3310 0

Медуллярный рак

Медуллярный рак молочной железы (РМЖ) - это хорошо отграниченная опухоль, построенная из низкодифференцированных клеток, которые формируют крупные пласты без железистых структур, строма скудная с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Медуллярный рак выявляют в 1-2% всех карцином молочной железы. Средний возраст женщин, у которых выявлен медуллярный рак, составляет 45 лет-52 года.

Опухоль хорошо очерчена, мягкая при пальпации. При маммографии этот вариант карцином может быть принят за доброкачественное поражение, поскольку имеет отчетливо округлую форму с четкой границей и мягкую консистенцию. Цвет опухоли различный: от телесно-коричневого до серого. Часто отмечают фокусы некроза и кровоизлияний. Средний диаметр колеблется в пределах от 2,0 до 9,0 см.

Выделяют 5 классических морфологических черт медуллярной карциномы:

1) синцитиальные структуры отмечают в более чем в 75% площади опухолевого среза. Опухолевые клетки формируют пласты, обычно в четыре-пять и больше слоев клеток, разделенных небольшим количеством соединительной ткани. Возможны фокусы некроза и плоскоклеточной дифференцировки;

2) опухолевые клетки не формируют железы и трубочки даже в небольшом количестве;

3) обращает внимание выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы. Плотность этого инфильтрата изменяется от случая к случаю, при этом мононуклеарные клетки могут быть единичными или настолько многочисленными, что полностью скрывают клетки опухоли. Возможны лимфоидные фолликулы и/или эпителиоидные гранулемы;

4) клетки опухоли обычно округлой формы с оптически пустой цитоплазмой и пузырьковидным ядром, содержащим одно или несколько ядрышек. Ядерный полиморфизм может быть умеренным или выраженным, что соответствует умеренному или низкому уровню гистологической дифференцировки (G2 или G3). Митозы многочисленны, также возможны атипические гигантские клетки;

5) полная гистологическая картина опухоли лучше всего представлена при ее изучении на малом увеличении микроскопа. Края опухоли могут быть сдавлены за счет фиброза периферической ткани.

Кроме этих типичных морфологических признаков медуллярного РМЖ в опухоли часто присутствует компонент внутрипротокового рака, который расположен в окружающих опухоль, не связанных с опухолевой массой, тканях.

Эти диагностические признаки, особенно состояние краев, иногда трудно оценить на практике, что может привести к гиподиагностике медуллярной карциномы.

Синцитиальный вид роста опухолевых клеток, отсутствие трубчатых образований, лимфоплазмоцитарный инфильтрат, редкость (менее 25%) некрозов в опухоли являются наиболее явными и характерными чертами медуллярной карциномы.

В случаях когда опухоль помимо явно медуллярного строения имеет и другую гистологическую картину, разные авторы предлагают различные формулировки диагноза. При сочетании синцитиального компонента с лимфоидным инфильтратом и тубулярного компонента предложен термин «атипичный медуллярный рак».

Однако в связи с отсутствием четких морфологических и клинических различий между атипичным медуллярным раком молочной железы и протоковым раком ряд исследователей предлагают не применять термин «атипичный медуллярный рак», а заменить его термином «инвазивный протоковый рак с медуллярными характеристиками».

Проточная цитометрия и иммуногистохимические исследования показали, что большинство медуллярных карцином анеуплоидны, имеют высокую пролиферативную активность и высокий уровень апоптоза. Медуллярная карцинома обычно лишена рецепторов эстрогена и имеет низкий уровень гиперэкспресии HER-2.

Профиль цитокератинов типичной и атипичной медуллярной карциномы сходен и не имеет значительных отличий от обычной протоковой карциномы. Опухолевые клетки медуллярного рака имеют высокую адгезию, формируют пласты, что контрастирует с низкодифференцированным видом самих клеток и высоким митотическим индексом.

Для рака характерна экспрессия межклеточных молекул адгезии-1 и Е-кадгерина. Это может считаться причиной медленного распространения опухоли и позднего поражения подмышечных лимфатических узлов.

Данные иммуногистохимического исследования лимфоидного инфильтрата медуллярной карциномы свидетельствуют, что в основном он состоит из зрелых Т-лимфоцитов. Однако в литературе отмечены случаи поликлонального В-клеточного лимфоцитарного инфильтрата в медуллярном раке.

Определяют плазматические клетки, экспрессирующие IgG или IgA. Увеличенное количество активированных цитотоксических лимфоцитов подтверждает наличие активной иммунной реакции организма хозяина на опухоль. Экспрессия молекул HLA I и НLA II в клетках опухоли как следствие иммунного ответа считается типичной чертой медуллярной карциномы.

Морфология медуллярного рака напоминает лимфоэпителиальные поражения, ассоциированные с вирусом Эпштейпа-Барр, при этом сам медуллярный рак только в очень небольшом количестве случаев экспрессирует антигены вируса Эпштейна-Барр. В то время как протоковый РМЖ ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барр в 31-51% случаев.

Высокий уровень заболеваемости медуллярной карциномой отмечают у больных с мутацией линии BRCA1. Менее часто эту опухоль выявляют у пациенток с мутацией BRCA2 или обеими мутациями.

