Ваготомия желудка - это вмешательство, применяемое при заболеваниях органов пищеварения, обусловленных избыточной выработкой соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.

Синтез соляной кислоты происходит в желудочных клетках слизистой оболочки и во многом зависит от иннервации, которую осуществляет блуждающий нерв. Он отвечает не только за регуляцию секреции желудочного сока, но и за моторику органа.

Пересечение ствола нерва или отдельных веточек нормализует выделение соляной кислоты, вызывающей язвенное поражение слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта. Агрессивное воздействие желудочного сока уменьшается, что способствует заживлению эрозивно-язвенной поверхности.

Чаще метод используется как элемент хирургического вмешательства при . Он проводится в комплексе с минимальной резекцией органа. В последние годы специалисты считают более эффективным сочетание пересечения волокон блуждающего нерва с удалением участка слизистой оболочки, пораженного язвой.

Операция малотравматична и дает только 1% летальных исходов, поэтому широко применяется у пожилых людей, имеющих массу сопутствующих болезней.

Таким образом, цели операции следующие:

  • снижение выработки соляной кислоты;
  • регенерация пораженных кислотой слизистых оболочек;
  • уменьшение вероятности рецидива язвенной болезни.

Этот вид оперативного вмешательства имеет недостатки. Из-за денервации моторика замедляется, поэтому пища медленнее переходит в двенадцатиперстную кишку. Чтобы ускорить ее переваривание, происходит вторичный выброс соляной кислоты. В итоге язва заживает медленно и дает рецидивы у 10% прооперированных пациентов.

Показания и противопоказания

Операция по пересечению элементов блуждающего нерва имеет свои показания. К ним относятся следующие обстоятельства:

  • незаживающие на фоне консервативной терапии ;
  • частые рецидивы язвенной болезни;
  • осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, прободение, желудочное или кишечное кровотечение);
  • послеоперационные язвы органов ЖКТ;
  • грыжа пищеводного отдела диафрагмы, осложненная развитием .

В неотложной хирургии используется стволовой метод операции. Он проводится быстрее, так как проще в отношении хирургической техники. При плановом подходе преимущество отдается селективному проксимальному способу.

Этот вид вмешательства противопоказан в следующих случаях:

  • хронические заболевания различных органов и систем в состоянии декомпенсации;
  • онкологические болезни;
  • острая инфекционная патология;
  • ожирение;
  • атония кишечника;
  • патология свертываемости крови.

Подготовка

Подготовительный этап к операции не имеет особенностей. Он осуществляется по тем же медицинским канонам, что и при других вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта, проводимых под общей анестезией.

Пациент должен пройти полное лабораторное обследование, включающее следующие моменты:

  • общие анализы крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • анализ крови на свертываемость.

Проводятся инструментальные манипуляции: ЭКГ, рентгенологическое обследование легких.

Осуществляются также специализированные обследования пищеварительной системы. К ним относится фиброгастродуоденоскопия, благодаря которой оцениваются секреторная, моторная функции, состояние слизистых оболочек органов. Кроме того, рекомендуют рентгенологическое обследование с введением в желудок контрастного вещества, что помогает определить величину и глубину язвенных дефектов.

РН-метрия показывает степень кислотности желудочного сока. Ее динамический контроль до и после операции станет индикатором эффективности проведенного вмешательства.

Виды и этапы проведения

Разработано несколько разновидностей операции, каждая из которых имеет свои показания. Какую из них выбрать, решает специалист, учитывая возраст пациента, давность и тяжесть болезни, общее состояние здоровья.

Основные виды ваготомии:

  • стволовая;
  • селективная;
  • селективная проксимальная.

Стволовая ваготомия - пересечение вагусных стволов над диафрагмой до их разветвления на мелкие веточки. Это вмешательство кардинально решает проблемы воспаления сразу в нескольких органах пищеварительной системы. Но одновременно операция лишает их иннервации, что способствует десинхронизации и нестабильности функций органов, это в первую очередь касается .

Сначала выделяют и пересекают передние и задние ветви блуждающего нерва. Хирурги начинают с ветвей переднего ствола, которые иннервируют желудок и печень. Затем переходят к заднему стволу, который проходит позади пищевода и участвует также в иннервации поджелудочной железы и кишечника.

Избирательное (селективное) иссечение веточек нерва, идущих к желудку, проводится ниже уровня диафрагмы. Иннервация других органов пищеварения при этом сохраняется.

Но наиболее часто используется селективная проксимальная ваготомия - операция по пересечению нервных волокон, идущих к верхним отделам желудка. Ее преимуществом является сохранение эвакуаторной функции органа.

Это высокоселективная операция, так как пересекаются только вагусные волокна, иннервирующие кислотообразующие клетки. Может использоваться при наличии постоянно рецидивирующей язвенной болезни пищеварительных органов.

Хирурги применяют следующие доступы: открытый (лапаротомия) – наиболее травматичный метод, эндоскопический вариант.

Нервные волокна пересекаются разными способами:

  • механический (скальпель);
  • термический (коагуляция);
  • комбинированный (в том числе, с использованием растворов химических веществ).

Во время вмешательства с помощью специальных приборов проводится контроль кислотности желудочного сока. Это нужно для проверки полноты проводимой денервации определенных областей слизистых.

Реабилитация

Восстановительный период включает следующие мероприятия:

  • Правильное питание. Особенности - дробное (каждые 2-3 часа), мелкими порциями с исключением горячих, холодных, жареных и острых блюд. Допустима только вареная, тушеная и приготовленная на пару пища. Применяются обволакивающие, легко усвояемые и питательные продукты. Рацион расширяется очень постепенно.
  • Общеоздоровительные мероприятия - прогулки на свежем воздухе, контрастный душ, достаточный сон.
  • Физиотерапевтические процедуры - тонизирующий массаж, грязевые аппликации на область живота, магнитотерапия, электролечение.
  • Исключение физических и нервных перегрузок.

Осложнения

Негативные последствия обусловлены нарушениями парасимпатической иннервации отделов пищеварительного тракта. Различают ранние и поздние осложнения.

К ранним осложнениям относятся:

  • повреждение пищевода, плевральных листков в ходе операции (при стволовой модификации);
  • стеноз отверстия, соединяющего желудок и двенадцатиперстную кишку;
  • застаивание пищи в желудке вследствие денервации.

Для улучшения дренажной функции проводится пилоропластика.

В медицинской литературе существует такой термин, как «постваготомический синдром». Он относится к поздним осложнениям, возникающим через несколько лет после проведенной операции.

Это патологическое состояние характеризуется следующими проявлениями:

  • неустойчивый стул с преобладанием поносов;
  • затруднения глотания;
  • поперхивания при еде;
  • ощущение дискомфорта и переполненности в желудке;
  • отрыжка воздухом или съеденной пищей.

Этот синдром обусловлен нарушениями моторики и пищеварения, обмена желчных кислот, изменениями кишечной флоры. При этом пища застаивается в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно развитие бродильных и гнилостных процессов в органах пищеварения, что может привести к летальному исходу.

Также часто встречается демпинг-синдром - быстрый сброс пищи из желудка с нарушением ее переваривания.

Через несколько лет после стволового вмешательства иногда диагностируют желчнокаменную болезнь, требующую лечения хирурга. Это объясняется застоем желчи. Вероятны рецидивы язвенной болезни, развитие .

Стоимость

Цены на проведение операции определяются многими факторами:

  • регион России;
  • репутация клиники;
  • современность оборудования;
  • квалификация хирургов;
  • модификация операции;
  • комфортность пребывания, качество подготовки пациента и послеоперационного ухода;
  • разновидность наркоза.

Кроме того, пожилые пациенты требуют более внимательного отношения и применения различных лекарственных препаратов в связи с сопутствующими болезнями. Поэтому для них пребывание в хорошей клинике может оказаться дороже.

Стоимость вмешательства колеблется от 20 до 130 тысяч рублей.

