По данным Московского горонкодиспансера, число ЛОР-онкологических больных за последние 5 лет увеличилось и данная тенденция сохраняется. В 79-84% наблюдений заболевание диагностируется в III-IV стадиях, что неблагоприятно отражается на результатах лечения. Авторы анализируют некоторые причины поздней диагностики опухолевых заболеваний ЛОР-органов, обращают внимание на необходимость формирования онконастороженности у врачей поликлинического звена. Представлены современные методы ранней диагностики онкологических заболеваний.

Ключевые слова: онкологические заболевания ЛОР-органов, онконастороженность, ранняя диагностика.

Как и любая болезнь, на ранних стадиях онкологическое заболевание трудно распознается, но успешно лечится; напротив, диагностировать опухоль на поздней стадии гораздо проще, но эффективность лечения при этом резко снижается и прогноз становится значительно менее благоприятным.

По данным отделения опухолей головы и шеи при Московском городском онкодиспансере, за период 2000-2006 гг. ежегодно выявлялось 800-1190 первичных больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи различной локализации, причем неуклонно сохраняется тенденция к росту этого показателя. К сожалению, все чаще онкологические заболевания ЛОР-органов диагностируются на поздних стадиях: в 79-84% случаев больные направляются к специалистам онкодиспансера в III-IV стадиях процесса (см. таблицу). Наиболее частая локализация поражения - гортань, гортаноглотка, ротоглотка; несколько реже отмечаются опухоли различных отделов языка, дна полости рта, верхней челюсти, носоглотки, редко - уха .

Неудовлетворительное состояние ранней диагностики существенным образом отражается на отдаленных результатах лечения. Так, по данным института им. П.А. Герцена, при I стадии рака гортани клиническое излечение без рецидивов и метастазов продолжительностью свыше 5 лет после проведенного лучевого лечения достигается у 83-95% больных, при II стадии - у 70-76%, 5-летняя выживаемость при Т3N0M0 после комбинированного лечения составляет 60%, при Т4 - 34,0% . Однако только 14% больных, впервые обратившихся по поводу злокачественного новообразования, имели ранние формы опухолей.

Следует помнить, что ранняя диагностика злокачественных новообразований представляет определенные трудности в связи со сходством начальных проявлений заболеваний с доброкачественными опухолями, воспалительными и другими патологическими процессами. Давность заболевания, распространенность процесса, внешний вид опухоли не являются достаточно надежным критерием для установления диагноза . Именно этим объясняется их позднее выявление.

И все-таки основными причинами поздней диагностики рака гортани и других ЛОР-органов являются недостаточная онкологическая настороженность врачей поликлинического звена, отсутствие необходимых диагностических навыков и должного клинического опыта для правильной оценки состояния ЛОР-органов у врачей поликлинического звена и стационаров, отсутствие должной преемственности в обследовании больных .

Совершенствование методов ранней диагностики онкологических заболеваний ЛОР-органов является актуальной задачей не только врача-оториноларинголога, но и врача общей практики, к которому пациент нередко в первую очередь обращается с определенными жалобами.

Так, ранняя диагностика рака гортани основывается не на патогномоничных и постоянных симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, при развитии рака вестибулярного отдела гортани у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечается сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Несколько позже появляется утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность.

Распределение первичных больных с онкологическими заболеваниями головы и шеи по стадиям в 2000-2006 гг. (абс./%)

Стадия	2000 г.	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
I	24/3,4	25/3,0	26/3,3	38/4,4	60/5,2	39/3,3	46/3,9
II	88/12,3	100/12,1	126/16,1	106/12,2	153/13,1	178/14,9	175/14,8
III	185/25,5	203/24,4	184/23,4	180/20,8	279/24,1	283/23,7	286/24,4
IV	427/58,8	501/60,5	442/56,3	531/61,4	668/57,6	692/58,1	665/56,8
Всего	724	829	785	865	1160	1192	1172

Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо. Схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко является причиной диагностической ошибки.

При локализации опухоли в среднем отделе гортани уже на ранних стадиях появляется охриплость и больной направляется к оториноларингологу, который, как правило, своевременно выявляет новообразование. При опухоли подголосового отдела одним из первых симптомов может быть приступ удушья, что нередко приводит к ошибочной диагностике бронхиальной астмы. При опухолях носоглотки возможно нарушение слуха. Однако эти и другие, так называемые «малые признаки», должны насторожить врача и заподозрить опухоль на самой ранней стадии.

При выявлении жалоб и сборе анамнеза обращается внимание также на длительность течения патологического процесса, появление на этом фоне кровянистых выделений, иногда (на более поздних стадиях) - определяемых при пальпации плотных, чаще безболезненных регионарных лимфоузлов. Врача должно насторожить появление следов крови в мокроте, рецидивирующих (особенно односторонних) носовых кровотечений, когда конкретную причину кровотечения определить не удается. Врач не должен оставить без внимания появление дисфо-нии, особенно нарастающей и не поддающейся обычным терапевтическим воздействиям, жалобы на расстройство глотания.

