Время, необходимое для предварительного инструктажа и демонстрации навыка на манекене – 15 мин
Время, необходимое для самостоятельного освоения навыка (в минутах, в расчёте на одного студента) – 17мин
Необходимые теоретические знания для освоения клинического навыка:
Анатомия и физиология кожи, серозных и слизистых оболочек.
Виды ран.
Показания к первичной хирургической обработке раны.
Основы асептики и антисептики.
Хирургический инструментарий.
Раневая инфекция.
Противостолбнячная вакцина.
Основы анестезиологии.
Перечень манекенов, моделей, наглядных пособий, интерактивных компьютерных программ, необходимых для освоения клинического навыка:
«Модель руки для манипуляции на артериях и венах верхней конечности»
Перечень медицинских изделий и оборудования:
Инструменты
корнцанг- 2 шт,
цапки для белья - 4 шт,
пинцеты хирургические - 2 шт,
пинцеты анатомические - 2 шт,
шприц(10 мл) - 2 шт,
скальпель- 1 шт,
ножницы- 2 шт,
кровоостанавливающие зажимы - 4-6 шт,
крючки Фарабефа- 2 шт,
острозубые крючки - 2 шт,
иглы режущие- 4 шт,
иглы колющие - 4 шт,
зонд желобоватый- 1 шт,
зонд пуговчатый- 1 шт,
шовный материал,
биксс перевязочным материалом,
перчатки,
Препараты
антисептики для кожи (кутасепт,йодонат),
антисептики для раны (3 % раствор перекиси водорода,0,06 % раствор гипохлорита натрия),
70 % этиловый спирт, препарат для дезинфекции инструментов (дезактин,неохлор),
препарат для местного обезболивания (лидокаин,новокаин).
Описание алгоритма выполнения :
Перед проведением ПХО раны проводится профилактическое введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.
Помыть руки
Высушить руки полотенцем
Надеть маску
Одеть перчатки
Обработать руки антисепиком
Обработать антисептиками места введения препаратов для местного обезболивания.
Произвести местное обезболивание раны.
Произвести иссечение раны с помощью хирургических инструментов.
Произвести остановку кровоточения.
Удалить инородные тела, некротизированную ткань, сгустки крови, грязи и т.д.
Обработать рану антисептиком.
При необходимости провести местное введение антибиотиков.
В зависимости от характера повреждения произвести дренирование раны.
Наложить глухой шов.
Наложить асептическую повязку.
Схема первичной хирургической обработки раны: 1 - рана до обработки; 2 - иссечение; 3 - глухой шов.
Критерии оценки выполнения навыка:
Помыл руки
Высушил руки полотенцем
Надел маску
Одел перчатки
Обработал руки антисепиком
Обработал антисептиками места введения препаратов для местного обезболивания.
Произвел местное обезболивание раны.
Произвел иссечение раны с помощью хирургических инструментов.
Произвел остановку кровоточения.
Удалил инородные тела, некротизированную ткань, сгустки крови, грязи и т.д.
Обработал рану антисептиком.
При необходимости провел местное введение антибиотиков.
В зависимости от характера повреждения произвел дренирование раны.
Наложил глухой шов.
Наложил асептическую повязку.
1. Туалет раны (смывание крови и загрязнений, освобождение от инородных тел)
2. Рассечение раны (соответствует оперативному доступу). Для последующей полноценной ревизии рассечение должно быть адекватным по размеру. Желательно рассечение выполнить по линиям Лангера, чтобы можно было устранить зияние путем наложения швов без натяжения тканей.
3. Иссечение краев, стенок и дна раны. При этом происходит механическое удаление микробов, инородных тел и некротизированных тканей в пределах здоровых тканей. Иссечению подлежит кожа, подкожная клетчатка, апоневрозы, мышцы. Не иссекают нервы, сосуды, внутренние органы. Толщина иссекаемых тканей обычно 0,5-1 см. На лице, кистях и стопах иссечение должно быть более экономным из-за дефицита ткани, вплоть до полного отсутствия иссечения при резаных ранах (хорошее кровоснабжение лица и кистей делает возможным неосложненное заживление).
