АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ПОСТРОЕНИЮ ГРАНИЦ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

При протезировании пациентов с беззубыми челюстями необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности полости рта, имеющие большое практическое значение.

Преддверие полости рта.

Преддверие имеет вид узкой подковообразной щели; снаружи оно ограничено слизистой оболочкой губ и щек, а с внутренней стороны - губной и щечными поверхностями альвеолярного отростка челюсти. На слизистой оболочке в области преддверия расположены уздечки верхней и нижней губ и щечно-альвеолярные тяжи (складки). На верхней челюсти четыре щечно-альвеолярных тяжа, которые находятся в области переходной складки на уровне клыков и премоляров. Чаще они одиночные, реже - множественные. На нижней челюсти щечноальвеолярные тяжи располагаются в зоне клыков.

По мере атрофии альвеолярных отростков челюстей меняется место прикрепления уздечек. При незначительной атрофии челюстных костей преддверие полости рта имеет высокий свод, уздечки верхней и нижней губ располагаются у основания альвеолярного отростка. Размеры уздечки нижней губы, как правило, несколько меньше, чем уздечки верхней губы. Уздечка верхней губы может быть укорочена и тогда между центральными резцами появляется промежуток - диастема. При значительной атрофии свод преддверия уплощается, уздечка выходит на альвеолярный отросток, а при глубоко зашедшей атрофии может располагаться на уровне вершины гребня альвеолярного отростка челюсти. В случаях ее высокого прикрепления при сокращении мимических мышц уздечка может натягиваться и смещаться, что приводит к сбрасыванию протеза. Для предотвращения сбрасывания в протезе следует создать выемку. Величина выемки для уздечки губы должна быть минимальной, то есть строго соответствовать высоте и ширине уздечки, чтобы избежать ее травмы и сохранить непрерывность кругового замыкающего клапана в этой зоне.

Отсюда следует, что наиболее благоприятным для протезирования является высокий свод преддверия полости рта и низкое прикрепление уздечек.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГРАНИЦ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка верхней челюсти.

В зависимости от степени атрофии различают три типа вестибулярного ската альвеолярного отростка:

1) отлогий;

2) отвесный;

3) с «навесом».

Наиболее благоприятными для создания и сохранения замыкающего клапана на протезе во время жевания являются альвеолярные отростки с отвесным вестибулярным скатом, т.к. при малых смещениях край протеза скользит по слизистой оболочке альвеолярного отростка и плотно прилегает к нему, образуя замыкающий клапан, т.е. контакты краев протеза со скатом челюсти не нарушаются.

Менее благоприятными для протезирования являются отлогие скаты, при которых протез свободно накладывается на челюсть, но при малых его смещениях теряется контакт со слизистой оболочкой. При такой форме альвеолярного отростка для достижения и сохранения клапанного эффекта показаны протезы с расширенными границами.
Неблагоприятными являются отростки с «навесом», при которых базис протеза может травмировать слизистую оболочку из-за наличия на альвеолярных отростках костных выступов, появившихся после удаления зубов. Кроме того, при наличии таких отростков трудно создать условия, способствующие хорошей присасываемости протезов.

Форма свода твердого неба. В зависимости от степени атрофии верхней челюсти различают высокий, уплощенный и плоский свод твердого неба. Наиболее благоприятен для протезирования высокий свод неба, т.к. он является пунктом анатомической ретенции и ограничивает движения протеза в трансверзальном направлении.

Рельеф небного шва.

Шов твердого неба образуется соединением двух костных пластинок.

Он может быть:

1) выпуклым за счет костного возвышения - торуса, размеры и форма которого варьируют. Такая форма небного шва осложняет протезирование, т.к. при изготовлении протеза торус необходимо изолировать;

2) гладким - при атрофии верхнечелюстной кости 3-го класса по классификации Курляндского;

3) вогнутым - наиболее удобным для протезирования.

Резцовый сосочек. По средней линии верхней челюсти, несколько дистальнее вершины альвеолярного отростка, располагается резцовый сосочек. При атрофии альвеолярного отростка он может находиться непосредственно на вершине альвеолярного гребня. Резцовый сосочек - это возвышение мягких тканей, покрывающих резцовое отверстие, из которого выходят сосуды и нервы. При получении оттиска он, как правило, сдавливается. В последующем для предупреждения раздражения сосочка, которое может быть вызвано давлением протеза, необходимо обеспечить разгрузку подлежащих тканей на этом участке и избегать их смещения во время снятия оттиска. При полном отсутствии зубов резцовый сосочек служит ориентиром для определения средней линии модели.

Поперечные небные складки. В передней трети твердого неба с резцовым сосочком граничат поперечные небные складки - от 3-х до 6-ти с каждой стороны. Эти анатомические образования должны быть хорошо отображены на слепке. В противном случае они будут ущемляться и причинять боль при пользовании протезом.

Верхнечелюстные альвеолярные бугры расположены в дистальных отделах альвеолярного отростка. Они являются пунктами анатомической ретенции. При концевых дефектах зубных рядов и при полном отсутствии зубов верхнечелюстные бугры всегда перекрываются базисом протеза, но он ни в коем случае не должен заходить дальше, т.к. за буграми расположены крылочелюстные складки, которые распрямляются при сильном открывании рта, а следовательно, могут сбрасывать съемные протезы.

Слепые (небные) ямки расположены по сторонам от задней носовой ости. Они представляют слияние выводных протоков слизистых желез, отверстия которых находятся в непосредственной близости от линии «А». Слепые ямки являются удобным ориентиром для определения заднего края протеза.

Структура тканейслизисто-железистойзоны. Е.И. Гаврилов еще в 1962 г. ввел понятие «буферные зоны». Он отмечал, что слизистая оболочка твердого неба обладает податливостью не только благодаря наличию волокнистых структур, но и слизистых желез и густой сети кровеносных сосудов. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и зону небного шва, обладает минимальными буферными свойствами. По мере приближения к основанию альвеолярного отростка и мягкому небу буферные свойства возрастают. Наибольшими буферными свойствами обладают ткани задней трети твердого неба.

Линия «А» - это граница между твердым и мягким небом. Она может быть представлена в виде зоны различной ширины. Вибрирующая зона «А» - это участок слизистой оболочки, определяемый при произнесении звука «А». Направление вибрирующей зоны обычно варьирует в соответствии с формой неба: чем выше небный свод, тем больше кпереди располагается эта линия и тем резче ее изгиб. При плоским небе вибрирующая зона «А» простирается обычно кзади и характеризуется плавным изгибом, при этом образуется ее широкий задний край.

Линия «А» (вибрирующая зона «А») служит ориентиром для определения границы заднего края съемного протеза: при полном отсутствии зубов он должен перекрывать ее на 1-2 мм. Формы ската мягкого неба. Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит также от формы и величины наклона мягкого неба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого неба: крутой, пологий и средний. При крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях небный клапан представляется в виде узкой полосы, и возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена (протез в таком случае сбрасывается, а у пациента возникает рвотный рефлекс). При пологом скате мягкого неба ширина небного клапана может быть максимальной, что позволяет удлинить дистальную границу протеза для улучшения его фиксации. При среднем наклоне ската мягкого неба ширина небного клапана - средней величины.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГРАНИЦ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА НА НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

Анатомо-физиологические особенности беззубой нижней челюсти значительно отличаются от таковых верхней челюсти. Условия для изготовления протеза на нижнюю челюсть, как известно, менее благоприятны.

Подъязычная область - это участок, расположенный между нижней поверхностью языка в пределах его передних двух третей, дном полости рта и альвеолярными отростками (от уздечки языка до первого моляра нижней челюсти).

Подъязычное пространство делится на следующие отделы: передний, боковой и задний. Последний отдел имеет и другое название - «язычный карман».

Передний отдел подъязычного пространства расположен между языком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярной части и находится между клыком одной стороны и клыком другой.

На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного гребня на дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде валика. Между последним и основанием альвеолярной части образуется слизистая сумка. Она может способствовать созданию клапана в этом участке.

Подъязычная складка , ограничивающая данную область сзади, представляет собой выраженную складку слизистой оболочки, расположенную по обеим сторонам от средней линии. Эта складка длиной 2-3 см возвышается над окружающими тканями дна полости рта. Хорошо выраженная складка позволяет получить задний замыкающий клапан. У основания подъязычной складки имеются возвышения конической формы - подъязычные сосочки. Здесь открываются протоки подъязычных слюнных желез. Подъязычные сосочки являются опознавательными пунктами при определении границ протеза. Край протеза не должен их перекрывать, в противном случае происходит их ущемление.

Между подъязычными складками и альвеолярным отростком находится подъязычный желобок протяженностью от уздечки языка до вторых премоляров. Соответственно подъязычному желобку в оттиске должен быть сформирован так называемый подъязычный валик.

Таким образом, в переднем участке отделе подъязычного пространства имеется две складки слизистой оболочки, которые способствуют образованию замыкающего клапана и присасыванию протеза независимо от того, имеется ли герметичный клапан в других участках границы протезного ложа или нет.

Подъязычное пространство пересекается идущей в сагиттальном направлении двойной складкой слизистой оболочки - уздечкой языка, которая бывает длинной и узкой, короткой и широкой. При укорочении уздечки языка и связанной с этим ограниченной подвижностью возможны дефекты речи, нарушения жевания и глотания, которые усугубляются при нерациональном протезировании. Уздечка языка делит передний отдел подъязычного пространства на две половины. На протезе при этом приходится делать вырезку, что затрудняет создание замыкающего клапана в данном месте. Если уздечка выражена слабо, это деление мало заметно.

