеет определенные социальные ограничения ее применения.

Флуимуцил может быть введен и в полость верхнечелюстной пазухи при проведении пункции. Еще в одной форме препарата (флуимуцил – антибиотик) сочетание антибиотика широкого спектра действия – тиамфеникола и муколитика ацетилцистеина позволяет успешно бороться с бактериальным воспалением при промывании верхне-челюстной пазухи во время дренирования ее.

В последнее время все чаще в комплексном лечении больных с воспалительными риносинуситами применяют интраназальные стероиды (флутиказона фуроат, беклометазон, мометазона фуроат и т.д.), что позволяет добиться существенного уменьшения отека слизистой оболочки полости носа, способствует разблокированию естественных соустий и налаживанию аэрации околоносовых пазух. Особенно важно применение топических стероидов у больных с сопутствующими аллергическими проявлениями со стороны дыхательных путей при наличии полипозных процессов в околоносовых пазухах.

Учитывая частые жалобы пожилых больных на сухость в полости носа, глотке, образование корок, вязкого секрета, эффективно использование симптоматических средств, увлажняющих слизистую оболочку, способствующих удалению корок. В этой связи применение препаратов аква-марис, салина и т.д. может быть достаточно длительным.

Помимо этого при воспалительных заболеваниях глотки по-прежнему актуальным является применение различных местных антисептических препаратов. Формы их различны: таблетки, леденцы или пастилки для рассасывания, аэрозоли, жидкости для полоскания, орошения и ингаляций.

Данные лекарственные средства имеют мягкий антисептический, противовоспалительный, болеутоляющий эффекты. Но препараты, содержащие хлоргексидин, нельзя применять неограниченно и бесконтрольно (токсический эффект хлоргексидина – компонента данных средств) .

Определенную пользу в лечении воспалительных заболеваний глотки может оказать препарат "Имудон" . Он представляет собой поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты 10 бактерий, а также двух возбудителей грибковых инфекций (Candida albicans и Fusiformis fusiformis), чаще всего вызывающих воспалительные процессы в полости рта и глотке. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает содержание лизоцима и секреторного IgA в слюне. При необходимости препарат хорошо сочетается с местными или системными антибиотиками.

Ряд лекарств имеет определенное раздражающее действие. Их применение у пожилых людей может вызвать усиление боли в горле, першение, дискомфорт, сухость. Хотя они и обладают выраженным противовоспалительным действием, больным данной возрастной группы назначают с определенными комментариями. Это в первую очередь препараты, содержащие производные йода (йодинол, йокс, вокадин, повидон-йод), прополис (пропосол), сульфаниламиды (бикарминт, ингалипт). Но использование традиционного средства для смазывания слизистой оболочки глотки 0,25% раствора йода в глицерине (раствор Люголя) у больных старшего возраста переносится адекватно.

Смягчающее действие на слизистую оболочку глотки оказывает полоскание 2 раза в день смесью равных частей глицерина, ментоловой воды и 70% спирта. Одну десертную ложку смеси растворяют в 0,5 стакана теплой кипяченой воды.

Эффективны, безвредны и хорошо переносятся лицами пожилого и старческого возраста препараты, содержащие растительные антисептики и эфирные масла, но их назначение противопоказано у пациентов, страдающих аллергией к пыльце растений.

Однако лечение больных старшего возраста, страдающих заболеваниями глотки, требует от доктора немалого терпения, участия, такта, убеждения пациента в том, что у него нет тяжелого заболевания, а имеются возрастные изменения слизистой оболочки глотки, которые требуют консервативного лечения.

Заключение
Возрастные изменения со стороны верхних дыхательных путей у лиц пожилого возраста, способствующие развитию воспалительных заболеваний данных областей, в процессе биологического старения имеют важное значение для организма в целом и дыхательного тракта в частности. Оптимальное и безопасное регулирование процессов воспаления возможно наряду с системной терапией при использовании топических средств. Свойства данных препаратов обеспечивают влияние на различные патогенетические звенья воспаления, что позволяет при проведении лечения учесть возрастные особенности пожилых людей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Емельянова Е.А. Организация медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста. Здравоохранение. 1999; 5: 36–8.
2. Руководство по геронтологии и гериатрии. Том 4/Под ред. В.Н.Ярыгина, А.С.Мелентьева, М., 2003.
3. Шабалин В.В. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта при хронических воспалительных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей. Геронтология и гериатрия. 2001; 1: 120–6.
4. Сергеев С.В., Зенгер В.Г. Некоторые особенности лечения хронического фронтита у лиц пожилого возраста и старческого возраста. Геронтология и гериатрия. 2001; 1: 280–3.
5. Донцов В.И. Иммунитет и старение: лимфоциты в регуляции потенциала тканевого роста. Геронтология и гериатрия. 2001; 1: 12–4.
6. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у лиц старших возрастных групп. Лечащий врач. 2003; 8: 16–22.
7. Борисова А.М. Фармакотерапия у лиц пожилого возраста. Геронтология и гериатрия. 2001; 1: 33–36.
8. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии. Consilium medicum. 2001; 3 (8): 352–8.
9. Лучихин Л.А. Рациональные подходы к лечению и профилактике респираторных инфекций. Consilium medicum. Болезни дыхательной системы, приложение: 9–11.
10. Крюков А.И., Туровский А.Б. Симптоматическая терапия при некоторых заболеваниях ЛОР-органов. Consilium medicum. 2001; 3 (8): 378–84.
11. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита. Рус. мед. журн. 2001; 9 (16–17): 694–703.