Во многих случаях развитию злокачественных опухолей гортани предшествуют доброкачественные заболевания, длящиеся многие месяцы, а иногда и годы. К таковым большинство авторов относят папилломы, пахидермии, хронические гиперпластические ларингиты и другие заболевания. Согласно классификации комитета по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном обществе онкологов, различают предраковые заболевания с высокой и низкой частотой злокачественных изменений. К предраковым заболеваниям с высокой частотой озлокачествления (облигатные) относят лейкоплакию, пахидермию, папиллому у взрослых, а к предраковым заболеваниям с низкой частотой озлокачествле-ния - контактную фиброму, рубцовые процессы после хронических специфических инфекционных заболеваний (силифис, туберкулез, склерома) и ожогов. Период предракового состояния у человека считается равным одному-двум десятилетиям. При раке гортани он несколько меньше: по наблюдениям В.О. Ольшанского- от 2-4 лет до 11-12 лет .

Возможность перерождения доброкачественных заболеваний в рак указывает на чрезвычайную важность раннего выявления любых патологических процессов в гортани и их эффективное лечение, что можно рассматривать как вторичную профилактику рака. В то же время следует помнить, что одной из важных причин позднего распознавания рака гортани в ряде случаев является ошибочная диагностическая тактика. Она заключается в том, что врач длительное время наблюдает за больным, проводя неадекватное лечение (противовоспалительное, физиотерапевтическое), и выжидает, пока признаки опухоли будут настолько типичны, что диагноз перестанет вызывать сомнение. В литературе имеются сведения о том, что врачи-оториноларингологи поликлиник наблюдали за 20,4% больных раком гортани от 1 до 2 мес и за 50% - от 2 до 8 мес.

При обследовании больного, обратившегося с любым заболеванием ЛОР-органов, и при проведении профилактического осмотра врачу-оториноларингологу следует соблюдать четкую последовательность, чтобы независимо от наличия или отсутствия жалоб были осмотрены все ЛОР-органы. Обязательным является также осмотр и пальпация шеи с целью выявления метастазов. Осматривая тот или иной орган, следует придерживаться определенной схемы, чтобы не пропустить малейшие отклонения от нормы. Например, при мезофарингоскопии последовательно обращают внимание на состояние слизистой оболочки глотки, осматривают сначала справа, затем слева передние и задние небные дужки и сами небные миндалины, мягкое небо и язычок. Затем оценивают состояние задней и боковых стенок глотки. Если имеется гипертрофия небных миндалин, то для осмотра задней дужки и боковой стенки глотки справа и слева либо смещают миндалину с помощью второго шпателя, либо используют носоглоточное зеркало, а при необходимости - эндоскоп . Кроме того, проводится пальпация шеи и элементор ротоглотки.

Оториноларинголог при осмотре любого пациента, независимо от наличия или отсутствия субъективных проявлений заболевания, в обязательном порядке должен выполнить непрямую ларингоскопию, осмотреть носоглотку. Последнее особенно важно у детей и подростков, если у них не удается эпифарингоскопия, проводится пальцевое исследование, эндоскопия с помощью фиброскопа или ригидного эндоскопа, при необходимости - рентгенография свода носоглотки, КТ или МРТ.

В ранней диагностике рака гортани важнейшее значение имеет ларингоскопия. Осмотр гортани должен быть выполнен таким образом, чтобы последовательно были обозримы все ее отделы: валлекулы и корень языка, надгортанник, черпало-надгортанные складки, грушевидные синусы, вестибулярные и голосовые складки, черпала и межчерпаловидное пространство, комиссура, подголо-совое пространство. Ларингоскопия, в особенности при локализации новообразования на голосовой складке, позволяет установить наличие опухоли даже в тех случаях, когда размеры ее минимальны. В этих случаях на одной из голосовых складок, чаще всего на середине ее, заметно утолщение, которое часто выступает в просвет голосовой щели (экзофитный рост). Основание опухоли шире, чем верхушка. Это обстоятельство имеет очень большое диагностическое значение. Также важно ограничение подвижности голосовой складки, зависящее от раковой инфильтрации внутренней голосовой мышцы. Оно появляется особенно быстро при эндофитном росте новообразования. Эти два признака - широкое основание опухоли и ограничение подвижности складки - со значительной долей вероятности позволяют заподозрить злокачественное новообразование гортани, диктуют необходимость неослабного наблюдения за больным и гистологического исследования опухоли. Еще до ограничения подвижности гортани с помощью стробоскопии можно выявить нарушение вибрации голосовой складки.

Однако информативная ценность ларингоскопии снижена при локализации опухоли в области фиксированного отдела надгортанника, в подголосовой области. Затруднен осмотр гортани при некоторых анатомических особенностях: свернутый или деформированный надгортанник, большой язык и маленький рот, наличие тризма и т.п.

Фиброларингоскопия позволяет детально осмотреть все труднодоступные отделы гортани, выявить опухолевый процесс на ранней стадии, прицельно выполнить биопсию. Это исследование проводится через нос, рот или ретроградно при наличии трахеостомы. Однако возможности этого метода снижены при эндофитном росте опухоли.

С целью выявления предраковых изменений в гортани применяется непрямая и прямая микроларингоскопия. Это исследование позволяет выявлять более точно эндофитный компонент опухоли за счет характерных микроларингоскопических признаков злокачественной опухоли: исчезновение прозрачности покрывающего опухоль эпителия, нарушения сосудистой архитектоники, утолщения эпителия в виде шипов и сосочков, кровоизлияний, микроизъязвлений .