Длина уздечки колеблется от 1 до 2 см. Выраженность и место ее прикрепления к альвеолярному краю различны и зависят в большинстве случаев от степени его атрофии. Высокое прикрепление уздечки языка препятствует созданию замыкающего клапана, что приводит к сбрасыванию протеза, а при движениях языка уздечка травмируется краем протеза.

Резко выраженная подбородочная ость мешает образованию замыкающего капана в этой области. Слизистая оболочка здесь может повреждаться краем протеза. Возникает необходимость в изоляции ости, но перекрыть ее базисом протеза не представляется возможным. При нарастании атрофических процессов подбородочная ость увеличивается (подбородочный торус), что значительно осложняет протезирование.

Дно полости рта связано непосредственно с языком, и во время его движения изменяется величина переднего подъязычного пространства. При выдвижении языка вперед переднее подъязычное пространство превращается в узкую щель, дно полости рта поднимается. Резкие движения языка могут привести к его травме или сбрасыванию протеза. При боковых движениях языка на одноименной стороне происходит углубление переднего отдела подъязычного пространства и уменьшение его в сагиттальном направлении: на противоположной стороне ткани дна полости рта поднимаются. Таким образом, ширина переднего отдела подъязычного пространства зависит от степени атрофии альвеолярной части, выраженности подъязычных слюнных желез и положения языка.

Расширение базиса протеза в переднем подъязычном пространстве можно вести в сагиттальном направлении по ходу мышечных волокон.

Боковой отдел подъязычного пространства является продолжением переднего. Оральный скат альвеолярной части переднего участка чаще покрыт плотной слизистой оболочкой. Непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта в переднем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутствуют.

У некоторых пациентов в области премоляров имеются костные нижнечелюстные валики - экзостозы. Наличие их является неблагоприятным фактором для протезирования, т.к. тонкая атрофичная слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется базисом протеза, поэтому целесообразно изолировать их созданием выемки по краю на протезах. Если же экзостозы имеют значительные размеры, то они удаляются хирургическим путем.

При резкой атрофии альвеолярного отростка внутренняя косая линия находится на уровне его вершины, что затрудняет получение замыкающего клапана. Расширить базис протеза в данной области вглубь не представляется возможным, т.к. при глотании происходит выбухание мягких тканей, которые повреждаются протезом или сбрасывают его.

В том случае, если нет гребня альвеолярной части, преддверие полости рта переходит непосредственно в подъязычную область. Базис протеза при уплощается и свободно перемещается в боковом направлении.

Задний отдел подъязычного пространства известен как язычный карман. Он начинается от места расположения зуба мудрости и кончается в нижнем отделе мягкого неба. Латерально он ограничен начальной частью внутренней поверхности ветви нижней челюсти, с нижней и медиальной сторон - слизистой оболочкой, покрывающей мышцы дна полости рта, сзади - нижней частью мягкого неба.

Объемные изменения язычного кармана происходят в результате переднего или заднего смещения языка. При высовывании его изо рта вперед до 4-5 см язычный карман уменьшается на такую же величину в сагиттальном направлении. При ретрузионном (заднем) положении языка, что наблюдается при широком открывании рта, язычный карман углубляется, и объем его увеличивается. Если задний край протеза сформирован неправильно, при выдвижении языка вперед он будет повреждать слизистую оболочку язычного кармана. При ретрузионном положении языка нарушается контакт между краем протеза и мягкими тканями, вследствие чего ухудшается фиксация протеза.

Позадиальвеолярная (ретроальвеолярная) область - это продолжение в сторону глотки бокового участка подъязычной области, которое от второго моляра идет вниз по кости (ниже внутренней косой линии) и кзади. Границы ретроальвеолярной области: латеральная - внутренняя поверхность нижней челюсти; медиальная - корень языка; нижняя - дно полости рта; задняя - передняя небная дужка. Эту область необходимо использовать в протезировании для изготовления «крыла» протеза с целью расширения его границ и улучшения фиксации. Поскольку форма и величина этой области зависят от функции прикрепляющейся к внутренней косой линии челюстно-подъя-зычной мышцы, а также от наличия здесь большого количества других мышечных волокон, следует иметь в виду, что из всех зон протезного ложа краями протеза чаще всего повреждается именно ретроальвеолярная зона, что значительно уменьшает возможность использования ее в протезировании.

С целью определения возможности создания «крыла» протеза в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» нецелесообразно: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

Если даже на нижней челюсти не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ все же оправдано, т.к. в результате этого уменьшается давление на единицу площади протезного ложа (слизистая оболочки нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем верхней).

В этой области располагается продольный, часто резко выраженный и острый выступ - внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе нужно сделать углубление, чтобы изолировать ее или поместить в этом месте эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы - экзостозы. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, что приводит к травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоляцию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую прокладку. Края протеза во всех случаях должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае может нарушиться его присасываемость.

Позадимолярная (ретромолярная) область представляет собой пространство, расположенное позади третьего моляра нижней челюсти. По сторонам оно ограничено двумя гребнями - внутренней и наружной косыми линиями. В средней части находится слизистый бугорок грушеподобной формы, величина, плотность и подвижность которого варьирует. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом для улучшения фиксации.

Дно ретромолярной области покрыто компактной костной пластинкой, толщина которой в среднем равна 8 мм. Исследования показали, что наибольшему силовому воздействию подвергаются концевые отделы съемного протеза. Учитывая эти обстоятельства, а также то, что компактная кость более устойчива к жевательному давлению и возрастной атрофии, желательно, чтобы базис съемного протеза перекрывал нижнечелюстной бугорок и оканчивался у основания крылочелюстной складки.

Следует учитывать, что для достижения фиксации, а особенно стабилизации протезов на челюстях, необходимо учитывать форму и поперечное сечение альвеолярных дуг.

По форме различают квадратные, треугольные и округлые зубные дуги. Наиболее удобны для протезирования квадратные зубные дуги.

Поперечное сечение альвеолярных отростков может быть:

1) U-образным - альвеолярный отросток имеет широкое основание, служащее хорошей опорой для протеза;

2) V-образным, менее удобным для протезирования;

3) в виде острого конусообразного гребня, который создает неблагоприятные условия для протезирования, т.к. травмируется протезом.

Пластиночные протезы в большинстве случаев применяют с удерживающими кламмерами. Они передают жевательное давление в основном на слизистую оболочку рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления (хроническое или острое). Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболочку. При увеличении площади базиса, что обязательно при нарастающей потере зубов, перекрываются большая рецепторная и рефлексогенная зоны. Это может влиять на вкусовую и температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Онако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-прнспособнтельных реакций рецепторного аппарата слизистой оболочки рта. протез окклюзионный слизистый

Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в конструкцию протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез.

Часто больные обращаются к врачам-ортопедам с жалобами на неудобства и боль при пользовании протезами. Необходимо внимательно изучить жалобы больного, определить степень фиксации и стабилизации протезов, точность и равномерность окклюзионных контактов, тщательно изучить состояние слизистой оболочки всего протезного ложа. Следует помнить о возможности иррадиации болей, которая обусловливает нечеткость жалоб больного, а иногда и неправильные его указания на участки повреждения слизистой оболочки. Повторные коррекции из-за травмы слизистой оболочки могут быть вызваны:.

• 1) плохой фиксацией и стабилизацией протезов (травма слизистой оболочки по краю протеза, разлитая гиперемия протезного ложа);.
• 2) неточностями при получении слепков нз-за неправильного выбора слепочного материала -- значительной компрессией или деформацией слизистой оболочки (травма слизистой, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);.
• 3) недостаточно выраженными окклюзноннымн контактами, неправильным расположением зубов по центру альвеолярного отростка (травма по центру альвеолярного отростка);.
• 4) отсутствием изоляции в области острых костных выступов (пролежни, изъязвления в области выступов, косых линий);.
• 5) отсутствием изоляции (травма в области валика, баланс протеза) или чрезмерной изоляцией небного валика (гиперемия, разрастание слизистой оболочки).
• 6) удлиненным, укороченным или истонченным краем протеза;.
• 7) балансом протеза;.
• 8) повреждением модели;.
• 9) деформацией модели при прессовке пластмассы н т. д.

Необходимо тщательно проанализировать причины не только после этого проводить соответствующую коррекцию. Множественные коррекции свидетельствуют о необходимости изготовления новых протезов.

Изложив основы диагностики заболеваний зубочелюстной системы, считаем необходимым сосредоточить внимание врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи -- успешного лечения. Опыт работы позволяет считать, что каждая мелочь в разговоре и действиях врача играет существенную роль в выздоровлении людей, нуждающихся в помощи.

Мы хотим рассмотреть вопросы лечения частичной адентни не с классических позиций столетней давности, а с тех позиций, когда в основе действия врача лежит не дефект, а комплекс биодинамических закономерностей строения н функциональных особенностей деятельности зубочелюстно-лицевой системы.

Данные обследования альвеолярного отростка н слизистой оболочки, покрывающей его (подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора слепочного материала.

