В журнале Autism Research были опубликованы результаты исследования*, доказывающего, что проведение УЗИ (ультразвуковая диагностика) в первом триместре беременности повышает степень тяжести аутизма у детей, которые генетически предрасположены к развитию этого заболевания.
Предыдущие исследования, которые проводились в 2014 году обнаружили, что УЗИ вызывает у мышей симптомы аутизма. Поэтому ученые решили проверить, не проявляется ли подобная взаимосвязь и у людей. Они использовали данные 2644 детей, больных аутизмом. Оказалось, что ультразвук в первом триместре выполняет роль стресс-фактора и может вызвать симптомы аутизма у генетически предрасположенных детей, однако УЗИ, проводимое во втором и третьем триместре скорее всего не влияет так существенно на развитие ребенка.
FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США) настоятельно рекомендует беременным женщинам проводить ультразвуковую диагностику только по медицинским показаниям.
Исследователи планируют подробно изучить связь между УЗИ и аутизмом, и проверить, не является ли УЗИ причиной развития самой болезни, а не только выраженности симптомов.
Для справки. «Клинические рекомендации по безопасности ультразвуковой диагностики» Европейского Комитета по Безопасности Медицинского Ультразвука (ECMUS) являются официальным регламентирующим документом в странах Евросоюза, приведу полный текст его последнего пересмотра (7-й пересмотр, 2011 г.), вот здесь можно прочесть в оригинале, выделения в тексте — мои:
Европейский Комитет по Безопасности Медицинского Ультразвука (ECMUS)
Рекомендации по безопасности издаются ECMUS ежегодно, начиная с 1994 г. Текст документа составлен намеренно кратко, он содержит четкие и конкретные рекомендации по безопасности при использовании диагностического ультразвука.
Диагностический ультразвук широко применяется в клинической практике на протяжении многих лет и не имеет доказанных вредных эффектов. Тем не менее, при неосторожном использовании он способен вызывать повреждающие воздействия. Сферы клинического применения ультразвуковой диагностики становятся шире, возрастает количество пациентов, которым она проводится, внедряются новые технологии с более высокой акустической мощностью ультразвука. Поэтому очень важно сохранять бдительность в отношении его дальнейшего безопасного использования.
Ультразвуковое исследование должно проводиться только компетентным персоналом, который обучен и осведомлен в отношении его безопасности. Важно также содержание ультразвукового оборудования в надлежащем техническом состоянии.
Ультразвук оказывает тепловое и механическое воздействие на ткань. Ультразвук диагностической мощности может приводить к повышению температуры, что опасно для чувствительных органов и эмбриона/плода. Имеются данные о наличии механических биологических эффектов у животных, однако у людей в настоящее время они не зарегистрированы, за исключением случаев применения специальных контрастных веществ для ультразвуковой диагностики, содержащих микропузырьки.
Тепловой индекс (TI) является индикатором на дисплее ультразвукового аппарата, который показывает возможность нагрева тканей. Механический индекс (MI) - индикатор дисплея, показывающий величину вероятности нетепловых воздействий. В процессе исследования пользователи должны постоянно следить за этими показателями и регулировать контрольные системы аппарата таким образом, чтобы они находились на максимально низком уровне, но без ухудшения качества получаемой диагностической информации (принцип ALARA). В тех случаях, когда низкие значения показателей достичь не представляется возможным, время исследования должно быть настолько коротким, насколько это возможно.
При некоторых режимах ультразвуковой диагностики производится значительно большая акустическая мощность ультразвука, поэтому в этих случаях регулярному слежению за показателями TI и MI должно уделяться повышенное внимание. В особенности это относится к некоторым допплеровским режимам (Spectral pulse wave Doppler, Colour Flow Doppler imaging, Power Doppler imaging), при использовании которых происходит больший нагрев тканей, соответственно выше значение TI, чем при обычном двумерном B-режимном исследовании. В некоторых случаях при использовании режима тканевой гармоники (Tissue Harmonic Imaging) могут быть выше значения MI. Режим трехмерной визуализации (3D) не содержит дополнительных риск-факторов в отношении безопасности, в особенности, когда для создания аппаратом трехмерных изображений в процессе исследования возникают значительные паузы. Однако, при режиме 4D (реальное во времени 3D) требуется длительное время, поэтому пользователи должны соблюдать осторожность перед искушением получать более впечатляющие видеозаписи и необоснованно не продлевать время исследования более, чем это необходимо для диагностических целей.
