Хирургическая анатомия сердцаКазахский национальный медицинский
университет им. С.Д. Асфендиярова
Хирургическая анатомия
сердца
Зав.курсом: д.м.н., профессор
Егембердиев Т.Ж.
Выполнил: Мереке Алибек

План

Хирургические доступы к сердцу
Общая хирургическая анатомия сердца
Хирургическая анатомия коронарной
циркуляции сердца

Сердце

Компьютерная томография сердца и ее отношение к органам
средостения.

Сердце

Перикардиальная сумка, сердце и анатомическое
отношение к сосудам, нервам в средостении.

Сердце

Срединная стернотомия, вскрытие
перикардиальной сумки

Доступы кадриохирургических операций

1. Левосторонняя торакотомия:
Лев. шунтирование по
Блэйлок-Томас-Тауссинг;
Лигирование ОАП;
Коррекция коарктаций.
2. Правосторонняя торакотомия:
Прав. шунтирование по
Блэйлок-Томас-Тауссинг;
Пластика митрального
клапана;
Коррекция ДМПП.
3. Разрез для имплантации ЭКС.
4. Срединная стернотомия.

Видео-ассистенция торакоскопическая хирургия

Установка торакоскопических инструментов

Общая хирургическая анатомия сердца

Камеры сердца

Правое предсердие

Правое ушко

Правое предсердие

Борозда Вотерстон

Правое предсердие

Синусовый узел находится антеролатерально в терминальной борозде

Правое предсердие

Сухожилие Тодаро
Триугольник Коха

Левое предсердие

Правый желудочек

Строение правого желудочка
Трикуспидальный клапан
Мышечная воронка

Левый желудочек

Строение левого желудочка
Митральный клапан
Аортомитральная складка

Желудочки сердца

Клапаны сердца

ф

Виды клапанов сердца

Полулунные (артерильные) клапаны
Три- и дикуспидальные клапаны

Митральный клапан

Интрамульная (задняя) створка
Аортальная (передняя) створка
Классификация Карпентиер

Митральный клапан

Особенности операции на митральном клапане при доминантной
правой коронарной артерии

Трикуспидальный клапан

Аортальный клапан

Коронарные створки
Коронарный синус

Аортальный клапан

Синутубулярное соединение
Ветрикулоартериальное соединение
Каркас створок
Виртуальное кольцо

Название: Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу
Андерсон Р.Г., Спайсер Д.Е
Год издания: 2015
Размер: 113.98 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Практическое руководство "Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу" под ред., Андерсона Р.Г., и соавт., рассматривает хирургическую анатомию камер сердца, клапанов, проводящей системы, коронарного русла сердца. Описаны хирургические доступы к вышеуказанным локализациям, а также аналитическое описание сердец с врожденными мальформациями. Изложены вопросы хирургической анатомии пороков развития сердца с аномальным и нормальным сегментарным соединением. Освещены аномалии расположения сердца, а также крупных сосудов.

Эта книга удалена по требованию правообладателя

Название: Практикум по оперативной хирургии. Часть 2. Основы лапароскопической хирургии

Год издания: 2017
Размер: 8.63 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Практикум по оперативной хирургии" под ред., Протасова А.В., и соавт., состоит из двух частей. Вторая часть рассматривает вопросы лапароскопической хирургии. Освещены характеристи... Скачать книгу бесплатно

Название: Практикум по оперативной хирургии. Часть 1. Основы оперативной хирургии
Протасов А.В., Смирнова Э.Д., Каитова З.С., Титаров Д.Л.
Год издания: 2017
Размер: 2.91 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Практикум по оперативной хирургии" под ред., Протасова А.В., и соавт., состоит из двух частей. Первая часть рассматривает вопросы основ оперативной хирургии. Изложен характеристик... Скачать книгу бесплатно

Название: Современные хирургические инструменты
Дыдыкин С.С., Блинова Е.В., Щербюк А.Н.
Год издания: 2015
Размер: 56.62 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Современные хирургические инструменты" под ред., Дыдыкина С.С., содержит сведения о современном инструментарии используемом в хирургической практике, а также организацию современн... Скачать книгу бесплатно

