Шизофрения — это тяжелое расстройство психики, которое выражается в слуховых и зрительных галлюцинациях, неадекватности поведения, беспричинной потере трудоспособности. Однако такая симптоматика преследует пациента непостоянно. Ремиссия при шизофрении возможна, как и при любом другом хроническом заболевании. В этот период больной даже может вернуться к нормальной жизни в социуме.
Что подразумевает под собой ремиссия при шизофрении?
Наступление ремиссии вовсе не означает полного выздоровления пациента. Врачи-психиатры считают, что если стадия стабильного улучшения длится более 6 месяцев, то наступила латентная фаза заболевания.
В этот период симптоматика выражена слабо или совсем отсутствует. Пациент ведет себя спокойно, адекватно реагирует на внешние раздражители. В фазе затишья возможна вялость и снижение активности.
Длительность ремиссии часто зависит от эффективности выбранных методов лечения при купировании начала заболевания. Правильно подобранная медикаментозная терапия дает устойчивые улучшения, особенно после первого эпизода заболевания.
Несмотря на то, что в этот период у пациента отсутствуют проявления шизофрении, больной продолжает прием препаратов, чтобы предупредить внезапные приступы психозов, вызванных негативным влиянием внешних факторов.
Типы ремиссий при шизофрении
Латентные периоды при шизофрении наступают после стадии стабилизации заболевания, но не всегда протекают одинаково.
В зависимости от критериев тяжести при проявлении расстройств в фазе ремиссии различают 3 основных ее типа:
- Полная (тип «А») отличается отсутствием психотической симптоматики. Иногда встречаются нерезко выраженные признаки астенического дефекта, но общее состояние пациента не требует пребывания в больнице и дополнительных мер по реабилитации. Человек с такой клинической картиной течения заболевания может вести трудовую деятельность, полноценно общаться с окружением, самостоятельно решать бытовые вопросы.
- Неполная (тип «В») — полное отсутствие негативной симптоматики, однако признаки диссоциативных изменений периодически проявляются. Поэтому для таких больных показаны мероприятия по реабилитации в социальной сфере и сфере труда. Профессиональные навыки сохраняются, но для полноценного восстановления человеку нужно выполнять деятельность с пониженной нагрузкой. Если способность к труду была утеряна длительное время, пациент с шизофренией в фазе ремиссии направляется в специальные подразделения подготовки при трудовых организациях.
- Неполная (тип «С») характеризуется наличием остаточных психотических симптомов (остаточные признаки параноидного дефекта, эмоционально-волевое расстройство, редкие галлюцинации, расстройства мышления и ухудшение памяти). Таких пациентов реабилитируют уже в специальных психиатрических клиниках.
- Частичная (тип «Д»). У таких больных негативная симптоматика ослабевает лишь частично. Признаки шизофрении проявляются реже, выражены слабее и имеют меньшую продолжительность. Пациенты с данным типом ремиссии неспособны к социализации, поэтому вынуждены находиться в стенах стационара до перехода заболевания в менее выраженную стадию.
Как добиться ремиссии при шизофрении?
Считается, что только 30% общего числа пациентов с шизофренией в стадии ремиссии могут полноценно вести привычный образ жизни в социуме.
Примерно столько же больных испытывают трудности при взаимодействии в обществе, им необходима помощь психиатра на первых этапах.
Остальные 40% людей с признаками выраженных негативных изменений психических функций страдают от ухудшения качества жизни, их поведение неадекватно и может быть опасно для них и других членов общества. Такие больные вынуждены продолжать лечение в стационаре.
Случаи полного выздоровления от данного заболевания в клинической практике встречаются редко.
Главная задача психиатра — обеспечить продолжительный период ремиссии шизофрении и не допустить ухудшения самочувствия пациента.
Этого можно добиться путем подбора подходящей для больного медикаментозной терапии на каждом из этапов, реабилитационных мероприятий по социализации, проведения консультаций психотерапевта.
Родственникам больного шизофренией нужно поддерживать доверительные отношения с больным, оказывать помощь при адаптации к условиям общества, избегать конфликтов и оберегать своего близкого от условий, которые могут вызвать у него негативную реакцию.
Ремиссия при шизофрении - это не признак полного выздоровления, исцеления от заболевания. Это промежуток времени, в течении которого больной шизофренией хорошо себя чувствует и не проявляет симптоматики. Чтобы понять, когда и при каких условиях возможна ремиссия, необходимо понимать предшествующие стадии.
Стадия первая - острая. Характеризуется такими симптомами, как бред, слуховые и зрительные галлюцинации, о которых больной сперва старается умалчивать. Снижаются скорость мышления, реакции. Обостряются страхи. Могут возникать ощущения внешнего наблюдения, преследования. В острой стадии могут присутствовать апатия, отказ от ухода за собой, пассивность, ухудшается память. Больные часто высказывают странные, своеобразные взгляды на то, как устроен мир. Эта стадия длится около полутора - двух месяцев.
Затем пациент переходит в стадию стабилизации процесса, когда симптомы острой стадии психоза сглаживаются, выражаются значительно слабее. Может нарастать ухудшение в области мышления, памяти, восприятия. Эта фаза может длиться от полугода и дольше.
Что подразумевает под собой ремиссия при шизофрении?
Эта фаза не означает, что человек исцелился от шизофрении. Но если на протяжении 6 месяцев признаки заболевания отсутствуют - можно говорить о вхождении в ремиссию. При условии своевременного и полноценного лечения первого психотического эпизода (т.е. первого случая проявления шизофрении) вероятность ремиссии значительно выше.
Согласно статистическим данным, около 30 процентов больных шизофренией имеют возможность вернуться к привычному образу жизни, не испытывая какого-либо дискомфорта. Другие 30 процентов пациентов сохраняют частично проявления болезни, могут часто ощущать дискомфорт, сохранять частично идеи о преследовании. Мышление и память могут снизиться, но, тем не менее, они сохраняют способность работать, вести умеренную социальную жизнь. При условии регулярного наблюдения у психиатра и своевременного приема препаратов, а также при постоянной психотерапевтической поддержке, такие пациенты имеют хорошие шансы дожить без рецидивов до глубокой старости.
Оставшиеся 40 процентов больных - это те пациенты, болезнь которых протекает тяжело, отнимая у них способность к социальной адаптации, к восстановлению на работе/учебе и самостоятельной жизни. Качество жизни в этих случаях страдает, снижается. В таких ситуациях врачи, как правило, настаивают на получении пациентом группы инвалидности, постоянной медикаментозной поддержке и регулярных госпитализациях с целью поддержания состояния.
Как понять, что ремиссия закончилась и начался рецидив?
Повышается уровень тревоги и раздражительности. Больной перестает справляться с напряжением в самых простых ситуациях.
возникают вновь приступы необъяснимой тоски, вновь появляется апатия, теряется интерес к привычным занятиям. Больной вновь “впадает в спячку” - именно так это выглядит со стороны.
Следует отметить, что если после первого эпизода лечение продолжалось, как и психотерапия, то вариант развития рецидива составляет всего лишь 25-30 процентов. Если же лечение шизофрении игнорировалось, то рецидив практически неизбежен - его вероятность составит более 70 процентов. А вот прогноз, после второго и последующих острых эпизодов, ухудшается и вариант ремиссии с каждым разом все дальше и дальше.
Как известно, при любом заболевании термин «ремиссия» обозначает, что болезнь отступает, ослабевает, также подразумевается симуляция выздоровления. Если речь идет о психиатрии, и имеется в виду , то очень часто ремиссия обозначает выход из болезни. То есть, в настоящее время трактовка таких понятий, как ремиссия и рецидив у больных шизофренией может иметь значительное расхождение, и отличаться от понимания, имеющегося в общемедицинской патологии. Усиление сложности вопроса в том, что имеется и некоторая недостаточность ясности, касающаяся определения «ремиссия при ».