Операция по пересечению волокон блуждающего нерва является малотравматичной, органосберегающей. Обычно она избавляет пациента от язвенной болезни желудка и характерных для нее неприятных симптомов. Человек возвращается к активной жизни. Но своевременное обращение к специалистам и грамотное терапевтическое лечение позволят исключить вмешательство хирурга.

Полезное видео про ваготомию

28967 0

Ваготомия. Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, являлись причиной изыскания менее травматических и лучших по функциональным результатам операций.

В частности, для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону СО тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка. В связи с этим в последние годы наряду с резекцией желудка в лечении ЯБ все чаще стали применять органосохраняющие оперативные методы лечения ЯБ желудка и ДПК, операции на БН, при которых возможно излечить язву, сохранив целость желудка.

Цель операций на БН — сохранить желудок, предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию СК и сохранить часть ее для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка и частоту ее осложнений. Ваготомия, как патофизиологически обоснованное и безопасное оперативное вмешательство, наиболее удачно отвечает основному положению лечебной тактики, обеспечивает лечебный эффект при хронической язве еще до развития тяжелых осложнений ЯБ и полностью сохраняет орган. Ваготомия с антрумэктомией по способу Бильрот-I или Бильрот-II имеет показания у большого числа больных при высокой желудочной секреции, у больных с осложнениями в анамнезе, при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих оперативный риск крайне высоким.

Ваготомия — антрумэктомия с анастомозом по Ру показана при сочетании дуоденальной язвы с выраженными нарушениями дуоденальной проходимости. При этом достигается надежное дренирование ДПК, кроме редких наблюдений, когда ее резкая эктазия и декомпенсация двигательной функции требуют дополнительного дренирования. Другие оперативные вмешательства, производимые при неэффективности консервативного лечения (высокая резекция желудка, ваготомия с дренирующими желудок операциями), не имеют преимуществ перед названными выше.

Ваготомия как метод лечения ЯБ получила широкое распространение с 1943 г. после работ Dragstedt. В 1943 г. Dragstedt предложил ваготомию, т.е. пересечение БН, как метод изменения секреции и моторики желудка, приводящий к заживлению язвы. Первый опыт использования СВ дал отрицательные результаты.

У оперированных возникали атония желудка, понос, ЯЖ и др. В связи с этим Dragstedt (1946) предложил сочетать ваготомию с дренирующей операцией ГЭА. Wineberg (1947) предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой, Smithwick и соавт. (1946) — с резекцией половины желудка, Edwards и соавт. (1947) — с антрумэктомией, Lagrot и соавт. (1959) — с ГДА, Hendry (1961) — с пилоропластикой по Финнею, Kirk (1972) — с удалением СО антральной части желудка.

Для устранения неблагоприятных последствий СВ была предложена СЖВ, т.е. ваготомия с сохранением печеночных ветвей левого и чревной ветви правого БН (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). В последнее время широко применяют СПВ. Вскоре ваготомия получила распространение, и непосредственные результаты ее оказались хорошими. Однако при изучении отдаленных результатов оказалось, что пересечение БН приводит к спазму привратника. Кроме того, в связи с задержкой пиши усиливалась вторая фаза желудочного пищеварения, что в ряде случаев приводило к рецидиву. В связи с этим интерес к этой операции заметно снизился.

Однако в 50-х гг. вновь появился интерес к ваготомии, но в другом варианте. Оказалось, что сочетание ваготомии с дренирующими операциями дает значительно лучшие результаты. Сущность этой операции заключается в денервации тела и дна желудка, продуцирующих СК, и в сохранении иннервации антральной части желудка. СПВ снижает чувствительность главных и обкладочных клеток к гастрину, существенно не влияя на его продукцию. Эта операция не нарушает иннервации антральной части желудка и позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка.

При этом не изменяется механизм ауторегуляции антральной частью желудка секреции СК и не нарушается естественный пассаж по ДПК. Кроме того, сохранение иннервации антральной части желудка делает более эффективной пилоропластику в случае ее необходимости. В отличие от СВ СПВ не нарушает иннервации органов брюшной полости. Благодаря этому мало изменяется функция печени, ЖП, ПЖ и выделение пищеварительных гормонов (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

СПВ широко применяют при язвах ДПК, при пилородуоденалъных язвах, пилородуоденальных стенозах в сочетании с дренирующей операцией.

Выделяют три основных вида ваготомии:
1) двусторонняя СВ;
2) двусторонняя СЖВ;
3) СПВ.

Виды ваготомии:
а — стволовая; б — селективная желудочная; в — селективная проксимальная


Стволовая ваготомия.
Различают три вида СВ:
1) трансторакальную (Dragstedt, 1943);
2) трансабдоминальную наддиафрагмалъную (Preri, 1927);
3) трансабдоминальную поддиафрагмальную (Etner, 1911).

Обычно применяют поддиафрагмальную ваготомию абдоминальным путем. СВ производится пересечением стволов БН но всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. СВ нередко дает нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции ЖП и желчевыводящих путей, нарушение функций ПЖ, диарея). При СЖВ пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов БН, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

После пересечения сначала левого, а потом правого БН тщательно осматривают пищевод для обнаружения и пересечения дополнительных ветвей, которые наблюдаются в 15-20% случаев. Чаще всего дополнительные ветви располагаются у левой полуокружности пищевода. В заключение пересекают продольный слой мышц пищевода с проходящими в нем итрамуральными веточками БН.

Селективная желудочная ваготомия. Различают три варианта СЖВ:
1) передняя стволовая, задняя селективная (Jackson, 1946);
2) передняя селективная, задняя стволовая (Burgе, 1964);
3) двусторонняя селективная (Franksson, 1948).

Залогом успешного выполнения СЖВ является полное пересечение всех желудочных веточек БН.


Селективная желудочная ваготомия:
а — мобилизация левой доли печени; б — рассечение брюшины, покрывающей пищевод; в — пересечение желудочных веточек левого БН; г — пересечение желудочных веточек правого БН


Метод СПВ. За последнее время получил широкое распространение как метод лечения язв ДПК. Существует значительное количество вариантов выполнения этой операции. Это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. При такой ваготомии сохраняется иннервация антрального отдела, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию. При СВ и СЖВ наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция. В связи с этим для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующей операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Существуют пилоропластики по Гейнеке—Микуличу и по Финнею.


Варианты СПВ (no А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
а — модификация А.А. Шалимова; б — по Hill и Barker; в — по Inberg; г — по Petropoulos; д — по Taylor; е — по Horng—Shi-Chen


При общепринятой методике СПВ сохраняются участки СО большой кривизны, секретирующие СК. В связи с этим одни авторы предложили выполнить частичную дснервацию большой кривизны желудка, преимущественно в области синуса, а другие авторы (М.И. Кузин и П.М. Постолов, 1978) предложили в дополнение к денервации желудка вдоль малой кривизны дна выполнить денервацию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую и левую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 4—5 см влево от привратника.

СПВ производится следующим образом. Для осмотра кардиальной части желудка и брюшной части пищевода пересекают левую треугольную связку, а левую долю печени отодвигают вправо с помощью печеночного зеркала. Потягивая за переднюю стенку желудка вниз, пересекают брюшину (диафрагмально-пищеводную связку) на передней стенке пищевода выше печеночных ветвей, выделяют ствол левого БН (он пальпируется в виде шнура при потягивании за желудок) и берут его на держалку. Вскрыв ЖОС и потягивая за заднюю стенку желудка книзу, отыскивается и берется на держалку ствол правого БН (он прощупывается в виде шнура между пищеводом, правой ножкой диафрагмы и аортой).

Для определения точки начала пересечения нервных веточек, совпадающей с границей антральной части и тела желудка, используют анатомические ориентиры и некоторые тесты. Потягивая за желудок книзу, находят передний нерв Латарже в виде белого тонкого шнура под передним листком брюшины малого сальника и его место вхождения в стенку желудка (обычно в 6-7 см от привратника) в виде гусиной лапки, проксимальная веточка ее соответствует границе антральной части и тела желудка по малой кривизне.