Ультразвукое исследование при беременности
Известно, что эмбрион/плод на ранних стадиях беременности является особенно чувствительным. С этой точки зрения, а также учетом того факта, что в настоящее время имеется крайне мало информации в отношении возможных скрытых биологических эффектов ультразвука диагностической мощности на развитие человеческого эмбриона или плода, особое внимание должно быть уделено ограничению времени исследования, а также теплового и механического индексов на тех минимальных значениях, которые позволяют получить приемлемую клиническую информацию.
По-видимому, наибольший рост температуры происходит на поверхности костей и в прилегающих мягких тканях. С увеличением степени минерализации костей плода, возрастает вероятность нагрева чувствительных тканей, таких как головной и спинной мозг. При исследовании этих критических органов плода, вне зависимости от стадии беременности, рекомендуется особая бдительность. Основываясь на современных научных данных о биологических эффектах ультразвука, нет оснований для отказа от проведения ультразвукового исследования во время беременности, при условии, если оно выполняется по медицинским показаниям, с соблюдением принципов безопасности и высококвалифицированными специалистами. Тем не менее, рутинное использование Допплеровских режимов ультразвуковой диагностики в первом триместре беременности не рекомендуется.
Уровень мощности ультразвука при кардиотокографии (мониторинг сердечного ритма плода) достаточно низкий, поэтому эта методика, с соблюдением принципов безопасности, не противопоказана, даже когда проводится длительное время.
Вопросы безопасности при других чувствительных органах
Особое внимание должно уделяться снижению риска тепловых и механических эффектов при исследовании глаз, а также сердца и головного мозга новорожденных.
Контрастные вещества для ультразвуковой диагностики (УКВ)
Эти вещества представляют собой заполненные газом стабильные микропузырьки, изготавливаются промышленным способом и используются, в основном, для повышения информативности ультразвуковой диагностики в кардиологии. Потенциально они могут вызывать эффекты кавитации или микропотоков, риск возникновения которых возрастает с увеличением значения MI. Данные, полученные при использовании моделей на мелких животных, свидетельствуют о возможности повреждения микрососудов. УКВ с осторожностью должны использоваться при исследованиях, где повреждение капилляров может иметь серьезные клинические последствия, таких как головного мозга, глаз и новорожденных. Так же, как и при всех других ультразвуковых методиках, необходимо постоянно следить за индексами MI и TI и, по возможности, придерживаться их максимально низких значений. При использовании УКВ в кардиологических исследованиях с высоким значением MI возможно возникновение желудочковой экстрасистолии. Пользователи должны учитывать подобную возможность и избегать исследований с использованием УКВ у пациентов с недавним провлением острой коронарной недостаточности или нестабильной ишемической болезнью сердца. Следует также избегать использования УКВ за 24 часа до проведения экстракорпоральной шокововолновой терапии.
Кстати, исследование 2002 г. обнаружило**, что для близнецов вообще существенно выше вероятность аутизма, объявив «близнецовость» фактором риска.
Возникает вопрос: не может ли повышенный риск для близнецов объясняться практикой проведения у матерей с многоплодной беременностью большего числа ультразвуковых исследований, чем у тех, которые ожидают рождения только одного ребенка?
Возможное воздействие ультразвука во время беременности заслуживает серьезного рассмотрения, что скорее всего в ближайшем будущем изменит отношение общества и медицины к рутинному проведению УЗИ для всех беременных без исключения.
В силу особенностей эмоционального, моторного, речевого развития аутичный ребенок воспринимает окружающий мир немного иначе, чем обычные дети. Специалисты, наблюдавшие аутичных детей, отмечают, что они отдают предпочтение «особым» игрушкам, книгам, наглядным пособиям, в то время, когда другие предметы для игры и обучения остаются незамеченными. Они активны, беспокойны, иные молчаливы, замкнуты, более усидчивы.
Для того, чтобы выявить уровень развития, возможности ребенка, степень сохранности психических функций, готовности к обучению, рекомендуется провести тестирование. Сложившаяся на тестировании ситуация не является поводом для разговора об интеллектуальном снижении, скорее всего, это можно объяснить эмоциональной незрелостью ребенка, его повышенной тревожностью, несформированностью произвольного контроля за поведением.