Типичная медуллярная карцинома составляет 7,8-13% BRCA1-ассоциированных карцином молочной железы, что контрастирует с 2% в группе других карцином. Тем не менее наличие медуллярных черт определяют в 35-60% опухолей, возникающих у носителей мутации BRCA1 (фото 66, 67).

Фото 66. Медуллярный рак молочной железы. Пласты опухолевых клеток на фоне лимфоцитарной инфильтрации стромы. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 67. Медуллярный рак молочной железы. Клетки рака округлой формы со светлой цитоплазмой и пузырьковидным ядром, содержащим одно или несколько ядрышек. Гематоксилин-эозин, х 200

Медуллярная карцинома также характеризуется высоким уровнем повреждений ТР53. В 39-100% случаев выявляют соматическую мутацию и в 61-87% мутация связана с накоплением белка. Это отличает данную форму РМЖ от обычного протокового рака: там повреждения ТР53 определяют в 25-30% случаев.

Неспецифическая мутация ТР53 характерна для медуллярной карциномы, сверхэкспрессия белка ТР53 может являться биологическим маркером вышеуказанной карциномы.

Как BRCA1, так и ТР53 вовлечены в процесс репарации ДНК, и повреждение этих генов (вместе с высоким уровнем пролиферации) обусловливает высокую чувствительность медуллярной карциномы к радио- и/или химиотерапии.

Считается, что медуллярный рак имеет более благоприятный прогноз, чем обычная инвазивная протоковая карцинома молочной железы, однако этот вопрос продолжает дискутироваться. В разных источниках прогноз оценивают по-разному. 10-летняя выживаемость пациенток с медуллярной карциномой колеблется от 50 до 90%.

Эти колебания могут объяснять различия в диагностических критериях. Медуллярная карцинома может давать метастазы в подмышечных лимфатических узлах, однако поражение лимфатических узлов выявляют менее чем в 10% случаев.

Муцин-/слизепродуцирующий рак

Эту группу составляют опухоли, в которых выражена вне-или внутриклеточная гиперпродукция слизи. В зависимости от уровня нарушения метаболизма гликопротеинов, составляющих основной компонент слизи, выделяют слизистый рак, цистаденокарциному, рак из цилиндрического эпителия со слизепродуцированием (из мукоцитов), перстневидно-клеточный рак.

Первые два подтипа ассоциированы с протоковым раком in situ, а перстневидно-клеточный рак с дольковым РМЖ.

Виды слизепродуцирующего рака составляют 2% в структуре всех типов рака молочной железы. Их могут диагностировать в любом возрасте, но наиболее часто у жен ищи старше 60 лет.

Вид опухоли довольно характерный - очень мягкая (в виде желе), представляет собой четко отграниченный от окружающих тканей узел серого цвета, иногда опухоль не отграничена.

Внешний вид опухоли типичен. При наличии некрозов и кровоизлияний диагноз ставят ad oculus. Однако миксоидная фиброаденома (фиброаденома с миксоидной трансформацией стромы) может быть очень сходна с муцинпродуцирующим раком.

Для дифференциальной диагностики нужно учитывать, что поверхность разреза фиброаденомы имеет неравномерную окраску, капсулу и кисты, более плотная, сохраняет свою форму.

Характерной гистологической картиной слизистого рака являются обширные поля слизи, в которых находятся комплексы мелких клеток. Нежные фиброзные перегородки могут разделять поля слизи на участки.

В опухолевых клетках слабо выражена цитоплазма, клетки располагаются как по отдельности, так и группами, формируя мелкие тубулярпые, редко микропапиллярные комплексы. В слизистом раке, как правило, нет атипии клеток, содержится большое количество митозов, микрокальцинатов.

Внутрицитоплазматический муцин практически всегда отсутствует, в то же время внеклеточная слизь обильна и хорошо окрашивается муцикармином. Значительная часть слизистых карцином имеет нейроэндокринную дифференцировку, которая подтверждается позитивной реакцией с антителами, выявляющими хромогранин А и синаптофизин.

Традиционно типы слизистого РМЖ разделяют на истинные и смешанные. В смешанных вариантах слизистого рака в диагнозе должны быть указаны все типы роста рака в долевом соотношении. Типичным компонентом, сочетающимся со слизистым раком, является инвазивный протоковый рак.

Истинно слизистый рак в свою очередь подразделяют на клеточный и малоклеточный. Как уже упоминалось, иногда клетки клеточного подтипа истинного слизистого рака содержат внутрицитоплазматический муцин и аргирофильные гранулы (фото 68, 69).

Фото 68. Слизистый рак молочной железы. Комплексы опухолевых клеток среди муцина. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 69. Слизистый рак молочной железы. Папиллярные структуры раковых клеток на фоне муцина. Гематоксилин-эозин, х 100

Прогноз слизистого РМЖ в целом благоприятный. Степень нейроэндокринной активности не коррелирует с прогнозом. Высокая клеточность рака является фактором, ухудшающим прогноз.