В тех случаях, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равномерно податлива, применяют слепочные материалы, оказывающие давление на слизистую н вызывающие ее компрессию, -- крутой консистенции гипс или стомальгин (эластик). Этим достигаются сдавление наиболее податливых участков н выравнивание давления на слизистую оболочку в процессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, а это в свою очередь позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Слепочные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропорционален степени податливости н обратно пропорционален пластичности слепочного материала. При выборе слепочного материала следует помнить, что сдавленне наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При установлении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеолярного отростка, можно принять только разгружающие слепки из жидкотекучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешанный по инструкции, стомальгин, эластик). Такая тактика при снятии слепка дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складки).

Целенаправленный выбор слепочного материала позволяет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, -- травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не приносят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Выходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабораторным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2--3 мм и, используя протез как ложку и жндкотекучий слепочный материал, получают слепок.

Данная методика показана н прн постоянной травме слизистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных прн обследовании. В таких случаях при использовании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрознн на альвеолярном отростке могут возникать н прн неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза или его перебазировку, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы -- зто сосочковые разрастания эпителия нз соединительной тканн стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она находится на кончике языка, то мешает во время разговора и прн еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно н, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный покров бывает значительно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединительную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверхности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба н языка.

Я. М. Брускин (1983) предлагает электрокоагуляцию папилломы в пределах здоровых тканей.

Возможность рецидивирования папиллом, наличие митозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проникновение их за пределы базальной мембраны дают основание заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение падиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточиый рак (В. В. Паникаровский, Б. И. Мнгунов) свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папиллом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5--б дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (лучше эластичной) пластмассой в области оперативного вмешательства. Это препятствует образованию стойких рубцов иа слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край его следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого неба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

Как известно, при наличии небного валика в съемном протезе делают изоляцию, чтобы уменьшить разницу податливости и слизистой оболочки этой области и других участков протезного ложа. Изоляционную камеру в протезе делают ориентировочной глубины, как правило, всегда большей, чем разница величин податливости. Из-за этого в области изоляции создается локализованная зона отрицательного давления. Это обусловливает постоянное «подтягивание» слизистой оболочки н ведет к ее разрастанию. Для предупреждения такого осложнения мы предлагаем на этом участке применять дифференцированный базис (толщина слоя изоляции 0,1 мм, слоя эластичной пластмассы -- 0,3-- 0,4 мм).

Как осложнение прн вовремя незамеченной врачебной или технологической ошибке возникает разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным слепкам (усадка альгииатиых масс, неправильно сложенные куски гнпса и т. д.), неправильная (недостаточная) изоляция небного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке н полировке, недостаточная припасовка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносят еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Проведение перебазировки протеза с целью устранения баланса, как рекомендуется в некоторых руководствах, с нашей точки зрения, неприемлемо, так как обусловливает наложение некачественного протеза.

Этими примерами мы не заканчиваем рассмотрение возможных ошибок и вызванных ими осложнений при применении и пользовании съемными протезами. Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны и предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявить специфические жалобы, неоправданна. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.

Острая реакция на протез -- это качественная реакция организма иа некачественный протез. Гораздо опаснее для организма весьма малые, но существенные для биодинамической деятельности зубочелюстной системы отклонения от восстанавливаемой врачом физиологической нормы, свойственной конкретному больному.

В этом плане нельзя считать ни врачебной, ни технической ошибкой постановку искусственных зубов не по центру альвеолярного отростка. В повседневной практике как врача, так и зубного техника эти ошибки (допуски) ведут не к непосредственной реакции тканей протезного ложа и организма, а к медленно прогрессирующей, бессимптомно протекающей патологической перестройке как в сохраненных зубных рядах, так и в альвеолярном отростке беззубых участков, а затем в мышечной системе и височно-нижнечелюстном суставе. Это действия врача н зубного техника можно отнести к комплексу ошибок, которые в основе своей имеют стремление улучшить внешний вид больного, потерявшего часть зубов, н восстановить эффективность жевания. Это не столько ошибки, сколько стремление врача восстановить функцию зубочелюстной системы, повысить эстетический результат ортопедического лечения. Девизом ортопедической стоматологии является восстановление функции жевания при соблюдении высокого эстетического качества любого вида протеза. Однако иногда следование этому девизу приводит подчас к нежелательным последствиям.

Рассмотрим этн положения на конкретных клинических ситуациях.

При потере всей фронтальной группы зубов (особенно в случаях дополнительной потери первых премоляров) применяют сьемцые (пластиночные или бюгельные) протезы. Потеря этой группы зубов обусловливает естественную убыль костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, большую с вестибулярной стороны. При потере фронтальной группы зубов иа нижней челюсти наиболее интенсивная резорбция происходит с язычной стороны. Такое различие в убыли костной ткани особенно наглядно прослеживается при полной потере зубов, когда за счет описанной закономерности резорбции костной тканн альвеолярных отростков альвеолярная дуга верхней челюсти как бы уменьшается, а альвеолярная дуга нижней -- увеличивается. Естественно, соотношение альвеолярных дуг изменяется, а правила постановки искусственных зубов четко определены: центр шейки искусственного зуба должен находиться на центре альвеолярного отростка. Если соблюдать (восстановить) эстетику, то надо отступать от правил постановки искусственного зуба по центру альвеолярного отростка. Так чаше всего н происходит в повседневной практике.

В случаях нарушения физиологического соотношения центра альвеолярного отростка, беззубого во фронтальной области, необходимо искусственные зубы расставить пришеечной частью точно по центру альвеолярного отростка. Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка допустимо в пределах до 5--б мм. Чем опасно дальнейшее отступление от этого правила?.

Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка обусловливает прн жевательной нагрузке давление на костную ткань не по всей площади, а по касательной линии, горизонтальный компонент которой возрастает тем больше, чем больше отклонение режущего края от вертикальной оси. Такое действие жевательной нагрузки ведет к концентрации жевательного давления на меньшей площади и вызывает медленно прогрессирующую атрофию костной ткани. Клинически это проявляется образованием «болтающегося» альвеолярного отростка (по Супли) н ведет к ухудшению условий фиксации н стабилизации протеза, усугублению действия вывихивающего момейта кламмеров (кламмерной системы) на пародонт опорных зубов, а при полной потере зубов -- к невозможности создания надежной стабилизации протеза.

Следовательно, как мы отмечали выше, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка является доказательством не только предшествующего удалению зубов по поводу пародонтита, но и симптомом побочного действия съемного протеза, изготовленного с несоблюдением биодинамических закономерностей воссоздания искусственных зубных рядов.

Естественно, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка необходимо дифференцировать от травматического папилломатоза. Если в первом случае необходимо применение компрессионного слепка прн изготовлении протеза, то во втором -- онкологическая настороженность (применение специальных методов обследования) н по показаниям хирургическая в сочетании с ортопедической тактика ведения больного.

Другим весьма распространенным видом врачебных ошибок при лечении частичной вторичной адентнн. как мы указывали ранее, являются ошибки в определении центральной окклюзии. Записанное как постулат во всех руководствах мнение о необязательности определения соотношений зубных рядов в положении нижней челюсти в центральной (исходной для данного больного) окклюзии (по параметрам центрального соотношения челюстей), если модели челюстей складываются «на глаз» в соотношении, похожем и близком к клинике, ошибочно. Это ведет ко многим осложнениям, механизм которых частично описали в главе 1. Здесь же хотим подчеркнуть следующее.

Комплексное обследование лиц с адентией различной топографии в области жевательных зубов позволило установить, что потеря зубов в 23% случаев ведет к развитию болевых ощущений в области внсочно-нижнечелюстного сустава, мышцах лнца, шеи, симптома парафункции жевательных н мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов [Роднаев С. Н., 1984]. Эти болевые и неприятные субъективные ощущения протекают на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, степень н выраженность которых нарастают соответственно количеству утерянных зубов и зависят от топографии дефекта и времени, прошедшего после удаления.

Биометрическими исследованиями в момент обращения больных к врачу при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоянии окклюзии, названной нами вторичной (измененной), установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояние между клыками-антагоннстами, междесневое расстояние меняются соответственно количеству утерянных зубов, топографии дефекта н времени их удаления.

Если глубина резцового перекрытия в случаях включенных дефектов с днстальной опорой находится в пределах нормы, то при потере моляров и вторых премоляров глубина резцового перекрытия увеличивается и находится в пределах 4,9 ± 0,3 мм, расстояние между центрами клыков составляет 2,3 ± 0,2 мм, а междесневое -- 14,3 ± 0,1 мм. Дополнительная потеря первых премоляров ведет к дальнейшему снижению окклюзионной высоты н смещению нижней челюсти дистально. При этом глубина резцового перекрытия нарастает н достигает 6,41 ± 0,1 мм, а расстояние между клыкамн равно 1,9 ± 0,3 мм.

Сопоставление изменений глубины резцового перекрытия с параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства показывает, что потеря жевательных зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещению нижней челюсти во «вторичную» измененную окклюзию, что в большинстве случаев сопровождается снижением окклюзнонной высоты. Это смещение происходит в двух плоскостях -- вертикальной и сагиттальной. Подтверждением смещения нижней челюсти дистально является и изменение характера движения нижней челюсти: увеличение амплитуды движения нижней челюсти из вторичной измененной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде случаев и в третьей плоскости (трансверзальной) свидетельствует определенный по миографии фиксированный центр жевания.

