11291 0

ПРЕДПОСЫЛКИ

Нейропсихологическое исследование направлено на разностороннюю оценку состояния высших психических функций: различных видов праксиса и гнозиса, речи и счета, внимания и памяти, пространственных функций и мышления. Место нейропсихологического исследования в клинико-инструментальном диагностическом комплексе определяется тем, что качество жизни и социальная реадаптация больных, перенесших ЧМТ, в решающей степени зависит от сохранности психической сферы.

Нейропсихологическое исследование основано на концепции А.Р. Лурия, рассматривающего психические функции как сложные функциональные системы, состоящие из иерархически связанных между собой звеньев. Такая методологическая предпосылка позволила А.Р. Лурии сформулировать теорию мозговой системной динамической локализации высших психических функций. Согласно ей всякая психическая функция обеспечивается совместной интегративной работой различных мозговых зон, каждая из которых вносит свой специфический вклад в реализацию определенного звена в составе функциональной системы.

Аномальное функционирование отдельных участков мозга вследствие его травматического поражения может приводить к дефициту в психических процессах, затрагивая различные уровни и звенья их обеспечения. На этих теоретических представлениях базируется метод синдромного анализа нарушений высших психических функций при локальных поражениях головного мозга. Еще в годы Великой Отечественной Войны А.Р. Лурией были заложены основы применения его у больных, перенесших ЧМТ, с целью топической диагности поражения головного мозга и разработки методов восстановления нарушенных функций.

Применение нейропсихологического метода позволяет решать в нейротравматологии следующие основные задачи.
Одной из первых и главных задач нейропсихологии в нейрохирургической клинике являлась топическая диагностика в клинике локальных поражений мозга. В этом смысле нейропсихологию можно назвать — «неврологией высших психических функций». Почти две трети коры больших полушарий (вторичные и третичные зоны) с точки зрения классической неврологии, изучающей относительно элементарные чувствительные и двигательные функции, являются «немыми», так как их поражение не ведет к каким-либо нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса и движений. В то же время поражения этих зон приводят к нарушениям различных форм восприятия, памяти, речи, мышления, произвольных движений и т.д. Разработанные А.Р. Лурией и его последователями методы изучения этих нарушений в клинике локальных поражений головного мозга получили широкую известность как «луриевские методы диагностики», высокая точность которых подтверждена многолетней практикой.

Внедрение в широкую клиническую практику современных достижений в сфере диагностической техники, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография в некоторой мере снизило значение нейропсихологического исследования в определении локализации травматического поражения. Тем не менее оно может успешно использоваться для целей топической диагностики и в наше время. С помощью нейропсихологического исследования задачи топической диагностики ЧМТ могут быть существенно расширены. Высокая чувствительность метода позволяет выявлять не только дефекты, обусловленные деструкцией мозгового вещества, но и тонкие, негрубо выраженные изменения, связанные со снижением функционального состояния разных мозговых структур. Сопоставления нейропсихологических данных с результатами ОФЕКТ показывают их значительную взаимную корреляцию: наличие нейропсихологических признаков дисфункции тех отделов мозга, в которых по данным радиологических методик имелось снижение мозгового кровотока и метаболизма.

Принимая во внимание, что конечной целью всех лечебных и реабилитационных мероприятий в нейротравматологической клинике является наиболее полное восстановление физического и психического потенциала больного, главной задачей нейропсихологического исследования является тщательное и подробное описание имеющихся нарушений психической деятельности и их динамики. Основное значение при этом приобретает качественный анализ обнаруженных нарушений, направленный на выявление главного фактора, лежащего в основе дефицитарности того или иного психического процесса, т.е. — квалификацию дефектов.

Травматическое поражение мозга приводит к нарушению работы отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем психические процессы страдают не глобально, а избирательно, в пределах отдельных составляющих. Важно подчеркнуть, что при этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем. Следуя принципу квалификации дефекта (т.е. уточнения механизмов нарушения функции) и принципу выделения первичных и вторичных симптомов нейропсихолог получает информацию о дефектных и сохранных звеньях функциональной системы. Эта информация является базовой для разработки реабилитационных программ, направленных на восстановление после ЧМТ с опорой на сохранные звенья в структуре пострадавшей функции.

Дополнение метода синдромного качественного анализа современными способами количественной обработки полученных данных позволило существенно расширить рамки применения нейропсихологического метода в клинике черепно-мозговой травмы. Стандартизированная методика нейропсихологического исследования со специально разработанной системой количественной оценки с успехом служит точным и чувствительным инструментом оценки эффективности хирургического лечения, фармакотерапии и реабилитационных мероприятий.

Так, сопоставление результатов нейропсихологического исследования до и после проведения шунтирующих операций по поводу посттравматической гидроцефалии дает возможность судить об их эффекте в отношении дефектов психической сферы, часто выступающих на первый план у больных. С помощью нейропсихологического метода были проанализированы факторы, влияющие на успешность оперативного вмешательста (закрытого наружного дренирования полости гематомы) у больных с хроническими посттравматическими субдуральными гематомами.

Особенно плодотворным оказывается применение количественного нейропсихологического подхода к оценке сравнительной эффективности медикаментозной терапии и направленного фармакологического воздействия на психические дефекты.

Успехи нейропсихофармакологии последних лет привели к значительному росту роли нейротропных препаратов в системе реабилитации больных, перенесших ЧМТ. Разнообразие имеющихся в наличии средств делает трудной проблему адекватного выбора. Накопленные к настоящему времени данные показывают, что различные препараты могут избирательно воздействовать на те или иные составляющие в структуре и динамике психических функций и, соответственно, на различные образования мозга. В клиническом аспекте важно учитывать возможность разнонаправленного действия одного и того же препарата на разные параметры в пределах одной функции. Анализ действия более 10 нейротропных агентов с использованием стандартизированной методики нейропсихологического исследования с системой количественной оценки показал, что каждый из них характеризуется определенным спектром воздействий на состояние психических процессов у больных с черепно-мозговой травмой.

По типу влияния на высшие психические функции психофармакологические средства можно разделить на 3 основные группы:
1) неспецифического действия — положительно воздействующие на все параметры психических процессов; указанным типом действия обладает ноотропил;

2) избирательно улучшающие протекание определенных видов психической деятельности или отдельных их компонентов; в качестве примера можно привести 2 препарата — амиридин и L-глутамино-вую кислоту, положительное действие которых достигает максимума в отношении компонентов высших психических функций, в обеспечении которых ведущая роль принадлежит соответственно левому и правому полушариям головного мозга;

3) разнонаправленно влияющие на различные составляющие психических функций, избирательно улучшая состояние одних и в то же самое время усугубляя дефектность других; представителем этой группы является бемитил, спектр действия которого представляет собой «мозаичный» набор положительных и отрицательных эффектов, затрагивающих лишь отдельные звенья некоторых видов психической деятельности.

Проведенные исследования свидетельствуют, что медикаментозная терапия оказывается максимально эффективной в тех случаях, когда «нейропсихологический спектр» используемого препарата соответствует структуре нейропсихологического синдрома больного. Т.о., при назначении нейротропных средств с целью коррекции дефектов высших психических функций необходимо проведение нейропсихологического обследования для уточнения структуры нарушений и выбора наиболее адекватного синдрому больного препарата.

МЕТОДИКА

Нейропсихологическое исследование проводят при той степени восстановления сознания и жизненно важных функций, которая обеспечивает возможность достаточно развернутого и продолжительного контакта с больным. Оптимальный промежуток между нейропсихологическими обследованиями больных, наблюдаемых в динамике, — 5—10 сут в остром периоде и 3—6 мес в отдаленном.

Сведения об общем состоянии больного психолог получает при тщательном ознакомлении с историей его болезни, которому в клинической практике школы А.Р. Лурии отводится специальное место. Объективные данные дают много информации, необходимой для организации нейропсихологического обследования и выбора методик, адекватных состоянию двигательных и рецепторных систем. К тактическим задачам построения нейропсихологического обследования относятся выбор более или менее сенсибилизированных проб или создание специальных условий. К способам сенсибилизации условий эксперимента относятся увеличение темпа подачи стимулов и инструкций, увеличение объема стимульного материала, предъявление его в зашумленных условиях.

Необходимо подчеркнуть, что обследование больного должно быть щадящим по отношению к нему. В этом смысле не каждый больной должен и может проходить через полное и тщательное изучение всех психических функций. Отбор методик, выбор симптомов нарушений психических процессов для последующей их психологической квалификации определяется состоянием больного, сроком, прошедшим с момента травмы, данными объективного анамнеза. Тяжелое состояние больного служит показанием к дозированному проведению обследования, использованию перерывов, проведение обследования в течение двух-трех дней.

Нейропсихологическое обследование начинается с предварительной беседы с больным в целях составления общей характеристики его состояния, после чего проводится экспериментальное исследование различных видов психической деятельности. Оно включает оценку уровня активности больного, его способности ориентироваться в месте, времени, личной ситуации, особенностей эмоционально-личностного статуса, адекватности ситуации исследования, направленности на выполнение предлагаемых заданий, способности усваивать и удерживать тестовую программу, степени истощаемости, критичности по отношению к результатам собственной деятельности — возможности коррекции допускаемых ошибок.

С помощью специальных экспериментальных проб уточняется состояние высших двигательных функций (кинетического, динамического и пространственного праксиса); гнозиса (зрительного, слухового, тактильного, зрительно-пространственного); внимания; речи, письма, чтения; счетных операций. различных видов конструктивной деятельности (самостоятельного рисунка, копирования и др.); самых различных аспектов мнестической функции; мышления (осмысление сюжетных картин, способность к осуществлению обобщений и аналогий, решению задач и др.).

В зависимости от основной цели проводимого исследования полученные данные подвергают качественному синдромному анализу с выделением факторов, лежащих в основе дефицитарности и функциональных перестроек, и количественный анализ полученных данных.

НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА

Многообразие первичных, возникающих в момент травмы структурных изменений мозговой ткани, сопутствующих патофизиологических реакций, интра- и экстракраниальных осложнений определяют сложность и чрезвычайную вариабельность нейропсихологических синдромов при черепно-мозговой травме. Тем не менее, можно в общих чертах представить характер нарушений высших психических функций у данного контингента нейрохирургических больных.

