Вопрос 1. ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ Причинение человеку повреждений – наиболее частый повод для назначения судебно-медицинской экспертизы. Под травмой, или повреждением, понимается любое нарушение анатомической целости либо функции органов и тканей организма, возникающее в результате неблагоприятного воздействия механических факторов. Разнообразие механических повреждений зависит от скорости и направления движения предмета в момент соприкосновения с телом, от величины и тяжести предмета, формы соприкасающихся поверхностей, характера повреждаемых тканей и индивидуальных особенностей организма. В результате взаимодействия всех этих факторов может произойти не только расстройство функции пораженного организма, но и поражение органа или тканей – от поверхностного осаднения до грубого разрушения. Различают анатомические и функциональные механические повреждения. Анатомические – ссадины, кровоподтеки, раны, переломы, вывихи, разрывы, отрывы внутренних органов, отделение и размозжение отдельных частей тела. Функциональные повреждения - травматический шок, сотрясение мозга, нарушение функции дыхания и др. Повреждения могут быть причинены: оружием – средством, имеющим специальное назначение (огнестрельное оружие, холодное оружие); орудием – средством, предназначенным для применения в быту, технике и производстве (столовый нож, молоток); предметом – средством, не имеющим специального назначения, но случайно или намеренно применяемым для нанесения повреждений (камень, палка). Наличие у предметов общих свойств и однотипного механизма воздействия на биологические ткани позволило объединить их в следующие группы (множества): острые предметы; тупые предметы; огнестрельное оружие; взрывчатые вещества. Установить конкретный предмет, которым нанесено повреждение, не всегда возможно. Повреждения отображают свойства не всего предмета, а только той его части, которая контактировала с телом и привела к возникновению повреждения. Особенности воздействия травмирующих предметов на тело человека обусловлены рядом физических величин, а именно массой, скоростью, продолжительностью контакта, величиной угла воздействия. В зависимости от значения указанных величин выделяют следующие виды механического воздействия: Удар – столкновение двух тел, обладающих массой и скоростью. Удар может быть нанесен предметом по телу человека или тело человека может удариться о предмет. В обоих случаях возникают повреждения, не отличающееся одно от другого. Давление (сдавливание) – длительное взаимодействие двух и более тел, обладающих определенной массой. Тело человека может сдавливаться между двумя предметами, либо между предметом и неподвижной опорой; Растяжение – явление прямо противоположное сдавливанию. Характеризуется наличием двух сил, векторы которых направлены в противоположные стороны; Трение – явление, возникающее при скольжении одного физического тела по поверхности другого. Сотрясение - закрытое механическое повреждение тела или органов и тканей, сопровождающееся нарушением жизнедеятельности тканей без грубых структурных изменений в них. Совмещенное воздействие – одновременное воздействие на человека двух или более травматических факторов (например, удара и трения или удара и сдавливания). Механическое воздействие на ткани и органы вызывает в них ряд сменяющих друг друга изменений, следствием которых является образование повреждений. Последовательность развития событий, от момента внешнего воздействия до формирования повреждения, называется механизм образования повреждения (механогенез травмы). Вывод по первому вопросу. Травма - нарушение анатомической целости органов и тканей организма либо их функции, возникающие в результате неблагоприятного воздействия внешних факторов. Разнообразие травм зависит от скорости и направления движения предмета в момент соприкосновения с телом, от величины и тяжести предмета, формы соприкасающихся поверхностей, характера повреждаемых тканей и индивидуальных особенностей организма. Вопрос 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ К моменту исследования трупа в морге предварительные сведения оказываются скудными, а орудие травмы вообще отсутствует. Нередко органы дознания или следствия предъявляют несколько предметов, из которых необходимо по виду и характеру повреждений установить конкретное орудие. Раны возникают вследствие механического воздействия, приводящего к разъединению кожи или слизистой оболочки на всю их толщу с вовлечением подлежащих тканей и внутренних органов. Один и тот же предмет при различных механизмах своего воздействия может образовать различные раны неодинакового происхождения. У большинства ран раневой канал заканчивается в мягких тканях – слепые ранения . В случаях проникновения повреждающего предмета через часть тела и выхода его с противоположной стороны наружу возникают сквозные раневые каналы. Раны, каналы которых обрываются в полостях (черепной, грудной, брюшной), обозначаются как проникающие . Острые предметы различают: режущие, колющие, колюще-режущие и рубящие. Характерные признаки режущих предметов - острое лезвие и небольшой вес (бритвы, ножи). Режущим действием обладают случайные предметы, имеющие острый край: осколки стекла, лист железа, шифера, фанеры. Резаные раны образуются, если лезвие при некотором давлении протягивается по телу. Для резаных ран характерно прямолинейное направление. Длина преобладает над шириной и глубиной. Поперечное сечение имеет форму клина. В случаях причинения ран собственной рукой они расположены в местах, доступных для действия собственной руки. Наблюдаются множественные поверхностные, параллельно расположенные насечки, как у краев, так и у концов раны. У правшей рана имеет направление слева направо и сверху вниз, у левшей наоборот. При нанесении резаных ран посторонней рукой локализация их может быть самой разнообразной. Резаные раны ладоней возникают при захватывании режущего предмета при самообороне. Колющие предметы характеризуются узкой удлиненной формой и острым концом (стилеты, штыки, вилы, гвозди, иглы). Колющие предметы способны глубоко проникать в тело. Глубина раны преобладает над шириной и длиной. Колотые раны обычно мало кровоточат, хотя внутренняя кровопотеря может быть сильной. Форма входного отверстия зависит от формы поперечного сечения колющего предмета. Конические и цилиндрические предметы с острым концом образуют на коже раны, которые при зиянии приобретают овальную или веретенообразную форму. При наличии граней могут образовываться раны с числом лучей, равным числу граней. При большой силе удара колющим предметом образуются отверстия в плоских костях, по форме которых можно определить сечение, а иногда и форму действующего предмета. Колото-резаные раны . Возникают вследствие действия клинка с острым концом и лезвием. Предметы, имеющие острый конец и лезвие, называются колюще-режущими (кинжалы, финские и карманные ножи). При погружении в тело острый конец прокалывает кожные покровы, а лезвие разрезает ткани. Форма концов раны зависит от клинка: при двусторонней его заточке концы острые, при односторонней - один острый, другой закруглен. Края раны гладкие, иногда осаднены за счет действия ограничителя клинка. Раневой канал с гладкими и ровными стенками, длина раневого канала зависит от силы удара, длины клинка и характера повреждаемых тканей. Для рубящих предметов характерны острое лезвие и значительный вес. Обширность повреждений зависит от остроты предмета, его веса и прилагаемой силы. Топоры любой модификации (лесорубные, плотничьи, туристические), мечи, сабли. Повреждения рубящим предметом встречаются как следствие несчастного случая, при членовредительстве. Встречаются случаи самоубийства путем нанесения рубленых повреждений. Рубленые раны обычно имеют прямолинейную форму, длина преобладает над глубиной и шириной. Отмечается осадненность краев. Раны глубокие и широко зияют. Основной признак, отличающий рубленые раны от резаных, - нарушение целости костей. Вывод по второму вопросу. Раны, образованные от действия острых предметов, различают: рубленые, резаные, колотые, колото-резаные, пиленые. Возникают вследствие механического воздействия, приводящего к разъединению кожи или слизистой оболочки на всю их толщу с вовлечением подлежащих тканей и внутренних органов. Форма раны может характеризовать механизмы ее возникновения и некоторые свойства повреждающего предмета. Один и тот же предмет при различных механизмах своего воздействия может образовать различные раны неодинакового происхождения. В зависимости от условий происхождения раны могут быть типичными для воздействия тех или иных острых предметов. Вопрос 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ Самые разнообразные тупые предметы находятся в окружающем нас мире: камень, палка, лом и другие. Повреждения от тупых предметов возникают также при транспортных травмах, падениях с высоты, обвалах. В зависимости от характера ударяющей поверхности различают следующие основные разновидности тупых предметов: а) предметы с ровной, плоской, широкой