4. Ревизия раневого канала. Ревизия должна быть только визуальной, так как пальпаторная или инструментальная ревизия не дает полного представления о характере повреждения тканей и органов.
5. Гемостаз применительно к кровотечению, вызванному травмирующим агентом и к интраоперационному кровотечению.
6. Восстановление анатомических взаимоотношений. Производят наложение швов на органы, фасции, апоневрозы, нервы, сухожилия и т.д.
7. Рациональное дренирование. Показано при выполнении ПХО в поздние сроки (более 24 часов), при обширном повреждении, ненадежном гемостазе, пересечении значительного количества путей лимфооттока.
8. Наложение шва на кожу.
Виды закрытия раны
1. Самостоятельная эпителизация
2. Первичный шов – накладывается на операции ПХО раны
3. Первично-отсроченный шов – накладывается на инфицированную рану до развития в ране грануляций (до 5 сут)
4. Форсированно-ранний вторичный шов – накладывается на гнойную рану при успешном использовании методов активного воздействия на раневой процесс на 3-5 сутки.
5. Ранний вторичный шов – накладывается на очистившуюся гранулирующую рану (6-21 сутки)
6. Поздний вторичный шов – накладывается после 21 суток от ранения после иссечения грануляций и рубца, ухудшающих в эти сроки кровоснабжение краев раны).
7. Кожная пластика.
Виды пхо
1. Ранняя (в первые 24 часа) выполняется в отсутствие воспаления, завершается наложением первичного шва.
2. Отсроченная (24-48 часов) выполняется в условиях воспаления, при наложении первичного шва обязательно завершается дренированием. Также возможен вариант, когда рану не ушивают на операции, а затем в первые 5 суток при отсутствии прогрессирования воспаления накладывают первично-отсроченный шов.
3. Поздняя (48-72 часа) выполняется в условиях выраженного воспаления со значительным отеком тканей. Рану оставляют открытой, затем накладывают вторичные швы, выполняют кожную пластику или оставляют рану открытой до завершения самостоятельной эпителизаии.
Послеоперационное лечение бывшей инфицированной раны проводят по принципам лечения асептических ран (см пункты 2-5). Кроме того, при случайных ранениях обязательно осуществляют профилактику столбняка (1 мл противостолбнячного анатоксина и 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки подкожно в разных шприцах в разные участки тела).
При возникновении нагноения послеоперационной раны лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.
"Первичная хирургическая обработка раны"
| Шаги | Техника выполнения |
| 1. Подготовка необходимого материала, инструментария, дезраствора | 1. Подготовить стерильное белье, перевязочный материал, шарики, йодонат, спирт, скальпель, зажим, пинцеты, дренажи, иглодержатель, шовный материал, иглы, крючки, дез.раствор, перчатки. |
| 2. Обработка кожи вокруг раны | 2. Кожу вокруг раны побрить, почистить спиртом, обработать антисептиком |
| 3. Отграничивание операционного поля | 3. Вокруг операционного поля укладывают стерильное белье |
| 4. Обезболивание местное или общее | 4. Проведение обезболивания |
| 5. Осмотр раны, определение границы иссечения | 5. Определить степень поражения тканей, сосудов, наличие "карманов" |
| 6. Промывание раны дезраствором | 6.Рану заливают дезраствором (фурацилином, 3% Н 2 О 2), высушивают |
| 7. Иссечение краев раны и ее дна | 7. Иссечние проводят от верхних слойов к глубоким, поддерживая ткани, которые удаляют зажимом |
| 8. Смена инструментария и перчаток | 8. Предупреждение загрязнения обработанной раны |
| 9. Остановка кровотечения из операционной раны | 9. Наложение зажимов на сосуды и их перевязка или проведение электрокоагуляции |
| 10. Зашивание раны, при необходимости - дренирование | 10. Зашивание раны выполняется или первичным глухим хирургическим швом, или с введением дренажа, или наложением первичного отсроченного хирургического шва |
| 11. Наложение повязки | 11. Наложение повязки любого типа |
| 12. Иммобилизация конечности | 12. Иммобилизация выполняется любым методом, удовлетворяющим конкретную клиническую ситуацию |
| 13. Иммунизация против столбняка и бешенства | 13. Согласно инструкции |
Алгоритм практического навыка " смена повязки"
- проверить стерильность всех используемых предметов;
- вымыть руки с мылом или антисептиком до и после смены повязки. Руки вытирать бумажным полотенцем или салфетками.