В случае смешанного типа слизистого рака прогноз менее благоприятный, чем при истинном типе. Так, 5-летняя смертность вследствие истинного типа составила 10% в отличие от 29% при смешанном типе слизистого рака. Вовлечение аксиллярных лимфатических узлов отмечали в 3-15% случаях истинного слизистого рака и в 33-46% - смешанного типа.

Описана казуистическая причина смерти у пациентки, связанная с инфарктом головного мозга вследствие эмболии муцином мозговых артерий.

Цистаденокарцинома и рак из цилиндрических мукоцитов

Цистаденокарцинома и рак из цилиндрических мукоцитов по своему гистологическому строению очень сходны с раком яичника. Это редкие формы РМЖ.

Так, муцинозная цистаденокарцинома описана только в четырех наблюдениях, а рак из цилиндрических мукоцитов в двух.

Гистологическое строение этих опухолей похоже на аденокарциному яичника. Вид клеток также аналогичен таковым при раке яичника. Муциноциты - это высокие клетки с оптически пустой цитоплазмой и со смещенным в базальную часть клетки ядром.

Включение в ряд типичных клеток вышеуказанного строения клеток с эозинофильной трансформацией цитоплазмы является неблагоприятным прогностическим маркером, так как инвазия и метастазирование осуществляется в основном за счет клеток именно этого типа. В 2-летних наблюдениях ни у одной из женщин не выявлено признаков рецидива или метастазирования.

Перстневидно-клеточный рак

Перстневидно-клеточный рак имеет два типа роста: в виде мишени, как при классическом дольковом раке, и в виде диффузного роста опухолевых клеток, как при диффузном перстневидно-клеточном раке желудка. Клетки рака со светлой обильной цитоплазмой (фото 70, 71).

Фото 70. Перстневидно-клеточный рак молочной железы, рост клеток рака в виде мишени. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 71. Перстневидно-клеточный рак молочной железы , диффузный рост клеток рака. Гематоксилин-эозин, х 400

Последний тип часто ассоциирован с перстневидно-клеточным вариантом протокового

Рак - болезнь, не знающая пощады. Несмотря на десятилетия научных разработок и поисков метода, способного побороть онкологию, на сегодняшний день проблема остаётся актуальной. Количество больных раком возрастает: за последние десять лет их количество увеличилось на 15%. Наибольший прирост онкобольных наблюдается в Странах Азии, Африки и России. На учёте в онкологических клиниках только в России насчитывается более 2,5 миллиона пациентов и эта цифра растёт!

Одной из самых распространённых форм является . Ежегодно этот диагноз слышат порядка 500 тысяч человек из которых большая часть не переживает пятилетний рубеж. Новообразование появляются на слизистом эпителии желудка в любом из его отделов, а нещадно поражают жизненно важные органы: , и др.

Слизистый рак желудка, он же коллоидный или муцинозный представляет собой группу недифференцированных аденокарцином. - процесс, при котором ткани и клетки в живом организме видоизменяются. Чем ниже дифференцировка, тем опаснее опухоль.

Как диагностировать и лечить слизистый рак желудка?

Недифференцированная аденокарцинома считается самой злокачественной. Она быстро увеличивается в размерах, а клетки, из которых она состоит, настолько атипичны, что не имеют совершенно ничего общего со здоровыми, поэтому её происхождение выявить невозможно. Муцинозная аденокарцинома способна к быстрому метастазированию ещё на первых стадиях, вследствие чего имеет плохой прогноз.

Основная особенность слизистого рака желудка заключается в его повышенном слизеобразовании. Мутационные клетки опухоли формируют тубулярные структуры, напоминающие по строению перстневидные.

Особенности слизистой опухоли желудка:

• локализуется зачастую в и ;
• новообразования этого типа имеют больший размер, нежели высоко и умерено дифференцированные аденокарциномы;
• рост чаще происходит вовнутрь желудка;
• у опухоли нет четких границ;
• вызывает утолщение стенок желудка за счет выделения и скопления слизи.

Интересно! доминирует среди всех видов рака желудка: её количество составляет больше 90%. Муцинозный тип встречается в 3-6% случаев.

Причины развития слизистого рака желудка

Как и при любом другом виде рака, точные причины возникновения коллоидной аденокарциномы неизвестны.

Но существуют факторы, которые могли воздействовать на возникновение опухоли в желудке:

• большое содержание в пище и воде нитритов, нитратов и канцерогенов;
• бактерия ЖКТ Helicobacter pylori (ее находят у 60% больных);
• хронические заболевания желудка (атрофический гастрит, язва);
• недостаток витамина С в организме;
• курение и чрезмерное употребление алкогольных напитков увеличивает риск развития рака; генетическая предрасположенность (в 10% случаев рак желудка передается по наследству);
• генетические болезни типа синдрома Ли-Фраумени или синдрома Линча. Такие отклонения часто приводят к развитию онкологии;
• дуоденогастральный рефлюкс. При нарушении в работе ЖКТ, случается попадание содержимого из двенадцатипёрстной кишки в желудок. Это содержимое раздражает слизистую оболочку, приводя к рефлюкс-гастриту, а в последующем к муцинозной аденокарциноме.