Из материалов этой статьи читатели смогут узнать о том, что делать при заболевании дыхательной системы у пожилых. Информация будет интересна всем, кто не знает что такое пневмония, симптомы у пожилых людей.

Само собой разумеется, что составляющие элементы внешней среды, в виду ограничений приспособительных возможностей увядающего организма, проще вызывают «неисправность» и чаще приводит к развитию болезней, чем у людей молодых.

В данное время не секрет, что наличие заболевания дыхательной системы у пожилых людей напрямую зависит с возрастными изменениями организма. При старении, в силу нарушения обменных процессов, изменения гормонального фона, понижения адаптационных возможностей, начинаются условия для патологий, а точнее эндогенные предпосылки.

Очень часто все то, что было оптимальным и допороговым, в пожилом возрасте начинает приобретать нарушающие влияние. Бывают случаи, когда многие факторы пульмонологии врачи рассматривают без связи с особенностями стареющего организма, что может повлечь за собой серьезные, а иногда непоправимые ошибки. Недостаточная изученность возрастных особенностей дыхательной системы часто и есть причиной неверной или несвоевременной диагностики при лечении патологии легких у людей преклонного возраста.

Высокий показатель не распознанных заболеваний дыхательных путей, связан с тем, что эти болезни в старости не характерно выражены, помимо того у пожилых людей наблюдается множественная патология - приблизительно пять - семь болезней одновременно. При таком положении вещей множество симптомов патологии легких, теряются на фоне других и ускользают от лечащего врача. Именно потому в комплексе анализов и исследований, основное, что следует сделать, это изучить возрастные особенности системы внешнего дыхания. Что бы досконально выяснить причины и механизмы, которые определяют развитие заболеваний и назначить целенаправленную терапию. Если вовремя установить возрастные критерии дыхательной системы, то можно разграничить изменения от патологических процессов и характерные возрастные факторы.

При лечении пациентов преклонного возраста с заболеваниями легких, необходимо придерживаться как правильного лечения, так и некоторых принципов для скорейшего их выздоровления:

Выяснить и устранить возможные факторы риска;

Использовать способы и средства для повышения адаптационных возможностей (рациональное питание, активность, и т. д.)

Гуманное отношение, как базисный принцип;

Учитывать, в меру, многолетние привычки пациента;

Обширное использование терапии по восстановлению;

Адекватный уход, как один из важнейших составляющих правильного лечения;

Поощрять все формы активности, учитывая общее состояние пациента.

Из перечисленных данных можно сделать вывод, что при наличии знаний о возрастном изменении дыхательной системы можно правильно провести диагностику и составить лечение.

Частым заболеванием дыхательной системы является пневмония, симптомы у пожилых людей не всегда характерны и само заболевание протекает намного сложнее, чем у молодых организмов. Пневмония у людей преклонного возраста, в основном, не имеет выраженных симптомов. В большинстве преобладает слабость, апатия, отказ от еды, иногда рвота и диарея. Такие показатели зачастую проходят без лихорадки, что сбивает с толку врача. Также могут отсутствовать кашель и боль в груди. Несмотря на скудность симптомов, пневмония у пожилых людей проходит тяжелее. При динамичном прогрессировании заболевания резко снижаются защитные силы организма, и процесс болезни прогрессирует, и через несколько суток, а иногда часов возможен летальный исход. Очень частым явлением бывает смерть от пневмонии во время сна. При заболевании пневмонией у пожилых пациентов идет нарушение деятельности других органов. Наблюдаются изменения сердечной системы (учащение ритма, сердечная недостаточность и т. д.)