Вялотекущая шизофрения относится к комплексу шизотипических расстройств, диагностируется затруднительно ввиду расплывчатости общей симптоматики и отсутствия характерных оформленных в смысловом варианте жалоб пациентов.

Психический статус современного человека характеризуется широким спектром всевозможных состояний, непрестанно меняющихся относительно факторов окружающего пространства. Пристально наблюдая за каждым человеком из социума, можно отследить специфические особенности поведения, не характерные для других.

Многих это настораживает, кто-то предпочитает не обращать внимания на таких людей. Однозначного согласованного мнения по этому поводу на сегодняшний день в психиатрии не существует. Поэтому каждый человек вправе самостоятельно определять для себя границы нормы, не создавая дискомфортных состояний для окружающих.

Общие признаки и симптомы

Определить психическое расстройство окончательно можно только после длительных исследований и наблюдений за пациентом. В некоторых случаях этот период может исчисляться даже несколькими годами. Различны симптомы шизофрении у мужчин и у женщин, также немаловажное значение играет возраст, уровень жизни, образование, окружение, состояние здоровья, доступ к информационному полю.

Вялотекущая шизофрения, симптомы которой могут отслеживаться как самим больным, так и его ближайшим окружением, может развиваться по принципу спирали, стремительно и необратимо, в определенные моменты резко проявляя себя рецидивирующими обострениями на фоне длительного мнимого благополучия. Первые признаки шизофрении заявляют о заболевании следующими состояниями и реакциями нервной системы:

• различной степени эмоциональное притупление на фоне несоответствующего ситуативного состояния;
• неадекватное чувство отрешенности от происходящих событий, апатичности;
• проявляется стремление выделиться из окружающего пространства, обычно эти потребности выдает чудаковатая одежда, внешний вид, громкие речи не по теме, скованность движений, ужимки и неуместный хохот;
• характерное стремление к одиночеству, яркая социопатичность, желание длительного уединения, неприязнь посторонних объектов и людей в своей повседневной жизни;
• повышенная критичность к посторонним, непримиримое чувство подозрительности, выискивание врагов, беспочвенные обвинения в адрес других людей в совершенно нелепых ситуациях, безосновательная озлобленность на длительные периоды с желанием мести и публичного наказания мнимых обидчиков;
• абсолютное противостояние объективной критике своих воззрений, нигилизм, граничащий с безумием и бурной агрессией, непоколебимая уверенность в непревзойденности своего мышления, эгоцентризм, показное игнорирование общепринятых норм поведения;
• параноидальные идеи, кипящие безумными витиеватыми планами исполнения, способные исчезать буквально на следующий день;
• речевые обороты вычурны, не несут смысловой нагрузки, имеют налет завуалированной агрессии либо сексуального характера, претензионное, часто обвинительное и выискивающее недостатки у собеседника, подчеркнуто демонстративное поведение;
• беспричинные спонтанные галлюцинации в формате мелких эпизодических серий.

Шизофрения у мужчин

Признаки шизофрении у мужчин отличны от женской шизофрении. Вялотекущая шизофрения все-таки более распространена у женщин. Мужская психика более подвижна и подвержена заселению различными фобиями, истерическими и навязчивыми состояниями. Это в большей степени имеет прямую зависимость от гормонального фона мужчины. Если женщине приятно заниматься самокопанием и самоедством, то мужчина все делает порывисто и спонтанно, он эмоционален и непредсказуем. Хотя во многих случаях эти утверждения сугубо индивидуальны.

Вялотекущая шизофрения у мужчин с течением времени все более заметна для окружающих. Сужающийся круг интересов, эмоциональная нестабильность, странности в одежде, питании, отношениях в трудовом коллективе – шизофрения у мужчин проявляется именно таким образом.

По мере прогрессирования болезни признаки шизофрении у мужчин качественно меняют их жизнь, доводя порой до патологических состояний, когда человек боится выходить в свет, постоянно избегает контактов с окружающим миром, постепенно перерождаясь в потенциально опасного для общества индивида. Нередки случаи мужского суицида, когда вялотекущая шизофрения проявляется в постоянных навязчивых состояниях, сопровождающихся частыми слуховыми галлюцинациями. На определенном этапе такие люди начинают представлять определенную опасность для окружающих. Они могут заниматься преследованиями и угрозами своим близким, соседям, коллегам, случайным прохожим.

Виды вялотекущей шизофрении у мужчин

В зависимости от стадии течения болезни и разновидности симптомов принято различать виды вялотекущей шизофрении:

1. Неврозоподобный. Навязчивые страхи пребывания в людных местах по причине подхватить инфекцию, частое мытье рук, тела, пристальное наблюдение за одеждой, постепенное отстранение от рабочей деятельности и пребывания в ограниченном пространстве, которое считается ограждающим от угроз внешнего мира.
2. Психопатоподобный. Яркое аффективное состояние, частое пребывание в депрессии, чередующейся с внезапными вспышками гнева, по мере прогрессирования болезни переходящими к физическим нападкам. Больной перестает узнавать себя в зеркале, наблюдает за собой как будто со стороны, что является опасным состоянием, в котором допустимы всевозможные девиации, за которые после их совершения пациент не будет нести ответственности.

Однако бывают и такие признаки шизофрении у мужчин, когда воля полностью подавлена, отсутствуют сексуальные влечения, человек считает свою жизнь оконченной и бессмысленной, его мало что тревожит, он апатичен и эмоционально истощен. Такое течение болезни приводит пациента к бродяжничеству, собиранию старых вещей, прошению милостыни. Еще в раннем возрасте дети, подверженные подобным типам расстройств, ищут уединения, мало контактируют со сверстниками, не любят шумные компании, прячутся, иногда убегают из дома без предупреждения близких.

Лечение вялотекущей шизофрении

Лечение вялотекущей шизофрении определяет психотерапевт. В большинстве случаев вялотекущая шизофрения не являет собой социально опасное заболевание, пациентов с таким диагнозом редко помещают в медицинские учреждения для прохождения принудительного лечения в стационарных условиях. Хотя бывают случаи, когда в моменты рецидивов родственники больного вынуждены обратиться в больницу для оказания принудительной помощи в стационарных условиях такому пациенту.

Признаки шизофрении у мужчин, а также прогрессирующая шизофрения у мужчин поддаются лишь частичному облегчению состояния, вероятность окончательного выздоровления практически сводится к нулю.

С такими людьми важно проводить постоянные профилактические меры, эффективно предупреждающие резкие рецидивы. Семьи, где близкие умышленно долгое время терпят такого члена семьи, порой распадаются. И это нормально. Не всякому человеку под силу преодолевать подобные испытания в ущерб своему здоровью. Уход за таким пациентом требует повышенного внимания, большой любви и соответствующей заботы. Такой тип помощи называется биопсихосоциальным. Постепенная адаптация, препараты, снижающие невротические состояния, и психотерапевтические мероприятия будут оказывать благотворное воздействие на пациента.

Большинство пациентов не признают своего заболевания, считая себя вполне здоровыми людьми, воспринимают вести о своей болезни преувеличенными, а порой даже серьезно обижаются на попытки близких озвучить настоящий диагноз. В таких ситуациях врач должен попытаться установить контакт с пациентом, постоянно контролируя его состояние.

В 60-70-е гг. XX века в России десяткам осуждённых диссидентов в ходе судебных разбирательств был поставлен диагноз, о котором раньше никто даже не слышал, - вялотекущая шизофрения. Ввёл это понятие советский психиатр А. В. Снежневский, который, как считают, сделал это по политическому заказу Правительства СССР. Международное психиатрическое общество и ВОЗ описанную им концепцию не признали. Кроме того, на международном уровне были осуждены все подобные процессы, связанные с судами над инакомыслящими и протестующими против коммунизма и советского общества.

С тех пор это понятие используется в российской психиатрии и ряде восточноевропейских стран, но не на Западе. В 1999 году Россия перешла на МКБ-10, в которой данный диагноз отсутствует. Но Министерство здравоохранения РФ адаптировало классификацию и включило заболевание в рубрику «шизотипическое расстройство», хотя раньше оно относилось к латентной шизофрении.

Что это такое

Определение, данное Снежневским: вялотекущая шизофрения - форма расстройства личности и поведения, которая отличается слабым прогрессом и не выражается яркой, продуктивной клинической картиной. Могут наблюдаться лишь косвенные признаки (неврозы, психопатия, состояния аффекта, ипохондрия) и незначительные личностные изменения. Синонимы: малопрогредиентная шизофрения и шизотипическое расстройство.

В последнее время в связи с высокой информатизацией общества посредством Интернета, многие начали применять к себе, своим знакомым и даже известным людям данный диагноз. При этом часто происходит непрофессиональная подмена понятий: единичная вспышка психоза или затянувшийся невроз уже считают признаками вялотекущей шизофрении. Всё, что не вписывается в рамки, становится психическим отклонением: митинги политиков-оппозиционеров, провокационные выступления различных феминистских групп, публичные акции протеста - всё это сваливается в одну кучу.

Проблема достаточно актуальная и требует, как минимум, пересмотра описания данного заболевания и более чёткой симптоматики.

Причины

Подробно причины возникновения вялотекущей шизофрении в научных трудах не освящаются. Чаще всего говорят о наследственности и генетической предрасположенности.

В последнее время нередко говорят о том, что в качестве провоцирующих факторов могут также выступать жизненные обстоятельства:

• психические травмы, полученные в любом возрасте;
• наркомания, алкоголизм;
• бродяжничество, затворничество;
• сильный стресс;
• черепно-мозговые травмы;
• длительный и бесконтрольный приём мощных психотропных препаратов;
• , так называемая «звёздная болезнь», когда человек начинает считать себя исключительной личностью, способной изменить этот мир.

Однако в большинстве случаев всё-таки основной причиной становится именно наследственность.

Симптомы

Вялотекущая шизофрения не признана на международном уровне из-за расплывчатости её клинической картины. Признаки заболевания не прописаны чётко и словно выдернуты из разных психиатрических диагнозов, поэтому дифференцировать его от других расстройств достаточно сложно. Некоторые специалисты (как зарубежные, так и отечественные) отмечают, что отдельные симптомы наблюдаются даже у здоровых людей.

На сегодняшний день для постановки диагноза учитываются следующие симптомы:

1. Неадекватность настроения и эмоций по отношению к происходящему, отрешённость и разочарованность.
2. Стремление выделиться из толпы неадекватным поведением и нестандартной внешностью.
3. Стремление к одиночеству, социопатия, нежелание идти на контакт с другими.
4. Рьяное отстаивание своих убеждений, которые могут идти вразрез с общепринятыми. Так называемое магическое мышление, когда больной считает, что его мысли - единственно верные.
5. Вычурная, необычная, витиеватая речь. Однако она сохраняет логичность изложения и красоту слога. Приказной, менторский тон, не принимающий возражений.
6. Слабо выраженная паранойя, агрессивность, подозрительность, ипохондрия.
7. Непроизвольность размышлений, отсутствие контроля над собственными мыслями, которые берут над больным верх.

Из этих 7 признаков обычно достаточно 4-х, чтобы поставить диагноз, но при условии, что они проявляются в течение не менее 2 лет. Однако заболевание ими не ограничивается. У больного могут наблюдаться и другие симптомы:

• псевдопсихопатизация - нездоровая эмоциональная возбуждённость;
• фершройбен - невозможность учитывать свой прошлый жизненный опыт и ошибки, выражается в глупых поступках, повторении одних и тех же поведенческих паттернов;
• дефект редукции энергетического потенциала - ограниченный круг общения, зацикленность на какой-то одной идее;
• застревание на деталях - человек не понимает глобальных проблем, потому что его мышление страдает от излишней детализации, аморфности, обстоятельности;
• галлюцинации - дереализация и деперсонализация, иллюзии тела;
• депрессивность;
• истеричность;
• постоянные навязчивые страхи, фобии.

Клиническая картина во многих моментах пересекается с другими психическими расстройствами личности, от которых её иногда бывает трудно отделить. Однако есть одно яркое отличие от всех остальных форм подобных заболеваний - отсутствие раздвоения личности.