- надеть перчатки до проведения процедуры;
- использованный материал и инструменты помещать в емкость, которая затем должна быть обработана согласно правилам противоэпидемического режима;
Перед процедурой:
- объяснить больному ход процедуры и ее значение;
- удобно уложить больного, постелить клеенку под область, где находится рана;
- обработать руки гигиеническим способом, надеть перчатки;
- подготовить все необходимое для перевязки. Накрыть стерильный лоток: стерильные салфетки, ножницы, пинцет, бинт, перчатки (стерильные и нестерильные) спиртовой раствор йода, лейкопластырь или клеол для закрепления повязки;
- лоток не стерильный для использованного материала;
Для выполнения процедуры:
· удалить загрязненную повязку. Делать это надо быстро, аккуратно и безболезненно для больного. Если повязка прилипла к ране, отмочить ее стерильной водой или перекисью водорода. Грязный материал и перчатки сбросить в лоток не стерильный;
· надеть стерильные перчатки;
· взять пинцетом стерильную марлевую салфетку, смочить ее стерильной дистиллированной водой или 0,9% раствором натрия хлорида, промыть рану, просушить стерильной салфеткой. Использованный материал поместить в лоток не стерильный;
· кожу вокруг раны обработать спиртовым раствором йода, используя для этого пинцет и салфетки;
· рану закрыть стерильной салфеткой, сверху положить большую салфетку. Закрепить перевязочный материал лейкопластырем или клеолом;
· удобно уложить больного;
· удалить клеенку;
· использованные предметы и перчатки погрузить в дез. раствор для обработки перед утилизацией в отходы класса Б;
· вымыть руки.
Алгоритм практического навыка " Перевязка гнойных ран"
| Шаги | Техника выполнения | |||
| 1. Подготовка необходимого материала, инструментов, дезрастворов | 1. Обработать руки гигиеническим способом, надеть стерильные перчатки. Подготовить стерильный лоток для перевязки (шарики, стерильные салфетки, пинцеты, зажимы, скальпель, фиксирующую повязку), лоток почкообразный, дез. растворы. | |||
| 2. Снятие наложенной ранее повязки | 2. Снятие повязки выполняется пинцетом. | |||
| 3. Обработка кожи вокруг раны дезраствором | 3. Обрабатывается кожа раствором дезраствором как при обработке операционного поля | |||
| 4. Удаление экссудата из раны | 4. Промокание раны марлевыми шариками | |||
| 5. Осмотр раны | 5. Зажимом, пинцетом, крючками разводят ткани, осматривают дно и края раны | |||
| 6. Туалет раны | 6. Промывание полости раны раствором антисептика (например, 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина). | |||
| 7. Высушивание раны | 7. Промокание раны марлевыми шариками | |||
| 8. Иссечение некротических тканей | 8. С помощью зажима или пинцета и скальпеля иссекают края до здоровых тканей | |||
| 9. Дренирование раны | 9. Дренажная трубка устанавливается на дно раны | |||
| 10. Наложение повязки | 10. Выполняется рыхлое тампонирование марлевыми тампонами, смоченными лечебными растворами, бинтование или наложение фиксирующего материала | |||
| Антисептика- способ, предупреждающий заражение ран путем химического обеззараживания ран, а также соприкасающихся с ними тканей и полостей. При асептике в отличие от антисептики профилактическое обеззараживание предметов, соприкасающихся с раной, основано на применении физических методов. Строго разграничить способы борьбы с инфекцией ран нельзя, так как они дополняют друг друга и комбинируются в самых разнообразных сочетаниях. В настоящее время по профилактике и лечению ран имеется комплекс мероприятий, составляющих единое целое (первичная обработка ран, создание условий для физического оттока раневого содержимого, применение антибиотиков и др.). В комплексе профилактических и лечебных антимикробных мероприятий объединены механическая, химическая, биологическая и профилактическая антисептика. Механическая антисептика занимает основное место в профилактике раневой инфекции. При всякой ране производят ее туалет, т. е. бритье кожи вокруг раны, удаление пинцетом всех видимых инородных тел. Важно привести окружность раны в такое состояние, чтобы возможность попадания инфекции