ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость в России злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта в 2007 г. зарегистрирована на уровне 4,8 на 100 тыс. населения, в том числе 7,4 - среди мужчин и 2,5 - среди женщин. Мужчины заболевают чаще женщин в 2,5-3 раза. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака полости рта в 2007 г. составило в нашей стране 6798 человек: 4860 мужчин и 1938 женщин.
СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Возникновению рака слизистой оболочки полости рта способствуют вредные привычки - употребление алкоголя, курение табака, жевание тонизирующих смесей (нас, бетель), профессиональные вредности (контакт с продуктами перегонки нефти, солями тяжелых металлов), недостаточная гигиена полости рта, кариес, зубной камень, хроническая травма плохо подобранными протезами.
Жевание бетеля (смесь листьев бетеля, табака, гашеной извести, специй) и наса (смесь табака, золы, извести, растительных масел) распространено в Средней Азии, Индии. Это обусловливает высокую заболеваемость раком слизистой полости рта в данном регионе.
К облигатному предраку относят болезнь Боуэна, к факультативному - лейкоплакию, папиллому, постлучевой стоматит, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы красной волчанки и красного плоского лишая.
Болезнь Боуэна (cancer in situ) на слизистых оболочках проявляется одиночным пятном с гладкой или бархатистой поверхностью; очертания его неровные, четкие, размер - до 5 см. Нередко опухолевый очаг западает. На нем возникают эрозии.
Лейкоплакия - процесс значительного ороговения эпителия на фоне хронического воспаления слизистой оболочки. Различают 3 вида лейкоплакии: простую (плоскую); веррукозную (бородавчатую, лейкокератоз); эрозивную.
Простая лейкоплакия выглядит как пятно белого цвета с четкими краями. Не выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки и не поддается соскабливанию. Жалоб у больных не вызывает.
Лейкокератоз возникает на фоне плоской лейкоплакии. Образуются бородавчатые разрастания (бляшки) высотой до 5 мм. При травме бляшки возникают трещины, эрозии, язвы. Больные жалуются на ощущение шероховатости.
Эрозивная форма встречается как осложнение плоской или веррукозных форм. Больные жалуются на болезненность при приеме пищи.
Папиллома - доброкачественная эпителиальная опухоль, состоящая из сосочковых разрастаний соединительной ткани, снаружи покрытых многослойным плоским эпителием. Папилломы имеют белесоватую окраску или цвет слизистой оболочки. Имеют тонкую ножку или широкое основание. Размеры папиллом колеблются от 2 мм до 2 см. Папилломы бывают мягкие и твердые.
Простая (хроническая) язва и эрозия возникают в результате хронического раздражения неудачно изготовленными зубными протезами.
Ромбовидный глоссит - воспалительный процесс на спинке языка в форме ромба. Для заболевания характерно хроническое течение (в течение нескольких лет). Больные жалуются на боль в языке, слюнотечение. При пальпации отмечается уплотнение языка.
ФОРМЫ РОСТА И ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
Выделяют следующие формы роста злокачественных опухолей полости рта:
Язвенную;
Инфильтративную;
Папиллярную.
При язвенной форме определяется язва с неровными, кровоточащими краями (рис. 13.1).
При инфильтративной форме отмечается сильный болевой синдром, пальпируется плотный инфильтрат, без четких границ, бугристый. Над инфильтратом отмечается истончение слизистой оболочки (рис. 13.2).
Рис. 13.1. Рак слизистой оболочки полости рта, язвенная форма
Рис. 13.2.
Рецидив рака слизистой оболочки полости рта, инфильтративная форма
Папиллярная форма представлена опухолью, выступающей над поверхностью слизистой оболочки. Отличается более медленным, чем 2 другие формы, ростом.
Большинство злокачественных опухолей полости рта имеют строение плоскоклеточного рака, реже - аденокарцином (рак из малых слюнных желез). На долю плоскоклеточного рака приходится около 95 % всех гистологических форм рака слизистой оболочки полости рта. Частота поражения различных анатомических областей полости рта такова: подвижная часть языка - 50 %; дно полости рта - 20 %; щека, ретромолярная область - около 20 %; альвеолярная часть нижней челюсти - 4 %; другие локализации - 6%.
Рак слизистой оболочки задних отделов полости рта протекает более злокачественно, чем передних отделов, характеризуется быстрым ростом, частым метастазированием и хуже поддается лечению. Рак органов полости рта рано метастазирует лимфогенно в подчелюстные, подбородочные, глубокие яремные лимфатические узлы шеи с частотой 40-75 % при всех стадиях.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей полости рта и ротоглотки ВОЗ, выделяют множество форм злокачественных новообразований этих локализаций.
I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия. А. Доброкачественные:
1. Плоскоклеточная папиллома. Б. Злокачественные:
1. Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ).
2. Плоскоклеточный рак.
3. Разновидности плоскоклеточного рака:
а) веррукозная карцинома;
б) веретеноклеточная карцинома;
в) лимфоэпителиома.
II. Опухоли, исходящие из железистого эпителия.
III. Опухоли, исходящие из мягких тканей.
А. Доброкачественные:
1. Фиброма.
2. Липома.
3. Лейомиома.
4. Рабдомиома.
5. Хондрома.
6. Остеохондрома.
7. Гемангиома:
а) капиллярная;
б) кавернозная.
8. Доброкачественная гемангиоэндотелиома.
9. Доброкачественная гемангиоперицитома.
10. Лимфангиома:
а) капиллярная;
б) кавернозная;
в) кистозная.
11. Нейрофиброма.
12. Неврилеммома (шваннома). Б. Злокачественные:
1. Фибросаркома.
2. Липосаркома.
3. Лейомиосаркома.
4. Рабдомиосаркома
5. Хондросаркома.
6. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома).
7. Злокачественная гемангиоперицитома.
8. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома).
9. Злокачественная шваннома.
IV. Опухоли, исходящие из меланогенной системы.
А. Доброкачественные:
1. Пигментный невус.
2. Непигментный невус. Б. Злокачественные:
1. Злокачественная меланома.
V. Опухоли спорного или неясного гистогенеза.
А. Доброкачественные:
1. Миксома.
2. Зернисто-клеточная опухоль (зернисто-клеточная «миобластома»).
3. Врожденная «миобластома». Б. Злокачественные:
1. Злокачественная зернисто-клеточная опухоль.
2. Альвеолярная мягкотканая саркома.
3. Саркома Капоши.
VI. Неклассифицированные опухоли. Опухолеподобные состояния.
1. Обычная бородавка.
2. Сосочковая гиперплазия.
3. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.
4. Слизистая киста.
5. Фиброзное разрастание.
6. Врожденный фиброматоз.
7. Ксантогранулема.
8. Пиогенная гранулема.
9. Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис).
10. Травматическая невринома.
11. Нейрофиброматоз.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)
Правила классификации
Представленная ниже классификация применима только для рака красной каймы губ, а также слизистой оболочки ротовой полости и малых слюнных желез. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.
Анатомические области
Ротовая полость
I. Слизистая оболочка щек:
1. Слизистая оболочка верхней и нижней губы.
2. Слизистая оболочка щеки.
3. Слизистая оболочка ретромолярной области.
4. Слизистая оболочка преддверия рта.
II. Верхняя десна.
III. Нижняя десна.
IV. Твердое нёбо.
1. Спинка языка и боковые поверхности кпереди от желобовидных сосочков.
2. Нижняя поверхность языка.
VI. Дно ротовой полости.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарные узлы N для всех анатомических областей головы и шеи (за исключением носоглотки и щитовидной железы) аналогичны. Группы регионарных лимфатических узлов представлены ниже.
1. Подбородочные лимфатические узлы.