Применение пробы с толуидиновым синим значительно повышает информативность этого метода для выявления раннего рака гортани. Толуидиновый синий имеет большую тропность к аминокислотам, содержащимся в ядрах клеток. При злокачественном перерождении ядра клеток содержат большое количество РНК и ДНК, что приводит к интенсивному окрашиванию этих клеток. Методика заключается в следующем. Под местной анестезией область гортани, подозрительную на опухоль, окрашивают 2% раствором толуидинового синего. Через 2 мин окраску смывают физиологическим раствором и оценивают выраженность окрашивания. Злокачественная опухоль интенсивно окрашивается в фиолетовый цвет, с этих участков прицельно выполняется биопсия. Информативность этой пробы составляет 91%.

Немало полезной информации может представить применение дополнительных методов исследования, расширяющих возможности врача по выявлению и верификации новообразований. Речь идет о проведении осмотра с использованием эндоскопов - жестких или гибких, операционного микроскопа, выполнении рентгенографии, компьютерной томографии - рентгеновской или магнито-резонансной, УЗИ шеи.

В настоящее время в горонкодиспансере Москвы разрабатана методика эхосонографии для ранней диагностики рака гортани. Ультразвуковое исследование отличается неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, возможностью проведения неограниченного количества исследований у одного пациента. Важным достоинством метода явилась возможность выявления эндофитных форм рака гортани (у 37% обследованных больных), а также определение распространенности опухоли, что крайне важно при выборе объема хирургического вмешательства. Кроме того, этот метод позволяет провести пункционную биопсию опухоли под контролем ультразвукового монитора .

Не рассматривая специально вопросы клиники и диагностики отдельных форм новообразований ЛОР-органов, следует отметить, что любое новообразование подлежит удалению и должно быть направлено на гистологическое исследование. Однако в ряде случаев для выработки оптимальной лечебной тактики необходимо до операции определить характер образования. В частности, очень важно дифференцировать пролиферативный воспалительный и опухолевый процесс, а в последнем случае - доброкачественный или с элементами малигнизации. C этой целью в специализированном лечебном учреждении (онкодиспансер) выполняется дооперационная биопсия или проводится цитологическое исследование.

Гистологическое исследование биопсированного материала нередко сочетается с цитологическим исследованием. В связи с этим целесообразно до погружения иссеченного кусочка ткани в фиксирующий раствор взять с его поверхности отпечаток или мазок для цитологического исследования. Такая методика особенно ценна при экстренной биопсии, когда срочное гистологическое исследование невозможно или требуются специальные гистохимические реакции. В этом случае цитологическое исследование не подменяет, а дополняет гистологическое исследование.

Гистологическое исследование нередко позволяет уточнить и даже изменить клинический диагноз. Заключительным этапом диагностики является биопсия опухоли для гистологического или цитологического исследования первичной опухоли или метастазов. Однако диагностическая ценность результатов биопсии не является абсолютной, многое зависит от того, насколько удачно взят материал для исследования. Отрицательный результат биопсии при наличии соответствующих клинических данных не позволяет полностью отвергнуть диагноз опухоли.

В комплексе мероприятий, способствующих раннему выявлению онкологических заболеваний ЛОР-органов, важная роль принадлежит диспансеризации. Больные с папилломатозом гортани, хроническим ларингитом, особенно гиперпластической его формой, с лейкоплакией, рецидивирующим полипозом носа и околоносовых пазух и другими доброкачественными новообразованиями ЛОР-органов должны находиться на диспансерном наблюдении, раз в полгода их следует осматривать, фиксируя изменения в течении заболевания. При неблагоприятном, по мнению врача, течении заболевания пациент должен быть без промедления направлен на консультацию к ЛОР-онкологу в специализированное лечебное учреждение.

Л.Г. КОЖАНОВ, Н.Х. ШАЦКАЯ, Л.А. ЛУЧИХИН
Московский городской онкодиспансер №1 (гл. врач - проф. А.М. Сдвижков), кафедра ЛОР-болезней (зав.- член-корр. РАМН проф. В.Т. Пальчун) лечебного факультета РГМУ, Москва
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 5, 2008

ЛИТЕРАТУРА

1. Абызов Р.А. Лоронкология. С-Петербург 2004;256.

2. Кожанов Л.Г. Ларингофиброскопия и микроларингоскопия при комбинированном лечении рака гортани с выполнением экономных операций: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1983;23.

3. Кожанов Л.Г., СдвижковА.М., Мулярец М.В., Романова Е.С. Вестн ото-ринолар 2008;2:56-58.

4. Матякин Е.Г. Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. В кн.: Оториноларингология, национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М 2008;502-512.

5. Ольшанский В.О. Рак гортани. В кн.: Оториноларингология. Национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М 2008;801-811.

6. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. М 2006;77-94.

7. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М 2000;324-332.

8. Чиссов В.И., Дарьялова С.А. Избранные лекции по клинической онкологии. М 2000;76, 225.

9. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации в 2004 г. М 2005;227.

10. Paavolainen M., Lanerma S. Minerva Otolaryng 1976;26:4:219-221.

… неудовлетворительное состояние ранней диагностики существенным образом отражается на отдаленных результатах лечения .

Актуальность . Онкопатология ЛОР-органов составляет около 7,5-8% случаев всех злокачественных заболеваний. При этом вследствие особенностей локализации новообразований и недостаточной просветительской работы, беспечности и несвоевременного обращения больного к врачу, а также из-за ошибок диагностики злокачественные опухоли ЛОР-органов, как правило, диагностируются на поздних стадиях, что определяет высокую актуальность данной проблемы.