была минимальной. Метод иссечения раны в настоящее время является наиболее биологически обоснованным и дает прекрасные результаты, если его проводить методически, строго выполняя правила асептики и учитывая сроки, прошедшие с момента травмы до поступления больного (6-12 ч) (см. Раны) Физическая антисептика - один из важных методов лечения ран. К физической антисептике относятся открытый метод лечения, высушивающие порошки, высушивание при помощи ламп, аппаратов, тампоны, всасывающие отделяемое, повязки, дренажи. Гигроскопическая марлевая повязка, обладающая физическими свойствами капиллярности, всасывания, тампонада и дренирование раны основаны на физических законах. Гипертонические растворы соли оказывают бактерицидное действие, основанное на законах осмоса, диффузии жидкости, направления тока из раны во всасывающую повязку. Химическая антисептика ран применяется при обработке кожи вокруг раны спиртом, эфиром, йодом, бриллиантовым зеленым при подготовке рук хирурга и, наконец, при лечении ран и гнойных процессов. Такое же распространение имеют. антисептические средства, применяемые в мазях (мазь Вишневского) или в порошках, в эмульсиях (йодоформ - глицериновая эмульсия и др.), в пастах. Широкое распространение как лечебное и профилактическое средство получили антибиотики и сульфаниламиды. | ||||
Столбняк. Это заболевание, как и газовая гангрена, относится к анаэробной специфической инфекции. Заболевание частое, с высокой летальностью 25-70 %.
Возбудитель - столбнячная палочка, очень устойчивая к воздействию внешней среды. Токсины, которые выделяет возбудитель, действуют одни на ЦНС, вызывая столбняк, другие на кровь, разрушая эритроциты.
В организм человека столбнячная палочка попадает только через раневую поверхность. Это может быть рана в результате травмы или послеоперационная рана, результат инъекции или ожоговая поверхность.
Способствует развитию заболевания ослабление защитных сил организма и нарушение кровообращения.
Инкубационный период от 4 до 14 дней, и чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. В этот период больные жалуются на головную боль, недомогание, бессонницу, раздражительность, сильную потливость, боли и подергивание в ране. По окончании инкубационного периода разворачивается клиника столбняка, где ведущим симптомом являются судороги. Заболевание может развиваться по нисходящему типу (сверху вниз): сначала возникают судорога жевательных мышц (больной не может открыть рот), затем судороги мышц туловища, затем конечностей. При восходящем типе (снизу вверх) судороги начинаются с. мышц конечностей, затем распространяются вверх.
Из-за спазма мимической мускулатуры появляется «сардоническая улыбка», затем из-за сокращения мышц шеи запрокидывается голова, из-за судорог дыхательной и сердечной мускулатуры нарушается деятельность легких и сердца (может быть остановка сердца и дыхания). Судороги охватывают и скелетную мускулатуру. Сокращение разгибателей преобладает, поэтому человек выгибается дугой, опираясь на затылок и пятки. Такое состояние называется опистотонусом.
Судороги протекают на фоне высокой температуры тела и интоксикации. Они очень болезненные и настолько сильные, что могут привести к переломам костей, отрывам сухожилий от мест их прикрепления, разрывай мышц и полых органов (прямой кишки, мочевого пузыря).
Профилактика столбняка бывает плановая и экстренная.
Плановая профилактика:
ü введение АКДС с детского возраста по прививочному календарю;
ü ревакцинация людей определенных профессий, где высок риск заболевания столбняком;
Экстренная профилактика проводится при:
ü случайных ранах;
ü ожогах и отморожениях с нарушением целостности кожи;
ü операциях на ЖКТ;
ü укусах животных.
Специфическая профилактика – это введение 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки, введение столбнячного анатоксина 1мл в/м. Если экстренную профилактику проводят ранее привитому человеку, то вводят 0,5 мл СА. Если же непривитому, то 1 мл СА, затем 3000МЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке, затем через 30 дней – 0,5 мл СА для создания иммунитета.