Особо внимательными к своему здоровью должны быть мужчины после 50 лет, так как у них появляется чаще всего.

Симптомы слизистого рака желудка

Симптомы слизистого рака желудка, так как и при других видах данной патологии, появляются поздно, когда развиваются осложнения и нарушается эвакуация пищи.

Вследствие этого больного мучают:

• вздутие, дискомфорт и болевые ощущения разного характера (возникают из-за роста опухоли и изменения формы желудка). Эти симптомы особенно часто проявляются после приема пищи;
• нарушение пищеварения, которое проявляется в виде тошноты и рвоты, иногда с кровавыми сгустками. Также о кровотечении может свидетельствовать стул темного цвета;
• раннее насыщение, желудок переполняется даже от небольшого количества еды;
• изжога, отрыжка. Такие диспепсические расстройства возникают из-за того, что слизистая оболочка выделяет недостаточно ферментов для переваривания пищи.

Вследствие проблем с пищеварением у больного снижается аппетит (не редко при раке желудка наблюдается отвращение к мясным блюдам). Некоторые вовсе отказываются от приема пищи, но это уже на более поздних стадиях. В организм не поступает достаточное количество питательных веществ, поэтому развивается анемия, человек теряет вес. Наблюдается общее недомогание, слабость, усталость, депрессия.

Кроме того, могут встречаться такие симптомы, как дисфагия (когда трудно глотать пищу или даже жидкость), повышение температуры тела, кишечные расстройства, желтуха.

Интересный факт! Симптомы рака желудка отличаются, в зависимости от характера роста опухоли и ее локализации. Также на клиническое течение болезни оказывают влияние сопутствующие патологии (у пациентов часто встречаются холецистит, панкреатит, грыжи).

На начальных этапах недуг развивается малозаметно, многие люди не придают значения незначительному дискомфорту и нарушению пищеварения. Когда же боли и расстройства становятся ярко выраженными и человек обращается за помощью к врачу, диагнозом становится рак 3 или 4 стадии. Особенно опасными в этом плане являются без болевые формы карцином. Еще одна проблема в своевременном постановлении диагноза состоит в схожести симптомов злокачественного новообразования с язвой желудка или гастритом.

Стоит отметить! Недифференцированные аденокарциномы развиваются стремительно, поэтому от начала появления первых симптомов до обширного разрастания опухоли проходит меньше года.

Метастазирование слизистого рака желудка

Рак желудка метастазирует путем прорастания в соседние органы, по лимфатической системе, а в более редких случаях – по кровотоку.

Ученые выделяют 4 этапа метастазирования в лимфатические узлы (ЛУ):

• поражение перигастральных лимфоколлекторов (включает 6 групп ЛУ);
• метастазы распространяются в другие 5 групп лимфатических узлов, которые идут по ходу артерий (печеночной, селезеночной, левой желудочной, чревного ствола и в воротах селезенки);
• на третьем этапе процесс переходит на более отдаленные ЛУ гепатодуоденальной связки (включает 12, 13 и 14 группу);
• последний барьер – это парааортальные ЛУ и узлы по ходу верхней брыжеечной артерии.

Эти данные учитывают во время планирования операции для определения необходимого объема лимфаденэктомии. Данная последовательность наблюдается в преимущественном числе случаев, но не во всех.

Метастазы при раке желудка чаще обнаруживают в печени, ободочной кишке, селезенке, поджелудочной. Также опухоль может обсеменить брюшину. Из гематогенных метастазов встречаются легочные, почечные, костные, мозговые.

Диагностика заболевания

Чтобы найти причину беспокоящих симптомов, врач спрашивает об истории болезни пациента, проводит физический осмотр и может назначить лабораторные исследования (крови, мочи, кала).

Для обнаружения опухоли желудка применяют такие методы:

1. Гастроскопическое исследование. Включает в себя ввод волоконно-оптической камеры в желудок через рот, чтобы визуализировать внутренности на экран компьютера. Таким образом, можно подтвердить или отвергнуть диагноз, узнать локализацию опухоли, форму роста и ее границы в пределах органа. Разработаны различные гастроскопические методы с применением красителя, который подчеркивает структуру клеток и помогает идентифицировать области дисплазии.
2. Рентгенологическое исследование с барием. Данный способ является простым и доступным. С его помощью можно выявить дефект наполнения желудка, изменение рельефа, наличие тени. Но точность одной рентгеноскопии не очень высокая, поэтому для правильного диагноза требуется дополнительное обследование.
3. Компьютерная томография или КТ-сканирование брюшной полости. Поможет определить инвазию в соседние ткани или наличие распространения на локальные лимфатические узлы.

Во время проведения гастроскопии при помощи того же эндоскопа могут сделать биопсию аномальной ткани. Полученный образец отправляют патологоанатому для гистологического обследования под микроскопом и проверки наличия раковых клеток. с последующим гистологическим анализом – это наиболее точный способ подтверждения карциномы.

Коллоидный рак желудка плохо определяется по причине малого содержания раковых клеток в новообразовании. Происходит это из-за того, что атипичные клетки сами вырабатывают слизь, а потом в ней же погибают. Часто требуется повторный цитологический анализ.