поверхностью. б) предметы со сферической, закругленной поверхностью. в) предметы с плоскими гранями и острыми ребрами. Тупые предметы причиняют повреждения, характер которых может отражать особенности ударяющей поверхности. При исследовании повреждений необходимо указать локализацию, форму и размеры, цвет, направление повреждения на поверхности тела, составные элементы раны (края, углы, стенки, дно), посторонние частицы, кровоизлияния, признаки заживления. Механизм действия тупых предметов - удар, сотрясение, сдавление, растяжение и трение. Наиболее часто при тупой травме отмечается образование повреждений в результате сочетания указанных выше видов действия силы. В зависимости от механизма действия тупого предмета на тело различают ссадины, кровоподтеки, раны, переломы костей, вывихи и растяжения, разрывы органов, размятие и отделение частей тела. Ссадина - нарушение целости поверхностного слоя кожи и слизистых оболочек. Механизм образования ссадины - удар, сдавление и трение. Ссадины чаще образуются при действии тупых предметов под острым углом. Ссадины заживают под корочкой без образования рубцов. В процессе заживления ссадин условно различают 4 стадии. Ссадины являются объективным показателем механического воздействия. Они указывают на место приложения силы, давность, характер происшествия (полулунные ссадины на шее от ногтей при удавлении руками, на внутренней поверхности бедер при изнасиловании). По ссадинам можно судить о форме тупого предмета и его особенностях (отпечатки пряжки ремня, зубов). Кровоподтеки представляют собой кровоизлияния в подкожной клетчатке и глубжележащих тканях. Возникают они вследствие удара или сдавления со смещением кожи по отношению к подлежащим тканям. Различают кровоподтеки поверхностные и глубокие. Расположение кровоподтеков не всегда соответствует месту удара. Например, при трещинах и переломах костей черепа кровоизлияния располагаются в рыхлой клетчатке глазниц ("симптом очков"), при переломах ребер кровоподтеки располагаются ниже. Форма кровоподтека зависит от силы, особенностей повреждаемых тканей, толщины кожи и очень редко соответствует форме повреждающего предмета. При болезнях, сопровождающихся повышенной ломкостью сосудов, кровоподтеки образуются даже без механического воздействия. Давность кровоподтека устанавливают по цвету. Кровоподтеки являются объективным признаком механического воздействия и позволяют установить прижизненность повреждения. Судебно-медицинское значение. Кровоподтеки указывают на место приложения силы, характер насилия и давность травмы. Рана - это повреждение, при котором нарушена целость всей толщи кожи, слизистой оболочки и глубжележащих тканей. Раны чрезвычайно разнообразны, как разнообразны предметы, которыми они наносятся. Раны от тупых предметов в зависимости от механизма их действия можно подразделить на ушибленные, резаные, ушибленно-резаные, укушенные и скальпированные. Они легче образуются в местах, где непосредственно под кожей располагаются кости. Раны, причиненные тупыми предметами, характеризуются: разнообразной формой, неровными осадненными краями, тупыми или закругленными краями, кровоподтечностью, размозженностью и неровностью стенок ран. Ушибленные раны мало кровоточат, часто инфицируются. Укушенные раны от действия зубов человека представляют собой щелевидные, звездчатой или неправильной формы ранки, расположенные по двум дугообразным линиям. При укусе животными такие ранки имеют вид рваных. По особенностям ран можно судить о направлении движения орудия по отношению к тканям в момент нанесения раны, о силе удара, о положении пострадавшего, о возможности либо невозможности нанесения раны собственной рукой и давности причинения. Переломы костей возникают при значительных внешних воздействиях. Сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, разрывами мышц, сосудов, связок. Выделяют переломы от сдавления или сжатия, от сгибания, от скручивания и отрывные переломы. Переломы бывают прямые – в месте приложения силы, и непрямые – на некотором расстоянии от места приложения силы. Они бывают полные и неполные. Полные переломы бывают закрытые и открытые, простые осложненные, оскольчатые. В зависимости от плоскости перелома различают поперечные, продольные и косые переломы. Переломы бывают одиночные и множественные (два и более в одной кости или в различных костях). Рисунок Переломы костей черепа в судебной медицине имеют наибольшее значение. При переломах костей свода черепа различают: трещины, расхождение швов, вдавленные (террасовидные), дырчатые, оскольчатые переломы. При действии тупого предмета в месте приложения силы происходит уплощение свода черепа, и сдавливаемый участок кости прогибается. Если эластичность кости достаточна и уплощение невелико, то после прекращения действия силы кость возвращается к исходному положению. В противном случае образуются трещины от уплощения и перегиба. Если тупой предмет действует перпендикулярно к поверхности черепа, то трещины расходятся лучеобразно равномерно по всем направлениям. Если же тупой предмет действует под углом в определенном направлении, то в этом же направлении располагается большинство трещин. Дырчатые переломы костей свода черепа образуются при достаточно сильном действии тупых предметов, имеющих ограниченную ударяющую поверхность. Оскольчатые переломы являются результатом воздействия большой силы при широкой ударяющей поверхности. Переломы основания черепа возникают от ударов сбоку, особенно когда голова находится на какой-либо твердой опоре, и при падении с высоты. Продольные переломы причиняют сильные удары спереди или сзади. Трещины и переломы основания черепа, как правило, соответствуют направлению действующей силы. Судебно-медицинское значение. Переломы костей указывают на имевшее место насилие и в связи с ним на нападение, борьбу и самозащиту; позволяют установить место приложения силы, направление удара и силу его действия, характер насилия и взаимное положение потерпевшего и нападавшего, прижизненность. О давности травмы можно судить по состоянию мягких тканей. Падение с высоты Падение с высоты представляет особый вид тупой травмы. При падении с высоты движется тело человека, а повреждающий предмет неподвижен. Характер и тяжесть повреждений при падении с высоты зависят от многих факторов и прежде всего от высоты падения и положения тела (позы) в момент соударения. По роду насильственной смерти это чаще всего несчастные случаи, реже - самоубийства и крайне редко - убийства. Падение может происходить как с высоты роста человека, так и с высоты в десятки, сотни и тысячи метров (при авиакатастрофах, падение с нераскрывшимся парашютом, падение со скалы). При падении с высоты 10 м тело человека приобретает ускорение 10 км/ч, с высоты 15-20 м - 60 км/ч, с высоты около 30 м - 80 км/ч, свыше 40 м - 100 км/ч. Чем больше высота, с которой падало тело, чем выше скорость и сила инерции, тем более обширные и тяжелые образующиеся повреждения. Различают прямое падение и последовательное (ступенчатое) падение. При прямом падении тело падает с высоты непосредственно на какую-нибудь поверхность. При последовательном падении тело ударяется о промежуточно-расположенные предметы. Падение может быть свободное и несвободное. При свободном падении тело падает самостоятельно, при несвободном - вместе с какими-нибудь предметами или транспортными средствами. В зависимости от положения тела в момент удара о грунт все случаи падения с высоты подразделяют на несколько видов: падение на выпрямленные ноги, ягодицы, голову, на бок, заднюю или переднюю поверхность тела. Особенности повреждений определяются условиями падения, и в этой связи особое значение приобретает осмотр места происшествия. При падении с высоты возникают повреждения от непосредственного удара о поверхность, на которую упал человек, и в результате сотрясения тела. Характерные признаки при падении с высоты: 1. Несоответствие между наружными повреждениями и повреждениями внутренних органов; 2.