Лечение местное: ЛХО раны, протеолитические ферменты. Общее лечение: введение противостолбнячной сыворотки 150 000 МЕ вводится в течение первых трёх дней. Насыщение организма кислородом с помощью барокамеры. Применение антибиотиков широкого спектра действия. Введение противосудорожных препаратов: аминазин, дроперидол, седуксен, реланиум, хлоралгидрат в клизме.
Для больных очень важен лечебно-охранительный режим. Окна в палате необходимо зашторить, обеспечить тишину, так как яркий свет и резкий звук может вызвать у больного судорожный приступ. Необходимо обеспечить парентеральное питание и через зонд, т.к. жевать он не может.
Рана – повреждение любой глубины и площади, при котором нарушается целостность механических и биологических барьеров тела человека, отграничивающих его от окружающей среды. В лечебные учреждения поступают пациенты с повреждениями, которые могут вызвать факторы различной природы. В ответ на их воздействие в организме развиваются местные (изменения непосредственно в зоне ранения), регионарные (рефлекторные, сосудистые) и общие реакции.
Классификация
В зависимости от механизма, локализации, характера повреждения различают несколько типов ран.В клинической практике раны классифицируют с учетом целого ряда признаков:
- происхождение ( , операционные, боевые);
- локализация повреждения (раны шеи, головы, груди, живота, конечностей);
- количество повреждений (одиночные, множественные);
- морфологические особенности (резаные, рубленные, колотые, ушибленные, скальпированные, укушенные, смешанные);
- протяженность и отношение к полостям тела (проникающие и непроникающие, слепые, касательные);
- вид травмированных тканей (мягкие ткани, кость, с повреждением кровеносных сосудов и нервных стволов, внутренних органов).
В отдельную группу выделяют огнестрельные ранения, которые отличаются особой тяжестью течения раневого процесса в результате воздействия на ткани значительной кинетической энергии и ударной волны. Для них характерно:
- наличие раневого канала (дефект тканей различной протяженности и направления с проникновением в полости тела или без него, с возможным образованием слепых «карманов»);
- формирование зоны первичного травматического некроза (участок нежизнеспособных тканей, которые являются благоприятной средой для развития раневой инфекции);
- образование зоны вторичного некроза (ткани в этой зоне повреждены, но их жизнедеятельность может быть восстановлена).
Все раны, независимо от происхождения, считаются загрязненными микроорганизмами. В то же время следует различать первичное микробное обсеменение в момент травмы и вторичное, наступающее в процессе лечения. Инфицированию раны способствуют следующие факторы:
- наличие в ней сгустков крови, инородных тел, некротических тканей;
- травматизация тканей при иммобилизации;
- нарушение микроциркуляции;
- ослабление иммунитета;
- множественные повреждения;
- тяжелые соматические заболевания;
Если иммунная защита организма ослаблена и не способна справиться с патогенными микробами, то рана становится инфицированной.
Фазы раневого процесса
В течении раневого процесса выделяют 3 фазы, планомерно сменяющие одна другую.
Первая фаза имеет в основе воспалительный процесс. Сразу после травмы происходит повреждение тканей и разрыв сосудов, который сопровождается:
- активацией тромбоцитов;
- их дегрануляцией;
- агрегацией и формированием полноценного тромба.
Сначала сосуды реагируют на повреждение мгновенным спазмом, который быстро сменяется их паралитическим расширением в области повреждения. При этом повышается проницаемость сосудистой стенки и нарастает отек тканей, достигающий максимума на 3-4 сутки. Благодаря этому происходит первичное очищение раны, суть которого заключается в удалении погибших тканей и сгустков крови.
Уже в первые часы после воздействия повреждающего фактора через стенку сосудов в рану проникают лейкоциты, несколько позже к ним присоединяются макрофаги и лимфоциты. Они фагоцитируют микробы и погибшие ткани. Так продолжается процесс очищения раны и образуется так называемая демаркационная линия, которая отграничивает жизнеспособные ткани от поврежденных.