Существует несколько методик тестирования. Все они направлены на выявление одних и тех же проблем, но различаются формой проведения. Для маленьких детей тестирование проводится в игровой форме, что помогает поддерживать интерес ребенка на протяжении всего времени и избегать негативных реакций. Для детей старшего возраста тестирование проводят в условиях, приближенных к реальным. От умения педагога проводить тестирование зависит степень успешности ответов ребенка, во время тестирования педагог выясняет уровень развития, готовность ребенка к обучению. Он оценивает:
состояние общей моторики (координированность движений, состояние тонкой моторики, какой рукой предпочитает работать ребенок);
уровень ориентации во времени, пространстве;
развитие эмоционально-волевой сферы;
степень сформированности устной речи;
способность к логическому мышлению, овладение навыками чтения, письма, счета.
Проводя тестирование, необходимо учитывать несколько моментов:
Время, отведенное на тестирование, не должно превышать 15–20 минут для детей 5–6 лет и 30–40 минут для более старших детей;
Количество и последовательность заданий может изменяться в зависимости от возраста ребенка.
Н.Б. Лаврентьева предлагает следующую педагогическую диагностику детей с аутизмом.
Педагогическая диагностика детей с аутизмом
По результатам тестирования оценивается деятельность аутичного ребенка, дается педагогическое заключение, рекомендации родителям, намечается коррекционная программа.
Говорить о готовности ребенка к обучению стоит в тех случаях, когда:
1. Самостоятельно сидит за учебным столом в течение 5–10 минут;
2. Самостоятельно или вместе со взрослыми занимается каким-либо видом деятельности (рисованием, конструированием и др.);
3. Несложно взаимодействует со взрослыми (отвечает на его вопросы, выполняет его поручения);
4. Комфортно себя чувствует за учебным столом во время выполнения задания (не плачет, не прячется под стол).
Если ребенок без особого труда выполняет все вышеперечисленные задания, то он в большей степени подготовлен к обучению.
Если же ребенок капризничает, отказывается сидеть за учебным столом, разбрасывает пособия или не обращает на них внимания, его сложно организовать, и он постоянно что-то требует, то говорить о готовности к обучению рано. Без специальной подготовки такому ребенку будет сложно приобрести навыки, необходимые для обучения. Родителям таких детей даются рекомендации, как отрабатывать эти навыки в повседневной жизни.
Порой родители, сами того не подозревая, формируют негативное отношение к обучению. Для того, чтобы избежать негативного отношения ребенка к обучению, следует учитывать несколько правил:
1. Не следует обучать ребенка в слишком быстром темпе.
2. Следует придерживаться единой программы обучения.
По диагностическим критериям, прописанным в общепринятых международных системах диагностики и классификации (DSM-IV Американской Психиатрической Ассоциации и МКБ-10 Всемирной Организации Здравоохранения), аутизм – сквозное нарушение развития, при котором должно наблюдаться как минимум шесть симптомов из предлагаемого списка: отсутствие социальной или эмоциональной взаимности, стереотипный или повторяющийся характер использования речи, постоянный интерес к определённым деталям или предметам и т.п.
Само расстройство должно отмечаться в возрасте до трёх лет, и характеризоваться задержкой развития либо отклонениями в социальных взаимодействиях, использовании речи при общении, а также проблемами участия в символических или требующих воображения играх.
В основе диагноза «аутизм» лежит анализ поведения, а не причинных факторов или механизмов расстройства. Известно, что признаки аутизма обнаруживаются иногда с раннего детства, когда ребенок ни телесно, ни эмоционально не отзывается на участие окружающих его взрослых. Позднее можно выявить у ребенка значительные отличия от возрастной нормы: сложности (или невозможность) построения коммуникации; овладения игровыми и бытовыми навыками, способности их переносить в новую обстановку и т.п. Кроме этого, у ребенка могут проявляться агрессия (самоагрессия), истерика непонятной причины, стереотипные действия и предпочтения т.п.
Основные трудности
ранней диагностики аутизма заключаются в следующем:
наиболее ярко картина нарушения проявляется после 2,5 лет. До этого возраста часто симптомы выражены слабо, в скрытой форме;
часто педиатры и детские психиатры не знают проблемы, не могут разглядеть в ранних симптомах аномалии развития;
родители, которые замечают "необычность" своего ребенка, доверившись неспециалисту и не получив адекватного подтверждения, перестают бить тревогу.