Дополнительно используют метод внутрижелудочной рН-метрии для установления границы антралъной части и тела желудка, одновременно уточняя рН по всей кислотопродуцирующей зоне желудка для последующего контрольного сравнения с рН после денервации данной зоны. Через проделанное в ЖОС окно осматривают заднюю поверхность малого сальника, отыскивают окончание заднего нерва Латарже и определяют точку начала пересечения желудочных ветвей этого нерва.

Установив место начала ваготомии, захватывают, пересекают и затем перевязывают несколько сосудисто-нервных пучков вместе с участками переднего и заднего листков брюшины малого сальника у самого края малой кривизны желудка. Через одно общее отверстие проводятся две держалки и между стенкой желудка по его малой кривизне и малым сальником накладываются зажимы. Легкое потягивание за держалки желудка вниз и влево, а малого сальника вверх и вправо облегчает дальнейшее отделение малого сальника от желудка. Приближаясь к кардиальной части желудка, следует не упускать из вида нерв Латарже во избежание его повреждения.

Достигнув кардиальной части желудка, тщательно пересекают пищеводно-кардиальные нервные ветви, исходящие от левого БН. Позади пищевода на уровне кардиального отверстия проводят держалку. Приподнимая за держалки основной ствол правого БН и пищевод, пересекают множественные нервные стволы, идущие к кардиальной части желудка, пищеводу, скелетизируя пищевод на расстоянии не менее 5-6 см выше кардиального отверстия.

Тщательно осматривая левый край кардиальной части желудка и пищевода, пересекают все прямые нервные ветви. С целью более полной денервации циркулярно пересекают продольный мышечный слой пищевода на 1,5-2 см выше кардиального отверстия.

Для более полной денервации тела желудка и сохранения иннервации антральной его части предлагают (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987) не расширять денервацию путем пересечения желудочных веточек нерва Латарже дистально, а поперечно пересекать все слои стенки желудка до СО по малой кривизне над «гусиной лапкой» с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка на 1,5-2 см; после этого края разреза сшивают продольно, на малую кривизну накладывают отдельные перитонизирующие швы. Для профилактики рефлюкса производят эзофагофундопликацию по Ниссену.

Для интраоперационного контроля полноты ваготомии предложено множество методик: I) проба с метиленовым синим (Lee, 1969); 2) внутрижелудочная рН-метрия (Grassi, 1970); 3) проба с конго-красным (Saik et al., 1976); 4) проба с нейтральным красным (Cole, 1972); 5) проба с дезокси-Д-глюкозой (Frank, 1968); 6) электростимуляционный тест (Burge et al., 1958); 7) электрогастромиографический метод (А.А. Шалимов и соавт., 1979) и др.

Ваготомия с дренирующей операцией. В настоящее время СПВ дополняют дренирующей операцией при пилородуоденальных стенозах. Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию гастринпродуцирующих клеток, повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждению ее рецидива. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяют ГЭА, пилоропластику, ГДА.

ГЭА как дренирующую операцию выполняют при грубых деформациях и воспалительных инфильтрациях ДПК, когда пилоропластика невозможна.

Пилоропластику обычно выполняют при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области ДПК. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения разделяют на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы.
В настоящее время в качестве дренирующих операций широко применяют разные методы.

При пилоропластике по Финнею желудок по большой кривизне и ДПК сшивают на протяжении 4-6 см, так, чтобы в верхней части располагался привратник. Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть ДПК. По форме разрез напоминает перевернутую букву «и». После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку на заднюю губу анастомоза и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза, а затем серо-серозные П-образные швы.

ГДА по Жабулэ (Jaboulay). После мобилизации ДПК по Кохеру ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на протяжении 4—5 см. Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов, погружной скорняжный шов или шов Коннеля. Затем накладывают серо-серозные швы. Таким образом, получается анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДПК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуоденальных язвах с резко повышенной секрецией СК, при дуоденостазе. При этой операции очень важно определить границы протяженности антральной части желудка. Для этого применяют различные индикаторные способы и используют трансиллюминационную химиотопографическую антрумэктомию, а также внутрижелудочную рН-метрию, ЭИ, селективную внутриартериальную гастрохромоскопию с нейтральным красным. При невозможности определить границы антральной части выбирают линию пересечения желудка: по малой кривизне — не ниже второй вены по передней стенке желудка и по большой кривизне — на уровне места соединения желудочно-сальниковой артерии.

Одни хирурги (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) сочетают ваготомию с полным удалением СО антральной части желудка — источника гастрина, устраняя оба механизма стимуляции секреции, другие (Holle, 1968) считают достаточным частичное удаление СО с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что этих мероприятий в сочетании с адекватным дренированием желудка достаточно для снижения желудочной секреции.


Варианты пилоропластики (по А.А Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — по Гейнеке—Микуличу; 2—по Финнею; 3 — пo Judd—Horsley; 4 — по Weber—Брайцеву; 5 — по Strauss; 6 — по Раут; 7 — по Deaver—Burden; 8 — по Weinberg; 9 — по Mochel; 10 — по Aust; 11 — по Judd Tanaka; 12— по Ballinger—Solanke; 13 — по Imparto— Hauson; 14 — по Burry. Hill; 15— no Ovist


Широко применяют пилоропластику по Финнею и ГДА по Жабулэ, которые создают условия для дренирования наиболее низко расположенных участков желудка и сохраняют непрерывность пищеварительного тракта.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и ДПК проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Гастроеюностомия. Как дренирующая желудок операция, производится в основном при воспалительных инфильтрациях, грубых Рубцовых изменениях ДПК и при низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена. Это обусловлено тем, что сам ГЭА нередко вызывает ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.).

После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25-0,6% (М.И. Кузин, М.А. Чистова, 1987). По данным авторов, дополнение ваготомии дренирующей желудок операцией в ряде случаев ведет к развитию демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в ТК, а разрушение привратника или наложение ГДА создают условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.

При язве ДПК операцией выбора считают СПВ. Если нет стеноза, эту операцию выполняют без дренирующей желудок операции. После СПВ редко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс и развитие демпинг-синдрома, летальность составляет 0,3% (В.И. Оскретков и соавт., 1998; В.П. Петров и соавт., 1998). Клинические результаты после нее (через 5 лет): отличные и хорошие у 79 %, удовлетворительные у 18%, неудовлетворительные у 2,6% больных (М.И. Кузин, 1987). При лечении ЯБ ДПК у больных с хронической непроходимостью ваготомия производится в сочетании с экономной резекцией желудка и наложением ГЭА по Ру (У-обраэного анастомоза).

После экономной резекции желудка (пилороантрумэктомия, гемигастрэктомия) относительно реже развиваются постгастрорезекционные синдромы, чем после обширной дистальной резекции желудка. Летальность после подобных операций составляет 1,6%.

Приязве двенадцатиперстной кишки, пенет-рирующей в поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку, многие и сейчас еще предпочитают резекцию 2/3желудка (Unge-heuer), но приемлема и ваготомия с пластикой привратника. И сейчас не утратило свое значение старое доброе правило: чем сложнее патологический процесс,тем лучщий результат может ожидаться от резекции.

Что касаетсяразличных типов резекции, то здесь все хирурги единогласно предлагают анастомоз по способу Billroth 1, поскольку пассаж двенадцатиперстной кишки создает возможность для сохранения многих полезных физиологических рефлексов. Сейчас и при каллезной язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в поджелудочную железу, мы также уже не очень боимся, если иной возможности не предоставляется (см. стр. 449),ее вылущивания по методу Clairmont- Strauss. Мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Kocher и в исключительных случаях отделением селезенки от задней брюшной стенки во всех случаях без натяжения может быть восстановлен ортоградный (прямой) пассаж двенадцатиперстной кишки по Billroth 1.