Важно! Лечение больных раком желудка предпочтительно проводить в специализированных онкологических центрах, имеющих необходимое оборудование для диагностики, а также возможность для проведения химии и лучевой терапии.

Использование химиотерапии при раке желудка не имеет прочно установленного стандарта. К сожалению, химиотерапия имеет слабое воздействие на данную разновидность опухолей, но может использоваться как дополнительный инструмент. Химические препараты помогут снять болевой синдром, уменьшить опухоль перед проведением оперативного вмешательства, а также продлить период ремиссии.

Препараты, используемые при лечении рака желудка, включают: или его аналог , Кармустин, (), а также Митомицин C, а в последнее время начали применять и . Преимущества этих разных лекарств и их комбинаций неясны. Исследователи до сих пор изучают преимущества предоставления химиотерапии до операции или адъювантной терапии после операции по уничтожению оставшихся раковых клеток.

В лучевой терапии используются энергетические лучи для уничтожения раковых клеток. Радиотерапия редко применяется для из-за риска нанесения вреда другим близлежащим органам. Однако, если рак развит и / или вызывает серьезные симптомы, такие как кровотечение или сильная боль, лучевая терапия является вариантом.

1. Неоадъювантное облучение – это использование лучевой терапии до операции. Оно позволяет уменьшить опухоль и облегчить последующую резекцию.
2. Адъювантная используется после операции. Ее цель состоит в том, чтобы убить любые оставшиеся раковые клетки вокруг желудка.

Рецидивы заболевания

Коллоидный рак желудка имеет тенденцию к рецидивам и высокому порогу метастазирования (от 82 до 94%) как в лимфатические узлы, так и в отдалённые органы. За счёт этого недуг имеет плохой прогноз и плачевный процент выживаемости. Снизить риск метастазов может только полное удаление всего новообразования вместе с вторичными узлами и дополнение . В профилактике рецидивов помогает периодическое обследование пациентов, прошедших операцию по поводу рака желудка.

Если анализы подтвердят, что болезнь вернулась вновь, то нужно подвергать эту опухоль резекции. Возможно применение расширенных операций. Например, если ранее совершали органосохраняющее лечение, то при рецидиве могут провести гастрэктомию с тотальной лимфодиссекцией. Хотя такой метод не каждому пациенту подходит.

Кроме того, при рецидивах врачи предлагают пройти более агрессивную химиотерапию второй линии или другие виды терапии, которые только практикуются.

Прогноз коллоидного рака

Как правило, прогноз при слизистом раке желудка зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание и от правильно подобранного комплекса лечения. Средняя выживаемость после лечения слизистого рака равняется 20%, столь низкий показатель отмечается из-за поздней диагностики с обширными метастазами.

В зависимости от стадии онкологи приводят приблизительные статистические данные. При своевременном обнаружении и лечении на первой стадии пятилетний рубеж пересекают порядка 80% больных. Для второй степени характерно излечение половины больных. Третья - до 35%, четвёртая - не более 5%.

Основными методами профилактики коллоидного рака желудка считаются:

• прохождение ежегодных медицинских комиссий;
• недопущение перехода болезней ЖКТ в запущенную, хроническую форму;
• отказ от никотина;
• ограничение в приёме алкогольных напитков;
• составление правильного рациона.

Слизистый рак (муцинозный, коллоидный, желатинозный) обычно выявляется у женщин в менопаузальном периоде. Мак­роскопически опухолевый узел хорошо очерчен, крепитирует при пальпации. На разрезе имеет желеобразную консистенцию, тон­кие фиброзные прослойки, часто видны мелкие очаги кровоиз­лияний.

При микроскопическом исследовании видны обширные скопления слизи с «плавающими» в ней опухолевыми клетками (рис. 33). Последние, как правило, мономорфные, мелкие, фор­мируют солидные или железистые структуры. Соотношение муцинозного и эпителиального компонентов может быть различ­ным.

Рис. 32. Канцеризация долек молочной железы:

а – отдельные альвеолы заполнены врастающими из протоков раковыми клетками; б – все альвеолы дольки заполнены раковыми клетками с умеренным атипизмом;

в – с выраженным клеточным и ядерным атипизмом

Рис. 33. Слизистый рак молочной железы

Иногда слизистый рак почти целиком состоит из муцина и тогда в препарате необходимо тщательно искать опухолевые, клетки. Слизь в таких случаях внеклеточная и представляет собой один из продуктов распада коллагеновых волокон.

Иногда в одном и том же опухолевом узле выявляются мик­роскопические структуры слизистого и обычного протокового инфильтрирующего рака. В этой связи выделяют, так называе­мые, «чистые» муцинозные карциномы и «нечистые», или «сме­шанные», слизистые раки, в которых сочетаются признаки того и другого микроскопических типов. Такое подразделение обусловлено различиями прогностического характера. «Чистые» слизистые раки отличаются более благоприятным прогнозом, чем протоковые инфильтрирующие карциномы. Это проявляется очень низкой частотой регионарного метастазирования «чистых» слизистых раков, которая при опухолях менее 5 см в диаметре не превышает 2-4%. В то же время необходимо помнить, что у части больных «чистым» слизистым раком отдаленные гематогенные метастазы могут быть обнаружены через 15 лет и более после начала лечения. Это свидетельствует о необходимости постоянного наблюдения за больными слизистым раком молочной железы. Больные «смешанным» слизистым раком имеют такой же прогноз, как и при инфильтрирующем протоковом раке.

