Описание:
Диафрагмальная грыжа - хирургическая патология, представляющая собой перемещение органов из брюшной полости в грудную через некоторые участки диафрагмы.
Для любой грыжи обязательны 2 компонента: грыжевые ворота и грыжевой мешок. В случае данной патологии входными воротами служат естественные отверстия или патологические дефекты диафрагмы. При возникновении градиента давления в грудную полость проникают пищевод (брюшная часть), желудок, петли кишечника, печень, селезенка. Они будут содержимым грыжевого мешка.
У младенцев, при наличии врожденной диафрагмальной грыжи, картина иная. Состояние ребенка тяжелое с рождения, обусловленное дыхательной недостаточностью. Кожные покровы синюшные, увеличение в динамике частоты дыхания с участием вспомогательной мускулатуры, нарушение сознания в результате .
Диагностика:
Алгоритм постановки диагноза включает:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания.
2. Объективный осмотр. Позволяет выявить западение части живота, кишечный шум над зоной легких, нарушение участия грудной клетки в акте дыхания, смещение границ сердца в здоровую сторону.
3. Инструментальное обследование. «Золотой стандарт» диагностики - органов грудной клетки. Картина обзорного снимка будет зависеть от содержимого грыжевого мешка. Плотная печень выглядит затемнением легочных полей, а полые желудок или кишечник - просветлением. В некоторых случаях прибегают к рентгенконтрастному методу с использованием бариевой взвеси. Такая процедура позволит наиболее точно выявить место и размер дефекта.
Другие исследования - фиброгастродуоденоскопия, ЭКГ. Их используют для проведения дифференциации с воспалительными патологиями ЖКТ, сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Важно! У новорожденных детей диафрагмальная грыжа, в отличие от других врожденных пороков, не выявляется на пренатальном УЗИ. Это связано с появлением грыжевого выпячивания только в момент первых вдохов.
Лечение:
Пациент с диафрагмальной грыжей зачастую нуждается в операции. Суть хирургической коррекции - низведение органа в брюшную полость с последующим ушиванием дефекта. При больших размерах отверстия и его несостоятельности проводят пластику синтетической сеткой.
Важно! Ущемленная грыжа - абсолютное показание для экстренного оперативного вмешательства.
Консервативное медикаментозное лечение носит симптоматический характер. Назначают антациды, спазмолитики. Обязательным условием лечения является нормализация режима питания. Порции еды должны быть небольшие, прием дробный, консистенция пюреобразная.
Диафрагмальная грыжа при своевременном и адекватном лечении имеет благоприятный прогноз для жизни и здоровья.
Исправление диафрагмальной грыжи в Израиле успешно осуществляется в хирургическом отделении частной клиники «Герцлия Медикал Центр». Применение инновационных методик лапараскопической хирургии позволило специалистам больницы сократить до минимума риск послеоперационных осложнений, а также продолжительность стационарного лечения.
Что такое диафрагмальная грыжа?
Диафрагма представляет собой куполообразную мышечную структуру, отделяющую полость грудной клетки от брюшной полости. Помимо барьерной функции, мышцы диафрагмы играют важную роль в процессе дыхания . В диафрагме имеется ряд отверстий, позволяющих органам пищеварительной и кровеносной систем проникать из полости грудной клетки в полость живота. Мышечная ткань вокруг этих отверстий является относительно слабым звеном органа, что нередко вызывает патологическое расширение и недостаточность барьерной функции, носящее название диафрагмальная грыжа или грыжа пищевода.
Виды диафрагмальных грыж
Одним из частых проявлений диафрагмальной грыжи является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – места проникновения пищевода в брюшную полость. Небольшие грыжи препятствуют нормальному механизму работы пищеводно-желудочного сфинктера, являясь основной причиной рефлюкса (возврата содержимого желудка в пищевод). Большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут стать причиной аномального проникновения органов брюшной полости в грудную клетку с серьезными функциональными нарушениями и тяжелой симптоматикой.
