Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, разнообразные аномалии развития ребер, расщепление грудины и сочетанные варианты.
Причины образования перечисленных пороков окончательно не выяснены. Несомненно, что они являются врожденной дисплазией или аплазией хрящевой, реже костной части грудной клетки. Морфологические исследования соединительной ткани выявили нарушение ее строения. Изменение строения соединительной ткани в свою очередь связано с нарушением обменных процессов.
Большое значение имеет наследственный фактор. По данным многих авторов, до 20% детей с деформацией грудной клетки имеют родственников с аналогичной патологией. К настоящему времени описано большое число синдромов, при которых одним из составляющих компонентов являются аномалии грудинореберного комплекса. Наиболее распространен синдром Марфана. При этом синдроме на фоне дисэмбриогенеза соединительной ткани отмечаются астеническое сложение, арахнодактилия, подвывих и вывих хрусталиков, расслаивающая аневризма аорты, воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки, четкие биохимические изменения обмена коллагена, гликозаминогликанов.
Знание признаков синдромов и их идентификация важны с точки зрения определения тактики и перспектив лечения. Так, при синдроме Элерса-Данлоса (четвертая экхимозная форма), кроме костно-хрящевой патологии, имеются нарушения строения стенки сосудов. Во время хирургического лечения возможны осложнения, связанные с повышенной кровоточивостью. При выявлении у ребенка различного рода костно-хрящевых деформаций целесообразна консультация генетика.
Воронкообразная деформация грудной клетки
Внешние признаки воронкообразной деформации грудной клетки характеризуются западением грудины и прилежащей части ребер. Реберные дуги несколько развернуты, эпигастральная область выбухает:
Воронкообразная деформация грудной клетки у ребенка 4 лет
Клиника и диагностика . Как правило, деформация определяется сразу после рождения, при этом характерен симптом парадокса вдоха (западение ребер и грудины при вдохе). Примерно у половины больных по мере роста деформация прогрессирует и к 3-5 годам становится фиксированной. Деформация может появиться в более поздние сроки - обычно в период ускоренного роста ребенка. Замечено, что наиболее глубокие формы деформации проявляются рано. Деформации, возникшие в пубертатном периоде, редко бывают выраженными.
При осмотре ребенка можно выявить стигмы, характерные для того или иного синдрома (повышенная подвижность суставов, плоская спина, сниженный тургор тканей, плохое зрение, готическое небо и т. д.).
Наряду с данными осмотра имеют значение рентгенологические и функциональные
методы исследования. На рентгенограмме в прямой проекции выявляется степень
смещения сердца (как правило, влево), что косвенно позволяет судить о влиянии
деформации на функцию сердца. С помощью боковой рентгенограммы определяют
глубину вдавления грудины, измеряют грудопозвоночный индекс или индекс И
Гижицкой (ИГ) (1962) Последний представляет собой отношение наименьшего
расстояния между задней поверхностью грудины и передним контуром позвоночника к
наибольшему На этом строится классификация воронкообразной деформации грудной
клетки
а) по степени - I степень ИГ = 1-0,7; II степень ИГ = 0,7-0,5; III степень ИГ
менее 0,5,
б) по форме - симметричная, асимметричная, плоская.
Функциональные изменения внешнего дыхания и гемодинамики обнаруживаются при выраженных деформациях и прямо зависят от ее степени. Нарушения внешнего дыхания проявляются снижением максимальной вентиляции легких, увеличением минутного объема дыхания и показателя потребления кислорода в минуту Коэффициент использования кислорода снижен. Отмечаются изменения на ЭКГ. Однако наиболее информативным исследованием сердца считается эхокардиография, позволяющая уточнить морфологические изменения сердца. Это важно в связи с тем, что при воронкообразной деформации грудной клетки, особенно при синдромальной патологии, часто встречается пролапс митрального клапана.
Лечение . Консервативных методов лечения воронкообразной деформации грудной клетки нет.