2. Поднижнечелюстные лимфатические узлы.
3. Верхние яремные лимфатические узлы.
4. Средние яремные лимфатические узлы.
5. Нижние яремные лимфатические узлы.
6. Поверхностные лимфатические узлы латеральной области шеи (по ходу спинномозгового корешка добавочного нерва).
7. Надключичные лимфатические узлы.
8. Предгортанные, претрахеальные*, паратрахеальные лимфатические узлы.
9. Заглоточные лимфатические узлы.
10. Околоушные лимфатические узлы.
11. Щечные лимфатические узлы.
12. Сосцевидные и затылочные лимфатические узлы.
Обратите внимание!
* Претрахеальные лимфатические узлы иногда относят к Delphi- an-узлам.
Клиническая классификация TNM
Т - первичная опухоль
Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.
Т1 - размеры опухоли - 2 см в наибольшем измерении. Т2 - размеры опухоли - от 2,1 до 4 см в наибольшем измерении. Т3 - размеры опухоли - более 4 см в наибольшем измерении. Т4 - (для рака губы) - опухоль проникает через компактное вещество кости, поражает нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости, а также кожу лица (на подбородке или носу): Т4а - (для ротовой полости) - опухоль проникает в прилежащие структуры (компактное вещество кости, собственные мышцы языка - подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную и шилоязычную мышцу, а также верхнечелюстную пазуху и кожу лица); T4b - опухоль проникает в жевательное пространство, крыловидные отростки клиновидной кости, а также основание черепа и/или сдавливает сонную артерию.
Обратите внимание!
Изолированные поверхностные эрозии зубодесневого или костного кармана при первичном расположении опухоли в десне не
являются достаточным условием для классификации опухоли как Т4а или T4b.
N - регионарные лимфатические узлы
Для всех областей головы и шеи за исключением носоглотки и щитовидной железы:
Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.
N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
N1 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром не более 3 см в наибольшем измерении.
N2 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см в наибольшем измерении либо метастазы в несколько ипсилатеральных узлов, ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении:
А - метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см;
N2b - метастазы в несколько ипсилатеральных лимфатических узлов диаметром не более 6 см в наибольшем измерении;
С - метастазы в ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только в контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении. N3 - метастазы в регионарные лимфатические узлы размером
более 6 см в наибольшем измерении.
Обратите внимание!
Лимфатические узлы срединной линии относят к ипсилатеральным.
М - отдаленные метастазы
Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.
М0 - отдаленных метастазов нет.
М1 - наличие отдаленных метастазов.
Патоморфологическая классификация pTNМ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В основном ранние жалобы пациентов со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта сводятся к непривычным ощущениям или болям в области десны, языка, горла, щеки.
Рак языка чаще всего локализуется на боковых поверхностях (до 70 % случаев), реже поражается нижняя поверхность языка (около 10 %). Поражение корня происходит примерно в20 % случаев. Поскольку корень языка анатомически является частью ротоглотки, злокачественные опухоли этой зоны отличаются от опухолей подвижной части языка по течению и чувствительности к консервативным методам лечения.
Больные обращаются к врачу с жалобами на длительно незаживающую язву. Иногда опухоли могут превышать 4 см. В более поздних стадиях появляются боли, зуд, жжение.
При раке дна полости рта больные часто обращаются к врачу, когда опухоль достигает больших размеров, отмечаются распад новообразования, зловонный запах изо рта, кровотечение. При таких процессах почти у 50 % пациентов к моменту обращения в специализированное учреждение имеются признаки регионарного метастазирования. Больных также могут беспокоить припухлость или язва во рту, расшатывание и выпадение зубов, кровоточивость слизистой оболочки полости рта. Позднее присоединяются жалобы на затрудненное открывание рта (тризм), трудность или невозможность приема пищи, неприятный запах изо рта и обилие слюны, на появление припухлости шеи и лица, похудение.
При осмотре и пальпации слизистой полости рта может быть выявлена плотная безболезненная бляшка серого или розового цвета с мелкобугристой поверхностью, немного выступающая над уровнем слизистой оболочки, с четкими границами.
Можно увидеть плотный, безболезненный узел серо-розового цвета с четкими границами. Он значительно выступает над уровнем неизмененной слизистой оболочки. Поверхность его среднеили крупнобугристая. Опухолевый узел имеет широкое и плотное основание.
Можно наблюдать язву неправильной формы, с бугристым дном и неровными, приподнятыми краями. Цвет ее бывает различным - от темно-красного до темно-серого. При пальпации язва умеренно болезненная и плотная. Вокруг язвы выражена опухолевая инфильтрация. Рак слизистой оболочки полости рта может проявляться
также в виде инфильтрата с нечеткими границами, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Чаще всего инфильтрат плотной консистенции, болезненный.
Рак органов полости рта распространяется быстро, поражая окружающие ткани - мышцы, кожу, кости. Нередки рецидивы опухоли после формально радикальных оперативных вмешательств. При регионарном метастазировании на боковой поверхности шеи пальпируются увеличенные лимфатические узлы, обычно плотные, безболезненные, ограниченно смещаемые.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта не представляет особой сложности, поскольку они относятся к опухолям наружной локализации. Однако запущенность при данной локализации продолжает оставаться высокой. Это объясняется не только быстрым ростом некоторых злокачественных новообразований, их распространением на окружающие органы и ткани, регионарным метастазированием (рак языка, рак слизистой оболочки щеки), но и низкой санитарной культурой населения, а также ошибками в первичной диагностике.
У больных данной группы обязательны сбор анамнеза, выявление предрасполагающих факторов, инструментальный осмотр с помощью зеркал, пальпация. В обязательном порядке отмечают плотность опухоли, ее подвижность, размеры, состояние регионарных лимфатических узлов. Подозрительный на рак участок слизистой оболочки должен быть исследован цитологически или гистологически.
Для оценки распространенности процесса проводят рентгенографию, КТ, УЗИ, радиоизотопное исследование.
ЛЕЧЕНИЕ
При ранних стадиях рака полости рта, когда первичная опухоль соответствует Т1-Т2 и нет изменений в регионарных лимфатических узлах, возможно проведение органосохраняющего лечения. Используются консервативные методы - радикальное химиолучевое лечение с лучевой терапией (СОД 66-70 Гр). При облучении применяются различные методики - дистанционная и контактная гамма-терапия, внутритканевое облучение, облучение на ускорителях.
Реже в самостоятельном режиме применяется хирургический метод. Оперативные вмешательства выполняют в органосохраняющем объеме (например, половинная электрорезекция языка).
Вместе с тем преобладающее большинство пациентов со злокачественными опухолями полости рта начинают лечение в профильных учреждениях при III-IV клинической стадии болезни, что подразумевает размеры первичного очага Т3-Т4 и наличие регионарных метастазов. В такой ситуации требуется более агрессивная лечебная тактика. В настоящее время в лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта распространен комплексный подход, включающий 2 этапа - консервативный (химиолучевой) и хирургический. Как правило, сначала проводят 2 стандартных курса полихимиотерапии с применением фторурацила и цисплатина (либо их аналогами); продолжительность курса 3-5 дней с интервалом 21 день, под контролем гематологических показателей. Затем лучевую терапию на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования до СОД 40-44 Гр. Данная доза обеспечивает достаточный уровень абластичности (подавления опухолевой активности) и не повышает существенно риск послеоперационных осложнений, связанный со снижением репаративных возможностей в облученных тканях. Через 3-5 нед выполняют хирургический этап. Такой интервал необходим для реализации лечебного эффекта лучевой терапии и стихания острых лучевых реакций.