Нейропсихологическая картина при ЧМТ имеет свои особенности. В остром периоде травмы, как правило, на первый план выступают неспецифические нарушения нормального протекания психических процессов, проявляющиеся в замедлении темпа всех видов деятельности, повышенной истощаемости, недостаточности мотивационной сферы. Степень выраженности подобных нарушений определяется тяжестью травмы. Описанные изменения фоновых компонентов психической активности больного при ЧМТ часто затрудняют идентификацию дефектов, вызванных очаговыми травматическими поражениями.

По мере активизации компенсаторных механизмов мозга дифференцируются и становятся максимально отчетливыми нейропсихологические синдромы очагового характера. При преимущественной заинтересованности задних отделов полушарий (разумеется, с учетом, праворукий или леворукий больной) имеют место афазии, апраксии, агнозии, нарушения памяти модально-специфического характера, расстройства пространственного компонента различных видов психической деятельности, которые могут встречаться как изолированно, так и в самых разнообразных сочетаниях друг с другом.

Нейропсихологическая картина при преимущественном поражении левого и правого полушарий имеет свои отличительные особенности. В тех случаях, когда очаги травматического поражения мозга локализуются в левом (у правшей) полушарии, часто возникают синдромы речевых нарушений.

При вовлечении в патологический процесс теменной доли имеет место афферентная моторная афазия, обусловленная нарушением кинестетической основы речевой функции. Она проявляется в трудностях дифференциации звуков, близких по артикуляции, при произношении и восприятии обращенной к больному речи, что отражается на самостоятельной речи, письме, чтении.

Локализация очага в нижних отделах премоторной области приводит к возникновению эфферентной моторной афазии — нарушению кинетического звена организации речевого акта. В результате возникающих при этом трудностей переключения с одной артикулемы (слога, слова) на другую наблюдаются речевые персеверации.

Следствием поражения верхних отделов височной доли является сенсорная афазия, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха. Центральный симптом — нарушение понимания обращенной к больному речи. Феноменология сенсорной афазии включает также расстройства активной спонтанной речи (в грубых случаях речь больного превращается в «словесный салат»), чтения, письма.

Если травматическое поражение захватывает средние отделы височной доли, речевой дефицит принимает форму акустико-мнестической афазии. Основные симптомы: нарушение называния, сужение объема слухоречевой памяти, трудности подбора слов в спонтанной речи, вербальные парафазии.

С поражением теменно-височно-затылочной области связаны амнестическая афазия, т.е. трудности номинации, и семантическая афазия, представляющая собой расстройство понимания логико-грамматических речевых конструкций, отражающих пространственные или «квазипространственные» отношения между объектами.

При ЧМТ редко встречаются изолированные формы афазий. Как правило, нарушения носят комплексный характер и включают в себя элементы разных видов речевой недостаточности. Степень выраженности речевых расстройств зависит от тяжести ЧМТ. В отдельных случаях она может достигать тотальной афазии: полного отсутствия речевой продукции в сочетании с непониманием обращенной речи.

Травматическое поражение правого полушария приводит к формированию специфических нейропсихологических синдромов, наиболее характерными из которых являются следующие. Синдром одностороннего пространственного игнорирования представляет собой затруднения или полную невозможность восприятия стимулов, поступающих в левую половину перцептивного поля. Этот феномен может как ограничиваться рамками одной модальности (слухоречевой, зрительной, кинестетической, тактильной), так и охватывать всю сенсорную сферу. Нарушения могут проявляться при этом не только в дефектах восприятия, но и различных видах активной деятельности больного: движениях, рисунке, конструктивном праксисе и т.д. Другим, характерным для поражения задних отделов правого полушария, соматосенсорным расстройством является нарушение схемы тела — дефект узнавания частей собственного тела, их расположения по отношению друг к другу.

Некоторые формы зрительных агнозий встречаются преимущественно при расположении очагов травматического поражения в правом полушарии. К ним относятся лицевая агнозия (особое нарушение зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения) и симультанная агнозия (резкое сужение объема зрительного восприятия, при грубой выраженности до 1 объекта). И, наконец, хорошо известный феномен «анозогнозии», т.е. невосприятия, игнорирования собственных дефектов, специфичен для правополушарных повреждений мозга. Широко распространенным в клинике ЧМТ является вовлечение в патологический процесс передних отделов обоих полушарий головного мозга, что приводит к нарушению программирования и контроля психической деятельности в целом (аспонтанность, инертность, снижение критики к своему состоянию).

Характерные особенности нейропсихологических синдромов при ЧМТ: их многоочаговость, сочетание нарушений, типичных для поражения как правого, так и левого полушарий мозга, нередкая обратимость расстройств высшей психической деятельности.

Проведенными нейропсихологическими исследованиями установлено, что структура нейропсихологических синдромов изменяется с течением времени и зависит от периода черепно-мозговой травмы. Для наглядности данных изменений можно условно разделить нейропсихологические симптомы на три основные группы:

I группа — неспецифическое снижение психической активности в целом, представленное явлениями аспонтанности, инактивности, патологической истощаемости, инертности, заторможенности или импульсивности. Они проявляются в виде отсутствия или угнетения спонтанной активности, трудности включения в выполнение экспериментальных заданий и переключения с одной формы деятельности на другую, снижения продуктивности всех видов психической деятельности.

II группа — представлена расстройствами сознания по типу нарушения ориентировки в месте, времени, собственной личности, ситуации, а также эмоционально-личностными дефектами, включая нарушения мотивационной сферы.

III группа — включает специфические нарушения когнитивных функций: первичные дефекты внимания, праксиса, гнозиса, речевых процессов, зрительно-пространственных синтезов, памяти, мышления.

В остром периоде черепно-мозговой травмы симптомы неспецифического снижения общей психической активности, обусловленные стволовыми и подкорковыми поражениями, как правило, выступают на первый план. Обычно они сочетаются с расстройствами сознания по типу дезориентировки и амнестической спутанности. Наиболее актуальными в этот период являются нейротропные препараты, обеспечивающие неспецифическую активацию, повышающую энергетический уровень протекания психических процессов.

Промежуточный период черепно-мозговой травмы характеризуется уменьшением доли нарушений фоновых компонентов психической деятельности и формированием нейропсихологических синдромов, характерных для локальных поражений коры больших полушарий с более отчетливым проявлением афазий, апраксий, агнозий, оптико-пространственных, мнестических и интеллектуальных дефектов. В этом периоде могут наиболее ярко и отчетливо выступать эмоционально-личностные изменения. Конкретная структура нейропсихологического синдрома определяется тяжестью травмы и локализацией основного очага поражения мозга. Максимально эффективными в этом периоде становятся препараты, обладающие более избирательным действием на высшие психические функции.

И, наконец, в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы несостоятельность больных обусловлена редуцированными нейропсихологическими синдромами, имеющими очень специфическую структуру и требующими очень избирательной коррекции. Этим определяется выбор нейротропных агентов максимально избирательного действия.

Степень выраженности и качественный характер нейропсихологических синдромов зависит от возрастных и индивидуальных особенностей больных. Тем не менее, форма и преимущественная локализация поражения в значительной степени основные черты картины нарушений высших психических функций и закономерности ее развития во времени.

К наиболее грубым и устойчивым дефектам высших психических функций приводят поражения мозга диффузного характера. Прежде всего, такие больные в течение длительного времени находятся в тяжелом состоянии в связи с утратой сознания и нарушений витальных функций, что значительно отодвигает сроки нейропсихологического исследования от момента травмы. В отдельных случаях контакт с больным на протяжении всего периода наблюдения так и не расширяется настолько, чтобы стало возможным развернутое обследование. Наиболее грубо и ярко при исследовании выступают неспецифические нарушения психической активности: больные аспонтанны, инактивны, адинамичны, замедленны, демонстрируют выраженную инертность и истощаемость психических процессов.

На этом фоне обнаруживаются разнообразные эмоционально-линостные и мотивационные изменения. Дефекты высших двигательных, перцептивных функций, речи, зрительно-пространственной сферы, внимания, памяти, мышления долгое время остаются долгое время размытыми, что затруднят их дифференцированную оценку. Лишь при наличии массивных направленных реабилитационных мероприятий отмеченные дефекты в некоторой, часто незначительной степени поддаются обратному развитию. Больные с данной формой травматического поражения остаются в ряде случаев глубокими инвалидами.

Клиническое наблюдение № 1. Больная М., 16 лет.
Диагноз: Закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Диффузное поражение мозга тяжелой степени /ДАП/.
Кома после травмы длилась 4 суток, динамика выхода из комы характеризовалась ундуляциями сознания: глубокое оглушение — 2 суток, сопор с эпизодами двигательного возбуждения — 5суток, вегетативное состояние — 5 суток, эпизодическое выполнение элементарных инструкций — 4 суток, сопор — глубокое оглушение — 4 суток. На 25-е сутки появилась фиксация взора, слежение, понимание обращенной речи, выполнение инструкций, на 26-е сутки появилась речевая продукция.

Лишь на 34-е сутки после травмы больная стала доступной вербальному контакту, который, однако, резко ограничен грубейшими нарушениями фоновых компонентов психической деятельности по типу аспонтанности, повышенной истощаемости и патологической инертности психических процессов. Последняя отчетливо выступает в персеверациях в двигательной сфере, речи, письме и графических пробах (рис. 8—1). К перечисленным дефектам присоединяются выраженные мотивационные изменения, вследствие которыху больной практически не удается сформировать направленность на выполнение тестовых заданий.

Больная полностью дезориентирована в месте, времени, личной ситуации, выявляются конфабуляции. Усугубляет картину недостаточность речевой сферы: имеются признаки нарушения понимания обращенной речи, элементы «отчуждения смысла слова», речь больной «загрязнена» литеральными и вербальными парафазиями, эхолалиями, персеверациями. Указанные нарушения делают невозможным как проведение нейропсихологического обследования, так и интерпретацию полученных результатов.

Через 10дней на 44 сутки после травмы становится возможным развернутое нейропсихологическое исследование. Больная по-прежнему полностью дезориентирована в месте, времени, личной ситуации, остаются конфабуляции. Полностью отсутствует критика к своему состоянию и переживание болезни. Сохраняются, правда, в меньшей степени явления повышенной истощаемости и инертности психических процессов. Затруднено включение в тестовые задания, усвоение и удержание программы, снижена критика кдопускаемым ошибкам.

