Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с "памятью" формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

• Вывихи зуба

Вывих зуба - это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортивная, производственная травма, стоматологические вмешательства.

Что провоцирует Повреждения челюстно-лицевой области:

• Переломы зубов

• Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, делят на общие и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репа-ративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением кости.

• Контрактура нижней челюсти

Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений челюстно-лицевой области:

• Переломы зубов

• Контрактура нижней челюсти

Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в виде схем. В I схеме главным патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, а во II - образование рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию нижней челюсти.

Симптомы Повреждений челюстно-лицевой области:

Важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.

К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.

Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.

При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.

Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы. Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.

• Вывихи зуба

Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотношений.

• Переломы зубов

• Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75-78 %) . Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производственная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагностике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, указывающие на возможность выбора того или иного способа иммобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного.

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначительное смещение их; локализация перелома в области угла, ветви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельствуют о возможности применения консервативного способа иммобилизации. В остальных случаях имеются показания к использованию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

• Контрактура нижней челюсти

Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на легкие (2-3 см), средние (1 - 2 см) и тяжелые (до 1 см).

Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлекторно-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре нижней челюсти

Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца - называются дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные.

Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур - вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:

• предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов);
• своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины;
• своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии;
• применение ранней лечебной гимнастики.

Диагностика Повреждений челюстно-лицевой области:

• Вывихи зуба

Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования.

• Переломы зубов

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти с преимущественной локализацией в области передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспортные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зубоальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреждением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его положения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов применяется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологических данных. Важно установить направление смещения отломка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон-сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

• Переломы нижней челюсти

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.

Лечение Повреждений челюстно-лицевой области:

Развитиехирургических методов лечения , особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его ктруду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов - хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более. Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что на-зубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина. Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические аппараты, их классификация, механизм действия

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов. Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные - при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехни-ческую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режущего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесневых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка. При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок. Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках. Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин. Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом "памяти" формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической "памятью", позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней.

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги.

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями.

AST. Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно-моментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич. При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты.

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

• максимально использовать в качестве опоры сохранившие ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из вестные приемы шинирования зубов;
• максимально использовать ретенционные свойства альвео лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
• применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
• использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
• использовать внешние опоры (например, система вытяже ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические методы лечения при травмах челюстно-лицевой области

Вывихи и переломы зубов

• Вывихи зуба

Лечение полного вывиха комбинированное (реплантация зуба с последующей фик-сацией), а неполного вывиха консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при помощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

• Переломы зубов

Указанные ранее факторы могут быть причиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки цемента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волокнами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречаются переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или косая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхности, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, искусственными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероприятия проводят после соответствующей терапевтической подготовки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результате пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охватывающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является укрепление зуба при помощи назубной шины. Заживление переломов зубов происходит через 1 1/2-2 мес. Выделяют 4 типа заживления переломов.

Тип А : фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, заживление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоартроза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тканью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.

Тип С : между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагментами.

Тип D : промежуток между фрагментами заполняется гра-нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, иммобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

• Переломы альвеолярного отростка

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном консервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуществлена ручным способом, при застарелых переломах - методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом. Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фрагмента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмента к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в частности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на коренных зубах.

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назубной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на коронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

• Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особенности и принципы лечения даны в соответствии с классификацией Ле Фора, основанной на локализации переломов по линиям, соответствующим слабым местам. Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заключается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внутри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов - в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения.

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кза-| ди возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких слчаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке шины, в области резцов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная часть аппарата может быть расположена не только на голове, но и на туловище.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторожно, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизненным показаниям.

• Переломы нижней челюсти

Основной задачей лечения переломов нижней челюсти является вос

Классификация челюстно-лицевых аппаратов

n По функции:

1). Фиксирующие

2). Репонирующие

4). Формирующие

5). Замещающие

n По месту прикрепления:

1). Внутри ротовые

2). Вне ротовые

3). Комбинированные

n По лечебному значению:

1). Основные

2). Вспомогательные

n По месту расположения:

1). Одночелюстные

2). Двучелюстные

n По конструкции

1). Съемные

2). Несъемные

3). Стандартные

4). Индивидуальные

Гнутые проволочные шины.

