Челюстно-лицевая ортопедия

Впервые фиксацию отломков стали осуществлять при помощи внутри- и вне- ротовых повязок – в конце 18 начала 19 века.

Гиппократ при лечении переломов применяя репозицию отломков с последующим шинированием при помощи пращевой повязки.

Специалист первый наложивший гипсовую повязку при переломах н\ч – Пирогов

Травмы челюстно-лицевой области.

Повреждение лица встречается как в мирное так и в военное время, из них 70% приходится на ранение мягких тканей лица и 30% на сочетания ранений, с повреждением костей лицевой области.

Повреждения включают 5 групп:

1. Огнестрельное

2. Неогнестрельное

3. Комбинированное

5. Отморожение

По этиологии делятся:

1. Травматические (огнестрельное, неогнестрельное)

2. Патологические – возникают в связи с патологическим процессом в челюстной кости

Переломы бывают:

2. Неполные

3. Под надкостничные

Переломы могут быть: открытыми и закрытыми.

В зависимости от линии перелома различают:

1. Поперечные

2. Продольные

4. Зигзагообразные

По числу отломков:

1. Одинарные

2. Двойные на одной стороне

3. Двухсторонние

4. Множественные (осколочные)

Неогнестрельные ранения

Бывают бытовые, транспортные, производственные и тд.

Возникают при ударе нанесенном непосредственно по широкой поверхности челюсти, падении, сжатия. Для неогнестрельных переломов характерно линейное повреждение кости, на н\ч они происходят в местах пониженной прочности, сопровождаясь небольшими функциональными нарушениями,кровотечение, нарушение прикуса, припухлость.

Больные лечатся амбулаторно.

При переломе в\ч состояние более тяжелое т.к. в\ч соединяется с многими костями черепа, поэтому травмы часто сочетаются с поражением сосудов и нервов головного мозга и органов зрения.

Огнестрельные ранения

Подразделяются по виду ранещего оружия – пулевое, осколочное, лучевое.

По характеру – сквозное, касательное, слепое.

Огнестрельные переломы всегда сопровождаются нарушением челюсти, близлежащих тканей т.к. всегда бывают открытыми, входные отверстия рваные. Характеризуются значительным повреждением сосудов и нервов,если повреждены крупные сосуды,бывает сильное кровотечение. Часто повреждены слюнные железы, язык, в последствии нарушение функции жевания, глотания, речи, приема пищи. Состояние больных тяжелое в связи с близостью жизненно важных органов черепа.

Огнестрельные переломы в\ч более опасны.

При огнестрельных переломах в\ч повреждается центральный блок лица с участием скуловых и решётчатых костей.

Общие особенности ранений

1. Повреждаются зубы, челюсти, нарушается прикус.

2. Ранение лица уродует внешний вид человека(психологическая травма)

3. Ранение лица оставляет надолго рубцы

4. Ранение полости рта и лица быстрее заживают благодаря хорошему кровоснабжению

5. Меньше бывают воспалительных процессов

6. Переломы в\ч иногда сочетаются с переломами основания черепа, это очень тяжелые переломы.

Клиника и диагностика переломов

Распознавание огнестрельных ранений не составляет не каких трудностей, труднее диагностировать неогнестрельные переломы. Для уточнения диагноза существуют:

I. Основные симптомы

1. Подвижность отломков определенным биомануальным приемом

2. Крептация (хруст)

3. Нарушение прикуса

Если есть хоть один из симптомов, то можно говорить о ереломе челюсти

II. Дополнительные симптомы

2. Нарушение жевания

3. Кровотечение

4. Припухлость

При переломе верхней челюсти наблюдается: деформация, асимметрия лица, удлинение лица, кровоизлияние в коньюктив(симптом очков) ,тошнота, рвота, потеря сознания.

Метод диагностики – рентген.

Осложнение травм при переломах.

1) Асфиксия, шок, потеря крови

2) Остеомиелит челюсти при попадании инфекции, воспаление

3) Нарушение внешнего вида лица, рубцы, асимметрия

4) Деформация прикуса, при неправильно сросшихся переломах

5) Нарушение целостности костей

6) Образование ложного сустава, пророст 1-2 см соединительной ткани между отломками

7) Контрактура – ограничение подвижности суставов

8) Анкилоз – неподвижность сустава

9) Микростомия – сужение ротовой щели(маленькое ротовое отверстие)

Особенности комбинированных поражений челюстно-лицевой области.

(травма + облучение)

Наблюдаются симптомы отягощения:

1. Усиливается кровотечение

2. Ухудшается общее состояние

3. Заживление раны идет медленно

1 стадия – первичная реакция на облучение (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе, понос и тд.)

2 стадия – скрытый период длится 2-3 недели, при легком облучении, при сильном несколько дней. В этот период проводят все необходимые вмешательства (хирургическое, ортопедическое)стальные протезы заменяются пластмассовыми,тк метал был источником радиации.

3 стадия – период разгара лучевой болезни, все симптомы усиливаются,развивается стоматит, гингивит, выпадение волос, анемия, нарушение сердечно сосудистой системы, нервной системы, нагноение,инфекция. Эвакуация из зоны поражения, удаление радиоактивных изотопов с кожи и слизистой оболочки ран.

Классификация переломов нижней челюсти по Энтину.

Энтин делит неогнестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на переломы альвеолярного отростка.

1 группа – срединный перелом, со смещением и без смещения отломков в область резцов

2 группа – боковой (ментальны) перелом в области клыка и премоляра

3 группа – угловой (ангулярный)

4 группа – перелом венечного отростка в области ветви н.ч.

5 группа – перелом суставного отростка в области шейки суставного отростка.

Энтин делит переломы нч по характеру: одинарные, двойные, множественные, смещение отломков обусловлено мышечной тягой т.к. в области н.ч прикреплены все жевательные мышцы и ряд мимических.

Функциональные нарушения – небольшие припухлости, кровотечение, нарушение прикуса, лечится амбулаторно.

Принципы лечение переломов челюстей.

Лечение перелома ставит конечной целью восстановление анатомической целостности и полноценной функции.

Достигается:

1. Репозиция – сопоставление отломков в правильном положении.

2. Иммобилизация – неподвижность отломков и удержание до заживления.

Задачи решаются хирургическим или ортопедическим способом.

Репозиция может осуществляться:вручную(под анестезией), с помощью аппаратов, хирургическим путем (кровавая).

В комплекс систем лечения входит:

1. Первичная обработка раны

2. Репозиция и фиксация отломков

3. Мероприятия по борьбе с инфекцией

4. Костная пластика

5. Пластика мягких тканей

6. Мероприятия по борьбе с контрактурами

7. Решение проблем ложных суставов, микростомия

Вывихи и переломы зубов

Часто бывают во фронтальном участке в\ч, в следствии удара или падения, при откусывании пищи, можно вывихнуть рядом стоящие зубы при удалении зубов с корнем. Возникает частичный или полный разрыв тканей, волокон периодонта и повреждение нервно сосудистого пучка. Виден отек, кровоизлияние,ссадины в области рта. Рот иногда полуоткрыт, слизистая десны может быть разорвана,одна из стенок альвеолы сломана, возникает дефект зубного ряда, зубы повернуты, наклонены.

Лечение:под местной анестезией проводят репозицию вывихнутого зуба, иммобилизацию его надежно обеспечивает пластмассовая шина –каппа.

Перелом зубов

Причины: аналогичные как и при вывихе, перелом может быть продольным и поперечным. Перелом коронки:

1. В пределах эмали или дентина без нарушения целостности ее полости.

2. С обнаженной коронковой пульпой.

3. Полный отлом коронки на уровне шейки.

Перелом корня

Встречается в середине верхней и нижней трети корня. При переломе корня виден дефект раздичной формы, коронка иногда преобретает окраску от розового до фиолетового. На рентгене видны линии перелома корня зуба.

Лечение: при переломе коронки без вскрытия полости следует сошлифовать острые края и устранить дефект с помощью вкладки или пломбы. Если пульпа обнажена то её удаляют, канал пломбируют и восстанавливают отломившуюся часть. При полном отломе коронки зуба корень не удаляют,его используют для штифтов зуба или культевой вкладки.

Репанирующие аппараты.

К ним относятся проволочные или пластмассовые шины для межчелюстного натяжения, аппараты с винтами, с внеротовыми рычагами, пружинящими петлями, наклонными плоскостями. Они действуют по принципу натяжения, давления на смещаемые отломки. Состоят из опорных частей и действующих.

1. Шина Тигерштедта №3 с зацепными петлями

2. Шина Ванкевич

3. Шина Вебера №3, 5

4. Аппарат Катца

5. Аппарат курляндского

6. Аппарат Грозовского

Для натяжения и вправления тугоподвижных отломков при засторелых переломах применяются следующие аппараты:

1. Аппарат катца с вне ротовыми рычагами на нижнюю челюсть. Применяется при наличии костного дефекта. Состоит из колец к щечным поверхностям которых припаивают трубки для вне ротовых рычагов. Рычаги выводят из полости рта огибая угол рта образуя пневмо петлю и вторую направляют в противоположную сторону. Аппарат катца активируется разведением в стороны вне ротовых стержней. Стержни широховаты их стягивают лигатурой.

2. Аппарат курляндского применяется при переломах в пределах зубного ряда. Состоит из капп на щечных поверхностях которых припаины сдвоенные трубки или соответствующих стерженьков. Изготавливают каппы припасовывают в полости рта, снимаю слепки с вч и нч. Модель нч распиливают в области перелома на 2 части и составляют в прикусе в окклюдаторе. Припаивая сдвоинные трубки горизонтально, подбирают стерженьки, затем трубки распиливают и каппу цементируют. Устанавливают пружинящую дугу для репозиции в виде петли. После ее удаления вставляют стерженьки в трубки.

3. Аппарат Грозовского на нч. Применяется при малом количестве зубов на обоих отломках. Аппарат состоит из мет капп с припаянными плоскими трубками и плечевых отростках с отверстиями для винтов. Репанирующее приспособление состоит из вне ротовых стержней, в которые вставляются втулки, на одном стержне гайка для закрепления толкающего винта, а на другом опорная площадка. Репозиция идет 2-3 дня, подкручивая винт. Затем одевают фиксирующие отростки.

Резекционные аппараты.

Аппараты замещающие дефекты зубного ряда,заполняющие дефекты челюсти после операции.

Цель – восстановить функцию иногда удерживать отломки от смещения и мягких тканей лица от западания.

1. Непосредственные или иммидиат протезы. Изготавливают до операции и вводят в полость рта после резекции.

2. Последующие,пострезекционные – изготавливают в ближайшее время или в отдаленные через 2-3 мес. Отечественный специалист первым предложивший замещающий протез при резекции половины вч – Оксман. Он предложил 3-х этапный метод изготовления для вч.

1 этап – изготовление фиксирующей части

2 этап- изготовление резекционной части, после отливки модели вч с фиксирующей пластинкой, на модели отмечают границы резекции. Крайний зуб срезают до уровня шейки чтоб закрыть кость слизистой в этом месте. Остальные зубы срезают до уровня основания альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и небные до середины неба. Зачищают пластинку по месту соединения, устанавливают зубы, моделируют, полимиризуют и тд.

3 этап – изготовление оптурирующей части или превращение временного протеза в постоянный. По мере заживления раны тампоны удаляют и небную часть протеза покрывают валиком из самотвердеющей пластмассы, для получения отпечатков краев полости и разобщение ротовой и носовой полостей. Через 1-2 мин вынимают и обрабатывают.

Изготовление протеза при резекции половины нч 2 этапа. Трудность в более сложной фиксации так как замещающая часть находится в одной стороне, более массивная не имеет костной опоры. Здоровая часть смещена средней линии,нарушена окклюзия. Это положение может закрепится рубцами. Чтобы предупредить это осложнение на фиксирующей пластинке устанавливают наклонную плоскость.

1 этап – изготовление коронок, фиксирующей пластинки с кламерами и наклонной плоскостью.

2 этап – изготовление резекционной части. Базис утолщают наружу и удлиняют позади зубных рядов для поддержания мягких тканей в области угла челюсти.

Формирующие аппараты.

Применяют при повреждение мягких тканей полости рта и при ротовой области. Служат опорой для мягких тканей, замещают дефекты зубного ряда кости, формируют пластический материал, образуют ложе для протеза, предупреждают образование рубцов. Без них мягкие ткани сморщиваются, западают лицо теряет естественную форму поэтому их нужно изготавливать до операции. Формирующие аппараты состоят из фиксирующих, замещающих и формирующих элементов в виде утолщенных базисов против участков подлежащих формированию. Они могут быть съемными и комбинированными, с сочетаниями в виде коронок и укрепленных на них съемных формирующих элементов.

1. При пластике переходной складки в преддверии полости рта наслаивают термомассу на край протеза или шины обращенной в сторону раны. Можно использовать проволочную шину выгибая ее по зубной дуге с петлями для наслоения термомассы.

2. При частичной потере зубов в протезировании съемным протезам к вестибулярному краю против операционного поля припаивают зигзаго-образную проволоку на проволоку на которую наслаивают термомассу.

3. Формирующий аппарат по Шуру. Отечественный специалист первым разработавший замещающий протез при полном удалении верхней челюсти Шур. К пост резекционным аппаратам относится- комбинированный протез Шура. Шур рекомендует формирующий протез верхней челюсти изготавливать с пальцевидными отростками в задней его части, по ним создают карманы (ниши) в задних отделах щек путем пересадки кожи, это обеспечивает фиксацию протеза в его задней части, передняя часть протеза фиксируется специальным внеротовым стержнем прикрепленным к гипсовой головной повязке. В дальнейшем передняя часть протеза фиксируется рубцами образовавшимися вокруг протеза в пост резекционном периоде. Протез такой конструкции может быть применен после односторонней и двусторонней резекции беззубой верхней челюсти. Его изготовление и пересадка кожи проводится через 3-4 месяца после резекции верхней челюсти методом отдаленного протезирования. При обширных дефектах челюсти и большом объеме формирующего протеза или при микростомии их делают складными или разборными.

