Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечной артерии:

1. Подвздошно‑ободочная артерия ‑ отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую t нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

2. Правая ободочная артерия – делится на нисходящую к восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо‑ дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно‑ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.

3. Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными арте‑ , риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

1. Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

2. Сигмовидные артерии (2–4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).

3. Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из‑за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.

Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямокишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно‑ободочные, правые, средние, левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.

Кровь от нисходящей ободочной артерии оттекает в нижнюю брыжеечную вену по двум или трем левым ободочным венам. Благодаря анастомозу левой ободочной вены со средней ободочной и сигмовидной венами, кровь от нисходящей ободочной кишки может оттекать в верхнюю брыжеечную вену.

Сигмовидная ободочная кишка

Различают следующие формы сигмовидной ободочной кишки [Со-зон-Ярошевич Л. Ю., 1954]:

1) «короткая трубка» сигмовидной кишки занимает относитель но вертикальное положение;

2) длинная сигмовидная кишка образует петлю, лежащую еле ва от позвоночника;

3) сигмовидная кишка имеет вид длинной петли, перемещающейся в правую сторону,

4) форма кишки соответствует своему названию. При этом кишка не выходит за пределы малого таза.

Линия прикрепления корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки ориентирована сверху вниз и слева направо, приближаясь на уровне II III крестцового позвонка к срединной линии.

Границы сигмовидной ободочной кишки находятся вверху на уровне гребня подвздошной кости, внизу - па уровне Н-Ш крестцового позвонка.

СИНТОПНЯ СИГМОВИДНОЙ ободочной КИШКИ

Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой КИШКИ И большой сальник. Растянутая сигмовидная кишка может непосредственно соприкасаться с париетальной брюшиной задней поверхности переднебоковой брюшной стенки.

Сзади синтопия сигмовидной кишки более сложная:

Начальная часть сигмовидной кишки (подвздошная часть) прилежит к подвздошной мышце и наружным подвздошным сосудам;

Поясничная часть сигмовидной кишки граничит с квадратной мышцей поясницы;

в дальнейшем задняя поверхность сигмовидной кишки пересекает терминальную линию и переходит в полость малого таза (тазовая часть сигмовидной ободочной кишки);

Конечный отдел сигмовидной кишки (крестцовая часть) переходит в прямую кишку.

Сигмовидная ободочная кишка располагается интраперитонеалыю и имеет хорошо выраженную брыжейку с двумя участками: восхо дящим И НИСХОДЯЩИМ.

Восходящий участок корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки направлен под небольшим углом вверх к срединной линии, а нисходящий соответственно круто вниз и к срединной линии. Восходящий участок корня брыжейки сигмовидной кишки часто пересекает левый мочеточник на уровне V поясничного позвонка.

Нисходящий участок корня брыжейки сигмовидной кишки, как правило, проецируется на 1,5-2,5 см кнутри от мочеточника.

Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки

Сигмовидная кишка снабжается сигмовидными ветвями нижней бры жеечной артерии. В кровоснабжении конечного отдела сигмовидной ободочной кишки принимает участие верхняя прямокишечная артерия (также ветвь нижней брыжеечной артерии). Первая сигмовидная артерия аиастомозирует с левой ободочной артерией, а безымянная артерия сигмовидной кишки - с верхней прямокишечной артерией. Место соединения двух последних артерий выделяется в качестве своеобразной «критической точки Зюдека». Эта точка располагается, как правило, на уровне promontorium. Экспериментально и клинически доказано, что при лигировании верхней прямокишечной артерии выше «критической точки» кровоснабжение прямой кишки не ухудшается из-за притока крови к ней через безымянную сигмовидную артерию через ее соустье с верхней прямокишечной артерией.

При перевязке верхней прямокишечной артерии ниже «критической точки» кровоснабжение прямой кишки нарушается вследствие неэффективности анастомоза между безымянной артерией и верхней прямокишечной артерией. В последние годы значение «критической точки» не абсолютизируется, так как в кровоснабжение верхнего отдела прямой кишки включаются многочисленные артериальные ветви, питающие мягкие ткани малого таза.

Венозная кровь от сигмовидной кишки оттекает по сигмовидным венам в нижнюю брыжеечную вену.

