Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) - недостаточность или полное прекращение функции коры надпочечников вследствие первичного их поражения патологическим процессом.

Лечебная программа при первичной хронической надпочечниковой недостаточности.

1. Лечение туберкулеза.
2. Режим, лечебное питание, поливитаминотерапия.
3. Заместительная глюко- и минералокортикоидная терапия.
4. Лечение анаболическими средствами и адаптогенами.
5. Ксенотрансплантация коркового вещества надпочечников.
6. Диспансеризация.

1. Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза проводится в период активности туберкулезного процесса. Назначается стрептомицин по 0.5-1 г в день (на курс лечения - до 50 г) в сочетании с фтивазидом, тубазидом, ПАСК или другими препаратами противотуберкулезного действия. Противотуберкулезная терапия проводится 2 раза в год под наблюдением фтизиатра. Следует помнить об ото- и нефротоксическом действиях стрептомицина. При развитии симптомов поражения почек и нарушении слуха лечение стрептомицином необходимо прекратить.

Своевременно проведенная противотуберкулезная терапия предохраняет сохранившиеся участки коры надпочечников от дальнейшего разрушения патологическим процессом и способствует компенсаторному разрастанию сохранившейся ткани надпочечников.

2. Рациональный режим, лечебное питание, поливитаминотерапия

Все больные болезнью Аддисона независимо от степени тяжести нуждаются в щадящем режиме дома и на работе.

Необходимо создать благоприятную психоэмоциональную обстановку и всячески оберегать больного от стрессовых ситуаций.

Больные должны постоянно иметь при себе памятку, в которой наряду с паспортными данными и адресом больного указаны дозы и названия препаратов, которые он принимает. Больным следует знать, что любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение) требует увеличения дозы глюкокортикоидов. Semenkovich (1992) рекомендует постоянно носить браслет с надписью “недостаточность надпочечников”, что позволит быстрее оказать помощь в неотложной ситуации.

Лечебное питание должно наряду с остальными лечебными мероприятиями обеспечить восстановление массы тела больного, его трудоспособности, адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды.

Общая калорийность пищи должна быть на 20-25% выше обычной для данного возраста, массы тела, пола и профессии. Количество белка в диете должно составлять около 1.5-2 г/кг. Мясо можно давать в виде паровых котлет, а при хорошей переносимости - рубленое мясо с селедкой и картофелем. Из жиров предпочтительнее сливочное и растительное масло, сливки, сметана.

Углеводы, учитывая склонность больных к гипогликемиям, необходимо давать дробно в течение дня. Рекомендуются хлеб, мучные, крупяные изделия, сладкий чай, компот, кисели, варенье, мед. Очень важно обогащение диеты витаминами, так как при болезни Аддисона часто имеет место полигиповитаминоз.

В рацион больного включаются салаты, лимоны, фрукты, овощи, сок сырых овощей, ягод, отвар шиповника.

В связи с повышенной потребностью в натрии больному рекомендуются продукты, богатые натрием (сельдь, сыр, колбасные изделия), дополнительно к пище добавляют 10-15 г поваренной соли. Наряду с этим ограничивается употребление продуктов, богатых калием (чернослив, абрикосы, апельсины, изюм, инжир, курага, печеный картофель).

Важное место в лечении хронической недостаточности надпочечников принадлежит витамину С, который используется для синтеза кортикостероидов.

При легкой степени тяжести в летне-осенний период витамин С назначается по 0.25-0.3 г 3 раза в день, в зимне-весенний период - по 0.4 г 3 раза в день.

При средней степени тяжести витамин С назначается по 0.5 г 3 раза в день во все периоды года с добавлением в зимне-весенний период внутривенного введения по 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты ежедневно в течение 15 дней.

При тяжелом течении хронической надпочечниковой недостаточности назначают витамин С в летне-осенний период внутрь по 0.5 г 3 раза в день и одновременно внутривенно по 5 мл 5% раствора 1 раз в день, в зимне-весенний период - по 0.5 г 3 раза в день и внутривенно по 10 мл 1 раз в день. Такой курс лечения обычно проводится в течение 3 недель, за это время происходит достаточное насыщение организма аскорбиновой кислотой.

Затем переходят на поддерживающую терапию: при легкой форме в летне-осенний период в дозе 0.125-0.175 г в сутки, в зимне-весенний - 0.175-0.2 г, при средней степени тяжести - 0.15-0.2 г и 0.25-0.3 г; при тяжелом течении - 0.3-0.35 г и 0.4-0.5 г. Кроме того, больные должны обязательно получать сбалансированные поливитаминные комплексы - дуовит, олиговит, декамевит, фортевит и др.

Лечение туберкулеза, режим, лечебное питание и поливитаминотерапия могут быть достаточно эффективны при легкой форме заболевания и вызвать состояние компенсации. Однако это возможно далеко не всегда. Нередко и при легкой форме заболевания приходится назначать в индивидуальных дозах средства заместительной терапии. При хронической надпочечниковой недостаточности средней степени и тяжелой форме заболевания заместительная терапия является обязательной, причем при средней степени тяжести удается компенсировать состояние больного глюкокортикоидами, а при тяжелой форме заболевания назначаются глюко- и минералокортикоидные средства.

3. Заместительная глюко-и минералокортикоидная терапия

Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидными средствами является основой лечения хронической надпочечниковой недостаточности. Лучшими препаратами следует считать кортизон и гидрокортизон , так как они обладают не только глюкокортикоидным, но и минералокортикоидным эффектом.

Суточная доза препаратов распределяется на отдельные приемы с учетом биологического ритма секреции глюкокортикоидов надпочечниками. При трехкратном приеме препаратов рекомендуется утром принимать 50% суточной дозы, в 13-14 ч - 30%, в 18-19 ч - 20%. При двукратном приеме утром назначают 2 / 3 , вечером - 1 / 3 суточной дозы.

Кортизон - выпускается в таблетках по 0.025 г и в виде суспензии для внутримышечного введения - в ампулах по 10 мл 2.5% раствора (т.е. в 1 мл раствора содержится 25 мг кортизона).

Доза кортизона определяется степенью тяжести заболевания и может составить 1-1 1 / 2 таблетки утром и 1 / 2 -1 таблетку днем, при тяжелом течении может понадобиться третий прием и суточная доза препарата может достигать 2 1 / 2 -3 таблеток. Начало действия таблеток кортизона - через 30-40 мин после приема, максимум - через 2-4 ч, длительность действия - 8 ч. По мере улучшения состояния больного дозу кортизона постепенно уменьшают и доводят до поддерживающей (12.5-25 мг в сутки).

Значительно реже для перманентной терапии применяют инъекции суспензии кортизона ацетата . Начало действия инъекции суспензии кортизона ацетата - через 4 ч после введения, длительность действия - около 12 ч. При отсутствии таблетированной формы кортизона можно применить внутримышечные инъекции суспензии кортизона ацетата по 1 мл (25 мг) утром и вечером, в тяжелых случаях - по 2 мл (50 мг) 2-3 раза в день.

Гидрокортизон применяется в виде суспензии гидрокортизона ацетата с содержанием в 1 мл 25 мг препарата (параметры действия и дозировки те же, что и для суспензии кортизона ацетата, вводится только внутримышечно) и в виде водорастворимых препаратов - гидрокортизона гемисукцината и гидрокортизона фосфата , которые содержат в 1 мл раствора 25 мг препарата и вводятся внутримышечно и внутривенно.

Начало действия водорастворимых препаратов гидрокортизона - через 30 мин после введения, длительность действий - около 2-3 ч.

Наиболее часто водорастворимые препараты гидрокортизона применяются для лечения острой надпочечниковой недостаточности и надпочечникового криза (см. далее).

Для лечения хронической надпочечниковой недостаточности водорастворимые препараты гидрокортизона вводятся внутримышечно по 1 мл 3 раза в день с дальнейшим переводом на прием кортикостероидов внутрь.

При отсутствии препаратов кортизона для приема внутрь можно рекомендовать для перманентной терапии хронической надпочечниковой недостаточности другие глюкокортикоидные препараты в таблетированных формах - преднизолон, метилпред-низолон, триамсинолон, дексаметазон.

Преднизолон - выпускается в таблетках по 5 мг и в ампулах по 1 мл (30 мг препарата) для внутривенного и внутримышечного введения.

Триамсинолон (полькортолон) - выпускается в таблетках по 4 мг.

Дексаметазон - выпускается в таблетках по 0.5 мг.

Метилпреднизолон (метипред, урбазон) - выпускается в таблетках по 4 мг.

Эти препараты обладают более выраженным глюкокортикоидным и слабым минералокортикоидным действием.

При лечении хронической надпочечниковой недостаточности этими препаратами любой из них назначается в дозе от 1 до 3 таблеток в сутки в зависимости от тяжести заболевания с распределением суточной дозы аналогично тому, как это было указано для кортизона. По мере улучшения состояния больного дозы препаратов постепенно снижают и переходят на поддерживающие дозы, которые обычно составляют 1 / 2 — 1 таблетку в день.

При лечении глюкокортикоидами возможны следующие побочные явления:

• кушингоидный синдром (красное лунообразное, полное лицо;
• ожирение с избыточным отложением жира в области шейного отдела позвоночника, груди, живота;
• гипертрихоз;
• багровофиолетовые стрии);
• артериальная гипертензия;
• гипергликемия;
• язва желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией;
• аменорея.

В некоторых случаях симптомы могут появиться при лечении даже небольшими дозами преднизолона (например, 7.5 мг). При развитии побочных явлений дозы глюкокортикоидных препаратов необходимо уменьшать и комбинировать лечение глюкокортикоидами с индивидуально подобранными дозами минералокортикоидов.

Препараты минералокортикоидного действия задерживают в организме натрий, уменьшают экскрецию его с мочой и стабилизируют АД.

Масляный раствор ДОКСА - выпускается в ампулах по 1 мл 0.5% раствора, назначается внутримышечно или подкожно по 1 мл 1 раз в день, в очень тяжелых случаях - по 1 мл 2 раза в день.

Таблетки ДОКСА - выпускаются по 5 мг. Принимают по 1 таблетке под язык 1 раз в день.

Существуют также таблетки ДОКСА для имплантации под кожу по 50 и 100 мг. Из таблетки в 100 мг ежедневно всасывается 0.3 мг ДОКСА. В ряде случаев эффект имплантации может сохраняться до 4-12 месяцев.

Суспензия дезоксикортикостерона триметилацетата - препарат продленного действия, выпускается в ампулах по 1 мл 2.5% раствора, вводится внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2 недели.

При определении дозы дезоксикортикостерона триметилацетата вначале подбирают дозу обычного ДОКСА, высчитывают его количество на 20 дней и затем вводят дезоксикортикостерона три-метилацетат в дозе, равной 1 / 2 — 3 / 4 20-дневной дозы ДОКСА.

Фторгидрокортизон (флудрокортизон, кортинеф, флоринеф) - синтетический минералокортикоид для приема внутрь, выпускается в таблетках по 0.1 мг. Назначается внутрь по 1 / 2 -2 таблетки в день (в один прием).

Альдостерон - выпускается в таблетках по 1 мг, назначается внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день.

Следует помнить, что при лечении минералокортикоидами возможна их передозировка, что проявляется следующими признаками:

• периферическими отеками, а в тяжелых случаях - отеком легких и мозга;
• рвотой;
• болями в суставах;
• параличами;
• артериальной гипертензией;
• гипернатриемией и гипокалиемией;
• снижением амплитуды зубца Т и интервала ST (вследствие гипокалиемии).