На этом фоне экспериментальное нейропсихологическое исследование выявляет:
двустороннюю диспраксию позы, нарушения пространственного праксиса; при сохранности сложных видов тактильной чувствительности — элементы игнорирования тактильных стимулов на левой руке; нарушение невербального слухового гнозиса в виде стойкой переоценки простых единичных и серийных ритмов, а также трудностей воспроизведения акцентированных ритмических структур по слуховому образцу; нарушение зрительного гнозиса, проявляющееся в дефектах узнавания предметных изображений в сенсибилизированных условиях, ошибочных трактовках сюжетных картин, кроме того выявляется отчетливая тенденция к игнорированию левой половины зрительного поля; нарушение оптико-пространственного гнозиса: ошибочная ориентировка в схематических часах и географической карте, графической деятельности (рис. 8—1); комплекс речевых расстройств, включающий недостаточность сенсорного компонента речевой функции и элементы эфферентной моторной афазии, и проявляющийся в устной речи, письме и чтении;

Грубейшие нарушения счетных операций, достигающие степени акалькулии; грубейшие модально-неспецифические расстройства памяти, нарушение запечатления текущих событий, дефицитарность актуализации знаний, упроченных до травмы; комплексные нарушения вербальной и зрительной памяти: сужение объема как непосредственного, так и отсроченного воспроизведения с нарушением его избирательности; обращают на себя внимание контаминации и привнесения, а также конфабуляторный оттенок в пересказе смыслового отрывка;

Выраженные дефекты различных аспектов интеллектуальной деятельности. По прошествии еще 10 дней на 55 сутки после травмы отмечается дальнейшее восстановление высших психических функций. До сих пор сохраняются такие нарушения фоновых компонентов протекания психических процессов, как повышенная истощаемость и инертность. Восстановилась ориентировка в собственной личности, появилась неполная и неустойчивая ориентировка в месте, ситуации, вместе с тем, ориентировка во времени остается грубо нарушенной. Больная по-прежнему некритична к своему состоянию.

Поведение в ситуации исследование стало более адекватным, уменьшились трудности усвоения и удержания программы, появилась некоторая заинтересованность в результатах. Зарегистрированы следущие объективные изменения:
— в двигательной сфере остаются легкая недостаточность праксиса позы на левой руке и элементы импульсивности и зеркальности при выполнении проб на пространственный праксис; уменьшилась тенденция к игнорированию тактильных стимулов на левой руке; переоценка простых ритмов отмечается в единичных случаях и может быть откорректирована при подсказке, однако, следует отметить инертность при воспроизведении ритмических структур по слуховому образцу; нарушения зрительного восприятия сохраняются; в некоторой степени регрессировали дефекты зрительно-пространственного гнозиса; в речевой сфере — отчетливая положительная динамика: почти нет парафазий, «амнестических западений» при назывании, трудностей понимания обращенной речи; восстановились письмо (рис. 8—1), буквенный гнозис; нарушения памяти по-прежнему остаются очень грубыми, можно отметить лишь некоторое восстановление памяти на текущие события и облегчение актуализации упроченных знаний.

Рис. 8 — 1. Образцы письма и графической деятельности больной М. А — на 34 сутки после травмы. Б — на 44 сутки после травмы. В — на 55 сутки после травмы.

Следует отметить, что приведенная динамика состояния высших психических функций наблюдалась на фоне массивного медикаментозного лечения с применением направленных нейротропных воздействий.

Катамнестическое наблюдение показало, что ориентировка у данной больной восстановилась только через 4 месяца после травмы, а значительная часть отмеченных нарушений высших психических функций сохранялась и через год после травмы.
Менее травматичными в отношении психической деятельности оказались очаговые поражения. Больные с преимущественно корковой локализацией локализацией очага в относительно короткие сроки после травмы достигают той степени восстановления сознания и жизненно важных функций, которая делает их доступными для нейропсихологического исследования. У них быстро восстанавливаются все виды ориентировки, фоновые и нейродинамические параметры протекания психических процессов. Эмоционально-личностные нарушения редко бывают выраженными и стойкими.

Выявленные дефекты, как правило, не имеют общего глобального характера, а избирательно затрагивают отдельные звенья высших психических функций. Указанные симптомы в целом обратимы, и к моменту выписки в большинстве случаев в значительной мере регрессируют. Катамнестическое наблюдение (через 1, 2 и более лет после травмы) показывает, что дефекты высших психических функций, возникающие вследствие этой формы травматического поражения мозга, хорошо поддаются обратному развитию и почти полностью компенсируются. Остаются стертые следы имевшихся ранее нарушений очагового характера на фоне легкой астенической симптоматики.

Однако, при подкорковом или корково-подкорковом расположении очага и в тех случаях, когда ушиб мозга сопровождается отеком или внутричерепной гематомой, усугубляющими клиническую картину черепно-мозговой травмы, очаговая нейропсихологическая симптоматика бывает более выраженной и менее эффективно регрессирует в остром периоде. Нарушения могут отличаться более устойчивым характером и сохранять заметную степень выраженоости через год и более после травмы.

Клиническое наблюдение № 2. Больной Г., 17лет.
Диагноз: Тяжелая закрытая ЧМТ. Тяж. Ушиб головного мозга. Эпидуральная гематома в лобнобазальной области слева. Перелом височной кости с переходом на основание.

Произведена операция: Удаление острой ЭДГ (80,0) лобно-височно-базальной области слева. 3 суток после операции находился в коматозном состоянии. На 4 сутки вышел из комы, в тот же день стал выполнять простые инструкции. Заговорил на 8 сутки. Примерно неделю был дезориентирован в месте и времени, конфабулировал, не запоминал текущие события, периодически был возбужден.

На 15 сутки после травмы больной контактен, доступен нейропсихологическому исследованию в полном объеме. Ориентирован в месте, личной ситуации, времени (отмечается лишь незначительная неточность в оценке временных интервалов). Без грубых эмоционально-личностных изменений. Следует, тем не менее, отметить, что в ситуации исследования не полностью адекватен: не соблюдает дистанцию в общении с врачом. Критика к своему состоянию снижена. В экспериментальное исследование включается без труда, программу усваивает, удерживает, но довольно быстро истощается. На фоне истощения проявляются признаки инактивности, инертности.

Экспериментальное исследование выявляет следующие нейропсихологические симптомы:
— легкая недостаточность кинестетического праксиса на правой руке (в пробах на перенос поз по кинестетическому образцу с закрытыми глазами), отставание правой руки при реципрокной координации рук, негрубые нарушения пространственного праксиса;
— выраженные нарушения тактильного гнозиса (чувства Ферстера) на обеих руках;
— негрубые нарушения слухового гнозиса по типу переоценки простых единичных ритмов, структуры акцентированных ритмов по слуховому образцу;
— зрительный гнозис без нарушений;
— в речевой сфере — единичные затруднения при номинации, облегчаемые подсказкой;
— оптико-пространственный функции относительно сохранны, можно отметить только легкую тенденцию к зеркальности, проявляющуюся в сенсибилизированных условиях и недостаточность пространственного компонента рисунка (рис. 8—2);
— грубые мнестические нарушения, отчетливо проявляющиеся на клиническом уровне, прежде всего в трудностях запечатления текущей информации(в течение получаса больной не может удержать имени и отчества врача, на фоне истощения не запоминает не только предъявленных слов, но и самого факта их предъявления); экспериментально выявляются комплексные полимодальные мнестичекие расстройства — сужение объема и порядка воспроизведения стимулов с грубыми нарушениями избирательности в виде привнесений и контаминаций, дефект прочности;
— выраженные дефекты мышления, преимущественно его вербально-логического звена.

Через 2,5 месяца после травмы наблюдается значительная положительная динамика в состоянии больного. Полностью регрессировали нарушения фоновых компонентов психической деятельности. В эмоционально-личностной сфере остается некоторая облегченность в оценке своего состояния. На рисунке 8—2 представлены образцы письма и графическое деятельности.

Полностью восстановились двигательные, гностические, речевые и зрительно-пространственные функции. Сохраняются негрубые мнестические нарушения в виде снижения вербальной памяти в звене отсроченного воспроизведения, а также очень легкая интеллектуальная недостаточность (тенденция к ситуативности мышления).

Нейропсихологическое исследование больных с сотрясением мозга и легкими ушибами выявило у них значительную сохранность высших психических функций. При этом, тем не менее, почти все больные обнаруживают все же дефицитарность в той или иной сфере психической деятельности, чаще всего в виде снижения нейродинамических показателей протекания отдельных ее составляющих. Наиболее уязвимыми у данного контингента больных оказываются психические процессы, имеющие самую сложную психологическую структуру и мозговую организацию — оптико-пространственная и мнестическая функции.

Рис. 8 — 2. Образцы письма и графической деятельности больного Г. А — на 15 сутки после травмы. Б — через 2,5 месяца после травмы.

Рис. 8 — 3. Образцы письма и графической деятельности больного С. на 7 сутки после травмы.

Клиническое наблюдение № 3. Больной С., 34 года.
Диагноз: Легкая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб мозга легкой степени.

Непродолжительная утрата сознания сразу после травмы (несколько минут). На 7 сутки доступен полному развернутому нейропсихологическому исследованию. Больной контактен, полностью адекватен в ситуации исследования.

Эмоционально-личностно не изменен. Однако, следует отметить легкую облегченность в оценке собственного состояния. Все виды ориентировки сохранны. Легко усваивает и удерживает программу, проявляет заинтересованность в результатах, к ошибкам, допускаемым входе обследования критичен. Умеренно истощается к концу исследования.

Экспериментальное исследование выявляет:
— легкая импульсивность в двигательных пробах;
— негрубое двустороннее снижение тактильного гнозиса;
— незначительная недостаточность мнестической функции в виде негрубых нарушений вербальной памяти в звене отсроченного воспроизведения.

Остальные высшие психические функции не обнаруживают отклонений от нормативных показателей. Образцы письма и графическое деятельности представлены на рисунке 8—3.

Указанные нарушения полностью регрессировали к моменту выписки больного из стационара.

Таким образом, нейропсихологическое исследование существенно обогащает диагностический комплекс, применяемый в клинике черепно-мозговой травмы. Использование нейропсихологического метода для разработки реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности в посттравматическом восстановлении высших психических значительно расширяет сферу его применения.