Название: Базовые хирургические навыки
Шеррис Д.А., Керн Ю.Б.
Год издания: 2015
Размер: 117.56 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Базовые хирургические навыки" под ред., Шерриса Д.А., и соавт., рассматривает основные характеристики хирургического инструментария, а также шовного материала. Описаны техник... Скачать книгу бесплатно

Название: Кишечные швы и анастамозы в хирургической практике
Шальков Ю.Л.
Год издания: 2013
Размер: 26.44 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Кишечные швы и анастамозы в хирургической практике" под ред., Шалькова Ю.Л., рассматривает вопросы несостоятельности кишечных анастамозов и швов. Представлены методики наложе... Скачать книгу бесплатно

Название: Алгоритмы оперативных доступов. 2-е издание
Воробьев А.А., Тарба А.А., Михин И.В., Жолудь А.Н.
Год издания: 2015
Размер: 16.23 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Алгоритмы оперативных доступов" под ред., Ворбьева А.А., и соавт., рассматривает методики и особенности оперативных доступов на голове, шее, верхних и нижних конечностей, поз... Скачать книгу бесплатно

Название: Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 5-е издание
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.
Год издания: 2005
Размер: 59.16 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга "Оперативная хирургия и топографическая анатомия" под ред., Островерхова Г. Е., является классическим учебным пособием по изучению клинической анатомии и основ хирургии. Книга содержит структури... Скачать книгу бесплатно

Название: Атлас клинической анатомии головы и шеи
Квашук В.В.
Год издания: 2002
Размер: 6.26 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное пособие "Атлас клинической анатомии головы и шеи" под ред., Квашука В.В., рассматривает топографо-анатомические особенности головы и шеи, их клиническую анатомию. Представлена анатомия костей...

Лекция 9.Хирургическая анатомия груди. Ранения груди. Хирургическая анатомия сердца. Хирургическая анатомия пищевода. Принципы оперативных вмешательств на сердце и пищеводе.

1.РАНЕНИЯ ГРУДИ
- Непроникающие - без повреждения внутригрудной фасции
- Проникающие - с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.

Осложнения проникающих ранений (представляющие угрозу для жизни)
- гемоторакс -скопление крови в полости плевры: свободный и осумкованный; в зависимости от величины- малый, средний и тотальный;
- пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости:наружный и внутренний; закрытый, открытый и клапанный
- хилоторакс - скопление лимфы в плевральной полости
- эмфизема - попадание воздуха в клетчатку: подкожная, медиастинальная

Хирургическое лечение открытого пневмоторакса
Срочное оперативное закрытие раны грудной стенки и дренирование плевральной полости

Первичная хирургическая обработка раны грудной стенки
- иссечение краев раны (экономное, только нежизнеспособные ткани)
-Ушивание раны грудной стенки:
- простое ушивание (при небольших размерах дефекта)
- наложение интеркостальных швов
- мобилизация краев раны грудной стенки (резекция одного - двух ребер)
- Пластическое закрытие раны грудной стенки

1.Пластика мышечным лоскутом на ножке (m.pectoralis major, m.latissimus dorsi)
2.Диафрагмопексия - подтягивание и подшивание диафрагмы к краям раны
3.Пневмопексия - подтягивание и подшивание легкого к краям раны
4.Многослойные пористые заплаты из синтетических материалов

Клапанный пневмоторакс:
- внутренний
- наружный
Осложнения:
- плевро-пульмональный шок;
-смещение средостения в здоровую сторону (сдавление легкого
- эмфизема подкожной клетчатки и средостения (медиастинальная)
Лечение:
- при внутреннем пневмотораксе - декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения (первая помощь -пункция плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой с резиновым клапаном;в дальнейшем - активная аспирация воздуха через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии)
- при наружном пневмотораксе (повреждение грудной стенки) - первичная хирургическая обработка раны с иссечением клапана из мягких тканей и ушиванием раны

Ранение легкого
- ушивание раны - при неглубоких ранах на поверхности легкого
- клиновидная резекция - при краевых повреждениях ткани легкого
- сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия - при большой степени разрушения

2. ^ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СЕРДЦЕ
«Я перестану уважать хирурга, который прикоснется к сердцу человека» (Т. Бильрот, 1890)
Экстренные
- операции при ранениях сердца
Плановые

1. Операции при врожденных пороках сердца
2. Операции при приобретенных пороках сердца
3. Операции при ишемической болезни сердца (ИБС)
4. Операции при аритмиях, опухолях сердца
5. Трансплантация сердца
6. Искусственное сердце

^ РАНЕНИЯ СЕРДЦА.