Экстренная помощь при передозировке минералокортикоидов заключается в немедленной отмене препарата, внутривенном капельном введении 0.5% раствора калия хлорида, внутривенном введении фуросемида (лазикса), назначении диеты, богатой калием (апельсиновый сок, курага, изюм, чернослив, печеный картофель), приеме внутрь 10% раствора калия хлорида по 2 столовые ложки 3-4 раза в день с фруктовым соком.

По данным Semenkovich (1992), заместительная терапия при первичной недостаточности коры надпочечников проводится следующим образом. Больному назначается преднизалон внутрь в количестве 5 мг в первой половине дня и 2.5 мг - во второй. Кроме того, больной принимает минералокортикоидный препарат флудрокортизон внутрь в дозе 0.05-0.2 мг 1 раз в сутки. В случае присоединения нетяжелых заболеваний дают двойную дозу преднизолона в течение 3 суток. Возвращаться к обычной дозе надо сразу, без постепенного перехода.

Е. И. Марова (1991) для компенсации хронической надпочечниковой недостаточности рекомендует использовать комбинацию преднизолона и кортизона. Доза препаратов зависит от тяжести заболевания и степени компенсации.

При легкой степени хронической надпочечниковой недостаточности назначается кортизон в дозе 12.5-25 мг в сутки в один (утром) или в два приема после еды. Одновременно назначается аскорбиновая кислота.

При средней степени тяжести заболевания обычно назначается преднизолон в дозе 5-7.5 мг после завтрака, а во второй половине дня - 25 мг кортизона ацетата.

Больным с тяжелой степенью хронической надпочечниковой недостаточности назначаются преднизолон в дозе 5-7.5 мг в сочетании с 1 таблеткой ДОКСА под язык после завтрака, кортизон - 25 мг после обеда и 12.5 мг после ужина. При низком АД и плохом аппетите можно добавить еще 1 таблетку ДОКСА днем.

В случае появления желудочно-кишечных расстройств пероральные препараты заменяют парентеральным введением гидрокортизона по 50-100 мг 4-6 раз в сутки и ДОКСА - по 5-15 мг до компенсации состояния.

При проведении заместительной терапии глюко- и минералокортикоидными препаратами необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• дозы глюко- и минералокортикоидов должны быть индивидуальными и оптимальными, т.е. вызывать состояние компенсации; оптимальными являются такие суточные дозы, которые нормализуют самочувствие больных, устраняют пигментацию, восстанавливают массу тела, нормализуют АД (в том числе и при проведении ортостатической пробы), устраняют тошноту и желудочно-кишечные расстройства;
• после достижения состояния компенсации следует постепенно снизить дозы препаратов и перейти к поддерживающим дозам, сохраняющим состояние компенсации;
• глюкокортикоидные средства следует принимать с учетом суточного ритма секреции глюкокортиковдных гормонов: 2 / 3 суточной дозы вводятся в 7-9 ч утра, 1 / 3 - во второй половине дня;
• при стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-3 раза по сравнению с поддерживающей;
• необходимо своевременно диагностировать симптомы передозировки глюко- и минералокортикоидных препаратов и снижать их дозы в 2 раза; симптомы передозировки могут развиться при применении сравнительно небольших доз препаратов (особенно глюкокортикоидов); после ликвидации симптомов передозировки поддерживающая доза должна быть уменьшена;
• при развитии симптомов передозировки глюкокортикоидов целесообразно часть их дозы заменить препаратами минера-локортикоидного действия для приема внутрь (кортинеф); симптомы передозировки исчезают медленно, в течение 4-8 недель;
• вид заместительной терапии и дозы применяемых препаратов зависят от степени тяжести заболевания, заместительная терапия проводится пожизненно.

Заместительная кортикостероидная терапия при плановых операциях.

Накануне операции назначается внутримышечно гидрокортизон по 50 мг каждые 8 ч. В день операции вводится внутримышечно 75 мг гидрокортизона, а в ходе операции - внутривенно капельно 75-100 мг гидрокортизона гемисукцината в 500 мл 5% раствора глюкозы. В первые и вторые сутки после операции гидрокортизон вводят внутримышечно по 50-75 мг каждые 6 ч, на третьи-четвертые сутки - по 50 мг каждые 8 ч, на пятые-шестые сутки - по 50 мг 2 раза в день и преднизолон внутрь по 5-10 мг в день. На седьмые сутки внутримышечно вводят 50 мг гидрокортизона и назначают внутрь по 5 мг преднизолона 2-3 раза в день.

Кроме того, в течение первых 3-4 суток больным вводят однократно внутримышечно 5-10 мг ДОКСА.

Начиная с восьмых суток, больного переводят на обычную пероральную заместительную терапию в дозах, которые больной получал до операции. В случае ухудшения состояния больного немедленно вводят внутривенно 75-100 мг гидрокортизона гемисукцината или 30-60 мг преднизолона.

Во время беременности заместительная терапия проводится в тех же дозах, что и до беременности, однако после 3-го месяца беременности дозу препаратов приходится увеличивать. Во время родов дозы кортикостероидов такие же, как и при плановых операциях.

При сочетании болезни Аддисона и сахарного диабета необходимо сначала компенсировать надпочечниковую недостаточность, а затем регулировать дозу инсулина.

При сочетании болезни Аддисона и гипотиреоза или тиреотоксикоза сначала компенсируют надпочечниковую недостаточность, а затем подключают сответственно тиреоидные либо антитиреоидные препараты.

4. Лечение анаболическими средствами и адаптогенами

При болезни Аддисона наряду с дефицитом глюко- и минералокортикоидов имеет место также недостаточность секреции андрогенов надпочечниками. Андрогены являются гормонами с выраженным анаболическим действием.

В комплексном лечении хронической надпочечниковой недостаточности широко применяются анаболические стероидные препараты, имеющие в своей основе структуру андрогенов. Анаболические стероиды способствуют синтезу белка, увеличивают мышечную массу и силу. Кроме того, эти препараты способствуют фиксации кальция в костях, повышают аппетит, улучшают общее состояние больных. Применяются следующие анаболические средства.

Метандростенолон (неробол) - назначается в таблетках по 5 мг 3 раза в день в течение месяца, затем - по 5 мг 1 раз в день.

Ретаболил - выпускается в ампулах по 1 мл 5% масляного раствора, вводится внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2-3 недели.

Феноболин - выпускается в ампулах по 1 мл 1% и 2.5% масляного раствора, применяется внутримышечно по 1 мл 1 раз в 7-10 дней.

Метиландростендиол - принимается под язык в таблетках по 0.01 и 0.025 г 2-3 раза в день в течение 1 месяца.

При лечении стероидными анаболическими средствами необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• возможно развитие побочных явлений: холестаза, гирсутизма и нарушения менструального цикла у женщин, причем эти неблагоприятные эффекты менее выражены у препаратов длительного действия (ретаболила, феноболина);
• анаболическое действие препаратов проявляется лишь на фоне достаточного приема белка с пищей;
• противопоказаниями к лечению стероидными средствами являются заболевания печени (особенно с гипербилирубинемией), острый и хронический простатит, рак предстательной железы, беременность, лактация;
• лечение анаболическими стероидными средствами производится оптимальными дозами в течение 1-2 месяцев, затем дозировки снижаются в 1.5-2 раза и лечение продолжается еще 1 месяц, затем можно сделать перерыв и следующий курс терапии рекомендуется в случае декомпенсации, падения массы тела больного.

В комплексном лечении хронической надпочечниковой недостаточности целесообразно применение адаптогенов. Эти препараты позволяют лучше адаптироваться к условиям окружающей среды, повышают физическую работоспособность, уменьшают выраженность астеноадинамического синдрома, способствуют нормализации АД. Рекомендуются следующие препараты.

Настойка женьшеня - назначается по 20-30 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Настойка китайского лимонника - назначается по 30 капель 3 раза в день.

Можно применять также пантокрин по 30 капель 3 раза в день, настойку аралии, настойку заманихи в тех же дозах.

Для улучшения процессов пищеварения и в связи с резким снижением секреторной функции желудка в период декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется прием панзинорма по 1-2 таблетки 3 раза в день во время еды в течение месяца, пепсидила по 1 столовой ложке на 1 / 2 стакана воды во время еды, фестала по 1-2 таблетки 3 раза в день во время еды.

5. Ксенотрансплантация коркового вещества надпочечников

Н.П. Демченко, Р.М. Сигинова (1987) разработали метод лечения первичной хронической надпочечниковой недостаточности путем ксенотрансплантации органной культуры коркового вещества надпочечников новорожденных поросят.

Показаниями к ксенотрансплантации являются средняя я тяжелая форма заболевания и хроническая надпочечниковая недостаточность после двусторонней адреналэктомии. Клинический эффект трансплантации наступает через 5-7 дней.

С 10-го дня можно постепенно снижать дозу препаратов заместительной терапии. Уменьшение дозы на 50% возможно через 1-3 месяца, у части больных можно полностью отменить заместительную терапию. Эффект трансплантации сохраняется на протяжении 5-6 месяцев.

Радикально проблему надпочечниковой недостаточности этот метод не решил и широкого распространения не получил. По-прежнему основой лечения хронической надпочечниковой недостаточности является заместительная терапия.

6. Диспансеризация

Больные, страдающие хронической недостаточностью коры надпочечников, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. Они осматриваются врачом-эндокринологом 6 раз в год, фтизиатром и невропатологом - 1 раз в год, остальными специалистами - по показаниям.

Два раза в год выполняются клинический анализ крови и мочи, определяется содержание в крови натрия, калия, хлоридов, глюкозы, кортизола (или 17-ОКС). Один раз в год записывается ЭКГ и производится флюорография грудной клетки.

Больным, независимо от степени заболевания, противопоказаны все виды труда, связанного с физическим и нервно-психическим перенапряжением, ночными и сверхурочными работами.

При хронической надпочечниковой недостаточности средней степени тяжести трудоспособность ограничена, больным устанавливается III группа инвалидности. При тяжелой форме заболевания больные, как правило, нетрудоспособны и являются инвалидами II группы.

Вторичная недостаточность коры надпочечников обусловлена первичным поражением гипофиза и нарушением секреции кортикотропина, что приводит к двусторонней атрофии коры надпочечников.

Лечение вторичной недостаточности коры надпочечников заключается в проведении заместительной терапии глюкокортикоидами.

При явлениях недостаточности секреции других тропных гормонов гипофиза проводится соответствующая заместительная терапия. Лечение кортикотропином не проводится в связи с атрофией коры надпочечников.

Последствия дисфункции надпочечников

При стрессах надпочечники начинают активно вырабатывать гормон кортизол. Если его уровень на протяжение длительного времени повышен, то происходит нарушение некоторых функций в организме. Падает иммунитет, ухудшается пищеварение, нарушается сон, также хуже вырабатываются другие гормоны, возрастает риск развития гипертонии, сахарного диабета, ожирения и заболеваний эндокринной системы.

При длительных больших нагрузках на железы внутренней секреции вскоре понижается выработка кортизола и повышается уровень адреналина в крови. Человек становится злым, агрессивным и раздражительным, падает половое влечение, чувствуется упадок сил и изнеможение. Такое заболевание называется адреналиновая усталость.

Что нужно для здоровья надпочечников

Надпочечники важны для всего организма. Их работа отражается на общем самочувствии, настроении, внешнем виде человека и состоянии многих внутренних органов. Симптомы дисфункции надпочечников:

• раздражительность, напряжение, плохой сон или бессонница;
• возникновение таких чувств, как страх, паника, тревога, ярость;
• понижение концентрации внимания;
• желание съесть сладкое;
• талия увеличивается в объеме;
• повышенный уровень глюкозы в крови;
• низкое артериальное давление;
• проблемы с костями, кожей.