Глава 2. История диагностики отклонений в развитии

§ 2. Экспериментально-психологические исследования и диагностика способностей

§ 3. Психолого-педагогическая теория и практика диагностики отклоняющегося развития

Тема 1. Зарождение и развитие клинического направления в изучении нарушений и расстройств психического онтогенеза

Тема 2. Психологический и социально-педагогический подходы к диагностике психического дизонтогенеза

Глава 3. Методологические основы диагностики отклоняющегося развития

§ 2. Общие требования к организации и проведению психолого-педагогического обследования ребенка

§ 3. Подходы к психолого-педагогическому анализу и оценке данных психодиагностики

§ 4. Психологическое заключение и психологический диагноз

Тема 1. Методология исследований отклоняющегося развития

Тема 2. Организация и процесс комплексного диагностического обследования ребенка

Глава 4. Методы психолого-педагогического изучения ребенка

§ 1. Эксперимент

§ 2. Наблюдение

§ 3. Беседа

§ 4. Анкетирование (опросники)

§ 5. Тестирование

§ 6. Анализ продуктов деятельности

Глава 5. Исследование речевого развития ребенка

§ 2. Структура и уровни речевой деятельности. Этапы порождения высказывания. Речевые механизмы и речевые умения. Основные функции речи. Нейропсихологическая диагностика речевых функций.

§ 3. Цель и задачи логопедического исследования речи. Психолого-лингвистические критерии анализа нарушений речи.

§ 1. Детская речь и принципы анализа ее нарушений

§ 2. Нарушения речевого развития с позиций психолингвистики, нейролингвистики, нейропсихологии

§ 3. Задачи и содержание логопедического обследования

§ 4. Анализ речевого развития при психологическом обследовании ребенка

Глава 6. Методы интегративной диагностики отклоняющегося развития

§ 2. Пренатальная диагностика и генетическое консультирование

§ 3. Нейропсихологическии подход в диагностике

§ 4. Основные задачи и методы нейропсихологической диагностики

§ 5. Патопсихологический эксперимент как диагностический метод

Глава 7. Ранняя диагностика отклонений в развитии

§ 1. Влияние патологии на психическое развитие в раннем детстве. Проблемы дифференциальной диагностики.

§ 1. Значение ранней диагностики нарушений развития

§ 2. Комплексная диагностика развития в младенчестве и раннем детстве

Глава 8. Дифференциальная диагностика

§ 1. Задачи дифференциальной диагностики. Проблема отграничения сходных состояний. Принцип комплексного исследования развития ребенка. Особенности клинического подхода к диагностике развития ребенка.

§ 1. Задачи и проблемы дифференциальной диагностики

§ 2. Дифференциальная диагностика отдельных нарушений развития

Глава 9. Требования к организации психолого-педагогического обследования детей с нарушениями отдельных функций

§ 2. Обследование детей с нарушениями зрения

§ 3. Обследование детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата

§ 4. Обследование аутичных детей

§ 4. Основные задачи и методы нейропсихологической диагностики

Научный анализ нарушений ВПФ разрабатывался параллельно с методами, позволяющими за внешним сходством симптомов:

· вскрывать их внутреннее различие;

· устанавливать связь выявленных дефектов развития с патологией, дисфункцией или особенностями строения определенных отделов мозга или своеобразием (нарушениями) функционального состояния;

· выявлять неспецифические нейродинамические особенности мозговой деятельности - подвижность психических процессов, темп, работоспособность.

К основным задачам нейропсихологической диагностики относятся:

1. дифференциально-диагностическое исследование, позволяющее на основе качественного анализа нейропсихологических синдромов выявить сохранные и нарушенные (сильные и слабые) звенья психических процессов, определить ведущие нейропсихологические факторы синдромов и прийти к определенным выводам:

· об индивидуальном развитии испытуемого, структуре и функционировании у него ВПФ;

· о наличии патологического очага (очагов) в его мозге;

2. количественная оценка результатов исследования, позволяющая выявить степень выраженности имеющихся нарушений или изменений;

3. осуществление динамического наблюдения за состоянием психических процессов у одного и того же испытуемого в ситуациях, когда на него оказывают воздействие различные внешние факторы в ходе лечения, обучения, коррекции и т.д., а также на разных этапах его индивидуального развития;

4. определение «зоны ближайшего развития» - потенциальных возможностей испытуемого выполнить различные задания в условиях специально организованного эксперимента;

5. разработка на основе данных нейропсихологического обследования адекватных индивидуализированных программ восстановления, коррекции, обучения;

6. изучение эффективности различных видов воздействия;

7. составление ближайших и долгосрочных прогнозов.

Благодаря системному нейропсихологическому анализу ВПФ создается возможность более глубокого понимания общих механизмов симптомообразования, структуры нарушений познавательной деятельности при аномалии психического развития, в том числе при ее относительно негрубых формах, например при ЗПР. Такой анализ может преследовать три цели:

1. топическая диагностика поражения мозга наиболее актуальна при исследовании испытуемых с локальными церебральными нарушениями;

2. установление функционального диагноза - определение дефицитарных функций и выявление сохранного фонда корковых функций;

3. выявление соотношения симптомов незрелости и повреждения ЦНС, а также возрастной динамики развития ВПФ (И. Ф. Марковская).

Такой подход имеет наибольшую ценность при решении вопросов реабилитации поврежденных функций и формирования незрелых функциональных систем у детей с различными нарушениями психического развития.

В зависимости от задач и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть:

· стандартизированными (одни и те же задания для всех испытуемых) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого испытуемого);

· сгруппированы или отбираться отдельно для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование;

· количественными (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании.

Интерпретация данных, полученных при помощи перечисленных методов, опирается на нейропсихологическую теорию.

При нейропсихологическом обследовании используются пробы, где наибольшую нагрузку несут одна-две из операций, а остальные достаточно просты. Сопоставление близких проб позволяет уточнить, какие именно операции вызывают затруднения. Все пробы направлены на изучение определенной психической функции, в то же время они перепроверяют и уточняют результаты друг друга. Важно отметить, что такая диагностика не выявляет актуальный уровень знаний и умений, а демонстрирует базальные психические процессы и, таким образом, является объективным методом изучения состояния ВПФ.

К наиболее разработанным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов А. Р. Лурии, сведенная им в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявление и описание принципиальных сторон психических нарушений при локальных поражениях мозга без точной количественной их оценки.

Схема А. Р. Лурии включает:

1. формальное описание испытуемого, историю его болезни (развития) и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований;

2. общее описание психического статуса испытуемого - состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;

3. исследования произвольного и непроизвольного внимания;

4. исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;

5. исследования зрительного гнозиса - по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;

6. исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;

7. исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;

8. исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценка координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;

9. исследования речи - через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;

10. исследования письма - букв, слов, фраз;

11. исследования чтения - букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;

12. исследования памяти - на слова, картинки, рассказы;

13. исследования системы счета;

14. исследования интеллектуальных процессов - понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.

Классический вариант нейропсихологического обследования разрабатывался на контингенте взрослых с локальными поражениями мозга. Работа с детьми потребовала адаптации имеющихся методов: содержания, т.е. предлагаемого для исследования материала, и процедуры, т.е. длительности исследования, с учетом возрастных особенностей и этапов развития. Системный анализ ВПФ все чаще используется в психиатрии детского возраста и дефектологии при различных вариантах психического дизонтогенеза.

Для каждого этапа психического развития ребенка необходимо взаимодействие двух факторов: потенциальной готовности комплекса определенных мозговых образований к обеспечению развития и востребованности от социума к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического образования. При отсутствии такой востребованности или ее недостатке развитие ВПФ затормаживается и/или искажается, что вызывает вторичные функциональные деформации на уровне мозга.

Доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне.

Нарушения развития, связанные с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза (олигофрения, задержки интеллектуального развития, включая состояния психического инфантилизма, дислексии, дисграфии, дискалькулии, специфические нарушения речи и т.д.), сопровождаются вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде.

По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, нейропсихологические методики целесообразно применять в комплексе клинико-психологического изучения аномальных детей. Полученные таким образом данные позволяют оценить состояние зрительного и слухового восприятия, праксиса, речи, памяти - функций, обеспечивающих возможность овладения элементарными школьными навыками (чтение, письмо, счет, решение арифметических задач).

Кроме парциальных, локальных нарушений вышеназванных модально-специфических функций отклонения в развитии и связанные с ними трудности обучения детей могут быть обусловлены общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корко-подкорковых функциональных отношений. В психической деятельности это может проявляться:

· в расстройствах общей нейродинамики - повышенной истощаемости, нарушениях темпа и подвижности психических процессов, работоспособности по астеническому типу;

· в нарушениях произвольности и целенаправленности познавательной деятельности - отсутствии или нестойкости установки (мотивации) на познавательную деятельность, трудностях планирования заданной психической операции, нестойкости произвольного внимания и контроля.

Высшие формы регуляции волевой сознательной деятельности обеспечиваются прежде всего работой лобных мозговых систем. Уточнение структуры нарушений познавательной деятельности чрезвычайно важно при решении вопросов прогноза и индивидуализации психолого-педагогической коррекции.

Уже самые первые исследования показали отличия нарушений ВПФ у детей с резидуальной органической церебральной недостаточностью от симптоматики при очаговых поражениях мозга: это негрубость расстройств и отсутствие четкой очерченности нейропсихологического синдрома. Именно это исключает возможность одной лишь констатации факта выполнения или невыполнения задания и требует более дифференцированной оценки характера возникающих затруднений, способа действия, анализа видов помощи, способствующих преодолению или уменьшению этих затруднений.

При комплексной работе разных специалистов нейро-психологическое обследование является стержневым, так как позволяет установить взаимосвязь между результатами различных исследований - от описания поведения (проявлений симптомов) через анализ механизма этих проявлений и их причин к пониманию мозговой организации имеющихся нарушений и изменений. Это помогает решать диагностические задачи и - что для практики гораздо важнее - осуществлять помощь лицам с нарушениями высших психических функций, с различными отклонениями в развитии.

Методика нейропсихологического исследования детей младшего школьного возраста с аномалией психического развития И. Ф. Марковской представляет собой модификацию методики А. Р. Лурии. При качественном анализе состояния ВПФ в ней выделяются ведущие факторы, затрудняющие осуществление заданной психологической операции:

· нейродинамические нарушения;

· нарушения высших форм регуляции;

· парциальные нарушения модально-специфических корковых функций.

Степень выраженности этих факторов неодинакова и оценивается по 5-балльной шкале.

Общим нейродинамическим нарушениям в виде лабильности и истощаемости соответствует дисфункция лобных систем в звене контроля. Более грубые нарушения нейродинамики в виде персевераторности, инертности чаще сочетаются с парциальными нарушениями корковых функций и обусловленной ими вторичной дезорганизацией программирования целостных действий. Интерпретация данных осуществляется на основании построения индивидуального «профиля» состояния психических функций.

Большинство заданий предъявляется ребенку в двух вариантах: вначале инструкция не отличается от применяемой в практике исследования взрослых, а при неправильном выполнении задания она дается в ситуации игры, обеспечивающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смыслового опосредования действий. Тем самым выясняется эффективность видов помощи, что важно для оценки потенциальных возможностей ребенка.

Методика И. Ф. Марковской может быть также использована для сравнительного анализа характеристик ВПФ на различных возрастных ступенях психического развития или на отдельных этапах психолого-педагогических и лечебных мероприятий для оценки их эффективности, а также для прогнозирования возможностей психического развития ребенка в условиях специального обучения.

Программа нейропсихологической диагностики и коррекции детей от 4 до 12 лет А. В. Семенович с соавторами базируется на классических разработках А. Р. Лурии, Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, но дополнена рядом сенсибилизированных «детских» проб. Данные диагностики высших корковых функций позволяют выявить:

· синдромы функциональной несформированности лобных отделов мозга, левой височной доли, межполушарных взаимодействий, правого полушария;

· синдромы дефицитарности подкорковых и стволовых образований мозга;

· атипию психического развития.

Схему краткого нейропсихологического обследования детей, которое может проводиться в процессе психолого-медико-педагогического консультирования психологом, получившим достаточную подготовку в области нейропсихологии, предлагает Т. В. Ахутина с сотрудниками. Обследование предполагает анализ развития функций планирования и контроля, кинестетической организации движений, зрительно-пространственного праксиса и гнозиса, зрительно-предметного гнозиса, процессов переработки слухоречевой информации.

На основании сопоставления выполнения предложенных проб делается вывод о сформированности каждого из блоков мозга - функциональный диагноз, заключение о том, нуждается ли ребенок в специальной помощи, даются рекомендации о направлениях коррекционно-развивающей работы (прил. 4).

Д.Д. Бекоева В.А. Дегтярев

ОСОБЕНОСТИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Статья посвящена проблеме нейропсихологического исследования и комплексного анализа личности и состояния высших психических функций при мозговых поражениях. Особое внимание уделяется теоретическим основам и требованиям к нейропсихологическому исследованию. Рассматривается общая схема и структура нейропсихологического обследования. Показана процедура нейропсихологического обследования личности и выявление нарушений состояния высших психических функций для организации восстановительного обучения и реабилитации.

Ключевые слова: нейропсихология, методы нейропсихо-логического исследования, симптомы нейропсихологических нарушений, нейропсихологический синдром, факторы, определяющие дефект.

Под нейропсихологическим исследованием понимается исследование состояния личности и психических процессов с помощью нейропсихологических методов, выявляющих закономерности их нарушений на мозговом уровне. Нейропсихологические методы представляют собой систему методик, тестовых заданий и проб, объединенных общей методологией нейропсихологиче-ского исследования для выявления закономерностей психических процессов при различной патологии мозговой деятельности человека. Основы нейропсихологического исследования и нейропсихологические методы были разработаны А.Р. Лурия и его ближайшими сотрудниками Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, В. Лу-

бовским и др.. В основе этих методик лежит общепсихологическая концепция формирования и развития высших психических функций Л.С. Выготского. Важнейшей чертой нейропси-хологических методов является их целостный системный характер. Они позволяют выявить нарушение или сохранность той или иной высшей психической функции, при этом одновременно исследовать связь с эмоционально-волевой и мотивационной сферами личности и поведением человека.

Нейропсихологические методы исследования позволяют выявить факторы, лежащие в основе дефекта; определить структуру дефекта в целостной психической функции, связь с другими психическими функциями; описать уровни психической или психофизиологической организации функции и каждого из его звеньев; указать на то, с какой патологией, в какой зоне коры головного мозга находится наблюдаемый дефект. Фактор - собственная функция той или иной мозговой структуры, например, фонематический слух, функция верхневисочной извилины коры больших полушарий (22 поле по карте Бродмана). Каждый из факторов может входить в структуру не одной, а нескольких психических функций, что приводит к системному нарушению тех психических функций, которые связаны с этим фактором (например, нарушение фонематического слуха приводит к нарушению экспрессивной и импрессивной речи, искажению называния, повторения, говорения).

Таким образом, нейропсихологические методы предусматривают осуществление анализа различных аспектов наблюдаемого дефекта - психологического, психофизиологического, клинико-физиологического и нейропсихологического. Каждый аспект позволяет выявить факторы, симптомы и целостный синдром дефекта и внести вклад в понимание происхождения и структуры дефекта, выявление причин нарушения, определение уровня нарушенной психологической функции и в конечном итоге раскрывает организацию нормального развития психических функций. Под симптомом понимается характеристика нарушения

психической функции (памяти, ощущения, восприятия, мышления, речи, счета и др.), возникающего под влиянием различных факторов поражения мозговой деятельности. Синдром - избирательное нарушение одних высших психических функций и сохранность других.

Нейропсихологическое исследование включает следующие этапы:

Описание и анализ состояния, а также клинической картины нарушения высших психических функций;

Выявление факторов или механизмов нарушения высших психических функций;

Определение симптомов и синдрома нарушений, т.е. анализ и поиск совокупности факторов нарушения психических функций и их влияние на другие функции.

Выявление сохранных высших психических функций и определение их состояния;

Постановка диагноза и определение методов реабилитации или восстановления нарушенной функции.

Проведение нейропсихологического исследования и постановка диагноза позволяет выявить природу и механизмы нарушенной функции и межфункциональных связей и организовать последующую коррекционную работу.

Основные требования к знаниям психологов, осуществляющих нейропсихологическое исследование, следующие:

Знание психологической теории, в частности, представлений о формировании психических функций, хроногенной зависимости локализации высших психических функций;

Знание закономерностей формирования высших психических функций, генез и последовательность их формирования и взаимодействия;

Умения устанавливать связи между психическими функциями на основе закона перехода функций снизу вверх у детей и сверху вниз у взрослых;

Навыки выявления зоны актуального и ближайшего развития у детей в зависимости от возраста;

Знания о прижизненном формирования высших психических функций, концепции первоначальной их экстериоризированной формы и последующей интериоризации.

Знания о системных нарушениях высших психических функций, связи синдромов с мозговыми зонами коры больших полушарий, о закономерности нарушений высших психических функций при различной этиологии.

При осуществлении нейропсихологического исследования необходимо учитывать также требования к практическим умениям и навыкам психолога, формирующимся в процессе его практической работы, которые включают:

Умение вступать в контакт с больным, ребенком или взрослым;

Процедурные навыки и умения квалифицированно проводить нейропсихологическое исследование;

Умения и навыки подробного описания симптома-

тики и определения нейропсихологического синдрома; постановка диагноза;

Навыки выявления основных факторов, лежащих

в основе того или иного дефекта;

Навыки и умения составления квалифицированно-

го заключения;

Навыки определения методов восстановительного

этапа и последующей реабилитационной работы.

Нейропсихологическое исследование в отличие от традиционного психологического исследования является структурно-динамическим, т.к. предполагает не только обнаружение дефекта, но и слежение за его динамикой с помощью специальных методик, тестовых заданий и проб, а также выявление тех или иных характеристик изменения познавательной деятельности, особенностей личности.

Схема проведения нейропсихологического обследования включает следующие требования к условиям его проведения:

Обстановка должна быть спокойной, отношение к обследуемому со стороны психолога исключительно доброжелательным;

Условия предполагают относительно интимную атмосферу, отсутствие посторонних людей, допустимо присутствие не более двух специалистов;

Необходимо установить контакт с обследуемым, общение должно быть доверительным и открытым, важно учитывать желание пациента обследоваться;

Должна быть создана атмосфера сотрудничества и контакта, голос обследующего должен быть негромким, доброжелательным, мягким, а сам он должен быть немногословным;

Для выполнения какого-либо задания инструкцию желательно повторить несколько раз или дать образец выполнения задания.

При обследовании обязательным требованием является перерыв для активного или пассивного отдыха с последующим наблюдением за поведением обследуемого и прекращение обследования при потере интереса со сторон пациента;

При необходимости проверки гипотезы о нарушении динамики протекания высших психических функций в процедуру допустимо включение (или исключение) каких либо помех.

Структура нейропсихологического обследования включает, как правило, ряд составляющих.

1. Первая составляющая представляет собой экспресс-исследование на основе нескольких методов и тестовых заданий, с помощью которых в течение 20 минут можно получить данные об общем состоянии высших психических процессов, сохранности личности, его эмоциональной сферы, мотивации, целенаправленном и осмысленном поведении, активности и пассивности, управляемости и общих характеристиках регуляции поведения.

2. Вторая составляющая содержит развернутое нейроп-сихологическое исследование особенностей личности, двигательной и познавательной сферы, памяти, внимания, речевых

процессов, мышления и воображения, эмоционально-волевой сферы с последующим количественным и качественным анализом, выявлением факторов, симптомов и синдромов нарушения высших психических функций и возможности их восстановления.

3. Третья составляющая - заключение, в рамках которого тщательно описываются результаты качественного анализа выполнения тестов, заданий и проб. На основании качественного анализа дается синдромная картина совокупности нарушений высших психических функций или их сохранности. В результате такого анализа вычленяется фактор, лежащий в основе обнаруженных симптомов. Структура заключения включает определение состояния личности, его эмоционально-волевой сферы, ее деятельности, умений и навыков, структуру и особенности деятельности; состояния высших психических функций, двигательной сферы, речевых процессов памяти и интеллектуальной сферы и указывает на дисфункции соответствующих мозговых систем. В заключении дается общий диагноз.

4. Количественная характеристика выполнения задания представляет собой четверную составляющую, которая включает оценку выполнения каждой пробы или задания по 5-балльной шкале. Например, на 100% выполненное задание оценивается 5 баллами; выполненное задание на 75% оценивается 4 баллами; на 50% - 3 баллами; на 25% - 2 баллами; на 10% - 1 баллом; невыполненное задание - 0 баллов. Количество баллов по каждому тесту может быть суммировано. Кроме того, по результатам количественной оценки можно построить кривую симптомов и выявить их значимость при определении факторов и симптомов нарушений в синдромной картине.

5. Обобщение количественной и количественной оценки дает возможность проследить динамику изменений высших психических функций и перейти к следующей составляющей -коррекционной работе, с учетом взаимодействия высших психических функций и других характеристик, определяющих направление коррекционной работы и продуктивность коррекции.

Нейропсихологические методы, включающие хорошо структурированные методики и «батареи» стандартизированных тестов, подобраны таким образом, чтобы можно было исследовать всю психическую сферу. Нейропсихологические методы направлены на выявление нарушений деятельности пациента, поэтому пациенту предлагаются различные свободные задания, включающие предметные, сюжетные, ситуативные или интеллектуальные задачи для определения сохранности или нарушений умений и навыков как основы любой деятельности.

Например, проверяются:

Умения и навыки установления контакта, желания идти на контакт с обследующим;

Способность поддержать беседу и диалог;

Способность к сотрудничеству;

Навыки и умения рисования и копирования;

Умения осмысленно растолковать собственные рисунки или заданные сюжетные картинки;

Словарный запас, основные характеристики речи;

Двигательные навыки - быстрота, точность, ловкость;

Умение осуществлять контроль за своими действиями.

Посредством тестовых заданий и проб проверяется уровень сохранности или нарушений тех или иных высших психических функций - двигательного праксиса, ощущений, восприятия предметов, памяти, мыслительных процессов, воображения и речи, эмоций и чувств. Тестовые задания включают небольшие пробы, которые выявляют сохранность или нарушения в таких функциях, как:

Называние - умение назвать свои биографические характеристики, предметы окружающей среды;

Предметные действия - тесты на динамический прак-сис, воспроизведение позы в пространстве, отдельных движений (пробы Хэда.);

Восприятие - пробы на восприятие в разной модальности: зрительной, слуховой, осязательной, обонятельной, вкусовой, восприятие времени и пространства;

Память - пробы, характеризующие состояние общей

памяти: непроизвольная и произвольная, кратковременная и долговременная; модально-специфическая память: слухоречевая,

предметно-визуальная, осязательная, обонятельная; характеристика процессов запоминания, хранения и воспроизведения следов памяти;

Внимание - исследуется в процессе различных видов деятельности при выполнении тестовых заданий, характеризуются свойства внимания: избирательность, колебания внимания, объем, переключаемость и др.;

Речь - изучается понимание речи (инструкции), диалогическая речь, особенности лексики, фразовая речь, повторение, фонематический слух, называние предметов на картинках Поп-пельрейтера, которые представляют собой наложенные друг на друга контурные изображения предметов, спонтанная речь, пересказ услышанного рассказа или рассказ об одном счастливом дне свой жизни и др.;

Мышление и интеллектуальные процессы - оцениваются по результатам простых тестов на аналогии, классификации предметов (или картинок с изображением предметов), решению простейших арифметических задач, пониманию смысла пословиц, небольших рассказов (например, рассказа Л.Н. Толстого «Муравей и голубка») или сюжетных картин, ориентировки во времени и пространстве;

Эмоции - оценивается работоспособность, состояние расслабленности или бодрствования, возбуждение, эйфория или негативное состояние;

Волевые процессы - степень произвольности действий, способности организовать деятельность, подчинить ее поставленной цели.

Процедура нейропсихологического исследования начинается с беседы. Обследуемому предлагается рассказать о себе и своих жалобах, ему задаются следующие вопросы:

Как Вас зовут? Назовите полное имя, отчество и фамилию. Назовите имена ваших родных. Как зовут Вашу мать, отца, детей, жену? Есть ли у Вас брат или сестра, как их зовут? На что Вы жалуетесь, почему Вы здесь находитесь? Сколько сейчас времени? Какой месяц? Какая у Вас специальность? Где Вы работали? Как Вы учились в школе, институте? Какие были трудности? и др.

В процессе беседы выявляются следующие характеристики психических функций и симптомов:

Состояние устной экспрессивной речи, лексика, ее уровень, богатство словарного запаса, конструкции связанной речи, простых или сложных предложений;

Умение вступать в контакт, степень коммуникабельности, интонационный строй речи, мимика лица при восприятии других, самооценка и самовосприятие;

Особенности сферы интересов, знаний, умений и навыков, мотивов поведения, познавательных интересов;

Эмоциональное состояние, система отношений и ожиданий, структура личности;

Ориентировка во времени и месте, социальная ориентировка и оценка своего статуса, способности самоконтроля;

Уровень непроизвольной памяти, отсроченного запоминания и воспроизведения, процессов припоминания и узнавания.

Затем нейропсихологическое исследование предполагает обследование произвольной деятельности личности.

1. Сначала обследуемому предлагается выполнить различные задания и пробы на все виды праксиса, на оральный, двигательный, динамический и пространственный праксис, реци-прокную координацию. Испытуемому дается инструкция для выполнения проб на оральный праксис, которые он должен выполнить без ошибок: ему предлагается широко улыбнуться, надуть

щеки, поцокать языком, вытянуть губы в трубочку, посвистеть, помычать. Артикуляторные ошибки возникают при оральной ап-раксии, двигательных нарушениях губ и языка и указывают на дисфункцию центральных и теменно-височных отделов коры головного мозга.

Пробы на динамический праксис включают следующие задания.

Когда я подниму красный квадрат, Вы из стопки карточек с геометрическими фигурами квадратов, треугольников и кружочков отберете только все квадраты (проба «геометрические фигуры» на выполнение задания по инструкции).

Наиболее частые ошибки при выполнении этой пробы связаны с неустойчивым запоминанием инструкции, нарушением реакции выбора (контаминациями, спутанностью), замедленным выполнением, инертностью, трудностями переключения. Эти ошибки связаны с возможными дисфункциями лобных, заднелобных, лобно-височных зон коры больших полушарий головного мозга.

Когда я подниму кулак левой руки, Вы, пожалуйста, поднимите указательный палец, и наоборот. Когда я стукну по столу один раз, Вы должны будете стукнуть три раза и наоборот (проба «кулак-палец» на выполнение контрастного произвольного действия).

Наиболее распространенные ошибки при выполнении этой пробы связаны с возможными пересеверациями, эхопракси-ческими движениями, когда на поднятый кулак поднимается тоже кулак, что противоречит инструкции. Эти ошибки проявляются только при поражении или дисфункциях лобных отделов коры больших полушарий головного мозга.

Смотрите на мои действия и повторяйте их (проба «ку-лак-ладонь-ребро» или «динамический праксис» на выполнение двигательного задания, нескольких действий в динамике, по образцу).

Ошибки связаны с особенностями динамики действия (или ее нарушениями), пропусками элементов, изменением направления движения. Иногда повторение инструкции и замедление темпа помогают исправить ошибки. Эта проба дает возможность дифференцировать дефекты теменной и лобной области коры полушарий головного мозга.

Делайте такие же действия, какие буду делать я (пространственный праксис, пробы Хэда), например, если я дотронусь правой рукой до кончика своего левого уха, то Вы сделайте то же самое. Если я перекрещу ладони рук, Вы сделаете то же (обследуемому дается образец).

Ошибки могут быть связаны с пространственными изменениями направления движения, что может указывать на дисфункции теменно-затылочной области коры полушарий головного мозга.

Делайте вслед за мной, повторяйте такое же действие. Кисть правой руки сожмите в кулак, левую положите ладонью вниз. Одновременно меняйте позу рук, попеременно сжимая в кулак одну руку и разжимая ладонь другой руки, и наоборот (проба на реципрокную координацию).

Ошибки переключения и плавной динамики смены позы, нарушения координации движений указывают на дисфункцию глубинных, парасагитальных отделов головного мозга и области мозолистого тела.

2. Затем обследуемому предлагаются тестовые задания на исследование его речевых процессов и слухо-речевой памяти. Испытуемому дается инструкция для выполнения заданий на повторение отдельных звуков, букв, простых предложений, на основе которых исследователь делает заключение о состоянии его фонематического слуха и речи:

Повторите вслед за мной звуки: А, О, И, Э, Ы; Б-П, К-Г, Т-Д, З-С;

Повторите следующие слоги: би-ба-бо, бо-ба-би, ба-бо-би, да-та-та-да;

Повторите за мной слова: дом-том-ком, забор-собор-

Сложные слова: кораблекрушение, арахноидэндотелио-

Предложения: «В саду за высоким забором росли яблони», «В Тушино был авиационный праздник и прыжки с парашюта»;

Вспомните, какие слова Вы повторяли?

Наиболее типичные ошибки при повторении связаны с литеральными и вербальными парафазиями, заменой звуков, нарушениями запоминания, и отражают дисфункции средней и верхней височной извилины левого полушария коры головного мозга. Нарушения моторного звена в речи (кинетического или кинестетического), возможно, будут указывать на дисфункции заднелобных отделов коры полушарий головного мозга .

Назовите все дни недели, начиная с понедельника;

Назовите и все месяцы года, начиная с января;

Посчитайте цифровой ряд в обратном порядке, начиная

Ошибки автоматизированной речи, дезавтоматизация речи, нарушения произвольных речевых процессов указывают о возможных дисфункциях заднелобных отделов коры больших полушарий мозга.

3. Нарушения или сохранность процессов восприятия обследуются тестовыми заданиями, включающими пробы на восприятие разных модальностей - зрительной, слуховой, осязательной.

Для нейропсихологического исследования особенностей зрительного восприятия предлагаются пробы на называние предметов на картинках, узнавание контурных изображений, перечеркнутых контурных изображений, фигур-кентавров (сдвоенных фигур животных), выбор трех называемых обследуемым предметов из числа изображенных на картинках, узнавание букв, геометрических фигур, определение недостающих фигур и др.

Ошибки узнавания предметов, точности и дифференцированно-сти восприятия контурных изображений, трудности вычленения признаков предметов указывают на определенные дисфункции височных и затылочных отделов левого полушария головного мозга.