Истирание пластмассовых искусственных зубов усугубляет оседание съемного протеза, фиксируемого с помощью удерживающих кламмеров, ведет к перегрузке оставшихся в зубном ряду зубов, а впоследствии к развитию травматического пародонтита.

Фронтальные зубы верхней челюсти при отсутствии опоры в области жевательных зубов или истирании как искусственных, так и естественных зубов находятся в соотношении наклонной плоскости, скользя по которой нижние фронтальные зубы смещают нижнюю челюсть дистально и вверх, верхний зубной ряд при этом смещается кпереди. Такое смещение нижней челюсти иногда в очень короткий период вызывает значительные функциональные изменения в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе. Отсюда возникает необходимость изменения такти-

При решении вопроса о протезировании важно учитывать локализацию дефекта и наличие зубов на оставшейся части верхней челюсти.

С учетом всего этого В.Ю.Курляндский предложил различать4 группы дефектов неба

1 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на обеих челюстях (верхняя челюсть – парная)

а. срединный дефект

б. боковой дефект неба сообщение с гайморовой полостью/

в. фронтальный дефект неба

2 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти

а. срединный дефект неба

б. полное отсутствие одной челюсти

в. отсутствие большей части обеих челюстей при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов

3 группа - дефект неба при беззубой верхней челюсти:

а. срединный дефект неба

б. полное отсутствие обеих верхних челюстей с нарушением края орбит.

4 группа - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба

а. рубцовое укорочение и смещение мягкого неба

б. дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной из челюстей

в. дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на обеих верхних челюстях.

Протезирование первой группы дефектов при наличии опорных зубов на обеих челюстях. Протезирование небольших дефектов твердого неба, располагающихся в его срединной части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, можно осуществить при помощи бюгельных протезов. Дуга бюгельного протеза будет нести на себе обтурирующую часть. При отсутствии условий для фиксации бюгельного протеза и при наличии обширного дефекта твердого неба, применяют съемные пластиночные протезы без обтурирующей части. Кламмерная линия должна иметь трансверзальное или диагональное направление. Кламмера не должны препятствовать осадке протеза. Чем плотнее прилегание протеза к твердому небу, тем герметичнее закрыт его дефект. Следовательно, не рекомендуется применять в данных случаях, кламмера с окклюзионными накладками.

С целью создания замыкающего клапана, на небной поверхности базисной пластинки, на расстоянии 2-3 мм от края дефекта, создают валик высотой 0,5-1,0 мм, который во время осадки протеза погружается в слизистую оболочку и обеспечивает герметичность закрытия дефекта. При тонкой неподатливой слизистой оболочке или при наличии рубцов по краю дефекта, валик будет повреждать протезное ложе. В этом случае для достижения плотного прилегания протеза по краю дефекта можно использовать прокладку из эластической пластмассы.

При боковых дефектах твердого неба, сообщающихся с гайморовой пазухой, в случае неудачной попытки операционного закрытия дефекта В.Ю. Курляндский предлагает применять частичные съемные протезы с аналогично созданным замыкающим клапаном.

При фронтальном дефекте твердого неба в ранние сроки должен быть изготовлен формирующий и поддерживающий протез. В.Ю.Курляндским предложена следующая конструкция протеза. На формирующей пластинке протеза имеется опорный валик, соответственно которому в мягких тканях образуется борозда, дополнительно способствующая удержанию протеза.

Кламмерная фиксация имеет свои особенности. На два зуба с каждой стороны одеваются коронки. На ближайшем к дефекту зубе к коронке, с вестибулярной стороны, по экватору, припаяна проволока или контурными щипцами выдавлен валик, за который должно спускаться плечо кламмера. Такой же валик или напайка, только с небной стороны, изготавливаются на коронку 2-го или 3-го от дефекта зуба. Кламмера в протезе конструируются таким образом, что плечо одного располагается с вестибулярной, а второго, соответственно, с небной стороны. Такая двойная фиксация протеза препятствует отвисанию его переднем отделе.

а) дефект неба во фронтальном участке; б) протез; в) принцип фиксации кламмера на коронке; г) одноплечие кламмера; д) протез на челюсти

Протезирование второй группы дефектов при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти считается наиболее трудным. Возможность присасывания протеза значительно снижена или полностью исключена. В результате можно использовать лишь кламмерную фиксацию и адгезию. Адгезии можно добиться за счет построения системы клапанов - внутреннего и периферического. Внутренний клапан образуют, как описано выше, в виде валика расположенного по краям дефекта, наружный клапан, также в виде валика формируют с вестибулярной поверхности челюсти по переходной складке и по линии А. Кламмерная фиксация при протезировании этой группы дефектов является основной. Обычные кламмера не дают достаточной фиксации, поэтому следует изготавливать искусственные коронки со специальными укрепляющими приспособлениями, удерживающими протез от провисания на стороне дефекта.

Курляндский В.Ю., для обеспечения наиболее полной фиксации протеза, предлагает изготавливать металлические искусственные коронки с припаянными к ним, с небной поверхности, круглыми или квадратными трубками, соответственно которым в протезе устанавливают штифты.

На вестибулярной поверхности коронок, по экватору зуба, выдавливают валик или напаивают проволоку, за которую должен заходить кламмер протеза. Дополнительная фиксация и большая герметичность достигается созданием вестибулярного валика.

Фиксация протеза при помощи вертикальных трубок (по В.Ю.Курляндскому):

а) коронка с вертикальной трубкой;

б) на опорные зубы установлены коронки с вертикальными трубками;

в) внутренняя сторона протеза, в базисе укреплены штифты;

Г) протез в полости рта.

Иногда кламмерной фиксации недостаточно. В случае, когда оставшиеся зубы неустойчивы, прибегают к дополнительному вертикальному укреплению протеза на стороне дефекта зубного ряда и неба путем установления поддерживающей пружины.

Амортизирующий протез, изготавливают для ослабления нагрузки на опорные зубы, в тех случаях, когда рубцы на пораженной стороне, при открывании рта стягивают протез. Амортизация достигается за счет того, что основная часть базиса, плотно фиксированная на зубах, сообщается с разобщающей частью протеза при помощи эластичной массы или пружин. Данную конструкцию протеза применяют в тех случаях, когда имеющиеся зубы устойчивы. В противном случае применяют дополнительное вертикальное укрепление в виде поддерживающей пружины.

Протезирование дефектов твердого неба третьей группы . Основной трудностью при протезировании беззубых челюстей при наличии дефекта неба является фиксация протеза. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза обычными методиками не удается: при вдохе через нос воздух попадает под протез и сбрасывает его. Создать отрицательное давление под протезом не удается. Для удержания протеза на беззубой верхней челюсти рекомендуют использовать магниты и пружины.

Протезирование беззубой верхней челюсти при срединном дефекте твердого неба (по Келли):

а - обтуратор; б - полный съемный протез; в - беззубая верхняя челюсть.

Вначале изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутреннюю его часть, входящую в дефект и располагающуюся в полости носа, выполняют из мяг­кой пластмассы (ортосил, эладент-100), а наружную часть - из жесткой пластмассы, поскольку она закрывает дефект со стороны полости рта. Затем больного протезируют полным съемным протезом по обычной методике. Протез не должен передавать давление на обтуратор, поэтому ротовую поверхность обтуратора делают в виде полусферы.

Протезирование дефектов мягкого и твердого неба четвертой группы . При, рубцовом укорочении мягкого неба показано хирургическое вмешательство. При дефектах мягкого неба – протезирование обтураторами. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины. При изолированном дефекте мягкого неба и наличии зубов можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба. На отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы.

При дефектах мягкого неба, осложненных рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской. Он состоит из фиксирующей пластинки с кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной пластинкой. В обтурирующей части имеются два отверстия, покрытые тонкими целлулоидными пластинками. Одно отверстие покрывается пластинкой со стороны полости рта, другое - с носовой поверхности; создается два клапана: один - для вдоха, другой - для выдоха.

Причины , вызывающие полную утрату зубов, различны. Наиболее частыми причинами являются кариес и его осложнения, заболевания пародонта, травма и другие заболевания. Очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубочелюстной системы. Адентия в возрасте 40-49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50-59 лет – 5,5% случаев и у людей старше 60 лет – в 25% случаев.

При полной потере зубов, вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани, усугубляются функциональные нарушения и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения , приводящим к задержке развития дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, лицо приобретает старческое выражение.

В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной поверхности – на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения. Механизм образования ее заложен в особенностях взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей в ортогнатическом прикусе. Если провести условную линию через шейки зубов верхней челюсти, то образованная альвеолярная дуга будет меньше дуги, проведенной по режущим краям и окклюзионным поверхностям (зубная дуга). На нижней челюсти это соотношение обратное. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение челюстей. Старческая прогения характеризуется изменением соотношения челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть становится при этом как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отражается на его жевательной эффективности.

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми и атрофируются. Изменения происходят в височно-нижнечелюстном суставе. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх.

Влияние этиологического фактора, вызвавшего потерю зубов, возраста пациента, давности потери различных групп зубов приводит к сочетанию различных изменений, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижней трети лица. Протезирование при полном отсутствии зубов – одна из наиболее сложных проблем в ортопедической стоматологии.

Существует ряд особенностей в обследовании пациентов с полной потерей зубов. Среди субъективных жалоб , которые предъявляют пациенты, эстетическая неудовлетворенность – запавший рот, старческий вид, заеды, нарушение функции жевания и речеобразования, жалобы на боли, щелканье и хруст в ВНЧС, шум в ушах, парестезия полости рта; у лиц, обращающихся повторно, имеются жалобы на плохую фиксацию протезов.