К проблеме адреналиновой усталости нужно отнестись с полной серьезностью. Дисфункция желез может стать причиной развития некоторых заболеваний, например, болезни Аддисона, при которой происходят патологические изменения в надпочечниках.

Адреналиновую усталость, как и другие проблемы с надпочечниками, лечат с помощью специальной диеты и улучшения кровообращения при помощи комплексов физических упражнений. Также очень важно оградить пациента от стрессовых ситуаций и дать отдохнуть нервной системе.

Какие продукты полезны для надпочечников

Для нормальной работы эндокринной системы и нормализации гормонального уровня после удаления надпочечника и при аденоме очень важно соблюдать правильное питание. Железам для нормальной выработки гормонов необходимы витамины А , , , , белки, аминокислоты, магний , кальций , цинк , марганец , селен , йод .

Пациентам с заболеваниями надпочечников необходимо включать такие продукты в рацион:

Продукт	Полезные свойства
Проросшие зерна пшеницы	Содержат витамины Е и группы В
Жирные сорта рыбы (скумбрия, лосось, сардина, сельдь)	Являются источниками жирных полиненасыщенных кислот Омега-3
Печень, почки, сырой яичный желток, ботва редьки и редиса, арахис, отруби	Поставляют в организм витамин В5 , который нормализирует работу надпочечников
Морковь с растительным маслом	Ретинол (витамин А) в составе моркови необходим для коркового слоя желез, а витамин Е из масла помогает усвоиться ретинолу
Сало, утиный, куриный, говяжий жир	Снабжает железы внутренней секреции энергией
Яйца	Содержат белки, витамин Е, пантотеновую кислоту
Подсолнечное масло нерафинированное, зерна злаков, салат-латук, яйца	Снабжают организм витамином Е
Отвар шиповника, свежеотжатый апельсиновый или смородиновый соки	Богаты витамином С
Солодка	Помогает снять напряжение с желез
Морская соль неочищенная	Регулирует артериальное давление, содержит множество полезных минералов

При дисфункции надпочечников очень полезно пить свежеотжатый апельсиновый сок. Нужно пить одинаковыми небольшими порциями через трубочку в течение всего дня, чтобы витамин С поставлялся в организм постепенно

При адреналиновой усталости часто наблюдается тяга к соленой пище. Это связано с понижением уровня стероидного гормона альдостерона у больных. Этот гормон регулирует минеральный обмен в организме и нормализирует артериальное давление. Низкий уровень альдостерона приводит к ухудшению водно-солевого обмена, поэтому употребление натрия помогает восстановить баланс солей в организме. Важно не использовать поваренную соль, а для приготовления блюд выбирать морскую необработанную.

От чего следует отказаться

Некоторые продукты могут нанести вред не только надпочечникам, а и всему организму. Если при адреналиновой усталости бороться с недомоганием с помощью сладостей, кофе и колы, то энергия, полученная с этими продуктами, не задержится долго в теле. Наоборот, произойдет резкий рост глюкозы в крови, за которым последует выброс большого количества инсулина, что тоже является стрессом для организма.

Какие продукты вредны:

• чипсы, снеки, соленый арахис, сухарики;
• майонез;
• колбасы, сосиски;
• кофе;
• сахар и сладости;
• вермишель и другие блюда быстрого приготовления;
• алкоголь;
• газированные напитки;
• энергетики;
• поваренная соль.

Важно питаться натуральными сезонными овощами, фруктами и ягодами. Надпочечникам не принесет пользу клубника, купленная в магазине в феврале. Нельзя употреблять продукты с консервантами, красителями и другими вредными добавками.

Режим питания при заболеваниях надпочечников

Больные эндокринными заболеваниями для лечения и поддержания здоровья должны употреблять здоровую пищу. Чтобы продукты приносили человеку максимальную пользу, нужно соблюдать режим питания. Дело в том, что при голоде надпочечники начинают усиленно выделять кортизол и адреналин, которые понижают уровень сахара, вследствие чего, человек лишается энергии и слабеет. Поэтому, чтобы энергии хватало организму даже ночью необходимо правильно питаться.

Уровень кортизола колеблется в течение дня. Что нужно для его нормализации:

• плотный завтрак способствует нормализации уровня сахара;
• завтрак должен быть не позднее восьми часов утра;
• после завтрака через час нужно перекусить;
• также необходимо перекусить в промежутке между полдником и обедом;
• полноценный обед устраивать не позднее трех часов дня;
• большую часть пищи съедать в первой половине дня;
• вечером употреблять небольшими порциями легкие блюда (не позже шести часов вечера);
• за час перед сном разрешается перекусить овощами или фруктами;
• при низком уровне кортизола и адреналиновой усталости полезна умеренная физическая активность;
• при высоком уровне кортизола рекомендуется делать более интенсивные упражнения утром или до обеда.

Какие витамины принимать для улучшения работы надпочечников

Железы внутренней секреции особенно страдают при дефиците витаминов. Поэтому важно обеспечить организм витаминами и минералами. Получить их можно с пищей, витаминными препаратами или лекарственными средствами.

В каких полезных веществах нуждаются больные с заболеваниями надпочечников:

Вещество	Описание
Витамин В5	Имеет способность повышать стрессоустойчивость, регулирует и защищает нервную систему, улучшает обменные процессы в организме, снабжает энергией, способствует быстрому заживлению ран
Витамины группы В	Восстанавливают надпочечники
Витамин С	Помогает восстановить силы при синдроме хронической усталости, улучшает внешний вид, повышает иммунитет, препятствует преждевременному старению
Полиненасыщенные жирные кислоты (Омега- 3, 6, 9)	Помогают в лечении депрессии, улучшают память, внешний вид волос и кожи, способствуют устранению аллергии, полезны при заболеваниях сердца и сосудов, нормализуют работу желез внутренней секреции
Пантетин	Назначается при истощении надпочечников и восстановления функции желез
Магний	Расслабляет мышцы, снимает стресс, увеличивает энергетические запасы
Гамма-аминомасляная кислота (GABA)	Понижает чувство тревоги, успокаивает и избавляет от страхов
L-Тирозин	Участвует в синтезе белка и является основой практически всех гормонов

Все препараты назначать должен только лечащий врач во избежание появления аллергических реакций, побочных действий и передозировок

Основная функция надпочечников - это защита организма от стресса. Нездоровый образ жизни провоцируют железы усиленно работать и вырабатывать гормоны. Вследствие этого надпочечники истощаются, происходит гормональный дисбаланс, что отражается на здоровье человека. Правильное питание, отказ от вредных привычек и физические упражнения не позволят развиться болезням эндокринной системы.

Как уберечь себя от заболеваний надпочечников и методы лечения можно посмотреть в видео ниже.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Первичная недостаточность коры надпочечников (E27.1)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Хроническая надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм) - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечника в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Хроническая надпочечниковая недостаточность у взрослых
Код протокола:

Код МКБ-10 : Е 27.1

Сокращения, используемые в протоколе :
ХНН - хроническая надпочечниковая недостаточность
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ТТГ - тиреотропный гормон
СТГ - соматотропный гормон
АКТГ - адренокортикотропный гормон
БК - бацилла Коха
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ВОП - врачи общей практики

Дата разработки протокола : 2013г.

Пользователи протокола : врачи-эндокринологи, терапевты, ВОП поликлиник и стационаров.

Классификация

Клиническая квалификация
В клинической практике выделяют острую и хроническую надпочечниковую недостаточность (ХНН).

В соответствии с локализацией патологического процесса различают:
первичную ХНН - уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках;
вторичную ХНН - снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом;
третичную ХНН - неспособность гипоталамуса вырабатывать кортикотропин-рилизинг-гормон.

Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность
Причинами первичной ХНН являются:
- аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85% от всех случаев), которая нередко сочетается с поражением других эндокринных желез;
- туберкулез, метастазы опухолей, адренолейкодистрофия, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз;
- ятрогенные факторы - удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга, двухстороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами, применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимид, хлодитан, кетоконазол, барбитураты, спиронолактон).

Вторичная и третичная хроническая надпочечниковая недостаточность
Вторичная и третичная ХНН - центральные формы надпочечниковой недостаточности. Вторичная ХНН развивается как в результате снижения выработки АКТГ гипофизом, третичная - при поражении гипоталамуса и нарушения целостности ножки гипофиза. Вторичная и третичная ХНН обычно развиваются одновременно с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ)). Изолированная недостаточность АКТГ встречается крайне редко. Причины вторичной и третичной ХНН представлены в табл. 2.

Чаще всего вторичная ХНН в рамках гипопитуитаризма возникает при объемных процессах в области турецкого седла (опухоли гипофиза и различные образования селлярной и параселлярной областей), облучении гипоталамо-гипофизарной области, гипофизита и хирургической гипофизэктомии.

Наиболее частой причиной третичной ХНН является длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболеваний. Длительная недостаточность секреции КРГ и АКТГ приводит не только к функциональным, но и морфологическим изменениям коры надпочечников: развивается атрофия пучковой и сетчатой зон коры. Клубочковая зона и, следовательно, секреция минералокортикоидов страдают в меньшей степени.

Причины, приводящие к развитию вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности

Вторичная ХНН (разрушение или отсутствие клеток, секретирующих АКТГ)

Третичная ХНН (дефицит КРГ)

I. Опухоли селлярной и параселлярной области (аденомы гипофиза, краниофарингиома, менингиома, глиома, мукоцеле) II. Ишемия гипофиза 1. Послеродовая(синдром Шихена) 2. Системные заболевания (височный артериит, серповидно-клеточная анемия) III. Кровоизлияние в гипофиз IV. Ятрогенная (после облучения гипофиза, хирургического вмешательства) V. Синдром «пустого» турецкого седла VI. Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит VII. Внутричерепная аневризма внутренней сонной артерии VIII.Тромбоз кавернозного синуса IX. Инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия, менингит) X. Инфильтративные поражения (гемохроматоз, гистиоцитоз X) XI. Метаболические нарушения (хроническая почечная недостаточность) X II. Идиопатические или генетические (недостаточная продукция АКТГ, синтез аномальных форм АКТГ)

I Поражения гипоталамуса или других отделов центральной нервной системы: 1. Травматические, в т.ч. послеоперационные 2. Облучение области гипоталамуса 3. Опухолевые (первичные, метастатические, лимфомы) 4. Нарушения целостности ножки гипофиза 5. Нервная анорексия 6. Воспалительные (саркоидоз, гистиоцитоз X) 7. Инфильтративные (болезни отложения липидов) 8. Токсические 9. Алиментарные (голодание, ожирение) 10. Идиопатические или генетические (врожденные или семейные) II. Длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов по поводу различных соматических заболеваний

По тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят на формы: легкую, среднюю и тяжелую.

По выраженности клинических проявлений ХНН делится на явную и латентную. На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз : декомпенсация, субкомпенсация и компенсация.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные
Амбулаторно:
- общий анализ крови
- общий анализ мочи

В стационаре :
- определение в крови уровней ренина, АКТГ, кортизола, альдостерона, суточного ритма кортизола,
- определение электролитов крови.

Амбулаторно:
- ЭКГ,
- рентгенография органов грудной клетки.

В стационаре:
- КТ надпочечников,
- МРТ головного мозга с контрастированием.

Дополнительные:
- посев мокроты на БК.