При хирургическом лечении первичного очага выполняют как стандартные объемы вмешательств (половинная электрорезекция языка), так и расширенные резекции органов полости рта, включающие 2 анатомические зоны и более (резекции челюстей - краевые, фрагментарные, резекция тканей дна полости рта, щеки, нижней зоны лица).
Одной из актуальнейших проблем лечения пациентов с опухолями головы и шеи является замещение дефекта, образующегося на резекционном этапе, который требует широкого иссечения тканей для повышения радикализма оперативного вмешательства. Реконструктивно-пластические вмешательства при новообразованиях органов головы и шеи могут быть одномоментными или отсроченными.
Внедрение в клиническую практику реваскуляризованных трансплантатов позволяет одномоментно заместить обширные, нестандартные, комбинированные дефекты как мягких тканей, так и костей,
с восстановлением утраченной формы и функции, и в кратчайшее время вернуть больного к активной жизни.
Пациенты, страдающие раком слизистой оболочки полости рта с распространением на нижнюю челюсть, которым выполняют комбинированные операции с сегментарной резекцией нижней челюсти, являются наиболее сложным контингентом, требующим обязательной реконструкции с восстановлением нижней челюсти, а также слизистой оболочки и мягких тканей полости рта. В восстановлении небольших по размеру дефектов нижней челюсти используют соответствующий по форме фрагмент гребня подвздошной кости. Комбинированный дефект тела нижней челюсти замещается комбинированным лопаточным трансплантатом с включением кожи лопаточной области и латерального края лопатки. У больных с первичными опухолями нижней челюсти при субтотальном ее поражении требуется пластика подбородочного отдела, тела и ветви челюсти, а иногда и суставной головки. Единственным трансплантатом, способным заместить указанный дефект, является малоберцовая кость, которой с помощью необходимого объема остеотомии придают форму нижней челюсти. Для пластики дефекта мягких тканей, кожи и слизистой оболочки щеки показано применение кожно-фасциального реваскуляризованного предплечного трансплантата. При реконструкции обширных комбинированных дефектов кожи волосистой части головы и теменной кости с успехом применяется трансплантация большого сальника с реваскуляризацией и одномоментным укрытием свободными кожными лоскутами. Использование различных вариантов замещения послеоперационных дефектов при опухолевой патологии органов головы и шеи позволяет добиться излечения, функциональной и косметической реабилитации, а также восстановления дооперационной социальной активности пациента.
При подтвержденных метастазах в лимфатических узлах шеи или высоком риске их наличия (первичная опухоль Т3-Т4) выполняют фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки либо операцию Крайла на стороне поражения. Обычно вмешательство на первичном очаге и на регионарных зонах метастазирования выполняют одномоментно.
В отдельных случаях после предоперационного этапа лечения отмечается настолько выраженный эффект (сокращение размеров опухоли более чем на 50 %), что возможно дальнейшее проведение лучевой терапии до радикальных доз в расчете на полную регрес-
сию первичного очага. Вместе с тем хирургическое вмешательство по поводу регионарных метастазов должно выполняться даже при значительном эффекте лучевого или химиолучевого этапа.
Полихимиотерапия (ПХТ) также применяется в паллиативных целях при некурабельных процессах (отдаленные метастазы, неоперабельная первичная опухоль, противопоказания к проведению радикального лечения). Данные положения распространяются на ПХТ плоскоклеточного рака других областей головы и шеи.
Лучевая терапия в лечении рака слизистой оболочки полости рта может быть применена как самостоятельный радикальный метод, как этап комбинированного лечения и как паллиативный метод. Следует помнить, что если определенная анатомическая зона подвергалась лучевой терапии в радикальной дозе (70-72 Гр), повторно она уже не может быть облучена даже по прошествии продолжительного времени. Это и является одним из лимитирующих факторов в лечении рецидивов рака полости рта и других локализаций.
ПРОГНОЗ
Прогноз при раке слизистой оболочки полости рта зависит от стадии, формы роста, степени дифференцировки опухоли, возраста пациента.
5-летняя выживаемость при раке слизистой оболочки полости рта I-II стадии составляет 60-94 %, при раке языка I-II стадии - 85-96%, III стадии - до 50 %, при отсутствии метастазов - 73-80 %, при наличии метастазов в шейных лимфатических узлах - 23-42 %.
Опухоли полости рта, как и других органов и систем, принято делить на доброкачественные и злокачественные новообразования. Они достаточно распространены, и выявляются не только при прямом обращении к врачу, но и случайно, при лечении у стоматолога. Наиболее часто стоматологи сталкиваются с опухолями эпителиального происхождения, берущими свое начало из железистого, плоского или зубообразовательного эпителия. Возможно развитие опухоли полости рта из жировой ткани, мышечных волокон, соединительнотканных структур, нервных стволов и сосудов. В зависимости от расположения выделяют доброкачественные опухоли языка, внутренней поверхности щек, мягкого и твердого неба, подъязычной области, десен и губ. Заболеваемость злокачественными новообразованиями полости рта определяется бытовыми привычками, питанием, воздействием внешней среды. Основную долю (65 %) занимают опухоли языка, далее следуют опухоли слизистой оболочки щёк (12,9 %), дна ротовой полости (10,9 %), слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба (8,9 %), мягкого нёба (6,2 %), слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти (5,9 %), язычка мягкого нёба (1,5 %), передних нёбных дужек (1,3 %). Этими заболеваниями мужчины страдают в 5-7 раз чаще, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет, но риск заболеть возрастает с 40 лет. Тем не менее, этот вид заболевания иногда встречается и у детей. Особый риск заболеть возникает при злоупотреблении алкоголем, курении, жевании бетеля и насвая. Определённую опасность представляет постоянное травмирование слизистой оболочки коронкой зуба, пломбой или зубным протезом. В группу риска входят люди, работающие на вредных производствах (воздействие вредных веществ, повышенных температур и др.). Влияние характера питания на заболеваемость заключается в недостатке витамина А, употреблении слишком горячей и острой пищи.