Иннервация ободочной кишки

Выделяют следующие источники симпатической иннервации ободочной кишки: 1) брюшное аортальное сплетение (верхний брыжеечный узел, межбрыжеечное сплетение, нижний брыжеечный узел);

2) верхнее брыжеечное сплетение (нижнее брыжеечное сплетение, верхнее прямокишечное сплетение, кишечное сплетение); 3) верхнее подчревное сплетение (тазовое сплетение).

Источниками парасимпатической иннервации служат парасимпатические волокна блуждающего нерва, а также nn. splanchnici sacrales.

Внешние отличия тонкой кишки от толстой

При операциях на органах живота возникает необходимость точно определить, какой отдел кишки обнаружен в операционной ране.

Толстая кишка от тонкой кишки может дифференцироваться по ряду признаков:

1. По диаметру: толстая кишка превосходит тонкую кишку по диаметру.

2. По толщине: толщина стенки толстой кишки меньше, чем толщина тонкой кишки (для запоминания этого признака можно использовать каламбур «толстая кишка топкая, а топкая кишка толстая»).

3. По цвету: толстая кишка имеет сероватый оттенок, а тонкая кишка - ярко-розовый цвет (в тонкой кишке хорошо разки ы внутрнорганная сосудистая сеть).

4. По наличию мышечных лент ободочной кишки: в толстой кишке мышечные элементы сосредоточены в виде трех мышечных лент, а в тонкой кишке относительно равномерно распределены по длине окружности:

одна лента называется «свободной»; другая лента именуется «брыжеечной»; третья лента определяется как «сальниковая».

Ленты ободочной кишки имеют характерное расположение:

а) «свободная» лента на слепой, восходящей и нисходящей кишке проходит на передней поверхности, а на поперечной ободочной кишке - по задней поверхности;

б) «брыжеечная» лента видна на заднемедиальной поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке - по верхнему краю;

в) «сальниковая» лента идентифицируется на задней латеральной поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке - на перед ней поверхности.

Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей: верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior, и нижней брыжеечной артерии, a. mesenterica inferior.

Слепая кишка: a. ileocolica из a. mesenterica superior

Восходящая ободочная кишка: a. colica dextra из a. mesenterica superior

Поперечно ободочная кишка: из анастомоза arcus Riolani, образованного a. colica media из a. mesenterica superior из a. colica sinistra из a. mesenterica inferior

Нисходящая ободочная кишка: a. colica sinistra из a. mesenterica inferior

Сигмовидная ободочная кишка: aa. sigmoideae из a. mesenterica inferior

Отток крови осуществляется по соименным венам в v. portae.

Иннервация:

Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, нижнее брыжеечное сплетение и межбрыжеечное сплетение связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. От перечисленных сплетений к брыжеечному краю толстой кишки подходят нервные ветви, rr. colici, которые и проникают в толщу стенки, где формируют внутристеночные нервные сплетения. Слепая кишка и правая половина ободочной кишки иннервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая половина - из нижнего брыжеечного сплетения. Из всех отделов наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел, в частности valva ileocaecalis.

По ходу толстой кишки нервные волокна формируют так называемое plexus colicus:

Афферентная иннервация: посегментная иннервация – от передних ветвей нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов, а так же по rr. colici n. Vagi.

Симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexus coeliacus по ходу артерий, снабжающих орган кровью.

Парасимпатическая иннервация обеспечивается rr. colici n. vagi, а так же nn. Splanchini pelvini от nuclei parasympathici sacrales.

Лимфоотток:

От слепой кишки- в nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От восходящей ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От поперечной ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От нисходящей ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;

От сигмовидной ободочной кишки- в nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.

Colon ascendens(восходящая ободочная кишка) Контактирует с:

1.квадратной мышце поясницы (quadratus lumborum),

2.подвздошно-реберной мышце (mm. iliacostalis)

3.нижней части правой почки

4.нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки

Связи поперечной ободочной кишки (Colon transversum):

1.сверху с ней соприкасается печень, желчный пузырь, желудок, хвосто­вая часть pancreas и нижний конец селезенки.

2.Спереди прикрыта на большем своем протяжении большим саль­ником.

3.сзади поперечная ободочная кишка пересекает нисходящую часть 12-п.к.(pars descendens duodeni), головку pancreas.

