Печень — самая большая железа пищеварения. Она находится в брюшной полости, занимает правое подреберное пространство, частично надчревное и левое подреберное.

Масса ее от 1500-2000 г, в зависимости от пола и кровенаполнения; форма – клиновидна.

Насчитывает много нажатий, благодаря органам, которые контактируют с ней:

• Сердечное;
• желудочное;
• пищеводное;
• двенадцатиперстное;
• ободочное;
• почечное;
• надпочечников.

Содержит 2 поверхности — диафрагмальную, висцеральную, они сходятся спереди и образуют острый нижний край; 2 края (нижний, задний); правую и левую долю, которая разделяется серпообразной связкой.

Строение печени

Выполняет важные функции для жизнедеятельности организма, такие как:

1. Продукция желчи (необходимый фермент для переваривания жиров).
2. Обезвреживание вредных веществ.
3. Обезвреживание чужеродных образований.
4. Обмен веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов).
5. Печень — «депо» гликогена (энергетический запас).

Благодаря пальпации, перкуссии, ультразвуковым исследованием можно определить ее размеры. Что позволит в дальнейшем установить диагноз, и правильно назначить лечение.

Способ определения размеров печени по Курлову заключается в следующем:

Размеры и границы можно определить благодаря перкуссии (заключается в постукивании участка органа и анализе звуковых явлений). Перкутируя печень, нормой считается слышать тупой звук, потому что она является плотной и не содержит воздуха.

М. Курлов предложил наиболее информативный метод распознания границ печени: постановляют 5 точек при перкуссии, которые обозначают ее истинные.

Границы по Курлову (норма)

• I точка (верхняя граница печеночной тупости) — нижний край V ребра;
• II точка (нижняя граница печеночной тупости) — на уровне или на 1см выше края реберной дуги по срединно-ключичной линии.
• III точка — на уровне I точки на передней срединной линии.
• IV точка (нижняя граница печени) — на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком.

Определив границы пяти точек, измеряют три размера.

Нормы величины печени у детей и взрослых

Для взрослых нормальные размеры по Курлову:

Размеры по точкам	Измерение в сантиметрах
Первый (расстояние между I и II точками)	9-11 см
Второй (между III и IV точками)	8-9 см
Третий (косой) (между III и V точками)	7-8 см

Величину правой доли печени указывает первый размер, левой — второй и третий.

Перкуссионные размеры у детей (по М. Г. Курлову), у сантиметрах.

Размеры значительно варьируют в зависимости от индивидуальных принадлежностей.

У новорожденных детей печень незрелая функционально, большая. У новорождённых левая доля больших размеров, которая уменьшается в возрасте полутора лет; нечетко выражена сегментарность печени, формируется к концу первого года жизни.

Определение границ по Курлову у детей до 3 лет недостаточно эффективно, предпочтение отдается пальпации. В норме нижний край выступает на 1,5-2 сантиметра пониже правой реберной дуги, в дальнейшем - не выступает из-под реберной дуги.

У ребенка гистологическое строение печени соответствует взрослым в 8 лет, а к тому времени она имеет слабое развитие соединительной ткани, проявляется большой васкуляризацией, неполноценной дифференциацией паренхиматозной ткани.

На какие заболевания указывает изменение границ печени?

Сдвигание верхней границы вверх наблюдается при следующих заболеваниях:

Перемещение верхней границы вниз (низкое стояние диафрагмы).

Печень, выполняющая целый ряд важнейших функций в организме человека, является самой крупной (ее масса составляет от полутора до двух килограммов) железой пищеварительной системы.

Функции печеночной ткани

Структуры этого органа осуществляют:

• Выработку желчи.
• Обезвреживание токсичных и чужеродных веществ, попавших в организм.
• Обмен полезных веществ (представленных витаминами, жирами, белками и углеводами).
• Накопление гликогена, являющегося главной формой хранения глюкозы в человеческом организме. Откладываясь в цитоплазме печеночных клеток, гликоген является энергетическим резервом, который при необходимости может быстро возобновить острый недостаток глюкозы.

Учитывая огромную важность данного органа для организма человека, необходимо своевременно выявлять и лечить патологические процессы, способные внести разлад в его работу. Известно, что на самых ранних стадиях поражения печеночных клеток клинические проявления болезни могут совершенно отсутствовать.

Болевые ощущения, как правило, появляются вместе с увеличением органа и спровоцированным им растяжением капсулы. В частности, продолжительность инкубационного периода гепатитов вирусной этиологии может составить не менее полугода.

Клиническая симптоматика на этом этапе еще отсутствует, но патологические изменения в структурах печени уже происходят.