Расположение повреждений на одной стороне тела; 3. Вколачивание позвоночника в полость черепа при падении на ягодицы или голову. Перед судебно-медицинским экспертом ставятся вопросы, касающиеся определения места приложения и направления действовавшей силы, определения позы пострадавшего при падении и в момент удара о грунт, установления свободного и несвободного падения. Падение с высоты роста К падению на плоскости относятся случаи падения и удара о грунт стоящего или идущего человека. При этом падение может быть как самопроизвольным, так и с приданием телу дополнительного ускорения в результате предшествовавшего толчка или удара. В судебно-медицинской практике в случаях падения на плоскости наблюдаются черепно-мозговые травмы, которые чаще, чем другие повреждения приводят к смерти. Повреждения головы отличаются большим разнообразием - от небольших осаднений кожных покровов и кровоподтеков в месте соударения до обширных ран мягких тканей, кровоизлияний под оболочки мозга, сотрясений, ушибов, размозжений вещества головного мозга. Это обусловлено рядом факторов, к которым, прежде всего, относятся: масса, рост, возраст и некоторые конституциональные особенности человека, анатомический тип строения и форма затылочной области головы, характер и форма соударения, толщина мягких тканей и костей свода черепа, самопроизвольное падение или телу было придано дополнительное ускорение (толчок, удар). Характер повреждений мягких тканей головы и костей черепа при падении на плоскость во многом определяется особенностями поверхности соударения. Удар о жесткую поверхность сопровождается образованием ушибленных ран, нередко проникающих через всю толщу мягких тканей, а также распространенных переломов костей свода и основания черепа. Это связано с отсутствием у жесткой поверхности амортизирующих свойств и сокращением времени соударения, что резко увеличивает силу удара и тем самым уменьшает тяжесть черепно-мозговой травмы. Подобным амортизирующим свойством обладают густые волосы на голове. Вывод по третьему вопросу. Травмы указывают на имевшее место насилие и в связи с ним на нападение, борьбу и самозащиту; позволяют установить место приложения силы, направление удара и силу его действия, характер насилия и взаимное положение потерпевшего и нападавшего, прижизненность. О давности травмы судят по состоянию мягких тканей. Каждый вид травматизма имеет свои особенности, связанные не только с обстоятельствами происшествия, но и с характером причиненных повреждений. Наиболее часто в практике судебно-медицинской экспертизы встречаются случаи бытового и транспортного травматизма, когда имеет место нанесение умышленных или случайных повреждений; реже наблюдаются случаи производственного и спортивного травматизма. Военный травматизм входит в компетенцию военных врачей. Вопрос 4. ТРАНСПОРТНЫЕ ТРАВМЫ Судебно-медицинские исследования трупов лиц, погибших при дорожно-транспортных происшествиях (автомобильных, рельсовых и др.), составляют значительный объем работы экспертов. На основании данных, полученных при исследовании трупа, судебно-медицинская экспертиза имеет возможность установить факты, касающиеся как механизма транспортной травмы в целом, так и отдельных ее этапов, что помогает следственным органам реконструировать картину дорожно-транспортного происшествия. Чем менее достоверны имеющиеся в распоряжении следственных органов в каждом случае транспортной травмы доказательства, тем большее значение имеет заключение судебно-медицинской экспертизы. К моменту производства судебно-медицинской экспертизы следователь (суд) должен с постановлением (определением) представить протоколы дорожно-транспортного происшествия, осмотра места происшествия или места обнаружения трупа, осмотра транспортного средства. Если потерпевший до назначения экспертизы находился в лечебном учреждении, следственные органы, назначившие экспертизу, обязаны представить подлинную историю болезни, рентгеновские снимки, результаты лабораторных исследований, изъятые при операции органы, части тела, а также одежду потерпевшего. Судебно-медицинский эксперт изучает эти материалы и принимает во внимание при оформлении выводов. Автомобильная травма При автомобильной травме возникают повреждения, причиненные частями как движущегося автомобиля, так и находящимися внутри его при внезапном изменении скорости, а также при падении из движущегося автомобиля. Наиболее важной задачей при судебно-медицинской экспертизе автомобильной травмы является определение механизма повреждений. Различают следующие виды автомобильной травмы. 1. Столкновение с человеком и удар частями движущегося автомобиля с последующим падением на автомобиль, отбрасыванием на грунт и возможным скольжением по нему. 2. Неполный и полный переезд колесом или колесами движущегося автомобиля. 4. Падение из движущегося автомобиля (из кабины, кузова, с подножки), сопровождающемся ударами частями автомобиля, падением на грунт и скольжением по нему; 5. Травма в кабине автомобиля от удара о части автомобиля, прижатия тела (сдавление) частями машины; 6. Прижатие частями автомобиля к неподвижным предметам. 7. Комбинированные виды автомобильных травм (удар с последующим переездом). 8. Прочие случаи (удар оторвавшимися частями автомобиля). Различают три варианта столкновения автомобиля с человеком: передней, боковой и задней поверхностью автомобиля. При столкновении с передней поверхностью автомобиля первичное повреждение причиняется его бампером или другими выступающими частями транспортного средства, от которых возникают ссадины, кровоподтеки, переломы костей, и иногда раны. Повреждения от бампера автомобиля локализуются либо в верхней трети голени, либо на различных уровнях бедра и располагаются в поперечном направлении. В большинстве случаев первоначальный удар наносится в места, расположенные ниже центра тяжести тела человека, в результате чего он падает на капот автомобиля. При этом возникают повреждения, которые обычно располагаются в области туловища, головы и верхних конечностей на стороне первичного удара. Если первичный удар наносится вблизи центра тяжести, то человек отбрасывается вперед и при падении ударяется о грунт; после падения тело по инерции некоторое расстояние продвигается по грунту. Характерным является бампер-перелом длинных трубчатых костей (голени, бедра), по которому судят не только об уровне расположения бампера, но и направлении удара по отношению к телу человека. Бампер-переломыдовольно типичны. Если скорость велика - они поперечные, если скорость умеренная - переломы оскольчатые, на стороне удара выбивается треугольный клин, основанием обращенный к месту приложения силы. При ударах частями движущегося транспорта возникают переломы конечностей, таза, позвоночника, ребер, трещины на черепе. Наблюдаются разрывы и отрывы внутренних органов, а также явления общего сотрясения тела. Эти повреждения обусловлены как первичным ударом, так и падением на автомобиль с последующим отбрасыванием или падением тела на грунт с последующим скольжением. Для скольжения особенно характерны обширные линейные поверхностные повреждения, на фоне которых видны царапины и загрязнения. Характерным признаком переезда является отслойка кожи. Она наблюдается главным образом в участках тела с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой. Наиболее достоверным признаком переезда через любую часть тела является деформация последней и наличие отпечатков рисунка протектора колеса автомобиля. Сдавление при авариях отдельных частей тела (голова, грудь, область таза) также приводит к изменениям формы этих частей из-за множественных переломов костей. При падении из движущегося автомобиля характерны повреждения, возникающие в результате удара и сотрясения тела, т.е. повреждения, наблюдающиеся при падении с высоты. Основным механизмом возникновения повреждения при травме в кабине автомобиля являются удары тела о выступающие части автомобиля, сотрясение тела и в некоторых случаях - сдавление. Обычно повреждения локализуются преимущественно на передней поверхности тела. У водителей чаще обнаруживаются множественные повреждения лица, шеи и кистей рук осколками стекла. Встречаются ссадины и кровоподтеки на передней поверхности грудной клетки, закрытые переломы грудины и ребер от действия колеса рулевого управления, оскольчатые переломы надколенника. У пассажиров встречаются повреждения в виде вывихов в тазобедренных суставах и шейном отделе позвоночника. Нередко могут обнаруживаться переломы костей носа, челюстей, продольные трещины черепа, трещины и разрывы печени, легких, селезенки.
Учебно-методический комплекс по дисциплине криминалистика 021100 Юриспруденция
Учебно-методический комплексУчебно-методический комплекс по дисциплине криминалистика для направления 030500 «Юриспруденция»
Учебно-методический комплексПредмет криминалистики; ее взаимосвязь с другими правовыми дисциплинами, а так же судебной медициной, судебной психиатрией и психологией; механизм преступления; специфические аспекты криминалистического изучения преступной деятельности и деятельности
Одобрено учебно-методическим советом юридического факультета судебная медицина учебно-методический комплекс Специальность: 030501 Юриспруденция Москва 2009
Учебно-методический комплексУчебно-методический комплекс «Судебная медицина» составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования / Примерной программой по дисциплине по специальности 030501 «Юриспруденция».
Учебно-методический комплекс по дисциплине Судебная медицина для направления/ специальности 030501 «Юриспруденция» подготовки специалиста Составитель Погодина Т. Г
Учебно-методический комплексФедерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Национальный исследовательский университет "Высшая школа экономики"
Учебно-методический комплекс по дисциплине «Судебная медицина» для специальности 030501. 65 Юриспруденция подготовки специалиста
Учебно-методический комплексНастоящая программа по дисциплине «Судебная медицина» подготовлена и составлена в соответствии с требованиями государственного стандарта высшего профессионального образования.