Диагностические критерии ХНН

Жалобы и анамнез :
- постепенное снижение массы тела,
- слабость,
- низкое АД,
- потемнение кожных покровов и слизистых при первичной ХНН,
- приступы голода,
- потемнение в глазах по утрам натощак.

Физикальное обследование
В целом ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела, гипотензии и иногда гипогликемии.
Главным отличием первичной ХНН от вторичной является наличие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек.

Основные симптомы хронической надпочечниковой недостаточности

При вторичной и третичной ХНН в меньшей степени выражены или даже отсутствуют симптомы недостаточности минералокортикоидов и практически всегда имеются клинические признаки недостаточности других тропных гормонов гипофиза - гипогонадизм, гипотиреоз, недостаточность гормона роста.
Синдром Нельсона развивается у больных через разные промежутки времени после тотальной адреналэктомии. Клиническая картина при синдроме Нельсона характеризуется лабильным течением ХНН, прогрессирующей гиперпигментацией кожных покровов, АКТГ-продуцирующей опухолью гипофиза, офтальмологическими и неврологическими нарушениями.

При выраженной декомпенсации ХНН в результате стресса, острой инфекции, хирургического вмешательства возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности - аддисонического криза. Аддисонический криз чаще развивается постепенно в течение нескольких суток, реже остро - в течение нескольких часов. Симптомы: прогрессивное снижение артериального давления, усиление общей слабости, гиперпигментация, рвота, боли в животе, дегидратация.

Астения. Общая и мышечная слабость вначале могут лишь возникать периодически - во время стрессов. На ранних стадиях они увеличиваются к концу дня и проходят после ночного отдыха, в дальнейшем нарастают и становятся постоянными, приобретая характер адинамии. Наряду с адинамией развивается психическая астенизация вплоть до развития психозов.

Гиперпигментация кожи и слизистых - частый и ранний признак первичной ХНН. Гиперпигментация имеет вид диффузного коричневого или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одеждой, на ладонных линиях, в области послеоперационных рубцов, на слизистой полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. У некоторых больных появляются темные веснушки, иногда образуются участки депигментации - витилиго.
В качестве раннего признака больные могут отмечать необычную сохранность загара после инсоляции.

Желудочно-кишечные расстройства - нарастающая потеря аппетита, тошнота, рвота. Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище.

Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой недостаточности и связана с понижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.

Гипотония - один из характерных симптомов надпочечниковой недостаточности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. Систолическое артериальное давление 90-80 мм рт. ст., диастолическое - ниже 60 мм рт. ст. Головокружения и обмороки.
Однако у больных с сопутствующей артериальной гипертонией АД может быть нормальным или повышенным.

Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью.

Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью.

Нередко отмечается никтурия на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у женщин может определять снижение либидо и играет определенную роль в уменьшении и полном исчезновении подмышечного и лобкового оволосения.

У небольшой части больных при длительном наличии гипокортицизма отмечается наличие кальцификации ушных хрящей (вероятно, обусловленное возникающей гиперкальциемией).

Лабораторные исследования
Критерии первичной ХНН:
- повышение уровней АТГ и ренина в плазме крови,
- снижение уровней альдостерона и кортизола в плазме крови,
- нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Критерии вторичной ХНН :
- повышение уровней АКТГ, ренина, альдостерона, кортизола в плазме крови.
- Нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Инструментальные исследования
- ЭКГ признаки (вследствие гиперкалиемии): низкий вольтаж, высокий заостренный зубец Т, замедление проводимости, удлинение интервала ST и комплекса QRT.
- Рентгенография органов грудной клетки: при первичной ХНН - возможны признаки туберкулеза легких
- КТ надпочечников: уменьшение размеров
- МРТ головного мозга с контрастированием: при вторичной и третичной ХНН - возможны органические поражения головного мозга
- Посев мокроты на БК: при туберкулезе легких - положительный результат

Консультации специалистов
По показаниям - фтизиатр, нейрохирург, невропатолог.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения : ликвидация клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение : щадящий режим, питание, обогащенное поваренной солью и аскорбиновой кислотой.

Медикаментозное лечение
Лечение ХНН направлено на замещение гормональной недостаточности и по возможности - ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников.

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Этиотропное	Патогенетическое	Симптоматическое
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ (терапия туберкулеза, сепсиса, гипофизита, грибковых заболеваний и др.)	ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон)	Диета, обогащенная поваренной солью
ЛУЧЕВОЕ (опухоли гипофиза, гипоталамуса)	МИНЕРАЛОКОРТИКОИДЫ (флудрокортизон, дезоксикортикостерона ацетат)	ВИТАМИНОТЕРАПИЯ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ (удаление опухоли, аневризмы и др. головного мозга)	АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ (нандролон, эстренола триметилсилиловый эфир)

Заместительная терапия синтетическими гормонами является жизненно необходимой и не может отменяться ни при каких условиях.

В клинической практике применяются гидрокортизон (кортизол), кортизона ацетат и их полусинтетические производные. Последние, в свою очередь, делятся на нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон).

При приеме внутрь глюкокортикоиды быстро и почти полностью всасываются в верхних отделах тощей кишки. Прием пищи не влияет на степень всасывания гормонов, хотя скорость этого процесса несколько замедляется.

Особенности применения инъекционных форм обусловлены как свойствами самого глюкокортикоида, так и связанного с ним эфира. Например, сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты растворяются в воде и при парентеральном применении оказывают быстрое, но сравнительно кратковременное действие. Напротив, ацетаты и ацетониды представляют собой мелкокристаллические суспензии и нерастворимы в воде. Их действие развивается медленно, на протяжении нескольких часов, но продолжается длительно. Водорастворимые эфиры глюкокортикоидов могут применяться внутривенно, мелкокристаллические суспензии - нет.

В зависимости от продолжительности действия все глюкокортикоиды делятся на 3 группы: короткого, средней продолжительности и длительного действия.

Эквивалентность дозировки препаратов глюкокортикоидов

Продолжительность действия	Название препарата	Эквивалентная дозировка (мг)
Короткого действия	Гидрокортизон	20
	Кортизон	25
	Преднизон	5
	Преднизолон	5
	Метилпреднизолон	4
Средней продолжительности действия	Триамцинолон	4
	Параметазон	2
Длительного действия	Дексаметазон	0,75
	Бетаметазон	0,6

Препараты гидрокортизона и кортизона, помимо глюкортикоидной, обладают также минералокортикоидной активностью, хотя и более слабой, чем истинные минералокортикоиды. Нефторированные полусинтетические глкжокортикоиды также оказывают минералокортикоидные эффекты (выраженность которых, в свою очередь, уступает эффектам природных глюкокортикоидов). У фторированных препаратов минералокортикоидная активность отсутствует.

Сравнительная характеристика глюко- и минералокортикоидных препаратов

Название препарата	Биологический период полураспада, мин	Связывание с белком, %	Глюкокортикоидная активность	Минерало-кортикоидная активность
ГИДРОКОРТИЗОН	80	80	1	1
КОРТИЗОН	30	75	0.8	0.6
ПРЕДНИЗОН	60	72	3.5	0.4
ПРЕДНИЗОЛОН	200	73.5	4	0.6
МЕТИЛ- ПРЕДНИЗОЛОН	160	60	5	0.5
ДЕКСАМЕТАЗОН	240	61.5	30	0
АЛЬДОСТЕРОН	50	67	0.3	750

Глюкокортикоидная активность полусинтетических препаратов выше, чем у гидрокортизона и кортизона, что объясняется меньшим, по сравнению с природными глюкокортикоидами, связыванием с белком. Особенностью фторированных препаратов является более медленный их метаболизм в организме, что влечет за собой увеличение продолжительности действия лекарств.

ГИДРОКОРТИЗОН является единственным глюкокортикоидом, удовлетворяющим всем требованиям, которые предъявляются к препаратам, применяемым для постоянной заместительной терапии ХНН. Гидрокортизон почти в 4 раза слабее преднизолона по глюкокортикоидной активности, но превосходит его по выраженности минералокортикоидного действия. При ХНН, а также при острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях препараты гидрокортизона являются препаратами выбора.

Основные принципы заместительной терапии ХНН
1. У больных с ХНН препараты глюкокортикостероидов применяются пожизненно;

2. Для заместительной терапии ХНН используют физиологические дозы глюкокортикоидов. Препараты вводятся с учетом ритма секреции глюкокортикоидов (2/3 суточной дозы утром и 1/3 - вечером).

3. Основными препаратами для заместительной глюкокортикоидной терапии ХНН являются гидрокортизон, кортизон, преднизолон, для коррекции минералокортикоидной недостаточности - флудрокортизон.

4. Триамсинолон, дексаметазон, бекламетазон и другие синтетические аналоги при ХНН не применяются, так как эти препараты практически лишены минералокортикоидной активности и не могут оказать существенной помощи в коррекции водно-электролитных расстройств и нарушений гемодинамики. Кроме того, они обладают рядом осложнений (быстро развиваются признаки передозировки, появляются поражения различных органов и систем по типу синдрома Кушинга).

5. Оценка адекватности заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами проводится по клиническо-лабораторным параметрам: общее состояние, аппетит, физическая активность, динамика массы тела, АД, ЧСС, уровень электролитов в крови, глюкозы крови натощак. При первичной ХНН объективным критерием компенсации минералокортикоидной недостаточности является нормализация содержания ренина в плазме, а глюкокортикоидной - концентрации АКТГ.

Определение кортизола крови и свободного кортизола мочи на фоне приема препаратов глюкокортикоидов для подбора их адекватной дозы неинформативно и проводить их нецелесообразно.

Особенности заместительной терапии при ХНН
Дозы препаратов зависят от тяжести заболевания, степени компенсации, состояния, в котором находится организм больного (стресс, покой). При легкой форме ХНН назначается гидрокортизон в дозе 15 мг в сутки или кортизона ацетат в дозе 12,5-25 мг в сутки в один или два приема. Если препарат принимается один раз в сутки, то утром после завтрака.

При заболевании средней тяжести и тяжелой назначается обычно комбинированнная терапия - сочетание гидрокортизона или кортизона ацетата, преднизолона и минералокортикоидов. При средней тяжести заболевания назначается обычно гидрокортизон 15-20 мг утром, 5-10 мг после обеда + флудрокортизон 0,1 мг утром; преднизолон 5-7,5 мг и 0,1 мг флудрокортизона после завтрака, гидрокортизон 10 мг после обеда + 5 мг после ужина или кортизона ацетат 25 мг после обеда + 12,5 мг после ужина.

При выраженной декомпенсации желательно переводить больных на внутримышечные инъекции гидрокортизона - не менее 3-4 инъекций в сутки в дозе 75-100 мг с последующим постепенным снижением дозы и переводом больного на прием препаратов per os. Любой стресс, включая лихорадочное заболевание, травму, оперативные вмешательства, могут спровоцировать аддисонический криз. Поэтому необходимо заблаговременное введение дополнительных доз глюкокортикоидов (доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-5 раз по сравнению с поддерживающей дозой). При инфекционных заболеваниях легкой или среднетяжелой формы достаточно дозу глюкокортикоидов увеличить в 2-3 раза. Если заболевание протекает со рвотой, а также при появлении симптомов адреналового криза, больной должен быть госпитализирован для проведения интенсивных мероприятий. При тяжелом течении инфекционных заболеваний или проведении хирургических операций в условиях общей анестезии, как правило, требуется внутривенное введение гидрокортизона (100 мг каждые 8 часов) или гидрокортизона ацетата 50 мг в/м каждые 4-6 часов. Ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро - через 1 или 2 дня после ликвидации стрессовой ситуации.