Медуллярный рак обычно выявляется у женщин моложе 50 лет. При макроскопическом исследовании определяется четко очерченный опухолевой узел с ровными контурами, плотно связанный с окружающими тканями молочной железы. На разрезе узел серого цвета, часто с мелкими кровоизлияниями и очажками некроза. Консистенция опухоли мягкая, похожая на ткань мозга (старое название - «мозговик»). Микроскопическая структура опухоли представлена обширными полями крупных полиморфных клеток с большим количеством митозов. Опухоль практи­чески не имеет соединительнотканных прослоек (рис. 34).

Рис. 34. Модуллярный рак молочной железы

Постоянным микроскопическим компонентом является вы­раженная лимфоцитарная инфильтрация периферии опухоли. Иногда значительное количество лимфоцитов проникает вглубь опухоли, располагаясь между раковыми клетками.

Прогноз при медуллярной карциноме лучше, чем при обычном инвазивном раке. 10-летняя выживаемость при медуллярной кар­циноме составляет 84%, по сравнению с 63% при обычных протоковых раках. Метастазы в подмышечных лимфатических узлах выявляются часто, но обычно поражаются единичные лим­фатические узлы и их локализация ограничена нижней аксиллярной группой. Прогноз особенно благоприятен при медулляр­ной карциноме менее 3 см в диаметре и сохраняется лучшим, чем для протоковой инфильтрирующей карциномы, даже когда имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Диагноз медуллярная карцинома должен ставиться лишь в тех случаях, когда имеются все признаки, ее характеризующие (ровные контуры опухолевого узла, массивные поля полиморфных опухолевых клеток, скудные соединительнотканные прослойки и выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация). Опухоли, лишенные хотя бы одной из этих черт, следует расценивать как обычные инфильтрирующие протоковые карциномы высокой степени злокачественности.

Папиллярный инвазивный рак встречается очень редко, пре­имущественно у женщин в период менопаузы. При макроско­пическом исследовании определяется четко очерченный деревя­нистой плотности серого цвета опухолевый узел, плотно спаян­ный с тканью молочной железы. Микроскопическое исследование показывает, что среди грубоволокнистой соединительной ткани располагаются неправильной формы и разной величины желе­зистые полости, сформированные раковыми клетками. В про­светы полостей выступают истинные сосочки, покрытые опухо­левым эпителием.

Метастазирует папиллярная инвазивная карцинома редко и в метастазах в регионарные лимфатические узлы, обычно, сохра­няет папиллярное строение. Прогноз инвазивного папиллярного рака значительно благоп­риятнее, чем при обычной протоковой инфильтрирующей карциноме. Иногда в одном и том же опухолевом узле выявляются стpyктуры инвазивного папиллярного рака и обычной протоковой карциномы (скиррозные, солидные и прочие структуры). Такие опухоли следует относить к инфильтративным протоковым раковым опухолям, так как прогноз в этих случаях не отличается от аналогичного показателя при банальной протоковой карциноме.

Редко инфильтрирующая папиллярная карцинома бывает представлена расположенными в строме железистыми полостями, имеющими правильную округлую или овальную форму и содер­жащими истинные сосочковые структуры, эпителий которых не имеет выраженного полиморфизма. Такие опухоли при микрос­копическом исследовании бывает трудно отличить от папилляр­ного протокового рака in situ. Главным критерием в пользу инвазивного рака является наличие определяемого при макроскопическом исследовании плотного четко очерченного опухоле­вого узла.

Тубулярный рак - редкий гистологический вариант карцино­мы молочной железы, выявляющийся у женщин как в репро­дуктивном возрасте, так и менопаузальном периоде. Средний возраст таких больных около 50 лет.

Макроскопически новообразование представляет собой опу­холевый узел твердой консистенции, неподвижный по отноше­нию к окружающим тканям молочной железы. Нередко опухоль имеет звездчатую конфигурацию и похожа на протоковый ин­фильтрирующий рак скиррозного строения. Характерной осо­бенностью опухолевого узла служат его небольшие размеры (1,5-2,5 см), что связано с медленным ростом карциномы.

Микроскопическая картина тубулярного рака представлена мелкими железами, расположенными на значительном расстоя­нии друг от друга в обильной строме. Железы не ветвятся и не анастомозируют друг с другом. Значительная часть желез имеет угловатую форму. Эпителий желез кубический или низкий цилиндрический, располагается в один ряд. Многие клетки на апикальной поверхности имеют реснички (апокриновый тип сек­реции). Клеточные элементы, формирующие железы, мономорфны, митотические фигуры не обнаруживаются.

Миоэпителиальные клетки не определяются; базальная мем­брана отсутствует или обнаруживается в виде небольших ее фрагментов, что хорошо демонстрируется при использовании ШИК-реакции.