Показания к операции . Показания к операции определяют на основании степени и формы воронкообразной деформации грудной клетки. Торакопластика безусловно показана при воронкообразной деформации грудной клетки III степени и показана при ВДГК II степени. При воронкообразной деформации грудной клетки I степени (за исключением плоских форм) торакопластику, как правило, не производят. [Урмонас В.К., Кондрашин Н.И., 1983]. Оптимальным возрастом для выполнения операции считают 5 лет. С большой осторожностью следует подходить к хирургическому лечению у детей с синдромальными формами деформации. Только после всестороннего обследования и при отсутствии противопоказании можно рекомендовать операцию.
В последнее время наиболее широко используется метод Палтиа. Операция заключается в субперихондральном иссечении искривленно расположенных реберных хрящей, поперечной клиновидной стернотомии и фиксации грудины в исправленном положении металлической пластиной.
Результаты хирургической коррекции воронкообразной деформации хорошие (по данным разных авторов, в 80-95% случаев). Рецидивы встречаются при недостаточной фиксации грудины и чаще у детей с синдромальными формами, оперированными в ранние сроки.
Килевидная деформация грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки, так же как и воронко образная, является пороком развития. Нередко прослеживается наследственная передача порока, который может быть составным компонентом одною из синдромов.
Клиника и диагностика . Деформация выявляется обычно с рождения и увеличивается с возрастом. Выступающая вперед грудина и западающие по ее краям ребра придают грудной клетке характерную килевидную форму. Деформация может быть симметричной и асимметричной. При асимметричной форме хрящевые отделы ребер приподнимают грудину с одной стороны, и она искривляется по оси. Встречаются комбинированные формы, когда верхняя треть грудины приподнята, а нижняя часть с мечевидным отростком резко западает. При этом замечено спаривание IV и V ребер, причем IV ребро находится над V ребром в месте сочтенения с грудиной.
Функциональные расстройства, как правило, не выявтяются. При синдромальных формах и при выраженном уменьшении объема грудной клетки могут быть жалобы на быструю утомляемость, одышку, сердцебиение при физической нагрузке. Однако в большинстве случаев детей и их родителей беспокоит косметический дефект.
Лечение . Показания к операции возникают в основном у детей старше 5 лет при выраженном косметическом дефекте. Предложено несколько способов оперативных вмешательств, в основе которых - субперихондральная резекция парастернальной части ребер, поперечная стернотомия, отсечение мечевидного отростка. Фиксация грудины в правильном положении осуществляется за счет сшивания грудины с надхрящницей и оставшимися концами ребер. Результаты хирургического лечения килевидной деформации хорошие.
Аномалии ребер
Аномалии ребер могут заключаться в деформации или отсутствии отдельных реберных хрящей, раздвоении и синостозах ребер, деформации групп реберных хрящей, отсутствии или широком расхождении ребер.
Раздвоение грудных отделов ребер (ребер Люшке) обычно проявляется в виде плотного выступающего образования рядом с грудиной. В редких случаях приходится проводить дифференциальный диагноз с опухолевым процессом. Лечение требуется только при значительных деформациях с косметической целью. Оно состоит в субхондральном удалении деформированных хрящей.
Церебро-косто-мандибулярный синдром . Дефекты ребер (отсутствие, раздвоение, псевдоартрозы и др.) сочетаются с незараще-нием верхнего неба или готическим небом, гипоплазией нижней челюсти, микрогнатией, глоссоптозом, а также микроцефалией. Хирургическое лечение показано в крайних случаях при значительном дефекте грудной стенки с парадоксальным дыханием.