Как и любая болезнь, на ранних стадиях онкологическое заболевание трудно распознается, но успешно лечится; напротив, диагностировать опухоль на поздней стадии гораздо проще, но эффективность лечения при этом резко снижается, и прогноз становится значительно менее благоприятным.

Следует помнить , что ранняя диагностика злокачественных новообразований представляет определенные трудности в связи :
со сходством начальных проявлений заболеваний с доброкачественными опухолями, воспалительными и другими патологическими процессами: давность заболевания, распространенность процесса, внешний вид опухоли не являются достаточно надежным критерием для установления диагноза (именно этим объясняется их позднее выявление);
с недостаточной онкологической настороженностью врачей поликлинического звена;
с отсутствием необходимых диагностических навыков и должного клинического опыта для правильной оценки состояния ЛОР-органов у врачей поликлинического звена и стационаров;
с ошибочной диагностической тактикой: врач длительное время наблюдает за больным, проводя неадекватное лечение - противовоспалительное, физиотерапевтическое, и выжидает, пока признаки опухоли будут настолько типичны, что диагноз перестанет вызывать сомнение;
с отсутствием должной преемственности в обследовании больных;
с несовершенством системы диспансеризации и профилактических осмотров.

(! ) Совершенствование методов ранней диагностики онкологических заболеваний ЛОР-органов является актуальной задачей не только врача-оториноларинголога, но и врача общей практики, к которому пациент нередко в первую очередь обращается с определенными жалобами.

Ранняя диагностика рака гортани основывается не на патогномоничных и постоянных симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль; например (так называемые «малые признаки», которые должны насторожить врача и заподозрить опухоль на самой ранней стадии):
при опухолях носоглотки возможно нарушение слуха;
при развитии рака вестибулярного отдела гортани у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечается сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке; несколько позже появляется утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность; боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо (схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко является причиной диагностической ошибки);
при локализации опухоли в среднем отделе гортани уже на ранних стадиях появляется охриплость (и больной направляется к оториноларингологу, который, как правило, своевременно выявляет новообразование);
при опухоли подголосового отдела гортани одним из первых симптомов может быть приступ удушья (что нередко приводит к ошибочной диагностике бронхиальной астмы).

При выявлении жалоб и сборе анамнеза обращается внимание также на длительность течения патологического процесса, появление на этом фоне кровянистых выделений, иногда (на более поздних стадиях) - определяемых при пальпации плотных, чаще безболезненных регионарных лимфоузлов. Врача должно насторожить появление следов крови в мокроте, рецидивирующих (особенно односторонних) носовых кровотечений, когда конкретную причину кровотечения определить не удается. Врач не должен оставить без внимания появление дисфонии, особенно нарастающей и не поддающейся обычным терапевтическим воздействиям, жалобы на расстройство глотания.

Во многих случаях развитию злокачественных опухолей гортани предшествуют доброкачественные заболевания, длящиеся многие месяцы, а иногда и годы. К таковым большинство авторов относят папилломы, пахидермии, хронические гиперпластические ларингиты и другие заболевания.

Согласно классификации комитета по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном обществе онкологов, различают предраковые заболевания с высокой и низкой частотой злокачественных изменений :
к предраковым заболеваниям с высокой частотой озлокачествления (облигатные) относят лейкоплакию, пахидермию, папиллому у взрослых;
к предраковым заболеваниям с низкой частотой озлокачествления относят контактную фиброму, рубцовые процессы после хронических специфических инфекционных заболеваний (силифис, туберкулез, склерома) и ожогов.

Период предракового состояния у человека считается равным одному-двум десятилетиям. При раке гортани он несколько меньше: по наблюдениям В.О. Ольшанского - от 2-4 лет до 11-12 лет. Возможность перерождения доброкачественных заболеваний в рак указывает на чрезвычайную важность раннего выявления любых патологических процессов в гортани и их эффективное лечение, что можно рассматривать как вторичную профилактику рака.

Ранняя диагностика рака ЛОР-органов (в частности рака гортани) также основывается на соблюдении четкой последовательности осмотра (обследования), чтобы независимо от наличия или отсутствия жалоб были осмотрены все ЛОР-органы. Обязательным является также осмотр и пальпация шеи с целью выявления метастазов. Осматривая тот или иной орган, следует придерживаться определенной схемы, чтобы не пропустить малейшие отклонения от нормы. Например, при мезофарингоскопии последовательно обращают внимание на состояние слизистой оболочки глотки, осматривают сначала справа, затем слева передние и задние небные дужки и сами небные миндалины, мягкое небо и язычок. Затем оценивают состояние задней и боковых стенок глотки. Если имеется гипертрофия небных миндалин, то для осмотра задней дужки и боковой стенки глотки справа и слева либо смещают миндалину с помощью второго шпателя, либо используют носоглоточное зеркало, а при необходимости - эндоскоп. Кроме того, проводится пальпация шеи и элементов ротоглотки.