Приступая к протезированию больных с полным отсутствием зубов, врач ставит перед собой 3 основные задачи :

1) фиксация протезов на беззубых челюстях;

2) определение необходимой, строго индивидуальной величины и формы протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица;

3) конструирование зубных рядов в протезах таким образом, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в акте жевания, образовании речи и дыхании.

Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей.

Для фиксации протеза на беззубой челюсти большое значение имеет высота альвеолярного отростка, его форма, рельеф, крутизна вестибулярного ската, выраженность альвеолярных бугров верхней челюсти, глубина твердого неба, наличие торуса, выраженность челюстно-подъязычных линии, подъязычного торуса. Чем меньше атрофирован альвеолярный отросток, чем он шире, тем больше площадь протезного поля и тем лучше его опорные свойства.

Альвеолярный отросток может быть : хорошо выраженным, средней выраженности, невыраженным и резко атрофированным; различают полуовальную, прямоугольную, остроконечную, усеченного конуса формы альвеолярного отростка. Наиболее благоприятными формами для протезирования являются полуовальная и форма усеченного конуса, так как жевательное давление воспринимается на ограниченной поверхности вершины альвеолярного отростка и передается на более широкое его основание. Наименее благоприятной в этом смысле является треугольно-остроконечная форма, при которой часто травмируется покрывающая альвеолярный отросток слизистая оболочка и ухудшается фиксация протеза. Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка также может быть различной: отлогая, отвесная и с навесами . Атрофированный альвеолярный отросток в верхней челюсти, отсутствие альвеолярных бугров, плоское небо, выраженный торус составляют неблагоприятные условия для протезирования на верхней челюсти. На нижней челюсти резкая атрофия альвеолярного отростка сочетается с заостренностью челюстно-подъязычной линии и выраженностью подъязычного торуса, это также ухудшает условия для протезирования.

Существует несколько классификаций беззубых челюстей: по степени атрофии альвеолярных отростков, альвеолярных бугров, глубине неба и высоте расположения переходной складки.

Шредер (1927) выделил 3 типа верхней челюсти:

1 тип - хорошо выраженные альвеолярные отростки и бугры, глубокое небо, высоко расположенная переходная складка;

2 тип – средняя атрофия альвеолярного отростка, альвеолярные бугры умеренно выраженные, средняя глубина небного свода и преддверия полости рта;

3 тип – значительная атрофия альвеолярных отростков и бугров, плоский небный свод и низкое расположение переходной складки.

Келлер (1929) определяет 4 типа нижней челюсти:

1 тип – альвеолярные отростки атрофированы незначительно и равномерно;

2 тип – альвеолярные отростки атрофированы равномерно, места прикрепления мышц расположены почти на уровне альвеолярного гребня;

3 тип – выраженная атрофия альвеолярных отростков в боковых отделах при относительной сохранности в переднем отделе;

4 тип - выраженная атрофия альвеолярного отростка в переднем отделе.

Существуют также классификации Курляндского (3 типа - для верхней челюсти и 5 – для нижней челюсти) и Оксмана (4 типа в единой классификации для обеих челюстей).

Кроме костных образований, влияющих на результат протезирования, в полости рта имеется целый ряд ориентиров, создаваемых образованиями из слизистой оболочки. На верхней и нижней челюстях в преддверии полости рта расположены уздечки верхней и нижней губы и щечные тяжи. В собственно полости рта имеется уздечка языка. Уздечки губ и языка могут прикрепляться к основанию альвеолярного отростка, к середине его вестибулярного ската, ближе к вершине и на вершине альвеолярного отростка. На верхней челюсти крылочелюстная складка определяется при широко открытом рте, а ее расположение учитывается таким образом, чтобы она не перекрывалась протезом. На границе мягкого и твердого неба по обеим сторонам от сагиттального шва расположены слепые отверстия, имеющие значения для определения границы протеза. В переднем отделе твердого неба имеется резцовый сосочек – место выхода сосудисто-нервного пучка, чувствительная зона слизистой оболочки неба, болезненно воспринимающая съемный протез.

На нижней челюсти для протезирования имеют значение позадимолярная, позадиальвеолярная зоны и подъязычное пространство. В позадимолярной области находится нижнечелюстной бугорок; если он представлен неподвижной слизистой, он должен полностью перекрываться базисом будущего протеза, если подвижной, то протез должен перекрывать только переднюю его часть. Большое значение для фиксации нижнего протеза имеет продвижение в позадиальвеолярную область, где есть участок безмышечной ткани. Надежным фиксирующим участком является подъязычное пространство, заключенное между подъязычным валиком и внутренней поверхностью нижней челюсти от первого резца до первого моляра.

Слизистая оболочка полости рта делится на подвижную и неподвижную (альвеолярные отростки твердое и небо). Подвижность слизистой находится в зависимости от связи его с мускулатурой. В тех местах, где над мышцей развит подслизистый слой, имеется жировая ткань и располагаются железы, - слизистая оболочка является малоподвижной, но хорошо податливой при надавливании.

Наименьшая подвижность и хорошая податливость слизистой оболочки отличается в местах перехода ее с челюсти на губы, щеки, дно полости рта и мягкое небо – в области переходной складки, которая с вестибулярной стороны представляет собой купол, свод в преддверии рта, изгиб слизистой.

Слизистая оболочка , покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости , пределы колебаний которой 0,2-0,4мм, выведенные Шпренгом, позволили Люнду выделить 4 зоны :

1) – область сагиттального небного шва (срединная фиброзная зона, практически не податлива);

2) – альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона (периферическая фиброзная зона – имеет слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимально податливую)

3) – передняя часть твердого неба (покрыта слизистой, имеющей подслизистый слой 1-2мм, отличается средней податливостью);

4) – задняя треть твердого неба, имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью – слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости).

Знание зон податливости имеет особое значение для протезирования: в местах неподатливой слизистой базис протеза не должен плотно прилегать, а хорошо податливый – должен погружаться, образуя клапан.

Гаврилов объясняет податливость слизистой наличием буферных зон (он связывает податливость с выраженностью сосудистой сети подслизистого слоя). Участки слизистой, обладающие большими сосудистыми полями, называются буферными зонами и обладают рессорными свойствами.

Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля, Суппли выделил 4 класса:

1) плотная, с хорошо выраженным подслизистым слоем;

2) плотная, но истонченная слизистая, с атрофированным подслизистым слоем;

3) разрыхленная слизистая;

4) “болтающийся гребень”.

Следует помнить, что съемные протезы передают вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию жевательного давления. Это необходимо учитывать при конструировании и изготовлении протезов, так как использование съемных протезов будет приводить к постоянному воздействию, сдавливанию протезом большого количества нервных окончаний, что субъективно будет выражаться болевыми ощущениями. Особенно сильно это проявляется при сдавливании места выхода резцового сосочка, слепых отверстий.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Изменения в лицевом скелете и челюстных костях при полном отсутствии зубов.

2. Степень атрофии костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.

3. Классификация беззубых челюстей:

А) по Келлеру, Шредеру

В) по Курляндскому, Оксману.

4. Классификация типов слизистой оболочки протезного ложа (по Суппли).

5. Зоны податливости (по Люнду).

6. Болевая чувствительность слизистой оболочки.

7. Классификация состояния слизистой оболочки по Суппли.

Урок №2

Тема: “Клинические и лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов. Функциональные оттиски; индивидуальные ложки, способы их изготовления”

Цель занятия : Ознакомить студентов с клиническими и лабораторными этапами изготовления полных съемных протезов; определить назначение индивидуальной ложки в изготовлении полных съемных протезов, изучить методики изготовления индивидуальных ложек, дать понятие о функциональных пробах Гербста при припасовке индивидуальных ложек; изучить методики получения функциональных оттисков (разгружающих, компрессионных, дифференцированных)

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний :

1. Анатомические образования, имеющие значение для протезирования.

2. Характеристика анатомического оттиска, стандартные анатомические ложки.

3. Клинические и лабораторные этапы изготовления частичного съемного пластиночного протеза.

4. Определение понятия “оттиск”, классификация оттисков (негативных слепков).

Изготовление съемных пластиночных протезов на беззубые челюсти – это строгое чередование клинических и лабораторных приемов .

Клинические мероприятия	Лабораторные мероприятия
1.Осмотр полости рта. Получение анатомических оттисков.	1. Изготовление индивидуальных ложек.
2.а) припасовка индивидуальных ложек. б) получение функциональных оттисков.	2.а) изготовление рабочих моделей б) получение восковых базисов с окклюзионными валиками.
3.а) определение центрального соотношения челюстей. б) подбор искусственных зубов по цвету и форме.	3.а) загипсовка моделей в окклюдатор б) постановка искусственных зубов в) предварительная моделировка восковых базисов.
4. Проверка конструкции протезов.	4.а) окончательная моделировка восковых базисов б) замена воска на пластмассу в) обработка, шлифовка, полировка.
5. Наложение протезов на челюсти.
6. Коррекция протезов.

Особенности строения слизистой оболочки полости рта и подслизистого слоя протезного ложа у каждого больного учитываются при выборе оттискного материала, методике снятия оттиска, которая должна обусловить дифференцированное распределение на отдельные участки подлежащих тканей.