Виды и симптомы
Среди новообразований полости рта у детей преобладают опухолеподобные (62,6 %). Чаще новообразования встречаются у девочек (57,3 %). Дети с доброкачественными новообразованиями полости рта составляют 4,9 % от общего числа хирургических больных. Среднее время от появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу, по данным нашей кафедры, составляет 8,9 нед (2,1 мес). Наибольшая заболеваемость отмечается в возрасте от 1 мес до 1 года. Высокая заболеваемость в период новорожденности и грудной период связана с выявлением новообразований дизонтогенетического происхождения. Частота их к возрасту 3 лет резко падает, а к 12-16 годам нарастает. Рост заболеваемости в последующих возрастных группах связан с увеличением травм и усилением гормональной функции взрослеющего организма. Опухоли чаще обнаруживают на слизистой оболочке нижней губы, альвеолярного отростка и языка, реже в подъязычной области, на верхней губе, в области твердого и мягкого неба. Опухолеподобные образования чаще локализуются в области нижней губы, подъязычной области, на слизистой оболочке альвеолярных отростков.![](https://i1.wp.com/med.news.am/static/content/13_may_2016/oral-cancer3.jpg)
![](https://i2.wp.com/medicine-live.ru/uploads/images/00/95/80/2015/04/12/b93cca.jpg)
![](https://i1.wp.com/cf.ppt-online.org/files/slide/w/wbyBZ6pYt1c7GJ2emMqQ4zaCP3F0NnoHlKxIOf/slide-30.jpg)
![](https://i2.wp.com/medbook.propto.ru/sites/medbook.propto.ru/files/field/image/430999094.jpg)
![](https://i2.wp.com/createsmile.ru/wp-content/uploads/2016/09/epulis-udalenie.jpg)
![](https://i1.wp.com/s018.radikal.ru/i524/1212/dd/560fbad64fc5.jpg)
![](https://i2.wp.com/ozubkah.ru/wp-content/uploads/2016/12/stomatit-na-shheke1.jpg)
Лечение
Существуют различные методы лечения раковой опухоли. Выбор способа зависит от стадии развития новообразования и его формы.Хирургическое
Если нельзя обойтись без отсечения опухоли задействуют хирургическое вмешательство. После удаления образования могут проводиться манипуляции по восстановлению нарушенного внешнего вида пациента.Лучевая терапия
Этот метод используют наиболее часто при борьбе с раковой опухолью ротовой полости. Он может быть использован как самостоятельный способ или после хирургического вмешательства. При небольших опухолях лучевая терапия может быть основным методом. После операции способ помогает облегчить боль, нейтрализовать остаток раковых клеток, улучшает возможность глотания. При необходимости применяют брахитерапию (внутреннее облучение). Стержни, содержащие материал для облучения, внедряют в опухоль на определённое время.Химиотерапия
Приём препаратов, способных уменьшить опухоль называют химиотерапия. Лекарства подбирают в зависимости от переносимости и стадии заболевания. Препараты химиотерапии убивают раковые клетки. Способ применяется комплексно с облучением или с хирургическим вмешательством.В Украине заболевания слизистой оболочки полости рта, языка в 1996 году составила 4,25 на 100 тысяч; рак слизистой оболочки полости рта у мужчин в Украине составил 4,4% всех Злокачественных опухолей, а у женщин 8,0%. В структуре заболеваний Злокачественных опухолей полости рта рак языка составил 60%, рак слизистой оболочки полости рта близко 20%, рак слизистой оболочки щек около 10% затем идет рак слизистой оболочки неба и альвеолярных отростков. Чаще болеют люди в возрасте 50 – 70 лет, но нередко болеют молодые. Так, Пачес приводит пример рака языка у детей 4-х летнего возраста. В географическом плане наибольшая заболеваемость раком этой локализации в республиках Центральной Азии, Палестине, Индии.
Этиология
Заболеваемость злокачественными опухолями полости рта, языка исходя из полиэтиологической теории рака зависит от многих так называемых экзогенных и эндогенных факторов, сюда относятся: механическое повреждение, температурные, химические, биологические причины не имеющие специфического происхождения, при не соблюдении гигиены полости рта, которые предрасполагают к развитию предраковых состояний, а затем к раку, кариозные зубы с острыми краями наблюдаются около 50%. Не правильно изготовленные ортопедические конструкции – у 10% больных с раком языка. Факторами, которые влияют на увеличение заболевания раком являются : курение, злоупотребление алкоголем, закладывание под язык наса, жевание бетела, ожоги спиртом, недостаток витамина А в организме, заболевания ЖКТ, печени и др. Предраковые заболевания,которые согласно классификации Машкиллейсона часто переходят в рак: облигатные и факультативные предраки.
С большей вероятностью к озлокачествению – болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра и группа факультативных предраков с большей вероятностью к озлокачествению – лейкоплакия плоская, хронические трещины слизистой оболочки полости рта и эрозивно – язвенная и гиперкератическая форма красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой стоматит и др. Таким образом, указанные факторы и состояния приводят к морфологическим изменениям слизистой оболочки полости рта, т. е. к нарушению ороговевания – кератозу, характеризующегося утолщением ороговевающего слоя и образованием роговых слоев, либо – гиперкератозу, значительному увеличению рогового слоя, что клинически выражается в изменении цвета и рельефа слизистой оболочки. Это белесоватого цвета (папулы, бляшки) – лейкокератоз, означающий участок гиперкератоза белого цвета, а также дискератозу – нарушению физиологического процесса ороговевания, что выражается в дегенерации клеток шиповидного слоя, что проявляется в виде мелкочешуйчатого шелушения. Дискератоз может быть очаговым (ограниченным) и распространенным (диффузным).
Очаговый дискератоз в виде избыточного разрастания покрова (продуктивный), либо он имеет вид изъяна покрова (деструктивный), к паракератозу - нарушению ороговения, связанное с потерей клетками способности вырабатывать кератогиалин, что приводит к разрыхлению рогового слоя и исчезновению зернистого слоя либо к акантозу, характеризующемся утолщением эпителия за счет усиленной пролиферации базального и шиповидных слоев. В них повышается энергетический уровень обмена (пролиферационныйакантоз) или понижением обмена (ретенционныйакантоз). Указанные изменения слизистой приводят к малигнезации, т. е. к озлокачествению опухоли.
Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта:
Рак полости рта носит лимфогенный характер метастазирования в 40 – 70% случаев. Частота и локализация регионарных метастазов зависит от многих факторов:
Гистологической принадлежности
Локализации
Размеров опухоли
Особенности лимфообращения в пораженном органе
При раке среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирование проходит в подчелюстные, средние глубокие шейные лимфоузлы шеи.
Рак дистального отдела языка метастазирует в 2 раза чаще, чем проксимальных отделов (соответственно 35% и 75%).
При поражении слизистой оболочки щек, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко, при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов. Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные узлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления. Очень редко поражаются надключичные узлы. Таким образом, при раке полости рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи. Отдаленные метастазы в легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета встречаются редко у 2 – 5 % больных. При обнаружении региональных метастазов независимо от размеров первичной опухоли прогноз ухудшается. Таким образом, при раке полости рта прогноз очень серъезный, а дистальных отделов полости рта прогноз хуже, чем проксимальных. Наличие отдаленных метастазов свидетельствует о неоперабельном состоянии больного, где только показано симптоматическое лечение.
Классификация рака языка по стадиям развития
А. Отечественная классификация
1.0 стадия опухоль до 1 см в наибольшем измерении, что распространяется на глубину слизистой оболочки и подслизистого слоя, метастазов нет.
2.0 стадия опухоль или язва больших размеров, которая прорастает в подлежащие мягкие ткани, но не выходит за среднюю линию языка.
2.1 стадия опухоль или язва такого же размера или меньшая с наличием одиночных подвижных регионарных метастазов.
3.0 стадия опухоль или язва, что распространяется за среднюю линию языка или на дно полости рта.
3.1 стадия такого же размера или меньше при наличии множественных подвижных регионарных метастазов или ограниченно подвижных одиночных метастазов.
4.0 стадия опухоль, занимающая большую часть языка и распространяется не только на мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Опухоль меньших размеров с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.
Б. Международная классификация
По степени распространенности рака слизистой оболочки полости рта, языка по системе ТNM.
T - первичная опухоль.
T is – Первичная опухоль в доклинической стадии (carcinomainsitu)
To - Первичная опухоль не определяется
T1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении
T2 – опухоль от 2.0 до 4.0 см
T3 - опухоль больше 4.0 см
T4 - опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, преддверие полости рта, подчелюстные слюнные железы, шею и т. д.
Tx – оценить распространенность первичной опухоли невозможно
N - регионарные лимфатические узлы
No – нет поражения лимфатических узлов
N1 – односторонние одиночные подвижные лимфатические узлы
N2 – двусторонние одиночные подвижные лимфатические узлы
N3 – односторонние неподвижные лимфатические узлы
M – Отдаленные метастазы
Mo – отдаленных метастазов нет
M1 – есть отдаленные метастазы
Mx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.х
Клиническая картина рака языка и слизистой оболочки полости рта определяются локализацией процесса характером роста опухоли и стадией его развития.