Оториноларинголог при осмотре любого пациента, независимо от наличия или отсутствия субъективных проявлений заболевания, в обязательном порядке должен выполнить непрямую ларингоскопию, осмотреть носоглотку. Последнее особенно важно у детей и подростков, если у них не удается эпифарингоскопия, проводится пальцевое исследование, эндоскопия с помощью фиброскопа или ригидного эндоскопа, при необходимости - рентгенография свода носоглотки, КТ или МРТ. В ранней диагностике рака гортани важнейшее значение имеет ларингоскопия, которая (в особенности при локализации новообразования на голосовой складке) позволяет установить наличие опухоли даже в тех случаях, когда размеры ее минимальны. Однако информативная ценность ларингоскопии снижена при локализации опухоли в области фиксированного отдела надгортанника, в подголосовой области. Затруднен осмотр гортани при некоторых анатомических особенностях: свернутый или деформированный надгортанник, большой язык и маленький рот, наличие тризма и т.п. В этих [диагностически сложных] случаях детально осмотреть все труднодоступные отделы гортани, выявить опухолевый процесс на ранней стадии, прицельно выполнить биопсию позволяет фиброларингоскопия, которую проводят через нос, рот или ретроградно при наличии трахеостомы (диагностические возможности этого метода снижены при эндофитном росте опухоли).

С целью выявления предраковых изменений в гортани применяется непрямая и прямая микроларингоскопия , которая в том числе позволяет выявлять более точно эндофитный компонент опухоли за счет характерных микроларингоскопических признаков злокачественной опухоли:
исчезновение прозрачности покрывающего опухоль эпителия;
нарушения сосудистой архитектоники;
утолщение эпителия в виде шипов и сосочков;
наличие кровоизлияний, микроизъязвлений.

Значительно повышает информативность микроларингоскопии (для выявления раннего рака гортани) - применение пробы с толуидиновым синим. Толуидиновый синий имеет большую тропность к аминокислотам, содержащимся в ядрах клеток. При злокачественном перерождении ядра клеток содержат большое количество РНК и ДНК, что приводит к интенсивному окрашиванию этих клеток.

Немало полезной информации может представить применение дополнительных методов исследования: проведении осмотра с использованием эндоскопов (жестких или гибких), операционного микроскопа; выполнение рентгенографии, компьютерной томографии - рентгеновской или магнито-резонансной, УЗИ шеи.

В комплексе мероприятий , способствующих раннему выявлению онкологических заболеваний ЛОР-органов, важная роль принадлежит диспансеризации . Больные с папилломатозом гортани, хроническим ларингитом, особенно гиперпластической его формой, с лейкоплакией, рецидивирующим полипозом носа и околоносовых пазух и другими доброкачественными новообразованиями ЛОР-органов должны находиться на диспансерном наблюдении, раз в полгода их следует осматривать, фиксируя изменения в течении заболевания. При неблагоприятном, по мнению врача, течении заболевания пациент должен быть без промедления направлен на консультацию к ЛОР-онкологу в специализированное лечебное учреждение.

Среди всех больных с онкологией доля пациентов с раком ЛОР-органов составляет 23% при этом наиболее распространенной разновидностью такого рака является рак гортани, который встречается у 55% пациентов.

Диагностируется рак ЛОР-органов обычно уже на довольно запущенных стадиях развития. Очень часто ставится ошибочный диагноз, например, при диагностике рака полости носа процент ошибочных диагнозов составляет 74%.

Раковые заболевания ЛОР-органов это целая группа онкологических заболеваний, которую можно разделить в зависимости от локализации злокачественной опухоли. В эту группу входит рак ротоглотки, носоглотки, гортани, носа и околоносовых пазух, наружного и среднего уха.

Успех лечения напрямую зависит от стадии, на которой выявлен рак ЛОР-органов. Так, например, при выявлении рака гортани на первой стадии развития пятилетняя выживаемость пациентов составляет 83-98%, а на второй стадии уже колеблется от 70% до 76%. Тем не менее, процент пациентов, обратившихся к врачу на начальных стадиях заболевания, составляет всего 14%.

Основной сложностью диагностики рака ЛОР-органов является сильное сходство его проявлений с симптомами прочих заболеваний. Поэтому при диагностике нельзя полностью полагаться на результаты визуального осмотра опухоли и степень распространенности процесса. Кроме того еще одной серьезной причиной поздней диагностики является недостаток настороженности врачей ввиду нехватки диагностических навыков и онкологического опыта.

Диагностика рака носоглотки

• визуальный осмотр, при котором врач прощупывает шейные лимфоузлы и, используя небольшое зеркальце, осматривает глотку;
• риноскопия, требующая введения риноскопа в нос пациента. Прибор представляет собой трубковидный тонкий инструмент с линзой и светом. Иногда на риноскопе может находиться специальное приспособление, позволяющее взять часть ткани для последующего микроскопического исследования;
• обследование груди и черепа при помощи рентгеноборудования;
• ПЭТ позволяет выявить злокачественные клетки при помощи введения в вену пациента радиоактивной глюкозы в небольшом количестве. В процессе данной процедуры сканер, вращаясь вокруг пациента, выявляет места наибольшего скопления сахара, т.е. места скопления злокачественных клеток;
• неврологическое обследование представляет собой обследование нервов, а так же спинного и головного мозга;
• МРТ позволяет получить детальное изображение выбранной области тела пациента, используя магнитное поле;
• КТ при помощи рентгена позволяет получить детальное изображение выбранной области тела. В некоторых случаях пациентам может быть введен контраст для получения наиболее точных результатов;
• лабораторные исследование такие, как анализ мочи, крови и т.п.
• Биопсия по-прежнему является наиболее точным способом диагностировать рак.