Стадии

А. Б. Смулевич (российский врач-психиатр, профессор, психофармаколог, доктор медицинских наук, академик РАМН) подробно расписал три стадии вялотекущей шизофрении. Каждой из них свойственна особая клиническая картина.

Латентная стадия (дебют)

В самом начале заболевание никак не проявляет себя, протекает скрыто, хотя на приёме у психиатра обнаруживаются серьёзные глубинные расстройства личности:

• психопатические и аффективные нарушения;
• навязчивые идеи;
• шизоидия;
• истеричность;
• паранойя;
• аутизм;
• слишком эмоциональные реакции на отдельные ситуации;
• стёртые невротические и соматизированные депрессивные состояния;
• затяжная гипомания.

Латентная стадия чаще всего берёт начало в подростковом возрасте. Заболевание можно заподозрить по девиантному поведению детей: , принадлежность к различным неформальным группировкам, демонстративные реакции отказа (от еды, уроков, экзаменов и т. д.).

Активная стадия (манифестация)

Начинаются приступы, по которым окружающие могут заподозрить расстройство личности и поведения:

• панические атаки с галлюцинациями, когда больному кажется, что за ним кто-то охотится или наблюдает;
• навязчивые сомнения в собственных действиях (выключил ли утюг, выходя из дома; нет ли дырки на одежде на видном месте и т. д.);
• многочисленные фобии (высоты, темноты, одиночества, грозы, закрытого пространства и т. д.), которые раньше себя никак не проявляли;
• демонстрация и навязывание всем своих бредовых идей;
• открытое выступление против общепринятых устоев (правил и традиций общества), господствующего политического режима без страха наказания;
• затяжные депрессивные состояния, сопровождающиеся истериками, криками, слезами.

Однако подобные приступы носят преимущественно единичный характер. Далее шизофрения вновь перетекает в вялое, латентное состояние до следующей вспышки. Их периодичность у всех разная - от 1 раза в неделю до 1 раза в полгода.

Стабильная стадия

Наблюдается редукция продуктивных расстройств, на первый план выступают личностные изменения, в дальнейшем формируются признаки компенсации. Как правило, окружающие, давно знающие человека с вялотекущей шизофренией, к этому периоду уже привыкают к его чудаковатости, приспосабливаются к его видению мира. Они и заподозрить не могут, что он больной. Мало того: как утверждают психотерапевты, стабильная стадия характеризуется тем, что пациенты с таким диагнозом делают карьеру (их даже уважают за непримиримость взглядов и верность одной идее), устраивают личную жизнь, социально адаптируются.

Патологические изменения личности, характерные для стабильной стадии и сформировавшиеся на предыдущем этапе:

• сенестопатия - нарушенное восприятие реальности (он может считать всех окружающих шпионами);
• деперсонализация - потеря собственного «Я» (в поступках и поведении руководствуется только своей навязчивой идеей);
• дисморфофобия - неприятие самого себя (может себя считать слишком толстым, глупым, ничего не добившимся в жизни);
• истерия (когда не получает того, что хотел, начинаются психические припадки с криками и демонстративным рыданием).

Стабильная стадия заболевания длится до конца жизни. Некоторые специалисты считают, что на данном этапе деградация личности неизбежна.

Виды

В зависимости от того, как вялотекущая шизофрения себя проявляет, различают несколько её форм.

Вялотекущая неврозоподобная шизофрения (обсессивно-компульсивная):

• навязчивые образы, мысли, желания, страхи;
• панические атаки;
• увлечённость бредовыми идеями;
• нездоровая склонность к мистицизму и религиозности;
• сомнения в собственных действиях;
• чрезмерная чистоплотность;
• различные фобии;
• бессмысленный повтор одни и те же действий.

Вялотекущая шизофрения с сенестопатиями (ипохондрическая):

• постоянное беспокойство по поводу своего здоровья;
• жалобы на плохое самочувствие;
• регулярные походы по врачам;
• восприятие любых своих ощущений как болезненные и ненормальные;
• истерики по поводу скорой смерти;
• игнорирование врачей;
• склонность к самолечению.

Деперсонализированная:

• частичное или полное исчезновение черт личности;
• стирание «тонких эмоций»;
• отсутствие эмоциональной связи с родственниками;
• притуплённое цветовосприятие;
• отсутствие мыслей;
• снижение памяти;
• отсутствие настроения;
• ощущение собственного тела автоматом, который совершает действие по заранее заданному алгоритму, а не так, как хочет того сам человек.

Вялотекущая психопатоподобная шизофрения (истерическая):

• навязчивое желание лидировать в социуме;
• нездоровое стремление к восхищению и удивлению со стороны окружающих;
• эпатажное, вульгарное, шумное поведение для привлечения всеобщего внимания;
• частые и резкие смены настроения;
• тремор рук, головокружения, обмороки из-за чрезмерных переживаний;
• истерические припадки с криками, рыданиями, нанесением себе телесных повреждений.

Некоторые специалисты выделяют ещё несколько форм вялотекущей шизофрении:

• астеническая - дружба с асоциальными личностями, коллекционирование странных вещей;
• аффективная - депрессия, бредовый и нездоровый самоанализ, гипомания, апатия, физическая слабость;
• беспродуктивная - девиантное поведение, нарушение законов, склонность к преступности (но без открытой угрозы для общества).

Как правило, в чистом виде ни одна из форм вялотекущей шизофрении не существует: в одном больном могут уживаться клинические картины разных расстройств личности и поведения.

Особенности

Симптоматика может различаться в зависимости от пола.

Особенности протекания заболевания у женщин:

• обильный, вызывающий макияж;
• вульгарная, яркая одежда;
• неопрятность, неряшливость, неухоженность;
• «синдром Плюшкина»: складирование дома ненужного хлама;
• яркие истерики, резкие смены настроения.

У женщин чаще всего диагностируется психопатоподобная (истерическая) форма заболевания.

Характерные признаки заболевания у мужчин:

• эмоциональная холодность, безынициативность, апатия;
• чудаковатость в поведении;
• многочисленные фобии;
• навязчивые идеи;
• алкоголизм.

Вялотекущая шизофрения у мужчин проявляется в более раннем возрасте, чем у женщин. Прогрессирует быстро, лечение требуется более продолжительное. Самая частая форма - с сенестопатиями (ипохондрическая).

Несмотря на все эти различия, методы лечения одинаковы для всех.

Диагностика

Впервые обратившийся пациент ставится на учёт. Так как шизофрения вялотекущая, его наблюдают в течение 2 лет. При активной форме заболевания возможна госпитализация. Однако окончательный диагноз ставится только через указанный промежуток времени, если на протяжении этих двух лет у человека чётко прослеживалось 4 из 7 основных симптомов (см. их выше).

Некоторые специалисты считают, что для постановки диагноза достаточно и 3 критериев:

1. Резкое изменение жизни, кардинально противоположное тому, как человек жил раньше.
2. Негативная симптоматика нарастает, подобно снежному кому.
3. Постоянное господство какой-то одной бредовой идеи, которая захватывает все мысли человека.

Поставленный диагноз всегда могут оспорить зарубежные психиатры, так как в международной классификации заболеваний понятия вялотекущей шизофрении не существует.

Дифференциация

Отличие вялотекущей шизофрении от простой формы шизофрении:

• медленное развитие заболевания (в течение нескольких лет, на протяжении всей жизни);
• неадекватные поступки и истерические припадки носят единичный характер;
• за пределами обострения человек воспринимается окружающими как чудаковатый, но в рамках нормы, т. е. не как больной;
• не представляет опасности для других.

Кроме того, при вялотекущей шизофрении разрешено вождение автомобиля, это не препятствует занимать таким людям ответственные должности и посты, публично выступать (у них красивая речь, хорошо развит артикуляционный аппарат). Им могут запретить это делать только в моменты обострений и на период лечения.

При простой форме заболевания это невозможно, так как глубинные расстройства личности сопровождаются ещё и психосоматикой, многочисленными физиологическими патологиями (рассеянностью внимания, неспособностью сконцентрироваться, гипертонией, мышечной атонией и т. д.).

Как отличить невроз от вялотекущей шизофрении?

Лечение

Комплексное лечение вялотекущей шизофрении обычно назначается раз в год для профилактики или в периоды обострения.

Медикаментозные препараты:

• традиционные антипсихотики: Молиндон, Хлорпромазин, Тиоридазин, Тиотиксен, Флуфеназиндеканоат, Галоперидол, Деканоат;
• нейролептики II поколения: Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин, Клозапин, Арипипразол, Зипрасидон (среди побочных эффектов - ожирение и сахарный диабет);
• нормотимики: соли лития, Карбазепин, вальпроаты, Ламотриджин;
• анксиолитики (транквилизаторы): Адаптол, Алпразолам, Беллатаминал, Гипноген, Имован, Реслип, Фезипам и др.;
• психостимуляторы, ноотропы, антидепрессанты.

Другие методы лечения:

• социальная поддержка: тренинги психосоциальных навыков, программы профессиональной реабилитации;
• сеансы семейной психотерапии: помощь и понимание со стороны близких и родных;
• арт-терапии;
• путешествия;
• активные физические нагрузки (труд, спорт).

При постоянном наблюдении психиатра вялотекущая шизофрения контролируется и удерживается в пределах нормы.

Прогнозы

Прогнозы на будущее противоречивые. С одной стороны, как уже было сказано ранее, большинство с таким диагнозом живёт всю свою жизнь как обычные люди. Мало того, они могут быть публичными персонами, занимать руководящие посты, создавать семьи.

С другой стороны, даже редкие проявления болезни ухудшают качество жизни и социальную адаптацию. Например, панические страхи или открытое высказывание бредовых идей на публике создаёт им нехорошую репутацию. Они теряют посты, близких людей, авторитет. Их считают не только чудаковатыми и не от мира сего, но и сумасшедшими.

Поэтому таким людям всё-таки необходимо регулярно проходить курсы лечения и заботиться о профилактике приступов (вести здоровый образ жизни и избегать стрессовых, конфликтных ситуаций).

Диагноз вялотекущей шизофрении - камень преткновения у зарубежных и отечественных специалистов. Если человеку его поставили в России, он всегда может обжаловать и оспорить его в западных странах. То в таком случае у него могут диагностировать гораздо более серьёзное заболевание - шизотипическое расстройство (по симптоматике - точно такое же). Так что золотую середину в этом вопросе специалистам ещё только придётся найти.

Вялотекущая шизофрения - вариант заболевания, отличающийся относительно благоприятным течением, постепенным развитием не достигающих глубины конечных состояний изменений личности, на фоне которых обнаруживаются неврозоподобные (обсессивные, фобические, компульсивные, конверсионные), психопатоподобные, аффективные и реже стертые параноидные расстройства.

Существование медленно и относительно благоприятно развивающихся психозов эндогенного характера нашло отражение в литературе задолго до распространения концепции E. Kraepelin о раннем слабоумии.

Начало учению о стертых, латентных формах шизофрении положили исследования E. Bleuler (1911).

В последующем описания относительно благоприятных форм, соответствующих понятию вялотекущей шизофрении, появлялись в литературе под различными названиями. Наиболее известные из них - «мягкая шизофрения» [Кронфельд А. С., 1928], «микропроцессуальная», «микропсихотическая» [Гольденберг С. И., 1934], «рудиментарная», «санаторная» [Каннабих Ю. В., Лиознер С. А., 1934], «амортизированная» , «абортивная» , «предфаза шизофрении» [Юдин Т. И., 1941], «медленнотекущая» [Озерецковский Д. С., 1950]gj«субклиническая» , «предшизофрения» , «нерегрессивная» , «латентная», «псевдоневротическая шизофрения» [Кап-лан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994], «шизофрения с обсессивно-компульсивными расстройствами» .

В. О. Аккерман (1935) говорил о медленно развивающейся шизофрении с «ползучей» прогредиентностью.