Доза заместительной терапии во время беременности остается такой же, небольшое увеличение дозы требуется после трех месяцев беременности. При родах введение гормонов производят при тех же условиях, что и при плановых операциях.

При заместительной терапии глюкокортикоидами возможно развитие признаков передозировки препаратов: быстрое увеличение веса, появление мышечной слабости, повышение артериального давления, головные боли, задержка жидкости (появление отеков), снижение уровня калия и повышение уровня натрия в плазме. В этом случае доза вводимых препаратов должна быть уменьшена. Устранение симптомов гиперкортицизма происходит медленно - в течение 4-8 недель.

При сочетании ХНН и язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки предпочтение отдается минералокортикоидам. В случаях недостаточного лечебного эффекта дополнительно назначают глюкортикоиды, начиная с малых доз под прикрытием антацидных препаратов с обязательным одновременным введением анаболических стероидов. В редких случаях, при тяжелом язвенном поражении, прибегают к внутримышечному введению пролонгированных форм (депо-форм) глюкокортикоидов (метилперднизолон) в сочетании с препаратами мизопростола - синтетическими аналогами простагландина Е1. Последние оказывают цитопротективное действие, связанное с увеличением образования слизи и повышением секреции бикарбоната слизистой оболочкой желудка, тем самым повышая ее устойчивость к воздействию вредных факторов.

При сочетании ХНН и сахарного диабета предпочтительнее назначать минералокортикоиды, практически не оказывающие влияния на углеводный обмен.

При недостаточной эффективности - глюкокортикоиды.

В случаях сочетания ХНН и артериальной гипертонии в первую очередь назначаются глюкокортикоиды с минимальным минералокортикоидным действием. Предпочтение отдается преднизолону, который назначают под контролем уровня АД, общего состояния, исследования электролитов и сахара крови.

Другие виды лечения: по показаниям лечение туберкулеза легких, сопутствующих заболеваний

Хирургическое вмешательство :
По показаниям - операции по поводу объемных процессов в головном мозге

Профилактические мероприятия
Обучение больного, страдающего любой формой хронической надпочечниковой недостаточности, регулярному приему адекватных доз глюко- и минералокотрикоидных препаратов, а также самостоятельному увеличению их дозировок вдвое при любых стрессах (интеркуррентные заболевания, операции, эмоциональные напряжения и др).

Трудоспособность
Больным с хронической надпочечниковой недостаточностью показан перевод на легкую работу с нормированным рабочим днем, исключая ночные смены, командировки, тяжелую физическую нагрузку. В период декомпенсации гипокортицизма больные считаются нетрудоспособными. При тяжелой форме надпочечниковой недостаточности показан перевод на инвалидность.

Дальнейшее ведение : у больных с любой формой хронической надпочечниковой недостаточности перед ожидаемым стрессом, например, перед родами, большими и малыми оперативными вмешательствами за сутки вводят гидрокортизон внутримышечно по 25-50 мг 2-4 раза в сутки, дезоксикортикостерона ацетат - по 5 мг в сутки. В день операции дозу препарата увеличивают в 2-3 раза. Во время оперативного вмешательства внутривенно капельно вводят 100-150 мг гидрокортизона и внутримышечно по 50 мг гидрокортизона каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2-3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию препаратами преднизолона, гидрокортизона или кортизона и флудрокортизона per os. После ликвидации стресса больного переводят на прежние дозы.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: ликвидация клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Экстренная
- острая надпочечниковая недостаточность - экстренная

Плановая
- уточнение диагноза ХНН
- подбор адекватных доз заместительной терапии
- декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Перевод с англ. Под редакцией акад. РАН и РАМН Дедов И.И., Москва, 2010. 2. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. / Под редакцией И.И. Дедова, Москва, 1995. 3. Балаболкин М.И. «Эндокринология», Москва, «Универсум паблишинг«, 1998, стр. 492-520. 4. Березняков И.Г. «Глюкокортикостероиды в клинической практике», Провизор, 1998. 5. Джонс Р. «Надпочечниковая недостаточность» / Секреты эндокринологии, Москва, ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998, стр. 217-224. 6. Зелинский Б.А. «Аддисонова болезнь», Киев, «Здоровья», 1988. 7. Зефирова Г.С., Байсугуров М.Ш. «Диагностика гипокортицизма», Москва, 1988. 8. Кнаппе Г. «Гормоны коры надпочечников и АКТГ» / Гормонотерапия под редакцией X. Шамбаха, Г. Кнаппе, В. Карола, Москва, Медицина, 1988, стр. 68-100. 9. Марова Е.И. Хроническая надпочечниковая недостаточность / Клиническая эндокринология, под редакцией проф. Н.Т. Старковой, Москва, Медицина, 1991, стр. 312-323. 10. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. «Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности», Проблемы эндокринологии, 1997, Т.43, № 5, стр. 39-47. 11. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Бузиашвили И.И. «Этиологические аспекты первичной хронической надпочечниковой недостаточности», Проблемы эндокринологии, 1998, Т.44, № 4, стр. 46-55. 12. Насонов Е.Л. «Общая характеристика и механизмы действия глюкокортико-стероидов», Русский медицинский журнал, Том 7, № 8 (90), 1999, стр. 364-370. 13. Фадеев В.В. «Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (этиология, клиника, заместительная терапия)». Автореф. канд. мед. наук. Москва, 1999. 14. Уилльямс Г., Длюхи Р. «Болезни коры надпочечников» /Внутренние болезни под редакцией Т.Р. Харрисона, книга 9, Москва, «Медицина», 1997, стр. 134-177. 15. Штерн Н., Так М. «Болезни коры надпочечников» / Эндокринология под редакцией Н. Лавина, Москва, Практика, 1999, стр. 173-221.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола :
1. Базарбекова Р.Б. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
2. Досанова А.К. - к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей».

Рецензент: д.м.н, профессор кафедры эндокринологии КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова Нурбекова А.А.

Указание на отсутствие конфликта интересов : отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола:
Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Надпочечниковая недостаточность – патология, которая возникает на фоне недостаточной гормональной секреции коры надпочечников, но может быть и следствием проблем с гипотоламо-гипофизарной системой. Данное заболевание провоцирует расстройство водно-электролитного обмена, что может закончиться надпочечниковым кризом.

Корковое вещество надпочечников вырабатывает глюкокортикостероидные и минералокортикоидные гормоны. Именно они отвечают за основные обменные процессы в тканях организма – белковый, водно-солевой и углеводный, а также за адаптационные процессы. Регуляция работы коры надпочечников секреторного уровня – это прерогатива гипофиза и гипотоламуса.

Классификация надпочечниковой недостаточности

Рассматриваемое заболевание может протекать в острой и хронической форме. Острая форма надпочечниковой недостаточности всегда протекает в тяжелой форме, состояние больного сильно изменено – у больного отмечается аддисонический криз, который представляет собой декомпенсацию хронической формы заболевания. Хроническая форма рассматриваемой патологии может быть компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной.

Имеется дифференциация рассматриваемого заболевания на первичную и центральную форму :

1. Первичная недостаточность коры надпочечников развивается в результате поражения непосредственно надпочечников. Именно эта форма рассматриваемого заболевания диагностируется в 90% случаев, чаще это случается в зрелом и пожилом возрасте.
2. Вторичная и третичная (центральная ) надпочечниковая недостаточность диагностируются достаточно редко и обусловлены нарушением работы гипофиза, что приводит к атрофическим изменениям в коре надпочечников.

Причины надпочечниковой недостаточности

Чаще всего (98%) причиной развития первичной надпочечниковой недостаточности является атрофические изменения коркового слоя надпочечников идиопатического характера . Известно, что в этом случае в организме образуются аутоиммунные антитела к ферменту 21-гидроксилазе, которые разрушительно воздействуют на здоровые ткани и клетки надпочечников.

Причинами рассматриваемого заболевания могут стать:

1. легких . В этом случае врачи будут диагностировать туберкулезное поражение надпочечников, которое и обуславливает развитие рассматриваемого заболевания.
2. Адренолейкодистрофия – редкое генетическое заболевание. В этом случае происходит генетический дефект Х-хромосомы и возникает недостаток фермента, которые должен расщеплять жирные кислоты. Получается, что дистрофию коры надпочечников провоцируют жирные кислоты, которые при таком генетическом дефекте накапливаются в тканях.
3. Коагулопатии , двусторонний инфаркт надпочечников, метастазы злокачественных опухолей, которые имеют локализацию в молочной железе или легких, -ассоциированныеинфекции, хирургическое удаление надпочечников – эти состояния являются провоцирующими факторами в отношении первичной формы рассматриваемой патологии.
4. Тяжелые нагноительные заболевания, , грибковые поражения и амилоидоз надпочечников, злокачественные опухоли, , использование некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянтов, блокаторов стероидгенеза, кетоконазола, хлодитана, спиронолактона, барбитуратов) – являются предрасполагающими факторами, которые обуславливают развитие атрофии коры надпочечников.

Вторичная надпочечниковая недостаточность может быть спровоцирована патологическими процессами в гипотоламусе или гипофизе (опухоли или нарушение структуры), что приводит к нарушению кортикотропной функции, в результате:

• новообразований гипоталамуса и гипофиза;
• заболеваний сосудистой системы – например, кровоизлияния в гипофиз/гипоталамус, аневризма сонной артерии;
• патологических процессов гранулематозного характера в области гипоталамуса или гипофиза;
• деструктивно-травматических вмешательств: лучевая терапия, проводимая непосредственно в зоне расположения гипоталамуса и гипофиза, различные хирургические вмешательства, операции, лечение глюкокортикоидами длительное время.

Для первичной надпочечниковой недостаточности будет характерным снижение секреции гормонов коры надпочечников (кортизола и альдоатерона), результатом этого становятся нарушения обменных процессов и водно-солевого баланса. Если имеется дефицит альдостерона, то непременно будет отмечаться прогрессирующее , которое обуславливается потерей натрия и задержкой калия (гиперкалиемия) в организме. Параллельно с этим у пациента будут происходить функциональные нарушения в работе пищеварительной системы, сердца и сосудов – провоцирующим фактором в этом случае будет нарушение водно-солевого баланса.

В процессе прогрессирования рассматриваемой патологии резко уменьшается уровень кортизола, что приводит к ухудшению процессов синтеза гликогена и в конечном результате приводит к развитию гипогликемии . В условиях дефицита кортизола гипофиз начинает слишком активно вырабатывать ферменты и меланоцитостимулирующий гормон, что проявляется активной пигментацией кожных покровов и слизистых оболочек. Многочисленные физиологические (к таковым относятся травмы, инфекции, хронические воспалительные и инфекционные заболевания) вызывают прогрессирование первичной надпочечниковой недостаточности. Вторичная надпочечниковая недостаточность, по сравнению с первичной, протекает относительно легко.

Симптомы надпочечниковой недостаточности

Важнейшим показателем развития первичной хронической надпочечниковой недостаточности врачи считают активную пигментацию кожных покровов и слизистых оболочек, интенсивность которой зависит от давности и тяжести течения заболевания. Сначала выраженные темные пятна покрывают открытые участки тела, которые чаще всего находятся под солнечными лучами – например, кожа лица, шеи, рук. Характерным симптомом рассматриваемой патологии является активная пигментация ладонных складок (это отмечают и сами больные, так как пигментация отлично заметна на фоне более светлой кожи), потемнение участков кожи, в большей степени соприкасающихся с одеждой. Цвет кожи варьирует от легкого оттенка загара, бронзового, дымчатого, грязной кожи до выраженного темного – это все индивидуально. Пигментация слизистых оболочек (внутренней поверхности щек, языка, неба, десен, влагалища, прямой кишки) отличается окрашиванием их в синевато-черный цвет.