Состояние зрительно-пространственного восприятия определяется с помощью тестов на узнавание времени на схематических часах, узнавание и называние пространственноориентированных букв, например «З» и «Е», римских чисел IX, XI, списывание букв, идеографическое письмо (напиши Ф.И.О., наименование улицы, где проживаешь, письмо под диктовку, чтение букв, слов текста и др.). Ошибки указывают на симптомы нарушения пространственного гнозиса, связанные с дисфункцией теменно-затылочных отделов, правого и левого полушарий коры головного мозга.

4. Нейропсихологическое исследование сомато-пространственного восприятия опирается на тесты, выявляющие сохранность схемы тела, способность определить правосторонние и левосторонние ощущения, ориентироваться в пространстве. Предлагается показать свою правую или левую руку, «глаз-нос-ухо», взять левой рукой карандаш, показать правой рукой на тетрадь, застегнуть пуговицу, определить недостающие детали предметов справа и слева на рисунке и др. Ошибки восприятия схемы тела и пространственные нарушения могут указывать на дисфункции теменных и теменно-затылочных отделов левого и правого полушарий головного мозга.

5. Нарушения слухового восприятия изучаются на основе тестовых заданий на восприятие речевых и неречевых звуков. Испытуемому предлагается воспринять и оценить неречевые стимулы, узнать знакомую мелодию, определить шум дождя и морского прибоя, воспроизвести ритмические ряды со слуха, оценить количество постукиваний, выполнить ритмическое задание по инструкции и образцу. Ошибки могут быть связаны с нарушением слухового внимания, восприятия звуков, слухомотор-

ных координаций. Неузнавание мелодий и шумов может быть связано с дисфункциями височно-теменных отделов правого полушария головного мозга. Нарушения слухомоторных координаций, связанные с ошибками восприятия ритмов и их оценки, ошибки в моторике могут свидетельствовать о симптомах дисфункций верхневисочных отделов левого полушария.

6. Мыслительные процессы в нейропсихологическом исследовании оцениваются по результатам выполнения тестовых заданий на понимание смысла пословиц, оценку сюжетной картины и ее смысла, понимание и способность разложить последовательно и правильно серию сюжетных картинок, понимание содержания рассказов, решение арифметических задач. Предлагается сравнить предметы и выделить признаки различия, по заданным основаниям классифицировать предметы или картинки, сосчитать и сравнить числа по разряду и др. Ошибки и нарушение счета в уме, непонимание арифметических действий указывают на возможные дисфункции лобных и теменных отделов мозга.

7. Эмоциональная сторона личности в процессе нейропсихологического обследования оценивается в процессе взаимодействия с исследователем по подвижной (или неподвижной) мимике, коммуникабельности, способности вступать в контакт, напряженной позе, скованности, волнении, расслабленности, инертности, чрезмерной раскованности и эйфории и поведению человека в целом. В специальном исследовании нарушения проявляются в неспособности оценить адекватно эмоциональное состояние другого в сюжетной картине или ситуации, нарушения в системе отношений к себе и другим, оценке мимического выражения и др. Нарушения и ошибки могут указывать на дисфункцию глубинных структур, а также лобных долей коры больших полушарий.

Таким образом, нейропсихологическое исследование позволяет проанализировать психическую деятельность человека системно и комплексно, определить состояние, нарушения взаимосвязей и взаимовлияния высших психических функций, поста-

вить правильно диагноз на основе синдромного анализа и указать направление восстановительного обучения и последующей реабилитации.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Бекоева Д.Д. Нейропсихологические механизмы установки: Автореф. ... канд. психол. наук. М., 1978.

2. Дегтярев В.А. Психология отклоняющегося поведения. М., 2008.

3. Лурия А.Р. Мозг и психические процессы. М., 1970.

4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

5. Хомская Е.Д. Нейропсихология. М., 2005.

6. Цветкова Л.С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение. М., 1998.

Традиционное нейропсихологическое обследование включает:

• сбор анамнестических данных;
• оценку моторных и сенсорных латеральных предпочтений;
• исследование двигательных (кинестетических, кинетических, пространственных, тактильных и соматогностических функций)
;

• зрительный гнозис;
• слуховой гнозис и пространственные представления;
• рисунок;
• копирование рисунка, букв, цифр;
• зрительная и слухо-речевая память;
• речевые функции;
• письмо;
• чтение;
• интеллектуальные процессы;
• эмоционально-личностные процессы.

Оценивается уровень сформированное произвольной и непроизвольных программ саморегуляции и их взаимодействия.
Истинная картина дизонтогенеза мозговой организации психических процессов выявляется у многих детей лишь при обязательном внедрении в обследование сенсибилизированных условий. Таковыми являются:

• "глухая инструкция",
• динамические нагрузки в виде увеличения времени и темпа выполнения экспериментальных проб,
• исключение зрительного и речевого самоконтроля (закрытые глаза, прикушенный язык) ,
• применение мономануального (отдельно правой и левой руками) выполнения графических проб актуально и на следах памяти

В ходе обследования:

1. Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:
   • гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки;
   • полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз)
   ;
   
   • пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость;
   • колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;
   • наличие выраженных вегетативных реакций, аллергий, энуреза;
   • сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных "преддыханий";
   • соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.
2. Психологу необходимо отмечать:
   • насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне;
   • легко ли переключается от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую программу.
   • Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется?
   • Как часто отвлекается на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования?
   • Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого, или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора.
   • Может ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения;
   • Может ли оттормозить свои неадекватные данной ситуации эмоциональные реакции?
   Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить) свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции, то есть в максимальной ли степени отражают степень его социализации.
3. Обзор возрастной динамики в соответствии с возрастными нормативами, на которые можно опираться в ходе обследования.
4. При исследовании двигательных функций установлено, что различные виды кинестетического праксиса полностью доступны детям уже в 4-5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам) .
5. Тактильные функции достигают своей зрелости к 4-5 годам, в то время как соматогностические - к 6.
6. Различные виды предметного зрительного гнозиса не вызывают затруднений к 4-5 годам; возникающее иногда замешательство связано не с первичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обстоятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6-7 лет дети демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) картин.
7. В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6-7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности - к 8 и 9 годам соответственно.
8. Объем как зрительной, так и слухо-речевой памяти (то есть удержание всех шести эталонных слов или фигурок после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет;
9. К 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов, вне зависимости от ее модальности. Однако избирательность мнестической деятельности достигает оптимального статуса лишь к 7-8 годам. В ходе зрительного запоминания ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, искажает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (то есть демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок.
10. То же относится к слухо-речевой памяти:
    вплоть до 7 лет даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, то есть замен эталонов словами близкими по звучанию или значению.
Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка:

• фонематический слух (7 лет),
• квазипространственные вербальные синтезы;
• программирование самостоятельного речевого высказывания (8-9 лет).

Особенно отчетливо это проявляется в тех случаях, когда указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т.п.

Отразив некоторые особенности развития нейропсихологических факторов в норме, остановимся на традиционной для нейропсихологии (разработанной в незапамятные времена в лаборатории нейропсихологии ИНХ РАМН им. Бурденко под руководством А.Р. Лурия) системе оценок продуктивности психической деятельности.
В онтогенетическом ракурсе она прямо связана с понятием зоны ближайшего развития:
"0" - выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу;
"1" - если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком практически без участия экспериментатора; по сути "1" - это нижняя нормативная граница;
"2" - ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, развернутых подсказок и наводящих вопросов;
"3" - задание недоступно даже после подробного многократного разъяснения со стороны экспериментатора.

Следующее требование связано с необходимостью включения в нейропсихологическое обследование сенсибилизированных условий для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся:

• увеличение скорости и длительности выполнения задания;
• исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.

Необходимым условием является выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой рук ребенка, не следует оговаривать в инструкции, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в "языке жестов": исследователь обязательно должен отмечать, какая рука "помогает" ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.

Задания в ходе диагностических исследований должны чередоваться так, чтобы два идентичных (например, запоминание двух групп по 3 слова и по 6 слов) не следовали одно за другим.

Ребенок включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.) . Поэтому успешность обследования (и последующей коррекции) будет коррелировать с тем, насколько полно представлены в нем соответствующие данные. В первую очередь это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Именно она способна дать вам важнейшую информацию о его проблемах.