Часть исследователей утверждают, что ремиссия является периодом, когда болезнь останавливается, другие уверены, что даже в состоянии ремиссии болезнь продолжает свое развитие, и именно этот факт отражается в классификации заболевания. Некоторые специалисты подчеркивают, что при наличии улучшений невысокого качества, состояние больного можно лишь условно обозначить, как ремиссию. Из этого следует вывод, что ремиссия при шизофрении может являться состоянием остановки болезни, а может обозначать латентное течение заболевания. В ряде научных трудов на данную тему одни исследователи в понятие «ремиссия шизофрении» включают улучшение, и даже выздоровление. Другими специалистами отмечено, что ремиссия – это лишь улучшение.
В клинической практике отмечены случаи, когда один и тот же пациент на различных этапах заболевания периодически испытывает то частичное выздоровление, то полное. В частности, такие перемены являются подтверждением того, что данные явления имеют единую патогенетическую сущность, и к тому же, дают возможность предположить, что состояние, называемое полным выздоровлением в действительности является временным. Поэтому, необходимо использовать такое определение, как «практическое выздоровление». Далее, с учетом этих особенностей, ремиссия при шизофрении подразумевает выходы из болезни, имеющие различное качество улучшения состояния пациента.
Классификация ремиссий при шизофрении
В наше время многие авторы так и не пришли к единому мнению, позволяющему определить, — какую продолжительность должно иметь улучшение, чтобы его можно было считать состоянием ремиссии при шизофрении. Психиатрическая литература в изобилии содержит описания, согласно которым улучшения, имеющие продолжительность один день трактуются, как ремиссия. В то же время, другие специалисты утверждают, что стоит поставить диагноз шизофрения под сомнение, если имеющиеся улучшение длится до десяти лет. Более того, немало исследователей полагают, что если человек имеет диагноз шизофрения, то говорить о полном выздоровлении вообще не имеет смысла. На основании всех этих мнений можно утверждать, что заболевание не изучено полностью.
Тем не менее, основываясь на клинической практике, можно утверждать, что мнение о неизлечимости шизофрении ошибочно, и современная медицина прекрасно лечит психозы. Спорным является вопрос о таком положении, как классификация ремиссий при шизофрении. Различные классификации, представленные психотической литературой, подразделяются на пять типов, которые можно считать основными, они основаны на следующих моментах. Изначально принимается во внимание наличие психотических симптомов, а также имеет значение выраженность психического дефекта. Далее довольно значительным считается такой показатель, как клиническая особенность ремиссии. К примеру, некоторыми учеными выделена гипостеническая ремиссия, а также псевдопсихопатическая и стеническая.
В том числе, при классификации ремиссий отмечены шизофренические астении, изменения характера, аффективные расстройства, потеря инициативы и активности, расстройства мышления. Среди основных типов названа степень социальности и компенсированности, в том числе, и степень реадаптированности. В данный перечень в обязательном порядке входит зависимость развития ремиссии, учитывается предшествующее лечение. Здесь выделяются подкатегории, разделяющие ремиссии на спонтанные и терапевтические. Следует отметить, что в настоящее время наблюдается расширение терапевтических воздействий, благодаря чему сузилось количество ремиссий, называемых психиатрами спонтанными.
Особенности ремиссии при шизофрении
В настоящее время исследование ремиссии при шизофрении для ученых представляет значительный интерес, так как изучается не только непосредственно заболевание, но и его типология, течение процесса, возможные отклонения и особенности. Известно, что такие ремиссии имеют в разной степени выраженные отклонения, и характерные изменения личности. Пациент в состоянии ремиссии, имеющей дефект, может совершить действия, которые расцениваются, как социально опасные. Определить вменяемость этих лиц не всегда возможно, и особенно это касаемо тех случаев, когда пациентами совершаются опасные поступки, имеющие корыстные мотивы. В некоторых случаях психически больной человек может действовать совместно со здоровым в этом плане индивидом.
В данном случае необходимо выяснить, действительно ли личностные изменения имеют такую глубину, что человек не в состоянии произвести адекватную оценку ситуации, и не может правильно руководить собой. Или же, можно допустить, что в данном случае, сами по себе изменения незначительны, и не являются определяющим фактором для избранной линии поведения. Специалисты не сомневаются в том, что если имеются в наличии признаки дефекта, а также резидуальных психических расстройств, то больного необходимо признать невменяемым, и направить на лечение в стационарных условиях.
Шизофрения - это непредсказуемое расстройство психики. Выражение его непредсказуемость врачи и учёные умудрились описать. Количество вариантов конечно. Может пациент с годами станет параноиком с устойчивым дефектом психики, может быть вообще исцелится, но в век постмодернизма чего-то совсем уж оригинального с ним не случится. С начала 20-го века, когда и появилось это понятие, учёные описали уже все варианты патогенеза. Времени было достаточно. Однако это не отрицает того, что заболевание протекает по индивидуальным законам. Народная фраза «каждый с ума сходит по-своему» во многом верна. Эта индивидуальность выражается в том, что у каждого имеются свои жизненные ситуации, а синдромы имеют свойство сочетаться.
Случаи, когда поток расстройства длится постоянно, достаточно редки. В тоже время ремиссия при волнообразном течении понятие достаточно условное. В подавляющем большинстве случаев её качество с годами снижается. В «светлые» промежутки больные сохраняют какие-то элементы острых форм в сниженном, остаточном варианте. Но этой остатоточности остановится всё больше. Ответить на вопрос о том, сколько длится лечение шизофрении в больнице достаточно просто - месяц или чуть меньше. Причина достаточно проста… За это время активное использование нейролептиков успевает купировать основные симптомы. Полноценным излечением это назвать невозможно, но это не означает, что врачи выписывают не долеченных больных. Никто и никогда не укажет на вылеченных полностью. Поэтому критерий выздоровления - это снижение негативности симптоматики.
Один психиатр рассказывал вот про какой случай. Больного выписали, а он вернулся тут же в больницу. Причина очень проста. Он поехал домой на автобусе и его трясло - дороги у нас плохие. Ему показалось, что «мозга сотряслись», и он в испуге вернулся, чтобы ему их «вправили» назад. Разумеется, это субъективная человеческая оценка ситуации самим пациентом и приводится лишь в качестве иллюстрации того состояния, которое пригодно для выписки и отправления пациента под наблюдение по месту жительства. Он же не убежал в лес от того, что инопланетяне протрясли его мозг. Он всё понял и вернулся туда, где ему могли помочь.
Ремиссия при шизофрении - это снижение, но не выздоровление. Её течение непредсказуемо даже при осложняющих факторах. Есть сроки между одной госпитализацией и другой, но это не означает, что все больные в момент промежутка вдруг становятся здоровыми.
Попробуйте провести эксперимент. Это совершенно не опасно, не волнуйтесь. Уберите из головы любые цели. Просто сидите на стуле или в кресле и смотрите в окно, не стену. Не медитируйте, не молитесь, не читайте. Посидите 10 минут просто так. А потом возьмите тетрадь и начинайте записывать все свои мысли. Трудно, конечно, но любопытно. Просто то, что приходит в голову. Продержались хоть 20 минут за таким занятием, а потом закройте тетрадь. Открывайте через день и читайте. Боже! Это форменный бред сумасшедшего. Какие-то обрывки ассоциаций. Автор этих строк ловит себя на том, что он одновременно думает про шизофрению, про этот сайт, про высокие цены, про боль в спине, про то удалась ли его жизнь, вспоминает женщин, с которыми он был близок, и приходит к выводу, что пора… Пойти и заварить чайку, положив тем конец этому безобразию.
Если вам лень писать, то проговаривайте мысли и записывайте звук. Только потом сразу стирайте файлы, а то вдруг кто увидит. И тетрадку порвите… Никто же не будет вдаваться в тонкости наших экспериментов.
И это у каждого так. Это не критерий наличия бредового расстройства, а особенность ума. Если поставить перед собой задачу решить квадратное уравнение, то какой-то процент сознания начнёт заниматься делом - выполнять поставленную задачу. Но далеко не факт, что и в ходе этого процесса мысли не будут «убегать» в сторону высоких цен, любовных отношений и подобного. В сознании шизофреника не происходит какого-то «сбоя» и ничто не «расщепляется» более, чем у других граждан. Имеющееся и так расщепление актуализируется и приобретает фантасмагорический характер. Нейролептики снижают реакцию психики на происходящее в сознании, но не меняют это сознание. Его изменить вообще невозможно. Может быть изменить получилось у Будды, каких-то других подвижников. Или не изменить сам ум, а создать для него другой комплекс функционирования.
Исход шизофрении
В связи со всем этим невозможно указать на последствия шизофрении. Если под нею иметь в виду эпизод, то он или продолжается, или активность негативных факторов снижается, или они исчезают вовсе. Может быть на три дня, может быть на семь лет, может быть навсегда. В классической схеме последствиями является фаза наличия стойкого и яркого шизоидного дефекта психики. Только не спрашивайте о том, что это такое, а то придётся рассказывать про паранойю, отличную от параноидной шизофрении.
Цель психиатрии - достижение стойкой ремиссии, которая будет соответствовать факторам полного исцеления. Посмотрите на заголовки газет. Кого-то облили зелёнкой, где-то обстреляли автобус, потом запретили ряд СМИ и ресурсов в Интернете, голые женщины прошли маршем, молодой мужчина ловил в церкви покемонов, а потом ругался матом и выложил это в Интернете. Кто же это у нас здоровый? Где? Как только узнаете, что по телевизору будут показывать здоровых людей, то непременно оставьте комментарий под этой статьёй. Будем вместе заниматься психологической гигиеной, давать обществу положительную информацию. Цель достижима в таком же отношение, как достижимо просветление, слияние с Богом, построение гуманистического общества всеобщего счастья. На это можно только надеяться, в это нужно верить, может быть и мечтать об этом. Шизофреник, который мечтает о полном исцелении на правильном пути.
Не нужно спрашивать и о том, какие последствия будут, если не лечить шизофрению. А кто вам сказал, что её нужно лечить? Вопрос стоит иначе: что будет, если не купировать симптомы? А кто мог бы это знать? Может само отпустит, может быть суицид, преступление, несчастный случай, а может быть ничего не будет. Если вы прочитаете где-то, что шизофренику обязательно нужна психиатрическая помощь в виде лечения, то знайте, что это написал человек очень далёкий от практики, теории, от всего, что относится к теме. Может субъект обходится своими силами - пусть обходится.
Взаимоотношения с близкими показывают, началась ли ремиссия больного шизофренией
Исключение составляет только его взаимоотношение с близкими людьми. Что делать, когда больной третирует членов своей семьи, выкидывает в окна вещи, бросается на людей, шумит или угрожает? Сам же он лечиться не желает. Тут можно вспомнить одну шутку…
- Вы поступаете по закону или по справедливости?
- По обстоятельствам.
Именно так и нужно поступать…
Выкиньте из головы мифы:
- в психушке ужасные условия;
- психиатры издеваются над больными;
- все санитары садисты;
- больной от лечения станет «овощем».
Психиатрическая клиническая больница - это не санаторий и не пятизвёздочный отель, но в целом условия для жизни и лечения вполне пригодные. За всех сказать нельзя, часто санитарами становятся просто, потому что нет работы, но какие-то страсти возникли в основном из искусства и относятся к временам давно ушедшим в прошлое. Всё наоборот. «Овощем» можно назвать не только того, кто сидит и молчит всю жизнь, но и того, кто не ведает того, что творит. Из психушек-то люди выходят как раз тогда, когда уже ведают, всё понимают и к какой-то жизни в социуме готовы.
Правда, добиться госпитализации без воли больного крайне сложно. Придётся собрать массу подписей, побывать везде и всюду, побеседовать с чиновниками, полицией, соседями. Иначе нельзя, если бы людей просто так помещали бы в больницы, то нашлись бы и те, кто захотели бы отправить туда нежелательных для них персон.
Проблемы ремиссии
Реабилитация больных шизофренией вполне возможна, но понимают под этим не то, что нужно. Мы привыкли судить так - вот тут больной, а тут выздоравливающий, а этот уже здоров. Применительно к подобным психическим расстройствам все эти термины нужно брать в кавычки. Какие-то больные могут целыми днями носиться по улицам. Им кажется, что есть масса важных и неотложных дел, или дел нет, но они всё куда-то идут, спешат. Большая же часть страдает аутизмом. Говорить про реабилитацию просто так смысла нет. Чего именно нужно добиться? Следует учитывать, что мы не можем точно определить, что повлечёт за собой активность или пассивность в каком-то конкретном случае. Иногда лучше не вмешиваться и предоставить каждого своей карме.
Аутизм может быть совершенно естественной формой самопомощи, а может превратиться в дополнительный фактор страданий. Здесь нужно исходить из самих желаний больного. Если он хочет, чтобы от него все отстали, то зачем к нему приставать с предложениями погулять? Другое дело, когда амбивалентность не даёт больному построить правильный поведенческий ряд, он стремится наладить свою жизнь, но у него не получается. Тут вот как раз и нужна помощь психотерапевта.
Шизофрения в стадии ремиссии - это ещё и постоянный приём нейролептиков. Нужно учитывать то, какой эффект вызывают они. Главное не ставить перед больным невыполнимых или слишком сложных задач. Сами больные и их окружение должны понимать, что определённые отклонения просто неизбежны. К примеру, не нужно ждать, что любимая жена будет готовить еду, убирать в квартире, заботиться о детях и проявлять свои эмоции так, как это было давным-давно. Что было, то прошло. Умейте приспосабливаться к тому, что есть, а не добиваться того, что вам бы хотелось.
Даже в случае ремиссии к больным нужен особый подход
Статистика и практика
Официальная статистика шизофрении в России не занижена, но реальных шизофреников у нас намного больше, чем стоящих на учёте у психиатров . Дело в том, что с момента перехода официальной диагностики на критерии МКБ 10, а это произошло в самом начале 21-го века, невозможно поставить диагноз «вялотекущая» шизофрения. Такого там просто нет. В годы же СССР он и был основным. Найти такую шизофрению, если хорошо поискать, можно чуть ли не у каждого. В результате психиатр в какой-то мере был своеобразным судьёй и мог «упечь» каждого.
Если бы сейчас вернулись те времена, а законодательство тогда позволяло насильственное помещение в больницы, то скорее всего в них оказалось бы более миллиона человек. Лечение без согласия возможно и сейчас, но для этого нужно, чтобы состояние гражданина отвечало следующим критериям:
- представляет угрозу для общества, безопасности других людей;
- представляет угрозу для себя;
- доставлен в больницу в беспомощном состоянии.
Эти поправки в законодательство были внесены около пяти лет назад. Законопроект достаточно долго рассматривали в ГД РФ. Определить же всё это просто так, при визуальном осмотре и краткой беседе с предполагаемым пациентом, невозможно, поэтому разрешена краткосрочная госпитализация для наблюдения за возможно больным гражданином. Регламентируется это статьёй 302 ГПК РФ.
Количество шизофреников в нашей стране намного больше, чем утверждает статистика
Случай должен быть достаточно серьёзным. Если есть на то основания, то у врача-психиатра есть исключительное право на подачу заявления в суд. Если решение будет положительным, то он начнёт лечение на основании суда первой инстанции. Это может произойти, если больной дня через три обследования отказывается от лечения, а психиатр считает, что оно необходимо. Этим правом не наделены даже сотрудники прокуратуры. Закон требует, чтобы психиатр указал степень опасности или беспомощности и аргументировал это. К примеру, кидался на жену с топором и укусил фельдшера скорой помощи - это основание, а созерцание розовых слоников в состоянии бодрствования - нет.
Шизофрения: статистика и социальные факторы
Шизофрения в России стала достаточно большой социальной проблемой . С одной стороны жестоко и преступно оправлять людей на принудительное лечение по той причине, что они имеют странные идеи. С другой - шизофреник может никого и не кусать, не гоняться с топорами. Он может обращаться с заявлениями в суды, полицию, вызывать пожарных, ему могут мерещиться террористы с минами. Если он ранее не лечился, то иногда очень трудно отличить бдительного гражданина от больного. Представьте себя на месте человека на которого больной напишет заявление о том, что он наркоторговец и заявитель видел, как он продавали наркотики школьникам. Заявление будут рассматривать в обязательном порядке. А что случится дальше - сказать очень трудно. Обвинения-то, скорее всего, не возникнет, но стоить всё это будет труда и волнений, могут потребоваться и затраты на адвоката. Это всё реальность наших дней - не фантазии автора, а вполне себе примеры, которые имели место быть в действительности. А их всё больше и больше… Ещё в течение относительно благополучных 2010-13 годов число официально зарегистрированных случаев помутнения рассудка росло на 10-12% в год. И это вполне понятно. Реактивной шизофрении не бывает, но экономические трудности создают условия, когда психика постоянно переваривает негативную информацию, а уже это является провоцирующим «толчок» состоянием. Тот самый психический метаболизм, о котором писал ещё Антон Кемпинский и который он сравнивал с энергетическим. И даже смело использовал термин «психо-энергетический метаболизм».
Это ещё одна трудность, которая затрудняет решение почти нерешаемых задач психиатрии. Шизофрения в России статистику имеет угрожающую, но причины ищут совсем не там, где они находятся. Говорят какие-то странные вещи про массированную атаку на психику со стороны СМИ и искусства. Кино вы забудете уже завтра, а про долг по ипотечному кредиту будете помнить до тех пор, пока не погасите. Общая статистика - это как средняя зарплата россиянина. Одни получают доход в миллионы, другие едва доскребают до 12 тыс., значит средняя у нас где-то в районе 2-ух тысяч долларов. Статистику нужно строить при анализе регионов, областей, районов, даже кварталов и сёл. Если взять карту нашей необъятной и отметить все проблемные места, а потом наложить на это места с наибольшим количеством зафиксированных случаев, то они совпадут. Проблемные - это те, где меньше уровень экономического развития, меньше уровень образования, труднее найти работу, выше социальный прессинг и где имеется вредное производство. При этом к понятию «вредность» нужно подходить широко. Один психиатр называл местную швейную фабрику фабрикой безумия. Ну он-то хорошо знал, что там больны 80% сотрудниц. Шум, монотонная работа, пыль, духота. Ничего полезного в этом нет.
Вопрос шизофрении в нашей стране не только актуален, но и является крупной социальной проблемой
Реабилитация при шизофрении упирается в факторы, перед которыми медицина на 100% бессильна. От того, что на работе постоянные конфликты, сама она нудная и монотонная, не интересная, с ума не сходят. Но всё это провоцирует ситуацию, когда премьера происходит с большей вероятностью. Но куда же денется больной, которому дали третью рабочую группу, если он работник единственного в городе предприятия, с этой агрессивной средой? Туда он и вернётся…
Типы ремиссии при шизофрении
Зависимости от редукции психопатологической симптоматики, наличия дефекта психики и динамики проявлений уровня життядияль-посте больных различают следующие виды ремиссий:
Полная (ремиссия А) — полное исчезновение продуктивной психотической клиники за сохранение у части больных незначительно выраженной апатико-диссоциативной симптоматики существенно не снижает качества жизни (способность к самообслуживанию, ориентации, контроля за поведением, к общению, передвижения, работоспособность).
Неполная (ремиссия В) — значительное снижение проявления продуктивной психопатологической симптоматики за сохранение умеренно выраженных негативных психотических расстройств и ухудшения критериев уровня жизнедеятельности (ограниченная работоспособность и т.д.).
Неполная (ремиссия С). Заметные редукция, инкапсуляция производительных психопатологических проявлений, хорошо выраженный дефект личности, значительно снижен уровень жизнедеятельности (в том числе полная потеря трудоспособности).
Частичная (ремиссия Д) — уменьшение остроты течения болезни, определенная дезактуализация психотических и других симптомов. Больные требуют продолжения основного курса лечения (внутрибольничное улучшения). Классификация, типы течения и ремиссий шизофрении, шизо-типических и бредовых расстройств: По МКБ-10 F 20 Шизофрения F 20.0 Параноидная шизофрения F 20.1 Гебефренична шизофрения F 20.2 Кататоническая шизофрения F 20.3 Недифференцированная шизофрения F 20.4 Постшизофренична депрессия F 20.5 Резидуальная шизофрения F 20.6 Простая шизофрения F 20.8 Другие формы шизофрении F 20.9 Шизофрения неуточненная Типы течения: F 20. х 0 Непрерывный
F 20. х 1 эпизодический, с дефектом, нарастающая F 20. х 2 эпизодический, со стабильным дефектом F 20. х 3 Эпизодический ремитирующий Тили ремиссий: F 20. х 4 Неполная F 20. х 5 Полная F 20. х 7 Другие
F 20. х 9 Период наблюдения до года
F 21 шизотипическим расстройством (поведение странное, эксцентричное, социальная обособленность, снаружи — эмоционально холодные, подозрительные, склонные к навязчивым размышлениям, параноидных идей, возможны иллюзии, деперсонализация или дереализация, транзитором-нет эпизоды слуховых и других галлюцинаций, бредовых идей; характерного для шизофрении комплекса симптомов нет) F 22 Хронические бредовые расстройства F 22.0 Маячный расстройство F 22.8 Другие хронические бредовые расстройства F 22.9 Хронический неуточненный бредовое расстройство F 23 Острые и транзиторные психотические расстройства F 23.0 Острый полиморфный психотическое расстройство без симптомов шизофрении
F 23.1 Острый полиморфный психотическое расстройство с симптомами шизофрении
F 23.2 острых шизофреноподобных психотическое расстройство F 23.8 Другие острые и транзиторные психотические расстройства F 23.9 Острые и транзиторные психотические расстройства неуточненные F 24 Индуцированный бредовое расстройство F 25 шизоаффективных расстройство
F 25.0 шизоаффективных расстройство, маниакальный тип F 25.1 шизоаффективных психоз F 25.2 шизоаффективных расстройство, смешанный тип F 25.8 Другие шизоаффективных расстройства F 25.9 шизоаффективных расстройство неуточненное F 28 Другие неорганические психотические расстройства F 29 неуточненным неорганический психоз
Классификация и типы течения шизофрении и других психотических расстройств: По DSM-IV 295. Шизофрения 295.30 Параноидная шизофрения 295.10 Дезорганизованная шизофрения 295.20 Кататоническая шизофрения 295.90 Недеференцийована шизофрения 295.60 Резидуальная шизофрения 295.40 Шизофреноформний расстройство 297.1 Маячный расстройство
298.8 Кратковременный психотическое расстройство 297.3 Индуцированный психическое расстройство
293. . Психическое расстройство обусловлен (указать название соматического или неврологического заболевания)
293.82 3 галлюцинациями
289.9 Психическое расстройство неуточненное
worldofscience.ru
Ремиссия и дефект при шизофрении
Развитие психического дефекта при шизофрении определяется негативными симптомами болезни, наибольшая степень выраженности которых характеризуется как «конечное» состояние.
Формирование психического дефекта, т. е. нарастание негативных изменений при шизофрении во многом зависит от темпа прогредиентности
заболевания. Существенное влияние оказывают также биологические (пол возраст к началу заболевания), а также социальные факторы. Наиболее тяжелыми проявлениями дефекта считается преобладание псевдоорганических расстройств. Они обычно наблюдаются при злокачественной непрерывнотекущей (ядерной) шизофрении с быстрым темпом прогредиентности в то время как в случаях медленного развития болезненного процесса негативная симптоматика может ограничиваться нерезко выраженными изменениями (шизоидными и астеническими). У мужчин появление симптомов дефекта происходит раньше, чем у женщин, и течение заболевания быстрее завершается «конечными» состояниями. Наиболее грубые варианты дефекта наблюдаются при начале заболевания в детском (олигофреноподобный дефект с выраженным расстройством интеллекта), а также в подростковом и юношеском возрасте (например, юношеская астеническая несостоятельность может завершаться стойкими дефицитарными изменениями). Риск развития тяжелых негативных изменений при дебюте шизофрении в позднем возрасте снижается. Выраженные негативные изменения чаще формируются у лиц с умственным недоразвитием и патохарактерологическими девиациями, с низким уровнем образования, отсутствием профессиональных навыков и социальных интересов.
Исследования проявлений психического дефекта продолжались многие годы на контингенте больных, находящихся в колониях, психоневрологических интернатах и стационарах для хронически больных, т. е. при затяжных, длящихся годами психотических состояниях, формирующихся на поздних этапах неблагоприятно протекающей шизофрении. В структуру дефекта неизбежно включались позитивные психопатологические проявления - параноидные, галлюцинаторные, кататонические, гебефренические, сохраняющиеся, хотя и в несколько измененном виде (стереотипизированном, лишенном аффективной окраски, нейтральном по содержанию), и в период относительной стабилизации процесса. Такие сложные расстройства, объединяющие как негативные, так и позитивные симптомокомплексы (они представляют собой как бы застывший «сгусток» тех психопатологических проявлений, которые возникали на предшествующих этапах течения болезни), определялись в рамках конечных, исходных, резидуальных состояний, так называемых длительных форм, а также поздних ремиссий. Примером может служить основанная на превалировании в клинической картине позитивных или негативных проявлений систематика E . Kraepelin (1913), включающая 8 типов конечных состояний: простое, галлюцинаторное, параноидное слабоумие, слабоумие с «разорванностью хода мыслей», тупое, дурашливое, манерное, негативистическое слабоумие. Другие классификации также были построены на крепелиновских принципах [Эдельштейн А. О., 1938; Фаворина В. Н., 1965; Leonhard К., 1957; Schneider К., 1980]. Между тем наблюдения В. Н. Фавориной свидетельствуют о том, что даже в случаях преобладания негативных изменений в структуре конечного состояния всегда присутствуют (хотя и в редуцированном виде) симптомы перенесенного психоза (вплоть до рудиментарных кататонических расстройств). При таком подходе характеристика позитивных психопатологических расстройств, вовлеченных в картину конечных состояний, оттесняет детальный анализ негативных изменений. В этой связи становится понятной позиция большинства современных исследователей, рассматривающих в качестве предпочтительной модели для клинического изучения дефекта шизофрению, протекающую с преобладанием негативных расстройств [Хэфнер X ., Маурер К., 1993; Strauss J . S . et al ., 1974; Andreasen N . S ., 1981, 1995; Carpenter W . T . et al ., 1985; Zubin G ., 1985; Kay S . R ., Sevy S ., 1990].
В исследовании дефекта можно выделить два основных направления, различающихся оценкой путей формирования и клинических проявлений негативных изменений. Работы, относящиеся к первому направлению, связаны с учением J . Jackson (1958) о диссолюции психической деятельности. Согласно этой теории, негативные изменения первоначально формируются в онтогенетически более поздних и соответственно высших слоях психики и лишь затем распространяются на более «древние», низшие психические функции. Примерами развития концепции J . Jackson применительно к негативным изменениям являются органодинамическая теория Н. Еу (1954) и психофизиологическая концепция I . Mazurkiewicz (1980). В ряде клинических исследований [Сухарева Г. Е., 1933; Эдельштейн А. О., 1938; Снежневский А. В., 1969, 1983; Поляков Ю. Ф., 1976; Тиганов А. С., 1985; Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С., 1986] формирование дефекта также рассматривается как последовательная цепь негативных изменений (и в этом созвучие с концепцией J . Jackson), начинающихся с малозаметной деформации личностного склада и постепенно, по мере распространения на более глубокие слои психической деятельности, утяжеляющихся за счет нарушений интеллектуального уровня, расстройств мышления, общего снижения психической активности. Согласно концепции АВ. Снежневского, негативные расстройства при шизофрении по мере их утяжеления проходят ряд стадий, отражающих глубину поражения психической деятельности. К начальным признакам дефекта относится дисгармония личности (включая шизоидизацию). Признаками последующих более тяжелых стадий являются снижение энергетического потенциала и уровня личности.
Представители второго направления, позиция которых в известной мере противостоит ранее изложенной концепции, рассматривают шизофренический дефект в свете положения K . Conrad (1958) о редукции энергетического потенциала. На клиническом уровне наиболее полно эта концепция развита G . Huber (1966). Автор по существу идентифицирует понятие редукции энергетического потенциала с основными проявлениями шизофренического дефекта. В качестве негативных изменений G . Huber рассматривает лишь изолированную, сопоставимую с органическим психосиндромом «потерю силы напряжения», при которой утрачиваются тонус поведения и всех действий, устремленность к цели, происходят снижение побуждений, сужение круга интересов. В соответствии со взглядами G . Huber при шизофрении в рамках негативных (необратимых) изменений поражаются в первую очередь или даже исключительно звенья высшей нервной деятельности, ответственные за психическую активность (потеря спонтанности, побуждений, инициативы, снижение витальности и концентрации внимания).
Клиническая картина негативных изменений. В настоящее время выделяют негативные изменения, формирующиеся на личностном уровне, - психопатоподобный дефект , и ответственные за снижение психической активности - псевдоорганический дефект . При относительной независимости каждого из этих типов негативных расстройств их проявления сочетаются [Смулевич А. Б., Воробьев В. Ю., 1988; Smulevich A . B ., 1996]. Преобладание в структуре дефекта психопатоподобных расстройств либо сопряжено с гипертрофией отдельных свойств личности за счет грубых сдвигов психэстетической пропорции, нарастания странностей, чудачеств и нелепостей в поведении, т. е. дефект типа фершробен [Воробьев В. Ю., Нефедьев О. П., 1987; Birnbaum К., 1906], либо проявляется в форме усиления пассивности, безынициативности, зависимости - дефект типа дефицитарной шизоидии [Шендерова В. Л., 1974]. При этой форме дефекта наблюдается значительное снижение социального стандарта, пациенты очень быстро сдают прежние позиции, бросают учебу или работу, переходят на инвалидность. В случаях преобладания псевдоорганической симптоматики, т. е. при псевдоорганическом дефекте [Внуков В. А., 1937] на первый план выступают признаки падения психической активности и продуктивности, интеллектуального снижения, ригидности психических функций; Наблюдается нарастающая нивелировка личностных особенностей с сужением контактов и круга интересов, завершающаяся снижением уровня личности (дефект по типу простого дефицита) [Еу Н., 1985] либо астеническим дефектом (аутохтонная астения) [ Glatzel J ., 1978], трансформирующимся в тяжелых случаях в структуру псевдобрадифрении. При развитии последней на первый план выступают уменьшение спонтанности и замедление всех психических процессов, а также нарастающая инертность мыслительных функций.
В качестве наиболее характерных для шизофрении негативных изменений выделяют дефект типа фершробен и простого дефицита.
Дефект типа фершробен . Клинико-генетические исследования показали, что типологическая неоднородность дефекта (тип фершробен, простой дефицит) при негативной шизофрении соотносится с гетерогенностью конституциональных генетических факторов в структуре подверженности [Лукьянова Л. Л., 1989]. Предрасположение к дефекту типа фершробен связано с относительно широкими конституционально-генетическими влияниями (семейное отягощение шизоидней с преобладанием патохарактерологических аномалий группы «активных аутистов» над дефицитарной шизоидней, а также над другими психопатиями - параноическими, аффективными, возбудимыми). Формирование дефекта типа простого дефицита сопряжено с предрасположением к шизоидной психопатии (преимущественно с кругом дефицитарной шизоидии), которой исчерпывается семейное отягощение. В качестве одного из главных признаков дефекта типа фершробен выступает «патологическая аутистическая активность» (по E . Minkowsky , 1927), сопровождающаяся вычурными, не согласующимися с конвенциональными нормами нелепыми поступками, отражающими полный отрыв как от действительности, так и от прошлого жизненного опыта. В значительной мере страдает и ориентация в сфере будущего, отсутствуют четкие планы и определенные намерения. Формирование «патологической аутистической активности» тесно связано с такими изменениями, как распад критических функций. У пациентов отмечаются расстройства оценки своего Я (осознание собственной индивидуальности посредством сопоставления с другими). Больные не понимают, что ведут себя неадекватно, рассказывают о своих странных поступках, привычках и увлечениях как о чем-то само собой разумеющемся. Зная о том, что среди близких и сослуживцев они слывут «чудаками», «не от мира сего», больные считают такие представления неправильными, не понимают, на чем они основаны. Черты странности и парадоксальности отчетливо выступают не только в суждениях и поступках больных, но накладывают отпечаток на их быт. Их жилище захламлено, загромождено старыми, ненужными вещами. Неухоженность, пренебрежение правилами личной гигиены контрастируют с вычурностью прически и деталей туалета. Внешний облик больных дополняется неестественностью, манерностью мимики, диспластичностью и угловатостью моторики. Существенное место в структуре дефекта занимает эмоциональное огрубение. Практически полностью редуцируются черты сенситивности и ранимости, исчезает склонность к внутреннему конфликту, угасают родственные чувства. Грубо нарушаются нюансировка межличностных отношений, чувство такта, дистанции. Пациенты нередко эйфоричны, не к месту шутят, склонны к пустой патетике, пафосу, самодовольству. У них развиваются признаки регрессивной синтонности.
Эти изменения сопоставимы с формирующимися при органических заболеваниях мозга явлениями брадифрении, но не идентичным им, в связи с чем могут быть определены как псевдобрадифрения.
У больных с дефектом типа простого дефицита сокращение объема психической деятельности сочетается с явлениями «астенического аутизма» [Снежневский А. В., 1983; Горчакова Л. П., 1988]. Неотъемлемым признаком дефекта этого типа представляется интеллектуальное снижение. У пациентов отмечаются затруднения в образовании понятий и в их вербализации, снижение уровня обобщений и способности к логическому анализу, нарушение актуализации собственного опыта и вероятностного прогнозирования. Их суждения отличаются трафаретностью, банальностью. Обеднение ассоциативных связей, медлительность значительно затрудняют профессиональную деятельность и ограничивают общую активность. Характерно нарастание и таких псевдоорганических расстройств, как падение побуждений с утратой спонтанности во всех ее проявлениях, что сопряжено с нарушением контактов с окружающими. Пропадает стремление к общению, утрачиваются прежние интересы, целеустремленность, честолюбие. Больные становятся пассивными, безынициативными. Ссылаясь на «упадок сил», постоянное ощущение усталости, они избегают прежних компаний, все реже встречаются со знакомыми и друзьями, мотивируя это необходимостью экономии сил; ограничивают интерперсональные связи узкими рамками семейных отношений. Наблюдается и такое расстройство из ряда псевдоорганических, как психическая уязвимость: любое изменение жизненного стереотипа вызывает дезорганизацию психической деятельности, проявляющуюся усилением расстройств мышления, тревогой, бездеятельностью, эмоциональной несдержанностью. При столкновении с малейшими трудностями у них возникают реакции избегания и отказа, они с поразительной легкостью сдают прежние жизненные позиции - бросают занятия в высших учебных заведениях, работу, без колебаний соглашаются со статусом инвалида. Однако такие явления сопровождаются не только ощущением беспомощности, как это бывает при изменениях, связанных с органическим поражением мозга. В ряде случаев на первый план выступает эгоцентризм, знаменующий собой как исчезновение прежних привязанностей и былых симпатий, так и появление новой, уже не эмоциональной, а рациональной структуры взаимоотношений с людьми, что приводит к особым формам симбиотического сосуществования. При этом одни пациенты становятся безжалостными эгоистами, эксплуатирующими и истязающими родственников, другие превращаются в послушных и подчиняющихся чужой воле. Однако большинство из них лишены истинных чувств, искренности, способности к непосредственному сопереживанию. Если они иногда и тревожатся, проявляя признаки заботы и участия при недомогании родителей или других родственников, то лишь из опасения остаться в случае болезни или смерти опекающих их лиц без поддержки и ухода.
Динамика негативных изменений . Негативные изменения, формирующиеся в рамках шизофрении, подвержены значительным динамическим сдвигам и не могут рассматриваться как застывшие и полностью необратимые или как прогрессирующие, т. е. неизбежно ведущие к слабоумию. В качестве альтернативных можно указать по крайней мере два типа динамики - редукцию негативных изменений и постпроцессуальное развитие личности .
Тенденция к обратному развитию может наблюдаться при дефицитарных расстройствах, определяющих картину затяжных, свойственных течению негативной шизофрении, аффективных и астенических состояний. Такие обратимые негативные изменения рассматриваются в рамках переходных синдромов [Дробижев М. Ю., 1991; Gross G ., 1989], психопатологические проявления которых лишь потенциально могут трансформироваться в структуру дефекта, но актуально к ней не относятся. По мере становления ремиссии такие негативные расстройства подвергаются частичной, а иногда и полной редукции. Возможность редукции негативных проявлений сохраняется и на этапе затухания активных проявлений болезни, в период, когда еще не произошла консолидация дефекта [Мелехов Д. Е., 1963; Mauz R , 1921]. В это время существуют благоприятные возможности восстановления трудовых навыков и социальных установок.
Компенсаторные процессы наблюдаются и при стойких, тяжелых проявлениях дефекта, сопровождающихся регрессом поведения. Чаще всего процессы реадаптации наблюдаются при дефекте с явлениями монотонной активности [Морозов В. М., 1953; Смулевич А. Б., Ястребов B . C ., Измайлова Л. Г., 1976]. При этом типе дефицитарных расстройств возможны не только обучение элементарным правилам самообслуживания, но и восстановление навыков к определенным видам труда. В некоторых случаях, сохраняя аутистический характер деятельности, больные даже приобретают не совпадающие с полученной до болезни квалификацией новые профессиональные навыки, обучаются ремеслам. Однако реализация компенсаторных возможностей (инкапсуляция болезненных представлений, сформировавшихся в активной стадии патологического процесса, и восстановление реальных представлений о действительности, уменьшение явлений аутизма, индифферентности к окружающему, редукция расстройств мышления, упорядоченность поведения) в этих случаях осуществляется при условии целенаправленных фармакотерапевтических, психокоррекционных и психосоциальных воздействий [ Mauz F ., 1929].
Динамика по типу постпроцессуального развития , как правило, наблюдается при относительно неглубоких негативных изменениях (амбулаторные конечные состояния по Л. М. Шмаоновой (1968) и обычно рассматривается в рамках поздних ремиссий или резидуальной шизофрении [Наджаров Р. А., Тиганов А. С., Смулевич А. Б. и др., 1988]. Являясь, с одной стороны, завершающим этапом течения шизофрении, эти состояния в последующем развитии не имеют четкой связи с патологическим процессом (нет признаков обусловленного эндогенным заболеванием углубления патохарактерологических расстройств или нарастания негативных изменений). Существенную роль в динамике начинают играть возрастные, средовые и социальные влияния. Видоизменение психопатоподобных проявлений, происходящее в процессе постпроцессуального развития, не ограничивается искажением и нивелировкой отдельных личностных черт, а происходит по типу личностного сдвига, сопровождающегося тотальной перестройкой характерологических свойств. В крайних, завершенных вариантах происходит образование иного, хотя и в значительной степени ущербного, склада «новой личности» [Саблер В. Ф., 1858]. Известны варианты постпроцессуальных развитии (астенические, истерические, ипохондрические, гипертимические, развития с формированием сверхценных идей).
В плане особенностей динамики собственно патохарактерологических проявлений и соответственно модуса адаптации при резидуальной шизофрении наиболее отчетливо выступают два варианта постпроцессуального развития (аутистическое, психастеническое), представляющие крайние полюсы широкого спектра личностных изменений.
Аутистическое развитие - аутистический тип ремиссий (по Г. В. Зеневичу, 1964) - характеризуется нарушениями контакта с реальностью, постепенным отходом от привычного окружения, отстраненным отношением к прошлому и примиренностью со своим новым положением. Формирующееся в этих случаях мировоззрение (идеи духовного самоусовершенствования, отрешения от «суетных дел»), а также аутистические увлечения соответствуют ментальное™ «чуждых миру идеалистов» [Кречмер Э., 1930; Максимов В. И., 1987] и определяют новый подход к действительности. Пациенты живут отшельниками, нелюдимыми чудаками, стремятся работать в отрыве от коллектива, не участвуют в общественных мероприятиях, прерывают прежние знакомства, предлагаемую им помощь расценивают как попытки вмешательства в свои дела, обнаруживают полное равнодушие к судьбе родственников, отдаляются от близких. К одному из вариантов аутистического развития относятся изменения по типу «второй жизни» [Ястребов B . C ., 1977; Vie J ., 1939] с радикальным разрывом со всей системой преморбидных социальных, профессиональных и родственных связей, сменой рода деятельности, образованием новой семьи.
При психастеническом развитии - психастеническом типе ремиссии (по В. М. Морозову, РА. Наджарову, 1956) на первый план выступают нарастающая нерешительность, неуверенность в себе, формирующееся сознание беспомощности и потребность опоры на окружающих. В. И. Максимов (1987), G . E . Vaillant , J . Ch . Perry (1980) обозначили такие состояния как резидуальные по типу зависимых личностей. Сомнения, возникающие по любому поводу, падение инициативы, потребность в постоянном побуждении к деятельности мешают пациентам жить самостоятельно; в быту они пассивны, подчиняемы, находятся на положении «взрослых детей», послушно выполняющих порученные задания и предоставляющих родственникам право решать все насущные проблемы. В производственных условиях теряются даже при незначительных отклонениях от привычной последовательности трудовых процессов. Больные стремятся избегать конфликтных ситуаций, не осмеливаются противоречить окружающим, ограждают себя от новых знакомств, непривычных, волнующих впечатлений; опасаясь ответственности, ограничивают свою трудовую деятельность выполнением простейших операций. В нестандартных ситуациях также доминирует пассивная позиция с избегающим поведением и реакциями отказа.
www.psychiatry.ru
Глава 22. Деменции, дефекты, ремиссии и прогнозы при шизофрении
В заключение той части конспекта, которая посвящена хрестоматийной клинической психопатологии шизофрении, хочу определить понятия “деменция” и “дефект” при данной болезни. Иначе говоря, речь преимущественно пойдет о состояниях (синдромах), которые считаются “конечными полиморфными”. Кроме прочего, необходимо взвесить реальность прогностических оценок процессуального заболевания.
Деменция (лат. de – отрицание чего-либо и mentis – разум) – этим понятием обозначают формы приобретенного стойкого слабоумия. Называть врожденные виды слабоумия, например, олигофрении “деменцией” считается неправильным. Другая кардинальная характеристика деменции есть ее стойкий характер, т.е. отсутствие какой-либо динамки.
Эти понятийные правила применимы и к термину “слабоумие”. В этом смысле представляется неудачным использование Петербургской школой психиатров словосочетания “частично-обратимое слабоумие”, применяемое для обозначения некоторых видов дефицитарно-динамических состояний при органических психозах (П.Г.Сметанников).
Для всех видов слабоумия с “обратимым” характером предпочтительнее пользоваться понятием “псевдодеменция” или “ступидность” (англ. stupidity – глупость). Например, “инсулиновая” ступидность – преходящее состояние с налетом интеллектуального дефекта различной глубины после курса инсулино-шоковой терапии.
Как сказано, одной из главных характеристик деменций или состояний слабоумия является отсутствие какой-либо динамики. Поэтому также неудачным, хотя устоявшимся и допустимым, можно считать понятие “умеренное” слабоумие (деменция) с предполагаемым его переходом в “резко выраженное”. Те же соображения справедливы в отношении понятия “парциальная” (но не “лакунарная”) деменция в связи с возможной перспективой его “тотального” варианта.
Шизофреническое слабоумие Петербургской школой “симптомологов” характеризуется как “парциально-диссоциативное” в связи с утратой внутреннего единства психической деятельности, т.е. взаимодействия между мыслительными, эмоциональными и волевыми процессами при относительной сохранности памяти и интеллекта. Типичными симптомами здесь являются речевая атактическая спутанность (бессвязность), чувственная тупость с чертами неадекватности и утрата способности к целенаправленной деятельности, с преобладанием ее в извращенной форме (абулия с парабулией). Формально сохранные мнестические и некоторые интеллектуальные функции не избавляют пациента от пассивности и беспомощности.
“Синдромологи” выделяют четыре варианта исходных состояний с шизофренической деменцией:
Апатоабулический вариант – с преобладанием пассивности, глубокой апатии, безволием до падения инстинктивной деятельности.
Слабоумие c речевой спутанностью : речь в виде бессмысленного набора слов, фраз и предложений (при сохранности грамматического строя). Она содержит неологизмы, отрывочные галлюцинаторные переживания фантастического или приземленного характера, а также бессистемные бредовые идеи, без очерченных тенденций к их реализации. Больные, в основном, апатичны и пассивны. Но периодически у них развиваются состояния психомоторного возбуждения с озлобленностью, реже – с агрессивностью.
Псевдоорганический вариант слабоумия: пациенты пребывают в благодушном настроении, либо они дурашливы. Иногда больные повышенно возбудимы, агрессивны. Может усиливаться инстинктивная деятельность – обжорство, мастурбация, активное гомосексуальное поведение. Речь спонтанная, на отвлеченные темы, с соскальзыванием и неологизмами. Больные обычно не в состоянии дать о себе никаких сведений. Они расторможены, импульсивны. Наблюдаются варианты с вторичной микрокататонией в виде стереотипной моторики и персеверирующего бормотания.
Вариант c полным руинированием психики: отмечается тотальная эмоциональная опустошенность, полная бездеятельность. Может наблюдаться извращенность инстинктивной деятельности – больные поедают экскременты, царапают себе кожу, рвут на себе одежду и т.д. Речь в виде бессмысленного набора слов (окрошка). Характерна вторичная кататония в виде вычурных движений, ходульности, гримасничанья и нерезкого возбуждения со стереотипиями.
Если для термина “деменция” существуют более или менее адекватные определения, то вокруг понятия “дефект” путаницы гораздо больше.
Со времен Э.Крепелина утвердилось представление о четырех вариантах исходов психотических состояний. Это – 1) выздоровление (интермиссия), 2) послабление (ремиссия), 3) необратимое исходное состояние (слабоумие) и 4) смерть.
Три варианта, 1-ый, 3-ий и 4-ый, комментариев не требуют. Что касается 2-го варианта – результата исхода, послабления или прекращения психотического состояния – то здесь понятия “ремиссия” и “дефект” во многом тождественны.
Дефект (от лат. defectus – изъян, недостаток) обозначает психические, в первую очередь личностные выпадения, случившиеся по причине перенесенного психоза.
Итак, деменция и дефект возникают в результате исхода одного или нескольких психозов. При непрерывном процессе (континуально-психопродуктивном и прогредиентно-дефицитарном) результатом болезни являются дементные состояния (хотя и в этих случаях нередко наблюдаются послабления процесса). Но все-таки о дефектах следует говорить при очерченном замедлении процесса, либо при его прекращении (ремиссии), не достигшем исходных стадий болезни.
Суммируя сказанное, отмечу, что главная характеристика дефекта и его главное отличие от деменции в том, что, во-первых, он увязан с ремиссией и, во-вторых, – он динамичен.
Второе обстоятельство, т.е. динамика дефекта, заключается либо в его нарастании (прогредиентности), либо в его ослаблении (становление собственно ремиссии), вплоть до компенсации и обратимости.
“Позитивные” характеристики или критерии качества ремиссии следующие:
1) Редукция психотической симптоматики.