Диагностика рака ротоглотки

При диагностике рака ротоглотки в первую очередь проводится визуальный осмотр при помощи лампы, зеркала и эндоскопа. Самым точным способом поставить диагноз является биопсия, в ходе которой врач производит забор части пораженной ткани для микроскопического обследования на предмет наличия раковых клеток.

К прочим методам диагностики относится МРТ, рентген грудной клетки, КТ, а так же сканирование костей, которое дает возможность обнаружить какие-либо патологические новообразования в костях. Для оценки общего состояния пациента производят анализ крови.

Диагностика рака носа и околоносовых пазух

При диагностике рака носа и околоносовых пазух врач производит первичный осмотр и составляет анамнез, в ходе которого выясняет наличие факторов риска и жалобы пациента. Во время осмотра врач прощупывает лимфоузлы и околоносовые пазухи. Далее производится риноскопия, т. е. осмотр полости носа, требующий введения риноскопа в каждую ноздрю для расширения области осмотра.

В случае необходимости еще более детального осмотра возможно применение эндоскопа с лампой и видеокамерой. Изображение, получаемое при его помощи, высвечивается на экране монитора. Так же эндоскоп нередко применяют для проведения биопсии.

Помимо этого возможно проведение КТ, МРТ и рентгенографии.

Диагностика рака гортани

Диагностика рака гортани так же начинается со сбора анамнеза и выяснения жалоб пациента. Далее проводится осмотр, особое внимание, во время которого уделяется области лимфатических узлов, при помощи шпателя осматривается горло.

Далее производится ларингоскопия, которая подразделяется на два вида: прямая и непрямая. В последнем случае в горло пациента вводится небольшое зеркало, язык врач отодвигает шпателем. При прямой ларингоскопии, так же называемой фиброларингоскопией, производится осмотр гортани с помощью гибкого ларингоскопа через нос. Данная процедура позволяет осмотреть голосовые связки и стенки гортани.

Биопсия, как основной метод диагностики рака, позволяет выявить патологические клетки в ткани, взятой для исследования во время ларингоскопии.

Диагностика рака наружного и среднего уха

Поставить диагноз рака наружного уха порой возможно уже при визуальном осмотре пациента, тем не менее в некоторых случаях данное заболевание может быть спутано с такими болезнями, как, например, хронический гнойный средний отит. Наиболее распознаваемыми злокачественными опухолями в данном случае являются опухоли ушной раковины. Однако, поставить окончательный диагноз можно только после гистологического обследования.

В диагностике наружного и среднего уха одно из основных значений имеет дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как специфические гранулемы, доброкачественные опухоли, экзема, псориаз, отморожения, язвы, дискератоз.

03.09.2016 12738

Отоларинголог (ЛОР) – специалист, обладающий навыками хирурга и терапевта. Лечит ЛОР заболевания полости уха, носа и гортани. В некоторых случаях отоларинголог занимается .

Онкология – это медицинский раздел, который занимается изучением злокачественных и доброкачественных новообразований (опухолей).

Опухоли органов ЛОР – это разращение изменённых тканей, клетки которых не имеют возможности дифференцироваться.

Стоит сказать, что все новообразования бывают:

• злокачественного характера
• доброкачественного характера.

Злокачественные новообразования также делятся на два вида:

• саркома (разновидность злокачественных опухолей, которые исходят из соединительной ткани).

К сожалению, практически все новообразования злокачественного характера являются раком.

В 55% рак ЛОР-органов выявляется докторами в безнадёжном состоянии. Но так же часто отоларингологи ошибаются. Такая ситуация встречается в 70% ситуаций.

Из всех видов злокачественных опухолей на рак ЛОР-орагнов приходится 20%. В большинстве случаев онкологическим недугам подвергается гортань.

Это объясняется скептическим отношением к онкозаболеваниям как со стороны докторов, так и со стороны пациентов.

Чтобы предотвратить появление рака ЛОР-органов, стоит позаботиться о проведении действенных мероприятий. В это число входит активная «война» с частым употреблением горячительных напитков, табакожеванием, курением. Также следует позаботиться об ограничении вдыхания человеком опасных химических веществ на производстве и регулярном проведении профосмотров.

Если выявить рак ЛОР-органов на начальной стадии, то вероятность полного излечения довольно велика.

Факторы риска ЛОР-онкологии

На сегодня окончательные причины возникновения онкологии ЛОР-органов до конца неизвестны. Ведутся крупномасштабные исследования, благодаря которым медики планируют вывести схему профилактических мероприятий.

Известно, что раком носа, глотки и уха страдают чаще всего люди пожилого возраста (в основном, мужчины).

Большое значение имеет и генетическая предрасположенность. Вероятность того, что ребёнок заболеет раком ЛОР-органов, как и его родитель, достаточно велика. Хотя, сегодня на счёт этого ведутся активные разногласия. Большинство медиков уверенны, что злокачественные новообразования никак не связаны с наследственностью.

Стоит сказать, что опухоль ЛОР-органов часто возникает у тех, кто злоупотребляет алкоголем или курит. На этот фактор можно и нужно воздействовать, чтобы снизить вероятность возникновения рака.

Любителям подержать сигаретку между зубами, ценителям табачной трубки следует помнить, что такое увлечение в разы приближает появление злокачественных опухолей на губе, щеке и деснах.