Синдром Поланда характеризуется всегда односторонним поражением, включающим аплазию или гипоплазию большой грудной мышцы, гипоплазию малой грудной мышцы. Нередко сопровождается отсутствием части подлежащих реберных хрящей и ребер, аплазией или гипоплазией соска, аплазией молочной железы у девочек, деформацией руки и кисти. Диагностика основывается на внешнем осмотре. Для уточнения состояния ребер применяют рентгенографию. При наличии значительного дефекта с образованием легочной грыжи производят пластику реберного дефекта с использованием аутотрансплантации ребер со здоровой стороны. Возможно использование выше- и нижележащих ребер с их расщеплением и смещением в сторону дефекта. Некоторые хирурги с успехом применяют синтетические материалы. Для замещения отсутствующих мышц производят перемещение лоскута или целой широчайшей мышцы спины. Операции при широких дефектах с парадоксальным дыханием выполняют в раннем возрасте.
Расщепление грудины - редкий порок развития, который заключается в наличии продольной щели, расположенной по средней линии. Дефект может быть различным по протяжению и ширине вплоть до полного расщепления грудины. При этом отмечается парадоксальное движение органов средостения, покрытых в месте дефекта только истонченным слоем мягких тканей и кожей. Видна пульсация сердца и крупных сосудов. Порок выявляется в раннем грудном возрасте и увеличивается по мере роста ребенка. Наряду с анатомическими проявлениями отмечаются и функциональные расстройства. Возможны нарушения дыхания вплоть до приступов цианоза. Дети обычно отстают в физическом развитии.
Операцию выполняют в раннем возрасте. Она заключается в освобождении краев дефекта, которые сшивают на всем протяжении узловыми капроновыми швами.
При обследовании детей с пороками развития грудной клетки необходимо уделять внимание выявлению стигм дисэмбриогенеза, таких как аномалии пальцевого рисунка, укорочение пальцев и др. При медико-генетическом консультировании по поводу спорадических случаев появления синдрома прогноз на рождение здорового ребенка благоприятный.
Статистика Врожденные пороки у 1 из 100 детей. 80%- воронкообразная деформация 20% детей имеют наследственную предрасположенность.
Воронкообразная грудная клетка Западение грудины и прилежащих частей ребер. Реберные дуги развернуты, эпигастральная область выбухает
Код по МКБ- Q 67. 6. Впалая грудь. 1. Возникновение деформации обусловливает диспропорциональный рост грудины и рёбер. 2. Деформация возникает в результате дисплазии скелета грудной клетки, особенно хрящевой его части. 3. На развитие деформации оказывают влияние сила натяжения передней части грудной клетки со стороны диафрагмы и отрицательное давление в грудной полости.
Класификация по формам Выделяют типичную; седловидную; винтообразную формы искривления грудины. При типичной форме радиус кривизны и расстояние между дугами параболы больше в отличие от седловидной. Винтообразная форма искривления характеризуется "скручиванием" грудины вдоль продольной оси.
Степень враженности Индекс Гижицкой представляет собой частное от деления наименьшего расстояния между задним контуром грудины и передним контуром позвоночника к наибольшему. I степень - до 0, 7; II степень - 0, 7 -0, 5; III степень - менее 0, 5.
Килевидная деформация грудной клетки Килевидная деформация грудной клетки, так же как и воронкообразная, - порок развития. Килевидная деформация может быть составным компонентом одного из наследуемых синдромов. Код по МКБ- Q 67. 7. Килевидная грудь.
Врожденная расщелина грудины Врождённая расщелина грудины (ВРГ) - редкий порок развития, который заключается в наличии различной по ширине и форме продольной щели, расположенной по средней линии, которая может захватывать всю грудину или её часть. Являясь врождённым пороком развития группы дизрафий, ВРГ часто сопровождается сочетанными мышечно-фасциальными пороками развития и пороками внутренних органов.
код МКБ- Q 76. 7. Врождённая аномалия грудины 1. ВРГ без сочетанных аномалий, которая может быть U -образной, V-образной, полной и с изолированным расщеплением мечевидного отростка. 2. Торакальная эктопия сердца в сочетании с расщеплением грудины различной степени и другими аномалиями; цервикальная эктопия, отличающаяся лишь расстоянием, на которое перемещено сердце, и часто имеющей слияние между верхушкой миокарда и ртом. 3. Пенталгия Кантрелла: нижняя расщелина грудины, торакоабдоминальная или торакоэпигастральная эктопия сердца, дефект диафрагмы и перикарда, дивертикул сердца.