Виды ранений
-Непроникающие (без повреждения эндокарда)

Изолированные ранения миокарда;
ранения коронарных сосудов;

Сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.

-Проникающие (c повреждением эндокарда)

Повреждение стенок желудочков и предсердия;
повреждения, сочетанные с ранениями глубоких структур (клапаны сердца, перегородки).

Хирургическая тактика
1.введение 1-3 л жидкости или крови в/в или в/а струйно;
2.пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови (способ Ларрея, Марфана);
3.Немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца.

^ 4.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ УШИВАНИЯ РАНЫ СЕРДЦА
Оперативный доступ - передне-боковая торакотомия в 4 или 5 межреберье
1. Вскрытие перикарда
2. Эвакуация крови и одновременный временный гемостаз
3. Ушивание раны сердца (атравматической иглой с нерассасывающейся шовной нитью; узловой или матрацный шов)
4. Санация полости перикарда
- реинфузия крови при большой кровопотере
5. Дренирование полости перикарда
6. Ушивание раны грудной стенки

^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС)
Непрямая реваскуляризация миокарда;
Прямая реваскуляризация миокарда

Маммаро-коронарный анастомоз (В. Демихов, 1952)
- маммаро-коронарный анастомоз на работающем сердце (В. Колесов, 1964)
- аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ)
(Р.Фавалоро, 1969)

Сегодня:

Аутоартериальные трансплантаты (a. thoracica interna, a. gastroepiploica dextra, a. radialis)
Эндоваскулярный (рентгенохирургический) метод
транслюминальная балонная ангиопластика (ТЛБА)
ТЛБА + введение стента

Сочетание АКШ и ТЛБА

^ Миниинвазивная хирургия – выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения и использование минимального доступа (5 см – торакотомия или продольная стернотомия)

Аорто-коронарное шунтирование с использованием a. thoracica interna

Операции с применением робототехники (торацико-коронарный анастомоз)

^ ИСКУССТВЕННОЕ СЕРДЦЕ
Искусственное сердце как «мост» к трансплантации донорского сердца – двухэтапная трансплантация сердца;
Искусственный левый желудочек – насос (до 55 суток) – Биопамп

- «Новакор» - имплантация насоса в тело больного
- «мост» к трансплантации (87%)
- «мост» к восстановлению функции сердца (9%)

Альтернатива трансплантации (4%)

^ Срок функции искусственного желудочка в среднем 174 дня (максимальный – более 3 лет);
«Недостаток» - очень высокая цена (~ 300 тысяч долларов);
Перспектива: имплантация искусственного левого желудочка в грудную клетку рядом с сердцем пациента – снятие значительной нагрузки с больного сердца.

^ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПИЩЕВОДА

1. Расположение в трех анатомических областях (шея, грудь, брюшная полость)
2. Особенности формы и положение пищевода (сужения, изгибы, спиральный ход по отношению к грудной аорте)
3. Толстая, но легко рвущаяся стенка
4. Отсутствие серозного покрова (покрыт адвентицией)
5. Относительно «бедное» кровоснабжение (достаточное, но не обильное)
6. Порто-кавальный анастомоз в н/з пищевода

^ 8.ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПИЩЕВОДЕ

1. Эзофаготомия - рассечение пищевода
2. Резекция пищевода

С наложением шейной и желудочной стом (операция Добромыслова - Торека)
- с наложением желудочно-пищеводного или кишечно-пищеводного анастомозов (восстановление непрерывности пищеварительного тракта)

3. Эзофагопластика - создание нового пищевода

^ 9.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА

1. Торакотомия
2. Мобилизация пищевода
3. Пересечение пищевода в н/з и ушивание дистальной культи
4. Удаление пищевода
5. а - формирование эзофагостомы и гастростомы;

Б - формирование эзофаго-гастроанастомоза;
в - формирование эзофаго-еюноанастомоза;
г - эзофагопластика