Первой задачей врача является тщательный сбор информации, включающий анализ жалоб и оценку общего состояния больного. Следующим этапом диагностики является физикальный осмотр пациента, предусматривающий обязательное выполнение перкуссии и пальпации печени.

Эти диагностические методики, не отнимающие много времени и не требующие какой-либо предварительной подготовки больного, помогают установить истинные размеры пораженного органа, что чрезвычайно важно для своевременной постановки диагноза и назначения правильной тактики лечения.

Учитывая большую распространенность заболеваний, приводящих к поражению печени, проблема своевременной их диагностики продолжает оставаться актуальной и в наши дни. Самую значительную лепту в разработку методик пальпаторного и перкуссионного исследования печени внесли терапевты Образцов, Курлов и Стражеско.

Перкуссия

Метод перкуссии, позволяющий установить место нахождения, состояние и разного рода нарушения в функционировании внутренних органов, состоит в простукивании брюшной полости или грудной клетки. Разнообразный характер возникающих при этом звуков обусловлен различной плотностью внутренних органов.

От умения врача правильно анализировать информацию, полученную в ходе выполнения перкуссии, зависит постановка предварительного диагноза.

Различают два вида перкуссии:

• Непосредственную, состоящую в осуществлении постукиваний по поверхности грудной клетки или стенке брюшной полости.
• Посредственную, выполняемую с помощью плессиметра, роль которого может исполнять специальная пластинка (металлическая или костяная) или пальцы самого врача. Все время изменяя амплитуду перкуторных манипуляций, опытный специалист способен определить функциональные способности внутренних органов, залегающих на глубине до семи сантиметров. На результаты перкуссионного обследования могут повлиять такие факторы, как: толщина передней стенки живота, скопление газов или свободной жидкости в брюшной полости.

При перкуссии печени клинически важное значение имеет определение абсолютной тупости тех ее частей, которые не прикрыты легочными тканями. Определяя границы исследуемого органа, врач руководствуется изменением характера перкуторных звуков, диапазон которых может варьировать от ясного (легочного) до тупого.

Чтобы определить верхнюю и нижнюю границу печени, в качестве визуального ориентира специалист использует три вертикальные линии:

• переднюю подмышечную;
• окологрудинную;
• срединно-ключичную.

У человека, обладающего нормостеническим телосложением и не имеющего внешних признаков поражения внутренних органов, участок абсолютной тупости можно обнаружить с помощью передней подмышечной линии: он будет локализован с правой стороны, примерно на уровне десятого ребра.

Следующий ориентир – срединно-ключичная линия – укажет, что граница печени продолжается вдоль нижнего края правой реберной дуги. Дойдя до следующей линии (правой окологрудинной), она спустится на пару сантиметров ниже только что упомянутой отметки.

В точке пересечения с передней срединной линией граница органа на несколько сантиметров не доходит до окончания мечевидного отростка. В точке пересечения с окологрудинной линией граница печени, переместившись на левую половину тела, достигает уровня левой реберной дуги.

Локализация нижней границы печени может быть разной в зависимости от типа человеческого телосложения. У астеников (людей с астеническим телосложением) нормальным считается более низкое положение этого органа. У пациентов с гиперстеническим телосложением (гиперстеников) параметры расположения печени сдвигаются одним-двумя сантиметрами выше только что описанных ориентиров.

При анализе результатов перкуссии необходимо обязательно учитывать возраст больного, поскольку у маленьких пациентов наблюдается смещение всех границ вниз.

Так, у взрослого пациента на долю печени приходится не более 3% от общей массы тела, в то время как у новорожденного малыша этот показатель составляет не менее 6%. Таким образом, чем младше ребенок, тем большее место в его брюшной полости занимает интересующий нас орган.

В видео показана методика перкуссии печени по Курлову:

Размеры по Курлову

Суть метода Курлова, предназначенного для определения размеров печени, состоит в следующем: границы и размеры этого органа выявляют с помощью перкуссии – диагностической манипуляции, сводящейся к простукиванию этого органа и анализу возникающих при этом звуковых явлений.

В связи с высокой плотностью печени и отсутствием воздуха в ее тканях в ходе выполнения перкуссии возникают тупые звуки; при простукивании части органа, перекрытой тканями легких, перкуторный звук существенно укорачивается.

Методика Курлова, являющаяся наиболее информативным способом определения границ печени, основана на выявлении нескольких точек, позволяющих обозначить ее истинные размеры:

• Первая точка , обозначающая верхнюю границу печеночной тупости, должна находиться у нижнего края пятого ребра.
• Вторая точка, соответствующая нижней границе печеночной тупости, локализуется либо на уровне, либо одним сантиметром выше реберной дуги (относительно срединно-ключичной линии).
• Третья точка должна соответствовать уровню первой точки (относительно передней срединной линии).
• Четвертая точка, намечающая нижнюю границу печени, обычно располагается на рубеже верхней и средней трети отрезка между пупком и мечевидным отрезком.
• Пятая точка, обозначающая нижний край клиновидно сужающегося органа, должна располагаться на уровне седьмого-восьмого ребра.

Наметив границы расположения вышеперечисленных точек, приступают к определению трех размеров исследуемого органа (данная методика, как правило, применяется по отношению к взрослым пациентам и детям старше семи лет):

• Расстояние между первой и второй точками составляет первый размер. Его нормальное значение у взрослых колеблется в пределах девяти-одиннадцати, у детей дошкольного возраста – шести-семи сантиметров.
• Второй размер, определяемый по различию в характере перкуторных звуков , дает расстояние между третьей и четвертой точками. У взрослых он составляет восемь-девять, у дошкольников – пять-шесть сантиметров.
• Третий – косой – размер измеряется по диагонали , соединяющей четвертую и пятую точки. У взрослых пациентов в норме он составляет семь-восемь, у детей – не более пяти сантиметров.

Нормы у детей и взрослых

В условиях современных клиник результаты, полученные в ходе пальпации и перкуссии печени, можно уточнить с помощью высокотехнологичной аппаратуры, применяемой для проведения ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Все эти процедуры дают исчерпывающую информацию о границах, размерах, объеме исследуемого органа и о вероятных нарушениях в его работе.

Измерение правой и левой доли печени осуществляют по отдельности, ориентируясь при этом на три основных показателя: косой вертикальный размер, высоту и толщину.

• Переднезадний размер (толщина) левой доли органа у здорового взрослого человека не должен превышать восьми сантиметров, правой – двенадцати.
• Краниокаудальный размер (высота) правой доли может колебаться в пределах 8,5-12,5 см, левой – 10 см.
• Значение косого вертикального размера для правой доли органа в норме составляет пятнадцать сантиметров, для левой – не более тринадцати.

В число обязательно измеряемых параметров входит длина исследуемого органа в поперечной плоскости. Ее значение для правой доли составляет от четырнадцати до девятнадцати сантиметров, для левой – от одиннадцати до пятнадцати.

Параметры печени у ребенка существенно отличаются от таковых у взрослого человека. Размеры обеих ее долей (вкупе с диаметром воротной вены) постоянно изменяются по мере роста его тела.

Например, длина правой доли печени у годовалого ребенка равна шести, левой доли – трем с половиной сантиметрам, диаметр воротной вены может составить от трех до пяти сантиметров. К пятнадцати годам (именно в этом возрасте завершается рост железы) эти параметры соответственно составляют: двенадцать, пять и от семи до двенадцати сантиметров.

Подготовка к прощупыванию

В медицинских учреждениях России прощупывание печеночных структур у взрослых пациентов и детей чаще всего выполняют по классической методике Образцова-Стражеско. Именуемая бимануальной пальпацией, эта методика основана на ощупывании нижнего края печени в момент выполнения глубокого вдоха.

Перед проведением этого исследования врач должен правильно подготовить пациента (особенно маленького ребенка), убедив его полностью расслабиться, сняв напряжение с мышц живота. Учитывая высокую болезненность пораженного органа, сделать это совсем не просто.

Прощупывание печени можно выполнять и при вертикальном, и при горизонтальном положении пациента, однако, заняв лежачее положение, он будет чувствовать себя более комфортно. Это утверждение особенно справедливо по отношению к маленьким детям.

• Перед осуществлением пальпации печени специалист должен расположиться с правой стороны от пациента, лицом к нему.
• Пациенту предлагают лечь на спину (на кушетку со слегка приподнятым изголовьем). Его предплечья и кисти рук должны лежать на груди; ноги могут быть выпрямлены или полусогнуты.
• Левая рука специалиста, осуществляющего пальпацию, должна фиксировать нижнюю часть правой половины грудной клетки больного. Придерживая реберную дугу и тем самым ограничивая ее экскурсию в момент совершения вдоха, врач провоцирует большее смещение исследуемого органа вниз. Пальпирующая (правая) рука плашмя укладывается на уровне пупка на правую половину передней стенки живота, чуть сбоку от внешнего края прямой мышцы. Средний палец правой кисти должен быть чуть согнут.

Техника выполнения пальпации печени

Исследуя печень больного, врач использует приемы глубокой пальпации, применяемые к органам брюшной полости.

Для проведения пальпации пациент чаще всего принимает лежачее положение, гораздо реже ее осуществляют при вертикальном положении тела.

Некоторые специалисты перед выполнением пальпации усаживают своих пациентов или укладывают их на левый бок. Рассмотрим несколько методик пальпации более подробно.

• Пальпация печени, осуществляемая в положении больного лежа , выполняется синхронно с дыханием пациента (подробное описание позы пациента и положения рук врача дано в предыдущем разделе нашей статьи). На фазе совершаемого им выдоха врач погружает пальпирующую руку в брюшную полость больного, держа ее перпендикулярно передней стенке живота и параллельно краю печени.

Характерной особенностью пальпации печени, осуществляемой в положении лежа, является предельное расслабление мышц живота, легкое прижатие плеч пациента к грудной клетке и укладывание его предплечий и кистей на грудь. Такое положение рук помогает значительно снизить верхне-реберное дыхание, усилив диафрагмальное.

Благодаря правильно проведенной подготовке пациента врачу удается добиться максимального смещения исследуемой железы вниз во время глубокого вдоха и выхода ее из области подреберья, делающего орган более доступным исследованию.

На фазе вдоха пальпирующая рука продвигается вперед и вверх, формируя кожную складку, именуемую «искусственным карманом». В момент очень осторожного и постепенного погружения пальцев вглубь брюшной полости врач просит больного совершать медленные вдохи и выдохи средней глубины.

При каждом выдохе пальцы исследователя неуклонно продвигаются вниз и чуть вперед – под исследуемую железу. В момент совершения вдоха пальцы врача, оказывающие сопротивление поднимающейся стенке живота, остаются погруженными в область правого подреберья.

После двух или трех дыхательных циклов достигается контакт с краем исследуемого органа, благодаря которому специалист может получить информацию об очертаниях, границах, размерах и качестве его поверхности.

• Край здоровой безболезненной железы, имеющей ровную поверхность и мягкую эластичную консистенцию, должен располагаться на уровне реберной дуги.
• Опущение печени влечет за собой смещение и верхней ее границы, определяемой в ходе перкуссии. Это явление обычно сопровождает увеличение железы, возникающее у пациентов, страдающих острыми и хроническими гепатитами, обструкцией желчных протоков, циррозами, кистами и опухолевыми поражениями печени.
• Застойная печень обладает мягкой консистенцией и острым или закругленным краем.
• Больные циррозом или хроническим гепатитом являются обладателями железы с более плотным, заостренным, болезненным и неровным краем.
• Наличие опухоли провоцирует формирование фестончатого края.
• У пациентов со стремительно развивающейся гепатомой (первичной злокачественной опухолью исследуемого органа) или наличием метастазов пальпация выявляет наличие увеличенной плотной печени с крупными узлами на поверхности.
• О наличии декомпенсированного цирроза свидетельствуют небольшие размеры значительно уплотненного органа, имеющего бугристую поверхность. Пальпация при этом является крайне болезненной.
• Зернистая поверхность пораженного органа наблюдается при развитии абсцесса и у больных, страдающих сифилисом или атрофическим циррозом.
• Если стремительное уменьшение печени продолжается и некоторое время спустя, врач может сделать предположение о развитии тяжелого гепатита или массивного некроза.

Вышеописанную пальпаторную методику применяют несколько раз, постепенно увеличивая глубину погружения пальцев внутрь подреберья. Если есть возможность, желательно исследовать край интересующего нас органа на всем его протяжении.

Если, несмотря на все усилия, нащупать край железы не удается, необходимо изменить положение пальцев пальпирующей руки, немного переместив их вверх или вниз. Этим способом можно пропальпировать печень почти у 90% совершенно здоровых людей.

После завершения процедуры пальпации пациента следует немного подержать в лежачем положении, а затем осторожно и не спеша помочь ему подняться. Пожилым пациентам, прошедшим данную процедуру, рекомендуется на некоторое время принять сидячее положение: это позволит предотвратить возникновение головокружений и иных негативных последствий.

• Пальпация печени возможна и у пациента, занявшего сидячее положение. Для максимального расслабления мышц живота он должен слегка наклониться вперед, уперевшись руками в край жесткого стула или кушетки.

Встав с правой стороны от больного, врач левой рукой должен удерживать его за плечо, по мере необходимости наклоняя корпус исследуемого, способствуя расслаблению мышц. Установив правую руку у внешнего края прямой мышцы, доктор на протяжении трех дыхательных циклов постепенно, не изменяя их положения, погружает пальцы в глубину правого подреберья.

Достигнув задней стенки, специалист просит больного медленно и глубоко вдохнуть. В это мгновение нижняя поверхность исследуемого органа ляжет на ладонь врача, давая ему возможность тщательно ощупать свою поверхность. Слегка сгибая пальцы и совершая ими скользящие движения, специалист может оценить степень эластичности органа, чувствительность и характер его края и нижней поверхности.

Пальпация, осуществляемая в положении сидя (в отличие от вышеописанного классического способа, дающего возможность прикоснуться к печени лишь самыми кончиками пальцев), позволяет врачу ощупывать интересующую нас железу всей поверхностью концевых фаланг, наделенных максимальной для человека чувствительностью.

• У пациентов с выраженным (патологическим состоянием, сопровождаемым скоплением свободной жидкости в брюшной полости) осуществить пальпацию печени вышеописанными способами не всегда возможно. В таких случаях специалисты применяют методику толчкообразной (или «баллотирующей») пальпации.

Сжав вместе три пальца правой руки (второй, третий и четвертый), доктор ставит их на стенку живота – над местом локализации печени – и совершает ряд коротких толчкообразных движений, направленных внутрь брюшной полости. Глубина погружения пальцев при этом должна составлять от трех до пяти сантиметров.

Начав исследование с нижней трети живота, врач постепенно, придерживаясь особых топографических линий, продвигается к печени.

В момент удара по ней пальцы исследователя ощущают наличие плотного тела, легко погружающегося в асцитическую жидкость и вскоре возвращающегося в прежнее положение (это явление получило наименование симптома «плавающей льдинки»).

Толчкообразная пальпация может быть также применена по отношению к пациентам, не имеющим асцита, но обладающим увеличенной печенью и очень слабой стенкой живота, с целью обнаружения края пораженного органа.

Плотно сжав два или три пальца на правой руке, врач начинает выполнять легкие толчкообразные или скользящие движения вниз от окончания мечевидного отростка и от края реберной дуги. При столкновении с печенью пальцы ощутят сопротивление, в месте же ее окончания пальцы, не встречая сопротивления, просто провалятся вглубь брюшной полости.

Видеоролик показывает методику пальпации печени по Образцову-Стражеско:

На какие заболевания указывает изменение границ?

Смещение верхней границы печени вверх может быть спровоцировано:

• опухолью;
• высоким стоянием диафрагмы;
• эхинококковой кистой;
• поддиафрагмальным абсцессом.

Перемещение верхней границы органа вниз может произойти вследствие:

• пневмоторакса – скопления газов или воздуха в плевральной полости;
• эмфиземы легких – хронического заболевания, приводящего к патологическому расширению дистальных разветвлений бронхов;
• висцероптоза (синонимичное название – спланхноптоз) – опущения органов брюшной полости.

Сдвигание нижней границы печени вверх может стать следствием:

• острой дистрофии;
• атрофии тканей;
• цирроза печени, достигшего конечной стадии;
• асцита (брюшной водянки);
• повышенного метеоризма.

Нижняя граница печени может сместиться вниз у пациентов, страдающих:

• гепатитом;
• поражением печени, обусловленным застоем крови в результате повышенного давления в правом предсердии (эта патология именуется «застойной» печенью).

Виновниками существенного увеличения печени могут стать:

• хронические инфекционные заболевания;
• правожелудочковая сердечная недостаточность;
• разные виды анемии;
• ее хронические заболевания;
• цирроз;
• злокачественные новообразования;
• нарушения оттока желчи;
• гепатиты.

Перкуссия печени (рис. 429)

Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхнос-

Рис. 429. Перкуторные границы печени по топографическим линиям. На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.

Ти. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.

При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.

Относительная печеночная тупость - это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.

Относительная печеночная тупость определяется, в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см.

Перкуссия начинается от межреберья по срединно-клю-

чичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притупленному будет постепенным. Первое заметное

притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.

Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.

Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого. Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1 -2 ребер.

Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук. При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно.

Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см)«уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.

Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая илитишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского).

При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени. Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям: по правой срединно-ключичной;

По правой парастернальной;

По передней подмышечной справа;

По средней подмышечной;

По передней срединной;

По левой парастернальной.

Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1 -1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.

У здорового нормостеника нижний край печени располагается:

по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;

По правой парастернальной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;

По передней подмышечной линии справа - на IX ребре;

по средней подмышечной линии справа - на X ребре;

по передней срединной линии - на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,

по левой парастернальной линии - у края реберной дуги (VII-

VIII ребро).

У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой - на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.

Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:

первый размер - срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху доотносительной и абсолютной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;

второй размер - срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости,

Рис. 430. Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову.

А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии. Срединно-ключичный размер:

- начало перкуссии от межреберья справа;

- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на V ребре, абсолютной - на VI ребре;

-

- нижняя граница печени находится у края реберной дуги. Срединный размер:

- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);

- начало перкуссии снизу от уровня пупка;

- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).

Косой размер:

- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;

Начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;

Нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.

Б. А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А 1 -Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли. В-Г - срединный размер равен - 9 см, отражает толщину левой доли. В-Д - косой размер равен 8 см, отражает длину левой доли.

Формула размеров печени по М.Г. Курлову: для мужчин = 12(10), 9, 8 для женщин - на 1 -2 см меньше, чем у мужчин.

ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;

третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.

Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:

Первый - 12 см при измерении от относительной печеночной тупости; 10 см при измерении отабсолютной печеночной тупости;

Второй - 9 см;

Третий - 8 см.

У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.

Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову, при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера. Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно.

Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.

Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы:

Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, приводящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.

Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.

Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.

Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.

Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.

Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;

Крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);

Выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое я вверх или вниз. Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.

Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.

Перкуссия желчного пузыря (рис. 431)

Перкуссия желчного пузыря при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притупленного) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобысредина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря.

Печень является самой крупной железой пищеварения. Располагается она в брюшной полости, в районе правого подреберья. Ее размеры определяются с помощью пальпации. Благодаря этому способу можно более точно установить диагноз и назначить подходящую терапию. Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, считается одним из самых эффективных и информативных.

У печени имеется две поверхности – висцеральная и диафрагмальная, которые образуют нижний край органа. А верхняя граница определяется тремя вертикальными линиями, проходящими под окологрудинной, передней подмышечной и срединно-ключичной дугами ребер. Но основные изменения структуры органа все же определяются по изменениям нижней границы.

Печень выполняет множество жизненно важных функций:

На начальной стадии печеночных заболеваний может не проявляться никаких видимых симптомов или изменений строения гепатоцитов. Но при увеличении размеров органа появляется боль, вызванная растяжением его оболочки.

Например, при инфицировании вирусным гепатитом инкубационная стадия может длиться до 6 месяцев. При этом нет никаких неприятных признаков заболевания, но уже происходит изменение структуры ткани.

Путем пальпации и перкуссии можно выявить наличие заболеваний печени на ранней стадии. Эти способы доступны каждому и не требуют много времени.

Эти две диагностические методики позволяют выявить границы органа, изменения в его структуре и функционировании. При расширении печени или ее смещении можно говорить о развитии патологического процесса. Отечественные ученые разработали несколько пальпаторно-перкуссионных методов диагностирования болезней печени. Среди них и методика М.Г. Курлова.

Метод Курлова

М. Курловым была предложена техника расчета размеров органа, заключающаяся в определении пяти точек путем перкуссии. На их параметры также оказывают влияние индивидуальные особенности людей. Данный метод актуален, так как позволяет дифференцировать болезнь всего за несколько минут, а правильно установленный диагноз является первым шагом на пути к выздоровлению.

Данная методика позволяет выявить ординаты Курлова, по которым затем определяются размеры печени:

• 1 точка – верхняя граница тупого края печени, которая должна располагаться рядом с нижним краем 5-ого ребра.
• 2 точка – нижняя граница тупого края органа. В норме должна располагаться на уровне или на 1 см выше нижнего края реберной дуги.
• 3 точка – на уровне 1 точки, но на уровне передней срединной линии.
• 4 точка – нижняя граница органа, которая должна находиться на соединении средней и верхней трети участка от мечевидного отрезка до пупка.
• 5 точка – нижний острый край печени, который должен находиться на уровне 7-8 ребра.

Размеры по точкам	Измерение в сантиметрах
Первый (расстояние между I и II точками)	9-11 см
Второй (между III и IV точками)	8-9 см
Третий (косой) (между III и V точками)	7-8 см

Печень обладает высокой плотностью, а в ее клетках отсутствует воздух, поэтому при простукивании считается нормой появление тупых звуков. Однако эти звуки значительно укорачиваются при перкуссии части органа, перекрытого легкими.

Но так как строение печени может изменяться, то рекомендуется раз в полгода проверяться у специалиста, а также постоянно придерживаться профилактических рекомендаций.

После определения пяти точек органа по методу Курлова можно определить 3 размера:

• 1 размер – по линии на правой стороне тела, проходящей посередине ключицы, определяется верхняя и нижняя границы. Нормальные параметры данного расстояние составляет не более 10 см у взрослых и не более 7 см у детей.
• 2 размер рассчитывается по срединной линии. При этом учитывается перкуторный звук при простукивании. У детей до 7 лет он должен составлять 6 см, а у более взрослого контингента – 7-8 см.
• 3 размер определяется по косой, проходящей по диагонали между границ верхнего и нижнего края. Для детей нормой считается 5 см, а для взрослых – 7 см.

У детей

У новорожденных детей функциональность печени еще не развита в полную силу, а ее размеры увеличены. Причем левая доля отличается большими параметрами, нежели правая. До 1,5 лет они будут уменьшаться. Также у грудничков сегментарность органа нечеткая, но к году она должна полностью сформироваться.

Определять границы печени по методу Курлова у детей младше 3-летнего возраста неэффективно. В этом случае лучше подходит пальпация.

Нижний край органа в норме должен выступать за край правого нижнего ребра всего не более чем на 2 см. У детей старше этого возраста параметры печени уменьшаются, поэтому и выступать она не должна. Именно поэтому данную диагностику обычно применяют для детей, уже достигших 7 лет.

Нижеприведенная таблица отражает нормы размеров печени у детей:

ВЕЛИЧИНА ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
ВОЗРАСТ РЕБЕНКА, ЛЕТ	ПРАВАЯ ДОЛЯ, ММ	ЛЕВАЯ ДОЛЯ, ММ
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

Гистологическое строение органа у детей становится схожим с взрослым только в 8 лет. До этого возраста слабо развиты соединительные ткани печени и не полностью дифференцирована паренхима.

Перкуссия

Границы и размеры печени определяются путем постукиваний и звукового анализа. Данная техника называется перкуссия. Нормой считается слышать при ее проведении тупой звук, так как данный орган плотный и в нем нет воздуха.

Так как плотность внутренних органов разная, то и при их простукивании возникают различные звуковые эффекты, анализируя которые можно выявить их состояние и проблемы в функционировании. Данная методика была предложена еще в XVIII веке, но довольно длительный период времени она не была признана медиками. Только в XIX веке ее стали применять как один из основных способов первичной диагностики пациентов.

Перкуссия бывает посредственная и непосредственная. При проведении непосредственной перкуссии простукивается грудная клетка и брюшная полость. А при посредственной перкуссии применяется плессиметр в виде пальцев левой руки и специальной пластинки. Таким образом можно определить локацию и структуру внутренних органов, расположенных не глубже 7 см от поверхности тела.

Но результаты обследования могут быть неточны из-за газа или жидкости в брюшной полости, а также толщины ее стенки.

При анализе результатов данной методики также учитывается возраст обследуемого. Определение границ у детей и взрослых отличается. Масса печени у грудничков составляет 6% от общего объема всех внутренних органов, а взрослых – всего 2-3%, поэтому границы органа у детей несколько иные.

Пальпация

После перкуссии часто применяют пальпацию печени. С ее помощью можно определить острый или тупой нижний край печени, а также консистенцию и наличие болезненных ощущений или уплотнений.

Данная процедура обычно выполняется следующим образом – пациент делает глубокий вдох, при котором свободный край печени смещается вниз и опускается. Это дает возможность прощупать границы органа через стенку брюшной полости.

Пальпировать нижний край можно по срединно-ключичной линии, но только с правой стороны, так как с левой расположены брюшные мышцы, которые могут препятствовать прощупыванию. В норме свободный край печени должен быть острым и мягким. При вдохе он должен выступать за край ребер на 1-2 см у взрослых и на 3-4 см у детей.

Перед тем, как приступить к прощупыванию, требуется определенная подготовка, в особенности если пациентом является ребенок младшего возраста. Чтобы получить наиболее точные параметры пальпации следует расслабить мышцы живота, но это может быть сложно сделать, так как воспаленные органы всегда болезненны.

Прощупывать печень можно при расположении пациента как вертикально, так и горизонтально. Но в лежачем положении сделать это будет удобнее.

Пальпация позволяет определить степень увеличения органа и ее соответствие норме. У здоровых взрослых людей печень должна быть ровной, мягкой и округлой. При данной диагностике можно выяснить параметры 3-х линий; правая парастернальная, подмышечная и срединно-ключичная.

Заболевания с изменениями размеров печени

Верхняя граница печени может сдвигаться при развитии некоторых болезней:

Опущение верхней диафрагмы возможно в следующих случаях:

• при висцероптозе;
• при эмфиземе легких;
• при пневмотораксе.

Также может произойти поднятие нижней границы печени при развитии острой формы дистрофии или атрофии, асците и метеоризме, а также при циррозе последней стадии. А опущение нижней границы – при развитии гепатита, сердечной недостаточности и рака.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень...

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Пальпация печени

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию " печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Перкуссия печени

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, который непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыт легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относи тельной тупости печени трудно определить. На конец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Перкуссию печени проводят с соблюдением общих правил топографической перкуссии. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой срединно-ключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая срединно-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит в правой передней подмышечной линии на Х ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной, линии на 3 6 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка), слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 - 1.5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют рас стояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см. по правой срединно-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Перкуссия печени по Курлову. При перкуссии печени по Курлову определяют следующие три ее размера: первый размер по правой срединно-ключичной линии от верхней до нижний границы абсолютной тупости печени (в норме 9 11 см), второй размер по передней срединной линии от верхней границы печени до нижней (в норме7 9 см), третий размер по краю ребер ной дуги (в норме 6 8 см).

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы) наличие поддиафрагмального абсцесса, пневмоторакса, экссудативного плеврита). Только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх. Смещение нижней границе печени вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров, но может отмечаться также при метеоризме и асците, оттесняющих печень вверх. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.), но иногда объясняется низким стоянием диафрагмы. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печении изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

Желчный пузырь перкуторно обычно не определяется, однако при значительном увеличении его можно определить с помощью очень тихой перкуссии.

Перкуссию применяют не только для определения размеров печени и желчного пузыря(топографическая перкуссия), но и для оценки их состояния: перкуссия(осторожная) по поверхности увеличенной печени или над зоной расположения желчного пузыря вызывает болезненные ощущения при воспалительных процессах(гепатит, холецистит, перихолецистит и др.). Поколачивание (succusio) по правой реберной дуге также вызывает боль при заболеваниях печени и желчных путей, особенно при желчнокаменной болезни (симптом Ортнера).

Пальпация селезенки

Пальпацию селезенки проводят в положении больного лежа на спине или на правом боку. В первом случае больной лежит на койке с низким изголовьем, его руки вытянуты вдоль туловища, ноги также вытянуты. Во втором случае больного укладывают на правый бок, голова его несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. В этом положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе смещается кпереди. Все это облегчает ее определение пальпацией даже при незначительном увеличении. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки больного между VII и Х ребрами по подмышечным линиям и несколько сдавливает ее, ограничивая ее движения при дыхании. Правую руку со слегка согнутыми пальцами врач располагает на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного у края реберной дуги, у места соединения с ней конца Х ребра, или, если данные осмотра и предварительной перкуссии позволяют заподозрить увеличение селезенки, у предполагаемого расположения ее передненижнего края. Затем на выдохе больного правой рукой врач слегка вдавливает брюшную стенку, образуя карман; далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенка доступна пальпации и она проводится правильно, селезенка, смещаясь вниз опускающейся диафрагмой, своим передненижним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирается в них и при дальнейшем своем движении проскальзывает под ними. Этот прием повторяют несколько раз, стараясь исследовать весь доступный пальпации край селезенки. При этом обращают внимание на размеры, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность селезенки, определяют наличие вырезок на переднем крае. Характерные для селезенки одна или несколько вырезок на переднем крае определяются при большом ее увеличении. Они позволяют отличить селезенку от других увеличенных органов брюшной полости, например левой почки. При значительном увеличении селезенки удается также исследовать ее переднюю поверхность, выходящую из-под края реберной дуги.

В норме селезенка не прощупывается. Она становится доступной пальпации лишь при значительном опущении (редко при крайней степени энтероптоза), чаще всего при увеличении. Увеличение селезенки наблюдается при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (брюшной и возвратные тифы, болезнь Боткина, сепсис, малярия и др.), циррозах печени, тромбозе или сдавливании селезеночной вены, а также при многих заболеваниях кроветворной системы (гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура, острые и хронические лейкозы). Значительное увеличение селезенки носит название спленомегалии (от греч. Splen - селезенка, megas - большой). Наибольшее увеличение селезенки наблюдается в конечной стадиихронического миелолейкоза, при котором она нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз.

При острых инфекционных заболеваниях плотность селезенки невелика; особенно мягка, тестоватой консистенции селезенка при сепсисе. При хронических инфекционных заболеваниях, циррозах печени и лейкозах селезенка становится плотной; очень плотная она при амилоидозе.

При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна. Она становится болезненной при инфаркте селезенки, перисплените, а также в случае быстрого увеличения из-за растяжения капсулы, например при застое в ней венозной крови при тромбозе селезеночной вены. Поверхность селезенки обычно ровная, неровность ее края и поверхности определяется при перисплените и старых инфарктах (имеются втяжения), бугристость ее поверхности наблюдается при сифилитических гуммах, эхинококковых и иных кистах и крайне редко встречающихся опухолях селезенки.

Подвижность селезенки обычно довольно значительная; она ограничивается приперисплените. Резко увеличенная селезенка при дыхании остается не-подвижной, однако ее обычно все же удается смещать рукой во время пальпации. Нередко при лейкозах увеличивается не только селезенка, но и печень (вследствие метаплазии), которую также исследуют пальпацией.

Перкуссия селезенки

При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченное значение: она используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Вследствие того, что селезенка окружена полыми органами (желудок, кишечник), содержащими воздух и дающими при перкуссии громкий тимпанический звук, точно определить ее размеры и границы этим методом нельзя.

Перкуссию проводят в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо от ясного звука к тупому; лучше всего пользоваться методом Образцова. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами: ее размер 4 6 см. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см

Source: StudFiles.net