Анастомоз по способу Billroth 11допускается во всех тех случаях, когда вмешательство по способуBillroth 1произвести невозможно или же хирург не имеет достаточного опыта, чтобы безупречно произвести такое вмешательство при глубоко локализованной язве двенадцатиперстной кишки. Из множества вариаций Ungeheuer выбрал гастроею-ноанастомоз с короткой петлей по методу anteco-lica,его он применяет с 1967года и очень доволен получаемыми результатами. Он не прибегает к анастомозу по Braun-междуотводящей и приводящей петлями тонкой кишки, так как при нем щелочной сок двенадцатиперстной кишки также нейтрализует соляную кислоту в гастроэнтероанасто-мозе. В Советском Союзе резекция желудка была усовершенствована С. С.Юдиным, Д. Араповым, А. А. Русаковым.

Ниже на основании схемы Schreiber приводятсяразличные формы ваготомии.

Основой выбора метода операции при язвенной болезни должен служить анализ секреторной деятельности желудка. Различают основную (ба-зальную) секрецию (ВАО = basal acid output)и вызванную пентагастрином (6у\кг пентагастрина) максимальную секрецию (МАО = maximal acid output).На основании данных, приведенныхв таблице 5-3, нужно наметить, какой степени редукции производства соляной кислоты мы намерены достигнуть в результате операции.

Повторные обследования большого числа больных показали, что

Селективная гастральная ваготомия вызывает 65%-ную редукцию,

Резекция 2/3желудка без ваготомии - 85%-ную редукцию,

-а ваготомия с резекцией -95%-ную редукцию производства соляной кислоты.

Таблица S3. Показатели производства соляной кислоты при различных патологических состояниях (по Pichimayr)

На основании вышеприведенных данных каждый хирург может выбрать тот метод оперативного вмешательства, который считает наиболее полезным для данного больного.

Стволовая ваготомия

Сейчас уже данное вмешательство производится очень редко, так как оно сопряжено со множеством неприятных побочных действий.

При анестезии, позволяющей достигнуть полной релаксации, производится левосторонняя верхняя парамедианная лапаротомия до мечевидного отростка. Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на кардию, рассекается в поперечном направлении, пищевод тупым путем, пальцами освобождается от окружающих его образований, затем вокруг него обматывают резиновую трубку. При сильном оттягивании пищевода вниз с помощью этой трубки напрягаются ветви блуждающего нерва. Эти ветви, натянутые, словно струны, проходят к кардии, пищевод обычно при этом расслаблен.

Оттягива якардию вниз, натягивают ветви блуждающего нерва, который становится хорошо прощупываемым. В ходе эмбрионального развития происходит ротация желудка вправо, в результате чего левый блуждающий нерв оказывается на

Рис. 5-169. Стволовая ваготомия. Рассечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Рис. 5-170. Селективная желудочная ваготомия. Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) (б)

передней, а правый -на задней поверхности пищевода. Эти нервы натянуты, круглые, палец ощущает их как перекатывающиеся шнурочки. Около переднего блуждающего нерва, несколько влево от него, как правило, проходит к желудку 2-3 придаточные веточки(рис. 5-169).

При стволовой ваготомии из всех обнаруженных ветвей нерва иссекается участок длиной в 2- 3см. Небольшие волокна блуждающего нерва могут быть обнаружены с помощью окраски нервов поLee. Изготовляется раствор лейкометиленовой синьки (метиленовая синька 0,4,аскорбиновая кислота 7,01,бикарбонат натрия 1,68,дистиллированная вода до 100,00)или введенный вместо него Schreiber 10%раствор индигокармина. Оголенную, освобожденную от брюшины конечную часть пищевода натирают кусочком марли, смоченном этим раствором, после чего это место протирают насухо. Нервные волокна получают синеватую окраску.

Стволовая ваготомия может быть произведена при трансторакальном доступе, торакотомия производится в таком случае в VIIмежреберье слева.

Селективная гастральная ваготомия

Суть вмешательства состоит в пересечении всех ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, остальные его ветви нужно щадить.

Выделяется кардия желудка, над ней рассекается брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой и оттягивается вниз.

От переднего блуждающего нерва 12веточки идут к воротам печени (rami hepatici),они проходят в печеночно-желудочной связке (малом сальнике), близко от нижней поверхности печени. От заднего блуждающего нерва, как правило, отходит 1ветвь (ramus coeliacus)к чревному узлу, это самая толстая ветвь нерва, а потому она легко распознается. Эта ветвь проходит к чревному узлу в желудочно-поджелудочной складке, около левой желудочной артерии, однако идет в направлении, противоположном артерии.

Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей блуждающих нервов, а также отыскивая место их «впадения» в ворота печени и в чревный узел, производят препаровку и отводят эти ветви вправо. Все остальные ветви блуждающих нервов, которые идут к передней и задней поверхности желудка, пересекаются. Суть операции иллюстрируетрас. 5-170.

Селективная проксимальная ваготомия

Этот способ вмешательства отличается от вышеописанного тем, что при нем щадятся те ветви блуждающих нервов (rami aiitrales),которые оба нерва дают к антральной области. В Советском Союзе эта операция изучаласьГ. Л. Ратнером иИ. М. Березиным (1967), 10. Е. Березовым (1968), В. С. Маятом иЮ. М. Панцыревым. Бесчисленное количество вариантов прохождения ветвей блуждающих нервов (Hliffl) не позволяет разработать строго определенный план проведения операции.

Рис. 5-171. Селективная проксимальная ваготомия. Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Лишь путем очень тщательной и терпеливой пре-паровки можно отделить друг от друга ветви, подлежащие перерезке и сохраняемые. Большую помощь оказывает окраска нервов. Помогает и натяжение отдельных ветвей, при этом легче определить, какая ветвь, в каком направлении идет.

Некоторые хирурги изменили технику этого вмешательства. По границе между телом и ант-ральной частью желудка, строго придерживаясь хода малой его кривизны, препарируют в направлении кардии. Малый сальник шаг за шагом, между лигатурами полностью отделяется от малой кривизны, вплоть до правого края кардии. Эта манипуляция производится в нескольких слоях. Отсюда препаровку продолжают влево по передней и задней поверхности пищевода до левого края кардии, пересекаются все волокна, которые проходят от пищевода к желудку экст-рамускулярно(рис. 5-171).

Дренажная операция

Как самостоятельное вмешательство эта операция никогда не производится, ее применяют лишь исключительно как дополнение к вагото-мии. При проксимальной резекции желудка волокна блуждающих нервов, идущие к культе желудка (антральной его части, привратнику), также оказываются рассеченными, а потому и при этом виде вмешательства обоснована пластика привратника. Цель этой операции -предупредить спазм привратника желудка и возникающий в результате его стаз желудка.

Рис. 5-П2. Пластика привратника желудка по Heineke-Mikulicz. Продольный разрез (а) и поперечный шов (б)

Рис. 5-173. Пластика привратника желудка по Finney. п-образный разрез (а) ч гастродуоденостомия (б)

Из множества вариантов (пластика привратника, гастроэнтероанастомозы) по всему миру распространился метод пластики привратника по Heineke-Mikulicz (1888) и различные его разновидности.

Ход операции следующий. Выполняется продольный примерно 8 cjk-овый разрез через привратник, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина - на двенадцатиперстную кишку (рис. 5-172а). (L. SzaM считает более благоприятным разрез длиной в 2,5-3 см, поскольку после поперечного ушивания такого разреза на малой и большой кривизне не возникает карманов.) Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помощью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится поперечной (к продольной оси желудка).

Швы накладываются по оригинальному способу Heineke-Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд швов завязывается в просвете и накладывается кетгутом, наружный ряд швов - узловатый - серо-серозные швы. Модификация этого способа, выполненная Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения накладывается только один ряд швов, - это узловатые серо-серозные швы, при которых края раны вворачиваются внутрь (рис. 5-1726).

В последнее время все больше сторонников модификации, проведенной Aust: по всей длине пред-

Рис. 5-174. Пластика привратника желудка по Jaboulay. Разрез на желудке и двенадцатиперстной кишке (а) и гастродуоденостомия (б)

полагаемого разреза рассекается только серо-мускулярный слой, слизистая не повреждается. После этого продольный разрез также преобразуется в поперечный и ушивается узловатыми серо-серозными швами.