4.посредством брыжейки (mesocolon г transversum) прикрепляется к задней брюшной стенке

Связи ниcходящей кишки(Colon descendens) :

1.Спереди с петлями тонкой кишки.

2.сзади она прилежит к диафрагме, ниже к квадратной мышце поясницы (m. quadratus lumborum).

3.с латеральным краем левой почки.

Связи сигмовидной кишки:

1.Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

2.Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается боль­шей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего.

Мобильность толстой кишки.

Во время вдоха во фронтальной плоскости флексуры следуют за куполом диафрагмы и движутся вниз и несколько медиально примерно на 3 см.

В сагиттальной плоскости флексуры движутся вперед и вниз. Суммарно движение: сверху вниз, спереди назад, латеро- медиально.

Поперечно-ободочная кишка вниз во фронтальной плоскости.

Тест мобильности восходящей и нисходящей кишки .

ИПП.Больной на спине с согнутыми ногами. Валик под головой.

ИПВ. Врач со стороны тестируемой кишки. Захватываем кишку (1 палец снизу кишки, 2 - 4 пальцы сверху). Врач совершает внутреннюю ротацию и трансляцию к пупку затем обратное движение. Эти два движения должны быть свободными и равноамплитудными. Если это движение ограничено, то это может быть из-за фасции Тольда (если ограничена наружная трансляция), если ограничена внутренняя трансляция, то это может быть из-за спаек, хронических воспалений, опухоли.

Рисунок 51.Пальпация нисходящей ободочной кишки.

Техника восстановления мобильности восходящей и нисходящей кишки .

Выполняем прямую или не прямую технику.

Показания:

1.Улучшение мобильности толстой кишки

3.Высвобождение фасции Тольда (обменные нефропатии, аллергии).

4.Аднекситы.

5.Хронические колиты.

ИПП. Как при тесте.

ИПВ. Поза шевалье.

При выполнении прямой (полупрямой техники) врач одной рукой захватывает кишку, метакарпальные суставы другой руки на остистые отростки L1-2. Совершаем прямыми руками разнонаправленные движения сначала в сторону хорошего движения, затем в сторону ограничения. До ощущения расслабления.

Техника мобилизации купола слепой кишки .

ИПП.Пациент лежит на спине с согнутыми ногами.

ИПВ. Врач стоит на уровне грудной клетки слева лицом к ногам больного.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально. Концы пальцев мягко погружаются в ткань, цепляют крючком слепую кишку с наружней стороны. Легкая тракция (ввести слепую кишку в состояние «преднапряжения»). Далее слепая кишка ритмично накатывающим движением смещается кнутри и возвращается обратно. Завершить технику тягой к левому плечу пациента.

Рисунок 52. Мобилизация купола слепой кишки .

Илеоцекальный клапан (Баугиниева заслонка).

Проекция на поверхность живота: Если провести воображаемую линию, соединяющую пупок и SIAS и поделить ее на равные три части. Проекция илеоцекального клапана находится в точке, соответствующей 1/3 от SIAS (точке Мак-Бурнея).

Диагностический тест:

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к нему. Большим или 2-м, 3-м пальцем правой руки встать на точку проекции илеоцекального клапана. «Пальпаторный аккорд» на илеоцекальный клапан (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «бугорок» клапана).

Прослушивание мотильности ткани.

Затем произвести ротацию пальцами вправо или влево, сравнивая объём пассивного смещения тканей.

Интерпретация: В норме все сфинктеры организма ритмично закручиваются по часовой стрелке и обратно. То есть под пальцами можно почувствовать ритмичное закручивание ткани по часовой стрелке («инспир») и обратно (« экспир»). Если такового движения нет, это может свидетельствовать о следующем:

наличие общего спазма сфинктера

фиксированность сфинктера в открытом положении – инспир (движение по часовой стрелке)

фиксированность сфинктера в закрытом положении – экспир (движение против часовой стрелки)

На проблему так же указывает ограничение объема смещения тканей при их закручивании пальцами.

Коррекция:

Релаксация илеоцекального клапана.

Прямые техники:

Начальная тракция с последующим резким снятием напряжения по типу рикойла (в положении пациента лежа на спине ).

Ввести ткань в «преднапряжение». Закрутить по часовой стрелке (против барьера). Удерживать до расслабления. При необходимости в конце техники на вдохе совершить резкий отскок пальцев вверх в воздух по типу рикойла.

Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине ).

Ввести ткань в «преднапряжение». Ритмично усиливать ротационное движение по часовой стрелке до достижения релиза.

Непрямые техники:

Индукционная техника (в положении пациента лежа на спине ).

Деинвагинация илеоцекального соединения (мобилизация илеоцекального угла).

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к нему.

2-й, 3-й палец левой руки фиксируют caecum в левой подвздошной области, латеральнее проекции илеоцекального клапана. 2-й, 3-й пальцы правой руки захватывает ileum, медиальнее проекции илеоцекального клапана.

Ввести ткань в «преднапряжение».

Фаза 1: На вдохе удерживать данное положение.

Фаза 2: На выдохе фиксировать caecum, оттягивать в сторону ileum до достижения нового этапа «преднапряжения». Выполнять до расслабления тканей.

Тестирование и коррекция печеночного угла .

ИПП. Сидя на кушетке.

ИПВ. Врач стоит за спиной больного. Левая стопа врача стоит на кушетке. Врач устанавливает руки в проекции печеночного угла (правая рука на восходящей кишке, левая –на ободочной). Врач кифозирует больного, чтобы глубже войти. Врач производи правую латерофлексию за счет отведения левого бедра и левую ротацию (прямая техника). Через 8 секунд ждем расслабления. Выходим на новый физиологический барьер. re-test.

Рисунок 52. Раскрытие печеночного угла ободочной кишки.

При выполнении непрямой техники врач выполняет левую латерофлексию и правую ротацию.

Тестирование и коррекция селезеночного угла .(Т7-9).

ИПП. Сидя на кушетке.

ИПВ. Врач стоит за спиной больного. Правая стопа врача стоит на кушетке. Врач устанавливает руки в проекции печеночного угла (правая рука на восходящей кишке, левая –на ободочной). Врач кифозирует больного, чтобы глубже войти. Врач производи левую латерофлексию за счет отведения левого бедра и правую ротацию(прямая техника). Через 8 секунд ждем расслабления. Выходим на новый физиологический барьер. re-test.

Рисунок 53. Раскрытие селезеночного угла ободочной кишки.

При выполнении непрямой техники врач выполняет правую латерофлексию и левую ротацию.

Ритмическая мобилизация правой части поперечно- ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ:

Кисти лежат одна на другой на правой реберной дуге. Концы пальцев на левом внутреннем крае поперечной ободочной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально и каудально. Затем, в момент выдоха и во время дыхательной паузы, пальцы мягко погружаются в ткань, захватывают крючком правую часть поперечной ободочной кишки. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается в направлении правого плеча и возвращается обратно.

Ритмическая мобилизация левой части поперечно- ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Слева от пациента, в изголовье, лицом к ногам пациента.

Кисти лежат одна на другой на левой реберной дуге. Концы пальцев на левом внутреннем крае поперечной ободочной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально и каудально. Затем, в момент выдоха и во время дыхательной паузы, пальцы мягко погружаются в ткань, захватывают крючком левую часть поперечной ободочной кишки. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается в направлении правого плеча и возвращается обратно.

Ритмическая мобилизация сигмовидной ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к ногам пациента. Установить кисти рук одна на другой в правой подвздошной ямке, латеральнее петли сигмовидной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается каудально. Концы пальцев мягко погружаются в ткань, цепляют крючком сигмовидную кишку снизу. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично накатывающим движением смещается краниально, в направлении правого плеча и возвращается обратно. Завершить технику тягой к правому плечу пациента.

Рисунок 54. Мобилизация сигмовидной кишки .

Ритмическая мобилизация брыжейки сигмовидной кишки.

Проекция на поверхность живота : От пупка два пальца вниз и два пальца вправо- проекция начала корня брыжейки сигмовидной кишки. Брыжейка идет веерообразно к сигмовидной кишке.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Слева от пациента, лицом к голове.

Большой палец левой руки установить на точку проекции начала корня брыжейки сигмовидной кишки. Вилку 2,3 пальцев правой руки установить на крылья брыжейки. Создать в тканях «перднапряжение». Левая рука- фиксирующая. Правую руку ритмически смещать в сторону левого тазобедренного сустава, растягивая брыжейку.

Rectum (прямая кишка ).