Обратите внимание: крайне редко встречается надпочечниковая недостаточность с маловыраженной гиперпигментацией - «белый аддисонизм». Она очень тяжело диагностируется как раз по причине отсутствия основного признака.

Достаточно часто и врачи, и пациенты обнаруживают на фоне яркой пигментации беспигментные светлые пятна – . Они могут быть различными по размеру - от мелких до крупных, иметь неправильную форму. Такие обесцвеченные пятна указывают на развитие аутоиммунного первичного гипокортицизма хронического характера, так как именно для этой патологии витилиго является характерным симптомом.

У пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью снижается масса тела от умеренного похудания (на 3-5 кг) до значительной гипотрофии (на 15-25 кг).

Кроме этого, присутствуют раздражительность,признаки депрессии, слабость, вялость, вплоть до потери трудоспособности, снижение полового влечения. Наблюдается (понижение артериального давления), обморочные состояния, вызываемые психологическими потрясениями и стрессами. Практически всегда развиваются расстройства пищеварения - , понижение аппетита, в области анатомического расположения желудка, жидкий стул или , .

Обратите внимание: если у пациента уже была диагностирована а затем началось развитие надпочечниковой недостаточности, то показатели артериального давления у него могут находиться в пределах нормы.

На биохимическом уровне происходят нарушения:

• белкового обмена (снижение синтеза белка);
• углеводного (снижение уровня глюкозы натощак и плоская сахарная кривая после глюкозной нагрузки) обмена;
• водно-солевого (гипонатриемия, гиперкалиемия) обмена.

У пациентов отмечается пристрастие к употреблению соленой пищи. Причем, это всегда ярко выражено – больные начинают досаливать абсолютно все, могут употреблять чистую соль, что может быть связано с нарастающей потерей солей натрия.

Вторичная надпочечниковая недостаточность протекает на фоне отсутствия изменения цвета кожных покровов, но будут присутствовать неспецифические симптомы: общая слабость и приступы гипогликемии, которые имеют место быть через несколько часов после еды.

Возможные осложнения надпочечниковой недостаточности

Наиболее грозным осложнением хронической надпочечниковой недостаточности при непроводимом или неправильном лечении является надпочечниковый (аддисонический) криз – резкая декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности с развитием коматозного состояния. Такое опасное для жизни больного состояние характеризуется острой и интенсивной слабостью (вплоть до состояния прострации), резким снижением артериального давления (может быть потеря сознания, коллапс), неукротимой и , во время которых активно прогрессирует , запахом ацетона изо рта, клоническими , еще большей пигментацией кожных покровов. Нередко при аддисоническом кризе появляются все симптомы .

Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз) по преобладанию симптомов может протекать в трех клинических формах:

1. Сердечно-сосудистая – преобладают признаки нарушенного кровообращения: бледность кожных покровов, акроцианоз, похолодание конечностей, , нитевидный пульс, коллапс, анурия.
2. Желудочно-кишечной – клиническая картина идентична признакам или симптомам острого живота (возникают острые боли в животе спастического характера, постоянная тошнота, заканчивающаяся неукротимой рвотой, жидкий стул с примесями крови, ).
3. Нервно-психической - головные боли, симптомы, характерные для менингита, судорожный синдром, бред, заторможенность, ступор.

Аддисонический криз очень тяжело поддается купированию, нередко даже экстренная медицинская помощь не дает положительных результатов, что приводит к гибели пациента.

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Диагностику надпочечниковой недостаточности начинают с оценки анамнеза, жалоб, физикальных данных, выяснения причины гипокортицизма.

Проводят УЗИ надпочечников, которое может дать следующие результаты:

• если в надпочечниках выявлены туберкулезные очаги или присутствие кальцинатов, то это свидетельствует о туберкулезном происхождении рассматриваемой патологии;
• присутствие аутоантител к надпочечниковому антигену21-гидроксилазе врач ставит диагноз аутоиммунный гипокортицизм.

Для выявления причин первичной надпочечниковой недостаточности врач назначает проведение МРТ или КТ надпочечников . Чтобы установить истинные причины вторичной недостаточности коры надпочечников, целесообразно провести и .

Если диагностика надпочечниковой недостаточности дала сомнительные результаты, то специалист проводит стимуляционный тест, входе которого применяют гормоны, вырабатываемые гипофизом и гипотоламусом. Это позволит определить уровень кортизола в крови - повышение уровня кортизола менее чем на 550 нмоль/л (20 мкг/дл) свидетельствует о недостаточности надпочечников.

Обязательно проводится , который позволяет выявить гипонатриемию, гиперкалиемию, лимфоцитоз, эозинофилию и лейкопению – свидетельства развития первичной формы рассматриваемого заболевания.

Лечение надпочечниковой недостаточности

Современная эндокринология может предложить пациентам с рассматриваемой патологией несколько методов эффективного лечения. Выбор метода лечения зависит, прежде всего, от причины или провоцирующих факторов, которые привели к развитию надпочечниковой недостаточности, и преследует две цели: ликвидацию причины надпочечниковой недостаточности и замещение гормонального дефицита.

Устранение причины надпочечниковой недостаточности подразумевает полноценное лечение лекарственными препаратами , заболеваний грибковой этиологии , ; лучевую терапию на область гипоталамуса и гипофиза с целью избавления от опухолей; оперативное удаление опухолей, аневризм . В общем, лечение направлено против основного заболевания. Но даже если терапия была проведена грамотно, могут развиться необратимые процессы в надпочечниках – в таком случае патология сохраняется, но состояние больного может корректироваться путем пожизненной заместительной гормонотерапии.

Лечение первичной надпочечниковой недостаточности проводят препаратами глюкокортикоидного и минералокортикоидного ряда. Если гипокортицизм протекает в легкой форме, то врач назначает кортизон или кортеф, в случае тяжелого течения патологии терапия подразумевает назначение преднизолона в различных комбинациях, кортизона ацетата или кортефа с минералокортикоидами (дезоксикортикостерона триметилацетат, ДОКСА - дезоксикортикостерона ацетат).

Эффективность терапии должна оцениваться с регулярностью, что позволит вовремя сделать замену лекарственных препаратов или скорректировать дозировки. Положительная динамика будет проявляться улучшенными показателями артериального давления, постепенным регрессом активной пигментации, нормальной/постепенной прибавкой массы тела, улучшением самочувствия, исчезновением признаков расстройств пищеварительной системы, анорексии, мышечной слабости и стабилизацией/нормализацией общего состояния больного.

Есть еще некоторые особенности лечения надпочечниковой недостаточности :

1. Дозы кортикостероидов могут быть увеличены в 3-5 раз, если параллельно с рассматриваемой патологией у больного имеются стрессовые факторы. Во время беременности такое увеличение дозы лекарственных препаратов допускается только во втором триместре.
2. Анаболические стероиды (нераболил, ретаболил) при хронической надпочечниковой недостаточности назначаются пациентам разных полов, проводится такая терапия 3 раза в год короткими курсами.
3. Диагностированный гипокортицизм подразумевает соблюдение индивидуально разработанной диеты, питание должно быть обогащено белком, углеводами, жирами, солями натрия, витаминами В и С, но с ограничением солей калия.

Для купирования аддисонического криза проводят:

• регидратационную терапию изотоническим раствором натрия хлорида - в сутки пациенту вводят до 2 литров этого раствора вкупе с 20%-ой глюкозой;
• внутривенную заместительную терапию гидрокортизоном или преднизолоном, которая подразумевает не резкую отмену, а плавное снижение дозы данных лекарственных препаратов;
• лечение патологий, которые послужили провоцирующим фактором к развитию декомпенсированной рассматриваемой (чаще требуется проведение инфекций).

Прогноз при надпочечниковой недостаточности

Если диагностирование назначение/проведение гормональной заместительной терапии было сделано своевременно, то течение рассматриваемой патологии будет благоприятным.

Однозначного прогноза по надпочечниковой недостаточности не даст ни один специалист, так как это зависит от проведения мероприятий по предупреждению надпочечниковых кризов. Причем, подобные мероприятия должны проводиться с учетом приобретенных инфекций травм и соматических заболеваний – пациентам нужно будет увеличивать дозу принимаемого гормона.

Надпочечниковая недостаточность считается достаточно опасным заболеванием, которое при игнорировании лечения может привести к летальному исходу. И напротив, если больной строго соблюдает назначения лечащего врача, регулярно проходит профилактические осмотры, прогнозы будут более чем благоприятными.

Конев Александр, терапевт

Catad_tema Заболевания эндокринной системы - статьи

Первичная надпочечниковая недостаточность. Клинические рекомендации.

Первичная надпочечниковая недостаточность

МКБ 10: E27.1, E27.2, E27.4, E27.8, E27.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 5 лет)

ID: КР524

Профессиональные ассоциации:

Утверждены

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Глюкокортикоиды

Кортизол

Минералокортикоиды

Альдостерон

Болезнь Адиссона

Адреналэктомия

Кортикотропин-рилизинг гормон

Кора надпочечника

Кортизол

Адренокортикотропный гормон

Адренолейкодистрофия

Гидрокортизон

Флудрокортизон

Список сокращений

НН – надпочечниковая недостаточность

ХНН – хроническая надпочечниковая недостаточность

ПНН –первичная надпочечниковая недостаточность

КРГ – кортикотропин –рилизинг гормон

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АРП – активность ренина плазмы

ОЦДЖК – очень длинноцепочечные жирные кислоты

АПС – аутоиммунный полиэндокринный синдром

ВДКН – врожденная дисфункция коры надпочечников

Термины и определения

Стероидогенез – процесс синтеза стероидных гормонов (в надпочечниках и гонадах) из холестерина.

Глюкокортикои д – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (кортизол).

Минералокортикоид – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (альдостерон).

Моногенное заболевание – наследственное заболевание, к которому приводят мутации в одном гене.

Адреналэктомия – хирургическое удаление надпочечника (односторонняя) или надпочечников (двухсторонняя).

1. Краткая информация

1.1. Определение

Надпочечниковая недостаточность (НН) – синдром, обусловленный дефицитом синтеза и секреции кортизола в коре надпочечников.

1.2. Этиология и патогенез

В большинстве случаев (но не во всех) дефицит глюкокортикоидов (кортизола) сочетается с дефицитом минералокортикоидов (альдостерона). При отсутствии заместительной терапии надпочечниковая недостаточность является смертельно опасным заболеванием. Пациент, страдающий хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН), нуждается в постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (и, в большинстве случаев, минералокорикоидами).

Хроническая ПНН – этиологически гетерогенное заболевание. Поражение надпочечников может развиваться в результате воздействия внешних факторов – кровоизлияние (чаще у детей до 1 года), инфекционное (туберкулез), опухолевое (лимфома, метастазы), адреналэктомия (при опухолях надпочечников, болезни Кушинга). У детей чаще причиной ПНН является одно из наследственных заболеваний, сопровождающихся нарушением эмбриогенеза, деструкции надпочечников или дефектами стероидогенеза

Этиология первичной ХНН (Таблица 1)

Таблица 1. Этиология ПНН

Нозология
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ВАРИАНТЫ
Врожденная дисфункция коры надпочечников (7 вариантов)	CYP11A1, 3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR
Аутоиммунная изолированная НН	Полигенное наследование (предрасполагающие аллели системы HLA-DQ, HLA-DR)
	Полигенное наследование
	MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR, ALADIN
	ген DAX, делеция Х-хромосомы
Синдром Олгроува (Триплет А)
Синдром Смита-Лемли-Опица
IMAGe синдром	Не известен
Синдром Кернса-Сейра	Дефекты митохондриальной ДНК
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ВАРИАНТЫ
Двусторонняя адреналэктомия Кровоизлияние в надпочечники Метастатическое или опухолевое поражением надпочечников (лимфома и др) Инфекционное поражение надпочечников (септикопиемия, туберкулез)	Нет генетической природы

1.4. Кодирование по МКБ – 10

E27.1 – Первичная недостаточность коры надпочечников;

E27.2 – Аддисонов криз;

E27.4 – Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников;

E27.8 – Другие уточненные нарушения надпочечников;

E27.9 – Болезнь надпочечников неуточненная.