Исследование перед протезированием протезного ложа и окружающих его тканей и правильная их оценка позволяют также выбрать методику снятия оттиска, наметить план ортопедического лечения и определить его прогноз в каждом случае.

При получении оттисков с беззубой челюсти необходимо учитывать следующие факторы:

1) общий контур (или рельеф) протезного ложа;

2) степень податливости и подвижности слизистой оболочки на различных участках протезного ложа;

3) форму оттискной ложки, длину ее краев;

4) свойства оттискного материала, и, прежде всего текучесть его в разных формах затвердевания;

5) силу давления, оказываемого на ткани протезного ложа оттискным материалом при получении оттисков;

6) способ оформления краев протеза;

7) методику получения оттиска.

При получении оттисков современными материалами обычно пользуются жесткими индивидуальными ложками. Можно избирательно увеличить или уменьшить давление, возникающее при получении оттиска, повлиять на характер его распределения, а значит – по-разному отобразить слизистую оболочку протезного ложа на оттиске.

Функциональным оттиском называется оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции. Функциональные оттиски могут быть: компрессионными , получаемыми при пальцевом давлении или давлении прикуса, декомпрессионными (разгружающими) , получаемыми без давления на ткани протезного ложа; дифференцированными , обеспечивающими избирательную нагрузку на отдельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной выносливости.

Для снятия функциональных оттисков предложено большое количество масс. Ввиду большого разнообразия слепочных материалов с различными физико-химическими свойствами целесообразно группировать их по физическим признакам в 4 группы:

Термопластические (воск, адгезаль, масса Вайнштейна, гуттаперча)

Эластические (стомальгин, эластик, сиеласт, альгеласт)

Кристаллизующиеся (гипс, репин, дентол)

Полимеризующиеся (самотвердеющие пластмассы АКР-100СТ, ПМ-01,а также все базисные пластмассы)

Оттискной материал должен обладать следующими свойствами:

1) иметь высокую пластичность;

2) легко вводиться и выводиться из полости рта;

3) иметь неизменный объем при получении оттисков и отливке моделей;

4) сравнительно быстро затвердевать или структурироваться при температуре полости рта;

5) точно отображать макро- и микрорельеф оттискных поверхностей;

6) не иметь неприятного запаха и вкуса и не оказывать вредного воздействия на слизистую оболочку полости рта;

7) не вступать в химическую реакцию с материалом модели.

Прочность оттискных материалов при действии на них разрывного усилия также является существенным показателем, определяющим их качество. При выведении оттисков изо рта нередко создаются условия, которые могут вызвать отрыв края или других участков оттиска от общей массы.

Все оттискные материалы обладают свойством изменять свою структуру. Из полужидкого или пластического они переходят в твердое или эластическое состояние. Сроки этих переходов также являются важным показателем.

Протезирование беззубых челюстей осуществляется с помощью полных съемных протезов. От частичных съемных протезов они отличаются способом фиксации и относительно постоянными границами протезного поля. Если границы частичного съемного протеза определяются топографией дефекта, т. е. местом расположения оставшихся зубов, то границы полного протеза совпадают с нейтральной зоной и линией «А».

Отличительной особенностью фиксации полных протезов является их функциональная присасываемость, или клапанная фиксация, состоящая в том, что в пределах нейтральной зоны и линии «А» край протеза несколько погружается в подвижную слизистую оболочку, в силу чего он становится своеобразным клапаном для тканей протезного ложа. В зависимости от герметичности этого клапана, а также от силы адгезивности и условий анатомической ретенции силы фиксации полных протезов могут достигать 8 -10 кг и более.

Необходимо, однако, иметь в виду, что если сила фиксации частичных протезов, в первую очередь, является механической и зависит от кламмеров, анатомической ретенции и адгезивности, то фиксация полных протезов в наибольшей степени обусловлена функциональной присасываемостью.

Условия для функциональной присасываемости всегда лучше на верхней челюсти, чем на нижней. В значительной степени это зависит от того, что на верхней челюсти площадь протезного поля несколько больше, чем на нижней. Однако основная причина состоит, по-видимому, в том, что нижняя челюсть является местом прикрепления подвижных точек жевательных мышц и на нижней челюсти протез находится между такими мощными противодействующими группами мышц, как мышцы языка, надъязычные и подъязычные, с одной стороны, и с другой - жевательные и мышцы лица.

Еще одной отличительной и усложняющей особенностью конструирования полных протезов является прогрессивно нарастающая разница между величиной верхней и нижней челюсти. Эта разница возрастает по мере атрофии альвеолярных отростков и частей верхней и нижней челюсти. Происходит это потому, что на верхней челюсти апикальная часть альвеолярной дуги больше, чем базальная, а на нижней, наоборот, базальная часть больше, чем апикальная.

В результате исчезновения альвеолярных возвышений и межальвеолярных перегородок на верхней челюсти сохраняется самая малая дуга, а на нижней - самая большая. Это условие очень серьезно усложняет постановку искусственных зубов как в функциональном, так и в косметическом отношении.

Весьма важной и до последнего времени неразрешенной проблемой полного протезирования является воспроизведение взаимодействия основных элементов биомеханики жевательного аппарата с помощью зубных протезов. К решению этой проблемы стоматологи шли разными путями. Наиболее определившимися следует считать два направления. Первое состоит в разработке объективных методов регистрации индивидуальных движений нижней челюсти и построении на их основании артикуляторов для конструирования с их помощью зубных протезов с учетом индивидуальных особенностей биомеханики жевательного аппарата. Второй путь основывается на антропометрических исследованиях опорных элементов жевательного аппарата для создания среднеанатомических артикуляторов. Эти пути являются весьма сложными, трудно осуществимыми в повседневной практике, однако на данном этапе они являются исходными для полезных разработок, модификаций и упрощений, выдвигаемых жизнью.

Беззубая верхняя челюсть . Костная основа, служащая опорой для полного протеза на верхней челюсти, состоит из тела верхней челюсти и прилежащего к нему альвеолярного отростка, небных отростков, которые вместе с небными костями образуют твердое небо, задней границей которого служат небный гребень и передняя носовая кость. Границы упомянутых костных образований соответствуют заднему краю протеза на верхней челюсти.

К вестибулярным поверхностям челюстей протез, как правило, прилегает на всем протяжении нейтральной зоны.

Костные углубления у основания альвеолярного отростка чаще всего на передней поверхности и в области клыков позади альвеолярных возвышений являются благоприятными анатомическими образованиями для стабилизации полных протезов.

Альвеолярные возвышения заканчиваются в виде tuberculum maxillare.

Особенно полезным для опоры протеза становится tuberculum maxillare, если на его наружной стороне имеется выраженный костный выступ ближе к нижнему краю, благодаря чему образуется дополнительное углубление. Для опоры протеза имеет значение форма поверхности tuberculum maxillare, которая может быть сильно суженной в тех случаях, когда на ней заканчивается крылонижнечелюстная складка.

В области твердого неба для конструирования протезов имеют значение задний край небного гребня и носовая часть, так как в области, где прикрепляются сухожилия мышц, образующих мягкое небо, создается клапан, который должен обеспечить отрицательное давление под протезом, несмотря на подвижность мягкого неба по линии «А».

Задний край костной основы неба может быть выпуклым или сглаженным. В последнем случае оно совпадает с линией, соединяющей оба tuberculum maxillare, в чем можно убедиться пальпаторно. В области шва неба часто определяется костное образование- небный валик (torus palatinus), иногда простирающийся на небную кость вплоть до задней носовой ости. Это образование, как правило, покрыто тонкой неподатливой слизистой оболочкой. По мере атрофии граничащих с ним костных участков костный шов становится более рельефным.

Другим костным образованием, играющим в протезировании ту же роль, что и небный валик, является raphe palati, соответствующий месту соединения обеих небных пластинок.

Форма альвеолярных возвышений, имеющая первостепенное значение для фиксации полных протезов, во многих отношениях зависит от процессов заживления костных ран и перестройки альвеолярных отростков, следующих за потерей зубов. Заживление костной раны длится в среднем от 6 до 12 мес. На заживление костной раны влияет метод удаления зубов и в первую очередь его травматичность. Атрофия альвеолярных отростков в последующем состоит в очевидной зависимости от своевременности и качества протезирования.

Ткани, в первую очередь слизистая оболочка, покрывающие и прилегающие к беззубой верхней челюсти, функционально ориентированы для осуществления акта жевания во взаимодействии с языком и зубными рядами. Слизистая оболочка противодействует значительной части жевательного давления и совместно с жевательными мышцами способствует перемещению пищевого комка по направлению к пищеводу. В связи с этим в непосредственной близости от зубов она плотно сращена с надкостницей, а в области мягкого неба и щек покрывает подвижные жевательные мышцы. Поэтому слизистая оболочка, покрывающая твердое небо и альвеолярные отростки, называется неподвижной или, как ее назвал G. Konler, жевательной. Оба эти названия условны. Неподвижная слизистая хотя и не смещается в стороны при открывании и закрывании рта, однако под воздействием жевательного давления сжимается и растягивается в различных местах по-разному, т. е. она подвижна по вертикали. Назвать слизистую оболочку, покрывающую небо и альвеолярные отростки, жевательной едва ли уместно, ибо решающая роль в акте жевания все-таки принадлежит зубам.

Амплитуда сжатия и растяжения слизистой оболочки зависит от развитости жировой, железистой и волокнистой зон.