Кроме этого, аутизм может встречаться в соединении с другими расстройствами, которые связаны с нарушением функции мозга, такими как вирусные инфекции, нарушения обмена веществ, отставание в умственном развитии и эпилепсия. Важно различать аутизм и умственные расстройства или шизофрению, так как путаница в диагностировании может привести к несоответствующему и неэффективному лечению.
Все методы обследования можно разделить на следующие:
Неинструментальные (наблюдение, беседа);
- инструментальные (использование определенных диагностических методик)
- экспериментальные (игра, конструирование, тесты, анкеты, действия по образцу);
- аппаратурные экспериментальные (информация о состоянии и функционировании мозга, вегетативной и сердечно-сосудистой системы; определение физических пространственно-временных характеристик зрительного, слухового, тактильного восприятия и т.д.).
Существует множество методов аппаратной диагностики
:
электроэнцефалография – ЭЭГ
, исследование биоэлектрической активности мозга и состояние его функциональных систем
реоэнцефалография – РЭГ
(реография головного мозга), определение состояния сосудов головного мозга, выявление нарушений мозгового кровотока
эхоэнцефалография – ЭхоЭГ
, измерение внутричерепного давления, выявление новообразований
магнитно-резонансная томография
– МРТ,
нерентгенологический метод исследования внутренних органов и тканей человека
компьютерная томография – КТ
, сканирование и послойное изображение структур мозга
кардиоинтервалография
(вариационная пульсометрия), – исследование состояния вегетативной нервной системы и другие методы.
Одним из общепринятых методов аппаратурного обследования детей с аутизмом является диагностика особенностей структуры мозга. При этом полученные результаты являются очень разнообразными: у разных людей с аутизмом обнаруживают аномалии в различных отделах мозга, но до сих пор не определена специфическая мозговая локализация патологии, присущая только аутизму. Однако, даже если не выявляется какая-либо патология мозга, все равно идет речь об аутизме как органическом поражении, вызванном, например, нарушением связи между различными отделами мозга, что трудно обнаружить при диагностике.
Лабораторные исследования оценивают состояние крови, иммунитет, выявляют наличие производных ртути и других тяжелых металлов, причины дизбактериоза. Ведь известно, что аутистические расстройства часто сопровождаются, например, поражением кишечника. Конечно, желательно каждому ребенку, у которого обнаружены особенности развития по аутичному типу, пройти углубленное медицинское обследование, включающее оценку зрения и слуха, а также полное обследование у педиатра и невролога. Но следует знать, что сегодня не существует специфических лабораторных исследований для определения нарушений аутистического спектра.
За границей для диагностики раннего детского аутизма чаще всего применяется ряд опросников, шкал и методик наблюдения.
Среди них:
Опросник для диагностики аутизма, адаптированный вариант (Autism Diagnostic Interview – ADI-R)
Шкала наблюдения для диагностики аутизма (Autism Diagnostic Observation Schedule – ADOS)
Шкала социальной зрелости (Vineland Adaptative Behaviour Scale – VABS)
Шкала рейтинга детского аутизма (Childhood Autism Rating Scale – CARS)
Поведенческий опросник для диагностики аутизма (Autism Behavior Checklist – ABC)
Контрольный список оценки показателей аутизма (Autism Treatment Evaluation Checklist - ATEC)
Опросник для диагностики социальных заболеваний и нарушений способности к общению (Diagnostic Interview for Social and Communicative Disorders – DISCO)
Шкала определения тяжести аутизма у детей
опросник родителей для диагностики аутизма (Autism Diagnostic Parents Checklist – ADPC)
Шкала наблюдения «Суммарная оценка поведения» (Behavioural Summarized Evaluation – BSE)
Опросник по аутизму у маленьких детей (Checklist for Autism in Toddlers – CHAT).
Опросник по спектральным нарушениям развития ребенка (PDD – pervasive developmental disorder)
Некоторые из этих диагностических процедур (CHAT, PDD, ATEC, шкала Вайленда) постепенно становятся популярными в России и Украине, при этом никаких сведений про адаптацию и стандартизацию этих методик у нас нет, а перевод чаще всего осуществляется самими педагогами.