Плохо установленные и неправильно подобранные протезы и импланты также приводят к злокачественным новообразованиям.

Раку полости рта в люди, которые не включают в свой рацион свежие фрукты и овощи.

Что касается рака губы, то здесь причинным фактором возникновения заболевания является долгое пребывание на солнце или под воздействие ультрафиолетовых лучей.

Рак возникает тогда, когда человек часто подвергается воздействию «вредностей» на работе (вдыхание химикатов).

Стоит сказать, что пристальное внимание уделяется и наличию вируса папилломы человека, поскольку доказано, что он способен вызывать рак носоглотки.

Даже если вы не в группе риска, тщательно следите за состоянием здоровья. При проявлении подозрительных симптомов немедленно обратитесь к врачу.

Диагностика ЛОР-заболевений

Постановка диагноза начинается с опроса пациента. В процессе консультации доктор расспрашивает о болях и лекарствах, которые на данный момент принимает больной.

После этого следует осмотр пациента, в ходе которого врач изучает состояние носовой полости, глотки и органов слуха. Тщательно осмотреть глотку поможет назофарингоскопия. Для более тщательного обследования отоларинголог проводит эндоскопию. Эта процедура занимает 4-5 минут и требует от себя введения обезболивающего лекарства. После этого доктор назначает другие более детальные исследования и анализы.

Точный диагноз позволяет поставить биопсия (берётся кусочек ткани с обозначенного врачом участка).

В некоторых случаях доктор назначает УЗИ (сонографию), общий анализ крови и рентген со взвесью бария.

Виды заболеваний органов ЛОР

Ещё пару десятков лет назад рак ЛОР-органов звучал для человек как смертельный приговор. На сегодня можно с уверенностью утверждать, что заболевания онкологического характера можно победить. Единственным условием в данном случае является ранняя постановка диагноза.

Итак, каковы виды рака и что они собой представляют?

1. Рак носа и носовых синусов. Заболевание встречается чаще всего в преклонном возрасте (у мужчин). Диагностируется опухоль в носу с помощью проведения эндоскопического исследования и риноскопии. Симптомами заболевания являются кровянистые выделения из носа, болевые ощущения в области органов слуха, тяжёлое дыхание, возникновения опухоли с внешней стороны.
2. Рак носоглотки. Такой диагноз часто ставят мужчинам после 45 лет. Симптомами являются частые синуситы (на начальной стадии рака), гнойные и кровянистые выделения из носа, неполная парализация нерва лица, закупоривание евстахиевой трубы, непривычный голосовой тон (на поздних сроках). При лечении используют лучевое облучение, поскольку хирургическое вмешательство в данном случае невозможно.
3. Рак гортани. Это состояние чаще всего свойственно женщинам. Симптомами является постоянное першение в горле, затруднённое дыхание, ощущение наличия инородного предмета в глотке, охриплость.
4. Рак рта и глотки. Встречается довольно часто у молодых людей и детей. К сожалению, если вовремя не обнаружить рак рта и глотки, то существует вероятность стремительного распространения на другие органы.
5. Рак среднего и наружного уха. Диагностируется визуально и с помощью гистологического анализа. Симптомами является зуд в органе слуха, тугоухость, гнойные выделения, боль, головные боли, паралич лицевого нерва.

Стоит сказать, что если запустить заболевание, то вероятность излечения очень мала. Поэтому при обнаружении подозрительных симптомов обращайтесь к врачу.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. КАНТА

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Доклад по предмету «ЛОР болезни» на тему:

Онкология лор-органов

Выполнила:

Студентка III курса ЛД-1 СПО

Ваганова Ольга

2 подгруппа

Проверила:

Демченко Е.В.

Калининград

2012 Опухоли дыхательных путей

Опухоли верхнего отдела дыхательного пути – носа и его придаточных пазух, глотки и гортани, а также уха встречаются сравнительно часто. Они составляют около 4-5% всех локализаций опухолей у человека. Среди органов верхних дыхательных путей доброкачественные и злокачественные опухоли наиболее часто локализуются в гортани, на втором по частоте месте стоит нос и его придаточные пазухи, затем глотка; относительно редко встречаются заболевания уха. Злокачественные опухоли, особенно гортани, чаще возникают у мужчин, чем у женщин, в возрасте от 40 до 70 лет. Однако они встречаются и у детей.

В соответствии с Международной классификацией опухоли разделяют по гистологическому строению и клиническому течению на доброкачественные и злокачественные; они могут исходить из эпителиальной, соединительной, мышечной, нервной и пигментной тканей.

Гистологическое строение опухоли характеризует степень и особенности перерождения клеток пораженной ткани, прорастание (инфильтрацию) их в окружающую ткань. Клиническое течение раскрывает особенности роста опухоли, ее способность метастазировать и рецидивировать после лечения и др. Гистологическая картина обычно соответствует клинической, однако иногда опухоль, доброкачественная по гистологическому строению, клинически растет по злокачественному варианту и, наоборот, гистологически злокачественная опухоль имеет клинические черты доброкачественной.