В клинической практике чаще всего встречаются следующие виды диафрагмальных грыж:
- Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы . Этот вид грыжи пищевода наблюдается в 70-80% случаев. Слабость кольца пищеводного отверстия приводит к свободному смещению задне-верхней части желудка, не прикрытой брюшиной, в полость грудной клетки. В подавляющем большинстве случаев желудок беспрепятственно возвращается в брюшную полость, чем и обусловлено название данной патологии. Скользящие диафрагмальные грыжи не ущемляются, и, как правило, сопровождаются желудочно-пищеводным рефлюксом, а также вторичными изменениями слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагитом);
- Параэзофагеальная грыжа диафрагмы характеризуется дефектом слева от пищевода, как правило, не превышающим 10 сантиметров. Образующийся грыжевой мешок покрыт со стороны полости живота брюшиной, которая со временем подвергается выраженным фиброзным изменениям. В отличии от скользящей грыжи, верхняя часть желудка остается фиксированной, тогда как грыжевой мешок может содержать часть тела желудка или другие органы брюшной полости. Параэзофагеальная грыжа может осложниться ущемлением с развитием острой кишечной непроходимости и нарушением кровообращения в ущемленных органах.
Причины развития диафрагмальной грыжи
Диафрагмальные грыжи могут развиваться в период внутриутробного развития и носить врожденный характер. Грыжа пищевода имеет явную наследственную предрасположенность и часто наблюдается у членов семьи в нескольких поколениях. Приобретенные грыжи могут быть следствием травм, ранений, а также хирургических вмешательств на органах брюшной полости и диафрагме. Реже развиваются вследствие системных заболеваний соединительной ткани и нарушения иннервации диафрагмы (вероятнее всего, происходит увеличение ранее имеющейся небольшой грыжи, не вызывающей прежде клинических проявлений).
Симптомы диафрагмальной грыжи
Клинические проявления грыжи диафрагмы зависят, в основном, от величины дефекта. Большие врожденные грыжи могут привести к тому, что желудок новорожденного и часть тонкого кишечника располагаются в грудной клетке, вызывая серьезные нарушения дыхания и гемодинамики. В зрелом возрасте основными жалобами пациентов с диафрагмальной грыжей являются:
- Боли в грудной клетке, возникающие периодически и, как правило, связанные с приемом пищи. Нередко требуется дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца, заболеваниями легких и средостения;
- Нарушения дыхания, а также признаки хронической кислородной недостаточности. Нередко наблюдается коллапс и ателектаз одного из легких, вызванные давлением извне;
- Симптомы сердечной недостаточности. Нарушение соотношения органов средостения приводит к смещению сердца и магистральных сосудов, нередко приводящее к тяжелым функциональным нарушениям со стороны сердечно сосудистой системы;
- Звуки и ощущение перистальтики в грудной клетке;
- Симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса (боль в эпигастральной области, изжога, чувство жжения за грудиной, неприятный запах изо рта;
- Симптомы кишечной непроходимости в случае ущемления.
Диагностика диафрагмальной грыжи
В частной клинике «Герцлия Медикал Центр» применяются все современные методы диагностики, позволяющие своевременно определить наличие диафрагмальной грыжи, среди которых:
- Ультразвуковое исследование, в том числе внутриутробное УЗИ плода;
- Рентгенография с применением контрастного вещества. Данный метод позволяет с высокой точностью определить проникновение органов желудочно-кишечного тракта в полость грудной клетки;
- Томографическое сканирование (КТ и МРТ);
На основании полученных данных специалисты клиники определят тип и тяжесть заболевания, выбрав оптимальное и наиболее эффективное лечение в Израиле.