Первая медицинская помощь
Профилактика шока
1. Остановить кровотечение.
2. Устранить возможную дополнительную травматизацию больного путём:
Осторожного наложения повязки на рану или ожоговую поверхность;
Правильного шинирования при переломах и вывихах;
Правильной транспортировки (создать удобное положение);
Предупреждения охлаждения организма пострадавшего: укутывание тёплыми вещами, горячее питьё (если не повреждены органы брюшной полости).
При шоке эффективность лечения зависит от быстроты и своевременности оказания помощи.
1. Останавливается кровотечение.
2. Места переломов, вывихов, ушибов обезболиваются и иммобилизируются шинами.
3. Накладывается асептическая повязка на рану.
4. Используются медикаментозные средства:
1) анальгетики – лекарственные препараты, избирательно ослабляющие боль. Различают наркотические , которые наряду с обезболивающим эффектом вызывают своеобразное опьянение и сон, а при длительном употреблении – лекарственную зависимость (промедол, морфин), и ненаркотические анальгетики, для которых характерны четыре основных эффекта: 1) анальгетический; 2) жаропонижающий; 3) противовоспалительный; 4) иммуннодепрессивный (анальгин, ацетилсатиловая кислота, индометацин и др.). Ненаркотические анальгетики не используются при сильных болях, обусловленных травмами, оперативными вмешательствами, т.к. не эффективны в этих случаях.
2) антигистаминные препараты обладают специфической активностью, блокируя гистаминорецепторы, при аллергических реакциях. В то же время они обладают анестезирующей активностью, потенцируют (усиливают) эффект анальгетиков, седативных средств (димедрол, супрастин, дипразин);
3) сердечно-сосудистые средства, плазмозамещающие растворы .
4) глюкокортикостероиды – кортизон, гидрокортизон.
Повреждение (травма ) - это анатомические или функциональные нарушения тканей и органов тела под воздействием внешних факторов.
Основные виды повреждений в зависимости от причины их вызывающей:
механически е ,возникающие при воздействии механической силы (например, при падении, ударе, воздействии взрывной волны и т. п.);
физически е ,возникающие при воздействии высокой или низкой температуры (например, ожоги, отморожения и др.), электрического тока, проникающей радиации и т. п.;
химически е , возникающие при воздействии на ткани различных химических веществ: кислот, щелочей, ОВ и др.
В зависимости от состояния кожных покровов и слизистых оболочек выделяют:
открытые повреждения (раны), когда в той или иной степени нарушается целость наружных покровов (раны, открытые вывихи и переломы, ожоги и др.).
закрыты е, т. е. те повреждения, при которых не нарушается целость кожи и слизистых оболочек (ушибы мягких тканей, растяжения связок, большинство вывихов и переломов и др.). Они могут происходить как в поверхностных тканях, так и в органах грудной и брюшной полостей, в полости черепа и суставах.
ПОВРЕЖДЕНИЕ (травма) - это анатомические или функциональные нарушения тканей и органов тела под воздействием внешних факторов.
Основные виды повреждений в зависимости от причины их вызывающей:
механические , возникающие при воздействии механической силы (например, при падении, ударе, воздействии взрывной волны и т. п.);
физические , возникающие при воздействии высокой или низкой температуры (например, ожоги, отморожения и др.), электрического тока, проникающей радиации и т. п.;
химические , возникающие при воздействии на ткани различных химических веществ: кислот, щелочей, ОВ и др.
В зависимости от состояния кожных покровов и слизистых оболочек выделяют:
открытые повреждения (раны), когда в той или иной степени нарушается целость наружных покровов (раны, открытые вывихи и переломы, ожоги и др.).
закрытые , т. е. те повреждения, при которых не нарушается целость кожи и слизистых оболочек (ушибы мягких тканей, растяжения связок, большинство вывихов и переломов и др.). Они могут происходить как в поверхностных тканях, так и в органах грудной и брюшной полостей, в полости черепа и суставах.
Конец работы -
Эта тема принадлежит разделу:
Основы медицинских знаний
Учреждение образования.. Витебский государственный университет им П М Машерова.. Е Д Смоленко..
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
| Твитнуть |
Все темы данного раздела:
Витебск
Издательство УО «ВГУ им. П.М. Машерова»
УДК
ББК
Печатается по решению научно-методического совета Учреждение образования «Витебский го
Принципы лекарственной помощи
Формирование у населения навыков оказания первой медицинской помощи больным и пострадавшим в быту и на предприятии, во время путешествия и на улице являются основной задачей медицинских работников
Лекарственные формы
Лекарственные формы – это удобные для практического применения формы, придаваемые лекарственным средствам. В настоящее время разработано и внедрено в практику множе
Виды действия лекарственных веществ
ü В зависимости от местонахождения лекарственных веществ в организме оказываемое им действие может быть местным и общим.
× Местное действие
Болезни органов дыхания
К дыхательной системе относятся органы, выполняющие:
воздухоносную функцию (полость рта, носоглотка, гортань, трахея, бронхи);
газообменную фун
Острый бронхит
Бронхитомназывается воспалительный процесс в бронхах. По характеру течения различают острые и хронические бронхиты.
ОСТРЫЙ БРОНХИ
Бронхиальная астма
Астма – это приступообразное удушье. В зависимости от механизма её развития (патогенеза) астма бывает бронхиальной и кардиальной.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТ
Болезни сердечно-сосудистой системы
Общие признаки заболеваний органов кровообращения:
Сердцебиение – это ощущение учащенных и усиленных сердечных сокращений. Здоровый челове
Острая сосудистая недостаточность
Острая сосудистая недостаточность - это падение тонуса кровеносных сосудов, сопровождающееся резким снижением артериального давления. Она проявляется в виде 3-х клинических форм:
Болезни органов пищеварения
К числу наиболее типичных проявлений заболеваний желудочно-кишечного тракта относятся:
Боль,различающаяся по:
× по характеру: тупые и острые, ноющие и реж
Этиология и патогенез
Экзогенные факторы:
× погрешности в питании (недоброкачественная пища; переедание, особенно обильная еда на ночь; употребление алкоголя, острых приправ и др.);
×
Лечение
Ø промывание желудка теплой водой или настоем ромашки;
Ø кишечник освобождается очистительной клизмой и/или назначением солевого слабительного;
Ø постельный р
Медикаментозная терапия
Для лечения пептических язв предложено много различных препаратов, различных по составу и форме. Их подразделяют на 6 основных групп:
антацидные и адсорбирующие средства
Клиническая картина
Основными объективными признаками желудочно-кишечного кровотечения являются кровавая рвота и дегтеобразный стул.
Цвет рвотных масс зависит от локализации патологического проц
Острый холецистит
Этиология и патогенез. Основной причиной острого воспаления желчного пузыря является проникновение в него инфекционного агента (кишечной, синегнойной палочки, стафилококка, энт
Этиология и патогенез
Причинами развития холелитиаза являются:
× наследственные особенности обмена липидов;
× обменные заболевания (ожирение, диабет, атеросклероз, подагра);
×
Этиология и патогенез
Инсулинзависимый сахарный диабет развивается у людей с генетической предрасположенностью к этому заболеванию. При контакте с β-тропными вирусами (коревой краснухи, эпидемического парот
Комы у больных сахарным диабетом
Диабетическая кетоацидотическая кома – одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета, возникает в результате нарастающей недостаточности инсулина в организме. Нарушение угл
Болезни почек и мочевыводящих путей
Заболевания органов мочевыделения сопровождаются сравнительно небольшим количеством признаков. Некоторые из них могут длительное время протекать бессимптомно, лишь изменения в моче свидетельствуют
Пиелит. Пиелонефрит
Пиелитом называется воспаление почечной лоханки инфекционного происхождения, пиелонефритом – воспалительный процесс в почках и почечных лоханок. В лоханки инфекция
Антисептика и асептика
Современная хирургия охватывает большое количество хирургических специальностей: общую хирургию, травматологию (учение о повреждениях), нейрохирургию (учение о забо
Виды раневой инфекции, пути проникновения её возбудителей в рану
По типам дыхания все микроорганизмы делятся на три группы:
аэробные микробы, живущие и развивающиеся только в присутствии кислорода;
анаэробные микробы, существу
Антисептика
АНТИСЕПТИКА - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или организме в целом.