В американской психиатрии на протяжении 50-60-х годов интенсивно разрабатывалась проблема «псевдоневротической шизофрении» . В последующие полтора десятилетия внимание исследователей к этой проблеме было связано с клинико-генетическим изучением расстройств шизофренического спектра (концепция «borderline schizophrenia» D. Rosenthal, S. Kety, P. Wender, 1968).

В отечественной психиатрии изучение благоприятно протекающих, мягких форм шизофрении имеет давние традиции. Достаточно указать на исследования Л. М. Розенштейна (1933), Б. Д. Фридмана (1933), Н. П. Бруханского (1934), Г. Е. Сухаревой (1959), О. В. Кербикова (1971), Д. Е. Мелехова (1963) и др. В систематике шизофрении, разработанной А-В. Снежневским и его сотрудниками, вялотекущая шизофрения выступает в качестве самостоятельной формы [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983; Смулевич А. Б., 1987, 1996].

Состояния, соответствующие различным вариантам вялотекущей шизофрении (неврозоподобная, психопатоподобная, «бедная симптомами»), в МКБ-10 выделены за пределы рубрики «Шизофрения» (F20), объединяющей психотические формы заболевания, и рассматриваются в рубрике «Шизотипическое расстройство» (F21).

Данные о распространенности вялотекущей шизофрении среди населения России варьируют от 1,44 [Горбацевич П. А., 1990] до 4,17 на 1000 населения [Жариков Н. М., Либерман Ю. И., Левит В. Г., 1973]. Больные, у которых диагностируется вялотекущая шизофрения, составляют от 16,9- 20,4 % [Уланов Ю. И., 1991] до 28,5-34,9 % [Ястребов B. C., 1987] от числа всех учтенных пациентов с шизофренией.

Представление о биологической общности вялотекущих и манифестных форм шизофрении базируется на данных о накоплении в семьях пробандов с вялотекущей шизофренией расстройств шизофренического спектра - манифестных и стертых форм, а также шизоидных расстройств. Особенностью вялотекущей шизофрении является гомотопический характер психической патологии среди пораженных родственников, а именно накопление форм, аналогичных болезни пробанда (секундарные случаи вялотекущей шизофрении) [Дубницкая Э. Б., 1987].

При выделении вариантов вялотекущей шизофрении по признаку преобладания в картине болезни осевых расстройств - негативных («простой дефицит», по Н. Еу, 1950] или патологически продуктивных - учитываются особенности «семейного психопатического предрасположения», существование которого в форме шизоидной конституции в семьях больных шизофренией было впервые постулировано E. Kahn (1923).

Свойственное шизофрении отягощение психопатиями типа шизоидии («бедные шизоиды» Т. И. Юдина, «дегенеративные чудаки» L. Binswanger) распространяется и на вялотекущую простую шизофрению. Соответственно этот вариант, при котором структура семейного отягощения, включая психопатическое предрасположение, полностью определяется расстройствами шизофренического спектра, оценивается как базисный. Но вялотекущая шизофрения имеет генетическое сродство и с кругом пограничных состояний. В соответствии с этим выделяются два ее других варианта, при каждом из которых обнаруживается соответствие между фенотипическими особенностями болезни пробандов и предпочтительным типом конституциональной психической патологии в семьях. Так, при вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами имеет место накопление среди ближайших родственников больных случаев психа- стенической (ананкастической) психопатии, а при шизофрении с Истерическими расстройствами - истерической психопатии.

В соответствии с изложенными данными была сформулирована гипотеза [Смулевич А.Б., Дубницкая Э. Б., 1994], согласно которой подверженность к развитию вялотекущей шизофрении определяется двумя генетически детерминированными осями.- процессуальной (шизофренической) и конституциональной (рис. 29).

Рис. 29. Структура семейного отягощения при вялотекущей шизофрении. 1 - простая шизофрения (базисный вариант); 2 - шизофрения с обсессивно-фобическими расстройствами; 3 - шизофрения с истерическими расстройствами. Широкой линией обозначена шизофреническая (процессуальная) ось, узкой - конституциональная ось семейного отягощения.

Клинические проявления. Вялотекущая шизофрения, также как и другие формы шизофренических психозов, может развиваться непрерывно или в виде Приступов. Однако типологическое разделение вялотекущей шизофрении по этому принципу не соответствовало бы клинической реальности, поскольку отличительной особенностью развития заболевания в большинстве случаев является сочетание приступов с вялым непрерывным течением.

Подчиняясь общим закономерностям течения эндогенных психозов (латентный этап, период полного развития болезни, период стабилизации), вялотекущая шизофрения имеет и собственную «логику развития». Основные клинические особенности вялотекущей шизофрении: 1) длительный латентный период с последующей активизацией болезни на отдаленных этапах патологического процесса; 2) тенденция к постепенному видоизменению симптоматикой от наименее дифференцированной в смысле нозологической специфичности (в латентном периоде) к предпочтительной для эндогенного заболевания (в активном периоде, в периоде стабилизации); 3) неизменность ряд; а психопатологических расстройств (осевые симптомы), представляющих собой единую цепь нарушений, закономерное видоизменение которых тесно связано как с признаками генерализации патологического процесса, так и с уровнем негативных изменений.

Осевые симптомы (навязчивости, фобии, сверхценные образования и др.), выступающие в сочетании с явлениями дефекта, определяют клиническую картину и персистируют (несмотря на смену синдромов) на всем протяжении заболевания

В рамках вялотекущей шизофрении выделяются варианты с преобладанием патологически продуктивных - псевдоневротических, псевдопсихопатических (обсессивно-фобических, истерических, деперсонализационных) и негативных расстройств. Последний вариант - вялотекущая простая шизофрения - относится к числу бедных симптомами форм [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Часто она определяется преобладанием астенических расстройств (шизоастения, по Н. Еу).

Вялотекущая шизофрения с обсессивно-фобическими расстройствами [обсессивная шизофрения, по E. Hollander, C. M. Wong (1955), шизофрения с обсессивно-компульсивными расстройствами, по G. Zohar (1996); шизообсессивное расстройство, по G. Zohar (1998)] включает широкий круг тревожно-фобических проявлений и навязчивостей. Для клинической картины последних характерна сложная структура психопатологических синдромов, формирующаяся как за счет одновременной манифестации нескольких феноменов обсессивно-фобического ряда, так и вследствие присоединения идеообсессивных расстройств [Корсаков С. С., 1913; Kraft-Ebing К., 1879], включающих рудиментарные нарушения более тяжелых регистров. Среди таких симптомокомплексов могут выступать диссоциативные расстройства, явления ауто- и аллопсихической деперсонализации, манифестирующие в рамках панических атак; сверхценная и сенсоипохондрия, осложняющие течение агорафобии; сенситивные идеи отношения, присоединяющиеся к социофобии; бредовые идеи ущерба и преследования, усложняющие картину мизофобии; кататонические стереотипии, постепенно замещающие ритуальные действия.

Прогредиентность заболевания на первых его этапах проявляется быстрым нарастанием частоты, интенсивности и продолжительности панических атак, а также сокращением длительности межприступных промежутков. В дальнейшем в качестве одного из наиболее патогномоничных признаков процессуальной природы страдания выступает неуклонное нарастание проявлений избегающего поведения, клинически реализующееся в форме разнообразных защитных ритуалов и контролирующих действий. Постепенно вытесняя первичный компонент обсессивных расстройств - фобии и навязчивости, ритуалы приобретают характер сложных, необычных, вычурных привычек, поступков, умственных операций (повторение определенных слогов, слов, звуков, навязчивый счет и др.), подчас весьма напоминающих заклинания.

Среди тревожно-фобических расстройств чаще всего доминируют панические атаки. Отличительная особенность динамики этих псевдоневротических проявлений, выступающих в рамках эндогенного заболевания, на которую указывал еще Ю. В. Каннабих (1935), - внезапность манифестации и персистирующее течение. При этом обращает на себя внимание атипичность панических атак. Они обычно носят затяжной характер и либо сочетаются с явлениями генерализованной тревоги, страхом потери контроля над собой, сумасшествия, грубыми диссоциативными расстройствами, либо протекают с преобладанием соматовегетативных расстройств (по типу дизэстетических кризов), сочетаясь с нарушениями общего чувства тела, ощущением внезапной мышечной слабости, сенестезиями, сенестопатиями. Усложнение картины заболевания проявляется быстрым присоединением агорафобии, сопровождающейся сложной системой защитных ритуалов. Возможна также трансформация отдельных фобий (страх передвижения на транспорте или открытых пространств) в панагорафобию, когда избегающее поведение не только ограничивает передвижение, но и распространяется на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи [Колюцкая Е. В., Гушанский Н. Э., 1998].

Среди других фобий в ряду псевдоневротических расстройств часто отмечается страх внешней («экстракорпоральной») угрозы: проникновения в организм разнообразных вредоносных агентов - ядовитых веществ, болезнетворных бактерий, острых предметов - иголок, осколков стекла и др. Как и агорафобия, фобии внешней угрозы сопровождаются защитными действиями (сложные, иногда длящиеся часами манипуляции, предотвращающие контакты с «загрязненными» предметами, тщательная обработка или даже дезинфекция одежды, соприкасавшейся с уличной пылью, и т. д.). Такого рода «ритуалы», постепенно занимающие ведущее положение в клинической картине, целиком определяют поведение больных, а иногда приводят к полной изоляции от общества. Избегая потенциальной опасности (взаимодействия с «вредоносными» веществами или болезнетворными агентами), пациенты бросают работу или учебу, месяцами не выходят из дому, отдаляются даже от ближайших родственников и чувствуют себя в безопасности лишь в пределах собственной комнаты.

Фобии, формирующиеся в рамках затяжных (от нескольких месяцев до нескольких лет) приступов, манифестируя совместно с аффективными нарушениями, в отличие от тревожно-фобических расстройств, составляющих содержательный (денотативный) комплекс циклотимических фаз (навязчивые идеи малоценности, тревожные опасения собственной несостоятельности), не образуют столь тесных - синдромальных связей с депрессивной симптоматикой и проявляют в дальнейшем собственный, не связанный непосредственно с динамикой аффективных проявлений стереотип развития [Андрющенко А. В., 1994]. Структура фобий, определяющих картину таких приступов, полиморфна. При преобладании среди проявлений депрессии соматизированной тревоги на первый план может выступать сочетающийся с паническими атаками страх смерти (инфарктофобия, инсультофобия), страх оказаться беспомощным в опасной ситуации, страх проникновения в организм патогенных бактерий, чужеродных предметов и т. п.

В других случаях, протекающих с картиной деперсонализационных и тревожных депрессий, превалируют фобии контрастного содержания, страх сумасшествия, потери контроля над собой, опасения причинить себе или окружающим повреждения - совершить убийство или самоубийство (ударить ножом, выбросить с балкона ребенка, повеситься, выпрыгнуть из окна). Суицидо- и гомицидофобии сопровождаются, как правило, яркими образными представлениями трагических сцен, которые могут последовать в случае реализации тревожных опасений. В рамках приступов могут также наблюдаться острые пароксизмы фобий, для которых характерны абсолютная немотивированность, отвлеченность, а подчас метафизичность содержания .

Навязчивости при вялотекущей шизофрении часто манифестируют на фоне уже формирующихся негативных изменений (олигофреноподобный, псевдоорганический дефект, дефект типа «фершробен» с аутистической отгороженностью и эмоциональным обеднением). При этом наблюдаются отвлеченные навязчивости [Снежневский А. В., 1983] по типу навязчивого мудрствования с тенденцией к разрешению бесполезных или неразрешимых вопросов, многократно повторяющимися попытками раскрыть смысл того или иного выражения, этимологию термина и т. д. Однако чаще всего формируются навязчивые сомнения в завершенности, законченности действий , которые сводятся к ритуалам и перепроверкам. При этом больные вынуждены повторно выполнять одни и те же операции (строго симметрично располагать предметы на письменном столе, по многу раз перекрывать водопроводный кран, мыть руки, хлопать дверью лифта и т. д.).