Клиника злокачественных опухолей различных локализаций
Рак языка в 62% - 70% встречается в средней трети боковой поверхности и корня органа, спинка в 7% и кончик языка в 3%. В 20% - 40% случаев поражается корень языка. Плоскоклеточный рак передней трети языка чаще бывает I – II степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез. Нередко у больных с опухолью этой локализации появляются болевые ощущения, рано возникающие функциональные нарушения: жевание, глотание, речи и больные, начиная осматривать, при помощи зеркала, язык обнаруживают опухоль. Значительное затруднение и ограничение подвижности языка говорит о наличии инфильтративной формы рака, что имеет большое диагностическое значение. Нередко пальпаторно, имеется маленькая язва и большой глубокий инфильтрат. Рост опухоли часто идет в направлении от кончика к корню, редко опухоль распространяется за среднюю линию языка, т. е. на другую сторону. Локализованный характер боли, по мере роста опухоли, принимает интенсивный характер, а за тем иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва, а в терминальной стадии, больные с трудом разговаривают, не могут принимать пищу и даже пить, возможно нарушение дыхания, при дистальном локализации опухоли, вследствие обтурации ротоглотки.
Характерной особенностью опухолей языка является метастазирование в регионарные лимфатические узлы, наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту коллатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов язака в глубокие лимфатические узлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе узлов. Нередко обнаружив узел на шее, больные обращаются к общему хирургу или терапевту, что ведет к запущенности опухолевого процесса.
Рак дна полости рта
Болеют в основном мужчины в возрасте 50 – 70 лет топографа – анатомические особенности связанные с близостью и следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком.
В терминальной стадии опухоль прорастает в мышцы дна полости рта, поднижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. В начале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация, при разговоре и приема пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как при раке языка первым бывает метастатический узел на шее.
При локализации в задних отделах дна полости рта язва имеет вид щели, а по гистологическому строению чаще всего плоскоклеточный рак.
Рак слизистой оболочки щек
В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоплакии, отсюда характерная локализация раковых поражений щек: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область. Симптомы: боли при разговоре, приеме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открыванию рта вследствие прорастания в жевательную или внутреннюю крыловидную мышцы. Рак слизистой оболочки щек чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта.
Рак слизистой оболочки неба
На твердом небе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокарцинозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опухоли в результате распространения рака верхней челюсти, носовой полости. На мягком небе, наоборот, чаще встречаются плоскоклеточные раки. Морфологические особенности опухолей данной локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твердого неба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разговора. Новообразования из малых слюнных желез длительное время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медленно, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба – на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухоли и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция, появляется боли. Рано вовлекается в опухолевый процесс подлежащий небный отросток.
Рак передних небных дужек – более дифференцирован и менее склонен к метастазированию. Встречаются обычно у мужчин в возрасте 60 -70 лет. Жалобы на неприятные ощущения в горле, позже боли, усиливающиеся при глотании. Ограничение открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся к поздним и прогностическим плохим симптомам.
Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей
Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, т. к. в процесс вовлекаются зубы, и возникает зубная боль. Это может увлечь врача на неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна и кровоточит при легком проникновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани наступает через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень распространения на кость определяется рентгенологически. Региональное метастазирование наблюдается у трети больных.
Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно метастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Частота метастазирования высока и, по различным данным, составляет 40 – 70 %. Частота и локализация региональных метастазов зависит от многих факторов: гисталогической принадлежности, локализации, размеров опухоли, особенности ломфообращения в пораженном органе. Так, при раке среднебоковых поверхностей и кончика языка, метастазирование происходит в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфоузлы шеи. Рак дистальных отделов языка метастазирует рано и в 2 раза чаще, чем проксимальных отделов (соответственно 35 и 75%). При поражении слизистой оболочки щёк, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов.
Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазирует в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления. В общем при раке полости рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи. Чрезвычайно редко поражаются надключичные лимфоузлы.
Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются редко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1- 5% больных. Отдаленные метастазы могут поражать легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает очень сложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии.
При обнаружении регионарных метастазов, независимо от размеров первичной опухоли, прогноз ухудшается. В целом при раке полости рта прогноз очень серьезный. В сравнительном аспекте рак дистальных отделов полости рта имеет плохой прогноз, проксимальных – несколько хуже. Наличие отдаленных метастазов, независимо от их количества, локализации, размеров первичной опухоли, свидетельствует о некурабельном состоянии больного (показано только симптоматическое лечение).
Диагностика, обязательное применение всех методов клинического обследования больных, а главной задачей морфологического метода исследования на современном этапе является не только определение опухолевой принадлежности и гисто – и цитологической картины, но и выявление признаков, характеризующих структурные особенности плоскоклеточного рака: степень дифференцировки, клеточного и ядерного полиморфизма, митотической активности. Необходим также анализ инвазии опухоли в окружающие органы и ткани.
В клинике хирургической стоматологии СамГМУ разработан метод диагностики степени распространенности первичных опухолей языка с помощью электромиографии. Для этого использовали алюминиевые электроды, фиксирующиеся на языке клеем МК – 1. Запись биопотенциалов проводили на электромиографе «Медикор». Биопотенциалы фиксировали на здоровой и пораженной сторонах органах. В норме величина биопотенциала мышц языка зависела от участка исследования и составляла на кончике 180 мкВ, в области средней трети – 200 мкВ, боковой поверхности средней трети – 240мкВ. При злокачественной опухоли колебания биопотенциала зависели от стадии опухолевого процесса. При Т1 – 190 мкВ на здоровой и 170 мкВ на пораженной стороне, при Т2 соответственно 160 и 140 мкВ, Т3 – 100 и 85 мкВ, при Т4 из – за большого распространения опухоли суммарная биоэлектрическая активность мышц составила всего 40 мкВ. Таким образом, электромиографический метод может быть использован для объективизации распространенности опухолевого процесса.
Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей полости рта чаще проводится с предраковыми заболеваниями, опухолями из малых слюнных желез, специфическими и неспецифическими воспалительными процессами. Опухоли из малых слюнных желез (полиморфная аденома, мукоэпидермальная опухоль) локализуется обычно в задних отделах языка и твердом небе. Растут медленно, сбоку от средней линии, имеют округлую форму, покрыты нормальной слизистой оболочкой. Консистенция их плотная. Окончательный диагноз возможен после морфологического исследования. Воспалительные процессы возникают обычно после травмы инородным телом и протекают болезненно, с образованием крупного инфильтрата. Противовоспалительное лечение приводит к быстрому купированию процесса. Сифилис и туберкулез слизистой оболочки полости рта встречаются редко и обычно имеют вторичный характер. В диагностике помогают специфические реакции, биопсия.
В последние годы радиологи ведут поиски путей эффективности лучевой терапии (облучение с помощью ускорителей элементарных частиц, в условиях ГБО, помощью контактной нейтронной терапии). Большие надежды возлагают на использование в клинической практике препаратов – синхронизаторов клеточного цикла (метронидазол). Имеются сообщения об улучшении результатов лучевой терапии при сочетании её с гипертермией.
Изолированная лучевая терапия до настоящего времени является основным методом лечения рака дистальных отделов полости рта. Причина – неплохие ближайшие результаты в силу высокой радиочувствительности опухолей этой локализации и труднодоступность для хирургического лечения. В основном приверженность многих исследователей к изолированной лучевой терапии злокачественных опухолей полости рта понятна, ибо она лучше переноситься больными, исключает появления косметических и функциональных нарушений. Однако данные специальной литературы и наши исследования позволяют заключить, что в большинстве случаев изолированное лучевое лечение не дает стойкого эффекта при дистальных локализациях опухолей, а также при наиболее частой распространенности рака Т3-4, с которой имеет дело клиницист.