К большому сожалению, довольно часто встречается ситуация, когда специалисты не только психолого-педагогического, но и психиатрического профиля «ставят» диагноз, ориентируясь на устные или письменные ответы родителей по вопросам анкет. Одна киевская мама, которая обошла со своей 2,5-летней девочкой 5 психиатров, поделилась своим наблюдением за диагностической процедурой: «На ребенка практически не обращают внимания, задают мне одни и те же вопросы, и я уже уловила закономерность: при каких ответах нам могут поставить тот или иной диагноз».
Несомненно, есть и другие, пусть редкие, но положительные примеры, когда специалист имеет не только опыт, но желание и умение всесторонне обследовать ребенка. И можно только мечтать о том, чтобы таких специалистов становилось у нас все больше. Ведь на самом деле, диагноз «аутизм» может быть поставлен только после проведения углубленной клинической оценки, основанной на признанных по международным стандартам критериях.
Основной метод диагностики детей с аутизмом – динамическое наблюдение за поведением, которое осуществляется либо непосредственно, либо опосредованно с помощью опроса близких людей. Направленное психологическое и педагогическое обследование детей с аутизмом чаще всего затруднено в связи с тем, что они не вступают в контакт, не удерживаются в ситуации обследования, не следуют инструкциям.
Непосредственное наблюдение поведения ребенка – самый важный источник информации. Поскольку поведение ребенка с аутизмом сильно варьируется от ситуации и места, за ним нужно наблюдать как в специально организованной, так и в обычной повседневной среде. Для детей нужно создавать, по возможности, непринужденные игровые и учебные ситуации. К организации непосредственного наблюдения за ребёнком с аутизмом предъявляется ряд требований:
· присутствие родителей;
· ясный порядок и структура действий;
· ограниченный спектр средовых раздражителей;
· использование знакомого материала;
· применение материалов с высоким побуждающим характером, которые могут привлечь внимание и удержать интерес ребенка (мячи, конструктор, кубики, мыльные пузыри, пирамидки, пазлы-вкладыши (типа доски Сегена), игрушечный транспорт, музыкальные игрушки, батут, книги, принадлежности для рисования и т.д.);
· предупреждение опасностей;
· ясная и однозначная коммуникация, при необходимости с использованием дополнительных коммуникативных средств (предметы, фотографии или рисунки, пиктограммы, жесты);
· применение материальных усилителей в зависимости от потребностей (любимые еда или напиток, предмет или игрушка);
· наличие средств для фиксации данных наблюдения (бланк, диктофон, лучше всего – видеокамера).
Отметим, что непосредственное наблюдение продолжается до тех пор, пока не будет получено максимально полное представление о спонтанном поведении ребенка, о его реакции на различные раздражители, об имеющихся формах контакта с окружающим и др.
В ходе опроса близких людей собирается информация по следующим областям: наличие аутистической симптоматики в поведении ребёнка в различных жизненных ситуациях; история развития и медицинский анамнез, функциональный уровень ребёнка; проблемы со здоровьем в семье; семейная ситуация, социальные данные и предыдущий опыт, связанный с диагностикой и оказанием медицинской и психолого-педагогической помощи. Необходимо фиксировать, на что они обращают внимание, рассказывая о своем сыне или дочери, какие проблемы выдвигают на первый план. Рекомендуется достаточно критично относиться к родительской оценке степени сформированности тех или иных умений. Это не значит, что специалист должен проявлять недоверие, однако соотносить то, что говорят родители, со своими наблюдениями необходимо, и, если появляются противоречия в оценках, следует искать их причину.
Для более детального анализа уровня развития ребенка и его потенциальных возможностей предлагается дополнительно к наблюдению использовать метод направленного обследования. Первые предлагаемые задания должны быть максимально близки по содержанию и по сложности к тому, что ребенок может делать самостоятельно (об этом можно судить по результатам наблюдения). Например, если ребенок самостоятельно строил башню из кубиков, то в качестве первого задания можно его попросить сделать это по инструкции. С.С. Морозова приводит краткий перечень вопросов, ответы на которые было бы желательно выяснить на обследовании:
· следует ли простым инструкциям («иди сюда», «садись», «подними» и т. п.);
· как реагирует на ситуацию предъявляемого требования (выполняет, игнорирует, смотрит на Вас, негативная эмоциональная реакция, уход, усиление стереотипий, агрессия и т. п.);