В настоящее время наиболее известны следующие виды гнутых проволочных шин: 1) одночелюстная гладкая связующая шина-скоба; 2) одночелюстная связующая шина с распорочным загибом; 3) шина с зацепными петлями для межчелюстной фиксации;

4) одночелюстная шина с наклонной плоскостью; 5) одночелюстная шина с опорной плоскостью. Одночелюстная гладкая связующая шина-скоба. Одночелюстная гладкая связующая шина-скоба применяется в тех случаях, когда можно удерживать прочно отломки в правильном положении при помощи одночелюстной фиксации.

Для применения этой шины-скобы необходимо наличие достаточного количества устойчивых зубов на каждом отломке. Для изготовления гладкой связующей шины-скобы используется алюминиевая проволока толщиной 2 мм и длиной 15-20 см.

Шину изгибают таким образом, чтобы она охватила стоящие в конце зубной дуги моляры с дистальной и язычной стороны крючками. Крючок должен быть так изогнут, чтобы он повторял форму экватора зуба. Если же крайний зуб не может быть охвачен крючком(поражен кариесом или имеет низкую коронку), тогда изгибают шип, входящий в промежутки между двумя крайними зубами и заостренный напильником в виде трехгранной пирамиды. Шип должен захватить не больше половины дистальной стороны предпоследнего зуба, и край должен быть изогнут по направлению к жевательной поверхности. Затем шину изгибают по зубной дуге с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу в одной точке вестибулярной поверхности его. Шина должна быть расположена на гингивальной части коронки зуба, т. е. между экватором и десневым краем, находясь от десневого края на расстоянии 1-1,5 мм. Техника припасовки шины к зубам следующая: изогнув на одной, допустим левой, стороне крючок или шип, вводят проволоку в полость рта, вставив шип или крючок на отведенное ему место, и отмечают точку на проволоке, которая прилегает к зубам.

Проволоку захватывают крампонными щипцами в отмеченной точке, вынимают из полости рта и пальцем пригибают шину в сторону еще не прилегающих к ней зубов. Потом примеряют шину в полости рта, опять захватывают ее щипцами и пригибают пальцами шину по направлению к не прилегающим к ней еще зубам.

Так поступают до тех пор, пока шина не будет прилегать к зубам левой стороны. К другой, т. е. правой, стороне труднее припасовывать шину, так как другой конец проволоки с трудом входит в рот. В этих случаях поступают следующим образом. Сначала изгибают шину, чтобы она вошла в рот и приблизительно прилегла к зубам правой стороны. 0

При этом срезают правый конец проволоки таким образом, чтобы шина только на 2-3 см была длиннее зубного ряда. Затем припасовывают шину к каждому зубу правой стороны описанным способом, а из излишка проволоки в 2-3 см изгибают крючок. Следует помнить одно важное правило: изгибать нужно проволоку пальцами, а держать ее щипцами.

Когда шина полностью изогнута, привязывают ее проволочной лигатурой. Шину необходимо привязывать к возможно большему количеству устойчивых зубов, желательно ко всем зубам. Перед привязыванием шины очищают рот от пищевых остатков,

сгустков крови, протирают зубы и слизистую оболочку ваткой с 3% раствором перекиси водорода, а затем орошают раствором марганцовокислого калия. Удаляют также зубной камень, мешающий прохождению лигатур через межзубные промежутки, и приступают к связыванию шины с зубами.

Для укрепления шины берут кусок проволочной лигатуры длиной 140-160 см и протирают его тампоном со спиртом, этим одновременно устраняются завитки и придается лигатуре ровное направление. Затем разрезают ее на отрезки длиной 6-7 см для передних зубов и 14-15 см для боковых.