Некоторые хирурги отдают предпочтение пластике привратника по Finney (1902).При таком способе вмешательства препилорическая часть желудка и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки вскрывается П-образным швом, между названными участками накладывается анастомоз по способу «бок в бок»(рис. 5-173). В определенных случаях, например, при тяжелом стенозе привратника, вызванном каллезной язвой, хорошо зарекомендовала себя на практике и гастродуоденостомия по Jaboulay (1892)(рис. 5-174).

Резекция желудка

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта. Первая успешная резекция желудка была проведена Billroth 29января1881года по поводу рака привратника желудка. Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом"5////-о//г, Wolfier 8апреля 1881 года. Этот больной был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет.

Что касается терминологии резекции желудка, то здесь отмечается много расхождений. В Венгрии и в странах немецкого языка резекцией желудка называют удаление его части, причем различают разнообразные типы операции.

Так, когда говорят просто «резекция желудка», то имеют в видудистальную резекцию желудка - удаление нижних 2/3-3/4его. Одним из вариантов этой операции являетсяантральная резекция, т. е. удаление только антральной части желудка, составляющей около 1/3всего желудка, а такжесубтотальная резекция, при которой удаляется почти весь желудок, остается только участок шириной в 2-3см в верхней части его.

Проксимальной резекцией желудка называют удаление верхней его части вместе с кардией, нижняя часть сохраняется в различной степени.

В исключительных случаях, например, в целях удаления доброкачественной опухоли, производитсякольцевидная сегментарная резекция желудка : нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется.

Полное удаление желудка называютгастрэк-томией илитотальной гастрэктомией.

Такой же терминологии придерживаются в Советском Союзе.

На французской и английской языковых территориях гастрэктомией называют резекцию желудка, причем различают следующие ее формы:

I.парциальная гастрэктомия:А) дистальная гастрэктомия1)гастропилорэктомия, 2)антрэктомия,

3)субтотальная гастрэктомия;Б) проксимальная гастрэктомия, или кар-диэктомия, или фундэктомия;

II.тотальная гастрэктомия.

Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия-то же самое, что итипичная резекция желудка по нашей терминологии: удаление 65-70%нижней части желудка. Анатомически удаляется почти половина тела желудка, антральная часть его и привратник. Это типичная операция при хронических пептических язвах и небольших карциномах в области привратника

Резекция антральной части желудка, которая раньше проводилась очень редко, теперь применя^ ется все чаще и чаще в комбинации с ваготомией

для лечения пептических язв двенадцатиперстной

Субтотальной резекцией желудка или субти-тальной дистальной гастрэктомией называют удаление 80-85%нижней части желудка. Оставляется только небольшой участок дна желудка вокруг кардии, что, однако, имеет большое значение, поскольку, во-первых, этот участок покрыт серозной оболочкой и потому может служить надежной основой для анастомоза, а во-вторых, здесь производится т. н. intrinsic factor,а потому при оставлении этого участка агастрическая анемия возникает только в редких случаях, а то и не встречается вообще. Это типичная операция при высоко расположенных язвах желудка и распространенной карциноме желудка.

Проксимальная резекция желудка (гастрэкто-мия) производится по поводу карциномы кардии, когда вместе с кардией удаляется верхняя треть, половина, а то и две трети желудка. Антральная часть и привратник сохраняются, они-то и анасто-мозируются с пищеводом, или же между пищеводом и культей желудка осуществляется сообщение посредством тощей кишки.

Тотальная гастрэктомия, полное удаление желудка от пищевода до двенадцатиперстной кишки,-типичная операция при распространенной карциноме желудка. «Обязательно необходимой» (gas-trectomie totale de necessite)называют тотальную гастрэктомию в том случае, если патологический процесс настолько распространен, что удаление пораженных им частей желудкатехнически можно осуществить лишь путем радикальной экстирпации всего желудка.

Принципиальной тотальной гастрэктомией (gas-trectomie totale de principe, Lejevre- Lortat-Jacob, 1950)называют удаление всего желудка, проводимое по темпринципиальным соображениям, что даже самая маленькая злокачественная опухоль может считаться радикально удаленной только при условии, что экстирпируется весь желудок. Однако тотальная гастрэктомия сопряжена с такой опасностью и такими серьезными последствиями для больного, которые никак не могут компенсироваться ее отдаленными результатами, которые весьма спорны. Большинство хирургов в наши дни к такому вмешательству по принципиальным соображениям уже ее прибегает, оставляя его для тех случаев, когда иного выхода нет.

В связи с операциями по поводу рака желудка распространено еще два названия: расширенные и комбинированные операции.

Расширенной операцией называют резекцию желудка или тотальную гастрэктомию, если попринципиальным соображениям кроме желудка уда-1Я1отся еще и другие органы. Так сейчас уже во всех случаях считается обязательным при таком вмешательстве удаление регионарных лимфатических узлов, малого и большого сальника, но отдельные хирурги в целях более радикального удаления лимфатического аппарата удаляют ещеи селезенку и хвост поджелудочной железы.

Комбинированной называютрезекцию желудки или тотальную гастрэктомию, если из-за распространенности опухоли потехническим причинам хирург оказывается вынужденным удалить и часть соседнего органа (толстой кишки, поджелудочной железы, печени, брюшной стенки).

Важнейшим показанием для резекции желудка является его злокачественная опухоль (карцинома, саркома) и пептическая язва на начальном отрезке двенадцатиперстной кишки. В случае очень редко встречающихся доброкачественных опухолей (миомы, нейрофибромы и пр.), ограничиваются, как правило, локальной эксцизией опухолевого участка, т. н.эксцизией стенки желудка.

Переходной формой между доброкачественным и злокачественным изменением являетсяполип желудка. Солитарный полип величиной менее1см, сидящий на тонкой ножке, окруженный ин-тактной стенкой желудка, по цвету и на ощупь сходный со слизистой желудка, может считаться доброкачественным. Такой полип обнаруживается при гастротомии, полип удаляется, из стенки желудка ничего не резецируется. В противовес этому большой полип на широком основании, с папилломатозной поверхностью, более темной окраски, чем стенка желудка, прикрепленный к своему основанию и окруженный инфильтро-ванной стенкой желудка, считается злокачественным или, по крайней мере, предраковым изменением; его удаляют путем такой же резекции, как и при типичной карциноме желудка.

Особой клинической картиной являетсяполипоз желудка. При нем слизистая желудка усеяна множеством мелких и крупных полипов, чаще всего в нижней трети или половине его. Эти полипы имеют тенденцию к малигнизации, а потому при полипозе большинство хирургов считает показанной резекцию соответствующей части желудка. Другие же ограничиваются строгим контролем (рентгенография, гастроскопия), и считают операцию показанной только при усиленном росте отдельных полипов.

Бывает, что хирург на основе определенных показаний готовится к проведению резекции желудка, но, вскрыв брюшную полость, не находит в нем никаких патологических изменений. В таких случаях следует рассечь желудочно-поперечно-ободочную связку (lig. gastrocolicum),вскрыть сумку сальника и тщатель"" пальпировать всю заднюю стенку желудка, от кардии до привратника. Если и после этого не удается обнаружить никаких изменений, то производится широкая гастротомия передней стенки желудка. Содержимое желудка отсасывают, желудок вытирают. и, раздвигая крючками, обследуют зрительно и пальпируя всю внутреннюю поверхность желудка. Например небольшая язва, давшая сильное кровотечение, может быть скрытой складками малой кривизны в кардиальной части желудка. Указательным пальцем, введенным через гастротоми-ческий разрез и привратник, прощупывается весь начальный отрезок двенадцатиперстной кишки.

«Если рентгенологическое исследование обнаруживает язву, а во время операции ее не находят, это не значит, что язвы не было. . .дело в том, что поверхностная язва может быстро затянуться»(Herczeg и Zahumenszky).

Если и после тщательного обследования не удается обнаружить патологическое изменение, предполагавшееся на основании рентгенологического или гастроскопического исследования, следует отказаться от какого бы то ни было дальнейшего оперативного вмешательства на желудке.