Оперативное лечение Два последних варианта выявляются сразу при рождении и требуют оперативного лечения в первые сутки жизни. Тяжесть их обусловлена частым сочетанием с пороками сердца. Летальность при этих формах, несмотря на хирургическое лечение, достигает 100%.
Другие аномалии Пубертатная макромастия (МКБ-10. N 62. Гипертрофия молочной железы) - увеличение молочных желёз у девочек в возрасте 10 -15 лет, превышающее физиологические нормы. Во время полового созревания ткань молочной железы избыточно пролиферирует, в результате чего образуется одна или две гигантские железы. Обратного развития подобной гипертрофии не бывает. Хирургическое лечение заключается в частичном удалении молочных желёз.
Гинекомастия (МКБ-10. N 62. Гипертрофия молочной железы) - увеличение одной или двух грудных желёз у мальчиков в период полового созревания. Различают истинную гинекомастию и псевдогинекомастию.
В настоящее время все чаще встречается псевдогеникомастия! Необходимо помнить, что увеличение молочной железы в любом возрасте у детей любого пола может быть связано с опухолевым процессом. Фиброаденомы, кисты молочной железы и другие доброкачественные образования необходимо дифференцировать от злокачественных опухолей, встречающихся очень редко. Тем не менее при одностороннем плотном образовании неправильной формы показана биопсия.
Среди основных пороков развития грудины наиболее часто встречаются воронкообразная, килевидная, аномалии ребер. Среди редких дефектов встречаются: расщепление грудины, синдром Марфана, Данные пороки развиваются при дисплазии или аплазии хрящевой, реже костной части грудной клетки. Соединительная ткань в таких случаях нарушена. Возникновение данных нарушений носит наследственный фактор. Часто с такими же нарушениями встречаются родственники пациента.
Воронкообразный дефект (ВДГК, грудь сапожника)
Это западение грудины и прилежащей части ребер. Реберные дуги несколько развернуты, эпигастральная область выбухает. Обычно грудь сапожника определяется сразу после рождения, при этом характерен симптом парадокса вдоха (западение ребер и грудины при вдохе). Примерно у половины больных по мере роста деформация прогрессирует и к 3 - 5 годам становится заметной не только для врачей. ВДГК может появиться в период полового созревания.
При выраженных патологиях у пациентов наблюдаются нарушения внешнего дыхания в виде снижения вентиляции легких, увеличения минутного объема дыхания и показателя потребления кислорода в минуту. Для диагностики груди сапожника используют не только осмотр, но и рентгенологические и функциональные методы исследования (КТ).
На рентгеновском снимке (прямой проекции) можно видеть степень, на боковой проекции форму смещения внутренних органов (сердца, легких). Измеряют грудопозвоночный индекс или индекс И Гижицкой (ИГ). Это соотношение наименьшего расстояния между задней поверхностью грудины и передним контуром позвоночника к наибольшему. На этом основана классификация ВДГК.
Грудь сапожника классифицируется по степени и форме.
Степени ВДГК :
- 1 степень ИГ = 1-0,7;
- 2 степень ИГ = 0,7-0,5;
- 3 степень ИГ менее 0,5.
По форме ВДГК может быть симметричной, асимметричной, плоской.
При большой степени ВДГК наблюдаются изменения на ЭКГ, эхокардиографии.
Эффективных консервативных методов лечения груди сапожника нет. Только выполнение операции (торакопластика). Торакопластика настоятельно рекомендована при ВДГК 2 и 3 степенях. Если ВДГК носит только косметический дефект, торакопластику не выполняют. Результаты оперативной коррекции груди сапожника достигаются в 92-95% случаев.