Каждый отрезок изгибают в виде шпильки, имеющей один конец длиннее второго, и придают шпильке полукруглую форму. Шину привязывают к зубам лигатурой одиночной узловой косой вязью. С этой целью проводят оба конца шпильки со стороны полости рта через промежутки, имеющиеся между намеченным зубом и двумя соседними, таким образом, чтобы проволока охватила зуб с обеих сторон. Один конец должен пройти в преддверие рта над проволочной шиной, другой - под шину. Ухватив щипцами оба конца с вестибулярной стороны, скручивают их по ходу часовой стрелки, срезают излишки лигатуры так, чтобы концы имели в длину не больше 3-4 мм, и пригибают их на нижней челюсти кверху над шиной, а на верхней челюсти книзу - под шину. Для легкого проведения лигатуры через межзубное пространство необходимо, чтобы положение шпильки вначале имело вертикальное направление.

Когда концы уже вошли в межзубные промежутки, нужно придать шпильке горизонтальное положение. Не следует силой проталкивать лигатуру, она в этих случаях загибается и не идет в нужном направлении. Затем притягивают оба конца с вестибулярной стороны и скручивают их по ходу часовой стрелки.

Ортодонтия (по определению Американской ассоциации ортодон­тов) - это область стоматологии, занимающаяся наблюдением, изучением и коррекцией развивающихся и зрелых челюстно-лицевых структур, включая те условия, при которых требуется переме­щение зубов или коррекция несоответствий и аномалий в упомяну­тых структурах посредством исправления соотношений зубов и ли­цевых костей с применением усилий и/или стимуляции и измене­ния направления функциональных усилий внутричерепно-лице­вого комплекса.

Основными задачами ортодонтической практики являются ди­агностика, предотвращение и лечение всех форм аномалий зубов и сопряженных с ними изменений окружающей структуры; разра­ботка, применение и контроль функциональных и корректирую­щих аппаратов; а также контроль зубного ряда и поддерживающих его структур в целях достижения и сохранения оптимальной фи­зиологической и эстетической гармонии лицевых и черепных структур 5 .

Типичные ортодонтические проблемы: эпидемиология аномалий окклюзии

То, что Angleопределил как нормальную окклюзию, более правиль­но было бы назвать идеальным стандартом, особенно при строгом соблюдении всех критериев. На самом деле идеальное смыкание зу­бов по идеально ровной окклюзионной линии встречается довольно редко. За многие годы эпидемиологические исследования аномалий окклюзии осложнялись значительными разногласиями исследова­телей относительно степени допустимых отклонений от идеальной нормы. Вследствие этого с1930 по1965 г. распространенность ано­малий окклюзии в США по разным оценкам составляла от35 до95%. Такое огромное расхождение в основном явилось результатом различия критериев нормы у разных исследователей. Различия так­же возникали и из-за того, что классификацияAngleявляется опи­санием окклюзионных соотношений, которого не достаточно для проведения эпидемиологических исследований.

Около 1970 г. в большинстве развитых стран органами здравоох­ранения и университетскими группами был произведен целый ряд исследований, сформировавший наиболее ясную картину уровня распространенности различных окклюзионных несоответствий по всему миру. В США Службой здравоохранения (USPHS) были проведены два широкомасштабных обследования детей в возрасте от6 до11 лет в1963-1965 гг. и подростков от12 до17 лет в1969-1970 гг. 6-7

В 1989-1994 гг. в рамках еще одного широкомасштабного наци­онального обследования состояния здоровья населения США (NHANESIII) было проведено изучение распространенности ано­малий окклюзии. Исследование включало14 000 человек, статис­тически отражавших состояние около150 млн человек различных расовых/этнических и возрастных групп. Были получены данные о состоянии полости рта детей и подростков, а также взрослых с от­дельной оценкой расовых/этнических групп 8,9 .

Рис. 1-11. Скученное положение резцов обычно выражается при помощи индекса иррегулярности: общее расстояние в миллиметрах между точками контакта рядом стоящих зубов.

Характеристики, оцениваемые в исследовании NHANESIII, включали индекс иррегулярности, положение резцов (Рис.1-11), распространенность диастемы размером более2 мм (Рис.1-12) и распространенность перекрестной окклюзии (Рис.1-13). Кроме того, оценивалась распространенность сагиттальной (Рис.1-14) и глубокой/вертикальной резцовой дизокклюзии (Рис.1-15). Са­гиттальная резцовая дизокклюзия, сопровождающаяIIкласс1-й подкласс иIIIкласс поAngle, в ходе эпидемиологического об­следования может быть оценена более точно, чем смыкание моля­ров, поэтому смыкание моляров напрямую не оценивалось.