1.5. Классификация

В зависимости от уровня поражения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники, НН бывает первичной, которая обусловлена патологией самих надпочечников, и центральной - вторичной (связанной со сниженной секрецией адренокортикотропного гомона (АКТГ) гипофиза) или третичной (связанной с нарушением секреции кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) в гипоталамусе).

1.6. Клиническая картина

Недостаточность глюкокортикоидов (кортизола) проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита и потерей веса, обмороками, судорогами с потерей сознания. Судорожный синдром обусловлен низким уровнем глюкозы в крови (гипогликекмией), чаще развивается после длительного ночного перерыва в приемах пищи.

Недостаточность минералокортикоидов (альдостерона) проявляется тошнотой, повышенной потребности в соли, рвотой, повторной и не приносящей облегчения, приводящей к обезвоживанию, что принято называть «сольтеряющими кризами». Симптомы обычно резко усиливаются на фоне других заболеваний, высокой температуры, стрессовых ситуаций.

Почти все симптомы дефицита кортизола и альдостерона являются неспецифичными, то есть могут быть признаком заболеваний других органов и систем (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др).

Наиболее специфическими проявлениями первичной надпочечниковой недостаточности являются гиперпигментации кожи и /или слизистых и повышенная потребность в соли. Часто окружающие впервые замечают гиперпигментацию на открытых участках тела (лицо, кисти рук). Максимальные проявления гиперпигментации отмечаются на коже наружных половых органов, подмышечных областей, коленей, локтей, а также пигментируются соски, пупок, перианальная область и рубцы на месте повреждения кожи. Участки гиперпигментации могут быть на слизистых оболочках полости рта.

При центральных формах гипокортицизма никогда не бывает гиперпигментаций, т.к. уровень АКТГ всегда низкий. Для вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности не характерен дефицит минералокортикоидов (альдостерона), следовательно, симптомов потери соли у таких пациентов не будет. Остальные клинические признаки являются общими для первичной, вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности

2. Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Жалобы:

• судорожный синдром
• гиперпигментация кожи
• приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь, потоотделение)
• постоянная слабость
• повышенная утомляемость
• снижение аппетита, потеря веса
• повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболеваний, высокой температуры, стресса
• тяга к соленой пище

Данные анамнеза

• Наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть надпочечниковая недостаточность
• Наличие близких родственников, страдающих наследственными формами хронической надпочечниковой недостаточности

Пациенты без каких-либо клинических проявлений ХНН, но имеющие заболевание, компонентом которого может быть ХНН, а также родственников с наследственной формой ХНН следует относить в группу высокого риска по развитию НН. В таком случае необходимо генетическое консультирование, специфическое обследование, включающие генетическую диагностику и/или проведение уточняющей диагностики на наличие скрытой субклинической ХНН.

Определение конкретной нозологической формы надпочечниковой недостаточности позволяет предсказывать течение заболевания, вероятность появления патологии других органов и систем и определять тактику лечения пациента. Установление генетического дефекта при наследственных формах гипокортицизма дает возможность определить риск рождения больных детей в семье пациента, проводить пренатальную диагностику, а в некоторых случаях и пренатальное лечение плода .

2.2. Физикальный осмотр

При осмотре диагностическое значение имеют следующие симптомы:

• гиперпигментация кожных покровов и слизистых (локальная или диффузная);
• бледность или сероватый оттенок кожи;
• низкое АД;
• дефицит массы тела или резкая потеря веса.

Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения .

2.3. Лабораторная диагностика

• На первом этапе обследования рекомендуется проанализировать следующие лабораторные показатели:

1. Уровень кортизола в сыворотке (в 8.00)
2. Уровень АКТГ в плазме крови (в 8.00)
3. Глюкоза в сыворотке крови
4. Уровень калия в сыворотке крови
5. Уровень натрия в сыворотке крови
6. Ренин в плазме крови (активность ренина плазмы)

Комментарий: Забор крови для гормональных исследований производят утром в 8-9.00 натощак. В условиях стационара забор крови для измерения ренина, АРП проводят лежа, после ночного сна пациент не должен принимать вертикальное положение до момента забора крови или лежать в течение 2х часов перед процедурой забора крови. При невозможности забора крови лежа применяются другие нормативы для оценки показателя ренина.

• Рекомендовано первым диагностическим шагом определить уровень базального кортизола и АКТГ в крови.

Комментарии : Кровь для исследования необходимо забирать рано утром в 6.00-9.00 часов, что соответствует физиологическому пику секреции глюкокортикоидов

Одновременно с низким уровнем кортизола при первичной надпочечниковой недостаточности определяется высокий уровень АКТГ в плазме. Это исследование требует от врача соблюдения правил забора крови: время забора в ранние утренние часы, осуществляется забор в холодную пробирку с ЭДТА, пробирка должна быть доставлена в лабораторию для исследования в течение нескольких часов. При значительно повышенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизола менее 500 нмоль/л диагноз первичной надпочечниковой недостаточности может быть установлен.

Таблица 3. Оценка уровня базального кортизола .

• При вероятных и сомнительных результатах уровня кортизола рекомендовано проведение диагностических проб

Комментарии: Если пациент получает терапию глюкокортикоидами, то исследование уровня базального кортизола и АКТГ не достоверно. В таком случае переходят в II этапу диагностики с помощью стимуляционных проб.

При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровне кортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест с синактеном

Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого действия:

Исходно берется кровь для определения кортизола, после чего в/в вводится 250 мкг тетракозактида (синтетический аналог АКТГ) в 5 мл физиологического раствора, продолжительность инфузии составляет 2 мин. Затем через 30 и 60 мин берут кровь для повторного определения кортизола.

В норме уровень кортизола на стимуляции превышает 500 нмоль/л. При первичной надпочечниковой недостаточности реакция на стимуляцию отсутствует или снижена, подъем кортизола меньше 500 нмоль/л .

При отсутствии препаратов АКТГ короткого действия возможно проведение аналогичной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия (Синактен-депо). После в/м введения 1мл Синактена (1 мг) кровь для определения кортизола берется через 10-12 и 24 часа. Результаты оцениваются аналогично тесту с АКТГ короткого действия.

Выброс кортизола в ответ на введение АКТГ более 500 нмоль/л позволяет однозначно исключить первичную надпочечниковую недостаточность, однако, не исключает вероятности вторичной надпочечниковой недостаточности. Для диагностики центрального гипокортицизма используются тест с инсулином, тест с метирапоном и стимуляционная проба с кортикотропин-рилизинг-гормоном.

Отсутствие адекватного выброса кортизола (более 500 нмоль/л) в ответ на введение АКТГ может также наблюдаться и у пациентов с врожденными формами центрального гипокортицизма, при этом базальный уровень АКТГ будет нормальным или сниженным.

• Определение метаболитов стероидогенеза в суточной моче (17-оксикортикостероидов) не является информативным и нe рекомендуется для диагностики НН.

Комментарии: Исследование уровня свободного кортизола в слюне и суточной моче также может применяться для диагностики НН и в отдельных случаях имеет ряд технических преимуществ (например, неивазивность при заборе материала).

• Рекомендовано проводить исследование уровня калия, натрия, ренина, которые являются основными показателями наличия мнералокортикоидной недостаточности.

Комментарии: Лабораторным подтверждением минералокортикоидной недостаточности являются электролитные нарушения – гипонатриемия, гиперкалиемия и данные гормональных исследований – повышение активности ренина плазмы (ренина).

В некоторых случаях для исключения минералокортикоидного дефицита показано проведение пробы с фуросемидом. Данная проба основана на том, что в норме гиповолемия, вызванная фуросемидом, стимулирует секрецию альдостерона. У пациентов с дефицитом минералокортикоидов адекватного выброса альдостерона не происходит. Однако, в нашей практике эта проба не имеет широкого применения и не рекомендуется рутинно для исключения минералокортикоидного дефицита.

2.4.Инструментальная диагностика

Специфической инструментальной диагностики не разработано.

2.5. Дифференциальная диагностика

Алгоритм дифференциальной диагностики первичной ХНН

Для того, что определить нозологическую форму ХНН, необходимо оценить:

1. Возраст манифестации надпочечниковой недостаточности
2. Наличие глюкокортикоидного и минералокортикоидного компонентов
3. Семейный анамнез
4. Наличие других клинических компонентов

При отсутствии дополнительных клинических компонентов, которые позволяют предположить этиологию ХНН, необходимо:

1. Всем мальчикам с дебютом ХНН в возрасте после трех лет провести исследование ОДЦЖК (очень длинноцепочечных жирных кислот) для исключения Х-сцепленной адренолейкодистрофии
2. Пациентам обоего пола с дебютом заболевания в возрасте после трех лет провести исследование антител к 21-гидроксилазе
3. Провести генетические исследования для выявления мутаций в известных генах, ответственных за развитие надпочечниковой недостаточности

Таблица 2. Наследственные варианты первичной ХНН.

Первичная ХНН (возраст манифестации)	Дополнительные клинические признаки
После 3 лет	Хронический кожно-слизистый кандидоз Гипопаратиреоз Малые компоненты (алопеция, аутоиммунный гепатит, сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, гипогонадизм, гипоплазия зубов и др)	Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа
	Аутоиммунный тиреоидит Болезнь Грейвса Сахарный диабет 1 типа	Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа
	Снижение зрения, слуха, расстройство поведения Изменения на МРТ головного мозга (очаги демиелинизации) Нарушение походки, слабость в ногах Гипергонадотропный гипогонадизм	Х-сцепленная адренолейкодистрофия
	Нормальная минералокортикоидная функция	Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит	MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR
	Нарушение формирование наружных гениталий	Врожденная дисфункция коры надпочечников	CYP11A1, 3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR,
	Ахалазия кардии Алакримия Неврологические нарушения Гиперкератоз подошв	Синдром Олгроува (Триплет А)
	Пороки развития почек, сердца Микроцефалия, Гипоспадия	Синдром Смита-Лемли-Опица
	Гипогонадотропный гипогонадизм Миодистрофия Дюшена Дефицит транскарбамилазы	Врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечника	ген DAX, делеция Х-хромосомы
	Внутриутробная задержка роста Метафизарная дисплазия Аномалии развития мочеполовой системы	IMAGe синдром

3. Лечение

Основные цели лечения ПНН:

1. Подобрать режим и дозы препаратов глюкокортикоидов так, чтобы они максимально соответствовали физиологическому и циркадному ритму кортизола
2. Избежать развития адреналового криза
3. Избежать хронической передозировки и ее отдаленных нежелательных эффектов (остеопороз, повышение кардиоваскулярных рисков, метаболический синдром)
4. Улучшить качество жизни пациента, обеспечив его психосоциальную адаптацию

• Рекомендовано проводить терапию гидрокортизоном.