Желудок -очень важный орган, без которого трудно обойтись. Производимаяим солянаякисло-та играет важную роль не только в пищеварении, она является и обязательным барьером между внешней средой и кишечным трактом, выполняющим функцию всасывания. Следовательно,резекция желудка, с одной стороны, чревата опасностями, характерными для любого оперативного вмешательства, а с другой стороны -онасопровождается значительнымнарушением нормальнойфункции организма.

Цель резекции желудка различна в зависимости от показаний для операции. Два наиболее частых заболевания, по поводу которых она производится, -это карцинома и пептическая язва. В дальнейшем мы остановимся на целях и задачах операции вэ^их двух основных случаях, поскольку это поможет разобраться в том, когда необходимо прибегать к различным техническим вариантам.

Цель операции при раке желудка

Рак желудка в ранней стадии -одна из наиболее легко оперируемых и в то же время наиболее трудно распознаваемых опухолей. Из этого противоречия следует, что, хотя ежегодно по этому поводу проводится много тысяч операций, излечить удается самое большее 5-10%всех больных. Такие же цифры приводились известным онкологом-хирургом /-/. //.Петровым.

В последнее десятилетие японским хирургам(Nakayama, Koya, Maki) удалось преодолеть это классическое убеждение. Своими впечатляющими результатами они обязаныне лучшим операциям, а раннему диагнозу. Рак желудка -очень распространенная в Японии болезнь. Именно поэтому там организованы систематические массовые обследования населения в том возрасте, когда человек наиболее подвержен этому заболеванию. Обследования проводятся с помощью специального фиброгастроскопа, их дополняют и рентгенологические обследования.

По сообщению Koya, если рак желудка удается обнаружить на той ранней стадии, когда он еще не перешел границ слизистой, выживание в течение5лет после резекции желудка составляет 100% 1 При раке же подслизистой -уже только 87,5%. Ход операции в случае рака желудка определяется совершенно иными принципами и положением, чем при язве. В случаях карциномы желудка

перед хирургом стоит задачарадикально устранить все опухолевые ткани, в интересах ликвидации микрометастазов. Кроме первичной опухоли,удаляется и как можно ббльшая часть инфильтрированных лимфатических путей. Поэтому хирург должен знать наиболее частые пути распространения опухоли и основанные на этих сведениях современные методы оперативного лечения.

Наиболее частые пути распространения рака желудка:

1.распространение в пределах стенки желудка;

2.непосредственный переход на соседние с желудком органы;

3.лимфогенные метастазы;

4.гематогенные метастазы;

5.канцероматозная имплантация брюшины. С хирургической точки зрения особенно большое значение имеют первые три вида распространения опухолей, поскольку -в противовес случаям гематогенного и перитонеального распространения -не исключают возможности радикальной операции.

Границы распространения раковой опухолив пределах стенки желудка простым, невооруженным глазом определить невозможно. При гистологическом анализе группы опухолевых клеток обнаруживаются обычно в 1-2см от видимой границы опухоли, часто эти группы клеток могут переноситься лимфой на расстояние 67см от опухоли. Опухоль в желудочной стенке распространяется в основном вверх по направлению к кардии и лишь незначительно -вниз в сторону привратника. Интересно отметить, что в преобладающем большинстве случаев у привратника желудка она «останавливается» и очень редко переходит на двенадцатиперстную кишку. Границы распространения опухоли в стенке желудка в ходе операции довольно точно могут быть определены путем гистологического анализа, однако для этого необходимо участие опытных патологов, что возможно далеко не везде. Большинство хирургов, исходя из вышеназванных исследований, придерживаются стремления удалять кверху от макроскопической границы опухоли 4-6,и книзу jdt нее - 2-3см в пределах здоровых тканей желудка.

Распространение опухоли на соседние органы ~ характерная особенность опухолей, растущих путем инфильтрации. Чаще всего раковая опухоль желудка распространяется на печень, поджелудочную железу и поперечноободочную кишку. При этом возможность радикальной операции нс исключается, если опухолевый участок пораженного органа может быть удален в пределах здоровых тканей.

Наиболее частым путем распространения опухолей являетсяметастазирование через лимфатические пути. Желудок снабжен богатой сетью лимфатических сосудов, отсюда, по мнению одних авторов, -четыре, а других -пять дренажных магистралей транспортируют лимфу в регионар-ные лимфатические узлы, расположенные близ

Желудочной стенки. Отсюда лимфа -я с нею и опухолевые клетки -попадают к более отдаленным лимфатическим узлам, регионарное значение которых по мере отдаления все более утрачивается. В конечном счете все пути лимфы сходятся и лимфатических узлах вокруг аорты и грудном протоке. Лимфатические узлы вокруг кардии могут быть связаны и с лимфатическими узлами средостения.

Различные лимфатические зоны внутри желудочной стенки связаны между собой, и если первичные регионарные лимфатические узлы поражены раковой инфильтрацией, то лимфоток меняет свое направление, а потому при опухолях любой локализации метастазы могут образовываться в лимфатических узлах любых областей.

Лимфогенные метастазы, до тех пор пока они находятся в доступных пределах, не исключают возможности радикальной операции, но ухудшают прогноз. Если лимфатические узлы с раковой инфильтрацией связаны с каким-либо образованием, удалить которое невозможно (например, с аортой, чревным стволом, общим желчным протоком и пр.), или если опухолевые клетки обнаруживаются и в грудном протоке, возможность радикальной операции исключается.

Границы лимфогенного распространения опухоли точно определить невозможно. Именно поэтому хирурги стремятся удалять как можно большую часть лимфатической системы желудка одним единым блоком с первичной опухолью, минимально травмируя эти ткани(А. В. Мельников, А. И. Савицкий).

Хотелось бы подчеркнуть, что -как указывалKuntzen - хирургия рака желудка равнозначна хирургическому удалению лимфатической системы желудка. При раке желудка ранней стадии окружающие лимфатические узлы также подлежат удалению(Коуа).

Гематогенные метастазы исключают возможность радикальной операции. Таково же положение и при наличии метастазов, возникшихперито-неальным путем. Часто бывает, что опухолевые клетки, отделяющиеся от наружной поверхности желудка, попадают на яичники (опухоль Kruken-berg) или на дно Дугласова пространства, где и прикрепляются. При пальцевом обследовании прямой кишки они могут прощупываться и нередко принимаются за первичную опухоль прямой кишки или яичника.

Обычно определить степень метастазирования клиническими исследованиями не представляется возможным. Следовательно, оперативное вмешательство, пробная лапаротомия в большинстве случаев показаны как метод диагностики. Мы считаем ее необоснованной лишь в тех случаях, когда отдаленные метастазы могут быть достоверно выявлены клинически в таких органах, как легкие, кости, брюшина, и нет никакой надежды на то, что состояние больного может быть улучшено пусть даже путем паллиативной операции(ин-операбильная опухоль).

Одним из самых ответственныхмоментон хирургического вмешательства (лапаротомия) является правильная оценка оперативной «обстановки».К ходе ее необходимо разработать план операции. Первый вопрос при этом возможна ли радикальная операция, т. е. удаление блоком (вместе) первичной опухоли, видимых метастазов и всей ее лимфатической системы. Решить этот вопрос совсем непросто. Не раз случается, что уже в самый разгар операции определяют, что, например, один из лимфатических узлов неразрывно связан с неудалимым образованием, т. е. радикальная операция невозможна и можно было бы заведомо ограничиться паллиативным вмешательством(резецируемая, но инкурабильная опухоль).

Если возможность радикальной операции исключена, следует решить вопрос о том, можно ли облегчить состояние больного каким-либо паллиативным вмешательством. Наилучшим методом паллиативного вмешательства являетсяпаллиативная резекция, благодаря которой иногда, несмотря на оставшиеся лимфатические узлы и небольшие метастазы в печени, могут быть достигнуты удивительно хорошие результаты. Если мы сочтем резекцию невозможной, нужно постараться улучшить состояние больного иными паллиативными вмешательствами (например, гастро-энтероанастомоз, при опухоли кардии -эзофа гоеюностомия, синтетический тубус; см. стр.208).Сейчас уже хирурги любыми путями стара ются избежать создание наружного свища.