По истечении нескольких дней после травмы начинается фаза регенерации. В этот период формируется грануляционная ткань. Особое значение приобретают плазматические клетки и фибробласты, которые принимают участие в синтезе белковых молекул и мукополисахаридов. Они участвуют в образовании соединительной ткани, обеспечивающей заживление раны. Последнее может осуществляться двумя способами.
- Заживление первичным натяжением приводит к образованию мягкого соединительнотканного рубца. Но оно возможно только при незначительном микробном обсеменении раны и отсутствии очагов некроза.
- Инфицированные раны заживают вторичным натяжением, которое становится возможным после очищения раневого дефекта от гнойно-некротических масс и заполнения его грануляциями. Процесс часто осложняется формированием .
Выделенные фазы характерны для всех видов ран, несмотря на их значительные различия.
Первичная хирургическая обработка ран
Прежде всего следует остановить кровотечение, затем обеззаразить рану, иссечь нежизнеспособные ткани и наложить повязку, которая предотвратит инфицирование. Залогом успешного лечения ран считается своевременная и радикальная хирургическая обработка. Для устранения непосредственных последствий повреждений проводится первичная хирургическая обработка. Она преследует следующие цели:
- предупреждение осложнений гнойного характера;
- создание оптимальных условий для процессов заживления.
Основными этапами первичной хирургической обработки являются:
- визуальная ревизия раны;
- адекватное обезболивание;
- вскрытие всех ее отделов (должно выполняться достаточно широко для получения полного доступа к ране);
- удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей (кожу, мышцы, фасции иссекают экономно, а подкожную жировую клетчатку – широко);
- остановка кровотечения;
- адекватное дренирование;
- восстановление целостности поврежденных тканей (костей, мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков).
При тяжелом состоянии пациента реконструктивные операции могут выполняться отсрочено после стабилизации жизненно важных функций организма.
Заключительным этапом хирургической обработки является наложение швов на кожу. Причем не всегда это возможно сразу по ходу операции.
- Первичные швы в обязательном порядке накладывают при , проникающих полостных ранениях, повреждениях области лица, половых органов, кисти. Также рана может ушиваться в день операции при отсутствии микробного обсеменения, уверенности хирурга в радикальности вмешательства и свободном сближении краев раны.
- В день операции могут накладываться провизорные швы, которые затягивают не сразу, а через определенное время при условии неосложненного течения раневого процесса.
- Нередко рана ушивается через несколько суток после операции (первично-отсроченные швы) при отсутствии нагноения.
- Вторично-ранние швы накладывают на гранулирующую рану после ее очищения (через 1-2 недели). Если рану приходится ушивать позже и ее края рубцово изменены и ригидны, то сначала иссекают грануляции и рассекают рубцы, а затем приступают к собственно ушиванию (вторично-поздние швы).
Следует отметить, что рубец не такой прочный, как неповрежденная кожа. Он приобретает эти свойства постепенно. Поэтому целесообразно использование медленно рассасывающихся шовных материалов или стягивание краев раны лейкопластырем, что позволяет предупредить расхождение краев раны и изменение структуры рубца.
К какому врачу обратиться
При любой ране, даже на первый взгляд небольшой, необходимо обратиться в травмпункт. Врач должен оценить степень загрязнения тканей, назначить , антибиотики, а также провести обработку раны.
Заключение
Несмотря на различные виды ран по происхождению, глубине, локализации принципы их лечения сходны. При этом важно вовремя и в полном объеме провести первичную хирургическую обработку области повреждения, что поможет избежать осложнений в дальнейшем.
О том, как правильно обработать рану ребенку, рассказывает врач-педиатр Е. О. Комаровский.
47. Принципы и правила первичной хирургической обработки ран. Виды швов.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.
Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимости от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.
Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений.
Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов;
1) широкое рассечение раны;
2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;
4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;
5) дренирования раны;
6) иммобилизации поврежденной конечности.
ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.
Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов.
Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ранения и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дренирование. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупреждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первичным натяжением.
Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.
Различают следующие виды швов.
Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные раны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных - сразу после проведения ПХО - а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.
Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО.
Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда возможно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вторичных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют гипергрануляции.
Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:
1) мелких поверхностных ранах и ссадинах;
2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения со-ов нервов;
3) при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);
4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.
| " |