Килевидный дефект (КДГК, куриная грудь)
Килевидная деформация также является врожденным дефектом, наблюдаемым с рождения и увеличивающимся с взрослением. Выступающая вперед грудь напоминает грудь петуха. КДГК бывает симметричной или асимметричной. При асимметричной форме хрящевые отделы ребер приподнимают грудину с одной стороны, и она искривляется по оси.
Функциональные нарушения при куриной груди обычно не наблюдаются. Но могут наблюдаться некоторые симптомы: быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение при физической нагрузке.
Лечение КДГК показано в подростковом возрасте. Фиксирование грудины в правильном положении осуществляется за счет сшивания грудины с надхрящницей и оставшимися концами ребер. Результаты хирургического лечения килевидной деформации хорошие.
Патологии ребер
Патологии ребер выражаются в нарушении (отсутствии) некоторых реберных хрящей, раздвоении и синостозах ребер, деформации групп реберных хрящей, отсутствии или широком расхождении ребер.
Синдром Поланда
Синдром Поланда - одностороннее поражение (обычно) в виде аплазии или гипоплазии большой грудной мышцы, гипоплазии малой грудной мышцы. Диагностика синдрома Поланда начинается с внешнего осмотра и проведения рентгенографии. Операции при значительных дефектах с парадоксальным дыханием выполняют в раннем возрасте.
Расщелина грудины
Расщепление грудины - редкая патология развития грудины в виде продольной щели (разной по ширине), расположенной по средней линии. Данные нарушения обнаруживаются уже в раннем возрасте и увеличиваются по мере роста ребенка. Наряду с физиологическими проявлениями отмечаются и функциональные расстройства. Возможны нарушения дыхания вплоть до приступов цианоза. Дети обычно отстают в физическом развитии. Операцию выполняют в раннем возрасте.
Все эти пороки имеют отчётливые внешние проявления.
Верхние стернальные щели - дефекты развития, обусловленные несрастанием верхнего отдела грудины. При напряжении, плаче или кашле сердце и крупные сосуды кажутся расположенными на шее. Лечение оперативное в первые недели жизни ребёнка.
Воронкообразная грудная клетка - врождённая деформация грудины и прилежащих к ней рёбер, которые образуют воронкообразное углубление ниже рукоятки грудины. Вдавление грудины уменьшает объём грудной клетки, нарушает функцию находящихся в ней органов. Лечение оперативное в возрасте 2-3 лет.
Килевидная грудная клетка - дефект развития, при котором нижний отдел грудины вместе с хрящами рёбер выступает вперёд в виде киля. Лечение (лечебная физкультура) начинают в период новорожденности, так как порок с ростом ребёнка обычно прогрессирует.
Пороки развития лёгких. Долевая эмфизема - порок развития, который характеризуется яркими клиническими проявлениями: выраженной одышкой с втяжением участков передней поверхности грудной клетки, цианозом, свистящим дыханием, асимметричным увеличением размеров грудной клетки и её отставанием при дыхании. Над изменённой долей лёгкого отмечается перкуторный звук тимпанического оттенка. Средостение и сердце смещены в противоположную сторону. Лечение оперативное.
Гипоплазия лёгкого - аномалия, заключающаяся в недоразвитии легочной ткани. Больная сторона отстаёт при дыхании, средостение смещено в противоположную сторону. Нередко клинические проявления возникают при присоединении воспалительного процесса. Лечение в основном хирургическое.
Пороки развития пищевода. Эти виды пороков относятся к группе с выраженными клиническими проявлениями.
Атрезия пищевода часто сочетается с нижним трахео-пищеводным свищом. Клиническая картина характерна. Обычно через 2-3 часа после рождения ребёнка верхний слепой отрезок пищевода и носоглотка переполняются слизью, вследствие чего у ребёнка появляются обильные пенистые выделения изо рта. Часть слизи аспирируется, возникают приступы цианоза. Диагноз уточняется при катетеризации пищевода. Если верхний отрезок пищевода сообщается с трахеей, то в клинической картине будут преобладать нарушения дыхания, так как содержимое верхнего отрезка пищевода попадает через свищ в трахею. Лечение оперативное в первые часы жизни ребёнка.
При кардиоспазме основными симптомами являются рвота и упорные срыгивания тотчас после кормления. Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании пищевода. Лечение консервативное. Кормление ребёнка в вертикальном положении позволяет уменьшить забрасывание содержимого желудка в пищевод. В дальнейшем при дозревании нервных структур стенки пищевода и восстановлении его функции ребёнок выздоравливает.
3. Тактика врача части при выявлении больного с острым аппендицитом . Лечение при остром аппендиците - только оперативное.
На догоспитальном этапе больным острым аппендицитом никаких лечебных манипуляций проводиться не должно. Назначение обезболивающих и седативных препаратов может изменить клиническую картину и затруднить диагностику. Исключается также прием пищи и воды. В стационаре (после обследования больных, подтверждения диагноза заболевания, выявления осложнений, при отсутствии противопоказании к операции) производятся туалет операционного поля и премедикация. Ход выполнения операции при неосложненном и осложненном аппендиците отличается.
При неосложненном аппендиците операция обычно производится под местным обезболиванием с помощью косого разреза в правой подвздошной области Волковича-Дьяконова (Мак-Бурнея) или параректалъного доступа по Линандеру.
После удаления гангренозно измененного червеобразного отростка или при его перфорации операция заканчивается ушиванием лапаротомной раны до апоневроза. На кожу и подкожную клетчатку накладываются провизорные швы, которые завязываются на 2-3 сутки послеоперационного периода три отсутствии воспалительных изменений в ране.
При осложненном аппендиците операция выполняется под наркозом с помощью широкого срединного доступа. Это лает возможность выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, осуществить необходимую по объему операцию. сделать надлежащую санацию полости брюшины и рационально ее дренировать.
При диагностике аппендикулярного инфильтрата во время поступления больного в стационар операция не производится. Больным назначается комплексное консервативное лечение с использованием антибиотиков и противовоспалительных средств. В случае появления признаков абсцедирования инфильтрата проводится операция, которая ограничивается вскрытием и дренированием гнойника брюшной полости. Если исходом аппендикулярного инфильтрата является разлитой перитонит, операция осуществляется с помощью срединного доступа, и, кроме обработки зоны источника перитонита, обязательно сопровождается санацией брюшной полости и ее дренированием.
При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции хирургическая тактика неоднозначна. При рыхлом инфильтрате допустимо удаление червеобразного отростка. При этом хирург стремится сохранить отграничительное слипание органов, формирующих инфильтрат, в целях профилактики разлитого перитонита. При выявлении во время операции плотного инфильтрата последний отграничивается от остальной брюшной полости тампонами. Настойчивые поиски, попытки выделения и удаления в плотном инфильтрате червеобразного отростка-ошибка. Тампоны подводятся к культе червеобразного отростка и в тех случаях, тогда при аппендэктомии остается неуверенность в гемостазе. Так бывает при удалении червеобразного отростка в условиях рыхлого аппендикулярного инфильтрата. В этих случаях очень трудно осуществить надежное лигирование сосудов в воспаленно измененной брыжейке аппендикса.
После аппендэктомии, как можно раньше, целесообразен активный двигательный режим. Он назначается с учетом возраста, характерна заболевания, его осложнений, течения послеоперационного периода и других особенностей больного.
Показателем благополучного течения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших аппендэктомию является постепенное улучшение их самочувствия и объективного состояния, нормализация температуры тела, параметров пульса, показателей ависит, главным образом, крови, восстановление моторики кишечника, появление аппетита и др. Выздоровление наступает па 4-5-и день после операции.