Применение химиотерапии, особенно комплекса химиопрепаратов, позволило обеспечить регрессию опухолей в ряде случаев более, чем на 50% от исходной величины. При этом оказалось, что плоскоклеточный рак полости рта чувствителен, в основном, к двум препаратам: метотрексату, и блеомицину. Однако при хороших непосредственных результатах химиотерапии продолжительность жизни больных увеличить не удалось. Сочетание же химиотерапии с лучевой терапией дало улучшение результатов только на 10% при увеличении количества местных и общих осложнений. Исходя из вышеизложенного становиться понятным возобновление интереса хирургов и онкологов к возможностям хирургического метода.
Хирургический метод лечения злокачественных опухолей полости рта выполняется по всем правилам, принятым в онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна проводиться в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпируемых границ опухоли на 2,5-3,0 см. Изолированный хирургический метод при данной локализации новообразований практически не применяется из-за их особой злокачественности. В большинстве случаев назначают комбинированный метод лечения по схеме: предоперационное облучение в СОД – 45-50 Гр, трехнедельный перерыв, затем-радикальное хирургическое вмешательство. Так как больше половины злокачественных опухолей полости рта приходиться на язык, остановимся более подробно на методах хирургического лечения злокачественных опухолей этой локализации. Наиболее распространенным до настоящего времени методом хирургических вмешательств при раке языка является гемиглоссэктомия (половинная резекция). Впервые эта операция была выполнена Pimperhell в 1916 году. Разработка Пироговым техники перевязки язычных артерий значительно уменьшила риск операции, связанный с возможностью обильного кровотечения. Гемиглоссэктомия выполняется при раке языка Т1-2, поражающем боковую поверхность языка. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Язык мобилизуют путем рассечения уздечки. Кончик языка фиксируют шелковой лигатурой, с помощью которой язык максимально выводиться из полости рта. Скальпелем рассекают ткани от корня до кончика языка, придерживаясь средней линии. Культю языка после гемостаза ушивают (на себя). Пятилетняя выживаемость больных после половинной резекции языка составляет, без уточнения по стадиям и локализациям, около 40%.
Неудовлетворительный результаты лечения этой группы больных заставляют искать более рациональные методы хирургического вмешательств. В последние годы заметна тенденция к расширению объема оперативных вмешательств при раке языка. Так, Цыбарнэ (1983) предлагает отступать от границ опухоли на 4,0-5,0 см. В.Л. Любаев, А.И. Пачес, Г.В. Фалилеев расширяют объем операции до резекции половины языка с корнем, боковой стенкой глотки и тканями дна полости рта. В этом отношении очень интересна работа Ю.А. Шеломенцева, который изучил особенности микроциркуляторного русла языка и дна полости рта. Им установлена тесная взаимосвязь лимфатического и кровеносного русла языка, дна полости рта, поднижнечелюстных слюнных желез. Без учета этих особенностей невозможно выполнить радикальной операции. Взяв за основу данные Шеломенцева Ю.А., на кафедре хирургической стоматологии СамГМУ предложили новый способ хирургического лечения местно-распространенных злокачественных опухолей языка (Т2-3), на который получено авторское свидетельство (Ольшанский В.О., Федяев И.М., Белова Л.П.). Способ заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом одномоментно в едином блоке удаляются пораженный опухолью язык, ткани дна полости рта и региональный лимфатический аппарат в соответствующем объеме. Операция выполняется внеротовым доступом и заканчивается пластикой дефекта дна полости рта кожно-жировым лоскутом шеи и непораженной опухолью слизистой оболочки полости рта. Максимальная продолжительность жизни – 10 лет. Рецидив наблюдается только у одного больного в связи с нарушением абластики. Говорить о решение проблемы лечения больных раком языка не приходится. Хирургические вмешательства такого рода имеют ряд недостатков. Прежде всего, они травматичны. Имея большой объем, они не всегда могут быть выполнены у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной, сердечнососудистой системы. Кроме того, операции большого объема неизбежно влекут за собой тяжелые нарушения жизненноважных функций: речи, приема пищи, травмируют психику больных, поэтому далеко не всегда больные дают согласия на операцию. Наш клинический материал позволяет сделать следующее заключение: при раке языка наибольший эффект дает комбинированное лечение: лучевая терапия + операция. Объем оперативного вмешательства зависит от распространенности опухоли: Т1 показана гемиглоссэктомия, при Т2-3 – операция в вышеуказанном объеме, при Т4- паллиативное или симптоматическое лечение.
Прогноз
Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти плохой. При изолированной лучевой терапии у больных, отказавшихся от операции, 5-летняя выживаемость составила 18,1% (111 -IV ст.). Изолированный хирургический метод приводит к 5-летней выживаемости 18-35% больных, комбинированное лечение - 49%. Отсюда следует, что комбинированный метод лечения наиболее эффективен. Лучевой и химиотерапевтический методы лечения дают кратковременный эффект и поэтому малорезультативны. Прогноз при рецидиве опухоли крайне неблагоприятный. Многие хирурги считают операцию у таких больных бессмысленной, тем не менее некоторые клиницисты (Пачее А.И.), обнаружив рецидив, немедленно приступают к комбинированному лечению. Рецидивы злокачественных опухолей верхней челюсти после комбинированного лечения наблюдаются у 30-60% больных.
Реабилитация больных после резекции верхней челюсти
При ликвидации обширных дефектов, возникающих после радикального удаления злокачественных опухолей верхней челюсти, широкое распространение получил ортопедический способ, при котором функциональные и косметические дефекты устраняются в сравнительно короткие сроки. Эти методы описаны в работах И.М. Оксмана (1967). В.Ю). Курляндского (1969).
В настоящее время применяют трехэтап-ную методику протезирования:
1 этап - перед операцией изготавливают непосредственный протез - защитную пластинку, которую фиксируют к зубам верхней челюсти на здоровой стороне сразу после окончания операции. Эта пластинка выполняет роль своеобразной повязки в полости рта, предохраняя рапу от загрязнения и травм.
2этап - на 10-15 сутки после резекции верхней челюсти изготавливают формирующий протез. Задача этого этапа улучшить жевание, глотание, дикцию, предупредить развитие рубцовой деформации лица, создать ложе для обтурирующей части постоянного протеза.
3 этап - на 30-е сутки изготавливают окончательный протез. Задачи третьего этапа протезирования - восстановить утраченные функции полости рта (жевание, глотание, речь), сохранить по возможности нормальный внешний вид больного.
Особенностью протезирования пациентов, перенесших-резекцию верхней челюсти, является односторонняя фиксация протеза.
Злокачественные опухоли полости рта – это раковые патологии, развивающиеся в эпителиальных или соединительных тканях, характеризующиеся инфильтративным ростом и ранним метастазированием.
Проявляется в виде папиллярных или язвенных образований. Сопровождается болезненностью и быстрым переходом из стадии в стадию.
В зависимости от места нахождения опухоли, рак разделяют на следующие виды:
- щечный – локализуется в угловых участках рта и сначала похож на язву. Затем – образование растет и мешает есть, а рот можно открыть только на определенную часть;
- рак дна ротовой полости – поражает мышечные ткани дна и нижнюю языковую область;
- образование языка – опухоль развивается на его боковых зонах, реже — у корня или на конце;
- рак альвеоляра – находится как на верхней, так и на нижней челюсти;
- небный – поражает мягкие ткани неба.
Причины
Основываясь на данных проведенных исследований, можно с уверенностью говорить о следующих причинах развития патологии данного органа:
- аномальные изменения тканей – появляются вследствие воспалительных процессов любой этиологии, вплоть до дискератозов;
- никотиновая и алкогольная зависимость – систематические их употребление нарушает структуру мягких тканей полости рта, провоцирует клеточную мутацию и вызывает рак;
- механические травмы хронической направленности – регулярное трение острыми сколами зубров, неправильно сделанными имплантатами или съемными протезами;
- специфика употребляемых продуктов – чрезмерно острые или слишком горячие блюда травмируют слизистую и изменяют ее качественное содержание.