Прямая кишка, являясь последним отделом толстой кишки, служит для скопления и выведения каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в передне-заднем направлении: один, верхний, обращенный выпук­лостью кзади, соответственно вогнутости крестца -(flexurа sacrdlis); второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, - промежностный (flexura perinedlis).

По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интра- перитонеально, с короткой брыжейкой - mesorectum, среднюю - расположенную мезоперитонеально, и нижнюю - экстраперитонеальную.

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенными между ними мышечной пластинки слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela subrmicosa).

Кольцевидное пространство между синусами и заднепроходным отвер­стием носит название геморроидальной зоны(zona Itemorrhoicldlis); в толще его находится венозное сплетение(plexus hemorrhoidais) (болезненное расширение этого сплетения называется геморроем, вызывающим сильное кровотечение, геморею, откуда и произошло название этой области).

Мышечная оболочка(tunica musculari), состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного.

Топография прямой кишки .

Позади прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними непокры­тому участку мочевого пузыря, а еще ниже - к предстательной же­лезе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его про­тяжении, отделенная от него про­слойкой соединительной ткани прямокишечно-влагалищный карман (septum rectovaginale).

Кровоснабжение и лимфоотток прямой кишки.

Артерии - ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Кроме того, к среднему и нижнему отделу прямой кишки подходят ветви из внутренней подвздошной и верхней и нижней прямокишечной (a. iliaca interna - аа. rectales med. et inf). При этом нижняя прямокишечная артерия (a. rectal is inf.) является ветвью собственной внутренней артерии (а. pudenda interna).

Вены впадают через верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior) и нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior) в полую вену (v. portae). Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna) (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20-50 узлов).

Иннервация .

Преганглионарные симпатические волокна выходят из боковых рогов спинного мозга V-XII грудного сегментов, идут в симпатический ствол по rami communikantes albi и далее в составе nn. Splanchnici majores (VI-IX) до промежуточных узлов, участвующих в образовании солнечного и нижнего брыжеечного сплетений (ganglia celiaka и ganglia Mesentericus sup. et inf.). прямая кишка из нижнего брыжеечного сплетения pl. Mesentericus . inf.).

Эфферентная парасимпатическая иннервация для сигмовидной и прямой кишки (colon sigmoideum и rectum) - висцеральные и тазовые нервы (nn. splanchnici pelvini)). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечнополосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анимальным нервом - срамным нервом (n. pudendus (pars analis)). Этим объясняется малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

Поднятие прямой кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Сбоку от пациента, лицом к ногам пациента, на уровне правого плеча.

1) Установить кисти одна на другой в лобковой области. Пальцы направлены каудально и слегка влево в направлении прямой кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается каудально. Во время выдоха концы пальцев мягко погружаются каудально вглубь. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается краниально, в направлении правого плеча и возвращается обратно. Завершить технику тягой к правому плечу пациента.

2) Кисти рук развернуть друг к другу тыльными поверхностями, установить вертикально пальцами вниз в проекции прямой кишки. «Пальпаторный аккорд» на прямую кишку (концы пальцев мягко погружаются вглубь тканей). Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). На выдохе осуществлять тракцию кишки, разводя пальцы в противоположные стороны. На вдохе удерживать достигнутое положение. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера.

Рисунок 55. Поднятие прямой кишки .

Мотильность.

О

Рисунок 56. Мотильность прямой кишки

бщая мотильность толстой кишки аналогична мотильности тонкой. Их невозможно разъединить. В фазе «экспир» весь кишечный тракт совершает выраженную ротацию по часовой стрелке, а слепая и сигмовидная кишка движутся медиально и вверх.

Диагностический тест:

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, если врач правша. Лицом к голове пациента.

Правую кисть врач плоско кладет на живот в проекции нисходящей ободочной кишки (ладонь на уровне угла сигмовидной кишки). Левую кисть в проекции восходящей ободочной кишки (ладонь на слепой кишке) .

«Пальпаторный аккорд» на толстую кишку, прослушивание ткани (почувствовать микродвижение ткани, не связанное с дыханием).

Интерпретация:

В

Рисунок57. Индукция толстой кишки

норме в фазе «экспир» обе руки одновременно совершают движение по часовой стрелке, при котором левая рука движется медиально вверх, а правая медиально вниз. В фазе «инспир» движения приобретают обратную направленность. В ряде случаев наличие проблемы характеризуется отсутствием одной из фаз движения. Илеоцекальное соединение должно так же характеризоваться цикличным движением по- и против - часовой стрелки.