Виды антисептики:
Антисептические вещества
Противомикробными называются лекарственные средства, которые применяются для борьбы с болезнетворными микробами.
Виды противомикробных средств:
Асептика
АСЕПТИКА(от греч. a – отрицание и septicos - гнойный) - это система профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов, в целях предупреждения возмож
Обезболивание. Реанимация
Попытки снизить болевые реакции при операциях предпринимались с незапамятных времён. Однако большинство методов и средств, предпринимаемых с этой целью, были не просто эффективны, а порой опасны дл
Общее обезболивание и его виды
Наркоз (от греч. narcosis – оцепенение) – это искусственно вызываемый глубокий сон с потерей сознания и болевой чувствительности, вызываемый наркотическими средствами. К нар
Подготовка к наркозу
Различают общую подготовку к наркозу и специальную медикаментозную подготовку – премедикацию.
Общая подготовкавключает
Реанимация
РЕАНИМАЦИЯ– мероприятия, которые направлены на восстановление резко нарушенных или потерянных важнейших жизненных функций организма в целях оживления больного. Проводится при терми
Кровотечения. Переливание крови и её заменителей
КРОВОТЕЧЕНИЕ, геморрагия(греч. haima – кровь и rhagos – разорванный, прорванный) – прижизненное истечение крови из кровеносных сосудов вследствие нарушения их целос
Опасность кровопотери у детей и взрослых
Масса крови у взрослого человека составляет 1/13 веса тела, т.е. около 5 л. Объём циркулирующей крови (ОЦК) зависит от массы тела, возраста человека и приблизительно определяется по формуле: ОЦК= м
Способы временной и окончательной остановки кровотечения
Основным средством искусственной остановки кровотечения служат механические приёмы:
Ø Придание конечности возвышенного положения приводит к остановке кровоте
Агглютинины - особые белки, которые относятся к гамма-глобулинам и содержаться в сыворотке крови. Их два вида – α и β
Реакция агглютинации- склеивание эритроцитов в результате соединения агглютининов сыворотки крови с одноимёнными агглютиногенами, с последующим их растворением (гемолизом).
Переливание крови и плазмозаменяющих растворов
Виды переливания крови:
прямое переливание крови – непосредственное введение крови из вены донора в вену реципиента с помо
Осложнения при переливании крови
Гемотрансфузионные реакции – протекают обычно без нарушения функции жизненно важных органов, чаще всего бывают кратковременными и проходят в ближайшие часы без специального леч
Плазмозаменяющие растворы
Плазмозаменяющие растворы делят на две группы: натуральные и кровозаменители.
Натуральные заменители являются препаратами крови человека:
×
Травматический шок
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК встречается чаще всего и возникает при размозжении обширной массы мягких тканей, переломах костей скелета, повреждении грудной клетки или брюшной полости, ог
Ушибы мягких тканей
Ушиб – закрытое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений, возникающее в результате механической травмы (падение или удар о какой-либо твердый тупой предме
Растяжения и разрывы связок, сухожилий и мышц
Растяжения и разрывы – повреждения мягких тканей вследствие внезапного перенапряжения, превышающего физиологические пределы нормы. Наиболее часто
Виды вывихов
По происхождению вывихи бывают:
врождённые;
приобретённые:
- травматические;
- патологические.
Травматический
Синдром длительного сдавления
Синдром длительного раздавливания (травматический токсикоз) возникает после продолжительного сдавливания конечности при обрушиваниях домов, обвалах в горах, которые могут бы
Утопление
УТОПЛЕНИЕ– одна из форм механической асфиксии, которая наступает при погружении человека в воду.
Клиническая картина. Встречаются три варианта
Открытые повреждения. Хирургическая инфекция
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЫ)
РАНА– механическое повреждение тканей тела с нарушением целости кожи или слизистой обол
Острая очаговая инфекция
Этиология. Возбудители: гноеродные бактерии (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, пневмококки, синегнойная палочка). Клиническая картина. Незав
Инфекция кожи и подкожной клетчатки
Фурункул– острое гнойное воспаление сальной железы и волосяного мешочка.
Этиология. Возбудитель – стафилакокк. Способствующие условия - несоблюдение правил гигиены,
Острая общая инфекция
СЕПСИС– общее неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в результате распространения гнойной инфекции по всему организму или отравление организма продуктами жизнедеятел
Острая анаэробная инфекция
ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА – осложнение раневого процесса, характеризующееся быстро наступающим и распространяющимся омертвлением тканей, их некрозом, как правило, с образованием газов.
Острая специфическая инфекция
СТОЛБНЯК – острая специфическая инфекция, обусловленная проникновением столбнячной палочки в организм при открытых повреждениях, характеризующаяся поражением нервной системы и прот
Ожоговая болезнь
Ожоговая болезнь развивается после термических воздействий (ΙΙ – ΙV степени) на 10-15% или более 50% поверхности тела (при ожогах Ι степени) с расстройст
Отморожения и замерзание
ОТМОРОЖЕНИЯ– ограниченные повреждения тканей тела, вызванные местным действием низкой температуры.
ЗАМЕРЗАНИЕ - общее воздействие низкой температур
Клиническая картина
Местные изменения проявляются ожогами тканей в местах входа и выхода электрического тока, разрывами всех слоев тканей. Электроожоги обычно глубокие, медленно очищаются, во
Переломы костей
ПЕРЕЛОМ - полное или частичное нарушение целости кости, вызванное действием механической силы или патологическим процессом и сопровождающеес
Закрытые черепно-мозговые травмы
ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЗЧМТ) сопровождается повреждением большого мозга, без нарушения целостности кожных покровов головы и апоневроза, включая переломы костей свода или
Переломы костей свода и основания черепа
Переломы и трещины костей черепа нередко соответствуют очагам ушиба или внутричерепной гематоме. Различают открытые и закрытые переломы костей черепа
Черепно-мозговые ранения
ОТКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ОЧМТ) – повреждения кожных покровов головы с повреждением апоневроза и костей черепа. Чаще всего встречаются при рвано-ушибленных ранах го
Повреждения носа
Повреждение мягких покровов носа. При нарушении целостности кожи и слизистых травма носа считается открытой.
Одновременное повреждение хрящевой и костной основы носа. Пер
Первая медицинская помощь
Ø Наложить асептическую повязку на поврежденный глаз. При проникающих ранениях и контузиях глаз повязку накладывают на оба глаза.
Ø Промывать поврежденные глаза нельзя. Тольк
Ранения трахеи, гортани, крупных сосудов шеи
К закрытым повреждениям относятся ушибы, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи. Они возникают от удара твердым предметом, падения, сдавления. Признаки: отмечае
Повреждения позвоночного столба
Закрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более 0,3% от общего количества всех повреждений. Однако тяжесть этого вида травмы и длительность связанной с ним инвали
Первая медицинская помощь
Ø При наличии раны наложить асептическую повязку.
Ø Ввести обезболивающие и сердечно-сосудистые средства.
Ø Произвести иммобилизация позвоночника.
Повреждения груди
Различают закрытые и открытые повреждения грудной клетки.
К ЗАКРЫТЫМ повреждениям грудной клетки относятся ушибы, сдавления, сотрясения, переломы рёбер, кл
Травматическая асфиксия при сдавлении грудной клетки
Травматическая асфиксия – симптомокомплекс, который обусловлен временной остановкой дыхания при резком сдавлении грудной клетки во время обвалов, взрывов, иногда от множеств
Ранения грудной клетки
Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки.
Непроникающие ранения груди – это ранения, при которых не нарушается целостность пристеночной плевры.