Если мы не видим возможности и для паллиа тивной операции, то опухоль следует считать(иноперабильной.

^ Многим хирургам доводилось встречаться с «выздоровевшими» больными, которым несколько лет назад был поставлен диагноз иноперабильной карциномы желудка, причем эти люди благодарили за «удачную операцию», которая на деле была не чем иным, как пробной лапаротомией. Такие ситуации можно конкретизировать, если во всех сомнительных случаях проконсультироваться во время операции с опытным хирургом и стремиться взять материал для гистологического анализа. Нет хирурга, глаза которого могли бы конкурировать с микроскопом. Как правило, наиболее частой проблемой является дифференциация злокачественной опухоли от огромной воспалительной инфильтрации «опухоли» вокруг язвы.

При лапаротомии в ходе осмотра желудка и его окружения следует решить: какую часть желудка удалить, какой вид операции выполнить.

Примерно в 10%случаев рака желудкапоказана резекция 213 желудка. Эта операция может считаться радикальной только в случае, если опухоль небольшая и метастазов нет, так как удаление обширной лимфатической сети в ходе простой резекции невыполнимо.

Примерно в 60%случаев рака желудка приходится производитьсубтотальную резекцию, так как только этот объем вмешательства предоставляет возможность для удаления широкой лим-

Одним из радикальных методов лечения язвы является ваготомия желудка. Эта операция позволяет изолировать желудок и 12-перстную кишку от блуждающего нерва (вагуса), который стимулирует выработку HCl, и влияет на кислотность среды. Во время операции происходит удаление участка нерва (ствола, ветвей), что приводит к снижению выделения желудочного сока, таким образом уменьшается раздражение слизистой оболочки, а это способствует заживлению ран.

Показания

  • Неэффективность длительного консервативного лечения недуга.
  • Послеоперационные пептические язвы.
  • Рефлюкс-эзофагит - дисфункция нижнего пищеводного сфинктера.
  • Сочетание воспаления в пищеводе с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Виды и способы проведения

В зависимости от того, какая часть вагуса поддается иссечению, выделяют такие виды ваготомии:

  • Стволовая. Рассекают выше диафрагмы оба ствола блуждающих нервов до места их разветвления, что лишает органы ЖКТ иннервации. Метод эффективный, но имеет ряд недостатков, главным из которых является постваготомический синдром, т. к. органы лишаются «питания» из-за удаления ведущих к ним ветвей (печеночная артерия и чревный ствол).
  • Селективная. Проводится удаление желудочных ветвей, при этом сохраняются идущие к печени и области солнечного сплетения. В результате денервации желудка, предотвращается нарушение функций кишечника, поджелудочной железы.
  • Селективная проксимальная. Представляет собой рассечение волокон нерва, ведущих к верхним отделам ЖКТ. Это щадящий и наиболее популярный среди врачей вид вмешательства. Сохраняется форма желудка и его , поскольку остаются волокна, и не прекращается секреция желудочного сока.

При лапароскопическом методе удаления вагуса операция проводится через небольшие проколы брюшной стенки.

Ваготомия осуществляется двумя способами - открытым и лапароскопическим. При открытом методе удаления вагуса операция выполняется с помощью скальпеля, электрокоагулятором, химическим раствором. При лапароскопии манипуляции над блуждающим нервом проводят через маленькие проколы брюшной стенки, под контролем камеры и при помощи специальных щипцов. А также используют комбинированный метод.

Риск и осложнения

Последствия операции:

  • Ранние - проявляются сразу после проведения. Купируются дренажем с помощью зонда.
  • Поздние – развиваются со временем, проявляются в виде комплекса симптомов (постваготомический синдром):
    • гастростаз - остановка моторики желудка;
    • постваготомическая дисфагия - нарушение функции глотания;
    • - переход пищи из желудка в кишечник без ее тщательного переваривания;
    • рефлюкс-гастрит - заброс пищи в желудок из кишечника;
    • постваготомическая диарея;
    • рецидивная пептическая язва;
    • желчнокаменная болезнь.

Осложнения, которые формируются после проведения ваготомии, во многом определяются самим алгоритмом операции.


При стволовом виде операции не исключена вероятность возникновения рецидива заболевания.

В основном такие проблемы появляются у пациентов, которым проводили стволовую ваготомию. При таком методе лечения язвы высока вероятность возникновения рецидива болезни. У определенного процента пациентов после операции, через определенный промежуток времени секреция HCl и восстанавливается, и слизистая оболочка вновь повреждается.

Селективная проксимальная ваготомия, предложенная FiHolleиW.Hart(1964), имеет ряд других названий, таких как ваготомия париетальных клеток (С.Griffith), суперселективная ваготомия (С.Grassi), высокоселективная ваготомия, париеталь-ноклеточная, проксимальная ваготомия [Сибуль У., 1985] и др. При этой операции предусматривается парасимпатическая де-нервация тела и дна желудка при сохраненной иннервации его антрадьного отдела. Авторы операции во всех случаях сочетают селективную проксимальную ваготомию с пилоропластикой, од­нако с течением времени при отсутствии препятствия в выход­ном отделе желудка это вмешательство большинство хирургов стали применять в «чистом» виде, и лишь при язве двенадцати-

перстной кишки, осложненной стенозом, оно дополняется дрени­рующей операцией на желудке.

Прежде чем приступить к денервации тела и дна желудка, необходимо обозначить проксимальную границу антрального от­дела желудка. Методика определения его протяженности с по­мощью различных функциональных тестов изложена в гл. 3. Здесь же укажем, что большинство хирургов пользуются внеш­ними анатомическими ориентирами. На малой кривизне желудка таким ориентиром служит место внедрения в стенку желудка в области его угла разветвленных в виде «гусиной лапки» конечных веточек переднего нерва Латарже. Кровеносные сосуды, идущие вместе с нервами, в этом месте делятся таким же об­разом, что делает «гусиную лапку» особенно заметной. На боль­шой кривизне желудка верхняя граница антрального отдела при- \ мерно соответствует так называемой точке Готема, в которой стыкуются правая и левая желудочно-сальниковые артерии. Де-нервация желудка начинается от «гусиной лапки» и заканчива­ется в области угла Гиса. Во избежание сохранения иннервации кислотопродуцирующей зоны желудка оставляют непересечен­ными 1-2 дистальные веточки нервов Латарже, а все остальные ветви «гусиной лапки» пересекают. Техника селективной прокси-мальной ваготомии, как и селективной ваготомии, состоит в по­этапном скелетировании малой кривизны желудка и абдоми­нального отдела пищевода на протяжении 5-6 см, восстановле­нии серозного покрова желудка и пищевода, подшивании малого сальника к желудку (рис. 3).

Техническая сложность традиционной селективной прокси-мальной ваготомии делает ее почти неприемлемой в неотложной хирургии, у полных больных, а также у лиц с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями, для которых продолжительность операции имеет немалое значение. Для упрощения операции в технику селективной проксимальной ваготомии разными авто­рами внесены изменения. Так, некоторые хирурги пересекают задний нерв Латарже и сохраняют передний, считая это доста­точным для адекватной моторики антрального отдела желудка (Сенютович Р. В., Алексеенко А. В., 1987], другие комбинируют переднюю селективную проксимальную ваготомию с задней ство­ловой (Величко В. М. и др., 1987; Маневич В. Л. и др., 1987;HillG.,BarkerМ., 1978].

По мере накопления опыта и увеличения сроков наблюдения за больными, подвергшимися проксимальной ваготомии, стали (обнаруживаться другие недостатки этой операции, самым серь­езным из которых является высокая частота рецидива язвы. Это обстоятельство заставило искать пути повышения эффектив­ности операции. В частности, отдельные хирурги стали сочетать селективную проксимальную ваготомию с сегментарной резек­цией желудка, включающей

б

Рис. 3. Схема проксимальной селек­тивной ваготомии.