10.ЭЗОФАГОПЛАСТИКА - создание искусственного пищевода
По способу проведения трансплантата:

Антеторакальная (предгрудинная) по Ру-Герцену-Юдину
Внутригрудная

Через переднее средостение (загрудинная)
- через заднее средостение

Внутриплевральная

^ По виду трансплантата:

Кожа
- тонкая кишка
- желудок
- толстая кишка
- комбинированные (кишка + кожа)

11. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ АНТЕТОРАКАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ТОНКОЙ КИШКИ

1. Мобилизация петли тонкой кишки и выведение ее на шею

Лапаротомия;
- мобилизация петли тонкой кишки и пересечение ее в проксимальном отделе;
- формирование межкишечного анастомоза
- выведение петли тонкой кишки на шею
- формирование желудочно-кишечного анастомоза (Ру-Герцен)

2. Формирование подкожного тоннеля
3. Формирование шейного пищеводно-кишечного анастомоза (через 4-7 дней)

В течение длительного периода в мировой литературе описание анатомии сердца было либо отрывочным, либо узкоспециальным, охватывающим отдельные вопросы. Вместе с тем кардиолог и кардиохирург, как правило, имеют дело с сердцем, отделы которого развиты нормально. Это касается хирургии приобретенных пороков, коронарной хирургии. Даже при врожденных пороках имеется, как правило, нарушение одного отдела при нормальном строении других. Поэтому знание нормальной анатомии сердца крайне необходимо. В 1980?1983 гг. этот пробел был в значительной степени восполнен фундаментальными работами R. Ander-son, A. Becker (1980, 1983), опубликованными в виде глав в руководствах по кардиохирургии G. Danielson (1980), J. Stark, M. de Laval (1983), а также в виде атласа «Cardiac anatomy» . Эти работы быстро приобрели всемирное признание среди кардиологов и кардиохирургов. Разрабатывая реферат о хирургической анатомии сердца, мы исходили главным образом из данных R. Anderson, A. Becker как наиболее современных, точных и необходимых в повседневной практической деятельности.

Сердце расположено в средостении и занимает всю его передненижнюю часть. Длинная ось сердца (от середины основания к верхушке) проходит косо сверху вниз справа налево, спереди назад. Спереди сердце покрыто краями правого и левого легкого, за исключением небольшого участка в области передненижнего края, непосредственно примыкающего к грудной стенке. В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца включает предсердия и крупные магистральные сосуды, впадающие и отходящие от него. Верхушка расположена в нижнелевом отделе грудной клетки. Сердце фиксировано основанием к магистральным сосудам. Верхушка расположена свободно. Фиксация сердца, кроме того, обеспечивается наличием перикардиальной полости, в которую сердце как бы вдавлено основной своей массой, оставаясь висеть на переходных складках перикарда, находящихся в области его основания.

Отношение сердца к органам грудной клетки и к перикарду достаточно полно описано в руководствах по топографической анатомии и специальных работах отечественных авторов, и мы позволим себе не останавливаться на этом подробно. Укажем лишь, что верхушка сердца и оба желудочка расположены интраперикардиально, т. е. целиком находятся в полости перикардиальной сорочки. Также интраперикардиально расположены восходящая аорта, легочный ствол, ушки правого и левого предсердий. Полые вены, оба предсердия покрыты перикардом с трех сторон, т. е. имеют мезоперикардиальное положение. Одна из этих стенок (задняя) перикардом не покрыта. Легочные вены и обе легочные артерии располагаются экстраперикардиально, т. е. перикард покрывает лишь одну, переднюю, их стенку. В полости перикарда различают завороты, т. е. места перехода перикарда со свободной стенки в эпикард, покрывающий ту или иную часть сердца и синусы, или полости, которые перикард выстилает целиком. Таких синусов два: поперечный и косой. Поперечный синус расположен между восходящей частью аорты и легочным стволом спереди и левым предсердием и легочными венами снизу и сзади. Поперечный синус имеет правое и левое отверстия, благодаря чему можно свободно провести инструмент или палец под восходящую часть аорты и легочный ствол. Косой синус-это слепой мешок, расположенный под сердцем. Его хорошо видно, если сердце приподнять за верхушку и отвести вправо и вверх. Этот синус может быть местом скопления жидкости и крови в полости перикарда и обычно дренируется при операции.