Клиническая картина
В зависимости от зоны локализации злокачественной опухоли, клиническая картина и симптоматика течения заболевания могут быть различны и выглядят следующим образом.
Язык
При поражениях боковых сегментов органа наблюдается более интенсивный болевой синдром, чем при поражении основания или кончика. Наиболее сильный дискомфорт – в процессе глотания.
Опухоль выглядит как большая язва, края которой размыты, структура – более плотная, чем в середине. При нажатии или трении – кровоточит. При прощупывании поверхности патологии, доктор может пальпировать инфильтрат, причем консистенция его достаточно плотная. Часто сопровождается зудом.
Небо
Самая болезненная разновидность онкологии рта. Характеризуется быстрым ростом опухоли, ее стремительным изъявлением, обширным метастазированием на ранних стадиях течения заболевания. Переносится крайне сложно, боль практически невозможно купировать. Появляется отвращение к еде и общению. Речь затруднена.
Мышцы дна
Если раковое уплотнение сконцентрировано в области дна ротовой полости, то у пациента постоянно присутствует ощущение нахождения под языком постороннего предмета.
Боль присутствует, но она менее интенсивна, чем в ситуации, описанной выше, и возникает в основном, эпизодично, в момент пережевывания фрагментов пищи. При попадании кислых или соленых компонентов, длительное время сохраняется эффект жжения в зоне поражения аномалией. Присутствует гиперсальвация.
Слюнные железы
Характерная особенность опухолей слюнных желез – их «рваная», неправильная форма. Небольшие по величине, они характеризуются множественностью образований, с течением времени перерастающих в единичное уплотнение . Затрудняет дыхательные процессы, препятствует полноценному открытию рта, мешает говорить.
Щеки
Данная форма рака полости рта сопровождается папиллярными поражающими фрагментами и язвенными образованиями. Характерно воспаления лимфатических узловых соединений, сконцентрированных в подчелюстной зоне. Иногда – изменение тембра голоса.
Десна
Рак десны дольше других остается незамеченным. Основные симптомы проявляются, когда патология уже активно прогрессирует. Болевой синдром обширный, на запущенных стадиях отдает в височную область и ушную зону.
Проявляет себя как белесые образования, постепенно перерастающие в красно-синие язвы . Провоцирует заболевания зубов и костных тканей.
Стадии
В зависимости от поражающего воздействия на орган раковых проявлений, а также величины опухоли, онкологи выделяют следующие стадии течения заболевания:
- 1 стадия – аномалия еще сосредоточена в слизистых тканях полости. Сохраняет свои размеры и не покидает пределы органа. По размеру не более нескольких миллиметров. Симптоматика полностью отсутствует;
- 2 стадия – патология стремительно увеличивается, ее величина порядка нескольких см в диаметре. Несмотря на выраженный прогресс аномалии, соседние лимфатические узлы еще в норме и не имеют раковых поражений. Метастазы так же не выявлены;
- 3 стадия – опухоль более 5 см, лимфатическая система поражена. Образование активно распространяется по соседним отделам и системам. Процессы метастазирования запущены. В организме начались необратимые процессы. Симптоматика крайне болезненна;
- 4 стадия – завершающая стадия рак полости рта. Метастазами поражены практически все жизненно важные органы. Ситуация абсолютно неконтролируема. Ни один из методов лечения не дает результата. Кости лица, пазухи, мозговые отделы – все на стадии дисфункции.
Метастазирование
Раковая патология характеризуется высокой скоростью прорастания в опоясывающие тканевые слои. Степень активности развития уплотнения определяется ее формой и местом расположения.
Развитие патологии осуществляется в перетекании клеток-мутантов в лимфатические протоки и узловые соединения.
- При онкологии щек и альвеоляров болезнь пускает метастазы в нижнечелюстную зону.
- Аномалии, развившиеся в дистальных зонах , метастазируют в область яремной вены.
- При поражении отделов языка процессы метастазирования работают в области подчелюстных лимфоузлов и шейных соединений.
Отдаленные метастазы разрушают костные ткани черепа, печень, легочную систему, сердце.
Диагностика
С целью выявления недуга, а также для получения полной клинической картины развития болезни, используют следующие способы ее диагностики:
- осмотр — первый этап на пути выявления рака полости рта. Путем визуального осмотра специалист может выявить уплотнение или язвенное образование, а путем пальпации выяснить его структуру. По итогам манипуляции назначаются дополнительные обследования;
- тест с помощью жидкости – контрастное вещество наносится на пораженную область и дает возможность точно выявить очаг локализации, величину, форму и состояние опухоли;
- ларингоскопия – с помощью специальных приспособлений просматриваются наиболее затрудненные для визуального обзора участки. Определяется размер и форма патологии. Во время проведения ларингоскопии берут образец материала на исследование;
- биопсия – взятый на микроскопический анализ фрагмент аномальных тканей позволяет максимально точно диагностировать природу происхождения опухоли и степень ее агрессивности.
Лечение
Для устранения опухоли используют хирургическое ее удаление и рентгеновскую терапию. Эти методы показаны как к единичному, так и комплексному их применению.
Удаление
Оперативное вмешательство предполагает несколько методик его проведения, зависящих от места локализации поражения. Практически всегда такие удаления обходятся без иссечения твердой ткани.
При развитии опухоли в губной зоне проводят микрографию – образование ампутируют в несколько этапов, послойно. Здоровые ткани при этом максимально сохраняют свою целостность.
Иногда, если доступ к уплотнению затруднен, приходится ампутировать здоровые отделы органа, чтобы добраться до новообразования. В таких ситуациях удаленные фрагменты потом протезируют.
Часто после удачно проведенной хирургической операции больному назначают пластику для устранения косметических дефектов лица.
Облучение
Наиболее часто применяемый способ. Его назначают после операции для закрепления положительной динамики. Если опухоль маленькая – его используют автономно.
Рентгеновские лучи нейтрализуют раковые клетки, препятствуют появлению новых. Способ снимает болевой синдром, облегчает процессы пережевывания пищи, нормализует речевую функцию.
Что касается химиотерапии, то для лечения опухоли рта она практически не применяется ввиду низкой эффективности. Кроме того, данные препараты характеризуются выраженным побочным эффектом в виде кровоточивости и появления новых язвенных проявлений в полости рта, что еще больше усугубляет ситуацию.
Много полезной информации в видео с медицинской конференции, посвященной лечению злокачественных опухолей слизистой полости рта:
Прогноз
Прогноз на полное излечение от заболевания будет благоприятным только на начальных стадиях развития недуга. В остальных случаях, статистика довольно печальна.
Так, при удачно проведенном лечении, в зависимости от стадии, шанс преодолеть 5 рубеж, имеют:
- 1 стадия – 86% пациентов;
- 2 – 51%;
- 3 – 32%;
- 4 стадия – только 6% больных проживают данный период времени.
К послеоперационным последствиям можно отнести не только сложность периода реабилитации, но и видимые лицевые дефекты. Часть из них устранить по ряду причин невозможно, однако большинство аномалий исправляют с помощью пластики.
Сегодня в арсенале пластических хирургов огромное количество методик, способных вернуть пациенту нормальный вид. При этом при ампутации фрагментов ротовой полости успешно применяется протезирование.
Фото пациента после операции
С помощью применения микрохирургических технологий и использования качественных пластических материалов, внешние дефекты после таких манипуляций становятся практически незаметны, а искусственные ткани быстро и успешно приживаются в полости.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
Современная медицина онкологические заболевания ротовой полости по внешнему виду делит на три вида:
- Узловатая.
- Во рту появляется уплотнение чёткой формы. Поверхность слизистой в этом месте либо не меняется, либо имеет белесоватые пятна. Новое образование обычно быстро увеличивает свои размеры.