Навязчивые сомнения в чистоте собственного тела, одежды, окружающих предметов [Ефремова М. Е., 1998], как правило, сопровождаются длящимися часами ритуальными действиями, направленными на «очищение» от воображаемой грязи. Навязчивые сомнения в наличии тяжелого неизлечимого заболевания (чаще всего онкологического) ведут к неоднократно повторяющимся обследованиям у различных специалистов, повторным ощупываниям тех участков тела, где могла локализоваться предполагаемая опухоль.

Навязчивости, формирующиеся либо обостряющиеся в рамках приступов, могут протекать по типу «помешательства сомнений» - folie du doute . На фоне тревожного состояния с бессонницей и идеаторным возбуждением появляются постоянные сомнения по поводу реализованных в прошлом действий, правильности уже совершенных поступков. Картину приступов могут определять контрастные навязчивости типа сомнений в совершении насилия или убийства [Дороженок И. Ю., 1998], проявляющиеся на высоте состояния в виде «принятия невероятного за действительное» . При генерализации состояния присоединяются также опасения и колебания в связи с предстоящими действиями, доходящие до уровня амбивалентности и даже амбитендентности.

По мере развития эндогенного процесса навязчивости быстро утрачивают прежнюю аффективную окраску, приобретают черты инертности и однообразия. Их содержание становится все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности. В частности, компульсивные расстройства на поздних этапах сближаются с моторными стереотипия-ми и сопровождаются в части случаев самоповреждающим поведением (покусывание рук, расчесывание кожи, выдавливание глаз, перетягивание гортани). Эти особенности обсессивных расстройств при вялотекущей шизофрении отличают их от навязчивостей при пограничных состояниях. Негативные изменения, отмечавшиеся в дебюте заболевания, наиболее отчетливо выступают на его поздних этапах и значительно снижают социальное функционирование пациентов . При этом формируются несвойственные ранее психопатоподобные проявления ананкастического круга - ригидность, консерватизм, утрированная прямолинейность суждений.

Вялотекущая шизофрения с явлениями деперсонализации [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Клиническая картина этой формы заболевания определяется явлениями отчуждения, выступающими в различных сферах самосознания (ауто-, алло- и соматопсихическая деперсонализация). При этом деперсонализация распространяется в первую очередь на высшие дифференцированные эмоции, сферу аутопсихики (сознание измененности внутреннего мира, умственного оскудения) и сопровождается снижением витальности, инициативы и активности.

Преморбидно пациенты обнаруживают черты пограничного (повышенная впечатлительность, эмоциональная неустойчивость, живость воображения, аффективная лабильность, уязвимость к стрессу) или шизоидного расстройства личности (замкнутость, избирательная чувствительность к внутренним конфликтам, холодность к окружающим). Им свойственны гипертрофия и нестабильность сферы самосознания, проявляющаяся как в склонности к рефлексии, длительной ретенции впечатлений, так и в тенденции к формированию транзиторных деперсонализационных эпизодов - deja vu и др. [Воробьев В. Ю., 1971; Ильина НА., 1998].

В дебюте заболевания преобладают явления невротической деперсонализации - обостренное самонаблюдение, жалобы на потерю «чувственного тона», исчезновение яркости и четкости восприятия окружающего, что является, по J. Berze (1926), одним из значимых признаков инициальных этапов процесса. При приступообразном течении болезни расстройства самосознания обычно выступают в рамках аффективных фаз - тревожно-апатическая депрессия по F. Fanai (1973). Отдельные деперсонализационные симптомокомплексы (пароксизмально возникающее чувство измененности психических функций со страхом потери самоконтроля) проявляются уже в структуре острых приступов тревоги (панические атаки). При неглубоком уровне аффективных нарушений (дистимия, истероидная дисфория) преобладают парциальные анестетические расстройства: отстраненное восприятие предметной реальности, отсутствие чувства присвоения и олицетворения, ощущение потери гибкости и остроты интеллекта [Ильина НА., 1998]. По мере обратного развития депрессии отмечается тенденция к редукции деперсонализационных расстройств, хотя и в ремиссии нарушения самосознания полностью не исчезают. Периодически в связи с внешними воздействиями (переутомление) либо аутохтонно происходит экзацербация деперсонализационных феноменов (восприятие собственного лица, отраженного в зеркале, как чужого, отчуждение окружающей реальности, тех или иных сенсорных функций).

При генерализации деперсонализационных расстройств в рамках затяжной депрессии на первый план выступают явления болезненной анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). Чувство бесчувствия проявляется прежде всего потерей эмоционального резонанса. Больные отмечают, что живопись и музыка не вызывают у них прежнего душевного отклика, а прочитанное воспринимается как холодные голые фразы - нет сопереживания, отсутствуют тонкие оттенки чувств, утрачена способность ощущать удовольствие и неудовольствие. Пространство как бы уплощается, окружающий мир представляется измененным, застывшим, пустым.

Явления аутопсихической деперсонализации [Воробьев В. Ю., 1971] могут при этом достигать степени полного отчуждения, потери своего Я. Больные утверждают, что их психическое Я погасло: они утратили связь с прошлой жизнью, не знают, какими были прежде, их как бы не касается происходящее вокруг. В некоторых случаях нарушается и сознание активности Я - все поступки воспринимаются как нечто механическое, бессмысленное, чуждое. Отмечавшееся еще в дебюте заболевания чувство утраты связи с окружающими усиливается до ощущения полного непонимания поведения людей, взаимоотношений между ними. Нарушаются сознание идентичности Я , противопоставление сознания Я внешнему миру . Больной перестает ощущать себя как личность, смотрит на себя «со стороны», испытывает мучительную зависимость от окружающих - у него нет ничего своего, его мысли и поступки механически перенимаются у других людей, он лишь разыгрывает роли, переходит в чуждые для себя образы.

По мере прогредиентного течения эндогенного процесса явления психического отчуждения (которые в принципе обратимы) трансформируются в структуру дефицитарных изменений - дефектная деперсонализация . Такое видоизменение реализуется в рамках так называемого переходного синдрома . Симптомы Деперсонализации постепенно лишаются четкости, физикальности, лабильности и многообразия проявлений. На первый план выступает «чувство неполноты» , распространяющееся как на сферу эмоциональной жизни, так и на самосознание в целом. Больные осознают себя измененными, отупевшими, примитивными, отмечают, что лишились прежней душевной тонкости. Отчуждение связи с людьми, выступавшее прежде в картине аутопсихической деперсонализации, теперь уступает место истинным затруднениям общения: трудно войти в новый коллектив, уловить нюансы ситуации, прогнозировать поступки других людей. Чтобы как-то компенсировать чувство неполноты интерперсональных контактов, постоянно приходится «подстраиваться» под общее настроение, следовать за ходом мысли собеседника.

Явления дефектной деперсонализации, формирующиеся в рамках переходного синдрома, наряду со свойственными большинству больных шизофренией изменениями личности (эгоцентризм, холодность, безразличие к нуждам окружающих, даже ближайших родственников) сопровождаются также негативными проявлениями особого рода, определяемыми в связи с постоянным недовольством больных своей психической деятельностью как «моральная ипохондрия» . Пациенты целиком концентрируются на анализе оттенков своего психического функционирования. Несмотря на частично восстанавливающиеся адаптационные возможности, всячески подчеркивают тяжесть ущерба, причиненного умственной деятельности. Используют все средства для того, чтобы продемонстрировать свою психическую несостоятельность: требуют такого лечения, которое бы привело к «полному восстановлению деятельности мозга», проявляют при этом настойчивость, добиваются любыми способами различных обследований и новых медикаментозных назначений.

При вялотекущей шизофрении с истерическими проявлениями [Дубницкая Э. Б., 1978] истерическая симптоматика принимает гротескные, утрированные формы: грубые, шаблонные истерические реакции, гипертрофированная демонстративность, жеманность и кокетливость с чертами манерности, продолжающиеся месяцами контрактуры, гиперкинезы, стойкая афония и др. Истерические расстройства, как правило, выступают в сложных коморбидных связях с фобиями, навязчивыми влечениями, яркими овладевающими представлениями и сенестоипохондрическими симптомокомплексами.

Характерно развитие затяжных, продолжительностью иногда более полугода, истерических психозов. В картине психоза преобладают генерализованные (преимущественно диссоциативные) истерические расстройства: помрачение сознания, галлюцинации воображения с мистическими видениями и голосами, двигательное возбуждение или ступор, судорожные истерические пароксизмы. Явления расстроенного сознания обычно быстро подвергаются обратному развитию, а остальные признаки психоза обнаруживают стойкость, несвойственную психогенно обусловленной истерической симптоматике, и ряд особенностей, сближающих их с нарушениями более тяжелых регистров. Например, обманы восприятия, сохраняя сходство с галлюцинациями воображения (образность, изменчивость содержания), постепенно приобретают черты, свойственные псевдогаллюцинаторным расстройствам, - насильственность и непроизвольность возникновения. Появляется склонность к «магическому мышлению» , двигательные истерические расстройства утрачивают демонстративность и выразительность, сближаясь с субкататоническими нарушениями .

На более поздних этапах заболевания (период стабилизации) в клинической картине все более отчетливо выступают грубые психопатические нарушения (лживость, авантюризм, бродяжничество) и типичные для шизофрении изменения (аутизм, снижение продуктивности, трудности адаптации, утрата контактов). С годами больные чаще всего приобретают облик одиноких чудаков, опустившихся, но крикливо одетых, злоупотребляющих косметикой женщин.

При вялотекущей простой шизофрении [Наджаров Р. А., 1972] проявления латентного периода соответствуют дебюту негативной шизофрении с медленным углублением психической дефицитарности (снижение инициативы, активности, эмоциональная нивелировка). В активном периоде преобладают явления аутохтонной астении с нарушениями самосознания активности. Среди других позитивных симптомокомплексов на первом плане расстройства анергического полюса с крайней бедностью, фрагментарностью и однообразием проявлений. С наибольшим постоянством возникают депрессивные расстройства, относящиеся к кругу негативной аффективности, - апатические, астенические депрессии с бедностью симптоматики и недраматичностью клинической картины. Фазовые аффективные расстройства протекают с усилением психической и физической астении, угнетенным, мрачным настроением, ангедонией и явлениями отчуждения (чувство безучастности, отстраненности от окружающего, неспособности испытывать радость, удовольствие и интерес к жизни), сенестезиями и локальными сенестопатиями. По мере развития заболевания нарастают медлительность, пассивность, ригидность, а также признаки психической несостоятельности - умственная утомляемость, жалобы на трудности концентрации внимания, наплывы, путаницу и обрывы мыслей.

В период стабилизации формируется стойкий астенический дефект с тенденцией к самощажению, снижением толерантности к нагрузкам, когда всякое дополнительное усилие ведет к дезорганизации умственной деятельности и падению продуктивности. При этом в отличие от грубопрогредиентных форм шизофрении со сходной картиной речь идет о таком типе процессуальных изменений, при котором болезнь, по выражению F. Mauz (1930), «снижает личность, ослабляет ее, но приводит к бездеятельности лишь определенные ее структуры». Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение круга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.

Диагноз. Процесс диагностики вялотекущей шизофрении требует интегрального подхода, основанного не на отдельных проявлениях болезни, а на совокупности всех клинических признаков. При диагностическом анализе учитываются сведения о семейном отягощении (случаи «семейной» шизофрении), особенностях преморбида, развитии в детском, пубертатном и юношеском возрасте. Большое значение для установления эндогенно-процессуальной природы болезненных проявлений приобретают обнаруживаемые в указанные периоды необычные или вычурные увлечения [Личко А. Е., 1985, 1989], а также резкие, ограниченные во времени характерологические сдвиги с профессиональным «надломом» , изменениями всей жизненной кривой и нарушениями социальной адаптации.