Техники коррекции мотильности :

Техника индукции.

Лечение состоит в следовании за доминантным движением и акцентировании его до достижения релиза.

Толстая кишка (intestinum crassum) состоит из слепой, восходящей, поперечной, нисходящей ободочной и сигмовидной.

Характерными признаками, отличающими в нормальных условиях толстую кишку от тонкой, являются: сероватый цвет (тонкой кишки - розоватый), большая толщина стенки, больший диаметр, наличие бухтообразных выпячиваний (haustra coli), гладкомышечных лент (tenia), идущих по всему длиннику кишки, и жировых подвесок (appendices epiploicae). При наличии патологии перечисленные признаки могут измениться, например цвет толстой кишки, ее просвет и др.
Длина толстой кишки колеблется от 1 до 2 м (в среднем - 1,5 м), а поперечник - от 4 до 6 см.

Слепая кишка - cecum обычно располагается мезоперитонеально, но иногда (чаще у женшин) она имеет брыжейку, обшую для конечного отдела подвздошной и начального отдела восходящей кишки (mesenterium dorsale commune), что предопределяет некоторую подвижность (cecum mobile) и предрасполагает к целому ряду патологических процессов (И. X. Геворкян и Г. П. Мирза-Авакян, 1969).

Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабельны. Так, длина ее (высота) колеблется от 1 до 13 см и более, составляя в среднем около 5-8 см. Поперечный диаметр - около 6-8 см, достигая во многих случаях 12-14 см и более. Средняя длина слепой кишки у женщин около 5,4 см (Т. Ф. Лаврова, 1955). Форма слепой кишки может быть мешковидной, полусферической, конической или воронкообразной, бухтообразной и т. д.

Слепая кишка обычно располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке. Однако расположение ее весьма вариабельно и зависит, например, от типа сложения человека (у брахиморфных - выше, у долихоморфных - ниже), его возраста (у молодых - выше, у пожилых - ниже). Практическое значение имеет расположение слепой кишки: высокое («печеночное»), иногда непосредственно под печенью, или низкое («тазовое»), особенно частое у женщин.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) чаще всего отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, причем основание его располагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки. Важно подчеркнуть, что расположение отростка весьма вариабельно и, как правило, не соответствует классическим, так называемым «аппендикулярным» болевым точкам (Мак-Бурнея, Ланца и др.). Расстояние между основанием отростка и местом впадения подвздошной кишки в толстую колеблется от 0,5 до 5 см. Иногда оно менее 1 см. Это важно помнить при наложении кисетного шва для погружения культи червеобразного отростка, так как можно вызвать сужение отверстия подвздошной кишки.

Длина отростка в среднем 7-10 см, но может колебаться от 0,5 до 30 см и больше. Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), в толще которой, вдоль ее свободного края, проходит a. appendicularis.
Следует различать магистральный, рассыпной, петлистый и смешанный типы a. appendicularis (Б. В. Огнев, 1935).

Нижний конец отростка пересекает яичниковые и наружные подвздошные сосуды , а в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой, доходя иногда до яичника и маточной трубы. Нередко от отростка к правому яичнику тянется непостоянная lig. appendiculoovaricum (Clado). В некоторых случаях отросток располагается ретроцекально или даже забрюшинно, реже наблюдается левостороннее положение отростка.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens), расположенная в правой боковой области живота мезоперитонеально, может чрезвычайно варьировать в своей подвижности. Так, по данным Т. А. Корчагиной (1959), восходящая кишка у 31% людей имеет различно выраженную брыжейку.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) простирается от правой (печеночной) ободочной кривизны (flexura coli dextra) до левой, или селезеночной (flexura coli sinistra). Горизонтально расположенная брыжейка кишки (mesocolon) прикрепляется к задней стенке брюшной полости, имея в среднем отделе длину в 10-20 см, в области правой и левой ободочной кривизны практически сходит на нет.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) расположена в левой.боковой области живота, обычно мезоперитонеально, нередко имеет выраженную брыжейку и спереди обычно прикрыта петлями тонкой кишки.