При внешнем осмотре сердце спереди напоминает пирамиду, вершиной направленной вниз. Верхнюю часть пирамиды образует основание сердца (basis cordis). Различают грудинореберную (переднюю) поверхностьсердца-facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю)-facies diaphragmatica inferior) и легочную (боковую)-pulmonalis (lateralis). Между передней и боковой поверхностями сердца образуется тупой край (margo obtusus), направленный влево. Между передней и нижней поверхностями имеется угол острый, так называемый острый край (margo acutus), направленный вправо. При наружном осмотре сердца отчетливо выделяются два неравных отдела- верхний, или, точнее, верхнеправый, и нижний, или нижнелевый. Границей между ними является венечная борозда (sulcus coronarius), идущая слева направо сверху вниз. В верхнем отделе выдающаяся вперед часть сердца включает ушко правого предсердия, которое свободным своим концом прикрывает устья верхней полой вены и восходящей части аорты. Вверх и влево борозда уходит под выступающий вперед отдел сердца-артериальный конус (conus ar-teriosus), переходит на заднюю поверхность и продолжается в виде задней части венечной борозды, опоясывающей сердце в косогоризонтальной плоскости. Продолжением артериального конуса является легочный ствол (truncus pulmonalis), принимающий горизонтальное направление и ныряющий под нижнюю поверхность восходящей части аорты у перехода ее в дугу. Важным ориентиром передней поверхности является передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior), расположенная левее артериального конуса и идущая вдоль сердца к его верхушке. Заворачиваясь здесь назад и вверх, она переходит в заднюю (нижнюю) межжелудочковую борозду-sulcusinterventricularis posterior (inferior), которая вверху сливается с венечной (предсердно-желудочковой), также опоясывая сердце, но в кососагиттальной плоскости. Таким образом, в сердце различают основание, верхушку, три поверхности, два края и две циркулярные борозды. Важно, что каждое из наружных образований является весьма надежным ориентиром внутренних структур, и какое-либо отклонение от нормального их развития позволяет заподозрить сопутствующую внутрисердечную аномалию.

Рассмотрим анатомию сердечных камер. Трудность описания анатомии этих отделов сердца заключается в том, что сердце расположено косо и, говоря о его поверхностях и сторонах, понятия «верхненижний», «переднезадний», «горизонтальный» часто неточно соответствуют истинному пространственному расположению структур. Здесь будет дано описание здорового сердца, находящегося в нормальной позиции в грудной клетке; при определении положения той или иной структуры мы исходим из общепринятых принципов нормальной анатомии. В некоторых случаях для практического удобства мы будем рассматривать сердце, находясь справа от больного, лежащего на операционном столе, т. е. так, как видит его хирург. В этом случае верхние отделы становятся левыми, нижние-правыми. Прежде чем перейти к описанию анатомии отделов сердца, хотелось бы подчеркнуть три его основных анатомических правила [Ап-derson R., Becker A., 1983 ], касающихся пространственных отношений камер между собой. Во-первых, вследствие косой направленности длинной оси сердца желудочки его расположены более или менее слева от соответствующих предсердий. Во-вторых, правые отделы (предсердие и желудочек) лежат кпереди от соответствующих левых отделов. В-третьих, аорта и ее клапан занимают в сердце центральное положение, сердце как бы заворачивается всеми своими отделами вокруг луковицы аорты, которая в свою очередь находится в непосредственном контакте с каждым из них.

Сердце человека – это полый четырехкамерный мышечный орган, который обеспечивает движение крови по сосудам. Расположено в среднем средостении, в околосердечной сумке. В грудной полости лежит ассиметрично – 2/3 находится слева от срединной плоскости, а 1/3 справа. Продольная ось сердца направлена косо – сверху вниз, справа налево, сзади наперед.

Правая – принадлежит v. cava superior и правому предсердию. Идёт от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на 2-2.5 см снаружи от правой стернальной линии. От V реберного хряща правая граница сердца переходит в нижнюю, соответствующую правому желудочку. Идёт справа налево и вниз через V межреберный промежуток, пересекает место прикрепления VI реберного хряща к грудине справа к VI межреберному промежутку слева, пересекает хрящ VI ребра и оканчивается в левом V межреберье проекцией верхушки сердца, не доходя до левой срединно-ключичной линии на 0.5-1.5 см.