Заболевания и повреждения органов живота и таза
ПОНЯТИЕ ОБ «ОСТРОМ ЖИВОТЕ»
Острый живот – это клиническая картина, при которой появляются признаки воспаления брюшины или внутреннего кровотечения.
Острые
Клиническая картина
По клиническому течению различают острые и хронические перитониты.
По распространенности бывают разлитые (общие) и ограниченные перитониты:
Разлитые перитониты
Закрытые повреждения живота
При закрытых повреждениях живота отсутствует нарушение кожных покровов.
Этиология. Закрытые повреждения возникают в результате какой-либо тупой травмы (воздействие взрывно
Ранения живота
При ранениях живота происходит нарушение целостности кожных покровов в результате применения огнестрельного и холодного оружия, острых предметов.
Клинические проявления очень разноо
Клиническая картина включает в себя относительные и абсолютные признаки
Относительные признаки: учащение пульса, болезненность при пальпации по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, cyxой язык, жажда. Напряжение
Повреждения таза
Повреждения таза подразделяются на открытые и закрытые.
Выделяют повреждения мягких тканей таза, переломы костей таза без повреждения и с повреждением тазовых органов.
Ранения органов мочевыделительной системы
Повреждения почек и мочеточников
Закрытые повреждения почек и мочеточников происходят от удара по поясничной области, при падении, воздействии у
Тема № 8. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
1. Понятие об ушибах, признаки, оказание первой медицинской помощи и лечение.
2. Растяжения и разрывы связок, сухожилий и мышц, симптомы, первая медицинская помощь и лечение таких повреждений.
3. Вывихи, их виды и признаки, первая медицинская помощь и лечение.
4. Посттравматический токсикоз, симптомы, особенности оказания первой медицинской помощи и лечение.
5. Утопление, асфиксия при обвалах и засыпаниях землей, первая медицинская помощь.
1. ПОНЯТИЕ ОБ УШИБАХ. ПРИЗНАКИ, ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ
Название "травма" происходит от греческого слова "trauma" и объединяет ряд повреждений тканей и органов, возникающих в результате различных внешних воздействий. Повреждения могут быть закрытыми и открытыми, это зависит от целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Открытые повреждения носят название ран. В данной лекции будут рассмотрены следующие повреждения: ушибы, растяжения, вывихи и др.
Количество пострадавших с закрытой травмой во время войн возрастает (до 50%) в основном за счет воздействия ударной волны и "вторичных снарядов".
Воздействие этих повреждающих факторов может распространяться на различные ткани и органы человека.
При этом возникают:
Ушибы мягких тканей;
Растяжения и разрывы связочного аппарата;
Сдавления мягких тканей землей, конструкциями разрушенных зданий и сооружений;
Переломы и др.
Ушибом называется повреждение тканей, не сопровождающееся нарушением целостности кожи. Тяжесть повреждения тканей зависит от:
Величины, веса и формы предмета, которым был нанесен удар или о который человек ударился;
Силы удара;
Возраста пострадавшего;
Места травмы;
Сопротивляемости тканей.
При ушибах в той или иной степени разрушается подкожная жировая клетчатка с расположенными в ней лимфатическими и кровеносными сосудами, а также глубжележащие ткани.
Клинические признаки ушиба немногочисленны, но они бывают такими отчетливыми, что не вызывают затруднений в диагностике:
Припухлость;
Кровоизлияние;
Нарушение функции пострадавшей части тела;
Местное и общее повышение температуры.
Боль бывает различной интенсивности в зависимости от зоны повреждения. Сильные боли могут иногда привести к травматическому шоку. На характер боли также оказывает влияние индивидуальная восприимчивость к боли.
Припухлость в области ушиба обуславливается отеком ткани, наступающим вследствие того, что стенки капилляров и мелких сосудов становятся проницаемыми для плазмы крови, которая, выходя из сосудов, пропитывает межклеточные щели. Величина припухлости зависит от толщины жировой прослойки: при ее выраженности припухлость может достигать значительных размеров.
При разрывах мелких сосудов образуются небольшие кровоизлияния, называемые кровоподтеками. Повреждение более крупных сосудов вызывает обширные кровоизлияния – гематомы. Чем поверхностнее кровоизлияние, тем скорее оно проявляется в виде так называемого синяка. В связи с разложением пигмента крови меняется цвет кровоподтека от синего до зеленого, а затем желтого. При больших скоплениях жидкой крови – гематомах, не рассасывающихся в течение длительного времени, может образоваться соединительно-тканная оболочка, и тогда такая осумкованная гематома носит название кисты.
Нарушение функции в первую очередь является защитной реакцией организма на травму и зависит от локализации ушиба, реакции пострадавшего на боль и характера наступивших изменений.
Местное и общее повышение температуры связано с рассасыванием обширных гематом и с их нагноением.
При сильных ушибах могут быть разрушены и клетчатка, и мышцы. Погибшие ткани становятся "инородным телом", т.е. ненужным и лишним материалом для организма. При больших гематомах и большом количестве разрушенных тканей наступает увеличение числа лейкоцитов в крови (лейкоцитоз).
Все описанные явления, наступающие на месте ушиба, характеризуются признаками, свойственными воспалению. Однако при ушибе кожа не повреждена, и, следовательно, инфекция в глубине поврежденных тканей отсутствует, поэтому данный вид воспаления носит название асептического (безмикробного).
Оказание первой медицинской помощи при ушибах начинают с назначения покоя. В целях уменьшения отека поврежденной конечности придают возвышенное положение.
К месту ушиба прикладывают пузырь, наполненный льдом или холодной водой на 40-50 минут, затем делается перерыв на 10-15 минут, после чего процедура повторяется.
При обширных ушибах с нарушением функции конечностей показаны транспортная иммобилизация и введение обезболивающих средств.
Лечение ушибов осуществляется применением тепла со 2-3 дня после ушиба (грелка, согревающий компресс, ванна и другие тепловые процедуры), затем – применение массажа и лечебной гимнастики (активные и пассивные движения).
При больших гематомах, не поддающихся рассасыванию, производится пункция с последующим введением антибиотиков. Если отсосать кровь не удается, гематому вскрывают. Вскрытие большой гематомы необходимо в связи с возможностью нагноения или механического сдавления сосудов и нервных стволов. После вскрытия на область бывшей гематомы во избежание повторного заполнения полости накладывают давящую повязку.
2. РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СВЯЗОК, СУХОЖИЛИЙ И МЫШЦ,
СИМПТОМЫ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
И ЛЕЧЕНИЕ ТАКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Растяжение связок возникает тогда, когда объем движений в том или ином суставе превысит обычный, нормальный. Клинически растяжения проявляются теми же признаками, что и ушибы, но нередко нарушения функции будут наиболее выражены.
Разрывы мышц, связок, сухожилий чаще всего возникают при внезапных, резких движениях и непосредственном воздействии повреждающей силы. Могут наблюдаться частичные или полные разрывы связок, мышц, сухожилий, отрыв связки от места прикрепления ее к кости, отрыв связки вместе с фрагментом костной ткани.
Клинические разрывы связочного аппарата, сухожилий и мышц делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые.
Для всех степеней повреждений общими являются:
Возникновение острых резких болей в месте прикрепления связок, сухожилий к кости, а также в месте разрыва мышц;
Наличие кровоподтека, кровоизлияния в окружающие ткани или полость сустава (гемартроз), гематомы и припухлости в области повреждения;
Нарушение функции сустава или конечности, нарушение функции поврежденной мышцы.
Чаще всего повреждаются связки блоковидных (голеностопного, коленного, лучезапястного), а реже шаровидных суставов.
Оказание неотложной помощи при разрыве связок и сухожилий в очаге поражения сводится к созданию покоя поврежденному участку путем наложения давящей повязки, шины или иммобилизации с помощью подручных средств, инъекции наркотических веществ из шприц-тюбика при сильных болях, к применению холода в области травмы, к своевременной эвакуации пострадавших в ОПМ.
В ОПМ при сильных болях нужно ввести внутримышечно наркотики, а в область максимальной болезненности 5-10 мл 1% раствора новокаина, провести орошение места повреждения хлорэтилом.