Комментарии: Гидрокортизон 8 - 10 мг/м 2 /сут, 3х-кратный прием; Кортизон – ацетат 10-12 мг/м 2 /сут 3х кратный прием; Преднизолон 2-3 мг/м 2 /сут, (применять возможно при индивидуальных особенностях, но нежелательно, 2х-кратный прием

При присоединении интеркуррентных заболеваний, стрессе (психологические или тяжелые физические нагрузки) увеличивать дозу глюкокортикоидов в 2-3 раза на время острой фазы заболевания или момент воздействия стресса. В дальнейшем рекомендуется возврат к обычной заместительной дозе, которую пациент принимал до болезни.

• Рекомендовано проводить обучение пациента и семьи

Комментарии: Ключевую роль в лечении НН играет обучение пациента и его родителей (или опекунов) основным принципам заместительной терапии, поведения в необычной и острой ситуации.

Основные правила, которые должен знать каждый пациент (или родитель), а также ближайшее его окружение:

• Увеличивать дозу кортефа в 2-3 раза в стрессовой ситуации, при инфекционных заболеваниях с температурой выше 38
• Иметь в домашней и походной аптечке набор экстренной помощи – гидрокортизон для в/м (или в/в) введения. Уметь пациенту или сопровождающему лицу в случае необходимости (резкое ухудшение состояния, рвота, потеря сознания, судороги) самостоятельно сделать в/м инъекцию до приезда медицинской помощи .

• Для лечения острого адреналового криза рекомендовано:

• Введение гидрокортизона 25 – 50 мг в/м (самостоятельно, до госпитализации)
• Введение гидрокортизона 100 мг/м(2) - болюс
• Инфузии NaCl 0,9% + глюкоза 5-10% 450-500 мл/м(2) – 1 час, затем 2-3 л/м(2)/сут
• Инфузионная терапия с гидрокортизоном 100 - 200 мг/м 2 /сут, в/в капельно – 1-2 сутки
• Контроль уровня калия, натрия, глюкозы, АД, ЧСС – каждые 2 часа
• Нормализация состояния, калия, натрия
• переход на в/м введение гидрокортизона с постепенным снижением и переходом на пероральные препараты
• Назначение кортинеффа при дозе гидрокортизона <50 мг/сут

4. Реабилитация

Специфические реабилитационные мероприятия не разработаны.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Наблюдение за пациентом с ПНН

1. Контроль адекватности заместительной терапии 1 раз в 6 месяцев включает в себя

• исследование калия, натрия
• активности ренина плазмы (АРП)
• осмотр эндокринолога 1 раз в 6 месяцев с оценкой динамики роста и веса, АД, жалоб, анализом причин острых состояний (если таковые были за прошедший период с момента предыдущего осмотра) .

1. Обследование с учетом причины ПНН для выявления новых компонентов синдрома или коррекции уже назначенной терапии дополнительных компонентов совместно с другими специалистами

Примеры:

• При Х-сцепленной адренолейкодистрофии: МРТ головного мозга 1 раз в 6 месяцев, консультация специалиста-невролога – 1 раз в 6 месяцев
• При аутоиммунных полигландулярных синдромах или изолированной аутоиммунной ПНН: исследование кальция ионизированного, фосфора, ТТГ, свТ4, АлТ, АсТ, глюкоза, клинический анализ крови, а также – другие исследования - по показаниям.
• При дефектах гена DAX-1: контроль динамики полового развития для своевременного назначения заместительной терапии половыми стероидами.

Пациенты с редкими наследственными вариантами ПНН должны наблюдаться не только по месту жительства, но и в специализированных медицинских центрах, имеющих опыт наблюдения за пациентами с редкой эндокринной патологией.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

К моменту запланированного хирургического лечения ребенок должен иметь клинико-лабораторную компенсацию по глюко- и минералокортикоидам.

1. Малоинвазивные процедуры (стоматологические процедуры менее 1 часа, диагностические – биопсия кожи и др), а также стрессовые ситуации (экзамены, олимпиады и др)

Доза кортефа увеличивается в 2 раза за 2 часа до процедуры однократно, доза кортинеффа не меняется

1. «Малые» вмешательства (диагностические процедуры, в т.ч. колоноскопия, экстракция зубов и другие стоматологические процедуры продолжительностью более 1 часа)

День перед вмешательством – базисная доза кортефа и кортинеффа

Утром перед вмешательством – суспензия гидрокортизона (солу-кортеф) при весе до 15 кг – 12,5 мг, при весе более 15 кг - 25 мг (25мг/м(2)) или «двойная» доза кортефа

После вмешательства – при возможности энтерального питания – таблетированные препараты – кортеф в удвоенной дозе, кортинефф в прежней дозе, контроль калия, натрия, глюкозы.

На следующий день - возвращение к базисной дозе

1. Хирургическое лечение с эндотрахеальным наркозом (средней сложности)

(холецистэктомия, гистерэктомия, операции на наружных гениталиях и др)

• День перед операцией:

Вечерняя доза увеличивается в 2 раза. В случае невозможности перорального приема – внутримышечное введение гидрокортизона (солу-кортефа) из расчета: дети до 15 кг – 12,5 мг, более 15 кг – 25 мг (25 мг/м(2))

• В день операции:

Утро – гидрокортизон (солу-кортеф) в/м 12,5 - 25 мг

• Во время операции

Внутривенно капельно в течение операции – 50мг/м(2) или 25 мг для детей до 15 кг, 50 мг для детей после 15 кг (скорость введение – на основании АД)

• После операции - – гидрокортизон (солу-кортеф) в/м 12,5 - 25 мг (25 мг/м(2)) – каждые 6 часов, при плохом самочувствии, низком АД дозу возможно увеличить на 50-100%. Контроль калия, натрия, глюкозы.
• 1й день после операции: При отсутствии осложнений, отсутствии рвоты – переход на таблетированные препараты в увеличенной в 2-3 раза дозе от базовой: кортеф (3 раза в день), кортинефф в обычной дозе
• Со 2 го дня при отсутствии осложнений постепенное снижение дозы до стандартной дозы в течение 3-5 дней

1. Хирургическое лечение с эндотрахеальным наркозом (тяжелые)

(кардиохирургические вмешательства, операции на печени, на головном мозге, колонэктомия и др.)

День до операции – двойная доза кортефа, вечером – 25-50 мг гидрокортизона (солу-кортефа)

В день операции – 100-200 мг (150 мг /м(2)) гидрокортизона в сутки (25-50 мг каждые 6 часов)

1й день после операции – 100 мг в сутки в/м (или 100-150 мг на м 2 площади поверхности тела) (25-50 мг каждые 6 часов)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Проведена терапия глюкокортикоидами (гидрокортизоном) внутримышечно или внутривенно при кризе надпочечниковой недостаточности

Выполнено определение уровня калия, натрия, глюкозы, кортизола в крови

Выполнено определение уровня АКТГ (адренокортикотропного гормона) в крови

Выполнено определение очень длинноцепочечных жирных кислот (ОДЦЖК) в крови у мальчика старше трех лет с первичной надпочечниковой недостаточности неясной этиологии

	Критерий качества	Вид критерия (событийный, временной, результативный)
	событийный
	событийный
	событийный
	событийный

Список литературы

1. Орлова Е.М., Карева М.А. «Первичная надпочечниковая недостаточность у детей: клинические варианты, диагностика, лечение». Методическое пособие для врачей 2008
2. Справочник детского эндокринолога/Дедов ИИ, Петеркова ВА, Ширяева ТЮ, Безлепкина ОБ, Карева МА, Кураева, Нагаева ЕВ, Орлова ЕМ, Стребкова НА. – М: Литтера, 2011 – 528 с.
3. Pediatric Adrenal Diseases Workshop, Turin, May 2010 Ghizzoni L. (Turin) Cappa M. Chrousos G.P. Loche S. Maghnie M, Karger, 2011
4. Husebye ES, Allolio B, Arlt W, Badenhoop K, Bensing S, Betterle C, Falorni A, Gan EH, Hulting AL, Kasperlik-Zaluska A, K?mpe O, L?v?s K, Meyer G, Pearce SH.Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. J Intern Med. 2014 Feb;275(2):104-15
5. Grossman A, Johannsson G, Quinkler M, Zelissen P. Therapy of endocrine disease: Perspectives on the management of adrenal insufficiency: clinical insights from across Europe. Eur J Endocrinol. 2013 Oct 21;169(6):R165-75
6. Horn MA, Erichsen MM, Wolff AS, M?nsson JE, Husebye ES, Tallaksen CM, Skjeldal OH.

Screening for X-linked adrenoleukodystrophy among adult men with Addison"s disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Sep;79(3):316-20

1. Meyer G, Hackemann A, Penna-Martinez M, Badenhoop K. What affects the quality of life in autoimmune Addison"s disease? Horm Metab Res. 2013 Feb;45(2):92-5
2. Engelen M, Kemp S, de Visser M, van Geel BM, Wanders RJ, Aubourg P, Poll-The BT X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD): clinical presentation and guidelines for diagnosis, follow-up and management. Orphanet J Rare Dis. 2012 Aug 13;7:5
3. Meimaridou E, Hughes CR, Kowalczyk J, Chan LF, Clark AJ, Metherell LA ACTH resistance: genes and mechanisms. Endocr Dev. 2013;24:57-

Приложение А1. Состав рабочей группы

Е.М. Орлова, М.А.Карева, МА Меликян, Н.А. Стребкова, И.С.Чугунов, И.В.Копылова, В.А. Петеркова,

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры публикуемых мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваемый публикции, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е., по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

	Описание
	Сильные аргументы за применение этого метода
	Убедительные аргументы за применение этого метода
	Слабые аргументы за применение этого метода
	Слабые аргументы против применения этого метода
	Сильные аргументы против применения этого метода
Уровень доказательности
	Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием
	Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра;
	Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями;

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия будет также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Приложение А3. Связанные документы

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология" (утвержден Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 899н)

Приложение В. Информация для пациентов

Криз надпочечниковой недостаточности

Симптомы надпочечникового (адреналового) криза:

• Тошнота, рвота, понос
• Резкая слабость
• Головокружение
• Потеря сознания
• Судороги

Что делать?

1. Как можно быстрее сделать в/м инъекцию гидрокортизона
2. Вызвать скорую помощь

• Иметь при себе всегда «набор для экстренной помощи» (ампулу с гидрокортизоном или шприц для инъекций)
• Иметь при себе опознавательный браслет (или значок, карточку) с указанием, что Вы получаете гидрокортизон

Набор для экстренной медицинской помощи

Правило! ВСЕГДА должен быть с собой!!!

1. Ампула с гидрокортизоном
2. Шприц для внутримышечных инъекций 2 мл (Внимание: инсулиновые шприцы не подходят!!)
3. Спиртовая салфетка
4. Пластырь

Как правильно сделать внутримышечную инъекцию?

Техника внутримышечных инъекций

Шаг 1. Поставьте флакон на горизонтальную поверхность (стол), нажмите сверху на желтую крышку. Растворитель выльется в резервуар с порошком, после чего взболтайте флакон до полного растворения порошка.

Шаг 2. Достаньте шприц из упаковки

Шаг 3. Снимите защитный «кружок» на желтой крышке флакона, проткните иглой резиновую крышку и наберите 2 мл раствора в шприц.

Шаг 4. Освободите от одежды на теле участок для инъекции – наружный верхний квадрант ягодицы, бедро (наружную поверхность), плечо (как указано на картинке). Если есть возможность, быстро протрите спиртовой салфеткой место инъекции.

Шаг 5. Введите иглу на? длины

Шаг 6. Нажмите на поршень до конца

Шаг 7. Быстрым движением вытащите иглу

Шаг 8. Наклейте пластырь на место инъекции