Левая граница сердца принадлежит левому желудочку, левому ушку и легочному стволу. Идёт кверху, начиная с V межреберья дугообразно до уровня III ребра, не доходя до края грудины на 2-3 см. отсюда направляется вверх до II межреберья (на 2 см от левой стернальной линии).

Сердце имеет основание направленное кверху и кзади, и верхушку, обращенную вниз, влево и вперёд.

Основание представлено правым и левым предсердиями, их задне-верхними поверхностями. В области основания в правое предсердие впадают полые вены, в левое – легочные. Вместе они образуют корень сердца и фиксируют его основание.

Верхушка сердца образована левым желудочком и в незначительной степени правым.

Верхушка сердца и оба желудочка расположены интраперикардиально. Также интраперикардиально, т. е. целиком находятся в полости перикарда, восходящая аорта, легочный ствол, ушки правого и левого предсердий. Полые вены и оба предсердия покрыты перикардом с трёх сторон, т. е. мезоперитониально, их задняя стенка перикардом не покрыта. Легочные вены и обе легочные артерии расположены экстраперикардиально, т. е. перикард покрывает лишь переднюю их стенку.

В сердце различают грудино-реберную (переднюю) поверхность, facies sternocostalis, диафрагмальную (нижнюю) facies diaphragmatica и легочную (боковую) facies pulmonalis.

Между передней и боковой поверхностями сердца образуется тупой край (margo obtusus), направленный влево. Между передней и нижней поверхностями имеется острый край (margo acutus), направленный вправо.

В сердце можно выделить два отдела – верхний, верхнее правый, и нижний или нижнее левый. Границей между ними является венечная борозда, sulcus coronarius, идущая слева на право сверху вниз. В верхнем отделе расположено ушко правого предсердия, которое прикрывает верхнюю полую вену и восходящую часть аорты. Вверх и влево борозда уходит под артериальный конус (части желудочков сердца переходящая в аорту (в левом желудочке) и в легочной ствол (в правом желудочке) и переходит на заднюю поверхность. Продолжением артериального конуса является легочной ствол (truncus pulmonalis), который проникает под нижнюю поверхность восходящей аорты у перехода её в дугу.

На передней поверхности сердца расположено передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, расположенная левее артериального конуса и идущая вдоль сердца – его верхушки. Заворачивает назад и вверх она переходит в заднюю межжелудочковую борозду sulcus interventricularis posterior, которая вверху сливаеться с венечной бороздой.

Проводящая система сердца состоит из синусно – предсердного узла Киса – Флека, предсердно желудочкового узла Ашоффа – Тавары, предсердно – желудочкового пучка Гиса и правой и левой его ножки.

Синусно – предсердный узел, скопление проводящих сердечных миоцитов, высокоспециализованых клеток, расположенных под эпителием на переднемедиальной поверхности у места впадения верхней полой вены в правое предсердье. Его клетки группируются вокруг центральной артерии синусо – предсердного узла. Синусо – предсердный узел очаг автоматизма сердца место зарождения сердечного импульса или водитель ритма.

Предсердно – желудочковый узел расположен под эндотелием правого предсердия в его нижнее- переднем отделе. Узел проникает в центральное фиброзное тело в месте сочленения трехстворчатого митрального и аортального клапанов, превращаясь в предсердно-желудочковый пучок, который проходит в межжелудочковой перегородке и делится на правую и левую ножку.

Нарушения ритма сердечных сокращений до 40 и ниже в одну минуту вызывает ишемию мозга, обморок, потерю сознания. При неэффективности лечения антиаритмическими препаратами больных показано хирургическое лечение – имплантация водителя ритма – электрокардиостимулятор имплантируют в подкожную клетчатку подключичной области. Электроды проводят через подключичную вену в правый желудочек.

Основным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии, берущие начало в синусах Вальсальева на уровне верхних краев правого и левого полунепарних клапанов. В фазе систолы устье их закрыты створками клапанов. Следовательно сердце кровоснабжается в фазе диастолы, когда клапан закрыт.