Лицевые протезы.(экто)

Травматические дефекты лица устраняют пластическими операциями, но если больные ослаблены истощены изготавливают лицевые протезы, различают протезы губ, щек, глаза, подбородка, носа, уха. Их используют как временные до операции и постоянные. Требования:

1. Восстановить форму, контур лица.

2. Окраска и цвет должны подходить к тканям

3. Плотно прилегать к краям дефекта в спокойном состоянии и во время функции

4. Фиксация должна быть надежной

Для изготовления Экто протезов необходимо снять слепок со всего лица. Больному придают горизонтальное положение, вставляют трубки в нос. Смазываю вазелином брови, усы, бороду, голову и шею покрываю салфеткой. Лицо покрываю гипсом 1-1.5 см. затем снимают слепок вперед и несколько вниз чтобы избежать гематомы на спинке носа. Ложат в воду на 15-20 мин и отливают модель. Протез моделируют из воска, пластелина, ориетируясь на вторую половину,фото и тд. Отмоделированную композицию смазывают вазелином и с нее снимают слепок изолируют, залевают воск толщиной 1-1.5 мм, извлекают, а на гипсовую маску на края дефекта накладывают слой воска 5-10 мм и к нему приклеивают восковую композицию протеза. Примеряют на лице, корректируют и заменяют на соответствующую пластмассу. Крепление обеспечивается очковой оправой с помощью пластин охватывающие душки. А нижняя часть носа входит в дно носовых отверстий посредством пружины.

Протез орбиты.

На маске создают восковую модель протеза к внутренней поверхности век монтируют протез глаза затем его аккуратно отделяют к воску приклеивают брови и ресницы. Гипсуют и заменяют пластмассой, обрабатывают. На заднюю стенку орбиты прикрепляют глаз, фиксируют на лице при помощи скобок и очковой оправы. Протез ушной раковины изготавливается из эластичной пластмассы, моделируюи из воска, подбирают окраску. При полном отсутствии уха используют слуховое отверстие изготавливая протез с придатком входящим в него. Это способствует креплению нижней части протеза. Верхнюю часть протеза укрепляют пружинкой перекинутой на противоположную сторону головы. В случаях тяжелых повреждениях лица возникает необходимость одновременного протезирования челюстей и тканей лица, лицевые протезы соединяют с одной стороны с помощью шарниров или магнитов с протезами челюсти с другой на очковой оправе. Для укрепления протеза уха лучше использовать – пружины. Лицевые экто протезы фиксируются – очковой оправой. Используется пластмасса эгмос 12.

Челюстно-лицевая ортопедия

Является разделом ортопедической стоматологии, который занимается вопросами клиники, диагностики и лечения повреждений и дефектов челюстно-лицевой области, возникших в результате травмы огнестрельного или неогнестрельного происхождения, или перенесенных заболеваний, дефектов мягкого неба, ТВ неба и губы.

ЧЛ ортопедия состоит из двух частей:

1. Челюстно-лицевая травматология – хирургическая диагностика (оперативные методы закрепление отломков)

2. Челюстно-лицевое протезирование

1. Восстановить анатомическую целостность челюстно-лицевой области, контуры лица, целостность костей

2. Восстановить функции: жевания, приёма пищи, разговорной речи.

Основные задачи челюстно-лицевой ортопедии

1. Протезирование больных с врожденными и приобретенными дефектами лица и челюстей

2. Создание ортопедических конструкций для правильного составления отломков,для исправления неправильно сросшихся отломков, для устранения последствий травм (рубцов, контрактур)

3. Изготовление ортопедических конструкций при подготовке больных к операции и для обеспечения наиболее благоприятных условий в пост. операционный период.

4. Изготовление специальных протезов при проведении костно-лицевых операций и пластике мягких тканей

5. Лечение заболеваний жевательных мышц и ВНЧС

Наличие промежутков между зубами в той или иной степени нарушает внешний вид больного и речь. Причинами трем служат несоответствие между величиной зубов и размером челюсти, отсутствие зубов, неправильное положение отдельных зубов (протрузия, повороты). Если тремы между зубами имеются при правильном соотношении зубных рядов, лечение обычно не производят или прибегают к протезированию; если тремы наблюдаются при верхней и нижней прогнатии, открытом прикусе, лечение основной аномалии вызывает их устранение.

Диастемой называют промежуток (величиной от 1 до 6 мм и более) между центральными резцами, наблюдающийся чаще на верхней и реже на нижней челюсти. Она нарушает внешний вид, а иногда и речь боль­ного. Часто диастема сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярной части, где она соединя­ется с резцовым сосочком. Корни верхних центральных резцов бывают покрыты достаточной толщины костью или четко очерчиваются (как бы отделены друг от друга), образуя.бороздку между собой, в которую впле­тается уздечка верхней губы. На рентгенограмме в области центральных резцов обычно наблюдается широкий плотный небный шов. Иногда в пе­реднем участке небный шов расщеплен и туда проникают волокна сое­динительной ткани уздечки верхней губы. Эта диастема чаще всего на­блюдается в интактном зубном ряду. Некоторые авторы утверждают, что подобная диастема передается по наследству.

Лечение диастемы и закрепление результатов его связано со зна­чительными трудностями, так как пространство между центральными рез­цами заполнено не только костной, но и соединительной тканью сильно развитой уздечки верхней губы. При перемещении зубов соединительная ткань сдавливается, но не перестраивается и после снятия аппаратуры зубы возвращаются на прежнее место. Сближение зубов приводит также к сдавливанию слизистой оболочки десны, которая после лечения рас­правляется и вызывает рецидив аномалии.

Для того, чтобы обеспечить успех лечения, необходимо предвари­тельно переместить уздечку верхней губы, иссечь соединительную ткань небного шва, нарушить плотность костной ткани между резцами (провести кортикотомию). После сближения зубов иногда полезно также иссечь избыток слизистой оболочки и увеличенный резцовый сосочек. Некоторые авторы указывают, что при постепенном сближении зубов происходит атрофия уздечки и фиброзного тяжа; поэтому они не рекомендуют хирурги­ческого вмешательства.

Диастемой является также промежуток между центральными резца­ми, образовавшийся вследствие частичной адентии (чаще всего боковых резцов), аномалии формы и величины зубов, ретенции зубов и их рас­положения между корнями центральных резцов.

При лечении диастемы следует обращать внимание на расположение центральных резцов по отношению к средней линии (они могут распола­гаться асимметрично), на степень сформирования их корней, положение, форму корней и их наклон, на ширину диастемы. Это позволяет выбрать соответствующую аппаратуру.

Для устранения диастемы применяют съемные (пластинки с пружи­нами, вестибулярными дугами, рычагами) или несъемные (аппарат Энгля, коронки с рычагами, крючками, пружинами, резиновая тяга) ортодонтиче-ские аппараты (рис. 186). Образовавшиеся после сближения центральных резцов промежутки заполняют съемными или несъемными протезами. После хирургического вмешательства и перемещения центральных и бо­ковых резцов к срединной линии последние нередко покрывают жакет-ными коронками. Это дает возможность избежать рецидива, улучшить внешний вид и речь больного. На нижней челюсти диастему чаще всего закрывают несъемным протезом.

Вследствие большого разнообразия аномалий отдельных зубов и их сочетаний рекомендуемые ортодонтические аппараты должны быть подо­браны, а при необходимости и модифицированы соответственно клиниче­ской картине и возрасту больного. При устранении аномалий отдельных зубов нередко ортодонтические мероприятия сочетают с хирургическим и протетическим. У больных более старшего возраста, не желающих под­вергаться длительному лечению, если имеющиеся неправильности трав­мируют психику или нарушают речь, аномалии отдельных зубов устраня­ются протезированием.

Целесообразно выявлять и устранять аномалии отдельных зубов в детском возрасте, чтобы способствовать более правильному их прорезы­ванию и тем самым формированию зубных дуг.

Описанные здесь различные разновидности и формы зубочелюстных аномалий далеко не всегда встречаются в чистом виде. Чаще в клинике приходится сталкиваться с сочетанными или комбинированными аномали­

Ями. Так, у одного пациента можно обнаружить открытый прикус, соче­тающийся с сужением зубных дуг, аномалией положения отдельных зу­бов, гипоплазией эмали, у другого наблюдается гиперплазия нижней че­люсти с одновременным дорзальным положением верхней челюсти. При этом диагностируется недоразвитие переднего отдела верхней челюсти, тесное положение (скученность) передних верхних зубов, наличие диа­стемы и трем нижнего зубного ряда. Смешанные формы аномалий харак­теризуются сложной клинической картиной. Они затрудняют диагностику, осложняют лечение.

^ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ

Является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает:

1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий; 2) протезирование при врожденных и приобретенных дефектах лица и че­репа; 3) устранение деформаций зубочелюстной системы ортопедически­ми методами; 4) ортопедические мероприятия при восстановительной хи­рургии лица и челюстей; 5) лечение заболеваний жевательных мышц и ви-сочно-нижнечелюстных суставов.

Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы. Для достижения этой цели прово­дится: 1) изучение частоты, этиопатогенеза, клиники и диагностики де­фектов и деформаций зубочелюстной системы; 2) разрабатываются мето­ды протезирования при дефектах лица и челюстей; 3) осуществляется профилактика посттравматических и послеоперационных деформаций ли­ца и челюстей.

При изложении методов ортопедического лечения постоянно будут называться те или иные аппараты, классификацию которых мы считаем полезным дать заранее.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ АППАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОРТОПЕДИИ

Все ортопедические аппараты целесообразно разделить на группы в соответствии с их назначением, способом фиксации и технологии.

По своему назначению аппараты делятся на исправляющие (репони-рующие), фиксирующие (удерживающие), направляющие, замещающие, формирующие, разобщающие и комбинированные. При лечении перело­мов челюстей применяются исправляющие, фиксирующие, направляющие ортопедические аппараты. Исправляющими или репонирующими называ­ются ортопедические аппараты, с помощью которых отломки устанавли-

Ваются в правильное положение. К ним относятся проволочные и пласт­массовые шины для межчелюстного вытяжения, аппараты с винтами, с внеротовыми регулирующими рычагами.

К направляющим относятся аппараты с наклонными плоскостями или скользящим шарниром, которые обеспечивают костным отломкам опре­деленное направление. К ним относятся шины Ванкевич, Вебера, прово­лочные шины с шарнирами Шредера, Померанцевой-Урбанской.

Аппараты, удерживающие отломки челюсти в правильном положении и обеспечивающие их неподвижность, называются фиксирующими. К ним относятся различные назубные шины (гладкая проволочная скоба, алюми­ниевые проволочные шины с распорками, внеротовые аппараты для фик­сации отломков нижней челюсти). Фиксирующие аппараты применяются также для удержания отломков нижней челюсти после ее резекции.

При пластическом возмещении дефектов мягких тканей лица приме­няются аппараты, которые служат опорой для пластического материала. Они носят название формирующих. С помощью этих аппаратов создается также ложе для съемных протезов на беззубой нижней челюсти при опе­рациях, направленных на улучшение условий фиксации протеза.

После резекции челюстей или при дефектах челюстей травматического происхождения применяют аппараты, которые замещают утраченные ткани. Они называются замещающими. К ним, например, относятся протезы, применяемые после резекции челюстей, носящие название резекционных.

К разобщающим относятся аппараты, разделяющие полости рта и носа. Они носят название обтураторов. К разобщающим аппаратам относится также защитная небная пластинка и аппараты, применяющиеся при пластическом устранении приобретенных дефектов твердого неба.

Комбинированные аппараты выполняют несколько функций. При пе­реломах челюстей аппараты репонируют отломки и иммобилизируют их. При пластических операциях аппараты могут удерживать отломки нижней челюсти и формировать нижнюю губу.

По способу фиксации челюстно-лицевые аппараты можно разделить на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. Внутриротовые ап­параты располагаются в полости рта и укрепляются на зубах и альвеоляр­ной части. Внеротовые располагаются вне полости рта, на тканях лица и головы. К аппаратам внутри-внеротовым относятся аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта. Внутриротовые аппараты могут располагаться в пределах одной челюсти и носят назва­ние одночелюстных или на обеих челюстях (двучелюстные аппараты, ши­ны).

Аппараты и шины, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии, по способу их изготовления могут быть стандартными или индивидуальными. В свою очередь индивидуальные аппараты готовятся врачом непосредст-

Венно у операционного стола (кресла) или в зуботехничесиой лаборато­рии. Аппараты и шины могут быть сделаны из пластмассы и сплавов ме­таллов. Последние бывают гнутыми, литыми, паяными и комбинирован­ными.

^ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Повреждения лица и челюстей могут быть огнестрельного и неогне­стрельного происхождения. Различают следующие основные виды неог­нестрельных повреждений челюстно-лицевой области:

1) изолированные повреждения мягких тканей с нарушением цело­стности кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (прони­кающие в полость рта);

2) повреждения мягких тканей и костей лица с нарушением целост­ности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта или закры­тые повреждения костей лицевого скелета;

3) повреждения мягких тканей и костей лица (открытые и закрытые), сочетающиеся с повреждением других областей тела.

Повреждения костей лица многообразны. В целях статистической об­работки материалов клинических наблюдений, диагностики и лечения пе­реломов Б.Д.Кабаков, В.И.Лукьяненко и П.З.Аржанцев дают рабочую клас­сификацию повреждений костей лица:

I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюсти):

II. Переломы нижней челюсти:

А. По характеру:

Одинарные |

Двойные г односторонние

Множественные J или двусторонние Б. По локализации:

Альвеолярной части

Подбородочного отдела тела челюсти

Бокового отдела тела челюсти

Угла челюсти

Ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка).

III. Переломы верхней челюсти:

Альвеолярного отростка

Тела челюсти без носовых и скуловых костей

Тела челюсти с носовыми костями (черепно-мозговое разъединение).

IV. Переломы скуловой кости и дуги: i

Скуловой кости с повреждением стенок гайморовой пазухи или без повреждения

Скуловой кости и дуги

Скуловой дуги

V. Переломы носовых костей

(со смещением или без смещения отломков)

VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица

(обеих челюстей, нижней челюсти, скуловой кости и т.п.).

VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.

Огнестрельные переломы костей лица носят оскольчатый характер, имеют различную локализацию и возникают в месте непосредственного действия ранящего снаряда, а не по линиям слабых мест. В.Ю.Курлянд-ский делил их на 4 группы:

1. Переломы альвеолярного отростка (частичный перелом или де­фект, полный отрыв или дефект).

2. Суборбитальные переломы (перелом или дефект в пределах зуб­ного ряда со вскрытием верхнечелюстной пазухи гайморовой полости) и дефектом неба, односторонний перелом со вскрытием гайморовой поло­сти и дефектом неба, двусторонний перелом со вскрытием гайморовых полостей, дырчатый перелом.

3. Суббазальные переломы (отрыв всей верхней челюсти или отрыв и раздробление ее).

4. Переломы отдельных костей лицевого скелета (перелом или де­фект носовых костей, перелом или дефект скуловой кости).

Лечение переломов имеет две конечные цели: восстановление ана­томической целостности и восстановление полноценной функции постра­давшего органа. Это решается: 1) сопоставлением отломков в правильное положение (репозиция) и 2) удерживанием их в этой позиции до за­живления перелома (иммобилизация). Обе эти задачи решаются ортопе­дическим или хирургическим способами.

Репозиция отломков челюсти может осуществляться ручным путем после анестезии, с помощью аппаратов и хирургическим путем (кровавая или открытая репозиция). Основным методом лечения переломов челюс­тей в настоящее время является ортопедический метод, предусматриваю­щий решение лечебных задач с помощью шин-аппаратов. В систему ме­роприятий по реабилитации больных с травмами челюстно-лицевой обла­сти входят также физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика. Лечение огнестрельных переломов челюстей включает: 1) первичную об­работку раны, 2) репозицию и иммобилизацию отломков, 3) мероприятия по борьбе с инфекцией, 4) костную пластику, 5) пластику мягких тканей, 6) мероприятия по профилактике с контрактурами.

^ Первая врачебная помощь при переломах челюстей (транспортная иммобилизация)

Первая врачебная помощь при переломах челюсти заключается во временном закреплении отломков в неподвижном состоянии. Это необхо­димо проводить для остановки кровотечения или его предупреждения, а также для прекращения боли. Временное шинирование отломков является одним из средств борьбы с шоком. Врачебная помощь при переломах че­люстей в военное время оказывается на этапах эвакуации раненых в че-люстно-лицевую область. В мирное время транспортную иммобилизацию отломков осуществляют до оказания больному специализированной по­мощи врачи участковых больниц и станций скорой помощи.

Для создания неподвижности отломков применяют транспортные ши­ны. Самой распространенной и простой является жесткая подбородочная праща. Она применяется на короткий срок (2-3 дня) при переломах верх­ней и нижней челюстей, когда имеется достаточное число зубов, удержи­вающих межальвеолярную высоту. Жесткая подбородочная праща состоит из головной повязки и пластмассовой подбородочной пращи. В пращу по­мещают слой ваты и прикрепляют ее резиновыми тяжами к головной по­вязке с достаточной тягой.

Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах аль­веолярного отростка верхней челюсти применяют также лигатурное свя­зывание челюстей. Лигатурой служит бронзо-алюминиевая проволока толщиной 0.5 мм. Существуют несколько способов наложения проволоч­ных лигатур по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др. (рис.209). Лигатур­ное связывание челюстей должно сочетаться с наложением подбородоч­ной пращи.

Рис. 209. Межчелюстное связывание зубов: а - по Айви; б - по Гейкину; в - по Вильга.

При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины мо­гут быть использованы съемные протезы больных, если атрофия альве­олярных отростков умеренная, а окклюзия искусственных зубов хорошая. Однако и в этом случае обязательно наложение подбородочной пращи.

^ Специализированная помощь при переломах челюстей

Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка

Чаще всего наблюдаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти. Они могут быть со смещением и без смещения. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В ос­новном отломки смещаются назад или к средней линии.

При переломах альвеолярного отростка без смещения применяется одночелюстная алюминиевая шина (гладкая проволочная скоба) (рис.210). Она изгибается по зубному ряду с вестибулярной стороны и фиксируется к зубам лигатурной проволокой. При свежих переломах со смещением от­ломки вправляются одномоментно под анестезией и закрепляются одно­челюстной проволочной шиной. При несвоевременном обращении паци­ента к врачу отломки становятся тугоподвижными и вправить их одномо­ментно не удается. В этих случаях применяется внутриротовое и внерото-вое вытяжение.

Рис. 210. Проволочные шины по Тигерштедту: а - гладкая шина-скоба; б - гладкая шина с распоркой; в - шина с крючками; г - шина с крючками и наклонной плоскостью; д - шина с крючками и межчелюстной тягой; е - резиновые кольца.

При переломах в боковых отделах альвеолярного отростка можно применять пружинящую дугу Энгля, которая настраивается таким обра­зом, чтобы переместить зубы вместе с альвеолярным отростком в напра­влении, нужном для восстановления нормальной окклюзии. Так, напри­мер, при смещении отломка в небном направлении дуга плотно прилегает к зубам здоровой стороны, но отстоит от зубов поврежденного альвео­лярного отростка. После наложения лигатур, упругая дуга будет переме-

Щать зубы поврежденной стороны наружу, т.е. в правильное положение (рис.211).

Рис. 211. Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), кзади (б) и вертикальным смещением (в).

Рис.212. Гнутая проволочная шина Збаржа для лечения переломов верхней челюсти: а первый вариант; б - второй вариант; в - закрепление шин.

При включенных переломах альвеолярного отростка и переломах его в переднем отделе зубной дуги применяются стационарная проволочная стальная дуга толщиной 1,2 - 1,5 мм. Дуга привязывается к зубам здоровой стороны, а отломок подтягивается к дуге резиновыми кольцами или лига­турой.

^ Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Переломы верхней челюсти могут быть односторонними и двусто­ронними. Различают три типа переломов верхней челюсти (Фор I, II, III). Кроме того, могут быть вколоченные переломы верхней челюсти, а ино­гда и полный отрыв ее. Основным симптомом перелома верхней челюсти со смещением является нарушение смыкания зубов в виде открытого прикуса.

Лечение переломов верхней челюсти при выраженной подвижности отломков заключается в ручном вправлении отломков и фиксации их в правильном положении. Для лечения двусторонних переломов верхней челюсти используют проволочные шины, которые имеют внутриротовую часть, фиксированную к зубам, и внеротовую, соединенную с головной гипсовой повязкой. Подобная шина для лечения переломов переднего отдела верхней челюсти предложена Я М.Збаржем (рис.212). Она гото­вится следующим образом. Берется алюминиевая проволока длиной 75 -80 см С каждой стороны ее концы длиной 15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спирали. Угол между длинными осями прово­локи не должен превышать 45° Витки одного отростка идут по часовой, а другого - против часовой стрелки. Образование витых отростков считает­ся законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки Внутриротовую часть шины укрепляют лига­турной проволокой к зубам после вправления отломков Внеротовые от­ростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. По­сле этого, накладывают гипсовую повязку, в которую пригипсовывают концы проволочных отростков.

Для лечения переломов верхней челюсти по I и II типу Я.М.Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной го­ловной повязки и соединительных стержней (рис.213). Аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челю­сти с обеих сторон. Размеры проволочной дуги регулируются разгибани­ем и укорочением ее небНой части. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные назад - к ушным раковинам. Внеротовые стержни соединя-

Ются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней М.З.Миргазизов предложил аналогичное устройство стандарт­ной шины для закрепления отломков верхней челюсти, не только с ис­пользованием небной пластинки из пластмассы

Лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденной нижней челюсти можно проводить с помощью зубо-десневой шины I типа Вебера (рис.214). Она состоит из проволочного каркаса и пластмассового базиса, который охватывает и покрывает твер­дое небо и муфты для внеротовых стержней. Режущие края и жеватель­ные поверхности зубов остаются открытыми для контроля смыкания зу­бов. Каркас изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм.

Рис. 213. Стандартный комплект Збаржадля лечения переломов верхней челюсти а - шина-дуга, б - головная повязка, в - соединительные стержни, г - соединительные хомутики

Он охватывает зубной ряд в виде дуги с вестибулярной и небной поверх­ности. Для того, чтобы шина опиралась на зубы и не повреждала десне-вой край, к каркасу припаивают перекладины, которые должны распола­гаться на контактных пунктах зубов. К каркасу припаивают четырехгран­ные трубки, которые будут удерживать внеротовые стержни. Спаянный каркас помещают на модель челюсти и из воска моделируют шину. Мо­дель с восковой репродукцией загипсовывают в кювету и заменяют воск на пластмассу. Можно зубодесневую шину изготавливать по другой тех-

Рис. 214. Зубонадесневая шина для закрепления отломков верхней челюсти

Нологии. Изготавливают проволочный каркас с трубками. Помещают его на модель и моделируют шину из быстротвердеющей пластмассы. Поли­меризацию проводят в вулканизаторе. Базис шины получается полупроз­рачным. Это позволяет видеть места сдавливания слизистой оболочки под шиной.

Получение оттиска для изготовления шины имеет свои особенности Они заключаются в опасности смещения отломков при выведении оттис­ка. Оттиски получают альгинатными массами, которые обладают способ­ностью присасываться к слизистой оболочке. При грубом выведении от­тиска из полости рта может произойти смещение отломков. Поэтому пе­ред выведением оттиска необходимо отогнуть один его край, открыв тем самым доступ воздуха под оттиск.

Рис. 215. Аппарат для вправлейия отломков верхней челюсти по Шуру.

При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной под­вижности отломков вправление и фиксацию последних осуществляют с помощью шин. С этой целью З.Я.Шур предложил аппарат со встречными стержнями (рис.215). Он состоит из: 1) гипсовой шапочки, в которую при-гипсовывают два вертикальных стержня длиной 150 мм; 2) единой паян­ной шины на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон. К шине со щечной стороны в области первого мо­ляра припасовывают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм; 3) двух внеротовых стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм. Паянную ши­ну цементируют на зубах верхней челюсти. На голове больного форми­руют гипсовую шапочку и одновременно вгипсовывают в нее вертикально с обеих сторон короткие стержни так, чтобы они располагались несколько позади латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни вставляют в трубки и изгибают по щечной поверхности зуба. В области клыка они направляются назад, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Перемещение отломков челюсти достигается изменением направления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.

Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвиж-ными отломками осуществляется с помощью проволочных шин с межче­люстным вытяжением. На нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта с зацепными петлями. На верхнюю челюсть изгибают проволочную шину с зацепными петлями только на здоровой стороне, а на отломке шина ос­тается гладкой и не фиксируется лигатурами. После укрепления шины на здоровой стороне накладывают межчелюстную резиновую тягу, а между опущенным отломком верхней челюсти устанавливают резиновую про­кладку. После вправления отломка, свободный конец шины на верхней челюсти привязывают к зубам.

При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее назад и при вколоченном переломе вытяжение отломка проводится с помощью стерж­ня из стальной проволоки, одним концом прикрепленного к гипсовой головной повязке, а другим - к внутриротовой шине.

^ Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти

Переломы нижней челюсти происходят по линии слабости и имеют типичную локализацию (рис.216). Огнестрельные переломы, напротив, имеют различное расположение. Переломы нижней челюсти чаще всего бывают со смещением отломков, что объясняется тягой прикрепляющихся к ним жевательных мышц.

Рис. 216. Типичная локализация переломов нижней челюсти.

Выбор метода ортопедического лечения переломов нижней челюсти зависит от локализации линии перелома, степени и направления смеще­ния отломков, наличия зубов на челюсти и состояния их пародонта, харак­тера нарушений окклюзии.

При наличии зубов на челюсти, незначительном смещении отломков и при переломах в пределах зубного ряда применяются одночелюстные проволочные шины. Переломы за пределами зубного ряда или значи­тельное смещение отломков требуют применения шин с зацепными пет­лями для межчелюстного вытяжения. Впервые алюминиевые проволочные шины были применены врачом киевского госпиталя С.С.Тигерштедтом в 1916г. (рис.210). Глубокий прикус с отвесным или ретрузионным положе­нием передних зубов ограничивает применение проволочных шин.

^ Рис. 217. Стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по Васильеву, а - общий вид шины; б - шина на модели (часть лигатур снята).

Методика наложения проволочной шины. Проволочную шину изги­бают из алюминиевой проволоки диаметром 1,8 мм. Шину изгибают вне полости рта, постоянно примеряя ее на зубном ряду. Наложение шины осуществляется после проводникового обезболивания. Она должна плот­но прилегать к каждому зубу. При отсутствии части зубов в ней изгиба­ется распорка или ретенционная петля. Зацепные петли изгибаются с по­мощью крампонных щипцов. Концы шины должны охватывать последние зубы. Для ее закрепления используется бронзо-алюминиевая проволока длиной 6 - 7 см и толщиной 0,4 - 0,6 мм (лигатура). Шина должна распола­гаться между экватором зуба и десной, не вызывая повреждения последней. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один - под шиной, другой - над шиной). Концы лигатур закручивают и загибают в межзубной промежуток. Лигатура не должна вызывать повреждения десны. Через 2-3 дня ее подкручивают.

Гнутые проволочные шины требуют больших затрат времени для их изгибания. В 1967 г. В.С.Васильевым была разработана стандартная на-зубная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис.217).

Лечение переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными частями или с отсутствием большого количества зубов осуществляется шиной М.М.Ванкевич (рис.218а). Она представляет собой из себя зубо-десневую шину с двумя плоскостями, которые отходят от небной поверх­ности шины к язычной поверхности нижних моляров или беззубого альве­олярного гребня.

Рис. 218. Съемные шины для закрепления беззубых отломков нижней челюсти: а - шина Ванкевич; б - шина Степанова.

^ Технология шины. Альгинатной оттискной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. Определяют центральное соотношение че­люстей и модели загипсовывают в окклюдатор. Измеряют степень откры-вания рта. Изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоско­стей определяется степенью открывания рта. Плоскости при открывании рта должны сохранять контакт с беззубыми альвеолярными отростками или зубами. Воск заменяют на пластмассу. Эта шина может быть исполь-

Зована также при костной пластике нижней челюсти для удержания кост­ных трансплантатов. Шина Ванкевич модифицирована А.И.Степановым, который небную пластинку заменил дугой (рис.2186).

При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда исполь­зуются зубодесневая шина с наклонной плоскостью на нижнюю челюсть и проволочные шины со скользящими шарнирами (Померанцева-Урбанская) (рис.219).

^ Пластмассовые шины. С появлением пластмасс в практике орто­педической стоматологии последние стали применяться и при лечении переломов нижней челюсти. Различные модификации шины из быстро-твердеющей пластмассы предлагали Г.А.Васильев, И.Е.Корейко, М.Р.Ма-рей, Я.М.Збарж. Шина из быстротвердеющей пластмассы формируется

Рис. 219. Шины для лечения переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда: а,б -зубонадесневая шина Вебера; в - ортопедический аппарат со скользящим шарниром по Шредеру; г - проволочная шина со скользящим шарниром Померанцевой-Урбанской.

По металлическому шаблону дугообразной формы. Предварительно на зу­бах укрепляется полиамидная нить с пластмассовыми бусинками. С помо­щью этого метода можно получить гладкую шину и шину с зацепными петлями (рис.220).

Ф.М.Гардашников предложил универсальную пластмассовую назуб-ную шину с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укрепляют бронзо-алюминиевой лигатурой (рис.221).

Шину из быстротвердеющей пластмассы можно приготовить в виде каппы непосредственно в полости рта больного. Необходимо воском за­щитить десневой край от-ожога пластмассой. Э.Я.Варес предлагал делать каппы методом штамповки из листового полиметилметакрилата в специ­альной пресс-форме.

Рис. 220. Схема изготовления пластмассовой шины для лечения переломов нижней челюсти:

А - фиксация бусинок; б - формирование желобка; в - желобок; г - шина наложена на челюсть;

Д - шина с зацепными петлями; е - фиксация челюстей.

Пластмассовые шины обладают следующими недостатками: 1) укре­пление пластмассовых шин полиамидной нитью недостаточно стабильно в связи с растяжением последней; 2) пластмассовые шины в виде капп из­меняют окклюзию, громоздки, повреждают десневые сосочки и нарушают гигиену полости рта.

Уже у Гиппократа и Цельса встречаются указания па фиксацию отломков челюсти при ее повреждении. Гиппократ применял довольно примитивный аппарат, состоящий из двух ремней: один фиксировал поврежденную нижнюю челюсть в переднезаднем направлении, другой — от подбородка к голове. Цельс посредством шнурка из волос укреплял отломки нижней челюсти за зубы, стоящие по обе стороны линии перелома. В конце XVIII века Рютеник и в 1806 г. Е. О. Мухин предложили «шину-подчелюстпик» для фиксации отломков нижней челюсти. Жесткую подбородочную пращу с гипсовой повязкой для лечения переломов нижней челюсти впервые применил основатель военно-полевой хирургии великий русский хирург Н. И. Пирогов. Он же предложил поильник для питания раненых с челюстно-лицевыми повреждениями.

Во время франко-прусской войны (1870—1871) получили распространение пластинчатые шины в виде базиса, прикрепленного к зубам верхней и нижней челюсти, с накусочными валиками из каучука и металла (олово), в которых для приема пищи имелось отверстие в области переднего отдела (аппараты Гунинга — Порта). Последнее использовалось для закрепления отломков беззубой нижней челюсти. Кроме этих аппаратов, больным для поддержания отломков челюсти накладывали жесткую подбородочную пращу, закрепляя ее на голове. Эти аппараты, довольно сложные по конструкции, могли быть изготовлены индивидуально по оттискам верхней и нижней челюсти раненого в специальных зубопротезных лабораториях и поэтому применялись преимущественно в тыловых лечебных учреждениях. Таким образом, к концу XIX века военно-полевого шинирования еше не было и помощь при челюстно-лицевых ранениях оказывали с большим опозданием.

В первой половине XIX века.был предложен способ закрепления отломков нижней челюсти при помощи костного шва (Роджерс). Костный шов при переломах нижней челюсти применяли также во время русско-японской войны. Однако в то время костный шов себя не оправдывал ввиду сложности его применения, а главное последующих осложнений, связанных с отсутствием антибиотиков (развитие остеомиелита челюсти , повторное смещение отломков и деформация прикуса). В настоящее время костный шов усовершенствован и находит широкое применение.

Видный хирург Ю. К. Шимановский (1857), отвергая костный шов, сочетал гипсовую повязку в подбородочной области с внутриротовой «палочной шиной» для иммобилизации отломков челюсти. Дальнейшее усовершенствование подбородочной пращи было осуществлено русскими хирургами: А. А. Бальзаманов предложил металлическую пращу, а И. Г, Карпинский — каучуковую.

Следующим этапом развития методов фиксации отломков челюсти являются назубные шины. Они способствовали разработке способов ранней иммобилизации отломков челюсти во фронтовых военно-санитарных учреждениях. С 90-х годов прошлого столетия русские хирурги и зубные врачи (М. И. Ростовцев,Б. И. Кузьмин и др.) использовали назубные шины для закрелления отломков челюсти.

Проволочные шины нашли широкое применение во время первой мировой войны и заняли прочное место, вытеснив в дальнейшем пластиночные шины при лечении огнестрельных ранений челюстей. В России алюминиевые проволочные шины были введены в практику во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом (1916). Благодаря мягкости алюминия проволочную дугу легко можно выгнуть то зубной дуге в виде одно- и двухчелюстной шины с межчелюстной фиксацией отломков челюсти при помощи резиновых колец. Эти шины оказались рациональными в военно-полевой обстановке. Они не требуют специального зубопротезного оборудования и вспомогательного персонала, поэтому завоевали всеобщее признание и с небольшими изменениями применяются в настоящее время.

В первую мировую войну в русской армии санитарная служба была организована плохо, причем особенно страдало обслуживание раненных в челюстно-лицевую область. Так, в организованный Г. И. Вильга в 1915 г. челюстно-лицевой госпиталь в Москве раненые прибывали поздно, иногда через 2—6 мес после ранения, без надлежащего закрепления отломков челюсти. Вследствие этого удлинялись сроки лечения и возникали стойкие деформации с нарушением функции жевательного аппарата.

После Великой Октябрьской социалистической революции все недостатки организации санитарной службы постепенно были устранены. В настоящее время в Советском Союзе созданы хорошие челюстно-лицевые стационары и клиники. Выработана стройная доктрина организации санитарной службы в Советской Армии на этапах медицинской эвакуации раненых, в том числе в челюстно-лицевую область.

Во время Великой Отечественной войны советские стоматологи значительно повысили качество лечения раненных в челюстно-лицевую область. Медицинская помощь оказывалась им на всех этапах эвакуации начиная с войскового района. В армейских и фронтовых районах были развернуты специализированные госпитали или челюстно-лицевые отделения. Такие же специализированные госпитали были развернуты в тыловых районах для раненых, нуждающихся в более длительном лечении. Одновременно с улучшением организации санитарной службы были значительно усовершенствованы методы ортопедического лечения переломов челюстей. Все это сыграло большую роль в исходах лечения челюстно-лицевых ранений. Так, по данным Д. А. Энтина и В. Д. Кабакова, число полностью излеченных раненых с повреждением лица и челюсти составило 85,1%, а с изолированным повреждением мягких тканей лица — 95,5%, тогда как в первую мировую войну (1914—1918) 41% раненных в челюстно-лицевую область уволены из армии по инвалидности.

Классификация перломов челюстей

Некоторые авторы в основу классификации переломов челюстей кладут локализацию перелома по линиям, соответствующим местам наиболее слабого сопротивления кости, и отношение линий переломов к лицевому скелету и черепу.

И. Г. Лукомский делит переломы верхней челюсти на три группы в зависимости от локализации и тяжести клинического лечения:

1) перелом альвеолярного отростка;

2) перелом суборбитальный на уровне носа и гайморовых пазух;

3) перелом орбитальный, или суббазальный, на уровне носовых костей, орбиты и основной кости черепа.

По локализации данная классификация соответствует тем зонам, где чаще всего возникают переломы верхней челюсти. Наиболее тяжело протекают переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом, отрывом носовых костей и основания черепа. Эти переломы иногда закапчиваются смертью. Следует указать, что переломы верхней челюсти встречаются не только в типичных местах. Очень часто один тип перелома сочетается с другим.

Д. А. Энтин делит неогиестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на срединные, ментальные (боковые), ангулярные (угловые) и цервикальные (шеечные). Сравнительно редко наблюдается изолированный перелом венечного отростка. (рис. 226).

Д. А. Энтин и Б. Д. Кабаков рекомендуют более подробную классификацию переломов челюстей, состоящую из двух основных групп: огнестрельных и неогнестрельных повреждений. В свою очередь огнестрельные повреждения делятся на четыре группы:

1) по характеру повреждения (сквозные, слепые, касательные, одиночные, множественные, проникающие и не проникающие в полость рта и носа, изолированные с повреждением и без повреждения небного отростка и комбинированные) ;

2) по характеру перелома (линейные, оскольчатые, дырчатые, со смещением, без смещения отломков, с изъяном и без изъяна кости, односторонние, двусторонние и сочетанные;

3) по локализации (в пределах и за пределами зубного ряда);

4) по виду ранящего оружия (пулевые, осколочные).

Рис. 226 Локализация типичных переломов на нижней челюсти.

В настоящее время эта классификация включает все повреждения лица и имеет следующий вид.

I . Огнестрельные ранения

По виду поврежденных тканей

1.Ранения мягких тканей.

2.Ранения с повреждением костей:

А. Нижней челюсти

Б. Верхней челюсти.

В. Обеих челюстей.

Г. Скуловой кости.

Д. Повреждение нескольких костей лицевого скелета

II.Неогнестрсльные ранения и повреждения

III.Ожоги

IV.Отморожения

По характеру повреждения

1.Сквозные.

2.Слепые.

3.Касательные.

A.Изолированные:

а)без повреждения органов лица (язык, слюнные железы и др.);

б)с повреждением органов лица

Б. Сочетанные (одновременные ранения других областей тела).

B.Одиночные.

Г. Множественные.

Д. Проникающие в полость рта и носа

Е. Непроникающие

По виду ранящего оружия

1.Пулевые.

2.Осколочные.

3.Лучевые.

Классификация ортопедических аппаратов, применяемых для лечения перелом челюстей

Закрепление отломков челюстей производится при помощи различных аппаратов. Все ортопедические аппараты целесообразно разделить на группы в соответствии с функцией, областью фиксации, лечебного значения, конструкции.

Деление аппаратов соответственно функции. Аппараты делятся на исправляющие (репонирующие), фиксирующие, направляющие, формирующие, замещающие и комбинированные.

Регулирующими (репонирующими) называются аппараты , способствующие репозиции костных отломков: стягивающие или растягивающие их до установки в правильное положение. К ним относятся проволочные алюминиевые шины с эластической тягой, проволочные упругие скобы, аппараты с внеротовыми регулирующими рычагами, аппараты для разведения челюсти при контрактурах и др.

Направляющим являются преимущественно аппараты с наклонной плоскостью, скользящим шарниром, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление.

Аппараты (шипы), удерживающие части органа (например, челюсти) в определенном положении, называются фиксирующими. К ним относятся гладкая проволочная скоба, внеротовые аппараты для фиксации отломков верхней челюсти, внеротовые и внутриротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти при костной пластике и др.

Формирующими называются аппараты , являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка) или создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде.

К замещающим относятся аппараты , замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Они называются также протезами.

К комбинированным относятся аппараты , имеющие несколько назначений, например закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута.

Деление аппаратов по месту фиксации . Некоторые авторы делят аппараты для лечения повреждений челюстей на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. К внутриротовым относятся аппараты, прикрепленные к зубам или прилегающие к поверхности слизистой оболочки полости рта, к внеротовым — прилегающие к поверхности покровных тканей вне полости рта (подбородочная праща с головной повязкой или внеротовые накостные и внутрикостные шипы для закрепления отломков челюсти), к внутри-внеротовым — аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта.

В свою очередь внутриротовые шины делятся на одночелюстиые и двухчслюстные. Первые независимо от своей функции располагаются лишь в пределах одной челюсти и не препятствуют движениям нижней челюсти. Двухчелюстные аппараты накладывают одновременно на верхнюю и нижнюю челюсти. Их применение рассчитано на фиксацию обеих челюстей при сомкнутых зубах.

Деление аппаратов по лечебному назначению . По лечебному назначению ортопедические аппараты делятся на основные и вспомогательные.

Основными являются шины фиксирующие и исправляющие, применяемые при повреждениях и деформациях челюстей и имеющие самостоятельное лечебное значение. К ним можно отнести и замещающие аппараты, восполняющие дефекты зубного ряда, челюсти и частей лица, так как большинство из них способствует восстановлению функции органа (жевание, речь и др.).

Вспомогательными являются аппараты, которые служат для успешного выполнения кожнопластических или костнопластических операций. В этих случаях основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство, а вспомогательным— ортопедическое (фиксирующие аппараты при костной пластике, формирующие аппараты при пластике лица, защитная небная пластика при пластике неба и др.).

Деление аппаратов по конструкции .

По конструкции ортопедические аппараты и шины делятся на стандартные и индивидуальные.

К первым относят подбородочную пращу, которую применяют как временную меру для облегчения транспортировки больного. Индивидуальные шины могут быть простой и сложной конструкции. Первые (проволочные) выгибают непосредственно при больном и закрепляют на зубах.

Вторые, более сложные (пластиночные, колпачковые и др.), могут быть изготовлены в зубопротезной лаборатории.

В некоторых случаях с самого начала лечения применяют постоянные аппараты — съемные и несъемные шины (протезы), которые в первое время служат для закрепления отломков челюсти и остаются во рту в качестве протеза после сращения отломков.

Ортопедические аппараты состоят из двух частей — опорной и действующей.

Опорной частью являются коронки, каппы, кольца, проволочные дуги, съемные пластинки, головные шапочки и др.

Действующая часть аппарата — резиновые кольца, лигатуры, упругая скоба и др. Активная часть аппарата может быть непрерывно действующей (резиновая тяга) и прерывистой, действующей после активации (винт, наклонная плоскость). Вытяжение и закрепление костных отломков могут быть осуществлены также путем приложения тяги непосредственно к челюстной кости (так называемое скелетное вытяжение), причем опорной частью служит головная гипсовая повязка с металлическим стержнем. Вытяжение костного отломка производят при помощи эластической тяги, прикрепленной одним концом к отломку челюсти посредством проволочной лигатуры, а другим — к металлическому стержню головной гипсовой повязки.

ПЕРВАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТИ (ИММОБИЛИЗАЦИЯ ОТЛОМКОВ)

В военное время при лечении раненных в челюстно-лицевую область широко применяют транспортные шины, а иногда лигатурные повязки. Из транспортных шин наиболее удобной является жесткая подбородочная праща. Она состоит из головной повязки с боковыми валиками, подбородочной пращи из пластмассы и резиновых тяг (по 2—3 на каждой стороне).

Жесткая подбородочная праща применяется при переломах нижней и верхней челюстей. При переломах тела верхней челюсти и неповрежденной нижней челюсти и при наличии зубов на обеих челюстях показано применение подбородочной пращи. Пращу прикрепляют к головной повязке резиновыми тяжами со значительной тягой, которая передается на верхний зубной ряд и способствует вправлению отломка.

При многооскольчатых переломах нижней челюсти не следует туго накладывать резиновые тяги, соединяющие" подбородочную пращу с головной повязкой, во избежание значительного смещения отломков.

3. Н. Померанцева-Урбанская взамен стандартной жесткой подбородочной пращи предложила пращу, имеющую вид широкой полосы из плотного материала, в которую с обеих сторон вшиты куски резины. Применение мягкой пращи проще, чем жесткой, и в некоторых случаях удобнее для больного.

Я. М. Збарж рекомендовал стандартную шину для закрепления отломков верхней челюсти. Его шина состоит из внутриротовой части в вндс двойной проволочной дуги из нержавеющей стали, охватывающей зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон, и выходящих наружу внеротовых рычагов, направленных кзади к ушным раковинам. Внеротовые рычаги шины соединяются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней (рис. 227). Диаметр проволоки внутренней дуги равен 1—2 мм, внеротовых стержней — 3,2 мм. Размеры

Рис. 227. Стандартные шины Збаржа для иммобилизации отломков верхней челюсти.

а — шина-дуга; б — головная повязка; в — соединительные стержни; е — соединительные хомутики.

проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небной части. Шина используется только в тех случаях, когда возможно ручное вправление отломков верхней челюсти. М. 3. Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но только с использованием небной плоскости из пластмассы. Последнюю корригируют посредством быстротвердеющей пластмассы.

Лигатурное связывание зубов

Рис. 228. Межчелюстное связывание зубов.

1 — по Айви; 2 — по Гейкину; .3—но Вильга.

Одним из наиболее простых способов иммобилизации отломков челюсти, не требующих много времени, является лигатурное связывание зубов. В качестве лигатуры применяют бронзо-алюминиевую проволоку толщиной 0,5 мм. Существует несколько способов наложения проволочных лигатур (по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др.) (рис. 228). Лигатурное связывание является лишь временной иммобилизацией отломков челюсти (на 2—5 дней) и сочетается с наложением подбородочной пращи.

Наложение проволочных шин

Более рациональна иммобилизация отломков челюсти при помощи шин. Различают простое специальное лечение и сложное. Первое заключается в применении проволочных шин. Их накладывают, как правило, в армейском районе, поскольку для изготовления не требуется зубопротезной лаборатории. Сложное ортопедическое лечение возможно в тех учреждениях, где имеется оборудованная зубопротезная лаборатория.

До шинирования проводят проводниковую анестезию, а затем обрабатывают полость рта дезинфицирующими растворами (перекись водорода, перманганат калия, фурацилин, хлорамин и др.). Проволочная шина должна быть выгнута по вестибулярной стороне зубного ряда так, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке, не налагая на слизистую оболочку десны.

Проволочные шины имеют разнообразную форму (рис. 229). Различают гладкую проволочную шину- скобу и проволочную шину с распоркой, соответствующей размеру дефекта зубного ряда. Для межчелюстного вытяжения применяют проволочные дуги с зацепными петлями на обе челюсти для А. И. Степанов и П. И. По изготовлению проволочной шины с зацепными петлями рекомендуют использовать гладкую проволочную шину и заготовленные заранее передвижные зацепные крючки из латуни для межчелюстного вытяжения, которые устанавливают на необходимом участке шины.

Способ наложения лигатур

Для закрепления шины пользуются проволочными лигатурами — отрезками бронзо-алюминиевой проволоки длиной в—7 см и толщиной 0,4—0,6 мм. Наиболее распространен следующий способ проведения лигатур через межзубные промежутки. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один—под шиной, другой — над шиной). Здесь концы лигатур закручивают, излишки спирали обрезают и загибают между зубами так, чтобы они не повреждали слизистую оболочку десны. В целях экономии времени можно предварительно провести лигатуру между зубами, отгибая один конец книзу, а другой — кверху, затем между ними уложить шину и закрепить ее лигатурами.

Показания к применению гнутых проволочных шин

Гладкая дуга из алюминиевой проволоки показана при переломах альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, срединных переломах нижней челюсти, а также переломах другой локализации, но в пределах зубного ряда без вертикального смещения отломков. При отсутствии части зубов применяют гладкую шину с ретенционной петлей — дугу с распоркой.

Вертикальное смещение отломков устраняют проволочными шинами с зацеппыми петлями и межчелюстным вытяжением при помощи резиновых колец. Если произведено одновременное вправление отломков челюсти, то проволочную тину сразу прикрепляют к зубам обоих отломков. При тугоподвижных и смещенных отломках и невозможности одномоментного их вправления проволочную шину прикрепляют лигатурами вначале лишь к одному отломку (длинному), а второй конец шины прикрепляют лигатурами к зубам другого отломка лишь после восстановления нормального смыкания зубных рядов. Между зубами короткого отломка и их антагонистами помещают резиновую прокладку для ускорения коррекции прикуса.

При переломе нижней челюсти позади зубного ряда методом выбора является применение проволочных шип с межчелюстным вытяжением. Если отломок нижней челюсти смещен в двух плоскостях (вертикальной и горизонтальной), показана межчелюстная тяга. При переломе нижней челюсти в области угла с горизонтальным смещением длинного отломка в сторону перелома целесообразно использовать шину со скользящим шарниром (рис. 229, е). Она отличается тем, что закрепляет отломки челюсти, устраняет их горизонтальное смещение и допускает свободные движения в височно-челюстных суставах.

При двустороннем переломе нижней челюсти средний отломок, как правило, смещается книзу, а иногда также кзади под влиянием тяги мышц. При этом часто боковые отломки смещаются по направлению друг к другу. В таких случаях удобно осуществлять иммобилизацию отломков челюсти в два этапа. На первом этапе разводят боковые отломки и закрепляют их при помощи проволочной дуги при правильном смыкании зубных рядов, на втором — средний отломок подтягивают кверху при помощи межчелюстного вытяжения. Установив средний отломок в положение правильного прикуса, его прикрепляют к общей шине.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком последний закрепляют при помощи гнутой шипы из алюминиевой проволоки с петлей и подкладкой. Свободный конец алюминиевой шины укрепляют на зубах Другого отломка челюсти проволочными лигатурами.

Рис. 229. Проволочная шина по Тигерштедту.

а — гладкая шина-дуга; б — гладкая шина с распоркой; в— шина с. крючками; г — шипа с крючками и наклонной плоскостью; д — шина с крючками и межчелюстной тягой; е — резиновые кольца.

При переломах беззубой нижней челюсти, если у больного имеются зубные протезы, их можно использовать в качестве шин для временной иммобилизации отломков челюсти с одновременным наложением подбородочной пращи. Для обеспечения приема пищи в нижнем протезе вырезают все 4 резца и через образованное отверстие больного кормят из поильника.

Лечение переломов альвеолярного отростка

Рис. 231. Лечение переломов альвеолярного отростка.

а — со смещением внутрь; б — со смещением кзади; в — с вертикальным смещением.

При переломах альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти отломок, как правило, закрепляют проволочной шиной, чаще всего гладкой и одночелюстной. При лечении неогнестрельного перелома альвеолярного отростка отломок обычно вправляют одномоментно под новокаиновой анестезией. Отломок закрепляют при помощи гладкой алюминиевой проволочной дуги толщиной 1,5—2 мм.

При переломе переднего отдела альвеолярного отростка со смещением отломка назад проволочную дугу прикрепляют лигатурами к боковым зубам с обеих сторон, после чего резиновыми кольцами отломок подтягивают кпереди (рис. 231, б).

При переломе бокового отдела альвеолярного отростка со смещением его в язычную сторону применяют пружинящую стальную проволоку толщиной 1,2—1,5 мм (рис. 231, а). Дугу вначале прикрепляют лигатурами к зубам здоровой стороны, затем отломок лигатурами подтягивают к свободному концу дуги. При вертикальном смещении отломка применяют проволочную дугу из алюминия с зацепными петлями и резиновыми кольцами (рис. 231, в).

При огнестрельных повреждениях альвеолярного отростка с раздроблением зубов последние удаляют и дефект зубного ряда замещают протезом.

При переломах небного отростка с повреждением слизистой оболочки закрепляют отломок и лоскут слизистой оболочки алюминиевой скобой с опорными петлями, направленными назад к месту повреждения. Лоскут слизистой оболочки может быть также зафиксирован при помощи целлулоидной или пластмассовой небной пластинки.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Фиксирующие шины, прикрепляющиеся к головной повязке эластической тягой, часто вызывают смещение отломков верхней челюсти в и деформации прикуса, что особенно важно помнить при оскольчатых переломах верхней челюсти с костными дефектами. По этим соображениям предложены проволочные фиксирующие шины без резиновой тяги.

Я. М. Збарж рекомендует два варианта выгибания шин из алюминиевой проволоки для фиксации отломков верхней челюсти. При первом варианте берут отрезок алюминиевой проволоки длиной 60 см, концы ее длиной 15 см каждый загибают навстречу друг другу, затем свивают эти концы в виде спиралей (рис. 232). Для того чтобы спирали были равномерными, необходимо соблюдать следующие условия:

1) во время скручивания угол, образованный длинными осями проволоки, должен быть постоянным и не более 45°;

2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, другой, наоборот, против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины.

При втором варианте берут отрезок алюминиевой проволоки такой же длины, как и в предыдущем случае, и выгибают его так, чтобы внутриротовая часть шины и остатки внеротовой части определились сразу (рис. 232, б), после чего приступают к скручиванию внеротовых стержней, которые, как и в первом варианте, выгибают поверх щеки по направлению к ушным раковинам н посредством соединительных, вертикально идущих стержней прикрепляют к головной повязке. Нижние концы соединительных стержней загибают кверху в виде крючка и лигатурной проволокой соединяют с отростком шины, а верхние концы соединительных стержней укрепляют гипсом на головной повязке, что- придает лм большую устойчивость.

Смещение отломка верхней челюсти кзади может вызвать асфиксию вследствие закрытия просвета глотки. Для того чтобы предупредить это осложнение, необходимо вытягивать отломок кпереди. Вытяжение и фиксацию отломка производят внеротовым способом. Для этого изготавливают головную повязку и в переднем ее отделе загипсовывают пластинку жести с припаянным рычагом из стальной проволоки толщиной 3—4 мм или пригипсовывают по средней линии 3—4 скрученные

Рис, 232. Последовательность изготовления проволочных шин из алюминиевой проволоки (по Збаржу).

а— первый вариант; б — второй вариант; е — закрепление цельногнутых проволочных алюминиевых шин при помощи соединительных стержней.

алюминиевые проволоки, закапчивающиеся зацепной петлей против ротовой щели. На зубы верхней челюсти накладывают скобу из алюминиевой проволоки с зацепными петлями или применяют наддесневую пластиночную шипу с зацепными петлями в области резцов. Посредством эластичной тяги (резиновое кольцо) подтягивают отломок верхней челюсти к рычагу головной повязки.

При боковых смещениях отломка верхней челюсти металлический стержень загипсовывают па противоположной стороне смещения отломка к боковой поверхности головной гипсовой повязки. Вытяжение осуществляется эластической тягой, как и при смещениях верхней челюсти кзади. Вытяжение отломка производят под контролем прикуса. При вертикальном смещении аппарат дополняют тягой в вертикальной плоскости посредством горизонтальных внеротовых рычагов, наддесневой пластиночной шины и резиновых тяжей (рис. 233). Пластиночную шину изготавливают индивидуально по оттиску верхней челюсти. Из оттискных масс

Рис. 233. Пластиночная надесневая шина для закрепления отломков верхней челюсти. а — вид готовой шины; б — шина фиксирована на челюсти и к головной повязке.

лучше использовать алгинатные. По полученной гипсовой модели приступают к моделировке пластинчатой шины. Она должна охватывать зубы и слизистую оболочку десен как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта. Жевательные и режущие поверхности зубов остаются обнаженными, К боковой поверхности аппарата с обеих сторон приваривают четырехгранные гильзы, которые служат втулками для внеротовых рычагов. Рычаги могут быть изготовлены заранее. Они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, в которые они вдвигаются в переднезадием направлении. В области клыков рычаги образуют изгиб вокруг углов рта и, выходя наружу, идут по направлению к ушной раковине. К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают петлеобразно изогнутую проволоку для фиксации резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной 3—4 мм. Наружные концы их фиксируют к головной повязке посредством резиновых колец.

Подобная шина может быть использована и для лечения комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. В таких случаях к пластиночной шипе верхней челюсти приваривают зацепные петли, отогнутые под прямым углом кверху. Фиксацию отломков челюстей проводят в два этапа. На первом этапе отломки верхней челюсти закрепляют к голове при помощи шины с внеротовыми рычагами, соединенными с гипсовой повязкой резиновыми тягами (фиксация должна быть устойчивой). На втором этапе отломки нижней челюсти подтягивают к шине верхней челюсти посредством проволочной алюминиевой шины с зацепными петлями, укрепленной на нижней челюсти.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти, срединных или близких к средней линии, при наличии зубов на обоих отломках проводят при помощи проволочной гладкой алюминиевой дуги. Как правило, проволочные лигатуры, идущие вокруг зубов, следует закреплять па шине при сомкнутых челюстях под контролем прикуса. Продолжительное лечение переломов нижней челюсти проволочными шинами с межчелюстной тягой может привести к образованию рубцовых тяжей и возникновению внесуставных контрактур челюстей вследствие продолжительного бездействия височно-челюстных суставов. В связи с этим возникла необходимость в функциональном лечении повреждений челюстно-лицевой области, обеспечивающем физиологический, а не механический покой. Эта задача может быть решена путем возврата к незаслуженно забытой одночелюстной шине, к фиксации отломков челюсти аппаратами, сохраняющими движения в височно-челюстных суставах. Одночелюстная фиксация отломков обеспечивает раннее использование приемов челюстно-лицевой гимнастики в качестве лечебного фактора. Этот комплекс лег в основу лечения огнестрельных повреждении нижней челюсти и получил название функционального метода. Разумеется, лечение части больных без более или менее значительных повреждений слизистой оболочки полости рта и приротовой области, больных с линейными переломами, с закрытыми переломами ветви нижней челюсти может быть закончено путем межчелюстной фиксации отломков без каких-либо вредных последствий.

При переломах нижней челюсти в области угла, у места прикрепления жевательных мышц, тоже необходима межчелюстная фиксация отломков в связи с возможностью рефлекторной мышечной контрактуры. При многооскольчатых переломах, повреждении слизистой оболочки, полости рта и покровов лица, переломах, сопровождающихся дефектом кости и т. д., раненые нуждаются в одиочелюстной фиксации отломков, позволяющих сохранить движения в височно-челюстных суставах.

А. Я. Катц предложил регулирующий аппарат оригинальной конструкции с внеротовыми рычагами для лечения переломов с дефектом подбородочной области. Аппарат состоит из колец, укрепленных цементом на зубах отломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец, и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное положение (см. рис. 234).

Рис. 234. Репонирующие аппараты для вправления отломков нижней челюсти.

л — Катца; 6 — Померанцевой-Урбанской; а — Шельгорна; г—Порноя и Псома; д — каппово- штанговый аппарат.

Из других одночелюстных аппаратов для лечения переломов нижней челюсти следует отметить пружинящую скобу нз нержавеющей стал» Померанцевой-Урбаиской. Этот автор рекомендует способ наложения лигатур по Шельгорну (рис. 234) для регулирования движения отломков челюсти в вертикальном направлении. При значительном дефекте тела нижней челюсти и малом количестве зубов на отломках челюсти А. Л. Грозовский предлагает применять каппово-штанговый репонирующий аппарат (рис. 234, д). Сохранившиеся зубы покрывают коронками, к которым припаяны штанги в виде полудужек. На свободных концах, штанг имеются отверстия, куда вставляют винты и гайки, которыми регулируют и закрепляют положение отломков челюсти.

Мы предложили пружинящий аппарат, представляющий некоторую модификацию аппарата Катца для репозиции отломков нижней челюсти при дефекте в подбородочной области. Это аппарат комбинированного и последовательного действия: вначале репонирующий, затем фиксирующий, формирующий и замещающий. Оп состоит из металлических капп, к щечной поверхности которых припаяны двойные трубочки, и пружинящих рычагов из нержавеющей стали толщиной 1,5—2 мм. Одни конец рычага заканчивается двумя стерженьками и вставляется в трубочки, другой выступает из полости рта и служит для регулирования перемещения отломков челюсти. Установив отломки челюсти в правильное положение, заменяют внеротовые рычаги, укрепленные в трубочках капп, вестибулярной скобой или формирующим аппаратом (рис. 235).

Капповый аппарат имеет, несомненно, некоторые преимущества перед проволочными шинами. Преимущества его заключаются в том, что он, будучи одночелюстным, не ограничивает движений в височно-челюстных суставах. При помощи этого аппарата удается добиться устойчивой иммобилизации отломков челюсти и вместе с тем стабилизации зубов поврежденной челюсти (последнее особенно важно при небольшом количестве зубов и их подвижности). Применяется капповый аппарат без проволочных лигатур; десна при этом не повреждается. К его недостаткам относится необходимость постоянного наблюдения, поскольку возможно рассасывание цемента в каппах и смещение отломков челюсти. Для наблюдения за состоянием цемента на жевательной поверх ности капп делают отверстия («окна»). По этой причине указанных больных не следует транспортировать, так как расцементирование капп в пути следования приведет к нарушению иммобилизации отломков челюсти. Более широкое применение капповые аппараты нашли в детской практике при переломах челюстей.

Рис. 235. Репонирующий аппарат (по Оксману).

а — репонирующий; 6 — фиксирующий; в — формирующий и замещающий.

М. М. Ванкевич предложила пластиночную шину, покрывающую небную и вестибулярную поверхность слизистой оболочки верхней челюсти. От небной поверхности шины отходят книзу, к язычной поверхности нижних коренных зубов, две наклонные плоскости. При смыкании челюстей эти плоскости раздвигают отломки нижней челюсти, смещенные в язычном направлении, и закрепляют их в правильном положении (рис. 236). Шина Ванкевич модифицирована А. И. Степановым. Вместо небной пластинки он ввел дугу, освободив таким образом часть твердого неба.

Рис. 236. Пластиночная шина из пластмассы для закрепления отломков нижней челюсти.

а — по Ванкевич; б — по Степанову.

При переломе нижней челюсти в области угла, а также при других переломах со смещением отломков в язычную сторону часто применяют шины с наклонной плоскостью и среди них пластиночную наддесневую шину с наклонной плоскостью (рис. 237, а, б). Однако следует отметить, что наддесневая шина с наклонной плоскостью может быть полезна лишь при небольшом горизонтальном смещении отломка челюсти, при отклонении плоскости от щечной поверхности зубов верхней челюсти на 10—15°. При большом отклонении плоскости шины от зубов верхней челюсти наклонная плоскость, а вместе с ней и отломок нижней челюсти (будут оттеснены книзу. Таким образом, горизонтальное смещение осложнится вертикальным. Для того чтобы устранить возможность этого положения, 3. Я. Шур рекомендует снабдить ортопедический аппарат пружинящей наклонной плоскостью.

Рис. 237. Зубонаддесневая шина для нижней челюсти.

а — общий вид; б — шина с наклонной плоскостью; в — ортопедические аппараты со скользящими шарнирами (по Шредеру); г — стальная проволочная шина то скользящим шарниром (по Померанцевой-Урбанской).

Все описанные фиксирующие и регулирующие аппараты сохраняют подвижность нижней челюсти в височно-челюстных суставах.

Лечение переломов тела нижней челюсти с беззубыми отломками

Фиксация отломков беззубой нижней челюсти возможна хирургическими методами: наложением костного шва, внутрикостными штифтами, внеротовыми накостными шинами.

При переломе нижней челюсти позади зубного ряда в области угла или ветви с вертикальным смещением длинного отломка или сдвигом вперед и в сторону перелома в первый период следует применять межчелюстную фиксацию с косой тягой. В дальнейшем для устранения горизонтального смещения (сдвиг в сторону перелома) удовлетворительные результаты достигаются применением шарнирной шины Померанцевой-Урбанской.

Некоторые авторы (Шредер, Брун, Гофрат и др.) рекомендуют стандартные шины со скользящим шарниром, укрепленные на зубах при помощи капп (рис. 237, в). 3. Н. Померанцева-Урбанская предложила упрощенную конструкцию скользящего шарнира из нержавеющей проволоки толщиной 1,5—2 мм (рис. 237, г).

Применение шин со скользящим шарниром при переломах нижней челюсти в области угла и ветви предупреждает смещение отломков, возникновение деформаций асимметрии лица и является также профилактикой челюстных контрактур, ибо этот метод шинирования сохраняет вертикальные движения челюсти и легко сочетается с приемами лечебной гимнастики. Короткий отломок ветви при переломе нижней челюсти в области угла укрепляют скелетным вытяжением при помощи эластической тяги к головной гипсовой повязке со стержнем позади уха, а также проволочной лигатурой за угол челюсти.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком вытяжение длинного отломка и закрепление короткого производят при помощи проволочной скобы с зацепными петлями, укрепленной за зубы длинного фрагмента с полетом на альвеолярный отросток беззубого отломка (рис. 238). Межчелюстная фиксация устраняет смещение длинного отломка, а пелот удерживает беззубый отломок от смещения кверху и в сторону. Смещения короткого отломка книзу не происходит, так как он удерживается мышцами, поднимающими нижнюю челюсть. Шина может быть изготовлена из упругой проволоки, а пелот — из пластмассы.

Рис. 238. Скелетное вытяжение нижней челюсти при отсутствии зубов.

При переломах тела беззубой нижней челюсти наиболее простым способом временной фиксации являются использование протезов больного и фиксация нижней челюсти посредством жесткой подбородочной пращи. При их отсутствии временную иммобилизацию можно осуществить блоком прикусных валиков из термопластической массы с базисами из того же материала. В дальнейшем лечение проводят хирургическими методами.

Пластмассовые шины

При переломах челюстей, сочетающихся с лучевыми поражениями, применение металлических шин противопоказано, так как металлы, как некоторые полагают, могут стать источником вторичной радиации, вызывая некроз слизистой оболочки десны. Более целесообразно изготавливать шины из пластмассы. М. Р. Марей рекомендует вместо лигатурной проволоки для закрепления шины использовать капроновые нити, а шину при переломах нижней челюсти — из быстротвердеющей пластмассы по заранее изготовленному алюминиевому желобу дугообразной формы, который заполняют свежеприготовленной пластмассой, накладывая ее на вестибулярную поверхность зубной дуги. После затвердевания пластмассы алюминиевый желоб легко снимается, а пластмасса прочно соединяется с капроновыми нитями и фиксирует отломки челюсти.

Метод наложения пластмассовой Г. А. Васильевым и сотрудниками. На каждый зуб накладывают капроновую нить с бусинкой из пластмассы на вестибулярной поверхности зуба. Это создает более надежную фиксацию лигатур в шине. Затем накладывают шину по методике, описанной М, Р. Мареем. При необходимости межчелюстной фиксации отломков челюсти в соответствующих участках высверливают шаровидным бором отверстия и вводят в них заранее приготовленные шипы из пластмассы, которые фиксируют свежеприготовленной быстротвердеющей пластмассой (рис. 239). Шипы служат местом наложения резиновых колец для межчелюстного вытяжения и фиксации отломков челюсти.

Рис. 239. Последовательность изготовления челюстных шин из быстротвердеющей пластмассы.

а — фиксация бусинок; б — изгибание желобка; в — желобок; г - гладкая шина наложена на челюсть; д — шина с зацепными петлями; е—фиксация челюсти.

Ф. Л. Гардашников предложил универсальную эластическую пластмассовую назубную шину (рис. 240) с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укрепляют бронзово-алюминиевой лигатурой.

Рис. 240. Стандартная шина из эластической пластмассы (по Гардашникову)

а — вид сбоку; б — вид спереди; в — грибовидный отросток.

Ортопедическое лечение переломов челюстей у детей

Травма зубов. Ушибы лицевой области могут сопровождаться травмой одного зуба или группы зубов. Травма зубов обнаруживается у 1,8—2,5 % обследованных школьников. Чаще наблюдается травма резцов верхней челюсти.

При отломе эмали молочного или постоянного зуба острые края зашлифовывают карборундовой головкой во избежание травмы слизистой оболочки губы, щеки, языка. При нарушении целости дентина, но без повреждения пульпы зуб покрывают на 2—3 мес коронкой, фиксированной на искусственном дентине без препаровки его. В течение этого вре мени предполагается образование заместительного дентина. В дальнейшем коронку заменяют пломбой или вкладкой под цвет зуба. При переломе коронки зуба с повреждением пульпы последнюю удаляют. После пломбирования корневого канала лечение заканчивают наложением вкладки со штифтом или коронки из пластмассы. При отломе коронки зуба у его шейки коронку удаляют, а корень стараются сохранить, чтобы использовать его для укрепления штифтового зуба.

При переломе зуба в средней части корня, когда нет значительного смещения зуба по вертикальной оси, его пытаются сохранить. Для этого следует наложить проволочную шину на группу зубов с лигатурной повязкой на поврежденный зуб. У детей младшего возраста (до 5 лет) фиксацию сломанных зубов лучше производить при помощи каппы из пластмассы. Опыт отечественных стоматологов показал, что перелом корня зуба иногда срастается через l"/г—2 мес после шинирования. Зуб становится устойчивым, а функциональная ценность его полностью восстанавливается. Если же изменяется цвет зуба, резко снижается электровозбудимость, возникает боль при перкуссии или пальпации в около-верхушечной области, то коронку зуба трепанируют и удаляют пульпу. Канал корпя пломбируют цементом и таким образом сохраняют зуб.

При ушибах со вклиниванием корня в надломленную альвеолу лучше придерживаться выжидательной тактики, памятуя, что в некоторых случаях корень зуба несколько выталкивается вследствие развившегося травматического воспаления. При отсутствии воспаления после заживления травмы лунки прибегают к ортопедическому лечению.

Если у ребенка при травме приходится удалить постоянный зуб, то образовавшийся дефект зубного ряда во избежание деформации прикуса замешают несъемным протезом с односторонней фиксацией или раздвижным съемным протезом с двусторонней фиксацией. В качестве опор могут служить коронки, штифтовые зубы. Дефект зубного ряда может быть замещен также съемным протезом.