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum); начальный отдел ее расположен в левой подвздошной ямке, а конечный - в малом тазу. Кишка обычно имеет брыжейку (mesocolon sigmoideum) и очень редко располагается мезоперитонеально.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, отходящими от аорты. В большинстве случаев от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior) от ходят: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra), средняя ободочная артерии (a. colica media). Ветвями нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior) являются: левая ободочная артерия (a. colica sinistra), сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) и верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), являющаяся прямым продолжением нижней брыжеечной артерии.

Расстояние краевых артерий (аркад) от стенки толстой кишки колеблется в широких пределах - от 1,5 до 5 см, что имеет определенное практическое значение: например, чем ближе расположена краевая артерия к стенке кишки, тем легче мобилизовать достаточный участок сигмовидной кишки без нарушения ее кровоснабжения при низведении через таз на промежность для создания искусственного влагалища. В этой связи представляет практический интерес место слияния последней сосудистой аркады сигмовидной кишки с верхней прямокишечной артерией - так называемая критическая точка Зудека, которая чаще всего располагается на уровне мыса. Для сохранения кровоснабжения сигмовидной кишки верхняя прямокишечная артерия должна быть перевязана обязательно выше упомянутой критической точки, но это является эффективным лишь при магистральной форме ветвления нижней брыжеечной артерии. При рассыпной же форме строения ее может иметь место наличие не одного ствола верхней прямокишечной артерии, а двух или трех. В этих случаях кровоснабжение сигмовидной кишки может быть нарушено и при перевязке верхней прямокишечной артерии выше критической точки.

От краевой аркады отходят примерно под прямым углом к стенке кишки и параллельно друг к другу прямые кишечные артерии (аа. recti). У брыжеечной стенки толстой кишки прямая артерия делится на две конечные ветви, снабжающие кровью все слои кишечной стенки и жировые подвески.

Особый интерес представляет подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica), от которой отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicular is).

Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены. Необходимо указать, что в ряде случаев именно вены являются системой, по которой происходит распространение инфекции. Так, например, инфекция из илеоцекального отдела и, в частности, при воспалении червеобразного отростка может распространяться по системе v. ileocolica - v. mesenterica superior - v. portae и ее разветвлениям, что в конечном счете ведет к одному из тяжелых осложнений острого аппендицита - к пиле-флебиту.

Лимфатические узлы и сосуды , отводящие лимфу от толстой кишки, располагаются преимущественно по ходу основных артериальных стволов. Различают: узлы слепой кишки с червеобразным отростком и ободочной кишки.

Лимфатические узлы слепой кишки и червеобразного отростка располагаются вдоль ветвей подвздошно-ободочной артерии и ее ствола и называются илеоцекальными (n. 1. ileocecales). Они имеют анастомозы с органами брюшной полости и правым яичником.

Лимфатические узлы восходящей , поперечной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки располагаются в 4 ряда; надободочные, или эпиколические (n. 1. epicolici), находятся на стенке толстой кишки, в жировых привесках, под серозной оболочкой; околоободочные, или параколические (n. 1. paracolici), располагаются в толще брыжейки между медиальной стенкой кишки и периферическими артериальными дугами (аркадами), а также на коротких прямых артериях, отходяших от этих дуг; промежуточные (n. 1. mesocolici) - лежат примерно на середине между сосудистыми аркадами и началом соответствующих сосудов; центральные (основные) брыжеечные узлы (n. 1. centrales) окружают стволы крупных сосудов (ободочных и брыжеечных артерий) у их начала.

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями непарных верхнего и нижнего брыжеечных сплетений (plexus mesentericus superior et inferior), располагающихся в периваскулярной клетчатке основных артериальных сосудов, снабжающих кровью толстую кишку. В составе обоих сплетений имеются как симпатические нервные волокна, отходящие от симпатического ствола, так и параси.мпатические - от блуждающего нерва. Ветви верхнего брыжеечного сплетения сопровождают подвздошно-ободочную, правую и среднюю ободочные артерии и иннервируют слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую и правые отделы поперечной ободочной кишки. Ветви нижнего брыжеечного сплетения подходят к стенке кишки по ходу нижней брыжеечной артерии и ее ветвей или самостоятельно, на некотором расстоянии от артерии; они иннервируют левые отделы поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную и сигмовидную кишку.