Левая венечная артерия, arteria coronaria sinistra, выходит из левого синуса аорты на левую сторону венечной борозды и делится на переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior и огибающую, ramus cercumflexus.

Передняя межжелудочковая ветвь распологается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке сердца рядом с vena cordis magna. Анастомозирует с ramus interventricularis posterior от правой венечной артерии.

Огибающая ветвь левой венечной артерии является продолжением основного ствола, огибает сердце слева, располагается в левой половине венечной борозды, где на задней поверхности сердца анастомозирует с правой венечной артерией.

Правая венечная артерия начинается от правого синуса Вальсальве, располагается между легочным стволом и правый ушком, огибает сердце по правой половине венечной борозды и анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Найболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь которая направляется по одноименной борозде сердца к верхушке, проходя рядом с vena cordis media.

Каждая венечная артерия и их ветви имеет свои зоны разветвления. При этом ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие, переднюю и большую честь задній стенки лівого желудочка часть передней стенки правого желудочка и большую часть межжелудочковой перегородки.

Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, заднюю стенку правого и левого желудочков. Ветви правой и левой венечных артерий соединяясь формируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположено в венечной борозде и продольное в передней и задней межжелудочковых бороздах.

Различают три типа кровоснабжения сердца: правый (у 90% людей), левый и равномерный. При последнем имеются одинаковое развитие обеих коронарных артерий и может быть две задних межжелудочковых артерий. При правом – преимущественно развита правая коронарная артерия. При левом – левая. Знание типа кровоснабжения поможет выбрать правильную тактику хирургического лечения коронарной недостаточности.

Венозный отток.

Большинство наружных вен сердца открываются в один общий венозный синус sinus coronaries, расположенный в венечной борозде на задней поверхности отдела. Его притоками являются:

Vena cordis magna, берущая начало от верхушки сердца следует по передней межжелудочковой борозде;

Vena cordis media, располагается в задней межжелудочковой борозде;

Vena cordis parva – в правой половине венечной борозды;

Vena posterior ventriculi sinistra at vena obliqua atrii sinistri;

Vena cordis minimae или вены Тебезия – Вьесана они в количестве 20-30 стволиков минуя венозный синус открываются в правое предсердие. При больших нагрузках на сердце (при дыхательной недостаточности) через эти вены происходит сброс крови непосредственно в правое предсердие.

Иннервация сердца. Осуществляется ветвями шейных и грудных отделов симпатических стволов и ветвями блуждающих нервов, образующих на поверхности аорты её крупных ветвей и в области легочного ствола сердечное сплетение, ветви которого идут к мышце сердца.

Особенно много парасимпатических волокон в области восходящей аорты и легочного ствола, идущих в составе блуждающих возвратных нервов, которые замедляют сердечный ритм и суживают просвет венечных артерий. Поэтому, для лечения больных ишемической болезнью сердца, у которых наблюдается спазм коронарных артерий в сочетании с стэнозирущим атеросклерозом одновременно с ……. шунтирование применяется нерваортальеная денервация или плексэктомия – пересечение преганглионарных симпатических волокон усиливает спазм ганглионарных артерий, с другой стороны пересичения симпатических волокон снимает болевой синдром.

Большую роль в физиологии и патологии сердца играет проводящая система сердца. Из врожденных пороков сердца найболие часто встречаются открытый артериальный проток. Это сосуд, через который после рождения сохраняется патологическое сообщения аорты и легочной артерии.

Артериальный, Боталов проток отходит от нижней полуокружности дуги аорты напротив левой подключичной артерии и идет в косом направлении спереди и вниз, впадая и бифуркацию легочного ствола.

Спереди проток прикрыт медиастинальной плеврой. Впереди протока проходит блуждающий и диафрагмальный нервы. Возвратный нерв огибает его сзади и поднимается вверх, располагаясь между задней стенкой протока и главным бронхом левого легкого.

Из органов заднего средостения самое переднее положение занимает пищевод. Слева и несколько к сади от него располагается грудная аорта. В нижнем отделе заднего средостения пищевод отклоняется влево, грудная аорта вправо, и на уровне прохождения через диафрагму пищевод лежит спереди от аорты (рис 7).