При потере 2 или 3 передних зубов замещение дефекта производится при помощи шарнирного и съемного по Ильиной-Маркосян пли съемного протеза. При выпадении отдельных передних зубов вследствие ушиба, но при целости их лунок они могут быть реплантированы при условии, если помощь оказывают вскоре после травмы. После реплантации зуб фиксируют на 4- 6 нед каппой из пластмассы. Не рекомендуется реплантировать молочные зубы, так как они могут препятствовать нормальному прорезыванию постоянных зубов или служить причиной развития фолликулярной кисты.

Лечение вывиха зубов и надлома лунок .

У детей в возрасте до 27 лет при ушибах наблюдаются вывих зубов или надлом лунок и области резцов и смещение зубов в губную или язычную сторону. В этом возрасте закрепление зубов при помощи проволочной дуги и проволочных лигатур противопоказано ввиду неустойчивости молочных зубов и малых размеров их коронок. В этих случаях методом выбора следует считать вправление зубов ручным способом (если возможно) и закрепление их при помощи каппы из целлулоида или пластмассы. Психология ребенка в этом возрасте имеет свои особенности: он боится манипуляций врача. Необычная обстановка кабинета действует па ребенка отрицательно. Необходимы подготовка ребенка и некоторая осторожность в поведении врача. Вначале врач приучает ребенка смотреть на инструменты (шпатель и зеркало и на ортопедический аппарат), как па игрушки, а затем уже осторожно приступает к ортопедическому лечению. Приемы наложения проволочной дуги и проволочных лигатур грубы и болезненны, поэтому предпочтение следует отдать каппам, наложение которых ребенок переносит значительно легче.

Способ изготовления каппы Померанцевой-Урбанской .

После подготовительной беседы врача с ребенком зубы смазывают топким слоем вазелина и осторожно снимают оттиск с поврежденной челюсти. На полученной гипсовой модели смещенные зубы надламывают у основания, устанавливают их в правильном положении и склеивают цементом. На приготовленной таким образом модели формируют из воска каппу, которая должна покрывать смещенные и смежные с ними устойчивые зубы с обеих сторон. Затем воск заменяют пластмассой. Когда каппа будет готова, зубы под соответствующим обезболиванием вправляют ручным способом и закрепляют на них каппу. В крайнем случае можно осторожно не до конца наложить каппу и предложить ребенку постепенно смыкать челюсти, что поможет установить зубы в их лунки. Каппу для фиксации вывихнутых зубов укрепляют искусственным дентином и оставляют во рту на 2—4 нед в зависимости от характера повреждения.

Переломы челюстей у детей. Переломы челюстей у детей возникают в результате травмы в связи с тем, что дети подвижны и неосторожны. Чаще наблюдаются переломы альвеолярного отростка или вывих зубов, реже переломы челюстей. При выборе метода лечения необходимо учесть некоторые возрастные анатомические и физиологические особенности зубочелюстной системы, связанные с ростом и развитием детского организма. Кроме того, необходимо учитывать психологию ребенка, чтобы выработать правильные приемы подхода к нему.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти у детей.

При лечении переломов альвеолярного отростка или тела нижней челюсти большое значение имеют характер смещения костных отломков и направление линии перелома по отношению к зубным фолликулам. Заживление перелома протекает быстрее, если линия его проходит на некотором расстоянии от зубного фолликула. Если же последний находится на линии перелома, возможны его инфицирование и осложнение перелома челюсти остеомиелитом. В дальнейшем возможно также образование фолликулярной кисты. Подобные осложнения могут развиться при смещении отломка и внедрении его острых краев в тканях фолликула. Для того чтобы определить отношение линии перелома к зубному фолликулу, необходимо произвести рентгеновские снимки в двух направлениях — в профиль и фас. Во избежание наслоения молочных зубов на постоянные снимки следует делать при полуоткрытом рте. При переломе нижней челюсти в возрасте до 3 лет можно применить небную пластинку из пластмассы с отпечатками жевательных поверхностей зубных рядов верхней и нижней челюстей (шина-каппа) в сочетании с подбородочной пращой.

Техника изготовления пластиночной шины-каппы.

После некоторой психологической подготовки маленького пациента снимают оттиск с челюстей (вначале с верхней, затем с нижней). Полученную модель нижней челюсти распиливают в месте перелома на две части, затем составляют их с гипсовой моделью верхней челюсти в правильном соотношении, склеивают воском и загипсовывают в окклюдатор. После этого берут хорошо разогретый восковой валик полукруглой формы и вкладывают его между зубами гипсовых моделей, чтобы получить отпечаток зубных рядов. Последние при этом должны находиться на расстоянии 6—8 мм друг от друга. Восковой валик с пластинкой проверяют во рту и при необходимости проводят его коррекцию. Затем пластинку изготавливают из пластмассы по обычным правилам. Этот аппарат применяют вместе с подбородочной пращой. Ребенок пользуется им в течение 4—6 нед до того времени, пока наступит сращение отломков челюсти. При кормлении ребенка аппарат можно временно снять, затем немедленно вновь наложить его. Пищу следует давать только в жидком виде.

У детей при хронических остеомиелитах наблюдаются патологические переломы нижней челюсти. Для предупреждения их, а также смещения отломков челюсти, особенно после секвестротомии, показано шинирование. Из большого разнообразия шин следует отдать предпочтение шине Ванкевич в модификации Степанова (см. рис. 293, а) как более гигиеничной и легко переносимой.

Оттиски с обеих челюстей снимают до секвестротомии. Гипсовые модели загипсовывают в окклюдатор в положении центральной окклюзии. Небную пластинку шины моделируют с наклонной плоскостью книзу (одной или двумя в зависимости от топографии возможного перелома), к язычной поверхности жевательных зубов нижней челюсти. Фиксацию аппарата рекомендуется производить при помощи стреловидных кламмеров.

При переломах челюсти в возрасте от 21/2 до 6 лет корни молочных зубов в той или иной степени уже сформированы и зубы более устойчивы. Ребенок в это время легче поддается убеждению. Ортопедическое лечение часто удается проводить при помощи проволочных шин из нержавеющей стали толщиной 1 —1,3 мм. Шины укрепляют лигатурами к каждому зубу на всем протяжении зубного ряда. При низких коронках или разрушении зубов кариесом применяют каппы из пластмассы, как уже было описано выше.

При наложении проволочных лигатур необходимо учесть некоторые анатомические особенности зубов молочного прикуса. Молочные зубы, как известно, невысокие, имеют выпуклые коронки, особенно у жевательных зубов. Большая окружность их расположена ближе к шейке зуба. В результате этого проволочные лигатуры, наложенные обычным способом, соскальзывают. В таких случаях рекомендуются особые приемы наложения лигатур: лигатурой охватывают зуб вокруг шейки и скручивают ее, образуя 1—2 витка. Затем концы лигатуры протягивают над и под проволочной дугой и закручивают их обычным способом.

При переломах челюсти в возрасте от 6 до 12 лет необходимо учитывать особенности зубных рядов этого периода (рассасывание корней молочных зубов, прорезывание коронок постоянных зубов с несформировавшимися корнями). Врачебная тактика при этом зависит от степени рассасывания молочных зубов. При полном рассасывании их корней вывихнутые зубы удаляют, при неполном — шинируют, сохраняя их до прорезывания постоянных зубов. При надломе корней молочных зубов последние удаляют, а дефект зубного ряда во избежание деформации прикуса замещают временным съемным протезом. Для иммобилизации отломков нижней челюсти целесообразно пользоваться паяной шиной, а в качестве опорных зубов лучше использовать 6-е зубы как более устойчивые и молочные клыки, на которые накладывают коронки или кольца и соединяют проволочной дугой. В некоторых случаях показано изготовление каппы па группу жевательных зубов с зацепными петлями для межчелюстной фиксации отломков челюсти. В возрасте от 13 лет и старше шинирование обычно не представляет трудностей, так как корни постоянных зубов уже достаточно сформированы.

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схема 4). Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные - при костной пластике.

Схема 4
Классификация фиксирующих аппаратов

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины (рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Рис. 241. Шина из быстро твердеющей пластмассы.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков (рис. 242).

Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,
а - общий вид шины; б - фиксирующие устройства; в - петля, обеспечивающая компрессию отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней (рис. 243).

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).

Рис. 245. Конструкция внутри внеротового аппарата.

Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Рис. 246. Шина Ванкевич.
а - вид на модели верхней челюсти; б - репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления (рис. 247).

Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).

Рис. 249. Аппарат комбинированного действия.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

Максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;
максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно-хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Прочитайте: A – и b-адреномиметические средства. Классификация. Фармакологические эффекты. Применение. Побочные эффекты. II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета. Аборты. Классификация. Диагностика. Лечение. Профилактика. АМЕНОРЕЯ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке. Классификация заболеваний. Методы обследования больных. Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. Классификация заболеваний. Методы исследования щитовидной железы. Профилактика. Анемии. Определение. Классификация. Железодефицитная анемия. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Профилактика. Особенности приема препаратов железа у детей.

Проволочная алюминиевая шина.

Проволочная

паяная шина на

кольцах (корон- Шина нах).Шины из Вебера быстротвердею-

щей пластмассы. Фиксирующие назубные аппараты при костно-пласти- ческих операциях

Моноблок: шина Порта, Лемберга

Подбородочная праща

С головной

Гнутая проволочная алюминиевая внутриротовая шина с головной шапкой для лечения переломов верхней челюсти. Паяная прово- лочная шина с жесткими стержнями и с головной шапкой.

Зубодесневая шина

с внеротовыми стержнями и с головной шапкой

(рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являют- ся зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Оче- видно, фиксирующая способность данной конструкции будет за- висеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоедине- ния проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у эквато- ра, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кос- ти обеспечить надежную стабильность отломков назубными ши- нами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение з у б о н а д е с н е - в ы х шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирую- щей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фик- сатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеоляр- ных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструк- цией является назубная проволочная п а я н а я шина. Она

Рис. 237. Составные элементы назубной шины,

а - шинирующая часть (проволоч- ная дуга с лигатурой); б - собствен- I но фиксирующая часть (корни зубов и пародонт).

Рис. 238. Зубонадесневая шина, а - общий вид; б - металлический каркас шины.

крепится на кольцах или на полных искусственных металличес- ких коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соеди- нением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припая- на к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надеж- ного соединения добиться невозможно. По мере пользования

Рис. 239. Надесневая шина (мо- ноблок).

Рис. 240. Паяная шина.

Рис. 241. Шина из быстро - твердеющей пластмассы.

шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к за- болеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из при- чин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении пе- реломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостат- ков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по сво- им фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование та- кими шинами противопоказано.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрес- сии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или ко- ронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать по- стоянное давление между концами отломков (рис. 242).

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пласти- ческих операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замко- вых втулок, стержней (рис. 243).

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гип- совой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из поло-

Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,

а - общий вид шины; б - фиксирующие устройства; в - петля, обеспечива- ющая компрессию отломков.

Рис. 243. Фиксирующий аппарат, применяемый при костно-пласти-

ческих операциях. Рис. 244. Подбородочная праща.

сок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой час- ти с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).

Рис. 245. Конструкция внутри - внеротового аппарата.

Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно- моментная репозиция проводится ручным способом, а постепен- ная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их дейст- вия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирую- щие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные плас- тинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, раз- вивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая ско- ба, винты. В функционально действующем репонирующем аппа- рате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим при- мером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцо- вых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фраг- ментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановитель- ных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологи- ческих особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспо- собления (рис. 247).

а

б

Рис. 246. Шина Ванкевич.

а - вид на модели верхней челюсти; б - репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, мож- но разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредствен- ное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно де- ление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-ли- цевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положи- тельное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цель- нолитыми бюгельными протезами нашли применение в конст- рукциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, об- тураторы - применяются при врожденных и приобретенных де- фектах неба.

Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирую- щая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть рас- положена между фрагментами нижней челюсти.

Рис. 248. Протез на базе цельнолитого каркаса с мно- гозвеньевыми кламмерами.

а - дефект неба; б - цельно- литой каркас; в - общий вид протеза.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения це- лесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоя- щий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковы- ми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме за- мещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом. Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых пов- реждений во многом зависят от надежности фиксации аппара-

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

Максимально использовать в качестве опоры сохранившие- ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из- вестные приемы шинирования зубов;

Максимально использовать ретенционные свойства альвео- лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие- ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);

Применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консер- вативным способом;

Использовать в качестве опоры для ортопедических аппара- тов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны воз- можности внутриротовой фиксации;

Использовать внешние опоры (например, система вытяже- ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по- ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений чел юстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, корон- ки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, кор- сеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адек- ватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ор- топедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Вывихи и переломы зубов

Вывихи зуба. Вывих зуба - это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортив- ная, производственная травма, стоматологические вмешательства. Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотно-

Диагностика вывиха зуба проводится на основании ос- мотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологи- ческого исследования.

Лечение полного вывиха комбинированное (репланта- ция зуба с последующей фик- сацией), а неполного вывиха

Рис. 249. Аппарат комбиниро- ванного действия.

консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправ- ляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при по- мощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

Переломы зубов. Указанные ранее факторы могут быть при- чиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кари- ес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеоляр- ных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана ле- чения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки це- мента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волок- нами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречают- ся переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или ко- сая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхнос- ти, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано вос- становление зуба путем протезирования вкладками, искусствен- ными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероп- риятия проводят после соответствующей терапевтической подго- товки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результа- те пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охваты- вающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штиф- товой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить ли- нию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгено- вские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является ук- репление зуба при помощи назубной шины. Заживление перело- мов зубов происходит через 1 1/2-2 мес. Выделяют 4 типа зажив- ления переломов (рис. 250).

Ти п А: фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, за- живление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоарт- роза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тка- нью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.

А

В

> Рис. 250. Типы заживления перелома корня зуба (по Pindborg). Объяс- нение в тексте.

Ти п С: между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагмен- тами.

Ти п D: промежуток между фрагментами заполняется гра- нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, им- мобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

Переломы альвеолярного отростка

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отрос- тка верхней челюсти с преимущественной локализацией в обла- сти передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспорт- ные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зу- боальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреж- дением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его поло- жения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов приме- няется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологи- ческих данных. Важно установить направление смещения отлом- ка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Рис. 251. Смещение фрагмента альвеолярного отростка в небную сто- рону (а) и небная пластинка с винтом и проволочной дугой (б) для репозиции и фиксации отломка.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон- сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуще- ствлена ручным способом, при застарелых переломах - методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом (рис. 251). Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фраг- мента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмен- та к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в ча- стности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на корен- ных зубах (рис. 252).

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назуб- ной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на ко- ронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особен- ности и принципы лечения даны в соответствии с классифика- цией Ле Фора, основанной на локализации переломов по лини- ям, соответствующим слабым местам. Основные клинические сим- птомы переломов показаны на рис. 253.

. Рис. 252. Смещение отломка в вестибулярную сторону и репозиция его при помощи ортодонтического аппарата (схема).

| а - перелом и смещение альвеолярного отростка; б - сагиттальная щель меж- ду резцами в результате смещения отломка; в - общий вид аппарата, укреп-

t ленного на зубах; г - конструкция аппарата (кольца, дуга, резиновые кольца); д - отломок установлен в правильное положение.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заклю-

Чается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внут- ри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удает- ся установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-вне- ротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволоч- f ная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовы- Н рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть из- готовлена в виде проволочной назубной шины, а при множествен- ном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов - в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зу-

Бонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового

Базиса с отпечатками зубов-антагонистов (рис. 254). При множе- ственном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения.

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кза-

| ди возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких слу-

Рис. 253. Виды переломов верхней челюсти и их клинические симпто- мы.

чаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, го- ловной гипсовой повязки с металлическим стержнем, распола- гающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изог- нут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) про- волочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но незави- симо от конструкции в переднем участке шины, в области рез- цов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная часть аппарата может быть располо- жена не только на голове, но и на туловище (рис. 255).

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторож- но, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизнен- ным показаниям.

Рис. 254. Лечение перелома Ле ФорI.

а - схема перелома; б - зубонадес- невая шина с внеротовыми рычагами; в - шина, фиксированная на черепе.

Рис. 255. Экстраоральный аппа- рат для вытяжения верхней челю- сти.

18-3384 431

Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75-78 %) . Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производствен- ная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагнос- тике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, ука- зывающие на возможность выбора того или иного способа им- мобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного (табл. 18).

Таблиц а 18. Диагностическое значение клинических признаков пере- ломов нижней челюсти для выбора способа иммобилизации

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначи- тельное смещение их; локализация перелома в области угла, вет- ви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельству- ют о возможности применения консервативного способа иммо-

билизации. В остальных случаях имеются показания к использо- ванию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти допол- няется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели пере- лома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является ком- пьютерная томография, которая позволяет воспроизвести деталь- ную структуру костей суставной области и точно выявить взаим- ное расположение отломков.

Основной задачей лечения переломов нижней челюсти явля- ется восстановление ее анатомической целости и функции. Из- вестно, что наилучший терапевтический эффект наблюдается при раннем подключении к функции поврежденного органа. Этот подход предусматривает проведение лечения переломов в усло-

Виях функции нижней челюсти, что достигается путем надежной (жесткой) фиксации отломков одночелюстной шиной, своевре- менным переходом от межчелюстной фиксации к одночелюст- ной и ранним проведением лечебной гимнастики.

При межчелюстной фиксации вследствие длительной непод- вижности нижней челюсти возникают функциональные расстрой- ства в височно-нижнечелюстном суставе. В зависимости от сро- ков межчелюстной фиксации после снятия шин наблюдается частичное или полное ограничение движений нижней челюсти (контрактура). Одночелюстная фиксация отломков лишена этих недостатков. Более того, функция нижней челюсти оказывает бла- гоприятное действие на заживление переломов, сокращая тем са- мым сроки лечения больных.

Описание преимущества одночелюстной фиксации не дела- ют их единственным способом фиксации отломков нижней че- люсти. Существуют определенные противопоказания к ним: на- пример, при переломах нижней челюсти в области угла, когда линия перелома проходит в местах прикрепления жевательных мышц. В таких случаях показана межчелюстная фиксация, а ина- че может возникнуть контрактура на почве рефлекторно-болево- го сокращения жевательной мускулатуры.

Вместе с тем при использовании межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти важен своевременный переход на од- ночелюстную шину. Сроки перехода зависят от вида перелома, характера смещения отломков и интенсивности репаративных процессов и колеблется в пределах от 10-12 до 20-30 дней.

Выбор конструкции ортопедического аппарата в каждом кон- кретном случае зависит от вида перелома, его клинических осо- бенностей или же определяется последовательностью лечебных вмешательств. Например, при срединном переломе тела нижней

Рис. 256. Срединный перелом нижней челюсти (а) и фиксация отлом- ков при помощи одночелюстной проволочной назубной шины (б).

челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отлом- ках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты при помощи одночелюстной назубной шины. Наиболее простой кон- струкцией является гнутая проволочная шина в виде гладкой скобы, укрепленной на зубах лигатурной проволокой (рис. 256). При одностороннем боковом переломе тела нижней челюс-

ти, когда происходит типичное смещение фрагментов: вверх малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных, подбородочно-подъязычных мышц, конструкция фиксирующего аппарата должна быть прочной. Она должна противостоять тяге указанных мышц, обеспечивая при функции нижней челюсти неподвижность отломков.

Эту задачу вполне удовлетворительно решает применение одночелюстной назубной проволочной паяной шины на корон- ках или кольцах (рис. 257).

При двустороннем боковом переломе, когда образуется три фрагмента, возникает опасность асфиксии вследствие западения языка, который смещается назад, вниз вместе со средним фраг- ментом, требуется срочная репозиция и фиксация отломков.

Во время оказания первой помощи следует помнить о необ- ходимости вытяжения языка и фиксации его в переднем поло- жении обыкновенной булавкой (рис. 258).

Из возможных вариантов иммобилизации отломков при этом виде переломов нижней челюсти оптимальной является межче- люстная фиксация при помощи назубных шин: проволочные па- яные шины с зацепными петлями, гнутые алюминиевые шины с зацепными петлями, ленточные стандартные шины Василье-

Рис. 258. Двойной перелом ниж- ней челюсти.

а - смещение кзади среднего фраг- мента; б - западение языка; в - вы- тяжение языка и его фиксация в пе- реднем положении с помощью булав- ки.

Рис. 259. Аппарат с шарнирным межчелюстным соединением для лечения переломов в области угла нижней челюсти. Объяснение в тек- сте. "

ва, шины с зацепными высту- пами из быстротвердеющей пластмассы. Выбор их зависит от конкретных условий, наличия материала, технологических возможностей и других факто- ров.

Переломы в области угла, ветвей челюсти и мыщелково- го отростка с незначительным смещением отломков также могут быть вылечены перечис- ленными аппаратами, обеспе- чивающими межчелюстную фиксацию. Кроме них, для ле- чения переломов указанной локализации применяют другие

аппараты - с шарнирным межчелюстным соединением (рис. 259). Такая конструкция устраняет горизонтальное смещение большо- го фрагмента при вертикальных движениях нижней челюсти.

Лечение множественных переломов нижней челюсти осуще- ствляется комбинированным методом (оперативным и консерва- тивным). Сущность ортопедических мероприятий заключается в репозиции фрагментов, удержании отдельных фрагментов в со- ответствии с окклюзионными соотношениями зубных рядов. Ре- позиция каждого фрагмента проводится по отдельности и лишь после этого осуществляется фиксация фрагментов единой шиной. Пофрагментарная репозиция может быть произведена при помощи назубных шин. Для этого изготавливают шины с зацеп- ными петлями на каждый отломок и шину на верхний зубной ряд. Затем с помощью резиновой тяги перемещают отломки в правильное положение. После сопоставления их связывают еди- ной проволочной шиной и фиксируют весь блок к шине верхне-

го зубного ряда по типу межчелюстной фиксации.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти с дефек- том кости проводится с использованием всех основных методов лечения челюстно-лицевой ортопедии: репозиции, фиксации, формирования и замещения. Последовательное применение их у одного и того же больного может быть осуществлено разными аппаратами или одним аппаратом - комбинированного множе- ственного действия.

При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих

Рис. 260. Перелом нижней челю- сти с дефектом кости (а) и кап- пово-штанговый аппарат (б) для его лечения.

одну или две функции (репозиция, репозиция и фиксация), возникает необходимость замены одного аппарата на другой, что значительно усложняет процесс лечения. Поэтому целесообраз- но применение аппаратов комбинированного действия. При пе- реломах нижней челюсти с дефектом кости, когда имеется дос- таточное количество устойчивых зубов на отломках, применяют капповоштанговый аппарат (рис. 260). Он позволяет провести по- следовательную репозицию отломков, их фиксацию, формиро- вание мягких тканей. Известна конструкция аппарата (И. М. Ок- смана), с помощью которой можно осуществить и репозицию, и фиксацию отломков, и замещение дефекта костной ткани (рис. 261). Вместе с тем это вовсе не значит, что аппараты одно- или двухфункционального действия полностью утратили свое значе- ние.

При боковом переломе тела нижней челюсти с дефектом кости и при наличии опорных зубов на отломках задачи репози- ции и фиксации успешно могут быть решены с помощью аппа- рата Курляндского (рис. 262).

Лечение переломов нижней челюсти с дефектом костной ткани при отсутствии возможностей конструирования аппаратов с опорой на зубах осуществляется оперативным или комбиниро- ванным способом. Из ортопедических аппаратов широкое при- знание получила шина Ванкевич.

В большинстве случаев исходы лечения переломов бывают благоприятными. При неогнестрельных переломах через 4-5 нед отломки срастаются, хотя рентгенологически щель перелома можно определить и через 2 мес. Для получения такого благо- приятного исхода необходимо обеспечить три основных условия:

1) аккуратное анатомическое сопоставление отломков; 2) меха- ническую стабильность соединения отломков; 3) сохранение кро- воснабжения фиксированных отломков и функции нижней че- люсти.

Рис.261. Аппарат комбинирован- Рис.262. Репонирующий и фик- ного последовательного действия сирующий аппарат,

(по И.М.Оксману). Объяснение в тексте.

При нарушении даже одного из указанных условий исход лечения может быть неблагоприятный в виде срастания отлом- ков в неправильном положении или полного несрастания с образованием ложного сустава нижней челюсти.

Длительная межчелюстная фиксация отломков и другие при- чины могут привести к контрактуре нижней челюсти.

Неправильно сросшиеся переломы челюстей

Основной причиной неправильного срастания переломов че- люстей является нарушение принципов лечения, в частности неправильное сопоставление отломков или неудовлетворительная их фиксация, в результате которой происходит вторичное сме- щение отломков и срастание их в неправильном положении.

Морфологическая картина заживления неправильно сопостав- ленных и плохо фиксированных отломков имеет свои особенно- сти. При таком состоянии перелома клеточная активность значи- тельно выше, соединение достигается благодаря большому на- плыву фибробластов, появляющихся в окружающих перелом тка- нях. Образующаяся фиброзная ткань затем медленно оссифици- руется, а фибробласты трансформируются в остеобласты. В связи со смещением отломков нарушается взаимное расположение кор- тикального слоя. Восстановление его как единого слоя замедля- ется, так как значительная часть тканей рассасывается и боль- шая часть переформировывается из кости.

При неправильно сросшихся переломах правомерно ожидать более глубокую и длительную перестройку в зубочелюстной си- стеме, так как происходит изменение направления нагрузки на челюстные кости, давление и тяга распределяются по-другому. В первую очередь перестройке подвергается губчатая кость. Про- исходит атрофия недогруженных и гипертрофия нагруженных вновь костных перекладин. В результате такой перестройки кост- ная ткань приобретает новую архитектонику, приспособленную к новым функциональным условиям. Перестройка происходит и в области пародонтальных тканей. Нередко изменяющаяся по на- правлению и величине функциональная нагрузка может привес- ти к деструктивным процессам в пародонте.

При неправильно сросшихся переломах челюстей возникает опасность развития патологии ВНЧС за счет функциональной перегрузки его элементов.

Неправильно сросшиеся переломы клинически проявляются деформацией челюстей и нарушением окклюзионных взаимоот- ношений зубных рядов.

При неправильно сросшихся переломах с вертикальным сме- щением отломков наблюдаются признаки переднего или боко- вого открытого прикуса. Отломки, смещенные в горизонтальной плоскости в трансверсальном направлении, обусловливают смы- кание зубных рядов по типу перекрестного прикуса или картину небного (язычного) смещения группы зубов.

Сравнительно небольшие окклюзионные нарушения могут быть исправлены путем протезирования. Вертикальные несоответ- ствия можно выровнять как несъемными, так и съемными про- тезами: металлическими коронками, каппами, съемным проте- зом с литой окклюзионной накладкой. При трансверсальных на- рушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов при-

Рис. 263. Съемный протез с дублированным зубным рядом.

меняют съемный протез с дублированным зубным рядом (рис. 263). Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а естествен- ные служат лишь опорой для протеза.

Для устранения окклюзионных нарушений могут быть исполь- зованы и ортодонтические методы. Аппаратурный, аппаратурно- хирургический способы исправления деформаций прикуса могут дать высокий положительный эффект при лечении неправильно сросшихся переломов челюстей.

Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, де- лят на общие и местные. К общим относятся: нарушение пита- ния, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболева- ния (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенса- торно-приспособительные реакции организма, угнетается репа- ративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нару- шения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалени- ем кости.

Морфологическая картина заживления перелома, заканчива- ющегося образованием ложного сустава, резко отличается от той, которая наблюдается при полном заживлении переломов. При ложных суставах отчетливо выявляются признаки, свидетельству- ющие о низкой репаративной регенерации костной ткани: отсут- ствие в области перелома достаточного количества остеогенных элементов, состояние ишемии, разрастание рубцовой ткани и др. (схема 5).

Клиническая картина ложного сустава характеризуется дефор- мацией нижнечелюстной кости и нарушением смыкания зубов, Рубцовыми изменениями мягких тканей в области псевдоартро-