Из осложнении острого аппендицита, обусловленных оперативным вмешательством или особенностями течения воспаления в червеобразцом отростке. В раннем послеоперационном периоде, особого внимания заслуживают инфильтраты и абсцессы Дугласова пространства. Большое значение в диагностике этого осложнения имеет пальцевое исследование прямой кишки. Через прямую кишку производится и вскрытие абсцесса Дугласова пространства. У женщин удаление гноя при таком осложнении возможно также через задний свод влагалища.
Напряженный пневмоторакс.
Клапанный пневмоторакс. Выраженные расстройства дыхания и кровообращения возникают также и при клапанном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в результате клапанного механизма выйти наружу не может. Таким образом, возникает внутриплевральная компрессия, быстро ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Кл и диагн нарастанием патологических сдвигов. Поэтому очень важно знать механизм травмы, время, прошедшее с момента повреждения, и характер помощи на догоспитальном этапе.
Боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета; одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся
при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение; различные по тяжести изменения гемодинамики; кровохаркание различной интенсивности и продолжительности; эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях; смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения; другие физикальные изменения.
Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохаркание).
осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить особенность повреждения и принять неотложные лечебные меры.Клинические данные служат также обоснованием для выбора вида и последовательности уточняющих диагностических приемов.
В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса, продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция. Методически правильно выполненная, она без особого труда позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости удалить их с лечебной целью.основная роль в уточнении характера поражения принадлежит рентгенологическому методу, выполнение которого следует считать обязательным при всех
повреждениях груди. имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, которые, однако, часто не имеют решающего значения в диагностике внутригрудных повреждений.
Тимпанит характерен для пневмоторакса. Перкуторно также удается установить границы легких, сердца, смещение средостения и т. д. При аускуль-тации отмечают отсутствие или ослабление дыхания.На обзорных рентгенограммах выявляют переломы скелета груди, наличие свободного газа и жидкости в плевральной полости, смещение органов средостения, диафрагмы, коллапс или ателектаз легкого, эмфизему средостения и другие признаки.
Ранения груди с клапанным пневмотораксом составляют небольшую группу (1-2%) от общего числа пострадавших, но отличаются значительной тяжестью функциональных сдвигов. В этих случаях при обследовании наблюдается большинство симптомов, встречающихся при других видах проникающих ранений груди. Во время осмотра пострадавших наряду с признаками гипоксии и гемодинамических расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот.Физикально обнаруживается пневмоторакс с резким смещением средостения в противоположную сторону Rлогически выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем пациентам с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств.
В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная воздушная подушка в первую очередь появляется на шее, в области яремной вырезки, и оттуда симметрично распространяется на обе половины тела.
Основные принципы хирургической помощи. В целом этапное лечение пострадавших с повреждениями груди сводится к следующему.
Всем пострадавшим вводят анальгетики, сердечные средства и выносят их на носилках, предпочтительно в полусидячем положении.
Вводят анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют толстой иглой типа Дюфо во 2 межреберье по срединно-ключич-ной линии, с фиксацией ее к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегают к искусственному или вспомогательному дыханию.
В холодное время года пострадавшего следует обложить грелками и завернуть в одеяло. В случаях признаков обескровливания и падения артериального давления по жизненным показаниям проводят инфузионную терапию (полиглюкин, солевые растворы, глюкоза), которая однако не должна вызывать задержки раненых на этом этапе.
от характера разрушений внутригрудных.
Аксифоидия - отсутствие мечевидного отростка грудины.
Аномалии формы ребер:
а) расширение ребра лопатообразное;
б) ребро расщепленное (син.: Лютки вилка) - расщепление переднего конца ребра (рис. 200, 201);
Рис. 201. Расщепленные ребра (Rauber A., Kopsch F., 1912)
в) ребро перфорированное - наличие щелей и отверстий в костной части ребра;
г) сращение ребер (син.: конкресценцияребер) - костные мостики между соседними ребрами или замещение межреберного промежутка соединительной тканью (рис. 202).