Рис. 1-12. Промежуток между радом стоящими зубами называют диастемой. Диастема между верхними центральными резцами встречается до­вольно часто, особенно в период смены зубов. Диастема размером более2 мм редко закрывается самостоятельно.

Рис. 1-13. Перекрестная окклюзия наблюдается, когда верхние боковые зубы расположены лингвально по отношению к нижним, как у этого паци­ента. Чаще всего перекрестная окклюзия отражает сужение верхнего зубно­го ряда, но может развиваться и по другим причинам.

Рис. 1-14. Сагиттальная щель характеризует горизонтальное перекрытие резцов. В норме верхние резцы должны контактировать с нижними, распо­лагаясь кпереди от них на размер толщины режущего края (т.е. в норме са­гиттальная щель составляет2-3 мм). Если нижние резцы располагаются кпереди от верхних, аномалию называют обратной сагиттальной щелью, или передней обратной окклюзией.

Рис. 1-15. Глубокая окклюзия характеризуется глубоким вертикальным перекрытием резцов. В норме режущие края нижних резцов контактируют с небными поверхностями верхних резцов на уровне экватора (т.е. в норме резцовое перекрытие составляетI-2 мм). При открытом прикусе контакт между резцами по вертикали отсутствует. Измеряют величину вертикаль­ной щели.

Данные NHANESIIIпо распространенности аномалий окклю­зии у детей(8-11 лет), подростков(12-17 лет) и взрослых(18-50 лет) в США представлены в таблицах1-1 и1-2 и графичес­ки отображены на рисунках1-16-1-19.

Таблица 1- 1

Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяют на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала. По функции:

– иммобилизирующие (фиксирующие);

– репонирующие (исправляющие);

– корригирующие (направляющие);

– формирующие;

– резекционные (замещающие);

– комбинированные;

– протезы при дефектах челюстей и лица.

Глава 12. Ортопедическое лечение больных с челюстно-лицевой патологией 605

По месту фиксации: – внутриротовые (одночелюстные, двухчелюстные, межчелюстные); – внеротовые; – внутри- и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По лечебному назначению: – основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.);

– вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожно-пластических или костно-пластических операций).

По конструкции: – стандартные; – индивидуальные (простые и сложные).

По способу изготовления: – лабораторного изготовления; – внелабораторного изготовления.

По материалам: – пластмассовые; – металлические; – комбинированные.

Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей, недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:

– шины из проволоки (Тигерштедта, Васильева, Степанова); – шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков); – шины-каппы:

✧ металлические - литые, штампованные, паяные; ✧ пластмассовые; – съемные шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др.

Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков,
применяются также при застарелых переломах с тугоподвижными отлом
ками челюстей. К ним относятся:

– репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами и др.;

– аппараты с внутри- и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс-мана);

– репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Кур-ляндского, Грозовского);

– репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндско-го и др.);

– репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга– Порта).

Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отлом
ков челюсти в определенном положении. Они подразделяются:
– на внеротовые:

✧ стандартная подбородочная праща с головной шапкой; ✧ стандартная шина по Збаржу и др.

Курс ортопедического лечения больных...

– внутриротовые: ✧ назубные шины:

Проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.);

Паяные шины на кольцах, коронках;

Пластмассовые шины;

Фиксирующие назубные аппараты; ✧ зубонадесневые шины (Вебера и др.); ✧ надесневые шины (Порта, Лимберга);

– комбинированные.

Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обес
печивают костному отломку челюсти определенное направление с помо
щью наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др.
– Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выги
бают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда
петель.

– К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной металлической пластинки и припаивают их.

– Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной.

– На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной как единое целое.

– При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяют шины по Ванкевич.

Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления.

Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов - восстановить функцию органа, а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.

Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько назначений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута. Типичным представителем этой группы служит каппово-штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках.