Блуждающие нервы сопровождают пищевод, образуя вокруг него сплетение.

Позади и справа от пищевода лежит vena azygos. Между непарной веной и аортой позади пищевода расположен грудной лимфатический проток, правые межреберный артерии и конечные отделы полунепарной и добавочной полунепарной вены.

Пищевод начинается на уровне 6 шейного позвонка и пройдет верхнем а затем задним средостеньем, заканчивается в брюшной полости на уровне 11 грудного позвонка.

Различают три отдела пищевода: pars cervicalis, pars toracica, pars abdomanalis.

Практический интерес представляют сужения пищевода. Первое расположено у места перехода глотки в пищевод – фарингальное или персневидноглоточное вызванное действием нижнего констриктора глотки и перстневидным хрящом. Оно является самым узким местом в пищеводе и расположено на уровне 6 шейного позвонка.

Второе, аортальное сушение находится в месте пересечения пищевода с дугой аорты, располагается на уровне 4 грудного позвонка.

Третье, бронхиальное, расположено на месте пересечения пищевода с левым бронхом, располагается на уровне 5 грудного позвонка.

Четвертое, диафрагмальное сужение пищевода соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы, 9-10 грудной позвонок, обусловлено кольцеобразными мышечными пучками диафрагмы в hiatus oesophageus. Оно соответствует границы между 9 и 10 грудными позвонками и нередко описывается как диафрагмальный сфинктер.

Пятое сужение пищевода находится у входа в желудок. Эта область кардиального сфинктера. Он имеет ряд особенностей:

1. пищевода вокруг продольной оси;

2. Острый угол, под которым пищевод соединяется с желудком (угол Гиса);

3. Утолщение мышечного слоя кардии;

4. Соответственно углу Гиса в полости желудочка расположено складка слизистой оболочки – клапан Губарева;

5. Кардиальный сфинктер находится под влиянием блуждающего нерва, а диафрагмальный сфинктер иннервирует диафрагмальный нерв.

Кардия вне приема пищи закрыто. Её расширение происходит рефлекторно во время глотательных движений.

В результате дегенерации Ауэрбахового сплетения возникает нервно – мышечное заболевание кардиоспазм – ахалозмия кардии. Проявляется триадой симптомов: дисфагия, и боли. Основными методами лечения являются кардиоделятация с помощью При неэффективности применяют кардиотомию с.

В областях указанных сужений чаще всего локализируются повреждения эпителия пищевода, опухоли, при ожогах развиваются рубцы. Инородные тела останавливаются чаще на уровне яремной вырезки грудины (на уровне 1 сужения).

В фронтальной плоскости пищевод образует два изгиба от 6 шейного до 5 грудного позвонка отклоняется влево от средней линии. От 5 до 8 грудного позвонка отклоняется вправо, а ниже 8 – влево, спирально огибает аорту спереди. Такое анатомическое положение пищевода диктует соответствующий оперативный доступ к различным его отделам: к шейному – левосторонний, к среднегрудному - правосторонний трансплевральный, к нижнегрудному – левосторонний трансплевральный.

До бифуркации трахеи пищевод идет вдоль позвоночника, на уровне бифуркации образует сгиб, отклоняясь назад. Второй изгиб в сагиттальной плоскости, он образует в месте где пересекает аорту отклоняясь кпереди.

Грудной отдел пищевода расположен на уровне 2 грудного позвонка до диафрагмы. В грудном отделе различают верхнюю треть пищевода – до верхнего края дуги аорты (со 2 по 4 грудные позвонки), среднюю треть – соответствует дуге аорты и бифуркации трахеи (с 5 по 7 грудные позвонки) и нижнюю треть – от бифуркации трахеи до диафрагмы (с 8 – 9,10 грудные позвонки).

В верхней трети пищевод отклоняется влево от средней линии и лежит позади и левее от трахеи. К этой части пищевода спереди прилежит левый возвратный нерв и левая общая сонная артерия (рис.8).

Справа к верхней 1/3 пищевода прилежит медиастинальная плевра, которая отделена от него слоем клетчатки, благодаря которой отслаивается от пищевода без особых затруднений.

Слева к пищеводу прилежит грудной лимфатический проток и левая подключичная артерия.