В просветах большинства желез не содержится продуктов секреции. В некоторых железистых структурах имеются клеточ­ные мостики, соединяющие противоположные стенки железы (рис. 35).

Рис. 35. Тубулярная карцинома молочной железы:

а – значительная часть желез имеет неправильную форму с заостренными концами, железы выстланы одним рядом мономорфного эпителия; б – эпителиальные мостики в железистых структурах; в – реснички на апикальных поверхностях клеток

В значительной части (более 2/3) тубулярных карцином в опухолевом узле или вне его определяются очаги внутридолькового или внутрипротокового рака, как правило, микропапилляр­ного или криброзного типа (рис. 36).

Рис. 36. Сочетание тубулярного рака с неинфильтрирующей карциномой:

а – дольковой; б – протоковой криброзного типа

Строма опухоли обычно богата клеточными элементами. Микрокальцификаты выявляются, примерно, в половине случаев ту­булярного рака. Количество их может быть разным, локализа­ция - как в просветах железистых структур, так и в строме опухоли.

Рис. 37. Метастаз тубулярного рака молочной железы в лимфатический узел

Метастазирует тубулярная карцинома редко. Метастазы, как правило, обнаруживаются лишь в подмышечных лимфатических узлах (рис. 37) и их частота не превышает 10% от числа всех оперированных по поводу этого варианта рака. При этом наличие регионарных метастазов не является фактором, отягощающим прогноз. Тубулярный рак молочной железы характеризуется до­статочно благоприятным прогнозом. Частота рецидивирования и гематогенного метастазирования не превышает 4%. Иногда в тубулярном раке наблюдается сочетание со структурами обычной инфильтрирующей протоковой карциномы. Прогноз таких «сме­шанных» раков в значительной степени хуже, чем при чисто тубулярной карциноме. При этом преобладание тубулярного ком­понента делает прогноз лучше, чем при обычном, инвазивном протоковом раке.

Тубулярный рак иногда имитирует доброкачественное пора­жение молочной железы и, прежде всего, мелкожелезистый аденоз. Дифференциально-диагностические критерии этих процес­сов изложены в разделе, посвященном фиброкистозной болезни.

Рис. 38. Аденокистозный (криброзный) рак молочной железы:

а – кистозные формации, заполненные криброзными структурами; б - реснички на апикальных концах клеток

Аденокистозный рак (криброзный, цистаденоидный, цилиндрома) - редкая форма карциномы молочной железы, характе­ризующаяся очень благоприятным прогнозом. Макроскопически представляет собой опухолевый узел, не отличающийся от других форм инфильтрирующих опухолей. Как следует из названия, микроскопическое строение этой формы рака представлено кистозными формациями, заполненными криброзными («кружев­ными», солидными с круглыми отверстиями) разрастаниями из раковых клеток. Кисты, как правило, имеют неправильную форму. Они часто сочетаются с тубулярными структурами. Иногда кистозные формации имеют правильную округлую или овальную форму, а клетки, их образующие, мономорфны. Нередко на апикальных отделах клеток определяются реснички (рис. 38). В этом случае необходимо проводить дифференциальную диаг­ностику между инвазивным аденокистозным раком и неинфильтрирующей протоковой карциномой криброзного строения. На­личие макроскопически определяемого плотного узла опухоли и микроскопические проявления инвазии в жировую клетчатку свидетельствуют в пользу аденокистозного рака.

Секреторный (ювенильный) рак - редкая форма карциномы молочной железы, встречающаяся, главным образом, у девочек. Крайне редко может возникать у взрослых женщин в репродук­тивном периоде. При макроскопическом исследовании опреде­ляется четко очерченный опухолевый узел, обычно малых раз­меров. Микроскопическая картина достаточно характерна и пред­ставлена железистыми и солидными структурами, состоящими из крупных клеток с хорошо выраженной вакуолизированной цитоплазмой (рис. 39а). Значительная часть клеток имеет опти­чески пустую цитоплазму («гипернефроидного» вида). Просветы железистых структур заполнены эозинофильным ШИК-положительным секретом. Ядра, в основном, нормохромные с выра­женными ядрышками. Нередко центральная часть узла опухоли представлена гиалинизированной стромой без раковых клеток.

Прогноз благоприятный. Регионарное и отдаленное метастазирование выявляется редко.

Апокринный рак - крайне редкая форма, образованная эпи­телием апокринового типа. Опухолевые клетки крупные, имеют хорошо выраженную обильную, ШИК-положительную цитоп­лазму, содержащую эозинофильную зернистость. Ядра светлые, с хорошо выраженными ядрышками. Опухолевые клетки фор­мируют железисто-солидные или выстилают кистозные структу­ры. На апикальных концах раковых клеток нередко видны булавовидные выпячивания цитоплазмы (рис. 39б). Некоторые опу­холи представляют собой пристеночный узел в пределах кисты, выстланной доброкачественным эпителием апокринового типа. В связи с редкостью наблюдений апокринного рака достоверных сведений о его прогнозе не имеется.

Рак с метаплазией представляет собой инфильтрирующий протоковый рак, при котором наблюдаются различные варианты метапластических изменений. К их числу относится эпидермоидная карцинома - исключительно редкая опухоль молочной железы, выявляемая у женщин пожилого возраста. Мак­роскопически не отличается от обычного протокового инфильт­рирующего рака. В отдельных случаях в опухолевом узле можно увидеть центрально расположенную кисту, выполненную рого­выми массами. Микроскопически опухоль представляет собой протоковый инфильтрирующий рак с очагами плоскоклеточного строения, величина которых может варьировать в широких пре­делах. Иногда наряду с очагами высокодифференцированного плоскоклеточного рака можно наблюдать веретеноклеточные плоскоклеточные участки, непосредственно переходящие друг в друга.

Рис. 39. Редкие формы рака молочной железы:

а – секреторный (ювенильный) рак. Солидные структуры из клеток с оптически пустой цитоплазмой; б – апокринный рак. Булавовидные выпячивания цитоплазмы

Рис. 39. Редкие гистологические формы рака молочной железы:

а- секреторный (ювенильный) рак. Солидные структуры из клеток с оптически пустой цитоплазмой; б – апокринный рак. Булавовидные

В редких случаях в низкодифференцированном протоковом раке выявляются очаги хондроидного, остеоидного и даже гигантоклеточного остеокластоподобного строения.

Судить о прогнозе метапластических карцином молочной же­лезы не представляется возможным из-за малого количества наблюдений.

Липидсекретирующий рак также относится к числу редких гистологических вариантов карцином молочной железы. Он представлен солидными комплексами из крупных клеток с обильной вакуолизированной цитоплазмой, содержащей большое количество липидов (рис. 40), наличие которых следует подтвердить с помощью специальных методов окраски.

Описана, так называемая, карциноидная опухоль молочной железы (инвазивный протоковый рак с эндокринной дифференцировкой). Клиническая и макроскопическая картина при этой гистологической форме рака не отличается от таковой при обыч­ных инфильтрирующих карциномах. Карциноидный синдром не отмечается даже при распространенных формах заболевания. При микроскопическом исследовании определяются солидные гнезда мелких мономорфных клеток, разделенные фиброзными про­слойками, лентовидные и розеткоподобные структуры (рис. 41). Клетки этой формы рака содержат аргирофильные гранулы.

Воспалительный рак характеризуется клинической картиной мастита - болезненность, гиперемия, отек кожи молочной же­лезы. При макроскопическом исследовании выявляется протоко­вый инфильтрирующий рак с выраженным распространенным карциноматозом дермальных лимфатических сосудов (рис. 42). В отдельных случаях клинически определяемая воспалительная карцинома не сопровождается проникновением опухолевых кле­ток в дермальные лимфатические сосуды. И, наоборот, при распространенном карциноматозе лимфатических сосудов может не быть клинических признаков воспалительной карциномы (так называемая скрытая, «оккультная» - воспалительная карцинома). Выявление комплексов раковых клеток в лимфатических сосудах дермы, вне зависимости от наличия или отсутствия воспали­тельной реакции, является признаком, значительно ухудшающим прогноз.

Болезнь Педжета соска наиболее часто выявляется у пожилых женщин. Средний возраст больных около 50 лет, т.е. такой же, как и при других формах рака молочной железы. Болезнь Педжета характеризуется экземоподобным пораже­нием соска и протоковым раком молочной железы.

Первым клиническим проявлением болезни служат изменения кожи соска: отек, покраснение, мокнутие; могут появляться ко­рочки или чешуйки, иногда поверхностное изъязвление. В даль­нейшем эти изменения могут распространиться на ареолу и даже изредка на окружающую ее кожу. В отличие от экземы, которая протекает волнообразно, с обострениями и ремиссиями, при болезни Педжета ее проявления неуклонно прогрессируют и не реагируют на местное лечение.

Рис. 40. Липидсекретирующий рак молочной железы

Рис. 41. Карциноидная опухоль молочной железы

Рис. 42. Множественные эмболы раковыми клетками лимфатических сосудов кожи при воспалительном раке молочной железы

При микроскопическом исследовании в эпидермисе соска или ареолы определяются крупные (значительно крупнее эпителия эпидермиса) клетки с выраженной эозинофильной светлой цитоплазмой (клетки Педжета). Ядра таких клеток полиморфны, иногда пикнотизированы. Эти клетки чаше располагаются в глубоких слоях эпидермиса, но могут лежать на разных его уровнях. Клетки Педжета могут лежать отдельно друг от друга, располагаться изолировано или в виде небольших скоплений (рис. 43). Они никогда не проникают в дерму. Такие клетки могут быть обнаружены в выводных протоках и придатках кожи. Иногда в цитоплазме клеток Педжета выявляются гранулы ме­ланина - признак, который может привести к ошибочной ди­агностике меланомы. Вероятно, меланин перемешается в опухо­левые клетки Педжета из близлежащих меланоцитов путем цитокринии.

Иммуногистохимически опухолевые клетки Педжета экспрессируют ЕМА, мембранный антиген глобул молочного жира, СЕА (при использовании поликлональных антител), кератин низко­молекулярной массы и инволюкрин.