а - пунктирной линией обозначена про-кснмальная граница антрального отдела желудка, стрелками - зона скелетирова-ния малой кривизны желудка и абдоми­нального отдела пищевода; б - малая кривизна желудка скелетирована с сохра­нением антральных ветвей блуждающего нерва (нерв Латарже); в - десерознрован-ная часть малой кривизны желудка перитонизирована.

прилегающую к антральному отделу наиболее уязвимую часть желудка, где чаще всего локализуются язвы I и П типов по Н. Johnson[Ковальчук Л. А., 1988] (рис. 4).

М. И. Кузин и соавт. (1980) предложил так называемую рас­ширенную селективную проксимальную ваготомию, сущность ко­торой сводится к тому, что в дополнение к пересечению ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотообразующей части же­лудка со стороны малой кривизны, производят мобилизацию большой кривизны желудка, начиная в 4-5 см от привратника и до уровня нижнего полюса селезенки с пересечением обеих желудочно-сальниковых и 1-2 коротких артерий желудка (рис. 5). Благодаря такому усовершенствованию авторам уда­лось снизить частоту неполных ваготомии с 23 до 6%. Авторы полагают, что эффект расширенной селективной проксимальной ваготомии повышается за счет пересечения ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку со стороны большой его кривизны вместе с желудочно-сальниковыми сосудами. Однако здесь необ-

Рис. 4. Схема проксимальной селективной ваготомии в сочетании с сегментар-ной резекцией желудка (по Л. А. Ковальчуку, 1988).

а - граница резекции желудка вместе с язвой после выполнения ваготомин; б - вид после формирования желудочного анастомоза.

ходимо вспомнить работу Л. 3. Франк-Каменецкого (1948) из московской клиники В. С. Левита, в которой было доказано, что при мобилизации большой кривизны желудка с пересечением желудочно-сальниковых артерий происходит частичная десим-патизация желудка, в результате которой снижается выработка свободной соляной кислоты и усиливается моторно-эвакуаторная функция желудка. Таким образом, механизм лечебного действия расширенной селективной проксимальной ваготомии более слож­ный, чем при пересечении одних только блуждающих нервов.

Рис. 5. Схема расширенной селективной проксимальной ваготомии (по М. И. Кузину и соавт., 1980).

а - скелетнрованне малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода с сохранением нервов Латарже; мобилизация большой кривизны желудка путем рас­сечения желудочно-ободочной связки; б - пермтоннэацня малой кривизны желудка и пищевода, подшиваине желудочыо-ооодочной связки к желудку.

В конце 70-х годов нашего столетия проф. Т. Taylorиз Эдин­бурга (1976) разработал новый вид селективной проксимальной ваготомии, названный им поверхностной серомиотомией малой кривизны желудка. Анатомическим основанием операции автор считал то, что желудочные ветви блуждающих нервов до вне­дрения их в мышечный слой желудка проходят на протяжении 2-3 см под серозной оболочкой отдельно от кровеносных сосу­дов и под более острым углом и только после этого погружа­ются в мышечный слой желудочной стенки. Парасимпатическая денервация желудка при таком вмешательстве достигается пу­тем рассечения серозного и мышечного слоев его передней и зад­ней стенок на расстоянии 1-1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей от проксимальной границы антрального отдела желудка (угол желудка) до угла Гиса. При этом пересекают желудочные веточки блуждающего нерва. Наиболее крупные со­суды остаются интактными, так как они проходят главным об­разом между передним и задним серозными листками малого сальника и внедряются вparsnudaмалой кривизны желудка в наиболее выпуклой ее части. Мелкие и поверхностные сосуды перевязывают по ходу разреза. Целость слизистой оболочки же­лудка проверяют в конце операции путем введения воздуха в желудок. Автор не накладывает швов на края разреза серозно-мышечного слоя желудка, т. е. поступает так, как это делается при пилоромиотомии у новорожденных (Ramstedt, 1912] или мио-томии пищевода поHeller(1913) при кардиоспазме (рис. 6). Образовавшуюся в стенке желудка «канавку» шириной до 1,5- 2 см автор считает непреодолимым препятствием для прораста­ния пересеченных веточек блуждающего нерва. Некроза стенки желудка при этом не происходит, так как мало нарушается ее кровоснабжение. Повреждение нервов Латарже также исключа­ется, сохраняется нормальная функция пилорической мышцы, что делает дренирующую операцию ненужной.

Рис. 6. Схема передней серо­миотомии тела и дна желудка в сочетании с задней стволо­вой ваготомией (стрелка). Объяснение в тексте.

Опыт таких операций еще невелик, но первые результаты, по мнению автора вмешательства, благоприятные. Правда, сам проф. Т. Taylor, судя по его последним работам {Taylor Т. etal., 1985; 1988], видоизменил операцию и теперь, в отличие от перво­начального варианта, сочетает переднюю серомиотомию малой кривизны желудка с задней стволовой ваготомией. При этом также не производится разгружающей операции, и авторы не наблюдали резких нарушений эвакуаторной функции желудка. Такого видоизмененного варианта серомиотомии придержива­ются и другие авторы , но некоторые из них, в отличие от родоначальника серомиото­мии, края рассеченного серозно-мышечного слоя стенки желудка ушивают [Петров В. И. и др., 1988]. При дальнейшем изучении топографической анатомии сосу­дов и нервов в области малой кривизны желудка применительно к селективной проксимальной ваготомии установлено, что при «первозданной» серомиотомии некоторые желудочные ветви блу­ждающего нерва не могут быть пересечены, так как они внедря­ются вparsnudaмалой кривизны желудка и при рассечении серозных листков не попадают в зону разреза [Иванов Н. Н., 1989;PetropoulosP., 1981].Гистологические и рН-метрические исследования показывают, что вдоль малой кривизны в слизи­стой оболочке желудка после такой операции сохраняются пара­симпатическая иннервация и активная кислотопродукция. Эти исследования явились основанием для так называемой расширен­ной серомиотомии, неудачно названной трансгастральной селек­тивной проксимальной ваготомией. С приставкой «транс» обычно ассоциируются манипуляции со стороны просвета органа, а не с внешнего его покрова.

Техника расширенной серомиотомии [Горбашко А. И., Ива­нов Н. Н., 1988] включает мобилизацию большой кривизны же­лудка с пересечением обеих желудочно-сальниковых артерий, дна желудка и абдоминального отдела пищевода, рассечение се-розно-мышечного слоя вдоль малой кривизны желудка, как это делается при обычной серомиотомии. Далее серозно-мышечный слой отпрепаровывают от подслизистого слоя в сторону parsnudae, сохраняя идущие к ней сосуды. Нервные веточки пересе­кают. Завершают операцию наложением серозно-мышечных швов на скелетированную часть малой кривизны желудка (рис. 7).

Пока еще отсутствуют сколько-нибудь значительный опыт та­ких операций и их отдаленные результаты. Можно говорить лишь о том, что ведутся непрерывные поиски способов повышения эффективности ваготомии. В заключение хотелось бы предо­стеречь молодых хирургов от неосмотрительного увлечения только что появившимися и еще не проверенными опытом мето­диками ваготомии.

Рис. 7. Схема расширенной селектив­ной проксимальной ваготомии по А. И. Горбашко и Н. Н. Иванову (1988).

а - мобилизация большой кривизны же­лудка с пересечением правой (1) и левой

(2) желудочно-сальниковых артерий; мо­билизация дна желудка и абдоминального отдела пищевода с выделением переднего

(3) и заднего (4) блуждающих нервов;

рассечение серозно-мышечного слоя малой кривизны желудка (6) с сохранением нерва Латарже: б - препаровка серозно-мышечного слоя в зоне малой кривизны желудка с сохранением идущих к ней со­судов (5, 7); в - ушивание дефекта се­розно-мышечного слоя (6), перитонизация скелетнрованного участка малой кривизны желудка, фундопликация; аналогичная операция выполняется на задней стенке желудка.