/
Рис. 203. Левое шейное ребро (Иванов Г. Ф., 1949):
1 - дуга атланта; 2 - VII шейный позвонок; 3 - поперечный его отросток; 4-1 грудной позвонок; 5 - II грудной позвонок; lt;5-1 (грудное) ребро; 7 - шейное ребро; 8 - головка шейного ребра; 9 - сонный бугорок; 10 - epistropheus; 11 - тело атланта
Аномалии числа ребер:
а) аплазия ребра отсутствие какого-либо ребра, полное или частичное. Может быть одно- и двусторонней;
б) добавочное ребро:
- ребро шейное - чаще всего соединено с VII шейным позвонком, редко с VI позвонком (рис. 203). Различают 4 степени выраженности шейных ребер:
б) выходит за пределы отростка, но не достигает I грудно1 о ребра;
в) достигает хряща I грудного ребра;
г) соединяется с рукояткой грудины;
- ребро грудное тринадцатое - увеличенный в длину поперечный отросток I поясничного позвонка.
Г ипоплазия ребер - дефект развития ребер, при котором отмечается недоразвитие грудинных концов ребер. Недостающая часть ребра замещается соединительной тканью.
Грудина сегментированная - длительное сохранение хрящевых прослоек между окостеневшими частями грудины. Тело грудины в этом случае состоит из 4 частей.
Грудная клетка воронкообразная (син.: грудная клетка инфундибулярная, «грудь сапожника») - воронкообразное углубление нижней части грудной и верхней части брюшной стенки с кратерообразным углублением грудины и ребер.
Грудная клетка килевидная (син.: «грудь куриная») - увеличение переднезаднего размера грудной клетки, сопровождающееся резким выступанием кпереди грудины и расположением ребер относительно последней под острым углом. Чаще носит вторичный характер при врожденных кифосколиозах, добавочных позвонках.
Г рудная клетка кифотическая укороченная грудная клетка с выстоянием грудины вперед, увеличенным переднезадним размером и сближенными ребрами, образуется при кифозе.
Г рудная клетка лордотическая уплощенная с боков грудная клетка с выстоянием передней стенки и изгибом позвоночника кпереди, образуется при лордозе.
Г рудная клетка плоская - характеризуется разведением ребер и части хрящей в стороны, западением грудины и участков реберных хрящей.
Грудная клетка сколиотическая - деформация грудной клетки вследствие сколиоза позвоночного столба. В этих случаях формируется так называемый «реберный горб» (рис. 204, 205, 206).
Грудная клетка эмфизематозная (син.: грудная клетка бочкообразная) - грудная клетка с увеличенным переднезадним размером, с горизонтальным расположением ребер, тупым подгрудинным углом, увеличенными межреберными промежутками. Наблюдается при эмфиземе.
Деформация грудины - удлиненная, овальная, квадратная грудина Деформацией считают образование резко выраженного угла между" рукояткой и телом грудины. Обычно угол обращен вершиной кпереди.
Рис. 205. Деформация грудной клетки при левостороннем грудном и правостороннем поясничном сколиозе IV степени (Мовшович И. А., 1964)
1 - 1 - сагиттальная ось; 2 - 2- фронтальная ось
Рис. 206. Реберный горб (Мовшович И. А., 1964): а - пологий; б - остроконечный
Кости грудины добавочные - могут находиться над рукояткой грудины в яремной вырезке (рис. 207, 208).
Расщепление грудины (син.: шистостерния) - связано с неслиянием или неполным срастанием грудинных хрящей.
Расщепление мечевидного отростка - результат неравномерного роста грудины. Бывает при длинной и короткой грудине.
Торакогастросхизис - незаращение передних отделов грудной и брюшной стенки (рис. 209).
Брюшная
Рис. 209. Схематическое изображение гастрошизиса (Окоев Г. Г., Амбарцумян А. М., 199)