В отличие от пограничных состояний при процессуально обусловленной патологии отмечается постепенное снижение трудоспособности, связанное с падением интеллектуальной активности и инициативности. Признаки, используемые в качестве клинических критериев при диагностике вялотекущей шизофрении, группируются по двум основным регистрам: патологически продуктивные расстройства (позитивная психопатологическая симптоматика) и негативные расстройства (проявления дефекта). Последние для распознавания вялотекущей шизофрении не только являются облигатными но и определяют окончательно диагноз, который может быть установлен лишь при наличии отчетливых признаков дефекта. Тем самым предусматривается исключение состояний, определяющихся не столько влиянием эндогенного процесса (латентного, резидуального), сколько «личностно-средовой интеракцией» .

При диагностике вялотекущей шизофрении по регистру патологически продуктивных расстройств одновременно учитывают два ряда психопатологических проявлений: 1-й ряд - расстройства, предпочтительные для эндогенного процесса с момента формирования; 2-й ряд - расстройства, имеющие эндогенно-процессуальную трансформацию в динамике. К 1-му ряду относятся субпсихотические проявления в картине эпизодически возникающих экзацербаций: вербальные обманы комментирующего, императивного характера, «оклики», «звучание мыслей»; галлюцинации общего чувства, гаптические галлюцинации; рудиментарные идеи воздействия, преследования особого значения; аутохтонное бредовое восприятие. К ряду позитивных расстройств, обнаруживающих свойственную эндогенному процессу трансформацию в динамике, относятся обсессивно-фобические состояния с последовательным видоизменением идеообсессивных расстройств («помешательство сомнений», контрастные фобии) в направлении идеообсессивного бреда с амбитендентным ритуальным поведением и отвлеченным содержанием симптоматики; деперсонализационные состояния с постепенным утяжелением расстройств самосознания от невротической до дефектной деперсонализации с грубыми эмоциональными изменениями и ущербом в ауто-психической сфере; истерические состояния с трансформацией конверсионных и диссоциативных проявлений в сенестоипохондрические, субкататонические, псевдогаллюцинаторные.

Вспомогательное, но, по мнению современных европейских психиатров , весьма существенное значение для диагностики имеют нарушения экспрессии, придающие облику больных черты странности, чудаковатости, эксцентричности; пренебрежение правилами личной гигиены: «запущенность», неряшливость одежды; манерность, парамимия с характерным, избегающим собеседника взглядом; угловатость, толчкообразность, «шарнирность» движений; напыщенность, многозначительность речи при бедности, неадекватности интонаций. Совокупность этих особенностей выразительной сферы с характером необычности, чужеродности определяются H. C. Rumke (1958) понятием «praecoxgeful» («praecox feeling» в англоязычной терминологии).

Шизофрения, протекающая в виде атипичного затяжного пубертатного приступа

В этом разделе описываются варианты одноприступной, относительно благоприятно развивающейся шизофрении с характерными для юношеского возраста синдромами - гебоидным, особых сверхценных образований, дисморфофобическим с психастеноподобными расстройствами.

В юношеском возрасте происходят значительные изменения реактивности организма, его нейроэндокринных и иммунобиологических систем, что, безусловно, не может не оказывать глубокого влияния на возникновение, течение и исход шизофрении. Кроме того, незавершенность эволюции мозговых систем, незрелость психики и наличие особых кризовых пубертатных психических проявлений влияют на формирование клинической картины болезни.

Пубертатный период охватывает возрастной диапазон от 11 до 20-23 лет. Он включает ранний пубертатный (подростковый), пубертатный и поздний пубертатный, или собственно юношеский, периоды. Основные характеристики, определяющие психические проявления пубертатного периода: во-первых, выраженная неустойчивость и противоречивость отдельных сторон нервно-психического склада, ведущая роль аффективной сферы, эмоциональной лабильности - «пубертатная лабильность настроения» ; во-вторых, стремление к самостоятельности, независимости с сомнениями и даже отверганием прежних авторитетов и особенно негативистическим отношением к авторитету лиц из ближайшего окружения - семьи, учителя и т. д. - период «отрицания» [Смирнов В. Е., 1929; Busemann A., 1927], «протеста против отцов» , «стремления к самостоятельности» ; в-третьих, повышенный интерес к своему физическому и психическому Я с особой чувствительностью и ранимостью (по поводу каких-либо своих недостатков или несостоятельности), приводящих к фиксации в одних случаях на своих внешних данных, в других - на проблеме самосознания вплоть до симптомокомплекса деперсонализации или, напротив, к выраженному стремлению к самоусовершенствованию, творчеству в различных областях деятельности с направленностью мышления в сторону отвлеченных проблем и признаками созревания влечений - период «философский» , «метафизики» .

При дебютировании шизофрении в юношеском возрасте и особенно при ее медленном, относительно благоприятном развитии описанные пубертатные кризовые проявления не только сохраняются и имеют отчетливую динамику в сторону их искажения, но нередко становятся определяющими для развития клинических особенностей болезни в целом. Речь идет о формировании особых, специфических для юношеского возраста симптомокомплексов, среди которых наиболее характерными являются гебоидный, «юношеской метафизической интоксикации (особых сверхценных образований)", дисморфофобический и психастеноподобный [Цуцульковская М. Я., Пантелеева Г. П., 1986].

Длительное изучение юношеской малопрогредиентной шизофрении [Цуцульковская М. Я., 1979; Бильжо А. Г., 1987] показало, что через 10-15 лет после первого стационирования в юношеском возрасте у большинства больных постепенно наступает компенсация состояния с редуцированием психопатологических явлений и выявлением лишь нерезко выраженных признаков дефекта личности, которые практически не препятствуют социально-трудовой адаптации. Все это свидетельствует о выраженных особенностях данного варианта юношеской шизофрении, определяющих ее положение в общей систематике форм последней. В этих случаях есть все основания говорить об атипичных затяжных пубертатных шизофренических приступах [Наджаров Р. А., 1977] как варианте заболевания, близком к вялотекущей шизофрении.

Рассматриваемая форма течения шизофрении имеет определенный стереотип развития, стадии которого совпадают с этапами нормального созревания.

Период инициальных проявлений заболевания начинается в возрасте 12-15 лет. Он характеризуется заострением черт характера, появлением аутохтонных атипичных биполярных аффективных расстройств, иногда континуального характера, с наличием дисфорического оттенка депрессий, недовольства собой и окружающими или признаков возбужденности с непродуктивностью, отсутствием стремления к контактам - в гипоманиях. Все это сочетается с появлением оппозиции к окружающему, стремлением к самоутверждению, нарушениями поведения, конфликтностью. Возможно появление неразвернутых дисморфофобических идей сверхценного характера. Иногда внимание пациентов фиксируется на сознании измененности своего физического и психического «Я», наблюдаются склонность к самоанализу и затруднения при контактах с окружающими или доминирование интересов в области «абстрактных» проблем.

Следующая стадия, обычно соответствующая возрасту 16-20 лет, отличается быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их остротой. Именно в этом периоде появляется необходимость госпитализации в психиатрическую больницу. В статусе больных отмечаются острые психотические явления, хотя и имеющие транзиторный и рудиментарный характер: ониризм, взбудораженность, идеаторные нарушения, ментизм, выраженные нарушения сна, отдельные гипнагогические и рефлекторные галлюцинации, отдельные галлюцинации воображения. На этом этапе гебоидный, дисморфофобический, псевдопсихастенический синдромы и синдром «метафизической интоксикации» выступают в своем наиболее завершенном виде и полностью определяют состояние больных. Но вместе с тем по своим клиническим особенностям они отличаются существенными признаками от внешне сходных проявлений, свойственных патологически протекающим пубертатным кризам. В течение ряда лет состояние остается относительно стабильным, без видимой динамики, характеризуется однообразием болезненных проявлений, без заметной тенденции к усложнению психопатологических признаков и даже с периодами их послабления и сохранением психопатоподобного, сверхценного и аффективного регистров расстройств. При контакте с такими больными иногда создается впечатление о наличии у них выраженных негативных изменений, тяжелого шизофренического дефекта.

Между 20 и 25 годами (у одних пациентов позже, у других раньше) происходит постепенная компенсация состояния с заметным редуцированием или полным исчезновением описанных расстройств и восстановлением социально-трудовой адаптации. Как правило, на этой стадии уже отсутствуют признаки прогредиентности болезненного процесса, в частности его повторные экзацербации. Отмечаются также возрастающая с годами социальная компенсация и профессиональный рост.

Особенностью отдаленного периода заболевания независимо от преобладающего синдрома на предшествующей стадии болезни является относительно неглубокая степень негативных изменений. Если в период развернутых расстройств создавалось впечатление глубокого психического дефекта - эмоционального уплощения, моральной тупости, грубых проявлений инфантилизма, выраженного падения энергетических возможностей, то по мере редуцирования продуктивных расстройств изменения личности обычно оказывались не столь выраженными, ограничивались лишь у части больных утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким, с потребностью в опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи. У одних больных на первый план выступали признаки инфантилизма, проявляющиеся в непрактичности, зависимости от близких, эмоциональной незрелости, слабости влечений при хорошем уровне умственной продуктивности, у других превалировали шизоидные особенности склада личности с чертами аутизма и чудаковатости, не мешающими, однако, высокому уровню профессионального роста и социальной адаптации.

Исследования преморбида пациентов, особенностей их раннего развития, изучение детских кризовых периодов, личностных особенностей в детстве позволили обнаружить большую частоту аномального склада их личности с явлениями дизонтогенеза [Пекунова Л. Г., 1974]. Анализ же семейного фона показал, что в семьях больных имеется значительное накопление вялотекущих и приступообразных форм шизофрении у родителей и сибсов [Шендерова В. Л., 1975]. Родственники больных по преморбидному складу личности часто также имели сходство с больными.

Таким образом, форму шизофрении в виде затяжных атипичных пубертатных приступов следует относить к особой группе в систематике форм шизофрении, в генезе которых при доминирующей роли механизмов пубертатного криза большое значение имеют конституционально-генетические факторы. Есть основания считать, что речь идет не только о патопластической, но и о патогенетической роли пубертатного возраста в генезе этих атипичных пубертатных форм.

Ввиду возможности значительной компенсации состояния больных по миновании пубертатного периода с высоким уровнем их профессионального роста, социальной и трудовой адаптации следует с большой осторожностью решать вопросы, ограничивающие последующий социальный рост пациентов (перевод на инвалидность, ограничение для поступления в вуз, отчисление из вуза, и др.). Возможности высокого уровня компенсации при этих атипичных пубертатных приступах требуют специального обсуждения социальных аспектов их клинической диагностики, так как эти пациенты в социальном отношении не должны подходить под общую группу больных шизофренией наряду с пациентами с тяжелыми прогредиентными формами.

Среди атипичных пубертатных шизофренических приступов различают следующие 3 разновидности: гебоидный, с синдромом «юношеской метафизической интоксикации», с дисморфофобическими и психастеноподобными расстройствами.

Состояния, соответствующие разным вариантам шизофрении с течением в форме атипичного затяжного пубертатного приступа, в МКБ-10 выведены за рамки раздела «Шизофрения» (F20), объединяющего психотические формы заболевания, и рассматриваются в разделе «Шизотипическое расстройство» (F21). При этом возможно указание вторым кодом соответствующего синдрома: F21, F60.2 (гебоидный); F21, F60.0 («метафизической интоксикации»); F21, F45.2 (дисморфофобический); F21, F60.6 (психастеноподобный).

В Рекомендациях МЗ РФ по использованию МКБ-10 в России атипичные затяжные пубертатные приступы выделяются в разделе «Шизотипическое расстройство» (F21) как психопатоподобный вариант вялотекущей шизофрении (F21.4) с использованием вышеуказанного второго кода для выделения соответствующего клинического синдрома, доминирующего в картине затяжного пубертатного приступа. Таким образом, гебоидный вариант кодируется как F21.4, F60.2; вариант с «метафизической интоксикацией» - F21.4, F60.0; дисморфофобический вариант -F21.4, F45.2; психастеноподобный вариант- F21.4, F60.6.

Гебоидный приступ следует определять как возникающее в юношеском возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличением и видоизменением до психотического уровня психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том числе и влечений, приводящих к противоречащему общепринятым нормам поведению и выраженной дезадаптации в обществе [Пантелеева Г. П., 1973, 1986].