Доброкачественные опухоли

Опухоли носа. К ним относят папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невромы, невусы, бородавки. Некоторые относят сюда и слизистые полипы, однако эти образования не имеют опухолевой структуры и представляют собой воспалительную и аллергическую гиперплазию слизистой оболочки. Типичные признаки - стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой находится опухоль, гипосмия или аносмия; возможны небольшие кровотечения. В поздних стадиях - деформация лицевого скелета, головная боль, смещение глазных яблок, расстройство зрения. Диагноз: при эндоскопии носа, зондировании опухоли, пальпации, рентгенографии, гистологическом исследовании кусочка опухоли. Папилломы обычно локализуются в преддверии носа, растут относительно медленно, часто рецидивируют после удаления. Удаление должно быть радикальным. С целью предупреждения рубцевания после эксцизии папилломы производят криовоздействие на раневую поверхность. Сосудистые опухоли образуются на носовой перегородке, чаше в хрящевой ее части, нижних носовых раковинах, носовой полости. Растут медленно, обычно периодически кровоточат, иногда очень сильно, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху. Лечение хирургическое. Перед удалением опухоли нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон.

Кровоточащий полип по структуре напоминает ангиофиброму, локализуется в хрящевой части перегородки носа и обычно имеет широкую ножку. Чаще встречается в период беременности и лактации. Постоянный симптом - частое кровотечение, обычно не небольшими порциями. Удаление должно быть радикальным. После удаления проводится гальванокаустика краев раны. Фиброма носа встречается редко, локализуется обычно в преддверии носа, носоглотке и в области наружного носа. Лечение хирургическое. Остеомы носа и околоносовых пазух обычно возникают в 15-25 лет, растут медленно, чаше всего локализуются в стенках лобных пазух и решетчатой кости. Проводится длительное наблюдение. Иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. В части случаев они деформируют лицевой скелет и являются причиной мозговых расстройств. Лечение. Только хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению.

Опухоли глотки. К ним относятся: фиброма, папиллома, волосатый полип, ангиома, невринома, нейрофиброма, липома, кисты и заглоточный зоб.

Чаще других встречаются папилломы и фибромы на ножке.

Папилломы обычно располагаются на мягком небе и небных дужках, имеют небольшие размеры и, как правило, мало беспокоят больных. В ряде случаев папилломы исходят из носоглотки, боковых стенок глотки, язычной поверхности надгортанника. Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой. Рецидивы заболевание при одиночных папилломах редки. При папилломатозе рецидивы могут возникать многократно. Учитывая возможность перерождения в рак, необходимо своевременное радикальное лечение.

Фиброма встречается, как правило, у юношей в возрасте 10-20 лет, поэтому она называется юношеской. После 20-25 лет юношеская фиброма претерпевает обратное развитие.В ранней стадии развития фибромы носоглотки проявления ее умеренно выражены – небольшое затруднение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание полностью прекращается через одну половину носа и затруднятся через вторую, появляется гнусавость, изменяется голос, наиболее тяжелый симптом – периодически возникающее обильное спонтанное кровотечение. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки.

Ангиома является относительно частым доброкачественным новообразованием глотки и может исходить из различных ее отделов. Маленькие ангиомы длительное время могут не увеличиваться, не беспокоят больного и выявляются лишь при осмотре. Средних и больших размеров ангиомы вызывают ощущение инородного тела в носоглотке, затрудняют носовое дыхание, могут кровоточить. Различают гемангиомы и лимфангиомы.

Лечение хирургическое, применяется также электрокоагуляция. Волосатый полип относится к врожденным опухолям, имеет длинную ножку, покрыт кожей с нежными волосками.

Полип затрудняет дыхание и сосание. Лечение хирургическое. Рецидивы не возникают.

Кисты глотки не относятся к истинным опухолям. Они локализуются в различных отделах глотки, чаще в миндалинах. Размеры часто небольшие, поэтому особых беспокойств чаще не вызывают, однако иногда возникает ощущение инородного тела в глотке; в раннем возрасте кисты корня языка могут вызывать удушье.

Невриномы, смешенные опухоли эндотелиомы и другие опухоли глотки встречаются редко. Они обладают медленным неинфильтрирующим ростом, в редких случаях могут озлокачествляться.

Опухоли гортани. К ним относятся фибромы, папилломы и ангиомы.

Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки на границе между передней и средней третями, растет очень медленно, чаще не достигает больших размеров. Основными симптомами заболевания являются охриплость и, возможно кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается. Лечение хирургическое, рецидивы возможны, если оставлен кусочек опухоли.

Папилломы представляют собой одиночные или сосочковые выросты, внешне напоминающие цветную капусту. Чаще они располагаются на голосовых складках. Наиболее часто папилломы встречаются в возрасте от 1,5 до 5 лет. К началу полового созревания они нередко исчезают. Основными симптомами заболевания являются охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье при увеличении опухоли. Лечение хирургическое. Рецидивы заболевания после лечения бывают часто, однако склонность к рецидивированию индивидуальна: в одних случаях папилломы приходится удалять несколько раз в год, в других – через несколько лет.

Кисты встречаются в гортани не часто. Обычно они локализуются на гортанной поверхности надгортанника. Чаще кисты развиваются в результате закупорке слизистых желез, увеличиваются медленно, больших размеров не достигают. Небольшие кисты обычно не вызывают каких либо симптомов и не требуют лечения.

Ангиомы гортани берут свое начало из расширенных кровеносных сосудов (гемангиомы, лимфангиомы). Они могут локализоваться на голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров. Иногда опухоль достигает больших размеров и свисает в просвет гортани, нарушая дыхание. Ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке – при этом возникает охриплость. Средних и больших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их надо удалять.