Исправление диафрагмальной грыжи в клинике «Герцлия Медикал Центр»
Большие врожденные диафрагмальные грыжи, сопровождающиеся перемещением органов брюшной полости в грудную клетку, требуют экстренного хирургического вмешательства в первые дни жизни ребенка. В ходе исправления диафрагмальной грыжи у новорожденного проводится репозиция смещенных органов, возвращение желудка и кишечника в брюшную полость и ушивание дефекта диафрагмы. Экстренная операция ввиду жизненных показаний и возраста пациентов проводится открытым методом.
Хирургическое лечение поздних проявлений и приобретенных диафрагмальных грыж проводится, преимущественно, лапароскопическим методом. Хирурги клиники «Герцлия Медикал Центр» предпочитают доступ к диафрагме со стороны брюшной полости. Во время операции проводится реконструкция целостности диафрагмы и возвращение смещенных органов желудочно-кишечного тракта в брюшную полость. Нередко процедура выполняется совместно с фундопликацией – операцией по устранению желудочно-пищеводного рефлюкса. Лапароскопические процедуры легко переносятся пациентами и не требуют продолжительной госпитализации.
На протяжении многих лет наша частная клиника является ведущим центром полостной, эндоскопической и малоинвазивной хирургии в Израиле. Врачи больницы «Герцлия Медикал Центр» прошли стажировку в лучших хирургических клиниках США, Европы и Канады, специализируясь на проведении современных лапароскопических процедур, постепенно вытеснивших классические методы открытой хирургии. Пациентам больницы гарантированы индивидуальный подход, высокопрофессиональный послеоперационный уход, прекрасный сервис, а также теплое и гуманное отношение многопрофильного коллектива.
Врожденная диафрагмальная грыжа
Врожденная диафрагмальная грыжа - это порок развития диафрагмы, приводящий к нарушению разделения брюшной полости и грудной клетки, а так же к смещению желудка, селезенки, кишечника и печени в грудную полость.
Причины возникновения
0 RUB
Врожденная диафрагмальная грыжа может быть изолированным пороком, а также сочетаться с пороками развития других органов и систем. Большинство случаев врожденных диафрагмальных грыж спорадические.
При врожденной диафрагмальной грыже на 8-10 неделе беременности возникает дефект диафрагмы в результате нарушения процесса закрытия плевроперитонеального канала, и органы брюшной полости могут эвентрировать через дефект в плевральную полость в течение всего периода после возвращения кишечника в брюшную полость (9-10 недели гестации). Наличие органов брюшной полости в грудной клетки ограничивает рост и развитие легких, что приводит к гипоплазии легких с уменьшением общего количества ветвей бронхов и артерий. На стороне грыжи отмечается значительное поражение легкого, однако контралатеральное легкое, как правило, также имеет аномальное строение и меньшую массу по сравнению с нормой.
Частота встречаемости 1 на 4000 живорожденных, соотношение полов 1:1
Диафрагмальная грыжа может сочетаться с пороками сердца, на которые приходится около 20%. Сочетания с пороками центральной нервной системы и мочевыделительной системы составляют по 10,7%. Около 10-12% врожденных диафрагмальных грыж, диагностированных пренатально, являются составной частью различных наследственных синдромов (пентада Кантрелла, синдромы Фринзе, Ланге, Марфана, Элерса-Данлоса и т.д.) или проявлением хромосомных аномалий и генных нарушений. Частота хромосомных аномалий в среднем составляет 16 %. Еще раз следует подчеркнуть, что хромосомные аномалии чаще выявляются только в тех случаях, когда врожденная диафрагмальная грыжа сочетается с другими пороками развития. Следовательно, пренатальное кариотипирование показано во всех случаях наличия сочетанной патологии, для уточнения генеза порока.
Относительно сторон поражения все врожденные диафрагмальные грыжи делятся на:
- Левосторонние около 80%
- Правосторонние около 20%.
- Двусторонние менее 1%.
Клинические проявления
Большинство новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей разворачивают картину дыхательной недостаточности непосредственно в родовом зале сразу после рождения. Очень быстро прогрессирует острая дыхательная недостаточность. При осмотре обращает на себя внимание ассиметрия грудной клетки с выбуханием стороны поражения (обычно слева) и отсутствием экскурсии грудной клетки с этой стороны. Очень характерный симптом - запавший ладъевидный живот.
Диагностика
Главным методом дородового выявления врожденной диафрагмальной грыжи является эхография. При ультразвуковом исследовании подозрение на этот порок возникает при аномальном изображении органов грудной клетки. Одним из основных эхографических признаков, является смещение сердца, а также появление в грудной клетке желудка и петель тонкого кишечника. Пренатальное ультразвуковое исследование может выявить наличие содержимого брюшной полости в грудной клетки уже на 12 неделе беременности. Тем не менее, обычно диагноз ставится на 16-неделе беременности.
Ранняя диагностика ВДГ дает возможность провести кариотипирование, для исключения сочетанной хромосомной аномалии. Так же по данным УЗИ в I и II-м триместре беременности есть возможность определиться в необходимости фетальных вмешательств для стабилизации плода с ВДГ.
После рождения диагноз ВДГ подтверждается после проведения комплексного УЗИ и рентгенографии органов грудной и брюшной полости.
Методы лечения
При рождении ребенка с диафрагмальной грыжей врачи должны быть готовы к проведению расширенной сердечно-легочной реанимации. Интубация трахеи и ИВЛ показана с первой минуты жизни. Уже в родзале ребенок с ВДГ может потребовать введение лекарственных препаратов, стабилизирующих работу сердца. Только достигнув стабильного состояния, возможна транспортировка ребенка из родзала, она выполняется в условиях транспортного кувеза на ИВЛ с мониторингом жизненных функций.
В условиях реанимационного блока отделения продолжается интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния и подготовке к операции: подбор методов и параметров ИВЛ, кардиотоническая поддержка, седативная и обезболивающая, антибактериальная терапия.
По мере стабилизации состояния решается вопрос о возможности оперативного лечения.
В случае нестабильности состояния в нашем отделении есть возможность использовать методику экстракорпоральной методики поддержки работы сердца и легких - ЭКМО.
Оперативное лечение детей с ВДГ осуществляется преимущественно малоинвазивным эндоскопическим методом. Через минимальные проколы грудной клетки (3 мм) осуществляется бережное погружение содержимого из грудной полости в брюшную. После чего оценивается дефект диафрагмы: в случае достаточно развитой собственной диафрагмы пластика дефекта осуществляется собственными тканями, а при выраженном дефиците тканей - дефект замещается имплантом (используется синтетический материал Гор-Текс и биологический материал Пермакол).
В послеоперационном периоде продолжается интенсивная терапия, направленная на коррекцию дефицитов, которые сохраняются, пока гипоплазированное легкое не восстановится.
В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение
Это крайне редкий вид грыжи, который встречается лишь у одного из 2000-5000 новорожденных. Не стоит путать его с другими, более распространенными, видами грыжи.
Диафрагма – это мышечное образование, отделяющее грудную полость от брюшной и помогающее дышать. Диафрагмальная грыжа образуется внутриутробно, когда в результате неправильного формирования в ней образуется отверстие.
Через это отверстие органы брюшной полости могут проникать в грудную и сплющивать легкие ребенка, не давая им правильно развиваться. Отверстие может образоваться с любой стороны диафрагмы малыша, но чаще это происходит слева.
Как я узнаю, что у моего ребенка диафрагмальная грыжа?
Диафрагмальную грыжу можно диагностировать с помощью ультразвуковой эхографии во время , начиная с 12 недель беременности и вплоть до родов.
Как это повлияет на моего ребенка?
Вскоре после рождения у малыша могут возникнуть серьезные трудности с дыханием или другие проблемы, связанные с сердцем, почками или спинным мозгом (дефект развития нервной трубки), такие как спинномозговая грыжа.
Имейте в виду, что если у вас родился малыш с диафрагмальной грыжей, риск повторения ситуации при последующих беременностях очень мал – всего 2 %.
Можно ли вылечить диафрагмальную грыжу еще во время беременности?
Если у крохи тяжелая форма диафрагмальной грыжи, то ее, возможно, будут лечить, пока малыш находится в утробе. Такая лечебная техника называется чрескожная фетоскопическая коррекция трахеальной окклюзии плода (FETO).
FETO относится к хирургическим операциям, которые проводятся через небольшое отверстие в ткани. Процедуру проводят между 26 и 28 неделями беременности, когда в трахею ребенка вводят специальный баллон. Он стимулирует развитие легких малыша. Позже баллон извлекают - во время беременности, в процессе родов или после рождения крохи.
FETO проводят только в специализированных хирургических центрах. К сожалению, во время операции могут случиться разрыв диафрагмы или . Процедуру назначают, если без оперативного вмешательства ребенок, скорее всего, не выживет. Но даже с применением FETO шансы малыша выжить равны 50 %.
В случае диафрагмальной грыжи средней тяжести лучше подождать с операцией и просто наблюдать, как развивается малыш.
Как лечат диафрагмальную грыжу после рождения?
Чтобы помочь вашему малышу дышать, в первые несколько часов после родов ему будут вентилировать легкие. Вскоре после этого крохе понадобится операция под общим наркозом, так что во время процедуры он будет спать.
Во время операции хирурги вернут на место органы брюшной полости и зашьют отверстие в диафрагме. На это может уйти от одного до двух часов, в зависимости от того, пострадал ли кишечник малыша. Иногда для восстановления диафрагмы требуется лоскут синтетической ткани. В таком случае позже, когда ребенок подрастет, ему проведут еще одну операцию, чтобы заменить лоскут.
После операции малышу снова понадобится помощь в дыхании, поэтому ему продолжат вентилировать легкие. Для родителей это самое волнительное время. Так тяжело видеть своего ребенка, подключенного к множеству медицинских аппаратов. Но интенсивная терапия призвана помочь малышу. Поэтому во время выздоровления за ребенком обязательно будут тщательно наблюдать.
Продолжительность вентиляции легких зависит о того, как сильно пострадали эти органы, пока их сдавливала грыжа. Какое-то время уйдет и на то, чтобы кишечник малыша начал правильно функционировать, поэтому крохе понадобится особое питание. У некоторых детей с возрастом развивается (когда еда забрасывается из желудка обратно в пищевод) .
Каковы шансы выжить у моего малыша?
Диафрагмальная грыжа может угрожать жизни вашего ребенка, особенно если развивается в тяжелой форме или у малыша есть другие серьезные осложнения. Чтобы понять, каковы шансы малыша выжить, вычисляют так называемое легочно-головное соотношение (LHR). Это делают в процессе ультразвукового исследования во время беременности.
При диафрагмальной грыже шансы выжить варьируются от 60 до 80 %. Но исход зависит от того, с какой стороны расположена грыжа, а также от того, насколько дефект серьезен.
Врач расскажет, какое лечение будет для малыша наиболее эффективным.
Вы можете обсудить диафрагмальную грыжу с другими участницами нашего сообщества .
Диафрагмальная грыжа - перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожденные, приобретенные и травматические грыжи.
Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2-3 см. и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.
Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия: через грудиноре-берное пространство (парастернальные грыжи - Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека - через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приобретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).
Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они имеют ряд особенностей
Клиническая картина и диагностика. Степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависит от вида и анатомических особенностей перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.
Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие.
Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).
При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.
Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших длительно существующих ках, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном к.лаблснии или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смещение тупости средостения в непораженную сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании и более информативной компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол прагмы и брюшные органы, расположенные выше него.
При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произвести торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).
Лечение. В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье; при парастернальных грыжах лучшим доступом является верхняя срединная лапаротомия; при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях - резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.