Первый (начальный) этап в развитии гебоидного состояния, которым дебютируют заболевания, приходится в основном на первую половину пубертатного периода - возраст 11-15 лет. Продолжительность этого этапа у большинства больных 1-3 года.

Начальные признаки болезни: появление у пациентов несвойственных им прежде психопатических черт шизоидного и возбудимого круга, извращенных эмоциональных реакций и влечений. Развиваются и признаки «ущербности» личности шизофренического типа.

В одних случаях преобладает преувеличенно скептическое отношение к окружающему, сочетающееся с грубым цинизмом в суждениях о жизни, стремлением к оригинальничанию, фарсу. В поведении больных начинают доминировать безделье, отрыв от общих со сверстниками интересов, односторонние увлечения современной музыкой типа «панк-рока», «heavy metal», «рэпа» и т. п. Другим свойственно бесцельное хождение по улицам. Больные полностью игнорируют мнение родственников по тому или иному вопросу, удобства семьи, равнодушно реагируют даже на смерть близких им лиц. Все это свидетельствует о том, что ведущими в поведении таких больных оказываются черты ослабления самоконтроля и нарастающего безволия. В других случаях в клинической картине начального этапа болезни доминируют черты несвойственной больным ранее повышенной раздражительности, грубости и неуживчивости с окружающими. Проявляемое пациентами упрямство настораживает своей немотивированностью. Больные, несмотря на просьбы, убеждения и даже приказания, перестают стричь волосы, менять белье, отказываются мыться, вступают в ненужные пререкания, часами без надобности спорят. В реакциях на окружающее все заметнее выявляется неадекватная гневливость, нередко сопровождающаяся агрессией. Во время учебных занятий у больных все более проявляются лень и рассеянность. Обращает на себя внимание также то, что больные как бы останавливаются в своем психическом развитии: вновь начинают интересоваться сказками, а также военной и «шпионской» тематикой книг и кинофильмов, особенное удовольствие они получают от описания сцен различных зверств, мучений, различных скандальных историй, становятся лживыми и т. п.

Одновременно с описанными изменениями выявляются атипичные, стертые биполярные аффективные расстройства. Они чаще выступают в виде дистимии с преобладанием недовольства собой, стремления к одиночеству, нежелания чем-либо заняться. Иногда возникают и гипоманиакальные состояния, определяющиеся в этих случаях периодами неожиданной грубости и конфликтное™ на фоне беспечности.

Второй этап в динамике гебоидных проявлений характеризуется манифестацией гебоидного состояния и развивается в большинстве случаев в возрасте 15-17 лет. В этот период происходит психопатоподобное оформление пубертатных расстройств, приводящее к полной декомпенсации состояния. Поведение больных поражает окружающих грубостью, неадекватностью и малой мотивированностью поступков. Конфликтность и брутальность поведения больных с бессмысленной оппозицией и тотальным негативизмом к общепринятому образу жизни, возведением в авторитет всего отрицательного приобретает утрированные черты. Появляются также уродливые и карикатурные формы подражания стилю в одежде и манерах, которые, как правило, ведут к безграничной эксцентричности и вычурности внешнего вида и поведения в целом, нарочитой разболтанности, пустому позерству и паясничанью. В некоторых случаях в поведении преобладают негативистическое отношение к близким родственникам с немотивированными враждебностью и ненавистью к ним, упорным терроризированием их необоснованными претензиями, изощренной жестокостью и беспричинной агрессией. Достаточно типичными являются упорное стремление к разрешению абстрактных проблем при отсутствии соответствующих знаний и осмысления их с одновременным отходом от какой-либо реально значимой, полезной деятельности. Нарастающая раздражительность нередко сопровождается гротескными, однообразными истерическими реакциями, которые по своим проявлениям нередко приближаются к немотивированным импульсивным вспышкам ярости и агрессии.

Несмотря на сохранность интеллектуальных способностей на этом этапе развития гебоидного состояния, большинство больных из-за резкого снижения успеваемости оставляют учебу в школе или на первых курсах института и в течение нескольких лет ведут праздный образ жизни; в некоторых случаях, не задумываясь, уезжают в другие города «познавать жизнь», легко попадают под влияние антисоциальных личностей и совершают правонарушения, вступают в различные религиозные секты (преимущественно «сатанинской» направленности).

Нередко у больных на первый план выступают расторможение полового влечения, неумеренное потребление алкогольных напитков и наркотиков, занятия азартными играми. Влечение к какому-либо виду деятельности определяется извращенными эмоциональными реакциями, и тогда характер занятий приближается по своему содержанию к перверзным влечениям. Например, больные тянутся к описаниям жестокости, авантюрных действий, отображают в рисунках различные неприятные ситуации, пьянки, человеческие уродства и т. п.

Поскольку проявления гебоидного состояния способны имитировать негативные расстройства, то об истинной выраженности собственно изменений личности в этот период судить трудно. Тем не менее «шизофреническая» окраска поведения больных в целом выступает очень отчетливо в виде неадекватности поступков, их малой мотивированности, непонятности, странности, однообразия, а также вычурности и нелепости. В картине гебоидного состояния выраженные шизоидные особенности сосуществуют с истерическими элементами рисовки и демонстративное™, симптомы патологического фантазирования - с чертами ригидности, проявления повышенной возбудимости и аффективная неустойчивость - с невротическими и фобическими симптомами, нарушения влечения - с расстройствами психастенического круга (неуверенностью в себе, утратой чувства непринужденности при общении, повышенной рефлексией и др.), явлениями дисморфофобии навязчивого или сверхценного характера, со стертыми сенестопатиями, неоформленными идеями отношения.

Аффективные расстройства в рассматриваемый период носят биполярный фазовый характер и возникают аутохтонно. При этом они, как правило, атипичны и собственно тимический компонент в их структуре выступает в крайне стертом виде. Аффективные состояния отличаются значительной растянутостью во времени (от 2-3 мес до 2-3 лет) и нередко сменяют друг друга по типу continua.

На фоне описанных нарушений в некоторых случаях эпизодически возникают подозрительность с ощущением, что вокруг что-то затевается, состояния беспредметного страха, нарушения сна в виде бессонницы или кошмарных сновидений, рудиментарные явления ониризма. Возникают эпизоды звучания и наплывов мыслей, транзиторное ощущение обладания гипнотической силой, угадывания чужих мыслей с чувством непроизвольности мышления, воспоминаний, необычной яркостью и иллюзорностью восприятия окружающего, мистическим проникновением, эпизодами деперсонализации и дереализации, гипнагогическими зрительными представлениями. Все эти симптомы в структуре гебоидного состояния носят рудиментарный характер, продолжаясь от нескольких часов до 1-2 дней.

Третий этап гебоидного состояния характеризуется ослаблением тенденции к дальнейшему усложнению симптоматики и стабилизацией состояния на уровне предшествующего этапа. С возраста 17-20 лет в течение последующих 2-7 лет клиническая картина и поведение больных становятся однообразными независимо от изменения реальных условий и внешних воздействий. В этих случаях больные остаются глухи и к тем ситуациям, которые возникли как следствие их неправильного поведения (приводы в милицию, стационирование, исключение из учебного заведения, увольнение с работы и др.). Упорный характер носит у них и склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, несмотря на отсутствие непреодолимого влечения к ним (больные не поддаются ни коррекции, ни административным воздействиям, ни наркологическому лечению). Они легко попадают под влияние антисоциальных личностей, участвуют в организуемых последними правонарушениях и антиобщественных начинаниях, задерживаются милицией за «хулиганство» и другие поступки. Становятся более заметными и признаки задержки психического развития (последнее как бы останавливается на подростковом уровне, пациенты «не взрослеют»).

В этот период отмечается наибольшее число обусловленных неправильным поведением больных госпитализаций. Лечение в стационаре, в частности применение нейролептиков, позволяет купировать гебоидное состояние, но после прекращения лечения состояние больных вновь быстро ухудшается.

На протяжении третьего этапа вне связи с какими-либо внешними факторами у многих больных может спонтанно наступать улучшение психического состояния, которое может длиться от нескольких дней или недель до одного и (реже) нескольких месяцев. В эти периоды больные, по выражению их родственников, становятся почти «как прежде». Они начинают учиться, наверстывая запущенный материал, или работать. Нередко создается впечатление, что исчезают признаки эмоциональной тупости. Но затем состояние вновь изменяется и возникают гебоидные расстройства прежней психопатологической структуры.

Четвертый этап в динамике гебоидного состояния характеризуется его постепенным обратным развитием. Он продолжается в среднем 1-2 года и приходится на возраст 20-24 лет (колебания от 18 до 26 лет). На этом этапе постепенно уменьшается полиморфизм гебоидных расстройств, сглаживаются поведенческие нарушения, немотивированная неприязнь к родственникам, склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, необычность увлечений и интересов; «пубертатное мировоззрение» теряет свою явно оппозиционную направленность, а затем постепенно сходит на нет. Значительно дольше остаются признаки ослабления самоконтроля, что находит отражение в эпизодических алкогольных, наркотических и сексуальных эксцессах. Постепенно исчезает и продуктивная симптоматика (неврозоподобная, дисморфофобия и др.) и остается лишь склонность к нерезким аутохтонным сменам настроения.

Социально-трудовая адаптация больных значительно повышается. Они нередко возобновляют прерванную учебу и даже начинают овладевать какой-либо профессией.

По мере редуцирования гебоидных нарушений появляется возможность оценить изменения личности. Как правило, они оказываются не столь глубокими, как можно было ожидать. Они ограничивались лишь утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким людям с потребностью в их опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи.

Таким образом, четвертый этап - это становление стойкой ремиссии. Можно выделить два основных типа последней. Первый характеризуется тем, что на первый план выступает психический инфантилизм (или ювенилизм) в сочетании с шизотимными проявлениями, второй определяется выраженными шизоидными особенностями склада личности с чертами аутизма и чудаковатости.

Приступ с явлениями «метафизической интоксикации» - это развивающееся в юношеском возрасте состояние, характеризующееся доминированием в психической жизни субъекта аффективно заряженной односторонней интеллектуальной деятельности (чаще абстрактного содержания) и приводящее к различным формам социальной и трудовой дезадаптации.

Собственно «метафизическое» содержание идеаторной деятельности больных, определившее название синдрома, не является обязательным. Проявления этого феномена отличаются значительным разнообразием. Одни пациенты действительно посвящают себя поиску метафизических или философских «истин», другие же бывают одержимы идеями духовного либо физического самоусовершенствования, которые они возводят в ранг мировоззрения; третьи тратят много времени и энергии на изобретение «вечного» или «безопорного» двигателя, решение неразрешимых на сегодняшний день математических или физических задач; четвертые обращаются к христианству, буддизму, индуизму, становясь религиозными фанатиками, членами различных сект.

Квалифицируя состояние «метафизической интоксикации» как сугубо возрастной (юношеский) симптомокомплекс, Л. Б. Дубницкий (1977) выделял в его структуре 2 обязательных психопатологических признака: наличие сверхценного образования, обусловливающего выраженную аффективную заряженность больных в соответствии с их взглядами или идеями и их доминирующим значением во всей психической жизни индивидуума; односторонне усиленное влечение к познавательной деятельности - так называемые духовные влечения . В зависимости от преобладания первого или второго признака выделяются и разные клинические варианты рассматриваемого типа приступов.