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся: – на зубоальвеолярные; – челюстные;

Глава 12. Ортопедическое лечение больных с челюстно-лицевой патологией 607

– лицевые; – комбинированные;

– при резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нёба: защитные пластинки, обтураторы и др.

Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.

В случае если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные ткани. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной пружины, имплантатов и других приспособлений.

Челюстно-лицевые аппараты различают:

По месту расположения:

а) внутриротовые; б) внеротовые; в) внутри-внеротовые; г) одночелюстные; д) двучелюстные; е) назубные; ж) надесневые; з) зубонадесневые; е) накостные.

По способу фиксации:

а) съемные; б) несъемные;

По способу изготовления:

а) стандартные; б) индивидуальные (лабораторного и внелабораторного изготовления);

По материалам изготовления:

полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);

металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);

комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).

По срокам применения:

1) временные аппараты для оказания первой помощи (транспортная иммобилизация);

2) постоянные аппараты, используемые для оказания специализированной врачебной помощи и при лечении в стационаре (лечебная иммобилизация);

По лечебному назначению:

1) основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение (например, фиксирующие, репонирующие, замещающие, комбинированные профилактические);

2) вспомогательные аппараты применяемые при костной и кожной пластике, когда основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство (к ним относятся: фиксирующие – для удержания отломков после оперативного вмешательства и формирующие - служащие опорой для пластического материала или создающие ложе для съемных протезов);

По функциональному назначению:

1) фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;

2) репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;

3) формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).

4) замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;

5) комбинированные аппараты (многофункциональные);

6) профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий;

Средства транспортной иммобилизации при переломах челюстей.

Простейшая повязка.

Изготавливается с применением подручных средств (карандаш, шпатель и т.д.).

Показания к применению : транспортная иммобилизация при изолированных переломах верхней челюсти.

Дощечка Лимберга.

Изготавливается из фанеры толщиной 3-4мм,

Фиксируется бинтами или с помощью резиновых лент

(резиновой тяги) к головной повязке или шапочке.

Показания: к применению: транспортная

иммобилизация при изолированных переломах

верхней челюсти.

Стандартные транспортные шины для верхней челюсти:

1) Фальтина;

2) Вильга;

3) Романова;

4) Московского института травматологии и ортопедии;

5)Лимберг

6) Уляницкого.

Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.

Является самым доступным и простейшим методом временной фиксации отломков. Круговые туры бинта, проходя через подбородок и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать эластичный сетчатый бинт.

Показания к применению : при переломах нижней челюсти она фиксирует отломки к неповрежденной верхней челюсти. При переломах обеих челюстей повязка поддерживает и предупреждает смещение отломков поврежденных челюстей, тем самым значительно ограничивает их подвижность.

Стандартная эластическая пращевидная повязка (по З.Н.Померанцевой-Урбанской).

Показания к применению : средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти. Не рекомендуется использовать эту повязку на беззубых челюстях при отсутствии зубных протезов.

С
тандартная пращевидная транспортная повязка Д.А.Энтина.

Показания к применению : средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти.

В
зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломе нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием трех пар резиновых колец (как давящую).

При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приводит к еще большему их смещению и опасности асфиксии.

При сохранности у беззубых больных съемных зубных протезов, возможно их использование вместе с подбородочной пращей в качестве средства транспортной иммобилизации. Протезы соединяются между собой в области боковых зубов лигатурами или самотвердеющей пластмассой. При этом передние зубы следует срезать, для обеспечения питания.

Все транспортные повязки и пращи можно накладывать с давлением (давящая) и без давления (поддерживающая ).

Давящая повязка показана в следующих случаях:

для остановки кровотечения;

при всех переломах верхней челюсти с сохранением достаточного числа зубов, которые позволят поставить отломки в правильную артикуляцию. Это предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи;

при переломах нижней челюсти за пределами зубной дуги.

Стандартные, марлевые повязки и пращу в качестве поддерживающих накладывают во всех прочих случаях повреждения ЧЛО. Основным их назначением является удержание массивных отвисающих лоскутов мягких тканей и отломков в спокойном состоянии, что важно при транспортировке.