По мере возрастания податливости слизистой оболочки неба различают:

• 1) шов неба (raphe palatini);
• 2) альвеолярные отростки;
• 3) поперечные небные складки (plicae palatinae transversae) переднего отдела неба;
• 4) заднюю треть твердого неба (рис. 76).

Первая зона называется срединной или фиброзной. Здесь слизистая оболочка наименее податлива, и поэтому при погружении протеза в ее толщу и в наиболее податливых местах возникает опасность растирания слизитой оболочки по срединному шву. Область альвеолярных отростков называется периферической фиброзной зоной. Умеренная податливость слизистой в этой области является хорошей гарантией устойчивости полных протезов и, наоборот повышенная ее податливость на альвеолярных отростках, как правило, влечет за собой балансирование протезов вокруг шва неба. В третьей зоне слизистая оболочка образует поперечные небные складки и имеет среднюю степень податливости. Четвертая зона является и местом перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную. В этой области много железистых и жировых зон, поэтому ее называют железистой, и она имеет наибольшую степень податливости.

Клинический интерес к этой зоне обусловлен сложностью получения функционального оттиска с этой области.

Изучение податливости слизистой имеет своей целью предусмотреть осложнения, вызываемые неправильным распределением давления при жевании между отрицательными участками протезного поля. В числе этих осложнений наиболее частыми являются балансирование и поломка протезов, появление декубитальных язв и ограниченных воспалений, многократная коррекция базиса, а в ряде случаев - переделка протезов.

Сравнительно высокая упругость неподвижной, или жевательной, слизистой оболочки твердого неба, обеспечивающая высокую сопротивляемость функциональным нагрузкам со стороны протеза, малопригодна для достижения эффекта клапанной присасываемости. Последняя может быть получена лишь в том случае, если край протеза окажется загерметизированным подвижной слизистой оболочкой, которая при незначительных перемещениях протеза, обусловленных вертикальной податливостью неподвижной слизистой оболочки, будет сохранять контакт с краем протеза.

Отсюда следует, что для создания надежной клапанной фиксации край протеза должен проходить по границе между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Эту зону принято называть пограничной, нейтральной или клапанной.

Переход от надкостницы к нейтральной зоне резкий, а от нейтральной зоны к подвижной слизистой оболочке- постепенный. Это происходит потому, что слизистая оболочка в области нейтральной зоны хотя и содержит подслизистую основу, но она не смещается при обычно протекающей мышечной деятельности.

A. Kantorowitz различает внутренний клапан, образующийся по линии прилегания протезного края к надкостнице нейтральной зоны, и внешний клапан, возникающий благодаря наружному прижатию подвижной слизистой оболочки к наружному ребру протезного края. Действие наружного клапана особенно важно при открывании рта, хотя при неправильном оформлении края протеза он может нарушаться при напряжении дубликатур слизистой оболочки преддверия полости рта. Главными из них являются уздечка верхней губы, иногда уздечка щеки и складка верхней щеки. Встречаются и дополнительные щечные уздечки. В области уздечки верхней губы для сохранения клапанной фиксации и предупреждения сбрасывания протеза создают углубления для ее беспрепятственного перемещения. Особого внимания в этом отношении заслуживает уздечка щеки, которая находится под воздействием щечной и круглой мышц рта. Ее развитие индивидуально и очень различно. На этой складке (рис. 77) различают альвеолярную и щечную части (pars alveolaris, pars buccalis). Первая часть проходит, как правило, сзади кверху, косо к скулоальвеолярному гребню, иногда прямо и представляет собой часть слизистого тяжа, покрытого рыхлой соединительной тканью. Щечная часть лежит в области первого коренного зуба. Она образована слизистой оболочкой щеки, которая в этой области содержит в большом количестве рыхлую соединительную ткань.

В центральной окклюзии она не видна, но при открывании рта становится рельефной и плотной, благодаря чему губы и частично щеки прижимаются к челюсти. Определение месторасположения и направления щечной уздечки также имеет значение для создания соответствующих выемок в протезе (рис. 78).

Свод преддверия рта покрыт подвижной слизистой оболочкой с достаточно развитым подслизистым слоем. Его костная основа образована основанием скулового отростка и скуловерхнечелюстным швом, а при глубоких атрофиях верхней челюсти- передней носовой остью. Позади скуловерхнечелюстного шва расположен щечный карман. Свод преддверия рта в этой области располагается наиболее высоко.

Щечный карман медиально ограничен наружной поверхностью tuberculum maxillarae и с латеральной стороны - слизистой оболочкой щеки, покрывающей щечную мышцу. С этой стороны имеется также костная граница, образованная передней частью ветви нижней челюсти, которая изменяет свое положение при перемещении нижней челюсти по вертикали. При широком открывании рта передний край ветви нижней челюсти почти полностью ограничивает щечный карман с латеральной стороны от собственно жевательной мышцы. Таким образом, форма и объем щечного кармана находятся в определенной зависимости от движений нижней челюсти. При умеренном открывании рта определяется сформированный карман, который при значительном открывании удлиняется. Особенно изменяется форма щечного кармана при боковых движениях, при которых на стороне смещения щечный карман превращается в узкую щель, а при движении в обратную сторону - в широко открытую полость.

Вследствие изменения формы щечного кармана очень трудно в этой области создать плотное краевое замыкание. Его форма не должна препятствовать движениям нижней челюсти и обеспечивать постоянный контакт с подвижной слизистой оболочкой, лежащей кнаружи от нейтральной зоны. Это достигается путем индивидуальной моделировки края протеза. Если край протеза узкий, то при открывании щечного кармана туда попадает воздух и исчезает присасывание. Если край пластинки заполняет щечный карман при его крайнем расширении, то это мешает движениям нижней челюсти и приводит к возникновению участков с повышенным давлением.

Поэтому следует находить такую форму края и полированной внутренней поверхности протеза, которая может обеспечить уплотненный контакт со слизистой оболочкой во время функции и не затруднять движения нижней челюсти.

В области неба слизистая оболочка характеризуется большей податливостью, что следует отнести за счет расположения здесь жировой и железистой ткани. Наоборот, средняя часть, соответствующая шву неба, покрыта тонкой слизистой оболочкой с малым количеством соединительной ткани и поэтому не может быть использована для создания клапанной фиксации. Это вынуждает располагать край протеза в этой области дальше кзади. Задняя граница протеза определяется при произнесении звука «а», что приводит к подъему мягкого неба и возникновению видимого перепада между неподвижной слизистой оболочкой и мягким небом. Эта функциональная проба используется для контроля длины заднего края протеза.

Если край слишком длинный, возникает щель между протезом и поднятым мягким небом, что можно наблюдать при помощи ротового зеркала. На основании этой функциональной пробы область слизистой оболочки, проходящей вдоль границы подвижной и неподвижной слизистой оболочки на несколько миллиметров кпереди, называется линией «А». Она может совпадать с линией, соединяющей бугры, имеет дугообразное расположение кпереди и кзади.

Линию «А» можно определить и другими способами. Для этого пациент втягивает воздух из носовой части глотки в нос (крылья носа сжаты пальцами). При этом мягкое небо передвигается кзади и линия «А» становится ясно видной. Эту линию можно перед оттиском обозначать копировальным карандашом, и она переходит на оттиск, особенно если его делают из гипса.

Протез своим задним краем должен покрывать зону «А». Если край слишком короткий, то действие клапана теряется. Наряду с правильным определением зоны «А» для хорошего клапанного замыкания требуется некоторое отжатие этого участка слизистой оболочки в процессе получения функционального оттиска. Если задняя часть края твердого неба покрыта податливой, достаточно рыхлой слизистой оболочкой, она может быть использована для расположения заднего края протеза. В других случаях протезный край следует перенести к области прикрепления мягкого неба. Непосредственно за линией «А» мягкое небо покрыто податливой слизистой оболочкой, и здесь, при необходимости, можно закончить пластинку. Подвижность мягкого неба в боковых участках значительнее, что необходимо учитывать при получении оттиска, если край протеза будет расположен за твердым небом.

Для определения задней границы протезного базиса имеет значение расположение крылонижнечелюстной складки, натягивающейся при открывании рта. Она берет начало tuberculum maxillare, проходит к нижней челюсти и прикрепляется в области tuberculum mandibular. При получении оттиска рекомендуется отмечать эти места копировальным карандашом, чтобы видеть их расположение на оттиске или модели. Если край базиса достигает их области, то фиксация протеза нарушается, особенно при открывании рта.

В тяжелых случаях некоторые авторы предлагают рассекать крылонижнечелюстную складку, однако с этим трудно согласиться, ибо при тщательном моделировании заднего края протеза всегда можно сохранить достаточную функциональную (клапанную) присасываемость в этой области.

Беззубая нижняя челюсть. Достичь удовлетворительной фиксации полного протеза на нижней челюсти с помощью функциональной присасываемости и адгезии значительно труднее, чем на верхней. Поэтому следует максимально использовать каждую возможность анатомической ретенции и каждый квадратный миллиметр площади неподвижной слизистой оболочки в пределах протезного поля. В этом отношении заслуживают особого внимания изменения в форме беззубой нижней челюсти и ее альвеолярной части, возникающие под влиянием атрофических процессов после потери зубов.