Чаще встречается аффективный вариант «метафизической интоксикации», т. е. с преобладанием первого признака - сверхценных образований аффективного характера. В этих случаях преобладает интенсивнейшая аффективная насыщенность состояния, собственно идеаторные разработки занимают второстепенное место, интерпретативная сторона интеллектуальной деятельности больных сводится к минимуму. Больные обычно заимствуют общепопулярные идеи или чужие взгляды, но отстаивают их с несокрушимой аффективной заряженностью. Доминирует чувство убежденности в особой значимости и правоте собственной деятельности. Содержанием этих идей чаще всего бывают религиозные взгляды, парапсихология, оккультизм. Свидетельством преобладания аффекта над идеей служит оттенок экстатичности в состоянии: больные заявляют о мистическом проникновении в суть вопросов бытия, о познании смысла жизни в период «вдохновения», «прозрения» и т. п. Формирование подобного «мировоззрения» обычно наступает быстро по типу «кристаллизации», причем его содержание часто находится в прямом противоречии с прошлым жизненным опытом пациентов, их прежними интересами, личностными установками. Наличие фазных аффективных расстройств придает этим состояниям особую окраску. При депрессивном аффекте больные, занимавшиеся вопросами философии или религии, приходят к идеализму, метафизике, мистицизму или принимают взгляды «нигилистов», «лишних людей», «битников». Однако и по миновании депрессии интересы больных, как и их деятельность, определяются избирательным кругом вопросов, которые доминируют в сознании в ущерб реальным интересам и занятиям. В периоды обострения состояния «одержимость» больных достигает уровня так называемого сверхценного бреда [Смулевич А. Б., 1972; Birnbaum К., 1915]. Одновременно отмечаются многочисленные (хотя и эпизодические) субпсихотические симптомы. Характерным является извращение ритма сон - бодрствование, иногда упорная бессонница, кратковременные онирические расстройства, отдельные гипнагогические галлюцинации и галлюцинации воображения, соответствующие содержанию «метафизической интоксикации». Реже наблюдаются острые транзиторные нарушения мышления, трактуемые больными с позиций собственного «мировоззрения».

Активный этап болезни с доминированием явлений «метафизической интоксикации», так же как при гебоидных состояниях, ограничен периодом юношеского возраста, за пределами которого наступают выраженное редуцирование всех позитивных расстройств, сглаживание и компенсация личностных изменений, хороший, неуклонно повышающийся социально-трудовой рост, т. е. состояние стойкой ремиссии типа практического выздоровления [Бильжо А. Г., 1987].

При этом типе приступов также прослеживается этапность в развитии клинических проявлений, совпадающая со стадиями пубертатного периода.

Болезнь чаще развивается у мужчин. Начальный период заболевания относится к подростковому возрасту (12-14 лет). Фаза отрочества знаменуется активизированием сверхценной деятельности различного содержания: занятия на компьютере (с акцентом на игровых программах и виртуальном общении через Интернет), поэзией, спортом, химическими опытами, фотоделом, музыкой и др. Подобные увлечения обычно непродолжительны, пациенты быстро «остывают» и «переключаются» на новые занятия. Значительное место в механизме сверхценной активности принадлежит фантазированию. Содержание сверхценной активности находится в прямой зависимости от аффекта. Это особенно проявляется в случаях подавленности, сопровождающейся «философскими поисками». Когда депрессия исчезает, то больные испытывают «мучительное ожидание счастья». Одновременно с появлением различных форм сверхценной деятельности нарастает отгороженность больных от окружающих, переживаемая ими как «комплекс неполноценности».

На этапе активного течения болезни (15-16 лет) у всех пациентов отмечаются доминирование односторонней активности и выраженная аффективная насыщенность состояния. Становясь приверженцами философии экзистенциализма, воззрений Канта или Ницше, принимая идеи христианства или буддизма, занимаясь физическими упражнениями или теорией относительности Эйнштейна, больные ни на минуту не сомневаются в истинности и чрезвычайной значимости отстаиваемых ими взглядов, предаются излюбленным занятиям с необыкновенным упорством и страстностью. «Погружаясь» в новые интересы, больные начинают пропускать занятия в школе, уклоняться от домашних поручений, резко ограничивают контакты, проявляют безразличие к близким.

Типичным для этих случаев является и извращение цикла сон - бодрствование: больные занимаясь по вечерам и засиживаясь за книгами за полночь, утром с трудом поднимаются с постели, испытывая чувство разбитости, вялости. Возникновению религиозного или философского «мировоззрения» обычно предшествует характерное изменение настроения: «перенося» свое настроение на окружающий мир, природу, искусство, больные как бы находятся все время в состоянии ожидания необыкновенных событий, предстоящей «разрядки» новых идей философского или религиозного содержания или изобретений. Эти новые идеи воспринимаются как «озарение», познание нового смысла жизни с «переоценкой ценностей». Философское мировоззрение может принимать характер «сверхценных бредовых идей» . Аффективная насыщенность их идей всегда производит впечатление фанатизма.

Описанные состояния сопровождаются разнообразными, хотя и единичными чувственными феноменами. Развиваются нарушения сна (нередко упорная бессонница), появляются эпизодические гипнагогические галлюцинации, отдельные кратковременные онирические расстройства (часто в просоночном состоянии), рефлекторные галлюцинации, галлюцинации воображения. Возникающие аутохтонно или реактивно на протяжении всей фазы юности гипнагогические галлюцинации часто истолковываются больными в мировоззренческом плане. У части больных отмечаются остро возникающие транзиторные нарушения мышления, которые отличаются особой вычурностью и мистическим толкованием.

К возрасту 17-22 лет вся деятельность пациентов и весь образ их жизни определяются «метафизической интоксикацией» и измененным аффектом. К этому возрасту особо отчетливо вырисовываются фазные аффективные расстройства (часто биполярные), сочетающиеся с интеллектуальной активностью. Несмотря на эту активность, обнаруживаются признаки социальной дезадаптации больных. Обычно они оставляют учебу на первых курсах высших учебных заведений или отчисляются в связи с академической неуспеваемостью. Работоспособность больных и в последующий период остается в указанном смысле неравномерной. К 20-21 году все более отчетливо выступают их житейская неприспособленность, зависимость от родителей, не соответствующая возрасту наивность суждений; односторонность интеллектуального развития, а также снижение сексуального влечения и признаки физического инфантилизма.

Постпубертатный период (22 года-25 лет) сопровождается у этих больных постепенным «угасанием» сверхценной активности при сохранении стертых циклотимоподобных аффективных фаз и появлением возможностей социальной адаптации. Пациенты возвращаются к учебе, начинают работать. При этом в сравнении с преморбидом здесь можно обнаружить определенные изменения личности: аутизацию, склонность к соблюдению заведенного распорядка и уклада жизни, элементы резонерства, недостаточную самокритичность, отчетливые признаки психического, а иногда и физического ювенилизма. Сохраняющиеся сверхценные образования все же оказывают влияние на предпочтительность интересов и занятий больных, чаще всего становясь содержанием их профессиональной деятельности.

Как правило, этих больных в последующем отличает относительно высокий уровень профессиональной продуктивности.

Приступ с дисморфофобическими и психастеноподобными расстройствами характеризуется прежде всего состоянием, которое в литературе со времен E. Morselli (1886) определяется понятием дисморфофобии - болезненного расстройства с доминированием идеи мнимого физического недостатка (формы или функции). Дисморфофобия, как указывается многими исследователями на основе эпидемиологических данных, является симптомокомплексом, встречающимся преимущественно в подростково-юношеском возрасте и представляющим одну из сторон проявлений пубертатных кризов [Наджаров Р. А., Штернберг Э. Я., 1975; Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И Вроно М. Ш., 1980].

П. В. Морозовым (1977) и Д. А. Пожарицкой (1993) было установлено, что к этому возрасту относятся не только преимущественная частота этих картин, но и их определенные возрастные особенности, в частности тесное их сочетание с так называемым юношеским психастеноподобным симптомокомплексом [Пантелеева Г. П., 1965]. Под расстройствами психастенического типа имеются в виду проявления, напоминающие личностные особенности, характерные для психопатов-психастеников. Здесь в клинической картине наиболее часто встречаются такие симптомы, как появление несвойственной ранее нерешительности и неуверенности в своих действиях и поступках, трудностей контактов с чувством скованности и напряжения на людях, обостренная рефлексия, чувство измененности своей личности и отстранения от реального («потеря чувства реального» ), приводящие к нарушению адаптации к окружающим условиям жизни. При манифестации данного варианта атипичного пубертатного приступа в одних случаях превалирует дисморфофобия, в других - психастеноподобные расстройства.

Описанным явлениям дисморфофобии и психастеноподобных расстройств обычно предшествует возникновение или усиление шизоидных черт в возрасте 11-13 лет. Иногда одновременно наблюдаются стертые продуктивные расстройства: фобии, нестойкие сенситивные идеи отношений, субклинические биполярные аффективные фазы. В дальнейшем (12-14 лет) обычно возникают идеи физического недостатка, которые поначалу практически ничем не отличаются от обычного сверхценного интереса и озабоченности подростка по поводу собственной внешности. Опасаясь услышать насмешки в свой адрес, подростки маскируют свои мнимые физические недостатки при помощи одежды или обуви, стесняются раздеваться на людях. Одни из них усиленно занимаются физическими упражнениями, другие лишь соблюдают определенный режим питания «с целью исправления физических недостатков».

Манифестный этап болезни развивается в возрасте 15-18 лет. Его начало определяется усложнением темы дисморфофобии: наряду с беспокойством по поводу лишней массы тела, наличия юношеских угрей пациентов начинают волновать форма носа, грозящее облысение, малозаметные родимые пятна и т. п. Резко меняется и поведение больных: их полностью охватывают мысли об имеющихся у них «дефектах», они оставляют учебу, бросают работу, не выходят на улицу, прячутся от товарищей, гостей. Занимаясь самолечением, они постоянно контролируют свой вид с помощью зеркала - симптом «зеркала» . Больные с упорством обращаются к косметологам, готовы на все ради исправления дефекта. Нередко они дают и выраженные аффективные реакции с истерическими чертами. В одних случаях, когда у больных возникают очерченные депрессивные расстройства, сверхценные идеи физического недостатка приобретают политематический характер, приближаясь к депрессивному бреду самообвинения; в других - дисморфофобия остается монотематичной: депрессивный аффект определяется с большим трудом, а сверхценные идеи физического недостатка перерастают в некорригируемую систему убеждений, приближающуюся к бреду паранойяльного типа. У этих больных нередко отмечаются идеи отношения, вербальные иллюзии, они заявляют, что повсюду над их уродством «открыто» издеваются. В этот период пациенты обычно неоднократно госпитализируются.

В случаях с наличием психастенических расстройств к трудностям контактов, напряжению и скованности на людях, страху покраснеть, сомнениям в правильности своих действий присоединяются дисморфофобические и ипохондрические идеи полиморфного содержания, сенситивные идеи отношения, рефлексия по типу «моральной ипохондрии». Аффективные нарушения на протяжении всего этого этапа носят биполярный, континуальный характер. Наблюдаются также волнообразность выраженности психастеноподобных расстройств, колебания уровня дисморфофобических и ипохондрических идей и сенситивных идей отношения от сверхценного к бредовому регистру (минуя навязчивый уровень), коррелирующие с изменениями полюса аффекта и выраженностью аффективных расстройств. В состояниях депрессии, помимо актуализации дисморфофобических идей, отмечаются субъективно более тяжелые деперсонализационно-дереализационные нарушения, явления соматопсихической деперсонализации, эпизоды острой деперсонализации. Несмотря на тяжесть клинической симптоматики и быстрое наступление социально-трудовой дезадаптации, уровень негативных изменений неглубок. Состояние больных остается длительно стабильным по одним и тем же проявлениям в пределах юношеского возраста.

К 22-23 годам (у одних немного раньше, у других позднее) постепенно наступает редукция идей физического недостатка, психастеноподобные расстройства утрачивают характер единого симптомокомплекса. Происходит их фрагментаризация на отдельные симптомы, не имеющие аффективного компонента. Постепенно теряется и их актуальность для больных.

К 25 годам у больных сохраняются лишь стертые аффективные расстройства в виде аутохтонных субдепрессивных фаз и кратковременных субдепрессивных реакций, в клинической картине которых проявляются, однако, некоторые психастеноподобные черты (преобладание тревожных опасений, боязнь потерпеть неудачу, стать причиной неприятности для окружающих) или же несколько утрированная забота о своем внешнем виде. Иногда остаются черты замкнутости, обособленности, поверхностности, незрелости суждений и интересов, повышенная внушаемость; эгоцентризм и недостаточная эмоциональная привязанность к близким сочетаются с подчиненным положением в семье. Некоторые больные бывают раздражительными, легко дают аффективные реакции по незначительным поводам, ссылаясь впоследствии на повышенную утомляемость, несдержанность. При этом подобные реакции они позволяют себе только дома.

По миновании описанных манифестных явлений все больные работают и достаточно хорошо справляются с учебой. Они достигают, как правило, относительно высокого профессионального уровня, хотя в некоторых случаях отмечаются малая инициативность и продуктивность.

Вялотекущая шизофрения – разновидность, характеризующаяся слабым прогрессом, заболеванию свойственны только косвенные специфические проявления. Синонимы термина – «малопрогредиентная шизофрения» или «шизопатическое расстройство».

При возникновении вялотекущей шизофрении отмечаются биохимические нарушения нейротрансмиттеров головного мозга: избыточная секреция допамина, возбуждение их рецепторов. Также выявляется патология в лимбической системе, прослеживаются несогласованность работы полушарий и сбой функций лобно-мозжечковых связей.

К основным факторам развития личностных изменений относят:

• генетическая предрасположенность – наиболее распространенная причина;
• сильный стресс;
• перенесенные инфекционные заболевания и травмы головного мозга;
• негативная обстановка в семье.

Связи возникновения шизопатического расстройства между половой принадлежностью не прослеживается, но у мужчин течение патологии более тяжелое, нежели у женщин. Доказано, что жители мегаполисов и незащищенные социальные слои болеют чаще.

Симптомы

Симптомы вялотекущей шизофрении можно заметить еще в период полового созревания, когда происходит дебют болезни. Но отчетливо она проявляется в зрелом возрасте. Грань между обычными невротическими и шизоидными расстройствами очень тонкая, дифференцировать их порой бывает сложно из-за многоформных проявлений патологии. Течение заболевания характеризуется постепенными неглубокими изменениями личности.

Стадии

Вялотекущая шизофрения развивается и протекает поэтапно:

• Латентный период. Отличатся смазанной симптоматикой, иногда даже близкие не понимают, что человек болен. Для проявлений свойственна затяжная гипомания (приподнятое настроение, сменяющееся апатией), раздражительность, абстрактные или философские рассуждения, не представляющие ценности. Иногда наблюдаются соматизированные депрессии, стойкие эмоциональные взрывы (аффекты). Иногда подросток перестает общаться, отказывается покидать квартиру или идти на экзамен.
• Манифестная стадия. На этом этапе идет нарастание клинических проявлений, когда странности начинают беспокоить близких. Не всегда в этот период обращаются к специалисту, поскольку нет бреда и галлюцинаций. Состояние приписывается особенностям характера. В это время больной испытывает страх или панические атаки, ипохондрию, параноидальный синдром, истерию или навязчивые состояния.
• Стабилизация. Через некоторое время проявления патологии затихают, состояние нормализуется, человек ведет себя нормально.

Последняя стадия может длиться долго, иногда растягивается на годы.

Формы

Общие клинические признаки вялотекущей шизофрении проявляются в различных формах:

• Сенсопатические расстройства. Для данного вида характерны неприятные ощущения, боль внутри тела или на коже, при этом патологический процесс отсутствует. Порой больной жалуется на чувство, несвойственное органу, например, жжение в голове. Убедить его в обратном невозможно.
• Деперсонализация. В это время человек как бы утрачивает собственное Я, перестает воспринимать себя личностью, он теряет волю и эмоции, ему кажется, что кто-то им управляет.
• Дисморфофобия. Синдром выражается в утрировании или придумывании недостатков во внешности, обычно проявляется у подростков. Нередко дефекты носят вычурный характер, например, больной уверен, что один глаз у него больше другого.
• Истерия. Стремление быть в центре внимания. Если этого не происходит, начинается истерика с криками и рыданиями. Иногда резко меняется настроение, смех сменяется плачем.
• Астеническая форма считается легким течением. У больного возникает быстрая усталость от обычной работы, бытовых дел, общения. При этом он не имеет соматических и хронических недугов. Нередко человек общается с асоциальными субъектами, увлеченно собирает коллекции.
• Навязчивая форма схожа с неврозом навязчивых состояний, но психогенеза и личностного конфликта не происходит. Иногда больной перед действием выполняет бессмысленный ритуал.
• Ипохондрия проявляется в периоды гормональных перестроек. Человеку кажется, что он болен опасным недугом.
• Психопатоподобная форма выражается в манерном поведении или дурашливости, возможны проявления бреда или галлюцинаций.
• Аффективное расстройство. Здесь вялотекущая шизофрения протекает в двух вариантах. В первом случае больной погружается в депрессию, занимаясь анализом личности. В другом виде состояние напоминает гипоманию, когда неоправданно активная деятельность сменяется апатией.
• Латентная форма. Симптомы напоминают дебют, не переходят в стадию манифеста. Самое легкое выражение шизоидного расстройства.
• Беспродуктивные расстройства. Хоть и проявляются негативными симптомами, но не оказывают влияния на психику.

Медленно, но вялотекущая шизофрения прогрессирует, с годами симптоматика становится ярче. Ввиду психических нарушений страдают мышление, воля, эмоциональная сфера. Личность претерпевает изменения, развиваются дефекты.

Дефекты

При любом типе вялой или скрытой шизофрении со временем формируются психические дефекты. Они проявляются по отдельности или в сочетании, их специфика определяется симптомами болезни:

• Фершройбен. Проявляется дефект аустической активностью, сопровождается вычурными поступками, не согласующимися с общепринятыми нормами. Больной не способен оценить себя относительно других людей и собственного будущего. Он не понимает, что ведет себя странно, когда узнает, что его считают чудаковатым, сильно удивляется. Жилище его неухожено, загромождено ненужными предметами. Сам человек выглядит неопрятно, одевается странно, пренебрегает правилами личной гигиены. Движения теряют пластичность, угловаты, мимика манерна. Больной постепенно теряет родственные чувства, эмоционально грубеет, утрачивает чувство такта, нередко впадает в эйфорию, неуместно шутит, склонен к самодовольству и неуместному речевому пафосу. При этом он сохраняет психические и физические функции.
• Псевдопсихопатизация. Состояние проявляется в эмоциональной приподнятости и активности, иногда может присутствовать истеричный компонент. Больной просто фонтанирует абсурдными идеями, призывая всех помочь ему реализовать их. Естественно, конкретного результата он не достигает никогда.
• Редукция энергетического потенциала выражается в ограниченности контактов. Человек не желает трудиться, комфортно чувствует себя дома, нередко употребляет алкоголь или наркотики. Спиртное в незначительном количестве улучшает состояние, сильное опьянение вызывает агрессивность, поведение приобретает неконтролируемый характер.

Лечение

Лечение вялотекущей шизофрении включает биосоциальный подход. Важна не только медикаментозная терапия, отдельный аспект – психотерапия и социальная адаптация больного. Без комплекса мероприятия стойкой ремиссии добиться невозможно.

Медикаментозную терапию предпочтительнее начинать до проявления стадии манифестации. Для лечения вялотекущей формы применяется сниженная дозировка препаратов по сравнению со злокачественными проявлениями болезни. Назначается лекарственное средство, способное продуктивно купировать симптомы. Какие препараты применяют:

• Типичные нейролептики. Антипсихотики используются для блокирования чувствительности нейромедиаторных систем. Для высокопатентных препаратов характерен более высокий уровень связи с дофаминовыми рецепторами, поэтому они назначаются при активных проявлениях (преимущественно «Галоперидол», также «Трифлуперидол», «Пимозид»). При слабой симптоматике могут использоваться низкопатентные лекраства: «Перфеназин», «Перициазин».
• Атипичные нейролептики. Препараты нового поколения оказывают влияние на допаминовые, а также и сератониновые рецепторы.
• Анксиолитики работают на уничтожение чувства тревоги, тоски.
• Нормоти́мики стабилизируют настроение.
• Антидепрессанты снижают ощущение тоски, апатию, раздражительность.
• Ноотропы. Нейрометаболические стимуляторы оказывают специфическое воздействие на функциональную составляющую мозга.
• Психотропы активизируют психическую и физическую (в меньшей степени) активность организма. Психостимуляторы.улучшают мозговую деятельность, снимают апатию, повышают мышечный тонус, координацию движений.

Назначение препаратов и дозировка сугубо индивидуальны, зависят от особенностей течения вялотекущей шизофрении, симптомов и побочных действий. Типичные антопсихотики по-разному влияют на пациентов, способны вызвать экстрапирамидный синдром, поэтому их тщательно подбирают.

Рекомендуется пероральный прием лекарственных средств, внутримышечное или внутривенное введение медикаментов используют при срочном купировании психомоторного возбуждения. Курсовое применение препаратов для устранения симптоматики 2 месяца. Продолжительность процесса стабилизации до полугода. В этот период дозировку снижают, но полностью отказываться от лекарств нельзя.

Социальная адаптация

При вялотекущей шизофрении лечение включает мероприятия по сохранению полноценной личности пациента как части социума. Особая роль здесь принадлежит профессионализму психиатра, его умению найти контакт с больным, чтобы он не воспринимал лечение как посягательство на свободу.

Задача родственников – поддержать человека в период ремиссии, помочь ему восстановить прежние связи, не дать зациклиться на переживаниях, уйти в себя. Совместное посещение общественных мероприятий, выставок, возвращение на работу – все это помогает вернуть вкус к полноценной жизни, простым человеческим радостям. Если больной становится равнодушным, важно заинтересовать его новыми увлечениями, найти интересное хобби. Не следует слишком опекать пациента: его охватит раздражение и он отстранится.

Вялотекущая шизофрения не приводит к полному дефекту личности. Обычно комплексное лечение позволяет больному сдерживать наступление манифеста, дает возможность полноценно прожить жизнь в стадии стабилизации.

Шизофрения – это психотическое заболевание, которое сопровождается расстройством мыслительных процессов и нарушениями в эмоциональном реагировании. Одна из разновидностей данного психического расстройства – вялотекущая шизофрения. Её отличительная черта – медленное протекание и смазанная симптоматическая картина. Лечение вялотекущей шизофрении – процесс длительный и кропотливый.

Симптоматика вялотекущей шизофрении

У больного наблюдаются нарушения мыслительной деятельности, сферы восприятия, появляются признаки паранойи.
- Проявлениями данного заболевания являются истерические припадки, сопровождающиеся рыданиями и нередко нанесением себе телесных повреждений. Также наблюдаются личностные расстройства: маниакальное стремление к всеобщему восхищению, подчёркнуто вызывающее поведение, необоснованные смены настроения; физиологические изменения – нетвёрдая походка, тремор конечностей во время волнения.
- Нередко у пациентов наблюдается навязчивая идея о своей неизлечимой болезни или приближающейся смерти.

Вялотекущая шизофрения признаки: кроме вышеперечисленных симптомов данное заболевание может проявляться и другими. Например, больные могут проявлять слишком выраженное стремление к уединению, страдать различными фобиями, испытывать необоснованную тревожность, слишком быстро утомляться.

Этапы протекания вялотекущей шизофрении

1. Начальный (скрытый) этап – протекает достаточно незаметно, симптомы выражены слабо; у больного могут наблюдаться затяжные депрессии, состояния аффекта.
2. Этап активного протекания. На данном этапе больного преследуют панические атаки, необоснованные страхи, его поведение становится странным, но галлюцинации и бред пока не проявляются.
3. Этап стабилизации состояния. Вялотекущая шизофрения симптомы на данном этапе практически не проявляет, наблюдается их затихание. Данный этап может протекать длительное время.

Лечение вялотекущей шизофрении

Лечение больному с подобным заболеванием в первую очередь назначают медикаментозное. Во время приёма лекарств необходимо строго придерживаться предписаний врача, так как от этого зависит эффективность лечения. Лечение вялотекущей шизофрении не ограничивается медикаментами. Такому больному необходима психологическая поддержка специалиста (тренинги, профессиональная реабилитация) и близких людей.