- Язвенная.
- Проявляется в виде язвы на слизистой оболочке. Она беспокоит пациента и долго не заживает. Патология в виде язвочки быстро прогрессирует. Такая форма рака ротовой полости поражает слизистые чаще других разновидностей.
- Папиллярная.
- Выглядит как опухоль плотной структуры, которая свисает в полость рта. Покров слизистой внешне не изменяется.
На фото представлен рак слизистой оболочки полости рта в начальной стадии
Отдельные разновидности опухолей
В зависимости от дислокации образования различают:
- Рак щёк.
- Дислокация образования часто на линии рта, на уровне его угла. Сначала может напоминать язвочку. Со временем возникают ограничения в открывании рта, дискомфорт при жевании и разговоре.
-
- Опухоль находится на мышцах донышка и может захватывать близлежащие зоны: нижнюю часть языка и в слюнные железы. Пациент жалуется на боль и усиление слюноотделения.
- Опухоль языка.
- Трудности, возникающие при жевании и дискомфорт во время пользования речевым аппаратом, иногда являются следствием . Опухоль дислоцируется на его боковых поверхностях – случаи такой патологии встречаются часто. Реже рак возникает на нижней поверхности языка или на его верхней части, затрагивает его корень или кончик.
- Опухоль в зоне альвеолярных отростков.
- Проблема может дислоцироваться на верхней и на нижней челюсти. Рак может поражать и зубы, что вызывает кровотечения и боли в этих местах.
- Рак в зоне нёба.
- В зависимости от того какая ткань подвергается заболеванию, появляется разная форма . Если охвачены мягкие ткани, то развивается рак, который называется плоскоклеточный. Твёрдое нёбо может иметь заболевание: цилиндрома, аденокарцинома, встречается и плоскоклеточный вид. Проблема обнаруживает себя появлением болей и дискомфорта во время приёма пищи.
- Метастазы
- Раковое образование способно активно прорастать в рядом лежащие слои. Распространение опухоли зависит от её вида и локализации. Развитие заболевания происходит в продвижении раковых клеток .
- Рак слизистой оболочки щёк и альвеолярных отростков нижней челюсти запускает метастазы в зону поднижнечелюстных узлов. Образования, возникшие в дистальных отделах, дают метастазы в узлы возле яремной вены.
- Рак языка, дислоцирующийся в районе его кончика и боковых поверхностей, прогрессирует в лимфоузлы шеи, а также может захватывать подчелюстные узлы.
- При патологии — рак ротовой полости встречаются, но нечасто отдалённые метастазы. Они распространяются во внутренние органы: , г, сердце, а также в .
На фотографии показан рак дна полости рта
Причины и факторы риска
- ставят себя этой вредной привычкой в группу риска по заболеваниям раком в области ротовой полости. Сюда же относится жевание и нюхание табака.
- Употребление алкогольных напитков тоже способствует возникновению заболевания. Если совмещают эти две вредные привычки, то вероятность поражения ротовой полости возрастает.
- Мужчины заболевают раком ротовой полости чаще, чем женщины.
- Острые края пломбы, неудобный протез или другие факторы, оказывающие травмирующее действие на слизистую рта, могут привести к развитию раковой опухоли.
- , который относится к шестнадцатому типу, может быть причиной появления рака.
- Среди проблем слизистой рта плоский лишай несёт угрозу раковых образований.
- Ослабление иммунитета при системном приёме химических препаратов является фактором риска появлении онкологии.
- Неполноценное питание с недостаточным употреблением фруктов и овощей и дефицитом антиоксидантов – витаминов А, С и Е создаёт условия для роста раковых клеток.
- Частый контакт с асбестом способствует возникновению рака в полости рта. Такое же неблагоприятное влияние оказывают на человека полициклические органические соединения.
Симптомы и признаки
Следует обратиться за консультацией к специалисту, если во рту появились такие изменения:
- утолщение языка, что приводит к дискомфорту во время еды и разговора,
- онемение языка,
- онемение дёсен, некоторых зубов,
- выпадение зубов без видимой причины,
- отёк челюсти,
- боль в ротовой полости, которая принимает хронический характер,
- хроническое увеличение лимфатических узлов, расположенных в области шеи,
- изменение голоса,
- потеря веса,
- появление на губах или в полости рта образования, которое не проходит длительное время и имеет тенденцию увеличиваться в размерах, это может быть:
- красное пятно,
- беловатое пятно,
- язвочка,
- уплотнение,
- нарост.
Эти явления могут и не быть раковыми образованиями, но переродиться в них с течением времени.
Образования проходят три фазы развития:
- Начальная ступень – пациент замечает непривычные явления в состоянии здоровья ротовой полости. Случаются неясные боли, уплотнения, язвы в полости рта.
- Развитая стадия болезни - язвы становятся в виде щелей. Они могут дислоцироваться над опухолью. Возникают болевые ощущения, которые могут отдавать в разные области головы. Раковая опухоль может развиваться и без выраженной боли.
- Запущенная ступень — заболевание активно разрушает окружающие ткани.
Стадии
От степени развития опухоли, её размера специалисты определяют стадию заболевания.
- Стадия нулевая – раковое образование не распространилось глубже слизистого слоя ротовой полости. Опухоль совсем небольшая.
- Стадия первая — размер образования не превышает двух сантиметров. Распространение болезни ещё не происходит.
- Стадия вторая – образование достигло в диаметре четырёх сантиметров. Прогрессирование опухоли ещё не поразило лимфатические узлы.
- Стадия третья – образование превысило четыре сантиметра и может уже наблюдаться его распространение в лимфатические узлы.
- Стадия четвёртая – образование пустило метастазы во внутренние органы. Часто прогрессирование опухоли случается в лёгкие. Однако развитие болезни может быть направлено в ближайшие области – кости лица, зону пазух носа.
Диагностика
Опухоль специалист определяет визуально. Степень разрастания болезни в мягкие ткани диагностируется методом пальпации. В костных структурах раковые образования выявляют, применяя рентгенографию.
Опухоль признаётся злокачественной или нет после дифференциальной диагностики. Для подтверждения поставленного диагноза проводят биопсию заболевших тканей.
Лечение
Существуют различные методы лечения раковой опухоли. Выбор способа зависит от стадии развития новообразования и его формы.
Хирургическое
Если нельзя обойтись без отсечения опухоли задействуют хирургическое вмешательство. После удаления образования могут проводиться манипуляции по восстановлению нарушенного внешнего вида пациента.
Лучевая терапия
Этот метод используют наиболее часто при борьбе с раковой опухолью ротовой полости. Он может быть использован как самостоятельный способ или после хирургического вмешательства.
Лекарства подбирают в зависимости от переносимости и стадии заболевания.
Препараты химиотерапии убивают раковые клетки. Способ применяется комплексно с облучением или с хирургическим вмешательством.
Прогноз и профилактика
Полное излечение возможно на ранних стадиях заболевания. Форма рака тоже влияет на прогноз результата лечения.
Папиллярная форма часто излечивается полностью. Рак, имеющий язвенную форму, труднее поддаётся лечению.
Если сравнивать новообразования задних и передних частей полости, то последние лучше лечатся, являются не такими злокачественными.
Профилактические мероприятия:
- Необходимо расстаться с табакокурением и злоупотреблением алкоголя.
- Разумно избегать ультрафиолетовых лучей солнца, когда оно в зените.
- Подбирать рацион, богатый клетчаткой и антиоксидантами. Исключить приём очень острой и горячей пищи.
- Следить за полостью рта, чтобы не было травмирующего фактора (обломков зубов с острыми краями), разрушающего слизистую оболочку.
Видео о симптомах и причинах рака полости рта: