К этим синдромам относятся депрессивный и маниакальный, для которых характерна триада, состоящая из расстройств настроения, двигательных нарушений и изменения течения ассоциативных процессов.

Однако этой триадой не исчерпывается клиническая картина как депрессивных, так и маниакальных состояний. Характерны нарушения внимания, сна, аппетита. Вегетативные расстройства наиболее типичны для эмоциональных эндогенных расстройств и характеризуются признаками повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Депрессивный синдром

Типичный депрессивный синдром. Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: гипотимией (подавленным, грустным, тоскливым настроением), замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Выраженность указанных расстройств различна. Диапазон гипотимических расстройств велик - от легкой подавленности, грусти, депримированности до глубокой тоски, при которой больные испытывают тяжесть в груди, боль в груди, бесперспективность, никчемность существования. Все воспринимается в мрачных красках - настоящее, будущее и прожитое. Тоска в ряде случаев воспринимается не только как душевная боль, но и как тягостное физическое ощущение в области сердца, в груди «предсердечная тоска».

Замедление в ассоциативном процессе проявляется в обеднении мышления: мыслей мало, они текут медленно, прикованы к неприятным событиям, болезни, идеям самообвинения. Никакие приятные события не могут изменить направление этих мыслей. Ответы носят односложный характер, после длительной паузы.

Двигательная заторможенность проявляется в замедлении движений и речи: речь тихая, медленная, мимика скорбная, движения замедленны, однообразны, больные подолгу могут оставаться в одной позе. В ряде случаев заторможенность достигает полной обездвиженности -депрессивного ступора.

Иногда двигательная заторможенность внезапно сменяется приступом возбуждения, взрывом тоски (меланхолический раптус - raptus melancholicus). Больной внезапно вскакивает, бьется головой об стену, царапает себе лицо, может вырвать глаз, разорвать рот, поранить себя о какой-нибудь предмет, разбить головой стекло, выброситься из окна, при этом больные истошно кричат, воют. Больного удается удержать и жить в постель, при этом у него снова наступает двигательная заторможенность.

При депрессиях часто наблюдаются суточные колебания настроения, характерные для эндогенных депрессий. В ранние утренние часы наблюдается усиление тоски и суицидальных мыслей, именно в эти часы больные наиболее опасны для себя из-за возможности совершения суицида.

Для депрессивного синдрома характерны идеи самообвинения, греховности, виновности, которые тоже могут приводить к мыслям о самоубийстве.

Депрессивный синдром обычно сопровождается вегетативными расстройствами: тахикардией, колебаниями АД с тенденцией к гииертензии, потерей аппетита, запорами, снижением массы тела, эндокринными расстройствами.

В зависимости от преобладания в структуре депрессии различных компонентов выделяют тоскливую, тревожную, апатическую депрессию и другие варианты депрессивных состояний.

При тоскливой депрессии наиболее выражены все симптомы депрессивной триады: тоскливое настроение, замедление мышления и двигательная заторможенность.

Тревожная депрессия характеризуется тягостным, мучительным ожиданием неизбежного несчастья и сопровождается однообразным речевым и двигательным возбуждением. Больные убеждены, что должно произойти что-то непоправимое, в чем они виноваты. В ряде случаев двигательное возбуждение достигает неистовства, больные мечутся, стонут, выкрикивают отдельные слова, наносят себе повреждения. Это состояние называется ажитированной депрессией.

Для апатической, или адинамической, депрессии характерно ослабление всех побуждений. Больные вялы, безучастны к окружающему, безразличны к своему состоянию и положению родных, неохотно вступают в контакт, не высказывают каких-либо определенных жалоб, часто говорят, что единственное их желание, чтобы их не трогали.

Для маскированной депрессии характерно преобладание различных двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств. Клинические проявления этой депрессии крайне разнообразны. Часто встречаются различные жалобы на расстройства сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Наблюдаются приступы болей в области сердца, желудка, кишечника. Эти расстройства сопровождаются на¬рушениями сна и аппетита. Депрессивные расстройства недостаточно отчетливы и маскируются соматическими жалобами.

При маскированной депрессии больной длительно и упорно без¬результатно лечится у врачей различных специальностей; при приме¬нении различных методов исследования не выявляется конкретного соматического заболевания; несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают посещать врачей. При маскированной депрессии обращают на себя внимание суточные колебания соматических жалоб и астении, характерные для депрессии.

Депрессивные эквиваленты - периодически возникающие состояния, характеризующиеся разнообразными жалобами и симптомами преимущественно вегетативного характера, иногда заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрессивном психозе (аффективных психозах).

Маниакальный синдром

Эти синдромы являются выражением следующего, более глубокого уровня расстройства психической деятельности. При аффективных синдромах наступает изменение работы головного мозга на диэнцефальном уровне, регулирующего биотонус организма, настроение и темп психических процессов.

Аффективные (эмоциональные) синдромы - психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания) и апатоабулическим синдромом.

Депрессия и мания - наиболее распространенные психические расстройства. По частоте они занимают в клинике большой психиатрии первое место и очень часты при пограничных психических заболеваниях. Аффективные синдромы постоянно встречаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем их протяжении, а при усложнениях заболевания - длительно сосуществовать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими рас­стройствами. При обратном развитии картины болезни депрессия и мания часто исчезают последними.

ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

(син.: депрессия, меланхолия) характеризуется триадой основных признаков:

Беспричинно сниженным, подавленным настроением с чувством тоски

Психомоторной заторможенностью.

Замедленным темпом мышления.

Соматическими и вегетативными, расстройствами.

Угнетенное, подавленное настроение у больных сочетается с утратой интереса к окружающему. Они испытывают тяжесть «на душе», в области груди, шеи, в голове, чувство тоски или душевной боли, которую они переживают как более мучительную, чем боль физическую. Депрессивный тоскливый аффект (при достаточной его выраженности) захватывает поле сознания, всецело определяя мышление и поведение больных, которые утрачивают интерес к окружающему, во всем видят плохое для себя предзнаменование, источник неудачи и страданий, весь мир воспринимают в мрачном свете. Они склонны во всем винить себя, полны чувства бесперспективности и не видят выхода из создавшегося положения.

Внешний вид больных соответствует их тяжелому душевному состоянию: поза согбенная, голова опущена, выражение лица скорбное, взор потухший. В таком состоянии больные не способны радоваться даже очень хорошим важным для них событиям, т. е. недоступны противоположным аффектам. Они выглядят явно старше своего возраста.

Двигательная заторможенность обычно достаточно выражена. Больные малоподвижны, большую часть времени лежат или сидят в характерной согбенной позе. В одних случаях двигательная заторможенность выражена нерезко, в других - резко, достигая предельной степени в виде депрессивного «ступора», время от времени прерываемого взрывом двигательного возбуждения - меланхолическим раптусом. Двигательная заторможенность, как, впрочем, и вся депрессивная симптоматика, будучи ярко выраженной в утренние часы, к вечеру заметно ослабевает. Больные жалуются, что памяти не стало, нет сил и желания что-либо делать, «все валится из рук»,«разучилась работать» и т. п., что является следствием распада как сложных, так даже и простых навыков, двигательных условных рефлексов.

Бросается в глаза выраженное замедление мышления, протекания ассоциативных процессов. Больные молчаливы, говорят мало, тихим голосом, на вопросы отвечают с большой задержкой, чаще одним коротким словом, иногда лишь кивком головы. Характерны идеи самообвинения, больные погружены в мир печальных переживаний, собственной «порочности», «никчемности» и бесперспективности; жалуются, что в голове мало мыслей, «одна мысль» и т. п.

Пониженная самооценка нередко достигает степени бредоподобных идей самоуничижения и самообвинения, когда больные определяют себя как серых, бесталанных, бездарных людей; приписывают себе разнообразные пороки, оговаривают в мнимых «преступлениях», называют преступником, привлекая для обоснования этого мелкие промахи и ошибки прошлого.

Часто у больных возникает ипохондрический бред на фоне тоскливого или тревожно-тоскливого настроения. Больные утверждают, что страдают неизлечимой болезнью (сифилисом, раком) и жалуются на слабость и бессилие. Иногда больные заявляют об изменении, истончении и атрофии их внутренних органов: пищевод истончился, желудок не переваривает пищу, кишечник «остановился», т. образом постепенно развивается бред Котара (описан около ста лет назад J. Cotard). Больные утверждают, что внутренние органы у них сгнили, желудок, пищевод и кишечник отсутствуют (нигилистический вариант бреда Котара).

В других случаях больные утверждают, что их муки бесконечны, что будут проходить сотни и тысячи лет, а смерть, которая могла бы избавить их от страданий, никогда не придет, они бессмертны (бред мучительного бессмертия). ;

Иногда, в случаях (где сначала доминировали идеи греховности, собственной малоценности и виновности) больные заявляют, что они - самые страшные преступники, каких еще не знало человечество, что таких людей еще не было и больше никогда не будет на свете (бред громадности, бред собственной отрицательной исключительности). Этот (самый тяжелый и неблагоприятный) вариант депрессии встречается чаще при психозах позднего возраста (инволюционных, сосудистых, органических) и примерно лишь в четверти случаев допускает выздоровление.

Для эндогенной депрессии характерны:

суточные колебания настроения (тоскливое настроение утром и улучшение состояние к вечеру).

Нарушения сна. (ранние пробуждения, в 4-5 часов утра, иногда пациенты утверждают, что ночью не спали ни минуты – «отсутствие чувства сна»).

Соматовегетативные нарушения.

Аппетит резко снижен или полностью отсутствует. Масса тела больных уменьшается, кожа бледная, цвет лица землистый, слизистые оболочки сухие. Угнетены также половые и другие инстинктивные побуждения. У мужчин отсутствует либидо, у женщин развивается аменорея. Как отражение остроты состояния наблюдается периферическая симпатикотония. Описывается характерная триада Протопопова: тахикардия, расширение зрачка, и запор. Обращает на себя внешний вид больного. Кожные покровы сухие, бледные, шелушащиеся. Снижение секреторной функции желез выражается в отсутствие слез. Нередко отмечается выпадение волос и ломкость ногтей. Снижение тургора кожи выражается в том, что углубляются морщины и больные выглядят старше своих лет. Повышается артериальное давление. Часты сенестопатии. Особенно в пожилом возрасте.

Суицидные мысли - наиболее опасный симптом депрессивных состояний. Ему обычно предшествует более легкое расстройство этого рода - мысли о нежелании жить, когда больной конкретных планов покончить с собой еще не имеет, но не сожалел бы, если бы ему пришлось расстаться с жизнью по независящим от него обстоятельствам. Это как бы пассивный этап суицидных мыслей. Суицидные мысли встречаются при депрессиях часто, но значительно реже реализуются ввиду двигательной заторможенности и пассивности больных. Этот не всегда высказываемый, но часто переживаемый симптом является абсолютным показанием для госпитализации больных. Это проявление депрессии обычно ярко коррелирует со степенью тоски и подавленности и тесно связано с другими признаками угнетения инстинктивной деятельности и по сути является частным проявлением угнетения самозащитного инстинкта, но ввиду его большого клинического значения выделяется в самостоятельный симптом

В основу классификации депрессивных синдромов должна быть положена их аффективная структура, поскольку именно она в наибольшей степени определяется патогенетическими механизмами болезненного состояния и, соответственно, служит критерием для выбора адекватной терапии.

Выделяют 4 основных депрессивных синдрома:

Тревожно-депрессивный, при котором наряду с тоской отчетливо выражена тревога;

Меланхолический, при котором ведущим и наиболее выраженным аффектом является тоска,

Анергическую депрессию, при которой тоска и тревога выражены слабо и в клинической картине выступает на первый план общее снижение активности всех психических процессов.

Четвертым синдромом является депрессивно-деперсонализационный. Хотя деперсонализация не является аффектом, однако она, возникает в ответ на интенсивную тревогу (а иногда тоску) и блокирует эти и другие аффекты.

Анергическая депрессия. При этом состоянии нет отчетливой тоски и тревоги, настроение нерезко снижено, по утрам несколько в большей степени, нет выраженной психомоторной заторможенности.

Больные жалуются не столько на слабость, сколько на невозможность заставить себя что-либо делать, развивается своеобразная психическая инертность, снижается уровень побуждений, возникает ощущение собственного безволия, крайне затруднено принятие решений, простые вопросы становятся проблемами, интересы блекнут. Нарастает ощущение бесперспективности, потери цели, собственного бессилия, беспомощности, утрачивается способность испытывать радость. Идеи малоценности обычно возникают лишь как результат неудач, неспособности справиться с возникающими задачами, идей виновности нет, часто чувство зависти к окружающим, «даже к инвалидам, калекам» и жалость к себе.

Соматические симптомы депрессии выражены слабо, может даже не быть значительного снижения аппетита и потери массы тела, есть больным не хочется, но они заставляют себя. Суицидных намерений, как правило, нет, хотя больные часто говорят, что жить не хочется. Возможны обсессий, которые обычно носят характер навязчивых сомнений, ипохондрические идеи, но эти симптомы необязательны.

Меланхолический синдром (иногда обозначаемый как «простая» или «классическая» депрессия). Он характеризуется отчетливой тоской с суточными колебаниями и витальным компонентом, на­пряжением, хотя внешние проявления тревоги могут быть незна­чительными или отсутствовать, психомоторной заторможенностью. Суицидные тенденции, как правило, присутствуют, возможны идеи малоценности, виновности. Обсессии встречаются редко и носят характер хульных мыслей или навязчивых мыслей о самоубийстве. При тяжелом, напряженном меланхолическом синдроме, как правило, имеются деперсонализационные явления: болезненное бесчувствие, сопровождаемое душевной болью, отсутствие чувства голода, насыщения, иногда сна. Сон тяжелый, с ранними утренними пробуждениями, аппетит резко снижен, наблюдаются похудание, запоры.

Тревожно-депрессивный синдром характеризуется значительным удельным весом тревоги, которая наряду с тоской составляет аффективный стержень синдрома. Настроение резко снижено, возможна тоска с витальным компонентом, суточные колебания настроения обычно выражены. В двигательной сфере - либо двига­тельное беспокойство в той или иной степени вплоть до резкой ажитации, либо тревожное оцепенение вплоть до обездвиженности. Как правило, беспокойство отмечается значительно чаще. Депрессивные идеи носят двойственный характер («виновен, но страшусь наказания»), часты ипохондрические идеи. Если имеются навязчивости, то они носят характер фобий. Возможны явления ауто- и соматопсихической деперсонализации. Помимо снижения аппетита, похудания и запоров, отмечаются мышечные спазмы, болевые и неприятные ощущения, которые нередко служат базой для ипохондрических переживаний.

Депрессивно-деперсонализационный синдром существенно отличается по структуре от других депрессивных синдромов, наблюдаемых в рамках эндогенной депрессии, характер которых определяется интенсивностью и соотношением аффектов тоски и тревоги. Его отличает присутствие деперсонализации (или, используя другие термины, психической анестезии), которая занимает ведущее место в клинической картине и блокирует аффект тоски и тревоги.

Такие больные не жалуются на сниженное настроение, заявляя, что они вообще не чувствуют никакого настроения, что на­строение полностью отсутствует. При достаточно выраженной деперсонализации собственно депрессивная симптоматика зашторивается: мимика скорее отсутствующая, чем печальная, обычна гипомимия, глаза не тусклые, запавшие, как при меланхолическом синдроме, а блестящие, малоподвижные, слегка экзофтальмированные. Во время беседы больные могут улыбаться вежливой, привычной, ничего не выражающей улыбкой, которая иногда вводит в заблуждение врача относительно глубины депрессии и опасности суицида. Отчетливой психомоторной заторможенности нет. Исчезает ощущение привязанности, любви, тепла по отношению к близким, особенно детям, что в еще большей степени усиливает чувство душевной боли, вызванное отсутствием эмоций.

Все кругом перестает трогать, воспринимается как бы через пленку, соматопсихическая деперсонализация проявляется в отсутствии чувства голода, насыщения, позывов к дефекации, ощущения облегчения после нее, отсутствии чувства сна, частичной или полной анальгезии. Все же в большинстве случаев деперсонализация не достигает такой степени, чтобы полностью блокировать тоску, и больные, наряду с бесчувствием, могут ощущать и достаточно отчетливо выраженное снижение настроения. Кроме того, они не­редко испытывают различные необычные тактильные ощущения, которые вместе с соматопсихической деперсонализацией служат базой для возникновения ипохондрических идей. При достаточно тяжелом меланхолическом или тревожно-депрессивном синдроме почти всегда обнаруживаются явления деперсонализации ауто- и, чаще, соматопсихической, но они не доминируют в клинической картине.

МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

(син. мания) характеризуется триадой основных симптомов:

1. Беспричинным и стойким повышенным настроением,

Ускорением темпа мышления

Психомоторным возбуждением.

Все переживания больных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у них нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не воспринимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуется только в радужных красках. Правда, веселое и доброжелательное настроение больных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежелание больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающими и т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишь вспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными миролюбивым тоном.

Собственное физическое самочувствие представляется больным превосходным, ощущение избытка энергии - постоянное явление. Возможности реализовать многочисленные планы и желания кажутся неограниченными, препятствий для их осуществления не видят. Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает переоценка своих возможностей - профессиональных, физических, связанных с предприимчивостью и т.д. Одних больных на какое-то время удается разубедить в преувеличенности их самооценок. Другие непоколебимо уверены в том, что они действительно способны совершить открытие, провести в жизнь важные социальные меры, занять высокое общественное положение и т.п. Чаще это наблюдается у больных зрелого и пожилого возраста. Обычно бредоподобные идеи немногочисленны, представляют собой констатацию факта и лишь относительно редко сопровождаются какими-либо доказательствами.

Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым или сиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко перескакивают от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного предмета разговора. Наблюдается повышенная отвлекаемость внимания больных на всякие внешние, даже незначительные раздражители. При усилении речевого возбуждения не успевающая закончиться мысль уже сменяется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочными (скачка идей). Речь перемежается шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами. Ассоциации поверхностны (по созвучию). Нередко употребляются крепкие слова и выражения. Речь прерывается неуместным смехом, посвистыванием, пением. В беседе больные легко и быстро парируют задаваемые им вопросы и сами сразу же овладевают инициативой. Отмечается усиление памяти (гипермнезия).

Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гиперемировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Больные нередко совершенно неспособны усидеть на месте. Во время бесед с врачом они меняют позу, вертятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пищу. Аппетит обычно значительно повышен. Как у мужчин, так особенно у женщин усиливается половое влечение. Нарастание симптомов маниакального возбуждения обычно происходит к вечеру. У одних больных в ночное время наблюдается бессонница, другие спят мало, но крепко.

В зависимости от преобладания в картине маниакального состояния тех или иных расстройств выделяют отдельные формы мании: "солнечная" мания (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речевым и двигательным возбуждением); "гневливая " мания (сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражением); "спутанная " мания (возникновение на фоне повышенного настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательного возбуждения).

Описываемое в прошлом маниакальное буйство (furor maniacalis) - состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с ярос­тью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и агрессией, в настоящее время встречается в виде исключения.

Лучше плакать на приеме у психолога, чем смеяться в кабинете психиатра.

Народная мудрость

При рассмотрении структуры аффективных синдромов (от лат. affectus – душевное волнение, страсть) принято ориентироваться на три основных параметра.

1. Полюс аффекта – депрессивный, маниакальный или смешанный.

2. Состав, структура синдрома – типичный или атипичный, простой или сложный, гармоничный или дисгармоничный.

3. Глубина, сила проявления – психотический или непсихотический уровень.

С типичными синдромами все более или менее просто, для них характерны триады.

Депрессивная триада:

1) пониженное настроение;

гипобулия («Могу ли я? Хочу ли я? Оно мне надо?»).

Маниакальная триада:

1) повышенное настроение;

2) ускоренное по темпу мышление;

3) двигательное возбуждение и гипербулия («Ох, как могу! Эх, как хочу! Всего, и побольше!»).

Как бы то ни было, именно настроение – основной, ведущий симптом. Да, могут быть идеи собственной наполеоноподобности при маниакальном синдроме и собственной же планктонообразности и кабыздохнутости при депрессивном, желания и влечения – соответственно иго‑го или бугага, а также намерения или попытки покинуть бренный мир при депрессивном аффекте. Но это будут дополнительные, или факультативные, синдромы. То есть они могут присутствовать, а могут и нет.

Эталоном типичного маниакального или депрессивного синдрома вполне могут выступать таковые при эндогенном психозе – скажем МДП (хорошо, хорошо, пусть будет БАР).И, раз уж речь зашла об эндогенности, стоит упомянуть характерные для нее признаки: во‑первых, суточные колебания («Утро добрым не бывает!»), когда субъективно человек себя чувствует лучше во второй половине дня, нежели с утра, а во‑вторых, триада Протопопова:

1) учащение пульса;

2) расширение зрачков;

3) склонность к запорам.

Это обусловлено сбоем работы вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса ее симпатической части. Нарушения менструального цикла, изменение веса тела – это уже вдогонку, равно как и сезонность (ну хотя бы просто периодичность) и аутохтонность (от греч. autochthon – местный, тут рожденный) – то бишь состояние возникло само по себе, а не всякие сволочи его спровоцировали.

Для атипичного аффективного синдрома характерно то, что на первый план выходят не основные, а факультативные признаки (тревога, страх, обсессивные, или навязчивые, явления, галлюцинации либо дереализация с деперсонализацией и пр.).

Для смешанного аффективного синдрома характерно присоединение к основным признакам одного аффекта какого‑нибудь одного из противоположной триады: например ажитированная депрессия (когда положена была бы заторможенность) или маниакальный ступор (когда следовало бы ожидать возбуждения).

К аффективным синдромам непсихотического уровня относят субаффективные синдромы – гипоманию и субдепрессию.

Когда же речь идет о сложных аффективных синдромах, то имеют в виду их сочетание с синдромами из других, не относящихся к аффективным, групп: маниакально‑бредовый, депрессивно‑бредовый, депрессивно‑галлюцинаторный, депрессивно‑параноидный, депрессивно‑ или маниакально‑парафренный и прочие страшные выражения, способные надолго ввести слушателя в ступор.

Давайте рассмотрим каждую из групп аффективных синдромов – депрессивных, маниакальных и смешанных.

Почему так плохо – и все мне?!

Крик души

Итак, депрессивные синдромы. Сразу оговорюсь, чтобы не вводить читателя в соблазн найти у себя нечто подобное без достаточного на то основания. Депрессивный синдром – это не просто дурное настроение из‑за плохо проведенной ночи, избыточно экспрессивного продавца в магазине, обилия моральных уродов вокруг и одной отдельно взятой вороны‑снайпера, прицельно отбомбившейся на голову единственно вменяемого человека в радиусе ее дежурного барражирования. Депрессивный синдром – действительно болезненное, тягостное и выводящее из строя нарушение психической деятельности. Его невозможно устранить, просто применив плотный зенитный огонь, пальнув по пернатой бандитке или выпустив пар на того, кто толкнул вас в метро (геноцид ну или хотя бы мордобой), с евгенической целью.

Депрессивные синдромы условно можно разделить на типичные, представленные классическим депрессивным и классическим субдепрессивным синдромами, и атипичные. Атипичные, в свою очередь, представлены атипичными субдепрессивными синдромами, простыми, сложными и маскированными атипичными депрессиями. Теперь вкратце по пунктам.

Классический депрессивный синдром

Это депрессивная триада:

1) пониженное настроение;

2) замедленное по темпу мышление;

3) двигательная заторможенность и гипобулия («Могу ли я? Хочу ли я? Оно мне надо?»). Это суточные колебания состояния, характерные для эндогенного процесса (т. е. процесса, возникшего внутри, вне связи с внешними причинами): очень плохо с утра и немного легче к вечеру.

Это триада Протопопова:

1) учащение пульса;

2) расширение зрачков;

3) склонность к запорам;

или преобладание тонуса симпатического отделавегетативной нервной системы.

Это также бессонница. Мысли в духе: «Я – никто, червь, тварь дрожащая, ничего в жизни не добился и недостоин ее самой, и во всех своих бедах виноват только я» (возможно, в чем‑то эти мысли и справедливы, но уж очень деструктивны). Это безысходность, это тоска, которая настолько сильна, что ощущается как реальная боль, рвущая, раздирающая грудь изнутри, когтями процарапывающая себе выход наружу (ее еще называют витальной тоской), тоска настолько нестерпимая, что человеку порой проще покончить с собой, чем ее выносить. Это симптом Вергаута – когда кожная складка верхнего века и бровь на границе средней и внутренней третей не образуют, как обычно, плавную дугу, а делают угол – этакий скорбный домик, отчего выражение лица пациента становится еще печальнее. Это полное отсутствие видимых перспектив. И – да, это всегда опасность суицида.

Классический субдепрессивный синдром

При нем настроение снижено не столь резко. Тоска присутствует, но не витальная, не мучительно рвущая на части, а больше похожая на грусть, на подавленность, пессимизм (не воинствующий, а уже поднявший лапки).

Заторможенность в двигательной и мыслительной сфере имеет место, но больше в виде вялости, снижения желания напрягать разум, память и тело – не от того, что быстро выдыхаешься, а от того, что сил и не было, и не предвидится. Желания есть, но (гипобулия, помните?) какие‑то несмелые, вялые, уже изначально с поправкой на общую усталость всего драгоценного себя.

Самооценка, естественно, снижена. Принятию решений, помимо прочего, мешают еще и постоянные сомнения в их правильности (для уверенности нужны сила и настроение).

Теперь к атипичным синдромам.

Атипичные субдепрессивные синдромы. Это:

Астено‑субдепрессивный синдром. В его составе, помимо черт, характерных для классического субдепрессивного синдрома, будут отчетливо проступать черты синдрома астенического: слабость, быстрая физическая и психическая истощаемость, утомляемость, эмоциональная лабильность (легко взрывается, легко раздражается, легко плачет, но относительно быстро успокаивается) и гиперестезия (пациент крайне чувствителен либо к резким звукам, либо к ярким цветам, либо к резким запахам, либо подскакивает от прикосновения).

Адинамическая субдепрессия. При ней настроение понижено, но преобладает чувство физического бессилия, невозможности сделать лишнее движение, общее безразличие («Что воля, что неволя – все равно…»), вялость, сонливость, медузоподобность и желеобразность.

Анестетическая субдепрессия. Здесь, помимо сниженного настроения и общей пессимистической направленности, исчезают всякие побуждения что‑либо делать, предпринимать, а также происходит так называемое сужение аффективного резонанса: прежде всего это заметно по исчезновению чувств симпатии и антипатии, близости и родства, способности сопереживать – на это просто нет эмоций и чувств, есть один лишь унылый продукт пищеварительной деятельности, который болезненно переживает их утрату.

О маскированных депрессиях я подробнее расскажу в разделе частной психопатологии.

Простые атипичные депрессии

От классической депрессии они отличаются тем, что на первом месте у них присутствуют и доминируют один‑два дополнительных, факультативных симптома, по которым они и называются, а не классическая депрессивная триада, отдельные симптомы которой либо отсутствуют, либо стерты и мало выражены. По тому, какие из факультативных симптомов преобладают, и принято называть простую атипичную депрессию. Не забываем, что сглаженность и неяркая выраженность депрессивных симптомов не означают, будто атипичная депрессия безобидна: уровень психотический, и забывать это не стоит. Как и маскированная, она всегда может внезапно изменить свое течение, усугубиться и даже привести к суициду. Но вернемся к разновидностям.

Адинамическая депрессия. Симптомы схожи с таковыми при одноименной субдепрессии, но вялость, бессилие и отсутствие побуждений более глобальны и всеобъемлющи; сил не просто нет – их словно бы никогда и не было и не предвидится в принципе; а способностью удерживать занятые горизонтальные поверхности пациент вполне может поспорить с полипами Большого Барьерного Рифа. Не забываем также о признаках эндогенности (утром хуже, вечером лучше, плюс триада Протопопова, плюс сальные волосы и кожа лица).

Анаклитическая депрессия (depressio anaclitica; от греч. anaklitos – прислоненный, опирающийся). Ее можно встретить у детей в возрасте от 6 до 12 месяцев, которым по какой‑либо причине пришлось расстаться с матерью, и условия их жизни далеки от нормы. Такие дети заторможены, погружены в себя, отстают в развитии, их ничто не радует, они не смеются, плохо едят.

Ангедоническая депрессия. От чего в жизни вы привыкли получать удовольствие? Представили? А теперь представьте, что есть и достойнейшие представители противоположного пола, и изысканные напитки, и возможность пройтись по магазинам, причем не вприглядку, а по‑взрослому, но… Секс представляется набором бессмысленных гимнастических упражнений, жидкость в бокале просто туманит мозг, но не имеет того, прежнего, вкуса, запаха и игры, а покупки просто потеряли смысл, поскольку ничего, кроме подсчета потраченного и перечня приобретенного, мозг от этого занятия не получает. Не говоря уже о воздушных шариках, которые впору возвращать обратно в магазин – не радуют!

Анестетическая депрессия. Как и анестетическая субдепрессия, протекает с мучительным осознанием того, что чувств нет – к родному ребенку, к родителям, к супругу или супруге. Должны быть, но на их месте зияет болезненная дыра. Плюс, опять же, признаки эндогенности.

Астеническая депрессия, или астено‑депрессивный синдром. Похож на астено‑субдепрессивный, но, помимо того, что расстройства настроения интенсивнее и глубже, а утомляемость и истощаемость проявляются при любой даже минимальной деятельности, астенические признаки (когда с утра все более‑менее, но, чем позже, тем хуже, поскольку весь устал) наслаиваются на эндогенные, когда плохо с утра, а к вечеру немного отпускает. В итоге равномерно плохо весь день.

Витальная депрессия (от лат. vita – жизнь). Если точнее, основой названию послужил синдром витальной, или предсердечной, тоски – той самой, раздирающей, расцарапывающей грудь, рвущей сердце – с ощущениями именно физической боли в груди, от которой ничто не помогает.

Ворчливая депрессия. Можно даже не расшифровывать, основной симптом – ворчание, брюзжание, недовольство всем – начиная с правительства и заканчивая личным генотипом.

Дистимическая депрессия. Она, как правило, не дотягивает до критериев собственно депрессии, поскольку основной ее симптом – это сниженное настроение. Но! Оно длится месяцы и годы, с краткими (день, неделя) тайм‑аутами на более‑менее приемлемое состояние. При этом внешних причин для такого настроения вроде бы нет. Или же где‑то в прошлом имела место какая‑либо травма или утрата, но времени прошло столько, что все сроки для реактивной депрессии давным‑давно вышли.

Дисфорическая депрессия. При ней мрачное настроение носит взрывоопасный оттенок подавленно‑озлобленного, неприязненного, недовольного всем и вся – вот вам, к примеру, «так и съездил бы по наглой довольной роже».

Ироническая депрессия. Это депрессия со скорбной улыбкой на устах, с горькой иронией к себе самому и, что делает эту депрессию довольно опасной, – с готовностью вот так вот, улыбаясь, уйти из жизни. Риск суицида при ней довольно высок.

Выделяют также слезливую депрессию, с преобладанием слезливости и слабодушия, и тревожную депрессию, с преобладанием тревоги на общем тоскливом фоне.

Сложные атипичные депрессии

В их структуре сочетаются депрессивные симптомы и синдромы из других психопатологических групп (параноидный, парафренный).

Наиболее часто встречаются:

Депрессивно‑параноидный синдром, когда депрессия сочетается с бредом (если вас хотят убить, отравить, трижды расстрелять в особо извращенной форме – какое уж тут веселье).

Депрессивно‑галлюцинаторно‑параноидный синдром, когда, помимо всего прочего, имеют место и галлюцинации, лишь подкрепляющие убежденность пациента, что все плохо (слышны голоса и топот копыт Дикой охоты, чуется запах газа, который уже начал проникать в помещение, слышен инфернальный голос, который говорит обидные, но в целом справедливые пакости).

Депрессивно‑парафренный синдром, когда депрессия налицо, бред тоже, но главная особенность – это характер бреда: он фантастический, с феноменальным размахом, его масштабы поражают воображение – это космические, апокалиптические и эпохальные события с пациентом в главной роли. Как правило, виновника или потерпевшего. В любом случае, страдать ему вечно, много и за дело.

Если ж осенят тебя блаженство и отрада,

Знай, что дело плохо, и скорей беги к врачу…

Да нет, не надо, я шучу!

М. Щербаков

По выражению одного из пациентов, больных маниакально‑депрессивным психозом, «болезнь была бы совершенно невыносимой, не будь в ней этих прекрасных маниакальных фаз». В самом деле, одна из основных проблем лечения маниакального синдрома заключается в том, что пациент чувствует себя замечательно – как физически, так и психически, и искренне недоумевает: от чего тут можно лечить, с чего это все вдруг ко мне привязались, а ну брысь, противные!

Как и в случае с депрессивными, маниакальные синдромы также можно разделить на несколько групп: классические, атипичные и сложные.

Классический маниакальный синдром. Это, прежде всего, маниакальная триада:

1) Повышенное настроение. По сути, оно не просто повышено, оно не хорошее и даже не отличное – оно лучезарное. Это счастье, которое хочется дарить другим. Это восторг, местами и временами переходящий в экстаз. Это радость от каждой секунды бытия. Это ощущение из разряда «вот поперло!».

2) Ускоренное по темпу мышление. Ассоциативный процесс ускоряется, решения и выводы принимаются с головокружительной быстротой и легкостью – в психотическом состоянии чаще всего во вред их глубине, объективности, продуктивности и соответствию реалиям текущего момента. Все подчинено стойкой убежденности, что ВСЕ ОТЛИЧНО и ВСЕ ЛУЧШЕ ВСЕХ – и плевать, что для открытия новой фирмы по выращиванию осетров в очистных сооружениях продана квартира, – через десять лет будем купаться в черной икре и грести деньги лопатой (уже, кстати, прикуплена по такому случаю).

3) Двигательное возбуждение и гипербулия. Это когда сложно усидеть на месте, когда энергия просто пронизывает все тело, когда кажется, будто ноги не касаются земли, будто один толчок – и полетишь. К тому же идей и планов так много, и все они требуют немедленного исполнения… Кстати, об идеях и планах. Их действительно много. Мозг рождает все новые и новые с лихорадочной быстротой, отчего порой наблюдается «скачка идей»: не успел облечь в слова одну, как ее сменяет другая, а на очереди уже перетаптывается третья – какая тут реализация, когда генерировать‑то толком не успеваешь! Посему довольно часто гипербулия остается непродуктивной либо сразу несколько грандиозных проектов зависают в стадии прожекта (если повезет) или же на этапе подготовительных работ (если повезет меньше). В отношении противоположного пола – та же песня. Кажется, будто готов любить если не всех, то подавляющее большинство. А учитывая горящий взор, необычайную легкость в общении и бьющую через край энергию (в том числе и через НУЖНЫЙ КРАЙ) – ищущий приключений на свой шилом уколотый базис обычно их находит.

Кстати, существует явление, объясняющее, каким образом маниакальный товарищ легко находит со всеми общий язык и многим нравится, – синтонность. Это поразительная способность проникаться настроением и чаяниями собеседника, быть с ним на одной ноте и словно отражать в зеркале малейшую тонкость его настроя и поведения. Ну и как такой визави может не очаровать? Правда, наибольшую степень выраженности и тонкости синтонность имеет при гипоманиакальном состоянии, при маниакальном пациент местами начинает просто идти напролом, словно бронепоезд с пьяными анархистами‑машинистами, но тем не менее.

Не забываем о триаде Протопопова:

1) учащение пульса;

2) расширение зрачков;

3) склонность к запорам.

Она присутствует и здесь как показатель эндогенности (если речь идет о маниакальной фазе МДП). Кроме того, как и при большинстве психозов, нарушается сон. Интересен оттенок этой бессонницы. Если при депрессивном или параноидном синдромах подобное нарушение сна переносится тяжело и мучительно, то при маниакальном любой пациент вам скажет: «Да вы что! Какой сон! У меня все прекрасно, просто моему организму не нужно столько времени, чтобы отдохнуть! Час, от силы два‑три – и я снова свеж и бодр». И ведь в самом деле свеж и до омерзения бодр…

Классический гипоманиакальный синдром. Это практически то же самое, разве что нет такой скачки идей, и громадье планов не столь пугающе выглядит. Просто устойчиво повышено настроение, мышление ускорено – но не настолько, чтобы стать непродуктивным. Да, на сон нужно меньше времени, да, отношение к себе, своему состоянию и своим проблемам несколько облегченное, но даже профессионал порой может не заметить разницы со здоровым человеком, особенно если пациент отчаянно не хочет, чтобы его лечили: «ЗАЧЕМ??? Ведь так хорошо!» И в самом деле, если бы не риск того, что все перерастет в психотического уровня маниакальный синдром, – было бы жаль что‑то корректировать.

Атипичные маниакальные синдромы

Веселая, или непродуктивная, или «чистая» (как называл ее Леонгард)мания. Настроение при ней повышено, с этаким эйфорическим оттенком. Пациент ведет себя так, будто познал дао: все, высшая мудрость обретена, человек счастлив, посему можно уже ничего не делать, и так все отлично. Вот и не делает, просто наслаждается бытием.

Гневливая мания. Представьте себе слегка хмельного веселенького прапорщика с вверенным ему подразделением тормозов‑новобранцев, которые не просто тормозят, а еще и гонор пытаются показать. Пока, блин, приведешь в соответствие с уставом и общими понятиями внутренней службы, не одну швабру о хребет обломаешь. А уж горло сорвать тут и вовсе проще простого. Непродуктивность деятельности и непоследовательность мышления – это так, в виде бонуса.

Экспансивная мания. Кроме повышенного настроения и ускоренного мышления с идеями величия присутствует непреодолимая жажда все планы немедленно воплотить в жизнь, что доставляет немало хлопот окружающим, а особенно домочадцам, поскольку деньги на возвращение полноводности Аралу силами любителей пива и посредством распития пары эшелонов с пенным напитком изымаются из отдельно взятого семейного бюджета.

Резонерствующая мания. При ней неутолимая жажда деятельности отсутствует. Но окружающим от этого не особо легче, поскольку словами можно задолбать не меньше, чем делами. Если не больше. А говорить пациент будет много, вне зависимости от вашей готовности его выслушать. Рассуждения будут столь же пространными, сколь и бесплодными, мудрствование – исключительно лукавым. Заткнуть фонтан красноречия возможно только механическим способом.

Сложные маниакальные синдромы

Маниакально‑параноидный. Сочетание мании с бредом величия или отношений (меня ненавидят за то, что я такой – далее перечень достоинств), преследования (мой чертеж баллистической каучуковой ракеты‑попрыгунчика хотят украсть спецслужбы аж шести государств, по которым она, предположительно, будет прыгать).

Маниакально‑галлюцинаторно‑параноидный. То же плюс вербальные истинные либо псевдогаллюцинации (спецслужбы грязно матерятся, подсчитывая предполагаемый ущерб, пускают дурнопахнущие газы).

Маниакально‑парафренный. Тут бред приобретает фантастические черты и поистине галактический размах: если уж богат, то «Форбс» отказывается печатать размер состояния, чтобы не расстроить остальных включенных в список, если важен – то не меньше, чем император Галактики. Ну ладно, пусть будет любовник императрицы. Если внебрачные дети – то миллион, не меньше. Да, одним взглядом.

Смешанные аффективные синдромы представлены ажитированной депрессией и маниакальным ступором. Почему смешанные? Потому что в их структуре, помимо основной, присутствует симптоматика из противоположного по знаку синдрома: возбуждение и двигательная расторможенность при депрессивном и, напротив, двигательная и психическая заторможенность при маниакальном.

Ажитированная депрессия. Настроение при ней резко снижено, идеи самообвинения, собственной ничтожности, никчемности и прочего присутствуют, НО. Вместо того чтобы, как это положено при классической депрессии, все было чинно, степенно, с маскообразностью лица, скудными движениями и мыслями в час по чайной ложке, здесь все иначе. Вместо заторможенности – беспокойство, тревога и суета, с брожением по комнате и вздохами «ох, как же это!», «ох, что же это я!», «ох, что будет, что будет!». И ведь вполне вероятно, что будет. На пике этого суетливого шебуршения очень даже может возникнуть меланхолический раптус (от греч. melas – темный, черный, chole – желчь и от лат. raptus – захватывание, резкое движение) – когда пациент словно взрывается изнутри своей тоской, болью и отчаянием. Он рыдает, он стонет, он мечется, рвет на себе одежду и волосы, бьет себя или в прямом смысле убивается об стену. Риск самоубийства в такой момент чрезвычайно высок. Подобное состояние впервые в психиатрической литературе было описано Ю. В. Каннабихомв 1931 году.

Маниакальный ступор. Настроение повышено настолько, что хватит на одну небольшую субдепрессивную народность. У человека все не просто хорошо: ему лучше всех. Так хорошо, что просто не передать словами. Будде под его ficus religiosa в момент просветления и близко так хорошо не было. Все прочие маниакальные граждане фонтанируют идеями, скачут мыслями (да‑да, всем шальным эскадроном) и совершают множество каких‑то лишних телодвижений – ну чисто детский сад, штаны на лямках! А человеку уже хорошо, он уже обрел, познал и вовсю вкушает. Куда торопиться‑то? Разрешено позавидовать.

Аффективные (эмоциональные) синдромы - психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявля­ющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания).

Депрессия и мания - наиболее распространенные психические рас­стройства. По частоте они занимают в клинике большой психиатрии первое место и очень часты при пограничных психических заболевани­ях. Аффективные синдромы постоянно встречаются в дебютах психичес­ких болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем их протяжении, а при усложнениях заболевания - длительно сосущество­вать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими рас­стройствами. При обратном развитии картины болезни депрессия и мания часто исчезают последними.

ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (син.: депрессия, меланхолия) - сочетание подавленного настроения, снижения психической и двигатель­ной активности с соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами.

В легких случаях депрессии или в начальной стадии ее развития со­матические расстройства постоянны: это потливость, тахикардия, колебания уровня артериального давления, ощущения жара, холода, зяб­кости. Снижается аппетит, пища кажется безвкусной. Появляются запоры. Могут возникать и более значительные диспептические расстройства - изжога, отрыжка, метеоризм, тошнота. Больные выглядят осу­нувшимися, лица зрелого возраста - постаревшими. Ночной сон становится поверхностным, прерывистым, сопровождается тревожными сновидениями и ранним пробуждением. Может наблюдаться утрата чувства сна. Наступающий день волнует. По утрам ощущают вялость: и разбитость. Требуется волевое усилие, чтобы заставить себя встать. Испытывают неопределенные опасения или конкретные тягостные пред­чувствия. То, что предстоит сделать, кажется сложным, трудно выпол­нимым, превышающим личные возможности. Трудно думать, сосредоточиться на одном вопросе. Испытывают рассеянность и забывчивость, уверенность в себе падает. По незначительным поводам появляются сомнения, решения принимают с известным трудом и после колебаний. Привычная работа, особенно не требующая напряжения мысли, еще как-то выполняется. Если предстоит делать что-то новое, то зачастую не представляют, как к нему нужно подступиться. Больные хорошо осоз­нают сам факт своей несостоятельности, но обычно расценивают его прежде всего как "безволие, лень, неумение взять себя в руки"; досадуют на свое состояние, но перебороть его не в силах. Правда, находясь среди людей, в частности на работе, они нередко "забываются" и им на какое-то время становится лучше. Когда же больные снова остаются iпредоставленными самим себе, это улучшение исчезает.

Спонтанные жалобы на плохое настроение существуют далеко не всегда. Нередко больные говорят, что настроение у них обычное. Все же при расспросе удается выяснить, что больные испытывают "вялость, апатию, потерю стимулов, беспокойство, психический дискомфорт", а нередко встречаются и такие определения своего состояния, как грусть, скука, подавленность, угнетенность. Многие больные жалуются на по­стоянное ощущение дрожи. При расспросе выясняется, что это внутрен­нее ощущение, а не дрожь в обычном понимании. Часто такая дрожь локализуется в груди, но может локализоваться и во всем теле. Иногда больные отмечают у себя постоянное чувство раздражения, недоволь­ства, повышенную склонность к слезам и обидчивость. Такая депрес­сия называется гипотимической или циклотимической. В зависимости от преобладания в ней тех или иных расстройств выделяют различные типы легких депрессий (субдепрессий).

Если депрессия сопровождается снижением побуждений, ее называ­ют адинамической; наличие в структуре депрессии раздражи­тельности и недовольства характерны для " ворчливой" (брюзжащей) депрессии; при сочетании депрессии с неврастеническими или истерическими расстройствами говорят невротической депрессии; депрессию с явлениями навязчивости определяют то как не­вротическую, то как ананкастическую депрессию; деп­рессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия, называется "слезливой" депресией; в тех случаях, когда в клинической картине депрессии преобладают соматические, прежде все­го вегетативные расстройства, а измененный аффект отступает на вто­рой план, говорят о различных вариантах скрытой депрессии (см. ниже); депрессия, сочетающаяся с патологическими ощущениями психическогогенеза, называется сенестопатической, а если при этом у больного существует предположение, что он заболел физичес­ки - речь идет об ипохондрически-сенестопатической депрессии; деп­рессию, при которой преобладает лишь легкая подавленность, называ­ют мягкой или матовой.

При углублении пониженного настроения больные начинают жало­ваться на тоску. Одновременно у многих появляются тягостные ощуще­ния в области груди, верхней части живота, реже в голове. Их опреде­ляют как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести; нередко гово­рят о невозможности глубоко вздохнуть. При дальнейшем усилении деп­рессии появляются жалобы на "щемящую тоску", на то, что "душу сда­вило, ломит, жжет, рвет на части". Многие больные начинают говорить о том, что испытывают чувство боли, но боли не физической, а какой-то иной. Такую боль некоторые больные называют моральной болью. Это предсердечная тоска. Некоторые психиатры выделяют деп­рессию с предсердечной тоской в качестве отдельного типа.

Уже при легких, гипотимических депрессиях больные начинают жа­ловаться на беспокоящее их снижение аффективного резонанса - са­мые различные события теряют для них интерес, им ничего не хочется, ничто не возбуждает желаний. При отчетливом тоскливом аффекте по­является тягостное ощущение равнодушия, доходящее в выраженных случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности, потери всех чувств - anaesthesia psychica dolorosa. Данное расстрой­ство представляет одну из форм меланхолической деперсонализации. Описывая психическую анестезию, больные нередко говорят о том, что они "окаменели, отупели, сделались деревянными" и т.д. В этих случа­ях говорят об анестетической депрессии. Интенсивность психической анестезии бывает столь значительна, что больные переста­ют чувствовать тоску и жалуются лишь на мучительное бесчувствие. Может возникать ощущение измененности окружающего - оно теря­ет краски, отчетливость, становится застывшим, отдаленным, воспри­нимается "как сквозь пелену". Нередки жалобы на медленное течение времени, на ощущение, что оно остановилось и даже исчезло совсем (меланхолическая дереализация).

При дальнейшем углублении депрессии возникают различные по содержанию бредовые идеи. В одних случаях это депрессивный бред в тесном смысле этого слова - бред самоуничижения и самообвинения. Первый встречается в наиболее развернутом виде у больных зрелого и позднего возраста. Бред самообвинения в настоящее время стал встре­чаться реже. Зато чаще при депрессиях стал наблюдаться бред обвине­ния (осуждения). Депрессии, при которых возникает такой бред, неред­ко усложняются другими психопатологическими расстройствами (см. Депрессивно-параноидный синдром). Очень частым при депрессиях яв­ляется ипохондрический бред. В одних случаях это бред болезни. Деп­рессивный больной непоколебимо убежден в том, что у него конкрет­ное неизлечимое заболевание - ипохондрическая бредовая депрессия; в других появляется бредовое убеждение в деструкции внут­ренних органов-депрессия с нигилистическим бредом. Нигилистический бред может сочетаться с бредом громадности и отри­цания - синдром Котара (см. ниже). Нередко, особенно в зрелом и позднем возрасте, возникают депрессии, сопровождаемые бредом пре­следования, отравления или ущерба - параноидная депрес­сия. Ее особенность заключается в том, что возникшие бредовые идеи обычно выступают здесь на первый план и тем самым привлекают к себе главное внимание психиатров, в то время как депрессивные расстройства чаще недооцениваются. Опасность таких параноидных депрессий, часто не сопровождаемых идеомоторным торможением, состоит в вы­соком риске самоубийства.

В ряде случаев интенсивность идеомоторного торможения при деп­рессии столь значительна, что развивается депрессивный ступор (см. Синдромы двигательных нарушений).

Встречается значительное число депрессий, особенно у больных зрелого и пожилого возраста, при которых наблюдается не просто отсутствие идеомоторного торможения, но длительно существующее речедвигательное возбуждение. В этих случаях депрессивный аффект усложняется тревогой и реже страхом. Поэтому подобные депрессии называют ажитированными, тревожно-ажитированными или ажитированными депрессиями со стра­хом. При ажитированных депрессиях больных не оставляют мучитель­ные предчувствия надвигающегося несчастья или просто катастрофы, какой конкретно - часто сказать не могут, о них существуют лишь смутные предположения. Ясно лишь одно: должно произойти что-то ужасное. В других случаях тревога связана с определенными фактами: ждут суда, пыток, казни, гибели близких и т.п. Больные пребывают в крайнем напряжении и не находят себе места. Им не сидится, не лежит­ся, их все время "подмывает" двигаться. Больные много хотят, назой­ливо обращаются к персоналу и окружающим с какой-нибудь просьбой или репликой, иногда часами стоят у дверей отделения, переминаясь с ноги на ногу и хватая за одежду проходящих. Не всегда ажитация про­является выраженным двигательным возбуждением. Иногда больные подолгу неподвижно сидят на одном месте, и только постоянное движе­ние пальцев и кистей рук свидетельствуют об отсутствии у них двига­тельного торможения. Речевое возбуждение при ажитированной депрес­сии часто проявляется оханьем, стонами, причитаниями, тревожной вербигерацией - однообразным, многократным повторением одних и тех же коротких фраз или слов: "я мужа живым похоронила", "умертви­те меня", "умираю" и т.д. Сложные формы депрессивного бреда, например, бред Котара, как правило, возникают не при заторможен­ных, а при ажитированных депрессиях.

Ажитация как выраженная, так и едва различимая, легко может сме­ниться меланхолическим раптусом (меланхолическим буй­ством) - кратковременным, часто "молчаливым", исступленным воз­буждением со стремлением убить или изувечить себя. Усиление ажити­рованной депрессии у больных зрелого возраста нередко происходит в связи с дополнительными причинами - после разговоров с врачом, ме­дицинских процедур, разного рода перемещений внутри отделения - симптом расстройства адаптации (симптом Шарпантье). Если депрес­сии вообще и с отчетливым идеомоторным торможением в частности, усиливаются обычно в первую половину дня, то тревожно-ажитированные депрессии нередко становятся более выраженными к вечеру.

Среди больных с депрессиями, находящихся на лечении в психиат­рических больницах, больные с ажитированными депрессиями чаще всего совершают суицидальные попытки. Нередко суицидальные попыт­ки совершают в стенах больницы больные с "улыбающейся депресси­ей". Психиатры употребляют данный термин в тех случаях, когда деп­рессивный аффект сочетается у больных со скорбной или иронической улыбкой. Подобные больные обычно тихи и малозаметны, хотя отчет­ливое двигательное торможение у них чаще отсутствует. Своим пове­дением они не привлекают к себе внимание персонала, но сами боль­ные способны подметить все, что происходит в отделении, и, выбрав подходящий момент, кончают с собой.

Наибольшей сложности тревожно-ажитированные депрессии дости-1 гают в случаях их усложнения синдромом Котара.

Синдром Котара (меланхолическая парафрения, меланхолический; бред воображения, мегало-меланхолический бред) - сочетание тревожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бредом отрицания и громадности, распространяющимся на моральные и физические свойства индивидуума, разнообразные явления окружающего мира или на все одновременно. Симптомокомплекс в 80-х гг. XIX в. описал J.Cotard; России - В.П.Сербский (1982). При синдроме Кота­ра возникает фантастический бред отрицания и громадности. Частичное отрицание касается обычно отдельных общечеловеческих качеств - моральных, интеллектуальных, физических (нет чувств, совести, сострадания, знаний, способности думать; нет желудка, кишечника, легких, сердца и т.д.). Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутрен­них органов (высох мозг, сжались легкие, атрофировался кишечник, в прямой кишке стоит кал и т.д.). Идеи отрицания физического "я" называют ипохондрически-нигилистическим или просто нигилистическим бредом. Могут отрицаться индивидуальные личные категории (нет имени, возраста, образования, специальности, семьи, никогда не жил). Отрицание может распространяться на различные понятия внешнего мира, которые могут быть мертвы, разрушены, потерять присущие им качества или вообще исчезнуть (мир мертв, планета остыла, нет никого в мире, нет времен года, звезд, веков). Больной может утверждать, что остался один во всей Вселенной -депрессивный солипсический бред.

Фантастический депрессивный бред сопровождается самообвинени­ем в уже совершившихся или в возможных в будущем мировых катак­лизмах. Больные отождествляют себя с отрицательными мифическими или историческими персонажами (Антихрист, Иуда, Гитлер и т.п.) и пе­речисляют ожидаемые, заслуженные ими невероятные формы расплаты за содеянное. Депрессивный фантастический бред самообвинения может стать ретроспективным. Обычны высказывания о вечных мучениях, о невозможности умереть. Мучения ожидают больных, даже если исчез­нет их физическое "я" - "тело сожгут, а дух останется мучиться навеч­но". Идеи бессмертия могут сочетаться с бредом метаморфозы - пре­вращение в животное, в труп, металл, дерево, камень и т.д.

Сочетание депрессивного бреда отрицания и громадности с ипохон­дрически-нигилистическим бредом характеризует полный или разверну­тый синдром Котара. Если же преобладает какой-нибудь один из этих компонентов, говорят о соответствующих вариантах синдрома Котара - нигилистическом или депрессивном. По особенностям развития выде­ляют острый (преимущественно при приступообразных психозах) и хронический (при непрерывном развитии психоза) синдром Котара. Этот синдром в развернутой форме возникает преимуществен­но у лиц пожилого и старческого возраста; в некоторых случаях ши­зофрении достаточно выраженный синдром Котара может появиться уже в молодом и даже в подростковом возрасте. Отдельные проявления синдрома Котара описаны у детей 6-7 лет (M.S.Vrono, 1975).

Депрессии усложняются за счет присоединения самых различных продуктивных расстройств: навязчивостей, сверхценных идей, бреда, галлюцинаций - вербальных и изредка тактильных; психических ав­томатизмов; кататонических симптомов, онейроидного помрачения со­знания. Депрессии могут сочетаться с неглубокими проявлениями пси­хоорганического синдрома (органические депрессии) и начальными сим­птомами слабоумия, сопровождаемого часто психопатизациеи.

Расспрос больных с депрессиями труден в тех случаях, когда депрес­сии или очень легкие и сопровождаются разнообразными соматическими расстройствами или же, когда депрессии становятся сложными в связи с тем, что сочетаются с более тяжелыми продуктивными расстрой­ствами - бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами, кататоническими симптомами. Обычно же больные с более или менее отчетливой депрессией при расспросе достаточно хорошо рассказывают о большей части существующих у них расстройств. Если налицо за­метное идеаторное торможение, лучше первоначально расспрашивать больных о физическом самочувствии и тем самым попытаться их "разго­ворить". В других случаях можно прямо задавать вопросы, касающиеся отдельных психопатологических симптомов. Одни из них - особеннос­ти подавленного настроения, предсердечную тоску, самоупреки, затруд­нения мыслительной деятельности и т.д. - больные обычно описывают достаточно четко. О других, например, о нерезко выраженной меланхо­лической деперсонализации, могут сообщать несколько сбивчиво.

О суицидальных мыслях в настоящем и в прошлом и особенно о быв­ших ранее суицидальных попытках больные обычно сами не говорят, но, если их спросить, чаще всего отвечают так, как это есть или было в действительности. Распрашивать о суицидальных тенденциях следует тогда, когда больной или разговорился, или же у врача появилась опре­деленная оценка существующих у больного расстройств, и он знает, как действовать. Обычно это случается во второй половине беседы. Зада­вать вопросы о суицидальных тенденциях к концу беседы, а тем более завершать ими разговор, не следует. Судя по обстоятельствам, врач мо­жет прямо ставить вопросы с целью выяснить: есть ли (были ли) суици­дальные мысли, есть ли (были ли) обдумывания способов самоубийства, делаются ли (делались ли) больным какие-либо к самоубийству приго­товления. Однако вернее предварить прямые вопросы такими, которые бы дали почувствовать больному, что его состояние понятно собеседни­ку, и как бы "подвести" больного к мысли самому или, может быть, при отдельных наводящих вопросах со стороны врача, рассказать об этой стороне своего состояния. Тогда прямо поставленные вопросы просто не понадобятся. Когда больной говорит сам, это означает, что он верит врачу. В предварительных вопросах следует вновь вернуться к тому, что больной рассказывал врачу первоначально о своем состоянии. Толь­ко теперь врач формулирует свои вопросы не так, как он формулировал их первоначально с целью выявить свойственные вообще депрессивно­му состоянию расстройства. Врач учитывает особенности состояния боль­ного и те словесные выражения, с помощью которых больной свое состо­яние описывает. Вопросы врача приобретают индивидуальное, наибо­лее понятное больному содержание. С помощью умелого расспроса врач не только получает необходимые сведения, но нередко и облегчает на момент беседы состояние больного. Сознательные депрессивные боль­ные обычно хорошо запоминают данное обстоятельство. Вместе с тем следует твердо запомнить, что больные с депрессией очень часто склонны к диссимуляции своего состояния и, в первую очередь, к диссимуляции мыслей о смерти и суицидальных мыслей. Особенно сбивает с толку психиатров то обстоятельство, что они часто не могут обнаружить той депрессивной триады, которая является показателем наличия депрессив­ных расстройств. Вместо "триады" очень нередко приходится видеть разговорчивого, подвижного, с виду веселого и довольного собой чело­века. Это поверхность, а в глубине подавленность и безысходность. Рас­спрашивая депрессивных больных, очень часто (при субдепрессиях) сле­дует учитывать целостную картину состояния, а не гоняться за отдель­ными компонентами триады. Анамнестические сведения, высказывания больного, весь контекст беседы почти всегда позволяют дать необходи­мую оценку состояния больного. Это правило для всей психиатрии. Оно особенно важно для депрессивных больных. Ведь примерно 10% боль­ных депрессиями кончают жизнь самоубийством.

Особое место среди депрессивных состояний занимает группа деп­рессий, описываемая в последние 25-30 лет под самыми различными наи­менованиями: вегетативная депрессия, депрессия без депрессии, ларвированная (маскированная) депрес­сия, соматизированная депрессия и т.д. Во всех этих слу­чаях речь идет о субдепрессивных состояниях, сочетающихся с выра­женными, а нередко доминирующими в клинической картине вегетатив­но-соматическими расстройствами. Их интенсивность по сравнению с незначительно пониженным настроением, которое при этом как бы за­тушевывается, и позволяет обозначить такого рода депрессии как скры­тые. Частота таких скрытых депрессий, встречающихся почти, если не исключительно, в амбулаторной практике, превышает число явных деп­рессий в 10-20 раз (B.Jacobowsky, 1961; Т.Ф.Пападопулос и И.В.Шах­матова-Павлова, 1983). Первоначально такие больные лечатся у вра­чей самых различных специальностей, чаще всего у терапевтов и не­вропатологов, и поступают под наблюдение психиатров (если вообще поступают), нередко спустя продолжительные периоды времени после начала заболевания.

Симптоматология таких скрытых депрессий крайне разнообразна. Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сер­дечно-сосудистой системы и органов пищеварения: кратковременные, продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в области сердца, сопровождаемые в ряде случаев иррадиацией боли, как при стенокардии; различные нарушения ритма сердечной деятельности, вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня артериального давления; снижение аппетита - вплоть до анорексии, по­носы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта и т.д. Очень часто встречаются патологические, в частности, болевые ощу­щения: невралгические парестезии, мигрирующие или локализованные боли (боли, характерные для люмбаго, зубная боль, головные боли). Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму и диэнцефальные пароксизмы. Очень часто наблюдаются различные нару­шения сна. В связи с тем, что депрессивные расстройства выявить труд­но, но связь соматических расстройств с депрессией несомненна, мно­гие называют встречающиеся при скрытых депрессиях вегетативно-со­матические нарушения депрессивными эквивалентам и (I.Lopez Ibor, 1968). Число таких эквивалентов с годами все более увеличивается. Сравнивая психопатологию скрытых депрессий с дебю­том депрессий вообще, нельзя не заметить существующего между ними сходства - выраженность соматического компонента. Возможно, что скрытые депрессии представляют собой начальный этап развития деп­рессии, при котором длительно не происходит углубление психических расстройств, а соматические симптомы являются отчетливыми. В пользу такого предположения свидетельствуют случаи затяжных скрытых деп­рессий, при которых спустя 3-5 лет после начала заболевания в конце концов появляется отчетливый депрессивный компонент, а также те случаи, где болезнь развивается периодически и где опять-таки спустя годы очередное ухудшение проявляется и соматическими, и явными депрессивными расстройствами. О психической обусловленности сома­тических нарушений свидетельствуют и положительные результаты те­рапии антидепрессантами.

Существует несколько признаков, позволяющих заподозрить "скры­тую депрессию":

1) больной длительно, упорно, а главное безрезультатно лечится у врачей различных специальностей;

2) эти врачи, несмотря на применение различных методов исследо­вания, не находят у больного какого-либо конкретного соматического заболевания или же ограничиваются постановкой малоопределенного диагноза, например, "вегето-сосудистая дистония"; правда, у больно­го может быть диагностировано настоящее соматическое заболевание, но часто лишь клинически, без подтверждения объективными методами исследования;

3) несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают по­сещать врачей.

Психиатру, осматривая такого больного, целесообразно направить расспрос на выявление двух психопатологических расстройств - деп­рессии и бреда (упорно лечатся и по бредовым мотивам). Расспрос боль­ного со "скрытой депрессией" почти всегда представляет трудности и во всех случаях требует времени. До визита к психиатру больной по­бывал у большого числа специалистов, во многих случаях подвергал­ся различным методам объективного исследования, длительно лечился, но улучшения в своем состоянии не почувствовал. Он устал не только от своей болезни, но и от врачей. Направление к психиатру большин­ством из таких больных расценивается то как досадное обстоятельство или просто ошибка, то как желание от него избавиться: "все можно списать на нервы". Такие больные нередко приходят на прием к психи­атру недовольные, взбудораженные, напряженные, настороженные, раздраженные. Визит к психиатру нередко расценивается ими как пус­тая формальность. Себя они считают больными соматически, говорят только о своем физическом неблагополучии, его предыстории и безре­зультатном лечении. Нередко такие больные весьма упорно излагают собственные домыслы о причинах плохого самочувствия и неудачного лечения (всегда следует помнить о бреде). Совершает ошибку тот пси­хиатр, который, пусть даже верно заподозрив имеющиеся психические расстройства, сразу же начнет задавать вопросы, направленные на их выявление. По характеру задаваемых вопросов больной сразу же по­нимает, за кого его принимают. Больной не подготовлен к таким воп­росам. Даже если вопрос поставлен правильно и определенный симп­том депрессии существует, больной может сказать, что его нет, и тем только собьет врача с толку. Лучше всего вначале дать больному вы­говориться. Из контекста его спонтанных высказываний очень часто можно выяснить признаки депрессивных расстройств, только больной будет их описывать своими словами. Вот их-то врач и должен уловить, т.к. разговаривать затем с больным лучше, используя его собственные выражения, которые затем переводятся врачом на язык психиатричес­ких терминов и формулировок. Есть еще один способ выявить скрытую депрессию: попросить больного рассказать подробно о том, как про­ходит его день, начиная с пробуждения и заканчивая им на следующий день. Обычно больные со "скрытыми депрессиями" делают это весьма охотно. По ходу такого рассказа врач может задавать уточняющие вопросы или же просить больного повторить уже сказанное - при по­вторном ответе больной нередко более точно формулирует первоначаль­ные высказывания, в том числе и касающиеся болезни. Лучше задавать повторные вопросы, используя слова больного. Этим легче завоевать расположение больною - врач говорит так, как больной думает сам.

МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (син. мания) - сочетание повы­шенного настроения, ускорения темпа психической деятельности и дви­гательной активности

Интенсивность перечисленных расстройств - так называемой ма­ниакальной триады, колеблется в очень широком диапазоне. Наиболее легкие случаи называют гипоманией. Не всегда бывает легко правильно оценить болезненный характер этого состояния. Для многих окру­жающих это просто деятельные, хотя обычно и несколько разбросан­ные в своих поступках, веселые, общительные, находчивые, остроум­ные, предприимчивые и уверенные в себе люди. Благодаря оживленной мимике, быстрым движениям и живой речи, они кажутся моложе своего возраста. Болезненный характер всех этих проявлений становится оче­видным при смене гипомании депрессией или же при углублении симп­томов маниакальной триады.

При отчетливом маниакальном состоянии повышенное и радостное настроение сочетается с непоколебимым оптимизмом. Все переживания больных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у них нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не вос­принимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуется только в радужных красках - "маньяк никогда не думает о заходе солнца". Правда, веселое и доброжелательное настроение больных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежела­ние больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающими и т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишь вспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными ми­ролюбивым тоном. Собственное физическое самочувствие представля­ется больным превосходным, ощущение избытка энергии - постоянное явление. Возможности реализовать многочисленные планы и желания кажутся неограниченными, препятствий для их осуществления не видят. Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает переоценка своих возможностей - профессиональных, физических, свя­занных с предприимчивостью и т.д. Одних больных на какое-то время удается разубедить в преувеличенности их самооценок. Другие непо­колебимо уверены в том, что они действительно способны совершить открытие, провести в жизнь важные социальные меры, занять высокое общественное положение и т.п. В этих случаях можно говорить о воз­никновении экспансивного бреда. Чаще это наблюдается у больных зрелого и пожилого возраста. Обычно бредовые идеи немно­гочисленны, представляют собой констатацию факта и лишь относитель­но редко сопровождаются какими-либо доказательствами.

Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым или сиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко перехо­дят от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного пред­мета разговора, и если все же добираются до его конца, то с большими зигзагами. Существующая всегда повышенная отвлекаемость больных на всякие внешние, даже незначительные раздражители также способ­ствует новому направлению в содержании их высказываний. При уси­лении речевого возбуждения не успевающая закончиться мысль уже сме­няется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочны­ми (скачка идей). Речь перемежается шутками, остротами, каламбура­ми, иностранными словами, цитатами. Нередко употребляются крепкие слова и выражения. Речь прерывается неуместным смехом, посвисты­ванием, пением. В беседе больные легко и быстро парируют задавае­мые им вопросы и сами сразу же овладевают инициативой.

Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гипере-мировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Ми­мика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Больные нередко совершенно неспо­собны усидеть на месте. Во время бесед с врачом они меняют позу, вер­тятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пи­щу. Аппетит обычно значительно повышен. Как у мужчин, так особенно у женщин усиливается половое влечение. Нарастание симптомов мани­акального возбуждения обычно происходит к вечеру. У одних больных в ночное время наблюдается бессонница, другие спят мало, но крепко.

В зависимости от преобладания в картине маниакального состояния тех или иных расстройств выделяют отдельные формы мании: "веселая" мания (повышенно-оптимистическое настроение сумеренным речевым и двигательным возбуждением); "гневливая " мания (сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздраже­нием); "спутанная" мания (возникновение на фоне повышенно­го настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательного возбуждения); "непродуктивная" мания (сочетание повышен­ного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремле­ния к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктивностью высказываний), "бредовая" мания (сочетание повы­шенного настроения с различными формами образного и реже интерпретативного бреда); "заторможенная" мания (сочетание повышенного настроения, в ряде случаев и речевого возбуждения с двигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступо­ра), мания с дурашливостью (сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, паясничаньем, глупыми или плоскими шутками). Описы­ваемое в прошлом маниакальное буйство (furormaniacalis) - состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с ярос­тью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и аг­рессией, в настоящее время встречается в виде исключения.

Маниакальные состояния часто сопровождаются теми же, что и деп­рессии, психопатологическими расстройствами более тяжелых регист­ров. При маниях значительно чаще, чем при депрессиях, возникают со­стояния помраченного сознания, в частности, в форме обнубиляции, аментивноподобных и сумеречных состояний. Маниакальные состояния могут возникать на фоне выраженного психоорганического синдрома и слабоумия.

В ряде случаев сочетания маниакального аффекта с другими пси­хопатологическими расстройствами получили свои отдельные наимено­вания (см. Симптомы психических болезней).

Расспрос больных с маниакальными синдромами обычно не пред­ставляет труда. Следует всегда помнить, что не следует проявлять в бе­седе с ними напористости. Когда речь идет о сложных синдромах, в ко­торых маниакальный синдром является лишь компонентом, расспрос обя­зательно, нередко в первую очередь, должен учитывать особенности дру­гих психопатологических нарушений - бреда, кататонических симп­томов и т.д. В противоположность депрессии, диссимулировать маниа­кальное состояние невозможно.