2) Относительная стабилизация процесса.
3) Выдвижение защитных компенсаторных механизмов.
4) Повышение уровня социальной адаптации пациента.
В свою очередь, “негативные” характеристики дефекта и качества ремиссии такие:
1) Выраженные расстройства эмоционально-волевой сферы (апато-абулия, чувственная тупость).
2) Расстройства мышления (“сочетание несочетаемого” в логике, рассуждательство, а также резонерство).
3) Личностные изменения, снижение уровня психического функционирования и адаптации (астенизация, эмоциональная лабильность, хрупкость и ранимость с десоциализацией).
4) Ослабление уровня критических способностей (интеллекта), в т.ч. критики к болезни и своему состоянию.
Таким образом, сумма качественных критериев, благоприятствующих становлению новой личности, либо препятствующих этому (точнее – их соотношение) определяет характер ремиссии или дефекта при шизофрении.
В плане квалификации тяжести последствий перенесенного психоза и возможностей терапии (компенсации) данных последствий преимущественное значение имеют негативные характеристики шизофренического дефекта (или ремиссии). В связи с этим выделяются следующие его (ее) варианты:
Апатоабулический (эмоционально-волевой) дефект. Самый распространенный тип дефекта. Он характеризуется эмоциональным оскудением, чувственным притуплением, утратой интереса к окружающему и потребности к общению, безразличием к происходящему вплоть до собственной судьбы, стремлением к самоизоляции, потерей трудоспособности и резким снижением социального статуса.
Астенический дефект. Тип постпроцессуальных больных, у которых доминирует психическая астения (ранимость, сенситивность, “истощаемость” без объективных признаков истощения, рефлексия, подчиняемость). Данные пациенты – зависимые личности, неуверенные в себе, старающиеся быть рядом с родственниками (с элементами внутрисемейной тирании). К посторонним людям они недоверчивы и подозрительны. В своей жизни они придерживаются щадящих режимов. Трудоспособность их резко снижена.
Неврозоподобный вариант дефекта. На фоне эмоционального притупления, нерезких расстройств мышления и неглубокого интеллектуального снижения преобладают картины и жалобы, соответствующие невротическим состояниям, – сенестопатии, обсессии, ипохондрические переживания, непсихотические фобии и дисморфомании. Астенические расстройства выражены менее, поэтому пациенты стремятся поддерживать свой социальный статус и сохранять трудоспособность. Ипохондрические переживания иногда приобретают сверхценный характер с сутяжничеством в отношении медработников и медучреждений.
Психопатоподобный дефект. На фоне более резких негативных изменений в эмоциональной и интеллектуальной сферах обнаруживается гамма расстройств, присущих практически всем видам психопатий с соответствующими поведенческими нарушениями: возбудимые, истероформные, неустойчивые, мозаичные и, отдельно, – с выраженной “шизоидизацией” – гротескно и карикатурно манерные, экстравагантно одетые, но совершенно некритичные к своему поведению и внешнему виду.
Псевдоорганический (параорганический) дефект. Данный тип напоминает возбудимый психопатоподобный, но расстройства сочетаются с затруднениями в памяти и мышлении (брадипсихия). Главное же – признаки инстинктивной расторможенности: гиперсексуальность, обнаженность, циничность, мориоподобность (греч. moria – глупость) или “лобный” налет – эйфория, беспечность, нерезкое двигательное возбуждение и полное игнорирование окружающей ситуации.
Гиперстенический вариант дефекта. Тип характеризуется появлением после перенесенного психоза (шуба) ранее несвойственных черт – пунктуальности, строгой регламентации режима, питания, труда и отдыха, избыточной правильности и гиперсоциальности. При включении в личностные особенности налета гипоманиакальности социальная деятельность может приобретать “бурный” характер: больные охотно выступают на собраниях, контролируют администрацию, организуют кружки, легко вовлекаются в религиозные секты и т.п. Изучают иностранные языки, восточные единоборства, вступают в политические организации. Иногда проявляются новые таланты, и пациенты уходят в мир искусства, богемы и пр. Такой случай имел место в биографии художника Поля Гогена, ставшего прототипом героя романа Сомерсета Моэма “Луна и грош”. Подобные состояния описал Ж.Вийе под названием “дефект по типу новой жизни”.
Аутистический вариант дефекта. При данном типе дефекта на фоне эмоциональной недостаточности отмечаются типичные изменения мышления с появлением необычных интересов: “метафизическая” интоксикация, необычные псевдоинтеллектуальные хобби, вычурное собирательство и коллекционирование. Иногда эти расстройства сопровождаются “уходом” в фантастические миры с оторванностью от реальности. Субъективный мир начинает преобладать, он делается более “реальным”. Пациентам свойственно сверхценное творчество, изобретательство, прожектерство, “деятельность ради деятельности”. Могут (довольно рано) появиться необычные способности, например, математические (Рэймонд из прекрасного фильма “Человек дождя“). Такого рода дефект трудно отличим от конституциональных аутистических отклонений, возникающих в детском и подростковом возрасте (синдром Аспергера). Их появление во многом компенсаторно из-за болезненного преобладания формально-логического мышления над эмоциональным (чувственным).
Дефект c монотонной гиперактивностью. В каждом психиатрическом стационаре (отделении) встречаются 1 – 2 больных с признаками выраженного эмоционального оскудения и интеллектуального снижения, которые молчаливо и монотонно, “машинообразно” выполняют ограниченный круг хозработ: моют полы, метут двор, чистят канализацию и т.п. Эти пациенты всегда являются примером “успешной” трудовой реабилитации на примитивных производствах, сельхозработах и в лечебных мастерских. Они ревниво относятся к своим обязанностям, никому их не передоверяют и добросовестно исполняют до очередного галлюцинаторно-бредового или аффективно-бредового приступа болезни.
Другие варианты дефектов представляют собой отголоски сохраняющейся остаточной (резидуальной) и неактуальной психотической продукции. Соответственно это:
Галлюцинаторный дефект с неактуальными галлюцинаторными переживаниями, критическим отношением к ним, ситуационной диссимуляцией, и
Параноидный тип дефекта – редуцированный параноидный синдром с инкапсулированным неактуальным бредом и (против предыдущего) отсутствием критических оценок болезни (что, однако, не мешает пациенту исполнять социальные функции и сохранять внешнее благополучие).
Прогнозы шизофренного процесса справедливо относят к самой неблагодарной части психопатологии заболевания. Ни один из них не является достоверным, что требует сугубо осторожных обещаний и рекомендаций. Следует “философски” относиться к “прощаниям” с больными и родственниками пациентов в случаях успешного купирования острых состояний, т.к. первые эпизоды болезни далеко не всегда заканчиваются ее естественной ремиссией. Нужно быть готовым к пожеланиям более продолжительного лечения “во второй раз”. А в очередной раз – к просьбе самых близких родственников (при всей “конспирации”) о “смертельном” уколе…
Если говорить о проблеме со всей серьезностью, то связь внешних благоприятных факторов и благополучного прогноза шизофренной болезни относительная и скорее желательна, чем непременна. (Притом, что отрицательные факторы нередко провоцирует рецидивы болезни, т.е. следует таковых избегать). Однако микро- и макросоциальные стрессоры суть сама жизнь. А пациенты-шизофреники чаще соприкасаются с ней, чем пребывают в изоляте. Поэтому прогностическими знаками и предикатами неблагоприятного течения шизофрении являются следующие: раннее начало (до 20 лет); наследственная отягощенность всеми эндогениями; характерологические особенности (замкнутость и абстрактный тип мышления); астеническое или диспластическое телосложение; отсутствие семьи и профессии; медленное, беспричинное начало и безремиссионное течение болезни два года после дебюта.
Кроме того в прогнозах шизофрении нужно учитывать:
1) у 10 – 12 % пациентов отмечается только одна атака заболевания с последующим выздоровлением;
2) у 50 % больных наблюдается рецидивирующее течение с частыми обострениями;
3) 25 % больных нуждаются в приеме лекарств в течение всей жизни ;