Лечение в профилированной больнице начинается с создания покоя поврежденному участку. При легких повреждениях срок иммобилизации 7-10 дней, при средних – в среднем 21 день, а при тяжелых, с наличием отягчающих факторов (воздействие проникающей радиации) – не менее 4-6 недель. Иммобилизация места повреждения достигается наложением стандартных шин, фиксирующих повязок и гипсовых лонгет (круговых повязок).
Оперативное вмешательство при полном разрыве мышц, связок и сухожилий заключается в наложении швов на поврежденные связки, сухожилия и мышцы с последующим ранним проведением лечебной гимнастики (активные и пассивные движения), массажа, физиотерапии (сухое тепло в период иммобилизации, парафиновые и грязевые аппликации после снятия шин или гипсовых лонгет).
3. ВЫВИХИ. ИХ ВИДЫ И ПРИЗНАКИ.
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ
Вывих – это стойкое смещение суставных концов одной или нескольких костей, образующих сустав, сопровождающееся повреждением суставной сумки и связочного аппарата.
Различают вывихи:
Полные, когда суставные поверхности не соприкасаются между собой;
Неполные, когда суставные поверхности имеют частичное соприкосновение друг с другом (подвывих).
Вывих именуется по названию сместившейся кости. Если, например, произошел вывих в плечевом суставе, то он носит название вывиха плеча.
Вывихи возникают чаще в суставах, имеющих форму шара или блока (плечевой, локтевой, тазобедренный).
В зависимости от причин происхождения вывихи делят на:
Травматические;
Патологические;
Привычные;
Врожденные.
Травматические вывихи встречаются гораздо чаще других видов (до 90% всех вывихов). Причиной обычно является непрямая травма. Например, вывих в плечевом или локтевом суставе возникает при падении на кисть при вытянутой вперед руке.
При смещении суставных концов костей наступает разрыв капсулы сустава, через который проходит головка вывихнутой кости и травмирует окружающие ткани.
В связи с неодинаковой прочностью разных отделов капсулы суставов и различной степенью укрепления суставов мышцами и связками вывих суставного конца кости происходит, как правило, в определенных отделах сустава.
Так, вывих плеча чаще бывает кпереди и книзу, вывих бедра – кпереди и кзади и т.д.
При грубых насилиях, когда одновременно с вывихом повреждаются крупные сосуды и нервы, возникает размозжение мышц или перелом кости, вывих носит название осложненного.
При одновременном срыве кожи вывих называется открытым.
Патологические вывихи встречаются сравнительно редко и возникают в результате какого-либо заболевания в суставе или окружающих его тканях (сифилис, туберкулез, остеомиелит и др.).
Привычные вывихи отмечаются у тех больных, у которых в связи с растяжением и разрывом суставной капсулы остается наклонность к повторным вывихам. Они могут наступить при самом незначительном насилии или даже при неловком движении.
Врожденные вывихи наблюдаются редко, встречаются они в виде одно- или двустороннего вывиха в тазобедренном суставе, возникающего во внутриутробном периоде в результате неправильного или недостаточного развития суставных поверхностей. Выявляются они после того, как дети начинают ходить, в виде хромоты или утиной походки.
Симптомы вывихов довольно четкие, в большинстве случаев помогающие точно поставить диагноз:
Боль, усиливающаяся при попытке изменить положение конечности, возникшее в результате вывиха;
Нарушение функции сустава;
Пружинящее сопротивление при попытке привести конечность в прежнее нормальное положение за счет резкого спастического сокращения мышц, окружающих область сустава;
Вынужденное положение конечности, характерное в ряде случаев для повреждения того или иного сустава; например, при вывихе в плечевом суставе пострадавший держит руку согнутой в локтевом суставе и слегка отведенной в сторону от туловища;
Изменение конфигурации сустава (запустевание суставной сумки или увеличение объема сустава вследствие значительного кровотечения в полость сустава и в ткани, окружающие сустав);
Наличие сопутствующих вывиху сустава симптомов (отек конечности, нарушение чувствительности и движений в периферической части поврежденной конечности в результате повреждения магистральных сосудов и нервов).
Оказание неотложной помощи в очаге поражения при вывихе начинается с иммобилизации поврежденной конечности с помощью стандартных шин, подручных средств или с помощью фиксирующей повязки (верхняя конечность фиксируется к туловищу в положении, согнутом под прямым углом в локтевом суставе, нижняя конечность – в том положении, в каком она оказалась в момент оказания медицинской помощи).
При открытых вывихах перед иммобилизацией рана закрывается асептической повязкой.
Вправление вывиха в очаге поражения не производится, ибо не всегда можно точно определить наличие вывиха, вправление без обезболивания может привести к развитию шока, вправление – манипуляция врачебная.
В очаге при сильных болях производят инъекции наркотиков, применяют холод на область сустава. Больные эвакуируются в ОПМ. При вывихах в суставах верхних конечностей пострадавшие могут следовать до места погрузки на транспорт пешком, при вывихах в суставах нижних конечностей эвакуация производится на носилках.
В ОПМ производится вправление вывиха. Перед вправлением производится обезболивание введением 40-50 мл 1% раствора новокаина в полость сустава и 1-2 мл 2% раствора морфина (пантопона, промедола), они вводятся за 30 минут до вправления внутримышечно или подкожно.
Вправление производится с учетом анатомических и физиологических особенностей поврежденного сустава.
Невыполнение этого условия может привести к тяжелым вторичным повреждениям: переломам конечностей, разрывам сосудов, нервов.
Классические способы вправления вывихов основаны на достижении расслабления мускулатуры в области поврежденного сустава путем наркоза, местной анестезии, применения мышечных релаксантов в дозах, не выключающих самостоятельного дыхания у пострадавшего.
Распространенными являются методы вправления вывихов по Кохеру, Джанелидзе, Гиппократу и др.
После вправления любого вывиха необходимо произвести иммобилизацию с целью создания покоя и предупреждения повторного вывиха. Рука фиксируется на косынке повязкой Дезо, шиной или гипсовой лонгетой на срок не менее 7-10 дней.
По окончании вправления вывиха нижней конечности производится иммобилизация с помощью шины, гипсовой лонгеты, соблюдение постельного режима на срок 15-30 дней (в зависимости от характера вывиха и степени повреждения окружающих тканей).
При любом виде иммобилизации с первых же дней производится массаж, лечебная гимнастика (осторожные, постепенно увеличивающиеся в нагрузке активные и пассивные движения в суставе), физиотерапевтические процедуры.
4. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ. СИМПТОМЫ, ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ
Посттравматический токсикоз ("синдром длительного раздавливания тканей", "болезнь длительного сдавления" и т.д.) – своеобразная клиническая картина, являющаяся следствием длительного (свыше 4-6 часов) сдавления мягких тканей землей, конструкциями разрушенных зданий и сооружений.
Тяжесть поражения зависит от многих причин, но особенно от локализации, обширности повреждения и длительности сдавления.
При значительном разрушении мягких тканей освобождается большое количество продуктов белкового распада тканей, возникает длительное нервнорефлекторное воздействие потока болевых импульсов в месте повреждения – все это является этиопатогенетическим фактором в развитии клинической картины посттравматического токсикоза.
По клиническому течению различают три периода посттравматического токсикоза:
Промежуточный;
Поздний.
Ранний период начинается с момента сдавления мягких тканей, когда поток болевых импульсов вызывает рефлекторное нарушение кровообращения в почках. Продолжается этот период 2-3 дня и характеризуется острым отеком и нарушениями функции почек и кровообращения в освобожденных от сдавления тканях.
Обычно через 4-6 часов после освобождения от сдавления наступает резкое ухудшение общего состояния, появляется жажда, рвота, вялость, иногда возбуждение, апатия, температура тела повышается до 39°С. Пульс частый, АД падает. Кожные покровы багрово-синюшные, холодные на ощупь, нередко покрыты пузырями с желтоватой или кровянистой жидкостью. Пульсация резко ослаблена или совершенно не определяется вследствие резкого отека тканей. Возникают сильные боли.
При тяжелых формах поражения может наступить смерть от интоксикации и острой почечной недостаточности.
В случаях благополучного течения может наступить временное улучшение состояния больного.