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА

Протокол

Дата обследования _________________
Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения __________________________________________________________
Наличие фактора актуального и/или семейного левшества (правша, левша, амбидекстр, левшество в семье) ________________________________________________________________
Жалобы родителей (законных представителей) __________________________________________
Отношение (реакции) ребенка к своим проблемам ________________________________________
Наличие навязчивых вредных привычек _________________________________________________
Состав семьи (члены семьи) __________________________________________________________
Место работы родителей (образование, проф. статус) :
Мать ______________________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________________
Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой, д/с, ясли, детский дом и т.п.)
Семейный анамнез:
хронические заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др.) , алкоголизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:
Мать(материнская линия) ____________________________________________________________
Отец (отцовская линия) ______________________________________________________________
Течение беременности:
какая по счету, возраст матери (в начале данной беременности) _____, возраст отца_________
Предыдущие беременности закончились :
мед. аборт, выкидыш ранний, поздний, смерть ребенка, роды / указать, сколько лет назад)
Течение беременности: токсикоз (слабый или выраженный) , анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное артериальное давление, кровотечения, угроза выкидыша (указать срок) , ОРЗ, грипп, мед. лечение (амбулаторное, стационарное)
1-я половина беременности____________________________________________________________
2-я половина беременности____________________________________________________________
Роды: какие по счету ___ , на каком сроке (в срок, преждевременные, запоздалые); самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные) .
Родовая деятельность началась:с отхождения вод, со схваток
Родовспоможение:
стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз
Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, нормальные)
Длительность безводного периода_____________ . Шкала Апгар __________________________
Ребенок родился:
в головном, ягодичном, ножном прилежании
Вес________ , рост ребенка__________ .
Ребенок закричал (сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация)
Характер крика: (громкий, слабый, запищал) ____________________________________________
Цвет кожи (розовый, цианотичный, синюшный, белый)
Имели место: обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные воды и т.п.
Диагноз при рождении:
родовая травма, асфиксия в родах (степень) , пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия(степень) и т.п.
Первое кормление: на сутки, грудь взял активно, вяло
Выписаны из роддома на __________сутки, позже из-за матери, ребенка, переведен в отделение недоношенных, больницу
Стационарное лечение:______________________________________________________________
Заключение после стационара (лежал вместе с матерью, отдельно)
Вскармливание до года: грудное, до мес, искусственное с ______ мес, смешанное с ______ мес.
Развитие ребенка до года:
для ребенка характерно двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования, др.
Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, "тянул голову назад", др.
Моторные функции:
голову держит с _____мес, сидит с _______ мес, ползает с ___мес, ходит с ____мес, ходит самостоятельно с ______ мес.
Речевое развитие:
гуление с мес, лепет с _____мес, слова с ______мес, фраза с ________мес.
До года переболел:
простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.__________________________
Лечение: амбулаторное, стационарное с матерью или отдельно
Специальное лечение: массаж, седативное, микстура, др.
Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками:
пользование горшком, самостоятельная ходьба, самостоятельная еда, самостоятельное одевание/раздевание, автономное засыпание, др.
Причины трудностей:
госпитализация, переезд, развод, рождение второго ребенка, смерть близких, др. в возрасте ___________________________________________________________________________________
Наблюдались ли энурез, энкопрез, специфические пищевые предпочтения, нарушения в двигательной сфере, расстройства сна, др. в возрасте________
Перенесенные заболевания в течение жизни ____________________________________________
Травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение (стационарное, амбулаторное) в возрасте________ Операции в возрасте_______
Наблюдался у _______________________ с диагнозом_____________ ,
Снят с учета в _________________________Состоит до настоящего времени
Детские учреждения посещает с_________ лет.
В настоящее время посещает_________________________________________________________
Посещение специального д/с ________________________________________________________
При адаптации имели место: повышенная возбудимость, протестные реакции (активные, пассивные) , стал часто болеть, др._____________________________________________________
Игровая деятельность: любил /не любил играть с игрушками.
Любимые игрушки, игры:_____________________________________________________________
К школе был готов: знал/не знал буквы, читал по слогам, хорошо читал.
Счет: до 3, 5, 10, больше, выполнял/не выполнял арифметические действия.
Рисовал: умел/не умел, плохо, хорошо, любил/не любил.
Хотел/не хотел идти в школу
Программа обучения: 1-4,1-3 обычной школы
Обучение в коррекционной, вспомогательной, речевой, др. школе
Адаптация к школе _________________________________________________________________
Интерес к учебе: имеется /не имеется

Настоящие методические рекомендации разработаны Всероссийским центром по детской неврологии. В них приводится несколько сокращенная (по сравнению с общепринятой методикой А. Р. Лурия) схема нейропсихологического исследования, направленная на обследование детей преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста.
Схема включает основные пробы и тесты, выявлявшие нарушения функций праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления; в специальной формализованной таблице представлены возможные варианты отклонений в заполнении проб ребенком, а также их нейропсихологическая трактовка и связь с дисфункцией определенных мозговых структур.
Высокая диагностическая эффективность предлагаемой адаптивной схемы нейропсихологического исследования получила подтверждение при углубленном диспансерном обследовании детей детских садов и детского дома общего профиля. Функциональные отклонения, определяемые при нейропсихологическом исследовании, позволяют выбрать метод направленного коррекционно-восстановительного обучения.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ. БЕСЕДА.

Исследование проводится в отдельной комнате, за столом. Ребенка усаживают напротив, исследователя. В комнате не должно быть посторонних людей, ярких плакатов и игрушек, которые отвлекали бы внимание ребенка от работы. Для исследования должны быть заготовлены специальные картинки для определения зрительного восприятия, набор предметов для исследования тактильного восприятия, а также чистые листы бумаги, ручка, карандаш.
Подготовка к нейропсихологическому обследованию начинается с предварительной беседы, в ходе которой исследователь должен расположить ребенка к себе, вызвать его доверие. Во время беседы оцениваются личностные особенности ребенка, адекватность его поведения, критичность, отношение к членам семьи, друзьям, воспитателям в детском саду, учителям в школе.
Затем предъявляются ребенку ряд заданий на выявление явных или скрытых признаков левшества, моторного или сенсорного доминирования: определение "ведущей" руки в быту, "ведущей" ноги, "ведущих" глаза, уха.
В результате определяется своеобразный коэффициент левшества - в виде дроби, в числителе которой проставляется количество проб, выявивших левшество, а в знаменателе общее число проведенных проб.
Обычно проводится не менее 11 проб:
1 - 4 "ведущая" рука в быту (при письме, при пользовании ложкой, зубной щеткой, расческой);
5 - перекрест пальцев обеих рук (при праворукости правый большой палец располагается сверху);
6 - перекрест рук на груди (при праворукости правая рука сверху);
7 - аплодирование (при праворукости правая рука сверху и активнее);
8 - "ведущая" рука при игре с мячом;
9 - предпочтение стороны при подпрыгивании на одной ноге;
10 - предпочтение одного глаза при пользовании "подзорной трубой", свернутой из листа бумаги;
11 - предпочтение уха при прослушивании тикания часов.

НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Объективное исследование проводится строго по прилагаемой схеме (Приложение 1), все наблюдения в процессе проведения проб заносятся в протокол. В случае невозможности проведения исследования (при истощении внимания ребенка, плохом его самочувствии и т. п.), в протоколе необходимо указать номера пропущенных проб. Предъявление заданий ведется по списку проб, представленных в таблице, где дается перечень исследуемых психических функций, номера относящихся к каждой из них проб, а так же краткие инструкции по их применению. Исследователь должен убедиться в том, что задание понято ребенком и в случае неправильного выполнения - повторить инструкцию.
Приложение 1 включает исследование 67 проб, которые отнесены в 14 групп в соответствии с исследуемой функцией. Кинестетическая основа движений исследуется с помощью проб на воспроизведение различных положений пальцев руки и включает выполнение задания по зрительному образцу (пробы 1-6), по тактильному образцу (пробы 7-9), а также воспроизведение позы с одной руки на другую (пробы 11 - 14). Исследование пространственного праксиса проводится с помощью проб с 15 по 21, при которых ребенок воспроизводит определенное положение руки по отношению к различным частям тела, а динамического праксиса (пробы 22-27) включают пробы на смену трех положений кисти, рисования заданного узора правой рукой; самостоятельное значение имеет проба на реципрокную координацию движений.
Слухо-моторная координация исследуется с помощью проб 28-36 и включает оценку ритмов, воспроизведение их по слуховому образцу или устной инструкции.
Стереогноз исследуется с помощью проб 37-38, а зрительный гнозис - 39-42. Исследованию сенсорной, моторной, номинативной функции речи посвящены 43-47 пробы. С помощью проб 48-51 исследуется слухо-речевая память, а при проведении проб 56-57-зрительная. Отдельно проводятся пробы, соответствующие исследованию рисования (52-54), чтения (58), письма (59-64), счета (65). В завершении исследования ребенку предлагаются простейшие задачи (66-67). Следует обратить внимание, что пробы 35-36, а также с 58 по 67 предназначены для детей школьного возраста, хотя их исследование у детей 5-6-летнего возраста может быть полезным в плане определения их развития и готовности к школе.

НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ. ТОПИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ.

Анализ результатов неиропсихологического исследования представляет определенные трудности. Для упрощения задачи исследователя разработана специальная формализованная схема (Приложение 2), в которой, на основании опыта неиропсихологического обследования детей, приводятся наиболее значимые нарушения проб, а также их психофизиологическая трактовка и возможная локализация функциональной недостаточности в коре больших полушарий. Учитывая направленность серии проб на исследование определенной функции, выявленные нарушения носят суммарный характер, обобщая результаты исследований не отдельной пробы, а отдельной функции.
o Так, нарушения кинестетического праксиса (пробы 1 - 14) могут иметь 6 вариантов с 1.1. до 1.6. (в нумерации - нарушений принят код, в котором первая цифра соответствует номеру функций, вторая - нарушению, а третья - выполнению пробы правой или левой рукой). В зависимости от характера нарушения функций варьируется психофизиологическая оценка: например, нарушения кинестетического праксиса могут быть обусловлены нарушением кинестетической основы движений, oодносторонней пространственной агнозией, нарушением межполушарного взаимодействия, инертностью движений. В соответствии с психологической оценкой локализация церебральной дисфункции может существенно различаться, обнаруживая заинтересованность правого или левого полушария, межполушарных комиссур, лобной, височной, теменной и затылочной долей или их сочетайте поражение.
Таким образом, интерпретация результатов ненропсихологического исследования строится не только на констатации, но и на квалификации симптомов нейропсихологических процессов. Она определяет необходимость выделения основного дефекта, лежащего в основе этого нарушения, который приводит к появлению комплекса симптомов, составленного из внешне разнородных, но на самом деле внутренне связанных друг с другом проявлений. Уже результаты исследования первой функции (кинестетический праксис) позволяют обозначить определенную "территорию" дисфункции в мозге, oтак же
При постановке топического диагноза исследователь может использовать Приложение 3, где сведены цифровые коды нарушений всех исследованных функций, распределенные в зависимости от локализации поражений в левом или правом полушарии мозга.
Исследователь должен подчеркнуть те нарушения, которые он выявил в процессе индивидуального исследованиями, таким образом, определить топический даагноз. Вместе с тем, следует учитывать, что приведенные в Приложении 3 локальные нейропсихологические синдромы являются ключевым ориентиром для оценки выявленных расстройств, но в конкретных случаях могут варьироваться в зависимости от ряда факторов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Предложенная схема адаптированного нейропсихологического исследования может повысить диагностические возможности, однако результаты этих исследований не должны абсолютироваться и оцениваться без учета общих характеристик состояния здоровья дошкольника и младшего школьника.
Выявленные с помощью нейропсихологического обследования отклонения значительно обогащают представление о минимальной мозговой дисфункции (ММД), учитывая преимущественную локализацию и психофизиологическую характеристику функционального дефицита, что позволяет определить основные направления корригирующих мероприятий в каждом конкретном случае.
При более глубоком локальном психологическом синдроме функциональный дефицит может быть обусловлен различными органическими поражениями мозга (аномалии развития, последствия перинатального поражения ЦНС, наследственно-дегенеративные, воспалительные или опухолевые процессы и др.). В этих случаях ребенок нуждается в дополнительном обследовании.