S. Kemeny различает три формы атрофии нижней челюсти. К первой форме он относит случаи, при которых вся альвеолярная часть более или менее хорошо сохраняется; во второй- при которой альвеолярная часть сохраняется только в переднем участке; к третьей- при которой альвеолярная часть отсутствует на всем протяжении тела нижней челюсти.

Первая форма обычно благоприятна для фиксации протеза, вторая имеет в этом отношении определенные различия в зависимости от отношения сохранившейся альвеолярной части во фронтальном участке к телу челюсти.

В одних случаях она образует с телом челюсти тупой угол, в других ее поверхность равномерно переходит в тело челюсти, что для фиксации протеза считается более благоприятным условием.

При уплощенной альвеолярной части во фронтальном участке со стороны губы и соответственно полости рта определяется костный выступ, причем со стороны полости рта он соответствует участку тела нижней челюсти. Губной выступ располагается непосредственно перед подбородочной остью и обнаруживается только при значительной атрофии, если подбородочная ость в своей начальной части выступает над альвеолярными возвышениями.

При этой форме челюстно-подъязычная линия представляет собой острый край, выступающий в полость рта. В таких случаях определяется четко выраженная fovea retroalveolaris, которая может быть использована для наложения фиксирующих пелотов по Kemeny.

Расположенные альвеолярные возвышения на уровне дна полости рта называются позитивными альвеолярными возвышениями. Негативные альвеолярные возвышения, наоборот, располагаются во фронтальном участке каудально от подбородочной ости, а в боковом участке - каудально от челюстно-подъязычной линии.

В силу того, что при последней форме подбородочная ость располагается выше, это мешает вестибулярно-язычной подвижности протеза, что для протезирования сказывается благоприятно.

Равномерно уплощенные на всем протяжении альвеолярные возвышения челюсти более надежны для обеспечения устойчивости протеза, чем местами уплощенные. Экзостозы и углубления (С. М. Таринкулиева, 1979) также являются образованиями, способствующими анатомической ретенции протеза. В той связи следует упомянуть симметрично расположенные в области премоляров костные наслоения, экзостозы и углубления на поверхности альвеолярной части в области второго и третьего моляров (рис. 79), которые Kemeny называет добавочными нижнечелюстными углублениями (recessus inandibulae accessorius).

Нижняя челюсть покрыта слизистой оболочкой, плотно сращенной с надкостницей. Местами она податлива и благодаря наличию рыхлой соединительной ткани в подслизистом слое весьма подвижна в тех местах, где слизистая оболочка покрывает жевательные и лицевые мышцы.

В местах перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, так же как и на верхней челюсти, перпендикулярно или под углом к нейтральной зоне определяются тяжеподобные утолщения, дубли-катуры зубных складок, которые также отрицательно влияют на фиксацию протеза.

По мере атрофии альвеолярной части надкостница убывает и на ее месте образуются подвижные тяжи из мягких тканей.

При высоком гребне необходимо, чтобы край протеза достигал подвижной слизистой оболочки. Обтурация язычного края протеза достигается легче, если атрофия гребня приближается к уровню челюстно-подъязычной линии.

При значительной атрофии подвижная слизистая оболочка беспрепятственно перемещается в одной плоскости с гребнем и поэтому не блокируется краем протеза.

На вестибулярной поверхности альвеолярных возвышений челюсти слизистая оболочка более плотно сращена с надкостницей, образуя необходимые для устойчивости протеза углубления и складки.

Для фиксации протеза имеет значение состояние подвижной слизистой оболочки на вестибулярной стороне, обусловленное формой ротовой щели при открывании рта. Если диаметр ротовой щели при открытом рте ближе к вертикальному, то вестибулярная подвижная слизистая оболочка чаще всего остается в покое или несколько сдвигается параллельно кости. Такое состояние подвижной слизистой оболочки практически не угрожает фиксации протеза в этой области.

Если диаметр ротовой щели при открывании рта лежит косо, то подвижная слизистая оболочка может приподниматься над уровнем кости. Преддверие рта расширяется, и мышцы щек и подбородка приподнимаются от костной поверхности, что приводит к дестабилизации протеза.

При имеющихся еще других неблагоприятных анатомических условиях, например рубцово измененной слизистой оболочке дна полости рта или отсутствии углубления во фронтальном участке преддверия рта, стабилизация протеза вряд ли возможна, и в таких случаях следует привести оперативную подготовку полости рта к протезированию.

При значительной атрофии кости в области переднего края венечного отростка и наружной косой линии образуется развитая складка, переходящая в области второго коренного зуба в слизистую оболочку альвеолярного возвышения челюсти.

Между латеральной границей, медиальным краем наружной косой линии и передним краем жевательной мышцы часто определяется треугольное углубление- костно-мышечный карман, основание которого располагается на уровне дистальной поверхности утраченного второго коренного зуба. Этот карман особенно хорошо виден при отодвигании щеки. При определенных условиях он может отсутствовать или сохраниться на одной стороне. Увеличивая площадь протезного поля, этот карман улучшает условия стабилизации протеза.

Для фиксации протеза имеет существенное значение глубина и конфигурация щечного альвеолярного желобка, который находится на уровне перехода слизистой оболочки гребня в слизистую оболочку щеки. В этой щели лежит вестибулярный край протеза, что имеет большое значение для его фиксации.

Объем движений щечной уздечки при открывании рта зависит от расположения и сокращения мышцы, опускающей угол рта,- m. depressor anguli oris. Для практики важно определить помеху движениям, которую оказывает альвеолярная часть щечной уздечки при открывании рта. Ее можно устранить созданием выемок в протезе с одновременным расширением в этом месте края протеза.

Около щечной уздечки иногда находятся дополнительные складки слизистой оболочки. Особое значение для присасывания нижнего протеза имеет передний язычный карман (сублингвальное пространство), который образует парная подбородочно-язычная мышца, а в задней части- челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), проходящая косо, а также соединительная ткань, лежащая на этой мышце, и подъязычная железа, погруженная в эту соединительную ткань. Подъязычная железа становится особенно заметной при далеко зашедшей атрофии альвеолярных возвышений.

Передний язычный карман медиально ограничивается боковыми поверхностями корня языка, а спереди - гребнем челюсти.

Форма и протяженность переднего язычного кармана непостоянны и изменяются в период функционирования мышц, ограничивающих это пространство. На рис. 80 представлено изменение формы переднего язычного кармана при различных движениях языка. При расположении языка кзади язычный карман расширяется и уменьшается при нормальном положении языка. Передний язычный карман, если он податлив, можно использовать для образования клапана.

В этом же отношении заслуживает внимания щечный карман, который не является конкретным анатомическим образованием, но возникает при отодвигании щеки у нижнего края. При расположении края протеза в этом кармане можно достигнуть увеличения протезного базиса и привлечь щечную мышцу к стабилизации протеза. Следует заметить, что щечный карман при широком открывании рта уменьшается и поэтому иногда теряет свое стабилизирующее действие.

Для фиксации протеза нижней челюсти имеет значение tuberculum mandibulare, расположенный в области отсутствующего зуба мудрости. Он состоит из плотной волокнистой соединительной ткани и, как правило, смещается на костной основе, но иногда бывает с ней плотно сращен. При открывании рта часть его приводится в движение напрягающейся клиновидно-нижнечелюстной связкой и челюстно-глоточной частью верхнего констриктора глотки. При соответствующей податливости его используют для клапанного замыкания. Если все ткани tuberculum mandibulare, в том числе него мышечные волокна, пронизаны волокнами соединительной ткани, тогда он пальпаторно мало податлив и почти неподвижен. С этой же целью многие авторы предлагали приделывать к протезам крылья, опора которых находилась бы в свободном от мышц пространстве на внутренней поверхности нижней челюсти. При этом необходимо иметь в виду, что каждый крыловидный отросток протеза медиально и снизу находится под влиянием верхнего констриктора глотки, челюстно-подъязычной мышцы, мышц языка, небно-язычной и шилоподъязычной мышц. Форму протезных крыльев делают с учетом влияния перечисленных мышц, что достигается при хорошо сделанном функциональном оттиске.

Клинически целесообразно все пространство между нижней челюстью и языком называть язычным карманом и различать передний и задний, а границей считать лежащий в области второго премоляра альвеолярно-язычный желобок, возникающий благодаря наложению подъязычно-язычной мышцы на челюстно-подъязычную.

В переднем язычном кармане возможно расширение протезного базиса, который в этом случае располагается на подбородочно-язычной мышце.

На рис. 81 тонкой линией изображено состояние, получаемое при помощи анатомического оттиска, пунктирной - при глотательных движениях, заштрихованной- при значительных движениях языка и толстой - положение дна рта при максимальном высовывании языка. Эта иллюстрация показывает, что слизистая оболочка под влиянием упомянутых условий поднимается, в то время как дно кармана не изменяет своего положения, что еще более четко выражено в заднем язычном кармане (рис. 82, 83).

Большое значение для фиксации нижнего протеза имеет преддверие рта. При значительной атрофии преддверие рта нивелируется и образует с полостью рта одну область. Эту особенность следует учитывать при формировании наружной поверхности протеза и постановке зубов.

Если альвеолярная часть челюсти атрофирована до уровня подбородочно-губного желоба, то протезный край следует располагать глубже, незначительно внедряя его в слизистую оболочку дна полости рта (рис. 84). Периферические и центральные пучки круговой мышцы рта также могут способствовать стабилизации протеза, однако это возможно при короткой нижней губе и ограниченной подвижности мягких тканей подбородка.