Промежуточный период характеризуется развитием острой почечной недостаточности. Вновь возникают боли, преимущественно в поясничной области. Резко уменьшается выделение мочи, в моче нарастает содержание белка, мочевины, азотистых шлаков (азотемия). Возникает повторная рвота. Сознание нарушается. Быстро развивается отек всего тела. При наличии лучевой болезни прогноз становится еще более неблагоприятным.
Поздний период (с 10-12 дня) проявляется стиханием явлений острой почечной недостаточности, отеки полностью исчезают, но усиливаются боли в местах, подвергавшихся сдавлению, вследствие развития травматического неврита. В подкожной клетчатке и других тканях, в зависимости от глубины и протяженности поврежденных тканей, возможно возникновение гнойных очагов, трофических язв, рубцов, контрактур и т.д.
Оказание первой медицинской помощи при посттравматическом токсикозе в очаге поражения начинается с освобождения пострадавшего от сдавления и тугого бинтования конечности от центра к периферии.
При наличии ран необходимо наложить асептическую повязку. Иммобилизация конечности обязательна и при отсутствии подозрения на переломы костей.
Подкожно или внутримышечно вводят наркотики. В ОПМ проводится противошоковая терапия:
Футлярная новокаиновая блокада выше пораженных участков, околопочечная новокаиновая блокада, новокаиновые блокады магистральных артериальных стволов;
Обкладывание поврежденной конечности пузырями со льдом;
Инъекции сердечных средств и веществ, стимулирующих дыхание, внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора хлористого кальция;
Вначале капельное внутривенное введение 100-150 мл 0,25% раствора новокаина с последующим введением до 2-3 л кровезамещающих противошоковых растворов: полиглюкин, плазма, сложные солевые противошоковые растворы, 5% раствор глюкозы, 2% раствор двууглекислой соды (с целью уменьшения интоксикации организма токсическими продуктами распада тканей и стабилизации гемодинамических показателей);
Введение антибиотиков (предупреждение различных нагноительных осложнений), противостолбнячных сывороток и столбнячного анатоксина;
Оперативные вмешательства по жизненным показаниям (ампутация конечности при множественных переломах в случаях невозможного сохранения ее).
В профилированной больнице загородной зоны продолжаются противошоковые мероприятия в полном объеме и борьба с интоксикацией организма.
После нормализации гемодинамических показателей с целью ликвидации обширных отеков и нарастания интоксикации производят широкие и глубокие рассечения пораженных тканей с последующим применением повязки с гипертоническим раствором хлористого натрия.
Для борьбы с токсемией целесообразно продолжать капельные внутривенные вливания кровезаменителей, полиглюкина, глюкозы, 20% раствора спирта, 0,25% раствора новокаина, 10-20 мл 10% раствора хлористого кальция, обильные кровопускания (до 1500 мл) с таким же обильным переливанием свежецитратной крови со сроком хранения не свыше 5 дней. Количество вводимой различными путями жидкости контролируется почасовым или суточным диурезом.
Эффективными в лечении токсикоза являются:
Гормоны (АКТГ, гидрокортизон);
Витамины (А, С, РР, В1, В2, В6, В12, B15, Е);
Антибиотики.
При наличии в лечебном учреждении соответствующих кадров и аппаратуры лучшими способами лечения почечной недостаточности являются перитониальный диализ (постоянное или прерывистое промывание брюшной полости) и гемодиализ с помощью аппарата "искусственная почка", а также кишечный диализ (когда промывные жидкости поступают в кишечник через тонкую резиновую трубку, введенную через нос, пищевод, желудок непосредственно в тонкую кишку).
В позднем периоде токсикоза, протекающего на фоне лучевой болезни, основное внимание уделяется лечению лучевой болезни, а также хирургическому и физиотерапевтическому лечению параличей, ран, язв и гнойников.
5. УТОПЛЕНИЯ. АСФИКСИЯ ПРИ ОБВАЛАХ И ЗАСЫПАНИЯХ ЗЕМЛЕЙ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Утопление как причина гибели людей – самая многочисленная среди различных травм со смертельным исходом.
Истинное утопление начинается с интенсивной борьбы за жизнь. Избыточная вентиляция при выныривании нарушает частоту, ритмичность и глубину дыхания. В легкие поступает большое количество воды, что приводит к нарушению газообмена.
Всасываясь в кровь, вода вызывает увеличение количества крови и разрушение эритроцитов (гемолиз). Гемолизированная кровь теряет способность переносить O 2 к тканям, что приводит к их кислородному голоданию (гипоксия).
Нарушение дыхания неизбежно ведет к нарушению кровообращения. Ввиду увеличения количества циркулирующей крови, сердце не справляется с нагрузкой, кровоток замедляется, повышается венозное давление, возникают застойные явления.
Клинически истинное утопление проявляется отсутствием или явной недостаточностью дыхательных движений, фиолетово-синей окраской кожи, особенно ушных раковин, кончиков пальцев и слизистой губ. Такая окраска объясняется тем, что поверхностные сосуды наполняются кровью, содержащей избыточное количество СО 2 (гиперкапния).
Вены головы, шеи, конечностей оказываются переполненными кровью и поэтому резко выделяются на поверхности кожи. Лицо отечно, изо рта и носа выделяется большое количество пены, которая часто окрашена кровью.
В 10-15% случаев наблюдается другой тип дыхательных нарушений. Утоплению предшествует торможение ЦНС под влиянием алкогольного опьянения, испуга, травмы черепа, удара о воду. Подобная ситуация может возникнуть при нырянии без акваланга на большую глубину.
Гипокапния (после предварительной гипервентиляции) позволяет удлинить задержку дыхания настолько, что позыв к вдоху появляется слишком поздно, когда критическое снижение запаса О 2 приводит к потере сознания.
В ответ на попадание в дыхательные пути первой порции воды возникает ларингоспазм, который может предотвращать дальнейшее поступление воды вплоть до терминальной фазы. Вода заглатывается в большом количестве в желудок, что создает опасность рвоты, аспирации рвотных масс и возникновению пневмонии. Этот вид дыхательных нарушений по сути дела является простой асфиксией. Белок отечной жидкости при ложнореспираторных движениях образует стойкую пушистую пену, заполняющую полость рта и носа.
В 10-15% всех случаев возникает рефлекторная остановка сердечной деятельности еще до периода критических дыхательных расстройств. Такому синкопальному утоплению способствует эмоциональный стресс, воздействие холодной воды.
Этот тип утопления характеризуется резкой бледностью кожи, слизистых оболочек вследствие генерализованного сосудистого спазма. Полости рта и носа свободны, пенистая жидкость из воздухоносных путей не выделяется.
При обвалах и засыпании землей также нарушается легочный газообмен в результате проникновения пыли, земли, песка в легкие. Нарушения газообмена приводят к асфиксии.
Главная задача при оказании первой медицинской помощи – восстановить легочную вентиляцию и поддержать кровообращение.
Искусственную вентиляцию легких начинают, если это только возможно, уже в ходе извлечения утонувшего из воды и продолжают без перерыва на берегу.
При истинном утоплении успех возможен, если пребывание под водой не превышает 3-6 минут. Для синкопального типа утопления срок пребывания под водой, при котором возможен эффект, может составлять 10-12 минут. При утоплении в холодной воде проявляется защитный эффект гипотермии, что позволяет добиться успеха даже через 20 и более минут пребывания под водой.
Искусственное дыхание необходимо делать способом "изо рта в рот" или "изо рта в нос". Одновременно с ИД следует делать и непрямой массаж сердца. ИД надо делать до тех пор, пока не появится самостоятельное дыхание (или трупные пятна и трупное окоченение, т.е. явные признаки биологической смерти). Одновременно принимают меры к согреванию пострадавшего (особенно в холодное время года). Как только позволят обстоятельства, необходимо снять с него мокрую одежду, насухо протереть кожу и завернуть в сухую простыню, одеяло или одеть в сухую одежду.
После восстановления сердечной деятельности и дыхания осуществляется щадящая транспортировка в лечебное учреждение в сопровождении медсестры или другого лица, умеющего проводить реанимационные мероприятия.